Tuberculose na infância

Clemax Couto Sant' Anna

Liberado/Revisado

Índice

1 - Como sintetizar a epidemiologia da tuberculose na infância?

A magnitude da tuberculose na infância no mundo não é bem conhecida. Acredita-se que, no início dos anos 2000, a
ocorrência anual no grupo de 0 a 14 anos seja de cerca de um milhão de casos, o que corresponde a 10% do total. Uma
das dificuldades de se obter dados mais exatos sobre tuberculose na infância é que as informações divulgadas pela OMS
referem-se, na maioria das vezes, aos casos comprovados bacteriologicamente e, na infância, 80% dos casos são
negativos ao exame de escarro. No Brasil, foram notificados 103.029 casos de tuberculose em 2001, dos quais 15%
ocorreram em pacientes com menos de 15 anos de idade.

2 - Qual é a situação da co-infecção tuberculose-HIV no Brasil? A associação é elevada?

Ainda há poucos dados sobre esta co-infecção em crianças em todo o mundo e os resultados são conflitantes. A situação
no Rio de Janeiro permite que se tenha uma idéia do que pode estar ocorrendo em algumas cidades do país. Em 1995,
essa co-infecção ocorria em 2,6% dos casos de tuberculose notificados em menores de 15 anos. Porém, em 1999 o
percentual era de 12%. Se a análise for feita somente com as crianças com tuberculose que fizeram o teste para
diagnóstico de HIV, os percentuais são bem maiores, alcançando 30% em 1999.

3 - Quais são os principais aspectos anátomo-patológicos encontrados na primo-infecção tuberculosa?

Do ponto de vista anátomo-patológico, a lesão característica da tuberculose na primo-infecção é o granuloma ou

tuberculoma, constituído por sólida massa celular, composta basicamente de macrófagos ativados por linfócitos T, que
migram ao local da lesão para fagocitar os bacilos e podem se transformar em células epitelióides e gigantes. Estas
podem adquirir conformação própria, com núcleos periféricos em forma de ferradura, passando a ser denominadas
células de Langhans. Por volta da décima semana após a entrada do M. tuberculosis no organismo, o granuloma é
cercado na periferia por halo de linfócitos e começa a ocorrer necrose caseosa central que depende da interação entre o
bacilo e o macrófago.

4 - Quais são as manifestações clínicas mais sugestivas de tuberculose pulmonar infantil?

Os achados clínicos mais encontrados são os de em infecção de curso lento: febre, astenia, emagrecimento. Também
são comuns sudorese noturna e sinais e sintomas respiratórios, como tosse produtiva, tosse rouca, dispnéia ou
hemoptise. A hemoptise, em geral, aparece em adolescentes. Embora predominem os achados relativos ao aparelho
respiratório, outros aparelhos e sistemas podem ser afetados pela tuberculose, isoladamente ou associados à localização
pulmonar.

5 - Há imagens radiológicas de tórax mais sugestivas de tuberculose na infância?

As imagens radiológicas no tórax podem ser muito variáveis. As mais sugestivas em crianças são: aumento ganglionar
hilar ou mediastinal (adenomegalias mediastínicas) e o padrão miliar (lesões micronodulares disseminadas
bilateralmente).

Crianças com pneumonias de qualquer aspecto radiológico (condensações homogêneas ou heterogêneas de extensões
variáveis), que estejam apresentando evolução lenta, por mais de 15 dias, a despeito de tratamento antimicrobiano
para germes piogênicos, devem ser avaliadas quanto à possibilidade de tuberculose.

6 - Quais seriam outros aspectos radiológicos importantes da tuberculose em crianças e adolescentes?

Quando ocorrem casos de tuberculose pós-primária (de re-infecção) na infância e na adolescência, o padrão radiológico
assemelha-se ao de adultos, isto é, as lesões são mais extensas do que as da tuberculose primária, com tendência a
escavação e com localização preferencial nos terços superiores dos pulmões. Estas formas são mais comuns a partir dos
10 anos, isto é, em adolescentes, que muitas vezes são bacilíferos.

Há alguns aspectos radiográficos comuns de outras localizações da tuberculose, além da apresentação torácica. As
formas osteoarticulares podem cursar com imagens de rarefação óssea, lesões em saca-bocado e escavações. Na
tuberculose de coluna vertebral, ou mal de Pott, ocorre diminuição dos espaços intervertebrais, destruição da parte
anterior do corpo ou de corpos vertebrais, rarefação óssea e deslocamento da coluna, levando a cifose característica, a
giba.

7 - Uma criança de quatro anos teve duas pneumonias nos últimos seis meses com o mesmo aspecto
radiológico. Pode ser tuberculose?

A princípio deve-se pensar em tuberculose nas crianças que têm pneumonia crônica e não nos casos de pneumonia de
repetição, isto é, quando existe cura do paciente e mais tarde ocorre a repetição do processo. No caso presente, não é
possível excluir a tuberculose, mas devem ser pesquisadas outras causas, como malformações congênitas, atelectasias
mantidas (pensar em aspiração de corpo estranho, impactação mucóide), tumores etc.

Quase sempre a evolução da tuberculose na infância implica em febre prolongada, emagrecimento, sudorese, parada de
desenvolvimento e, muitas vezes, tosse crônica. A imagem radiológica mantém-se inalterada ou evolui com piora
(pneumonia crônica). Nesses casos, deve-se procurar estabelecer o diagnóstico através do sistema de pontuação
preconizado pelo Ministério da Saúde (tabela 1).

8 - Como valorizar a história de contato com paciente com tuberculose?

O contágio intradomiciliar é reconhecido como o mais importante na transmissão do M. tuberculosis, principalmente nas
crianças pequenas que têm suas atividades mais restritas ao ambiente doméstico. Assim sendo, interessa saber se a
criança convive por tempo prolongado - semanas ou meses - com pessoa com tuberculose que seja bacilífero,
independente de viver ou não sob o mesmo teto, de ser parente ou não.

Quase sempre a fonte de contágio é um adulto que está eliminando bacilos pela tosse, isto é, trata-se de doente
bacilífero. Deve-se incluir à anamnese perguntas sobre permanência da criança com vizinhos, moradia em habitações
coletivas e em aglomerados. Vale a pena ressaltar que a ausência de história epidemiológica não afasta o diagnóstico de
tuberculose.

9 - Ainda se justifica realizar a prova tuberculínica (com PPD) em crianças vacinadas com BCG? Como
interpretá-la?

A prova tuberculínica continua sendo uma ferramenta útil para identificar crianças infectadas pelo bacilo da tuberculose.
Recentemente foram adotados pontos de corte para medir o teste nos vacinados com BCG. Assim, o PPD indica infecção
pelo M. tuberculosis, se:

 superior a 5 mm em não vacinados com BCG ou vacinados há mais de dois anos;

 igual ou superior a 10 mm em vacinados em qualquer época.

Em imunodeprimidos, o PPD ≥5mm é considerado positivo independente da faixa etária e do status vacinal pelo BCG.

10 - Como fazer o diagnóstico de tuberculose na infância? Há casos típicos?

O diagnóstico de tuberculose na infância é feito, em geral, com base na história clínica, no aspecto radiológico, na
história de contato com adulto com tuberculose e no resultado do teste tuberculínico (PPD). O Ministério da Saúde
preconiza o quadro de pontuação para o diagnóstico em crianças (tabela 1). Se a pontuação obtida for suficiente para o
diagnóstico, na prática 30 pontos ou mais, justifica-se iniciar o tratamento. Caso contrário, deve-se continuar
investigando o paciente e alguns procedimentos podem ser úteis, como o lavado gástrico, exame de escarro,
broncoscopia, dentre outros. Deve-se assinalar que, em adolescentes (10 anos ou mais), o exame de escarro
(baciloscopia) deve ser solicitado sempre nos casos suspeitos.

11 - Quando colher o lavado gástrico para fazer o diagnóstico de tuberculose?

A tuberculose na infância é uma doença paucibacilar, isto é, cursa com pequeno número de bacilos nas lesões. Por isso,
não se justifica fazer lavado gástrico, principalmente para realizar cultura para M. tuberculosis, em todos os casos em
que há suspeita da doença, já que sua sensibilidade é muito baixa. O lavado gástrico deve ser indicado apenas nos
pacientes que não alcançaram pontuação suficiente para o diagnóstico, como foi descrito na pergunta 10 (tabela 1).

Embora esse procedimento seja indicado nos doentes hospitalizados, recentemente já se mostrou sensibilidade
semelhante em pacientes em nível ambulatorial. Deve-se ressaltar que o lavado gástrico só é indicado nas crianças
muito jovens, incapazes de expectorar; a partir dos 6 anos, pode-se tentar o exame de escarro.

12 - O lavado broncoalveolar é superior em rendimento ao lavado gástrico?

Em geral, o lavado broncoalveolar (LBA) é bem tolerado nos pacientes pediátricos e é usado para diagnóstico
microbiológico de infecções de difícil resolução clínica. Uma de suas limitações é a necessidade de anestesia geral nos
pacientes que vão se submeter à broncoscopia. Poucos estudos compararam o lavado gástrico com o broncoalveolar,
mas a noção é que a sensibilidade à cultura para M.tuberculosis do lavado gástrico seja superior à do LBA em crianças,
ao contrário do que ocorre em adultos.

13 - Como definir a participação da imunidade humoral na tuberculose primária?

A atuação da imunidade humoral parece ser relevante nas fases iniciais da lesão tuberculosa, quando os macrófagos
ativados iniciam a fagocitose de bacilos, cujos antígenos são capazes de propiciar resposta de linfócitos B. Estes seriam
estimulados pelas células T helper a sintetizar lisozimas capazes de inativar produtos de defesa do bacilo, assim como
seus produtos de degradação. A imunoglobulina G (IgG) específica tem papel importante na resposta à agressão do
microrganismo. Dependendo da resposta da imunidade celular, se houver alta concentração de linfócitos T supressores,
a imunidade humoral terá participação discreta Em indivíduos saudáveis infectados pela tuberculose há produção eficaz
de interferon g (INF g) pelas células T. Em adultos, a célula T reguladora tem se mostrado associada à TB pulmonar, e
as células TH2 CD8, produtoras de IL-4, IL-5 e IL-3 às formas graves de tuberculose.

14 - O diagnóstico sorológico da tuberculose infantil é viável?

Ainda não se dispõe, na prática, de testes rápidos capazes de auxiliar o diagnóstico de tuberculose na infância. Há boas
perspectivas com o ensaio imunoenzimático (ELISA), pois se trata de método sorológico, não havendo, portanto,
necessidade de se identificar o bacilo em espécimes da lesão tuberculosa. O aparecimento, na última década, de
antígenos recombinantes específicos para o M. tuberculosis veio contribuir para que o ELISA seja aceito como método de
elevada especificidade e boa sensibilidade em trabalhos de pesquisa nesse campo. Além disso, o teste ELISA
empregando a combinação de dois ou mais antígenos específicos pode oferecer maior sensibilidade para o diagnóstico.

15 - O método de PCR auxilia o diagnóstico de tuberculose em crianças?

Por enquanto, o número de trabalhos publicados com PCR para diagnóstico de tuberculose em crianças é pequeno. As
poucas publicações mostram resultados promissores. O espécime habitualmente empregado é o aspirado brônquico ou,
eventualmente, o lavado gástrico. Não é um método usado na prática, pois o custo ainda é elevado e uma das suas
limitações é a possibilidade de resultados falso-positivos.

16 - O que sabe a respeito dos IGRAS, novos testes diagnósticos que substituiriam a prova tuberculínica?

A tuberculose latente ou tuberculose infecção pode persistir por muitos anos e evoluir para doença em qualquer fase da
vida. Um dos principais fatores associados a esta evolução parece ser a menor produção do interferon gama (IFN-γ)
pelas células T do hospedeiro. Recentemente, testes in vitro utilizando sangue total conhecidos como IGRAs (interferon-
gamma release assays) foram desenvolvidos no intuito de auxiliar o diagnóstico de tuberculose. Estes testes avaliam a
produção de interferon-gamma por células previamente sensibilizadas com agentes específicos. Como vantagens citam-
se: a necessidade de apenas uma visita, resultados em 24 horas e eliminação de erros de aplicação e interpretação de
leitura da prova tuberculínica e não influência da vacinação previa com BCG. Ainda estão em estudo em crianças, sem
que haja recomendação de uso prático em substituição à prova tuberculínica, ainda mais considerando seu alto custo.
17 - Quando pensar em tuberculose extrapulmonar na infância?

As manifestações extrapulmonares da tuberculose na criança ocorrem em até cerca de 25% do total de casos. Algumas
localizações são mais freqüentes, como gânglios periféricos, pleura, ossos e meninges. A tuberculose do aparelho
digestivo (peritonite e intestinal), pericardite e geniturinária são mais raras. As manifestações cutâneas parecem ser
raras ou, pelo menos, são pouco diagnosticadas.

Para o diagnóstico das localizações extrapulmonares da tuberculose podem ser necessários vários exames
complementares que nem sempre são rotineiros, como biópsias e punções que permitem obter material para exame
citológico, histopatológico e bacteriológico. Em geral, a positividade bacteriológica da tuberculose extrapulmonar é ainda
mais baixa do que na forma pulmonar.

18 - Quais seriam as adenomegalias cervicais na criança que poderiam ser sugestivas de tuberculose?

A tuberculose ganglionar periférica acomete geralmente cadeias cervicais. É quase sempre unilateral e se exterioriza por
adenomegalias de evolução lenta, superior a três semanas. Os gânglios têm consistência endurecida e podem fistulizar
(escrófula ou escrofuloderma) e não são dolorosos ou são pouco dolorosos. É comum a suspeita em casos de
adenomegalia que não responderam ao uso de antibióticos. O diagnóstico é obtido por meio de aspirado por agulha e/ou
biópsia ganglionar. O diagnóstico diferencial deve ser feito com a paracoccidioidomicose e com a doença da arranhadura
do gato.

19 - Como fazer o diagnóstico das principais formas extrapulmonares de tuberculose na infância?

Os dados epidemiológicos publicados sobre formas extrapulmonares são variáveis, pois, em geral, refletem a casuística
de diversas instituições de características diferentes. Pode-se dizer que as formas ganglionar periférica,
meningoencefalite e óssea são as mais citadas. Fazer o diagnóstico da forma pulmonar não é fácil, ainda mais difícil é o
diagnóstico das localizações extrapulmonares. A tabela 2 descreve alguns aspectos que podem auxiliar nesse
diagnóstico.

20 - Como costuma se apresentar a meningoencefalite tuberculosa?

A tuberculose do sistema nervoso central em geral se expressa por quadro de meningoencefalite de evolução subaguda,
mais lenta que a meningite bacteriana. O período prodrômico, dias a semanas, cursa com febre, queda do estado geral,
anorexia, podendo ou não haver tosse. Posteriormente surge cefaléia, vômitos, paralisia de pares cranianos (II, III, IV,
VI e VII), sinais meníngeos, paresias, queda do nível de consciência e coma.

O exame liquórico mostra pleocitose (embora raramente >1.000 células/mm3) à custa de mononucleares, aumento na
dosagem de proteínas (100 e 500 mg%) e hipoglicorraquia (glicose <40mg%). É importante que haja elevado nível de
suspeição da doença para se estabelecer rapidamente o diagnóstico, iniciar o tratamento e evitar formas graves e suas
seqüelas.

21 - Quais são as dificuldades na prática do controle de contatos de tuberculose?

Há muita dificuldade no controle dos contatos em nosso meio. As normas oficiais enfatizam que todos os contatos de
pacientes com tuberculose sejam examinados. Ainda hoje, crianças deixam de ser avaliadas por fatores culturais,
socioeconômicos e por falhas no gerenciamento de saúde. Limitações inerentes ao sistema de saúde fazem com que
muitos casos de tuberculose tenham seu diagnóstico tardiamente, aumentando a transmissão da doença. O controle de
contatos permite diagnósticar casos de tuberculose em crianças e indicar quimioprofilaxia (tratamento da tuberculose
latente) nos indivíduos infectados.

22 - Quais os exames mais importantes para avaliação dos contatos de adultos com tuberculose que
convivam com a criança?

As crianças contatos de tuberculose devem ser sempre investigadas quando se descobre um doente na família ou uma
pessoa que tenha convívio freqüente com elas. A fonte de contágio mais importante é o adulto, pois a tuberculose
sempre se transmite do adulto (ou adolescente) para a criança.
A primeira abordagem é saber se o contato é sintomático ou não. O exame preliminar pode ser o PPD, pois permite
identificar crianças infectadas pela tuberculose, isto é, aquelas que tiverem uma reação superior a 5 mm, caso tenham
sido vacinadas com BCG há mais de 2 anos, ou superior a 10 mm, se vacinadas há menos de 2 anos. O exame seguinte
é a radiografia de tórax para procurar possíveis lesões radiológicas compatíveis com tuberculose.

Caso a criança esteja assintomática, a radiografia seja normal e o PPD reator, indicando que a criança está infectada,
deve-se iniciar a quimioprofilaxia. Por outro lado, se a radiografia for sugestiva de tuberculose, está indicado o início de
tratamento, independente do contato estar ou não sintomático ou o PPD ser ou não reator. A figura 1 ilustra a conduta
na investigação de contatos.

23 - Quando deve ser administrada a vacinação BCG?

A vacina BCG deve ser administrada o mais precocemente possível a todas as crianças. Assim, o ideal é que seja feita
ainda na maternidade, pois dessa maneira a criança ficaria imunizada em tempo hábil e protegida de formas graves de
tuberculose, caso viesse a ter contato com o M. tuberculosis em baixa idade. Porém deve ser dada atenção ao peso do
recém-nascido. As normas nacionais recomendam que os recém-nascidos só sejam vacinados com BCG quando tiverem
peso igual ou superior a dois quilos.

24 - Qual a conduta no caso de aparecimento de adenomegalia axilar após a vacinação BCG?

Em geral, algumas semanas após a vacinação, há aumento dos gânglios na região axilar direita da criança, pois a vacina
sendo aplicada no braço direito determina uma reação local nos gânglios satélites deste membro. Muitas vezes tal
reação passa despercebida e é considerada uma evolução normal da vacina. Ocasionalmente as adenomegalias são
volumosas, mas se não houver incômodo para a criança e nem sinais de fistulização, a melhor conduta é observar.
Somente quando o aumento ganglionar é doloroso ou tende a fistulizar-se, configura-se uma reação indesejável ao BCG
e está indicado o uso de isoniazida (10 mg/kg/dia) até o desaparecimento da lesão, que geralmente ocorre em 45 a 60
dias.

25 - Quais são as complicações da vacinação BCG?

Os efeitos adversos da vacinação BCG são raros e relacionam-se, em geral, à aplicação inadequada da vacina e à
condição de imunossupressão congênita ou adquirida. A doença disseminada por BCG é um exemplo desta última
situação, havendo poucos casos descritos na literatura.

As lesões localizadas são mais encontradas e podem ser decorrentes da própria vacina ou de infecção bacteriana
secundária. Neste caso aparece supuração no local de aplicação, que regride com antibioticoterapia sistêmica com
penicilina, eritromicina ou cefalosporinas. As lesões locais ou regionais realmente causadas pela vacinação BCG
compreendem abscessos, úlceras persistentes com mais de 1 cm, adenopatia satélite supurada e outras, como as
reações lupóide e quelóide. O tratamento destas complicações locais pode ser feito com isoniazida até a remissão da
lesão, que costuma ocorrer dentro de 45 dias ou um pouco mais.

26 - Há alguma diferença no tratamento de tuberculose em pacientes pediátricos?

Sim, os esquemas de tratamento para crianças, isto é, até os 10 anos, segundo as normas oficiais do Ministério da
Saúde, estão sendo recomendados, até que se proceda a sua reavaliação com 3 fármacos (tabelas 3 e 4). A partir dos
10 anos, quando se inicia a adolescência, as novas normas nacionais recomendam o uso de 4 drogas, pois muitos
pacientes já são bacilíferos e com isso se visa evitar riscos de eclosão de tuberculose multirresistente (ver pergunta 28).
Deve-se ter a preocupaçãode se manter doses adequadas ao peso do paciente, no sentido de evitar o aparecimento de
efeitos adversos das drogas.

27 - Quais são os principais efeitos adversos do tratamento na infância?

O tratamento é bem tolerado em pacientes pediátricos, porém uma das limitações em nosso país é a inexistência de
drogas injetáveis, exceto a estreptomicina, o que dificulta a administração em pacientes graves que não possam fazer
uso da via oral. Os efeitos colaterais são raros. Apenas náuseas e vômitos podem ser considerados em alguns pacientes
e costumam ceder com uso de anti-eméticos. As hepatites medicamentosas são excepcionais.
Durante muito tempo o etambutol foi evitado no tratamento de crianças, pelos riscos de efeitos indesejáveis, como
alteração em distinguir cores e a neurite retro-bulbar. Tais intolerâncias visuais podem ser difíceis de ser detectadas em
crianças incapazes de informar. Contudo, a literatura recente não apóia a noção desses riscos em crianças. Este fármaco
é considerado seguro na dose de 20 mg/kg/dia e muitos paises já o utilizam na infância.

28 - Como deve ser feito o tratamento da tuberculose de adolescentes?

A partir dos 10 anos, quando se inicia a adolescência, as novas normas nacionais recomendam o emprego de quatro
drogas, pois muitos pacientes já são bacilíferos e, com isso, se visa evitar riscos de eclosão de tuberculose
multirresistente. O esquema terapêutico básico é igual ao de adultos, com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e
etambutol por 2 meses, seguido de rifampicina e isoniazida pro 4 meses. Além disso, será introduzida a apresentação
em comprimidos com dose fixa combinada dos quatro fármacos (4 em 1) para a fase intensiva do tratamento;
igualmente em comprimidos (2 em 1) para a fase de manutenção. Os comprimidos são formulados com doses reduzidas
de isoniazida e pirazinamida em relação às atualmente utilizadas no Brasil. O processo de implementação do novo
sistema de tratamento e a introdução das novas apresentações seguirá cronograma e metodologia estabelecidas pelo
Programa Nacional de Controle da Tuberculose e os estados.

29 - Como evitar o abandono de tratamento em crianças?

A Organização Mundial da Saúde vem recomendando a todos os países com grande magnitude de tuberculose que
adotem o tratamento supervisionado, como um dos componentes da estratégia DOT (Directly Observed Therapy). Há
interesse de se minimizar os riscos de má adesão ao esquema terapêutico pela adoção dessa estratégia. O Brasil vem
implantando o tratamento DOT ou DOTS (Directly Observed Therapy Short Course) em alguns centros, dadas às
dificuldades regionais que limitam esta ação. No tratamento DOTS há uma fase inicial de uso diário da medicação, que
dura até dois meses, e, a seguir, inicia-se o tratamento intermitente, até o sexto mês. Há poucas experiências com
crianças. Na infância, o esforço para evitar o abandono de tratamento concentra-se no fortalecimento da relação
médico-serviço-paciente. Busca-se a adesão orientando a mãe e o responsável a cada consulta sobre a importância do
uso correto da medicação.

30 - Quando indicar a quimioprofilaxia com isoniazida na criança vacinada com BCG e que é contato de
adulto com tuberculose?

As normas oficiais prevêem várias situações para o início da quimioprofilaxia secundária em crianças. É sempre
importante que se afaste a possibilidade da criança contato estar com doença em atividade (tuberculose). No caso da
criança ou adolescente, na faixa de 2 a 15 anos vacinado com BCG, indica-se a quimioprofilaxia se este for
assintomático, com radiografia de tórax normal e teste tuberculínico superior a 5 mm. No caso dos menores de 2 anos,
o ponto de corte do teste tuberculínico é 10 mm.

31 - Como realizar a prevenção do recém-nascido cuja mãe está com tuberculose? Deve-se aplicar logo ao
nascer o BCG ou aguardar?

Neste caso há indicação de quimioprofilaxia primária, isto é, a quimioprofilaxia feita logo nos primeiros dias de vida,
antes de se aplicar a vacina BCG. Esta medida é muito importante quando a criança vai conviver com a mãe (ou outra
pessoa da família) que esteja bacilífera. Nesse caso, não há tempo suficiente para que a vacina BCG possa proteger a
criança e se justifica ministrar isoniazida (10 mg/kg/dia) visando impedir o adoecimento do recém-nascido, caso ele
venha a se infectar.

Recomenda-se prescrever isoniazida por três meses e fazer o teste tuberculínico. Se este for reator, mantém-se a
quimioprofilaxia até o sexto mês. Caso o teste seja não-reator, indica-se a vacinação BCG. É bom lembrar que se a mãe
da criança está sob tratamento há algum tempo e não é mais bacilífera, pode-se vacinar o recém-nascido com BCG e
não proceder à quimioprofilaxia.

32 - Quais são os grupos de pessoas que devem ser protegidas pela quimioprofilaxia?

São eles:

 Indivíduos de 2 a 15 anos, sem sinais compatíveis com tuberculose ativa (assintomátiocs e com radiografia de
 tórax normal), contatos de pessoas com tuberculose bacilífera, vacinados ou não com BCG e reatores à
tuberculina de 5mm ou mais; crianças menores de 2 anos nas mesmas condições citadas, com resposta à
tuberculina igual ou superior a 10 mm.

 Indivíduos com viragem tuberculínica recente (até doze meses), isto é, que tiveram um aumento na resposta
tuberculínica de, no mínimo, 10 mm.

 População indígena: indicada em todo o contactante de tuberculoso bacilífero, reator forte ao PPD, independente
da idade e do estado vacinal, após avaliação clínica e afastada a possibilidade de tuberculose-doença através de
baciloscopia e do exame radiológico.

 Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenças imunossupressoras e contatos intradomiciliares de

tuberculosos, sob criteriosa decisão médica.

 Reatores fortes à tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condições clínicas associadas a alto
risco de desenvolvê-la, como: diabetes melitus insulino-dependente, nefropatias graves, sarcoidose, linfomas,
alcoolismo, silicose.

33 - Quais são as indicações de se fazer quimioprofilaxia para tuberculose na criança infectada pelo HIV?

A quimioprofilaxia está indicada em qualquer um dos itens abaixo:

 contatos intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilíferos, independente da prova tuberculínica;

 assintomáticos, reatores ao teste tuberculínico (5 mm ou mais);
 não-reatores ao teste tuberculínico (menos de 5 mm) com contagem de CD4 inferior a 350 células/mm3 ou de
linfócitos totais inferior a 1000 células/mm3.
 portadores de lesões radiológicas cicatriciais de tuberculose ou com registro documental de terem sido reatores
ao teste tuberculínico.

34 - Em relação à revacinação BCG que foi empregada até 2006 no Brasil, qual é a posição oficial a esse
respeito?

Em 1994 o Ministério da Saúde fez a recomendação oficial de se proceder à revacinação BCG em todo o país. A faixa
etária para tal seria de escolares de 6 a 14 anos. O objetivo seria ministrar um reforço imunológico em crianças que
estariam numa fase de queda de proteção da primo-vacinação. Naquela época também se iniciou um grande ensaio
clínico controlado no Brasil, concluído em 2005 que mostrou não haver proteção contra tuberculose pulmonar com a
revacinação BCG. Outra investigação concluiu que a primo-vacinação com BCG no recém-nascido seria capaz de manter
a proteção vacinal até os 15 ou 20 anos, reiterando a importância do BCG o mais precocemente possível. O Ministério da
Saúde suspendeu a revacinação de escolares no país em 2006.

35 - Continua indicada a revacinação BCG em lactentes que não tenham cicatriz da vacina?

Sim. Quando a criança foi vacinada com BCG ao nascer e não desenvolveu cicatriz vacinal após seis meses de
observação, considera-se que ela não foi imunizada e, portanto, deve ser revacinada. Se, por acaso, não se desenvolver
marca vacinal nessa segunda oportunidade, a recomendação é de não continuar fazendo mais revacinações na criança.