Introducción a la Neurología

Aspectos generales de la asignatura

Exploración neurológica

Dr. Carlos A. Cemillán Fernández

SECCION DE NEUROLOGÍA
HOSPITAL SEVERO OCHOA. 2019

PATOLOGÍA MÉDICO-QUIRÚRGICA II
NEUROLOGÍA
Denominación oficial de la especialidad de Neurología

“La Neurología es la especialidad médica

que estudia la estructura, función y
desarrollo del sistema nervioso (central,
periférico y autónomo) y muscular en
estado normal y patológico, utilizando todas
las técnicas clínicas e instrumentales de
estudio, diagnóstico y tratamiento
actualmente en uso o que puedan
desarrollarse en el futuro”.
Denominación oficial de la especialidad de Neurología

“La capacidad de obtención de información a

través de la exploración neurológica sobre la
topografía de las lesiones está en la esencia
de esta especialidad de una forma más
marcada que en la psiquiatría o en otras
especialidades médicas. La utilización de la
semiología en el diagnóstico clínico es una
habilidad que el neurólogo debe adquirir con
precisión”.
Para una adecuada
comprensión de las
enfermedades y síndromes
neurológicos es fundamental
el conocimiento de la
anatomía del sistema
nervioso, funciones de cada
estructura y de sus
conexiones funcionales.
 Las técnicas exploratorias en Neurología nos
ayudan al diagnóstico, pero algunas de estas
pruebas pueden ser normales en muchas
enfermedades
 SINTOMAS SIGNOS

SINDROMES
RESONANCIA NEUROLÓGICOS
EEG
ANÁLISIS TAC

EMG

ENFERMEDADES
 Clasificación de las enfermedades
neurológicas según la localización anatómica
de la alteración:

-Patología del sistema nervioso central

-Patología del sistema nervioso periférico

-Alteración de ambos
-Patología del sistema nervioso autonómico
-Patología del sistema nervioso central:
-Encéfalo: cerebro, troncoencéfalo y cerebelo
-Médula espinal
-Patología del sistema nervioso periférico:
-Fibras motoras
-propia motoneurona (núcleo en el asta anterior)
-raiz-plexo-nervio periférico
-Fibras sensitivas
-raiz-plexo-nervio periférico
-Unión neuromuscular
-Músculo
Patología del sistema nervioso central (I)
•  Cefaleas
-Primarias (migraña o jaqueca, cefalea tensional)
-Secundarias (hemorragia, tumores, infecciones…)
•  Patología infecciosa
-meningitis, meningoencefalitis, romboencefalitis, cerebelitis.
•  Patología vascular
-Ictus isquémico y hemorrágico, hemorragia subaracnoidea,
hematoma epidural y subdural
•  Patología degenerativa
-Demencias primarias: Enfermedad de Alzheimer
-Trastornos del movimiento: Enf. de Parkinson, distonía, corea,
Patología del sistema nervioso central (II)

•  Epilepsia
•  Patología inflamatoria:
-Patología desmielinizante: esclerosis múltiple
-Vasculitis, primaria y secundaria (colagenosis, enf. Behcet,
sarcoidosis…)
-Disinmune y paraneoplásica
•  Patología metabólica, carencial y por tóxicos
•  Patología tumoral
Patología del sistema nervioso periférico (I)
-Alteración de la propia motoneurona:
-Esclerosis lateral amiotrófica
-Atrofias espinales
-Alteración de la raiz: radiculopatías cervicales y
lumbosacras
-Alteración del plexo: plexopatías braquial y lumbosacra
-Alteración del nervio:
-Mononeuropatía: sd. Tunel carpiano, cubital, peroneo
-Multineuropatía: vasculitis
-Polineuropatías:
-Hereditarias: Charcot Marie Tooth, sensitivo-autonómicas, …
-Secundarias: diabetes, alcohol, vasculitis …
 Patología del sistema nervioso periférico (II)

-Alteración de la unión neuromuscular:

-Presinápticos: sd Lambert Eaton, botulismo
-Postsinápticos: miastenia gravis
-Pre y postsinápticos: miastenias congénitas
-Alteración del músculo:
-Miopatías hereditarias: Steinert, Duchenne,
disferlinopatías
-Miopatías secundarias: esteroidea, estatinas,
hipertiroidismo
1.Exploración neurológica básica
2.Principales síndromes neurológicos
3.Diferenciación topográfica de las lesiones en los
siguientes niveles:
•  CENTRAL
•  Hemisferio cerebral,
•  troncoencefalo,
•  médula espinal,

•  NEUROMUSCULAR
•  raíces y plexos,
•  nervio periférico,
•  unión neuromuscular y
•  músculo.
1.EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA

1.Estado cognitivo
2.Marcha
3.Signo de Romberg
4.Fuerza
5.Reflejos de estiramiento muscular
6.Sensibilidad
7.Reflejos cutáneos
8.Reflejos de liberación frontal
9.Coordinación motora. Cerebelo
10.Tono
11.Trofismo
12.Movimientos anormales
13.Nervios craneales
1.EXAMEN RAPIDO DEL ESTADO COGNITIVO

-Consciencia, si está:

-Alerta

-Somnoliento:
•  Ideación lenta (bradipsiquia),
•  Tendencia al sueño.
-Estuporoso:
•  Bajo nivel de consciencia.
•  Se despierta con estímulos verbales, dolorosos.
Se vuelve a dormir cuando ceden estos.
•  Pueden aparecer delirio, alucinaciones.
1.EXAMEN RAPIDO DEL ESTADO COGNITIVO

-Coma:
•  No se despierta con los estímulos
•  Puede realizar movimientos:
•  localizar un estímulo doloroso,
•  retirada de una extremidad al dolor
•  Movimientos espontáneos:
•  Postura de descerebración (a)
•  Postura de decorticación (b)
a)

b)
1.EXAMEN RAPIDO DEL ESTADO COGNITIVO
-Orientación en
-Tiempo, día semana, día del mes, mes, año y hora aproximada
-Espacio, ¿dónde está ahora?, ¿dónde vive?, ¿en qué barrio?, ¿en qué
ciudad?... y
-Persona, cómo se llama, qué edad tiene, en qué trabaja

-Comprensión de
-Ordenes sencillas, saque la lengua, abra los ojos, cierre los ojos y
-Ordenes complejas, tóquese la oreja izquierda con la mano derecha

-Lenguaje verbal
-Si es fluído (disfasia motora).
-Si está bien elaborado (disfasia sensitiva).
-Si está bien articulado (disartria).
-Si es disfónico (rinolalia abierta, voz estrangulada-espástica).
2.MARCHA
-Marcha normal, nos hemos de fijar en:

-la base de sustentación (si está ampliada-ataxia)

-si levanta la puntera de los pies (en equino)
-si se inclina hacia un lado (lateropulsión) (debilidad-cerebelo-
vestibular)
-si arrastra una pierna, se queda atrás (debilidad-rigidez)
-braceo (disminución-ausencia en enf Parkinson)
-ritmo (festinante en enf de Parkinson)
-giros (lentos, inestables en enf de Parkinson)
-postura (simiesca, camptocormia)
-de ánade (miopática)

-Marcha talón-puntillas
-Marcha de talones: si levanta la puntera (en equino)
-Marcha de puntillas: si levanta el talón (debilidad gemelar)

-Marcha en tandem (talón-puntera)

-Si se desequilibra (ataxia, vestibular)
-Si se cae hacia un lado (ataxia, vestibular)
3.SIGNO DE ROMBERG
•  Exploramos la sensibilidad propioceptiva.

•  El signo de Romberg no se puede explorar si está

atáxico (debe poder permanecer con pies juntos y
ojos abiertos)

•  Es positivo si el paciente
al cerrar los ojos se cae
hacia los lados, atrás o
adelante. No es capaz de
corregir la postura
porque pierde la
referencia visual
4.FUERZA
-Se ha de explorar la fuerza de cada extremidad y por grupos
musculares.
-Puede aparecer debilidad de un territorio correspondiente a:
-un nervio
-un plexo
-una raíz
-un hemisferio cerebral (hemiparesia)
-una región medular (hemi, paraparesia, tetraparesia)

Graduación (Medical Research Council Memorandum)

0: No hay contracción muscular ni movimiento
1: Hay contracción muscular con mínimo movimiento
2: Hay contracción muscular, movimiento, pero no contra gravedad
3: Fuerza contra gravedad pero no contra resistencia
4: Fuerza contra resistencia pero no normal
4- : contra resistencia, pero poca
4+: contra resistencia, casi normal
5: Normal
Nos ayudan a detectar debilidades leves y sobre todo piramidalismo.
Se ha de observar si una extremidad “claudica”

Prueba de Barré:
-De las extremidades superiores: brazos extendidos con las manos
extendidas.
-De las extremidades inferiores: sujeto sobre el vientre, en decúbito
prono, piernas elevadas en ángulo recto

Prueba de Mingazzini:
-De las extremidades superiores: brazos extendidos con las manos
extendidas.
-De las extremidades inferiores: sujeto sobre la espalda, en decúbito
supino, con los muslos y piernas en ángulo recto.
PRUEBA DE BARRÉ Y DE MINGAZZINI DE EXTREMIDADES SUPERIORES
 PRUEBA DE BARRÉ

PRUEBA DE MINGAZZINI
5.REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR (REM)

REFLEJO BICIPITAL (C5) REFLEJO TRICIPITAL (C7)

REFLEJO AQUILEO (S1) REFLEJO ROTULIANO (L3)

5.REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR (REM)

•  El paciente debe colaborar, debe estar muy relajado.

•  Se ha de comparar con el correspondiente de la otra

extremidad.

•  Lo más importante es la asimetría, si está disminuido o si

está aumentado.

•  Se pueden graduar con la siguiente escala:

0: ausentes
+: disminuídos
++: normales
+++: aumentados
++++: muy aumentados, fijarse en la aparición de clonus
6.SENSIBILIDAD

Tipos de sensibilidad superficial:

-táctil se explora con un algodón o con el dedo

-dolorosa se explora con un alfiler de punta roma

-térmica, con tubos con agua caliente (40-45ºC) y fría (5-15ºC)

Tipos de sensibilidad profunda:

-propioceptiva explora la noción de la posición de las

articulaciones, se agrava al suprimir el control visual.

-vibratoria (palestesia) se explora con el diapasón (128 Hz)
•  Se apoya en una superficie ósea (muñeca, rodilla, tobillo)
•  Se identifica si nota la vibración o no y la duración.
6.SENSIBILIDAD

Tipos de sensibilidad cortical

-la discriminativa, diferencia la punta de una aguja de un
objeto romo, y si se pincha en un punto o en dos.
-la grafoestesia, capaz de identificar números o figuras
(círculos y cruces) dibujados sobre la piel
-la asteroagnosia, reconocimiento de objetos colocados en la
mano.
-la extinción sensorial. Se explora el reconocimiento simultáneo
de dos estímulos iguales en áreas homólogas del cuerpo.
•  Fenómeno de extinción:
•  Sólo se reconoce el estímulo ipsilateral a la lesión.
•  Puede aparecer en lesiones parietales
7.REFLEJOS CUTÁNEOS
En el paciente normal se pueden obtener los siguientes:

-Reflejos cutáneo-abdominales:
•  Estimulación superficial de la pared abdominal de fuera adentro.
•  Se produce una contracción de los músculos subyacentes.
•  Se distinguen tres niveles:

-Superior, segmentos D6-D8

-Medio, segmentos D8-D10

-Inferior, segmentos D10-D12

•  Su supresión indica afectación de la vía piramidal.

7.REFLEJOS CUTÁNEOS

-Reflejo cutáneo plantar:

•  Se estimula con una punta roma el

borde externo del pie: del talón hasta el
5º dedo.
•  Respuesta normal: flexión del dedo
gordo con excavación de la planta.
•  Se corresponde con el nivel S1-S2.

-Signo de Babinski:

•  Retirada del miembro inferior con

extensión del dedo gordo del pie
•  Indica piramidalismo
•  Puede ser normal hasta los 2 años
8. REFLEJOS DE LIBERACION FRONTAL

•  Son reflejos inhibidos durante el desarrollo del SN

•  Aparecen en lesiones frontales o corticales difusas

-Reflejo palmomentoniano:
•  Contracción brusca de los músculos de la borla del
mentón en respuesta a un estímulo de la palma de
la mano.
•  Aparece en lesiones, en general bilaterales, situadas
por encima del mesencéfalo.
8. REFLEJOS DE LIBERACION FRONTAL

-Prensión forzada (grasping):

•  Se produce una flexión de los dedos debida a un
estímulo cutáneo de la palma de la mano.
•  El objeto sujetado se mantiene con una fuerza que
se incrementa a las tentativas de sustraerlo.

•  Se observa en las
lesiones frontales
(actividad liberada del
parietal)
8. REFLEJOS DE LIBERACION FRONTAL

-Reflejo de hociqueo: protrusión de los labios al

golpear la región peribucal.

-Reflejo de chupeteo: tendencia a chupar un objeto

que estimule la zona perilabial.

-Reflejo glabelar: cierre de los párpados ante un golpe

sobre la glabela:

•  Sujeto normal: se extingue en 2-3 golpes

•  Patológico: no hay extinción
9.COORDINACIÓN MOTORA (CEREBELO)
•  La fuerza y la sensibilidad propioceptiva han de ser normales.
•  Cada hemisferio cerebeloso controla las extremidades
ipsilaterales.
•  Se utiliza la prueba dedo-nariz, dedo-dedo y talón-rodilla:

-dismetría, inadecuación en el punto

final de la trayectoria
-hipermetria, si se pasa
-hipometria, si no llega
-disinergia, movimiento descompuesto,
con contínuas correcciones
9.COORDINACIÓN MOTORA (CEREBELO)

-disdiadococinesia, pérdida de ritmicidad y velocidad en la

realización de maniobras alternantes rápidas, como con las
manos.

-temblor cerebeloso, aparece con la ejecución de un

movimiento y aumenta al ir a alcanzar la diana.

-lenguaje escandido: articulación a saltos, entrecortado

-marcha atáxica: ampliación de la base

10.TONO
•  Se movilizan de forma pasiva las articulaciones: codos,
muñecas, rodillas y tobillos.
•  El paciente tiene que estar relajado.

-Hipertonía: Si hay una resistencia a la movilidad

-Espasticidad o signo de la navaja, resistencia al inicio de un
movimiento rápido que después disminuye o desaparece.
-Rigidez en rueda dentada, de forma intermitente.

-Hipotonía, si hay flaccidez, aparece en lesiones:

•  motoneurona inferior, músculo, placa neuromuscular
•  cerebelosas
•  shock medular / nivel cerebral (fase inicial)
11.TROFISMO

Importante en la valoración de patologías neuromusculares

-Hipertrofia:
•  aumento del desarrollo muscular.
•  si es generalizado o localizado.

-Hipotrofia:
•  Si corresponde a un territorio nervioso, radicular, medular,
•  Fenotipo de una miopatía, polineuropatía.
•  Inspección muscular: si hay fasciculaciones, mioquimias
 11.TROFISMO

Atrofia de manos
Escápulas aladas
Hiperlordosis lumbar

Pies en equino y cavos Ptosis palpebral Atrofia de piernas

10.NERVIOS CRANEALES

I Nervio olfatorio

II Nervio óptico
-Fondo de ojo
•  Papiledema
•  Atrofia óptica

-Agudeza visual
-Campimetría por confrontación
EXPLORACION DE LAS PUPILAS

-Asegurarnos antes de que no se echa gotas (ciclopléjicos)

-Forma (irregular), tamaño, simetría (anisocoria)

-Reflejos pupilares:
•  Reflejo fotomotor: contracción de la pupila ante la luz
•  directo y consensual
•  Reflejo de acomodación o de convergencia:
•  contracción de la pupila
Nervios oculomotores:
III Nervio motor ocular común
-Recto interno (aducción del ojo)
-Recto superior (supraducción del ojo en abducción)
-Recto inferior (infraducción del ojo en abducción)
-Oblicuo inferior o menor (supraducción del ojo en aducción)
Además incluye el m. elevador del párpado y las fibras parasimpáticas
hacia el músculo constrictor de la pupila.
IV Nervio patético o troclear
-Oblicuo superior o mayor (infraducción del ojo en aducción)
VI Nervio abducens
-Recto externo (abducción del ojo)
V Nervio trigémino
Sensibilidad de la cara:

-1ª rama, V1 u oftálmica (reflejo corneal)

-2ª rama, V2 o maxilar
-3ª rama, V3 o mandibular,
•  apertura y cierre de la boca
•  reflejo maseterino
VII Nervio facial

Musculatura de la cara
-Rama superior: orbicular ojo (cierre de los ojos),
elevación de la ceja, arrugar la frente
-Rama inferior: orbicular boca, bucinador,
(enseñar los dientes).
VIII Nervio estatoacústico

-Nervio acústico: audición (diapasón de 256 ó 516 Hz):

-Prueba de Rinne, se compara la audición ósea (diapasón en

mastoides) y aérea (diapasón frente al oído)

-Prueba de Weber, lateralizacion de la audición con diapasón

en vertex
VIII Nervio estatoacústico

-Hipoacusia de conducción (lesión de oído externo y medio):

-Rinne negativo (se oye mejor por vía ósea que aérea) y
-Weber lateralizado al lado de la lesión.

-Hipoacusia de percepción o neurosensorial (lesión

coclear o retrococlear):

-Rinne positivo (normal) en el oído hipoacúsico y

-Weber lateralización contraria a la lesión.
 VIII Nervio estatoacústico

•  Nervio vestibular: equilibrio

•  Postura y marcha: el paciente tiende a desviarse o a

caerse hacia el lado de la lesión

•  Nistagmus:
•  Horizontal, horizonto-rotatorio en el vértigo periférico
•  Vertical sólo en el central

•  Maniobra de Dix-Hallpike
•  Reproducimos el vértigo
•  Observamos el nistagmus
IX Nervio glosofaríngeo

-Sensibilidad de la faringe, (reflejo nauseoso, junto

con el n.vago)

X Nervio vago

-Elevación simétrica del paladar

-Posición centrada de la úvula
•  Se desvía hacia el lado sano
-Voz
XI Nervio espinal o accesorio

-m. trapecio (elevación de los hombros)

-m. esternocleidomastoideo (giro de la cabeza)

XII Nervio hipogloso

-Movimiento de la lengua hacia los lados
-Protrusión de la lengua
•  Se desvía hacia el lado parético
 Con la exploración neurológica tenemos que
determinar si esta es normal, y si está alterada, qué
signos son los que nos pueden ayudar a establecer,
junto con una adecuada anamnesis, un diagnóstico
síndrómico.

Ejemplos de exploración neurológica en youtube:

https://www.youtube.com/watch?v=wEzFobzG72Q

https://www.youtube.com/watch?v=z8iUf2u8fCE