D

L
LUCIA Y DAVID
MACROPROJECT

CASO CLÍNICO DE
FIEBRE TIFOIDEA

DAVID GAMITO
LUCÍA HURTADO

Tutor: DAVID REBULA

Curso: 2º LABORATORIO CLÍNICO Y BIOMÉDICO
ABSTRACT
Typhoid fever is an infectious disease caused by Salmonella typhi bacterium which can lead to death.
We introduce the case of a six years old child who after a trip to India has started to present a high
fever and abdominal pain among other symptoms. For this reason, a chain of microbiological tests are
carried out, such as sowing in selective agar plates, antibiograms and biochemical tests. The results of
the biochemical tests and plating confirm that the infection is caused by Salmonella typhi and the
antibiogram determines that it is sensitive to Ciprofloxacin, amoxicillin, and cefotaxime and resistant
to Cefixime and Azithromycin. Taking everything into consideration, we decide to administrate a
treatment which consists in supplying Cefotaxime and after ten days Ciprofloxacin.

KEY WORDS
Typhoid fever, Salmonella Typhi, antigen, microbiology, infection, antibiotically resistance, issues,
disease, endemic and vaccine.
Índice
1. INTRODUCCIÓN ..........................................................................................................................1

2. MARCO TEORICO........................................................................................................................2

2.1 ENFERMEDAD DE LA FIEBRE TIFOIDEA ..........................................................................2

2.2 MANIFESTACIONES CLÍNICAS ...........................................................................................3

2.3 BACTERIOLOGÍA ..................................................................................................................4

2.3.1 CARACTERÍSTICAS .......................................................................................................4

2.3.2 EPIDEMIOLOGIA ............................................................................................................6

2.3.3 PATOGENIA ....................................................................................................................7

2.3.4 MÉTODOS DE AISLAMIENTO ......................................................................................7

2.4 TRATAMIENTO ................................................................................................................... 10

2.5 PREVENCIÓN ....................................................................................................................... 11

3. PRESENTACIÓN DEL CASO ..................................................................................................... 13

4. CONCLUSIONES ........................................................................................................................ 15

5. BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................................... 16
 1. INTRODUCCIÓN

En este estudio presentamos un caso clínico de fiebre tifoidea en un niño de 5 años que presenta
diferentes signos y síntomas como fiebre, vómitos y diarrea, desde hace unos días. La fiebre tifoidea es
un tipo de salmonelosis causada por una bacteria llamada Salmonella typhi, un bacilo gran negativo,
que suele situarse en el intestino de los humanos y se expulsa mediante los excrementos. Por lo que su
infección se transmite por contacto previo con otra persona infectada o a través de la ingesta de
alimentos contaminados (fecal-oral).

El ácido estomacal tiende a destruir esta bacteria y por este motivo se debe consumir una gran cantidad
de estas bacterias para desarrollar la enfermedad. Aunque hay personas, como niños menores de un
año, personas de edad avanzada o aquellas que toman antiácidos o medicamentos que inhiben la
producción de ácido estomacal, que no necesitan infectarse con tantas bacterias para coger la
enfermedad.

Aunque la salmonelosis tiene una incidencia mayor en países subdesarrollados es una enfermedad que
afecta a nivel mundial ya que se suele estimar unos 33 millones de casos y 300.000 muertes al año en
todo el mundo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la salmonelosis es una de las
enfermedades más común y extendidas y aunque la mayoría de los casos son leves, en ocasiones,
puede causar la muerte.1 Tiene una incidencia principal en niños, ancianos y personas
inmunodeprimidas. En España según los datos de que dispone la Dirección General de Salud Pública,
el número de casos de fiebre tifoidea ha descendido en España durante las últimas décadas, siendo la
tasa de incidencia de 0,12 a 0,14 casos por 100 000 habitantes. Aproximadamente, cada año, se
declaran unos 50 casos, una cifra probablemente inferior a la real.2

En este caso, queremos dar a conocer la enfermedad y concienciar a la población de riesgo para poder
prevenir y diagnosticar de forma precoz evitando que la enfermedad se siga desarrollando y agravando.

1
 2. MARCO TEORICO
2.1 ENFERMEDAD DE LA FIEBRE TIFOIDEA
La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa sistémica que se caracteriza por que el paciente
presenta fiebre elevada y síntomas abdominales causados por la infección de la bacteria Salmonella
typhi. “Puede afectar a cualquier persona que no esté inmunizada frente a la infección”, tal y como
explica José María Marimón, microbiólogo y miembro de la junta directiva de la Sociedad Española de
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (Seimc), quien, además, señala que la fiebre
paratifoidea es similar a la tifoidea, pero, en general, tiene un curso más benigno y está causada por la
infección de la bacteria Salmonella paratyphi.1

El agente causante de la enfermedad, Salmonella typhi, lo descubrió el patólogo alemán Karl Joseph
Ebert en 1880 y no fue hasta 1897, que el doctor Almroth Edward Wright desarrolló la primera vacuna.

Uno de los casos más importantes de portadores de la fiebre tifoidea fue Mary Mallon, conocida como
«Typhoid Mary». Ya que, en 1907, fue la primera portadora identificada y vigilada, que se relaciona
con importantes contagios siendo asociada con al menos 47 casos y tres muertes. 3

En España la última gran epidemia se dio en Barcelona en 1914. La epidemia que causó 2 500 muertes
se debió al agua de bebida contaminada procedente de Moncada.
La última epidemia de la que se tiene noticia tuvo lugar en la República Democrática del Congo entre
2004-2005, la cual reportó más de 42 000 casos, de los cuales murieron 214.

La fiebre tifoidea es identificada por la Organización Mundial de la como un problema serio de salud
pública, con 16 a 33 millones de casos estimados en el mundo cada año, promediando los 22 millones,
causando 216 000 muertes.1 La enfermedad está casi ausente en los países desarrollados, pero aún es
frecuente en los países en desarrollo. En España la incidencia es escasa registrándose en 2004 una tasa
de 0,25 casos por 100.000 hab.

2
2.2 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La fiebre tifoidea se transmite por la ingestión de alimentos o agua contaminada. Esta vía de infección
se comparte con los serovares de salmonella no tifoidea, también conocida como NTS, que son las
siglas en inglés, los agentes causantes de la gastroenteritis. Sin embargo, las enfermedades causadas
por estos dos grupos distintos de bacterias son muy diferentes desde una perspectiva clínica.
Tabla 1. Síntomas y signos mas frecuentes de la fiebre tifoidea. En la mayoría de las ocasiones, la enfermedad se
Tabla comparativa de la prevalencia de la sintomatología
En casos de fiebre tifoidea.4 presenta como un cuadro sistémico caracterizado
Síntomas y signos Frecuencias
Fiebre 75-100% por fiebre y malestar general indistinguible del
Cefalea 59-90%
Diarrea 37-57% comienzo de otras enfermedades habituales de
Estreñimiento 10-79%
Tos 28-86% etiología infecciosa, tumoral o autoinmune. La
Náuseas y vómitos 23-54%
Anorexia 39-91% fiebre tifoidea tiene un período de incubación que
Dolor abdominal 19-39%
Escalofríos 16-37%
puede variar considerablemente, entre las 2 y 3
Hepatomegalia (inflamación del hígado) 15-75%
Manifestaciones neurológicas 5-12%
semanas, y los síntomas tienen una duración de
aproximadamente 3 semanas. Durante este periodo de tiempo de 3 semanas es frecuentes que los
síntomas vayan apareciendo de forma progresiva. Durante la primera semana suele aparecer fiebre
progresiva, tos seca, diarrea y cefalea.
A partir de la segunda semana, si no hay tratamiento la fiebre puede ascender a los 40ºC y ya se puede
observar una hepatoesplenomegalia (Hígado y bazo más
grandes de lo habitual) y un dolor al tacto en la fosa
iliaca derecha (zona baja abdominal). Un signo habitual
y más específico de la fiebre tifoidea es la aparición de
roséolas, que son básicamente unas manchas rosadas que
aparecen en el vientre. En la tabla 1 se puede observar
que signos y síntomas son los que prevalecen
Figura 1. En este grafico se muestra la evolución de la
normalmente. La fiebre presenta también una evolución fiebre desde el periodo de incubación (0-1) hasta la
quinta semana, donde la fiebre ha redimido.
clara en base a la semana de la infección que nos
encontremos tal y como se puede observar en el figura 1.

También, en casos extremos, se puede desarrollar bacteriemia, que es cuando entran algunas bacterias
en el corriente sanguíneo a partir de un foco infeccioso que se manifiesta por signos como temblores y
aumentos de temperatura, es entonces cuando la infección puede causar otros síntomas, dependiendo
de donde se haya provocado esta propagación.
En concreto la fiebre tifoidea es una infección sistémica durante la cual S. typhi puede colonizar el
hígado, el bazo y la médula ósea, además del intestino y los ganglios mesentéricos. Además S. typhi
puede persistir en el tejido humano durante largos períodos de tiempo. 5

3
2.3 BACTERIOLOGÍA
2.3.1 CARACTERÍSTICAS
Las Salmonellas son bacterias que están envueltas por varias capas: la membrana externa, la pared
celular y la membrana interna. La apariencia de las bacterias en el microscopio es de bacilos, o
cilindros con puntas redondeadas.

El género Salmonella fue descrito a principios del siglo XX por el bacteriólogo estadounidense
Theobald Smith, recibiendo el nombre por su jefe David Salmon. Las salmonellas son bacterias
entéricas, es decir, que se alojan en el intestino, y su taxonomía es compleja. Actualmente, el género
Salmonella consiste únicamente en dos especies, la Salmonella Bongori V y , la de nuestro interés,
Salmonella entérica. Ésta última, a su vez, está formada por siete subespecies, dependiendo de su
capacidad para realizar diferentes reacciones bioquímicas.6 Estas siete subespecies se clasifican
clínicamente también en 7 subespecies de las que sólo nos centraremos en la Salmonella Enterica
subsp. Enterica que son las subespecies del género Salmonella causantes de diferentes infecciones
intestinales, conocidas como salmonelosis. Dentro de esta subespecie se distinguen serotipos
diferentes según el síndrome que causan:

1) Tifoideas, causantes de la fiebre entérica, la cual incluye la fiebre tifoidea causada por S.
typhi, y la fiebre paratifoidea que es patológica y clínicamente similar a la tifoidea, pero con
síntomas menos fuertes, causada por S. paratyphi A, B, o C.

2) No-Tifoideas causantes de algunas gastroenteritis o envenenamiento por alimentos. Este

tipo de infecciones, a diferencia de las tifoideas, no suele causar infección sistémica i, por lo
tanto, no suelen ser graves. Los serotipos más comunes en la salmonellosis no-tifoidea son S.
typhimurium y S. enteritidis.

Otro dato importante para tener en cuenta es que las Salmonellas presentan tres antígenos principales:
H o antígeno flagelar, O o antígeno somático i Vi (capsular) el cual lo poseen solo unos pocos
serovares. Este dato es de gran importancia ya que las diferentes especies son serotipadas o clasificadas
según tengan o no estos 3 antígenos7 y 8:
• Antígeno H (flagelar): Tiene dos variantes diferentes llamadas fase1 y fase 2. Es un antígeno
general ya que la mayoría de los diferentes serotpios lo poseen.
• Antígeno O (somático): Se encuentran en la superfície de la membrana externa y están
determinados por una secuencia específica de azúcares de membrana. Es el antígeno principal
para la clasificación de los distintos serogrupos de Salmonella (Tabla 2).

4
 • Antígeno Vi (capsular): Es un antígeno de superficie adicional ya que recubre el antígeno O,
Se encuentra presente en muy pocos serovares, siendo el más importante Salmonella typhi y
Salmonella Paratyphi C, además de ser esta la única especie que se encuentra en el ser humano
que posee este antígeno.

Tabla 2. Cuadro clasificativo de los distintos serotipos de Salmonella según su antígeno O.

Síndrome Clínica Serotipos (O i H) Nomenclatura formal Serogrupo (O)

Tifoideas Typhi S. enterica subsp. Enterica ser Typhi D

Paratyphi A S. enterica subsp. Enterica ser Paratyphi A A

Paratyphi B S. enterica subsp. Enterica ser Paratyphi B B

Paratyphi C S. enterica subsp. Enterica ser Paratyphi C C

No-Tifoideas Typhimurium S. enterica subsp. Enterica ser Typhimurium B

Enteriditis S. enterica subsp. Enterica ser Enteriditis D

Si nos centramos concretamente la Salmonella typhi, ya que es la que nos interesa en este estudio, es
un bacilo, gram-negativo y anaerobio facultativo, por lo que no requieren oxígeno para su crecimiento,
sin embargo, crecen mejor en condiciones aerobias. No producen esporas y la mayoría de las cepas son
móviles ya que poseen flagelos periticos que rodean la célula, aunque se han encontrado algunas cepas
que no tienen flagelos en Indonesia.9

Como la mayoría de las Salmonellas son especies no resistentes al calor, con una temperatura óptima
de entre 35 y 37ºC aunque pueden sobrevivir a temperaturas mínimas de 7ºC y máximas de 45ºC.
Aunque es a partir de los 15ºC dónde se reduce en gran medida el crecimiento. La congelación es muy
perjudicial, aunque no garantiza su destrucción total ya que podrían permanecer viables.

En lo que al pH se refiere la Salmonella typhi es una bacteria neutrófila ya que presenta un crecimiento
óptimo entre 7 y 7,5 (pH del cuerpo humano) aunque en su rango de crecimiento se incluye entre 3,8 -
9,5. Fuera del rango de pH, las células se inactivan, sin embargo, no es inmediato y Salmonella spp. ha
demostrado poder vivir largos periodos de tiempo en medios ácidos. Además, el pH y la temperatura
están relacionados ya que se ha demostrado que en condiciones de pH bajo, la resistencia al calor de
Salmonella spp. se reduce.10

Entre otras características, también podemos observar que la S. typhi produce ácido a partir de glucosa,
maltosa y sorbitol, sin la producción de gas (carácter diferencial de S.typhi), pero a diferencia del resto
de Salmonellas no fermenta la lactosa, sacarosa, la ramnosa y otros azúcares. Produce nitrito a partir de
nitrato y también produce ácido sulfhídrico.

5
2.3.2 EPIDEMIOLOGIA
El reservorio de S. typhi es exclusivamente humano, así como en el caso de S. paratyphi y al contrario
que la mayoría de otras especies de salmonella. Las fuentes principales de contagio son los pacientes
con enfermedad aguda o, más frecuentemente, por portadores sanos. Distinguimos diferentes estados
en los pacientes:
- El estado de portador crónico hace referencia a individuos que continúan eliminando
salmonellas por heces u orina durante más de un año.
- El estado de portador transitorio hace referencia a individuos que desarrollan la enfermedad
pero que dura menos de un año, siendo el estado más común de la enfermedad aguda
En el ser humano la enfermedad presenta un periodo de incubación variable de 7 a 14 días, aunque
puede ir de 3 a 21 días dependiendo del inóculo. El lugar preferente donde se alojan estos
microorganismos son las vías biliares i la vía urinaria, siendo esta última mucho menos frecuente.
La transmisión en áreas endémicas tiene como vehículo habitual el agua contaminada siendo más
frecuente en niños. A diferencia, en las áreas no endémicas son los alimentos contaminados al ser
manipulados por portadores el mecanismo de transmisión más frecuente. En este caso se da en edades
más avanzadas y es raro que se produzcan brotes epidémicos que afecten a un gran número de
individuos. En algunos casos las moscas también pueden infectar los alimentos y, en éstos, los
microorganismos pueden reproducirse y alcanzar dosis infectantes. También se ha descrito la
transmisión anal-oral por prácticas sexuales y en ocasiones, también se puede transmitir por exposición
ocupacional en profesionales.11

En el caso de los viajeros el riesgo de fiebre tifoidea es variable y depende fundamentalmente de las
condiciones higiénico-sanitarias del país visitado. Uno de los destinos de mayor riesgo (17,3 casos por
100.000 viajeros) es, concretamente, el subcontinente indio (Bangladesh, India y Pakistán). 11

Una vez ya se ha producido la infección el periodo de incubación depende de la magnitud de la dosis

infectante, variando desde 3 días a 3 semanas, pero por lo general oscila entre 1 y 3 semanas.
El periodo de transmisibilidad, es decir la capacidad de transmitir la enfermedad, dura mientras se
expulsan los bacilos en las heces o la orina, generalmente desde la primera semana hasta el final de la
convalecencia. Cerca del 10% de los pacientes no tratados excretarán bacilos durante 3 meses después
del inicio de los síntomas y de un 2 a un 5% serán portadores permanentes.
La susceptibilidad a la infección es general, siendo mayor en sujetos con aclorhidria gástrica y en
individuos infectados por VIH. La inmunidad tras la infección es generalmente parcial, de por vida,
aunque no siempre ni 100% completa. Las reinfecciones son raras, pero más frecuentes si la infección
primaria fue tratada precozmente con antibióticos.

6
2.3.3 PATOGENIA

Los mecanismos responsables de la fiebre tifoidea

dependen del inóculo inicial y el estado
inmunológico y la acidez gástrica del paciente.
Normalmente el patógeno penetra en el individuo
por vía oral, y avanza hasta alcanzar el intestino
delgado protegiéndose de los ácidos estomacales
y el pH gracias a un gen de respuesta de tolerancia
a los ácidos. Una vez llegan al lumen del intestino
Figura 2. Proceso de infección del intestino delgado por delgado se adhieren a la mucosa intestinal
Salmonella typhi 12
localizándose en las placas de Peyer y penetran en
las células M donde se multiplican. Las células M son unas células del epitelio columnar del intestino
delgado que cubren las placas de Peyer separando el lumen intestinal del tejido linfoide.13 Una vez
atraviesan estas células y penetran en tejido profundo se produce, por un lado, una fagocitosis por
neutrófilos y macrófagos y por otro lado se puede producir (aunque no es habitual) una diseminación
sistémica produciendo bacteriemia (Figura 2) La histología hepática muestra una hepatitis reactiva
inespecífica, aunque en algunos pacientes pueden observarse los característicos nódulos tifoideos que
son granulomas con una importante proliferación de las células de Kupffer.14

2.3.4 MÉTODOS DE AISLAMIENTO

El diagnóstico de una infección por S. typhi se realiza a través del aislamiento de la bacteria a partir de
muestras de sangre, heces, orina, aspirado de médula ósea y bilis, aunque lo más frecuente es realizarlo
a partir de una muestra de sangre y heces Tabla 3. Tabla de resultados para la caracterización de Salmonella sp.
Cabe destacar que las pruebas más comunes son:
aplicando técnicas microbiológicas y Oxidasa, catalasa, Indol, VP y Rojo de Metilo. 8
Pruebas bioquimicas Resultados
bioquímicas (Tabla 3).
Oxidasa Negativo
Catalasa Positivo
Indol Negativo
Por un lado, con la muestra de sangre se
Voges-Proskauer (VP) Negativo
pretende saber si hay bacteriemia (presencia de Rojo de Metilo Positivo
Citrato de Simmons Positivo
bacterias en sangre). Para ello se procede a
Producción de H2S Si
realizar un hemocultivo a partir de la muestra Urea Negativo
Lisina Positivo
de sangre. Un hemocultivo es una dilución de
Descarboxilasa Positivo
la muestra en un medio de cultivo líquido. Hoy Reducción de nitratos Si

en día existen dos metodologías para el procesamiento de los hemocultivos, las técnicas manuales y las
automáticas. Aunque ambas se basan en el mismo contexto por razones de fiabilidad y rapidez se usan
solo las automáticas. En este caso clínico se utiliza el sistema automático BacT/Alert15, que fue el

7
primer sistema comercial no invasor de agitación y monitorización continua de cada frasco. Éste,
detecta el aumento y/o nivel total de CO2 producido por el crecimiento microbiano utilizando un
sensor colorimétrico interno pegado al fondo de los frascos. A medida que cambia el color del sensor,
la cantidad de luz reflejada se incrementa, se analiza en un ordenador por medio de un algoritmo que
evidencia como señal de crecimiento.

Dicha lectura se realiza cada 10 minutos tarda de uno a tres días en dar resultados positivos, una vez
pasados los tres días los resultados se consideran negativos. Se estima que un paciente con fiebre
tifoidea presenta, por ejemplo, 20 bacterias o menos por ml de sangre, por eso se requiere esperar a que
se multiplique lo suficiente para poder dar un resultado válido.
El cultivo de la sangre es el método más frecuentemente usado para un diagnóstico preciso, aunque su
sensibilidad no es más del 90%.

A partir del coprocultivo primeramente se realizan siembras en medios no selectivos y selectivos, para
poder observar una serie de características y así diferenciar entre diferentes enterobacterias, los cuales
son:

• Agar Sangre (AS): El agar sangre es un medio nutritivo con un agregado de 5% de sangre
ovina. No tiene gran relevancia ya que permite el crecimiento de una gran variedad de
microorganismos. Permite ver la capacidad hemolítica de algunos microorganismos, la cual es
una característica propia de microorganismos patógenos.
• Agar Salmonella-Shigella (SS): Es un medio selectivo y diferencial que inhibe el crecimiento
de bacterias gram-positivas y nos permite diferenciar diferentes cepas bacterianas según su
capacidad de fermentar la lactosa i/o producir ácido sulfhídrico. En este medio la Salmonella
sp. desarrolla colonias translúcidas y concretamente Salmonella typhi con un centro negro a
causa de la producción de H2S.7 y 8
• Agar Campylobacter (CAM): Es un medio selectivo que permite el crecimiento únicamente de
la bacteria Campylobacter causante de enfermedades entéricas.
• Selenito (SEL): El selenito es un medio líquido selectivo que permite el crecimiento
únicamente de Salmonella sp 7 y 8
• Agar MacConkey (MCK): Es un medio sólido que permite el crecimiento únicamente de
bacilos gran negativos (BGN). Lo que nos permitiría aislar Salmonella typhi de otras bacterias
gram positivas. Además, también tiene la característica de permitir observar si la bacteria es
capaz, o no de fermentar la lactosa dependiendo si el medio se torna rojo (si fermentación) o
no.

8
Para continuar con el aislamiento de Salmonella typhi a partir del Selenito o del agar SS, se realizan
siembras en otros medios selectivos para poder observar y confirmar ciertas características y
asegurarnos de que hemos aislado correctamente la bacteria de interés.

Este proceso recibe el nombre de serie corta y consiste en una resiembra en 2 tubos diferentes de agar
inclinado, 1 tubo para observar la movilidad y un medio liquido con urea.

• Agar Hierro de Kligler (KIA): Es un medio de cultivo solido de agar en tubo inclinado que nos
permite observar diferentes características de la bacteria de interés:
o Producción de ácidos
A partir de la fermentación de la glucosa: Superficie rosa y fondo amarillo
A partir de la fermentación de la glucosa y lactosa: Superficie y fondo amarillo
o Producción de H2S
Produce H2S: Ennegrecimiento del medio (intensidad variable).
No produce H2S: Sin cambios.
o Producción de gas
Produce gas: Ruptura o desplazamiento del agar.
No produce gas: sin cambios.

• Agar Hierro Lisina (LIA): Es un medio (muy similar a KIA) de cultivo sólido de agar en tubo
inclinado, el cual nos permite observar diferentes características de la bacteria de interés:
o Descarboxilación de la lisina
Descarboxila la lisina: Fondo y tendido púrpura (K/K).
No descarboxila la lisina: Fondo amarillo (A).
o Producción de gas
Produce gas: Ruptura o desplazamiento del agar.
No produce gas: sin cambios.
o Producción de H2S
Produce H2S: Ennegrecimiento del medio (intensidad variable).
No produce H2S: Sin cambios.
o Desaminación de la lisina
Desamina la lisina: Tendido rojo (R).
No desamina: Tendido púrpura (K).

• Urea: Es un medio líquido el cual nos permite determinar si la bacteria tiene, o no, actividad
ureasa. Esto se evidencia gracias a que, si es positiva, el medio virara de color a un tono rosa –
fucsia gracias al indicador rojo fenol. Si la reacción es negativa no se produce cambio de color.

9
 • Movilidad: Es un medio enriquecido semisólido de agar en tubo el cual se siembra por
picadura y nos permite observar si la bacteria tiene movilidad o no (Tabla 4).

Tabla 4. Tabla de resultados esperados para Salmonella typhi de las pruebas bioquímicas realizadas conocidas como “Serie Corta”
*La producción de H2S puede dar negativa en algunas ocasiones, aunque en la mayoría de los casos suele ser un claro positivo.
Los resultados mostrados en esta tabla han sido cedidos por el personal técnico del “Hospital Sant Joan de Déu”. 7
KIA (Agar Hierro de Kligler) LIA (Agar Hierro de Lisina)
Fermentación Fermentación Producción Producción Descarboxilación Desaminación Producción Producción Urea Movilidad
Glucosa Lactosa H2S Gas lisina Lisina H2S Gas
POS NEG POS* NEG POS NEG POS NEG NEG POS

Debido a que estas pruebas bioquímicas suelen dar resultados similares en algunos serotipos de
Salmonella sp. Se realiza, también, una prueba de aglutinación rápida para diferenciar Salmonella
typhi de Salmonella Paratyphi. En esta prueba se utilizan unos antisueros contra los antígenos O, Vi y
H. Para ello se enfrenta una parte de la colonia (obtenida a partir del cultivo en Agar KIA o LIA) con
el antigeno sómatico O y con el antigeno Capsular Vi. Si recordamos el antigéno capsular Vi
(exclusivo de Salmonella typhi y Salmonella Paratyphi C) Envuelve el antigeno somático O por lo que
esperamos una reacción negativa ante el suero Anti-O y positiva para el suero anti-B. Para más
seguridad se aplica un antisuero contra el antigeno flagelar H (concretamente factor 9, presente
únicamente en Salmonella typhi) para descartar que se trate de contaminación por S.paratyphi.

Para acabar se utiliza el sistema MicroScan WalkAway. Es un sistema automatizado de pruebas de

identificación y susceptibilidad a antibióticos de bacterias de interés clínico.16 Este sistema consta de
diferentes paneles (según el tipo de bacteria a analizar) y consta de un proceso de dilución y repartición
por los pocillos del panel (en nuestro caso P-82) y una incubación, después de eso se generará un
informa automático y de tallado del tipo de bacteria que es y sus características. Se suele usar para uso
confirmatorio o cuando hay dudas con relación a las pruebas mencionadas anteriormente.

2.4 TRATAMIENTO
En lo que al tratamiento se refiere los pacientes reciben, por un lado, tratamiento con antibióticos,
normalmente por vía oral o vía parental en casos graves 14. Por otro lado, tratamiento paliativo,
dependiendo de la sintomatología, como algunos analgésicos como Ibuprofeno o Nolotil.

En lo que, al tratamiento antimicrobiano, la aparición de cepas multirresistentes (principalmente en

medio Oriente y Asia) ha reducido la elección del antimicrobiano efectivo, por lo que, el antibiograma
es crucial para el tratamiento, sobre todo en las zonas endémicas. México es uno de los países donde
los datos sobre resistencias son insuficientes. Se ha demostrado que la infección causada por cepas
multirresistentes está asociada con un desarrollo de la enfermedad más agresivo y con una tasa
superior de mortalidad.17

10
Diferentes estudios sugieren que el tratamiento con fluoroquinolonas es la mejor opción para casos de
fiebre tifoidea; sin embargo, en los lugares no endémicos, donde la bacteria todavía es susceptible a los
fármacos de primera línea como cloranfenicol, ampicilina, amoxicilina o trimetroprim/sulfametoxazol,
estos siguen siendo de elección para el tratamiento de la enfermedad. 14 La elección se establecerá de
acuerdo con la sensibilidad y resistencia locales a los antimicrobianos, así como a la evolución clínica
del caso en específico (aislado, o fuera de brote epidémico). Se recomiendan utilizar cualquier de los
siguientes fármacos para el tratamiento de S. typhi (Tabla 5).

Tabla 5. Pautas antibióticas más habituales del tratamiento de fiebre tifoidea

En esta tabla se pretende recoger de elección para el tratamiento de fiebre tifoidea. 4 y 18
*1 Dosis no especificada para niños
Pautas de elección
Adultos Ciprofloxacina: 500mg – VIA ORAL – Cada 12h/10 días
Niños Cefotaxima: 15 a 20mg/Kg – VIA ORAL – Cada 12 horas/14 días
Mujer embarazada Amoxicilina: 1g – VIA ORAL – Cada 4-6 horas/ 14 días
Pautas alternativas
Adultos: 2g – VIA INTRAVENOSA/INTRAMUSCULAR – Cada 24h/10-14 días
Ceftriaxona
Niños: *1
Adultos: 400 mg – VIA ORAL – Cada 24h/10-14 días
Cefixima
Niños: 15 a 20mg/Kg – VIA ORAL – Cada 12 horas/14 días
Adultos: 1g – VIA ORAL – Cada 4-6h/14 días
Amoxicilina
Niños: 50 a 100mg/kg – VIA ORAL – Cada 6h/14 días
Adultos: 160/800mg – VIA ORAL – Cada 12h/14 días
Cotrimoxazol
Niños: 50mg/kg – VIA ORAL – Cada 6h/14 días (NO EXCEDER 3g)
Adultos: 1g – VIA ORAL – Cada 12h/5 días
Azitromicina
Niños: *1
Pautas de tratamiento del estado de portador crónico
Ciprofloxacina 750mg – VIA ORAL – Cada 12h/4-6 semanas
Amoxicilina 1g – VIA ORAL – Cada 6 horas/4-6 semanas
Figura 7. En esta tabla se pretende recoger de elección para el tratamiento de fiebre tifoidea. 3 y 17
*1 Dosis no especificada para niños

2.5 PREVENCIÓN
Para la prevención ante infección por Salmonella typhi existen dos vías de actuación, por un lado la
promoción de costumbres saludables y poner especial cuidado a las principales vías de contaminación
y, por otro lado, la inmunoprofilaxis, más conocido como vacunas.

Estudios comparativos han demostrado que existe una considerable mayor posibilidad de padecer esta
enfermedad cuando no se utiliza agua limpia para bañarse, lavarse los dientes o para beber. 18 Esto se
debe a que es una enfermedad que “nace en el agua” 18
y la principal medida preventiva debe ser
asegurar el acceso a agua segura. Por todo ellos también se recomienda el uso de jabón de manos antes
y después de cada comida sobre todo si se ha estado en contacto con distintos objetos de la vía pública.

Los alimentos son otra de las principales vías de contaminación por ello se recomienda manejar y
procesar los alimentos de las siguientes formas19:
• Higiene de manos antes de preparar o consumir alimentos
11
 • En zonas endémicas, ingerir agua embotellas
• En zonas endémicas, evitar la ingesta de:
o Alimentos crudos como mariscos
o Bebidas con cubos de hielo
o Alimentos de la vía pública no homologados.

Por otro lado, también existe la posibilidad de administrar vacunas antitifoideas para evitar su
contagio. La vacunación rutinaria para la fiebre tifoidea no está recomendada en áreas no endémicas
excepto en personas de riesgo (personas que conviven o mantienen relaciones íntimas con portadores
crónicos conocidos de fiebre tifoidea) y personal de laboratorio sujeto a una intensa exposición
ocupacional a infecciones entéricas. Además, la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) recomienda
la vacunación de viajeros internacionales a zonas endémicas y niños en edad escolar que vivan en
zonas endémicas donde el control de la fiebre tifoidea sea una prioridad.

Actualmente en España existen 2 tipos de vacunas anti-tíficas, una vacuna inactivada que contiene el
antígeno Vi de S. typhi y una vacuna atenuada, que contiene bacterias vivas de la cepa atenuada S.
typhi Ty21a. Ambas proveen una protección hasta del 65-70%, con una inmunidad de 3 a 7 años.

La vacuna inactivada se administra por vía intramuscular y la primovacunación (serie de dosis que se
han de administrar a una persona susceptible para que consiga una inmunidad adecuada frente a la
infección que se quiere prevenir) se realiza con una dosis de 0.5mL en adultos y niños mayores de dos
años, como mínimo dos semanas antes del riesgo de exposición. Si persiste el riesgo de exposición se
debe administrar una dosis de recuerdo antes de los 3 años. Su uso no se ha evaluado en niños menores
de dos años, embarazadas ni en madres lactantes. 20

La vacuna atenuada se administra de forma oral y la vacunación completa consta de 3 cápsulas que se
ingieren con intervalos de 2 días. El efecto protector comienza 10 días después de la administración y
persiste por lo menos 1 año. En caso de viajeros procedentes de zonas no endémicas que visiten zonas
endémicas se recomienda una dosis de recuerdo anualmente. Esta vacuna no está indicada en niños de
edades inferiores a los 3 meses o en inmunodeficiencias y no existen datos del uso de la vacuna en
madres lactantes. Sólo debe darse a embarazadas en caso de necesidad clara. 20

12
 3. PRESENTACIÓN DEL CASO
En este trabajo se presenta el caso de un paciente de seis años, sexo masculino y nacionalidad
española. Acude al servicio de urgencia por historia de fiebre de hasta 41 °C, de dos semanas de
evolución, que remitió parcialmente con paracetamol, asociada a dolor abdominal, cefalea y
deposiciones acuosas fétidas sin sangre, en reiteradas ocasiones. En los días previos a la última
consulta a desarrollado diferentes síntomas como anorexia, astenia, náuseas y vómitos. Inicialmente es
manejado con hidratación, analgesia y antipiréticos, sin mejoría, por lo que se decide hospitalizar.

En el examen físico se encontraba febril, pálido, con deshidratación moderada y piel sin lesiones ni
adenopatías. Presentaba un abdomen distendido, poco depresible, doloroso a la palpación profunda y
superficial. El resto del examen no mostró hallazgos considerables.

Tabla 6. Datos de laboratorio

En esta tabla se recogen los resultados significativos del recuento leucocitario. Se muestra un claro
aumento de neutrófilos durante estos 10 días.
*Los datos de valores normales se han establecido según la base de datos de la Enciclopedia Medica.

Primera visita a urgencias Segunda visita a urgencias Ingreso en UCI de SJD

Valores normales*
(día 0) (día 5) (día 10)
Leucocitos (/uL) 5.800 9.500 12.700 4.500-11.000
Neutrofilos (%) 77,3 86,5 88,9 45-75
Linfocitos (%) 15,8 6,9 10,5 15-45

Como antecedente importante cabe destacar que el paciente indica que realizó un viaje a Bombay,
India que finalizó 15 días antes de la primera visita a urgencias. También se han tenido en cuenta la
evolución de los resultados de los recuentos celulares realizados en las visitas previas (Figura 8).

A causa de el aumento del recuento de la serie leucocitaria y los dolores abdominales y diarreas que
presenta el paciente se sospecha de infección bacteriana causada por enterobacterias. Por ello se
decide realizar un hemocultivo (para comprobar si la infección se ha extendido a la sangre) y un
coprocultivo para aislar el patógeno. Se opta por realizar un examen de parásitos en heces y rotavirus
que dieron resultados negativos (Tabla 6).

El hemocultivo se hace positivo el a las 12h aproximadamente por lo que se realiza un gram para
observar y hacer una valoración primeriza de que tipo de bacterias se trata. En la observación del gran
se observan lo que parecen ser bacilos gram-negativos, por lo que se decide hacer una resiembra en
Agar MacConkey. En las siembras de coprocultivo llama la atención una colonia crecida en medio SS
que muestra un centro negro (indicando la producción de H2S) lo cual hace sospechar de una colonia
de Salmonella (que coincide con lo observado en el gram) por lo que se decide realizar una serie corta
(siembra en KIA, LIA, UREA y prueba de movilidad).

13
Al tercer día la serie corta nos hace indicar que se trata de una cepa de Salmonella typhi sobre todo
debido a que la colonia no produce gas ni
fermenta la lactosa, pero si produce H2S.
Por ello se decide realizar un examen en el
MicroScan WalkAway con un panel P-82
(Especial para bacterias entéricas) y un
antibiograma manual para, por un lado,
comparar con los resultados que
obtendremos con el panel, y, por otro lado,
comprobar si se trata de una cepa
multirresistente o no y así dar un
tratamiento adecuado. También, y como
prueba complementaria, se realiza un
tipaje mediante una prueba de aglutinación
en látex. Esta prueba detecta los antígenos
Vi y O y factor 9 del antigeno H
(específico de Salmonella typhi). En esta
prueba observamos unos resultados
positivos para el antigeno Vi y el factor 9 Figura 9. Esquema detallado de les pruebes realizadas en el
departamento de microbiología del Hospital Sant Joan de Déu.
y negativo para el antigeno O, indicando
que se trata, como sospechábamos, de Salmonella typhi.

Al día siguiente, los resultados del MicroScan WalkAway muestran que se trata de una colonia de
Salmonella typhi con una fiabilidad del 96,8% con resistencia a Cefixima y Azitromicina, pero
sensible a Ciprofloxacina, amoxicilina y cefotaxima. Con los resultados del antibiograma manual de
discos y E-test de cipro podemos confirmar los valores obtenidos con el MicroScan WalkAway,
observando una especial sensibilidad a Ciprofloxacina.

Tras 96 horas, se confirma una infección por Salmonella typhi de afectación sistémica. Se le
administra un tratamiento antibiótico con 400mg de Cefotaxima por vía oral cada 12 horas durante 2
semanas. Pasados 14 días, y una vez han remitido la fiebre y el resto de los síntomas se le cambia el
tratamiento a 600mg de Ciprofloxacina por via oral cada 12h durante 4 semanas.

Pasadas 5 semanas se le realiza un nuevo análisis para comprobar que el paciente no presenta un
estado de portador crónico. Las pruebas realizadas muestran unos resultados negativos, por lo tanto, el
paciente ya no presenta infección y se procede a darle el alta definitivo.

14
 4. CONCLUSIONES
La fiebre tifoidea es una enfermedad de alta prevalencia en Asia y América Latina, pero que se puede
contraer en zonas no endémicas. Aunque es una enfermedad que normalmente no va más allá de un
síndrome febril, si no se trata a tiempo puede llegar a causar afectaciones más grabes o incluso la
muerte. Durante su diagnóstico es altamente recomendable realizar un antibiograma para determinar la
dosis exacta de antibiótico para administrar al paciente. Por tal de evitar el contagio de esta
enfermedad lo mejor es la vacunación sobre todo cuando se viaje a zonas endémicas, ya que es más
fácil su contagio, y evitar consumir alimentos o bebidas que puedan estar contaminadas. Debido a su
sintomatología común a otras enfermedades es fácil de confundir y por ello se recomienda ir al médico
de inmediato por precaución.

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