FICHA DE ATENDIMENTO

Nome:______________________________________________________________________
Telefone:__________________ Data de Nascimento__/__/__ Data da avaliação: __/__/__
Queixa Principal:
Histórico do sintoma atual:

Relação com os 5 elementos (Legenda A- agrada D- desagrada I- indiferente)

Zang Fu MADEIRA FOGO TERRA METAL ÁGUA
Clima Vento Calor Umidade Secura Frio

Sabores Ácido Amargo Doce Picante Salgado

Legenda: S- sim N- não I- indiferente

Zang Fu F/VB C/ID BP/E P/IG R/Bx
Emoções + Raiva Alegria / Ansiedade Preocupação Tristeza Medo
frequentes
Problemas Tendão Vasos tecido muscular/adiposo Pele Ossos/ articulação
atuais
Órgãos do Visão Fala Paladar Olfato Audição
sentido
Alteração da Lágrima Suor Saliva Catarro Urina
secreção
Alteração Fígado Coração Baço/Pâncreas Pulmão Rim
órgão

Urina Cor Odor Frequência Dor? Perda urinária?

Fezes Cor Formato Frequência Dor? Sangramento?

Sono
Sonhos
Remédios
Pressão
Menstruação Coágulo? Cólicas? Frequência Prolapso uterino?

Obs:_______________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________
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1ª Consulta Data:__/__/__ Hora:______ Direta ( ) Esquerda ( )

Obs:

Pontos:

Terapeuta:________________________________________ Terapia:___________________________

2ª Consulta Data:__/__/__ Hora:______ Direta ( ) Esquerda ( )

Obs:

Pontos:

Terapeuta:________________________________________ Terapia:___________________________

3ª Consulta Data:__/__/__ Hora:______ Direta ( ) Esquerda ( )

Obs:

Pontos:

Terapeuta:________________________________________ Terapia:___________________________