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consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni emendaci
dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità (art. 26 L. 4.1.1968, n. 15)
( en conocimiento de las responsabilidades y penalidades establecidas por la ley en caso de declaración en falso (art. 20 Ley
15/1968) bajo su propia responsabilidad
DICHIARA
(declara)
di essere nato a (Localidad de nacimiento)_______________________prov.(_______) il (fecha de nacimiento)____________
• Ha mai formulato presso le competenti Autorità italiane dichiarazione di rinuncia alla cittadinanza italiana? S / N
Formuló Ud. ante las competentes Autoridades italianas declaración de renuncia a la ciudadanía italiana? S / N
• In quali paesi ha risieduto Lei sin dal raggiungimento della maggiore età?
En qué países vivió Ud. a partir de los 18 años? _______________________________________________
di avere i seguenti figli minori (Declara tener los siguientes hijos menores de 18 años)
Cognome e nome Data e luogo di nascita Adottato
(Apellido y nombres de los Hijos) (Fecha y localidad de nacimiento) Adoptado
(S/N)
________________________________________ _______________________________________ _______
Il/La Dichiarante
Firma leggibile, per esteso (Firma legible y en letra cursiva)
Esente da autentica di firma ai sensi dell’art. 3, comma 10 della L. 127/97 ed esente dall’imposta di bollo ai sensi dell’art. 14
Tabella B del D.P.R. 642/72