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Exatidão do exame clínico, mamografia digital, ultrassonografia e ressonância magnética

na determinação da resposta tumoral patológica pós-neo-adjuvante em pacientes com


câncer de mama operável
ABSTRATO
Fundo. Determinar a acurácia, o valor preditivo positivo (VPP) e o valor preditivo
negativo (VPN) do exame clínico e das técnicas de imagem da mama na determinação
da resposta completa patológica em pacientes com câncer de mama localmente
avançado após terapia neoadjuvante. Métodos. Foi realizada uma revisão retrospectiva
dos dados coletados de pacientes tratados com quimioterapia neoadjuvante ou
quimioterapia entre janeiro de 2005 e setembro de 2010. Os pacientes foram avaliados
por um dos três cirurgiões oncologistas antes da terapia neoadjuvante e no período de
um mês antes da cirurgia pelo exame clínico das mamas ( CBE), mamografia digital,
ultra-sonografia de mama e / ou ressonância magnética (MRI). A acurácia, o VPL e o
VPP de cada modalidade foram calculados com base no relatório patológico final. Dados
disponíveis da literatura foram sintetizados.
VPL e VPP de cada modalidade foram calculados com base no relatório final patológico.
Dados disponíveis da literatura foram sintetizados.
Resultados. Sessenta e dois tumores em 61 pacientes com idade média de 56 anos
(variação 34-87) foram avaliados. A acurácia geral variou de 54% (ECC) a 80%
(ultrassonografia da mama). Todas as modalidades tiveram um VPP maior que 75% para
identificar a presença de doença residual. O VPP de cada modalidade foi geralmente
maior nos pacientes mais jovens. O VPL de todos os métodos foi inferior a 50%. A
precisão e o NPV foram comprometidos ainda mais em pacientes mais jovens. A
combinação de nossos próprios dados com dados disponíveis na literatura revelou que a
ressonância magnética é superior em relação a
Ó Sociedade de Oncologia Cirúrgica 2011 Primeiro Recebido: 18 de abril de 2011
T. Julian, MD
e-mail: tjulian@wpahs.org
precisão e VPP, mas o VPL de ressonância magnética permaneceu pobre em 65%.
Conclusões Todos os testes medidos são bons para prever a presença de doença na
patologia final, mas nenhum é capaz de prever com segurança uma resposta patológica
completa.
Vários pesquisadores questionaram a antiga crença de que a cirurgia deve continuar
sendo a base do tratamento do câncer de mama.1,2 A possibilidade de uma resposta
patológica completa (pCR) após o tratamento neoadjuvante do câncer de mama
localmente avançado introduziu outra variável em este argumento. Com a prevalência
do câncer de mama chegando a 207.000 novos casos por ano e o crescente uso de
quimioterapia neoadjuvante para doença localmente avançada, é provável que esse
debate continue.3
Antes de decidir se a intervenção cirúrgica ainda é necessária para pacientes com
câncer de mama que alcançaram um pCR após a terapia neoadjuvante, seria ideal
entender se temos os meios para determinar quais pacientes realmente atingiram um
pCR no pré-operatório. Existem vários estudos que abordam a correlação entre os
achados clínicos e de imagem relacionados à mudança no tamanho do tumor inicial, o
que é importante no planejamento do tratamento cirúrgico conservador.4–6 Infelizmente,
é difícil, na melhor das hipóteses, extrapolar o valor preditivo de um teste quando os
dados são apresentados como concordância baseada em um gráfico de dispersão.
Na tentativa de determinar o pCR, é melhor avaliar o valor preditivo de um teste em vez
de sua sensibilidade, especificidade ou concordância.7–9 Há poucos dados na literatura
que abordam a questão dessa maneira. Para determinar a precisão, valor preditivo
positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN) de exame clínico das mamas (ECM) e
técnicas de imagem de mama no estabelecimento de PCR em pacientes com câncer de
mama localmente avançado após quimioterapia ou quimioterapia neoadjuvante,
realizamos uma revisão de dados de nossos próprios pacientes. Em seguida,
combinamos nossos dados com informações de estudos dos quais uma tabela de
contingência poderia ser extrapolada na esperança de determinar mais precisamente a
precisão e os valores preditivos de CBE, mamografia digital (DM), ultrassonografia de
mama (US) e ressonância magnética ( Ressonância magnética)
MÉTODOS
Um estudo institucional aprovado pelo comitê de revisão foi realizado com base em
dados coletados de pacientes sob cuidados de 1 de 3 oncologistas cirúrgicos de mama
tratados com quimioterapia neoadjuvante ou terapia hormonal entre janeiro de 2005 e
setembro de 2010 em nossa instituição. Os pacientes foram encaminhados para terapia
neoadjuvante como resultado de um grande tamanho do tumor (T2 ou maior) ou para
doença localmente avançada (estágio III ou maior). Incluímos todos os pacientes,
independentemente do tipo ou das características do tumor. Os pacientes foram
identificados por sua inclusão em nosso registro de tumores. Cinco dos 61 pacientes
também participaram do Projeto Cirúrgico Adjuvante de Mama e Intestino (NSABP) B-40
e B-41 (3 e 2, respectivamente). Essas mulheres foram avaliadas por um dos três
cirurgiões oncologistas antes da terapia neoadjuvante e dentro de um mês antes da
cirurgia por CBE, DM, US de mama e / ou ressonância magnética. A precisão, NPV
(capacidade de prever corretamente a ausência de doença na patologia final), e PPV
(capacidade de prever corretamente a presença da doença na patologia final) foram
analisados em relação ao relatório final de patologia, que foi revisado para cada tumor
determinar se o câncer invasivo ou não invasivo estava presente. Foram construídas
duas tabelas de contingência para calcular a precisão (verdadeiramente positiva?
Verdadeiramente negativa / todas), NPV (verdadeiramente negativa / verdadeiramente
negativa? Falsamente positiva) e PPV (verdadeiramente positiva / verdadeiramente
positiva? Falsamente positiva). O carcinoma ductal in situ foi considerado como
diagnóstico patológico positivo; carcinoma lobular in-situ não foi.
A revisão da literatura foi então realizada com o objetivo de identificar estudos que
contivessem dados que analisassem a acurácia, o VPN e o VPP de CBE, DM, US e RM na
avaliação do tamanho tumoral patológico em pacientes com câncer de mama
neoadjuvantes. Uma pesquisa PubMed e Google Scholar limitada a ensaios clínicos em
língua inglesa publicados nos últimos 10 anos foi realizada usando várias combinações
das seguintes palavras-chave: câncer de mama, neoadjuvante, precisão, NPV, PPV, CBE,
DM, mama US e Ressonância magnética Estudos com dados mais antigos foram
identificados através das referências de artigos mais recentes. Apenas estudos em que
os dados foram relatados de forma a nos permitir colocar
valores em uma tabela de contingência 2 9 2 foram incluídos na síntese de dados.
RESULTADOS
Dados Institucionais
Sessenta e dois tumores em 61 pacientes com idade média de 56 anos (variação 34-87)
foram avaliados. A histologia dos tumores foi carcinoma ductal invasivo (CDI) (n = 50),
câncer lobular invasivo (n = 10) e outros (n = 2). Houve 12 pCRs (taxa de resposta de
19%) divididos em subtipos histológicos: 9 CDI, 2 câncer lobular invasivo e 1 outro.
A acurácia geral do CBE em comparação com o diagnóstico patológico final foi de 54%,
com um VPN de 28% e um VPP de 87% em 52 pacientes disponíveis. A acurácia geral
da DM foi de 71%, com VPP de 30% e VPP de 82% em 49 pacientes disponíveis. A
acurácia geral da US da mama foi de 80%, com VPN de 33% e VPP de 85% em 54
pacientes disponíveis. A acurácia geral da ressonância magnética foi de 70%, com um
VPN de 44% e um VPP de 77% em 40 pacientes disponíveis. Quando quaisquer dois
métodos de acordo foram combinados, o VPN total foi de 50% e o VPP foi de 84%
(Tabela 1).
Para 26 tumores em 26 pacientes com menos de 50 anos disponíveis para revisão,
havia 3 pCRs (12%). Para pacientes com menos de 50 anos, a acurácia do CBE diminuiu
para 32% como resultado do VPL reduzido de 12%. O VPP do CBE não pôde ser
calculado com segurança porque o denominador para esse cálculo era 5. A precisão e o
VPP do DM permaneceram inalterados nessa faixa etária, enquanto o NPV não pôde ser
calculado, já que o denominador foi 3. A precisão do US da mama em pacientes com
menos de 50 anos permaneceram essencialmente inalterados em 78%, enquanto o VPP
melhorou para 95%. O VPL não pôde ser calculado de forma confiável para o US da
mama, já que o denominador foi 4. Nesse grupo etário, a precisão e o VPP da RM ficaram
essencialmente inalterados, enquanto o VPN não pôde ser calculado com segurança
porque o denominador era 5 (Tabela 2).
Para 36 tumores em 35 pacientes com 50 anos ou mais disponíveis para comparação,
houve 10 pCRs (28%). A precisão e NPV para CBE melhoraram para 70% e 50%,
respectivamente, enquanto o PPV diminuiu ligeiramente para 83%. A precisão, DM
71% (15/21) 83% (15/18)
0% (0/3)
US MRI
Característica
Precisão PPV
Especificidade de Sensibilidade NPV
DISCUSSÃO
CBE DM
57% 74% 91% 85% 31% 41% 50% 81% 82% 48%
   Precisão PPV NPV
32% (7/22) 100% (5/5)
12% (2/17)
78% (18/23) 95% (18/19)
0% (0/4)
65% (11/17) 83% (10/12) 20% (1/5)
  PPV e NPV do DM mudaram muito pouco dos valores globais, com resultados de 71%,
81% e 43%, respectivamente. Da mesma forma, a acurácia e o VPP da mama norte-
americana foram pouco alterados, com valores de 81% e 79%, respectivamente. O VPL
não pôde ser calculado de forma confiável porque o denominador para esse cálculo era
2. Assim como os outros testes, a precisão e o VPP de 74% dos dois testes para
ressonância magnética nessa população de pacientes se alteraram minimamente dos
valores gerais. O VPL da RM não pôde ser calculado com confiabilidade com um
denominador de 4 (Tabela 3).
Síntese de dados publicados
Nossa pesquisa bibliográfica revelou 6 estudos relatando dados que poderiam ser
colocados em uma tabela de contingência para comparação com nossos dados (Tabela
4) .10–15 Entre 230 e 301 pacientes estavam disponíveis para comparação dentro de
cada modalidade examinada. Fomos capazes de calcular a acurácia geral, o VPP e o
VPN, mas não por faixa etária, pois não pudemos determinar as idades individuais dos
pacientes na síntese dos dados.
A acurácia geral do CBE foi de 57%, com um VPP de 91% e um VPN de 31%. DM teve
uma precisão de 74%, um VPP de 85% e um VPN de 41%. A acurácia do US da mama foi
de 79%, com um VPP de 85% e um VPN de 44%. Por fim, a RM teve uma precisão de
84%, um VPP de 93% e um VPN de 65% (Tabela 5).

Discussão
Revisão dos nossos dados e
revela que a RM tem a melhor precisão e capacidade de predizer a presença de doença
(VPP). A RM também é a única modalidade para atingir um VPN maior que 50%, embora
ainda não seja confiável com um VPN de 65%. Todas as modalidades testadas têm um
VPP de 85% ou mais e uma acurácia que varia de 57% a 84%. Nossos dados sugerem
que o US da mama é o teste mais preciso na população de pacientes mais jovens. Não
foi possível calcular com segurança o VPN para qualquer modalidade de imagem na faixa
etária mais jovem devido ao baixo número de pacientes com teste de imagem negativo.
Como os cirurgiões começam a contemplar a necessidade de cirurgia na era da terapia
neoadjuvante, deve-se perceber que não podemos atualmente determinar com
segurança quais pacientes conseguiram um pCR no pré-operatório. Pode-se considerar
múltiplas biópsias centrais da área do tumor após terapia neoadjuvante; no entanto, não
sabemos qual é a sensibilidade nem o NPV da biópsia com agulha grossa nessa
configuração. Clouth et al. relataram uma recidiva local de 13% (2 de 16) em uma média
de 33,5 meses em pacientes com um pCR, determinado por biópsias múltiplas com
agulha grossa e sem evidência clínica ou radiográfica de doença após terapia
neoadjuvante que foi então submetida irradiação total da mama e nenhuma intervenção
cirúrgica.2 Um estudo prévio de Rouzier et al. relataram uma taxa de recidiva local de 5
anos de 7,1% após a lumpectomia e irradiação total da mama em 28 pacientes que
alcançaram um pCR.
Os resultados de 9 anos do estudo NSABP B-18, relatados em 2001, mostraram que a
taxa de recorrência local em 88 pacientes com um pCR é de 6,7% .17 Não observamos
casos de recidiva local nos 12 pacientes cujos dados foram examinados alcançou um
pCR com um seguimento médio de 21,5 (intervalo 1-47) meses. Embora a taxa de
recorrência relatada por Clouth et al. são muito baixos para serem estatisticamente
significativos, estamos preocupados que sua taxa mais alta de recorrência local possa
ser devido ao tumor residual que foi perdido como resultado do erro de amostragem
para a biópsia por agulha grossa no cenário neoadjuvante. É certo que essa diferença
também pode ser explicada por diferenças na histologia dos tumores representados nos
três estudos.
Em conclusão, todas as modalidades examinadas têm a capacidade de prever com
segurança a presença de doença (PPV) na patologia final em pacientes jovens (menores
de 50 anos) e idosos (50 anos ou mais). Portanto, um resultado positivo por qualquer
modalidade provavelmente não precisa ser confirmado antes de se proceder à
intervenção cirúrgica. Embora a RM seja a mais acurada na determinação da presença
ou ausência de doença na patologia final, ainda não é confiável em predizer um pCR, já
que seu VPN é de 65%. Nenhuma outra modalidade teve um VPN maior que 50%. Em
pacientes mais jovens, nossa capacidade de prever um pCR é ainda mais comprometida.
Parece que a imagem por essas modalidades não é confiável o suficiente na
configuração neoadjuvante para confirmar um pCR, embora mais dados sejam
necessários para substanciar essa presunção. Reconhecemos que pode haver
subgrupos de tipos de câncer (ductal vs. lobular, luminal vs. basal, etc.) que podem ter
diferentes características de imagem que não conseguimos explicar em um estudo
desse porte. Neste momento, um manejo não cirúrgico para tais pacientes suspeitamos
que conseguimos uma imagem presumida interpretada como PCR no cenário clínico não
é uma realidade. No entanto, este conceito garante investigação adicional com
refinamentos através do ensaio clínico para determinar se existem subgrupos de
pacientes que podem ser candidatos para tal abordagem.

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