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Discussão
Revisão dos nossos dados e
revela que a RM tem a melhor precisão e capacidade de predizer a presença de doença
(VPP). A RM também é a única modalidade para atingir um VPN maior que 50%, embora
ainda não seja confiável com um VPN de 65%. Todas as modalidades testadas têm um
VPP de 85% ou mais e uma acurácia que varia de 57% a 84%. Nossos dados sugerem
que o US da mama é o teste mais preciso na população de pacientes mais jovens. Não
foi possível calcular com segurança o VPN para qualquer modalidade de imagem na faixa
etária mais jovem devido ao baixo número de pacientes com teste de imagem negativo.
Como os cirurgiões começam a contemplar a necessidade de cirurgia na era da terapia
neoadjuvante, deve-se perceber que não podemos atualmente determinar com
segurança quais pacientes conseguiram um pCR no pré-operatório. Pode-se considerar
múltiplas biópsias centrais da área do tumor após terapia neoadjuvante; no entanto, não
sabemos qual é a sensibilidade nem o NPV da biópsia com agulha grossa nessa
configuração. Clouth et al. relataram uma recidiva local de 13% (2 de 16) em uma média
de 33,5 meses em pacientes com um pCR, determinado por biópsias múltiplas com
agulha grossa e sem evidência clínica ou radiográfica de doença após terapia
neoadjuvante que foi então submetida irradiação total da mama e nenhuma intervenção
cirúrgica.2 Um estudo prévio de Rouzier et al. relataram uma taxa de recidiva local de 5
anos de 7,1% após a lumpectomia e irradiação total da mama em 28 pacientes que
alcançaram um pCR.
Os resultados de 9 anos do estudo NSABP B-18, relatados em 2001, mostraram que a
taxa de recorrência local em 88 pacientes com um pCR é de 6,7% .17 Não observamos
casos de recidiva local nos 12 pacientes cujos dados foram examinados alcançou um
pCR com um seguimento médio de 21,5 (intervalo 1-47) meses. Embora a taxa de
recorrência relatada por Clouth et al. são muito baixos para serem estatisticamente
significativos, estamos preocupados que sua taxa mais alta de recorrência local possa
ser devido ao tumor residual que foi perdido como resultado do erro de amostragem
para a biópsia por agulha grossa no cenário neoadjuvante. É certo que essa diferença
também pode ser explicada por diferenças na histologia dos tumores representados nos
três estudos.
Em conclusão, todas as modalidades examinadas têm a capacidade de prever com
segurança a presença de doença (PPV) na patologia final em pacientes jovens (menores
de 50 anos) e idosos (50 anos ou mais). Portanto, um resultado positivo por qualquer
modalidade provavelmente não precisa ser confirmado antes de se proceder à
intervenção cirúrgica. Embora a RM seja a mais acurada na determinação da presença
ou ausência de doença na patologia final, ainda não é confiável em predizer um pCR, já
que seu VPN é de 65%. Nenhuma outra modalidade teve um VPN maior que 50%. Em
pacientes mais jovens, nossa capacidade de prever um pCR é ainda mais comprometida.
Parece que a imagem por essas modalidades não é confiável o suficiente na
configuração neoadjuvante para confirmar um pCR, embora mais dados sejam
necessários para substanciar essa presunção. Reconhecemos que pode haver
subgrupos de tipos de câncer (ductal vs. lobular, luminal vs. basal, etc.) que podem ter
diferentes características de imagem que não conseguimos explicar em um estudo
desse porte. Neste momento, um manejo não cirúrgico para tais pacientes suspeitamos
que conseguimos uma imagem presumida interpretada como PCR no cenário clínico não
é uma realidade. No entanto, este conceito garante investigação adicional com
refinamentos através do ensaio clínico para determinar se existem subgrupos de
pacientes que podem ser candidatos para tal abordagem.