HEMORRAGIA VARICEAL:

PROFILAXIS SECUNDARIA Y
SEGUIMIENTO
DRA. CAROLINA HEREDIA P
Gastroenterología Clínica Universidad de los Andes
 INTRODUCCION
• HTP en cirrosis: encefalopatía, ascitis y hemorragia variceal.
• Aquellos que sobreviven a un episodio de hemorragia variceal:
riesgo de resangrado > 60% a 2 años (>riesgo: primeras 6 sem)
D Amico G: Esophageal varices: from apperance to rupture, natural history and prognostic
indicators. Kluwer academic 2004, p 147-54
• A pesar de los tratamientos, la mortalidad a 6 semanas por
hemorragia variceal sigue en 10-20%.
• Consenso: Baveno VI (2015)
• Profilaxis primaria
• Manejo hemorragia variceal
• Profilaxis secundaria
PROFILAXIS SECUNDARIA

2015
PROFILAXIS SECUNDARIA
Debería empezarse lo antes posible, desde el 5to día de la HDA (5; D)

Una combinación de BB + LVE es la terapia de elección: < resangrado

en comparación a cualquier terapia por si sola (1a; A)

La respuesta HD a terapia farmacológica nos provee info sobre riesgo

resangrado y sobrevida (1a; A)

Agregar isosorbide a BB puede mejorar la eficacia de tto en pacientes

que no responden HD (5; D)
Terapias Prevención resangrado

• Primera línea:
• Combinación de drogas (beta bloqueadores no selectivos)
• Terapia endoscópica (Ligadura endoscópica, LE)

• Segunda línea:
• TIPS
Recomendaciones
BETABLOQUEADORES Y LE REDUCEN EN FORMA
SIMILAR LA TASA DE RESANGRADO VARICEAL, B
BLOQUEADORES REDUCEN MORTALIDAD GENERAL,
NO ASI LE

• Metaanálisis 8 trabajos (970 ptes)

• Comparan bb-Iss v/s LE en prevención resangrado
variceal.
• Ambos ttos: reducen sangrado y mortalidad asociado a
sangrado. Mortalidad general solo bb (mejoría de otras
complicaciones?)
J Hepatol 2011;54: S72.
Recomendaciones
LA COMBINACION DE TERAPIA FARMACOLOGICA (CON BB) Y
LE ES LA TERAPIA DE PRIMERA LINEA PARA LA PROFILAXIS
SECUNDARIA

• Uso de bb: propanolol o nadolol. Se podría agregar

ISS. Reducen HTP
• LE: reemplazó a la escleroterapia, es más segura y
más efectiva. Acción local.
Recomendaciones
• Metaanálisis 23 trabajos (1860 ptes)
• Terapia combinada disminuye tasa de resangrado
que droga o terapia endoscópica única (RR 0.71;95%
CI, 0.59-0.86)
• No afecta en mortalidad general
Ann Intern Med 2008; 149(2): 109-22
Recomendaciones

PROFILAXIS RESANGRADO VARICEAL DEBE INICIARSE

INMEDIATAMENTE LUEGO DEL EPISODIO DE
SANGRADO AGUDO
Clin Liver Dis 18 (2014) 359-370
 Beta bloqueadores
• Propanolol: 20 mg cada 12 hrs, titulando cada 3 días a la
máxima dosis tolerada o FC 50-55 x (máx 320 mg al día)
• Efectos adversos: disnea y fatiga
• 15% contraindicaciones bb: bradicardia sinusal, ICC,
bloqueo 2do grado)
• Bb y nitratos (ISS): efecto sinérgico en reducir PP.
• Trials clínicos: la combinación no es mejor que bb solos
en términos de reducir resangrado y mortalidad general,
> efectos no deseados (38 vs 23%)
Aliment Pharmacol Ther 2010;32(7): 859-71
Carvedilol en profilaxis 2ª

J Hepatol 2014;61:1014-1019.
Carvedilol en profilaxis 2ª

Stanley AJ, Dickson S, Hayes PC, Forrest EH, Mills PR, Tripathi D, et al. Multicentre randomised controlled
study comparing carvedilol with variceal band ligation in the preven- tion of variceal rebleeding. J Hepatol
2014;61:1014-1019.
Estatinas en profilaxis 2ª
• 1 RCT placebo-controlado multicéntrico
• Simvastatina 40 mg al día
• No hubo evidencia de reducción del resangrado
comparado con placebo. Si en sobrevida.
• Alto riesgo de complicaciones (rabdomiolisis)
Abraldes JG, Villanueva C, Aracil C, Turnes J, Hernandez- Guerra M, Genesca J, et al. Addition of
simvastatin to standard therapy for the prevention of variceal rebleeding does not reduce
rebleeding but increases survival in patients with cirrhosis. Gas- troenterology 2016;150:1160-1170.
Ligadura endoscópica
• Sesiones de ligaduras: repetir cada 7-14 días hasta
la erradicación (2-4 sesiones)
• Al erradicar: seguimiento endoscópico a los 3
meses y luego cada 6 meses (recurrencia variceal y
necesidad de nuevas ligaduras)
• Complicaciones (14%):
• Disfagia transitoria y dolor torácico
• Ulcera postligadura: IBP disminuye tamaño
Riesgo de resangrado
CRITERIOS CRITERIOS CLINICOS
HEMODINAMICOS
• Reducción HVPG > 20% • Cirrosis avanzada
de la basal o valor final
< 12mm Hg • Aquellos que sangran a
(respondedores HD) pesar de tratamiento
médico (BB)
• Dism riesgo de
resangrado • “No respondedores
clínicos”
• Uso de bb
Recomendaciones: TIPS
TIPS ES ALTAMENTE EFECTIVO EN LA PREVENCIÓN DE
RESANGRADO Y ES LA TERAPIA DE SEGUNDA LINEA EN
PACIENTES QUE FALLAN A LA TERAPIA COMBINADA (BB Y LE)

• Aumenta el riesgo de EH, sin efectos en sobrevida

Hepatology 1999;30(3):612-22
Cochrane database Syst Rev 2006(4)

• Unico trial (TIPS vs bb-Iss): Tips menos tasa de

resangrado y menos ascitis, pero > EH, sobrevida
similar.
Hepatology 2002;35(2):385-92
TIPS primera línea

Clin Liver Dis 18 (2014) 359-370

 CONSEJOS PRÁCTICOS

• Hemorragia variceal: alta mortalidad

• Necesidad Profilaxis secundaria:

• Ligadura endoscópica hasta la erradicación
• Beta bloqueo: máxima dosis tolerada

• Existe poca evidencia para estratificar pacientes en relación a su riesgo de

resangrado, algunos responden a bb y LE, otros presentan alto riesgo de
resangrado estando en terapia combinada.

• Considerar TIPS en aquellos que fallan a la terapia combinada, aquellos

con contraindicación bb o ascitis refractaria.