T1: INTRODUCCIÓN A LA NEUROLOGÍA.

Historia clínica y
exploración neurológica

La neurología es la especialidad médica que estudia la estructura, función y desarrollo del SNC, SNP y SNA, y
muscular, en estado normal y patológico, utilizando todas las técnicas clínicas e instrumentales de estudio,
dco y tto actualmente en uso o que puedan desarrollarse en el futuro. La capacidad de obtención de
información a través de la exploración neurológica sobre la topografía de las lesiones está en la esencia de
esta especialidad de una forma más marcada que en otras especialidades. La utilización de la SEMIOLOGÍA en
el dco clínico es una habilidad que el neurológico debe adquirir con precisión.

Para una adecuada comprensión de las enfermedades y sd neurológicos es fundamental el conocimiento de

la anatomía del SN, funciones de cada estructura y de sus conexiones funcionales. Las técnicas exploratorias
en Neurología nos ayudan al dco, pero algunas de estas pruebas pueden ser normales en muchas
enfermedades.

Clasificación de las enfermedades neurológicas según la localización anatómica de la alteración:

Patología del SNC:

 Encéfalo: cerebro, troncoencéfalo y cerebelo

 Médula espinal

Patología del SNP:

 Fibras motoras:
o Propia motoneurona (núcleo en el asta anterior)
o Raíz-plexo-nervio periférico
 Fibras sensitivas: raíz-plexo-nervio periférico
 Unión neuromuscular
 Músculo
Alteración de ambos

Patología del SN

Patología del SNC:

Cefaleas:

 Primarias: migraña o jaqueca, cefalea tensional

 Secundarias. Hemorragia, tumores, infecciones…

Patología infecciosa: meningitis, meningoencefalitis, romboencefalitis, cerebelitis.

Patología vascular: ictus isquémico y hemorrágico, hemorragia subaracnoidea, hematoma epidural y subdural.

Patología degenerativa:

 Demencias primarias: enfermedad de Alzheimer

 Trastornos del movimiento: enfermedad de Parkinson, distonía, corea

Epilepsia

Patología inflamatoria:

 Patología desmielinizante: esclerosis múltiple

 Vasculitis, primaria y secundaria (colagenosis, enfermedad de Behcet, sarcoidosis…)
 Disinmune y paraneoplásica

Patología metabólica, carencial y por tóxicos

Patología tumoral

Patología del SNP:

Alteración de la propia motoneurona:

 ELA
 Atrofias espinales

Alteración de la raíz: radiculopatías cervicales y lumbosacras.

Alteración del plexo: plexopatías braquial y lumbosacra

Alteración del nervio:

 Mononeuropatía: sd del túnel carpiano, cubital, peroneo

 Multineuropatía: vasculitis
 Polineuropatías:
o Hereditarias: Charcot Marie Tooth, sensitivo-autonómicas…
o Secundarias: DM, alcohol, vasculitis…

Alteración de la unión neuromuscular:

  Presinápticos: Sd de Lambert-Eaton, botulismo
 Postsinápticos: miastenia gravis
 Pre y post-sinápticos: miastenias congénitas

Alteración del músculo:

 Miopatías hereditarias: Steinert, Duchenne, disferlinopatías

 Miopatías secundarias: esteroidea, estatinas, hipertiroidismo

Exploración neurológica básica:

Estado cognitivo:

Consciencia, si está:

 Alerta
 Somnoliento: ideación lenta (bradipsiquia), tendencia al sueño.
 Estuporoso: bajo nivel de consciencia. Se despierta con estímulos verbales y dolorosos. Se vuelve a
dormir en cuanto estos ceden. Puede aparecer delirio y alucinaciones.
 Obnubilación
 Coma: no se despierta con los estímulos. Puede realizar movimientos (localizar un estímulo doloroso,
retirada de una extremidad al dolor). Movimientos espontáneos: descerebración (a) y decorticación
(b).

Orientación en:

 Tiempo: día de la semana, del mes, mes, año y hora aproximada

 Espacio: dónde está ahora, dónde vive, en qué barrio, en qué ciudad
 Persona: cómo se llama, qué edad tiene y en qué trabaja

Comprensión de:

 Órdenes sencillas: saque la lengua, abra los ojos, cierre los ojos
 Órdenes complejas: tóquese la oreja izquierda con la mano derecha

Lenguaje verbal:

 Si es fluido (disfasia motora)

 Si está bien elaborado (disfasia sensitiva)
 Si está bien articulado (disartria)
 Si es disfónico (rinolalia abierta, voz estrangulada-espástica: por hipertonía de cuerdas vocales)
Marcha:

Marcha normal, nos hemos de fijar en:

 La base de sustentación (si está ampliada: ataxia)

 Si levanta la puntera de los pies (pies en equino)
 Si se inclina hacia un lado (lateropulsión: debilidad cerebelo-vestibular)
 Si arrastra una pierna, se queda atrás (debilidad-rigidez)
 Braceo (disminución-ausencia en Parkinson)
 Ritmo (festinante: Parkinson)
 Giros (lentos, inestables: Parkinson)
 Postura (simiesca: Parkinson; camptocormia o de pato: de patología de cadera)
 De ánade (miopática)

Marcha talón-puntillas: da información de la fuerza de la pierna

 Marcha de talones: si levanta la puntera (en equino)

 Marcha de puntillas: si levanta el talón (debilidad gemelar)

Marcha en tándem (talón-puntera):

 Si se desequilibra (ataxia, vestibular)

 Si se cae hacia un lado (ataxia, vestibular)

Signo de Romberg:

Exploramos la sensibilidad PROPIOCEPTIVA. El signo de Romberg no se puede explorar si está atáxico (debe
poder permanecer con pies juntos y ojos abiertos). Es POSITIVO si el paciente al cerrar los ojos se cae hacia los
lados, atrás o adelante. No es capaz de corregir la postura porque pierde la referencia visual.

Fuerza:

Se ha de explorar la fuerza de cada extremidad y por grupos musculares. Puede aparecer debilidad de un
territorio correspondiente a:

 Un nervio
 Un plexo
 Una raíz
 Un hemisferio cerebral (hemiparesia)
 Una región medular (hemi, paraparesia, tetraparesia)

Graduación (Medical Research Council Memorandum):

 0: no hay contracción muscular ni movimiento

 1: hay contracción muscular con mínimo movimiento
 2: hay contracción muscular, movimiento, pero no contra gravedad
  3: fuerza contra gravedad, pero no contra resistencia
 4: fuerza contra resistencia pero no normal (4- = contra resistencia pero poca; 4+ = contra resistencia
casi normal).
 5: normal

Nos ayudan a detectar debilidades leves y sobre todo piramidalismo. Se ha de observar si una extremidad
“claudica”.

Prueba de Barré:

 De los MMSS: brazos extendidos con las manos extendidas

 De los MMII: sujeto sobre el vientre, en decúbito prono, piernas elevadas en ángulo recto

Prueba de Mingazzini:

 De los MMSS: brazos extendidos con las manos extendidas

 De los MMII: sujeto sobre la espalda, en decúbito supino, con los muslos y piernas en ángulo recto

Reflejos de estiramiento muscular (REM):

El paciente debe colaborar y estar muy relajado. Se ha de comparar con el correspondiente de la otra
extremidad. Lo más importante es la asimetría, si está disminuido o si está aumentado. Se puede graduar con
la siguiente escala:

 0: ausentes
 +: disminuidos
 ++: normales
 +++: aumentados
 ++++: muy aumentados, fijarse en la aparición de clonus

Sensibilidad: se explora primero el lado sano y no a la vez ni empezar por el afecto

Sensibilidad superficial:

 Táctil: se explora con un algodón o con el dedo

 Dolorosa: se explora con un alfiler de punta roma
 Térmica: con tubos con agua caliente (40-45ºC) y fría (5-15ºC)

Sensibilidad profunda:

 Propioceptiva: explora la noción de la posición de las articulaciones, se agrava al suprimir el control

visual
 Vibratoria (palestesia): se explora con el diapasón (128 Hz). Se apoya en una superficie ósea (muñeca,
rodilla, tobillo) y se identifica si nota la vibración o no y la duración.
Sensibilidad cortical:

 Discriminativa: diferencia la punta de una aguja de un objeto romo, y si se pincha en un punto o en

dos
 Grafoestesia: capaz de identificar números o figuras (círculos y cruces) dibujados sobre la piel
 Asteroagnosia: reconocimiento de objetos colocados en la mano
 Extinción sensorial: se explora el reconocimiento simultáneo de 2 estímulos iguales en áreas
homólogas del cuerpo. Fenómeno de extinción: sólo se reconoce el estímulo ipsilateral a la lesión.
Puede aparecer en lesiones PARIETALES.

Reflejos cutáneos:

En el paciente normal se pueden obtener los siguientes:

Reflejos cutáneos abdominales:

Estimulación superficial de la pared abd de fuera a dentro. Se produce una contracción de los músculos
subyacentes. Se distinguen 3 niveles:

 Superior: segmento D6-D8

 Medio: segmento D8-D10
 Inferior: segmentos D10-D12

Su supresión indica afectación de la VÍA PIRAMIDAL, detectando lesiones medulares.

Reflejo cutáneo plantar: Se estimula con una punta roma el borde externo del pie: del talón hasta el 5º dedo.
Respuesta normal: flexión del dedo gordo con excavación de la planta. Se corresponde con el nivel S1-S2.

Signo de Babinski o cutáneo plantar extensor:

Retirada del miembro inferior con extensión del dedo gordo del pie. Indica piramidalismo. Puede ser normal
hasta los 2 años. El Babinski no es positivo o negativo, existe o no.

Reflejos de liberación frontal:

Son reflejos inhibidos durante el desarrollo del SN. Aparecen en lesiones frontales o corticales difusas.

Reflejo palmomentoniano: Contracción brusca de los músculos de la borla del mentón en respuesta a un
estímulo de la palma de la mano. Aparece en lesiones, en general bilaterales, situadas por encima del
mesencéfalo.

Prensión forzada (grasping): Se produce una flexión de los dedos debida a un estímulo cutáneo de la palma de
la mano. El objeto sujetado se mantiene con una fuerza que se incrementa a las tentativas de sustraerlo. Se
observa en las LESIONES FRONTALES (actividad liberada del parietal).

Reflejo de hociqueo: protrusión de los labios al golpear la región peribucal.

Reflejo de chupeteo: tendencia a chupar un objeto que estimule la zona perilabial

Reflejo glabelar: cierre de los párpados ante un golpe sobre la glabela.

Estos últimos 3 reflejos, en sujetos normales se extinguen en 2-3 golpes, siendo patológico si no hay extinción.

Coordinación motora (cerebelo):

La fuerza y sensibilidad propioceptiva han de ser normales. Cada hemisferio cerebeloso controla las
extremidades ipsilaterales. Se utiliza la prueba dedo-nariz, dedo-dedo y talón-rodilla:

Dismetría: inadecuación en el punto final de la trayectoria (hipermetría: si se pasa; hipometría: si no llega).

Disinergia: movimiento descompuesto, con continuas correcciones.

Disdiadococinesia: pérdida de ritmicidad y velocidad en la realización de maniobras alternantes rápidas, como

con las manos.

Temblor cerebeloso: aparece con la ejecución de un movimiento y aumenta al ir a alcanzar la diana.

Lenguaje escandido: articulación a saltos, entrecortado.

Marcha atáxica: ampliación de la base

Tono:

Se movilizan de forma pasiva las articulaciones: codos, muñecas, rodillas y tobillos. El paciente tiene que estar
relajado.

Hipertonía: si hay una resistencia a la movilidad.

 Espasticidad o signo de la navaja: resistencia al inicio de un movimiento rápido que después disminuye
o desaparece.
 Rigidez en rueda dentada: de forma intermitente.

Hipotonía: si hay flacidez, aparece en lesiones:

 Motoneurona inferior, músculo, placa neuromuscular

 Cerebelosas
 Shock medular/nivel cerebral (fase inicial)

Trofismo:

Importante en la valoración de patologías neuromusculares.

Hipertrofia: aumento del desarrollo muscular. Hay que ver si es generalizado o localizado.

Hipotrofia: si corresponde a un territorio nervioso, radicular o medular. Es fenotipo de miopatía o

polineuropatía. Inspección muscular: fasciculaciones, mioquimias.

Movimientos anormales

Nervios craneales:
Nervio olfatorio (I)

Nervio óptico (II):

 Fondo de ojo: papiledema, atrofia óptica

 Agudeza visual
 Campimetría por confrontación

Exploración de las pupilas:

Asegurarnos antes de que no se echa gotas (ciclopléjicos). Forma (irregular), tamaño, simetría (anisocoria).
Reflejos pupilares:

 Reflejo fotomotor: contracción de la pupila ante la luz. Directo y consensual

 Reflejo de acomodación o de convergencia: contracción de la pupila

Nervios oculomotores:

 Nervio motor ocular común (III):

o Recto interno/medial (RM): aducción del ojo
o Recto superior: supraducción del ojo en abducción
o Recto inferior (RI): infraducción del ojo en abducción
o Oblicuo inferior o menor: supraducción del ojo en aducción
o Músculo elevador del párpado y las fibras parasimpáticos hacia el músculo constrictor de la
pupila.
 Nervio patético o troclear (IV): oblicuo superior o mayor = infraducción del ojo en aducción
 Nervio abducens (VI): recto externo = abducción del ojo.

Nervio trigémino (V):

Sensibilidad de la cara:

 Primera rama, V1 u oftálmica: reflejo corneal

 Segunda rama, V2 o maxilar
  Tercera rama, V3 o mandibular: apertura y cierre de la boca, reflejo maseterino.

Nervio facial (VII):

Musculatura de la cara:

 Rama superior: orbicular del ojo (cierre de los ojos), elevación de la ceja y arrugar la frente
 Rama inferior: orbicular de la boca, bucinador (enseñar los dientes)

Nervio estatoacústico (VIII):

 Nervio acústico: audición (diapasón de 256 o 516 Hz):

o Prueba de Rinne: se compara la audición ósea (diapasón en mastoides) y aérea (diapasón
frente al oído)
o Prueba de Weber: lateralización de la audición con diapasón en vértex.

Hipoacusia de conducción (lesión en oído externo y medio): Rinne negativo (se oye mejor por vía ósea
que aérea) y Weber lateralizado al lado de la lesión.
Hipoacusia de percepción o neurosensorial (lesión coclear o retrococlear): Rinne positivo (normal) en
el oído hipoacúsico y Weber lateralizado contrario a la lesión.

 Nervio vestibular: equilibrio.

o Postura y marcha: el paciente tiende a desviarse o a caerse hacia el lado de la lesión
o Nistagmo:
 Horizontal u horizonto-rotatorio: en el vértigo periférico
 Vertical: sólo en el central
o Maniobra de Dix-Hallpike: reproducimos el vértigo y observamos el nistagmo.

Nervio glosofaríngeo (IX): sensibilidad de faringe (reflejo nauseoso, junto con el nervio vago).

Nervio vago (X): elevación simétrica del paladar. Posición centrada de la úvula (se desvía hacia el lado sano) y
voz.

Nervio espinal o accesorio (XI): músculo trapecio (elevación de hombros) y esternocleidomastoideo (giro de
cabeza).

Nervio hipogloso (XII): movimiento de la lengua hacia los lados y protrusión de la lengua (se desvía al lado
parético).

Con la exploración neurológica tenemos que determinar si esta es normal, y si está alterada, qué signos son
los que nos pueden ayudar a establecer, junto con una adecuada anamnesis, un dco sindrómico.