UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Historia Clínica

DOCENTE:
Dr. Arroyo
ALUMNAS:
 Chumacero Zegarra, Flor
 Córdova Alberca, Marylin
 Seminario, Tatiana

Piura - Perú
Marzo - 2018
HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS: mixta
 Fecha y hora: 2:45 p.m – 3:30 p.m
 Confiabilidad: Alta
 Hospital Cayetano Heredia

1. FILIACIÓN
 Nombre y apellidos: Palacios Palacios, Belisario
 Edad: 67 años
 Género : masculino
 Raza: Mestiza
 Estado civil: Casado
 Religión: Católico
 Ocupación: Criador de chanchos
 Fecha y lugar de nacimiento: 17/05/1951 – Lancones
 Procedencia: Sullana
 Persona responsable: H.Y.C hijo
 Fecha de ingreso: 08/08/18 – 1:30 A.M.

2. PERFIL DEL PACIENTE:

MODO DE VIDA ACTUAL:

 Hogar y familia: Actualmente vive con su esposa, dos hijas y una mascota
(perrita).
 Condiciones de vivienda: Casa de ladrillo, techado aligerado, servicios
básicos de agua, luz, desagüe, cuanta con tres dormitorios.
 Hábitos alimenticios: Dieta no controlada, consumo de agua adecuado
 Hábitos nocivos: consumo de tabaco por más de 20 años,
aproximadamente 2 cigarros por día; bebía ocasionalmente cerveza y
chicha

3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS

 Enfermedades anteriores y su tratamiento:

- Hipercolesterolemia hace 1 año, recuerda el tratamiento
 Medicamentos de consumo: Niega
 Intervenciones quirúrgicas: NIega
  Eliminación de parásitos: Niega
 Hospitalizaciones previas: Niega
 Accidentes: niega
 Ultimo control oftalmológico: desconoce
 Último rx de torax: Niega
 Vacunas: desconoce
 Alergia a medicamentos: Niega

4. MOLESTIA PRINCIPAL: Dolor abdominal

5. ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 14 días FORMA DE INICIO: Súbito CURSO: Progresivo

Paciente refiere que hace 14 días, por la tarde inicia dolor en zona hipogástrica
el cual irradiaba a mesogastrio, tipo opresivo, acompañado de disminución del
apetito, no vómitos o náuseas, el dolor aumentaba en bipedestación y cuando
orinaba, no tomó medicamento, inicio con intensidad 5/10, aumenta a las
pocas horas (8/10), por lo que es llevado a centro de salud de Sullana, donde se
le coloca sonda Foley y fue referido a Hospital Cayetano Heredia.

FUNCIONES BILÓGICAS:

 Apetito: Normal, disminuyó con el dolor. Actualmente es alimentado por

sonda
 Sed: Consumía aproximadamente 1 litro/ día, actualmente es alimentado
por sonda
 Diuresis: 4 a 5 veces/día coloración amarillo claro, sin espuma, sin sangre,
con el dolor no podía orinar y actualmente tiene aspecto de te cargado.
Cuenta con sonda Foley.
 Deposiciones: 1 a 2 veces/día, no estreñimiento, coloración amarillo a
ligeramente marrón.
 Peso: No hay cambios
 Sueño: No problemas en conciliar el sueño, aproximadamente 9 horas/día

6. ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padres: Ambos fallecidos por ACV causa: HTA
 Hijos (3): Todos aparentemente sanos.
 Hermanos (4): Todos aparentemente sanos