♀ PROTOCOLO DE CONDUTA

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

DISTOPIAS GENITAIS

- conceito
A Sociedade Internacional de Continência (ICS) define prolapso genital com o
descenço de uma ou mais de algumas estruturas: da parede vaginal anterior (bexiga e/ou
uretra) e/ou posterior (reto/intestino delgado), assim como do ápice da vagina (intestino
delgado, útero ou cúpula vaginal após histerectomia). Embora não seja condição que
ameaça a vida, traz grande impacto psicológico, social e financeiro.

- fatores de risco
Vários são os fatores de risco: parto normal (um parto normal aumenta 7 vezes o
risco), gestação em si (2-3 vezes maior risco, mesmo sem parto normal), macrossômico
(3 vezes), história familiar (2-3 vezes, talvez relacionada à qualidade do tecido conjuntivo
familiar). Outros fatores não são independentes, mas, interligados como a idade, parto à
fórceps, índice de massa corpórea, idade avançada, comprometimento neuromuscular,
fatores raciais (menor incidência na raça negra), menopausa e doenças do tecido
conectivo.

- aspectos anátomo funcionais da fascia endopélvica

A vagina pode ser considerada um tubo de tecido conjuntivo e fibromuscular
coberta internamente por mucosa vaginal e externamente pela fáscia endopélvica. O
mecanismo de sustentação da vagina provém de dois diferentes sistemas: a musculatura
estriada do assoalho pélvico que dá o suporte ativo (m. elevador do ânus) e a fáscia
endopélvica que fornece o suporte passivo.
A musculatura, em situações de sobrecarga como partos, aumento de peso, etc
pode ser alongada, e a mucosa vaginal acompanha este alongamento; mas a fáscia não
possui elasticidade portanto rompe-se ou desprende-se de onde estava inserida, com a
formação de verdadeiras hérnias, que nada mais são que os diferentes defeitos do
assoalho pélvico segundo Richardson.
A pelve é composta por um arcabouço ósseo formado pelo íleo, ísquio, pube e
sacro. Sua parte inferior é fechada pelo diafragma pélvico, que é uma estrutura complexa
formada por músculos, aponeurose fáscias e ligamentos.
Sua função é ocluir a cavidade abdominal inferior, dar suporte aos órgão pélvicos,
tendo estreita relação com a função sexual e importante participação nos mecanismos de
continência e excreção urinária e fecal.
O assoalho pélvico é dividido em uma parte superior, formado pelo diafragma
pélvico e uma inferior ou genital, formada pelo períneo.
O diafragma pélvico é formado pelo músculo elevador do ânus, músculo coccígeo
e fáscia pélvica.
O elevador do ânus é o principal músculo, com três ramos: o m. puborretal,
pubococcígeo e íleococcígeo. Eles permitem tanto a sustenção estática dos órgãos
pélvicos e pela sustentação dinâmica, sendo que em sua contração, altera a anatomia da
pelve transmitindo força para a fáscia endopélvica, responsável pela continência urinária e
fecal.
Os ligamentos de suporte são o sacoespinhoso (na região posterior, sendo o mais
forte), o ligamento sacrotuberoso (colocado anteriormente), e arco tendíneo (que se
coloca lateralmente, fixando as estruturas de suporte pélvico à fáscia endopélvica.
O músculo coccígeo, juntamente aos músculos obturador interno e piramidal,
ocluem o restante do diafragma pélvico.
A fáscia endopélvica possui um conjunto de lâminas fibrosas de tecido conjuntivo
que recobrem a parede da pelve menor, envolvendo as vísceras pélvicas. A fáscia
endopélvica possui na verdade duas fáscias que ligam toda a musculatura ao assoalho
pélvico e suas estruturas. Ela se prolonga do abdome da musculatura do músculo oblíquo
indo em direção à pelve. A fáscia, forma lâminas em determinadas regiões, e em outras,
forma espessamento ligamentares, todos interligados em uma estrutura só.

- anatomia do assoalho pélvico

A bexiga, o colo vesical e a uretra, estão sujeitos a um aparelho de suspensão
anatômica (que eleva estes órgãos mantendo-os em posição normal) e um aparelho de
sustentação (que segura estes órgãos por sua porção inferior).

a. aparelho de suspensão
1. fáscias viscerais:
 Anterior: ligamentos pubovesicouterinos
 Lateral: ligamentos de Mackenrodt
 Posterior: ligamentos uterossacros e fáscia retovaginal
2. assoalho pélvico
Diafragma pélvico: m. elevador do ânus (com seus 3 ramos: pubococcígeo,
puboretal e íliococcígeo)
3. diafragma urogenital
 Profundo: m. transverso profundo do períneo
 Superficial: m. transverso superficial do períneo
m. bulbocavernoso
m. isquiocavernoso

b. aparelho de sustentação
1. fáscia endopélvica: folhetos derivados da fáscia transversal da parede
abdominal. Um folheto reveste a parede pélvica (parietal) e se une às fáscias
musculares, e o outro (visceral) recobre a vagina e o reto.
2. ligamentos uteropélvico e pubouretral
A integridade destes ligamentos é fundamental na continência, pois posicionam
adequadamente a uretra proximal e o colo vesical, além da uretra média em
relação à pube.

- teoria integral
Várias teorias tenta explicar o funcionamento dinâmico da musculatura, fáscia e
ligamentos pélvicos, sua relação com a anatomia dos órgãos pélvicos e genitais e a
continência urinária.
A teoria integral de Petros e Ulmstem explica que a vagina tem ligamentos que a
mantêm suspensa comprimindo a uretra. Durante a micção, a vagina é tracionada para
baixo e para trás ao mesmo tempo em que abre a uretra e entram em ação os
mecanismos para promover a micção. Após isto, os músculos tracionam a parede vaginal
anteriormente contra a uretra, fechando-a. Desta forma, vagina, fáscias, ligamentos,
musculatura, inervação devem estar agindo em conjunto para propiciar a continência.
Nesta teoria, a ideia é da transmissão da pressão para a uretra, permitindo a continência.
Na teoria dinâmica, a alteração anatômica dinâmica das estruturas pélvicas
permite a continência urinária, contudo, a transmissão da pressão é feita para trás, ou
seja, para o sacro.

- sistema de sustentação da vagina (De Lancey)

A vagina, vista como um tubo, tem três níveis de sustentação, um superior, outro
médio e o último, na parte inferior da vagina. A vagina é o centro do equilíbrio da pelve, e
todas as estruturas estão interligadas à ela:
Nível I - responsável pela sustentação da parte superior da vagina, a nível do colo
uterino, constituído pelo ligamento cardinal ou Mackenrodt (dentro do paramétrio) e o
uterossacro inserido do colo ao sacro. Lesões neste nível promovem prolapso genital,
prolapso uterino total, prolapso da cúpula vaginal (em histerectomizadas) ou enterocele
(herniação intestinal no fundo de saco, ou seja, na parte alta da vagina).
Na fáscia endopélvica, os ligamentos uterossacros (são dois ligamentos, um à
direita, e outro à esquerda, que saem da parte posterior do colo uterino até o sacro) os
ligamentos cardinais (são dois ligamentos, um à direita outra à esquerda, que saem
lateralmente do colo uterino até a parede óssea da bacia).
Nível II - fixação da parte média da vagina provém anteriormente, da fixação lateral
da fáscia pubocervical ao arco tendíneo (também são dois, sendo espessamentos à
direita e à esquerda da fáscia endopélvica, próximos ao arcabouço ósseo da bacia) da
fáscia pélvica, e posteriormente pela fixação do septo reto vaginal à fáscia do músculo
elevador do ânus (ileococcígeo). A contração da nádega é dada pela contração do m.
elevador do ânus, que traciona a fáscia reto vaginal puxando a vagina para trás e para
cima. Lesões neste nível na parede anterior promovem uretro e/ou cistocele, na parte
posterior, retocele e/ou enterocele.
Quando a ruptura é na parede anterior da vagina no arco tendíneo, portanto um
defeito lateral, ocorre uretro e/ou cistocele, porém, a bexiga mantêm seu pregueamento
normal. Quando a ruptura é na parte central, dito, defeito central, a parede anterior da
vagina e bexiga ficam extremamente finas, sem o pregueamento vaginal habitual.
Nivel III - A porção inferior é sustentada pela fusão da fáscia pubocervical ao
diafragma urogenital e o septo reto vaginal mistura-se ao corpo perineal, além disso
lateralmente a vagina está fixada à fáscia do pubo coccígeo. Sua lesão promove
uretrocele ou deficência do corpo perineal.

- eixos vaginais (Rogers)

I-) eixo vertical superior
Corre quase que verticalmente da junção sacro ilíaca até a espinha isquiática,
seguindo alinhamento com os vasos ilíacos internos.A sustentação se faz pelo complexo
ligamentar cardinal- úterossacro que traciona o ápice da vagina, a cérvice e o segmento
inferior do útero posteriormente, em direção ao sacro posicionando as vísceras sobre a
placa dos elevadores.
II-) eixo horizontal médio
Resultado do espessamento da fáscia endopélvica a fáscia paravaginal a qual dá
sustentação horizontal à bexiga e 2/3 superiores de vagina e reto. Na realidade se
continua com o complexo cardinal-úterossacro. Ao contrário das longas fibras deste último
as fibras paravaginais são curtas e firmes conectando a fáscia endopélvica que circunda
bexiga, vagina e reto ao arco tendíneo da fáscia pélvica.
 A fáscia endopélvica superiormente (entre bexiga e vagina) é chamada fáscia
pubocervical e inferiormente (entre vagina e reto) septo reto vaginal. Sua inserção
superior ao redor da porção supra vaginal da cérvice forma o anel pericervical.
A segunda plataforma horizontal é constituída pelo septo reto vaginal ou fáscia de
Denonvilliers. O septo reto vaginal se funde inferiormente ao corpo perineal suspendendo-
o em direção ao sacro e superiormente ao anel pericervical e ligamentos úterossacros sua
integridade impede a formação da retocele.
III) Eixo vertical inferior
Eixo responsável pela orientação quase vertical da uretra, 1/3 inferior de vagina e
canal anal. Atravessa perpendicularmente o hiato dos elevadores e períneo, incluindo
ambos os triângulos urogenital e anal.
O corpo perineal se encontra em posição central entre os triângulos urogenital e
anal e serve de ponto de fusão para a fáscia de cobertura e os músculos de
compartimento superficial e profundo do triângulo urogenital o qual contém estruturas de
apoio para a uretra e vagina distais.
O septo reto vaginal funde-se ao corpo perineal, a integridade deste ajuda a
manter a competência dos hiatos vaginais.
Quando a mulher está em pé os dois terços superiores da vagina são mantidos
pelos sistemas de sustentação próximo da posição horizontal repousando sobre o
músculo elevador do ânus.
O reparo cirúrgico do prolapso vaginal depende da fáscia endopélvica, não temos
tratamento específico para os diafragmas musculares.

- classificação
Segundo a classificação da Sociedade Internacional de Continência (ICS):
 O examinador deve identificar o ponto de maior distopia pedindo a
confirmação da paciente, com esforço (Valsalva), inclusive de pé ou por meio de tração do
ponto máximo de prolapso.
 Ponto fixo: o hímen passou a ser o ponto de referência e o prolapso
quantificado em centímetros a partir do mesmo. Se acima do hímen será negativo (-1,-2 e
-3 cm) e se abaixo será positivo ( +1, +2 e +3 cm).
 Pontos de referência: dois pontos na parede anterior, dois na superior e
dois na posterior.
 Ponto Aa (ponto A da parede vaginal anterior): Localizado três centímetros
para dentro do hímen na linha média da parede anterior da vagina. Sua posição varia de
-3 cm a +3 cm. Para sua determinação coloca-se marcação (régua) no ponto -3cm em
repouso e observa aonde ele se localiza quando paciente faz esforço.
 Ponto Ba (ponto B da parede vaginal anterior): Representa o ponto de
maior prolapso na parede vaginal anterior. Na ausência de prolapso ele se localiza em -3
cm e se há prolapso total ele equivale ao comprimento vaginal total. Para sua
determinação utiliza-se espéculo de Sims para afastar a parede vaginal posterior e pede-
se para a paciente fazer esforço, sendo que o ponto que mais exteriorizou será o ponto
Ba.
 Ponto C: Ponto mais distal do colo uterino ou da cúpula vaginal pós-
histerectomia. Para determinação de seu ponto passa-se especulo de Sims e localiza o
colo, encosta-se a marcação (régua) no colo e pede-se para a paciente fazer esforço.
Dessa forma determina-se até onde o colo vai em direção do hímen.
 Ponto D: Localizado no fórnice vaginal posterior, no nível de inserção dos
ligamentos uterosacrais. Na ausência do útero este ponto é omitido. Ao se determinar o
fórnice posterior coloca-se a marcação e pede-se a paciente para que faça esforço e com
isso encontra-se o ponto D.
 Ponto Ap: localizado na linha média da parede vaginal posterior, análogo do
ponto Aa.
 Ponto Bp: representa o ponto de maior prolapso da parede vaginal
posterior, análogo do ponto Ba.
 Comprimento vaginal total (cvt): medida da maior profundidade vaginal.
Para ser calculado não precisa da realização de esforço pela paciente. Diferencia-se do
ponto D por ser obtido em repouso enquanto o outro é medido sob esforço.
 Hiato genital (hg): medida do meato uretral externo até a linha posterior do
hímen ou fúrcula. Medida determinada em repouso.
 Corpo perineal (pb): medida da fúrcula até o centro do orifício anal.Também
não necessita de esforço da paciente para sua realização.
Após a determinação dos pontos, classificam-se os prolapsos em:
 Estadio 0: ausência de prolapso. Os pontos Aa, Ap, Ba e Bp estão em
-3cm, e os pontos C e D estão entre o CVT e o CVT -2cm.
 Estadio I: ponto de maior prolapso está localizado até 1 cm para dentro do
hímen (-1cm).
 Estadio II: o ponto de maior prolapso está localizado entre -1cm e +1cm
(entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímen).
 Estadio III: o ponto de maior prolapso está a mais de 1 cm para fora do
hímen, porém sem ocorrer eversão total.
 Estadio IV: eversão total do órgão prolapsado. O ponto de maior prolapso
fica no mínimo no comprimento vaginal menos dois cm.
Outra classificação utilizada é a de Baden e Walker, que é mais simples, levando
em consideração o órgão que prolapsou: uretrocele (uretra), cistocele (bexiga), prolapso
uterino (útero), enterocele (intestino) e retocele (reto) e prolapso de cúpula vaginal
(eritrocele). A classificação de Baden e Walker modificada é a de uso mais difundido em
nosso meio embora seja criticada por ser de mais difícil de ser comparada por
observadores diferentes. Além disto, muitas vezes, a diferenciação entre uma retocele e
uma enterocele é muito difícil, ou, até mesmo, impossível. Termos distintos são usados
para os diferentes compartimentos. A distopia da uretra e da bexiga, uretro ou cistocele,
seria classificada nos graus: 0, 1º, 2º, 3º e 4º grau. A distopia da parede vaginal posterior,
retocele e/ou enterocele, classificada de acordo com graus de gravidade: leve, moderada
e grave.
Já, o prolapso uterino é classificado em 1º, 2º e 3º graus, com o colo pinçado e
tracionado durante o exame genital. O grau 0 corresponde a ausência de prolapso, grau 1
quando o prolapso ocorre porém sem atingir o hímen, grau 2 quando o prolapso atinge o
hímen, grau 3 quando ultrapassa o intróito vaginal porém não é total, e grau 4 quando a
eversão é total. Contudo, esta classificação dificulta a comparação entre os vários
estudos, dificultando a correta evidência científica e a comparação com a classificação da
ICS.

- avaliação pré-operatória do assoalho pélvico

A história sugere, mas não nos fornece diagnóstico diferencial dos defeitos
existentes. Uma paciente que relate uma protrusão ou o aparecimento de uma “bola” aos
esforços ou ao evacuar, incontinência urinária aos esforços ou ainda a necessidade de
reduzir com os dedos uma massa posterior para evacuar nos levam ao exame
ginecológico cuidadoso avaliando cada compartimento separadamente.
 Algumas vezes as pacientes referem sensação de peso na vagina, que piora ao
longo do dia. Quando o prolapso é de longa duração, pode haver ulceração da mucosa
dos órgãos genitais com sangramento, infecção, secreção com odor.
Queixas urinárias de incontinência, polaquiúria, disúria, urgência, infecção urinária
de repetição. Nos prolapsos maiores, pode ocorrer inversão da angulação da uretra, com
ausência de incontinência urinária ou até mesmo, retenção e dificuldade para urinar. No
tratamento cirúrgico, a correção da angulação uretral, pode então, paradoxalmente, trazer
incontinência.
Quanto aos sintomas intestinais, anotam-se obstipação intestinal crônica e
dificuldade para a exoneração fecal na vigência de retocele acentuada, rotura perineal ou
enterocele. Podem coexistir graus variáveis de incompetência do esfíncter externo do
ânus, que se manifesta por incontinência fecal ou de gases.
As pacientes relatam ainda certo grau de disfunção sexual. A dispareunia é pouco
comum, sendo mais frequente a dificuldade de penetração, decorrentes de grandes
prolapsos.
Basicamente, a lesão da fáscia pubocervical (que parte da pube até o colo uterino,
sustentando bexiga e face anterior da vagina) promove cistocele; enquanto a fáscia
retovaginal apoia o reto e terço médio da vaginal a nível do m. elevador do ânus no ramo
íleococcígeo, com capacidade de mudar a angulação da vagina durante sua contração.
Sua lesão causa reto e enterocele.

- identificação do defeito do aparelho de sustentação

Os defeitos do assoalho pélvico pode ser: anterior = ruptura da fáscia pubocervical
(uretrocele e cistocele), posterior = ruptura do septo reto vaginal (retocele), apical =
ruptura do complexo ligamentar cardinal útero sacral do anel pericervical (prolapso uterino
ou cúpula vaginal, enterocele), e distal = (alargamento do hiato vaginal e destruição do
corpo perineal), diminuição da distância vagina-ânus, mudança na orientação da placa
dos elevadores, eixo do útero apontando para o hiato, facilitando o descenso.
Devemos sempre lembrar que o exame clínico é completamente diferente na
paciente em repouso ou na paciente em posição semi-sentada (ângulo do encosto entre
40 a 60 graus), esta última nos parece a mais adequada para a avaliação.

- defeito anterior
Utilizando-se uma válvula de um espéculo para afastar a parede vaginal posterior,
assim podemos avaliar melhor o compartimento anterior.
Existem 3 defeitos no compartimento anterior que podem resultar em
cistouretrocele:
 Defeito Central
Ruptura da fáscia pubocervical em sentido longitudinal debaixo da bexiga, ao
longo da parede vaginal anterior, resultando na herniação da bexiga através desta falha
tecidual.
Neste tipo de cistocele a rugosidade habitual da parede vaginal desaparece.
Quando este tipo de defeito é suspeitado podemos fazer o teste do catéter, que consiste
na introdução de sonda de nelaton vesical e palpação da base vesical e uretra onde
temos a sensação que existe apenas mucosa vaginal entre o dedo que examina e o
catéter, não se percebendo nenhuma outra estrutura mais consistente. Colocando-se uma
pinça de De Lee com as hastes abertas nos sulcos vaginais e empurrando-se a vagina
acima, se observarmos ao esforço da paciente a descida da parede anterior existe defeito
central.
 Defeito lateral ou para vaginal
 É resultado da separação da fáscia pubocervical da parede pélvica (arco tendíneo
da fáscia pélvica) é seguramente o tipo de defeito mais comum, na gênese da cistocele.
Este defeito pode ser uni ou bilateral. Repetido-se a manobra da Pinça de DeLee porém
colocando-a agora fechada na região central da parede vaginal anterior (sub-uretral) e
elevando-a se com o esforço a parede volta a descer temos um defeito paravaginal, uni
ou bilateral. Além disso, a palpação e lateralização da uretra durante esforço pode dar
uma idéia da existência do defeito paravaginal.
 Defeito Transverso
É a separação da fáscia pubocervical do anel pericervical, levando à cistocele. O
colo vesical normalmente tem um bom suporte neste tipo de defeito, a base da bexiga
pode herniar obliterando o fundo vaginal anterior.
Este defeito não interfere com a mobilidade do colo vesical, sendo assim este tipo
de defeito não está relacionado à incontinência urinária e sim à dificuldade de
esvaziamento vesical.
A diferenciação entre estes três tipos de defeitos é importante para o planejamento
cirúrgico.

- defeito posterior
Procede-se ao exame conforme descrito acima apenas rodando-se a válvula do
espéculo para a parede anterior da vagina. Ocorre pela ruptura da fáscia retovaginal.
 Retocele alta
A parede vaginal posterior é sustentada pela fáscia de Denonvillier ou septo reto
vaginal o qual se liga acima com a base do complexo cardino utero sacral e peritônio do
fundo de saco de Douglas e de cada lado com a fáscia do m. levantador do ânus, quando
a ruptura ocorre neste nível teremos uma retocele alta, a qual pode se associar à uma
enterocele.
 Retocele baixa
Causada pela separação do septo reto vaginal do corpo perineal. Quando intacto,
o septo reto vaginal sustenta o fundo de saco e a parede vaginal posterior prevenindo a
formação de enterocele e retocele.

- defeito apical
Ruptura da inserção complexo cardinal útero sacral do anel pericervical levando ao
prolapso uterino ou de cúpula vaginal, por trás deste podemos ter uma enterocele.
Frequentemente o prolapso de cúpula vaginal está associado e escondido por uma
grande cistocele ou retocele, sendo uma ruptura do nível I.
Enterocele pode em geral ser diagnosticada por exame retovaginal e aparece
como um saco acima da retocele, quando se realiza a manobra de Valsalva o mesmo é
evidenciado. Elevando-se o útero ou a cúpula vaginal e deprimindo-se a parede posterior
enquanto a paciente faz força a enterocele salta no fundo de saco posterior.
O exame retal permite avaliar a existência de retocele, sentindo-se a frouxidão da
parede vaginal posterior e a procidência do reto para dentro da vagina quando se faz
força.

- defeito distal
Alargamento do hiato vaginal e destruição do corpo perineal. Ocorre nestes casos
uma destruição do corpo perineal, com mudança na orientação da placa dos elevadores e
eixo do útero apontando para o hiato, aumentando as chances de descenso.
Quando a retocele ocorrer por separação do corpo perineal do septo reto vaginal,
ocorre uma descida do corpo perineal ao esforço de mais de 3 cm por hipermobilidade.
 O exame do corpo perineal é importante para se diferenciar uma retocele
verdadeira de uma pseudoretocele, à qual é causada por uma deficiência do corpo
perineal.

- diagnóstico
Pela simples inspeção dos genitais externos já podemos observar pela fenda
vulvar entreaberta, as paredes vaginais e em alguns casos, o colo uterino.
O prolapso pode ocorrer no compartimento anterior, médio ou posterior da pelve.
No compartimento anterior podemos encontrar prolapso da uretra, da bexiga ou de
ambos. Já no compartimento médio podemos encontrar o prolapso uterino, da cúpula
vaginal ou enterocele e no compartimento posterior o prolapso do reto.
Nos prolapsos em virgens e nulíparas, devemos excluir malformações,
principalmente a espinha bífida e agenesia sacrococcígea.
Para distinguir entre o defeito anterior central e para-vaginal, devemos-se elevar
os fórnices vaginais laterais utilizando-se, por exemplo, duas espátulas de Ayres. Se ao
levantarmos os fórnices laterais houver redução do prolapso estaremos diante de um
defeito paravaginal; permanecendo a procidência da parede vaginal anterior estaremos
diante do defeito central ou uma combinação de defeitos. Além disto, no defeito central
ocorre perda da rugosidade da vagina.
Nos casos de enterocele podemos distinguir pela palpação o peristaltismo
intestinal nos casos de prolapso completo e pelo desaparecimento das rugosidades da
parede vaginal posterior principalmente no seu terço superior. Já nos casos menos
evidente, podemos utilizar o toque bimanual, fazendo o toque retal e vaginal concomitante
confirma-se a presença de alças intestinais, pois, apenas na retocele o toque retal atingira
a área prolapsada.
Nos casos em que houver concomitância entre prolapso genital e disfunções
miccionais é imperativo a avaliação pelo estudo urodinâmico, pois, dependendo do
diagnóstico teremos que associar alguma técnica para correção da incontinência urinária
de esforço ou defeito esfincteriano. Cumpre salientar que nos casos de prolapsos genitais
acentuados a perda urinária pode estar mascarada pela obstrução mecânica do colo
vesical e para não sermos surpreendidos no pós-operatório com a paciente queixando-se
de perda urinária, é importante antes da cirurgia, pesquisar a eventual perda de urina com
redução do prolapso, seja manualmente ou com a utilização de pessários.

- tratamento do prolapso urogenital

A maioria das pacientes com prolapso genital exibe poucos sintomas ou são
assintomáticas, sendo muitas vezes um achado ocasional no exame físico de rotina. O
tratamento é reservado apenas para pacientes sintomáticas. Nas pacientes que desejam
engravidar, podemos postergar a cirurgia até a prole estar constituída. Para tanto deve-se
estimular a realização de exercícios perineais. Não conhecemos evidência de que a
fisioterapia possa melhorar o prolapso, embora se tenha observado que pode evitar a
progressão.
O entendimento que múltiplos defeitos podem ocorrer em mais de um
compartimento, leva a resultados melhores no pós-operatório.
De modo geral a correção somente de um compartimento pode levar ao
agravamento e/ou aparecimento de outras lesões. A correta identificação dos defeitos leva
na maioria dos casos à correção múltipla de defeitos de sustentação do assoalho pélvico.
O entendimento que múltiplos defeitos podem ocorrer em mais de um compartimento,
leva a resultados melhores no pós-operatório.
A cirurgia ideal deveria reduzir o prolapso com melhora dos sintomas, curar
incontinências, quando presentes, prevenir recidivas, restabelecer o eixo vaginal normal,
preservar função sexual quando desejável e possível e prevenir situações que causem
dispareunia.
Nas pacientes que não desejam tratamento cirúrgico ou existe contraindicação
clínica podemos indicar a utilização dos pessários vaginais.
Nas mulheres jovens, em idade reprodutiva que desejam procriar, indicam-se
cirurgias conservadoras. Em todas as demais, preconizam-se as cirurgias radicais.
Entre as técnicas operatórias compatíveis com a manutenção da função
reprodutora, destaca-se a operação de Manchester. Dentre as cirurgias incompatíveis
com a função reprodutora, assinalam-se a histerectomia vaginal e a colpocleise. A cirurgia
de Manchester consiste em colporrafia anterior, colporrafia posterior e amputação do colo
uterino, sendo uma técnica pouco utilizada hoje em dia. A cirurgia de Manchester
modificada com encurtamento dos paramétrios e de acesso vaginal sem amputação do
colo é uma técnica que tem sido retomada em nossos dias.
A histerectomia vaginal será usada nas pacientes sem desejo reprodutivo, nos
casos de prolapso uterino de segundo e terceiro grau, mas também, nos casos de
prolapso uterino de primeiro grau ou em úteros sem prolapso com indicação de
histerectomia (mioma, adenomiose).
A colpopleise, ou operação de Neugebauer-Le Fort, pode ser efetuada na
presença ou ausência do útero e está indicada naquelas pacientes com condições clínico-
cirúrgica precárias e que não desejam manter vida sexual.
O defeito anterior consta na desinserção ou ruptura da fáscia pubo-cervical. A
mesma fixa-se na face posterior da sínfise púbica anteriormente, posteriormente fixa-se
ao anel cervical e lateralmente ao arco tendíneo direito e esquerdo. Nos casos de lesões
na linha média (Parede vaginal anterior) a colporrafia anterior poderá ser indicada.
Nos casos de defeito lateral (defeito de parede lateral – desinsersão da fáscia
pubo cervical do arco tendíneo) e transverso, a maioria dos casos de cistoceles (por
desinserção da fascia pubo cervical no anel cervical), a colporrafia anterior não será
eficaz na correção do defeito anterior, devendo nestes casos, serem utilizados sistemas
de suspensão anterior heterólogos (telas sintéticas).
O defeito paravaginal (lateral) é caracterizado pelo destacamento da fáscia
pubocervical do arco tendíneo da fascia pélvica. O arco tendíneo da fáscia pélvica é uma
condensação da fáscia que recobre a face medial do músculo obturador interno e
levantador do ânus estendendo-se do sulco lateral da vagina até a linha pectínea. O
tratamento cirúrgico pode ser feito pela via abdominal, vaginal ou laparoscópica. A via
vaginal é tecnicamente mais difícil e requer acesso vaginal ao espaço retropúbico para
exposição da face inferior do osso púbico até a espinha ciática.
A colporrafia posterior está indicada no tratamento do defeito posterior onde há
lesão da fascia retovaginal (retocele e enterocele). Nestes casos realiza-se a disseção da
parede posterior da mucosa vaginal à procura da fáscia retovaginal saudável onde se
possa realizar a fascioplastia da mesma. Podemos também realizar concomitantemente
ou não a plicadura dos músculos perineais para reforço, embora esta abordagem
aumentem a dor pós operatória e dispareunia em aproximadamente 30% dos casos. 
O prolapso da cúpula vaginal é complicação da histerectomia, mais comum na
realizada por via vaginal. Pode se adotar conduta expectante ou ativa, tanto clínica ou
cirúrgica. O tratamento clínico do prolapso de cúpula vaginal inclui a redução do prolapso
com pessários e a eliminação ou atenuação dos fatores agravantes como tosse ou
obstipação intestinal. Quanto às cirurgias, prefere-se aquelas que mantêm a vida sexual,
recolocando a cúpula em sua posição mais adequada, assegurando a profundidade e o
eixo vaginal. Pode-se utilizar técnicas vaginais (fixação no ligamento sacro-espinhoso ou
sacropexia infracoccígea com tela), abdominais (colpossacrofixação é um dos
procedimentos considerados padrão-ouro) ou laparoscópicas (colpossacrofixação). As
seguintes exceções contra-indicam a cirurgia vaginal: deformidades ortopédicas,
coexistência de afecções abdominais, vagina curta. Já nas pacientes muito idosas, sem
condições clínico-cirúrgicas, pode se optar pela colpocleise.
A culdoplastia de McCall parece ser o procedimento mais completo, pois repara o
anel pericervical por sutura dos cotos encurtados do complexo cardinal útero sacro ao
septo reto vaginal, permitindo a obliteração do Douglas, a suspensão da vagina no seu
segmento superior resultando uma vagina de comprimento adequado. Pode ser feita por
via vaginal ou laparoscópica, ambas com risco de lesão ureteral (15-30% dos casos) que
é um dos grandes fatores de atenção durante o procedimento cirúrgico. Exige cistoscopia
durante o ato cirúrgico visualizando-se o jato urinário pelo meato ureteral bilateralmente.
A utilização de diferentes telas nas correções cirúrgicas das distopias genitais tem
como objetivo primário diminuir os índices de recidivas das cirurgias convencionais, que,
de acordo com dados da literatura, ocorrem em torno de 29%.
Grande variedade de materiais em telas tem sido empregada. Uma das principais
complicações relacionadas ao uso das telas sintéticas é a erosão, cuja incidência é de até
24%, a depender do material, em um seguimento de até 60 meses. Costuma aparecer na
área de sutura, podendo ser assintomática ou a paciente pode referir secreção vaginal
sanguinolenta ou dispareunia. O tratamento da erosão pode ser feito com o uso de
estrogênios tópicos e antibióticos, e, em alguns casos, há necessidade de excisão parcial
ou total da tela.
O uso de telas sintéticas para a reconstrução do assoalho pélvico devem respeitar
as seguintes indicações:
• Prolapsos volumosos POP-Q: 3 e 4
• Pouco tecido saudável (idade avançada e patologias que comprometam a
qualidade do colágeno).
• Reparação que será submetida a grande carga (ex. Obesidade).
• Prolapsos recorrentes.
• Escolher materiais adequados.
• Em pacientes jovens com vida sexual ativa, sempre tentar cirurgias conservadoras
com reparos sitio específicos.
• Informar as pacientes sobre possíveis complicações.