Expediente clinico en odontopedeatria

Expediente clínico
Es un documento medico único, legal y confidencial que contiene
información general y personal de un paciente, puede estar integrado por
registros escritos, gráficos, imágenes de importancia en la práctica
profesional.
Objetivos
Recopilar y almacenar datos en forma ordenada y sistemática sobre el
paciente y su entorno.
Establecer el estado de salud o enfermedad del individuo.
Servir como protocolo de estudio en la investigación.
Marcar los problemas a resolver y establecer una ruta crítica para la
resolución de la problemática.
Adaptacion Proceso de lograr y mantener la colaboración del niño al
tratamiento odontológico, mediante acciones de enseñanza –aprendizaje con
el propósito de establecer valores, cambiar actitudes y transferir
conocimientos.
Consideraciones del primer contacto
Saludar al niño por su nombre
Presentarnos (mi nombre es)
Hablar directamente al paciente, no a la madre.
Ponernos al mismo nivel del niño.
En segundo lugar saludar a la madre.
Consideraciones de la primera cita
Antes de tener el primer contacto con el paciente el clínico deberá conocer:
El nombre del niño, niña.
El DX medico.
Las experiencias odontológicas previas.
Quien lo acompaña.
Técnicas del manejo de la conducta
Decir,hacer,mostrar.
Control mediante la voz.
Elogio y comunicación.
Mano sobre boca.
Rodila a rodilla.
Restricción física.
Actitud del odontólogo
La conducta del odontólogo es influenciada por la conducta de los niños.
Manifiestan alto estrés frente a pequeñas muestras de llanto, a movimientos
agresivos y gritos, de tal modo que parece esta situación involucrada al
control emocional del profesional.
Anamnesis
Es la información proporcionada por el PX padre o encargado al profesional
de la salud, en la entrevista clínica, en la cual se realizan una serie de
preguntas, que permitirán obtener información de la patología y estado de la
salud del PX. Además, orientara los exámenes que se deben realizar.
Es la base fundamental e insustituible del DX.
ANAMNESIS

DATOS
GENERALES

HISTORIA MEDICA

HISTORIA
ODONTOLOGICA

Nombre: para ser identificado

Fecha de ingreso: para evaluar el avance, cambios
Fecha de nacimiento: en años y meses, para relacionar edad cronológica con
edad biológica, para relacionar secuencia y cronología de erupción.
Género, Peso, estatura: enfermedades propias de un sexo especifico, uso de
tablas para relacionar con el grado de nutrición del niño.
Nivel educativo y origen: para saber el grado de escolaridad y el uso del
vocabulario emplear con el niño.
Nombre del padre o encargado: conocer quien acompaña al niño y mantener
la comunicación.
Colegio/ referencia: conocer el grado de escolaridad si está acorde con la
edad, si fue referido de unidad de salud, privado, hospital.
Domicilio: residencia en zona rural, urbana para conocer el acceso a los
servicios de salud, tipo de agua de consumo (exceso de flúor).
Motivo de consulta
Razón que lleva al PX a solicitar atención médica.
Debe ser breve, concisa, enunciativa y no explicativa.
Anotar tal cual el PX lo manifieste con sus palabras.
Debe ser colocado entre comillas.
Historia es la ciencia que estudia y sistemiza los hechos más importantes y
transcendentales del pasado humano.
Relacionado con un evento especifico.
Formula preguntas:
¿Cómo?
¿Cuándo?
¿Dónde?
¿Por qué?
# madre o padre, encargado del px refiere o manifiesta que... colocar por
cuadrantes.
Historia odontológica del px

Historia medica
Niño: enfermedades presentes desde cuando la presenta por quien fue dx,
médico general , especialista o Pediatra, medicamentos que toma dosis/
frecuencia.
Madre: enfermedades durante el embarazo, cronología, medicamentos,
complicaciones, a término, tipo de parto, cantidad de líquido amniótico,
tiempo de permanencia en el hospital, medico tratante donde llevo los
controles.
# 3-4 semanas de vida uterina se forman los dientes.
Síndrome inciso-molar afecta solo dentición permanente.
# sistemas a evaluar :
Nervioso central
Respiratorio
Gastro intestinal
Cardiovascular
Musculo esquelético
Genito urinario
Inmunológico
Interrogatorio (genito urinario)
Disuria (dolor al orinar)
Hematuria (sangre oculta en la orina)
Poliuria (frecuencia aumentada)
IVU (infección de vías urinarias)
Interrogatorio Cardiovascular
Dificultada para respirar en reposo o en movimiento.
Preguntarle si ha sentido dolor en el pecho.
Palpitaciones, desmayos.
Uso de válvulas (px con hidrocefalia)
Intervenciones quirúrgicas (en la infancia soplos cardiacos).
Sensación de calor: falla cardiaca.
Interrogatorio
Hepático considerar el color de piel, conjuntiva y mucosas principalmente en
el piso de la boca color amarrillo
Metabólica: desnutrición, preguntar la triada de la diabetes mellitus, sobre
peso.
Interrogatorio
Disfagia (dificultad para tragar)
Gastritis (dolor de estomago)
Nauseas
Vomitos, diarrea.
Ultimo examen de heces (parasitos)
Cólicos.
Interrogatorio
Perdida de la memoria
Cefaleas
Mialgias
Pérdida de memoria
Convulsiones
Movimientos involuntarios
Calambres
Parestesia
Interrogatorio
Dificultad para respirar (disnea)
Tos (seca)
Bronquitis (algún medicamento nebulizadores)
Tuberculosis (más de 3 meses consecutivos)
Dificultad para dormir
Ronca?
Interrogatorio
Anemia (dolores musculares o fatiga al realizar cualquier movimiento)
Astenia o cansancio generalizado
Disnea o sensación de falta de aire
Equimosis (moretes frecuentemente)
Petequias (puntos rojos en piel y mucosas)
Problemas de sangramiento (preguntar si cuando se ha el niño el tiempo en
que se detiene el sangramiento)
Observar el color de piel, mucosas.
Experiencia y comportamiento en la consulta odontológica
Clasificación del comportamiento
Tipo de comportamiento Características
Levemente positivo Acepta tratamiento de manera
cautelosa.
Llanto esporádico.

Definitivamente positivo
Definitivamente negativo
Levemente negativo
Clasificación del temperamento.
Según la clasificación de Hipócrates, dentro de la psicología existen 4 tipos:
Temperamento sanguíneo.
Se trata de una persona cálida,
campante, vivaz y que disfruta de la
vida.
Es tan comunicativo que es
considerado un súper extrovertido.
Es reservado.
Se puede establecer comunicación
verbal.
Fluctúan fácilmente entre
levemente negativo y levemente
positivo.
Cooperación.
Buena comunicación.
Motivación e interés por el
tratamiento.
Relajación y control de las
extremidades.
Rechaza el tratamiento.
Llanto intenso.
Movimientos fuertes de las
extremidades.
No es posible la comunicación
verbal.
Comportamiento agresivo.
Rechaza el tratamiento.
Movimientos leves de las
extremidades.
Comportamiento tímido-bloquea la
comunicación.
Acepta y acata algunas órdenes.
Temperamento flemático.
Es un individuo calmado, tranquilo,
que nunca se descompone, que casi
nunca se enfada.
Es frio y se toma su tiempo para la
toma de decisiones.
Generalmente es el temperamento
de personas equilibradas.
 Por lo general contagia a os demás
de su espíritu, que es amante de la
diversión.

Temperamento colérico. Temperamento melancólico.

Es caluroso, rápido, activo, practico,
voluntario, autosuficiente y muy
independiente. tiende a ser decidido
y de firmes opiniones, tanto para ti
mismo como para otras personas, y
tiende a tratar de imponerlas. Es
extrovertido.
Suele producir tipos analíticos,
abnegados, dotados y
perfeccionista. Es de una naturaleza
emocional muy sensible,
predispuesto a veces a la depresión.

Examen clínico.
Es el conjunto de maniobras que se realizan para obtener información sobre
el estado de salud bucal de una persona.
Exploración.
Inspección.
Palpación.
Percusión.
Rx.
Transluminación.
Intra oral Extra oral
Labios, lengua, carrillos, Cara, cabeza,cuello,ganglios.
frenillos,piso de la boca, paladar
duro y blando,amigadalas

Cabeza.
Forma del cráneo.
Cicatrices.
Deformaciones.
Cabello.
Color.
Cantidad.
Grosor.
Carácter: liso, rizado.
Resequedad.
Alopecia.
Presencia de parasitos.
Cara.
# ojos distancia adecuada
Canto externo donde terminan los ojos
Narinas anchas, no respira adecuadamente.
Nevus
Labios.
Filtrum
Mentón y angulo de la mandibula.
Simetría: es la correspondencia exacta en el tamaño, forma y posición de las
partes de un todo.
Simetría facial: es cuyo lado izquierdo esta equitativamente distribuido con
respecto al lado derecho, si pudiéramos trazar una línea vertical justo por la
mitad del rostro, ambos lados deben lucir casi idénticos.
Biotipo facial.
Mesofacial : caracteriza por igualdad de los 3 tercios faciales.
Dolicofacial: se caracteriza porque, predominan el largo sobre el ancho.
Aumento del tercio inferior.
Braquifacial: se caracteriza porque predomina el ancho sobre el largo. Caras
cuadradas. Disminución de tercio inferior.
Perfil facial
Recto, convexo, cóncavo.
Se determina midiendo el ángulo formado por tres puntos de referencia de la
cara:
La glabela.
El subnasal.
El extremo del mentón de la barbilla.
Cuello.
Limite
superior borde inferior del maxilar inferior.
Inferior borde superior del esternón y dos clavículas.
Clavículas.
Explorar: cuello en su conjunto, glándulas tiroideas, ganglios linfáticos,
laringe, tráquea.
Ganglios.
Colocarse atrás del px.
Lactantes y niños.
Los ganglios linfáticos tienen la misma distribución en niños y adultos.
El hallazgo en neonatos de ganglios linfáticos palpables pequeños de 12 a
13mm, aislados y móviles es habitual.
Antes de los 2 años de edad los ganglios linfáticos inguinales, occipitales y
postaurriculares son comunes; después de los 2 años es más probable que
tengan significado.
Los ganglios cervicales y submandibulares son infrecuentes durante el
primer año de edad y son más comunes en niños de mayor edad.
Los ganglios supra claviculares no son comunes, y su presencia se puede
asociar con efermedades malignas
Labios
son pliegues mucocutaneos que circunscriben el orificio de la boca. Se
extienden desde el margen inferior de la nariz hasta frontera superior de la
barbilla.
Sirven para cerrar la cavidad bucal
Su estructura está formada por los músculos:
Elevador del labio superior.
Cigomático menor y mayor.
Buccinador
Risorio.
Elevador del angulo de la boca.
Orbicular de los labios.
Depresor del angulo de la boca.
Depresor del labio inferior.
Borla del mentón.
Aspectos a considerar para su evaluación
Simetría, color,tamaño, función, lesiones.
Análisis
Color, rosado en el borde libre , vascularizado,
palidos anemia
Ictéricos enfermedad hepática
cianótico intoxicación.
Tamaño: según raza:
Raza blanca: labios delgados
Raza mestizos: labios medianos
Raza amarilla: labios gruesos
Raza negra: labios voluminosos
Competentes: al momento de cierre labial la musculatura esta relajada.
Potencialmente competentes: al momento del cierre labial hay un esfuerzo
en los labios y se relaja en la musculatura.
Incompetentes: es una condición que imposibilita el sellado normal de los
labios.
Carrillos.
Son dos paredes membranosas que cierran lateralmente la boca, cubiertos
por una mucosa rosada, lisa, brillante, húmeda y delgada que se extiende a
ambos lados desde las comisuras de los labios hasta los pilares anteriores del
velo del paladar.
Aspectos a evaluar: integridad, color, humedad.
Lengua
Simetría, movimiento, función, tamaño, color, humedad, integridad
Superficie ventral: venas linguales , cubierta por una mucosa rosada, lisa,
brillosa, humeda y delgada que deja traslucir las venas.
Superficie dorsal: agujero ciego, surco medio.
Raíz porción que descansa en el piso de la boca (tercio posterior de la lengua)
Cuerpo formado por los dos tercios posteriores.
Ápice es el extremo anterior del cuerpo descanse sobre los incisivos.
Papilas gustativas
Filiformes: son las que se encuentran en mayor cantidad.
Fungiformes: están en la parte anterior de la lengua.
Foliadas: tienen forma de hoja y se encuentran en los bordes posteriores.
Caliciformes: son las más grandes y forman “V” en la parte posterior de la
lengua, cerca de la epiglotis y las amígdalas.
Alteraciones:
Lengua velluda
Macroglosia
Aglosia.
Lengua fisurada
Lengua bífida
Lengua geográfica
Lengua protráctil
Se caracteriza por la interposición de la lengua entre las arcadas dentarias en
el acto de deglutir.
Frenillos
Labial superior labial inferior
Inserción alta. Inserción baja.
Inserción media. Inserción media
Inserción baja. Inserción alta.

Lingual
Inserción corta
Inserción media
Piso de la boca
Evalua: integridad, color, movilidad,…..
Está cubierto por una mucosa rosada, lisa, brillosa, húmeda, delgada, es visible
y accesible, en forma de herradura que rodea la base de la lengua.
En la línea media está atravesado por el “frenillo lingual”, a cada lado existen
unas prominencias llamadas “carúnculas linguales” donde desembocan los
conductos de las glándulas sublinguales, conducto de bartolini.
Detrás del piso es más elevado por la prominencia de las glándulas
sublinguales, un pliegue mucoso que contiene los conductos de wharton.
Paladar duro
Evalúa: color e integridad.
Está cubierto por una mucosa rosada pálida, gruesa, firme y adherida al hueso
adyacente; por detrás de los incisivos se encuentra “la papila incisiva”; desde
ella parte hacia atrás un surco suave llamado “rafe palatino”, en el tercio
anterior se distribuyen las “rugosidades palatinas”.
Amígdalas
Evalúa: tamaño, color, integridad.
Hipertrofia
Hiperplasia
Son ganglios linfáticos (masas de tejido ovales, carnosas y grandes), que se
encuentran en la pared lateral de la orofaringe y cada lado de la garganta, que
normalmente actúa como órganos inmunocompetentes, participando en la
defensa del organismo frente a los agentes externos y evitando posibles
infecciones en el cuerpo, ya que forman parte del sistema inmunitario.
Paladar blando
Evalúa: integridad, color, movilidad.
Es un grueso pliegue de mucosa rosada, lisa, brillosa y húmeda, su borde libre
es doblemente cóncavo extendiéndose en la línea media en la “úvula
palatina”; dicho borde se divide a uno y otro lado en dos pliegues o pilares,
uno anterior el palato-gloso y otro posterior el palato-faríngeo, conformando
el compartimiento amigdalino que aloja las amígdalas palatinas.
Encía.
La valoración de la encía incluye:
Color, tamaño, consistencia, textura, posición, presencia de dolor, hemorragia.
Tipos de dentición.
Dentición primaria
Dentición mixta temprana/inicial
Dentición mixta intersticial/establecida
Dentición mixta final/tardia
Dentición permanente
Alteraciones.
Numero. Color Posición. Morfología. Tamaño.
.
Oligodoncia. Rotaciones. Geminación. Macrodoncia
Anodoncia. Giroversiones Fusión. .
Agenesia. . Concrescencia. Microdoncia.
Hipodoncia. Intrusiones. Dilaceración.
Supernumerarios Extrusiones Taurodontismo
. .
Cúspides,
raíces
accesorias.
Dens in dent.

Antecedentes de trauma dentoalveolar.

son todas aquellas lesiones donde un trauma afecta a un diente,
involucrando ligamento periodontal, hueso alveolar y/o tejidos blandos
adyacentes.
Clasificación Andreasen
lesiones de encía y mucosa bucal.
Lesiones de los tejidos duros y la pulpa.
Lesiones de los tejidos periodontales.
Lesiones en el hueso de sostén.
Evaluación A.T.M.
Colocar los dedos índices por delante del trago. Se deben palpar
simultáneamente. Buscando dolor a la palpación, ruidos articulares o
simetrías en el relieve. La palpación se hace en reposo y en movimientos de
apertura y cierre. Si aparece algún ruido (patológico)en los movimientos
anotar a que amplitud se ha producido.
Oclusión.
Relación molar (Baume dentición primaria)
Escalón mesial
Escalón distal
Plano terminal recto
Clasificación angle. (permanentes)
Angle esta basada en la relación anterioposterior entre los primeros molares
permanentes superiores e inferiores.
Clase I
Cúspide mesiovestibular del 1molar superior ocluye en el surco
mesiovestibular del 1 molar inferior.
Clase II
Cuspide mesiovestibuar del 2 molar superior ocluye distal al surco mesio
vestibular del primer molar inferior.
División I incisivos superiores proinclinados
División II incisivos centrales superiores proinclinados y incisivos laterales
superiores retroinclinados
Clase III
Cuspide mesio vestibular del 1 molar superior ocluye mesial al surco
mesiovestibular del 1 molar inferior.
Relación canina
Clase I la cúspide del canino superior ocluye entre el canino inferior y el
primer premolar superior.
Clase II el canino superior ocluye entre el canino y el incisivo lateral inferior.
Clase III el canino superior ocluye muy distal al canino inferior.
Overbite
Característica dentaria cuyos bordes incisales de los dientes anteriores
superiores, se extienden por debajo de los bordes incisales anterio inferiores
Overjet.
Característica dental cuyos bordes incisales de los dientes superiores de
extienden en sentido labial o vestibular hasta los bordes incisales de los
dientes inferiores.
Mordida cruzada.
Se caracteriza porque uno o varios de los dientes de la arcada superior, al
cerrar la boca (mordida) quedan por detrás de los dientes de la arcada
inferior.
Mordida abierta.
Se produce cuando hay un sobre pase vertical de los dientes de la arcada
superior sobre los dientes de la arcada inferior, si no que al morder queda un
espacio entre ellos.
Diastemas.
Es el espacio que separa dos dientes adyacentes.
Los diastemas aparecen cuando hay un exceso de espacio y algunos dientes
no contactan entre sí. Se debe a que la longitud de las arcadas es mayor que
la suma de los diámetros mesiodistales de los dientes.
Apiñamiento.
Consiste en tener los dientes girados o en mala posición debido a la falta de
espacio en el maxilar.
1. Apiñamiento primario de acusa genética.
2. Apiñamiento secundario por la pérdida prematura de dientes
temporales o por hábitos orales (hábitos de succión digital, labial o de
objetos).
3. Apiñamiento terciario por la erupción de las terceras molares.
Hábitos bucales.
Evaluar: intensidad, frecuencia, duración.
Causas: estrés,frustración, fatiga o aburrimiento, falta de atención de los
padres al niño, tensiones en el entorno familiar.
Examen radiográfico.
Técnica exploratoria que consiste en someter un cuerpo o un objeto a la
acción de los rayos X para obtener una imagen sobre una placa fotográfica.
Examen radiográfico
Intraoral: periapicales, oclusal, sándwich
Extraoral: lateral, cefalometrica, panorámica.
Aspectos a considerar
La decisión de realizar un examen radiográfico se basa en las características
individuales del paciente: edad, tamaño de la cavidad bucal, nivel de
cooperación, salud general, hallazgos clínicos, historia odontológica.
La adaptación del niño es importante al momento de la toma de radiografia.
Colocar el delantal de plomo.
Se deben tomar primero las zonas mas fáciles.
2 criterios de importancia sobre salientes al decir acerca del examen
radiográfico:
1. El estado de desarrollo de la dentición.
2. El riesgo de caries del paciente.
 Examen radiográfico.
Iniciar de los mas externo a lo mas interno:
La corona:
Posición.
Cámara pulpar.
Estructura.
Patología.
Las raíces:
Grado de formación radicular.
Número, forma, tamaño.
Patología (reabsorciones).
Cemento, ligamento periodontal: integridad, continuidad, patología.
Hueso alveolar: estructura anatómicas adyacentes, forma, patología.
Niños de edad preescolar de 3-5 años.
2 Rx oclusales superior e inferior.
2 Rx aleta mordible (Bite Wing)
Niños de dentición mixta temprana establecida.
2 Rx oclusales
4 Rx periapicales.
2 Rx aleta mordible (Bite Wing)
Niños entre los 10 y 12 años de edad con fines de Tx ortodonticia
preventiva e interceptiva.
2 Rx oclusales
4 Rx periapicales
2 Rx aleta mordible (Bite Wing)
4 Rx de caninos permanentes
Radiografías en niños.
Periapical
Aleta mordible
Oclusa/sandwich
Tamaño de la película intrabucal
Película # 0 pediatrica
Película # 2 standrd de adulto
Película # 4 oclusal
Características del set RX
El diente a evaluar debe estar en el centro de la película y se podrá analizar
en su totalidad.
El borde de la película debe estar paralelo a la cara oclusal o borde incisal.
Que se observe el apice ( Rx periapical)
Contraste y densidad adecuados.
Contornos, nítidos con magnificación y distorsion minimas, ni elongada, ni
escorzada.
Sin manchas, ralladuras o huellas digitales.
Identificar el set Rx con nombre del paciente, fecha de la toma radiográfica y
numero de expediente.
Rx periapical
Se observa la imagen de la longitud total del diente y parte de los tejidos de
soporte que lo rodean.
Útiles para evaluar:
Patología periapical.
Evaluación periodontal.
Tamaño, forma, numero y disposición de raíces.
Fracturas radiculares.
Caries dental.
Rx aleta mordible (Bite Wing).
Muestran las coronas de ambos maxilares en la misma pelicula.
Útiles para evaluar:
Caries interproximales.
Calcificaciones pulpares e interproximales.
Evaluación de crestas interdentales.
Restauraciones defectuosas.
Rx oclusal /sandwich
Muestran la imagen de un arco dental en una sola película.
Útiles para evaluar:
Desarrollo de dientes anteriores.
Restos radiculares y cuerpos extraños.
Detección de dientes supernumrarios.
Dientes retenidos.
Estas Rx pueden ser:
Totales o parciales
Anteriores
Posteriores.
Lesiones radiopacas
Lesiones radiolucidas

Plan de tratamiento preventivo

Control de la infección bucal ( recomienda acciones para eliminar focos
infecciosos detectados)
Saneamiento básico: inactivación de caries activas.
Detartraje (raspado).
Curetaje (alisado radicular).
Exodoncias de restos radiculares.
Control de placa dentobacteriana (escriba técnicas mecánicas y fármacos
para control de PDB).
Control quimico: clorhexidina al 12% (indicar dosis).
Control mecanico: cepillado, hilo dental.
Educación y motivación ( escriba temáticas sobre las cuales el paciente
necesita reeducacion y motivación ).
Proceso de caries.
Dieta cariogenica.
THO.
Ventana de infectividad
Alimentación.
Fluorterapia controlada (escriba vehiculo y concentraciones recomendadas
según nivel de riesgo cariogenico).
Dentífricos.
Colutorios.
Barniz.
Sellantes y/o resinas preventivas: (anote diente y superficie)
Sellantes preventivos
Sellantes terapéuticos
Resinas preventivas
Control de dieta (escriba recomendaciones para modificar tipo de alimento
o momentos de ingesta)
Sustitutos de azúcar.
Regulación de ingesta.
Contenido de pacha.
Fomento dieta balanceada.
Control de hábitos (técnicas para interceptar las maloclusiones).
Pacha dependencia.
Amamantamiento.
Contaminación salival.
Hábitos para-funcionales (morder papel, lapiceros, hielo, clavos, pajillas, uñas
u onicofagia, etc.)
Bruxismo.