I. EVALUACIÓN COGNITIVA/FUNCIONALDE LA PERSONA MAYOR.

Fecha de evaluación:

H.1. TEST MINIMENTAL ABREVIADO

H.1. POR FAVOR, DÍGAME LA FECHA DE HOY.

 Registre la respuesta textual.

 Espere una respuesta espontánea.
 Sondee el mes, el día del mes, el año y el día de la semana.
 Anote un punto por cada respuesta correcta. si no sabe o no responde, considere la respuesta
como mala (0).

Respuesta Puntaje
Mes

Día del Mes

Año

Día de la semana

TOTAL _____ (0-4)

H.2. AHORA LE VOY A NOMBRAR 3 OBJETOS. DESPUÉS DE QUE LOS DIGA, LE VOY A PEDIR QUE
REPITA EN VOZ ALTA LOS QUE RECUERDE, EN CUALQUIER ORDEN. RECUERDE LOS OBJETOS
PORQUE SE LOS VOY A PREGUNTAR MÁS ADELANTE.

 Explique bien. Lea los nombres de los objetos lentamente y a ritmo constante. Se anota un
punto por cada objeto recordado en el primer intento.

 Si para algún objeto, la respuesta no es correcta, repita los objetos hasta que el entrevistado se
los aprenda (máximo 5 repeticiones). Registre el número de repeticiones que debió hacer.

Puntaje
Árbol

Mesa

Avión

TOTAL ____ (0-3) Número de repeticiones _____

1
H.3. AHORA LE VOY A DECIR UNOS NÚMEROS Y QUIERO QUE ME LOS REPITA AL REVÉS.
 La puntuación es el número de resultados en orden correcto.

1-3-5-7-9
Respuesta Entrevistado

Respuesta correcta 9 7 5 3 1

Nº dígitos correctos

TOTAL ____ (0-5)

H.4. AHORA LE VOY A DAR UN PAPEL:

1. Tómelo con su mano derecha

2. Dóblelo por la mitad con ambas manos
3. Colóquelo sobre las piernas

 Enfatizar la palabra derecha.

Correcto Incorrect
o

Toma el papel con la mano derecha

Dobla por la mitad con ambas manos

Coloca sobre las piernas

TOTAL ____ (0-3)

H.5. HACE UN MOMENTO LE LEÍ TRES PALABRAS Y USTED REPITIÓ LAS QUE RECORDÓ. POR
FAVOR DÍGAME AHORA, ¿CUÁLES RECUERDA?
 Registrar la respuesta textual.
 Anote un punto por cada respuesta correcta en cualquier orden.
Puntaj
e

Árbol

Mesa

Avión

TOTAL ____ (0-3)

2
H.6. POR FAVOR, COPIE ESTE DIBUJO EN LA MISMA HOJA.

 Muestre al entrevistado el dibujo con los círculos que se cruzan, la acción esta correcta si
los círculos no se cruzan más de la mitad.

TOTAL ____ (0-1)

TOTALMINIMENTAL
Suma de total: H1+H2+H3+H4+H5+H6

Si el Puntaje del test MINIMENTAL es igual o menor a 12, no puede ser beneficiario del
programa.

3
 I. ESCALA DE LAWTON AND BRODY
(Actividades Instrumentales de la Vida Diaria)

Fecha de evaluación

ACTIVIDAD PUNTOS
A Capacidad para usar el teléfono
1 Utiliza el teléfono a iniciativa propia, busca y marca los números, etc. 1
2 Marca unos cuantos números bien conocidos 1
3 Contesta el teléfono pero no marca 1
4 No usa el teléfono 0
B Ir de compras
1 Realiza las compras necesarias con independencia 1
2 Compra con independencia cosas pequeñas 0
3 Necesita compañía para realizar cualquier compra 0
4 Completamente incapaz de ir de compras 0
C Preparación de la comida
1 Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia 1
2 Prepara las comidas si se le dan los ingredientes 0
3 Calienta y sirve las comidas pero no mantiene una dieta adecuada 0
4 Necesita que se le prepare y sirva la comida 0
D Cuidar la Casa
1 Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (ej. Trabajos pesados) 1
2 Realiza tareas domésticas ligeras como fregar o hacer cama 1
Realiza tareas domésticas ligeras pero no puede mantener un nivel de limpieza
3 1
aceptable
4 Necesita ayuda en todas las tareas de la casa 1
5 No participa en ninguna tarea doméstica 0
E Lavado de ropa
1 Realiza completamente el lavado de ropa personal 1
2 Lava ropa pequeña 1
3 Necesita que otro se ocupe del lavado 0
F Medio de transporte
1 Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su coche 1
2 Es capaz de organizar su propio transporte en taxi, pero no usa transporte público 1
3 Viaja en transportes públicos si le acompaña otra persona 1
4 Solo viaja en taxi o automóvil si le acompaña otra persona 0
5 No viaja 0
G Responsabilidad sobre la medicación
1 Es responsable en el uso de la medicación, dosis y horas correctas 1
Toma responsablemente la medicación si se le prepara con anticipación en dosis
2 0
preparadas
3 No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación 0
H Capacidad de utilizar el dinero
1 Maneja los asuntos financieros con independencia, recoge y conoce sus ingresos 1
Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos,
2 1
etc.
3 Es incapaz de manejar el dinero 0

RESULTADOS EVALUACIÓN DE DEPENDENCIA COGNITIVA Y FUNCIONAL. Puntaje Obtenido

H.1. MINIMENTAL ABREVIADO

I.2. LAWTON AND BRODY

4
 II. EVALUACIÓN ANTECEDENTES DEL POSTULANTE.
Evaluación carencia de redes Acredita carencia de redes socio familiares en Si
socio familiares informe social No
Evaluación social Tramo al que pertenece según RSH

Evaluación Habitacional Índice Vulnerabilidad Habitacional según RSH

Autovalente (De acuerdo a certificado de Si
situación de salud) No
Evaluación
Cognitiva/Funcional Puntaje Obtenido Minimental Abreviado

Puntaje Obtenido Lawton And Brody

Puntaje de total de postulación:

SELECCIÓN DE PROGRAMA CONDOMINIO DE VIVIENDA TUTELADA

OBSERVACIONES Y SÍNTESIS DEL POSTULANTE EVALUADO. Permite el registro de situaciones y
datos no considerados, para el proceso de evaluación y para la futura intervención en caso de ser
seleccionado.

Nombre Profesional Evaluador

Firma

MEDIOS DE VERIFICACIÓN QUE SE DEBEN ACOMPAÑAR AL PROCESO DE POSTULACIÓN DEL

ADULTO MAYOR.

 Carnet de Identidad de la Persona Mayor

 Cartola del RSH – (Para verificar tramo al que pertenece según RSH).
 Puntaje vulnerabilidad habitacional según RSH. (Imprimir resultado desde RSH)
 Informe social.
 Informe y/o certificado de salud que acredite autovalencia de la persona mayor.
 Liquidación de Pensión.
 Carnet de Identidad de la persona significativa (apoderado /a).