HISTORIA CLÍNICA QUIRÚRGICA

I.ANAMNESIS

1.-FILIACIÓN:
Cama : 413-E
Nombre : Brígida -----------------
Edad : 68 años
Sexo : femenino
Raza : mestiza
Religión : católica
Idioma : castellano
Estado civil : soltera
Fecha de Nacimiento : 8 /10/1951
Lugar de nacimiento : Arequipa
Residencia anterior : Arequipa
Domicilio actual : Sector 3 Mz.-----------------
Ocupación actual : comerciante
Grado de instrucción : 6to de primaria
Fecha de ingreso : 23/10/17
Fecha de elaboración : 27/10/17
Informante : paciente
Elaborado por :

2.- ENFERMEDAD ACTUAL

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 días

SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: Tumoración abdominal, dolor abdominal, náuseas y

vómitos

FORMA DE INICIO: brusco CURSO: progresivo

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:

Paciente con el antecedente de hernia umbilical.

Paciente refiere que 2 días antes de su ingreso sufrió un golpe por una motocar en rodillas,
presentando dolor que paulatinamente iba desapareciendo, 1 día después presenta dolor
moderado en hemiabdomen inferior, tipo retortijón, notando aumento de volumen en dicha zona
(aprox. 2 L), concomitantemente, náuseas y vómitos (no refiere cantidad ni frecuencia), motivo
por el cual acude al centro de salud de su localidad donde es atendida, refiere que se le
administra 3 ampollas, siente leve mejoría y es dada de alta. 12 horas antes de su ingreso, el
dolor en hemiabdomen inferior se vuelve severo, motivo por el cual acude al Hospital Regional
de Majes, siendo diagnosticada de hernia complicada, de inmediato es referida a emergencia
del HRHDE llegando 4 horas después, donde es atendida y 8 horas después se decide su
hospitalización al servicio de cirugía. Al día siguiente es operada por hernia abdominal
complicada. A los 3 días del posopteratorio, paciente refiere ya no sentir dolor abdominal
severo, y se encuentra en fase de recuperación.

FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: Conservado

Sed: Conservado

Sueño: Conservado

Orina: Normal

Heces: Normal, hábito defecatorio 2 veces/ día.

3. ANTECEDENTES:

FISIOLÓGICOS

Grupo sanguíneo: niega, nacida por parto eutócico de atención domiciliaria.

Menarquia, ciclo, régimen catamenial, FUM y uso de MAC: no refiere

Lactancia materna exclusiva: 1 ½ año de edad

Gestaciones: 6, nacidos a término: 6, prematuros: 0, abortos: 6, hijos vivos: 6.

Inmunizaciones: aparentemente completas

Desarrollo psicomotriz: conservado.

SOCIOECONÓMICOS

Vivienda: propia, luz (+), agua (+) y desagüe (+); recojo de basura: 2v/semana, crianza de
animales: 1 perro, patos y 1 chancha.

Económicamente: independiente.

PATOLÓGICOS

Enfermedades eruptivas: no refiere.

Enfermedades crónicas: DM (-) TBC (-) Asma (-)

HTA (diagnosticada desde hace 3 años, con

tratamiento, Losartan-captopril)?

Hospitalizaciones anteriores:

Cirugías: Hernia umbilical (hace 10 años)

Cirugia de columna L3(hace 52 años)

Transfusiones sanguíneas: 2 veces

Accidentes: golpe por motocar, ya descrita.

Alergias y otros: no refiere.

ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE: fallecido a los 100 años, antecedente de HTA.

MADRE: fallecida a los 76 años, por NM de estómago.

Hermanos: 5, aparentemente sanos.

Esposo: niega.

Hijos: 6, aparentemente sanos

II. EXAMEN FÍSICO:

Signos vitales

FC: 80 latidos/minuto FR: 18 resp. /min PA: 120/60mmHg Sat. O2: 92% T°: °C

1. Paciente de REG, BEH, BEN, LOTEP, constitución macroesplácnica, en posición de

decúbito dorsal pasivo, facie incaracterística, marcha no evaluable, colabora con el
interrogatorio.

2. Piel: trigueña, tibia, turgor y elasticidad conservada para la edad, signo de pliegue (+) TCSC
en abundante cantidad, uñas cortas, en regular estado de conservación e higiene, cabello
entrecano y largo en buen estado de conservación e higiene, de adecuada distribución e
implantación.

Herida horizontal, cruenta en hemiabdomen inferior con presenta de cierre quirúrgico, exudado,
de aprox.20 centímetros

3. Cabeza: normocéfala, mesaticéfala, no se palpan tumoraciones ni endostosis.

4. Ojos: negros, simétricos y móviles, conjuntivas bulbares transparentes y palpebrales rosadas.

Pestañas y cejas conservadas, arco senil (-) en ambos ojos. Reflejo fotomotor, consensual y de
acomodación: conservado. Agudeza visual: disminuida.

5. Nariz: normorrinea, pirámide nasal de adecuada implantación, tabique desviado hacia la

izquierda, fosas nasales permeables.

6. Oídos: Pabellones auriculares de adecuada conformación e implantación, CAE permeable,

signo de trago (-) y región mastoidea: no dolorosa.

7. Boca: simétrica, móvil, y labios húmedos, lengua central, móvil y poco hidratada, piezas
dentales incompletas en regular estado de conservación e higiene.

8. Faringe: no congestiva, no descarga posterior.

9. Cuello: cilíndrico, simétrico y móvil. IY(-) RHY(-) sin adenopatías

10. Tórax:
Inspección: simétrico, móvil con la respiración
Palpación: amplexación y elasticidad disminuida , VV pasan bien por ACP.
Percusión: sonoridad en ACP.
Auscultación: murmullo vesicular pasa por ACP, no ruidos agregados.
11. Cardiovascular:
Inspección: no se evidencia choque de punta
Palpación: no se palpa choque de punta, pulsos periféricos parvus en extremidades superiores.
Percusión: matidez cardiaca presente.
Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos y normofonéticos.

12. Abdomen:
Inspección: globuloso, simétrico y móvil con la respiración, sin circulación colateral,
Palpación: blando y depresible, no se palpan visceromegalias, no doloroso a la palpación
superficial ni profunda. Murphy (-), Mc Burney (-).
Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes en intensidad y frecuencia conservadas.

13. Urogenital: diferido.

14. Rectal: diferido.

15. Extremidades y columna: simétrica tono, muscular y trofismo disminuido. No crepitantes.

Columna vertebral: Dandy (-), movilidad disminuida.

16. Linfáticos: no adenopatías

17. Neurológico: paciente despierta, LOTEP, reflejos osteotendinosos presentes, normales, no

se aprecia signos meníngeos ni de focalización, sensibilidad y motilidad conservada

III. IMPRESION DIAGNÓSTICA:

Posoperatorio de hernia abdominal complicada.