MUNICIPIO DE CANDELARIA MUNICIPIO DE CANDELARIA

DETECCIÓN DE SINTOMÁTICO DETECCIÓN DE SINTOMÁTICO

RESPIRATORIO Y DE PIEL RESPIRATORIO Y DE PIEL

I. Datos de identificación I. Datos de identificación

Nombre completo: Edad: Nombre completo: Edad:

Tipo de documento CC TI RC PA CE No: Tipo de documento CC TI RC PA CE No:

Barrio: Dirección: Barrio: Dirección:

Teléfono: Celular: Teléfono: Celular:

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II. Caso sospechoso II. Caso sospechoso

SÍ SÍ
¿Ha presentado tos por más de 15 días? ¿Ha presentado tos por más de 15 días?
NO NO
SÍ SÍ
¿Cuándo tose generalmente expulsa flema o secreción con sangre? ¿Cuándo tose generalmente expulsa flema o secreción con sangre?
NO NO
SÍ SÍ
¿Presenta más de 5 lesiones en piel? ¿Presenta más de 5 lesiones en piel?
NO NO
SÍ SÍ
¿Presenta adormecimiento, hormigueo o debilidad muscular? ¿Presenta adormecimiento, hormigueo o debilidad muscular?
NO NO
SÍ SÍ
¿Usted ha sufrido de tuberculosis o lepra? ¿Usted ha sufrido de tuberculosis o lepra?
NO NO
SÍ SÍ
¿Fue tratado por tuberculosis o lepra hasta su curación? ¿Fue tratado por tuberculosis o lepra hasta su curación?
NO NO
¿Tiene algún familiar, amigo o conocido con tuberculosis o con SÍ ¿Tiene algún familiar, amigo o conocido con tuberculosis o con SÍ
síntomas relacionados de tuberculosis o lepra? NO síntomas relacionados de tuberculosis o lepra? NO
III. Datos del familiar, amigo o conocido con síntomas III. Datos del familiar, amigo o conocido con síntomas
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Nombre de la farmacia Funcionario Nombre de la farmacia Funcionario
Firma del paciente Firma del paciente
o laboratorio clínico responsable o laboratorio clínico responsable