Thromboprophylaxis in Pregnancy.

2018

DOI: 10.1016 / j.ogc.2018.01.007

Luis Felipe Montenegro Chavez

TROMBOPROFILAXIS EN EL EMBARAZO
 El tromboembolismo venoso (TEV) es una de las principales causas de muerte materna en los Estados Unidos y
el mundo.
 El TEV incluye la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar (EP), así como otras formas más raras, como
la trombosis de la vena mesentérica y la trombosis venosa intracraneal.
 El riesgo aumenta durante el embarazo, pero es mayor en el período de posparto
 La incidencia de TEV varía de 1 a 2 por 1000, con hasta un 80% de TVP en el período anteparto y de 20 a 25%
como EP. Por el contrario, la incidencia de la EP es mucho más alta después del parto.
 El embarazo se considera un estado trombogénico, debido a la estasis venosa, un aumento en los factores de
coagulación y la inmovilidad relativa.
 La profilaxis para TEV no se recomienda para todas las gestantes, solo para aquellas que tengas factores de
riesgo aparte del embarazo de presentarla.
 Los factores de riesgo pueden ser preexistentes al embarazo o surgir durante este.

DEFINICIÓN, RIESGOS Y PRINCIPIOS DE GUÍA

 La prevención de la trombosis se puede lograr a través de métodos mecánicos o farmacológicos.

ESTRATEGIAS MECANICAS

- Deambulación después de la cirugía, medias o dispositivos de compresión. Todo esto disminuye la estasis
venosa.
- Todos los métodos mecánicos reducen el riesgo de trombosis venosa profunda en dos tercios en pacientes
quirúrgicos generales.

TROMBOPROFILAXIS FARMACOLOGICA (heparinas y Warfarina)

 HEPARINAS:
- Actúan indirectamente al unirse a la antitrombina, que luego inhibe la trombina e inactiva el factor Xa.
- NO atraviesan la placenta y por lo tanto son las que se prefieren en el embarazo, incluyendo la heparina no
fraccionada (HNF) y la heparina de bajo peso molecular (HBPM).
- La HNF puede asociarse con trombocitopenia inducida por heparina, y el uso a largo plazo puede estar asociado
con la pérdida ósea. Estos riesgos son muy bajos con la HBPM.
- Si se usa HNF, se deben verificar los recuentos de plaquetas antes del inicio.
- La vida media de la HNF es de aproximadamente 1,5 horas
- Las ventajas de la HBPM son su facilidad de administración y un efecto anticoagulante más confiable. La HBPM
se elimina por completo a través del sistema renal. Los pacientes con insuficiencia renal deben recibir HNF
porque su aclaramiento es hepático y renal.
- La vida media de la HBPM es de aproximadamente 4 horas
- El sulfato de protamina sirve como antagonista rápido de la HNF y cierto grado de la HBPM
- Ni las dosis profilácticas ni las intermedias de HBPM o HNF requieren la monitorización de los niveles de anti-Xa
o el tiempo de tromboplastina parcial activada
- El desarrollo de agentes anticoagulantes más nuevos no se ha estudiado a profundidad en pacientes
embarazadas. El fondaparinux (inhibidor sintético selectivo del factor Xa) se puede utilizar en pacientes con
 reacciones cutáneas adversas por el uso de heparinas, un pequeño estudio demostró que no tienen efectos
adversos perjudiciales para la madre ni el feto.
- Apixaban no se recomienda durante el embarazo o la lactancia.
- Clopidrogrel, se han recibido informes de casos de embarazadas y partos exitosos que estaban tomando
Clopidrogrel para indicaciones cardiacas. Pero no se ha usado en la tromboprofilaxis de TEV

 WARFARINA:
- Inhibe la síntesis de los factores de la coagulación dependientes de vitamina k (II, VII, IX, X, proteína c y proteína
s).
- La Warfarina atraviesa la placenta y se ha asociado con anomalías fetales, como hipoplasia del tercio medio
facial, calcificación condral punteada, escoliosis y miembros proximales cortos cuando se produce exposición
en el primer trimestre. En la gestación avanzada se asocia con hemorragia intracraneal fetal y ezquincefalia
(formación de surcos anormales en los hemisferios)

 Los anticoagulantes se asocian con un mayor riesgo de hemorragia, incluido desprendimiento de la placenta,
hemorragia posparto y hemorragia perioperatoria.
 El objetivo de la tromboprofilaxis es administrar una dosis de medicamento que reduzca el riesgo de TEV y
reduzca al mínimo el riesgo de hemorragia.
 La anticoagulación también puede asociarse con complicaciones de la anestesia regional.

Hay dos enfoques comunes para manejar el uso de la tromboprofilaxis antes, durante y después del parto:

1. Transición de HBPM a HNF antes del parto, y se instruye al paciente para que suspenda la HNF cuando
comiencen los signos del trabajo de parto.
2. La otra táctica consiste en suspender la HBPM 24 horas antes de la inducción programada del trabajo de parto.

 Los obstetras se enfrentan al desafío de evaluar si un paciente es candidato a la tromboprofilaxis, los factores de
resigo a considerar son:
- Antecedente de TEV
- Edad > 35 años
- Obesidad
- Parto por cesárea
- Raza negra
- Enfermedad cardiaca, DM
- LES, enfermedad de células falciformes
- Consumo de tabaco, embarazo múltiple

 El Royal College of Obstetrics and Gynecology utiliza un sistema de puntuación para determinar el nivel de
riesgo y el manejo posterior de los pacientes obstétricos. El ACOG utiliza una estrategia de detección basada en
los antecedentes personales y familiares de TEV, la presencia de trombofilia de riesgo bajo o alto y otros
factores de riesgo (Tabla 1). El Colegio Estadounidense de Médicos del Tórax (ACCP) clasifica los factores de
riesgo en grupos mayores y menores. Si hay al menos 1 factor de riesgo importante o al menos 2 factores de
riesgo menores, el paciente califica para la profilaxis (Tabla 2). (MIRAR LAS TABLAS ANEXADAS)
  Las recomendaciones para los regímenes de dosificación incluyen dosificación profiláctica, dosificación
intermedia y dosificación terapéutica

DOSIFICACION PROFILACTICA

- HBPM: 40 mg/ día, vía subcutánea

- HNF: 5000 U/ 2 veces al día, vía subcutánea
- Los investigadores especularon que las dosis profilácticas de HBPM podrían no ser tan efectivas en los
pacientes con mayor riesgo, se pueden presentar aun así casos de TEV. Esto sugiere que en pacientes con muy
alto riesgo podría ser más necesario una dosificación intermedia o terapéutica.

DOSIFICACION INTERMEDIA

- HNF: 2° trimestre, 7500 a 10000 U/ dos veces al día

3° trimestre, 10000 U/ dos veces al día
- HBPM: 40 mg/ día a 1 mg/kg/día o 40 mg/ dos veces al día
- se usa en losa casos de aumento de peso materno durante el embarazo.

DOSIFICACION TERAPEUTICA

- Se usa para tratar la enfermedad tromboembólica, en algunos casos también puede usarse profilácticamente. Por
ejemplo, los pacientes que tienen un historial de 2 o más TEV anteriores o pacientes que toman anticoagulación de por
vida requieren una dosis de anticoagulación terapéutica durante el período anterior al parto.

TROMBOPROPILAXIS AMBULATORIA ANTENATAL

La ACCP y la ACOG han publicado recomendaciones para tromboprofilaxis en pacientes con alto riesgo de TEV en el
embarazo (antecedentes de TEV, trombofilias, etc.)

 Las recomendaciones van desde el periodo anterior al parto hasta al menos 4-6 semanas después del parto.
 El ACOG recomienda que los pacientes que tienen un solo episodio previo de TEV asociado a un factor de riesgo
transitorio fuera del embarazo, como traumatismo o trauma mayor en la extremidad inferior, se consideran de
bajo riesgo y no necesiten profilaxis anteparto. (opinión de expertos)
 Si un paciente de otro modo de bajo riesgo tiene un historial de TEV único que se asoció con el embarazo o el
uso de estrógenos, entonces se recomienda la profilaxis anteparto.
 Los pacientes con antecedentes de TEV múltiples deben recibir profilaxis, independientemente de la causa.
 Aquellos que tienen una trombofilia de bajo riesgo (heterocigoto de Leiden de factor V, heterocigoto de
protrombina G20210A o proteína C o deficiencia de proteína S), pero no antecedentes personales o familiares
de TEV, no requieren tromboprofilaxis anteparto.
 Los pacientes con trombofilias de alto riesgo (deficiencia de antitrombina, doble heterocigoto para la mutación
del factor V de Leiden y mutación de la protrombina G20210A o mutación del gen de la protrombina
homocigótica) pero sin antecedentes de TEV pueden seguirse sin tromboprofilaxis durante el período anterior al
parto, o puede considerarse la administración profiláctica.
 La HBPM o HNF profiláctica o intermedia también está indicada para pacientes con trombofilia de alto riesgo
con un solo TEV previo o con antecedentes familiares de TEV (ver Tabla 1).
 Aquellas mujeres que son candidatas para la tromboprofilaxis anteparto, la HBPM o la HNF deben iniciarse en el
primer trimestre y continuarse durante todo el embarazo.
 Si se identifican factores de riesgo adicionales durante el embarazo, como inmovilidad, o si se requiere ingreso
hospitalario, se debe considerar el ajuste de la dosis profiláctica a la dosis intermedia.
 A medida que el embarazo se acerca al término, a menudo se prefiere la HNF debido a la facilidad de reversión.
 La anestesia regional, que incluye la epidural de trabajo y la anestesia raquídea para el parto por cesárea, está
contraindicada si un paciente está recibiendo HBPM.
  La capacidad para predecir el inicio del trabajo de parto es limitada, por lo que la transición de la HBPM
profiláctica a la HNF profiláctica se debe iniciar entre las semanas 36-37.
 La anestesia espinal se puede administrar 12 horas después de la HNF o 24 horas después de la HBPM.
 La continuación de la tromboprofilaxis farmacológica no se recomienda durante el trabajo de parto y el parto,
pero los pacientes tratados con tromboprofilaxis prenatal requerirán la continuación durante el período
posparto.
 La HBPM puede reiniciarse 6 horas después del parto vaginal y 6 a 12 horas después del parto por cesárea.

TROMBOPROFILÁXIS POSTPARTO
El riesgo de TEV es mayor en el período posparto y se extiende por al menos 6 semanas. Un gran estudio que se realizó
sobre este tema demostró que 7 a 12 semanas después del periodo postparto podía haber un riesgo menor de TEV. Se
recomienda que el medico sepa que el riesgo puede estar presente hasta 3 meses.

 Las directrices de ACCP y ACOG recomiendan la tromboprofilaxis posparto para todos los pacientes con
antecedentes personales de TEV, todos los pacientes con trombofilia de alto riesgo y pacientes con trombofilia de
bajo riesgo y antecedentes familiares de TEV.
 La tromboprofilaxis también se recomienda durante el período postoperatorio inmediato para aquellos con
trombofilias de bajo riesgo y sin antecedentes personales o familiares de TEV con factores de riesgo adicionales
como obesidad o inmovilidad.

TROMBOPROFILAXIS PARA OTROS EVENTOS SIGNIFICATIVOS

ADMISIÓN HOSPITALARIA

 Las guías ACCP recomiendan la tromboprofilaxis con HBPM para cualquier paciente gravemente enfermo o
inmovilizado.
 Un gran análisis que se realizó en mujeres embarazadas que se hospitalizaron, encontró que existe un riesgo de
18 veces más de presentar TEV.
 Las tasas más altas se observaron en mujeres con un IMC superior a 30 kg / m2, edad superior a 35 años,
ingresadas durante el tercer trimestre y con estadías hospitalarias superiores a 3 días.
 Las mujeres que ya están siendo tratadas con tromboprofilaxis farmacológica como pacientes ambulatorios deben
continuar mientras estén hospitalizadas, a menos que exista un alto riesgo de hemorragia.
 Se debe considerar la posibilidad de comenzar la tromboprofilaxis durante la hospitalización de las mujeres
ingresadas con complicaciones médicas o quirúrgicas, con lesiones ortopédicas, que están inmovilizadas o en
reposo prolongado, o que tienen muchos otros factores de riesgo de TEV como la obesidad o la edad superior a
35 años.
 Los métodos mecánicos de tromboprofilaxis podrían considerarse como una alternativa a la profilaxis
farmacológica en este grupo.

PARTO POR CESAREA

Más del 80% de las muertes maternas relacionadas con la EP (embolia pulmonar) ocurren después del parto por cesárea

Un estudio de casos y controles demostró que el riesgo general de TEV era 6 veces mayor en mujeres sometidas a parto
por cesárea en comparación con aquellos con un parto vaginal

 Aun así, el riesgo es igual para gestantes de bajo riesgo para TEV sometidas a cesárea comparada con personas no
gestantes sometidos a cirugía. Por lo tanto, no se recomienda tromboprofilaxis.
 La ambulación temprana después de la cirugía disminuye la estasis venosa y se recomienda después del parto por
cesárea
 La ACOG recomienda el uso de medias elásticas en quienes no reciban terapia farmacológica.
 Las guías ACOG también recomiendan considerar una combinación de medias elásticas y tromboprofilaxis
farmacológica para mujeres consideradas con alto riesgo de TEV, incluidas aquellas con un IMC superior a 35 kg /
m2, antecedentes de TEV, cualquier trombofilia o múltiples factores adicionales.
 La tromboprofilaxis farmacológica se debe iniciar de 6 a 12 horas después de la operación y se continúa hasta
que el paciente sea completamente ambulatorio, o durante todo el período de postparto, dependiendo de los
factores de riesgo.
 La dosis para la profilaxis del parto postcesárea es de 40 mg de HBPM por día o HNF 5000 unidades dos veces al
día. Para las mujeres con obesidad mórbida con un IMC de más de 40 kg / m2, se debe considerar un régimen de
dosificación de HBPM con base en el peso.
 El AACP recomienda la deambulación temprana para todos los pacientes sometidos a parto por cesárea y la
profilaxis farmacológica para aquellos con factores de riesgo para TEV, recomendando la adición de medias de
compresión graduada para mujeres con muy alto riesgo de TEV (factores de riesgo múltiples adicionales; Tabla 3).

 El Royal College of Obstetrics and Gynecology recomienda considerar la tromboprofilaxis con HBPM durante 10
días después del parto por cesárea electiva si se identifican factores de riesgo, y durante 10 días en todos los
pacientes sometidos a cesárea no electiva. Algunos factores de riesgo que se identifican incluyen paridad mayor
de 3, fumador, mayor de 35 años, varices gruesas, embarazo múltiple, parto prematuro, trabajo de parto
prolongado y hemorragia posparto con más de 1 L de pérdida de sangre o que requieren transfusión de sangre.
 También recomiendan continuar la HBPM durante 10 días para las mujeres en riesgo intermedio y 6 semanas para
las mujeres de alto riesgo,
No se ha informado ningún ensayo prospectivo de este enfoque (OJO)
Sistema de puntuación (tabla 4)
CONSIDERACIONES ADICIONALES

Obesidad

La obesidad, definida por los Centros de Control y Prevención de Enfermedades como un IMC de 30.0 kg / m2 o más,
35,36 es un factor de riesgo independiente para TEV. La obesidad se considera un estado inflamatorio crónico con
regulación positiva de los marcadores inflamatorios, que estimulan al hígado para que produzca factores de
coagulación. El factor tisular también puede estar regulado positivamente con la obesidad. La obesidad y el período
posparto juntos representan un riesgo significativo de TEV, particularmente en el contexto de la inmovilización37,38.
Las directrices del Real Colegio de Obstetricia y Ginecología publicadas en 2015 recomiendan la profilaxis posparto con
HBPM en mujeres obesas independientemente del modo de parto y de la ACCP. las directrices sugieren tromboprofilaxis
farmacológica para pacientes obesos después del parto por cesárea. Las pautas ACCP se extrapolan en gran medida a
partir de datos de poblaciones no embarazadas. El ACOG recomienda SCD para todos los pacientes después de un parto
por cesárea y sugiere que la tromboprofilaxis farmacológica se debe considerar en función de los factores de riesgo
individuales, incluida la obesidad.

El enfoque para la población obesa embarazada se complica aún más por la falta de consenso sobre el régimen de
dosificación óptimo para la terapia farmacológica. Se cree que las dosis estándar de HBPM para la tromboprofilaxis son
ineficaces con la obesidad severa, posiblemente debido al mayor volumen de distribución del fármaco.
Alternativamente, los pacientes que son obesos tienen una menor proporción de masa corporal magra como un
porcentaje del peso corporal total. Por lo tanto, la dosificación basada en el peso corporal total podría conducir a una
anticoagulación supraterapéutica. Un ensayo prospectivo demostró que la dosificación basada en peso (0,5 mg / kg de
HBPM cada 12 horas) condujo a niveles adecuados de anti-Xa con mayor frecuencia que un régimen de dosificación
estándar estratificado de IMC (40 mg dos veces al día para un IMC de 40-59 60 kg / m2 y 60 mg dos veces al día para
un IMC> 60 kg / m2). La dosificación basada en el peso condujo a niveles profilácticos adecuados de anti-Xa en el 86%
de los casos frente al 21% de

aquellos en el régimen de dosificación estratificada37.

Inmovilización

La inmovilización es un factor de riesgo reconocido de TEV y probablemente contribuye al riesgo de TEV observado en
pacientes ingresados en el hospital, y se observa con vuelos largos. Los datos sobre la profilaxis con HBPM para
pacientes no embarazadas con inmovilización de las extremidades inferiores mostraron una reducción significativa del
TEV37. No existen pautas específicas para el embarazo, lo que sugiere tromboprofilaxis de TEV para la inmovilización
solamente, pero se considera un factor de riesgo menor en varias guías. 7 Cuando sea posible, se recomienda la
ambulación temprana después de la cirugía, con la intención de reducir la estasis venosa. Del mismo modo, se debe
alentar la deambulación durante el ingreso hospitalario cuando sea posible. Los estudios recientes que muestran los
efectos adversos relacionados con la restricción de la actividad para las condiciones obstétricas han llevado a
recomendaciones para evitar la prescripción de reposo en cama39-41.

Amamantamiento

Los anticoagulantes comúnmente usados, que incluyen HBPM, HNF e incluso warfarina, no se acumulan en la leche
materna y, por lo tanto, se consideran seguros durante la lactancia.42 En los casos en que se usa otra clase o tipo de
anticoagulante, información específica sobre la seguridad durante la lactancia debe revisarse en detalle antes de hacer
recomendaciones.