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"Serie IntraMed": Control de Infecciones 2011 | 11 JUL 11

Antisepsia preoperatoria con
clorhexidina vs. povidona iodada
en cirugía limpia-contaminada
Los autores condujeron una revisión sistemática y un
meta-análisis para determinar si la povidona iodada o la
clorhexidina deben ser el agente preferido para la limpieza
de la piel antes de la cirugía limpia-contaminada.

Autor: Dres. Noorani A, Rabey N, Walsh SR, Davies RJ Br J Surg 2010; 97(11): 1614-1620

Introducción

La infección del sitio quirúrgico (ISQ) aumenta la morbilidad,

mortalidad, duración de la estadía hospitalaria y costos, después de los
procedimientos quirúrgicos [1-3]. Una reciente revisión Cochrane de
agentes antisépticos preoperatorios no logró alcanzar una conclusión
definitiva y recomendó investigación primaria adicional [4]. La
revisión de Cochrane estuvo restringida sólo a la cirugía limpia y
consideró todos los métodos y agentes antisépticos. Desde la misma, se
han publicado varios ensayos controlados y randomizados.

La antisepsia preoperatoria de la piel se basa en el conocimiento de que

la piel del paciente es una fuente significativa de patógenos [5]. La
povidona iodada y la clorhexidina destruyen la integridad estructural
bacteriana y han sido estudiadas extensamente [6]. La evidencia
reciente favorece a la clorhexidina como un antiséptico de la piel antes
de la inserción de un catéter venoso central [7]. El agente preferido
para la preparación preoperatoria de la piel es aún desconocido. Los
autores condujeron una revisión sistemática y un meta-análisis para
determinar si la povidona iodada o la clorhexidina deben ser el agente
preferido para la limpieza de la piel antes de la cirugía limpia-
contaminada.

Métodos

La revisión sistemática y el meta-análisis fueron realizados de acuerdo

con las guías de PRISMA [8]. Se buscó en las bases de datos Medline y
Embase, en enero de 2010, usando los términos ´povidone-iodine´,
´chlorhexidine´ y ´iodine¨. Se efectuó una búsqueda suplementaria en
febrero de 2010 utilizando los términos¨surgical wound
infection´ y ¨desinfection¨. Se buscaron resúmenes elegibles en las
conferencias de procedimientos de los congresos de cirugía general
mayor y ginecología (Association of Surgeons of Great Britain and
Ireland, American College of Surgeons Annual Congress, America
Congress of Obstetrics and Gynecology, British International
Congress of Obstetrics and Gynaecology), desde 2000 hasta 2010. Las
listas de referencias de los reportes elegibles fueron examinadas para
identificar estudios potenciales adicionales. Los sitios en Internet de
los fabricantes fueron investigados en búsqueda de publicaciones
relevantes o presentaciones.

Los estudios elegibles para su inclusión en el meta-análisis fueron los

que cumplieron con los siguientes criterios: ensayo clínico, conducido
en pacientes de 18 o más años de edad y. al menos, un objetivo clínico
final reportado por los autores del ensayo. Dos revisores evaluaron
individualmente los reportes de los ensayos para determinar su
elegibilidad. La calidad del ensayo fue evaluada utilizando el puntaje de
Jadad [9]. Este puntaje asigna puntos a la randomización, doble-ciego
y reporte de pérdidas debidas a retiros y abandonos. Los puntajes
potenciales van desde 0 a un máximo de 5.

El objetivo primario del meta-análisis fue la ISQ postoperatoria. El

objetivo secundario fue la infección intraabdominal. Los datos fueron
ingresados en una planilla del programa Microsoft Excel (Microsoft,
Redmond, Washington, USA) para el análisis. Los odds
ratios recolectados (OR), con intervalo de confianza del 95%, fueron
calculados utilizando el modelo de efectos aleatorios de DerSimonian y
Laird, que fue conceptuado como el más apropiado dado que la
naturaleza de la población quirúrgica es inherentemente heterogénea
[10]. La heterogeneidad fue evaluada utilizando la prueba Q de
Cochrane. En la misma, una P < 0,050 indicó una heterogeneidad
significativa entre los estudios recolectados. Los desvíos fueron
evaluados mediante inspección visual del funnel plots y con la prueba
de Egger. La significación en la prueba de Egger fue fijada en el 10%.
Para todas las otras pruebas, el nivel de 5% fue considerado como
significativo [11]. Los análisis estadísticos fueron realizados usando el
programa Statsdirect 2.5.7 (Statsdirect, Altrincham, UK).

Resultados

De 21 estudios potencialmente relevantes identificados en la revisión

sistemática [12-32], seis fueron finalmente elegibles para el meta-
análisis [12-16,31]. La revisión de los sitios en Internet de los
fabricantes brindó un resumen potencial. Luego de contactar al
fabricante se comprobó que el estudio había incluido voluntarios
sanos, por lo que no fue elegible [33]. Uno de los estudios incluidos
empleo un diseño secuencial en lugar de una asignación al azar.

Todos los seis estudios reportaron tasas de infección postoperatoria del

sitio quirúrgico. La ISQ ocurrió en 145 (5,7%) de 2.529 pacientes que
tuvieron antisepsia con clorhexidina y en 198 (7,9%) de los 2.502
pacientes que tuvieron antisepsia con povidona iodada. Esto produjo
una recolección de OR de 0,68 (0,50 a 0,94; P = 0,019). No hubo
evidencia de heterogeneidad (prueba Q de Cochrane 8,21, 5 d.f; P =
0,144) o de desvío (prueba de Egger -0,35; P = 0,789). El análisis se
repitió después de excluir el estudio secuencial de Swenson y col. [14].
La ISQ ocurrió en 93 (6,1%) de 1.535 pacientes tratados con
clorhexidina, en comparación con 149 (9,8%) de los 1.515 que
recibieron povidona iodada. Este análisis de sensibilidad produjo una
recolección de OR de 0,58 (0,44 a 0,75; P < 0,001). No hubo evidencia
de heterogeneidad (prueba Q de Cochrane 2,34, 4 d.f; P = 0,672) o de
desvío (prueba de Egger 0,14; P = 0,868).

La sepsis intraabdominal fue reportada en tres ensayos [12,14,31].

Globalmente, las infecciones intraabdominales ocurrieron en 38 de
1.803 (2,1%) pacientes tratados con clorhexidina versus 39 de 1.812
(2,2%) pacientes que recibieron povidona iodada. La recolección de OR
para la infección intraabdominal fue de 0,98 (0,53 a 1,86; P =
0,971). No hubo evidencia de heterogeneidad (prueba Q de Cochrane
3,05, 2 d.f; P = 0,217). Hubo insuficientes estudios para realizar la
prueba de Egger.

Discusión

Se han hecho grandes esfuerzos para reducir la ISQ mediante la

comparación de diferentes regímenes antibióticos profilácticos [34-
36}. Otros factores tales como la normotermia y la terapia con oxígeno
suplementario también pueden reducir la ISQ, aunque la evidencia
para la última es conflictiva [27-29]. No obstante, la elección de la
antisepsia preoperatoria del sitio quirúrgico sigue siendo controversial
y los cirujanos han debatido por mucho tiempo la preparación de la
piel.

Los estudios de los antisépticos para la piel han tendido a usar

objetivos finales variables, haciendo difícil la interpretación de los
resultados [17,20]. Por ejemplo, la naturaleza limpia de la cirugía
ortopédica es tal, que la infección es muy rara. Consecuentemente, los
ensayos ortopédicos han confiado en los cultivos cuantitativos y
cualitativos de la piel, para determinar la eficacia de las soluciones
antisépticas [17,20]. Esos resultados son difíciles de comparar y se
requiere idealmente un gran ensayo para validarlos como marcadores
sustitutos confiables de la infección clínica. Además, los hallazgos de
los ensayos realizados en cirugías limpias pueden no ser generalizables
para los pacientes sometidos a cirugía general limpia-contaminada y a
los procedimientos ginecológicos.

La superioridad de la clorhexidina sobre la povidona iodada ha sido

demostrada antes de la inserción de los catéteres venosos centrales
[7,24-29]. Se trata de un procedimiento limpio y más breve que las
operaciones incluidas en este meta-análisis. A pesar de ello, la
clorhexidina confirió una reducción significativa de la ISQ. Existen
algunas limitaciones que deben ser consideradas. Un estudio incluido
en este meta-análisis no era randomizado, sino que empleó un diseño
secuencial [14]. Los autores del mismo defendieron esa decisión,
mencionando que era más probable que ese diseño produjera una
aplicación consistente en cada grupo, comparado con los diferentes
métodos empleados en el mismo marco temporal, si los pacientes
hubieran sido randomizados. El beneficio aparente de la clorhexidina
persistió en el análisis de sensibilidad realizado después de la exclusión
de ese estudio, por lo que no desviaba el meta-análisis. La variación en
la aplicación de los métodos constituyó otra fuente de heterogeneidad
en el meta-análisis. Darouiche y col. [12] y Paocharoen y col. [13],
emplearon un lavado seguido por una técnica de pintado, mientras que
Berry y col. [16], simplemente pintaron con el agente sobre la piel antes
de la operación. No obstante, es improbable que esto ocasione una
diferencia en los resultados, como lo sugiere una reciente evidencia
sobre que el pintado solo es equivalente al lavado seguido del pintado,
para reducir la infección postoperatoria [40]. Otros ensayos usaron
métodos más elaborados de preparación preoperatoria de la piel,
empleando jabón de povidona iodada y clorhexidina en aerosol [14,31],
mientras que algunos no establecieron con claridad el método de
aplicación.

La concentración de clorhexidina también varió. Dos ensayos la usaron

al 0,5% [16,31], dos al 2% [12,14] y dos al 4% [13,15]. La clorhexidina
también fue mezclada con alcohol isopropílico en algunos ensayos [12-
14,31]. Estudios in vitro han sugerido que concentraciones de
clorhexidina tan bajas como el 0,01%, pueden erradicar los organismos
hospitalarios comunes [41]. Se han realizado estudios in vivo
ulteriores, pero los mismos se han enfocado más en la evaluación de la
seguridad de las distintas concentraciones de clorhexidina, que en su
eficacia [42]. Por lo tanto, no hay suficiente evidencia para sugerir que
la variación en la concentración de la clorhexidina podría mejorar su
eficacia antiséptica.

Diferentes procedimientos quirúrgicos fueron recolectados en el meta-

análisis. Los ensayos de cirugía ortopédica y plástica fueron
deliberadamente excluidos, porque son tipos de cirugía limpia y, por lo
tanto, están involucrados diferentes grupos de patógenos. Además, la
ISQ postoperatoria no fue a menudo registrada en esos ensayos. Se
encontraron diferentes patógenos potenciales en los estudios aquí
incluidos, especialmente cuando se compara una histerectomía vaginal
con una laparotomía; podría haber un argumento teórico para los
diferentes regímenes antisépticos entre esos grupos. Sólo ensayos
adicionales en cada categoría de cirugía brindarán una ulterior
clarificación.

La ISQ postoperatoria es un diagnóstico clínico y es dependiente del

que la registra. Darouiche y col. [12] y Swenson y col. [14], definieron
claramente a la ISQ, de acuerdo con el criterio desarrollado por los
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [43]. Los restantes
estudios usaron distintas definiciones [13,15,16,31], haciendo más
difícil la comparación de los resultados. Esto introdujo una
heterogeneidad adicional y no puede descartarse un desvío sistemático.
Sólo dos estudios [12,14] usaron evaluaciones independientes para
registrar la ISQ de acuerdo con las normas del CDC [43] y sólo en un
ensayo [12] esos evaluadores eran claramente ciegos en relación con la
intervención. Desvíos potenciales adicionales fueron introducidos en
los estudios en donde los evaluadores no eran ciegos [14] o en donde
los cirujanos evaluaban por sí mismos la ISQ sin adhesión a los normas
independientes [13,15,16,31].

Basado en los datos disponibles en la actualidad, la limpieza

preoperatoria de la piel con clorhexidina es superior a la povidona
iodada para reducir la ISQ postoperatoria después de la cirugía limpia-
contaminada. Ho hubo un claro beneficio a favor de ninguno de los
agentes en la prevención de la sepsis intraabdominal.

BB: https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=68610