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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI

(Art. 2 della Legge 4 gennaio 1968, n. 15, D. P. R. 20 ottobre 1998 n. 403)

Il / la sottoscritto/a (El/la que suscribe)______________________________________________________________________

consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni emendaci
dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità (art. 26 L. 4.1.1968, n. 15)
( en conocimiento de las responsabilidades y penalidades establecidas por la ley en caso de declaración en falso (art. 20 Ley
15/1968) bajo su propia responsabilidad

DICHIARA
(declara)
di essere nato a (Localidad de nacimiento)_______________________prov.(_______) il (fecha de nacimiento)____________

residente in Via ___________________________________________n. ___________________________________________


(Domicilio: calle y Nª)
Citta’ _______________________ c.p.______ telefono::__________Cell.: ______________E-mail:_____________________
(Localidad)

di essere cittadino/a (Indicar su/s ciudadanía/s)_______________________________________________________________

di possedere il seguente titolo di studio (Título de estudio) ______________________________________________________

di svolgere la professione ( Profesión) _____________________________________________________________________

di essere titolare del documento d’identità ( Indicar D.N.I.)______________________________________________________

di essere figlio di (Nombre del Padre) ______________________________________________________________________

nato a (Localidad y fecha nacimiento padre) __________________________________prov.(__________)__il____________

cittadino ___________________________ancora in vita: S/N . Deceduto: S/N il ____________a________________________


(Ciudadanía padre) (vive) (Indicar fecha y localidad de fallecimiento)

e di (Nombre y apellido de la Madre) ______________________________________________________________________

nata a (Localidad y fecha nacimiento madre)__________________________________prov.(__________)__il ____________

cittadina ___________________________ancora in vita: S/N Deceduto: S/N il ______________a______________________


(Ciudadanía) (vive) (Indicar fecha y localidad de fallecimiento)

quale discendente in linea retta dell’avo______________________________________________________________________


(Indicar ascendiente en línea recta) (Nombre y apellido del ascendiente nacido en Italia)

cittadino italiano nato a ________________________________________prov.(__________)__il (el)____________________


(Indicar fecha y lugar de nacimiento)

Nazioni nelle quali ha risieduto l’ascendente__________________________________________________________________


(Países en los que residió su ascendiente)

ultimo Comune di residenza in Italia dell’ascendente______________________________________________prov._________


(última Comuna italiana donde residió su ascendiente)
CHIEDE CHE GLI/LE VENGA RICONOSCIUTO IL POSSESSO DELLA CITTADINANZA
ITALIANA AI SENSI DELLA VIGENTE LEGISLAZIONE
(Solicita que le sea reconocida la ciudadanía italiana de acuerdo a la legislación vigente)

Ed all’uopo dichiara quanto segue (Y a tal fin declara lo siguiente):

• Lei ha acquistato volontariamente, prima del 16.8.1992, un’altra altra cittadinanza? S / N


Adquirió Ud. antes del 16.8.1992, en forma voluntaria, otra ciudadanía? S / N

• Ha mai formulato presso le competenti Autorità italiane dichiarazione di rinuncia alla cittadinanza italiana? S / N
Formuló Ud. ante las competentes Autoridades italianas declaración de renuncia a la ciudadanía italiana? S / N

• In quali paesi hanno risieduto i Suoi ascendenti?


En qué países vivieron sus ascendientes? ___________________________________________________

• In quali paesi ha risieduto Lei sin dal raggiungimento della maggiore età?
En qué países vivió Ud. a partir de los 18 años? _______________________________________________

di essere: celibe  ; nubile  ; coniugato/a  ; vedovo/a  ; divorziato  in data __________________


(Estado Civil) (Soltero) (Soltera) (Casado/a) (Viudo/a) (Divorciado/a) (Fecha divorcio)

coniugato/a con (Indicar nombre y apellido del Cónyuge)_______________________________________________________

il (fecha del matrimonio civil)____________________________a (Localidad) ______________________________________

nato a (Localidad nacimiento Cónyuge)______________________prov.(_________)__il (Fecha nacimiento)______________

di avere i seguenti figli minori (Declara tener los siguientes hijos menores de 18 años)
Cognome e nome Data e luogo di nascita Adottato
(Apellido y nombres de los Hijos) (Fecha y localidad de nacimiento) Adoptado
(S/N)
________________________________________ _______________________________________ _______

________________________________________ _______________________________________ _______

________________________________________ _______________________________________ _______

________________________________________ _______________________________________ _______

________________________________________ _______________________________________ _______

Il/La Dichiarante
Firma leggibile, per esteso (Firma legible y en letra cursiva)

Lomas de Zamora, ________________________ ____________________________________________________

Esente da autentica di firma ai sensi dell’art. 3, comma 10 della L. 127/97 ed esente dall’imposta di bollo ai sensi dell’art. 14
Tabella B del D.P.R. 642/72

AVVERTENZA: IL DICHIARANTE DECADE DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUENTI


AL PROVVEDIMENTO EMANATO SULLA BASE DELLA DICHIARAZIONE NON VERITIERA.

ADVERTENCIA: EN CASO DE DECLARACIÓN FALSA, EL DECLARANTE PERDERÀ LOS DERECHOS


OBTENIDOS MEDIANTE DICHA DECLARACIÓN.