Promoción de La Salud en La Comunidad - (2 Promoción de La Salud (... ) )

Capítulo 2
Promoción de la salud.
Concepto, antecedentes y perspectivas
Antonio Sarría Santamera

Gema de la Cruz Saugar
María del Carmen Hernández Martínez
1. Introducción
2. El concepto de promoción de la salud
3. El proceso de la promoción de la salud
4. El concepto de salud
4.1. Qué es la salud
4.2. Características del concepto de salud
4.3. Calidad de vida
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4.4. Los determinantes de la salud

5. De la promoción de la salud a la salud de la población
6. Un nuevo reto para una nueva época: la comunidad
7. Promoción de la salud y envejecimiento
8. La perspectiva de género en promoción de la salud
9. Bibliografía
Sarría, Santamera, Antonio, and Álvarez, Fernando Villar. Promoción de la salud en la comunidad, UNED - Universidad Nacional de
Educación a Distancia, 2014. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3221433.
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Cuéntame, olvido.
Muéstrame, recuerdo.
Haz que participe, entiendo.
Proverbio chino
1. INTRODUCCIÓN
Las sociedades modernas y desarrolladas, como la europea o la española, han

conseguido para sus ciudadanos un nivel de salud del que todos nos sentimos
orgullosos. Es evidente que todos deseamos seguir en esta dirección, mantenien-
do y mejorando los logros alcanzados. No obstante, pese a estos positivos resul-
tados, a nadie se le escapa que siguen existiendo retos que las políticas de salud
deben ser capaces de resolver. Jake Epp, ministro federal de salud en Canadá, a
mediados de los años 80, sistematizó los principales retos de los sistemas sanita-
rios modernos en su documento Achieving Health For All: A Framework
for Health Promotion (Epp, 1986):
— existen importantes desigualdades entre grupos de nuestra sociedad en
cuanto a resultados en salud, esperanza de vida, prevalencia de enferme-

dades y discapacidades;
— enfermedades y accidentes evitables siguen limitando la salud y calidad
de vida de muchos ciudadanos;
— hay muchas personas que padecen enfermedades crónicas e incapacidades
que limitan seriamente su posibilidad de vivir una vida digna, productiva
y llena de significado.
Los problemas entonces identificados creemos que siguen estando presentes
hoy en día, así como la aspiración de darles una respuesta satisfactoria. Entendemos
que ofrecer alternativas a dichos problemas es el desafío de la salud pública. Y, en
el contexto de las políticas de salud pública, planteamos que una estrategia de
promoción de la salud es la más adecuada para sentar firmemente los cimientos
que permitan extender la salud para todos y ofrecer a las personas una vida digna
y plena, superando las desigualdades.
El profesor José Javier Viñes (Viñes, 1989) menciona que «el descenso de
la mortalidad infantil no es tanto el resultado de la actividad médica de la pedia-
Promoción de la salud en la Comunidad
tría y de la puericultura como de disponer de suministro de agua potable, del

nivel cultural de las madres y de la disponibilidad de proteínas».
Habría que relacionar dicha afirmación con los resultados de un trabajo pu-
blicado por Elola y colaboradores (Elola, 1995) en el que con datos de 17 países
occidentales encontraron que los modelos de regresión predecían que los países
con sistemas sanitarios con un modelo de «servicio nacional de salud» tenían ta-
sas menores de mortalidad infantil que países con sistemas sanitarios con un
modelo «de seguridad social», al mismo nivel de Producto Interior Bruto (PIB).
Es evidente que si hay un indicador que realmente ref leja la situación sanita-
ria de un país este sería la tasa de mortalidad infantil. Aceptando que esto es así,
entonces, estamos ante una grave contradicción para el desarrollo de la salud
pública: la mortalidad infantil, cuya reducción parece uno de los objetivos fun-
damentales de cualquier política sanitaria depende, como parece, de factores,
como la riqueza de un país o su modelo de asistencia sanitaria, que están fuera
del alcance del profesional de la salud pública. Conclusiones como ésta inmedia-
tamente hacen plantearse preguntas como, ¿cuál es el papel del profesional de la
salud pública? ¿Hacia dónde debe encaminarse?
Lo realmente importante de un indicador como la mortalidad infantil, y lo
que ref lejan los comentarios anteriores, es que parece que el concepto de salud,
tal y como lo define la OMS, no solo como la ausencia de enfermedad, sino
como el completo bienestar físico, psíquico y social, depende en buena parte de
agentes que están claramente fuera del campo sanitario, tal y como habitualmen-
te viene siendo considerado. Es decir, no solo de la asistencia sanitaria, sino, in-
cluso, de lo que serían aspectos más avanzados como la medicina preventiva o
educación para la salud. Por otra parte, la salud, en un sentido amplio, es tanto
causa como consecuencia de una vida bien vivida. Y la vida se desarrolla, para
bien o para mal, en una determinada sociedad. El hombre ha vivido siempre en
sociedad, compartiendo con otros su existencia. Las sociedades, por su parte,
siempre han establecido jerarquías y diferencias en ellas.
Pues bien, estudios de correlación han puesto de manifiesto la existencia de
asociación estadística entre numerosos indicadores socioeconómicos e indicado-
res de salud. También se ha observado que sociedades con más desigualdades
internas en ingresos, educación o posición social tienen mayor mortalidad.
Puesto que la muerte es claramente un suceso biológico, estos estudios sugieren
que el ambiente social tiene una inf luencia directa sobre la biología individual.
Promoción de la salud. Concepto, antecedentes y perspectivas
Pero determinar estas inf luencias no es tan sencillo. La investigación biomédica,

en inmunología, endocrinología, o neurología, está comenzando a ofrecer me-
canismos que podrían explicar la inf luencia del ambiente social sobre la biología,
y las posibles consecuencias para la salud. De hecho, es evidente que los ricos
viven más que los pobres. La publicación de los resultados de la comisión de es-
tudio de las desigualdades sociales en el Reino Unido, el Black Report en
1982, puso de manifiesto de forma incuestionable las importantes desigualdades
sociales que existen dentro de las sociedades modernas en salud. Estas desigual-
dades se han puesto de manifiesto allí donde se han estudiado, y también en
España, en donde diversos trabajos científicos han relacionado también nivel
socioeconómico y salud.
También parece oportuno mencionar aquí los trabajos de McKeown
(McKeown, 1979) analizando el crecimiento de la población en Inglaterra y
Gales desde 1800 hasta nuestros días. Entre sus conclusiones citaremos que entre
el 80 y el 90% de la reducción en la mortalidad durante ese periodo se debió a
una disminución en la mortalidad por enfermedades infecciosas siendo las más
importantes de ellas la tuberculosis, las neumonías y las enfermedades diarreicas
transmitidas por el agua y los alimentos. Sin embargo, continúa McKeown, la
contribución del sistema de atención sanitaria a estas reducciones fue limitada,
puesto que la mayor reducción en la mortalidad por dichas enfermedades se pro-

dujo antes de la aparición de inmunizaciones o tratamientos efectivos.
Fueron, según McKeown, factores como la limitación del tamaño familiar,
el aumento en el aporte de alimentos y un ambiente físico más sano los que de-
terminaron la reducción. Sus datos sobre tuberculosis son especialmente intere-
santes. Se suponía que habían sido medidas de salud pública las que habían sido
decisivas para la reducción de la mortalidad por tuberculosis.
Sin embargo, el bacilo de la tuberculosis no se transmite por el agua, por lo
que su disminución no podría explicarse por la mejora en la condiciones de sa-
neamiento del medio o de la potabilización del agua, actividades tradicionales de
la salud pública. Para este autor, la justificación a estos resultados habría que bus-
carla en la mejora del nivel de vida, en general, y a la mejora en la dieta. Una
explicación más probable es que las personas falleciesen menos de tuberculosis
porque estuviesen menos expuestos a otras infecciones que sí eran evitables por las
intervenciones sanitarias. Lo que sí es evidente es las personas seguían expuestas
al bacilo de la tuberculosis, pero no desarrollaban la enfermedad ni morían.
El aumento del impacto de esta enfermedad en los últimos años, en asocia-

ción son el SIDA y las malas condiciones socioeconómicas, estaría confirmando
las hipótesis planteadas inicialmente por McKeown: el bacilo de Koch sigue
presente entre nosotros, esperando simplemente a que las defensas del organismo
se vean comprometidas para producir sus trágicas consecuencias.
Podemos comprobar como muchos personajes fundamentales en la historia
de la salud pública entendieron claramente la inf luencia de los factores econó-
micos, políticos y sociales sobre la salud, aunque dicha inf luencia fue perdién-
dose en un sistema sanitario básicamente dominado por un paradigma biomé-
dico orientado, fundamentalmente, a la eliminación de la enfermedad. La
producción de salud, sin embargo, es algo que en los sistemas sanitarios no se
tiene en cuenta.
El debate suele centrarse en las decisiones sobre cómo financiar y organizar
los servicios curativos. Creemos, como ya mencionamos más arriba, que una
estrategia basada en la promoción de la salud es la adecuada para impulsar la sa-
lud de las personas y poblaciones. Resulta difícil, sin embargo, que este plantea-
miento emerja con inf luencia decisiva en dichos procesos. Vamos, por ello, a
plantear a continuación que elementos deberían conformar una estrategia sanita-
ria basada en la promoción de la salud.
2. EL CONCEPTO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD
Hemos visto como gran parte de los resultados en salud están fuera del alcan-
ce de las funciones habituales de la salud pública. Sin embargo, la salud pública,
como vimos en el capítulo previo, entendida como el proceso organizado de la
sociedad dirigido a mejorar la salud de la población y evitar la enfermedad, tiene
la obligación de desarrollar instrumentos y mecanismos para conseguirlo.
En este sentido, y en la línea de los planteamientos señalados por Epp que
más arriba mencionábamos, se celebró en 1986 en Ottawa la Primera
Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, patrocinada por
la OMS. Dicha conferencia inició una serie que ha continuado con las
Conferencias de Adelaida, Sundsvall, Yakarta, Ciudad de México,
Bangkok y Nairobi en 2009 y que ha dado lugar a la serie de declaraciones
sobre promoción de la salud que han permitido su desarrollo conceptual tal y
como en la actualidad la conocemos.
En la Declaración de Ottawa se define la promoción de la salud como el

proceso que permite que la población pase a controlar los factores que determinan su salud con el
objetivo de incrementarla. La promoción de la salud es más que una filosofía o ideolo-
gía. La promoción de la salud comprende una gran variedad y diversidad de estrate-
gias, actividades y formas de trabajo. Ofrece estrategias concretas y específicas para
crear y construir salud tanto a nivel individual, de organización o de comunidad.
El proceso de incrementar el control representa uno de los principios funda-
mentales de la promoción de la salud, puesto que permite a los individuos y co-
munidades ejercer el poder necesario para mejorar su salud. En consonancia con
este principio de incrementar el poder, la promoción de la salud se caracteriza
por poner el énfasis en la participación pública, una visión extensa de los deter-
minantes de la salud, un énfasis en reducir las desigualdades e injusticias sociales,
la colaboración intersectorial, y la mejora de la salud.
La promoción de la salud no es una mera extensión, o «reenvoltura», de la
salud pública o prevención primaria tradicional. De igual forma, la promoción
de la salud no es sinónimo educación para la salud, ni siquiera de salud de la po-
blación. La promoción de la salud está a caballo entre la prevención y la salud de
la población, pero va algo más allá que dichos conceptos. Representa un «valor
añadido» para la prevención y salud de la población mediante sus metas, valores,

principios y estrategias peculiares.
Los valores y principios de la promoción de la salud son aplicables en todos
los terrenos sanitarios, incluyendo la prevención primaria y secundaria, y tam-
bién en el tratamiento, rehabilitación, o cuidados paliativos de enfermedades
crónicas. De forma especial, la teoría y práctica de la promoción de la salud tie-
nen mucho que decir en la reforma de los sistemas de atención sanitaria.
Para Ilona Kickbusch, el campo de acción de la nueva salud pública vendría
enmarcado por un triángulo que enlaza tres vértices: las políticas públicas saluda-
bles, la acción comunitaria en temas de salud y la promoción de la salud. El obje-
tivo consiste en añadir elementos de salud a las políticas públicas, con el fin de
crear entornos sanos y hacer más saludable la vida diaria. Las actividades en pro-
moción de la salud deben orientarse hacia el asesoramiento para la planificación
de la salud, el análisis, produciendo datos útiles para las políticas y desarrollando
una nueva epidemiología social, y el respaldo de la acción comunitaria, mediante
la educación para la salud, el marketing social, la movilización de la comunidad,
el diagnóstico comunitario y la epidemiología de base (Kickbusch, 1986).
Podríamos afirmar que esta visión de la promoción de la salud supone enten-

der que la salud, realmente, se extiende más allá de lo físico e incluye la salud,
mental, social y espiritual y las interacciones entre los diversos componentes de
la salud, y que es un recurso para la vida diaria, no el objetivo de la vida. A par-
tir de este concepto se plantean también una serie de exigencias para las políticas
sanitarias, que deben ir más allá de la protección de la salud y la prevención de la
enfermedad, para ocuparse de que los individuos y comunidades alcancen un
estado de completo bienestar físico, psíquico y social. Para conseguir esto, los
individuos y comunidades deben identificar sus aspiraciones, satisfacer necesida-
des y cambiar o afrontar el ambiente. Este planteamiento reconoce, por tanto,
que la promoción de la salud va más allá de la atención sanitaria, ya que pone la
perspectiva de la salud en todos los sectores y niveles de la comunidad.
La promoción de la salud ofrece una perspectiva que considera, y da respues-
ta a una visión amplia de los determinantes de salud: paz, refugio, educación,
alimentación, ingresos, ecosistema estable, recursos sostenibles, justicia social y
equidad. La Canadian Public Health Association ha reconocido en su
«Action Statement for Health Promotion in Canada» además: desarrollo
infantil en salud, ingresos adecuados, diferencias reducidas entre pobres y ricos,
ausencia de discriminación, estilos de vida saludables, oportunidades para un

trabajo con sentido y cierta capacidad de control sobre la toma de decisiones,
relaciones sociales que respetan la diversidad, ausencia de violencia o amenaza de
violencia, ausencia de exposición a enfermedades transmisibles, protección de los
peligros ambientales, y protección del ambiente de las intervenciones humanas
(Canadian Public Health Association, 1996).
La Carta de Ottawa señaló una serie de estrategias que permiten el avance de
este proceso de capacitar a las personas y las comunidades para asumir el control
sobre los factores que determinan y producen su salud:
Construir políticas públicas saludables: para asegurar que todos los secto-
res tengan en cuenta los efectos que sus políticas y acciones tienen sobre la salud.
Crear ambientes favorables: que proporcionen los apoyos físicos, sociales,
económicos, culturales y espirituales que las personas necesitan para tener salud.
Reforzar la acción comunitaria: para ayudar a las comunidades a encon-
trar vías para decidir qué necesitan para estar sanas y como alcanzar sus objetivos.
Desarrollar habilidades personales: facilitar que las personas adquieran

los conocimientos y habilidades que necesitan para hacer frente a los retos de la
sociedad y a contribuir a la sociedad.
Reorientar los servicios sanitarios: el sistema sanitario debería mirar las
necesidades de las personas globalmente y promover alianzas entre proveedores y
usuarios del sistema.
3. EL PROCESO DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD
La Carta de Ottawa representa, de alguna manera, el elemento conceptual de

referencia en la construcción de la promoción de la salud. Como en dicho docu-
mento se ofrece una definición la promoción de la salud como un proceso, la
siguiente cuestión que hay que plantearse es: cómo desarrollar iniciativas, pro-
yectos, programas, intervenciones que se basen en una definición de proceso; un
proceso por el que las personas pasan a controlar su salud para mejorarla. Es una
transformación basada en generar el poder suficiente en las personas para cam-
biar los factores que producen y determinan su salud. Este proceso tiene su ori-
gen en la percepción de un diferencial entre una situación inicial, real, y una si-
tuación teórica, esperada, y considerada como más favorable.
Este progreso, además, no debe ser lineal, sino que debe adoptar una estruc-
tura cíclica, de permanente retroalimentación y mejora continua, a medida que
se aprende más, que se sabe más, que se puede más. Este cambio también debe
incorporar elementos que permitan medir el proceso de cambio y determinar
cuándo se alcanza la situación ideal.
El factor crucial para el desarrollo de las estrategias de promoción de la salud
comienza, indudablemente, a partir de la creación de salud. Creación de salud
que se estructura a partir de puntos de entrada: por ejemplo, mediante ámbitos
(ciudades, escuelas), poblaciones (jóvenes, ancianos, mujeres) o asuntos de salud
(tabaquismo, dieta saludable). El reto de la promoción de la salud es aplicar los
conceptos, principios y abordajes de la promoción de la salud a cada uno de los
puntos de entrada potenciales para ref lejar las cinco áreas de acción de la Carta
de Ottawa.
Es importante, también, identificar prioridades, puesto que no puede hacerse

todo al mismo tiempo. Entre los criterios que pueden contribuir a determinar
acciones prioritarias en promoción de la salud mencionaremos:
— m agnitud: prevalencia e incidencia del problema, número de personas
afectadas;
— trascendencia social: percepción de como el problema afecta la calidad de
vida;
— coste económico y social del problema;
— gravedad: en términos de mortalidad o incapacidad;
— tendencia: evolución del problema a lo largo del tiempo;
— desigualdad: en términos de su posible desigual distribución en la comu-
nidad;
— vulnerabilidad: evidencia sobre la efectividad de las intervenciones;
— coste de la estrategia de intervención.
Una vez identificadas las prioridades, existen una serie de elementos que de-
ben estar presentes en cualquier intervención en promoción de la salud:
— globalidad: abordajes integrales, multisectoriales y multidisciplinares,
para el desarrollo de la salud, coordinando todas las políticas que tengan
un impacto en salud;
— ciclo vital: es importante reconocer una aproximación que conecte las
intervenciones en los diversos grupos de edad de la población;
— ambientes favorables: conseguir que apoyen a la salud los entornos en
los que las personas viven: escuela, lugar de trabajo, comunidad, y sistema
sanitario;
— eficacia y eficiencia: una elección de mejor inversión en ganancia de
salud;
— equidad: para cerrar el diferencial en salud y asegurar el pleno acceso de
las personas incapacitadas y los grupos más vulnerables;
— participación comunitaria: esencial para mantener estos esfuerzos,
convirtiendo a las personas en el centro de la acción y de los procesos de
toma de decisiones;
— comunicación, educación e información: para conocer más sobre la
salud y como mejorarla, esencial para alcanzar una participación efectiva
y para el empoderamiento de las personas y las comunidades.
Para avanzar el proceso, la Cuarta Conferencia Internacional sobre

Promoción de la Salud, celebrada en Yakarta, en julio de 1997, planteó las
siguientes prioridades para la promoción de la salud:
1. Promover la responsabilidad social para la salud.
2. Aumentar las inversiones para desarrollar la salud.
3. Consolidar y extender las alianzas para la salud.
4. Aumentar la capacidad de comunicación y el empoderamiento indivi-
dual.
5. Asegurar una infraestructura para la promoción de la salud.
El objetivo es identificar los ladrillos con los que pueda construirse una alian-
za global para la promoción de la salud, un nuevo tipo de interconexión que
complemente y mejore las relaciones existentes entre agentes públicos y priva-
dos. El futuro de la promoción de la salud está en explorar nuevas formas de
desempeño, haciendo participar a otros, no siendo tímidos a adoptar nuevos
riesgos y teniendo el coraje de hacer frente a las viejas presiones que continuar
trabajando en contra de la salud.
El factor fundamental en cualquier estrategia de promoción de la salud es el
principio de que la salud puede crearse y desarrollarse. ¿Y cómo sucede esto? La
respuesta es que la salud se crea y se produce donde las personas, viven, estudian,
aman, trabajan, juegan. La salud se crea y vive por las personas en los ambientes
y entornos de la vida diaria. Esto podría parecer una afirmación trivial, pero es
prácticamente una revolución. La salud de los individuos, las familias, las comu-
nidades, las naciones, y el mundo entero, se produce en el proceso de la vida
diaria. Por ello, puesto que el proceso de promoción de la salud es un proceso de
desarrollo y mantenimiento de la salud es necesario estudiar con más profundi-
dad que es la salud y qué factores son los que hacen que aumente.
4. EL CONCEPTO DE SALUD
La OMS estableció en su Constitución en 1948 que la salud es el completo

bienestar físico, psíquico y social y no solo la ausencia de enfermedad, malestar o incapaci-
dad. Esta definición incorpora dos elementos fundamentales para el desarrollo de
la promoción de la salud: 1) la salud es un elemento positivo, la mera ausencia de
enfermedad no garantiza la salud; 2) la salud es una construcción múltiple, ya
que se produce desde diversas facetas, físicas, psíquicas y sociales.
Esta definición, sin embargo, también presenta una serie de limitaciones. Se

ha criticado por ser absolutamente utópica e inalcanzable, por no llegar a dife-
renciar claramente salud y desarrollo social, al identificar virtualmente cualquier
actividad humana como relacionada con la salud e identificar todos los valores
humanos y sociales como salud. El problema con definiciones tan amplias es que
no hay límites en lo que abarca la salud. Vamos a intentar, a continuación, discu-
tir en más profundidad lo que entendemos por salud, especialmente desde una
perspectiva de promoción de la salud.
4.1. Qué es la salud
Ya hemos citado previamente el concepto de salud tal y como lo define la

OMS. No obstante, para la salud, dadas sus muy especiales características, han
sido propuestas numerosas definiciones. Interesante han sido las aportaciones de
un reciente estudio, que utilizó técnicas cualitativas, sobre las representaciones
sociales de la salud de las mujeres madrileñas realizado por la Consejería de
Sanidad y Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid en el que se
identificaron tres tipos de conceptos de salud (Consejería de Sanidad y Servicios
Sociales, 1996):
— Un concepto holístico-simbólico, que expresa origen y equilibrio diná-

mico, que vincula lo psíquico, físico, personal y colectivo, con connota-
ciones de autodeterminación personal, y que estaría relacionado con ele-
mentos de bienestar o calidad de vida.
— Un concepto relacionado con la vida saludable, de transición, con conno-
taciones ambientales, siendo la salud una resultante, vinculada a lo físico,
de determinados estilos de vida, y en relación con la voluntad y la disci-
plina personal, incluso como mandato institucional relacionado con la
prevención específica.
— Un concepto órgano-médico, individual, con una connotación más ne-
gativa que positiva, como ausencia de enfermedad, vinculado a lo físico y
fragmentado, dependiente de la adaptación a la autoridad médico-sanita-
ria, basada en la curación, más que en la prevención.
Es importante señalar que el proceso de «desimbolización» y «medicaliza-
ción» de la salud, al menos en el caso de las mujeres de la Comunidad de Madrid,
ha ido en paralelo al proceso de «socialización» de las mujeres. Las mujeres con
un rol social tradicional, de ama de casa y madre, eran más proclives a identificar
la salud en su concepto holístico-simbólico. Las mujeres con un modo de vida

contemporáneo, en la que además de su papel de ama de casa asumían un trabajo
fuera del hogar, eran más proclives a entender la salud como un concepto negati-
vo de ausencia de enfermedad, más dependiente de la asistencia médica.
4.2. Características del concepto de salud
De cualquier manera, en relación con el concepto de salud podrían plantear-

se una serie elementos concatenados que podrían permitir identificar elementos
relevantes para su protección y fomento:
— La salud es un concepto positivo, como ya se recoge en la definición que
aparece en la propia Constitución de la OMS, y no solo la ausencia de
enfermedad y malestar, que se extiende más allá de lo físico e incluye la
salud, mental, social y espiritual, y tiene en cuenta las interacciones entre
los diversos componentes.
— La salud se produce por diversos factores, los determinantes de la salud,
que ya desde Lalonde entendemos que no se reducen a la asistencia sani-
taria, sino que van más allá, incluyendo factores como los estilos de vida
y conductas individuales, el medio ambiente físico, la respuesta biológica

individual y la carga genética, el medio físico, social y económico, y que
podrían definirse de forma amplia.
— La salud es responsabilidad, por lo tanto, de muchos agentes, tanto
públicos y privados: servicios sanitarios (médicos, seguros, hospitales),
agencias de salud pública, y organizaciones explícitamente relacionadas
con la salud, así como otras agencias gubernamentales, organizaciones
comunitarias, y entidades que pueden no verse a si mismas como tenien-
do un papel explícito relacionado con la salud, como escuelas, empresa-
rios, servicios sociales, transportes públicos, justicia, u organizaciones re-
ligiosas.
— La salud es un proceso, un estado dinámico, que incluye tanto el bienes-
tar como la ausencia de malestar, y que es, fundamentalmente, un recur-
so para mejorar la calidad de la vida diaria y la capacidad de funcionar, no
el objetivo de la vida.
— L a salud puede mejorarse mediante un proceso colectivo de cambio
social, que debe incorporar a toda la sociedad, en el contexto de un trián-
gulo que enlaza tres vértices: políticas públicas saludables, la acción co-
munitaria en temas de salud y la promoción de la salud, que finalmente

debe situar a las personas en el control de los factores que producen y
mantienen sus salud.
— La salud exige una visión de la política sanitaria y de la atención sa-
nitaria que va más allá de la protección de la salud y la prevención de la
enfermedad, que debe preocuparse en ayudar a los individuos y comuni-
dades para alcanzar un estado de completo bienestar físico, psíquico y
social, promoviendo que los individuos y comunidades sean capaces de
identificar y darse cuenta de sus aspiraciones, satisfacer necesidades y
cambiar o afrontar con el ambiente, que pone la salud en todos los secto-
res y a todos los niveles, haciendo que las consecuencias de sus decisiones
y aceptando las responsabilidades sobre la salud.
— La salud puede monitorizarse, para evaluar el impacto de las políticas y
programas sanitarios, examinar su efectividad, determinar si las necesida-
des de todos los segmentos de la comunidad se han satisfecho, y estimar
la contribución de las instituciones participantes, en un contexto de res-
ponsabilidad compartida y de compromiso individual para alcanzar los
resultados esperados y deseados.
A la luz de estas consideraciones podríamos definir salud, desde una perspec-
tiva de promoción de la salud, como un concepto multidimensional que va más

allá de la mera ausencia de enfermedad, y que no está confinada a asuntos de
estilos de vida o conductas. Incluye componentes tanto subjetivos como objeti-
vos, ambientales y políticos, así como aquellos relacionados con el individuo y
debe ser valorada en términos tanto cualitativos como cuantitativos. La salud
tiene que ver con la calidad de vida orgánica, mental y social de las personas y
tiene dimensiones psicológicas, sociales, culturales y políticas. La salud aumenta
por estilos de vida adecuados y con el uso equitativo de los recursos públicos y
privados que permiten a las personas utilizar su iniciativa individual y colectiva
para mantener y mejorar su propio bienestar.
De forma más sucinta y específica, para los objetivos de la promoción de la
salud, podría definirse la salud como la capacidad de las personas de adaptarse, respon-
der o controlar los retos y cambios de la vida.
Hay que tener en cuenta que las definiciones de salud que incorporan los de-
terminantes de salud mezclan causa y efecto, dificultando la utilización del con-
cepto de salud como una variable dependiente o de resultados en la valoración del
impacto en la salud. Definiciones tan amplias hacen a la salud indistinguible de sus
determinantes y por ello no medible como consecuencia de aquellos determinan-

tes o de los programas o políticas diseñadas para modificar los determinantes.
Por otra parte, la salud, como ya se menciona en la Carta de Ottawa, no es
un objetivo en si mismo, sino un recurso para la vida diaria, un determinante
de la calidad de vida, no el objetivo de la vida, y tiene un valor fundamental-
mente instrumental: ser una pieza clave para conseguir bienestar y calidad de
vida. Calidad de vida supone en este contexto la oportunidad de elegir y obtener
satisfacciones por el hecho de vivir. Vamos a intentar a continuación profundizar
brevemente en aspectos conceptuales relacionados con la calidad de vida.
4.3. Calidad de vida
Cuando, siguiendo a la declaración de Ottawa, hablamos de los prerrequisi-

tos para la salud, estamos proponiendo una visión que tiene en cuenta la calidad
de la vida humana. Un abordaje de calidad de vida permite considerar los
prerrequisitos desde una perspectiva de y a través de los ojos de los individuos
dentro de una comunidad. Irv Rootman y Denis Raphael de la Universidad
de Toronto han desarrollado un modelo como el que aquí hacemos referencia
fundamentalmente. Este modelo, basado en la tradición humanista-existencialis-

ta, afirma que junto a las dimensiones físicas, psicológicas y espirituales de la
salud de los individuos habría que incorporar la necesidad de las personas de
pertenecer, de una forma física y social a lugares y grupos, así como a distinguir-
se a si mismos como individuos buscando sus propias metas y tomando sus pro-
pias elecciones y decisiones (Rootman, 1998).
Según este modelo la calidad de vida sería el grado por el que una persona dis-
fruta de las importantes posibilidades de su vida. La satisfacción se considera en tres
amplias áreas: Ser, Pertenecer y Llegar a ser.
Ser ref leja «quien es uno» y tiene tres subdimensiones:
— Ser Físico, que incluye salud física, higiene personal, nutrición, ejercicio
físico, cuidados personales, vestido, y apariencia física general.
— Ser Psicológico, que comprende la salud psicológica y los ajustes, conoci-
mientos, sentimientos y evaluaciones que hacen relación a uno mismo,
como la autoestima, el autoconocimiento y el autocontrol.
— Ser Espiritual, que se refiere a los valores personales, los estándares de
conducta, y las creencias espirituales.
La dimensión de Pertenecer hace referencia a como una persona se ajusta a

su ambiente. Tiene tres subdimensiones:
— Pertenecer Físico, que describe las conexiones de una persona con el am-
biente físico de su hogar, trabajo, vecindad, escuela y comunidad.
— Pertenecer Social, que son los lazos con el ambiente social e incluye ser
aceptado por otros como familia, amigos, compañeros de trabajo, veci-
nos y miembros de la comunidad.
— Pertenecer Comunitario, donde aparecen el acceso a recursos como in-
gresos adecuados, salud y servicios sociales, empleo, educación, ocio y
actividades comunitarias.
Llegar a Ser se refiere a las actividades cuyo fin es conseguir objetivos, es-
peranzas y aspiraciones personales.
— Llegar a Ser Práctico describe las actividades de la vida diaria, como las
actividades domésticas, trabajo, colegio, voluntarias, o aquellas dirigidas
hacia la salud o la educación.
— Llegar a Ser Ocio, que son las actividades que promueven la relajación y
reducción de la ansiedad.
— Llegar a Ser Crecimiento, que especifica las actividades que promueven
el mantenimiento o mejora del conocimiento y habilidades y adaptación
al cambio.
4.4. Los determinantes de la salud
Un hito trascendental en la evolución del concepto de salud es el denomi-

nado Informe Lalonde, publicado en 1974 por Marc Lalonde, Ministro de
Salud y Bienestar Social de Canadá, y precedido del modelo presentado en
1973 H. L. Laframboise. En el Informe Lalonde se describe el concepto del
campo de la salud como un marco conceptual para dividirlo en segmentos ma-
nejables y susceptibles de análisis y evaluación. Así, con Lalonde estamos cuan-
do plantea que los determinantes de la salud serían cuatro amplios factores
(Lalonde, 1978):
— biología humana;
— medio ambiente;
— estilos de vida;
— organización de los servicios de salud.
El campo de la salud y sus determinantes ha recibido un nuevo impulso con

la publicación del documento canadiense Strategies for Population Health:
Investing in the Health of Canadians en donde se describen los factores que
de forma amplia determinan la salud de la población (Advisory Committee on
Population Health, 1994):
Ingresos y nivel social: Las personas tienen más salud cuando viven en
sociedades que pueden permitir las necesidades de todos y cada uno. Una vez
que se han cubierto las necesidades básicas, la salud de las personas también se ve
afectada por el tamaño de la diferencia entre los más ricos y los más pobres de la
sociedad. Cuando hay grandes diferencias en ingresos en una sociedad, existen
grandes diferencias en estado social. Esto afecta la salud porque las personas que
viven en niveles sociales más bajo tienen menos control sobre sus vidas y menos
oportunidades de tomar decisiones por si mismos.
Redes de apoyo social: Las personas necesitan sentirse conectadas a su
comunidad para tener salud. Necesitan el apoyo de su familia, amigos, y de su
comunidad para ser capaces de resolver situaciones difíciles y sentir que tienen
cierto control sobre sus vidas.
Educación: Generalmente, los más educados tienen mejor salud. La educa-
ción ofrece a las personas el conocimiento y habilidades que necesitan para to-
mar decisiones saludables, tener mejores ingresos y más seguridad laboral, y par-
ticipar en su comunidad.
Empleo y condiciones de trabajo: Las personas tienen más salud cuando
tienen un empleo. Tienen más salud cuando sienten que el trabajo que tienen es
importante, cuando su empleo es seguro, la remuneración es adecuada y cuando
las condiciones de trabajo son seguras y saludables.
Medio ambiente interior y exterior: Para tener salud, las personas nece-
sitan un medio ambiente seguro y saludable, tanto interior como exterior. Aire y
agua limpios, casas, comunidades, alimentos, carreteras y trabajos seguros, con-
tribuyen a una buena salud.
Biología y carga genética: las capacidades fisiológica, anatómica y mental
con las que las personas nacen y de forma natural se desarrollan y evolucionan a
lo largo del ciclo de la vida.
Prácticas personales de salud y habilidades de afrontamiento: Las
prácticas personales, como si una persona fuma, bebe, come bien, hace ejercicio
o no, afectan a la salud. Lo mismo sucede con las habilidades de afrontamiento,

que es la forma por la que las personas se relacionan con las personas que tienen
alrededor y resuelven los retos e incertidumbres que se presentan en la vida dia-
ria. Estas prácticas y habilidades pueden prevenir enfermedades y promover au-
tocuidados, desarrollar mecanismos de resistencia, f lexibilidad y recuperación,
resolver problemas y tomar decisiones que mejoren la salud.
Desarrollo infantil saludable: La salud de las personas a lo largo de toda
su vida se ve afectada por la atención prenatal y por el tipo de atención que reci-
ben y las experiencias que tienen en su primera infancia.
Servicios sanitarios: la relación de servicios accesibles de prevención y
atención primaria incluyendo atención al niño sano, inmunizaciones y progra-
mas de educación para la salud.
Género: El que una persona sea hombre o mujer afecta su salud. Hombres y
mujeres tienen diferentes esperanzas de vida. Padecen diferentes enfermedades y
problemas a diferentes edades. Los hombres y mujeres tienen diferentes riesgos
de violencia y enfermedades de transmisión sexual. Suelen tener diferentes nive-
les de ingresos y diferentes tipos de trabajos. Algunas de las diferencias en la sa-
lud entre hombres y mujeres se deben a la biología, pero muchas son el resultado
de las diferencias en que la sociedad trata a hombres y mujeres.

Cultura: El origen de las personas y como han crecido, las costumbres, tra-
diciones y creencias de sus familias y comunidades, afectan a su salud porque
inf luyen en como piensan, sienten, actúan y creen ser importantes.
Recientemente, Evans y Stoddart (figura 1) han resumido la evidencia
existente en estos momentos sobre la complejidad de los determinantes de la sa-
lud y la interacción entre dichos factores clave para determinar el estado de sa-
lud, que incluye tanto aspectos de ausencia de enfermedad como de bienestar.
Tanto para los individuos como para las poblaciones la salud depende no solo de
la asistencia sanitaria, sino de todos los factores arriba enumerados. El modelo de
Evans y Stoddart presenta todos estos diversos determinantes de la salud y sus
relaciones dinámicas. Las interrelaciones de retroalimentación unen el ambiente
social, el ambiente físico, la carga genética, las conductas individuales y las res-
puestas biológicas, la enfermedad, la atención sanitaria, la salud y la función, el
bienestar y la prosperidad.
MEDIO MEDIO
BIOLOGÍA
SOCIAL AMBIENTE
RESPUESTA
INDIVIDUAL
❖ Biología
❖ Conducta
ATENCIÓN
SALUD ENFERMEDAD
SANITARIA
DESARROLLO
BIENESTAR
ECONÓMICO
Figura 1. Campo de la salud (Evans y Stoddart, 1994).

5. DE
LA PROMOCIÓN DE LA SALUD A LA SALUD
DE LA POBLACIÓN
Epp, como ya hemos visto, agrupó las prioridades en salud en tres grupos y
ofreció las siguientes alternativas para cada uno de ellos:
— retos para la salud: reducir desigualdades, aumentar la prevención, incre-
mentar el afrontamiento;
— mecanismos de promoción de la salud: potenciando los autocuidados, la
ayuda mutua, y los ambientes saludables;
— estrategias de implementación: fomentar la participación de la sociedad,
reforzar los servicios de salud comunitarios, y coordinar las políticas pú-
blicas saludables.
La Carta de Ottawa, por su parte, establece como objetivo de la promoción
de la salud el capacitar a las personas para ganar el control sobre su salud y mejo-
rarla. Al poner el énfasis en empoderar a las personas para controlar su salud los
servicios sanitarios dejan de ser el elemento central de las políticas sanitarias que
pasan a ser factores relacionados con el medio ambiente físico y social y las con-
diciones y estilos de vida. Es a partir de aquí que Green y Kreuter plantearon

como definición operativa de promoción de la salud, aceptable en el mar-
co de la Carta de Ottawa, la combinación de apoyos educativos y ambientales para las
acciones y condiciones de vida que conducen a la salud (Green, 1991). Es decir, hay
acciones en promoción de la salud que dependen de los individuos, pero hay
otras que dependen de las organizaciones, comunidades o la propia sociedad,
con aspectos de políticas o programas, ambiente o los servicios sanitarios.
La promoción de la salud adquiere así una nueva perspectiva que debe señalar
estrategias de acción que abarquen a todo el conjunto de los determinantes de la
salud a todos los niveles de intervención, desde el individuo a la sociedad.
Hamilton y Bhatti formularon un modelo integrado de promoción de la salud
y salud de la población diseñando un marco estructural que puede guiar las accio-
nes a desarrollar. Estos autores presentan un cubo tridimensional que sugiere la
intersección entre los determinantes de la salud más arriba citados (ingresos y ni-
vel social, redes de apoyo social, educación, condiciones de trabajo, ambiente físi-
co, biología y genética, prácticas personales y habilidades de afrontamiento, desa-
rrollo infantil, servicios de salud), los sectores (sociedad, sistemas, comunidad,
familia, individuo) y las cinco estrategias de la Carta de Ottawa (Hamilton, 1996).
Este modelo hace más explícita la perspectiva ecológica que ha sido básica en
la salud pública y promoción de la salud desde sus orígenes, pero que tan a me-
nudo ha sido olvidada. El modelo tridimensional responde a las preguntas de:
— ¿Quién?: los sectores.
— ¿Qué?: los determinantes.
— ¿Cómo?: las estrategias de promoción de la salud.
Las intersecciones de cada uno de los conjuntos de las tres preguntas permi-
ten la formulación de indicadores y objetivos, y su cuantificación.
6. UN NUEVO RETO PARA UNA NUEVA ÉPOCA: LA COMUNIDAD
Hemos visto como el proceso de promoción de la salud incorpora un proceso

que pretende trasladar el control sobre los factores que producen salud, mediante
una combinación de acciones dirigidas tanto a los individuos como al medio
ambiente en el que estos viven, para conseguir mejorar la calidad de vida y bien-
estar de las personas. Calidad de vida que viene fundamentalmente definida por
la interacción del individuo con su medio social. Hemos visto, así mismo, la
necesidad de incorporar un punto de encuentro entre las estrategias de promo-

ción de la salud y los determinantes de la salud. En este sentido, ese punto de
interconexión sería la comunidad, entendiendo por comunidad un conjunto de
individuos con una afinidad común, y quizás una geografía compartida, que se organizan
alrededor de un asunto, con un proceso común de discusión, toma de decisiones, y acción.
En este caso, el asunto que agruparía a la comunidad sería pasar a controlar los
factores que determinan su salud para incrementarla, con el objetivo de mejorar
la calidad de vida de las personas.
¿Cómo pueden las comunidades proteger y mejorar la salud de sus poblacio-
nes? Adoptar una definición amplia de salud proporciona las bases para un abor-
daje de colaboración mutua que pone en relación el sistema de atención sanitaria
y el sistema de salud pública con diversos sectores de la comunidad, como escue-
las, empresas, instituciones religiosas, los medios de comunicación, y muchos
otros que normalmente no están asociados con la salud. La mejora de la salud de
la comunidad puede conseguirse a partir de la colaboración de todas estas diver-
sas fuentes en un proceso continuo de mejora. También es importante que se
desarrollen sistemas integrados de salud que incorporen como elemento estraté-
gico la participación de la comunidad. La integración hasta el momento es hori-
zontal, pero hace falta integración vertical.
En Estados Unidos se han planteado dos métodos: PATCH (Planned

Approach to Community Health) del Center for Disease Control and
Prevention (CDC), y APEXPH (Assessment Protocol for Excellence in Public
Health) de National Association of County and City Health Off icers
(NACCHO), Healthy Communities 2000: Model Standards, de American
Public Health Association (APHA), que incorporan una serie de claves para
determinar la filosofía de salud comunitaria:
Poner el énfasis en los resultados en salud. Es esencial centrarse en los
resultados para asegurar que se está protegiendo la salud de la población. Resolver
los problemas más importantes de salud pública depende de la selección de obje-
tivos apropiados de salud que sean medibles y objetivos.
El punto de mira debe ser la comunidad. La prevención de la enferme-
dad, la promoción de la salud, la protección de la salud de la población y del
ambiente requieren que todos los sectores, públicos y privados, trabajen en una
misma dirección. Las organizaciones comunitarias deben participar en el esta-
blecimiento de prioridades y objetivos.
Participación política. Cada ciudadano debe pertenecer a una unidad que

asuma la responsabilidad de garantizar la salud pública.
Accesibilidad a los servicios. Que todos los ciudadanos tengan acceso real
a servicios preventivos es un elemento trascendental.
Trabajar por programas. Planificar, desarrollar y evaluar programas es
más importante que diseñar criterios para la práctica profesional.
Flexibilidad. Cada comunidad debe responsabilizarse de establecer sus pro-
pios objetivos y desarrollar estrategias en función de sus necesidades, prioridades
y recursos.
La negociación es importante. La negociación efectiva entre las diferen-
tes administraciones implicadas territoriales (locales, regionales y nacionales),
sectoriales (agencias y departamentos de la administración), y entre administra-
ción y ciudadanos es de vital importancia para proteger la salud de la población.
La salud pública se encuentra hoy en día en una encrucijada: en el pasado ha
conseguido numerosos éxitos, como la virtual eliminación de numerosas enfer-
medades infecciosas, y la gran reducción en muchas otras, y el progreso en el
control de algunas enfermedades crónicas, como la enfermedad isquémica car-
diaca o enfermedad cerebro-vascular y en algunas formas de cáncer. Pero toda-

vía hay una serie de problemas, que siguen ahí, como el sida, las lesiones y trau-
matismos, los embarazos en adolescentes, el control de la tensión arterial, el
consumo de tabaco y otras drogas. También es probable que otros problemas se
magnifiquen en el futuro: como los problemas por el consumo de sustancias
tóxicas o las demencias tipo Alzheimer.
Para mantener los beneficios del pasado y dar respuesta a los retos presentes y
futuros es necesario revitalizar la capacidad del sistema de salud pública, hacién-
dolo ágil y efectivo, proactivo, para que pueda ofrecer respuestas diversas para
hacer frente a las nuevas necesidades en términos de enfermedad, incapacidad o
muerte. Una política sanitaria basada la promoción de la salud de la población
puede servir como elemento dinamizador de las actividades de salud pública y
movilizar amplios sectores de la sociedad para construir una visión compartida
adecuada a cada lugar para cumplir las funciones esenciales de la salud pública y
ofrecer soluciones a los problemas de salud.
Un modelo construido a partir de la promoción de la salud permitiría integrar
las actividades tradicionales de salud pública y las de los servicios sanitarios para
mejorar la salud de las comunidades mediante un proceso que incorpore interven-

ciones con efectividad probada, y al mismo tiempo, promueva y estimule la acción
social. La promoción de la salud se convierte, así, en el catalizador de la actuación
de las diversas agencias, instituciones y personas para que las personas y las comuni-
dades puedan controlar los factores que producen el máximo potencial de salud para
mejorar su calidad de vida. El objetivo de la salud pública, por tanto, no es
simplemente prestar servicios: su razón de ser es incrementar la salud de la población.
7. PROMOCIÓN DE LA SALUD Y ENVEJECIMIENTO
El aumento de la esperanza de vida de la población, junto con el descenso de la

natalidad, están produciendo un incremento muy importante del número de per-
sonas de edad avanzada y un incremento de la edad media de la población. Este
fenómeno tiene importantes repercusiones sociales y también en salud pública. El
grupo de edad de los adultos mayores será el qué más rápidamente crezca. Una de
las consecuencias es el incremento en la prevalencia de patologías crónicas y en
dependencia. El problema es cómo asumir la carga de cuidados para atender las
necesidades de este grupo de población. La realidad es que gran parte del peso de
los cuidados en el terreno reproductivo va a recaer sobre las mujeres maduras, sien-
do desigual con respecto a la carga asignada a los demás integrantes del hogar es-
pecialmente en los hombres, provocando grandes inequidades y consecuencias en
la salud de las mujeres. La adopción y sustitución del trabajo reproductivo realizado
por las mujeres de familias de clase alta, media y media baja, está siendo ejecutado
por mujeres inmigrantes con condiciones laborales menos favorables frente a las
autóctonas fomentando no solo la desigualdad salarial entre hombres y mujeres,
sino entre mujeres de diferentes nacionalidades, etnias, clase social y estudios. Las
mujeres mayores que han de llegar a la sociedad del futuro, lucharán por que la
ciudadanía no siga teniendo una mirada economicista hacia ellas, teniendo ganada
una pensión propia y no solo de viudedad, para evitar una fragilidad económica
que les impida cubrir las necesidades para llevar una vida digna.
El concepto de envejecimiento saludable pertenece a un ámbito semántico
que ha ido creciendo ampliamente aproximadamente desde los años sesenta,
adoptado distintos términos prácticamente sinónimos (envejecimiento con éxi-
to, satisfactorio, óptimo, positivo, productivo, activo). Gran parte de los autores
coinciden al opinar que todas estas formas de calificar al envejecimiento confor-
man un nuevo paradigma de la vejez y el envejecimiento.
Este nuevo enfoque está basado en tres fuentes incuestionables procedentes

del ámbito etnográfico, antropológico, histórico, biomédico, psicológico, socio-
cultural y de género (entre otros): 1) que a lo largo de la historia de la especie
humana, ha existido y existe una mejora constante de los parámetros biofísicos,
comportamentales y sociales; 2) que pueden ser identificadas formas diversas,
heterogéneas, de envejecer (es decir, que la varianza de cualquier parámetro de
envejecimiento es muy alta); 3) que existe una importante capacidad de cambio
y plasticidad a lo largo de la vida del individuo, también en la vejez, lo cual se
expresa no sólo en la capacidad de llevar al máximo las propias capacidades sino,
también, de compensar los déficit.
Si nos centramos en el envejecimiento saludable, término ya utilizado por
la OMS en su documento de 1990, éste es sustituido por el de» envejecimiento
activo» en 2002, con motivo de la formulación del II Plan Internacional de
Acción sobre Envejecimiento de Naciones Unidas en 2002. Incluso está claro
que el documento «Active ageing. A policy framework» está precedido por un
texto muy semejante titulado «Healthy ageing» discutido en reuniones en varios
países a lo largo de 2001 y que, finalmente, con las aportaciones de expertos la
OMS adopta definitivamente el término envejecimiento activo, que es también
asumido por Naciones Unidas, en el MIPAA, por la UNECE (2002) en su do-
cumento sobre la European Strategy, Berlín y que la propia Unión Europea de-
dica al envejecimiento activo varias directrices, estrategias y programas (en sus
sesiones de Lisboa, Estocolmo y Barcelona) y que el año 2012 se declaró como
«Año europeo del envejecimiento activo y de la solidaridad intergeneracional».
En «envejecimiento saludable» tiene un especial sentido: la interacción perso-
na/contexto; Kurt Lewin decía que no hay mejor práctica que actuar desde una
buena teoría. Sería importante partir de un enfoque del ciclo de la vida en el que
pudiéramos diseñar y ordenar que factores históricos (factores biopsicosociales)
pueden afectar las formas de envejecer así como que factores concurrentes, trans-
versales o actuales pueden también ser responsables (determinantes actuales, fac-
tores de riesgo o protectores, etc.) del envejecimiento saludable de los individuos.
8. LA PERSPECTIVA DE GÉNERO EN PROMOCIÓN DE LA SALUD
La Promoción de Salud no solamente abarca el conjunto de acciones que los

sistemas de salud, las instituciones locales y los promotores de salud deben fo-
mentar en la población para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico,

mental y social, sino que abarca acciones de fortalecimiento y participación de la
población de forma activa, que impliquen el desarrollo de habilidades personales
que permita el poder identificar condiciones aptas que garanticen las condiciones
de vida de sus habitantes.
Nuestras enfermedades ref lejan de modos diferentes el mundo en que vivi-
mos, cómo vivimos, que hacemos en él, como lo cuidamos. Numerosos factores
inf luyen en ello: la cultura, la educación, la etnia, las desigualdades sociales, los
cambios demográficos, la contaminación ambiental y la violencia, se presentan
como nuevos desafíos que requieren intervenciones eficaces que necesitan trans-
formar la manera tradicional en que las relaciones institucionales y sociales actúan
y se desarrollan, es decir que estas pierdan su carácter sectorial y adquieran uno
intersectorial, para dejar de ser acciones de exclusiva competencia de los profesio-
nales y entidades de la salud, dando paso a involucrar la cooperación entre dife-
rentes sectores de la sociedad como el sector público, privado y sociedad civil,
como garantía para alcanzar una mayor equidad en salud, que permita el empo-
deramiento a nivel individual y comunitario, que otorgue las mismas capacidades
y habilidades a hombres y mujeres, en pro de la identificación de sus necesidades
en salud para garantizar su cumplimiento y la solución de las mismas.
Si bien hemos avanzado en aspectos que incluyen el acceso y la promoción de

la salud, también es muy importante mencionar el valor que el conocimiento
científico en la investigación en salud representan para el desarrollo de cualquier
sociedad y área de conocimiento, lastimosamente aún persiste el modelo hege-
mónico de hacer ciencia centrado en la objetividad y neutralidad de la informa-
ción bajo una perspectiva androcéntrica, lo que supone utilizar los resultados de
las investigaciones e informes como genéricos, siendo lo masculino lo humano
en general, desconociendo las diferencias y similitudes en el estado de salud de
Mujeres y Hombres; partiendo de la base de que tan erróneo es buscar la igual-
dad en la salud donde hay diferencias, como asumir diferencias donde no existen
(Esteban, 2006).
La Estrategia de Salud y Género en el Sistema Nacional de Salud liderada por
el Observatorio de Salud de las Mujeres supone tener en cuenta los diferentes
roles y formas de vida de hombres y mujeres y su impacto en la salud y en la
atención sanitaria de forma que se puedan dar solución a los variadísimos proble-
mas de ello derivados mejorando así la eficiencia del sistema sanitario. La estra-
tegia también pretende abordar ciertas enfermedades y problemas de salud que
son diferentes en hombres y en mujeres y mejorar la equidad en salud entre unos

y otras. Las líneas estratégicas que se definieron fueron cuatro: la promoción de
la salud, y la prevención de enfermedades; la atención sanitaria; la formación de
profesionales; y la investigación, innovación y buenas prácticas, manteniendo la
estructura habitual de las estrategias del SNS. Ofrecer información de calidad,
fomentar la implicación y la participación de la población en las decisiones que
afectan a su salud, reducir los sesgos de género en el diagnóstico y tratamiento de
las enfermedades o promover la paridad entre los profesionales sanitarios son al-
gunas de las actividades que se llevarán a la práctica gracias a ésta estrategia.
En promoción de la salud, el Empoderamiento se presenta como una herra-
mienta social que incide el individuo de forma personal desarrolle y fomente en
su vida los determinantes de salud. El Empoderamiento se presenta como un
instrumento que permitió a este colectivo expresar sus necesidades, diseñar es-
trategias, y tomar decisiones en lo que respecta a la mejora de su salud, derriban-
do así la barrera semántica y de poder entre profesional-paciente.
La medicina moderna se fundamenta en una cientificidad muy ambigua al
negar autonomía a las pacientes en el cuidado de la salud, en donde la pasividad
es el mayor problema médico ya que se relaciona con el sentimiento de culpa con
que se experimenta la enfermedad. Todo ello inf luye de gran manera a que las
mujeres se conviertan en clientes o en materia experimental, debido a la peor

percepción que tienen sobre su salud y a la mayor esperanza de vida en compa-
ración a los hombres. Por tanto, fomentar un distanciamiento en la persona,
frente a la autonomía y cuidado de su propio cuerpo, no solo la convierte en una
persona dependiente, sino que supone también un derroche de recursos públicos
destinados a la salud cuyos excedentes no la mejoran; al contrario, ayudan a pre-
servar un sistema médico burocrático orientado al beneficio de las industrias
farmacéuticas, en donde el profesional médico puede caer en la trampa al con-
vertirse en un funcionario obligado a ejercer una medicina iatrogénica.
En este sentido, es importante el auto cuidado y la autonomía, no solo para
ser escuchado, sino para preguntar sobre aquellos temas o diagnósticos que no
nos resultan claros, esperando obtener respuestas objetivas, humanas, respetuosas
alejadas de cualquier cuestionamiento o sesgo de género. Así mismo, hay que
resaltar la importancia, que a nivel de salud toman las conexiones, redes grupos
de ayuda mutua creados entre mujeres, como espacios generadores de empatía,
intercambiando experiencias en salud desde una visión personal y política para
generar cambios en sus vidas a partir de sus identidades y relaciones de género,
teniendo en cuenta las características biológicas que las diferencian con respecto
a los hombres, y basados en sus construcciones sociales, determinadas por el con-
texto social, político y económico.
Esto implica nueva forma de relación profesional-paciente, en donde la co-
municación, autonomía personal, conocimiento de la enfermedad, fomento de
hábitos saludables y sobre todo la empatía y la ayuda mutua, se convierten en
referentes de cambio a mediano y largo plazo, que definen estrategias y políticas
basadas realmente en la búsqueda de la equidad, pero sobre todo en la colabora-
ción intersectorial, como generador de espacios más abiertos y participativos
hacia la investigación y publicación de informes y resultados desprovistos de
androcentrismo.
Una de las formas para llegar con más eficacia a los diferentes grupos sociales
es a través de los propios miembros de la comunidad capaces de actuar sobre su
mismo grupo al que pertenecen, modificando la cultura social vigente que favo-
rece la automatización social, el aislamiento de cada individuo y el del grupo
social, por una nueva cultura de participación solidaria y protagonista para el
cambio, que progresivamente vaya consolidando el poder comunitario en la me-
dida que la propia población, con sus líderes naturales asuma el rol protagonista
para elevar sus condiciones de vida, ejerciendo verdaderamente la democracia
participativa.
Mejorar el conocimiento de la salud es una acción fundamental para generar
acciones de Promoción de la Salud. Tanto la educación como la promoción son
actividades sociales y políticas con las cuales se busca la mejora de las condiciones
de vida y la promoción de estilos saludables. Uno de los objetivos que persigue la
salud es lograr en las personas la autosuficiencia y bienestar apropiados, de acuer-
do al género edad y necesidades sociales, para mantenerse libres de incapacidad y
malestar crónico, comportándose de modo tal que se propicie la creatividad, el
aprendizaje, el desarrollo de las potencialidades, y el disfrute pleno de la vida
(Carrada, 2000). Los promotores de salud son un recurso humano muy impor-
tante para llevar a cabo estas prácticas, ya que establecen un enlace entre el sector
institucional de la salud y la población, es decir acercan el sistema sanitario al
sistema comunitario, de tal manera que ayudan a las entidades de salud a com-
prender mejor las preocupaciones de los usuarios. Basados en la metodología de
la educación participativa acercan el conocimiento a la población, en donde las
estrategias comunicativas juegan un papel importantísimo, ya que permiten
romper las estructuras jerárquicas, permitiendo con ello a cada persona asumir
con confianza sus temores, dudas e inquietudes, preguntando sobre aquello que
desconoce o que carece de información. Esto es fundamental en promoción de
la salud ya que vivimos en una sociedad categorizada, donde el conocimiento y
las relaciones sociales se transmiten desde la autoridad, donde la información no
f luye de forma igualitaria en todos los niveles, y en donde los paradigmas, los
estereotipos y juicios de valor perpetúan constantemente.
Debido a ello y al desarrollo de esta metodología participativa, los promoto-
res de salud se han convertido en un elemento casi indispensable en los trabajos
de salud pública y de promoción de la salud, no solo por su importante papel de
intermediación entre las instituciones y la comunidad, así como, por el liderazgo
que deben ejercer en sus comunidades, y la responsabilidad, que deben asumir
ante los compromisos que hacen sobre ellos las instituciones de salud, sino tam-
bién por el conocimiento amplio que poseen sobre la cultura de la comunidad a
la que pertenecen, facilitando la provisión de cuidados preventivos y de atención
primaria. Por eso su formación desde una perspectiva de género es fundamental
para poder reconocer las desigualdades de género en salud que existen en las co-
munidades para promover acciones dirigidas hacia el cambio social y la transfor-
mación de los roles, relaciones y estereotipos de género que favorezcan a la crea-
ción de una sociedad más equitativa e igualitaria, por lo tanto su promoción,
fortalecimiento y fomento debería ser una responsabilidad a tener en cuenta por

las instituciones.
Finalmente, mencionar que, para que las políticas sociales que involucran la
Promoción de la Salud tengan un efecto directo en la sociedad, deben tener en
cuenta los cambios demográficos por los que atraviesan, ya que representan un
reto y una llamada a revisar los modelos sociales y culturales existentes, para
proveer servicios a la comunidad y a la sociedad en general, en donde la salud no
sea solo cuestión de procesos biológicos/patológicos, sino de procesos donde la
multiculturalidad, la sociedad, la economía, y el sistema de creencias diferencia-
das, y el género, moldeen los procesos de salud-enfermedad. Nuestro desafío a
futuro será el tipo de respuesta que le demos a dichos procesos, y lo preparados
que estemos para adaptarnos a ellos, tanto para promover la auto eficacia y au-
toestima personal y social, como para hacer sentir a cada persona valorada, exi-
tosa y acompañada en la realización de una determinada conducta o actividad
que fomente su salud. Por tanto estos desafíos que son fundamentales en la vida
diaria de muchas personas, deberían considerarse aún más en el desarrollo de la
práctica sanitaria a fin de enriquecerla y hacerla más humana.
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Promoción de La Salud en La Comunidad - (2 Promoción de La Salud (... ) )

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Capítulo 2

Antonio Sarría Santamera

4.4. Los determinantes de la salud

Las sociedades modernas y desarrolladas, como la europea o la española, han

cuanto a resultados en salud, esperanza de vida, prevalencia de enferme-

tría y de la puericultura como de disponer de suministro de agua potable, del

Pero determinar estas inf luencias no es tan sencillo. La investigación biomédica,

puesto que la mayor reducción en la mortalidad por dichas enfermedades se pro-

El aumento del impacto de esta enfermedad en los últimos años, en asocia-

2. EL CONCEPTO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD

En la Declaración de Ottawa se define la promoción de la salud como el

añadido» para la prevención y salud de la población mediante sus metas, valores,

Podríamos afirmar que esta visión de la promoción de la salud supone enten-

ausencia de discriminación, estilos de vida saludables, oportunidades para un

Desarrollar habilidades personales: facilitar que las personas adquieran

3. EL PROCESO DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD

La Carta de Ottawa representa, de alguna manera, el elemento conceptual de

Es importante, también, identificar prioridades, puesto que no puede hacerse

Para avanzar el proceso, la Cuarta Conferencia Internacional sobre

La OMS estableció en su Constitución en 1948 que la salud es el completo

Esta definición, sin embargo, también presenta una serie de limitaciones. Se

Ya hemos citado previamente el concepto de salud tal y como lo define la

— Un concepto holístico-simbólico, que expresa origen y equilibrio diná-

la salud en su concepto holístico-simbólico. Las mujeres con un modo de vida

4.2. Características del concepto de salud

De cualquier manera, en relación con el concepto de salud podrían plantear-

y conductas individuales, el medio ambiente físico, la respuesta biológica

munitaria en temas de salud y la promoción de la salud, que finalmente

tiva de promoción de la salud, como un concepto multidimensional que va más

determinantes y por ello no medible como consecuencia de aquellos determinan-

4.3. Calidad de vida

Cuando, siguiendo a la declaración de Ottawa, hablamos de los prerrequisi-

fundamentalmente. Este modelo, basado en la tradición humanista-existencialis-

La dimensión de Pertenecer hace referencia a como una persona se ajusta a

4.4. Los determinantes de la salud

Un hito trascendental en la evolución del concepto de salud es el denomi-

El campo de la salud y sus determinantes ha recibido un nuevo impulso con

o no, afectan a la salud. Lo mismo sucede con las habilidades de afrontamiento,

de las diferencias en que la sociedad trata a hombres y mujeres.

Figura 1. Campo de la salud (Evans y Stoddart, 1994).

diciones y estilos de vida. Es a partir de aquí que Green y Kreuter plantearon

6. UN NUEVO RETO PARA UNA NUEVA ÉPOCA: LA COMUNIDAD

Hemos visto como el proceso de promoción de la salud incorpora un proceso

necesidad de incorporar un punto de encuentro entre las estrategias de promo-

En Estados Unidos se han planteado dos métodos: PATCH (Planned

Participación política. Cada ciudadano debe pertenecer a una unidad que

diaca o enfermedad cerebro-vascular y en algunas formas de cáncer. Pero toda-

mejorar la salud de las comunidades mediante un proceso que incorpore interven-

7. PROMOCIÓN DE LA SALUD Y ENVEJECIMIENTO

El aumento de la esperanza de vida de la población, junto con el descenso de la

Este nuevo enfoque está basado en tres fuentes incuestionables procedentes

8. LA PERSPECTIVA DE GÉNERO EN PROMOCIÓN DE LA SALUD

La Promoción de Salud no solamente abarca el conjunto de acciones que los

mentar en la población para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico,

Si bien hemos avanzado en aspectos que incluyen el acceso y la promoción de

son diferentes en hombres y en mujeres y mejorar la equidad en salud entre unos

mujeres se conviertan en clientes o en materia experimental, debido a la peor

fortalecimiento y fomento debería ser una responsabilidad a tener en cuenta por

Action Statement for Health Promotion in Canada: Canadian Public Health

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2. EL CONCEPTO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD

3. EL PROCESO DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD

— Un concepto holístico-simbólico, que expresa origen y equilibrio diná-

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