LAMPIRAN 4 KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA. BORANG PENCALONAN AHL! LEMBAGA PELAWAT HOSPITAL PERHATIAN 7 Bagi calon-caion 1. Setiap calon perlu mengisi satu Borang Pencalonan dengan lengkap 2. Setiap calon hendaklah berumur 65 tahun dan ke bawah serta bukan terdiri daripada mana-mana Wakil Rakyat/Ahli Parlimen 3. Borang Pencalonan hendakiah disertakan dengan 2 Keping Gambar berukuran Pasport 4. Borang Pencalonan hendakiah disampaikan kepada Pejabat YB Menteri Kesihatan, Aras 13 Blok E7, Parcel E7, Parcel E, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan, 62590 Putrajaya, selewat-lewatnya 14 hari dari tarikh penerimaan Borang ini NAMA HOSPITAL DAERAH / NEGERI: 1. Nama Penuh (HURUF BESAR) 2, Nama Lain 3. No. KIP (Lama) eee (Baru) 4. Tarikh Lahir : 5. Tempat & Negeri Lahir: 6. Jantina ( ) Lelaki ()Perempuan 6. Keturunan : ( )Melayu( )Cina ( ) India (_) LainLain Nyatakan = 7. TarafPerkahwinan —: (_) Belum Berkahwin( —) Berkahwin( —) Duda / Janda 8 Tara Kewarganegaraan: ( )Werganegara ( _) Bukan Warganegara9. Alamat Tempat Tinggal : Poskod : 10. No. Telefon: (a) Rumah : (b) Tel. Bimbit : 11. Pekerjaan: ( )Kerajaan( ) Swasta (_) Sendiri (__) Badan Berkanun. (—) Lain-Lain : Nyatakan : 12. Jawatan / Jenis Pekerjaan : 13, Alamat Pejabat / Surat Menyurat : Poskod 14. No. Tel: Faks : BAHAGIAN B : KELULUSAN AKADEMIK 16. Kelulusan Tertinggi:( ) jazah/ Diploma ( )STPMHSC ( ) SPM/MCE (.) Darah Vike bawah(_) SRP ( )Lain-Lain Nyatakan BAHAGIAN C : KEGIATAN SUKARELA BAGI 3 TAHUN TERAKHIR (Bagi calon Badan Sukarela sahaja, sila isikan ruangan ini) Bil. Nama Badan Sukarela Lama Menjadi Ahii ‘Jawatan Sekarang BAHAGIAN D : AKTIVITI/SUMBANGAN BAGI 3 TAHUN TERAKHIR 16. Peringkat Kebangsaan : @..Peringkat Daerah/Mukim/Kampung @. ay Gi) BAHAGIAN E : ULASAN PEMIMPIN MASYARAKAT TEMPATAN / KETUA PERTUBUHAN / BADAN SUKARELA 20. 2. 22. Pencalonan ini ( ) disokong ( ) tidak disokong Ulasan (jika ada ) Nama Pemimpin Masyarakat / Pertubuhan / Badan Sukarela Yang Mencalonkan Jawatan | Alamat Pejabat : eee Poskod : No. Telefon Pejabat : sambungan : Tarikh : (Tandatangan dan cop rasmi)