Para ver esta película, debe

disponer de QuickTime™ y de
un descompresor .
 2

ÍNDICE

1 INTRODUCCIÓN Y BASES FÍSICAS

1.1 Historia de la luz láser

1.2 Definiciones
1.3 Absorción y emisión espontánea
1.3.1 Amplificación de la luz por emisión de radiación estimulada
1.3.2 Espectro electromagnético
1.3.3 Propiedades de la luz Láser
1.3.3.1 Monocromaticidad
1.3.3.2 Coherencia espacial
1.3.3.3 Brillantez
1.3.4 Radiometría
1.3.5 Perfil de intensidad del rayo
1.3.6 Tipos de rayo : onda continua o pulsada
1.3.6.1 Láser de onda continua
1.3.6.2 Los láser pulsados
1.3.6.3 Los láser ultra pulsados
1.3.6.4 Láser Q-Switched
1.4 Interacciones con los tejidos
1.4.1 Radiación Electromagnética
1.4.2 Características ópticas de la piel
1.4.2.1 -absorción
1.4.2.2 -dispersión reflexión
1.4.2.3 -penetración
1.4.3 Terapia fotoquímica y fotodinámica
1.4.4 Interacciones térmicas en la piel
1.4.4.1 -La desnaturización
1.4.4.2 -La coagulación
1.4.4.3 -Las lesiones mecánicas
1.4.4.4 -Daño térmico a la célula
1.4.5 Fototermolisis selectiva
1.4.6 Efectos térmicos en la matriz extracelular
1.4.7 Vaporización, ablación y carbonización
1.5 Varios tipos de láser

2
 3

1.5.1 El láser CO2

1.5.2 El láser Erbium
1.5.3 El láser de Diodo
1.5.4 El láser de RUBY
1.5.5 El láser YAG
1.5.6 El láser DYE
1.5.7 El láser KTP
1.5.8 Los láser de Argon y Krypton
1.5.9 El láser Flash lamp o Alexandrita
1.5.10 El láser con vapor de metal
1.5.11 El láser Holmium
1.5.12 Excimer láser
1.6 Los accesorios para la cirugía
1.6.1 Brazos Articulados
1.6.2 Micromanipuladores
1.6.3 Escaner
1.6.4 Fibras ópticas
1.6.5 Instrumentos endoscópicos
1.7 Medidas de seguridad, riesgos
1.7.1 Introducción
1.7.2 Reglas y leyes
1.7.3 Riesgos
1.7.4 Establecer medidas de control
1.7.5 Protocolo de control
1.7.6 Acceso controlado
1.7.7 Protección de los ojos
1.7.8 Reflexión y riesgos del fuego
1.7.9 Riesgos eléctricos
1.7.10 Contaminación por aire
1.7.11 Grabación del procedimiento de seguridad

2 APLICACIONES ACTUALES EN CIRUGÍA CUTÁNEA.

2.1 Uso del láser para las incisiones

2.1.1 Blefaroplastia con láser
2.1.2 Exégesis de basalioma
2.1.3 Exégesis de verruga

3
 4

2.1.4 Exégesis de nevus

2.2 Las lesiones vasculares
2.2.1 Hemangiomas
2.2.2 Granuloma piogenico
2.2.3 Lago venoso
2.2.4 Verruga vulgar
2.2.5 Sarcoma de Kaposi
2.2.6 Escleroderma
2.2.7 Lupus erytematoso
2.2.8 Lupus pernio
2.2.9 Psoriasis Vulgaris
2.2.10 Porokeratosis
2.2.11 Hipoplasia dérmica focal
2.2.12 Angiokeratoma
2.2.13 Nevus epidermoso verrugoso lineal inflamatorio
2.2.14 Angifibroma
2.2.15 Adenoma sebaceum
2.2.16 Hiperplasia angiolimfoida con eosinofilia
2.2.17 Angioma y angiblastoma
2.2.18 Xanthelasma palpebrarum
2.2.19 Manchas de nacimiento
2.2.20 Telangiectasias de la cara y de las piernas
2.2.21 Poikilodermia
2.2.22 Keratosis solar
2.3 Las lesiones pigmentadas
2.3.1 Epidérmicas
2.3.1.1 Efelides
2.3.1.2 Lentigo solar
2.3.1.3 Manchas de café con leche
2.3.1.4 Keratosis seborreica
2.3.2 Dermoepidérmicas
2.3.2.1 Nevus spilus
2.3.2.2 Nevus de Becker
2.3.2.3 Melasma
2.3.2.4 Hiperpigmentación post inflamatoria
2.3.3 Dérmicas
2.3.3.1 Nevus de OTA

4
 5

2.3.3.2 Nevus de Ito

2.3.3.3 Nevus simplex
2.3.3.4 Nevus Azul
2.3.3.5 Nevus Melanocítico
2.3.3.6 Hiperpigmentación postinflamatoria
2.4 Los tatuajes:
2.4.1 Tatuajes profesionales
2.4.2 Tatuajes amateur
2.4.3 Tatuajes cosméticos
2.4.4 Tatuajes traumáticos
2.4.5 Tatuajes medicinales
2.5 Las cicatrices
2.5.1 Cicatrices hipertróficas
2.5.2 Cicatrices cheloides
2.5.3 Cicatrices pigmentadas
2.5.4 Cicatrices atróficas
2.5.5 Cicatrices con eritematabla
2.6 El alisamiento con láser:
2.6.1 Rinofima
2.6.2 Nevus gigante
2.6.3 Alisamiento de la piel envejecida
2.6.4 Las cicatrices

3 HIPÓTESIS Y JUSTIFICACIONES DEL TRABAJO

3.1 Hipótesis
3.2 Estudio de unos lesiones y procedimientos realizados con láser

4 MATERIAL Y MÉTODOS

4.1 Población estudiada

4.2 Procedimientos estudiados
4.2.1 Quirúrgicos:
4.2.1.1 Blefaroplastia con láser: casos de ptosis y dermatochalasis.
4.2.1.2. Blefaroplastia transconjuntival
4.2.1.3. Blefaroplastia transconjuntival con alisamiento láser del párpado
inferior

5
 6

4.2.1.4. Exeresis de Basalioma, con colgajo

4.2.1.5. Exeresis de Verruga
4.2.1.6. Exeresis de nevus gigante del brazo
4.2.1.7. Exeresis de nevus múltiples
4.2.1.8. Lift témporo-malar
4.2.1.9. Lift cérvico-facial
4.2.2 Vasculares
4.2.2.1 Hemangioma
4.2.2.2 Angioma Cavernoso
4.2.2.3 Telangiectasias de la cara
4.2.2.4 Keratosis solar
4.2.3 Pigmentadas
4.2.3.1 Lentigo solar de las manos
4.2.3.2 Lentigines de la cara
4.2.3.3 Nevus Simplex
4.2.3.4 Nevus de OTA
4.2.3.5 Cicatriz hiperpigmentada postquemadura
4.2.4 Cicatrices
4.2.4.1 Post acne
4.2.4.2 Hipertrófica con neovascularización
4.2.5 Alisamiento
4.2.5.1 Alisamiento de Rinofima
4.2.5.2 Nevus gigante del brazo
4.2.5.3 Alisamiento del rostro completo
4.2.5.4 Alisamiento de los labios
4.2.5.5 Alisamiento de los párpados
4.3 Diseño experimental
4.3.1 Intrumental
4.3.1.1 Los láser elegidos
4.3.1.2 Los parámetros elegidos
4.3.1.2.1 Potencia

4.3.1.2.2 Frecuencia

4.3.1.3 Los instrumentos

4.3.1.4 Los productos
4.3.1.5 Los apósitos
4.3.2 Anestesia
4.3.2.1 Anestesia local
4.3.2.1.1 Tópica

6
 7

4.3.2.1.2 Troncular

4.3.2.1.3 Local infiltrativa

4.3.2.2 Anestesia local con sedación

4.3.2.3 Anestesia general
4.3.3 Procedimiento
4.3.3.1 Preparación
4.3.3.2 Técnica quirúrgica: desarrollo de la intervención, comodidad
peroperatoria, duración del procedimiento después de la
limpieza
4.3.3.2.1 Postoperatorio

4.3.3.2.1.1 Productos
4.3.3.2.1.2 Apósitos
4.3.3.2.1.3 Cicatrización
4.3.3.2.1.4 Complicaciones

5 RESULTADOS

5.1 Resultados clínicos

5.1.1 Quirúrgicos:
5.1.1.1 Blefaroplastia asistida con láser: casos de Ptosis (caída del
párpado superior y Dermatochalasis (exceso de piel palpebral)
5.1.1.2 casos de blefaroplastia transconjuntival
5.1.1.3 casos de blefaroplastia transconjuntival con alisamiento láser del
párpado inferior
5.1.1.4 Basalioma
5.1.1.5 Verruga
5.1.1.6 Exeresis de nevus gigante del brazo
5.1.1.7 Exeresis de nevus múltiples
5.1.1.8 casos de lifting temporal
5.1.1.9 1 caso de lifting facial
5.1.2 Vasculares
5.1.2.1 Hemangioma
5.1.2.2 Angioma Cavernoso
5.1.2.3 Telangiectasias de la cara
5.1.2.4 Keratosis solar
5.1.3 Pigmentares
5.1.3.1 Lentigo solar de las manos
5.1.3.2 Lentigines y ephelides de la cara

7
 8

5.1.3.3 Nevus simplex

5.1.3.4 Nevus de OTA
5.1.3.5 Cicatriz hiperpigmentada postquemadura
5.1.4 Cicatrices
5.1.4.1 De acne
5.1.4.2 Hipertrófica
5.1.4.3 Con neovascularización
5.1.5 Alisamiento
5.1.5.1 Alisamiento de Rinofima.
5.1.5.2 Nevus gigante del brazo
5.1.5.3 Alisamiento completo del rostro
5.1.5.4 Alisamiento de los labios
5.1.5.5 Alisamiento de párpados
5.2 Postoperatorio
5.2.1 Fase inflamatoria
5.2.2 Fase proliferativa
5.2.3 Fase de maduración
5.2.4 Efectos del tratamiento
5.2.5 Primera semana
5.2.6 primer mes
5.2.7 Seis Meses
5.2.8 Un año
5.3 Las complicaciones,
5.3.1 Hinchazón postoperatorio
5.3.2 Eritema
5.3.3 Picor
5.3.4 Infección
5.3.5 Acne y milia
5.3.6 Hiperpigmentación
5.3.7 Hipopigmentación
5.3.8 Petequia
5.3.9 Cicatrización
5.3.10 Ectropión
5.3.11 Synechiae

6 DISCUSIÓN

8
 9

6.1 Comparación de la efectividad de varios láser

6.1.1 En cirugía
6.1.1.1 El láser CO2
6.1.2 Para lesiones vasculares
6.1.2.1 Láser de onda casi-continua
6.1.2.2 Los láser Pulsados
6.1.2.2.1 Láser Long pulsed DYE

6.1.2.2.2 El fotoderm VL

6.1.3 Para lesiones pigmentadas

6.1.3.1 Láser pulsados
6.1.3.2 Láser quality-switched
6.1.3.3 Láser de onda casi-continua
6.1.3.3.1 Láser CO2

6.1.3.3.2 Láser Erbium

6.1.3.3.3 Láser de Diodo

6.1.4 Para Tatuajes

6.1.5 Para cicatrices
6.1.5.1.1 Láser CO2

6.1.5.1.2 Láser Erbium

6.1.5.1.3 Láser DYE

6.1.6 Para alisamiento

6.1.6.1 Láser CO2
6.1.6.1.1 Desarrollo del láser

6.1.6.1.2 Ventajas

6.1.6.2 Láser Erbium

6.2 Comparación con la técnica tradicional
6.2.1 Lesiones en las que el láser no ofrece ventajas
6.2.2 Lesiones en las que el láser simplifica los procedimientos
6.2.3 Lesiones en las que el láser ofrece ventajas
6.2.4 Lesiones en las que el láser es el tratamiento elegido

7 CONCLUSIONES

7.1 Los procedimientos con láser desde el punto de vista del cirujano
7.2 Los procedimientos desde el punto de vista del paciente
7.3 El futuro del láser

9
 10

8 BIBLIOGRAFÍA

1 INTRODUCCIÓN

1.1 Historia de la luz láser

10
 11

Las bases de la radiación láser fueron justificadas en The Quantum Theory of Radiation de
Einstein, la cual fue publicada en 1917. Sin embargo, no fue hasta 1958 que Townes y Schalow
produjeron una emisión simultánea de la radiación utilizando microondas (determinadas
MASER).

El 7 de julio de 1960, Maiman observó por primera vez la emisión de radiación con una luz
visible utilizando cristales de rubí y acuñó el término de «LÁSER» como su acrónimo para
representar Light Amplification by Stimulates Emission of Radiation, lanzando así la era del
láser.

Desde ese momento, las propiedades de la luz del láser han tenido un mayor impacto en las
terapias médicas. La mayor parte de las aplicaciones iniciales se realizaron en piel y ojos,
debido a su accesibilidad. En su evolución, se han desarrollado nuevas técnicas para el
tratamiento de patologías en todas las especialidades quirúrgicas.

1.2 Definiciones

1.2.1 Absorción y emisión espontánea

Los átomos y las moléculas se encuentran normalmente con una energía determinada como el
«estado de reposo». En esta posición, los electrones del átomo están estables1.

La energía de la luz puede ser absorbida por los átomos y las moléculas lo que produce el
cambio de los electrones de un estado de reposo a un estado de excitación.

Debido a que este estado de excitación es inestable, los electrones espontáneamente emiten la
energía previamente absorbida y vuelven a su estado de reposo.

La energía liberada por este proceso, denominado «emisión espontánea» suele ser emitida
como radiación electromagnética (luz), la cual viaja en paquetes conocidos como fotones
(Fig.1). Los fotones de la energía de la luz viajan en ondas a una velocidad constante (V) de
3x10 10 cm/sec.

La longitud de onda (A) y la frecuencia (n) de la energía de luz están directamente relacionadas
a V (A=V/n). La frecuencia y la longitud de onda de emisión y absorción son proporcionales al
cambio de energía del átomo.

11
 12

Figura 1: A-B: Átomo con su electrón en fase de descanso. C: Absorción de energía luminosa por un
átomo; un electrón pasa de un estado de descanso a un estado excitado. D: La energía es
liberada en forma de radiación electromagnética por el proceso de emisión espontánea, y el
electrón vuelve a su estado original. Dover.Arndt.Geronemus.Alora. Illustrated Cutaneous and
Aesthetic Surgery. Snd edition. 2000. Aplleton &Lange.

Einstein mantenía la siguiente teoría: si un átomo en un estado de excitación fuera irradiado

con energía de la misma longitud de onda o frecuencia absorbida previamente, el átomo se
volvería a su estado de reposo más rápidamente.

Así, la energía liberada en la emisión, junto a la estimulación o energía irradiante, emitiría dos
ondas de energía de luz de la misma frecuencia y la dirección de la longitud de onda en la
misma dirección en una fase espacial y temporal perfecta.

Este fenómeno determinado «emisión de radiación estimulada» es la base de la producción de

la luz láser.(Fig.2).

12
 13

Figura 2: Un átomo en estado excitado, irradiado con un fotón de energía luminosa de la misma longitud
de onda y frecuencia que ha sido absorbido antes, vuelve a su estado de descanso y emite
dos fotones de energía luminosa de la misma frecuencia y longitud de onda, viajando en la
misma dirección, en fase espacial y temporal (emisión de radiación estimulada).

Dover.Arndt.Geronemus.Alora. Illustrated Cutaneous and Aesthetic Surgery. Snd edition. 2000.

Aplleton &Lange.

1.2.2 Amplificación de la luz por emisión de radiación estimulada

Para alcanzar la radiación de emisión de luz estimulada, los átomos están situados en una
cavidad que es posteriormente cargada eléctricamente. Los átomos son excitados o
«bombeados» a un estado de excitación por la carga 2.

Cuando la mayoría de los átomos están en un estado de excitación, sucede lo que se

denomina «inversión de población». En este punto, crece la probabilidad de que los fotones
emitidos espontáneamente por los átomos, en estado de excitación, viajen a lo largo del eje de
la cavidad y choquen con otros átomos excitados para estimular sustancialmente el incremento
de emisión.

13
 14

Figura 3: A: Producción de luz láser: los átomos se ponen en fase excitada. B: Cuando la mayoría de los
átomos están en fase excitada, aumenta la probabilidad de que un fotón emitido se choque con
un átomo excitado y produzca una emisión estimulada. C: Espejos puestos a cada lado de la
cavidad reflejan la luz por detrás y por delante, resultando en un crecimiento aún más
importante del proceso de emisión estimulada. Un espejo parcialmente reflectante deja salir
una pequeña parte de la luz láser fuera de la cavidad. Dover.Arndt.Geronemus.Alora. Illustrated
Cutaneous and Aesthetic Surgery. Snd edition. 2000. Aplleton & Lange.

Una emisión estimulada produce aún más fotones de la misma frecuencia viajando a lo largo
del mismo eje. Se sitúan espejos reflectantes a cada extremo de la cavidad de manera que la
luz viaja de acá para allá dentro de la cavidad.

Esto promueve una emisión estimulada adicional, de modo que se amplifica el proceso.

De esta manera, se produce la luz láser. Uno de los espejos es solo parcialmente reflector,
permitiendo a una pequeña porción (usualmente de 5% a 10%) de la luz de viajar fuera de la
cavidad y ser dirigida externamente como un rayo de luz.(Fig.3).

14
 15

Los átomos estimulados o moléculas se denominan el medio activo o de ganancia,*(the active

or gain medium) y la cavidad donde tiene lugar la excitación es llamada la cavidad óptica o
(resonator)*.

El medio suele ser un gas (p.e. argón, carbón de dióxido, o helio con neón), un liquido tal como
un tinte disuelto en un solvente orgánico, un sólido tal como un simple cristal (p.e. neodymium
(Nd) con un yttrium-aluminium-garnet cristal (YAG) o un semiconductor (diodo).

1.2.3 Espectro electromagnético

Figura 4: El espectro continuo de la radiación electromagnética. Goldman MP, Fitzpatrick RE. Cutaneous
Láser Surgery. St. Louis: Mosby – Year Book, 1994

La energía en la forma de la radiación existe dentro de un espectro desde una longitud de onda
de rayos gamma muy corta, a una larga longitud de onda, las ondas de radio de baja
frecuencia. (Fig. 4).

La áreas de interés en la cirugía láser se encuentran entre el ultravioleta (UV) (10 a 400nm),
visible (400 a 720nm), y espectro infrarrojo (IR)(720 A 1000 nm es considerado el cercano IR ;
1000 A1.000.000nm, el medio-IR y lejano IR).

Aunque técnicamente la luz se refiere a longitudes de onda en el espectro visible, todos los
tipos de emisiones de láser de UV a IR son comúnmente referidas como luz láser. No todas
son visibles para el ojo.(Fig.5)

15
 16

Figura 5: El espectro electromagnético con las longitudes de onda de los principales láser.
Dover.Arndt.Geronemus.Alora. Illustrated Cutaneous and Aesthetic Surgery. Snd edition.
2000. Aplleton &Lange.

1.2.4 Propiedades de la luz Láser

La luz láser está caracterizada por tres únicas propiedades: monocromaticidad, coherencia
espacial y colimada o de extrema brillantez (Fig.6).

Figura 6: En contraste con una luz ordinaria, que es divergente, no coherente, blanca, la luz láser es coherente en el
espacio, altamente direccional y monocromática. De Apfelberg DB, 1987, modificado por
Dover.Arndt.Geronemus.Alora. Illustrated Cutaneous and Aesthetic Surgery. Snd edition. 2000. Aplleton &Lange.

16
 17

1.2.4.1 Monocromaticidad

Los láser producen puras bandas de luz cuya longitud de onda depende únicamente de las
características del medio activo. Estas emisiones están espectralmente muy cerca, abarcando
longitudes de ondas que varían de 0.003 a 20 nm de ancho de banda.

Aunque algunos láser emiten varias bandas de luz (p.e. argón emite seis bandas entre 488 y
514.5 nm) cada banda es muy cercana y está en la misma región del espectro
electromagnético.

«La coherencia temporal» es otro término para referirse a la monocromaticidad.

Esta propiedad de la luz láser es importante terapéuticamente, porque permite la absorción

selectiva de la energía por cromóforos específicos (compuestos de absorción de luz).

En contraste, las fuentes de luces ordinarias tales como las lámparas incandescentes emiten
todos los colores a través del espectro electromagnético visible dentro del cercano IR, de este
modo produciendo luz blanca y calor y se pueden ver en los siete colores fundamentales a su
paso por el prisma

1.2.4.2 Coherencia espacial

La luz del láser es dirigible espacialmente coherente y también altamente direccionable. Todas
las ondas de luz láser están en fases por lo que las cimas (through)*depresiones de la onda de
luz son sincronizables y de este modo se explica el bajo grado de divergencia
(esparcimiento)del rayo del láser.

La divergencia es la medida de la refracción del rayo de luz. Un rayo de luz diverge

aproximadamente 1 milímetro por cada metro recorrido, a su paso a través del aire.

En general , cuanto más pequeño es el tamaño del punto de luz más grande es la divergencia.
Sin embargo, la luz láser puede ser propagada en grandes distancias sin perdida sustancial de
intensidad, mientras que la intensidad de una luz de flash desciende rápidamente cuando el
rayo se esparce en una distancia corta. (Fig. 6)

La distinción entre luz coherente e incoherente es analógica comparando un desfile muy

entrenado con un grupo de estudiantes. Los miembros de la banda andan de frente a una
distancia fija y en filas paralelas (coherencia espacial) y los otros andan a zancadas(coherencia
temporal) .

1.2.4.3 Brillantez

Los láser generan unas potencias muy altas como resultado del progreso de amplificación, el
bajo grado de divergencia del rayo y la habilidad de enfocar el haz de luz fuertemente.

17
 18

1.2.5 Radiometría

Las medidas de las radiaciones electromagnéticas siempre han sido un poco confusas para las
personas que no son físicos, particularmente porque varios términos son a menudo utilizados
para definir la misma medida3.

Entendemos que la radiometría láser es esencial para comprender la interacción entre los
tejidos y cualquier tipo de láser. La energía de la luz, medida en julios, es directamente
proporcional a la cantidad de fotones del haz de luz.

La velocidad a la cual se libera esta energía es determinada como la potencia de salida del
láser, medida en vatios, donde 1W=1 J/sec. La potencia por unidad de área a nivel del tejido es
la densidad de potencia y es medida en W/cm2.

La densidad de potencia determina el porcentaje (nivel)* de daño térmico del tejido 4. En

general, aumentando la potencia de densidad aumenta el porcentaje de daño del tejido.

Un aumento de potencia de salida con un aumento compensatorio del diámetro del tamaño del
punto de luz proporciona la misma potencia de densidad y por lo tanto el mismo porcentaje de
alteración de tejido.

El área del punto de luz es proporcional al cuadrado de su radio (área =T=r2)*.

Por lo tanto, un (threefold)*aumento en el diámetro del punto de luz (p.e. 0.6 a 2.0 mm)
requiere una 10-fold* aumento en la potencia (i.e. 1 a 10 W) para que quede la misma potencia
de densidad.

La fórmula para calcular el promedio aproximativo de densidad de potencia es: promedio de

densidad de potencia (W/cm2) :

Potencia de salida(W)x 100 (mm2/cm2)

= --------------------------------------------------------

Tamaño efectivo del punto(mm2)

donde el área del tamaño efectivo del punto es = Tr2*

Por ejemplo, si la potencia de salida es de 20W, y el tamaño del punto es de 2 mm de diámetro,

el promedio de potencia de densidad sería :

20Wx100mm2/cm2 = 637W/cm2

3.14X (1)2 mm2

Otros términos comúnmente utilizados son energía total y flujo. La energía total considera tanto
la potencia como el tiempo donde: energía (J) = potencia (J/cm2)xtiempo(sec)

18
 19

Por ejemplo, si la potencia de salida es de 20 W, y el tiempo de emisión es de 2 seg., la

energía de salida sería de 40 J.

El hecho de que la energía total abarca tanto la velocidad de flujo de energía como el tiempo
de exposición, ayuda a determinar el volumen de tejido dañado. El flujo es la energía por área
de unidad medida en J/cm2 donde: flujo = (J/cm2)=densidad de potencia(J/cm2/sec) x
tiempo(sec)

Por ejemplo, en un láser dye de pulsación 585-nm (PDL) con una densidad de potencia de
13,3333.3 W/sec y una duración de exposición de 545o usec, el flujo es 6.0J/cm2..

Otros términos utilizados indistintamente para los términos expuestos anteriormente son:
potencia de salida = potencia de radio(radiant power)* (W)

potencia de densidad = irradiación = intensidad (W/cm2)

flujo = flujo = densidad de energía (J/cm2)

1.2.6 Perfil de intensidad del rayo

La distribución de energía del rayo o « punto »sobre un área de superficie seccionada en cruz
no tiene una intensidad uniforme.(Fig.7).

El perfil de intensidad del rayo, también llamado el modo electromagnético transverso (TEM),
está determinado por propiedades inherentes del diseño de la cavidad del láser. Un perfil de
rayo ideal es el que tiene una intensidad uniforme a través del diámetro.

El perfil más común es una distribución gausiana de la energía . Conocido como el

fundamental o modo TEM oo, está considerado el modo más bajo debido a que es el menos
complejo.

19
 20

Figura 7: Perfiles de potencia de los láser: La anchura de los pulsos y el espacio entre los pulsos
cambian con el tipo de láser. ONDA CONTINUA = modo continuo, Long Pulse = pulso largo,
Mode Locked = una ola de pulsos Kenneth A. Arndt, Jeffrey S. Dover, Suzanne M. Olbricht
Láser instrumentation – Lasers in cutaneous and aesthetic surgery 53-55, 1997 Lippicott-
Raven

En este modo la cumbre de intensidad de energía se produce en el centro del lunar, y la

energía desciende en una distribución gausiana cuando se mueven los ejes del lunar.

Este tipo de haz es el menos divergente, el más sencillo de enfocar, y por lo tanto ideal para
cortar. Otros modos de mando más altos, aquellos con una intensidad de distribución más
compleja, ofrecen intensidades de puntos de luz más uniformes y son por lo tanto más
apropiadas para la vaporización de tejidos.

Aunque algunos mandos de orden más altos enfocan suficientemente para ser utilizados como
láser de corte, el modo fundamental es el perfil de rayo utilizando con más frecuencia en los
láser quirúrgicos.

Debido a que los láser tienen potencias de distribución transversal monomuniforme, una simple
valoración del diámetro no puede ser utilizada como tamaño del punto.

El diámetro del tamaño del punto arbitrario o «efectivo» es definido como el diámetro que
abarca el 86 % de la potencia de salida. El diámetro de tamaño efectivo del punto puede

20
 21

estimarse midiendo el diámetro de un patrón quemado en una exposición de 00.2 seg. sobre
cualquier papel sensible al calor o en un depresor de lengua de madera.

1.2.7 Tipos de rayo: onda continua o pulsada

El uso de varias ópticas, mecánicas y diseños eléctricos significa que los láser suelen ser
construidos para producir ondas continuas o luz láser pulsada. Modificaciones adicionales han
producido el rayo superpulsado o Q-switched.

1.2.1.1 Láser de onda continua

Los láser de onda continua producen un haz de luz continua (Fig.8), sin o con una pequeña
variación en la potencia de salida sobre el tiempo. (over time)*.

El operador de láser controla el rayo con obturadores, los cuales se abren o cierran para
permitir u obstruir el haz de luz que excita la cavidad de resonancia. De este modo se produce
un «gated» o «shuttered»* haz de luz (Fig.9).

Frecuentemente se utiliza el término pulsado en vez de cortado, aunque son diferentes

mecanicamente.

Los láser de onda continua deberían ser utilizados tanto en las operaciones continuas como de
una manera gated* para varios periodos de exposición.

Figura 8: Láser de modo continuo. Dover.Arndt.Geronemus.Alora. Illustrated Cutaneous and Aesthetic

Surgery. Snd edition. 2000. Aplleton &Lange.

21
 22

Normalmente se proporciona el obturador con un control electrónico que suele venir preparado
para abrir desde 0.01 a varios segundos.

Además se proporciona un pedal y un interruptor manual por razón de seguridad.

Figura 9: Un láser con un control de pulsos electrónico produce tres pulsos iguales.
Dover.Arndt.Geronemus.Alora. Illustrated Cutaneous and Aesthetic Surgery. Snd edition.
2000. Aplleton &Lange.

1.2.1.2 Los láser pulsados

Los láser pulsados producen pulsos individuales de luz láser (Fig.10). En general, estos pulsos
son mucho más cortos que los que proporcionan los láser con obturador tipo ONDA
CONTINUA, como resultado del diseño de los láser que permiten solo una activación no
continua del mecanismo del láser.

La energía entre los pulsos de un rayo de luz no es constante : se construye, llega a la cumbre
y taper off durante un tiempo muy corto. Es un efecto ON-OFF

Por su diseño, la cumbre de potencia de salida de los láser de pulsación es a menudo mayor a
100 veces la salida máxima de los láser de ONDA CONTINUA

A pesar de que los láser de ONDA CONTINUA pueden ser obturados para emitir un pulso de
luz de la misma duración que la de un láser pulsado, la energía de un pulso de ONDA
CONTINUA es sustancialmente menor que la de los láser pulsados.

A 5-J, 450 usec, del PDL 585-nm puede ser comparado a 1W (1J/sec), del láser dye ONDA
CONTINUA 585-nm ONDA CONTINUA. Un único pulso de 450 usec del láser pulsado emite 5
J de energía, mientras que el láser dye Onda continua obturado para emitir durante el mismo
periodo de tiempo produce aproximadamente 1000 veces menos energía (solo 450 uJ).

22
 23

En términos prácticos, estas diferencias indican que los láser ONDA CONTINUA y PDL no
pueden ser utilizados de manera intercambiable en el tratamiento de las manchas color vino
(MANCHA DE VINO).

Los láser de vapor de cobre producen pulsos de luz láser a una velocidad tan rápida y una
energía tan baja y con un tiempo de reposo tan corto entre cada uno de los pulsos individuales
en la serie de pulsos que son « reconocidos » por la piel como el punto ONDA CONTINUA.

Esta serie de pulsos es a veces referida como « casi-ONDA CONTINUA ».

Fig.10: Comparación de distintos láser pulsados. En negro: pulsos cuadrados de 500 W, de 1

ms de duración, de frecuencia de 10 Hz. En gris: modo pulsado convencional. En rayado, modo
emisión modulada por obturador. J.Luc Levy, S. Mordon, Le relissage láser, 1996, Solal.

1.2.1.3 Los láser superpulsados

El término superpulsado era en principio especifico de los láser de dióxido de carbono (CO 2)
ideados para producir pulsos muy cortos con una cumbre de potencia muy alta de una manera
repetitiva (Fig.11).

Estas modificaciones fueron desarrolladas para el láser CO2, con el fin de reducir la cantidad
de daño térmico adyacente a un área vaporizada o a una incisión con láser.

La potencia de la cumbre de varios miles de vatios por pulsación (2 a 10 veces el de los láser
CO2 ONDA CONTINUA) pueden ser alcanzada utilizando duraciones de pulsaciones de 0.1 a
100 mseg y pulsos de repetición de 10 a 1000 pulsos/sec.

23
 24

La media de potencia queda, sin embargo, relativamente sin cambiado.

Fig.11:El láser superpulsado produce olas repetitivas de pulsos de corta duración de alta
potencia.

Dover.Arndt.Geronemus.Alora. Illustrated Cutaneous and Aesthetic Surgery. Snd edition. 2000.

Aplleton &Lange.

1.2.1.4 Láser Q-Switched

Para producir aun más potencia de energía cumbre, se pueden realizar pulsos adicionales de
duración más corta utilizando un interruptor electromagnético o químico extremadamente
rápido.

Si permitimos la conjunción de excesiva energía en la cavidad del láser antes de su descarga,

puede producirse una pulsación individual de alta potencia, llamada pulsación Q-switched.

Por ejemplo un láser rubí (QSRL) produce pulsos de 25 nsec (25x10-9 sec), generando por
encima de 1.000.000 W/cm2 por pulsación.

24
 25

El « Q » queda para el factor de calidad del la cavidad del láser y representa la velocidad
(rate)* de descarga de la energía.

El promedio (rate)* de repetición para los láser pulsados, superpulsados y Q-switched, así
como los láser que emiten series de pulsos es expresado en hercios como el número de pulsos
disparados por segundo.

1.3 Interacciones con los tejidos

Los láser producen intensivos haces de luz que son capaces de cortar, soldar o estallar materia
blanca absorbiéndolos rápidamente5.

En dermatología, los calentamientos bruscos y destructivos juegan un papel central en todas

las utilizaciones de la cirugía láser 6.

De todas formas han sido desarrollados una serie de tratamientos versátiles, esenciales y
únicos para llegar a este final común que depende de la concurrencia de interesantes
interacciones físicas y químicas con los tejidos vivos 7.

El énfasis de este capítulo se encuentra en el mecanismo fundamental de la cirugía láser y de

cómo se aplica en dermatología, incluyendo consecuencias prácticas y preguntas que
responderemos ahora.

1.3.1 Radiación Electromagnética

La radiación electromagnética (EMR) es una forma fundamental de energía que expone ambas
propiedades de onda, debido a un campo eléctrico y magnético alternativo y las propiedades
de las partículas, debido a que la energía es transportada en quanta conocido como fotones.

25
 26

Los fotones de onda larga transportan menos energía que los de onda corta, como expresa la
ley de Planck.

El espectro de EMR está expuesto en los diagramas de la Figura 12. Empezando por la
longitud de onda larga, los fotones de baja energía del final del espectro, EMR incluyen ondas
de radio, microondas, radiaciones infrarrojas, luz visible, radiación ultravioleta y rayos X.

Fig.12: El espectro continuo de la radiación electromagnética.

Goldman MP, Fitzpatrick RE. Cutaneous Láser Surgery. St. Louis: Mosby – Year Book, 1994

Cada vez que un fotón es absorbido, se produce algún movimiento o separación de

materia cargada y el fotón deja de existir. La energía transportada por el fotón causa la
absorción de la molécula, llamada cromóforo, al ser excitada.

A todos los efectos foto biológicos son necesarias la absorción y la excitación para que ocurra
la interacción entre los tejidos y el láser.

El quantum de energía transportada por cada fotón debe de ser igual a una transición permitida
en la estructura molecular del cromóforo.

Por eso la absorción de EMR es un proceso dependiente de la longitud de onda, con efectos
relacionados con la energía de los fotones.

En los rayos X y en las longitudes de ondas cortas (UV) ultravioletas de la región del espectro,
la energía de los fotones es suficientemente alta como para separar los electrones de los
átomos, lo cual se denomina radiación ionizante.

26
 27

La UV, visible, y longitudes cercanas de ondas infrarrojas corresponden a las transiciones entre
las moléculas. Los estados de excitación producidos por la UV, visible, y cercana a la luz del
infrarrojo entre los cromóforos a menudo sufren reacciones, llamadas reacciones fotoquímicas.

En general, por el contrario, la mayor parte de la energía absorbida por cualquier EMR de
longitud de onda se acaba como el calor.

La energía quantum de la radiación corresponde a modos vibracionales y racionales en las

moléculas. La radiaciones, como las emitidas por un láser CO2 quirúrgico causan por lo tanto
excitación (calor) kinético.

La EMR es medida en unidades que constituyen una importante parte de la comprensión de las
interacciones entre los láser y los tejidos. La energía es medida en julios.

La suma de energía emitida por unidad de área es la flujo , algunas veces llamado la dosis de
exposición , y es usualmente dada en julios por centímetro cuadrado. El porcentaje de emisión
de la energía se llama potencia y se mide en vatios.

Por definición, 1 W igual a 1 J/sec. La potencia emitida por unidad de área es por lo tanto el
porcentaje de energía emitida por el total de la superficie de la piel y es llamado irradiación,
normalmente se da en vatios por centímetro cuadrado (W/cm2).

La duración de la exposición del láser (llamada la anchura de pulsación para los láser con
pulsador) es extremadamente importante porque determina la duración de emisión de energía.

La flujo que se transmite a la piel por pulsación es igual al ancho de pulsaciones del tiempo de
irradiación * oJ / J cm2=W/cm2 x segundos.

Las exposiciones láser utilizadas en dermatología van de segundos a nseg (10-9 segundos). El
haz de luz geométrico también es importante.

27
 28

Por ejemplo, la exposición del punto de luz puede afectar considerablemente la intensidad de la
luz del láser y su profundidad de penetración en la piel.

También puede tener importancia si la luz incidente en convergente, divergente, o difusa : como
si la irradiación es uniforme sobre el área de exposición o si la luz es disparada a través del
aire o de algún otro medio externo.

Antes de hablar sobre las interacciones entre los láser y los tejidos en detalle se debe repasar
la piel humana porque ella determina la penetración, absorción y dosimetría interna de la luz
del láser en la piel.

1.3.2 - Características ópticas de la piel

Dos procesos fundamentales gobiernan todas las interacciones de la luz con la materia. Estas
son la absorción y la dispersión 8.

1.3.2.1 – Absorción

Cuando es absorbido, el fotón entrega su energía a la molécula de cromóforo.

El cromóforo suele recibir una reacción fotoquímica o remite la energía en la forma de luz (p.e.
fluorescente) pero casi siempre disipa la mayor parte de la energía como el calor. Las
moléculas de cromóforo exhiben bandas de absorción características alrededor de algunas
longitudes de ondas.

La absorción de espectro de la mayoría de la piel de los cromóforos de la piel dominan la

mayoría de las interacciones entre láser y piel en dermatología. Para muchos materiales,
incluyendo los tejidos, el coeficiente de absorción es definido como la probabilidad por unidad
de trayectoria de longitud que un fotón a una particular longitud de onda será absorbido.

28
 29

El coeficiente de absorción se da, por lo tanto, proporcionado en unidades de 1/distancia y a

veces designado como ua, dados en unidades de cm-1. El grado de absorción depende de la
concentración de cromóforos presentes.

La piel tiene unos pigmentos muy interesantes y distintas estructuras microscópicas que tienen
diferentes absorciones de espectro. 9- 10
(Fig.13) El coeficiente de absorción para la mayoría
de los cromóforos de la piel en las concentraciones típicas como aparecen en la piel son
demostrados en la figura.

Fig.13: Espectro de absorción de los principales pigmentos de la piel caucasiana.

Hemoglobina, Oxihemoglobina, agua, melanina.

Goldman MP, Fitzpatrick RE. Cutaneous Láser Surgery. St. Louis: Mosby – Year Book, 1994

Paradójicamente, la curva de la melanina se conoce menos , a pesar del hecho de que es el

único cromóforo de la piel cuya mayor función parece ser la de un pigmento.

En esta figura se puede ver que la melanina, la cual está normalmente presente en la
epidermis y en los folículos pilosos pero no en la dermis, absorbe en general a través de la
óptica del espectro.

Por el contrario, la absorción de la sangre es dominada por la oxihemoglobina y reducida a

hemoglobina, la cual exhibe fuertes bandas en el UV, en las zonas azul, verde y amarilla del
espectro.

29
 30

La banda de absorción 577-nm (amarilla) de oxihemoglobina ha sido elegida por su selectiva

11
foto termólisis de los microvasos superficiales pero no es ciertamente la única banda que
12
puede ser utilizada con este fin. .

A pesar de la alta absorción por la sangre en la zona azul (420 nm), una penetración limitada
es debida a la absorción, cicatrización e interferencia por la absorción de la melanina
epidérmica hacen esta región menos deseada.

Es teóricamente posible que la aplicación de pulsos cerca del infrarrojo entre la amplia banda
de oxihemoglobina más allá de 900 nm trabaje bien y penetre mucho más profundamente,
pero esto no ha sido intentado aún.

1.3.2.2 La dispersión

Esto ocurre cuando el fotón cambia su dirección de propagación. Toda luz que vuelve de la piel
es luz esparcida, cuando la luz golpea la superficie de la piel, alrededor del 5 % es reflejada
debido al súbito cambio en el índice refractivo entre el aire (1.0) y el estrato córneo (1.55)
(reflejo regular).

Una vez dentro de la piel, el 95 % restante de la luz es absorbido o esparcido por la moléculas,
partículas y estructuras en los tejidos. El esparcimiento por grandes partículas es de una
longitud de onda más bien independiente, como el ilustrado por los colores grises y blancos en
«nubes».

Por el contrario, el esparcimiento de las radiaciones de longitudes de ondas cortas es mucho

más fuerte con la presencia de partículas más pequeñas que la longitud de onda de la luz,
estas son, un poco inferiores a unos cientos de nm en diámetros.

Por ejemplo, el cielo es azul debido a que el esparcimiento molecular es más fuerte en las
longitudes de ondas más cortas.

La absorción es el proceso dominante en la epidermis normal por encima del espectro óptico.

Para longitudes de onda de 320 a 1200 nm, la absorción por la melanina domina las
propiedades ópticas epidérmicas, dependiendo del tipo de piel.

La transmisión de la epidermis de la raza blanca se incrementa constantemente alrededor de

un 50% a una longitud de onda de 400 nm (azul) a un 90% a una longitud de onda de 1200 nm.

30
 31

En contraste, la epidermis de una persona de piel oscura transmite menos de un 20 % durante

el espectro visible pero sube a 90% por 1200 nm13.

No existen tipos de piel que bajen en la región infrarroja más allá de 1200 nm, y las
transmisiones epidérmicas a 1200 nm y las longitudes de onda más largas dependen de su
espesor y contenido de agua pero no de su pigmentación.

La melanina en ambas epidermis (tanto en las manchas café con leche como en las lengitines)
y la dermis (como en el nevus de Ota) es un importante cromóforo blanco para la foto termólisis
selectiva para láser.

La penetración óptica en la dermis es afectada por el fuerte y dependiente esparcimiento de la

longitud de onda producida por las fibras de colágeno.

El esparcimiento dérmico varía aproximadamente con 1/A*, donde A * es la longitud de onda,

pero es menos dependiente de la longitud de onda en la región cerca del infrarrojo. Sin
embargo, no es muy fiable en las medidas en vivo de la penetración óptica en la piel humana.

Fig.14: Profundidad de Penetración aproximativa para piel caucasiana clara, con rayo incidente
amplio. Datos de in vivo e in vitro investigación. Goldman MP, Fitzpatrick RE. Cutaneous Láser
Surgery. St. Louis: Mosby – Year Book, 1994

El coeficiente de absorción de la dermis, diferente al de sus vasos sanguíneos, es muy bajo por
toda la parte de la región visible y cercana al infrarrojo del espectro. **

El coeficiente de absorción de la dermis es menor de 1cm-1 en la mayoría del espectro visible

y desciende a menos de 0.1 cm-1 en la región cercana al infrarrojo entre las bandas de
absorción de agua.

31
 32

En contraste, la sangre tiene una absorción extremadamente fuerte en la longitud azul, verde y
amarilla del espectro visible y una débil pero significante banda de absorción en la región 800-
a 1000 –nm, como muestra la Figura 14.

La penetración óptica en la piel es gobernada por una combinación de absorción y

esparcimiento. Ambas tienden a ser más fuertes a la longitud de onda más corta, desde el UV a
través de la región cercana al infrarrojo.

En general, y en consecuencia, la profundidad de penetración en la piel se incrementa

gradualmente cuando se aumenta la longitud de onda por encima de un espectro muy amplio.

Sin embargo, las fuertes bandas de absorción de la hemoglobina son tales que 532-nm de
radiación probablemente penetran en la piel viva a más de 577 –nm de radiación, lo que
representa los máximos de oxihemoglobina.

El 650 – a 1200-nm, rojo y cercano a la región infrarroja es profundamente penetrante

(milímetros), y es la región para la cual han sido desarrolladas las drogas de terapia foto
dinámica para los tratamientos de cáncer.

La longitud de onda más penetrante se encuentra alrededor de 1100 nm, y las longitudes de
onda menos penetrantes están en el lejano UV (absorción) de proteína y en la lejana región del
infrarrojo (absorción del agua). Por ejemplo, la radiación del láser de escisión de 193-nm
penetra solo una fracción de un m dentro del stratum corneum.

El popular láser CO2 láser de cirugía, con una longitud de onda de 10.6 um (10,600 nm)
penetra solo unos 20um dentro del agua y es por consiguiente excelente para vaporizar y
cortar.

Las Figuras 14 y 15 dan la profundidad de penetración óptica aproximada en la piel

caucasiana (considerable) de muchos láser de longitud de onda de current interés en
dermatología, a lo largo de los along* con los cromóforos dominantes de la piel a cada longitud
de onda de láser.

También refleja la profundidad de penetración de una ancha incidencia de haz de luz. Cuando
el haz de luz es menor que o aproximadamente igual a la profundidad de penetración, la
intensidad entre la piel desciende más rápidamente con la profundidad, debido a la broadning*
(imperfección ?) resultante del esparcimiento óptico a los lados.

Se debería tener en cuenta* (pensar ?), sin embargo, que uno está raramente tratando piel
normal y que la penetración óptica es frecuentemente menor en las lesiones de piel vasculares
o lesiones pigmentadas.

32
 33

El tamaño del punto de exposición, también afecta a la pérdida de intensidad con el aumento
de profundidad en la piel; esto ocurre como resultado del esparcimiento óptico que ocupa
espacio cuando el haz de luz penetra en la dermis y ocurre de una manera dependiente de la
longitud de onda.

Por ejemplo, los tamaños de los puntos (diámetros) iguales o menores de 3 mm sufrirían
probablemente una significante pérdida de intensidad a 1064 nm.

En esencia, el tamaño del punto del haz de luz afecta la penetración óptica siempre y cuando el
radio del punto de exposición es igual o menor que la distancia por la cual la luz es liberada
para difundirse entre el tejido.

Sin embargo, otro factor es la adelantada y directa* naturaleza de esparcimiento en la dermis

(anisotropía de esparcimiento)*, que depende de la longitud de onda.

Debido a la precisión no se han realizado nunca medidas directas de flujos o perfiles de

irradiación dentro de la piel para ningún tamaño de punto de luz, sin embargo, la tabla contiene
aproximaciones recogidas de una combinación de medidas in vitro y modelos matemáticos
para ópticas de piel.

Fig.15: La penetración y los daños debidos a los láser disponibles es función de la longitud de
onda; El excimer es el que menos penetra <100um, el CO 2 hasta 0.1 mm, el Nd: YAG el que
más penetra. Dover.Arndt.Geronemus.Alora. Illustrated Cutaneous and Aesthetic Surgery. Snd
edition. 2000. Aplleton &Lange.

33
 34

1.3.3 Terapia fotoquímica y foto dinámica

La vida en la tierra, la formación de la mayor parte de los cáncer de piel, la producción de

vitamina D, y la visión no existirían sin las interacciones fotoquímicas.

De las diversas especialidades médicas, la dermatología hace el mayor uso de tales

interacciones, en la forma de fototerapia del UV, el uso de foto sensores como los
« psoralens »*, y el tratamiento de foto dermatosis como la porfiria y la xerodermia
pigmentosa*.

Han sido desarrollados foto sensores activados por la profunda penetración del rojo y la luz
cercana al infrarrojo para la terapia de foto dinámica de tumores. 14

A pesar de que los láser han sido utilizados más tarde para la terapia foto dinámica, no son
esenciales, especialmente para usos dermatológicos.

Existe ahora un mayor énfasis en el desarrollo de nuevas drogas con mecanismos

fotoquímicos variables que pueden localizarse en diferentes tejidos y pueden ser administrados
por diferentes vías.

Las drogas probadas normalmente para este propósito incluyen derivados de porfirin*
precursores de porfirin*(ácido aminolevulinico), phthalocianinos y clorines** ? los cuales son
todos fotosensores oxígeno-dependientes.

Ellos trabajan transfiriendo primero la energía al oxígeno molecular, el cual produce oxígeno
singlet*, un potente oxidante. Estas drogas tendrán probablemente un uso más amplio en
15
dermatología que el anticipado inicialmente, y éste será descrito más en detalle en otro
capítulo.

1.3.4 Interacciones térmicas del láser en la piel

Como hemos mencionado anteriormente, casi todas las aplicaciones de los láser en
dermatología dependen del calentamiento del tejido como base para su efecto terapéutico. En
contraste a las reacciones fotoquímicas, el calentamiento no requiere ninguna energía fotónica
particular.

En consecuencia la absorción de cualquier longitud de onda de EMR puede y suele causar

calentamiento. Las consecuencia del calentamiento del láser inducido cubre una amplia gama

34
 35

de efectos, incluyendo un suave efecto altamente selectivo, necrosis de coagulación gruesa,

explosiones submicroscópicas y la total vaporización de la piel.

Las temperaturas expresan el promedio cinético de excitación de las moléculas, en esencia, el

total de vibraciones, rotaciones y otros movimientos moleculares. Cuando la temperatura se
incrementa, las moléculas amplias, especialmente configuradas y necesarias para la vida son
literalmente abiertas por sacudida.

La mayor parte de las proteínas, DNA, RNA, membranas y sus estructuras empiezan a
deshacerse y o a fundirse, a temperaturas registradas entre 40 º y 100 º C. Debido a que la
estructura terciaria ( forma molecular) es necesaria para la actividad biológica, el resultado es
una pérdida de función, referida como desnaturalización.

En las concentraciones de macromoléculas presentes en los tejidos, los tejidos se coagulan. El

ejemplo más familiar de desnaturalización y de coagulación es la cocción de un huevo.

1.3.4.1 La desnaturalización

Depende de la temperatura y del tiempo y es crudamente descrita en los tejidos por un modelo
termodinámico (Arrhenius). 16-17

La tasa de desnaturalización termal para la mayor parte de las proteínas se incrementa

exponencialmente con aumentos en temperatura por debajo de una cierta región, tal que la
desnaturalización tiende a tener un comportamiento de umbral igual.

Para un tiempo de calentamiento dado, existe usualmente una región de pico de temperatura
por encima del cual ocurre una desnaturalización biológica significante.

Para la mayor parte de las proteínas, hay que incrementar la temperatura alrededor de 10 a 20
ºC por cada década de disminución en el tiempo de calentamiento para alcanzar la misma
cantidad de coagulación térmica.

1.3.4.2 - La coagulación

Causa células necróticas, hemostáticas, soldadas y una gruesa alteración en la matriz

extracelular a una combinación de tiempo de temperatura de calentamiento específica.

Sorprendentemente se sabe poco sobre la respuesta de los tejidos a transiciones térmicas

especificas en las moléculas mayores y tipos de células en la piel.

35
 36

Con la excepción de un calentamiento prolongado entre 40º y 45º C en la región utilizada para
el tratamiento hipertérmico de tumores, también se sabe poco de los efectos celulares de
breve hipertermia de alta temperatura.

La coagulación térmica gruesa de la dermis constituye una quemadura, y es bueno recordar

que la característica de la cirugía con láser consiste principalmente en controlar dónde y con
cuánto calor se produce la lesión.

La relativa baja potencia de la onda continua como la del láser CO2 y el láser argon-ion y la
casi onda continua (pulsación rápida) de los láser de vapor de cobre y láser KTP causan
normalmente una quemadura superficial de espesor parcial bien controlada.

En contraste el láser de pulsación amarilla-dye es designado para foto termólisis selectiva de

lesiones micro vasculares y selectivamente de microvasos coagulados.
18
La foto termólisis selectiva es un término acuñado por el Dr Parrish y sus colaboradores hace
unos 14 años atrás para describir la secuencia de la luz – calentamiento-destrucción **que
ocurren en sitios microscópicos, como en vasos sanguíneos, células pigmentadas, y partículas
de tinta de tatuajes que absorben los pulses de luz selectivamente.

La foto termólisis selectiva es cualitativamente diferente de la lesión térmica gruesa y es como

una « bala mágica » por sus habilidades para hacer blanco en algunas estructuras.

Los pulsos cortos son necesarios para depositar energía en los blancos antes de que puedan
enfriarse, esto llegando a extremos, el calentamiento localizado de los blanco/diana *.

La coagulación térmica y o el daño mecánico mediático termal están implicados dependiendo

del porcentaje de energía depositada en los blancos/ dianas.

Esta técnica conduce al desarrollo de una nueva generación de láser de dermatología que
causan muchas menos cicatrices. A continuación se expondrán las lesiones detalladamente.

1.3.4.3 Las lesiones mecánicas

A veces llamadas “daños foto acústicos”, ocurre como resultado del calentamiento rápido
producido por la alta energía de los láser de pulsos muy cortos. El nivel de calentamiento local
puede ser tan alto que algunas estructuras pueden romperse por “ondas de choque” (una ola
destructora de presión supersónica), “cavitación” ( expansión rápida y colapso de una burbuja
de vapor), o también “expansión térmica”.

36
 37

Aunque ocurre a un nivel microscópico, términos como “fractura”, “rotura”,o “explosión” pueden
definir estos procesos. Se nota muy bien con el láser de Rubí en modo Q-Swichted o con el
láser de Erbio, cuando se sube la potencia por encima de 1000 mJ, y la frecuencia por encima
de 5 hz

1.3.4.4 Daño térmico a la célula

La mayor parte de las células humanas pueden resistir una exposición prolongada a una
temperatura de más de 40º C, los fibroblastos humanos cultivados han sido observados para
ser destruidos después de 20 minutos de exposición.

Sin embargo, las mismas células pueden resistir una temperatura de más de 100ºC durante
10-3 segundos 19.

Aunque no es la temperatura purse* sino una combinación de la temperatura local y su

calentamiento lo que determina si las células en la piel están dañadas.

Esto es presumiblemente lo que determina si las células de la piel están dañadas debido a que
la desnaturalización térmica tiene un proceso con un porcentaje dependiente de la temperatura,
como el descrito anteriormente.

Este comportamiento tiene una importante relación con la lesión de la célula ocurrida en la
selección de la foto termólisis selectiva, durante la cual están presentes temperaturas
extremas en los sitios de blanco, como en los microvasos, por un corto espacio de tiempo.

Esencialmente no se sabe nada de la relación entre el tiempo de temperatura relacionado con

la mortandad de las células vasculares en el dominio del tiempo de calentamiento de un
milisegundo producido durante el tratamiento del láser pulsado yellow-dye en las manchas de
vino (MANCHA DE VINO).

La naturaleza aporta un ejemplo intrigante de la máxima adaptación térmica, el de la bacteria

termofílica que puede sobrevivir y reproducirse de 80º a 90º C pero no a nuestra temperatura
corporal. Estos organismos poseen proteínas especializadas y una estructura única de
membrana celular.

Es sabido que las células térmicas letales envuelven irreversiblemente la proteína

desnaturalizada.
20
Hace unos cincuenta años, Henriques determinó el comportamiento del tiempo de
temperatura para la necrosis de coagulación de la epidermis animal, que fue descrito usando
un modelo integral de Arrhenius.

37
 38

Todas las células tienen mecanismos para sacar las proteínas desnaturalizadas teniendo en
cuenta que la célula sea viable.

La inducción de proteínas de calentamiento de shock es un fenómeno **que ocurre en células

diploides y que aparece para dar resistencia a lesiones térmicas posteriores.

Los keratinocitos sacudidos con calor son termo tolerantes 13 pero el mecanismo molecular
fundamental de termotolerancia 21 inducido es impreciso.

Las proteínas de shock de calentamiento son inducidas por exposiciones láser, y se ha

demostrado una respuesta de shock de calor a un modesto grado para proteger los fibroblastos
humanos a un modesto grado contra las lesiones térmicas inducidas por el láser CO2 .22

1.3.5 Fototermolisis selectiva

La foto termólisis selectiva ha cambiado el ámbito del uso de los láser en la dermatología a lo
largo de la década desde su desarrollo23Es con mucho el uso más preciso del calor en la
medicina.

La luz deposita energía solo en los lugares de absorción. El calor es creado a longitudes de
ondas que permiten penetrar en la piel y son preferentemente absorbidas por las estructuras
cromoforicas, tales como los vasos sanguíneos o las células contenedoras de melanina.

Sin embargo tan pronto como se crea el calor, empieza a disiparse como resultado de la
conducción y tránsito radiactivo. De este modo, la competición entre calentamiento activo y
enfriamiento pasivo determina el grado del objetivo. El calentamiento del objetivo más selectivo
acaba cuando la energía es depositada a más velocidad que la tasa de enfriamiento de las
estructuras del objetivo.

Son necesarios tres elementos bases para acabar la foto termólisis selectiva: (1) una longitud
de onda que alcanza y es preferiblemente absorbida por la deseada estructura del objetivo, (2)
una duración de exposición menor o igual al tiempo necesario para el enfriamiento de la
estructura del objetivo, y (3) suficiente flujo para producir una temperatura dañina en las
estructuras del objetivo.

Cuando estos criterios se encuentran, se produce una exquisita herida selectiva en miles de
objetivos microscópicas, sin necesidad de apuntar con el láser a cada una de ellas. El efecto es
equivalente al de las legendarias balas que buscaban sólo el objetivo deseado.

38
 39

La foto termólisis selectiva hace uso de una variedad de mecanismos de daño mediado
térmico, incluyendo la desnaturalización térmica, que resulta de una rápida expansión térmica o
de la fase de cambios (cabitación) y pirolisis* (cambio en la primera estructura química).

Una construcción muy útil es el tiempo de relajamiento térmico mencionado anteriormente.

Cuando la duración de exposición del láser es menor al tiempo de relajamiento térmico, se
produce un confinamiento térmico máximo porque el objetivo no puede deshacerse de su calor
durante la exposición al láser.

Muchos procesos están relacionados con el enfriamiento, incluyendo la convección, la

radiación y la conducción. De todos éstos, la conducción térmica es la que domina el
enfriamiento de estructuras microscópicas en la piel. Sin embargo, el enfriamiento radiante a
micro escala en el tejido nunca ha sido minuciosamente examinado y en teoría debe ser de
importancia para objetivos muy pequeños a altas temperaturas, tales como partículas de tinta
de tatuaje o gránulos de melanina.

Es una experiencia común que los objetos pequeños se enfrían más rápidamente que los
grandes. Por ejemplo, una taza de té se enfría más rápidamente que un bañera de agua
caliente, mismo si ambos envuelven agua caliente en un contenedor de porcelana. Siendo
precisos, el tiempo de relajamiento térmico para la conducción del calor es proporcional al
cuadrado de su tamaño.

Esto es así en cualquier material y forma dada, un objeto de la mitad de tamaño se enfriará en
un cuarto de tiempo y un objeto una decena de veces ese tamaño se enfriará en un ciento de
veces ese tiempo. * Este comportamiento es importante para optimizar la duración de la
pulsación o la duración de la exposición para la foto termólisis selectiva de los vasos
sanguíneos.

Los vasos sanguíneos varían en tamaño, los capilares tienen tiempos de relax térmico de diez
a cientos de milisegundos, las venas y arterias de pequeño calibre, tienen tiempos de relax de
cientos de microsegundos y las grandes venas de los adultos con MANCHA DE VINO tienen
tiempos de relajamiento de diez a cientos de milisegundos.

Esto significa que existen vasos en un adulto típico MANCHA DE VINO con tiempos de
relajamiento que se extienden a más de tres ordenes de magnitud, y por eso es absurdo
intentar definir «el»tiempo de relajamiento para los vasos.

Es teóricamente posible seleccionar el tamaño del objetivo escogiendo la pulsación o la

duración de exposición apropiadamente. En un típico MANCHA DE VINO los objetivos son los
vasos estáticos* y su tiempo de relajamiento no debería exceder (p.e. más o menos 5-10
mseg).

39
 40

Cuando la duración de pulsación excede el tiempo de relajamiento térmico de un objetivo, el

calentamiento del objetivo se vuelve ineficiente. Por lo tanto, es teóricamente posible
seleccionar vasos más largos para dañar escogiendo exposiciones láser que exceden el tiempo
de relajamiento térmico de los capilares, todavía son menos que los tiempos de relajamiento
de los objetivos de los vasos delos MANCHA DE VINO *.

Los capilares son relativamente respetados por los pulsos de al menos varios cientos de
microsegundos porque se enfrían significativamente durante el descanso de la energía láser.
Este concepto no ha sido aún explorado en el campo de aplicaciones de láser en dermatología.

El tiempo de relajamiento térmico esta también relacionado con la forma del objetivo, debido a
las diferencias en el volumen y en el área de superficie de este objetivo. Para un espesor dado,
las esferas se enfrían más rápidamente que los cilindros y éstos más rápidamente que los
planos.

Los tres son relevantes para la dermatología, ya que los melanosomas son elipticales, * los
vasos son cilindros, y las capas de tejidos son planas 24Una propiedad material llamada
difusividad térmica mencionada anteriormente, expresa la habilidad del calor para difundirse y
es igual a la ratio entre la conductividad del calor y la capacidad de calentamiento específica.
Las propiedades térmicas para los tejidos blandos que no sean grasa son dominadas por su
alto contenido de agua.

La difusión * (diffusivity) térmica para el agua, 1.3 x 10-3cm2/sec, es aproximadamente la

misma que la de muchos tejidos blandos, como el utilizado en el ejemplo anterior describiendo
la vaporización láser del tejido.

Para la mayoría de los objetivos del tejido, se puede utilizar una simple regla de tres para
estimar los tiempos de relajamiento térmico como sigue : el tiempo de relajamiento térmico en
segundos es casi igual al cuadrado (square* de la dimensión del objetivo en milímetros.

De este modo,**** un melanosoma de 0.5 um (5x10-4mm) debería enfriarse en alrededor de 25

x 10 –8 segundos o 250 nseg. donde un 0.1-mm de vaso MANCHA DE VINO debería enfriarse
en aproximadamente 10-2 segundos, o 10msed. La variación natural en tallas de objetivos
biológicas significa que hay una variación aún más grande en los tiempos de relajamiento
térmico, tales que cálculos más precisos, aunque ciertamente posibles, son usualmente
innecesarios.

1.3.6 Efectos térmicos en la parte extracelular

40
 41

En contraste a la epidermis, los tejidos unidos como la dermis son dominantemente

compuestos de proteínas estructurales extracelulares como el colágeno y la elastina y de
glycosaminoglycanos *.

La elastina sobrevive hirviendo cuatro horas sin ningún cambio aparente. Sin embargo, las
fibras de colágeno de tipo I, el cual es el mayor tipo de fibras de colágeno en la dermis, tiene
un agudo punto de transición de fundición entre los 65º y 70º C, dependiendo de la extensión
en el numero de cadenas cruzadas

La fundición de las fibras de colágeno causan un impresionante e inmediato encogimiento de

los tejidos por lo que pueden ser vistos fácilmente durante los procedimientos como los del
láser CO2 de rejuvenecimiento.

Esta transición parece poner una absoluta limitación en la mayor parte de la temperatura
dérmica, asemejándose a la cicatrización. Si se destruye todo el andamio de base de colágeno
de la dermis, no existirá proceso de cicatrización.

En contraste para difundir la lesión de coagulación, la foto termólisis selectiva puede producir
altas temperaturas en las estructuras o en las células individuales con pequeño riesgo de mala
cicatrización, debido a que el calentamiento dérmico es minimizado.

El culmen de la temperatura dérmica se alcanza después de una única pulsación 6-J/cm2 a

585 nm es probablemente de alrededor de 15º C. 3,1425.

1.3.7 Vaporización, ablación y carbonización

La temperatura de ebullición del agua con una presión atmosférica de 1 es de 100º C de todas
formas los láser y los instrumentos electro quirúrgicos normalmente vaporizan los tejidos por
encima de esta temperatura, debido a que presiones más altas están presentes,
especialmente con los láser de pulsación, el agua es sobrecalentada antes de ser vaporizada,
y con láser de continua longitud de onda, la capa de superficie se deshidrata y es carbonizada,
alcanzando temperaturas de varios grados Celsius (Fig.16).

41
 42

Fig.16:Zonas de cambios en la piel por la luz láser. Una zona de vaporización, una zona de
necrosis, una zona de coagulación. Bahmer.Seipp. Dermatologishe Láser-Therapie. 1996.
Stuttgart.

Los láser de alta energía pulsada y los láser de onda continua pueden diferenciarse en su
habilidad de ablación de los tejidos y causan daños térmicos residuales. Por ejemplo, los láser
CO2 están disponibles en ambos modelos, en onda continua y en el modo de superpulsado.

Un láser CO2 utilizado en el modo onda continua a una potencia moderada para vaporización
causa carbonización.

Debido a la conductividad del calor, la coagulación térmica residual de la herida ocurre a una
profundidad de alrededor de 1 mm, a pesar de la profundidad superficial de penetración de 20-
um de la radiación del láser CO2.

La carbonización ocurre debido al extremo calentamiento del tejido disecado.

De este modo, el lecho de tejido restante después de la vaporización del láser CO2 es
típicamente coagulado a una profundidad de alrededor de 1 mm, disecado y carbonizado.

En contraste, una pulsación corta (menos de 10-3 segundos), energética y apropiada

pulsación de láser CO2 extirpan los tejidos con mejor eficiencia pero con menos daños
térmicos ( alrededor de 50-100 um de coagulación térmica residual.) y no se presenta
carbonización. 26

Estos dos diferentes y básicos modos de ablación de tejidos, sin embargo, no son únicos. Esto
es, un fuerte foco de onda continua de CO2 u otro láser que es escaneado lo bastante rápido a
lo largo del tejido de blanco puede producir la intensa condición de corta exposición de tiempo
necesaria para producir efectos de ablación por láser.

A la inversa, una pulsación corta de láser CO2, operando a una subablativa flujo de pulsación
(por ejemplo menos de 1 J/cm2 por pulsación) a tiempos de repetición de poco menos de 100

42
 43

Hz, puede producir la lesión más profunda y carbonización asociada con los efectos del láser
de onda continua.

En consecuencia, a pesar de la conveniencia de etiquetar como láser de vaporización, de

pulsación o de onda continua, es necesaria una comprensión más precisa de la dinámica de
cada uno.

El siguiente párrafo aspira a proporcionarla.

El agua necesita alrededor de 2300 J/cm3 de energía para que se vaporice.

Los tejidos son extirpados eficientemente, con el mínimo daño de herida térmica y sin
carbonización, si la totalidad del calor de vaporización es distribuida a la mayor superficie de
capa posible, esto es, la capa más o menos igual a la profundidad de penetración óptica,
durante un tiempo igual a o menor que el tiempo de relajación térmico ( el tiempo necesario
para que ocurra un enfriamiento significante) para esta capa superficial calentada.

De este modo, la capa más fina posible (para una longitud de onda dada) esta dotado con toda
la energía que necesita para vaporizar, antes, el calor es transferido al tejido subyacente.*

Bajo estas condiciones, la capa vaporizada de repente, dejando detrás de ella una capa de
herida térmica residual de alrededor de dos o cuatro veces la profundidad de penetración de
óptica.

Debido a que la energía del láser se interrumpe antes de que ocurra la deshidratación, evita la
aparición de la carbonización.

En contraste si la energía es administrada por mucho más tiempo, la conducción térmica

añadida causa un incremento en la profundidad de la herida, disminuye la eficiencia de
ablación, y permite la disecación durante la exposición de láser y suele permitir la
carbonización.

Estos principios son ilustrados cuantitativamente en el contexto de un ejemplo práctico

importante del láser CO2.

La energía láser depositada por unidad de volumen es igual a :

Donde E = la flujo local (J/cm2) y u = el coeficiente de absorbción del tejido, (en cm -1), definido
anteriormente.

Hallando E = 2500 J/cm3 ***para el calor de vaporización para el agua más la energía
requerida para llevar el tejido a 100º C de cerca se aproxima a la energía requerida para la
extirpación de tejidos.

Solucionando para E, el flujo aplicado necesita ser E = (2500)/u, en julios por centímetro
cuadrado. El valor de u la longitud de onda del láser CO2 DE 10,600 nm es de alrededor de

43
 44

500 cm-1, cuyo rendimiento E = 5 J/cm2 como el flujo necesario de pulsación para alcanzar la
ablación del tejido de la piel.

Para limitar la herida térmica, estos 5 J/cm2 deben ser aplicados antes que la capa calentada
superficialmente tenga tiempo de enfriar.

La profundidad de penetración de la radiación del láser CO2 es 1/ua, o alrededor de 20 um, y el

tiempo de relajación térmica ( t) para una capa de un espesor (d) es de

Donde k = difusión térmica 1.3 x 10-3 cm2/sec.

De este modo, el tiempo de relajo térmico para el calentamiento del láser pulsado CO2 , 20-um
de la capa superior es : T = d2/4k = (2x 10-3cm)2- (4 x 1.3 x 10-3)cm2/sec = 0.8 x 10-3
segundos.

En efecto, utilizando la longitud de onda del láser CO2, el flujo necesaria de 5J/cm2 debe ser
liberado en por lo menos 0.8 msec para minimizar la herida al tejido subyacente.

Cuando esto ha sido hecho, cada pulsación de exposición debería extirpar al rededor de una
profundidad de penetración óptica (20um) de tejido y dejar dos o cuatro veces la profundidad
de penetración óptica, esto es, alrededor de 40 a 80 um de tejido dañado térmico residual.

Es esta capa de tejido dañado térmico la que es responsable de la producción de hemostasis ,

y también para la cicatrización efectiva de heridas.27

Como se ha apuntado anteriormente, es importante no ser dogmático sobre los efectos del
láser de onda continua frente a los láser pulsados, en esto los láser pulsados pueden imitar los
efectos de los láser de onda continua por medio de rapidez, pulsación de baja energía, y los
láser de onda continua pueden, por extensión, imitar los efectos de los láser de pulsación.

El mismo análisis puede ser utilizado para encontrar las condiciones bajo las cuales un láser
CO2 ONDA CONTINUA puede operar en un modo de foco o de barrido para imitar los efectos
de los láser CO2.

La alta irradiación y la corta exposición de tiempo necesaria para la ablación por láser de
pulsación puede terminarse mediante un foco muy apretado y el escaneo automático de un haz
de luz.

No tiene importancia cómo se realiza, la tarea de hacer una extirpación de tejido con láser con
la máxima eficiencia y la mínima herida térmica requiere la liberación de al menos 5 J/cm2 de
flujo en al menos 0.8 msec, lo cual requiere una irradiación de al menos 6250 w/cm2.

44
 45

Debido a que los láser pueden ser enfocados en puntos extremadamente pequeños (p.e.
menos de 0.1 mm), iguales a 10-W onda continua el láser CO2 pueden terminar esta
irradiación en un pequeño punto enfocado.

Una vez enfocado estrechamente, es necesario un escaneo automatizado para despachar la

propia exposición de tiempo (« dwell »), la cual es simplemente igual al diámetro del punto
dividido por la velocidad del escáner.

En este ejemplo, es evidente que tanto el flujo necesario para la ablación como la profundidad
de la herida residual dependen de la profundidad de penetración 1/ua .

Esto es cierto para los otros láser de infrarrojo y gobiernan el desarrollo y también la utilidad de
nuevos láser de infrarrojo en medicina.

El haz del láser de holmium de cerca de 2000 nm, el cual tiene un coeficiente de absorción de
50 cm-1 y una penetración de cerca de 200um, requiere una flujo de alrededor de 50 J/cm2
(diez veces el del láser CO2) extirpa al rededor de 200 um por « pulse », y deja detrás
alrededor de 400 a 800 um de tejido coagulado térmico, cuando es liberado en menos de
aproximadamente 80 mseg.

El láser holmium esta siendo desarrollado principalmente porque puede ser conducido por fibra
óptica y utilizado en endoscopia con buen efecto hemostático y vaporizante.

La longitud de onda 2.9nm del láser erbium es muy absorbido por el agua, y este láser tiene
una precisión extremadamente alta en la ablación superficial, muy similar al CO2

Con un coeficiente de absorción de alrededor de 10,000 cm-1 en la piel, es necesario un mero

0.25 J/cm2 de flujo para la extirpación de tejidos (1/20 th del láser CO2) pero debe ser
despachado en unos pocos microsegundos o menos para extirpar justo 1um de tejido por
pulsación, dejando una minúscula profundidad de herida residual de sólo 2 a 4 um.

Los láser erbium de pulsación corta son ,por lo tanto, capaces de abladir sólo una o dos capas
de células en una vez, con una mínima herida residual.

Esto es excelente para las ablaciones extremadamente finas, pero este láser es una elección
pobre cuando se necesita hemostasis. Sin embargo, la hemostasis puede acabarse (y la herida
térmica aumentar internamente) utilizando pulsaciones más largas, que permiten que ocurra
más conducción térmica.

45
 46

El láser herbium y otros láser que operan cerca de la banda de absorción del agua de 3000nm
deberían ser instrumentos versátiles para la ablación; sin embargo, no han sido aún
desarrollados para usos dermatológicos.

Con el láser de pulsación eximer, con una longitud de onda de 193 mn, se ha demostrado que
se pueden extirpar tejidos con una combinación de ablación fotoquímica y térmica. 28. Con esta
longitud de onda el coeficiente de absorción es de 12,00 cm-1 en la piel, igual al coeficiente de
absorción para la longitud de onda del láser herbium.

Sin embargo, la energía del fotón es suficiente para romper (bonds)* químicos en polímeros,
de tal manera que el tejido es extirpado no solo a través de la vaporización térmica del agua del
tejido sino también a través de la rotura química de grandes macromoléculas. Hasta la fecha, la
extirpación mediante el láser herbium no ha sido utilizada para propósitos dermatológicos,
excepto para la extirpación experimental de la cornea stratum29.

Sin embargo, debido a que la precisión con la cual el láser excimer puede abladir la córnea
30
este láser esta siendo desarrollado para la corrección de la refracción visual . La misma
longitud de onda de 193 nm cuando es utilizada para la ablación de la piel produce ondas de
choque que estropean e hieren las células buenas dentro de la epidermis y la dermis31

1.4 - Los distintos láser

1.4.1 - El láser CO2

El láser CO2 fue experimentado por C.K.N. Patel en los Laboratorios Bell en 1964 y es uno de
los láser más usados en medicina.

46
 47

Se mezcla la combinación de CO2, helio y gases de nitrógeno en un tubo sellado y se utilizan

como medio.

En el pasado, el medio activo estaba estimulado longitudinalmente por una directa y alta
corriente, produciendo hasta 100 W de onda continua de disparo en una onda de infrarrojo
lejano de 10,600 nm.

Debido a que ese haz de luz es invisible se usa con rayo guía rojo y potente (633nm) de láser
de Helio-Neón similar a los punteros, alineado y coincidiendo con el láser para asistir a
disparar.

Una descarga de frecuencia de radio transversal a los haces del tubo permite el control
electrónico del outpout del láser y permite al usuario operar en el modo de pulsación 32.

Aunque la electrónica necesaria para este acercamiento puede ser cara y compleja, el sistema
opera a más bajo voltaje y utiliza tubos mas sencillos y más baratos.

El tubo de gas sellado necesita ser remplazado a lo largo del tiempo , y el haz de luz necesita
ser realineado periódicamente, por el contrario el láser CO2 es comparativamente un
instrumento sencillo, eficaz y seguro.

La luz del láser CO2 es extremadamente bien absorbida por el agua ubicado en todos los
organismos, incluyendo la piel. Como resultado, 90 % de la energía se disipa en los primeros
0,1 mm de piel, usando 0,2 segundos de tiempo de exposición y 1 mm de dimensión.

*Una vez que la luz del láser CO2 impacta la piel, este produce diferentes cambios.

Si la temperatura de la piel no alcanza más de 45 ºC durante 20 minutos o no sobrepasa más

de 90ºc por menos de 1m/sec, sólo ocasiona daños reversibles. Por lo contrario existe un
umbral para daños irreversibles a 60ºC aproximadamente.

El colágeno de tipo I se derrite cuando es expuesto a esta temperatura durante más de un

segundo. El ADN se derrite a 75ºc. Los tejidos se evaporan a 100º y por encima de 300ºC es
frecuente la carbonización (Anderson, comunicación verbal). Cuando la luz del láser CO2

47
 48

impacta la piel la vaporización se produce centralmente, rodeando lo que es una zona de

daños térmicos irreversibles y necrosis, la cual a su vez es rodeada por una zona de daños
térmicos reversibles.

Al ser el rayo del CO2 focal, el haz de luz del CO2 genera una alta densidad de potencia, que
33
corta los tejidos . Desenfocándose, el haz de luz aumenta el tamaño del haz y aminora la
potencia de manera que las temperaturas de los tejidos son mas bajas y los tejidos son
vaporizados en vez de ser cortados..

A pesar de que la onda continua del láser CO2 puede ser utilizada para vaporizar delgadas
hileras de piel, el daño residual térmico es entre 50 y 600 um de profundidad.

Utilizándose cortos disparos de luz del láser CO2, se pueden eliminar pequeñas hileras de piel
en una zona mucho más pequeña de daño termal del orden de 20 a 100 um de profundidad 34.

Los datos indican que mientras dura la pulsación corta la luz del láser CO2 es menor de 1
msec en las aflujos por encima del umbral de la ablación de la piel, la cual es de 2 a 5 J/cm2 ,
una significativa porción del tejido impactado es ablacida o evaporada y queda un finísimo daño
residual termal*.

Existen diferentes accesorios aprobados por el U.S. Food an Drug Administration siendo
comercializados en Estados Unidos para el rejuvenecimiento de la piel*.

. Dos son auténticos láser pulsadores CO2: el Coherent Ultra-pulse 100W láser, que
produce fluences * por (vibración pulse)de más de 500 mJ de una vibración de pulso
recorriendo de 600usec a 1 msec.

El haz de luz del láser CO2 debe ser repartido de todas formas como una luz suelta o a través
de un endoscopio rígido y espejado con brazos articulados.

También han sido desarrolladas guías onduladas.

48
 49

Los láser CO2 compiten en tamaño y poder desde pequeñas unidades emitiendo 40 w o
menos. Éste es adecuado para el uso físico o de una clínica. Para las unidades hospitalarias
más importantes los láser CO2 que alcanzan más de 100w en potencia son utilizados
exclusivamente en operaciones de cirugía abierta y en procedimientos de endoscopias rígidas,
como en el tratamiento de displasia cervical.

tecnologías de los tejidos hacen un 60 usec, un pulso de láser CO2 que genera flujos * por
encima del umbral de la ablación de la piel.

Están siendo comercializados varios láser CO2 superpulsados para el rejuvenecimiento

de la piel. Quitan menos tejido por pulsación que los láser CO2 y dejan una zona más amplia
de daños térmicos.

Sharplan produjo un láser CO2 (SILKTOUCH) que escanea a través de un mecanismo

conducido por ordenador (ACUSCAN, FLASHSCAN) que esta fijado a una pieza manual del
láser CO2.

Este mecanismo escanea un rayo de 0,2 mm en una plantilla en espiral de 2 a 9mm a una
velocidad constante de manera que ningún punto entre la hélice esta más golpeado que otro y
el tiempo expuesto sobre cada punto es inferior a 1 msec.

La piel percibe una pulsación de luz de láser CO2 por encima del umbral de ablación y como
resultado este aparato es capaz de quitar estrechas capas de piel con una zona cercana de
daños térmicos.

La luz infrarroja no se transmite a través de cuarzo, cristal u otro material transparente por ser
una luz visible como son por ejemplo las guías ópticas utilizadas comúnmente en los diversos
mecanismos de endoscopios flexibles.

1.4.2 - El láser Erbium

49
 50

El láser erbium, operando en una longitud de onda de 2940nm tiene el potencial de ser el mejor
instrumento para la vaporización de los tejidos.

El medio activo de este láser de estado sólido es un YAG de cristal rodeado con erbium. * El
cristal es excitado por un flash pulsado y produce largos pulsos * de 0,1a 4 msec.

Si el láser es Q-switched pulsos de tan sólo 50 nsec pueden ser generadas. Su rendimiento
esta en la zona medio infrarroja del espectro y es invisible por lo que es necesaria una guía
coincidente.35

El láser erbium es capaz de producir rendimientos de potencia de 5 W. La refrigeración es

obtenida por un sistema de circuito cerrado de agua con aire comprimido.

Los investigadores están estudiando la eficacia del láser en una variedad de escenarios, suave
y dura cirugía dental y microcirugía intraocular.

La absorción de su haz por el agua es la más alta de todos los láser comercializados
disponibles, produciendo la coagulación de los tejidos a una profundidad de 25 um.

Debido al esparcimiento de penetración, la hemostasis no es práctica.

Los tejidos necrosados adyacentes son eliminados por la combinación de cortas medidas de
pulsación y esparcimiento de la profundidad de penetración dando como resultado un preciso
corte de tejido.

Un haz de luz de 2940 nm no puede pasar a través de los materiales de silica standard
comúnmente utilizados como luz de guía en los endoscopios flexibles distribuidos como haces
libres o a través de endoscopios espejados y rígidos, junto a los brazos articulados.

50
 51

Han sido desarrolladas fibras infrarrojas semiflexibles, pero están hechas de materiales tóxicos
y es improbable que igualen las fibras ópticas de cuarzo en términos de flexibilidad y de
duración.

La falta de un buen sistema de distribución y los precios han perjudicado seriamente la venta
de este láser pero, sin embargo, sus potenciales han ido alimentando su continua investigación
y desarrollo.

1.4.3 - El láser de Diodo

Los láser de diodo son instrumentos semiconductores desarrollados en 1972.

Estos instrumentos se reparten en varios y distintos grupos. El grupo de más significado para la
historia médica son los GaAs y GalAs instrumentos (870 a 870 nm) y el más reciente, los tipos
InGaAlP y InGaP (630 a 700 nm).

La producción de luz es generada cuando la corriente eléctrica pasa a través del diodo. Los
diodos individuales emiten luz desde el borde barquillo* o desde su superficie.

Los láser de diodo múltiples crecen en una línea y ,en líneas bidimensionales, están siendo
utilizados en el bombeo del láser de estado sólido (ex. Nd :YAG) en lugar de las lámparas de
flash..

La ventaja de estos láser es la eficiencia del perfeccionamiento eléctrico del sistema del
conjunto del láser y la desventaja, actualmente, es el alto coste de los diodos.

Acoplando la potencia del láser de diodo directamente a los instrumentos distribuidos de fibra
óptica es posible obtener una potencia de 25 W.

51
 52

Estos sistemas de larga longevidad son extremadamente pequeños y transportables y no

requieren mantenimiento o agua de refrigeración. La gran desventaja de la alta potencia del
láser de diodo es su costo.

Los instrumentos con base de láser de diodo comercializados están disponibles para
aplicaciones en terapia foto dinámica, oftalmológica y en ORL.

Existen también algunos láser para remplazar los láser de onda continua (Nd :YAG(1064 NM),
láser que operan hasta con 60 W

1.4.4 - El láser de RUBY

El láser rubí era el primer láser operacional 36. Este láser de estado sólido emite luz a 694 nm.

El medio activo de este láser es un cristal de zafiro drogado con cromo. El cristal es excitado
por una lámpara de flash y Q-switched para producir pequeños pulsos de 25 nsec. Su
producción es visible por lo que no es necesario una guía.

El láser rubí produce normalmente 2 J de energía por pulsación a razón de 1 hz. Las
eficiencias son bajas, por el contrario, se requiere alta potencia de entrada.

La refrigeración es proporcionada por un sistema de circuito cerrado de agua con un regulador

integrado para controlar la temperatura del agua.

Como el láser holmium, este sistema es grande, pesado (i.e. 500 libras (225 kg.) y costoso.

Los materiales estándar de sílice, que son comúnmente utilizados como luces guías de
endoscopios flexibles de los instrumentos distribuidos, pueden transmitir el haz 694nm.

52
 53

Sin embargo la haz del láser ruby de alta potencia de densidad (irradiación) excede el umbral
de los daños del material de sílice. Debido a esto, deben utilizarse brazos articulados con
espejos y juntos.

El láser 694 nm no es muy bien absorbido por el agua, aunque su absorción por la melanina es
cerca de cuatro veces mayor que el haz del 1064 nm.

Por añadidura, los pigmentos verdes, azules y negros de los tatuajes absorben fácilmente el
rayo 694 nm.

Esta cualidad, juntas con la combinación de su corta longitud de pulsación (25 nsec) y una
profunda penetración (> 1 mm), hace el láser rubí muy apropiado para la extirpación* / borrado
de tatuajes, la depilación y las lesiones de pigmentaciones epidérmicas y dérmicas.

1.4.5 -El láser YAG

1.4.5.1 Frecuencia doblada ND: YAG

Los láser que utilizan un cristal ilegal* de neodymium de yttrium-aluminum-garned (Nd :YAG)
fueron introducidos en 1963.37

Estos láser requieren una guía visible porque normalmente emiten luz a 1064 nm, cerca de la
zona infrarroja del espectro.

Esta longitud de onda puede ser transmitida a través de fibras de óptica de cuarzo y se esparce
de manera más ancha y se absorbe más rápidamente por los tejidos que la luz verde de los
láser.

53
 54

Estos láser de estado sólido son seguros y relativamente eficientes. Las unidades comerciales
requieren 120 voltios a 20 amps (fase única) para liberar potencia hasta 40 w y 220 voltios a 30
amp (fase única) para llegar a obtener potencia de 100 w.

Las mejoras tecnológicas realizadas durante los últimos años han hecho posible producir
modelos transportables de 20 pulgadas (50 cm) cuadrados y de 35 pulgadas (87,5 cm) de alto
y suelen pesar menos de 300 libras (135 kg).

Debido a su bajo coeficiente de absorción y menor dependencia sobre los tejidos pigmentados
por su efectos, el rayo del láser Nd :YAG (a 1064nm) penetra de 5a 7 mm en la mayoría * de
los tejidos.

Este hecho lo transforma en un potente instrumento coagulante para su uso en sitios de

sangrado activo o para las relativamente imprecisas ablaciones de tejido vascular, como en la
fosas nasales.

Utilizado en el modo sin contacto convencional, la luz del láser 1064nm no puede, por el
contrario, ser utilizada para cortes de precisión, a pesar de que la introducción de la distribución
de láser de contacto lo ha hecho posible para modificar ligeramente el efecto foto térmico del
Nd-YAG.

Además del modo onda continua, el láser Nd-YAG puede distribuir dentro de poco , pulsos de
alta potencia o puede ser usado en un modo especial llamado Q-switching.

El pulsador* bombeado del láser Q-switched Nd_YAG despacha de 10 a 12 nsec pulsos en

niveles de potencia cumbre, medidos en Gvat.

Estas intensidades no crean un efecto térmico pero ionizan los átomos, creando un efecto de
choque explosivo que « fotodisrupts » las estructuras adyacentes bajo su colapso.

54
 55

Estos láser Q-switched de pulso bombeado son comúnmente utilizados por oftalmólogos para
romper la cápsula posterior del ojo, la cual a veces se vuelve opaca después de la operación
de cataratas.

Los láser Nd-YAG Q-switched son también utilizados en el tratamiento de lesiones de

pigmentación cutánea y de tatuajes.

1.4.5.2 - ND YAG Láser

El láser Nd-YAG también puede operar a 1329 o 1444 nm cuando se suprime*/sobrepasa la

emisión más potente.

Los dos son bombeados con un destello de luz y producen largas y anchas pulsaciones de 250
a 650 usec. Su producción/volumen es cercano a la zona infrarroja del espectro y es invisible.

Por lo que se requiere una guía coincidente. Estos sistemas son capaces de producir
potencias de un promedio de 30 W, por el contrario, sus eficiencias son más bajas de 1064 nm
y requieren potencias de entrada más altas. (ex. tres fases, 208 voltios, 30 amp.)

La refrigeración es producida por un sistema de circuito cerrado de agua, con aire

comprimido* /forzado para controlar la temperatura del agua.

Estos sistemas tienden a ser más grandes y pesados( ex. 450 libras (202,5 kg) que los
sistemas convencionales del 1064.

ambos láser /luz de los 1319 y 1444 son fácilmente absorbidos por el agua por lo que requieren
el uso de agua baja*(OH-) contienen fibras ópticas de cuarzo para despachar la energía a los
tejidos blancos.

Comparado con el láser 1064, el láser 1319 tiene una mejor vaporización reduciendo la
penetración en los tejidos y terminando con una buena coagulación.

55
 56

El láser 1444 es excelente para la vaporización debido a su penetración superficial en el tejido,

aunque resulta mínimamente en la no coagulación.

La combinación de la pulsación de larga longitud y la profundidad superficial de penetración

pueden prevenir daños en los tejidos adyacentes debido a que la energía térmica es entonces
difundida fuera del lugar de ablación. La desventaja es no poder determinar la profundidad del
corte; efecto “POPCORN” palomita.

El láser 1319 tiene una gran variedad de aplicaciones en la cirugía general. El láser 1444 nm
que es idéntico en sus efectos terapéuticos a los de un láser holmium con un rayo de 2127 nm
debería mostrarse fácilmente aceptable para el procedimiento de artroscopia (avascular).

1.4.6 - El láser DYE

El Dye Láser, primeramente desarrollado en los laboratorios IBM en 1966, ofrece la única
ventaja de permitir a los operadores sintonizar la longitud de onda por encima de un
considerable registro para obtener el coeficiente de absorción y la interacción de tejidos
apropiada para cada aplicación particular.

El dye láser opera utilizando un material fluorescente orgánico que es disuelto en una bomba
solvente y óptica utilizando un flash pulsador de láser argon u otro láser.

La onda continua y la pulsación del láser dye, emiten longitudes de onda de entre 400 y 1000
mn, utilizándose en oftalmología para el tratamiento de lesiones macular**.

También son de gran valor en dermatología para el tratamiento de lesiones vasculares y de

pigmentación de la epidermis.38

56
 57

Además sus efectos foto acústicos lo hacen también efectivo en la fragmentación de piedras
urinarias y biliares.

Los láser dye han sido utilizados para ayudar en la clasificación de células y en la aplicación de
terapia foto dinámica para tratamientos de cáncer.

Los láser dye son generadores altamente ineficientes de potencia óptica*.

Requieren una considerable potencia eléctrica y consumen rápidamente el peligroso y costoso

tinte.

Los láser dye son también relativamente grandes y caros, pero su ajustable longitud de onda
son beneficiosas en algunas aplicaciones.

1.4.7 - El láser KTP

La doble frecuencia del láser Nd YAG (o KTP) emite un halo de luz verde de 532 nm que es
comparable al del láser argon en cuanto a términos terapéuticos.

39
Tecnológicamente, el láser KTP es totalmente diferente . Más que un gas, emplea un cristal
de fosfato de potasio tatnul** (KTP) para doblar la frecuencia del láser l064-nm ND-YAG.

El hecho de que es un láser de estado sólido lo hace significativamente más seguro que el
láser argon, a pesar de que su rendimiento quirúrgico es esencialmente el mismo y sus niveles
de potencia son corrientemente limitados aproximadamente a 30 w.

El halo de luz verde del argon-ion y del láser KTP pasan a través del agua y de los medios
transparentes. Es esparcido y absorbido entre una profundidad de 1 a 2 mn en un promedio de
tejidos, aunque esto varía considerablemente dependiendo de la pigmentación.

57
 58

Los láser pueden crear altas densidades de potencia para cortar adecuadamente los tejidos
vasculares, pero no producen suficiente hemostasia*

En los tejidos vasculares, en cambio, el rayo verde tiene buenas posibilidades hemostáticas
superficiales.

1.4.8 –Los láser de Argon y Krypton

La introducción de un practico láser de gas onda continua argon-ion en 1066 marca en varios
aspectos el verdadero comienzo de la revolución quirúrgica de los láser40.

Operando en la región azul-verde del espectro visible (488-514nm), el láser argon posee uno
de los más bajos coeficientes de absorción del agua.* .

Sus halos de luz son preferentemente absorbidos por tejidos pigmentados como la
hemoglobina y la melanina.

El láser argon-ion remplazó rápidamente al láser rubí para las terapias de retinas y ha sido
utilizado desde entonces para aplicaciones oftalmológicas.

El medio activo para los láser argon-ion y krypton-ion es un gas raro que contiene un electrón
o electrones movidos* para constituir un ión positivo.

Los iones positivos son excitados por una descarga de alta corriente produciendo emisiones
láser en la proximidad infrarroja visible y ultravioleta en las zonas del espectro.

Comparado con el láser CO2, los láser argon-ion y krypton-ion ofrecen una mezcla de ventajas
e inconvenientes.

58
 59

Con respecto a lo anterior, los halos de luz visibles del argon y del krypton no necesitan un
punto de mira separado y coincidente.

Debido a que la luz puede atravesar fibras ópticas de cuarzo, los láser argon-ion y krypton-ion
pueden ser utilizados para operar con microscopios y lámparas cortantes y la radiación puede
ser llevada a la virtualidad a cada parte del cuerpo accesible con inventos endoscópicos
corrientes.

De otra forma, láser de gas iónicos son inherentemente *ineficientes. Un altísimo disparo de
potencia (8-26 kW) es necesario para generar comparativamente un bajo rendimiento*(argon,
3-5 W ; krypton, .=,75 W).

Los últimos accesorios de refrigeración consisten en aire comprimido para las unidades de baja
potencia y enfriamiento por agua para las unidades de alta-potencia, generando unidades con
un rendimiento de más de 20W de manejo prohibitivo.

Además, la vida de los tubos es de varios centenares de horas y el reemplazo es de un tercio

del coste total del sistema.

1.4.9 - El láser Flash lamp Alexandrita:

En el año 1979 J. Walling´s descubrió el láser de estado sólido Alexandrite, más eficiente y
manejable a longitudes de onda más largas, (720-800nm) que a 680 nm.

El láser Alexandrite tiene chrysoberyl drogado* en sus medios activos. El estado sólido puede
ser bombeado por una lámpara flash(destello) o lámpara de arco onda continua *.

Inusualmente, mientras se eleva el sistema de temperaturas aumenta el rendimiento del láser.

59
 60

El láser es adecuadamente eficiente (1% en conjunto) requiriendo solo 220 voltios a 30 amp.

La refrigeración es proporcionada por un sistema de circuito cerrado de agua con aire

comprimido *.

Como el láser Nd :YAG (1064 nm), este sistema es compacto, midiendo 33 pulgadas (82,5
cm)de ancho, 22 pulgadas (55 cm) de profundidad y 38 pulgadas (95 cm) de altura y pesando
menos de 350 libras (157,5 kg).

La longitud de onda fundamental del láser Alexandrita es de 755 nm. Su producción

/rendimiento* en la zona roja del espectro pasa del límite de la visibilidad por lo que se requiere
una guía.

Cuando se bombea una pulsación, la energía oscila de 1 a 3 J con anchos de pulsos de 100 a
400 usec. *

Si es Q-switched * la energía de salida varía de 0,1 a 0,5 J con ancho de pulsos de 30 a 250
nsec. El promedio de la fundamental producción podría igualar 20 W.

El doblamiento de frecuencia resulta en la tunable * producción de los láser de 360 a 400 nm.

Las ventajas del láser Alexandrita son que es absorbido por los pigmentos (azul y negro) en los
tatuajes41, menos absorbido por la melanina y mínimamente absorbido por la hemoglobina.

Estos factores, al lado de su amplitud de pulsaciones y penetración en los tejidos, permiten al

láser Alexandrita ser utilizado en el borrado de tatuajes y en lesiones de pigmentación
benignas.

60
 61

Su sistema de distribución no requiere un brazo articulado y permite el uso de una luz guía
flexible. Los estudios clínicos están actualmente orientados a la eficacia del láser Alexandrita
en la fragmentación de los cálculos urinarios y a la depilación.

1.4.10 - El láser con vapor de Metal

El láser de vapor de cobre fue introducido en 1966 por W.T. Walter y sus colegas en el TRG
INC.

El medio activo es creado golpeando un metal neutro debajo de su punta de vapor y excitando
los iones metálicos con una rápida (pulsación) descarga eléctrica. La longitud de onda emitida
depende del metal utilizado.

El láser de vapor de oro, emitiendo a 628 nm, es muy útil para la otoradiación y para la terapia
fotodinámica del cáncer. El láser de vapor de cobre, a 511 y 578 nm está encontrando
aplicaciones en dermatología. Ambos, láser, el 511 y el 578 nm aunque operan
simultáneamente tienen que ser separados antes de la distribución.

El láser 511nm es bien absorbido por la melanina y es más apropiado para el tratamiento de
lesiones de epidermis pigmentada.

El rendimiento del láser 578 nm es bien absorbido por la hemoglobina y usado en el

tratamiento de las lesiones vasculares42.

Se requieren temperaturas muy altas para vaporizar los metales. Esto supone calentar
el tubo del láser 45 minutos antes de utilizar el láser.

El ancho de pulso del rendimiento del láser es de menos de 100 nsec, con repetición de tipo de
4 a 15 kHz. A estos tipos de repetición rápida, el rendimiento del láser parece ser una onda
continua stal.

61
 62

Las pulsos de energía varían de 1 a 20 mJ. Este conjunto de eficiencias son bajas,
pero, (Cu, 0,2 %-1,0% ; Au, 0,1%-0,2%), sin embargo, requieren altas entradas de potencia.
Estos sistemas también tienden a ser grandes y se requiere un frecuente mantenimiento,
especialmente para reponer los metales.

1.4.11 - El láser Holmium

El láser holmium, recientemente comercializado, ha ganado inmediatamente popularidad por su

uso en los procedimientos ortopédicos y otras aplicaciones requiriendo la vaporización de
tejidos vasculares*.

Este láser de estado sólido emite luz a 2127 nm y puede ser liberada a través de fibras de
cuarzo de bajo contenido de agua baja*.

La luz del láser holmium es altamente absorbida por el agua y vaporizada con una penetración
del tejido de 4 mm, idéntica a la del láser 1444 nm. Como resultado de la penetración
superficial es posible una mínima no coagulación.

La necrosis del tejido profundo es mínima por la combinación de la pulsación de corta medida y
del esparcimiento de la profundidad de penetración

El medio activo de este láser es un cristal de YAG drogado*con holmium, erbium y thulium.

El cristal es excitado por un flash de luz y produce pulsos largos de 250 a 400 usec.

Su rendimiento se encuentra en el medio del espectro infrarrojo y es invisible, por lo que se

requiere una guía de haz.

62
 63

El láser holmium es capaz de producir promedios de potencia de 30 W , pero sus eficiencias

son bajas y requieren altas potencias de rendimiento. El sistema actual es grande, pesado, (i.e.
600 libras*(270 kg) y costoso.

Su eficacia esta siendo investigada en una variedad de aplicaciones médicas más allá de la
ortopedia, y ya ha sido aprobado para el uso en procedimientos de angioplastia.

Este láser puede cortar hueso.

1.4.12 Láser Excimer

La palabra excimer viene de »excited dimer»(******)y se refiere a un grupo de láser con

potencias de alta cumbre (pulsación nanosegundo)* y emisión en la zona ultravioleta o cercana
al ultravioleta del espectro.

Los Excimers más importantes hacen uso de unos gases nobles (ex- ArF, 193 nm ;KrF,
249 nm ; XeF, 350 nm ; XeCl, 308 nm ; DrCl, 222 nm).

El medio activo del láser Excimer requiere los tres gases siguientes: un amortiguador inerte (He
o Ne), un gas activo raro (Ar, Kr, Xe) y un halógeno (Cl o Fl). Una repetitiva descarga eléctrica
pulsada excita el medio activo para producir la emisión del láser, con la esperanza de vida del
gas dependiente del número de pulsos.

Es necesario un bombeo vacum para remover el gas empleado, que es peligroso y costoso de
reponer/ rellenar.

La eficiencia eléctrica de este láser es relativamente buena (ex. KrF láser, 1.5% a 2.0%) y la
mayoría de los sistemas utilizan 120 voltios a 10 amp.

63
 64

El láser es normalmente refrigerado con un sistema de circuito cerrado de agua con aire
comprimido para controlar la temperatura del agua.

Como instrumento medicinal, el láser Excimer se está desarrollando aún.

Su utilización es muy interesante para esculpir la superficie de la córnea (ArF láser, 193nm),
corrigiendo por lo tanto errores refractivos en la visión, para quitar placas de las arterias
atascadas (XeCl láser, 308 nm) (angioplasty)*.

1.5 Los accesorios para la cirugía

1.5.1 - Brazos Articulados

Un brazo articulado es un ensamblaje preciso de tubos huecos, espejos y juntas. Esto permite
el despacho de un haz de luz a través de una simple reflexión de la cabeza del láser al lugar de
operación (Fig.17).

El haz de luz saliente del distal situado al final del brazo tiene las mismas características
espaciales y temporales que el láser original y puede ser focalizado o desenfocado por las
lentes para producir un tamaño determinado de haz y densidad de poder resultante apropiada
para una aplicación particular.

El brazo articulado es ampliamente utilizado para los láser CO2, cuyos haces infrarrojos no
pueden atravesar fibras ópticas flexibles de cuarzo.

Aunque estos instrumentos hacen el láser considerablemente más versátil, las complejas
juntas mecánicas lo vuelven voluminoso.

Un tratamiento rudo de los delicados espejos o un pobre mantenimiento pueden llevar a la

degradación de la calidad del haz de luz.

64
 65

Además, si un segundo láser es utilizado como guía ( como en el láser CO 2) es posible que los
dos haces de luz se desalineen, resultando una dirección inexacta del láser tratante.

Fig.17: Brazo articulado. Se notan el tubo, la pieza a mano, las articulaciones. Estas
articulaciones contienen espejos. J.Luc Levy, S. Mordon, Le relissage láser, 1996, Solal.

1.5.2 Micromanipuladores

Varias aplicaciones con energía de láser requieren o se benefician de la manipulación del haz
de luz del láser por un mecanismo opto mecánico.

El instrumento referido como micromanipulador o joystick es generalmente utilizado con un

microscopio quirúrgico. Cuando el mando es manipulado el láser es movido alrededor del lugar
de la cirugía mientras que es amplificado directamente por la vista del cirujano.

La movilidad del láser puede ser controlada directamente por el cirujano o directamente por un
ordenador.

El control por ordenador o microprocesador permite al cirujano simplificar el perfil de un área

para su tratamiento, y después el ordenador escanea el haz de luz dentro de la área perfilada.

65
 66

1.5.3 Escáner

Con el descubrimiento del escáner, es posible un exacto, repetible, microprocesado y

controlado rendimiento de producción pulsada u onda continua del láser, evitando los
problemas causados por métodos manuales inconscientes.

El modelo de tratamiento de escáner no alineado permite a la energía térmica de los tejidos

adyacentes refrigerar adecuadamente entre los pulsos de energía láser. El escáner es de
probada valía para cirujanos dermatólogos o plásticos.

1.5.4 - Fibras ópticas y flexibles

La manera más común y conveniente de enviar energía láser a los tejidos es a través de fibras
ópticas. Pueden ser utilizadas con micromanipuladores o piezas manuales o pueden ser
pasadas a través de la mayoría de los endoscopios estándar de operación.

Las fibras ópticas se componen de dos o más materiales combinados ópticos, la luz es llevada
a lo largo de la fibra por reflexión total interna.

Las fibras ópticas quirúrgicas tienen un coste relativamente bajo y son más convenientes que
los brazos articulados. Pueden llevar la potencia de cualquier láser de onda continua que opera
en la zona visible o cerca de la zona infrarroja del espectro.

Actualmente las fibras desechables y las fibras con piezas manuales integradas
especializadas y han remplazado ampliamente a las fibras reutilizables que requieren un corte*
periódico o un pulimento de la superficie de cuarzo del distal.*

66
 67

Una vez que la luz es capturada en la fibra, es transmitida la longitud del aparato, de forma que
no hay problema de alineamiento con el haz guía y el haz de luz tratante.

Por otro lado, el haz pierde coherencia cuando pasa por la fibra, resultando un haz ligeramente
divergente y un punto de luz incrementado en el lugar de tratamiento. Las pruebas de lentes y
contactos pueden ser utilizadas para enfocar este haz de luz emergente.

1.5.5 - Instrumentos endoscópicos

Al principio la endoscopia era una técnica de diagnóstico exclusiva, aunque a principios del
siglo 20 pocos procedimientos terapéuticos eran llevadas a cabo utilizando esta tecnología.

Durante la ultima década, la pequeña cirugía con endoscopio ha revolucionado el tratamiento

de numerosas enfermedades.

Esto es atribuible al simultáneo desarrollo de la práctica de los sistemas de láser (capaz de

vaporizar y coagular vía fibras ópticas flexibles), y el acabado de avances tecnológicos en las
cámaras de los instrumentos charge-coupled * de alta-resolución (CCD); los instrumentos de
endoscopia ligating**, de sutura y de dar puntos, instrumentos de electro cirugía más seguros,
endoscopios flexibles y una extensa serie de instrumentos de fina manipulación.

Aunque los láser no son dignos del único crédito de esta revolución, y no son la modalidad de
tratamiento más apropiada en todos los casos, la habilidad para cortar o hacer una ablación de
tejido con endoscopia con hemostasis simultánea ha eliminado ampliamente uno de los
aspectos más problemáticos de la pequeña cirugía de incisión. Los láser Argon y YAG se
pueden utilizar también a través del endoscopio.

1.6 Medidas de seguridad, riesgos

67
 68

1.6.1 Introducción

*Existe una confusión creada por una inadecuada, inconsistente y conflictiva información
disponible a través de una variedad de fuentes, falta de recursos centralizados para una
información exacta y una ignorancia general (of the scope)*del impacto de las normas
americanas y guías de seguridad para la práctica segura del láser.

Ahora que la tecnología láser ha emergido de las salas de operación de los hospitales y
se ha hecho disponible en consultas de prácticas, clínicas y empresas privadas, la carga de
responsabilidad en la seguridad se ha trasladado del personal del hospital al usuario individual,
a menudo sin los recursos de enseñanza adecuados.

Lo que queda, sin mirar el lugar de práctica, la aplicación, o el sistema en uso, es la constante
meta de establecer y mantener un entorno seguro para el paciente, el personal, y el operador
en todos los momentos.

Esta meta debería ser compartida por todos los que están involucrados con la venta, la
compra, aplicación y dirección de todos los láser médicos y bajo todas las circunstancias.

De todos los riesgos, la complacencia es el más peligroso, y es imperativo desarrollar una

perspectiva de dirección del riesgo sobre la seguridad del láser. La propia dirección del riesgo
requiere un (fourforld)* acercamiento, incluyendo conocimiento de los patrones, identificación
de los riesgos y peligros, implantación de medidas de control apropiadas, y un consistente
programa de dirección de la seguridad.

1.6.2 Reglas y leyes

68
 69

El Instituto Nacional Americano de las Normas (ANSI) (American National Standards Institute)
es un cuerpo no regulador que promulga miles de normas de seguridad en los Estados Unidos,
aplicables a varios aspectos de la fabricación y del uso del producto.

Los comités que trabajan tienen representación de la industria, de los cuerpos militares
reguladores, de los grupos de consumidores y facilidades en la investigación, en la educación y
en las organizaciones profesionales.

También participa en normas internacionales de trabajo, a través de grupos tales la

Organización Internacional para las Normativas (ISO) y la Comisión Electrotécnica
Internacional (IEC). El objetivo principal del ANSI, es establecer y mantener los (benchmarks)
*para la seguridad nacional a través de los documentos de consenso.

La norma ANSI z136. 3 se convirtió en la norma esperada para la seguridad en el

cuidado de la salud y aunque no regulara, ha tomado el impacto de la regulación a través de
su gran aceptación.

Esta es utilizada por la OSHA y organizaciones acreditadas tales como JCAHO y como modelo
de referencia durante los litigios. La norma proporciona una guía comprensiva para el
desarrollo de las medidas de control administrativas y de procedimientos necesarios para el
mantenimiento de un entorno del láser seguro y debería ser utilizada como piedra angular de
todos los programas de láser clínicos.

Con el documento Z136.3, las instalaciones deberían tener una copia de la ANSI
z136.1, titulado American National Standard for the Safe Use of Láser. (Norma nacional
americana estándar para el uso seguro de los láser).

Este documento cubre todas las salidas de seguridad del láser aunque no sea específico para
los sistemas de seguridad o instalaciones. Es citado a menudo en la ANSI Z136.3 y contiene
las tablas técnicas, ecuaciones y gráficos para los limites de exposición, cálculos de las ópticas
de densidad, cálculo de las zonas de riesgo nominal y requerimientos de clasificación.

69
 70

El proceso de control del riesgo está basado en el desarrollo de las medidas de control
en forma de pólizas escritas o procedimientos, evaluación sobre la marcha de la conformidad, y
de las rápidas y decisivas respuestas a los fallos en la forma de los accidentes o ocurrencias,
las cuales en cambio requieren un minucioso conocimiento de las normas.

La persona responsable para el control del riesgo es el oficial de seguridad del láser.
(LSO) (Láser Safety Oficer). La norma para el uso seguro de los láser en las instalaciones de
43
cuidado de la salud (norma ANSI z136.3) define el LSO en la sección 1.3, página 2 como
sigue :

El LSO es un individuo con el entrenamiento autodidacta y la experiencia para

administrar un programa de seguridad del láser. Este individuo (el cual es elegido por la
administración está autorizado y es responsable para la monitorización y supervisión del
control de los peligros del láser . El LSO debería efectuar la evaluación de reconocimiento y el
control de los riesgos del los láser utilizando , cuando sea necesario, el soporte de personal
clínico y técnico más apropiado y los recursos necesarios.

El LSO es la persona de contacto y el portavoz del programa del láser. Debería ser un
audit * un revisor en una situación médica legal, en una inspección de conformidad OSHA, o en
una cuestión de cuerpos acreditativos

Sólo debe haber un LSO, pero en su ausencia, durante el uso del láser se debería
designar a un suplente para servir como un LSO alternativo. Los deberes del LSO varían
dependiendo de la talla y el ámbito de la instalación del láser.

Sin embargo, las normas requieren que el LSO sea responsable de verificar la clasificación de
los sistemas, efectuar análisis de riesgos, asegurar que las medidas de control están en
efecto , aprobar todos los seguros y procedimientos, aprobar todos los equipamientos de
protección, supervisar los equipamientos de las instalaciones, asegurarse de que todo el
personal está entrenado apropiadamente, mantener los informes de seguimiento médico y
llevar a cabo cualquier otro deber que suela estar especificado en la ANSI z136.1, apéndice D
44
.

70
 71

En algunas situaciones, especialmente en la práctica privada, el médico que es

propietario y responsable de la consulta/*práctica o clínica, puede ser igualmente candidato a
ser un LSO.

Un cuidadoso análisis de los deberes del LSO debe ser efectuado antes de tomar esta
decisión, recordando que si el láser es utilizado por varios médicos, el LSO debe estar
disponible durante todas la utilizaciones y debe de ser responsable de la seguridad sin mirar
quien esta operando con el sistema.

Lo mejor es asignar un profesional permanente, tal como una enfermera o un médico asistente,
para ser el LSO, ya que estará en el lugar todo el tiempo y puede trabajar con todos los
usuarios del láser. No existen reglas como la de a quien va servir el LSO, solo que la persona
identificada sea apropiadamente entrenada y encargada de establecer los procedimientos y
hacer cumplir la conformidad.

Es importante anotar que las normas se aplican en todos los lugares de prácticas, no sólo al
hospital principal. Esto incluye clínicas, servicios de láser móviles, consultas médicas y
dentales privadas.

Una nueva sección de la norma (1.4. La pequeña clínica médica) describe en detalle la
responsabilidad del usuario privado del láser y no deja lugar a otras interpretaciones, son los
principios siguientes :

1. Los requisitos de seguridad no son menos estrictos en la práctica privada que en un

hospital.

2. El usuario del láser debe conocer todas las normas y regulaciones y ser minuciosamente
entrenado en la seguridad del láser.

3. El usuario debe asegurarse que el personal al completo esta apropiadamente entrenado.

4. Un LSO debe ser designado.

5. El usuario debe establecer y seguir las normas básicas de las pólizas y procedimientos.

71
 72

Las normas ANSI también mandan sobre las medidas de control de ingeniería, procesales
(procedural), * y administrativas para todo los peligros relacionados con el rayo láser u otros
peligros.

El cumplimiento con OSHA es un importante componente para un programa de

seguridad. No hay directrices específicas de OSHA para valorar un nivel de conformidad de las
instalaciones * sin embargo la norma ANSI Z 136.3 se utiliza como modelo.

Todas las valoraciones se hacen bajo la cláusula general de servicio, si dice que es un deber
compartido entre el jefe y el empleado mantener y establecer un entorno de trabajo seguro.

El jefe tiene el deber de proporcionar el propio equipamiento de seguridad, apropiada

educación y entrenamiento, y un entorno de trabajo libre de conocidos o potenciales riesgos y
peligros.

El empleado tiene el deber de acceder al entrenamiento, utilizar el equipamiento de personal

de protección y seguir las prácticas de seguridad en el trabajo en cada momento.

La conformidad de los oficiales de OSHA responde a las peticiones, quejas e incidentes

informados y no llevan a cabo las auditorias de seguridad o inspecciones no anunciadas. .

Sin embargo ellos pueden examinar el cumplimiento de un programa de seguridad del láser, si
lo desean cuando están en el lugar en repuesta a cualquier otro problema. De esta manera
pueden preguntar a los empleados, observar las prácticas de trabajo, examinar el
equipamiento, o mirar la documentación.

Las instalaciones deben demostrar que se han establecido pólizas y procedimientos,

identificando el propio equipamiento protectivo profesional, hacer efectivo un programa para la
educación de todos los empleados que puedan tener riesgo de exposición al peligro del láser,
realizar auditorias de seguridad periódicas y documentadas y asegurar un control
administrativo continuo y un programa de vigilancia.

72
 73

Si se identifica una inconformidad, se le pedirá al LSO que facilite los registros, diarios,
pólizas, y así sucesivamente hasta la prueba de conformidad y de no ser estas disponibles o
ser inadecuadas, la instalación puede ser citada.

Por esta razón, es imperativo que todos los empleados reciban su propio entrenamiento de
seguridad del láser y que el LSO asegure un completa conformidad con todas las pólizas y
procedimientos.

OSHA puede ser un fuerte abogado para la seguridad y puede ofrecer muchos
recursos y asistencia preparando programas de entrenamiento. Si se mira como un aliado en
vez de como adversario, pueden ayudar a las pequeñas instalaciones con la conformidad,
resultando un menor riesgo de heridas y enredo legal, a un coste más bajo.

Aunque pueda parecer que el precio del entrenamiento para la seguridad es alto, siempre es
mucho menor que un pleito o una citación de OSHA.

Además de estas normas nacionales, varios estados, tienen regulaciones para la

instalación, registro, y operación de los sistemas médicos con láser en las instalaciones del
cuidado de la salud. El LSO debe comprobar los requisitos locales con la directiva estatal para
la salud ya que son frecuentemente más severos que las normas ANSI.

Organizaciones profesionales tales como la Sociedad para la Medicina y Cirugía Láser,

Asociación de Enfermeras de Quirófano *(Assoc. of Operating Room Nurse) , y la Academia
Americana de Dermatología, (no limitadas a estos ejemplos) tienen posiciones de afirmaciones
o directrices practicas en algunos aspectos de la utilización del láser.

Algunas han establecido prácticas generales de seguridad y algunas son recomendaciones

para criterios de entrenamiento y deberían ser consideradas durante el desarrollo de las pólizas
y los procedimientos.

1.6.3 Riesgos

73
 74

Los peligros son todos aquellos de las condiciones potencialmente peligrosas que están
asociadas con una interacción o exposición no anticipada de los tejidos o materiales a la
energía láser.

Esto incluye los dos riesgos de peligro con el rayo , tal como la quemadura de tejido, daños en
los ojos, incendio del tubo endotraqueal, incendio de paños (drape fire)* ? y explosión de gases
y los peligros que no están relacionados con el rayo de luz (estos son secundarios a la
interacción del haz de luz) tales como los contaminantes generados por el láser en el aire,
daños eléctricos, tintes tóxicos y fallos del sistema.

Debe valorarse cada longitud de onda, sistema, mecanismo y accesorios de mando (delivery
device)* y la aplicación por los peligros asociados, porque son todos diferentes y requieren
diferentes direcciones y procedimientos.

Por ejemplo, durante el tratamiento de las manchas color de vino, el láser de pulsación no
debería tener un potencial para producir contaminantes en el aire, pero cuando es utilizado
para tratar el condiloma* tiene ese potencial y se tiene que utilizar un penacho de evacuación
(plume evacuation)*.

El mismo láser no suele causar herida térmica a la piel ; sin embargo puede causar
quemaduras de (hairline)* si se utiliza en presencia de productos para el pelo que contengan
alcohol o preparaciones para la piel.

Un láser ruby no suele tener el mismo potencial para las quemaduras graves de la piel pero
puede ser dañino para unos ojos desprotegidos. Un láser erbium no suele tener la penetración
de un láser CO2, pero puede causar daño térmico si no se utiliza apropiadamente y puede
producir mucho más daño(great deal more airborne plume)* que cualquier otro sistema.

Es esencial para el usuario tener un profundo conocimiento del sistema del láser y de su
mecanismo de acción para ser capaz de valorar los peligros que pueden resultar.

Una vez que los peligros son identificados, debe ser valorado el riesgo.

74
 75

El riesgo es a menudo definido como el nivel de potencial para la exposición o herida resultante
de la exposición a los peligros identificados. Los niveles de riesgo pueden diferir para cada
miembro del equipo de trabajo o para cada persona involucrada con el equipamiento del láser.

El nivel de riesgo también puede ser determinado por una aplicación clínica igual que cuando
se utiliza el mismo sistema de láser.

Aunque cada uno puede padecer riesgos de exposición y daños en los ojos si éstos no están
protegidos, van existir varios riesgos para el médico, el asistente, la enfermera practicante, el
paciente, el acompañante del paciente, el técnico, el director de oficina, el oficial de seguridad
del láser, la enfermera de campo quirúrgico, la enfermera ayudante, el representante de
ventas, el ingeniero biomédico y el director.

En consecuencia, el oficial de seguridad del láser (OSL), debe entender el nivel de interacción
con el sistema y sus responsabilidades, antes de desarrollar pólizas y procedimientos
apropiados.

1.6.4 Establecer medidas de control

El mantenimiento de los riesgos requiere la asignación de propias medidas de control para

cada peligro identificado para cada láser, su equipamiento de accesorios, y sus aplicaciones.

Los riesgos varían y suelen ser dependientes de la categoría de trabajo. El riesgo de herida
para los técnicos biomédicos durante el mantenimiento o las reparaciones es mayor a cualquier
herida potencial durante la aplicación clínica.

Las enfermeras de campo quirúrgico están expuestas a los riesgos que suelen ocurrir en
quirófano, tal como reflexión, chispazo de carbón o fallo, mientras que las enfermeras
circulantes suelen estar expuestas a peligros tales como rotura de fibra, fuego eléctrico, o fallos
mecánicos.

75
 76

El OSL debe recomendar el control de medidas para cada riesgo y bajo cada tipo de riesgo
diferente. Las medidas de control son las acciones emprendidas por el personal de cuidados de
salud para prevenir las heridas por exposición a los riesgos.

Estas medidas se traducen en pólizas y procedimientos que tienen claros estatus de

competencias (a quién afecta la póliza), la razón (rationale)* (porque es necesario) quien es el
responsable de las herramientas y cumplimentan la conformidad con todas las medidas de
control.

Una vez que las medidas de control están escritas y aprobadas por el (facility)*
inservice* deberían ser ofrecidas a todos los empleados de manera que cada uno los pueda
leer.

Algunas instalaciones requieren que cada persona firme una hoja de control probando que han
recibido y leído el manual de documentación de entrenamiento de seguridad.

1.6.5 Protocolo de control

Controlar los riesgos en la habitación de tratamiento del láser depende del control del acceso a
la habitación y al equipamiento, del propio uso de los instrumentos de protección personal, de
los monitores de test, y las operaciones del láser y de sus sistemas de mando, de que las
aplicaciones sean apropiadas y de la vigilancia por parte de cada miembro del equipo.

Durante la utilización del láser todos los que se encuentran en la habitación deberían ser
considerados parte del equipo, incluyendo asistentes, estudiantes, observadores, miembros de
la familia, representantes de ventas y fotógrafos.

Es importante informar a todas las personas auxiliares de las facilidades de los procedimientos
de seguridad antes de permitir la admisión y estar seguros de que el OSL les ha dado el
permiso para estar en la habitación.

76
 77

Deben establecerse los controles de procedimientos para los accesos controlados, riesgos
oculares, riesgos de inflamabilidad, dirección de los contaminantes del aire, riesgos eléctricos y
riesgos de reflectividad.

1.6.6 Acceso controlado

Todas las medidas de control están basadas en la identificación de la zona de riesgo nominal
(ZRN) y la meta de guardar niveles de exposición dentro de la ZRN para bajar los niveles de
exposición máxima permisible (NEMP).

El NEMP es un cálculo matemático basado en variables que incluyen la longitud de onda,

potencia, distancia y tiempo de exposición máxima (usualmente microsegundos) que un ojo
puede ser expuesto a la radiación láser sin ser dañado.

El NEMP es un cálculo matemático resultante en una área alrededor del láser dentro de la cual
los peligros suelen existir y son requeridos instrumentos de protección.

45
Acceso controlado esta definido en ANSI, Láser Treatment Controlled Area, sumarialmente
como sigue:

Las áreas controladas de tratamiento láser Clase 3b y Clase 4b deberían contener el NEMP el
alcance, o lo que esta claramente definido y debería:

(1) Estar señalizado con el signo de advertencia apropiado en la entrada.

(2) Estar supervisado por personal sanitario entrenado en seguridad de láser

(3) Estar ocupado sólo por personas autorizadas que deberían estar protegidas con el
equipamiento protector personal antes de entrar.

(4) Tener ventanas, puertas, (open portal)* etc. recubiertas o restringidas para reducir la
radiación láser transmitida a niveles iguales o por debajo de la NEMP.

77
 78

El control de acceso a los equipamientos está logrado por dos procedimientos que establecen
el mantenimiento de la llave del almacén fuera de la consola y posicionando un operador
dedicado al panel de control cada vez que se utiliza el láser.

Deben ser instalados visiblemente paneles de regulación de peligro en cada entrada de la

habitación de tratamiento de láser. La redacción en los paneles está determinada por la
clasificación del láser y está claramente estipulada en la norma ANSI.

Algunos carteles hechos a mano o algunos ofrecidos por los vendedores del láser no suelen
cumplir con el requisito y no deberían ser utilizados. Los protectores oculares, correspondientes
al signo (el cual corresponde al láser en uso) deberían estar situados con cada cartel en todas
las puertas que pudieran ser utilizadas por cualquier persona que entrara en la habitación del
láser en una emergencia.

Los carteles deberían estar colocados cuando se está utilizando el láser y quitados o cubiertos
cuando el láser no está en funcionamiento. Estos carteles indican que hay una situación de
riesgo potencial en la habitación y que son necesarias y obligatorias las medidas de protección.

Si se deja el cartel siempre pierde su significado y, utilizado apropiadamente, no hay necesidad

de cerrar las puertas o de conectar los láser a entrelazados ya que son prácticas peligrosas y
no deberían nunca ser permitidas en los centros médicos.

Las ventanas y puertas deberían ser recubiertas con barreras para todas las longitudes de
onda láser que se transmiten a través del vidrio. El oficial debe determinar que tipo de
cobertura es requerida. Las opciones varían desde las barreras de cortinas negras hasta tintes
de ventanas en opaco.

El criterio para la selección de la cobertura de ventanas incluye la ausencia de inflamabilidad y

la habilidad del material para reducir la transmisión por debajo de la NEP.

OSHA requiere quitar las llaves de la consola de control de cualquier equipamiento de

riesgo significante y su conservación en un lugar seguro y lejos de la unidad (29CFR 1910.147-
lock out estándar). Esto protege al personal, no entrenado, de la activación no supervisada del
láser.

78
 79

El Panel de control del láser no debería nunca quedar activado y sin atender

1.6.7 Protección de los ojos:

1.6.7.1 Protección del operador y de los ayudantes:

Se deben usar varios tipos de gafas específicas de la longitud de onda usada por el Láser. Hay
que cuidar la reflexión de los fotones sobre la piel del paciente y sobre las paredes del
quirófano. Las gafas deben cubrir totalmente los ojos.46

1.6.7.2 Protección del paciente:

Pueden ocurrir tres casos distintos:

- Procedimiento estándar, lejano de los ojos:

El paciente puede ponerse las gafas específicas como las del cirujano y los ayudantes.

- Procedimiento cerca de los ojos:

El paciente debe poner una protección más oclusiva, tal como una gasa doblada cubierta con
gafas ciegas de plástico

- Procedimiento al nivel de los mismos ojos:

El paciente debe ser protegido con unos protectores metálicos intraoculares. Colocados con un
poco de anestesia tópica en forma de colirio y con terramicina para prevenir cualquier tipo de
infección postoperatoria debida a una eventual herida de la cornea.

79
 80

1.6.8 Reflexión y riesgos de fuego

Los riesgos de reflexión de fotones son muy altos.

Las salas para el uso de láser deben ser tratadas con pinturas anti-reflexión y los cristales
deben estar cubiertos con una capa o film de plástico.

Los pacientes deben quitarse todos los objetos metálicos.

Para evitar el fuego , se debe alejar el láser de las fuentes de gas quirúrgicos inflamables tal
como el oxigeno. Se debe alejar también del campo operatorio los productos conteniendo
alcohol, los perfumes etc…

1.6.9 Riesgos eléctricos

Los láser son instrumentos eléctricos y deberían ser tratados con el mismo cuidado que
cualquier otro aparato. El operador láser debería examinar la unidad mientras la prepara y la
prueba para estar seguro que todos los cables eléctricos, enchufes y conexiones estén intactos
y en condiciones de trabajo seguras.

Las alargaderas no deberían ser utilizadas con los láser y en muchos circuitos es necesario
que estén aislados para prevenir descargas de corriente en la sala de operación.

Es importante controlar el cable de conexión al pedal para estar seguro que no hay daños o
cables sin revestimiento. Un manejo impropio del pedal puede resultar en este tipo de daño, y
si no es arreglado adecuadamente, puede causar un shock eléctrico cuando se activa.

1.6.10 Contaminación por aire

80
 81

La investigación ha probado que la interrupción de las células humanas puede resultar en la

proyección de partículas de carbono, virus, bacteria, DNA, * y un número de gases tóxicos.

Estas partículas peligrosas se encuentran en todos los humos quirúrgicos sin contar con la
fuente de energía utilizada (láser, ESU/cauterizador*, rayo argón coagulador, ultrasónico) en
patrones de distribución similar y en todos los tipos de procedimientos quirúrgicos.

Esto significa que el material mutagénico, sangre aerolizada* y patógenos blood-borne* y

gases peligrosos conocidos tales como benzeno*, formaldehido * y acroleinico* son
proyectados a la fuerza cuando la célula se destruye y se convierte en aire en el vapor, el cual
comprende al menos 80 % del humo.

Micro explosiones del tejido enérgicas, como en las aplicaciones del Q-switched Nd :YAG o
láser rubí, como también en los tejidos splatter* asociados con el erbium: YAG láser, también
presentan peligros de contaminación del aire, aunque no están causados por la energía
térmica.

Una reciente documentación y una actividad del gobierno han disminuido el debate de si el
humo quirúrgico es un peligro y se ha trasladado el énfasis sobre las prácticas de trabajo y si
los equipamientos son necesarios para contener el riesgo. Varias normas y guías de consulta
apoyan la necesidad de utilizar un sistema de evacuación cuando exista una interrupción de
las células.

El sistema de evacuación de humos debería ser seleccionado después de una cuidadosa

evaluación de la necesidad y de las opciones disponibles. Los filtros deben extirpar partículas
de 0.1um (encontradas en los filtros ulpa) para eliminar los peligros virales y deberían
incorporar HEPA* y también componentes de carbón para atrapar las bacterias y los gases que
causan olores.

Los filtros deberían tener un filtro monitor de vida que indique cuando hay que cambiar los
filtros. Las unidades también deberían ser valoradas por la potencia de succión (medida en
pied cúbico por minuto) y para el ruido (medido en decibelios).

81
 82

Es importante recordar que independientemente del sistema utilizado, el aparato de

recolección no debe estar a más de 2 cm del lugar donde se va generar el humo. Si se extrae
el humo desciende el riesgo de inhalación.

Las mascarillas no son un aparato de protección de primera línea. De acuerdo con

NIOSH, actualmente no hay mascarillas capaces de filtrar todo el aire contaminado generado
por el láser. Además, el material de alta infiltración trabaja sólo cuando está seco, de este
modo, cuando se presenta un caso quirúrgico largo, el medio de filtración para de funcionar
cuando la mascarilla se humedece por la respiración deshaciendo el propósito de la mascarilla.

Un factor también es la técnica de vestir adecuadamente. Las mascarillas deben de ser

probadas por cada empleado para estar seguros de que tienen un amarre apretado y deben
ser atadas y llevadas propiamente todo el tiempo para que sean efectivas.

Si una instalación va a seguir las normas de precaución, entonces se deberían llevar

mascarillas de alta filtración para todos los casos de cirugía productiva de humos, alrededor del
95% del total.

Ésta puede ser una medida de seguridad relativamente costosa e inefectiva, además está
recomendado que las enfermeras que trabajan con facilidad con casos de infecciones
desarrollen una política de utilización de las mascarillas y de procedimientos más razonables.

82
 83

1.6.11 Grabación del procedimiento de seguridad

Tabla 1 LISTA DE PROCEDIMIENTOS DE

SEGURIDAD

Tema Precauciones

Inflamabilidad Extintor
Agua y prendas húmedas
Instrumentos no reflexivos
Preparaciones no alcohólicas
Mantener el láser en "standby" cuando no se utiliza

Seguridad ocular Gafas apropiadas sin metales reflexivos

Riesgos eléctricos Toma de corriente reservada para uso del láser
No usar alargaderas
No permitir defectos en los cables
No dejar permanecer agua o otras soluciones cerca del láser
Acceso controlado al láser Etiquetas de precaución y peligro situadas en las puertas.
Cristal opaco en las ventanas
Llaves de los láser cerradas cuando no se utilicen
Láser plume* Evacuadores de humo con filtros limpios y tubos*
Mascarillas para láser

83
 84

2 Aplicaciones en cirugía cutánea.

2.1 Incisiones:

El láser CO2 puede ser usado para cortar tejidos blandos en modo continuo con un efecto
térmico alto o en modo pulsado y con un efecto térmico mínimo47.

En estos últimos años se han desarrollado procedimientos en varios campos de la cirugía con
distintos niveles de ventajas e inconvenientes. En este trabajo nos quedaremos en el campo de
la cirugía dermatológica y plástica - estética48.

El uso de un láser como un bisturí debe presentar ventajas significantes para el cirujano y el
paciente, tal como la vaporización de tejidos infectados o la foto coagulación en casos hiper
hemorrágicos. Los procedimientos con incisiones con láser CO2 más comunes en cirugía
cutánea son:

2.1.1 La blefaroplastia:

La idea de usar el láser CO 2 para la blefaroplastia viene de que se puede cortar de manera fina
49
y foto coagular a la vez . Es una ventaja grande para el cirujano, si no tiene que cambiar de
instrumento para la incisión y luego para la hemostasia.

Además, el uso del bisturí sobre un párpado superior, hinchado después de la infiltración de la
anestesia local, no es cómodo y, a veces, los mejores cirujanos no pueden evitar una discreta
asimetría en el corte. Con el láser, el corte es mucho más controlado50.

También la disección del colgajo miocutáneo se puede hacer con el láser. Es importante que se
quede en modo focalizado para no producir daños térmicos al colágeno y tener el riesgo de
resultados estéticos poco satisfactorios.

84
 85

En resumen, el bisturí eléctrico puede producir daños en los párpados puede producir daños,
tal como veremos más adelante 51.

2.1.2 La exégesis de Basaliomas y Carcinomas:

Estos tumores malignos de la piel52 suceden a menudo en un contexto de pieles foto dañadas.
La mayoría se encuentran en la cara, son de forma nodular o nodulo-ulcerativa. Forma una
pápula translúcida, blanca-rosa, en domo con telangiectasias. El carcinoma sangra a menudo.

Estas lesiones no suelen cicatrizar o pierden trozos.

En este caso el corte es tan preciso con un bisturí como con un láser. Pero nos interesa poder
hacer la incisión y foto coagular a la vez para evitar las metástasis.

A parte de eso la técnica es exactamente igual que la estándar, con o sin colgajo para cubrir la
herida. Podemos apuntar el hecho de acabar la disección con un daño térmico importante del
fondo y de los bordes del corte para asegurarse de no dejar células tumorales.

2.1.3 Exégesis de verrugas y nevus:

Las verrugas vulgares debidas al virus de los papilomas humanos, se presentan como
pequeños tumores redondos u oblongos, con la superficie muy corneada. Se pueden encontrar
en cualquier sitio del cuerpo, incluso las mucosas.

Para ellas existen las mismas ventajas que para las tumores de piel, pero en estos casos, el
uso del láser CO2 para incisiones presenta otra ventaja importante para el paciente; se pueden
evitar las suturas.

En caso de una exégesis de verruga o nevus con un bisturí estándar, dependiendo del tamaño
de la lesión, se debe suturar, dejando una cicatriz antiestética.

Si la incisión se hace con láser, es posible intentar extirpar totalmente la lesión de tal forma que
la herida se cicatrice sin sutura. El paciente se queda más satisfecho con una pequeña mancha
que con una cicatriz de sutura.

85
 86

2.2 Las lesiones vasculares

El primer láser desarrollado utilizando el principio de la foto termólisis selectiva fue el sistema
de pulso dye vascular específico.

La teoría, propuesta por Anderson y Parrish al principio de los 80, predecía que los cromóforos
(o blancos) en la piel, tal como la hemoglobina y la melanina, podrían ser destruidos
selectivamente por los láser que emiten luz a una longitud de onda y de una duración de
pulsación particular.

La absorción localizada de la energía de la luz láser con la subsiguiente producción de calor en

el blanco causaría un daño selectivo sin destrucción del circundante normal y de la piel que lo
recubre (Fig.18).

Desde el desarrollo del láser de pulsación dye, otros láser específicamente vasculares han sido
introducidos o reintroducidos en el mercado.

Aunque todos éstos láser tienen sus ventajas, (p.e. costo más bajo, menor espacio, más
fiabilidad, capacidad de doble longitud de onda) no se ha desarrollado ningún láser específico
que sea más efectivo vascular o clínicamente que el láser de pulsación dye.

Las modificaciones han sido aportadas al modelo original para hacerlo clínicamente aún más
efectivo y tecnológicamente más avanzado.

Por ejemplo, los láser de pulsación dye originales utilizados con una longitud de onda de 577
nm (correspondiente a la tercera cima/cumbre de absorción de oxihemoglobina) y 5 mm de
tamaño de haz de luz, operaban a razón de 1 pulsación cada 3 segundos.

El modelo actual utiliza una longitud de onda de 585 nm ( permitiendo una absorción
ligeramente más profunda sin pérdida de especificación vascular), a 10 mm de haz de luz
(permitiendo también una penetración dérmica más profunda y menor cantidad de pulsos
requeridos para tratar un área especifica, y 1 pulsación por segundo (1Hz) de velocidad de
despacho ( permitiendo sesiones de tratamiento más rápidas).

86
 87

Modificaciones continuas de este sistema de pulsación dye, así como el desarrollo de otros
láser con pulsos más largos y piezas manuales y elípticas, suelen producir una opción mejor
del tratamiento de la lesión vascular en el futuro cercano.

Antes de determinar que láser sería más adecuado para una lesión vascular particular, es
mejor determinar la propia categorización de la lesión.

Fig.18: Tiempo de relajación térmica de vasos y de la epidermis. ESC Medical, INC

87
 88

Clasificación y patologías

Las lesiones vasculares53:pueden ser reagrupadas de acorde con sus modos de comienzo
congenial o adquirido

Las lesiones congénitas, tal como los hemangiomas y las manchas color vino, aparecen
habitualmente en la cabeza y en el cuello y, por definición, aparecen en los niños.

- Hemangiomas

- Manchas color vino

- Malformaciones venosas

- Linfangiomas

Por otro lado, las lesiones adquiridas pueden surgir en cualquier momento en la vida de una
persona y pueden resultar de un traumatismo, de trastornos hormonales, de daños actínicos de
la piel, por el síndrome de asociación o simplemente por un desorden espontáneo.

- Telangiectasias

- Angiomas cereza

- Granulomas piogénicos

- Lagunas venosas

- Poiquilodermias

- Sarcoma de Kaposi

Mulliken fue el primero en proponer una clasificación vascular de las lesiones basada en las
características endoteliales de las células.

Antes de este esquema de clasificación se utilizaban una multitud de confusiones y de términos

conflictivos e inconsistentes para describir las lesiones vasculares.

Por ejemplo, las manchas color vino han sido referidas como parches salmón, frambuesas,
cerezas, angiomas y hemangiomas.

88
 89

La clasificación de Muliken tiene tres categorías mayores de lesiones: 1. hemangiomas en los

cuales aparece hiperplasia endotelial, 2. malformaciones las cuales demuestran un
movimiento endotelial celular normal y ectasias que muestran un movimiento endotelial normal
pero también una dilatación vascular.

La última categoría propuesta por la clasificación de Mulliken, ectasia, es demostrada por

lesiones tales como las telangiectasias que son lesiones vasculares adquiridas.

2.2.1 Hemangiomas

54
Los hemangiomas rojos vivos o nódulos azulados experimentan una rápida fase de
proliferación, creciendo hasta un tamaño impredecible en un periodo de tiempo variable.

Esto viene seguido de una fase de involución lenta, durante la cual la lesión se encoge durante
varios años, volviéndose apenas imperceptible en la mayoría de los casos.

Los hemangiomas están presentes al nacer en sólo un 30% de los casos 55, pero más del 90%
aparecen en el primer mes de vida. Son tumores benignos comunes, apreciables en el 10% de
los niños de 1 año.

Cuando están situados en la cara y crecen, pueden obstruir el desarrollo normal escondiendo
la visión o afectando una estructura vital como la traquea.

Cuando el hemangioma está creciendo activamente aparecen otras complicaciones, como las
úlceras, sangrado e infecciones y la piel que lo recubre se estira y es frágil.

En contraste, las malformaciones, (tales como las manchas de color vino)siempre están
presentes al nacer y aparecen en un 0.3% o 0.5% de la población. Por el contrario, los
hemangiomas no muestran una fase de proliferación, pero crecen en proporción con el
paciente afectado.

Por desgracia, las malformaciones no involucionan espontáneamente. Aunque no están

asociadas con las complicaciones obstructivas, pueden pasar a subalternar* tejido suave o
hipertrofia ósea, desarrollo nodular y oscurecer como consecuencia progresiva de una ectasia
de vaso con una edad avanzada.

89
 90

Como los hemangiomas, las manchas color vino no han sido clasificadas por tener una
predisposición familial para su desarrollo, sin embargo, detalles de historiales familiares
obtenidos de 186 de mis pacientes con manchas color vino han revelado un 20 % de incidencia
de predisposición familiar.

Ésta inusual alta incidencia es consecuente con un patrón de herencia multifactorial sin
evidencia de un autosomal* dominante, recesivo o de características relacionadas con el sexo.

2.2.2 Granuloma piogénico

El Granuloma Piogénico es una lesión vascular adquirida, un neoplasma solitario de 0,5 hasta
2 cm de diámetro.

2.2.3 Lago venoso

El lago venoso es una vena dilatada dentro de la dermis superficial, visto al nivel del labio o de
la oreja del paciente mayor.

2.2.4 Verruga vulgar

Verruga vulgar es un tumor benigno de células de la epidermis estimuladas por el virus

papiloma humano (PVH). Ocurre en el10 % de los adultos.

Es el genoma viral que se va incorporando al de las células de la epidermis. Para

mantener el crecimiento, se necesita una neovascularización.

2.2.5 Sarcoma de Kaposi

90
 91

El Sarcoma de Kaposi es una neoplasia vascular de color rosa hasta violín fuerte con forma de
maculas, nódulos o placas más a menudo en la parte inferior de las extremidades. Crece
lentamente en pacientes mayores y rápidamente en paciente jóvenes con SIDA.

2.2.6 Esclerodermia

Esclerodermia es una enfermedad inmunológica de fibrosis de la dermis con telangiectasia.

2.2.7 Lupus eritematoso

Telangiectasias y eritema se encuentran en el LE.

2.2.8 Lupus pernio

El Lupus pernio es una manifestación cutánea de sarcoidosis que ocurre más a menudo en la
parte central de la cara y las orejas.

Las lesiones aparecen como pápulas violetas o nódulos. Existe un eritema que demuestra un
desarrollo vascular.

2.2.9 Psoriasis Vulgar

Psoriasis Vulgar es una enfermedad hiper-proliferativa de la epidermis que ocurre en un cuadro

de alteraciones inmunológicas.

Se encuentra una red microvascular desarrollada.

2.2.10 Poroqueratosis

91
 92

Poroqueratosis es un desorden de la queratinización de la epidermis

2.2.11 Hipoplasia dérmica focal

La hipoplasia dérmica focal es una enfermedad congénita caracterizada por un adelgazamiento

de la piel con hernias de tejido graso subcutáneo. Tiene un eritema fuerte y telangiectasias.

2.2.12 Angioqueratoma

El angioqueratoma es una pápula de color entre rojo fuerte y negro con ectasias y varios
grados de hiperqueratosis.

2.2.13 Nevus epidermoso verrugoso lineal inflamatorio

Este Nevus es una hiperplasia de la epidermis de origen desconocida, caracterizada por unas
pápulas eritematosas y placas en las extremidades.

2.2.14 Angiofibroma

El angiofibroma es una pápula solitaria en la cara de adultos con fibroblastos y vasos estásicos.

2.2.15 Adenoma sebaceum

Es una lesión pequeña de forma de pápula con eritema.

2.2.16 Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia

Es una proliferación vascular que afecta a la cara y el cuello de mujeres jóvenes.

92
 93

2.2.17 Angioma y angioblastoma

Es una lesión benigna de los niños que aparece como parches o placas entre rojas- marrones-
azules.

Una concentración de vasos de forma redonda u ovoide, superficial o más profunda.

2.2.18 Xantelasma palpebral

Es una pápula en los párpados superiores o inferiores.

2.2.19 Manchas de vino.

56
Esta malformación capilar se encuentra en los capilares de la dermis superficial . Es de gran
tamaño y está localizada al nivel de la glabela o del cuello.

Sigue, a menudo, el territorio del primero y del segundo nervio trigémino.

2.2.20 Telangiectasias de la cara y de las piernas

Telangiectasia significa vaso cutáneo superficial visible por el ojo humano.

Puede ser de origen arteriolar, es pequeña roja brillante y está bajo la piel, o venular, es más
grande, azul y protuya en la superficie de la piel.

Las telangiectasias pueden surgir solas o como respuestas al daño foto* (como visto en los
poikiloderma) o como parte de un síndrome (p.e. Osler-Weber-Rendu) o manifestaciones de
mareo (escleroderma, lupus).

93
 94

La mayor parte de los telangiectasias tienen tendencia a agrandarse, volverse más oscuros, y
más numerosos con la edad debido a la progresiva ectasia de los vasos.

Existe una forma llamada araña vascular con una arteriola central que alimenta a las demás.

2.2.21 Poikilodermia

La Poikilodermia es una telangiectasia del cuello y de la parte superior del tórax.

Es una combinación de telangiectasia, de pigmentación irregular y de cambios atróficos

debidos, a menudo, al uso de perfumes o de productos químicos.

2.2.22 Keratosis solar

También llamada keratosis actínica, es una lesión de la dermis caracterizada por una
hiperkeratinización de la epidermis con eritema y desarrollo microvascular.

2.3 Las lesiones pigmentadas

El concepto de foto termólisis selectiva propuesto por Anderson y Parrish al principio de los
años 1980 fue aplicado, en principio, al desarrollo de un láser para el tratamiento de las
lesiones vasculares y después fue llevado a la práctica en el desarrollo de un láser específico
para la pigmentación (Fig.19).

94
 95

Fig.19: Ciblas pigmentadas no vasculares en la piel; Melanosomas en keratinocito, Melanocito, células

de nevus, melanofago. Mitchel P. Goldman, Richard E. Fitzpatrick-Cutaneous Láser Surgery, The Art and
Science of Selective Photothermolysis, Second Part, Chap. 3 ;181,Mosby, Inc.,1999

Hasta ese momento, los láser disponibles, como el láser de argon, CO2, y los láser Nd y YAG,
eran usados de manera no especifica para cauterizar las lesiones pigmentadas.

Debido a que los pigmentos cutáneos absorben la luz en un ancho espectro de longitud de
onda ( que van de 400 a 1000 nm) se puede utilizar una multitud de láser diferentes para tratar
las lesiones de pigmentación.

El blanco del láser es la melanosoma, la célula original* que contiene la melanina 57. (Fig.20).

Su tiempo de relajación térmica ha sido estimado entre 10 y 100 nanosegundos, pero cualquier
ancho de pulsación más corto de 1 microsegundo puede dañar selectivamente un
melanosoma.

Se piensa que el daño melanosomal proviene de un calentamiento selectivo y de un choque de

ondas o cavitación por expansión térmica.

95
 96

Las alteraciones melanosomales han sido demostrado ser similares en diversas longitudes de
onda, pero difieren en términos de dosis de umbral * y profundidad de penetración dérmica.

En general, se requiere menor energía para efectuar el mismo daño a una longitud, mientras
que los láser de longitud de onda más corta pueden tratar pigmentos epidermales superficiales
utilizando energías más bajas.

Fig.20:Vaporización/fragmentación de un melanocito conteniendo melanosoma y de células de

la epidermis. Arriba; el rayo láser, melanosoma intacto, melanosoma fragmentado por una ola
foto acústica, un melanocito.

Mitchel P. Goldman, Richard E. Fitzpatrick

Skin Resurfacing with Carbon Dioxide and Erbium Lasers -

Cutaneous Láser Surgery, The Art and Science of Selective Photothermolysis, Second
Part, ;182,Mosby, Inc.,1999

96
 97

Clasificación y patologías:

Antes de decidir qué láser de pigmentación especifica utilizar, deberíamos determinar si el

pigmento en la lesión está localizado superficialmente en la epidermis o más profundamente en
la dermis. (Tabla 2).58

Tabla.2 Clasificación por categoría de las lesiones de

pigmentación

EPIDÉRMICA DÉRMICA MIXTA

Lentigines Nevus de Ota o Ito Pigmento post inflamatorio

Efélides Nevus melanocitico Melasma

Café con leche maculado Nevus azul Nevus spilus

Keratosis seborreica Nevus simplex Nevus de Becker

2.3.1 Epidérmica 59

2.3.1.1 Efélides

Las efélides son pecas que aparecen como pequeñas máculas morenas (normalmente de o a 2
mm de diámetro) en las pieles expuestas al sol.

97
 98

Son más comunes en las personas con piel pálida y cabellos que van de rubios a pelirrojos,
aparecen en la infancia después de la exposición al sol.

2.3.1.2 Lentigines o lentigo solar60

Las lentigines son pequeñas máculas, entre morenas y marrones que pueden aparecer sobre
cualquier superficie o membrana mucosa. Normalmente tienen menos de 1 cm de diámetro
pero pueden crecer mucho más.

Suelen salir en pieles que han recibido una exposición solar excesiva y aumentan de número y
tamaño con la edad.

Los lengitines también están asociados con diferentes síndromes cutáneos (por ej. Los
síndromes Peutz-Jeghers y LEOPARD).

Deberían ser diferenciados de las malignancias cutáneas*, como el lentigo maligno y el

melanoma extendido superficialmente, en campos clínicos o histológicos antes de comenzar un
tratamiento láser.

2.3.1.3 Manchas de café con leche61

Las maculadse café con leche son típicas manchas entre moreno claro y marrón claro, máculas
llanas o parches que aparecen, a menudo, en el nacimiento (o poco después).

Alcanzan desde 1 cm a 20 cm de diámetro.

Se encuentran en alrededor de un 10 % de la población, normalmente como lesiones solitarias

y en un número mayor en varios síndromes, como el síndrome neurofibromatisico y el
síndrome de Albright.

2.3.1.4 Keratosis seboreica62

Esta lesión presenta proliferación de células epidérmicas. Es hereditaria de forma autosomal

dominante en el 50% de los casos.

98
 99

La evolución se hace desde máculas amarillas hasta pápulas y placas verrugosas

pigmentadas.

Evoluciona en tamaño y en profundidad con el tiempo.

2.3.2 Dermoepidermal

2.3.2.1 Nevus spilus 63

El Nevus spilus está caracterizado por lo que parece clínicamente un grano de café-con-leche

Con pecas marrones oscuras. Las zonas más oscuras consisten histológicamente en nevus
junccional o compuesto, mientras que la porción morena se relaciona con un aumento de los
melanocitos y la hiperpigmentación en los rete* cresta.

Esta lesión aparece normalmente en el tronco y las extremidades y ocurre al 2 % de la

población.

2.3.2.2 Nevus de Becker64

El nevus de Becker es clínicamente similar a las máculas de café con leche ya que son unas
manchas o parches entre moreno claro y marrón, pero son más raras, las tiene alrededor del
0.5 % de la población.

Varían en tamaño, pero normalmente son grandes (alcanzando de 5 a 40 cm de diámetro).

La hiperpigmentación recubre normalmente una dermis gruesa con bultos de suave músculo
( músculo hamartoma suave). Normalmente se presenta con unos bellos gruesos en el parche,
normalmente situados sobre el detoid o la región escapular.

2.3.2.3 Melasma

99
 100

El melasma es una decoloración facial simétrica de la cara entre clara y medio marrón. Es una
estado adquirido comúnmente asociado al embarazo o al uso de contraceptivos orales.

Como la hiperpigmentación postinflamatoria, su causa es desconocida, pero existen dos tipos

básicos de melasma.

El tipo epidérmico muestra una deposición de melanina en las capas basal o suprabasal de la
epidermis, sin embargo el tipo dérmico muestra melanofages adicionales en la dermis
superficial y profunda.

El hecho de que la pigmentación esté normalmente situada en la zona de la cara expuesta al

sol (mejillas y frente, en particular) es sugestivo de factores etiológicos sugestivos y
adicionales.

2.3.2.4 Hiperpigmentación post inflamatoria

Esta pigmentación entre morena y medio marrón puede salir en cualquier lugar de la piel que
ha sido traumatizada (normalmente por una herida desafilada, afilada, cutánea térmica o por
daño foto**).

Es comúnmente más apreciada en las personas que tienen una piel con tonos de piel más
oscuras pero puede aparecer en todo tipo de piel.

El mecanismo por el cual ocurre la pigmentación no se entiende perfectamente, pero en el caso

de herida traumática por la junta epidérmica-dérmica, aparece una incontinencia de la
melanina, con el subsiguiente desplazamiento de la melanina dentro de la dermis superficial o
profunda.

2.3.3 Dérmicas

2.3.3.1 Nevus de OTA65

El Nevus de Ota aparece clínicamente como un parche gris azulado en la cara, usualmente
unilateral, alrededor de los ojos, sienes y mejillas (áreas inervadas por el primero y segundo
brazo del nervio trigémino).

100
 101

La pigmentación escleral ipsilateral también es observada comúnmente.

2.3.3.2 Nevus de Ito

Se manifiesta del mismo tipo con una decoloración gris-azulada, pero su localización en las
espaldas y la parte superior de los brazos indica áreas cutáneas inervadas por el nervio
braquial supraclavicular posterior y lateral.

Estas lesiones son más comunes en los Asiáticos, la incidencia del Nevus de Ota en los
Japoneses se estima entre un 1% a 2% (el Nevi de Ito es mucho más raro).

La distintiva decoloración está relacionada con el profundo emplazamiento del pigmento, el

cual imparte un tono azulado a la piel que lo recubre como resultado de la dispersión de la luz
por el efecto de Tyndall.

2.3.3.3 Nevus simplex66

Esta lesión pigmentada que puede extenderse hasta la dermis reticular, puede ser adquirida o
congénita. Aparece a partir de los 6-12 meses de la vida, crece con el cuerpo, y su número se
ha relacionado con la exposición solar.

2.3.3.4 Nevus Azul67

Un nevus azul es normalmente solitario y aparece como negro-azul, tiene una pápula bien
delimitada de menos de 1 cm de diámetro. Aparece espontáneamente en los niños y los
jóvenes y es doblemente común en los hombres que en las mujeres.

El color azul está relacionado con el efecto de esparcimiento de la luz (efecto de Tyndall) del
tejido que recubre el pigmento dérmico situado profundamente.

2.3.3.5 Nevus Melanocitico68

101
 102

Adquirido o congénito, el nevus melanocítico tiende a aparecer como maculas entre

marrón claro y marrón oscuro, puede localizarse en cualquier parte del cuerpo y alcanzar un
diámetro entre 0.5 cm y varios centímetros.

El color del Nevus esta relacionado con la cantidad de pigmentos presentes y si el pigmento
está localizado en la junta dérmica-epidérmica o en la dermis superficial o profunda.

El nevus melanocítico o nevus nevocelular aparece en un 1% a 2.5% de los recién nacidos y

ha sido relacionado a un riesgo más alto de melanoma(especialmente cuando son muy
grandes). Tienden a salir predominantemente en el tronco y las extremidades.

2.3.3.6 Hiperpigmentación post-inflamatoria:

Cualquier daño de la piel puede resultar en una hiperpigmentación de la epidermis. No se sabe

si esta melanosis postinflamatoria está producida por un número de melanocitos activos más
grande o si viene de una hiperpigmentación de la capa de células basal sin hiperplasia
melanocítica.

Pueden contribuir una incontinencia de los pigmentos y una incapacidad de los melanofagos

2.4 Los tatuajes

Los tatuajes han existido desde la Edad de Piedra, y su popularidad parece estar
aumentando69:.

Más de 10 millones de personas en Estados Unidos tienen por lo menos un tatuaje.

A pesar de su incremento de popularidad, a más de la mitad de las personas con tatuajes a

veces les pesa tenerlos.

Los intentos de extirpación se remontan a las momias de los Egipcios, que demuestran la
evidencia de extirpación parcial de los tatuajes.

102
 103

Por suerte, para los que tienen tatuajes no deseados actualmente, existen láser que pueden
extirpar tatuajes sin las secuelas adversas que se encontraban en los tratamientos antiguos.

La formación de cicatriz o de alteración pigmentaria, que son casi tan indeseables como el
tatuaje original, se veían después de tratamientos como la dermoabrasión, salabrasion*,
escisión quirúrgica y criocirugía.

El desarrollo de los láser quality-switched (Q-switched, o WS) que utilizan pulsos ultracortos del
orden de los nanosegundos y altas energías para destruir las partículas de tinta han permitido a
los cirujanos tratar los indeseables tatuajes con seguridad y efectividad.

A pesar de que el mecanismo no se entiende completamente, la extirpación de la tinta de los

tatuajes es probablemente facilitada por la limpieza linfática de las partículas de los tatuajes,
que son quitadas (blasted free)* de los tejidos macrófagos con el impacto del láser.

La mejora clínica también aparece como resultado de un cambio de las propiedades ópticas del
tejido después de la irradiación del láser.

Debido a los múltiples colores de tinta, se pueden obtener varias composiciones de láser dye y
diferentes tipos de tatuajes, la repuesta del tratamiento es uniforme.

Para determinar el mejor láser para el trabajo es crucial determinar el tipo de tatuaje presente,
con cuidadosa consideración de su composición pigmentaria.

Categorización de los tatuajes

Los tatuajes pueden ser generalmente categorizados en los tipos listados en la tabla 5-1 y
descritos en las secciones siguientes:

2.4.1 Tatuajes profesionales

Estos tatuajes están hechos «profesionalmente» por artistas utilizando pistolas manuales de
tatuaje y están compuestos de uno o varios colores de organometalicos muertos.

La inyección uniforme dérmica y profunda de grandes cantidades de tinta cuenta para una
imagen clínica clara, aguda y fuerte de estos tatuajes.

Se han relacionado algunas reacciones alérgicas sistemáticas raras en el cutis con el lugar de
las tintas coloreadas, más comúnmente la roja (mercurio) amarillo (cadmio), verde (cromo) y
azul (cobalto).

103
 104

Con el tiempo, los colores suelen desteñirse y los bordes y las líneas se ponen borrosas y se
vuelven indistinguibles, resultando un movimiento de los mismos pigmentos los más profundos
en la dermis y el progresivo aclaramiento del pigmento por el sistema linfático a los nodes*
regionales.

2.4.2 Tatuajes amateur

Usualmente tatuados por un amigo o por uno mismo, un tatuaje amateur suele ser de color gris
o negro-azulado. Se utiliza carbonilla o tinta de india. Una cantidad variable de tinta de tatuaje
es inyectada a diferentes profundidades en la piel.

El tatuaje resultante no suele estar tan definido como los profesionalmente que por el contrario
están bien situados a profundidades variables dentro de la piel debido a la paucity* de la tinta
inyectada y la falta de utilización de colores vivos.

2.4.3 Tatuajes cosméticos

Se están popularizando los contornos de labios, el eyeliner y las cejas tatuadas entre las
mujeres que no quieren pasar más de 30 minutos maquillándose.

Normalmente se utilizan tintas marrones, negras y rojas compuestas de hierro u óxido de titanio
para crear la línea (raya) cosmética apropiada. Normalmente están realizados a mano a mano
por un especialista en cosmética entrenado en su aplicación (a pesar de que es una práctica
totalmente irregular).

2.4.4 Tatuajes traumáticos

Tatuajes traumáticos suelen resultar de la penetración mecánica en la piel de un cuerpo o

partícula extraña como un metal, cristal, suciedad o material que contenga carbón.

Una combinación de abrasión de piel e impregnación por partículas pigmentadas es el

resultado de un trauma provocado por la fricción con una superficie brutal. Dependiendo de la

104
 105

extensión de la herida, la sustancia puede estar integrada tan profundamente en la piel, que su
extirpación es extremadamente difícil.

2.4.5 Tatuajes medicinales

El personal médico puede practicar pequeños tatuajes para marcar los puntos de tratamiento
de radiaciones o el emplazamiento del catéter.

Son puntos de color gris o negro-azulado que miden de 1 a 3 mm de diámetro y pueden

servir como intensos e indeseados recuerdos para los pacientes de su tratamiento
desagradable y último caso de mortandad.

2.5 Las cicatrices

Las cicatrices y estrías han sido tradicionalmente lesiones difíciles de erradicar. Los millones de
personas afectadas por ellas tenían pocas opciones viables de tratamiento para elegir hasta
hace unos pocos años.

Antes de descubrir que algunos láser podían ser utilizados para tratar cicatrices y estrías con
seguridad y efectividad, eran utilizados tratamientos como escisiones quirúrgicas invasivas y
procedimientos de injertos, dermoabrasión, inyecciones corticosteroides, y terapia de radiación
con varios grados de éxito.

Desafortunadamente, la mayoría de estos tratamientos a menudo eran poco beneficiosos o

tenían efectos secundarios casi tan graves como la cicatriz original.

Al final de los 80, comencé a utilizar el láser de pulsación dye específicamente vascular
en las cicatrices hipertróficas en los pacientes con manchas de vino. Estaba claro desde el

105
 106

principio que el láser 585 nm podría afectar más blanco vascular de destino porque las
cicatrices tratadas se vuelven más plegables * , menos grandes y rojas y menos pruríticas*.

Estas observaciones clínicas fueron después sostenidas por los análisis de la textura
superficial de la cara, lecturas de espectrometría de eritemas, medidas de alturas de las
cicatrices, puntuaciones de plegabilidad, presentando todos un significante mejoramiento en
una o dos sesiones de láser.

El examen histopatológico de las cicatrices irradiadas por láser confirmaba la mejora

sospechada en el colágeno dérmico (más fino y fibrilar después del tratamiento láser).

También apuntaban a una posible explicación etiológica para la efectividad del láser debido a
que el número de células mast* regionales aumentaba en las cicatrices irradiadas.

La istamina **** y su papel en la mejora de la cicatriz inducida por láser está por ser
determinada. También las estrías han demostrado una mejora después del tratamiento con el
láser de pulsación dye 585 nm.

El hecho de que las estrías tengan a menudo características como las de las cicatrices,
primeramente con eritema y después con fibrosis, podría contar en la significante mejoría vista
en algunos casos.

La introducción de alta energía, pulsada y escaneada por la tecnología del láser CO2 ha
permitido a los cirujanos plásticos reconsiderar su tratamiento de las cicatrices atróficas.

Las cicatrices atróficas han sido lijadas, dermoabrasadas, peladas, extirpadas e injertadas,
pero ninguno de estos tratamientos se puede comparar con los efectos de la vaporización y la
tensión del tejido logrados a través del rejuvenecimiento del cutis por láser.

Además, de extirpar sucesivas capas de piel, estos láser han demostrado una única habilidad
para lograr el encogimiento del colágeno*, ya que clínicamente aumentan el proceso de
remodelación del colágeno.

Debido a que la tecnología del láser se está expandiendo tan rápidamente y sus usos
en el terreno clínico continúan evolucionando, el surtido de opciones de tratamiento para las
cicatrices suele crear confusión.

106
 107

Para determinar que sistema o combinación de sistemas de láser es el mejor para una cicatriz
particular, es imperativo identificar correctamente el tipo de cicatriz presente.

A menudo se prefiere reagrupar las cicatrices primeramente por sus características clínicas
debido a sus características histológicas distintivas descritas en los libros de textos a menudo
se traslapa*.

Además, debido a la dificultad de cuantificar y calificar el colágeno por rutina con la luz del
microscopio, es difícil la diferenciación histológica de varias cicatrices.

2.5.1 Cicatrices hipertróficas

Las cicatrices hipertróficas se desarrollan usualmente durante el primer mes después de la

cirugía o trauma. Pueden estar localizadas en cualquier parte del cuerpo, pero son
particularmente propensas a su desarrollo el preesternal*, la espalda superior y las zonas
deltoides.

Aparecen como bandas rosas, firmes y abultadas entre el límite de la herida provocada. La
prevalencia de la síntesis del colágeno y lisis limitada del colágeno* durante la fase de
remodelación de la reparación de la herida es la causa probable para su formación. Algunas
cicatrices hipertróficas son sintomáticas.

Aproximadamente un tercio de mis pacientes presentan pruritus o disestesia * (usualmente

una sensación de quemadura) que se limita a las cicatrices y es normalmente más molesta por
la noche.

2.5.2 Cicatrices queloides

Los queloides son rojos o morados, abultados y con nódulos firmes que, al igual que las
cicatrices hipertróficas, crecen bajo el margen del lugar original de la herida. Tienden a ser más
invasivos de la piel normal que rodea clínica e histológicamente, con prolongación de la fase
proliferativa de

107
 108

2.5.3 Cicatrices pigmentadas

Las cicatrices pigmentadas se ven normalmente en los pacientes con tonos de piel aceituna o
marrón y son probablemente el resultado de la estimulación melanogesica* por herida
integumental*.

La hiperpigmentación inflamatoria después de la lesión de la junta dérmica-epidérmica, con

desplazamiento del pigmento en la dermis, suele también contar para la pigmentación vista en
estas cicatrices.

Con el paso del tiempo, la pigmentación normalmente se destiñe, pero algunas cicatrices
quedan permanentemente pigmentadas.

2.5.4 Cicatrices atróficas

Este tipo de cicatriz proviene muy a menudo de procedimientos quirúrgicos, traumas, o de

pieles con problemas inflamatorios altos tales como el acne o la varicela.

Se trata de depresiones de la dermis, especialmente antiestéticas.

2.5.5 Cicatrices con eritema

La cicatrices eritematosas son rosas o rojas y siguen la línea original del trauma. Todas las
cicatrices son normalmente eritematosas en la temprana fase de la compostura de la herida, ya
que es necesario un aumento en el número de vasos sanguíneos para el crecimiento de los
fibroblastos de producción de colágeno.

108
 109

La presencia del eritema antes de 12 meses indica permanencia. Probablemente esto es

debido a la prolongación de los angiogenesis y a la lenta regresión capilar durante la formación
del tejido granulado *.

2.6 El Alisamiento láser:

2.6.1 Rinofima

A veces durante un acne rosacea, la hipertrofia de las glándulas sebáceas resultan en un

rinofima, pero más a menudo es un elastosis importante del tejido conjuntivo con comedones, y
un elatosis nodular con quistes y comedones.

2.6.2 Nevus gigante

También llamado Naevus naevocelular papilomatoso, se combinan varias condiciones de la

piel, hiperpigmentada, con papilomas con vello y aspecto de verruga. La fase pigmentada será
tratada con los láser específicos, pero también la hiperplasia celular será alisada.

2.6.3 Cicatrices

La fase de hiperplasia tisular encontrada en cicatrices de tipo hipertrófica queloide puede ser
alisada con los láser.

2.6.4 El alisamiento de la piel envejecida:

El envejecimiento de la piel, cada día es más considerado como una patología que se puede
tratar. Dentro de las técnicas y de los productos disponibles, se encuentra el alisamiento con
láser destinado a provocar una cicatriz de forma terapéutica, de gravedad controlada, para
conseguir una regeneración de las estructuras cutáneas.

109
 110

El láser realiza un “peeling”o alisamiento70, es decir, quita unas capas de la epidermis y de la

dermis (la dermis papilar suele ser la más profunda). Este peeling se consigue con la
vaporización del agua de las células, que provoca daños térmicos.

La técnica del alisamiento consiste en alcanzar, por un lado, el máximo efecto de peeling con
los mínimos daños térmicos y por otro una denaturización del colágeno de la dermis por efecto
térmico. Se tratan la zonas de la cara, los párpados, los labios, el cuello y las manos.

Esta denaturización o coagulación de las proteínas de las dermis, provoca un edema y una
reestructuración de la dermis, de la cual conocemos mucho, pero tampoco a largo plazo, es
decir a lo largo de la vida de un ser humano.

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 111

3 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS DEL TRABAJO

3.1 Hipótesis:

En la actualidad el láser es un instrumento imprescindible en muchos campos de la cirugía.

Dentro de la cirugía dermatológica y plástica-estética, varios tipos de láser permiten realizar

procedimientos nuevos y tratar con éxito patologías que no tenían tratamiento antes.

En el campo de la dermatología, se han estudiado de forma muy avanzada las lesiones

pigmentadas, vasculares, los tatuajes, las cicatrices, la depilación con láser, el
rejuvenecimiento cutáneo a través del alisamiento con láser.

En el campo de la cirugía plástica-estética se han desarrollado unos procedimientos como la

blefaroplastia con láser.

El uso de los láser ha establecido sin duda un puente entre la cirugía dermatológica, la cirugía
vascular y la cirugía plástica reconstructiva y estética. Es necesario asistir a congresos de cada
una de estas tres especialidades para completar una formación láser.

En Francia, se ha establecido un diálogo oficial entre los dermatólogos y los cirujanos plásticos
estéticos a través de la asociación AREDEP: “Association de Recherche en Esthetique
Dermatologique et Plastique” (Asociación de Investigación en Estética Dermatológica y
Plástica), que organizó su tercer congreso el 1 de julio 2000 en el hospital de la Pitie-
Salpetriere de París.

Más de 300 dermatólogos y cirujanos plásticos europeos se encontraron en este congreso para
compartir sus experiencias en el campo del láser.

La importancia del impacto estético, psicológico y social de las lesiones dermatológicas, del
envejecimiento de la piel, o de forma más amplia, de la lesiones de los tejidos blandos, se está
demostrando cada día más.

A través del uso de los láser, intentaremos descubrir si se pueden mejorar los resultados
clínicos y estéticos de los tratamientos, dando a los pacientes más ilusiones para volver a una
vida normal, cuando han tenido lesiones .

111
 112

Este trabajo trata de justificar este aspecto específico de la cirugía cutánea y de demostrar
cómo la aparición de los láser ha orientado a los usuarios hacia una práctica multidisciplinaria,
que va de la cirugía vascular, pasando por la dermatología, hasta la cirugía plástica-estética.

3.2 Estudio de lesiones y procedimientos realizados con láser.

Queremos exponer una experiencia de 5 años en el campo de la cirugía dermatológica-

plástica-estética con láser a través de los casos más característicos.

3.3 Comparación con técnicas quirúrgicas estándar.

En algunos casos, existe una técnica quirúrgica estándar, desarrollada más a menudo en el
campo de la cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética tal como la blefaroplastia, el Rinofima,
la queratosis solar, las cicatrices etc..

La comparación se puede hacer junto con la valoración de los resultados.

112
 113

4 - MATERIAL Y MÉTODOS

4.1 Población estudiada

- Pacientes:

244 casos de pacientes de edades comprendidas entre 20 y 70 años de raza caucásica,

presentando lesiones tumorales, vasculares, pigmentadas, cicatriciales, y envejecimiento de la
piel, han sido tratados en un periodo de 5 años.

Estos casos representan 22 procedimientos más característicos de la cirugía con láser. Cada
caso expuesto representa la mediana de los resultados obtenidos.

4.2 Procedimientos estudiados en este trabajo.

4.2.1 Procedimientos quirúrgicos:

4.2.1.1 Blefaroplastia asistida con láser: casos de ptosis

(caída del párpado superior y dermatochalasis (exceso de piel palpebral):

En caso de ptosis del párpado superior, la blefaroplastia superior es un procedimiento de los

más realizados. Este procedimiento requiere un perfecto conocimiento de la anatomía y de la
funcionalidad de los párpados, por las estructuras vitales de dicha región.

Además de la técnica tradicional, existe la alternativa láser, que como veremos, presenta
algunas ventajas.

4.2.1.2 Casos de blefaroplastia transconjuntival.

Esta técnica, casi exclusivamente utilizada para procedimientos estéticos, puede ser realizada
con láser. En este caso, el corte se hace con el rayo de un láser CO2 en vez de hacerlo con
bisturí eléctrico.

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 114

4.2.1.3 Casos de blefaroplastia inferior tradicional o

transconjuntival, blefaroplastia superior tradicional o con láser, con alisamiento láser del
párpado inferior y del párpado superior.

Este procedimiento, también es una indicación puramente estética. Quince días después de
haber realizado una blefaroplastia inferior tradicional o transconjunctival con láser, se práctica
un alisamiento de la piel del párpado inferior y superior con láser Erbium.

4.2.1.4 Basalioma:

Dentro de varios casos de extirpación de basalioma con láser, hemos elegido un caso con
colgajo, para demostrar la ventaja de realizar el corte con láser en casos de tumores malignos.

4.2.1.5 Exéresis de nevus gigante del brazo.

Antes de la aparición de los láser, la única propuesta para tratar este tipo de lesión hubiera sido
a través de una cirugía de injertos de piel y de colgajos.

Hemos tenido la oportunidad de realizar la exéresis de un nevus gigante del brazo con láser
CO2 y Erbium, en varias sesiones, con cicatrización vigilada.

Tratamiento de las hiperpigmentaciones residuales con láser de Ruby.

4.2.1.6 Exéresis de nevus múltiples.

Exéresis en una sesión de unos nevus de la cara con láser CO2 exclusivamente.

4.2.1.7 Casos de lift témporo-malar

Han sido estudiados varios procedimientos de liftings témporo-malar realizados con láser CO2.

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 115

4.2.1.8 Casos de lift cérvico-facial.

Lift cérvico-facial realizado con láser CO2.

4.2.2 Lesiones vasculares

4.2.2.1 Hemangioma o Mancha de vino Oporto

Caso realizado con la colaboración de la clínica láser de Padova – Italia.

4.2.2.2 Angioma cavernoso

4.2.2.3 Telangiectasias de la cara.

Se han estudiados varios casos de telangiectasias de la cara con láser Krypton y con láser
FLPDL ( Flash Lamp Pulsed Dye Láser).

4.2.2.4 Queratosis solar.

Caso de un adulto de más de setenta años con queratosis solar grave, tratado con láser DYE
durante un periodo de dos años.

4.2.3 Lesiones pigmentadas

4.2.3.1 Lentigo solar de las manos y de la cara.

Un caso de lentigo solar de las manos eliminado con una sesión de láser RUBÍ.

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 116

4.2.3.2 Nevus de OTA

Varias sesiones de láser de Ruby para eliminar este tipo de Nevus al nivel de la cara.

4.2.3.3 Cicatriz hiperpigmentada post inflamatoria

posquemadura.

Un adolescente de 17 años con quemadura en accidente de motocicleta a nivel del tobillo.

4.2.4 Cicatrices.

4.2.4.1 Cicatrices de acné.

Han sido estudiados pacientes entre edades comprendidas entre 27 y 45 tratados con láser
CO2 y Erbium:

4.2.4.2 Cicatriz hipertrófica con neovascularización.

4.2.5 Alisamientos:

4.2.5.1 Rinofima.

Paciente que después de haber sido sometido a sesiones de dermoabrasión, prefirió probar el
láser CO2 y el Erbium para conseguir un acabado perfecto.

4.2.5.2 Nevus gigante.

Paciente mujer de 20 años con nevus gigante del brazo derecho.

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 117

4.2.5.3 Alisamiento del rostro entero .

Mujeres con envejecimiento del rostro y elastis solar.

4.2.5.4 Alisamiento de los labios.

Mujer con arrugas en los labios superiores, pliegue nasogeniano, pliegue de la marioneta.

4.2.5.5 Alisamiento de los párpados

Mujeres y hombres con arrugas finas de los párpados superiores y/o inferiores.

4.3 Instrumental

4.3.1 Los láser

4.3.1.1 Láser pulsado CO2 DEKA con o sin escaner

4.3.1.2 Láser CO2 superpulsado de TEAM LASER con y sin

escaner.

Los dos emiten a 1060 nanometros. El láser pulsado de DEKA tiene unos programas de
potencia preprogramados, tal como el SHARPLAN, y una frecuencia de 1 hasta 99 Hz.

El láser superpulsado TEAM LASER, es mas versátil. Se puede elegir las potencias por cada
0,5 watios. La frecuencia de 1 hasta 1000 Hz, y el "DUTY CYCLE", es decir la duración del
pulso en porcentaje de la duración total de un ciclo emisión-descanso.

117
 118

4.3.1.3 Láser Flashlamp exitada DYE pulsado SPTL 1 B de

CANDELA.

Este láser tiene una longitud de onda de 585 nanometros, en modo continuo o pulsado con una
frecuencia de 0,75 hasta 1 hz, con una duración de pulsos de 300 hasta 500 microsegundos,
una potencia máxima de 1,96J con la pieza a mano de 5 mm de diámetro y de 0,71 J con la
pieza a mano de 3 mm, con rayo guía HeNe potencia máxima por pulso de 1,6 kW con la pieza
de 3 mm y de 4,4 kW con la pieza de 5 mm.

Refrigerado por aire

4.3.1.4 Láser Krypton FLEXILASE de A.R.C Láser GmbH.

Este láser de krypton no se ha desarrollado mucho. Es un láser con un filtro que permite elegir
dos longitudes de onda; 568 nm (en el amarillo) y 520/530 nm (en el verde).

Este láser se constituye de una fuente de potencia, un tubo de emisión de Krypton, una sonda
óptica. Se pueden elegir unos parámetros, tal como la potencia – hasta 2,1 W, la frecuencia – a
través de la repetición de los pulsos, (de 0 repetición por segundo modo continuo hasta10 por
segundo por el modo semi continuo), la duración de los pulsos (de 0,1 hasta 1 segundo), y el
tamaño del rayo – de 1 hasta 3 mm. Existe también un escáner.

Refrigerado por agua

4.3.1.5 láser de Erbio YAG de DORNIER

Emite a 2940 nanómetros, con una energía de 100 hasta 2500 mJ, una frecuencia de 2 hasta
20 Hz, una potencia máxima hacia los tejidos de 25 W, un rayo guía de diodo a 635 nm y unos
tamaños de rayos de 1 hats 9 mm.

Refrigerado por aire

4.3.1.6 Láser Rubí de SPECTRUM

118
 119

4.3.2 Los parámetros elegidos

Cada láser tiene unos parámetros que el cirujano debe conocer y adaptar a cada tipo de piel
del paciente, y al tipo de tratamiento.

La mayoría de los láser tal como los láser de vascular CANDELA DYE, los láser de RUBY
SPECTRUM tienen un regulador de potencia en Julios por cm2. Pero se pueden añadir otros
parámetros tales como:

- El Q-Switched por los láser RUBY

- La duración de los pulsos, para el láser Krypton ( 0-1 segundo)

- La frecuencia de los pulsos para los láser CO2,( 0-99- 1000 hz) Krypton,(0-2 Hz) Erbio ( de
2 a 10 Hz)

Estos parámetros figuran en la lista de resultados expuestos mas adelante de este texto.

4.3.3 Los instrumentos:

La mayoría de los procedimientos láser en cirugía cutánea no requiere instrumentos añadidos.

Se han utilizado escáneres en los casos de tratamiento de zonas de piel superficial y amplias
tal como en los casos de cicatrices de acné.

En el caso del láser Erbio se pueden elegir varios tipos de piezas de mano de distintos
diámetros con enfoque diferentes

Se usan a menudo aspiradores de humo.

4.3.4 Los productos:

4.3.4.1 Antes del procedimiento:

119
 120

- Productos de profilaxis del Herpes Simple, tal como Aciclovir en dosis alta por vía oral 4 días
antes de un procedimiento cercano de una zona con antecedentes de herpes. La experiencia
ha demostrando que se debe hacer esta profilaxis incluso en el caso que el paciente haya
tenido solamente una vez en su vida un episodio de Herpes.

- Productos de limpieza de la piel sin alcohol, tal como Hibimax o Mercryl etc..

- Productos de anestesia tópica tipo EMLA

4.3.4.2 Durante el procedimiento:

- Se debe limpiar la superficie tratada entre dos pasadas del láser, con una gasa húmeda de
suero fisiológico, especialmente para los láser CO2 y Erbio.

- En el caso del uso del láser de Erbio, hemos propuesto y experimentado el uso de gasas
húmedas con suero y adrenalina, para limitar el sangrado debido a la ausencia de efecto
térmico de este láser.

4.3.4.3 Después del procedimiento:

Se utilizan una gran variedad de cremas y apósitos:

4.3.4.3.1 Antisépticos tópicos:

120
 121

La Gentamicina (GEVRAMICINA) suele ser usada, aunque nos hemos dado cuenta que tiene
una gran tendencia a prolongar el eritema postoperatorio, especialmente en zonas
ampliamente tratadas.

Existen mezclas de antibiótico y de factor de cicatrización (BLASTOESTIMULINA): antibiótico

con centela asiática.

Se pueden usar también mezclas de antibióticos y corticoides: DIPROGENTA gentamicina con

betametasona o corticoides solos como CELESTODERM: betametasona.

4.3.4.3.2 Hidratantes:

La Vaselina. Se ha recomendado el uso de esta crema al principio del desarrollo de los láser en
cirugía cutánea.

La vaselina tiene como inconveniente que tapa los poros de la piel y los pacientes tienen
tendencia a tener granos, como milia o a veces empujes de acné.

En el caso del tratamiento de cicatrices de acné con láser CO2 y/o láser de Erbio, uno o más
empujes de acné en la fase postoperatoria puede alterar los resultados de forma importante.

3.2.4.3.3 Los apósitos:

Hemos probado varios tipos de apósitos oclusivos o semi oclusivos desde 1995.

Al principio utilizábamos un apósito hecho a partir de Gentamicina cubierta con LINITUL o

LINITUL ANTIBIÓTICO, cubierto con gasas y tubitón; haciendo una cura diaria los primeros
días, posteriormente se cambia apósito cada 72 horas, hasta un total de ocho días.

Procedimiento incómodo para los pacientes pero con óptimos resultados salvo la aparición de
un eritema de tres a seis semanas.

121
 122

Después hemos probado un apósito oclusivo tipo VARIHESIVO sin antibiótico tópico, para
ulceras de piel. Este tipo de apósito oclusivo era muy incómodo para el paciente, por la dificultad
de fijar el apósito.

Los resultados clínicos y estéticos eran buenos con un eritema postoperatorio más limitado que
con el uso de los antobióticos tópicos.

Ahora usamos un apósito semi oclusivo de silicona tipo MEPITEL sin antibiótico tópico.

Es una menbrana discontinua de silicona. Este tipo de apósito da mejores resultados para la
recuperación rápida, con eritemas mínimos hasta 4 semanas solamente, más comodidad para
el paciente, y con buenos resultados clínicos y estéticos

122
 123

4.4 Diseño experimental

Todos los casos han sido intervenidos por el mismo cirujano y con un seguimiento
postoperatorio de tres meses hasta tres años.

4.4.1 Anestesia

4.4.1.1 Anestesia local

4.4.1.1.1 Tópica:

Productos:

- Anestesia mucosa:

Soluciones de Cocaina, Benzocaina, Cetacaina, Pontocaina, Xylocaina

- Anestesia cutánea.

Desde hace unos años se utilizan unas cremas con efecto anestésico local, como EMLA
(Mezcla de Prilocaina al 2,5% y de Lidocaina a la misma concentración) o preparaciones
magistrales equivalentes.

Sprays de Dichlorotetrafluorethane.

Método:

123
 124

Después de haber limpiado la superficie a tratar con un producto de limpieza superficial sin
alcohol ( el uso del alcohol es peligroso con el uso de los láser), se extiende una capa de
crema sobre la superficie a tratar.

Se cubre con un papel de plástico transparente de tipo papel de cosina para evitar la oxidación
de ciertos componentes de la crema.

Se espera unos 30 minutos, se retiran el papel y la crema, se limpia de nuevo la superficie a

tratar, y se puede realizar el tratamiento.

Ventajas:

Este tipo de anestesia es fácil de hacer, se puede ejecutar por una enfermera, y es cómodo
para el paciente que no tiene que ser pinchado

Inconveniente.

El uso de las cremas tópicas de anestesia provoca una vasoconstricción dando como resultado
unos cambios de colores de los tejidos.

- Anestesia oftálmica:

Se utilizan colirios de Proparacaina, Tetracaina, Benoxinate, Oxybuprocaina

4.4.1.1.2 Local Troncular:

La anestesia troncular es una técnica de elección para los tratamientos con láser, porque
permite evitar el efecto de vasoconstricción local de las cremas, que luego impiden ver los
capilares o que provoquen unos cambios de color de la piel.71

124
 125

Fig.21.Tipo de jeringa dental usada para la anestesia local infiltrante y troncular

Fig.22. Inyección intradérmica Fig.23. Inyección subcutánea

125
 126

Fig. 24:Terminaciones sensitivas de las principales ramas del Trigémino.

Fig.25. Bloque de ramas de los nervios radiales y cubitales

126
 127

4.4.1.1.3 Local infiltrante:

Cuando se tratan zonas amplias y profundas es recomendable infiltrar los tejidos subcutáneos
con una mezcla de Klein concentrada. Es decir Lidocaina más adrenalina, más bicarbonato en
suero fisiológico.

Ventaja:

Se puede anestesiar zonas amplias y profundas

Inconvenientes:

Es más difícil anestesiar las capas superficiales de las lesiones a tratar por lo que esta técnica
se puede usar como complemento de las cremas tópicas.

4.4.1.2 Anestesia local con sedación:

La anestesia con sedación se puede usar para tratar adultos que tienen lesiones amplias y
profundas tal como los rinofimas, los nevus gigantes, las cicatrices de acné, y también en
casos de ptosis palpebral importante.

Ventajas:

Para el Cirujano:

Este tipo de anestesia permite trabajar con más comodidad porque se consigue una
interactividad entre el cirujano y el paciente.

127
 128

En el momento de proceder a la resección de la piel, por ejemplo, en una blefaroplastia inferior,

se debe pedir al paciente abrir la boca para evitar una complicación tipo ectropion en caso de
un corte demasiado importante.

Si el anestesista es experto en este tipo de anestesia, se consiguen mejores condiciones para

el cirujano y el paciente.

Para el paciente.

Esta técnica presenta menos riesgos para la salud del paciente.

El post operatorio inmediato es muy corto

El paciente puede irse después de una hora a su casa.

Inconvenientes:

Se añade un tiempo operatorio, el tiempo de la infiltración, que puede tardar hasta 20 minutos.

El cirujano debe tener una buena experiencia con la anestesia local y las infiltraciones de los
tejidos blandos.

Unos pacientes relatan experiencia muy dolorosa y psicológicamente traumática, porque el

nivel de anestesia adecuada no ha sido alcanzando en ningún momento del procedimiento.

Es difícil tratar bajo anestesia local y sedación con pacientes muy emotivos.

El tiempo para realizar la intervención puede ser más limitado que con una anestesia general.

Es muy raro que el paciente refiera dolor durante la intervención.

No se pueden permitir demoras en la intervención, ya que el paciente ha debido de ser

informado previamente del tiempo quirúrgico.

Existen variaciones entre los niveles de sensibilidad de los pacientes que puede tener una
inducción enzimática hepática por ejemplo para los que usan drogas, alcohol etc.

128
 129

Aunque sea una forma muy segura y práctica de anestesia para muchos procedimientos,
pensamos que la anestesia local con sedación se debe practicar en un quirófano con medios
de reanimación , resucitación etc.. por las complicaciones que puedan surgir.

Productos:

Se utilizarán cantidades variables de Ketamina, Midazolam, Fentamina, Propofol, por vía

intravenosa en quirófano según pauta del anestesista, así como los analgésicos, antiheméticos
etc.. que se requieran en reanimación.

4.4.1.3 Anestesia general

La anestesia general se puede necesitar en el campo de la cirugía láser en casos, poco

frecuentes tales como:

- Niños con hemangiomas extendidos

- Adultos con patología extensa, tipo cicatriz del acné de todo el rostro

- En caso de que el paciente lo pida de forma expresa por razón personal de emotividad.

4.4.2 Procedimiento

4.4.2.1 Pasadas

Según el tipo de piel, de lesión, de láser utilizado, se pueden necesitar varias pasadas durante
un mismo tratamiento y/o varios tratamientos.

4.4.2.2 Limpieza.

La limpieza preoperatoria y post operatoria puede influir sobre la calidad y la rapidez de la

cicatrización.

129
 130

4.4.2.3 Cremas.

Las cremas influyen también sobre el tiempo de recuperación y la comodidad del paciente.

4.4.2.4 Apósitos.

Como las cremas, los apósitos hacen parte de una buena estrategia postoperatoria.

4.4.2.5 Postoperatorio.

De todo eso depende un postoperatorio de tratamiento con láser que suele ser más sofisticado
que el postoperatorio de un procedimiento tradicional.

130
 131

4.5 Resumen de los procedimientos estudiados

4.5.1 Láser usados: Tabla 3

CO2 Erbium Rubí FLPDL Krypton Diodo Alexandrita

Blefaroplastia X X
Basalioma X
Blefaro transconjuntival X
Blefaro transconjuntival láser X XX X
Exéresis Verruga X X
Nevus Gigante X XX X
Nevus Múltiple X X X
Nevus simple X X X
Lentigo Solar XX X X X
Nevus de OTA XX
Hemangioma XX X
Angioma cavernoso X XX
Telangiectasia X XX
Queratosis Solar X XX X X
Cicatriz acne X X X
Cicatriz hipertrófica X XX XX
neovascularizada
Cicatriz hiperpigmentada X XX X X
Alizamiento nevus gigante X XX X
Alizamiento Rinofima X XX XX XX
Alisamiento Labios X XX X
Alisamiento parpados XX X
Resurfacing cara XX XXX X
Lifting temporal XX
Lifting facial XX

131
 132

4.5.2 Parámetros: Tabla 4

Potencia Watios Continuo Frecuencia Hz Diámetro Focalizado escáner

Flujo, J/cm2 Pulsado rayo mm Defocalizado
Superpulsado
Blefaroplastia 6,8 W P 99 <1 F No
Basalioma 6,8 W P 99 <1 F No
Blefaro 6,8 W P 99 <1 F No
transconjuntival
Blefaro 6,8 W P / SP 99 <1 F/ DF No
transconjuntival
1000 10 Si
láser
Exéresis Verruga 6,8 W P 99 <1 F No
Nevus Gigante 6,8 W P / SP 99/1000 <1 F Si No
Nevus Múltiple 6,8 W P 99 <1 F No
Nevus simple 6,8 W P 99 <1 F No
Lentigo Solar 10 j/ cm2 Q-Switched 5 F No
Nevus de OTA 10 j/ cm2 Q-Switched 5 F
Hemangioma 5- 10 J/cm2 LP 2 3- 5 F No
Angioma 5- 10 J/cm2 Quasi C 3- 5 F No
cavernoso
2W
Telangiectasia 1,80 W, P 1-.10 1- 3 F / DF Si/No
Queratosis Solar 4 – 10 J/cm2 P 1 2-5 F No
Cicatriz acne 6,8-24 W P / SP 99/1000 10-20 F / DF Si
Cicatriz hipertrófica 6,8 W P-SP 99 2-5 F Si
neovascularizada
800mJ/cm2 1000
Cicatriz 6,8-14 W SP 1000 10-20 F Si
hiperpigmentada
400mJ/cm2
Alisamiento nevus 400- P 3-10 4-8 F Si
gigante 2000mJ/cm2
Alisamiento 6,8-24 W SP/P 1000 10-20 F / DF Si
Rinofima
400/800mJ/cm2 5
Alisamiento Labios 400- P 3-10 4-8 F Si
1000mJ/cm2
Alisamiento 400-800mJ/cm2 P 3-10 4-8 F Si
párpados
Resurfacing cara 6,8-24 W P / SP 1000 10-20 F / DF Si
400/800mJ/cm2 3-5
Lifting temporal 6,8 W P 99 <1 F No
Lifting facial 6,8 W P 99 <1 F No

132
 133

4.5.3 Anestesia: Tabla 5

Tópica Troncular Infiltrativa Local y Sedación General

Blefaroplastia X XX X
Basalioma X XX X
Bléfaro transconjuntival X XX X
Bléfaro transconjuntival X XX X
+ láser
Exégesis Verruga X
Nevus Gigante X X Sedación oral
Nevus Múltiple X X Sedación oral
Nevus simple X X
Lentigo Solar X
Nevus de OTA X X Sedación oral
Hemangioma X X X XX X
Angioma cavernoso X X X
Telangiectasia XX
Queratosis Solar X X
Cicatriz acne X X X XX X
Cicatriz hipertrófica X X X X
neovascularizada
Cicatriz X X XX Sedación oral
hiperpigmentada
Alisamiento nevus X Sedación oral
gigante X
Alisamiento Rinofima XX Sedación oral
Alisamiento Labios X XX X X
Alisamiento párpados X XX
Resurfacing cara X XX X XX X
Lifting temporal XX X
Lifting facial XX X

133
 134

4.5.4 Procedimiento. Tabla 6

Pasadas Tratamientos Limpieza Cremas Apósitos

Blefaroplastia 2 1 Cureta Cloranfenicol Steristrip
Basalioma 3-4 1 Cureta Cloranfenicol Steristrip
Bléfaro transconjuntival 2 1 Cureta Cloranfenicol Steristrip
Bléfaro transconjuntival + 3-4 1 Suero con Cloranfenicol Mepitel
láser adrenalina Gentamicina
Exégesis Verruga CO2 incisión 1-3 Suero Gentamicina Mepitel
Nevus Gigante CO2 incisión 5 Suero Gentamicina Mepitel
adrenalina
Erbio 3-4
Nevus Múltiple CO2 incisión 1 Suero Gentamicina Mepitel
Nevus simple CO2 incisión 1-2 Suero Gentamicina Mepitel
Léntigo Solar 1 1-3 Suero Aloe Vera Mepitel
Nevus de OTA CO2 alisamiento 6-10 Suero Aloe Vera Mepitel
Hemangioma 1-3 5-8 Suero Aloe Vera
Angioma cavernoso 1-2 1-3 Aloe Vera
Telangiectasia 1-2 1-2 Suero Aloe Vera Mepitel
adrenalina
Queratosis Solar 1 2-7 Suero Aloe Vera Mepitel
adrenalina
Cicatriz acne 2-4 1-3 Suero Gentamicina Mepitel
adrenalina Betametasona
Cicatriz hipertrófica 2-4 1-3 Suero Gentamicina Mepitel
neovascularizada Betametasona
Cicatriz hiperpigmentada 2-4 1-3 Suero Gentamicina Mepitel
adrenalina Betametasona
Alisamiento nevus 2-4 1-3 Suero Gentamicina Mepitel
gigante adrenalina Betametasona
Alisamiento Rinofima 4-7 2-4 Suero Gentamicina Mepitel
adrenalina Betametasona
Alisamiento Labios 2-4 1-2 Suero Gentamicina Mepitel
adrenalina
Alisamiento parpados 2-3 1-2 Suero Gentamicina Mepitel
adrenalina
Resurfacing cara 2-4 1-2 Suero Gentamicina Mepitel
adrenalina Betametasona
Lifting temporal 1-3 1 Cureta
Lifting facial 1-3 1 Cureta

134
 135

4.5.5 Postoperatorio

4.6 Postoperatorio:

4.6.1 Cicatrización

La observación en animales y estudios clínicos sugieren una secuencia general de eventos

que ocurren en la cicatrización de la herida, ampliamente controlada por fibroblastos. 72-73 Esta
ha sido dividida en tres fases: inflamatoria, proliferativa y de maduración.

4.6.1.1 Fase inflamatoria

74 75
La fase inflamatoria dura de 3 a 10 días - . Después de un trauma térmico, los vasos
sanguíneos se contraen facilitando la filtración de proteínas de plasma (fibrinógeno,
fibronectina, plasminógeno) y de plaquetas ocurre.
76
El plasma y la sangre se coagulan cuando están expuestos a los factores tisulares y forman
una matriz de (gel-like fibrin-fibronectin )* Las células inflamatorias, nuevos capilares, y
fibroblastos derivados del borde de la herida emigran dentro de esta matriz.

Macrófagos activados son probablemente las células más importantes en esta fase de
cicatrización, particularmente para el desbridamiento de la herida.77-78

La matriz de fibrina-fibronectina* es degradada por células inflamatorias. Los fibroblastos

sintetizan los fibronctinos*, interstialisa* el colágeno y los GAGs para hacer un nuevo tejido
conectivo fibro-.vascular, o tejido granular, de 2 a 4 días después de la herida.79-80-81

Se ha observado que la cicatrización de las heridas fetales se procede sin formación de

cicatriz no siendo igual con las cicatrices de los adultos, en los cuales el ácido hialurónico esta
presente transitoriamente, altos niveles de ácido hialurónico persisten en las heridas fetales
hasta que la reparación es completa. La matriz fetal extracelular contiene abundante ácido
hialurónico en vez de colágeno. 82-83
84
Esto debe ser el resultado de la degradación reducida y otros estudios sugieren que el ácido
hialurónico suele tener un efecto regulador sobre la cicatrización de herida fetal sin cicatriz. 85-86
Tratamientos tópicos de heridas con ácido hialurónico mostraron una reducción de las
perforaciones de la membrana del tímpano 87

135
 136

Las cicatrices normales maduras cicatrices hipertróficas y queloides fueron encontradas con
distribuciones distintivamente diferentes de ácido hialurónico, contribuyendo posiblemente a
88
sus apariencias clínicas diferentes Los efectos beneficiosos del ácido hialurónico tópico han
sido demostrados ambos clínicamente e histológicamente en los estudios de curación de
úlceras cutáneas 89-90,estudios de heridas animales 91-92e in vitro en estudios vivos.93-94

4.6.1.2 Fase proliferativa

El prominente colágeno formado durante la fase inflamatoria es de colágeno del tipo III, el cual
tiene una consistencia igual a la de un gel.95 Su síntesis tiene de máxima entre 5 y 7 días. La
fase de proliferación ocurre después de 10 a 14 días esta dominado por la proliferación de
fibroblastos y síntesis de colágeno así como la regeneración de la epidermis y
neoangiogénesis.

La reepitelización está anunciada por mitosis en el borde de la herida y en los (appendages)*

96 97
después de 24 horas La proliferación epidérmica es máxima de las 24 a las 72 horas El
contacto directo con la fibronectina y el colágeno de tipo I guía y estimula la migración de
células en cultivo98.

Sustancias solubles tales como factores ampliados derivados de las plaquetas, macrófagos,
células parenquimales dérmicas *(dermal paenchytmall cells), y queratinocitos estimulan la
99
reepitelización en los ensayos con animales Los procesos de síntesis de colágeno continua,
estimulados por macrófagos derivados y factores derivados de plaquetas seguidos de
reabsorción capilar y desaparición de los fibroblastos. 100

Las linfoquinas, complemento, colágenos nativos del tipo I a 5, fibronectinas* y factor activador
de las plaquetas101 suelen ser potentes mitógenos y quemotractantes para los fibroblastos
102 103
- .Además, los macrófagos suelen ser activados por la sangre y suelen jugar un papel de
lave induciendo una respuesta fibroproliferica cuando existe una presencia significante de
sangre en la cicatrización de la herida 104-105-106

En la biosíntesis del colágeno, el procolágeno esta formado intracelularmente por fibroblastos

secretados dentro del espacio extracelular 107. Después esta transformado bioquímicamente en
108 109
tropocolágeno por proteasas - . Las moléculas de tropocolágeno agregan dentro del las
fibras de colágeno soluble inmaduro, los cuales son después atravesados por la acción de la
Lysil oxidase* para formar fibras de colágeno más fuertes y maduras 110

4.6.1.3 Fase de maduración

136
 137

La suma total de colágeno en una herida alcanza un máximo a las 2 o 3 semanas, pero el
remoldeamiento de colágeno continua después de meses e incluso años111. Esto caracteriza la
tercera fase de la cicatrización de la herida, la fase de maduración. Las primeras fibras de
colágeno son delgadas y desorganizadas, volviéndose más gruesas, atravesadas y paralelas a
las lineas de tensión de la piel con el tiempo. Como se forma nuevo colágeno, el colágeno
anormal o dañado es destruido (broken down)* por las colagenasas y proteasas producidas por
los fibroblastos, macrófagos y células inflamatorias.

Los Proteoglycans ,112* responsables de la retención del agua en la cicatrización de la herida

diminuyen, y el agua es reabsorbida cuando la herida cicatriza 113-114.

El remodelage de la matriz de colágeno resulta en un encogimiento, adelgazamiento y

palidecimiento de la cicatriz. Una vez que se establece el lecho del colágeno como una matriz
estable, la producción y reabsorción de colágeno continua en un firme estado de equilibrio, y en
cicatriz curada.

Una fuerza de tensión aumenta del 5% la tensión original a las 2 semanas a 80 % en una
cicatriz madura115. La contracción de una cicatriz, la cual empieza una semana después de la
herida no es causada por una deposición excesiva de colágeno, pero más bien por los efectos
116 117
de la transformación de fibroblastos a miofibroblastos -

Estas células producen proteínas contráctiles con características de células de suave músculo.
Se ha visto tejido de granulación conteniendo tanta actinomiosina equivalente a un peso igual
de músculo suave 118

Ha sido demostrado que las contracciones de miofibroblastos pueden ser inhibidas por
relajantes de músculo suave119.120. Se ha propuesto que fibroblastos migrados interactúan con
los componentes de sus matrices cercanas para reorganizar fibras de tejido conectivo para
inducir el encogimiento121. Estos factores pueden resultar como mucho en un 45 % de
reducción del área de superficie de la herida.122

4.6.1.4 Efectos del tratamiento

La magnitud y cronometraje de cada fase de la cicatrización de la herida suele variar

significativamente dependiendo de los procedimientos de cicatrización y modalidades. Un
estudio fue designado para caracterizar las diferentes respuestas a las heridas cutáneas de
igual profundidad creadas por un dermatoma*, láser de ablación o templamiento metálico
térmico normativo (standard thermal metal template)*.

137
 138

Cuando la piel es herida con un dermatoma, el lecho de la herida es inmediatamente inundado

con (growth-factor-laden platelets)* plaquetas cargadas de factor incrementado y
constituyentes sanguíneos. En contraste, las otras heridas térmicas son deficientes en
inmediatos citokines blood-borne*.

A los 5 días, las heridas dérmicas (dermatome) mostraban un promedio de reepitelización de

54 %, al menos dos veces más alto que el de una herida por láser y cuatro veces más alto que
una quemadura térmica estándar. Esta diferencia había desaparecido al 10º día. Al 5º día, la
herida láser contenía el número más alto de fibroblastos proliferativos, los cuales eran
significativamente deprimidos en quemaduras térmicas.

Al 10º día, este orden era revestido, las quemaduras térmicas tenían el perfil proliferativo más
alto y las heridas con láser el más bajo. Las heridas láser mostraban la primera cima en
expresión de matriz metalloproteinase* (MMP), así como las quemaduras mostraban las menor
expresión al 5º día.

Una valoración de la angiogénesis mostraba picos hasta el día 10. Las heridas láser parecían
madurar las primeras. La suma de nuevo tejido granulado en las heridas láser era modesto
comparado con la excesiva o la herida por quemadura.

Las quemaduras estándar exhibían el grado más alto de desorganización, una característica de
las heridas inmaduras.

En resumen, las heridas láser mostraban al principio niveles acelerados de angiogénesis,

proliferación fibroblástica dérmica, y expresión MMP pero eran dramáticamente más lentas
para alisarse.
123
Esta demora en la reepitelización suele ser relacionada con los daños de queratinocitos que
residen en los aspectos superiores de los folículos capilares y en los conductos sudoríparos
(sweat duct* .Probablemente, la diferencia en las heridas láser se relacionan a la capa de tejido
necrótico que necesita ser digerida antes de que la reepitelización pueda proceder en una
herida no inducida por láser.

Las diferencias en los patrones de la expresión MMP de los tres tipos de heridas alcanzan
cuestiones relacionadas con los enzimas proteolíticos entre la desaparición de la herida y el
precursor activador de los citoquinas beneficiosas a la cicatrización de la herida.

La fecha sugiere que la función de la MMP entre estas heridas no es la proteolisis de los tejidos
desvitalizados pero más bien el remodelamiento activo del entorno de la herida.

4.7 Complicaciones

138
 139

124
Como con todos los procedimientos, desde la depilación con láser - 125hacia el alisamiento, la
126 127
incidencia de complicación esta relacionada con la profundidad del alisamiento y con tipo
de pigmentación de piel del paciente.
128
Las complicaciones incluyen infecciones, cambios pigmentarios, acné y milia*, cicatrización
y ectropión. Inflamación, eritema, petequia* y picazón son secuelas postoperativas normales
que suelen ser importantes en algunos pacientes.

4.7.1 Hinchazón postoperatoria

La hinchazón postoperatoria es generalmente de suave a moderada, con una cima en el 2º o 3º

día y que se resuelve del 5º al 7º día. A veces aparece un dramático hinchazón que asusta e
incomoda a los pacientes.

Aunque no se utiliza rutinariamente esteroides en el curso postoperatorio, en situación de

excesiva inflamación, se valorará una dosis de IM Celestone* (6-9 mg) o prednisona *oral (40-
60 mg por día 3-5 días) Se recomienda a los pacientes lavarse frecuentemente la cara y el uso
de paquetes de hielo o guisantes helados.

4.7.2 Eritema

El eritema aparece en varios grados en todos los pacientes y reflejan el aumento de flujo
sanguíneo y los angiogénesis asociados con la curación dérmica. El grado y persistencia de los
eritemas se relacionan con la profundidad del alisamiento realizado y la suma de herida no
específica producida, como también con los cambios individuales no identificados y
posibilidades a los regímenes pre y postoperatorios.

Los regímenes apuntados anteriormente parecen aumentar la cicatrización de la herida y

disminuyen los eritemas. Además la reacción inflamatoria relacionada a la slough* del tejido
necrótico térmico suele ser un factor que prolonga el eritema. La extirpación de esta capa con
Er:YAG láser ha demostrado ser efectivo reduciendo el eritema y la infección y aumentando el
proceso de cicatrización acelerando su conclusión.

4.7.3 Picor

139
 140

La picazón es una queja postoperatoria común, particularmente durante la segunda semana

postoperatoria. Puede indicar infección, particularmente la candidiasis* pero a menudo va
acompañada por otros signos, tales como la cicatrización pobre de herida, beefy* eritema en
los parches y líquidos.

La dermatitis de contacto debe ser considerada también cuando aparece prurito,

particularmente si no toma ninguna medicación tópica. Si estas condiciones son excluidas,
generalmente la picazón responde bien a un antihistamínico * como el diphenhydramine
(Benadryl, 10 o 25 mg) o loratadine (Claritin, 10 mg) o un esteroide tópico como el
alclometasone dipropionete (Aclovate)

4.7.4 Infección

La incidencia combinada de bacteria, viral, e infección por cándida* encontrada es de 4,7% en

un estudio multicéntrico, y de 4.3 % en un estudio retrospectivo, de 12 % en el estudio de
Burn129de 7.6% en nuestro estudio más reciente, y de 8.4 % en el estudio de Waldorf y al 130.
Múltiples organismos se encuentran típicamente, y los microorganismos identificados (especies
Staphylococcus, y Pseudomonas) son similares a los encontrados en las heridas quemadas131 .

El cuidado de la humedad de la herida y la capa de necrosis térmica procuran un entorno que

conduce al crecimiento bacteriano y de cándidas. La ausencia de barrera epidérmica protectiva
invita además a la infección y permite la diseminación de la infección a través de la superficie
del área de tratamiento132

Una protección bio-oclusiva además complica la situación atrapando las bacterias e

incrementando la incidencia de infección133.Existe sospecha se infección en las siguientes
situaciones:

1. El paciente se queja de dolor persistente.

2. Aparición de quemazón o picazón después del 2º o 3º día.

3. El paciente tiene patchy*, eritema intenso, fluido amarillo o costra, pápulas o pústulas o
erosión.

4. El reverso de la cicatrización se aprecia: en: las áreas de previa reepitelización se

erosionan 134.

El 80% de las infecciones se vuelven sintomáticas en 7 días, y el dolor es la queja más común,
en un 50 % de los pacientes. Sin embargo, como he mencionado previamente, el uso de
antibióticos suele alterar este patrón, y los antibióticos utilizados de 10 a 14 días suelen

140
 141

eliminar las infecciones bacteriales postoperatorias135. Una sensación de quemadura y picazón

es el síntoma más común, recogido en un tercio de los pacientes.

Cuando se sospecha una infección, se debería tomar una muestra para un frotis y un cultivo de
136
bacterias, levadura y virus de herpes , porque el descubrimiento de infección por el médico
suele ser atípico, con la ausencia de epitelio y la presencia de una capa necrótica y edema. Un
correcto diagnóstico requiere una propia identificación del agente infeccioso.

Todos los pacientes deberían tomar una medicación antiviral profiláctica previa a la
intervención, porque el alisamiento por láser puede ser un importante factor de reactivación
herpética.

Si esto ocurre, además de una profilaxis antiherpes, es mejor cambiar de valacyclovir a

famciclovir, o viceversa, y aumentar la dosis.

Cuando se encuentra una infección por cándida, se debe administrar una dosis de 400 mg de
fluconazole y no continuar los regímenes oclusivos tópicos.

Las infecciones bacteriales deberían ser tratadas de acuerdo a la cultura y los resultados de
sensibilidad. Serias consideraciones deberían ser dadas al uso de ciprofloxacin profilactico
(500 mg dos veces al día) empezando la noche antes de la cirugía y continuando de 10 a 14
días después de la intervención

4.7.5 Acné y milia

Muchos médicos han informado de la inusual alta incidencia de la formación de milia después
del láser de alisamiento137, también como de una exacerbación aumentada del acné. A pesar
del uso de ungüentos de base petroleada * suele ser un factor de exacerbación en muchos
pacientes, particularmente los que tienen un historial anterior con acné, la incidencia de esta
complicación parece ir en paralelo al grado de herida térmica del tejido.

La herida térmica suele llevar a un efecto de choque en las glándulas sebáceas, causando su
interrupción y diferenciación de las estructuras anexas y produciendo una aberrante
reformación del canal. La dermoabrasión, por contraste, generalmente resulta en un aumento
del acné, algunos médicos creen que es una consecuencia variable de la dermoabrasión,
aunque los grados de aumento suelen variar.

El tratamiento del acné y de la milia es tradicionalmente utilizado para el acné; ungimientos

oclusivos , reinstitute tretinoin y Ahas, y administrar tetraciclina sistemática o minocicline.* Una
suave cirugía del acné realizada de 2 a 4 semanas de intervalo suele ser beneficiosa
(Accutane). Si el tratamiento conservativo no es efectivo se le puede administrar Isotrinoin.

141
 142

4.7.6 Hiperpigmentación

La hiperpigmentación está generalmente relacionada con el grado natural de pigmentación y

aparece en un 20 a 30 % de los tipos de Fitzpatrick tipo III de piel y cerca del 100 % de los
pacientes con el tipo de piel IV si el tratamiento es realizado sin preparación preoperatoria.138

Casi todos los episodios se resolverán entre 2 o 4 meses si se tratan agresivamente. Una
estricta ausencia de sol es un aspecto fundamental del tratamiento y es aumentada por el uso
diario de una pantalla de protección solar total que contenga dióxido de titanio o parsol 1789.

La hidroquinina es citotóxica a los melanocitos y es el pilar del tratamiento. El tretinoin

promueve la transferencia de melanosoma y el volumen de queratinocito y es casi siempre
beneficioso. El ácido acelaico, kokic y glucosamina inhiben la tirosina y la síntesis pigmentada
** y debería ser añadida al régimen cuando los pacientes responden lentamente.

Las Vitamina C y E funcionan como basureros de los radicales libre y ayudan a prevenir
estimulaciones de melanocitos adicionales por las radiaciones UV. El pretratamiento con estos
agentes minimizarán la ocurrencia de hiperpigmentación, así como el grado de severidad y su
favorable respuesta a la terapia.

4.7.7 Hipopigmentación

La hipopigmentación es un fenómeno retrasado, generalmente no aparece hasta 6 o 12 meses.

La verdadera hipopigmentación debe ser diferenciada de la pseudohipopigmentación, una
situación en la cual el área alisada tiene un reflejo de pigmentación normal de piel no expuesta
al sol, pero contrasta distintivamente con la piel más estropeada por el daño del sol.

La verdadera hipopigmentación refleja un contenido disminuido de melanocitos* en la piel y es

correlativo a la profundidad de alisamiento y el grado de herida térmica. Estos pacientes tienen
en principio un eritema de larga duración, a menudo han tenido problemas con el milia y el
acné y suelen quedar algunas áreas de cicatriz. Estos pacientes típicamente han sido tratados
con técnicas manuales permitiendo el amontonamiento o con patrones CPG teniendo un mayor
overlap* de 50 %*. Estos pacientes a menudo han recibido más de tres pases de láser.

El tratamiento de la hipopigmentación no ha compensado, *(unrewarding), incluyendo el el uso

del PUVA*. Cuando se encuentra un segmento hipopigmentado o pseudohipopigmentado, el
alisamiento el resto de la cara ablandará el área y disminuirá su visibilidad Una incidencia de al

142
 143

rededor del 20 % ha sido registrada para la hipopigmentación, pero debe ser examinado
atentamente y separar la pseudohipopigmentación como un fenómeno diferente, porque no
suele ser previsible.

En una revisión de 104 pacientes después de 1 a 4 años de operación se encontró

hipopigmentación en el 19.2 % (20 pacientes de 104). La pseudohipopigmentación estaba
presente en 65 % de estos pacientes y verdadera hipopigmentación en un 35 %.

La hipopigmentación fue clasificada como suave en el 85 % de estos pacientes. Cuando se

examinó más de cerca, estos 20 pacientes con hipopigmentación también eran pacientes con
el peor fotodaño* properatorio, los cuales tenían la mejoría más significativa y los que estaban
más contentos con sus resultados.

La pseudohipopigmentación debería ser vista como una consecuencia del alisamiento en las
pieles fotodañadas significativamente en vez de una complicación. Sin embargo, los pacientes
deberían ser informados de este procedimiento.

4.7.8 Petequia

Aunque no tenga una larga duración, la apariencia de pequeñas petequias es a menudo una
fuente de mucho interés para el paciente. Aparecen justo como una reepitelización completa,
coincidiendo con el deseo del paciente de volver a la vista del público.

Unas pequeñas hemorragias subepiteliales de la inmadura base de membrana

subdesarrolladas parecen ser la causa. Estos factores hacen la piel más frágil y fácilmente
dañable con un menor trauma como enrojecimiento o rascándose. La petequia suele continuar
durante varias semanas después del procedimiento pero desaparece rápidamente sin
tratamiento.

4.7.9 Cicatrización

Las cicatrices eritemátosas e hipertróficas a menudo resultan de la excesiva profundidad del

tejido de la herida. Esto es usualmente causado por el exceso de calentamiento del tejido y del
daño residual térmico bien por debajo de la profundidad de tejido vaporizado por el láser, Un
incorrecto «off» de los tiempos, altas densidades (mayor del 40%) y falta de mantener la pieza
manual moviéndose durante el alisamiento son algunos de los métodos de tratamientos que

143
 144

llevan a inadvertidos tiempos*(overlap) o «apilamiento» de pulsaciones, con la resultante

acumulación de calor y daño térmico residual.

Las cicatrices son más frecuentes en los pacientes que desarrollan una infección
postoperatoria, particularmente en los que han tenido múltiples procedimientos anteriores,
alterando la anatomía de la región.

En resumen, los pacientes tratados más agresivamente, con el resultado de una capa de
necrosis térmica más gruesa son más propensos a la infección. Un historial preoperatorio
cuidadoso excluyendo factores predisponibles y un inmediato tratamiento de las infecciones
postoperativas es obligatorio.

La cicatrización es vista más frecuentemente en las áreas no faciales, tales como el cuello.
Unas estructuras anexas disminuidas, dermis más delgada y el aumento de la tensión del tejido
y tracción secundaria a la movilidad son factores predisponibles 139

En un ensayo de 10 pacientes recibidores de un sólo pase de láser de 300 mJ con una

densidad CPG de 6* encontramos cicatrices de lo más bajo un tercio en el cuello en tres
pacientes y parches de hipopigmentación en cuatro pacientes.

La primera evidencia para el desarrollo de una cicatriz es usualmente un eritema y purito. En

este punto el área afectada debería ser cultured* para excluir una infección, y se deberían
administrar corticosteroides tópicos de alta potencia dos o tres veces al día.

Si el área afectada empieza a adelgazar, se debería administrar una inyección de tramcinolone

intralesional (10mg/ml) con 5 fluorouracil (50mg/ml en una dilución de 1 : 9 (1-mg triamcinolone
con 45-mg 5-fluorouracil) cada 2 o 3 días, aplicando un vendaje tópico de silicona.

Si ocurre una progresión adicional, utilizamos la lámpara de 585-nm del láser dye de pulsación
bombeada (FLPDL) u otro láser vascular o una intensa luz pulsada (PhotoDerm VL) cada 4
semanas. Con estas técnicas se evitan las cicatrices permanentes.

4.7.10 Ectropión

La concentración de tejido previamente cicatrizado del párpado inferior lleva a una excesiva
tensión y exposición a una conjuntivitis. Esta complicación evitable usualmente ocurre en los
pacientes que han comenzado el alisamiento después de una blefaroplastia inferior sin
estabilizar el tendón canthal* lateral140.

Esto también puede suceder si el láser de alisamiento es realizado demasiado agresivamente

en esta región sin atención al la interacción del tejido-láser. Para minimizar la ocurrencia de

144
 145

ectropión, recomendamos que la piel del paciente sea testada, el test llamado snap test, con
una cercana observación de la pérdida de caída del tejido y el efecto en el margen del párpado
cuando es tensado.

Si el margen del párpado se mueve fácilmente, una cercana observación durante el

procedimiento para evitar una tensión excesiva del párpado. La densidad del láser no debe
exceder de 20 a 30 % en esta región para limitar los daños térmicos no específicos del tejido
dérmico, y sólo se deben realizar uno o dos pases con cuidadosa atención al efecto de tensión.

Los pómulos deben ser tratados antes del área preorbital de manera que el efecto adicional de
tensión de esta área sean conocidos antes del alisamiento periorbital. Una apariencia escleral
fue encontrada en un 3% de los pacientes en un periodo inferior a 4 meses
postoperatoriamente y en 2% en un periodo superior a 4 meses postoperatoriamente en un
informe de 1000 procedimientos. El ectropión ocurrió en el 0.3 % de los pacientes en estas
series.

4.7.11 Sinequias

La sinequia es una adhesión que ocurre cuando dos áreas desepitelizadas adyacentes están
en contacto con cada una y forman un puente de desarrollo de epitelio sobre el tope del
pliegue.

Esto ocurre primariamente sobre en el párpado inferior y tiene la apariencia de un inusual

pliegue o débil línea blanca después de 1 o 2 semanas postoperatorias. El tratamiento consiste
en cortar el puente epidérmico con unas tijeras de tipo fino, lancet* o escalpel. El paciente debe
después deslizar un bastoncillo de algodón húmedo a menudo para evitar la reaparición. . La
sinequia casi siempre se resuelve sin problemas.

145
 146

4.7.12

4.7.12.1 Cicatrización tabla 7

exudado inflamación edema equimosis hematoma costras

Blefaroplastia leve 3-7 días 1-4 días 2-7 días raramente 4-7 días
Basalioma leve 3-7 días 2-4 días 2-7 días 4-7 días
Blefaro transconjuntival 3-10 días 1-7 días 2-10 días raramente 4-7 días
Blefaro transconjuntival 3 días 3-21 días 1-10 días 2-6 días raramente 4-7 días
Alisamiento láser
Exégesis Verruga leve 3-10 días lleve 4-7 días
Nevus Gigante 4-7 días 3–6 semanas 1-4 días 2-4 semanas
Nevus Múltiple 4-7 días 3-10 días 12-24 horas 4-7 días
Nevus simple leve 3-10 días leve 4-7 días
Lentigo Solar 3-4 días 3-7 días 12-24 horas 4-7 días
Nevus de OTA 3-4 días 3-7 días 1-4 días 4-7 días
Hemangioma 3-4 días 8-12 días 12-24 horas 7-14 días
Angioma cavernoso 3-7 días 12-24 horas
Telangiectasia 1-3 días 4-8 días 12-24 horas 4-7 días
Queratosis Solar 2-5 días 10 -14 días
Cicatriz acne 3-4 días 3–6 semanas 4-7 días 4-7 días
Cicatriz hipertrófica 4-7 días 12-24 horas 4-7 días
neovascularizada
Cicatriz hiperpigmentada 4-7 días 3 – 6 semanas 4-7 días 4-7 días
Alisamiento nevus 4-7 días 3 – 6 semanas 4-7 días 2-4 semanas
gigante
Alisamiento Rinofima 2-4 días 3 – 6 semanas 4-7 días 2-4 semanas
Alisamiento Labios 2-4 días 3 – 6 semanas 4-7 días 4-7 días
Alisamiento párpados 2-4 días 3 – 6 semanas 4-7 días 4-7 días
Resurfacing cara 2-4 días 3 – 6 semanas 4-7 días 4-7 días
Lifting temporal 4-8 días 4-7 días 2-7 días raramente
Lifting facial 4-8 días 4-7 días 2-7 días raramente

146
 147

4.7.12.2 Complicaciones: Tabla 7

edema Eritema Picor Infección. Virus Hiper / Otros

hipopigmentación
Blefaroplastia 1-4 días Limitado 4-7 días Toma AB H/h Ectropión
AB tópicos
Basalioma 2-4 días 24 horas 4-7 días AB tópicos H/h Recidiva
Blefaro 1-7 días Unas Horas 4-7 días Toma AB ectropión
transconjuntival
Blefaro trans 1-10 días 2-4 7-14 días Toma AB H/h sinequia
semanas
Mas láser AB tópicos
Exégesis Verruga leve 4-7 días Unas AB tópicos H/h hipertrófica
semanas
Nevus Gigante 1-4 días 4-6 Un mes AB tópicos H/h Recidiva
semanas
Hipertrófica
Nevus Múltiple 12-24 h 10-14 días Unos días AB tópicos H/h Recidiva
Hipertrófica
Nevus simplex lleve 4-7 días 4-7 días AB tópicos H/h Recidiva
Lentigo Solar 12-24 h 4-7 días 4-7 días AB tópicos H/h Recidiva
Nevus de OTA 1-4 días 4 –7 días 4-7 días AB tópicos H/h Recidiva
Hemangioma 12-24 h 12 días 4-7 días AB tópicos H/h Recidiva
púrpura
Angioma 12-24 h Púrpura Unos días AB tópicos
cavernoso
Telangiectasia 12-24 h 4-7 días 2-4 días AB tópicos H/h Recidiva

Queratosis Solar 12-24 h 12 días 10-14 días AB tópicos H/h Recidiva

púrpura
Cicatriz acne 4-7 días 4 semanas 7-14 días Toma AB H/h Hipertrófica
HERPES Acne-milia
Cicatriz 12-24 h 4-7 días 4-7 días Toma AB H/h Recidiva
hipertrofica
neovascularizada
Cicatriz 4-7 días 2-4 10-14 días Toma AB H/h Hipertrófica
hiperpigmentada semanas
Alisamiento nevus 4-7 días 4-6 2-4 Toma AB H/h Hipertrófica
gigante semanas semanas
Alisamiento 4-7 días 4-6 2-4 Toma AB H/h Acne-milia
Rinofima semanas semanas
Alisamiento 4-7 días 3-4 10-21 días Toma AB H/h Acne-milia
Labios semanas
Herpes Petequia
Alisamiento 4-7 días 3-4 10-21 días Toma AB H/h Acne-milia
párpados semanas
Sinequia

147
 148

Resurfacing cara 4-7 días 4-6 10-21 días Toma AB H/h Acne-milia
semanas
Herpes Petequia
Lifting temporal 4-7 días 2-3 días Toma AB H/h hipertrófica
Lifting facial 4-7 días 2-3 días Toma AB H/h hipertrófica

148
 149

5 DISCUSIÓN

A través del estudio de los resultados clínicos, de la cicatrización y de las complicaciones, se

puede determinar, por cada tipo de láser, la eficiencia y las ventajas en comparación de las
técnicas convencionales.

5.1 Comparación de la efectividad de varios láser

5.1.1 En cirugía:

La cirugía con láser en el sentido tradicional, es decir con incisión, disección y sutura se puede
hacer, al nivel de la piel, con el láser CO2 únicamente.

Los requisitos para conseguir un procedimiento aceptable desde el punto de vista de los
tiempos operatorios, y del postoperatorio, son cumplidos por ese láser.

Hemos vistos la ventaja de un corte con láser CO 2 en varios procedimientos. La experiencia

demuestra que tampoco se puede usar este instrumento con cualquier parámetro. De eso
depende una buena cicatrización.

De forma general podemos decir que las ventajas mayores de la cirugía con láser CO2 son:

Más precisión en los cortes que con una hoja de bisturí.

Menos días de postoperatorio con equimosis reducida.

5.1.2 Para lesiones vasculares

Como estipulado anteriormente, una multitud de láser vasculares son disponibles.

Varios factores pueden influir en su última decisión, incluyendo el precio del láser, sus
requerimientos de mantenimiento y fiabilidad, su habilidad para tratar diferentes lesiones, y lo

149
 150

más importante, su seguridad y eficiencia en tratar las lesiones vasculares sin ningún efecto
adverso relacionado con la tecnología.

Aunque ninguna de las opciones de láser vasculares citados pueden tratar bien las
telangiectasias de las piernas, sólo el láser de pulsos dye puede tratar con seguridad y
adecuadamente las manchas color vino en los niños sin un cambio de textura significativo o
formación de cicatriz. (tabla 8).

Basado en la edad del paciente y el tipo de lesión, (adquirida o congénita), las relativas
ventajas de utilizar un sistema de láser sobre otro se hace definitivamente aparente.

Utilizar un láser particularmente porque es más económico o porque no produce púrpura

postoperatoria será de poca consolación a la persona a la que le ha producido una cicatriz o un
cambio significante en la textura de la piel.

Cualquier paciente preferirá tratar con el largo inconveniente de la púrpura inducida por láser
que sufrir una cicatriz.

Fig.149: Distribución de la temperatura obtenida durante el tratamiento de cuatro vasos con

FLPDL (Flash Lamp Pulsed DyeLaser). Dos vasos de 0.05mm de diámetro se encuentran a 0.4
y o.5 mm de profundidad. Uno de 1mm de diámetro se encuentra a 1.1mm. Uno de 0.4 mm de
diámetro se encuentra a 0.6 mm. Tratamiento hecho con una longitud de onda de 585-nm, un

150
 151

diámetro de rayo de 6-mm y una flujo de 10-J/cm2. Goldman MP, Eckhouse S e al: Dermatol
Surg 22:323, 1996.

5.1.2.1 Láser de onda casi-continua

Una variedad de láser de onda casi-continua (p.e. krypton, KTP, argon-pumped tunable dye,
vapor de cobre) son utilizados para tratar los telangiectasias faciales. Su longitud de onda varía
de 532 a 578 nm.

Los láser de mayor longitud de onda, que emiten un haz de luz amarillo de 577 a 578 nm,
pueden penetrar en la piel más profundamente y demostrar una selectividad vascular mayor
que la selectividad de la melanina.

La más corta, la longitud de onda verde de 532 nm tiende a ser más específica con la
melanina. Los láser casi-ONDA CONTINUA son excelentes para el tratamiento de
telangiectasias primarias de calibre ancho debido a su habilidad para producir más calor en los
vasos más profundos.

Por otro lado, los telangiectasias de pequeño calibre o pequeños a medianos vasos contenidos
en las manchas color de vino se tratan mejor con el sistema de pulsación dye debido a la
especificidad vascular progresiva con la conducción limitada de la piel circundar.

Los láser de casi-ONDA CONTINUA son pulsados utilizando un mecanismo de cierre * que
puede producir pulsiones individuales de 30 milisegundos (argon-pumped tunable dye láser) o
producir series de pulsos de 30- a 50-nseg a razón de 6000 a 15000 repeticiones por seg (láser
de vapor de cobre).

El rápido despacho de las pulsaciones en el sistema del láser de vapor de cobre actúa
efectivamente como un láser de ONDA CONTINUA, mientras que las pulsos del láser dye
argon-pumped tunable es un ciento de veces más largo en la duración que el sistema dye de
pulsación que emite luz en pulsos de 1 microsegundo.

Para completar con los principios básicos de foto termólisis básicos, ambas, la correcta longitud
de onda (para igualar * el blanco del espectro de absorción máximo) y la duración de
pulsación(para no exceder el tiempo de relajación térmico del blanco).

De este modo, un sistema de láser casi-ONDA CONTINUA puede ser utilizado para tratar un
vasos sanguíneos de gran calibre debido al tiempo de relajación térmico más amplio del blanco
más amplio.

151
 152

Las telangiectasias de menor calibre y los vasos comprendiendo las manchas color vino, sin
embargo, requieren pulsos de duración mucho más cortas para la prevención de la condución
excesiva de calor al colágeno circundante normal, el cual podría resultar en una cicatriz.

5.1.2.2 Los láser Pulsados

5.1.2.2.1 Láser Long pulsed DYE

El prototipo de láser de pulsación es la luz de flash del láser de pulsación dye , el cual fue
específicamente desarrollado para el tratamiento de lesiones vasculares cutáneas.

El modelo de longitud de onda inicial, preparado a 577 nm, corresponde a la tercera capa de
absorción de oxihemoglobina.

La longitud de onda ha sido ajustada consecuentemente a 585 nm, lo cual proporciona para
mayor profundidad de penetración sin perdida de especificidad vascular.

La duración de 450 microsegundos está dentro del límite permitido porque el tiempo de
relajación térmica de pequeños a medianos vasos sanguíneos alcanzan de 1 a 5 milisegundos.

Debido a esto, el calor producido por cada pulsación de láser esta confinado al vaso sanguíneo
designado y es disipado antes de que pueda difundirse a las estructuras normales adyacentes.

Esta selectividad vascular ha sido confirmada histológicamente con la apariencia inmediata de

las células de sangre rojas amontonadas entre los vasos irradiados situados en la pailaria * y
dermis reticular superior *.

La junta dérmica-epidérmica queda intacta, como lo hace el colágeno superficial y circundante.

Los vasos sanguíneos dañados son remplazados con estructuras dérmicas normales y
capilares en un mes después del tratamiento.

Los láser de pulsación larga, que emiten luz de 590 a 600 nm de 1 a 10 milisegundos de
pulsación * son utilizados para tratar vasos sanguíneos de gran-calibre y situados
profundamente.

También son de utilidad en el tratamiento de las manchas de color vino de difícil tratamiento.

Estas manchas color vino han demostrado una relativa falta de respuesta a la irradiación del
láser dye continuo 585nm, la cual puede ser debida a la presencia de vasos residuales
profundos o paredes de vasos gruesas resultantes de sesiones de láser anteriores y
repetitivas.

152
 153

Otra área en la cual los láser de larga pulsación han demostrado promesa en su tratamiento
son las telangiectasias de piernas, las cuales son generalmente de mayor calibre con las
paredes de los vasos más gruesas.

Fig.150-151: Dos perfiles de rayos láser de tipo gaussanio con irregularidades

. Izda: Candela SPTL-1 (usado en este trabajo). Dcha: cynosure Photogenica V.

Jackson BA, Arndt KA, Dover JS: Jam Acad Dermatol 34:1000, 1996.

5.1.2.2.1.1 El fotoderm VL

Es una fuente de luz pulsada intensamente y no coherente, se ha demostrado mejorar las

telangiectasias de las extremidades bajas y las manchas color vino difíciles.

Este láser utilizado a 550-nm con el filtro cortado permite una emisión de luz de 550 a 900 nm.

La emisión de mayor longitud de onda permite una penetración de tejido más profunda, la cual
probablemente explica la efectividad del aparato en estas condiciones.

153
 154

Fig. 152: Representación matemática de la distribución de los fotones dentro de la piel en

función del diámetro del rayo y de la longitud de onda. ESC Medical, INC

Fig. 153: Distribución de la luz en la piel basada en una formula matemática. ESC Medical, INC

154
 155

Fig.154: Distribución de la luz en la piel basada en una formula matemática. ESC Medical, INC

Fig.155: Comparación de la penetración de unos láser. Los láser de uso vascular son: KTP -
potassium Titanyl phosphate, CV/CB copper vapor/copper bromide, FLPDL - flash lamp pulsed
dye láser, Alex – alexandrita, Nd - neodymium

155
 156

5.1.2.3

Tabla 9 Láser vasculares específicos

Tipo Láser Láser Especifico Ventajas Inconvenientes

Doble Frecuencia 532 nm; Q- No produce púrpura: adecuado Menor especificidad vascular; inadecuado par
switched para
Nd-YAG venas gruesas niños con amplias lesiones (ex. manchas
color vino)

KTP 532 nm: casi CW No produce púrpura : adecuado Menor especificidad vascular; inadecuado par
para venas gruesas niños con amplias lesiones (ex. manchas
color vino)

Krypton 568 nm; casi CW Doble longitud de onda Menor especificidad vascular; inadecuado par
(520-530 nm); no produce niños con amplias lesiones (ex. manchas
púrpura;
adecuado para venas gruesas color vino)

Argon-pumped tunable- 577 nm; casi CW No produce púrpura; adecuada Menor especificidad vascular; inadecuado par
dye
para venas gruesas niños con amplias lesiones (ex. manchas
color vino)

Vapor de cobre 578 nm; casi CW No produce púrpura; adecuado Menor especificidad vascular; inadecuado par
para
venas gruesas: doble longitud niños con amplias lesiones (ex. manchas
de
onda (511 nm) color vino)

Flashlamp-pumped 585 nm; pulsed Mejor especificación vascular Produce purpura

pumped dye seguro con los niños

Long-pulsed dye 590 nm; pulsed Buena especificación vascular; Estudios clinicos limitados
penetración más profunda produce púrpura suave
Photoderm 550-900 nm; No produce púrpura; No se entiende bien los parámetros de tratam
pulsed penetración
más profunda necesitan rafinamiento

5.1.3 Para lesiones pigmentadas:

Como he presentado anteriormente, existen distintos láser de pigmentación específicos, de los

cuales se puede elegir para tratar las lesiones de pigmentos. (Tabla 4)

La decisión definitiva debería basarse en el tipo de lesión de pigmentos (superficial o profunda)

y la tasa de respuesta conocida de las lesiones de pigmentos a los diferentes tipos de láser.

156
 157

Los pigmentos cutáneos pueden absorber la luz a diferentes longitudes de onda, los pigmentos
no suelen clarear tan eficientemente como el paciente lo suele esperar con la práctica clínica
actual.

Esto es debido al hecho de que un lased* área normalmente se repigmenta de los melanocitos
residuales en la piel contigua y por estructuras contiguas añadidas * en el área.

Además puede ocurrir una suave estimulación de melanogenesis especialmente cuando se

trata una lesión como la del melasma y hiperpigmentación post-inflamatoria.

El tratamiento láser de las lesiones pigmentadas puede ser dificultoso.

Rutinariamente hay que informar los pacientes con manchas café-con-leche y otras lesiones
pigmentadas que son, de lejos, las más difíciles de tratar debido a la imprevisible naturaleza
de respuesta del pigmento.

Debido al hecho de que el melasma y la hiperpigmentación postinflamatoria tienden ambos a

repetirse o a empeorar después de cualquier tipo de irradiación de láser específico para
pigmentación, se evita tratar estas lesiones con láser.

5.1.3.1 Láser pulsados

El láser pulsado 510 nm dye con un tiempo de pulsación de 300 nseg es el láser de pulsación
prototipo utilizado en el tratamiento superficial de las lesiones de pigmentos, tales como
manchas café-con-leche y lengitines.

Su longitud de onda corta y duración de pulsación son aptos y convenientes para la

absorbción máxima dérmica del pigmento * con un riesgo minorizado de reacción dérmica
adversa.

5.1.3.2 Los sistemas de quality-switched (Q-switched)

Las quemaduras ultracortas (10 a 100 nanosegundos) de alta energía conservada son
producidas , incluido el láser rubí de 694 nm, el láser Alexandrita de 755 nm, y el 1064 nm Nd :
láser YAG.

157
 158

La longitud de onda más larga de estos láser los hacen más adaptados para los tratamientos
de las lesiones de pigmentación dérmica tal como el Nevus de Ota.

Las lesiones superficiales o epidérmicas también pueden ser tratadas, pero con riesgo de
mayor daño dérmico no deseado, especialmente cuando una pequeña suma de pigmento
epidérmico está presente.

5.1.3.3 Láser de onda casi-continua

Algunos láser de onda casi-continua (p.e. krypton, KTP, copper vapor) son utilizados para tratar
lesiones de pigmentación cutanea.

Sus longitudes de ondas se sitúan de 510 nm a 532 nm, estas longitudes de ondas verdes son
utilizadas para eliminar primeramente el pigmento epidérmico.

Así como, estos láser casi-CW son mejores para los efélides y lengitines. Su uso con las
manchas de café con leche es limitado debido al excesivo calor que producen en el tejido
normal, resultante de los pulsos prolongados o series de pulsos que exceden el tiempo de
relajación térmico de un melanosoma.

La longitud de onda corta con penetración de tejido limitada los excluye de ser altamente
efectivos en el tratamiento de lesiones de pigmentación dérmica, tal como el Nevus de Ota.

5.1.3.4 Láser CO2

El láser CO2 continuo se usaba para el alisamiento de unas lesiones pigmentadas, antes que
los láser más específicos fueran disponibles.

En muchos casos, el alisamiento de la lesión se hacía con un daño térmico alto, resultando en
una hiperpigmentación postinflamatoria, a veces peor que la lesión tratada.

Los láser CO2 pulsados y superpulsados han resuelto una parte importante de estos
problemas, alisando las lesiones pigmentadas con mínimos daños térmicos, y mínima
inflamación postoperatoria.

Se puede también usar para las incisiones de los nevus.

158
 159

De todas formas, el uso del láser CO2 para las lesiones pigmentadas se hace siempre en
segunda intención, cuando existe una hiperplasia importante, sabiendo que la cicatrización
será más problemática que con los láser específicos, debido a la vaporización de la epidermis y
de una parte de la dermis.

La eliminación de las lesiones es también más rápida que con los láser específicos.

5.1.3.5 Láser Erbium

Este láser de última generación permite un alisamiento de unas lesiones pigmentadas con
mínimo efecto térmico, y con mejor cicatrización que con el láser CO2.

Tal como el láser CO2, el Erbio permite la eliminación de una lesión pigmentada en una sesión
solamente, pero tiene las mismas complicaciones en la fase de cicatrización.

159
 160

5.1.3.6 Láser de Diodo

Este láser es comparable al láser erbio.

Tabla 10 RESPUESTAS DE LAS LESIONES PIGMENTADAS

Efélides Café con Nevus Nevus Melasma Nevus

Tipo de láser Lentigines leche de Ota benigno PIH spilus

Pulsed dye XXX XXX O X O X/O

Vapor de cobre XX X O X O desconocido
Krypton XX X/O O X O desconocido
KTP XX desconocido O X O desconocido
Doble Frecuencia XXX XX O X O X/O
doble Nd:
YAG
QS ruby XXX X/XX XXX XX O X/O
QS alexandrite XX X XXX XX O X/O
QS Nd:YAG XX X/O XXX XX O X/O

O = sin efecto ; X = suficiente ; XX = bien ; XXX = excelente ; PIH = post-inflamatorio, hiperpigmentación; QS, Q-switched

Tabla 11 RESPUESTA CLÍNICA AL TRATAMIENTO CON LÁSER DE LAS LESIONES DE

PIGMENTOS

Lesión Número de tratamientos Comentario

láser

Lentigines de 1 a 3
Efélides de 1 a 2
Cafe con leche maculado de 2 a 10 Suele repetirse; ocasionalmente sin respuesta
Nevus de Becker de 2 a 6 A menudo sin respuesta
Nevus de Ota o Ito de 4 a 6
Nevi melanocitico de 2 a 6
Nevus spilus de 4 a 6 A menudo sin respuesta
Melasma S/R Uniformemente sin respuesta
Pigmento post- S/R Uniformemente sin respuesta
inflamatorio

160
 161

5.1.4 Para tatuajes:

Algunos láser específicos para tatuajes son disponibles para el tratamiento de los tatuajes. Su
ultima decisión debería ser determinada por el tipo de tatuaje y colores de tinta presentes.

Diferentes láser pueden tratar diferentes pigmentos coloreados. Desgraciadamente, un solo

láser no puede borrar todos los colores y tipos de tinta de tatuaje.

Por lo tanto si se actúa con seriedad, sobre el tratamiento de los tatuajes se debe resignar a
tener más de un láser específico para tatuaje a su disposición.

Tabla 12 RESPUESTA DE LA TINTA DE LOS TATUAJES

Respuesta

Tipo de láser Parámetros Tinta negra Tinta verde Tinta roja Tinta morena

Pulsed-dye 510 nm, pobre pobre excelente Puede oscurecer

300 ns
Frecuencia 532 nm, pobre pobre excelente Normalmente oscurece
doble 10-40 ns
Nd:YAG
QS ruby 694 nm, excelente bueno pobre Normalmente oscurece
25-50 ns
QS alexandrita 755 nm, excelente excelente pobre Normalmente oscurece
50-100 ns
QS Nd:YAG 1064 nm, excelente suficiente pobre Normalmente oscurece
10 ns

Modificado de Alster TS, Lewis AB, Cirugía dermatológica con láser: una revista.
Dermatol Surg 1996;22:797.

5.1.5 Para cicatrices

El uso de los láser en el tratamiento de las cicatrices es útil a diferentes niveles.

- La fase pigmentada de las cicatrices será tratada con los láser específicos de
las lesiones pigmentadas, es decir, el Rubí, el Alexandrita, el YAG

161
 162

- La fase de neovascularización será tratada con los láser específicos de las

lesiones vasculares, es decir los láser Krypton, Argon, DYE etc..

- La fase tisular hiperplásica será tratada con los láser específicos de

alisamiento, explicados en el capitulo siguiente, es decir los láser CO2, Erbium y DIODO:

Los láser para las cicatrices no se pueden comparar en el sentido que son complementarios.
EL láser DYE permitirá eliminar la neovascularización. EL láser CO 2, se usa para la exéresis de
la hipertrofia de los tejidos, y el láser de erbio se usa para el alisamiento final.

5.1.6 Para alisamiento:

Existen varios tipos de láser para el alisamiento, pero lo dos más usados en el mundo y con
más experiencia son el láser CO2 y el láser de erbio.

Nuestra experiencia confirma los últimos trabajos de investigación, es decir que se debería
usar el láser CO2 para su efecto de fotocoagulación del colágeno para conseguir un efecto de
retracción tisular y de forma limitada para su efecto de vaporización.

La primera fase de alisamiento, mejor dicho de ablación de las capas superficiales de la

epidermis se consigue de forma más satisfactoria con el láser de erbio. El eritema es más
limitado y el paciente puede volver a su vida antes El láser de pulsación de dióxido de carbono
(CO2)141 de alisamiento de la piel fotodañada se convirtió rápidamente en el tratamiento de
142
elección para el rejuvenecimiento facial del fotoenvejecimiento de la piel, y con el láser de
alisamiento erbium:yttrium-aluminum-garnet (Er :YAG) de pulsación es corrientemente
143
explorado para tratamientos similares de la piel del cuello y de las manos.

Los excelentes resultados posibles con esta modalidad de tratamiento, uno debe entender la
fisiopatología * de la piel foto dañada, detalles de la interacción entre láser y tejidos, factores en
144
la propia elección del paciente, y parámetros de tratamiento del láser óptimos.

Además, conocimiento de fotoenvejecimiento de la piel y sus modulaciones con agentes

tópicos y determinación (assessments)*de la curación de heridas cutáneas fundamentalmente
permiten elecciones inteligentes en la determinación de regímenes pre y postoperatorios.

Los intereses que han rodeado los rejuvenecimientos durantes siglos. El uso de agentes
tópicos como la leche agria, extractos vegetales, baños de barro * han sido documentados en
las antiguas civilizaciones.

Sin embargo, solo en la última década se han acercado al rejuvenecimiento con una base
científica. Con el envejecimiento de la populación Americana, particularmente los 76 millones

162
 163

de individuos referidos como el «baby boom» * que tienen alrededor de los 50 años, se ha
focalizado mucha atención sobre las terapias de antienvejecimiento 145.

En particular, el uso de ácido retinoico, ácidos alpha-hydróxidos, y en conjunción antioxidantes

con pantalla solar y bloqueador solar han sido investigados para prevenir o reversar el proceso
de fotoenvejecimiento.

A pesar de que estos agentes tienen un significante beneficio, generalmente se quedan corto
ante las expectativas clínicas de aquellos que los utilizan como tratamiento de
rejuvenecimiento.

Para acabar un punto final dramático, una variedad de agentes químicos han sido usados para
una capa de necrosis de profundidades variables, efectivos peelings de la capa exterior de la
piel dañada por el sol, con consecuente curación dérmica y reepitelización* resultando en una
apariencia mucho mas joven.146

Resultados similares han sido acabados por la extirpación mecánica de las capas externas con
la dermoabrasión. Este capítulo detalla el uso de los láser CO 2 y Er :YAG para rejuvenecer la
piel.

5.1.6.1 Láser CO2

A pesar de que los físicos mostraban un considerable interés en el desarrollo de los parámetros
147
del alisamiento con los láser CO2 al principio de la mitad de los años 80, el perfil de
seguridad de la utilización de los láser de onda continua CO2 prohibía su uso de esta manera.
148
El éxito del láser de extirpación de piel de baja fluencia CW CO2 fue relatado así como la
149 150
revisión de los injertos de piel y el tratamiento de las cicatrices de acné desde 1985 hasta
151
1991.

Sin embargo, esta técnica parecía ser demasiado arriesgada de utilizar sobre grandes áreas de
superficie porque tiene demasiados riesgos de cicatrización.

Estas técnicas de tratamiento pueden ser traced back* al informe de Leon Goldman del
tratamiento del chelitis actinico con el láser CO2 en 1968 .152

Esta técnica de tratamiento, sin embargo, no era ampliamente utilizada por esta condición
hasta ser popularizada por el informe de David sobre una serie de pacientes en 1985. 153

El uso más limitado del láser CO2 en combinación con el peeling TCA fue primeramente
154 155
presentado por Brauner y Schliftman en 1987 y por David y col en 1989 para el tratamiento
de las arrugas.

163
 164

5.1.6.1.1 Desarrollo del láser

El desarrollo del láser superpulsado CO2, en conjunción con el desarrollo de Anderson y

156
Parrish de la teoría de la fototermolisis selectiva y los trabajos realizados en escombros de
quemadura permitieron el potencial para definir los parámetros de los láser necesarios para el
alisamiento de la piel.
157 158
Los trabajos realizados y la información crítica obtenida por Green y col. 159.160 conducen a
la comprensión de que el alisamiento cutáneo podía ser realizado con la alta energía del láser
de pulsación CO2.

Desde 1988 a 1991, sin embargo, ningún fabricante de láser mostró interés en desarrollar un
láser CO2 para tal propósito.

Afortunadamente, Coherent había desarrollado un láser para oído-nariz-garganta y ginecología.

161

Trabajando con Dale Koop de Coherent, se modificó este láser para el alisamiento
desarrollando un pieza manual en espiral(collimated)*, incrementando la energía de pulsación
a 500 mJ, ampliando el tamaño del punto de luz a 3mm y desarrollando un generador patrón de
computadora (CPG) para estandarizar el emplazamiento de los impactos del láser en la
superficie de la piel.

Un protocolo implicando un tratamiento(Protocol involving treatment)* con una pulsación de

vaporización individual fue desarrollado y implicaba pases de impacto individuales con
aproximadamente de 10% a 20 % (spot overlap)* de un rayo (gaussian) * y limpiar los
desechos de tejido disecado entre los pases.

Inicialmente el láser era utilizado en el tratamiento de varias lesiones cutáneas, como

tradicionalmente llevado a cabo con los láser de onda continua o superpulsados CO 2, para
entender las limitaciones o complicaciones del láser.

Al mismo tiempo, un estudio histológico era llevado a cabo sobre un cerdo para explorar las
profundidades de la herida y las características de la cicatrización en comparación con las
modalidades 162de alisamiento utilizadas comúnmente.

Las profundidades de herida relativamente previsibles, oscilando entre la intraepidérmica a 350

um, podrían ser producidas variando la energía pulsada y el numero de pases de láser.
163
Weinstein informó de las primeras series de pacientes tratados con la alta energía del láser
CO2 para beneficios cosméticos. Informó de 36 pacientes que habían realizado una

164
 165

blefaroplastia en los párpados superiores e inferiores en conjunción con un alisamiento

periorbital.

Uno resultados excelentes (completa erradicación de las líneas perioculares estáticas) se

apreciaban en el 81%, la reepitelización requería un promedio de 8,4 días y el eritema se
desvanecía en 4,7 semanas.
164
Lowe et al * informaron de que 100 pacientes habían sido tratados con éxito y que un
mejoramiento era visible después de los 6 primeros meses de postoperatorio, con un promedio
de mejoramiento siendo de 4.17 en una escala de 6.0 (máxima).

El uso inicial del láser era reducido a las regiones perioral y periorbital, debido a que estas
áreas eran más difíciles de tratar con los métodos tradicionales. Un mejoramiento en el
pretratamiento fotodaño*(photodamage) de aproximadamente el 50% o más era notado por
nuestro grupo.

Se hizo aparente que el alisamiento completo del rostro era posible y que resultaba ser un
mejoramiento cosmético aún mejor.

5.1.6.1.2 Ventajas

Las ventajas potenciales de los láser cutáneos de alisamiento relacionan al preciso control de
la vaporización del tejido, minimización * del daño térmico residual, y finalización* achievement
de la hemostasia.

Estas ventajas están realizadas por una (single pulse)única /individual vaporización del tejido
con el láser CO2, utilizando una pulsación de alta energía, de submilisegundos.

La longitud de onda del láser CO2(10,600 nm) es eficientemente absorbida en el agua,

resultando en profundidad de penetración óptica de 20 a 30 um. *165 -166-167

El coeficiente de absorción (ua)* del agua a 10.6 um es aproximadamente de 790 cm y en el

tejido de 553 cm- (790 cm-1 x 70% asumiendo que el contenido del agua sea del 70%)168

Cada exposición de pulsación debería extirpar alrededor de una profundidad de penetración

óptica (20 a 30 um)* de tejido y dejar de dos a cuatro veces esto de daño térmico residual (40-
120 um).

165
 166

En las aplicaciones cutáneas, el agua intracelular es el blanco del láser, y en la absorción, el

calor transfiere resultados en el calentamiento instantáneo del tejido mayor a los 100º C de la
ebullición del agua y su vaporización y ablación celular.

Si esta energía es despachada con un rayo continuo, el tejido se vuelve progresivamente

disecado y debido a la pérdida de agua en el blanco, el calor se acumula en el tejido,
alcanzando temperaturas superiores a 600º C.

Esto tiene como resultado la difusión del calor a varios cientos de micrometros por debajo del
nivel de la vaporización.

Una capa de necrosis térmica mayor a 100 um interfiere con la cicatrización de la herida y
podría resultar en una significante cicatriz cuando se extiende más profundamente en la
dermis. 169-170-171

Para evitar este escenario, la energía del láser debe ser despachada rápidamente, en menos
tiempo del que le lleva al tejido enfriarse (estimado ser de 1 msec o menos).

Si los pulsos individuales no despachan una energía adecuada para la vaporización del tejido,
múltiples pulsos se vuelven necesarias y complican la situación debido a la difusión entre
pulsos.

Lo ideal seria vaporizar el tejido en una sola pulsación, porque esto disipa el calor fuera del
tejido tratado y no permite que ocurra una difusión de calor significante por debajo del nivel de
vaporización.

Sistemas de entrega y interacciones entre los láser y los tejidos

Un estudio sobre los efectos de la duración de pulsación sobre el umbral de ablación y los
172
daños térmicos residuales reveló un número significante de descubrimientos sobre las
interacciones entre los láser y los tejidos.

Estos descubrimientos incluían que cuando ocurre la ablación del tejido, la duración de
pulsación no es crítico porque cuando una rápida caída de temperatura ocurre justo por debajo
173 174
de la ablación frontal - el daño residual térmico en esta situación se acerca a un mínimo
175 176 177
teórico de 50 um - - y aumenta en amplitud de pulsación causa un daño térmico en la
cima del cráter resultante de un rayo gausico.

166
 167

También, un aumento en el umbral de ablación con una duración de pulsación esta relacionado
a la difusión térmica durante la pulsación. Para limitar el daño térmico, la velocidad de ablación
es crítica y requiere un valor de 0.65 cm/sec o mayor para lograr el mínimo daño térmico.

La profundidad de ablación por pulsación a 7.5 J/cm2 resultó ser de 35 um, demasiado
pequeña para contar para el progreso visto en dos o tres pases de láser C02 tratando arrugas
con una profundidad de300 um. Este aspecto es discutido con más detalles más adelante.

Como alternativa al despacho de pulsos, un láser CO2 CW debería ser utilizado con un sistema
de escaneo que barre el rayo a través del tejido, lo suficientemente rápido como para el tiempo
de (dwell) del tejido es menor al tiempo de relajación térmico, simulando los efetos del tejido
de un sistema pulsado 178-179

El rayo de luz debería ser despachado utilizando un sistema focalizado, en el cual el haz de luz
está enfocado con lentes hacia un punto que tiene máxima fluncia o irradiación

5.1.6.2 Láser Erbium :

El láser erbium –YAG es puramente ablativo. No causa retracción del colágeno. Tiene un alto
coeficiente de afinidad por el agua, muy poca agua en los tejidos es necesaria para conseguir
una reacción tisular, autorizando superficial o profunda vaporización, pero ambas siendo con
daños térmicos mínimos.

Así se pueden tratar patologías y zonas del cuerpo delicadas o imposible a tratar con el láser
CO2, tal como el tórax, el cuello, las manos, los brazos, las cicatrices.

También los tratamientos superficiales de piel foto dañada o arrugada se pueden realizar con
tiempo de recuperación más corto y con menos eritema que con el láser CO2.

El coeficiente de absorción para el agua del CO2 (1060 nm) es de 790 um –1, y el del erbium
(2940 nm) es de 13000um-1, es decir 16 veces más.

El nivel mínimo de potencia para conseguir una ablación es 1,5J/cm2 y la eficacia de ablación
es de 2 hasta 3 um/pulso/J/cm2 hasta 10J/cm2.

Esta ablación que puede ser profunda es posible porque la ablación a 2940 nm es un proceso
explosivo, debido a un calentamiento y una vaporización rápida, y consecuentemente una alta
presión de expansión de los tejidos irradiados.

167
 168

La ventaja de este proceso es que al mismo tiempo que se hace la ablación del tejido y su
eliminación del sitio, dejan la vía abierta para un segundo pulso.

Por otra parte, la limitación de los daños térmicos, resultado de un calentamiento mínimo de los
tejidos, no permiten conseguir una coagulación, y como consecuencia aparece un sangrado
importante de los vasos de los plexos superficiales de la dermis.(journal cutaneous láser
therapy)p 29

510- 511- 520- 532-nm 532- 568-nm 577-nm 578-nm 585-nm Comments
nm nm 530-nm nm
Pulse Copp Krypto Fequen KTP Krypto Argon Copper Pulsed
d er n cy- n
Dye Vapor Double Pumpe Vapor Dye
d d
Lesión ND:YA Dye
G

Vascular
Facial x x x x
telangiectasia
Telangiectasia x
pierna
Manchas vino x x
tinto
Hemangioma x x
Poikiloderma x

Pigmentos
Léntigo solar x x x x x
Cafe con leche x x
Nevus de Ota
Nevus benigno
Melasma No responde
a ningun
Tatouajes tratamiento
Negro/azul láser
Verde
Rojo x x
Color carne La tinta de los
tatouages
Cicatrices se oscurece
Hiperpigmentad x despues de la
a
Eritemátic x irradiación láser
hipertrófica x
Quiloides
Atróficas x Tratamiento
Hipopigmentada combinado
s
con CO2
Otros seguido por
Estrias láser dye 585
Rhytides
Verrugas Baja intensidad
es mejor

168
 169

590-600-nm 550-900-nm 694-nm 755-nm 1064-nm 10,600-nm

Long Photo Ruby Alex- Nd:YAG Pulsed
Pulsed Derm andrite CO2
Dye

x x
x x
x x

x x x
x x x
x x x

x x x
x x

x
x

x
x

Comparación con técnica tradicional.

Nuestra experiencia y los casos expuestos en este trabajo confirman las publicaciones sobre
las ventajas ofrecidas por los láser.

5.1.7 Lesiones por las cuales los láser no ofrecen ventajas

169
 170

Es difícil decir que existen procedimientos por los cuales los láser no ofrecen ventajas en la
cirugía cutánea, pero el tratamiento de las telangiectasias de las piernas, de las cicatrices
queloides, del melasma se queda poco satisfactorio con los láser.

5.1.8 Lesiones por las cuales los láser simplifican los procedimientos.

En la cirugía incisional, en el sentido que se pueden conseguir cortes con gran precisión, con
hemostasia simultanea, resultando en un tiempo de recuperación más corto, los láser
simplifican unos procedimientos.

Por ejemplo la blefaroplastia se hace en menos tiempo(dura 58 minutos con láser contra 94
con técnica tradicional), la recuperación es más corta (6,1 día con láser contra 9,1 días con
técnica tradicional), según un estudio hecho por 16 cirujanos sobre 4000 pacientes.

5.1.9 Lesiones por las cuales los láser ofrecen ventajas

El uso de los láser en el tratamiento de unos tumores de piel, verrugas, permite conseguir
mejores resultados estéticos, en el sentido que la vaporización o la ablación del tumor resulta
en una cicatrización sin sutura, con simple reepitelización.

El tratamiento de los tumores malignos, como por ejemplo el carcinoma o el basalioma, el láser
permite evitar metástasis, colgajos y cicatrices a veces gracias a la vaporización de tejido
necrótico o infectado, con láser CO2.

5.1.10 Lesiones por las cuales los láser son los tratamientos de
elección

Los rinofimas, nevus, tumores benignos, los alisamientos con CO2.

Las Manchas de vino, hemangiomas, telangiectasias de la cara, angiomas con láser

vasculares.

Los Tatuajes, nevus, verrugas, letigio solar, nevus de ota con láser de rubí.

170
 171

6 CONCLUSIONES:

El resultado de este trabajo de investigación permite concluir lo siguiente:

Primera:

Numerosas lesiones que no tenían tratamiento, o que tenían tratamiento pero con resultados
poco satisfactorios desde el punto de vista clínico y estético, ya tienen solución

Segunda:

El láser CO2 es el láser de elección para los procedimientos quirúrgicos gracias a su

característica de cortar y fotocoagular a la vez.

Tercera:

Las lesiones vasculares bien individualizadas se tratan con gran éxito con el láser Krypton

Cuarta:

Las lesiones vasculares amplias se tratan con más éxito con el láser Flash lamp pulsado DYE

Quinta:

Las lesiones pigmentadas se tratan con gran eficacia con el láser rubí, y con el Nd:YAG

Sexta:

Los alisamientos de piel se llevan a cabo con el láser CO2 si se requiere foto coagulación del
colágeno, y con láser de erbio-YAG si no se necesita.

Séptima:

El uso de los láser en cirugía cutánea es un avance incontestable, que permite ofrecer a los
pacientes resultados más completos y satisfactorios.

Octava:

Gracias a los láser, el cirujano puede añadir indicación a su práctica, puede proponer a sus pacientes una cirugía
rápida, limpia y con una corta recuperación.

Novena:

Los pacientes se quedan agradecidos por los avances de la cirugía con láser.

171
 172

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