CLASE MAGISTRAL: MANEJO DE QUEMADURAS Y SUS SECUELAS

HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ”

División de Cirugía Plástica y Reconstructiva

MANEJO DE QUEMADURAS Y SUS SECUELAS

PRESENTA: Dr. EMMANUEL ARCEO MARTÍNEZ R2CPR

COORDINA: Dr. ARMANDO APELLANIZ CAMPO MBCPR

INTRODUCCIÓN
Las quemaduras son un importante y creciente motivo de consulta y hospitalización que se asocia a una elevada
morbimortalidad. El manejo del paciente quemado es un reto debido, entre otros factores, a sus diferentes
patrones de presentación y gravedad, la gran variedad de tratamientos existentes, lo prolongado y tórpido de
su evolución, así como su elevado costo económico y social.

Las quemaduras constituyen un problema importante de salud pública en diferentes países y los aspectos
epidemiológicos varia ́ n de una comunidad a otra. Las repercusiones fiś icas y psicológicas aumentan
notoriamente de manera lineal con la extensión de la quemadura. Los pacientes sufren claramente una
afectación psicológica que marca permanentemente sus vidas en la esfera social. Los pacientes quemados van
a requerir de un mayor cuidado que cualquier otro tipo de paciente duran- te la atención hospitalaria o como
ambulatorios, ya que tienen problemas médicos y sociales.

En algunos paiś es de América Latina la mortalidad de estos pacientes es muy alta, y se relaciona, entre otros
factores, con un mal abordaje y tratamiento inicial. El porcentaje de superficie corporal quemada y la presencia
de disfunción multiorgánica, principalmente la renal, son de los principales factores relacionados con la
mortalidad. En paiś es de América Latina se estiman alrededor de 300 pacientes quemados por cada 100,000
habitantes al anõ .

La escaldadura sigue siendo el mecanismo de lesión más frecuente en los pacientes menores de cinco años
de edad. Las lesiones por fuego directo son las más frecuentes en los pacientes de edad avanzada. El impacto
logrado hasta la fecha en las unidades especializadas en cuanto al manejo de quemados en el mundo
desarrollado, no sólo ha logrado reducir la extensión de las lesiones por quemadura, sino que ha sido posible
disminuir la mortalidad por este tipo de lesiones.

FISIOPATOLOGÍA DE LA QUEMADURA
En la génesis de la quemadura existen dos factores fundamentales: la temperatura del agente que hace contacto
con la piel y el tiempo que dura el contacto. La piel posee la capacidad de difundir y disipar el calor con gran
rapidez, pero hasta cierto punto. Cuando la absorción de calor supera la velocidad de difusión y se sobrepasan
los mecanismos reguladores se produce la desintegración celular en el sitio del contacto.

Cuando la temperatura sobrepasa los 44 ºC, se produce lesión cutánea. A partir de esta temperatura la
destrucción celular se duplica con cada grado de temperatura. El contacto con objetos o liq
́ uidos muy calientes
produce lesión instantánea. Por debajo de 44 ºC, no se lesionan los tejidos, al menos que el contacto sea muy
prolongado. Tal es el caso del uso de las mantas térmicas, las cuales mantienen una temperatura de 40 a 44
ºC durante un largo perio ́ do de tiempo (4 a 6 horas) y pueden producir quemaduras profundas en áreas
extensas.

La alteración inmediata más importante que se produce en las quemaduras es en la microcirculación y es

ocasionada por el efecto directo del calor sobre los tejidos, desencadenando un proceso inflamatorio local, que
dependiendo de la magnitud de la lesión, puede hacerse sistémico si la quemadura afecta más del 20 % de la
superficie corporal.

En las quemaduras se altera la permeabilidad vascular favoreciéndose el paso de sustancias proteicas de alto
peso molecular al espacio intersticial. Se cree que el edema tiene una caracteriś tica bifásica, se produce un
aumento de la extravasación de liq
́ uido en el lugar afectado de forma rápida y si es una quemadura importante
se producirá un edema progresivo generalizado que alcanzará su máxima expresión entre las 18 y 24 horas
posquemadura. La máxima fuga local se produce a los 30 minutos de producirse la quemadura. La integridad
capilar se recupera dependiendo de la lesión y puede iniciarse a las 18 horas posquemadura. En las
quemaduras severas esta puede prolongarse en el tiempo y más aún si concomitantemente el paciente posee
lesión inhalatoria.

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Clínicamente se aprecia una pérdida masiva de protein ́ as del espacio intravascular al espacio extravascular,
específicamente al espacio intersticial. La presión coloidoosmótica de la sangre disminuye y aumenta en el
intersticio, con lo cual aumenta el edema. A mayor porcentaje de quemaduras y profundidad mayor será la
pérdida de líquidos y el edema observado en estos pacientes.

El edema se genera al alterarse la microcirculación y por alteración de las diferentes presiones en los capilares
y en el espacio intersticial. Es importante tener presente que el edema se debe a un aumento de la presión
hidrostática en el capilar, a una disminución de la presión hidrostática en el intersticio, a una disminución de la
presión oncótica del capilar y a un aumento de la presión oncótica del intersticio. Estas alteraciones se
complementan para la producción del edema con la alteración que se produce en la circulación linfática .

La respuesta inflamatoria local y sistémica en las quemaduras es extremadamente compleja, resultando en

lesión local y alteraciones en órganos y sistemas distantes al sitio de la quemadura. Aunque la inflamación local
se inicia inmediatamente, la respuesta sistémica se inicia y comienza su escalada progresiva alcanzando
efectos muy significativos entre los 5 y 7 días del daño térmico y manteniéndose durante meses en las
quemaduras severas.

RESPUESTA LOCAL
En la piel de acuerdo a la profundidad de la quemadura, se
distinguen tres zonas: a) la central o coagulativa y en donde
existe mayor lesión tisular que habitualmente es irreversible;
b) la de estasis, periférica a ésta y caracterizada por
congestión y posibilidad de recuperación, c) la más periférica
o de hiperemia. La pérdida de la cubierta cutánea condiciona
disfunción de la termorregulación y pérdida de temperatura
corporal, lo que favorece el desarrollo de la hipotermia. Al
inicio las quemaduras se consideran estériles,
progresivamente son colonizadas por gérmenes
grampositivos, los cuales son desplazados por gérmenes
gramnegativos en la segunda semana.

Inmediatamente al producirse la quemadura se observa la

formación de edema generado por el aumento en la permeabilidad vascular y la degradación de las fibras de
colágeno, produciendo acumulación de fluidos en el espacio intersticial. Posteriormente se reduce la perfusión
tisular, favoreciendo la isquemia y la necrosis tisular. Este período es seguido de la llegada de leucocitos los
cuales migran al tejido lesionado y liberan importantes cantidades de mediadores inflamatorios y radicales libres.
Es en ese momento que se instaura la reparación de la herida con sus diferentes fases, aumentando la perfusión
tisular, incrementándose los requerimientos metabólicos.

RESPUESTA SISTÉ MICA

La respuesta sistémica que se presenta en el quemado es compleja. La fisiopatologia
́ de la respuesta sistémica
en el quemado se puede resumir en los siguientes aspectos:

La respuesta inflamatoria es modulada por proteínas y péptidos intercelulares llamados citoquinas. El aumento
significativo en interleucina 1 (IL-1), interleucina-6 (IL-6), el factor de necrosis tumoral (TNF) se observa en las
quemaduras y se consideran citocinas proinflamatorias . La inflamación induce la quimiotaxis de los leucocitos
polimorfonucleares al sitio de la lesión. Las selectinas (E,P y L) están involucradas en la fase inicial, las
integrinas lo hacen en la segunda fase donde se produce la adhesión de los leucocitos a las células endoteliales,
mientras que las moléculas de adhesión endotelial de las plaquetas median en la tercera de fase de migración
tisular. La activación de los macrófagos conlleva al aumento en la liberación de los productos del ácido
araquidónico (leucotrienos, tromboxano, prostaciclina, lipoxina y prostaglandinas) al activarse la vía de la
ciclooxigenasa y la lipooxigenasa.

Este evento se manifiesta como un estado protrombotico, en el cual el paciente tiene mayor riesgo de
enfermedad tromboembólica venosa, mala distribución de liq ́ uidos en los diferentes espacios y compartimentos
corporales y de manera paradójica, a pesar del estado de hiperinflamación, depresión inmunológica, tanto de
la respuesta humoral como celular, lo que favorece que el enfermo presente un mayor riesgo de infecciones,
en especial cuando la cobertura cutánea tiene un elevado porcentaje de involucro. Esta inmunodepresión es
potenciada por la disfunción de los polimorfonucleares, alteración en la activación del complemento y un estado
de hipogammaglobulinemia. La sobreproducción de óxido nítrico tiene un papel central en los mecanismos de
la lesión celular en las quemaduras y la lesión pulmonar por inhalación.
Evaporación de liq ́ uidos en las heridas

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La pérdida de líquidos en la piel normal está alrededor de 2 a 20 g/m /h o menos de 40 mL/h. En la quemadura
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que se ha perdido la piel se pueden evaporar 140 a 180 g/m /h, pudiendo alcanzar 300 mL/h o más de 7 litros
por día en quemaduras extensas. La pérdida de líquidos es directamente proporcional a la superficie de la
lesión. El exudado de protein ́ as en la herida puede alcanzar la perdida de 2 a 3 litros de agua por día con un
contenido proteico de 30 g/L. Por cada litro de líquido que se evapora el cuerpo gasta 580 Kcal. La utilización
de material oclusivo en las heridas disminuye la pérdida de liq ́ uidos y en un 50 % la pérdida de calor.

Alteraciones metabólicas
El paciente quemado cursa con una compleja respuesta neuroendocrina caracterizada en la fase inicial por el
incremento del cortisol, las catecolaminas, la aldosterona, la angiotensina II, la vasopresina y el neuropéptido y
con resistencia a la insulina. Este patrón hormonal se manifiesta en la clin
́ ica con la hiperglucemia y un estado
hipercatabólico. En las quemaduras moderadas y graves se aprecia una respuesta metabólica severa, en la
cual se produce en la fase inicial una fase hipodinámica que es seguida a partir del tercer dia ́ de una fase
hipercatabólica que puede durar al menos 9 meses.

La respuesta hipercatabólica aunque disminuye algo con el cierre de las heridas es en cierto caso refractaria y
no disminuye sustancialmente con la administración de nutrientes. El metabolismo en los pacientes quemados
aumenta en forma curvilínea llegando alcanzar 140 % y 180 % del metabolismo basal de ingreso.El exagerado
catabolismo muscular altera la fase de convalecencia y la recuperación al depletar la masa muscular.

VALORACIÓN DE LA QUEMADURA
La quemadura se define como la destrucción de los tejidos bajo el efecto de un agente térmico, eléctrico, quim
́ ico
o radioactivo. La literatura recoge como factores pronóstico: edad, extensión, profundidad, localización,
presencia de lesiones asociadas, el mecanismo o causa de la lesión, la existencia de patología previa y el
entorno en que se produjo.

PROFUNDIDAD
Quemaduras epidermicas: (primer grado) Afectan la epidermis. La zona dañada presenta enrojecimiento y
sensación de dolor. Cura espontáneamente en cuatro días, con adecuda hidratacion.

Quemaduras dérmicas (segundo grado) superficiales. Afeccion hasta la dermis papilar, la zona está enrojecida
y se produce una acumulación de líquidos bajo la epidermis, que forman el exudado y las flictenas. El dolor es
intenso y continuado. La sensación dolorosa aumenta con el tacto. La reepitelización tarda de 7 a 14 días, pero
no suele dejar cicatriz.

Quemaduras dérmicas (segundo grado) profundas. Afeccion hasta la dermis reticular. No afectan a los folículos
pilosos ni a las glándulas sudoríparas. Suelen manifestarse como manchas rojas punteadas sobre un fondo
blanquecino. son indoloras debido a la afectación total y la destrucción de las terminaciones nerviosas. Tardan
en resolver de 21-28 dias en sanar con reepitelización desde los anexos, aunque en ocasiones precisan de
injertos para su curación. Suelen dejar cicatrices hipertroficas.

Quemaduras subdérmicas (tercer grado) En estas quemadura se destruye el espesor total de la piel e con
afeccion de los tejidos subyacentes. Debido a la destrucción de las terminaciones nerviosas, este tipo de
quemadura es anestésico. No epitelizan y requieren, casi siempre, la realización de injertos cutáneos.

EXTENSION

Para el cálculo de la extensión, un método simple que puede utilizarse es la " regla de los nueve de Wallace",
mediante la cual se considera que las distintas regiones anatómicas corporales representan un 9% cada una o
un múltiplo de 9 % de la superficie corporal total. (imagen 1).

Regla del 1 (regla de la palma de la mano): es un instrumento de valoración rápida para calcular el % de SCTQ.
Se toma como referencia a palma de la mano del paciente (dedos juntos y extendidos), la superficie que se
pude cubrir de esta manera es el 1% de SCTQ del paciente. Es útil para superficies pequeñas y como
herramienta complementaria de la regla de Wallace.

Tabla de Lund & Browder: en los niños van variando las proporciones del % de SCTQ de sus distintas zonas
anatómicas durante su crecimiento, siendo la cabeza mucho mayor y los miembros mucho más pequeños.
(imagen 2).

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Imagen 2. Regla Lund-Browder

Imagen 1. Regla de Wallace.

MECANISMO DE LESION
Flama y explosiones
Las explosiones de gas natural, propano, gasolina y otros líquidos inflamables causan un calor intenso por un
tiempo muy breve. En particular, la gasolina tiene vapores altamente inflamables que son 3 a 4 veces más
densos que el aire. La ropa, a menos que se encienda, protege contra las quemaduras repentinas. En su mayor
parte, las quemaduras repentinas alcanzan capas progresivas de la dermis en proporción a la cantidad y el tipo
de combustible que explota. Si bien tales quemaduras generalmente se curan sin injerto de piel, pueden cubrir
grandes áreas y pueden estar asociadas con daños térmicos en la vía aérea superior.

Las quemaduras por flama son invariablemente dérmicas profundas. Muchas víctimas de incendios domésticos
también son propensas a lesiones más profundas debido a intoxicación por monóxido de carbono. La pérdida
de conciencia también puede exponer a la víctima a calor convectivo dentro de un habitación en llamas Este
tipo de lesión por "horneado" puede parecer engañosamente superficial con epitelio intacto para el observador
inexperto, pero en realidad es una quemadura de espesor total.

Escaldaduras
La profundidad de la lesión por escaldadura depende de la temperatura del agua, el grosor de la piel y la
duración del contacto. El agua a 60 ° C crea una quemadura dérmica profunda en 3 segundos, pero causará la
misma lesión en 1 segundo a 69 ° C. El agua hirviendo a menudo causa una quemadura dérmica profunda, a
menos que la duración del contacto sea muy breve. La ropa retiene el calor y mantiene el líquido en contacto
con la piel durante más tiempo. Como resultado, las escaldaduras suelen ser un mosaico de quemaduras
dérmicas superficiales e indefinidas.

La grasa y los aceites calientes generalmente causan lesiones dérmicas profundas o incluso de espesor total.
Durante la cocción, la grasa y los aceites se calientan a un nivel por debajo de su punto de humo para evitar los
olores desagradables de sus descomposiciones. Los aceites de cocina alcanzan su punto de inflamación a 316°
C. Aproximadamente el 30-40% de las quemaduras por grasa requieren escisión e injerto.

Quemaduras por contacto

Las quemaduras por contacto resultan de metales calientes, plástico, vidrio o carbones calientes. Aunque
generalmente son pequeñas en tamaño, las quemaduras por contacto son difíciles ya que la lesión suele ser
muy profunda. La profundidad de la quemadura se puede predecir en función de la temperatura del material y
la duración del contacto. Una persona inconsciente acostada sobre una manta caliente toda la noche tendrá
una quemadura que se extenderá a la grasa y, a veces, al músculo, en estas circunstancias, el médico debe
anticipar la posibilidad de mionecrosis y mioglobinuria extensas.

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Las quemaduras de palma de profundidad intermedia curan en aproximadamente 2 a 3 semanas. Por otro lado,
las quemaduras profundas no intervenidas quirurgicamente, reepitelizan desde los bordes provocando
contractura de la palma que conduce a una discapacidad permanente. La decisión de realizar escisión e injerto
utilizando injertos de espesor total para quemaduras profundas de la palma, debe ser juiciosa por el
conocimiento de las terminaciones nerviosas sensoriales únicas de la piel glabra (corpúsculos de Pacinian y
Meissner) no pueden ser reemplazadas por una piel injerto. Por lo tanto, parece prudente un período de
observación de 2 a 3 semanas con férula y ejercicio agresivo.

Quemaduras químicas
Las quemaduras químicas, generalmente causadas por ácidos fuertes o álcalis, suelen ser el resultado de
accidentes industriales, limpiadores de desagües, agresiones y el uso inadecuado de disolventes agresivos.
Las quemaduras químicas causan daños progresivos hasta que las sustancias químicas se desactivan por
reacción con el tejido o dilución por lavado con agua. Aunque las circunstancias individuales varían, las
quemaduras ácidas suelen ser más autolimitadas que las quemaduras por álcali. El ácido tiende a "broncear"
la piel, creando una barrera impermeable que limita la penetración adicional del ácido. El álcali, por otro lado,
se combina con los lípidos cutáneos para crear jabón y, por lo tanto, continúa "disolviendo" la piel hasta que se
neutraliza.

El manejo inicial consiste en diluir el agente con abundante agua, preferiblemente en el lugar del accidente. Los
intentos de neutralizar los álcalis con ácidos (y viceversa) están contraindicados porque estas maniobras son
peligrosas y pueden inducir una reacción exotérmica que conduce a una lesión térmica superpuesta a la
quemadura química. Una excepción a la regla de riego es la exposición a un polvo químico. En este caso, es
más seguro cepillar el agente.

Quemaduras electricas
Las quemaduras eléctricas son en realidad quemaduras térmicas debido al calor de muy alta intensidad
generado cuando el cuerpo de la víctima se convierte en una resistencia accidental. Las lesiones de bajo voltaje
(<440 voltios) rara vez causan daños significativos más allá de una pequeña quemadura térmica profunda en
los puntos de contacto. Las lesiones de alto voltaje (más de 1000 voltios) son más propensas a causar la
destrucción profunda de los tejidos. La alta resistencia en los puntos de contacto con la piel es parcialmente
protectora, ya que una mano seca y callosa puede proporcionar el doble de resistencia que la piel normal y
cinco veces la resistencia de la piel húmeda. Por lo tanto partes pequeñas del cuerpo que conducen electricidad
generarán más calor con menos disipación. Por este motivo los dedos, las manos, los antebrazos, los pies y la
parte inferior de las piernas a menudo están totalmente destruidos, mientras que el tronco generalmente disipa
la corriente lo suficiente para evitar daños extensos en las vísceras (a menos que el punto de entrada o salida
esté en el abdomen o el tórax).

Hay dos razones para la operación temprana en el paciente con quemaduras eléctricas. La necrosis masiva del
tejido profundo puede conducir a acidosis o mioglobinuria que no desaparecerá con las técnicas de reanimación
estándar. En esta circunstancia inusual, pueden ser necesarias con urgencia fasciotomías, desbridamiento
mayor y amputación. Más comúnmente, la inflamación del tejido aumenta el riesgo de síndrome compartimental.
La vigilancia cuidadosa de la extremidad lesionada es obligatoria.

Lesión por inhalación y edema pulmonar

La lesión por inhalación es una entidad frecuente en los enfermos con quemaduras. Es secundaria al efecto
térmico y a diferentes tóxicos, en especial, a las partículas en ignición presentes en el humo. Se caracteriza por
edema y obstrucción de la via ́ aérea y del sistema bronquial. La hipersecreción bronquial se manifiesta como
broncorrea, la que puede llegar a ser considerable y obstruir tanto el sistema bronquial como la pequeña via ́
aérea.

La intoxicación por monóxido de carbono (Co) es frecuente y se manifiesta como elevación en los niveles de
carboxihemoglobina. A nivel pulmonar, la lesión alveolointersticial es secundaria al edema e inflamación. El
edema secundario a la disfunción endotelial se amplifica por una reanimación hídrica vigorosa y por la disfunción
miocárdica, tanto sistólica como diastólica. La consecuencia fisiopatológica del edema pulmonar es una grave
alteración de la relación ventilación/perfusión (V/q) que se manifiesta con el incremento del espacio muerto y
del cortocircuito intrapulmonares. por otro lado, es frecuente la lesión alveolar, la pérdida del surfactante y el
colapso y condensación alveolar, de predominio en las zonas de declive.

ESTADO ACTUAL DE LA REANIMACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO

El principal objetivo de la reanimación con líquidos en el paciente con lesión por quemadura es el de mantener
una adecuada perfusión tisular global, a pesar de la respuesta inflamatoria sistémica condicionante de
extravasación de liq
́ uido hacia el intersticio y la concecuente depleción del volumen intravascular.

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La reanimación con los liq

́ uidos intravenosos implementada de manera temprana y agresiva, ha sido el pilar
para el tratamiento del choque por la quemadura, de manera reciente surge una creciente preocupación
respaldada por la evidencia cientif́ ica de que los pacientes con lesión por quemadura están siendo resucitados
con cantidades excesivas de liq ́ uidos, a menudo dirigidos por parámetros subjetivos y metas de reanimación
inapropiadas.

No existe duda de que la introducción de protocolos de reanimación con líquidos en los años 60 y 70 contribuyó
a reducir significativamente la mortalidad por quemaduras. Baxter y Shires desarrollaron la «fórmula de
Parkland», la cual calcula la cantidad de líquidos necesaria para reanimar a un paciente en función a la extensión
en porcentaje de la quemadura sobre la superficie corporal. desafortunadamente, el éxito de la reanimación ha
conducido a excesos asociados con el incremento de la morbilidad y mortalidad, principalmente por el desarrollo
del compromiso pulmonar y el síndrome de compartimiento abdominal.

A pesar de su aceptación casi universal como herramienta para calcular el volumen de líquido necesario para
reanimar al paciente quemado, existe una creciente evidencia de que los pacientes reciben más liq ́ uido de lo
que la fórmula de Parkland predice, fenómeno que ha sido denominado fluid creep «arrastre o fluencia de
líquido», con tasas de infusión que promedian hasta 8 ml/kg/ x % de superficie corporal total en el primeras 24
horas después de la lesión.

En aquellos pacientes que reciben grandes volúmenes de liq ́ uido durante la fase de reanimación (ganancia de
25% o más del peso corporal previo a la lesión) resulta prioritario monitorizar de manera rutinaria la presión
dentro de los distintos compartimentos y, a partir de los parámetros determinados, adecuar la terapia de fluidos,
manipularla farmacológicamente e intervenir quirúrgicamente según sea el caso, a fin de evitar las
complicaciones deletéreas asociadas con el siń drome compartimental.

Ya se han identificado a los pacientes en los cuales el volumen de liq ́ uidos para la resucitación es
significativamente mayor al predicho por la fórmula de parkland; entre éstos se incluyen: pacientes con lesión
por inhalación, quemaduras eléctricas, lesiones por trauma adicionales, pacientes con alto consumo de drogas
o alcohol y en aquéllos en los cuales la reanimación se inicia de manera tardía, siendo en estos pacientes más
acrecentado el riesgo de las complicaciones asociadas a la sobrerreanimación.

FORMULA SOLUCION VOLUMEN ADMNINISTRACION

ADULTOS
PARKLAND Ringer Lactato 2-4 ml/kg/% SCTQ 50% del total
BROOKE Ringer Lactato 2 ml/kg/% SCTQ calculado en las
primeras 8 horas + 50
% restante en las 16
horas posteriores
PEDIATRICOS
PARKLAND Ringer Lactato 2-4 ml/kg/% SCTQ 50% del total
+ solución base calculado en las
mantenimiento primeras 8 horas + 50
GALVESTON Ringer Lactato 5000 ml/m2 SCTQ + % restante en las 16
2000 ml/m2 horas posteriores

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CRITERIOS DE REFERENCIA
Es prioridad reconocer las limitaciones del hospital en donde se recibe al paciente quemado, que por tratarse
de emergencia, muchas veces ingresa a instituciones que no cuentan con los recursos, ni la infraesctructura
para brindar la atención adecuada.

 Pacientes pediátricos menores de 2 años, o adultos mayores de 65 años con quemaduras tipo (2°
profundo) ó (3°) que sea mayor de 10% de superficie corporal (SCQ).
 Cualquier paciente con quemaduras tipo (2° profundo) ó (3°) mayor del 20% de SCQ.
 Quemaduras tipo (2° o 3°) de áreas especiales (cara, manos, pies, genitales, perineo)
 Quemaduras tipo (tercer grado) mayores del 10% en cualquier grupo de edad.
 Quemaduras eléctricas.
 Quemaduras quim ́ icas.
 Quemadura de vías aéreas.
 Quemaduras en pacientes con enfermedades previas que puedan complicar el manejo, prolongar la
recuperación o afectar la mortalidad.
 Cualquier paciente con quemaduras y trauma concomitante (como fracturas) en quienes la quemadura
incrementa el riesgo de morbilidad y mortalidad.
 Lesiones que no han sanado en más de 14 dia ́ s o con presencia tardia
́ de dolor, fiebre y exudados.

MANEJO DE LAS SECUELAS DE LAS QUEMADURAS

Las víctimas de quemaduras térmicas a menudo forman grandes cicatrices y desarrollan contracturas alrededor
de las articulaciones, lo que inhibe el movimiento. Como las quemaduras pueden ocurrir en todas las áreas del
cuerpo, se ha utilizado una amplia gama de opciones reconstructivas. Cada método tiene ventajas y desventajas
que deben ser consideradas tanto por los pacientes como por los cirujanos.

Clínicamente, las cicatrices hipertróficas post-quemaduras son elevadas, eritematosas, pruriginosas e

inelásticas. Además de una cosmesis deficiente, estas cicatrices suelen formar contracturas que producen
disfunción y malestar, lo que lleva a una morbilidad significativa para los pacientes quemados. Generalmente,
las cicatrices hipertróficas post-quemaduras experimenta algunas remodelaciones y maduraciones con el
tiempo y esto puede explicar la variabilidad en las descripciones clinicas.

RECONSTRUCCIÓN DE LAS DEFORMIDADES POR QUEMADURAS

Principios generales
Las lesiones por quemaduras son una enfermedad traumática que resulta en procesos fisiológicos aberrantes
del cuerpo causados por la destrucción térmica de la piel. Los procesos fisiológicos alterados afectarán no solo
la curación de las quemaduras originales, sino también los procesos de curación de los procedimientos
quirúrgicos secundarios con el objetivo de restablecer las consecuencias de las lesiones originales. El
tratamiento, bajo una circunstancia fisiológica aberrante, debe tener como objetivo reparar las quemaduras
primero. Los intentos de restaurar las deformidades deben retrasarse hasta que se complete la recuperación de
la fase inicial de la lesión.

Evaluación de deformidades por quemaduras

La evaluación objetiva de las deformidades por parte del paciente no es física ni psicológicamente posible poco
después del accidente. La restauración de los cambios físicos que resultan de la lesión, además de la necesidad
de obtener alivio del dolor y la incomodidad, son las principales preocupaciones del paciente. La evaluación
médica de los problemas físicos causados por la cicatrización y la contractura de la cicatriz requerirá una
comprensión detallada del alcance de la lesión original y el enfoque de tratamiento preciso utilizado para tratar
la herida de la quemadura. La atención psiquiátrica, psicosocial y fisioterapéutica, en este sentido, debe
continuarse mientras se establece el plan de tratamiento quirúrgico.
Indicación y momento de intervención quirúrgica.

Para un cirujano, tomar una decisión de "cómo" operar a un paciente con deformidades por quemaduras es
bastante simple. En contraste, decidir "cuándo" operar a un paciente con deformidades por quemadura puede
ser difícil.

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Se debe seguir el principio básico de restaurar las deformidades corporales que imponen dificultades
funcionales antes de que los esfuerzos quirúrgicos se dirijan a restaurar la apariencia. Los esfuerzos del cirujano
deben concentrarse en restaurar las partes corporales deformadas esenciales para las funciones físicas. Las
indicaciones principales para una intervención quirúrgica temprana son un cráneo expuesto, párpados
contraídos, narinas restringidas, articulaciones mayores contraídas y una estenosis uretral y/o anal en individuos
con quemaduras perineales graves. Por el contrario, la restauración de la deformidad del contorno puede
retrasarse. De hecho, la reconstrucción de la nariz y la oreja, por ejemplo, no debe iniciarse hasta que su patrón
de crecimiento haya alcanzado el pico de crecimiento; la reconstrucción del oído puede iniciarse una vez que
el niño ha alcanzado los 6-8 años de edad, mientras que la reconstrucción nasal debe retrasarse hasta los 16-
18 años.

Técnicas de reconstrucción
Existen varias técnicas que se utilizan habitualmente para reconstruir las deformidades corporales comunes a
las lesiones por quemaduras, es decir, cicatrices antiestéticas, contractura de cicatriz y contractura de la
articulación.
Principalmente, son: (1) escisión de cicatrices con técnica de cierre primario; (2) cierre de la herida después de
la extirpación de la cicatriz con técnica de injerto de piel libre con o sin el uso de plantilla dérmica; (3) técnica
de colgajo de piel adyacente; (4) técnica de colgajo fasciocutáneo adyacente; (5) técnica de colgajo
musculocutáneo adyacente, (6) colgajo fasciocutáneo o colgajo musculocutáneo mediante técnica
microquirúrgica.

Técnica de cierre primario

La escisión de una cicatriz antiestética con el cierre en capas de la herida resultante es el enfoque más simple
y más directo en la reconstrucción de quemaduras. La técnica también es útil en el manejo de cicatrices
hiperesténicas y pruríticas.

Es importante determinar la cantidad de tejido cicatricial que se puede eliminar, pero el defecto resultante podría
cerrarse directamente. "Pellizcar" el borde de la cicatriz en tres o cuatro sitios diferentes a lo largo de la cicatriz
para determinar la movilidad de los bordes de la herida es el método más simple pero más confiable para
determinar la cantidad de tejidos cicatriciales que se pueden eliminar de manera segura. Por lo general, es
necesario dejar un borde del tejido cicatricial, a menos que el tamaño de la cicatriz sea tan pequeño que la
extracción y el cierre directo de la herida resultante no conduzcan a una deformidad del contorno. Se realiza
una incisión circunferencial en la línea marcada y se transporta a través de todo el espesor de la cicatriz hasta
la capa grasa subcutánea.

Técnica de injerto de piel

Mientras que un dermatomo impulsado por energía eléctrica generalmente se usa para un injerto de piel de
espesor parcial (dividido), un bisturi de mano libre podría usarse para un injerto de piel de espesor completo.
Se puede hacer una plantilla de papel para determinar el tamaño del injerto de piel necesario para cerrar una
herida. El injerto de piel se coloca sobre la herida, que se conoce coloquialmente como el "lecho de la herida",
y se ancla en su lugar mediante sutura del injerto al borde a borde de la herida en varios sitios. Una aposición
del injerto de piel con el 'lecho de la herida' es esencial para asegurar un crecimiento de la red vascular en el
injerto dentro de los 3 a 5 días para la supervivencia del injerto. Una gasa o un refuerzo de algodón atado sobre
un injerto ha sido la técnica tradicional para anclar y evitar que el líquido se acumule debajo de un injerto, aunque
no hay evidencia objetiva que respalde la eficacia de esta maniobra.

Injerto de piel libre con incorporación previa de una plantilla regenerativa dérmica.
Durante los últimos años, sustitutos dérmicos artificiales que se han fabricado a partir de materiales aloplásticos
o xenográficos, p. Ej. Alloderm, Integra, etc., son membranas biosintéticas de dos capas compuestas de una
matriz porosa tridimensional de fibras y de tendón bovino reticulado y glicosaminoglicano (condroitina-6-sulfato).
Se ha encontrado que el material cuando se aplica en una herida abierta forma una capa de estructuras
parenquimáticas que se asemeja a una dermis, en el que no es posible un cierre inmediato con un injerto de
piel autólogo. Sin embargo, la necesidad de un abordaje por etapas para injertar una herida se considera un
problema.

Técnica de colgajo de piel

El enfoque de usar un segmento de piel con sus componentes estructurales intrínsecos unidos para restaurar
una parte corporal destruida y/o ausente sigue el principio fundamental de la cirugía reconstructiva. Sin
embargo, la técnica no solo causará cicatrización de la piel en el sitio del donante del colgajo, sino también una
alteración del contorno del sitio del donante que puede considerarse antiestética.
En áreas móviles como las articulaciones, el cuello y la axila, las heridas injertadas en la piel pueden contraerse
y provocar contracturas secundarias.

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 CLASE MAGISTRAL: MANEJO DE QUEMADURAS Y SUS SECUELAS

Los colgajos locales, cuando están disponibles, proporcionan una excelente opción para proporcionar una
cobertura estable y minimizar las contracturas articulares. Estos colgajos locales se pueden clasificar como
colgajos de avance, colgajos de rotación y colgajos de transposición. Para los casos en que los colgajos
tradicionales no se diseñan fácilmente debido a una gran lesión por quemadura, los colgajos de hélice pueden
ser una excelente opción.

Colgajos regionales
Se deben considerar colgajos regionales para la reconstrucción de una extensa contractura quemada en las
áreas móviles, como el cuello anterior, la axila y las articulaciones, para evitar la recontractura por la piel
injertada. Para el cuello anterior, el colgajo de músculo pectoral mayor, el colgajo dorsal ancho y el colgajo de
músculo trapecio se pueden usar como colgajos regionales pediculados. Se encuentran disponibles muchos
colgajos perforantes . Para la axila, los colgajos regionales tradicionales que se pueden usar incluyen el colgajo
escapular, el colgajo paraescapular, y el colgajo del músculo dorsal ancho. El colgajo perforante de la arteria
toracodorsal y el colgajo perforador de la arteria torácica lateral también son útiles para la reconstrucción axilar.

Técnica de expansión tisular

El estiramiento extremo de la piel se observa con bastante frecuencia en el cuerpo humano. La técnica de
expansión de tejido sigue el mismo principio, excepto que se lleva a cabo intencionalmente con un dispositivo
inflable, es decir, un expansor de tejido. Debido a los procesos de cicatrización excesivamente activos que se
observan con mayor frecuencia en las víctimas de quemaduras, especialmente durante el período que sigue al
accidente, el momento para iniciar el procedimiento podría ser difícil. El uso puede ser limitado debido al dolor
y la incomodidad asociados con la expansión.

Transferencia de tejido compuesto libre a través de técnica microquirúrgica

Tradicionalmente, se usaron colgajos libres en la reconstrucción por quemaduras cuando había presencia de
hueso, tendón o cartílago expuestos y los colgajos locales o regionales eran inadecuados. Ahora, con la
disponibilidad de tecnologías que incluyen la terapia de heridas con presión negativa y los sustitutos dérmicos,
los colgajos libres no son la única opción en la reconstrucción de quemaduras. Sin embargo, con la creciente
facilidad de los cirujanos en la realización de la microcirugía, los colgajos libres ahora se usan comúnmente
para defectos grandes o especializados para maximizar los resultados funcionales o estéticos y para minimizar
la morbilidad en el sitio del donante. Las dificultades de los colgajos libres convencionales incluyen el grosor, la
combinación de texturas y la morbilidad del sitio donante.

Colgajo prefabricados
En pacientes con quemaduras muy grandes, a menudo hay una escasez de piel normal con la que realizar
reconstrucciones críticas, como las de la cabeza, el cuello y la mano. El concepto de prefabricación permite al
cirujano transferir cualquier área elegida de la piel al sitio del receptor elegido mediante la implantación de un
pedículo vascular directamente debajo de la piel. Con el tiempo, se forman conexiones vasculares entre la piel
que las recubre y el pedículo vascular, lo que permite su transferencia.

Colgajos prelaminados
Las estructuras tridimensionales refinadas pueden facilitarse colocando injertos (es decir, piel, hueso, cartílago)
en las aletas antes de la transferencia. Esto puede ser particularmente útil para la reconstrucción nasal y
auricular.

PERINEO
El área perineal se limpia diariamente y la herida se cubre con un vendaje antibiótico. El tracto uretral está
ferulizado con un catéter Foley permanente, ya que también se usa para descomprimir la vejiga urinaria. Los
muslos se mantienen a 15 grados de abducción utilizando una férula de cuña para minimizar la contractura de
la articulación de la cadera. Otros posibles problemas observados con las quemaduras durante la fase aguda
de la lesión, incluyen necrosis del eje del pene, necrosis testicular, estenosis uretral y prolapso rectal.

REHABILITACION EN EL PACIENTE QUEMADO

La rehabilitación física de los pacientes que han sufrido una lesión por quemadura es una tarea seria y requiere,
entre otras disciplinas, la participación de terapia física, terapia ocupacional y la fisiología del ejercicio, para
producir los resultados funcionales y estéticos. Los recientes avances en medicina han contribuido
significativamente al aumento de las tasas de supervivencia de los pacientes que requieren rehabilitación de
quemaduras más rápida, completa y prolongada. Con las lesiones por quemaduras graves, como quizás con
cualquier otro orden de trauma, existe una necesidad urgente de un inicio inmediato y agresivo de programas
de rehabilitación específicos para el paciente.

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 CLASE MAGISTRAL: MANEJO DE QUEMADURAS Y SUS SECUELAS

La distribución y la profundidad de la lesión por quemadura predicen claramente los patrones de deformidad y
las contracturas articulares y exigen el establecimiento de objetivos terapéuticos y el inicio del tratamiento tan
pronto como sea posible. El objetivo principal de rehabilitación a corto plazo es preservar el rango de movimiento
y la capacidad funcional del paciente. Los objetivos de rehabilitación a largo plazo incluyen el regreso del
paciente a la vida independiente y capacitar a los pacientes sobre cómo compensar cualquier pérdida funcional
sufrida como resultado de la lesión por quemadura y contribuir a lograr resultados cosméticos aceptables.

El posicionamiento y la colocación de férulas deben diseñarse de manera que:

 Permitir la reducción de edema.

 Mantener la alineación de las articulaciones.
 Apoyar, proteger e inmovilizar articulaciones.
 Mantener y/o aumentar el rango de movimiento.
 Mantener los tejidos alargados.
 Remodelación de articulaciones y adhesiones tendinosas.
 Promover la curación de heridas.
 Aliviar los puntos de presión.
 Proteger los sitios recién operados (injertos/colgajos).
 Ayudar a los músculos débiles para contrarrestar los efectos de la gravedad y ayudar en la actividad
funcional.

Los dispositivos deben:

• No causa dolor.
• Diseñados para cumplir su función.
• Estéticamente atractivos.
• Fácil de aplicar y quitar.
• Ligeros y de bajo perfil.
• Permitir la ventilación en el cuidado de la piel/herida.
• Evitar la maceración.

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