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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57: 161-172) FORMACIÓN CONTINUADA
Monitorización del bloqueo neuromuscular. 2ª parte
J. R. Ortiz-Gómez1, J. Fabregat-López2, F. J. Palacio-Abizanda3, I. Fornet-Ruiz4, J. Pérez-Cajaraville5, J. J. Ariño-Irujo6,
A. Calbet-Mañueco6, P. A. De la Calle-Elguezabal6, J. M. Velasco-Barrio6, F. López-Timoneda6
Servicio de Anestesiología y Reanimación. 1Hospital Virgen del Camino. Pamplona. 2Hospital Santa María del Rosell. Cartagena, Murcia. 3Hospital
Gregorio Marañón. Madrid. 4Hospital Puerta De Hierro. Madrid. 5Clínica Universitaria. Pamplona. 6Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
1. Introducción.
2. Metodología de revisión bibliográfica.
3. Monitorización del bloqueo neuromuscular.
4. Uso clínico y adecuada valoración de los moni-
tores.
5. Recomendaciones para una MBNM óptima.
1. Introducción
En la segunda parte de este tema sobre la monitori-
zación del bloqueo neuromuscular nos vamos a centrar
en las diferentes posibilidades de monitorización, tan-
to desde el punto de vista del equipamiento como de
los nervios a monitorizar, con el objetivo de obtener
una adecuada interpretación de estos aparatos para
reducir la incidencia de curarización residual y sus
efectos adversos. Por esto, los autores propugnamos la
monitorización del bloqueo neuromuscular (MBNM)
para todos los pacientes. Sin embargo, aún no es un
acto cotidiano en muchos quirófanos de nuestro medio
(Tabla 1)1-18.
2. Metodología de revisión bibliográfica
Además de la experiencia personal de los autores,
se realizó una amplia búsqueda bibliográfica, no aco-
tada por tiempo, en las bases de datos de síntesis de
medicina basada en la evidencia Cochrane Libray
Plus, BMJ Clinical Evidence, UpToDate y Trip Data-
base y en las bases de datos de citas bibliográficas de
revistas Medline (a través de la plataforma Ovid) y
LILACS, mediante la búsqueda de los términos relati-
vos al estudio incluidos en el Tesauro, con limitación
Correspondencia:
Dr. José Ramón Ortiz Gómez
Servicio de Anestesiología y Reanimación
Hospital Virgen del Camino
C/ Irunlarrea 4
31008 Pamplona. Navarra.
E-mail: jortizgo@cfnavarra.es
Aceptado para su publicación en marzo de 2010.
35
Formación
acreditada
inicial a artículos correspondientes a revisiones, meta-
análisis o ensayos clínicos aleatorizados. Los principa-
les términos buscados fueron: anesthesia, anaesthesia,
neuromuscular blockade, neuromuscular nondepolari-
zing agents, neuromuscular depolarizing agents, neu-
romuscular agents, neuromuscular diseases, residual
paralysis, monitoring, neuromuscular monitoring,
residual curarization reversal of neuromuscular bloc-
kade, atracurium, mivacurium, rocuronium, cisatracu-
rium, succinylcholine, vecuronium, diaphragm, adduc-
tor pollicis muscle, flexor digiti minimi quinti brevis
muscle, corrugator supercilii muscle, orbicularis ocu-
li, vastus medialis muscle, flexor hallucis brevis mus-
cle; mechanomyography, acceleromyography, elec-
tromyography, kinemyography, phonomyography,
acoustic myography, staircase phenomenon, adult,
comparative study, humans y combinaciones entre
ellos.
3. Monitorización del bloqueo neuromuscular
Monitorizar el bloqueo neuromuscular (BNM) es
una maniobra sencilla y rápida, pero deben tenerse en
cuenta una serie de aspectos si queremos que además
sea fiable.
3.1. Elegir el nervio motor periférico a monitorizar
Depende del tipo de cirugía, del monitor disponible
y de su accesibilidad. Los músculos difieren en su res-
puesta farmacodinámica, y responden de forma dife-
rente en su inicio de acción, recuperación o efecto
máximo. Por eso debe seleccionarse aquel que refleje
de forma adecuada el BNM en la zona quirúrgica o en
la maniobra que requiera BNM.
Habitualmente suele ser el nervio cubital, por su
accesibilidad y la experiencia en su monitorización.
Los electrodos se aplican en el lado palmar de la
muñeca, el electrodo distal 1 cm proximal al pliegue
donde cruza el borde radial del tendón del músculo
flexor cubital del carpo y el proximal 2-3 cm respecto
al distal. A veces para asegurar la respuesta el electro-
do distal se emplaza sobre el olécranon (esta práctica
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TABLA 1
Argumentos esgrimidos para no monitorizar el bloqueo neuromuscular (BNM)
Argumentos esgrimidos para no monitorizar
Ausencia de estos aparatos en quirófano.
Pereza (se tarda en colocarlos).
No puedo ponerlos (brazos tapados...).
No me hace falta. Tengo suficiente experiencia en el manejo de
estos fármacos.
Los BNMNDs son fármacos con un amplio margen de seguridad.
No es necesario monitorizar si usamos BNMNDs de acción intermedia
en cirugías que duran más de 90 min.
El anestesiólogo está perfectamente capacitado para controlar
la ventilación de su paciente.
No son fiables.
El monitor no funciona, no hay respuesta pero el paciente tiene
movimientos diafragmáticos, tose.
BNMNDs: bloqueantes neuromusculares no desporalizantes.
es más frecuente en niños). La elección del emplaza-
miento proximal o distal del electrodo negativo es
indiferente si hay una distancia de al menos 2-6 cm
entre los electrodos. En el niño el electrodo negativo
se coloca en la muñeca y el positivo en la fosa olecra-
niana en el codo (asegura una respuesta más intensa).
Se recomienda, sin embargo, mantener la polaridad en
el emplazamiento de los electrodos (el electrodo nega-
tivo debe ser siempre el distal). Los músculos monito-
rizables dependientes del nervio cubital son el flexor
digiti minimi quinti brevis (FDMQB) (flexiona el 5º
Fig. 1. Monitorización del adductor pollicis mediante aceleromiografía
(TOF-Guard). Obsérvese la disposición de los 2 electrodos pediátricos de
superficie y la fijación de los dedos para favorecer el libre desplazamien-
to del pulgar.
162
La realidad, sin embargo indica que:
Es la única razón de peso en esta tabla. Sin embargo, no son monitores
caros, y debemos insistir en su compra.
Su correcta colocación apenas consume un par de minutos.
Existen otros grupos musculares susceptibles de ser monitorizados
(facial, tibial posterior…).
Existen interacciones farmacológicas, enfermedades coexistentes,
alteraciones iónicas, del pH y de la temperatura que modifican el efecto
de los BNMNDs, además de la variabilidad inter e intraindividual1-6.
Hay suficiente bibliografía que demuestra la relación entre las compli-
caciones pulmonares postoperatorias y la curarización residual7-13.
El BNMR existe incluso después del uso de un BNM de duración
de acción intermedia para la intubación traqueal14,15.
Esta afirmación es cierta, pero en caso de curarización residual
el paciente tiene reducción de su fuerza inspiratoria16 y del tono del
esfínter esofágico superior17, además de atenuación del estímulo respira-
torio a la hipoxia18, aspectos todos ellos deletéreos para la adecuada
ventilación postoperatoria.
Son muy fiables, pero como todos los monitores, debe ser interpretado
correctamente y conocer sus limitaciones.
El monitor funciona, es preciso utilizar estímulos adecuados y recordar
que cada músculo tiene una respuesta particular.
dedo) y sobre todo el adductor pollicis (AP) (aducción
o aproximación del pulgar) (Figura 1). El AP es el más
estudiado por su accesibilidad, aunque no es represen-
tativo del resto de la musculatura.
Cuando no se tiene acceso a los miembros superio-
res, se puede monitorizar el nervio facial (Figura 2).
La respuesta depende del lugar de registro alrededor
del ojo. El orbicularis oculi (OO) es un músculo del-
gado que rodea el ojo, con una parte palpebral, que
cubre el párpado y una parte orbital, que yace debajo
de la ceja y cuyo efecto es cerrar el párpado. El corru-
Fig. 2. Monitorización de la musculatura ocular con aceleromiografía. A
la izquierda se monitoriza el corrugator supercilii y a la derecha el orbi-
cularis oculi. Obsérvese el distinto emplazamiento del transductor de ace-
leración.
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J. R. ORTIZ-GÓMEZ ET AL– Monitorización del bloqueo neuromuscular. 2ª parte
gator supercilii (CS) es un pequeño músculo piramidal
localizado en la ceja (zona medial), profundo al fron-
tal y al OO, cuya acción es tirar de la ceja hacia la
nariz. Esta estrecha localización anatómica entre el CS
y el OO explican el conflicto sobre los datos publica-
dos respecto a la diferente respuesta de los bloquean-
tes neuromusculares no despolarizantes (BNMNDs) a
los músculos que rodean el ojo. Ungureanu19 y Debae-
ne20 sugirieron que el OO es más indicativo del estado
de las cuerdas vocales que el AP al usar atracurio,
cuando en realidad no monitorizaron el OO, sino el
CS. De ahí la teórica discrepancia (que no era tal) con
otros estudios que no hallaron diferencias entre el OO
y el AP (ya que monitorizaron realmente el OO, y no
el CS). Rimaniol et al21 demostraron un recobro tardío
de la respuesta con AMG del OO medido sobre el pár-
pado después del vecuronio, atracurio y mivacurio,
con características similares al AP. Esto sugiere que
incluso músculos dependientes del nervio facial tienen
diferentes sensibilidades a los BNMNDs. La parte pal-
pebral del OO, es sensitiva, mientras que los músculos
localizados cerca de la ceja, como el CS, es resisten-
te22-23. La diferencia en el índice de capilaridad (área
capilar por unidad de área contráctil) y el mayor tama-
ño de las fibras musculares explicaría el inicio de
acción más rápido del BNM en el CS24. Además la
musculatura dependiente del nervio facial se contrae
de modo isotónico y no isométrico, por lo que la valo-
ración debe ser cuidadosa, y la correlación con la toni-
cidad de otros grupos musculares como los de la emi-
nencia tenar resulta a veces difícil25.
El OO se comporta como el AP porque es más sen-
sible, mientras que el CS es diferente en todos los
aspectos. Plaud et al22 demostraron que existen dife-
rencias importantes entre los músculos que rodean el
ojo y la respuesta al rocuronio. Así el CS parece ser
más resistente que el AP y el OO (en términos de
máximo bloqueo y tiempos de recobro) y su sensibili-
dad es similar al aductor laríngeo (el bloqueo máximo
y el tiempo de recuperación de ambos músculos son
comparables). Concluyen que la monitorización del
CS con aceleromiografía (AMG), puede ser usada
como una medición del bloqueo del músculo aductor
laríngeo. La monitorización del CS tiene una serie de
peculiaridades para poder efectuarla correctamente. Se
estimula sobre la parte externa del arco superciliar, con
una intensidad de corriente de 20 mA23, el transductor
se coloca en la mitad interna del arco superciliar con
un ángulo de 90º a la dirección de la contracción mus-
cular, de una forma similar al OO. Como el CS es un
músculo tan pequeño, el transductor puede tener pro-
blemas en detectar aceleración (mínimo desplazamien-
to de éste). Para resolver este problema, el monitor de
AMG más usado, el TOF-Watch SX ha sido diseñado
37
con la posibilidad de cambiar y aumentar la sensibili-
dad del transductor hasta 500 μC (5 veces superior a
la sensibilidad normal). Otro punto a señalar es que
habitualmente durante la monitorización del CS la
altura de la respuesta del tren de cuatro (TOF) no dis-
minuye al 0%, siempre que trabajemos con sensibili-
dad máxima. La explicación es desconocida26.
El CS refleja la respuesta de la musculatura laríngea
y diafragmática, y tiene un grado de recuperación más
rápida que el AP. La monitorización del CS es espe-
cialmente útil en cirugías donde la relajación del dia-
fragma o de la musculatura abdominal son necesa-
rias 23. Dhonneur et al 27 sugieren también que un
recuento postetánico (PTC) en el AP ⱕ 5 garantiza un
BNM profundo en el diafragma.
Si el anestesiólogo no dispone de acceso a los
miembros superiores ni a la cara (Oftalmología, ORL,
Neurocirugía...), en pacientes amputados o con heridas
importantes en dichas zonas, se pueden monitorizar
nervios del miembro inferior. Para estimular el nervio
tibial posterior los electrodos se sitúan en los límites
superior e inferior del maléolo interno, entre el borde
posterior del maléolo y el tendón de Aquiles, produ-
ciendo a la estimulación una flexión plantar del 1er
dedo del pie (flexor hallucis brevis, FHB)28-31. En niños
apenas existen diferencias con el AP para el vecuro-
nio32, mientras que en adultos se observan inicios de
acción más largos (posiblemente por el mayor flujo
sanguíneo del AP)33 y acortamiento de la recuperación
en el FHB. Estas diferencias entre el AP y FHB, limi-
tan la utilidad de éste si lo comparamos estrictamente
al AP en estudios de farmacodinamia (aunque por
accesibilidad el dedo gordo del pie es un buen recurso
cuando la monitorización del AP es imposible). Para
estimular el nervio peroneal común, los electrodos se
colocan en la cara posteroexterna de la pierna, el pro-
ximal en el ángulo medio externo del rombo poplíteo
y el distal unos 2-6 cm más abajo en la misma línea
vertical y la respuesta producida es la dorsiflexión del
pie o eversión del tobillo y del 1er dedo. Se observa un
inicio de acción prolongado y mayores recuentos pos-
tetánicos si se compara con el AP34. En el caso del ner-
vio ciático poplíteo externo, los electrodos se colocan
por debajo de la cabeza del peroné, siguiendo su eje
longitudinal, con respuesta a la estimulación de fle-
xión dorsal, abducción y extensión de los dedos del
pie.
Cuando no tenemos acceso a las manos, pies o
cabeza del paciente podemos estimular las ramas mus-
culares del nervio femoral para monitorizar el múscu-
lo vastus medialis (VM)35-36 (tiene un inicio de acción
y recuperación más rápidos que el AP).
También hay que reseñar que se puede monitorizar
el diafragma y la musculatura laríngea, si bien, son
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técnicas más propias de investigación avanzada. El
diafragma es el músculo más resistente a los blo-
queantes neuromusculares (BNMs) (necesita una
dosis mayor y su recuperación es más temprana que el
resto de los músculos). Su monitorización es comple-
ja porque es preciso estimular el nervio frénico con
agujas percutáneas de neuroestimulación que son difí-
ciles de colocar y sujetar, y a veces se produce esti-
mulación concomitante del plexo braquial y del ner-
vio vago. Se ha usado mecanomiografía (MMG) y
electromiografía (EMG), esta última mediante elec-
trodos-agujas percutáneas insertadas en el borde infe-
rolateral del músculo esternomastoideo (la estimula-
ción adecuada del nervio frénico causa contracciones
visibles del hemidiafragma) o con electrodos de
superficie a nivel del 7º y 8º espacio intercostal de la
pared toracoabdominal, entre la línea axilar anterior y
la línea medio clavicular27.
La musculatura laríngea puede ser monitorizada
mediante MMG, midiendo los cambios de presión
inducidos por la musculatura aductora laríngea en el
manguito de un tubo endotraqueal (TET) ubicado
entre las cuerdas vocales37 o con EMG, que utiliza
un TET con electrodos incorporados que contactan
con las cuerdas vocales y registran los potenciales
de acción compuestos de la musculatura intrínseca
laríngea, reflejando así los potenciales de acción de
la musculatura aductora y abductora de la laringe.
El nervio laríngeo recurrente puede ser estimulado
en la muesca del cartílago tiroides. En comparación
con el BNM producido en el AP, muchos estudios
confirman que la recuperación del BNM en la larin-
ge es más rápido. Con dosis de intubación
(2 x ED95) no existen diferencias entre los efectos
máximos observados en la laringe y el AP. El inicio
de acción más rápido observado con los BNMNDs
en la laringe se debe a una distribución central más
rápida del fármaco. La recuperación más rápida de
la musculatura laríngea está relacionada a diferen-
cias morfológicas con respecto a la musculatura
periférica (AP)38.
Sólo hemos encontrado un artículo24 donde se com-
paran simultáneamente AP, CS, OO, diafragma y larín-
geos, observándose que el tiempo de demora [lag
time = tiempo desde el fin de la inyección de mivacu-
rio hasta la 1ª depresión del estímulo único (T1)] y el
inicio de acción del BNM fue significativamente más
corto en la laringe y en el diafragma que en los otros
músculos. El inicio de acción en la musculatura respi-
ratoria (laringe y diafragma) alcanza una media de
bloqueo máximo del 99% después de 80-90 seg, mien-
tras que en la facial (OO y CS) es más de 150 seg y en
el AP es más de 3 min.
Un resumen puede verse en la Tabla 2.
164
TABLA 2
Sensibilidad y recuperación del bloqueo
de diferentes grupos musculares a los relajantes
musculares no despolarizantes
Recuperación Músculo Sensibilidad
del bloqueo
Más rápido Diafragma Más resistencia
Corrugador superciliar
Cuerdas vocales
Recto abdominal
Aductor del pulgar
Masetero
Más lento Músculos suprahioideos Más sensibilidad
3.2. Preparación del paciente
Después de seleccionar el grupo muscular39 hay que
limpiar bien la piel con alcohol y efectuar una ligera
dermoabrasión (hay incluso pequeñas “lijas” cutáneas)
para que los electrodos contacten bien, disminuya la
resistencia de la piel y se incremente la calidad del
estímulo. En pacientes obesos o con piel grasa este
paso es muy importante.
Se localizan las estructuras anatómicas de referencia
y se colocan los electrodos, ya sean de superficie o de
aguja.
Los electrodos de superficie, ya sean de goma con
succión o con gel (los más habituales), serán preferen-
temente de pequeño tamaño (ej. pediátricos), con una
superficie conductora de 7-11 mm y de ser necesario
se untarán bien con gel conductor para mejorar la
señal (un mal contacto por un electrodo con el gel seco
falsea la amplitud de las respuestas musculares y es
una de las causas más frecuentes de fallo de calibra-
ción) y evitar el riesgo de quemaduras40. Los electro-
dos habitualmente usados para registrar el electrocar-
diograma (ECG) son de cloruro de plata/plata, con una
zona de conducción de 7-8 mm de diámetro, y presen-
tan una mayor impedancia que los electrodos específi-
cos para la monitorización neuromuscular, como los
Stimitrode (Lifetech Inc. Stafford. EEUU) electrodos
de cloruro de plata/plata con especificaciones para uti-
lizar con estimuladores de nervios periféricos.
El uso de electrodos de aguja es excepcional en la
práctica rutinaria, y no hay apenas ventajas entre los
electrodos de aguja o de superficie salvo en casos con-
cretos donde no se consigue una adecuada neuroesti-
mulación con los de superficie (ej. obesidad mórbida),
recurriéndose al emplazamiento de agujas subcutáneas
(pero nunca en el nervio) especialmente diseñadas
para ello, que están aisladas excepto en la punta, aun-
que a veces se han usado agujas de acero comunes. En
el supuesto de emplear electrodos de agujas hay que
considerar que con una corriente de 10 mA puede ser
suficiente para obtener un estímulo supramáximo41 y
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que se reduzca la impedancia por debajo de 2.000
Ohms42. Estos electrodos pueden producir irritación
local, infección, quemaduras por el bisturí, lesión neu-
ral o estimulación muscular directa.
Una vez colocados los electrodos, se conectan al
monitor seleccionado (a menudo el único disponible),
se comprueba que esté operativo y se conecta (habi-
tualmente para el AP, en el brazo contralateral a don-
de se monitoriza la presión arterial, asegurándonos
que la mano y el brazo quedan correctamente inmovi-
lizados). Entonces procederemos a calibrar el monitor
(no es necesario cuando la intensidad de estimulación
viene predeterminada de forma fija) previamente a la
administración del BNM, aplicando estímulos (T1 a
0,1 Hz) crecientes desde la intensidad más baja hasta
que se obtengan respuestas, momento en el que se
incrementará la intensidad en 0,5-1 unidad, conside-
rándose entonces como estímulo supramáximo. Des-
pués de obtener la respuesta control se pasa a los
modos de neuroestimulación TOF o T1 de 0,1 Hz y se
administra el BNMs. Los actuales MBNM realizan
una calibración automática antes de la administración
de BNMs. Debemos tener en cuenta que el estímulo
mínimo para provocar la contracción de un número
apreciable de fibras musculares, denominado umbral
inicial para la estimulación (ITS), se encuentra en el
rango de los 15-20 mA. Por debajo de esa intensidad
no es probable que obtengamos respuesta muscular
independientemente del grado de bloqueo43. El estí-
mulo supramáximo puede calcularse utilizando una
intensidad 2,75 veces superior al ITS44, y habitual-
mente suele ser de 55 a 60 mA en el nervio cubital.
El estímulo supramáximo es doloroso, por eso se
suele recomendar la calibración del monitor justo des-
pués de administrar el inductor anestésico. Esta prácti-
ca, en caso de fallo de calibración, nos deja con el
compromiso de calibrar de nuevo justo en uno de los
momentos más críticos de la anestesia. Para evitarlo,
se puede calibrar con el paciente despierto inmediata-
mente antes de la inducción. La experiencia demuestra
que es muy bien tolerado por los pacientes si se expli-
ca antes lo que van a notar (“unos calambres le move-
rán los dedos, van aumentando de intensidad durante
un breve instante. Son de un aparato para tenerle
mejor vigilado durante la operación”). Se ha propues-
to emplear intensidades de estimulación submáximas
(20-25 mA) en particular durante la fase de despertar
(menos dolorosas) 45-46 pero son muy imprecisas y
variables para poder recomendarlas de forma rutinaria.
Helbo-Hansen et al recomiendan usar estímulos de 25
mA superiores al umbral de estimulación inicial para
precisar el debilitamiento, ya que la seguridad de la
valoración del TOF se reduce con corrientes de esti-
mulación bajas47.
39
TABLA 3
El estimulador ideal debe tener las siguientes
características
Autor
Característica Comentario
Impulso eléctrico utilizado. Supramáximo, intensidad de 50-60 mA,
monofásico, rectangular, frecuencia de De Bo
0,1-2 hz y duración de 200-300 mseg.
Portátil. Funcionar con baterías y disponer de Shield
un control de carga de las mismas.
Gijsen
Alarma. Debe indicar cuando no se puede
entregar la corriente al nervio en el Sorge
caso de una resistencia elevada de
la piel.
Control de temperatura. En la zona de estimulación.
Polaridad de los electrodos. Debe indicarla.
Tipo de estimulación. Debe permitir diferentes tipos de
estimulación.
Registro de las respuestas Debe indicarlo en pantalla.
obtenidas.
En el caso de la realización de estudios sobre
BNMNDs, es aconsejable realizar una estabilización
de la señal durante un periodo de 5 a 20 min, en el que
no se deben apreciar variaciones mayores del 5% en la
misma antes de la administración de BNMNDs. Si
empleamos AMG o MMG, este periodo se puede acor-
tar administrando una estimulación tetánica de 50 Hz
durante 5 s48 para obtener una respuesta estable en 2 a
5 min.
Por último, dentro de las medidas preparatorias
debe mantenerse la temperatura central y periférica
por encima de 35º y 32ºC respectivamente.
3.3. Elección del tipo de monitor
Podemos diferenciar dos tipos de monitorización: la
subjetiva (también denominada cualitativa o no cuan-
titativa) y la objetiva (cuantitativa).
3.3.1. Monitorización no cuantitativa:
neuroestimuladores (NE) periféricos.
En la práctica habitual muchos anestesiólogos tra-
bajan con evaluación táctil y visual del grado del
BNM por medio de la estimulación de los nervios
periféricos (Tabla 3). Es un procedimiento sencillo,
poco preciso y subjetivo. Existen varios modelos de
NE en el mercado de diseño compacto: EzStim II
Dual, Ministim MS-1B y MS-IV (Lifetech Inc. Staf-
ford. EEUU).
El CS es el músculo más adecuado para monitorizar
la intubación, especialmente si vamos a emplear una
intubación de secuencia rápida. Si se intubó con succi-
nilcolina, no se debe administrar BNMNDs hasta apre-
ciar respuesta a la estimulación o signos de recupera-
ción mioneural. En pacientes con colinesterasa
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TABLA 4
Propiedades de los modos de monitorización cuantitativos (objetivos)

Músculos monitorizables Ventajas Desventajas

MMG AP. Muy fiable. Instalación difícil.
Hay variaciones de la MMG Es uno de los gold standard de la MBNM. La respuesta no retorna a veces a los niveles basales.
para el CS y los laríngeos. Inexactitud durante los primeros 8-12 min por una
respuesta incrementada a la estimulación supramáxima
(Staircase Phenomenon).
EMG AP, laringe, diafragma y Fácil instalación. Precio.
con restricciones en el CS y OO Fidelidad de registro. Difícil de aplicar en músculos pequeños.
Muy fiable. La respuesta a veces no cae totalmente en BNM
Rápido análisis. completo ni retorna a los niveles basales.
Accesibilidad a músculos no monitorizables No concuerda con MMG.
por MMG. Se artefacta con diatermia.
Es uno de los gold standard de la MBNM.
AMG AP. Fácil instalación. No puede usarse en laringe o diafragma.
CS y OO. Barato. Posibilidad de error si se bloquea el movimiento.
Portátil. Staircase Phenomenon
Buena correlación con EMG y MMG. Reverse fade.
KMG AP. Incorporado en máquinas de Anestesia. No hay muchos estudios.
Correlación con MMG por establecer.
PMG Cualquiera accesible. No invasivo. Técnica experimental.
Accesible a cualquier músculo. El micrófono debe estar perfectamente fijado.
Fácil de aplicar. No existen datos en la población infantil.

MMG: mecanomiografía; AP: adductor pollicis; CS: corrugator supercilii; MBNM: monitorización del bloqueo neuromuscular; EMG: electromiografía; OO: orbicularis
oculi; BNM: bloqueo neuromuscular; AMG: aceleramiografía; PMG: fonomiografía.

normofuncionante, la respuesta muscular al TOF apa- 3.3.2. Monitorización cuantitativa (objetiva)

rece a los 4-8 min. Si la intubación fue con BNMNDs,
hay un periodo inmediato de no respuesta al TOF ni al
T1. Puede emplearse la PTC para evaluar el tiempo
que tardará en reaparecer la respuesta a un TOF.
Durante la fase quirúrgica, basta con mantener 1-2 res-
puestas al TOF y en ocasiones incluso 3. En caso de
cirugías especiales (Oftalmología, Neurocirugía…)
habrá que reajustar la dosis de BNMNDs para lograr
un TOF y un PTC de cero. En la fase de recuperación,
la valoración visual o táctil de 4 respuestas iguales no
excluye bloqueo residual49. La debilitación en las 4
respuestas al TOF (“fade”) se puede detectar hasta
unos valores de TOF-ratio menores de 0,449,26, y con un
estímulo de doble ráfaga (DBS) hasta de 0,626.
El TOF-ratio es en la actualidad el criterio de extu-
bación51, y no puede medirse con NE, sólo mediante
monitorización cuantitativa. Cuando sólo tenemos un
NE periférico deben combinarse varios patrones de
estimulación con criterios clínicos, consiguiendo así
reducir (pero no descartar) la posibilidad de bloqueo
neuromuscular residual (BNMR). Entre las pruebas clí-
nicas más conocidas (todas requieren la colaboración
activa del paciente), la elevación de la cabeza durante
5 s se corresponde con un TOF-ratio de 0,62 (0,48-
0,75)52, un grado de recuperación poco aceptable. Otra
prueba menos conocida, es la capacidad de retener un
depresor lingual con los incisivos [TOF-ratio de 0,85
(0,68-0,95)]. La ausencia de trastornos visuales [TOF-
ratio de 0,9 (0,9-1,0)] es de enorme valor53.
166
Pueden ser de varios tipos54 según la variable medi-
da en la respuesta evocada (Tabla 4).
3.3.2.1. Mecanomiografía (Mechanomyography,
MMG)
Estos equipos miden la contracción isométrica del
aductor del pulgar en respuesta a la estimulación del
nervio cubital. La fuerza de contracción se convierte en
una señal eléctrica y es registrada2. Para obtener un
registro adecuado la mano debe ser inmovilizada y se
debe colocar una precarga de 200-300 g en el dedo pul-
gar15 para asegurar que la contracción del AP al estimu-
lar el cubital sea isométrica, condición indispensable
para una correcta medición (Figura 3). El transductor de
fuerza debe ser alineado en la dirección del movimien-
to del pulgar. Fue considerado por consenso como el
gold standard de MBNM48, pero ha sido desplazado por
la EMG39. Han existido varios modelos: el APM Abduc-
tor Pollicis monitor (Lifetech Inc. Stafford. EEUU), el
Relaxometer 2 mechanomyograph (Groningen Univer-
sity, Holland), el Myotrace APM force monitor (Profes-
sional Instruments. Houston. EEUU) y el Myograph
2000 (Biometer. Odense. Dinamarca).
3.3.2.2. Electromiografía (Electromyography, EMG)
Registra los potenciales de acción musculares pro-
ducidos por la estimulación eléctrica de un nervio
motor periférico. La señal eléctrica recogida es tradu-
40
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J. R. ORTIZ-GÓMEZ ET AL– Monitorización del bloqueo neuromuscular. 2ª parte
Fig. 3. Monitorización cuantitativa en el músculo aductor pollicis estimu-
lando el nervio cubital utilizando mecamiografía con el APM Adductor
Pollicis Monitor (Lifetech Inc. Stafford. EEUU).
cida en un registro gráfico (Figura 4). Es muy fiable,
ya que la respuesta sólo refleja aquellos factores que
actúan sobre la transmisión neuromuscular55, aunque
se artefacta con interferencias eléctricas (bisturí eléc-
trico), colocación inadecuada de los electrodos, pre-
carga en el pulgar, estimulación muscular directa,
hipotermia y cambios de temperatura). La EMG es de
gran rapidez de análisis y accesible a músculos no
monitorizables por MMG. Es muy útil para el AP56,57,
laringe58-60, diafragma61-62, y en menor medida para el
CS y el OO63 por ser músculos pequeños (producen
potenciales de acción reducidos y en algunos pacientes
hay dificultad de emplazamiento de los electrodos, lo
que lleva consigo la recepción de una señal defectuo-
sa o la estimulación directa del músculo). Es impor-
tante destacar que los diferentes tipos de MBNM
cuantitativos no son equiparables entre si 64, como
sucede con la MMG y la EMG65-67. Un aspecto visible
en ocasiones con EMG es que el T1 no alcanza los
niveles basales (no llega al 100%)68-69. Según Kopman
et al el aumento de la temperatura en la musculatura
periférica de hasta 5 grados por vasodilatación perifé-
rica después de la inducción anestésica explicaría estos
cambios69. A efectos prácticos se ha comprobado que
se puede emplear la amplitud basal del trazado elec-
tromiográfico como referencia para los cálculos de los
tiempos de recuperación en estudios farmacodinámi-
cos70. Un ejemplo de EMG es el Relaxograph NMT
Monitor (Datex Instrumentarium Corp., Helsinki, Fin-
landia), que mide T1, TOF y TOF ratio (TR).
3.3.2.3. Aceleromiografía (Acceleromyography, AMG,
Acelerometría)
Registra la aceleración isotónica de una parte del
cuerpo (ej. el pulgar) en respuesta al estímulo de un
41
Fig. 4. Electromiógrafo (Relaxograph Datex) con registro de recuperación
del cisatracurio donde puede verse el efecto del incremento del sevoflura-
no en un 1% sobre el bloqueo neuromuscular.
nervio motor periférico. Se basa en la 2ª ley de New-
ton (Fuerza = masa x aceleración), donde al no variar
la masa (pulgar) la relación entre fuerza de contrac-
ción y la aceleración del movimiento de aducción del
dedo se mantiene constante. De aquí el empleo de un
sensor piezoeléctrico capaz de recoger variaciones de
la aceleración y traducirlas a señales eléctricas. Los
transductores de aceleración mantienen una cierta ven-
taja respecto a los de fuerza-desplazamiento por la
menor necesidad de una fijación estricta del miembro
monitorizado71. El sensor de aceleración se fija con
esparadrapo o una banda elástica en la cara interna dis-
tal del pulgar, que debe tener movilidad libre, sin obs-
táculos. Por esto es conveniente fijar los otros 4 dedos
con esparadrapo al reposabrazos e impedir que nada
estorbe el movimiento libre del pulgar (hay una pro-
tección específicamente diseñada para tal fin) (Figura
5). Si se bloquea el movimiento del sensor, podemos
obtener registros erróneos de un BNM más profundo
que el existente, aspecto problemático en determinadas
cirugías (ej. Oftalmología). La correlación de la AMG
con la MMG o EMG es motivo de discusión. Algunos
autores creen que es buena si se calibra adecuadamen-
te72-75 sin que sea preciso un largo periodo de estabili-
zación de la señal76, como sucede para la MMG. Lo
cierto es que miden mecanismos diferentes: la MMG
se basa en medidas isométricas, la EMG en potencia-
167
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 3, 2010
Fig. 5. Monitorización del adductor pollicis con aceleromiografía (TOF-
Watch) en un paciente con insuficiencia renal. Obsérvese que a pesar de
emplear el protector para el brazo, al no fijarse los 4 dedos restantes ade-
cuadamente, el pulgar puede ver limitado su movimiento por estos, pro-
porcionando una medida errónea de bloqueo neuromuscular más profundo
del realmente existente.
les de acción compuestos y la AMG en medidas isotó-
nicas (movimiento libre del pulgar). Otros no conside-
ran que sean monitores equiparables, especialmente
desde el punto de vista de la investigación77. Se ha vis-
to que con EMG se evidencia más debilitamiento que
con AMG78. Hay buena evidencia que la AMG mejora
el diagnóstico y la detección del BNMR (respecto a
cualquier test clínico o valoración subjetiva visual-tác-
til)79-81.
Previo a la administración de un BNM después de
la calibración puede verse el fenómeno de amorti-
guación inversa (reverse fade) consistente en que la
4ª respuesta del TOF es más alta que la 1ª respuesta
en el músculo no curarizado82. Podría ser porque el
pulgar no relajado estimulado por el TOF puede que
no vuelva a la posición exacta inicial después de cada
estímulo o bien podría deberse a un elemento de
sobreestimulación del potencial de acción en el mús-
culo no relajado. Este fenómeno no interfiere el desa-
rrollo del BNM. Sólo sucede en AMG, como la EMG
sólo integra el potencial de acción compuesto este
fenómeno está ausente. También puede apreciarse el
fenómeno en escalera (staircase phenomenon) al
igual que con MMG, consistente en la potenciación
gradual de la contracción incrementándose la 1ª (y
además la 2ª, 3ª y 4ª) respuestas del TOF, permane-
ciendo el TR relativamente estable 82-87. Se debe al
aumento de la sensibilidad al calcio del miocito por
la fosforilación de las cadenas ligeras de miosina
durante la estimulación eléctrica repetitiva. Para
reducir el efecto visible de la potenciación, en estu-
dios de investigación es preciso una técnica de esta-
bilización rápida de la señal82, que se consigue si pre-
168
Fig. 6. Monitorización con cinemiografía con el mecanosensor integrado
en las máquinas de Anestesia Datex (Módulo Datex AS/3. Madison WI
USA). Obsérvese la fijación de los 3 dedos restantes para no interferir el
mecanosensor y su colocación, adaptado en la posición indicada en el
dibujo a la pinza índice-pulgar.
viamente a la calibración se administra un estímulo
tetánico de 50 Hz. Así se acorta el periodo de tiempo
necesario para alcanzar una señal estable. Una pre-
carga de 75-150 g puede disminuir la variabilidad de
las respuestas y aumentar la precisión de este méto-
do77.
Ejemplos de AMG son el TOF-Guard y el TOF-
Watch básico, S y SX (Organon Teknika, Boxtel,
Holanda). Miden T1, TOF, TR (aparece como TOF%)
y PTC. Incorporan un sensor de temperatura, para
detectar hipotermia, una de las causas más frecuente
de sobreestimación del BNM, existiendo un descenso
gradual de la altura de la respuesta por debajo de los
35ºC, y no siendo fiable con temperaturas menores de
32ºC. En estos casos se debe estimular con la corrien-
te máxima y recalentar al paciente88.
3.3.2.4. Cinemiografía (Kinemyography, KMG)
Mide el movimiento mediante un transductor piezo-
eléctrico (un mecanosensor) incluido en una lámina de
polímero flexible colocada entre el pulgar y el índice,
que genera una señal eléctrica proporcional al grado
de estiramiento o dobladura que registra el transductor
en respuesta a la estimulación cubital. No hay muchos
estudios con este tipo de monitor, y la correlación con
MMG está pendiente de establecerse adecuadamente89-90.
Existen dos equipos que utilizan esta tecnología, en los
módulos de monitorización NMT-Mechanosensor inte-
grados en máquinas de Anestesia Datex (Módulo
Datex AS/3. Madison WI USA) (Figura 6) y el Para-
graph (Vital Signs, New Jersey, EEUU). Miden T1,
TOF, TR (aparece en la pantalla como TOF%), PTC y
DBS.
42
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J. R. ORTIZ-GÓMEZ ET AL– Monitorización del bloqueo neuromuscular. 2ª parte
3.3.2.5. Fonomiografía (Phonomyography, PMG)
Método de MBNM aún en desarrollo que registra
con transductores especiales (acelerómetros de capaci-
tancia o bien con micrófonos de condensación o pie-
zoeléctricos) la emisión de sonidos de baja frecuencia
que se producen durante la contracción muscular ante
respuestas evocadas91-93. Permite la monitorización de
cualquier músculo accesible mediante la colocación de
un transductor epicutáneo en el lugar correcto94 y ha
demostrado buena correlación con las medidas en el
AP (por MMG)95, la musculatura laríngea (método de
la medida de presión en el neumotaponamiento del
tubo endotraqueal)96 o con el CS (MMG modificada)97.
La PMG aún no está comercializada.
3.3.2.5. Otros métodos
La investigación sobre nuevos medios de MBNM
cuantitativos continua, como la compresomiografía
(Compressomyography), que podría no necesitar perio-
do de estabilización de señal o una fijación del brazo tan
aparatosa como la MMG, con resultados equiparables98.
4. Uso clínico y adecuada valoración
de los monitores
La MBNM informa sobre las características farma-
cocinéticas y farmacodinámicas de los BNMNDs. Para
poder comparar los distintos estudios se definieron una
serie de parámetros estandarizados para poder compa-
rar las diversas investigaciones, que se exponen a con-
tinuación (entre paréntesis las unidades de medida):
Muchos de ellos se basan en la comparación entre la
amplitud de la respuesta evocada en un momento en
concreto después de la inyección de fármaco respecto
a los niveles control previos a la administración.
ED95 (mg/kg): dosis efectiva de BNMs que produce
una inhibición de la amplitud de la respuesta evocada
neuromuscular del 95%. Raramente se usan la ED25,
ED50, ED75 y ED90.
Inicio de acción (min): tiempo que abarca el perio-
do entre el inicio de la inyección del fármaco y la apa-
rición de un bloqueo > 95% de la depresión del T1. Si
es menor del 95% se considera desde el inicio de la
inyección hasta la 1ª respuesta del T1 de 3 consecuti-
vas con la misma o con crecientes amplitudes. La
duración recomendada de la inyección es 5 s.
Porcentaje del bloqueo máximo: el máximo porcen-
taje de disminución del T1.
Duración de acción (min): desde el inicio de la
administración del fármaco hasta la recuperación del
T1 del 5, 10, 25, 90 ó 95% respectivamente.
Intervalo 25-75% o índice de recuperación 25-75%
(min): tiempo desde la recuperación del 25% del T1
43
hasta la recuperación del 75% del T1. Sirve para obje-
tivar el grado de acumulación de los BNMNDs. Tam-
bién se emplean los intervalos 5%-95% ó 10%-90%.
Recuperación clínica (min): tiempo comprendido
desde el inicio de la inyección del BNMs hasta alcan-
zar un TR mayor o igual que 0,7. Los últimos consen-
sos sugieren 0,9 o superior, y debe por tanto especifi-
carse a que valor nos referimos.
Tiempo de duración total del bloqueo neuromuscu-
lar (min): es el tiempo necesario para la decurarización
total (desde la administración del BNMs hasta un T1 o
TR del 100%).
5. Recomendaciones para una MBNM óptima
Es importante destacar, aunque sea obvio, que entre
las condiciones anestésicas para mantener al paciente
en óptimas condiciones quirúrgicas, están una profun-
didad anestésica suficiente, una buena analgesia y un
BNM adecuado (“site-related” neuromuscular blocka-
de), y adecuado no significa que deba ser completo,
sino el idóneo para cada situación, que dependerá del
paciente y del tipo de cirugía. Insistimos en destacar
que la MBNM informa sobre el grado de BNM única-
mente en el músculo monitorizado, y que hay diferen-
cias sustanciales entre los diversos grupos musculares.
El AP es el músculo más frecuentemente monitorizado
y no refleja el BNM de la musculatura ocular o larín-
gea. En términos generales, para cirugía de los miem-
bros superiores o inferiores, la monitorización del AP
es suficiente. Para cirugía de tórax o abdomen donde
se necesite relajación diafragmática, debería monitori-
zarse el CS. Si atendemos ahora a las necesidades de
monitorización en función del momento anestésico,
hay que destacar que para la intubación, la MBNM
mejora las condiciones de intubación99, siendo el CS el
músculo que mejor refleja el grado de relajación de la
musculatura laríngea19. Para la extubación, en cambio,
se prefiere monitorizar el AP, al ser un músculo sensi-
ble. Debido a la ausencia de MBNM en muchos qui-
rófanos que nos permita monitorizar de forma simultá-
nea el CS y el AP, además de la mayor complejidad
técnica para monitorizar el CS, los autores recomen-
damos emplear fundamentalmente el AP por varios
motivos: es el más estudiado y accesible, y una guía
aceptable del momento adecuado para la intubación,
sin la necesidad de esperar al bloqueo completo, ya
que la musculatura laríngea por su proximidad a la cir-
culación central se relaja precozmente a diferencia de
la musculatura periférica. Es además válido durante la
fase de no respuesta con PTC para evitar BNM inade-
cuado en cirugías que precisen relajación diafragmáti-
ca.
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En conclusión, aunque en 1959, los anestesistas
mantenían la relajación muscular con el paciente en
ventilación espontánea administrando pequeñas dosis
de d-tubocurarina cada 5 min (“Fase segura relativa de
curarización”), desde entonces hemos mejorado en fár-
macos y en monitorización, y estamos en condiciones
de pasar de la discusión a la acción e introducir la
MBNM objetiva en todos los quirófanos100. Resulta
obvio que la información obtenida mediante monitori-
zación cuantitativa del BNM no puede reemplazarse
por criterios clínicos debido a múltiples factores que
pueden modificarlo (interacciones farmacológicas,
enfermedades coexistentes, hipotermia, variabilidad
inter e intraindividual, etc.). El uso de un NE periféri-
co mejora la calidad de nuestros cuidados, pero sigue
resultando incompleto. En el momento actual, la AMG
por su versatilidad, capacidad de aplicarse a varios
grupos musculares y su bajo precio es el monitor de
elección. Por último, hay que resaltar que además de
emplear monitorización cuantitativa para mejorar la
seguridad de nuestros pacientes se deben administrar
los bloqueantes neuromusculares con criterio para
mantener el grado de relajación adecuado a cada
momento y necesidad.
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