TRASTORNOS AFECTIVOS: TRASTORNOS

DEPRESIVOS

KATIA CABALLERO ATENCIO

Médico Psiquiatra
katiaivonnehim@gmail.com

Lima, abril 2019

“… Ya hace demasiado tiempo que no me emociono, ni escuchando,
ni creando música, ni tampoco escribiéndola… Me siento increíblemente
culpable, por ejemplo, cuando se apagan las luces antes del concierto y se oyen
los gritos del público, a mí no me afectan…
En estas tres últimas giras he apreciado mucho a toda la gente que he conocido
personalmente, pero, a pesar de ello no puedo superar la frustración, la culpa y
la hipersensibilidad hacia la gente...
Soy el típico piscis triste, sensible, insatisfecho. ¡Dios mío! ¿Por qué no puedo
disfrutar? ¡No lo sé!. Tengo una mujer divina llena de ambición y comprensión, y
una hija que me recuerda mucho como había sido yo. Llena de amor y alegría,
confía en todo el mundo, porque para ella todo es bueno y cree que no le harán
daño. Eso me asusta tanto que, casi me inmoviliza. No puedo soportar la idea
de que mi hija se convierta en una rockera siniestra, miserable y
autodestructiva, como en lo que me he convertido yo…
Gracias a todos desde lo más profundo de mi estómago nauseabundo, por
vuestras cartas y vuestro interés durante los últimos años…Se me ha acabado
la pasión. Y, recuerden que, es mejor quemarse que apagarse lentamente.
Paz, amor y comprensión
Frances y Courtney, estaré en vuestro altar.

Por favor, Courtney, sigue adelante por Frances, por su vida que, será mucho
más feliz, sin mí.

¡Las quiero!
¡Las quiero!”
 CLASIFICACIÓN
DSM V CIE 10

• Trastorno de Desregulación Disruptiva del

estado de ánimo. • Episodio Depresivo
• Trastorno de Depresión Mayor - Leve
- Único - Moderado
- Recurrente
- Severo
• Distimia
• Trastorno Disfórico Premenstrual • Trastorno Depresivo Recurrente
• Trastorno Depresivo inducido por • Distimia
Sustancia/Medicamento
• Otros Episodios
• Trastorno Depresivo debido a Afección
Médica • Sin Especificación
• Trastorno Depresivo No Especificado (OMS, 1992)
(APA, 2015)
¿CÓMO SE
DIAGNOSTICA?

• Se basa en los hallazgos

clínicos
• No hay análisis de laboratorio o
de imagen que lo confirmen.
• Exámenes auxiliares útiles para
descartar organicidad y/o
consumo de SPA.
¿Cómo se presenta el paciente?

- Emergencia: Intento suicida.

- Interconsultas.
- Derivación de Instituciones
Educativas
- Consulta externa.
 Por ejemplo
- Aspecto abatido, poco contacto visual, aumento o
disminución de la actividad psicomotora, postura
encorvada, quejumbrosa, sollozante, pobre aliño y
aseo personal, hostil.
- Menciona un ánimo “bajo”, “mal”, “por los suelos”
- Afecto: congruente, resonante.
- Lenguaje: lento, volumen bajo, monótono, tiempo
de latencia de respuesta prolongada, con
Examen Mental: monosílabos, circunstancial.
- Pensamiento: rumiaciones, ideas de ruina y
minusvalía, ideas de muerte o suicidio, pobreza
del contenido, bloqueos, distorsiones cognitivas,
desesperanza.
- Percepción: Alucinaciones.
- Atención y concentración : hipoprosexia.
- Memoria: Alteración de memoria episódica,
reciente.
- Sin alteración de la conciencia.
 1. TRASTORNO DEPRESIVO
MAYOR
ESTADO DE ÁNIMO DEPRIMIDO
 Tristeza, irritabilidad, angustia.
 Hipersensibilidad a eventos
displacenteros.
 Permanente
 Observable.
 Pobre modificación por las
circunstancias ambientales.
 Quejas somáticas.
Yo sigo mal. Van tres años que mi vida es una
alternativa de relativo alivio y de días y noches en
que parece que ya voy a terminar. No leo, apenas
escribo; cualquier preocupación intensa me abate
totalmente. Sólo con un descanso prolongado, en
condiciones especiales, podría quizá, según los
médicos, curar hasta recuperar mucho mi salud.
Pero eso es imposible”.
Carta su hermano Arístides, 23 de julio de 1945.
 Anhedonia

 Disminución del interés o

la capacidad de disfrutar.
 Permanente
 Observable “Creo que mi conciliación con mis propios problemas
sexuales ya no es posible… Ha sido lo más anhelado y lo
más temido; rara vez lo más estimulante, casi siempre
aniquilante. Como creí siempre que la satisfacción sexual
debía ser sólo una especie de premio máximo a alguna gran
hazaña, la práctica casi cotidiana me causa una atroz
sensación de desgaste y de angustia. Ya no lo puedo
soportar más.”
(Carta de J.M. Arguedas a Lola Hoffmann, 13 de enero de 1969)
Alteraciones del  Variación de más del 5% de peso, en un mes.
apetito y peso  Permanente.
 Observable
 Alteraciones del
sueño
“Hay algo que me preocupa: no puedo dormir. El
específico ‘Medomina’ era muy eficaz; con media
pastilla solía ser suficiente. Ya en Santiago empecé a
requerir una y con poco efecto. Mi médico de acá me
recetó ‘Vesparax’; dormí, pero amanecí no sólo algo
atontado sino angustiado. Preferí no tomarlo más.
 Despertar matutino Ahora tomo una pastilla de ‘Medomina’ antes de
precoz. acostarme y, generalmente, tengo que tomar media
más a las dos o tres de la mañana, y duermo unas
 Hipersomnia. cuatro horas, pero no profundamente. Cuando no he
dormido sino muy poco mi voluntad de trabajo se
 Poco reparador. reduce al mínimo. Hice la prueba de darme un baño
algo caliente y me arrebató la cabeza y dormí menos
 Motivo de consulta inicial aún. Ese es mi peor mal.”
 Permanente. Carta de J.M. Arguedas a Lola Hoffman, 3 de julio de 1962
  Sin hacer esfuerzo físico
considerable
Fatiga o pérdida de
 Disminución de la eficiencia de
energía actividades
 Mayor esfuerzo y tiempo
 Permanente
 Motivo de consulta inicial

“Yo estoy sumamente preocupado con mi pobre

salud. (...) Durante los primeros quince días estuve
luchando contra la depresión que padecía (...). He
vuelto fatigadísimo, sin poder dormir y angustiado.
Tengo que ir a donde el médico nuevamente ...”.
Carta a John Murra, 28 de abril de 1961.
Alteración psicomotora
• “Desde hace un mes estoy bastante
 Agitación o
enlentecimiento.
 Retardo psicomotor:
Escasez de movimientos
espontáneos, “todo es un
esfuerzo”.
 Agitación: Intranquilidad.
 Permanente
 Observable.
 Indica mayor gravedad
.
enfermo. El excesivo trabajo que he tenido
durante todo el año pasado, sin haber
gozado de vacaciones y todas las
amarguras que tuve que pasar (...) me han
postrado en una terrible fatiga mental.
Estoy prohibido del más mínimo esfuerzo
intelectual, por lo menos por sesenta días.”
• Carta a su hermano Arístides, 25 de marzo de 1943 .
 Alteración de la
concentración y memoria “ (…) Y antes también padecí mucho con los
insomnios y decaimientos. Pero ahora, en estos
meses últimos, tú lo sabes, ya casi no puedo
leer; no me es posible escribir sino a saltos, con
temor. No puedo dictar clases porque me fatigo...
Y sabes que luchar y contribuir es para mí la
vida. No hacer nada es peor que la muerte, y tú
has de comprender y, finalmente, aprobar lo que
 Memoria inmediata y hago.”
reciente
 Alteración de la (Carta a Sybila Arredondo, 28 de noviembre de 1969).
atención.
 Dificultad en la toma de
decisiones
 Permanente
 Observable
 Alteraciones cognitivas:
“ (…) convencido hoy mismo de la inutilidad o Inutilidad, ruina,
impractibilidad de formar otro hogar con una desesperanza.
joven a quien pido perdón; casi demostrado por
dos sabios sociólogos y un economista,
también hoy, que mi libro Todas las sangres es
negativo para el país, no tengo nada que hacer
ya en este mundo. Mis fuerzas han declinado
creo que irremediablemente.”
(Mesa redonda sobre “Todas las sangres”
1965)

“Yo no voy a sobrevivir al libro. Como estoy

 Excesivas e inapropiadas.
seguro que mis facultades y armas de creador,  Distorsiones Cognitivas:
profesor, estudioso e incitador, se han
debilitado hasta quedar casi nulas y sólo me Ideas negativas de la
quedan las que me relegarían a la condición de persona, el entorno y el
espectador pasivo e impotente (...)” futuro.
Epílogo, 29 de agosto de 1969
 “Hoy tengo miedo, no a la muerte misma sino a la manera de
encontrarla. El revólver es seguro y rápido, pero no es fácil
Ideas de muerte y suicidas, conseguirlo. Me resulta inaceptable el doloroso veneno que usan
conductas suicidas. los pobres en Lima para suicidarse; no me acuerdo del nombre
de ese insecticida en este momento. Soy cobarde para el dolor
físico y seguramente para sentir la muerte. Las píldoras –que me
dijeron que mataban con toda seguridad- producen una muerte
macanuda cuando matan. Y si no, causan lo que yo tengo, en
gentes como yo, una pegazón de la muerte en un cuerpo aún
 Recurrentes fornido. Y ésta es una sensación indescriptible: se pelean en
uno, sensualmente, poéticamente, el anhelo de vivir y el de
 Sin/con planificación. morir. Porque quien está como yo, mejor es que muera.”
(Primer diario, 10 de mayo de 1969).
 Puede ser observable
“En abril de 1966, hace ya algo más de dos años,
intenté suicidarme. En mayo de 1944 hizo crisis
una dolencia psíquica contraída en la infancia y
estuve casi cinco años neutralizado para escribir.
(...) Y ahora estoy otra vez a las puertas del
suicidio. Porque, nuevamente, me siento incapaz
de luchar bien, de trabajar bien. Y no deseo, como
en abril del 66, convertirme en un enfermo inepto,
en un testigo lamentable de los acontecimientos.”
(Primer diario, 10 de mayo de 1969).
“(...) Yo invoco ese vínculo o lo tomo en cuenta
para hacer aquí algo considerado como atroz: el
suicidio. (...) Me retiro ahora porque siento, he
comprobado que ya no tengo energía e
iluminación para seguir trabajando, es decir, para
justificar la vida. (...) Y muchos, ojalá todos los
colegas y alumnos, justifiquen y comprendan que
para algunos el retiro a la casa, es peor que la
muerte.”
(Epílogo, 27 de noviembre de 1969).
 PENSAMIENTO DE MUERTE

REPRESENTACIÓN SUICIDA

IDEACIÓN SUICIDA

AMENAZA SUICIDA

SUICIDALIDAD GESTO SUICIDA

INTENTO SUICIDA

SUICIDIO FRUSTRADO

SUICIDIO CONSUMADO
El riesgo suicida aumenta con:
- Intento suicida previo
- Comorbilidades
Psiquiátricas
- Consumo de SPA
- Ideas de desesperanza
- Varón, soltero, vivir solo
- Joven/adulto mayor
- Antecedentes familiares
- Síntomas psicóticos
Es importante considerar, para el diagnóstico:

• Cinco (o más) de los síntomas mencionados.

• Al menos uno de los síntomas es: ánimo depresivo
permanente o anhedonia.
• Duración: Dos semanas consecutivas como mínimo.
• Representan un cambio del funcionamiento previo.
• Provocan malestar clínicamente significativo.
POBLACIONES ESPECIALES
DEPRESIÓN POSPARTO
Diferencia clínica entre la Depresión posparto y tristeza posparto

Depresión Posparto Tristeza posparto “baby blues”

Prevalencia 10 al 15% 30 al 80%
Inicio 2do a 3er mes, con mayor 3er a 5to día.
frecuencia.
Síntomas Cuadro clínico del trastorno Ánimo triste, , ansiedad.
depresivo.
Grado de Significativo. Ninguna o leve.
disfuncionalidad
Duración Hasta 2 años luego del parto. Entre 7 a 10 días.
Tratamiento Psicoterapia Terapia de apoyo y soporte
Antidepresivos familiar.
Evolución Remisión espontánea.
Pronóstico 30 a 40% es recurrente. 10 a 20% Trastorno depresivo.
 POBLACIONES
ADULTO MAYOR
ESPECIALES
• Alteración de las funciones mentales: Memoria, desorientación y atención.
(Pseudodemencia).
• Preocupación excesiva por estado de salud física y síntomas somáticos.
• Se acentúan comorbilidades
• Mayor irritabilidad
• Ideas de culpa: Culpa a los demás.
Ruina
Enfermedad

• Disposición a síntomas psicóticos

• Mayor riesgo de recurrencia
• Mayor susceptibilidad a que la causa sea por medicamentos.
• Mayor riesgo de suicidio efectivo: Varones
POBLACIONES ESPECIALES
NIÑOS Y ADOLESCENTES

• Estado de ánimo irritable

• El aumento de peso esperado
está alterado
• Disminución en el
rendimiento académico
• Apego excesivo a los padres
• Problemas conductuales
2. Trastorno Depresivo Recurrente

Debe haber un intervalo mínimo de dos meses consecutivos

entre los episodios, durante el cual no se cumplan los criterios
para un episodio de depresión mayor.

50% después del primer episodio.

70% después de 2 episodios.
90% después de 3 episodios.
 Las recurrencias generalmente:
- Son de más larga duración
- Son más severos
- Menor respuesta al tratamiento
 3. DISTIMIA
“Siempre he
sido así”

• Duración: 2 años

• Dos (o más):
- Predomina la anhedonia o estado de ánimo
deprimido.
-
• Curso crónico
 4. Trastorno Disfórico Premenstrual

• Inestabilidad afectiva intensa: cambios de humor constantes y

aumento de la sensibilidad a los estímulos.
• Cambio importante del apetito y sueño.
• Fatiga y disminución de la concentración.
• Síntomas físicos como dolor o tumefacción mamaria, dolor articular
o muscular, etc.
• El malestar es clínicamente significativo.
• Inicia en la fase terminal lútea, con remisión en la fase folicular.
• Puede aparecer en cualquier momento tras la menarquia.
• En la mayoría de los ciclos menstruales durante el último año.
• Tratamiento: ISRS
 Diferencia clínica entre Síndrome
Premenstrual y Trastorno Disfórico
Premenstrual
Síndrome Trastorno Disfórico
Síntomas Premenstrual Premenstrual (5 a 8%)
(75 a 80%)
Mastodinia + +++
Edemas + +++
Aumento de apetito + +++

Irritabilidad + +++
Labilidad emocional + +++
Ansiedad + +++
Insomnio o hipersomnia. + +++
Fatiga + +++
Grado de disfuncionalidad. Ausente o leve Significativo.
 6. Trastornos Depresivos inducidos por una
sustancia/Medicamento

• Los síntomas se han desarrollados durante o poco después de la

intoxicación o abstinencia de una sustancia.
• Después de la exposición a un medicamento.
• La sustancia/medicamento implicado puede producir los síntomas.
• Los síntomas no persisten más tiempo, de lo que duran los efectos
fisiológicos, abstinencia o intoxicación de la sustancia/medicamento.
Fármacos que producen síntomas depresivos
1. Antihipertensivos: Alfa metil dopa

2. Antivirales: Efavirenz

3. Antiinflamatorios: Corticoides

4. Anticonvulsivantes: Fenitoína

5. Antibióticos: Quinolonas

6. Depresores del SNC: Alcohol

7. Estimulantes: Anfetaminas

8. Otros: Diltiazem, estatinas, tiazidas,

anticonceptivos orales, tamoxifeno,
interferón, metildopa, enalapril.
Cocaína…
7. Trastorno depresivo debido a otra afección
médica
• Algunos de los signos y síntomas de los criterios son idénticos a
los de las afecciones médicas.
Ejem: la pérdida de peso en la diabetes sin tratar, la fatiga en el cáncer, la
hipersomnia al inicio del embarazo, enlentecimiento psicomotor en el
hipotiroidismo, etc.
Evaluar: Anhedonia, culpa, inutilidad, desesperanza, ideas
suicidas
• Las enfermedades médicas crónicas y/o discapacitantes también
aumentan el riesgo de episodios de depresión mayor.
• Los síntomas depresivos agravan las enfermedades físicas
comórbidas.
 Algunos problemas médicos que
pueden ser causa de depresión
Consecuencia NEUROLÓGICOS Epilepsia
fisiopatológica directa de Enfermedad Cerebrovascular
otra afección médica Enfermedad de Parkinson
Enfermedad de Huntington
INFECCIOSOS VIH/SIDA
Tuberculosis
CARDÍACOS Enfermedad Coronaria
Insuficiencia cardíaca
ENDOCRINOLÓGICOS Hipotiroidismo
Enfermedad de Cushing
INFLAMATORIOS S. Intestino Irritable
NEOPLÁSICOS Síndromes paraneoplásicos
Tumores del sistema Nervioso Central
 TRATAMIENTO

HOSPITALIZACIÓN

Riesgo Suicida
 Riesgo Homicida
 Ruptura con medios de soporte
 Otros síntomas que atenten contra su
vida
 TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
• Criterios para la elección del antidepresivo:
- Comorbilidades físicas.
- Comorbilidad psiquiátrica.
- Respuesta previa.

• ISRS: Fluoxetina, sertralina, escitalopram, paroxetina

• ATC: Amitriptilina, clomipramina
• IMAO: Moclobemida HAN DEMOSTRADO LA
• ISNS: Venlafaxina, duloxetina MISMA EFECTIVIDAD
• IRD: Bupropion
• Pre y post sinápticos NA: Mirtazapina
 TRATAMIENTO
PSICOTERAPIA
• La Terapia cognitiva conductual (TCC) y la Terapia
Interpersonal (TIP) son los que más evidencia tienen de
eficacia para la depresión.
• La psicoterapia es tan eficaz como la medicación para la
Depresión leve o moderada.
• La medicación es más eficaz que la psicoterapia para la
depresión severa.
• La combinación de medicación más psicoterapia parece ser
más eficaz que cualquiera de los dos tratamientos por
separado.
• TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC)
- Sigue siendo una opción para el tratamiento de la Depresión
Refractaria con tasas de respuesta que van desde el 50% al 90%.
- En gestantes, con depresión severa con o sin síntomas psicóticos.
• Estimulación del Nervio Vago
• Estimulación Magnética Transcraneal