HISTORIA CLÍNICA

APENDICITIS

CUBA ARROYO MITZY MIREYA

CIRUGIA I
2018 - I
 HISTORIA CLINICA
A. DATOS GENERALES:

Hospital: Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Huancayo (ESSALUD)

Fecha: 11/04/2018
Hora: 11.30 AM

B. FILIACION:

Nombre: Ospinal de Pérez María

Edad: 67 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestizo
Ocupación: Ama de casa
Estado Civil: Casada
Grado de instrucción: secundaria completa
Religión (s): católica
Lugar de nacimiento: Huancayo
Lugar de procedencia: Tambo
Residencia actual: José A. Quiñones 196 Tambo - Huancayo
Fecha de ingreso: 04/04/2018
Fecha de historia clínica: 11/04/2018
Forma de ingreso: Emergencia:
Anamnesis: Directa / Indirecta
Confiabilidad de datos: 70% A cargo Alumno (x)

I. ENFERMEDAD ACTUAL

1. Enfermedad actual: aprox. 4 días

2. Forma de inicio: Insidioso
3. Curso de enfermedad: Progresivo
Signos y síntomas:
- Dolor abdominal
- Estreñimiento
- Náuseas y vómitos

RELATO DE LA ENFERMEDAD:
Paciente mujer de 67 años refiere que cuadro clínico inicio +/- 4 días, con dolor
abdominal tipo cólico y se acentuó en fosa iliaca izquierda que fue
progresando con el transcurso del tiempo en intensidad; por lo que acude
primero a emergencia de este nosocomio, donde se le suministró analgésicos
cuyos nombres no recuerda, sin lograr mejoría le sugirieron una ecografía
 abdominal. Por lo que decide acudir al día siguiente a clínica particular donde
se le volvió a suministrar analgésicos nuevamente debido a que presento
náuseas y vómitos de contenido salival a pre dominio postprandial cuya
cantidad no precisa asociada a estreñimiento. Por lo que decide regresar
nuevamente por emergencia de este hospital. Actualmente paciente
evoluciona favorablemente post cirugía.

II. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Hambre o apetito: disminuido

Sed: aumentada (no precisa cantidad)
Orina: Conservado
Deposiciones: disminuida
Sueño: disminuido
Cambio ponderal: No precisa

III. ANTECEDENTES PERSONALES

a. Antecedentes Personales Generales

a.1. Vivienda: alquilada (casa de material noble con 3 pisos)

Luz: si Agua: si Desagüe: si

a.2. Nivel Socioeconómico: Medio

a.3. Alimentación: - desayuno: Variado

- Almuerzo: Segundo, Refresco
- Cena: segundo
- A predominio: variado
a.4. Hábitos nocivos: Niega
a.5. Psico- sociales: Introvertido () Extrovertido (X)
a.6. Condiciones de trabajo: No refiere
a.7. Exposición a biomasa o agentes tóxicos: No refiere.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

FT (-), DM (-), Hepatitis (-), TBC (-), ITU (-), O.A (-), HTA (-),
a. Operaciones: No refiere
b. Traumatismos: No refiere
c. Hospitalizaciones: Por DCV
d. Alergias o hipersensibilidad a agentes externos: niega
i. Alimentos: Niega
ii. RAMS: Niega
iii. Otros: Osteoporosis, Artrosis
e. Vacunas e inmunizaciones: Todas las del esquema
 f. Transfusiones sanguíneas: No refiere
g. Medicina de usos frecuentes: no refiere
h. Tratamiento: No refiere

V. ANTECEDENTES FAMILIARES:

a) Madre: falleció a los 80 años

b) Padre: Falleció, desconoce causa exacta
c) Hermanos: 04 hermanos aparentemente sanos
d) Hijos: 3 hijos; todos vivos – 1 varón y 2 mujeres
e) Pareja: ABEG

VI. FUNCIONES VITALES:

Fecha: 11/04/2018 Hora: 12.45 PM Sexo: femenino

Presión arterial: 90/60 mmHg
PAM: 70 mmHg
Frecuencia cardiaca: 80 x’
Frecuencia respiratoria: 20 x’
Temperatura axilar: 37 °C
Peso: 60 Kg
Talla: 158 cm
I.M.C: 24.65 kg/cm2

VII. EXAMEN FISICO REGIONAL:

ASPECTO GENERAL:
Paciente mujer en ABEG, AREN y AREH; LOTEP, ventilando
espontáneamente, afebril, con facie no característica,
comunicativa y colaboradora al interrogatorio y al examen físico.

A. PIEL:
Color trigueño, normo térmica, hidratada, elasticidad conservada; de
regular higiene y sin presencia de lesiones cutáneas.

Llenado capilar < 2”

B. FANERAS:

Cabello:
 Color: Canoso
 Variedad: liso
 Forma: gruesa
 Humedad: conservada
  Cantidad: conservada
 Implantación: adecuada
 Distribución: de acuerdo con su género y edad
 Higiene: disminuida

Uñas:
Miembro superior: Conservada
Miembro inferior: conservada

C. CABEZA:
Posición: Central
Forma de cráneo: Normocraneo
Tamaño: Normocefalo

D. CARA:

1. Ojos:
- Párpados:
Simetría: asimétrico
Color de conjuntiva: rosada
Motilidad: disminuida (derecho, izquierdo)
- Pestañas:
Simetría: simétrico
Cantidad: conservada
Tamaño: cortas
- Escleras: blancas
- Córnea:
Color: transparente
- Pupilas:
Simetría: asimétricas
Forma: isocóricas
Motilidad: conservada
Normorreación:
Reflejo Fotomotor: conservada

E. CUELLO

1. INSPECCIÓN: De color trigueño, cilíndrico, grueso, corto, tráquea

en posición central, no presenta circulación colateral,
ingurgitación yugular, no uso de musculatura accesoria para
respirar, no reflujo hepatoyugular.
 2. PALPACIÓN: Se palpa pulso carotideo simétrico y congruente. No
se palpan crepitaciones, tráquea con movilidad conservada, sin
dolor, glándulas tiroides sin alteraciones, No masas palpables, no
contracturas musculares, no hay rigidez de nuca.
3. AUSCULTACIÓN: No se auscultan soplos.

F. TÓRAX:

1. INSPECCIÓN
a. Estática.
Pared torácica: con buena movilidad
Simetría: simétrico
Deformación: no se evidencia
Circulación colateral: no presenta
b. Dinámica:
Frecuencia respiratoria: 20 x’
Ritmo: rítmico, regular
Retracción y tirajes: no presenta

2. PALPACIÓN:
Expansibilidad y elasticidad: ligeramente aumentado
Resistencia: conservada

3. PERCUSIÓN:
Sonoridad pulmonar: conservada en ambos campos
pulmonares.

4. AUSCULTACIÓN:
Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
pulmonares.

G. APARATO CARDIOVASCULAR:

1. INSPECCIÓN DE REGIÓN PRECORDIAL:

Deformaciones: no presenta
Circulación colateral: no presenta

2. PALPACIÓN:
Choque de punta: No evaluado

3. PERCUSIÓN:
Sonoridad de la zona cardiaca: Matidez relativa en área
cardiaca presente normal.
 4. AUSCULTACIÓN:
Intensidad: fuerte
Ritmo: rítmico
Frecuencia cardiaca: 80 x’

H. EXAMEN REGIONAL DE ABDOMEN:

1. INSPECCIÓN:
Simetría: conservada
Volumen: conservado
Cicatriz umbilical:
- Ubicación: central al abdomen
- Características: cilíndrica, pequeño y plano

2. PALPACIÓN:

Superficial:
- Estado de la pared: blando, depresible
- Sensibilidad: presente
- Temperatura: tibia
- Tensión abdominal: doloroso a la palpación en
epigastrio y mesogastrio

Piel y TCSC:
- Tumefacciones: no presenta
- Hernias: no presenta
- Puntos dolorosos: refiere bloomber, Mac Burney y
Signo del psoas
- Palpación del hígado: no realizado
- Palpación del bazo: no realizado

3. PERCUSIÓN:
Sonoridad de vísceras o masas: timpanismo conservado

4. AUSCULTACION:
Ruidos hidroaéreos: disminuidos
Ruidos agregados: bazuqueo gástrico: no presenta
Borborigmos: Ausentes

I. EXAMEN NEUROLOGICO:

1. ESTADO DE CONCIENCIA: LOTEP

2. FASCIE: No característica

3. MARCHA II DE BIDEPESTACIÓN: No evaluado

4. MOTILIDAD ACTIVA Y FUERZA MUSCULAR: No evaluado

5. MOTILIDAD PASIVA Y TONO MUSCULAR: Movilidad en miembros

superiores conservados con buena flexión y extensión y movimiento
articular conservado; y la movilidad en miembros inferiores conservados
con buen tono muscular.

6. SENSIBILIDAD: Superficial conservadas

7. REFLEJOS: Osteotendinosos: presentes

8. COORDINACIÓN: No evaluable

9. PUEBAS DE FUNCIÓN CEREBRAL:

Conducta: pasiva
Nivel de conciencia: LOTEP
Estado de intelectual: evaluado
Escala de Glasgow: 15/15

10. EVALUACION DE PARES CRANEALES

1. Olfativo (I): Conservado

2. Oculomotores (III – IV - VI): Pupilas isocóricas con Disminución de

la movilidad, no nistagmus, no estrabismo

3. Trigémino (V): Reflejo corneal presente

4. Facial (VII): Cara simétrica, presencia de arrugas en la frente.

5. Vestibuloclear (VIII): No evaluado por condición del paciente

6. Glosofaríngeo (IX) y Neumogastrico (X): Reflejo de deglución

presente

7. Nervio Accesorio (XI): Presenta movimientos de rotación, flexión y

extensión de la cabeza normales.

8. Nervio Hipogloso (XII): Presenta movimientos simétricos de

lengua, no presencia de fasciculaciones.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

 Hemograma completo: El uso de los valores de leucocitos y

neutrófilos como examen de periódico control en pacientes con dolor
abdominal sugestivo de apendicitis.

 Glucosa: Examen de rutina al ingreso del paciente para saber si es

una paciente diabética ya que varios estudios muestran que los pacientes
diabéticos tienen un riesgo más alto para el desarrollo de una AAC y
subsecuentemente estadías hospitalarias más prolongadas que los
pacientes no diabéticos.

 Urea: Se pide para ver la concentración de urea o nitrógeno urémico

presente en la sangre, ya que la urea es el resultado final del metabolismo
de las proteínas y en este caso para tener valores de cómo está la urea
en la sangre ya que es un paciente que probablemente tendrá
intervención quirúrgica.

 Creatinina: se solicita para evaluar el funcionamiento renal. Para

entrar a intervención quirúrgica.

 AGA: Es una medición de la cantidad de oxígeno y de dióxido de

carbono presente en la sangre. Este examen también determina la
acidez (pH) de la sangre.

 Tiempo de Coagulación:

 Tiempo de Sangría:
 DX DIFERENCIAL

 Peritonitis primaria

 Colecistitis aguda

 Diverticulitis de Meckel

 Adenitis mesentérica

 Diverticulosis

 Perforación Intestinal (Tífica)

 TRATAMIENTO

A.NO FARMACOLOGICO

 Oxigenoterapia si lo requiere
 Dieta blanda + líquidos a voluntad
 Hidratar con
NaCl 0.9% 1000 cc
H(I)+K(I) I - II

B.FARMACOLOGICO

 Ciprofloxacino
Dosis 200 mg EV c/12 horas
 Metronidazol
Dosis 500 mg EV c/ 8 horas
 Metamizol
Dosis 1 g EV c/ 8 horas
 Alprazolam
½ tableta VO c/ 24 horas

C. CONTROL

 Monitoreo de funciones vitales

 Monitoreo de nivel electrolítico
 Vigilancia
 Control de drenaje
 EVOLUCION 01 (12/04/2018)

Paciente mujer de 67 años,

Con diagnósticos de:
- Post operada laparoscópica por Apendicitis aguda
complicada
- Impactacion Fecal en remisión
- Sd. edematoso

<S> Paciente refiere persistencia de edemas a nivel de MM.II y

leve sensación nauseosa sin llegar al vomito.

<O> Al examen físico en AREG, AREN, AREH; en decúbito

dorsal pasivo.
- piel: T-H-E, llenado capilar <2”
- Ap. Respiratorio: MV pasa bien por ACP, no ruidos agregados
- Ap. Cardiovascular: RC rítmicos, de buen tono e intensidad,
no soplos
- Abdomen: Plano, blando, depresible, RHA(-), no doloroso a la
palpación.
H.O. Abierta cubierta con apósitos y gasa. Dren Tubular de 10
cc escaso, con bolsa de colostomía
-Extremidades: edemas en MM.II bilaterales ++/+++
-SNC: Glasgow 15/15, despierto y alerta.

<A> Paciente con problemas descritos, afebril, hemodinamicamente

estable y ventilando espontáneamente

<P> Continuar indicación médica.

 COMENTARIO

Ante la historia clínica descrita, y tomando como síntoma guía en esta

paciente el dolor abdominal agudo que se acompaña de vómitos, se podrían
plantear a priori varias posibilidades diagnósticas.

En nuestro caso, y dado que la paciente nunca ha presentado síntomas

similares, es decir, nunca presentó episodios previos de dolor abdominal, se
podrán excluir todas aquellas entidades que cursan con dolor abdominal
recurrente o crónico tales como enfermedad inflamatoria intestinal, litiasis
biliar o renal, etc. Además de que las características anamnésicas y
exploratorias de nuestro caso no sugieren estos procesos, difícilmente podría
tratarse de alguno de estos cuadros a menos que se tratara del primer
episodio.

Con los exámenes de laboratorio que se pidió al ingreso presentaba valores

elevados de leucocitos y neutrófilos y con el examen físico y clínico todo era
sugerente del diagnóstico de APENDICITIS AGUDA COMPLICADA para
lo cual se procedió a intervención quirúrgica mediante cirugía laparoscópica.