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Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires actabioq@fbpba.org.ar

Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana

Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires

ISSN (Versión impresa): 0325-2957 ARGENTINA

2007

María Barral LA GESTIÓN INTEGRADA Y LA DINÁMICA DE SISTEMAS. CRITERIOS A APLICAR EN LOS LABORATORIOS CLÍNICOS Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana, julio-septiembre, año/vol. 41, número 003

Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires Buenos Aires, Argentina pp. 407-418

Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal

Universidad Autónoma del Estado de México

de América Latina y el Caribe, España y Portugal Universidad Autónoma del Estado de México http://redalyc.uaemex.mx

Gestión integrada en el laboratorio clínico

Reconocimiento a la trayectoria de la Prof. Dra. Regina L. W. de Wikinski

La gestión integrada y la dinámica de sistemas

Criterios a aplicar en los laboratorios clínicos Integrated management and the dynamic of systems

Criteria to be applied to clinical laboratories

of systems Criteria to be applied to clinical laboratories María Barral 1 * 1, Bioquímica. Especialista

María Barral 1 *

1, Bioquímica. Especialista en Gestión de la Calidad y Auditoria en Bioquímica Clínica. * Docente del Grupo Coordinador de la Carrera de Gestión de la Calidad y Audi- toria en Bioquímica Clínica. Facultad de Farmacia y Bioquímica. Universidad de Buenos Aires, Junín 956, 1113 Ciu- dad Autónoma de Buenos Aires, Argen- tina.

Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana

Incorporada al Chemical Abstract Service.

Código bibliográfico: ABCLDL.

ISSN 0325-2957

Resumen

Se reconoce que para la gestión de algunos servicios de salud, entre ellos los Laboratorios Clínicos, se aplican al mismo tiempo, criterios que pro- vienen de las ciencias duras, como los que se observan en la planifica- ción operativa y científica, y otros que son propios de las ciencias socia- les, como los utilizados para la gestión del personal o para la económico-administrativa. Esto supone la existencia de mecanismos ex- plícitos, como por ejemplo los planteados por Shewart-Deming (planifi- car, hacer, controlar, corregir) y de otros implícitos, como aquellos que le confieren a la gestión el carácter sistémico y que pueden explicarse a partir de la Teoría General de Sistemas (TGS). Tanto el planteo de She- wart-Deming como el sistémico, son complementarios y en ellos se basan varias de las normas internacionales y nacionales que refieren a sistemas de calidad y a la gestión de sistemas integrados. El mismo tipo de ges- tión por procesos está presente en ambos modelos, donde los elementos se incluyen en una entrada y en una salida que resulta como consecuen- cia de procesos de transformación. El valor del resultado/servicio está da- do por las interfases entre procesos y por mecanismos de retroalimenta- ción que tornan más “flexible” el sistema Laboratorio, en algunos casos para corregir desvíos, en otros para mejorar y madurar en la gestión, y en otros muy escasos para innovar y crecer. Estos criterios, modelizados o no, vinculan al Laboratorio, como un sistema abierto, con la atención de sus múltiples intereses, internos y externos, y permiten la planificación estratégica y la replanificación, como core de la gestión. En este caso, se presenta un ejemplo de las interfases generadas entre los sistemas de ca- lidad, ambiental, de seguridad y salud ocupacional y se discute cómo in- fluyen los mecanismos sistémicos en la gestión de sistemas integrados (SIG) aplicados al Laboratorio Clínico.

Palabras clave: gestión de sistemas integrados * teoría general de sistemas * sistema y organización * retroalimentación y control * planificación y repla- nificación

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Summary

It is recognized that in order to manage some health services in which Clinical Laboratories are included, some criteria derived from the hard sciences are at the same time applied, as observed in the scientific and operative planning and other criteria from the social sciences, like the ones used for staff or economic-administrative management. When the quality of these services is managed, the so called organized complexity that supposes the existence of explicit mechanisms, in work activities like the ones posed by Shewart-Deming, and other implicit ones, like those that confer a systemic character to management, comes up. The same type of management by processes is present in both models, where the resources are included in an entry or input and where the exit or output is the consequence of the work done through transformation processes. The service or result value is set by the interface among processes and by the feedback generated, this understood as the control plus com- munication that allow, among other things, to balance the system, to later correct it, in some cases to improve it, and in other few cases to innovate it. Both approaches are complemen- tary and some national and international regulations that refer to quality systems and inte- grated system managements (SIG) are based on them. These criteria, modeled or not, link the Laboratory as an open system considering its many internal and external interests, and enable a strategic planning and replanning as the core of the management. In this case, an example of the interfaces generated among the quality, environment, and occupational safety and health systems is shown. The way the recognition of the systemic mechanism influences the management of integrated systems (SIG) applied to the Clinical Laboratory is discussed.

Key words: integrated systems management * general systems theory * system and organi- zation * feedback and control * planning and replanning

Introducción

La gestión de sistemas integrados (SIG) es entendi- da como: “Una parte de la gestión general de la orga- nización que determina y aplica la política integrada de gestión. Surge de la integración de la Gestión de los sistemas de calidad, medio ambiente, seguridad y sa- lud en el trabajo,” según la Guía UNE 66177:2005 (1). Esta definición que muestra la integración entre sis- temas específicos, da la idea de una organización que ha madurado en la gestión de múltiples y variados pro- cesos (2). Dichos procesos pertenecen a campos o a sistemas diferentes aunque se relacionan entre ellos, y tienden a alcanzar la excelencia apoyándose en plani- ficaciones adecuadas. Si en el laboratorio clínico se aplica este nivel de gestión, se observa que comienza la implementación, dada la idiosincrasia del trabajo en salud, en un pri- mer momento por las normas de gestión de la calidad conjuntamente con las de bioseguridad, luego se in- corporan las normas de seguridad y salud ocupacional y finalmente, las ambientales. La política integrada demuestra que las organiza- ciones integran y se integran con otros factores que van mas allá de los planteados, tales como sociales, éti- cos, económicos, etc. y en el caso del laboratorio se en- cuentran los vinculados con la tecnología, la informá- tica, la gestión clínica o la gestión administrativa.

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Por lo tanto, la descripción de la Guía UNE 66177 (1) es sólo un ejemplo entre las muchas integraciones que se presentan en cualquier sistema de trabajo. En el caso del laboratorio clínico se pueden plan- tear algunas preguntas al respecto:

¿Qué integración o interfases de gestión se crean entre el proceso preanalítico, analítico y posta- nalítico? ¿O entre este último y el paciente y/o el médico?

• ¿Qué interfases existen entre el sistema de equi- pamiento (tecnología-informática-metodología) y el recurso humano? (3).

• ¿Qué interfases se generan entre los procesos de Control de Calidad Interno y Externo (CCI + CCE) y los de replanificación?

¿Qué relación existe entre el laboratorio y los “procesos de apoyo” a la gestión, como aquellos de compras o los de auditoría externa?

• ¿Qué integración hay entre el laboratorio, el sis- tema de atención y el sistema de salud?

• ¿Qué interfases se plantean entre un laboratorio asistencial y uno de investigación aplicada?

¿Qué integración existe entre los sistemas de ca- lidad, bioseguridad, seguridad y ambiental?

De acuerdo con lo antedicho, se prevé que la orga- nización Laboratorio tiene en cuenta para la gestión, no sólo los elementos sino también sus relaciones que

suponen escenarios de multicausalidad, de respuestas no siempre lineales, de aleatoriedad, de no-determi- nismo y se puede agregar, de riesgo. Estas relaciones llevan implícita la complejidad y la incertidumbre propias de los sistemas, tal como lo sos- tiene en su visión sobre Planeamiento Estratégico, Ed- gard Morín: “el mito del progreso ha muerto, pero la idea del progreso queda revivificada cuando se intro- ducen la incertidumbre y la complejidad (4). Al adoptar la gestión de sistemas integrados en el Laboratorio Clínico, se tiende a aumentar la complejidad y a disminuir la incertidumbre, en tér- minos de análisis de riesgo (5). Se conoce que la forma de disminuir la incerti- dumbre es trabajar con criterios consensuados, prio- rizar objetivos e implementarlos, controlarlos, de mo- do de armonizar los elementos en los sistemas abiertos. Las normas, los valores, los elementos de con- trol, son clave para estabilizar los sistemas comple- jos y pueden basarse en diferentes modelos.

• En la actualidad, un modelo experimental de gran predicamento y aplicable a la Gestión de la Calidad y de otros sistemas, es el propuesto por Shewart-Deming (PHVA) Planificar, Ha- cer, Verificar y Actuar (6); o aquel presentado por Juran en su Trilogía, (PCM) Planificar, Controlar y Mejorar (7); y algunos otros basa- dos en los anteriores, presentados en normas difundidas y aceptadas (8-10).

Otro modelo conceptual de utilidad que entien- de a las Organizaciones como sistemas sociales abiertos es la Teoría General de Sistemas (TGS) propuesta por Ludwing von Bertalanffy (11) quien en la mitad del siglo XX le diera entidad propia, aunque con grandes antecesores a lo lar- go del tiempo. Alrededor de la TGS se ha ido constituyendo un “amplio campo de la ciencia de los sistemas, con especialidades como la ciber- nética, la Teoría de la Información, la Teoría de la comunicación, etc.” (12).

Los objetivos de este trabajo han sido:

I. Analizar las vinculaciones teóricas y prácticas que surgen de reconocer y aplicar las caracte- rísticas sistémicas a la gestión de sistemas in- tegrados (SIG).

II. Considerar la incorporación de estos crite- rios al Laboratorio Clínico.

Materiales y Métodos

Se consideran los conceptos y las dinámicas com- partidas entre la TGS y el clásico Ciclo de Gestión de Shewart-Deming y se los aplica a la gestión de

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sistemas integrados en el Laboratorio Clínico, de acuerdo con la Guía UNE 66177: 2005 (1). Para ello, en una primera parte se presentan, sin

que esto resulte el objeto principal del trabajo, al- gunos elementos conceptuales sobre la “gestión” y los “sistemas”. En una segunda parte se describe el paso a paso de la gestión integrada de los sistemas de Calidad (C), de Seguridad y Salud ocupacional (SySO) y me- dioambiental (MA) como un ejemplo de las nume- rosas relaciones de comunicación y control que se presentan en la administración de los laboratorios.

A partir de este ejemplo, se discuten los mecanis-

mos que intervienen en otras múltiples integracio-

nes que tienen lugar en el Laboratorio.

Desarrollo

PARTE I. CONCEPTOS RELATIVOS A GESTIÓN Y A SISTEMAS

La Gestión como “actividades coordinadas”

A partir de reconocer el carácter sistémico de la

gestión (QM5) (13) se puede pensar que los ele- mentos de cualquier organización que se considera un sistema abierto, se armonizan dentro del propio sistema y en ese sentido es interesante introducir los conceptos de gestión y de gestión integrada, tal como se los muestra en la Figura 1. De acuerdo con Dámaso Tor (14) se puede dejar

que el sistema opere por sí y prever los fallos o de- jar que el sistema opere por sí y no prever los fallos,

y ajustarlo y adaptarlo constantemente hasta llegar

a un sistema autosostenido. De las propias definiciones ISO 9000:2000 (8) surge que se puede dirigir y controlar una organi- zación a partir de relacionar conjuntos de elemen- tos/objetos por medio de actividades coordinadas y controladas comenzando por establecer políticas y objetivos priorizados, alcanzables y evaluables. Aparece la razón de ser y la razón del hacer de la organización, es decir, su misión y su visión Cuando esas razones se alcanzan por el camino de espacios planificables y del control/comunica- ción, según los modelos experimentales y teóricos, los elementos dejan de ser un “conglomerado” y se constituyen en el marco de la Gestión. Cuando hay sinergia y gestión desaparece el conglomerado. En el Laboratorio Clínico se pueden considerar como ejemplo de gestión e integración para produ- cir un resultado, las siguientes situaciones:

• La armonización de tecnología y de metodolo- gías, aplicables al mismo tiempo, a la medición de metabolitos tan diversos estructural y fun-

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SISTEMA ORGANIZACIÓN ISO 9000:2000 “conjunto de elementos GESTIÓN mutuamente relacionados” Sistema de ISO
SISTEMA
ORGANIZACIÓN
ISO 9000:2000
“conjunto de
elementos
GESTIÓN
mutuamente
relacionados”
Sistema de
ISO 9000:2000
“actividades
coordinadas para dirigir
una Organización”
Gestión
Gestión de
C,A,SySO

ISO 9000:2000 “sistema para establecer la politica y los objetivos y para lograr dichos objetivos.”

ISO 9000:2000 “actividades coordinadas para dirigir y controlar una Organización en lo relativo a la calidad (C), al ambiente (A), a la seguridad (SySO) y a otros sistemas”

• ISO 9000:2000 “conjunto de personas e instalaciones con una disposición determinada de responsabilidades, autoridades y relaciones”

Figura 1. Conceptos relativos a Gestión y a Sistemas (8).

cionalmente como glucosa, urea, hormonas ti- roideas, inmunoglobulinas o ciertos iones. Se habla entonces de laboratorios “consolidados” a través de las interfases creadas entre la info- tecno-metodología, el recurso humano y el es- pacio físico;

• Los informes o protocolos de análisis clínicos unificados en un mismo formato, en los que prima el resultado del todo, antes que las par- tes constitutivas. Aparece el concepto del pa- ciente como totalidad y del Laboratorio como un todo funcional;

• Las políticas integradas, que surgen de la ges- tión de diferentes sistemas (financiero, de ca- lidad, de seguridad y salud, ambiental, de res- ponsabilidad social);

• El trabajo “bioasegurado” donde se aplican conceptos de protección del personal frente a microorganismos de riesgo, al mismo tiempo que se desarrollan los procesos de producción habitual en el laboratorio;

• La unificación del TAT (tiempo de retorno del resultado) del laboratorio con el TAT clí- nico, que unifica procesos que involucran al paciente, al laboratorio y al médico.

El sistema y la complejidad organizada

Como se observa en la Figura 1, resulta intere- sante la propuesta de Dámaso Tor (14), de organi-

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zar sistemas auto sostenidos o sustentables, ajustán- dolos y adaptándolos. Esto se puede lograr por me- dio de feed-back o retroalimentaciones y feed-forward o información anticipada, que se basan en comuni- caciones entre sistemas. Algunos autores encuen- tran en este tipo de funcionamiento, propiedades con homología funcional con los sistemas biológi- cos, tales como: homeostasis, autopoyesis, entropía, negentropía y otras (15)(16) (Ver glosario). Así, se describe la renovación constante de energía que entra con los recursos de materia y que fluye inter- namente, con recurrencia de actividades cíclicas, como las propuestas por Deming, y también se ex- plica el crecimiento de una organización. A la luz de la interpretación de la TGS, aparecen otras definiciones referidas a la comprensión del concepto de sistema que enriquecen su propia funcionalidad (17):

“Sistema es un conjunto de elementos interrela- cionados” (18).

“Un sistema es un todo integrado, aunque com- puesto de estructuras diversas, interactuantes y especializadas. Cualquier sistema tiene un núme- ro de objetivos, y los pesos asignados a cada uno de ellos pueden variar ampliamente de un siste- ma a otro. Un sistema ejecuta una función impo- sible de realizar por una cualquiera de las partes individuales. La complejidad de la combinación está implícita.” (Standard Dictionary of Electri- cal and Electronic Terms) (17).

• “Un sistema es una colección organizada de hom- bres, máquinas y métodos necesaria para cumplir un objetivo específico.” (Estándar X3.12-1970 (ANSI), Estándar 2382/V, VI (ISO) (17).

La Teoría de Sistemas (18) surge de la preocupa- ción por la construcción de modelos abiertos, más o menos definidos, que interactúan dinámicamente con el ambiente y cuyos subsistemas denotan una comple- ja interacción igualmente interna y externa. Las organizaciones son analizadas como sistemas abiertos, esto es, abiertos al intercambio de materia, energía e información con el ambiente que los rodea. Los sistemas vivientes, como las organizaciones construidas, muestran una clase diferente de com- plejidad llamada complejidad organizada, que se caracteriza por la existencia de las siguientes pro- piedades (18):

1. En contraste con sistemas de complejidad no organizada donde son admisibles un número infinito de partes componentes, hay sólo un número finito de componentes en el sistema.

2. El sistema total posee propiedades propias, sobre y más allá de las derivadas por sus par- tes componentes. El todo puede representar más que la suma de las partes.

Sin la visión del todo seria difícil pensar en el di- seño o en la planificación estratégica y en conse- cuencia en la prevención, situación importante en las organizaciones de salud.

LA ORGANIZACIÓN COMO UNA INTEGRACIÓN ENTRE SISTEMAS

¿Qué sucede cuando los sistemas se relacionan?

Se pueden comportar como sistemas más o me- nos flexibles, como los biológicos y sociales, o como sistemas rígidos, como los derivados de las ciencias físicas, química, geología; con las propiedades que definen unos y otros (18) (Tabla I). La condición de sistema abierto y la definición de límites, da lugar a un concepto complementario: el

Gestión integrada en el laboratorio clínico

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entorno. Como consecuencia, aparecen las vincula- ciones entre sistemas (interfases) organizados para alcanzar una finalidad única o múltiple. Se crean entidades con límites definidos, aunque se encuentren situadas en el interior de otro sistema o a la vez contengan varios subsistemas menores con las mismas propiedades o características. Un sistema sólo tiene sentido en tanto pertenece o interactúa con otro (19). El Laboratorio, en ese sentido, interactúa con va- rios otros sistemas y subsistemas, como se esquemati- za en la Figura 2.

El Laboratorio con relación a su entorno

De acuerdo con estos criterios se sabe que el servi- cio de Bioquímica Clínica actúa como un subsistema en el sistema de salud, y resulta ser un servicio esen- cial en el cuidado del paciente (20) y en el cuidado del personal que asiste a esos pacientes. En la Figura 2 se observan los intercambios entre el Sistema de Salud, tomado como macro o suprasiste- ma, que contiene a Entidades o Instituciones de sa- lud, entendidos como sistemas, los que a su vez, están formados por diferentes subsistemas como los Servi- cios de Salud, donde entre otros, se encuentra el La- boratorio Clínico. En estos sistemas se crean interacciones entre dife- rentes elementos cuya naturaleza impone a veces un tratamiento de sistema continuo y por lo tanto de cau- sa-efecto y en otras, los procesos tienen una dinámica tal que la entrada requerida y el producto obtenido si- guen reglas de variables discontinuas y no lineales. Así, algunos de los procesos del Laboratorio como los analíticos, llegan a equilibrios dinámicos por suce- sivas retroalimentaciones, donde las propias salidas sir- ven también de entradas y es factible corregirlos de sus desvíos. Los procesos de la gestión general e integrada incluyen otras variables y requieren de estrategias se- leccionadas en cada caso, de objetivos priorizados, de metas donde se analicen en los distintos escenarios, los propios fines a alcanzar. Por lo tanto, no se trabaja en este tipo de gestión in- tegrada únicamente con el margen de los equilibrios dinámicos, ni con retroalimentaciones negativas, ni

Tabla I. Propiedades de los sistemas “rígidos y flexibles”.

SISTEMAS “RÍGIDOS”

SISTEMAS “FLEXIBLES”

Con o sin retroalimentación No viviente concreto Simplicidad organizada /complejidad no organizada Sistemas donde son de interés los antecedentes (Causalidad)

Sistemas abiertos, con retroalimentación Sistemas vivientes concretos Complejidad organizada Sistemas donde son de interés las causas y las consecuencias

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P

P D P D P D A C A C A C P D A
P D
P
D
P
D
A C
A
C
A
C
P D
A C
P D
P D
P D
P
D
A C
A C
A C
A
C
A
D
P D
P
D
SUB SISTEMA
A C
A
C
P D
P
D
A C
A
C
SISTEMA
P D
P D
P D
A C
A C
A C
MACROSISTEMA

C

Figura 2. Intercambio entre diferentes sistemas y subsistemas: (Ciclo Planificar (P) – Hacer (D) – Verificar (C) – Actuar (A) y Teoría General de Sistemas) (21).

con patrones a seguir, sino con retroalimentaciones anticipatorias (22)(23) o prospectivas. Este tipo de controles demanda planificaciones estratégicas basa- das en comportamientos predictivos, con gran recono- cimiento de los interesados directos y del entorno. Tal como lo explica Wiener, “la retroalimentación negativa sirve para entender los procesos que tienden a un equilibrio de un orden dinámico, pero no es útil para explicar los casos en que se dan modificaciones que aumentan el orden, como puede ser el crecimien- to, o si se presentan acciones que tienden no a perpe- tuarse, sino a conseguir un cierto objetivo, para luego cesar.” (22)(23). Evidentemente, en la gestión integrada de un labo- ratorio se observan ambas clases de retroalimentacio- nes, que requieren de estrategias diferentes.

Sería propio preguntarse a esta altura, si:

Dadas las características de discontinuidad de algu- nos procesos, ¿la mejora es siempre continua en los la- boratorios? O si, ¿La acción correctiva se alcanza sólo con el hallazgo de la causa que la produce, o debe pensarse, a veces, en la multicausalidad?

Si se toma al laboratorio como sistema y se implemen- tan las actividades propias de los sistemas integrados para la gestión de calidad, ambiental y de seguridad, se obser- va cómo estos actúan como subsistemas para el propio la- boratorio. Un mapa como el de la Figura 3 ejemplifica los proce- sos asociados y sus relaciones, donde las actividades se vin- culan a través de feed-back de comunicación - control y de feed-forward como una forma particular de control (24).

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En este caso, a las actividades inherentes al sistema de calidad, se le suman otros procesos que expresan las necesidades de otros interesados, como el me- dioambiente y la seguridad. Entre ellos se mencionan:

• la aplicación de precauciones universales,

• la identificación y evaluación de riesgos laborales,

• el reconocimiento de aspectos ambientales,

• los planes para contingencias,

• la investigación de accidentes, etc.

Estos procesos integrados en una misma gestión si- guen la propuesta de Shewart-Deming en el marco de la Teoría General de Sistemas, donde las relaciones en- tre subsistemas aportan, con un sentido de costo de oportunidad, una mayor flexibilidad a todo el sistema. En el mapa de procesos de la Figura 3 se describen actividades, se señala la importancia de los procesos centrales, las retroalimentaciones de los procesos ge- renciales y directivos y se ubican los procesos clave, los de apoyo y los puntos críticos de la gestión.

¿Cuál es la importancia de la retroalimentación?

Las etapas de retroalimentación explican la recipro- cidad que existe entre el laboratorio y sus interesados y entre éste y sus intereses, la vinculación entre proce- sos y su viabilidad en el tiempo. A veces, en el sistema total es más importante, tal como lo describe John van Gigch (18), la función de retroalimentación que el /los circuitos de entrada (in- put), ya que la retroalimentación provee de informa- ción para el autocontrol y también, para decidir sobre la mejor estrategia para alcanzar una meta de creci- miento en un futuro.

Gestión integrada en el laboratorio clínico Responsabilidad de la Dirección Responsabilidad de la Dirección
Gestión integrada en el laboratorio clínico
Responsabilidad de la Dirección
Responsabilidad de la Dirección
planificacion, politcas, objetivos y revisión del SIG
Planificación, políticas, objetivos y revisión del SIG
Retroalimentación
Medición, análisis y mejora:
Gestión de mejora - Análisis de datos - Acciones correctivas y preventivas
Seguimiento y medición - Control del producto no conforme
Datos del
proceso y de
cumplimiento
Retroalimentación
Retroalimentación
Prestación del servicio
Proceso
Proceso
Proceso
Partes
Partes
operativo 1
operativo 2
operativo 3
Interesadas
Interesadas
Procesos de Apoyo: planes de emergencia, formación y capacitación, compras,
proveedores y subcontratistas, control de dispositivos de seguim iento y medición

413

Figura 3. Mapa de procesos de un Sistema Integrado de Gestión (1).

Según Wiener (22) “La comunicación es control”. El control de sistemas es una función del contenido de información. En los sistemas cerrados aumenta la en- tropía y en los abiertos se contrarresta por la negentro- pía o contenido de información. Se reconoce que un Sistema Informático del Labo- ratorio (SIL) aumenta considerablemente la comuni- cación y el control, proporciona interfases con otros sistemas y permite corregir errores. El rol de la retroalimentación resulta ser un proce- so muy poderoso para llegar a alcanzar el estado de “sistema autosostenido” propuesto por Dámaso Tor (14) y en crecimiento, propuesto por Wiener (22).

¿Cuándo el laboratorio llega a ser un sistema sustentable?

En forma general se puede decir que el laboratorio llega a ser sustentable cuando puede: a)verificar que el impacto del servicio en el ambiente interno, externo, es tal, que le indica la madurez en la propia gestión, b) cuando puede llegar a planificaciones operativas y es- tratégicas eficaces y c) cuando reconoce desde el com- portamiento sistémico, el rol del control de sus proce-

sos y de sus servicios. Es decir, que no basta con asegu- rar los resultados, sino que aquello que permite llegar al equilibrio y a la sustentabilidad es el valor del resul- tado desde la ponderación del sistema y de su entorno, de los clientes y de los interesados directos.

PARTE II. EL LABORATORIO COMO UN SISTEMA INTEGRADO

Cuando se aplican los conceptos anteriores al labo- ratorio, se observa que a los procesos clave descriptos en el mapa de la Figura 3 (operativo 1, 2 y 3), que en este caso corresponden a las etapas preanalítica, analí- tica y postanalítica, se le suman los procesos de apoyo, los que a la vez están en una relación de retroalimen- tación biunívoca con los procesos gerenciales y los di- rectivos, y también responden a actividades de medi- ción, análisis y mejora a partir del análisis de los datos que provienen de varias fuentes, como las autoevalua- ciones o las auditorías. Esta forma de gestión permite alcanzar parámetros de eficacia, de eficiencia y de mejora que dan lugar a la posibilidad de rediseños y de evolución. Tal la pro- puesta de un Sistema de Gestión Integrada (SIG) que

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se ejemplifica desde las Normas UNE 66177 (Fig. 4) y que muestra el tratamiento de un proceso de integra- ción de los sistemas de Calidad (C), Seguridad y Salud ocupacional (SySO) y Ambiental (A).

¿Cómo se aplican estos criterios al Laboratorio Clínico?

1. El diseño de un plan de integración supone ana- lizar los beneficios y las posibles dificultades esperadas con la implementación del mismo, contando con el apoyo de la alta dirección. 1.1. En este momento es interesante preguntarse:

¿qué se está haciendo para alcanzar la implementa- ción de las normas y qué falta aún? ¿Qué se hace más allá de las normas? ¿Qué sistemas o procesos faltan integrar? ¿Cuándo? ¿A quiénes y qué compromete? ¿Con quiénes y con qué se puede contar? ¿Qué beneficios se obtendrán y cuándo? ¿Qué hay que hacer? ¿Cuánto costará? Se aconseja para esta etapa realizar un análisis FODA (fortalezas, oportunidades, debilidades, amenazas).

1.2. El análisis del contexto en el cual se mueve la

organización se relaciona con el nivel de experiencia que tiene para abordar el proceso de integración (1). El contenido de este análisis debe contemplar as- pectos como:

a) Madurez: nivel para gestionar por procesos. En la Norma se describen cinco niveles de madurez que resultan desde el “inicial” hasta el “premio” pasando por el nivel “básico”, el “avanzado” y el “experto”.

b) Complejidad: nivel de las necesidades y expecta- tivas de clientes y otras partes interesadas (en el momento actual y en el mediano plazo).

c) Alcance: extensión de los sistemas de gestión.

d) Riesgo: nivel de riesgo debido a incumplimien- tos legales o a fallos asociados al proceso de in- tegración.

1.3. La selección del método de integración:

La Norma UNE 66177 (1) está basada en la gestión por procesos y recomienda tres métodos de integra- ción cuya aplicación está ligada al nivel de madurez o experiencia que posee la organización en la gestión por procesos. Estos métodos son sucesivos y comple- mentarios y su aplicación progresiva supone una ma- yor capacidad y calidad de gestión en la organización (Fig. 5). Una vez seleccionado el grado de madurez y anali- zados los factores de riesgo y el alcance, se puede ubi- car el tipo o nivel de integración a implementar. Se puede decir que aquel nivel que ofrece menor riesgo en el nivel de integración adecuado, podría ser el me- jor a implementar. Es necesario considerar la madurez de la organiza- ción en los procesos de gestión y se aconseja usar un algoritmo para la selección del método de integración (Tabla II). Es interesante preguntarse qué procesos y/o siste- mas y/o interesados directos e indirectos se pueden integrar dentro de la definición del contexto y del es- tudio de madurez. ¿Cuántas interfases se van a crear? ¿Con quiénes? Y naturalmente, los beneficios a conse- guir.

ESTRUCTURA DEL PROCESO DE INTEGRACIó N

5 Desarrollo del Plan de Integración 5.1 Beneficios esperados

5.2 5.3 5.4 5.5 Análisis del Contexto Selección del nivel de integración Elaboración del plan
5.2
5.3
5.4
5.5
Análisis del Contexto
Selección del nivel de integración
Elaboración del plan de integración
Apoyo de la Alta Dirección
P
7 Revisión y Mejora del
sistema Integrado de
Gestión
H
A
6 Implementación
del Plan de
Integración
V
7.1 Evaluación de la eficacia del Plan de integración
7.2 Seguimiento y Mejora del Sistema integrado
Fuente: UNE 66177:2005

Figura 4. Aplicación del ciclo de mejora al proceso de integración de sistemas de gestión.

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Gestión integrada en el laboratorio clínico

Método de

integración

en el laboratorio clínico Método de integración Experto :muy rentable, se extiende la inte- gración por

Experto :muy rentable, se extiende la inte- gración por proce- sos a otras áreas. Se alinean los procesos con las estrategias

Avanzado: continui- -dad del básico, rentable a medio plazo, necesita madurez

Básico: muy rentable a corto plazo, se optimiza

la

documentación

y

pocos procesos

del SIG

Acciones

Despliegue de objetivos e indicadores a procesos y subprocesos. Incluir la “voz del cliente” y de otros interesados en todo el diseño. Extender la gestión a actividades administrativas y económicas.

Desarrollo de un mapa de procesos integrados con sus “relaciones ” . Ejemplo de procesos a integrar: Revisión por la Dirección, comuni- cación, información y participación, identificación de procesos críticos para la calidad, seguridad y gestión ambiental del producto / servicio

Diseño de política integrada y Manual único de gestión integrada, definición de responsabilidades y funciones. Ejemplo de procesos a integrar:

requisitos legales, elaboración de documentos y registros, gestión de no conformidades y oportunidades de mejora, auditoría y evaluación interna

y oportunidades de mejora, auditoría y evaluación interna Bajo Medio Alto Complejidad Alcance Riesgo 415 Figura

Bajo

Medio

Alto

Complejidad

Alcance

Riesgo

415

Figura 5. Identificación del método de integración adecuado (1).

¿Qué procesos se pueden integrar? En el laborato- rio las intersecciones se realizan entre sistemas cerra- dos como el analítico (determinístico, con dinámicas de causa-efecto) y sistemas abiertos como los de ges- tión (multicausales y complejos). Esto tendrá impor- tancia especialmente en el diseño y en el control de los procesos que tendrán que armonizarse. La adopción de un SIG es una buena oportunidad para re- conocer puntos críticos y trabajar en ese sentido. Por ejemplo: ¿cuál es la incidencia de los costos di- rectos e indirectos en el costo total del servicio cuando

se realizan los procesos de producción sin incidentes ni accidentes, sin daños al ambiente biótico y evitando desperdicios por incumplimientos legales?

O, ¿cuál es el valor del resultado cuando éste permi- te la mejor decisión médica?

O, ¿cuál es el valor del resultado cuando se integra a guías clínicas o a seguimientos epidemiológicos?

En la Tabla III, se observan los procesos y documen- tos comunes a los sistemas de C, SySO y A y los especí- ficos de cada sistema.

Tabla II. Niveles de madurez de una Organización según la Guia UNE 66177: 2005 (1).

DESCRIPCIÓN DEL NIVEL DE MADUREZ

INICIAL

1. Sin aproximación formal: la actividad o proceso se realiza total o parcialmente, pero no se documenta de manera adecuada

BASICO

2. Aproximación reactiva: la actividad o proceso se realiza totalmente y se documenta de manera adecuada existiendo mínimos datos de su seguimiento y revisión para la mejora

3. AVANZADO Aproximación del sistema formal estable: la actividad o proceso se realiza y revisa; se toman acciones derivadas del segui- miento y análisis de datos. Existe tendencia a la mejora en etapas tempranas del proceso

4. EXPERTO Énfasis en la mejora continua: la actividad o proceso se realiza, se revisa y se toman acciones derivadas del análisis de los datos. El proceso es eficaz y eficiente. Tendencia sostenida a la mejora

5. PREMIO

Desempeño de “mejor de su clase”: la actividad se realiza y se revisa teniendo en cuenta lo que hacen los mejores en el sector y midiendo el nivel de satisfacción de las partes afectadas y se toman acciones derivadas del seguimiento de la revi- sión. Se mide la eficacia y la eficiencia de la actividad y se mejora continuamente para optimizarla

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416 Barral M

1.4. Para la implementación se requiere la defini-

ción de los responsables de estos procesos y la garan-

tía de los recursos asignados, el apoyo de la dirección,

la visión global y el enfoque participativo.

Es interesante remarcar que las responsabilidades y los responsables se adjudican y designan en función del tipo y clase de controles a manejar.

1.5. El seguimiento, la revisión y la mejora del SIG

se pueden hacer en el proceso de “revisión por la Di- rección” ya que permite: un análisis totalizador de los hechos y de los resultados, mejora la coherencia en las decisiones y ayuda a determinar las prioridades, “apro- vechando todas las sinergias posibles” (25). También se recomienda que las oportunidades de mejora se gestionen de acuerdo al procedimiento de mejora de la Organización (25).

Discusión

Si al camino que describe el paso a paso a desarro- llar para la aplicación de un SIG se le incorporan los conceptos sistémicos, no sólo se cumple con uno de los principios de la calidad, sino que se pueden lograr los niveles de madurez necesarios para la mejora del sistema. El Laboratorio adquiere paulatinamente las propie- dades de los sistemas abiertos y resultan como hechos reales, la prevención y la ponderación de los riesgos

dentro de la planificación eficaz, la posibilidad del re- conocimiento de otros sistemas y de otros interesados, que pueden integrarse de manera sinérgica, tales co- mo la seguridad del personal, los aspectos ambientales

o los riesgos administrativos, informáticos o financie-

ros, entre otros.

Las interfases de comunicación y el control se uti- lizan para corregir y replanificar y los diferentes nive- les o estados de complejidad organizada, dando lugar

a procesos maduros.

¿Cuándo el Laboratorio Clínico logra mayor ma- durez? Cuando mide el impacto de los procesos en todas las partes interesadas y lo utiliza como informa- ción útil y cuando esa misma información permite transformar el sistema desde uno “rígido” a uno “fle- xible” o de mayor madurez, como se observa en la Ta- bla IV. Para disminuir la incertidumbre se trabaja con la selección y priorización de objetivos y con la entrada de información. El sistema se regula y se controla hasta alcanzar los estados de entropía que se tradu-

cen en la medida de la efectividad de los procesos. Por lo tanto, es necesario que el Laboratorio le sume

a las metodologías clásicas utilizadas para la gestión

de la calidad del producto/servicio (propias del con- trol y del aseguramiento operativo) otros métodos muy aplicables en sistemas abiertos, como aquellos que se relacionan con el consenso, el evento único, o el análisis de problemas que, con o sin datos cuanti- tativos y a través de algoritmos, gráficos de Pareto, es- pina de pescado, evaluaciones de desempeño, etc. permiten explicar las mejores oportunidades de me- jora a ser seleccionadas. De esta manera se enriquece la gestión, se dinami- za y se asegura en su totalidad. Se gana en propieda- des que no existen con la mera aplicación empírica de los modelos habituales, y se obtienen ventajas a partir de esa visión. Parecería ser una obligación directiva reconocer, a la luz del funcionamiento interno, la existencia de un entorno más amplio que garantice finalmente la sus- tentabilidad de todo el sistema.

Tabla III. Procesos comunes a los sistemas integrados.

PROCESOS Y DOCUMENTOS COMUNES A LOS SISTEMAS INTEGRADOS DE CALIDAD (C),Seguridad y Salud (SySO), Ambiental (A)

Manual del sistema integrado (incluye política, organización y descripción del sistema)

Objetivos y metas (programa de gestión). Indicadores globales

Revisión por la Dirección

Requisitos legales y otros suscritos

Comunicación, información y participación

Elaboración y gestión de documentos

Gestión de registros

No conformidades, acciones correctivas y preventivas

Auditorías internas

Mapa de procesos del sistema (definición de procesos y sus interrelaciones)

Gestión de los procesos

Identificación de procesos: recursos humanos, planificación, procesos relacionados con el clien- te, compras, producción y prestación del servicio, mantenimiento, equipos de seguimiento y me- dición, etc.

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Gestión integrada en el laboratorio clínico

417

Tabla IV. Características de los sistemas “rígidos y flexibles” (18).

CARACTERÍSTICAS DE LOS SISTEMAS

SISTEMA “RIGIDO”

Propiedades

SISTEMA “FLEXIBLE”

Alto

Incertidumbre

Bajo

Alto

Entropía

Bajo

Extenso

Número de alternativas

Pequeño

Bajo

Regulación y control

Alto

La información mueve al sistema de izquierda a derecha
La información mueve al sistema de izquierda a derecha

CORRESPONDENCIA

BIOQ. MARÍA BARRAL Camacuá 144. 1º F 1406 CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES Argentina

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Glosario

Entropia: (tomada de la termodinámica) medida del des- gaste y del desorden de un sistema Homeostasis: capacidad de mantener el equilibrio ante la influencia del ambiente Negentropia: capacidad de generar entropía negativa a expensas de mayor información útil al sistema. Es el proceso inverso de la entropía, se define por el paso de un estado de desorden indiferenciado a un orden organizado Información: posee un significado especial, desde la Teo- ría de la Información, ligado al número de alternati- vas de un sistema

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Variedad: cantidad de incertidumbre que prevalece en una situación de elección entre varias alternativas Elementos: componentes de un sistema. Pueden a la vez ser sistemas Propósito y función: sistemas orientados hacia uno o va- rios objetivos o resultados observables y medibles Estado: se define por las propiedades que muestran los elementos en un punto en el tiempo. Atributos: o propiedades: pueden ser cuali o cuantitativos Autopoyesis: capacidad de los sistemas de generar nue- vos estados Retroalimentación: Feed-back: este mecanismo se basa en enviar una porción de la salida para controlar la entrada. Puede ser positiva o negativa Información del medio: Feed-forward: ingreso de informa- ción desde el medio y como insumo Dominio: campo sobre el cual se extienden los sistemas

Aceptado para su publicación el 13 de julio de 2007