Preparatoria Técnica General

“Emiliano Zapata”

Proceso de atención de enfermería

Taquicardia ventricular

Nombre: Eli Johana Jaime Salinas

Generación: 2014- 2017
Monterrey N.L
 Introducción.
El proceso de enfermería o proceso de atención de enfermería (PAE) es un conjunto de
acciones intencionadas que el profesional de enfermería, apoyándose en modelos y
teorías, realiza en un orden específico, con el fin de asegurar que la persona que necesita
de cuidados de salud reciba los mejores posibles por parte de enfermería. Es un método
sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el
enfoque básico de que cada persona o grupo de personas responde de forma distinta
ante una alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de
resolución de problemas, y está clasificado como una teoría deductiva en sí mismo.
El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en las
respuestas humanas. El proceso de enfermería trata a la persona como un todo; el
paciente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas
específicamente a él y no sólo a su enfermedad.
El proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la práctica asistencial
de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos
cuidados sistematizados, lógicos y racionales. El proceso de enfermería le da a la
enfermería la categoría de ciencia.
Características del PAE (Proceso de Atención de Enfermería)
Método
Sistemático
Humanista
Intencionado
Dinámico
Flexible
Interactivo
Es un método porque es una serie de pasos mentales a seguir por la enfermera (o), que
le permiten organizar su trabajo y solucionar problemas relacionados con la salud de los
usuarios, lo que posibilita la continuidad en el otorgamiento de los cuidados; por tal motivo
se compara con las etapas del método de solución de problemas y de método científico.
 Metodología.
Las 5 etapas del PAE o "Proceso de atención de enfermería"
son: Valoración, Diagnóstico, Planeación, Ejecución, Evaluación.
Valoración
Es la primera fase proceso de enfermería, pudiéndose definir como el proceso
organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estado de
salud del paciente a través de diversas fuentes: éstas incluyen al paciente como
fuente primaria, al expediente clínico, a la familia o a cualquier otra persona que
dé atención al paciente. Las fuentes secundarias pueden ser revistas
profesionales, los textos de referencia.
Diagnóstico
Según se utilice el PAE de 4 fases o el de 5 es el paso final del proceso de
valoración o la segunda fase. Es un enunciado del problema real o en potencia del
paciente que requiera de la intervención de enfermería con el objeto de resolverlo
o disminuirlo. En ella se va a exponer el proceso mediante el cual estaremos en
condiciones de establecer un problema clínico y de formularlo para su posterior
tratamiento, bien sea diagnóstico enfermero o problema interdependiente.
Diagnóstico de enfermería real se refiere a una situación que existe en el
momento actual. Problema potencial se refiere a una situación que puede
ocasionar dificultad en el futuro.
Planeación
Una vez hemos concluido la valoración e identificado las complicaciones
potenciales (problemas interdependientes) y los diagnósticos enfermeros, se
procede a la fase de planeación de los cuidados o tratamiento enfermero. En esta
fase se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermería, que
conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados. La
fase de planeaci6n del proceso de enfermería incluye cuatro etapas:
Etapas en el Plan de Cuidados
Establecer prioridades en los cuidados. Selección. Todos los problemas y/o
necesidades que pueden presentar una familia y una comunidad raras veces
pueden ser abordados al mismo tiempo, por falta de disponibilidad de la
enfermera, de la familia, posibilidades reales de intervención, falta de recursos
económicos, materiales y humanos... Por tanto, se trata de ordenar
jerárquicamente los problemas detectados.
Planteamiento de los objetivos del cliente con resultados esperados. Esto es,
determinar los criterios de resultado. Describir los resultados esperados, tanto por
parte de los individuos y/o de la familia como por parte de los profesionales.
Ejecución
La fase de ejecución es la cuarta etapa del plan de cuidados, es en esta etapa
cuando realmente se pone en práctica el plan de cuidados elaborado. La
ejecución, implica las siguientes actividades enfermeras:
Continuar con la recogida y valoración de datos.
Realizar las actividades de enfermería.
Anotar los cuidados de enfermería Existen diferentes formas de hacer
anotaciones, como son las dirigidas hacia los problemas
Dar los informes verbales de enfermería,
Mantener el plan de cuidados actualizado.
Evaluación
La evaluación se define como la comparación planificada y sistematizada entre el
estado de salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir un
juicio sobre un objeto, acción, trabajo, situación o persona, comparándolo con uno
o varios criterios. Los dos criterios más importantes que valora la enfermería, en
este sentido, son: la eficacia y la efectividad de las actuaciones. El proceso de
evaluación consta de dos partes
Recogida de datos sobre el estado de salud/problema/diagnóstico que queremos
evaluar.
Comparación con los resultados esperados y un juicio sobre la evolución del
paciente hacia la consecución de los resultados esperados.
 Índice:
Introducción.
Metodología.
Anatomía
Fisiología
Patología
Fisiopatología
Historia Natural de la Enfermedad.
Historia Clínica
Exploración Física.
Lista de diagnósticos.
Cartas analíticas.
Cartas descriptivas.
Bibliografía
Anatomía.
 Fisiología
El corazón es la bomba muscular que proporciona la energía necesaria para mover la sangre a
través de los vasos sanguíneos . Tiene aproximadamente el mismo tamaño que el puño, pero no la
misma forma. Mide aproximadamente de 12cms de largo, 9 de ancho y 6 de espesor. Tiene un
peso promedio de 250g y 300g en mujeres y hombres adultos respectivamente (1)(2). Este órgano
se localiza en el mediastino, una masa de tejido que se extiende desde el esternón hasta la
columna vertebral y entre los pulmones. Descansa sobre el diafragma y dos terceras partes se
encuentran a la izquierda de la línea media del cuerpo.

Pericardio y las Capas de la Pared Cardiaca

El corazón está rodeado por una membrana llamada pericardio (1)(2), que tiene como función
mantener al órgano en su posición y a la vez otorgarle libertad de movimientos para la contracción
rápida y vigorosa (1). El pericardio se divide en dos partes:

 Pericardio Fibroso: parte superficial compuesta de tejido conectivo, denso, regular, poco
elástico y resistente.
 Pericardio Seroso: parte profunda, delgada y delicada. Se divide en la capa parietal, que se
fusiona con el pericardio fibroso y la capa visceral, que también se denomina epicardio.

2 El líquido pericárdico es una secreción lubricante que se localiza entre la capa parietal y la capa
visceral. Sirve para reducir la fricción mientras el corazón realiza los latidos. El espacio que
contiene este líquido se llama cavidad pericárdica

La pared cardiaca, localizada interna al pericardio, se divide en tres capas: el epicardio, el

miocardio y en endocardio. El epicardio, como se indicó anteriormente se conoce como la capa
visceral del pericardio seroso y está conformado por tejido conectivo. El miocardio es tejido
muscular cardiaco y es el responsable de la acción de bombeo del corazón. La capa más interna es
el endocardio y es una fina capa de endotelio que yace sobre una delgada capa de tejido conectivo

Cámaras Cardiacas

El corazón se divide en cuatro cámaras. Las dos cámaras superiores se llaman aurículas o atrios y
las dos cámaras inferiores se llaman ventrículos. Cada una de ellas se llena con sangre en un
momento determinado. En la cara anterior de cada aurícula hay una estructura semejante a una
bolsa, llamada orejuela. Ellas aumentan levemente la capacidad de las aurículas, permitiendo
recibir un volumen de sangre mayor. En la superficie se pueden observar el surco coronario (rodea
casi todo el corazón) y los surcos interventricular anterior y posterior que marcan las divisiones
entre los ventrículos derecho e izquierdo.

La aurícula o atrio derecho recibe sangre de la vena cava superior, la vena cava inferior y el seno
coronario. La pared posterior es lisa mientras que la pared anterior es trabe culada debido a la
presencia de los músculos pectíneos, que también se observan en la orejuela derecha. Entre
ambas aurículas se encuentra un tabique delgado llamado septum o tabique interauricular. La
sangre pasa de la aurícula derecha al ventrículo derecho a través de una válvula que se llama
tricúspide. Esta válvula, al igual que las otras que se mencionarán más adelante, está compuesta
de tejido conectivo denso cubierto por endocardio.
 El ventrículo derecho forma la mayor parte de la cara anterior del corazón. Internamente
contiene una serie de relieves formados por haces de fibras musculares cardiacas llamados
trabéculas carnosas. La válvula tricúspide se conecta a unas estructuras llamadas cuerdas
tendinosas que a su vez se conectan con los músculos papilares. Los ventrículos derecho e
izquierdo están separados por el septum o tabique interventricular. La sangre pasa desde el
ventrículo derecho al tronco pulmonar por medio de la válvula pulmonar. Su destino final son los
pulmones, donde la sangre será oxigenada para luego dirigirse a la aurícula izquierda por medio de
las venas pulmonares.

La aurícula o atrio izquierdo forma la mayor parte de la base del corazón. A diferencia de la
aurícula derecha, esta contiene músculos pectíneos solamente en la orejuela. La sangre pasa al
ventrículo izquierdo por medio de la válvula mitral o bicúspide.

El ventrículo izquierdo forma el vértice o ápex del corazón (1). Al igual que el ventrículo derecho,
contiene trabéculas carnosas y cuerdas tendinosas que conectan la válvula mitral a los músculos
papilares. Cuando la sangre sale del ventrículo izquierdo, pasa por la válvula aórtica hacia la aorta
ascendente. Desde esta arteria sale la irrigación para todo el cuerpo, incluyendo las arterias
coronarias que irrigan al corazón.

Las válvulas trícuspide y mitral reciben el nombre de válvulas atrioventriculares o

auricoventriculares (AV). Las válvulas pulmonar y aórtica reciben el nombre de válvulas
semilunares. La pared muscular del ventrículo izquierdo es considerablemente más gruesa que la
del derecho porque debe realizar un trabajo más intenso: bombear sangre a sectores más
distantes como la cabeza y los miembros inferiores

Circulación Pulmonar y Sistémica

El corazón bombea sangre dentro de dos circuitos cerrados: la circulación sistémica o general y la
circulación pulmonar (1). El lado izquierdo del corazón es la bomba de la circulación sistémica,
recibe sangre rica en oxígeno desde los pulmones y la eyecta hacia la aorta. Todos los órganos
reciben la sangre que pasa por esa arteria exceptuando los pulmones, que reciben la sangre de la
circulación pulmonar. El lado derecho del corazón es la bomba de la circulación pulmonar, que
recibe la sangre pobre en oxígeno que proviene de los órganos y la envía a los pulmones para que
libere el dióxido de carbono y se cargue nuevamente con oxígeno.

Sistema de Conducción

El corazón tiene una red de fibras musculares cardiacas especializadas llamadas fibras
automáticas. Ellas se encargan de realizar la actividad eléctrica intrínseca y rítmica que permite al
corazón latir. Estas fibras generan potenciales de acción en forma repetitiva y éstas a su vez
disparan las contracciones cardiacas.

. En general se dice que tienen dos funciones importantes:

 Actúan como marcapasos determinando el ritmo de la excitación eléctrica

 Forman el Sistema de Conducción para que cada excitación progrese a través del corazón

Los potenciales de acción cardiacos se propagan a lo largo del Sistema de Conducción de la

siguiente manera:
1. Comienzan en el nodo sinoauricular o sinoatrial (SA), localizado en la aurícula derecha justo
debajo del orificio de desembocadura de la vena cava superior.

2. Se propaga a través de ambas aurículas a través de las uniones en hendidura de los discos
intercalares (1). Utilizan las vías intermodales anteriores, media y posterior (4).

3. Gracias a este potencial de acción, ambas aurículas se contraen.

Hasta acá han transcurrido 0.03 segundos

4. El potencial de acción llega al nodo auriculoventricular, localizado en el tabique interauricular.

5. Acá el impulso se retrasa 0.09 segundos para asegurar que los ventrículos se llenan
completamente.

6. Se propaga a través del Haz de His o Fascículo Auriculo Ventricular que se encuentra en el
tabique interventricular. Tiene dos ramas, una derecha y una izquierda para cada uno de los
ventrículos. Esta parte del proceso tarda 0.04 segundos.

Hasta acá han transcurrido 0.16 segundos

7. Luego de propagarse a lo largo del Haz de His (ambas ramas), los potenciales de acción llegan a
las Fibras de Purkinge, provocando la contracción de los ventrículos. Como se puede observar, el
nodo sinoauricular es el marcapaso principal del corazón. Las fibras de este nodo inician un
potencial de acción cada 0.6 segundos (100 veces por minuto) y aunque el Sistema Nervioso
Autónomo y ciertas hormonas pueden modificar la frecuencia y la fuerza de cada latido, el ritmo
sigue siendo mantenido por el nodo sinoauricular. El modo auricoventricular también posee
potencial ritmogénico, por lo que también puede actuar como marcapaso si hay fallas en el nodo
sinoauricular. El Haz de His posee la misma característica, por lo cual también podría asumir esa
labor si fuera necesario.

El ciclo cardiaco

El ciclo cardiaco se define como el conjunto de hechos que ocurren en el músculo cardiaco entre
un latido y otro (4). Las aurículas y los ventrículos se contraen y relajan alternadamente
trasladando la sangre a través de las cámaras o hacia la aorta y el tronco pulmonar. Se divide en
dos fases (4):

 Diástole o rejalación: en la cual la aurícula o el ventrículo se llena de sangre.

 Sístole o contracción: en la cual la aurícula o el ventrículo expulsan la sangre que
contienen.

Se dice que la diástole es un proceso pasivo (que no gasta energía) mientras que la sístole es un
proceso activo donde las fibras miocárdicas gastan energía.

La sístole auricular se lleva a cabo cuando las aurículas se contraen mientas que los ventrículos
están relajados (1). Como se indicó anteriormente, esta contracción ocurre como resultado del
potencial de acción iniciado por el Nodo Sinoauricular. Durante este proceso se mueven 25 ml de
sangre que terminan de llenar los ventrículos (1). Es importante indicar que 105 ml de sangre
pasaron de las aurículas a los ventrículos durante una fase de llenado rápido poco antes de la
sístole auricular. Ambas válvulas auriculoventriculares (trícuspide y mitral) se encuentran abiertas
en este momento. Simultáneamente a este proceso se está dando la diástole ventricular.

La sístole ventricular se lleva a cabo cuando los ventrículos se contraen mientras que los atrios se
relajan (1). Esta contracción ocurre como resultado del potencial de acción que viaja a través del
Haz de His y las Fibras de Purkinge.

La presión en el interior de los ventrículos sube y las válvulas auriculoventriculares se cierran.

Durante aproximadamente 0.05 segundos, tanto las válvulas semilunares como las
auriculoventriculares se encuentran cerradas. A esto se le llama contracción isovolumétrica.
Cuando la presión del ventrículo derecho se eleva sobre la presión del tronco pulmonar (20 mm Hg
aproximadamente) y la presión del ventrículo izquierdo se eleva sobre la presión de la arteria
aorta (80 mm Hg aproximadamente), las válvulas semilunares se abren y la sangre fluye hacia
afuera del corazón (1). Algunos autores argumentan que las presiones para abrir las válvulas
semilunares es de 120 mm Hg para la aortica y 80mm Hg para la pulmonar.

Simultáneamente a este proceso se está dando la diástole auricular. Cuando la mayor parte de la
sangre ha sido expulsada, la sangre contenida en la aorta y el tronco pulmonar tiende a retornar y
esto produce el cierre de las válvulas semilunares. Durante la contracción isovolumétrica del
ventrículo, los atrios comenzaron a llenarse de sangre nuevamente a la espera de la apertura de
las válvulas auriculoventriculares. Cuando la cantidad de 6 sangre sobrepasa cierto límite, las
válvulas tricúspide y mitral se abren y el llenado rápido ventricular inicia.
 Patología Taquicardia ventricular
La taquicardia ventricular es un tipo de arritmia que se caracteriza por la existencia
de taquicardia (aumento de la frecuencia a la que se contrae el corazón) originada
en las cámaras inferiores del corazón (ventrículos). Es un tipo de arritmia
potencialmente peligrosa porque puede desencadenar fibrilación
ventricular o muerte súbita.

Causas
Las causas pueden ser muy diversas, en ocasiones se produce como
consecuencia de una enfermedad del corazón, por ejemplo infarto agudo de
miocardio, miocardiopatia, valvulopatia cardiaca o insuficiencia cardiaca. En otras
ocasiones aparece sin otra enfermedad cardiaca aparente, o como consecuencia
de ciertos medicamentos, disminución del nivel de potasio en sangre
(hipokaliemia) o hipoxia.

Tipos
Existen diversas variedades específicas de taquicardia ventricular.

Clasificación electrofisiológica

 Taquicardia ventricular no sostenida. Tres o más complejos prematuros

consecutivos originados en el ventrículo a una frecuencia de 100 por minuto o
superior. Termina de forma espontánea en menos de 30 segundos. Puede ser
monomórfica si todos los latidos tienen el mismo trazado o polimórfica, si los
latidos tienen trazados diferentes.
 Taquicardia ventricular sostenida. Similar a la anterior pero con una duración
superior a 30 segundos. También puede ser monomórfica o polimórfica.
 Torsades de pointes. Asociada a síndrome de QT largo
 Flutter ventricular. Frecuencia 300 latidos por minuto y aspecto monomórfico.
 Fibrilación ventricular. Frecuencia superior a 300 latidos por minuto y trazado
ampliamente irregular.
Otras modalidades
 Taquicardia ventricular paroxística.
 Displasia arritmogénica.

Síntomas
Los síntomas más habituales son palpitaciones, episodios de desmayo, sensación
de falta de aire, dolor torácico o malestar. Debido a que estós síntomas pueden
aparecer en otros tipos de taquicardia u otras enfermedades de corazón o pulmon,
es preciso acudir al médico para realizar una valoración de la sintomatológia.1
Diagnóstico
Para llegar al diagnóstico, primero se sospecha por los síntomas que presenta el
paciente, posteriormente se realiza un electrocardiograma de confirmación. En
ocasiones es preciso realizar más estudios, por ejemplo ecocardiografía, prueba
de esfuerzo si se sospecha la existencia de obstrucción de las arterias
coronarias o estudios electrofisiológicos.

Tratamiento
El tratamiento depende de los síntomas, y el tipo de trastorno cardíaco. Algunas
personas pueden no necesitar tratamiento. Los tratamientos más habituales son:

 Tratamiento de la cardiopatía de base que causa la taquicardia ventricular.

 Medicamentos antiarrítmicos orales (tales
como procainamida, amiodarona o sotalol).
 Algunas taquicardias ventriculares pueden ser tratados con un procedimiento
de ablación por radiofrecuencia.
 En determinados casos se recomiendo implantar un dispositivo
llamado desfibrilador implantable, el cual se implanta de forma permanente en
el pecho, como un marcapasos y va conectado al corazón mediante cables.
 Si la taquicardia ventricular se convierte en una situación de emergencia por
desencadenar una fibrilación ventricular o una parada cardiorrespiratoria,
requiere resucitación cardiopulmonar, desfibrilación eléctrica y tratamiento
inmediato

Pronóstico
El pronóstico depende de la enfermedad del corazón y los síntomas.

Complicaciones
La taquicardia ventricular puede ser asintomática en algunas personas y provocar
síntomas importantes en otras, dependiendo del tipo específico y su duración. Es
una causa importante de muerte cardíaca repentina.
Fisiopatología

La forma de presentación clínica en los pacientes con EC que sufren arritmias

ventriculares es diversa. Los pacientes con arritmias ventriculares aparecidas
como complicación de la isquemia aguda podrían presentar palpitaciones
además de dolor torácico si la arritmia es estable y tolerada clínicamente, pero
con más frecuencia sufren síncope y muerte súbita cardiaca como consecuencia
de una TV hemodinámica mente inestable o una FV. En el caso de las arritmias
ventriculares relacionadas con un IM antiguo, los pacientes podrían estar
asintomáticos cuando la arritmia es lenta y estable, pero las palpitaciones, la
disnea o la molestia torácica son síntomas frecuentes. La tolerancia clínica a la
TV está relacionada con la frecuencia de la taquicardia, la presencia de
conducción retrógrada, la función ventricular basal y la integridad de los
mecanismos de compensación periféricos. La TV incesante, aun cuando sea
hemodinámica mente estable, puede conducir a deterioro hemodinámico e
insuficiencia cardiaca.

Además de la historia clínica y la exploración física, la evaluación general de un

paciente con EC en el que se sospecha o se han documentado arritmias
ventriculares incluye la realización de un electrocardiograma (ECG) de 12
derivaciones (véase más adelante) y una ecocardiografía. La monitorización
Holter puede ser útil en ciertos casos de sospecha de TV. Otras técnicas no
invasivas, como la onda T alternante, el ECG de pro mediación de señal y la
determinación de la variabilidad de la frecuencia cardiaca, no aportan
confirmación diagnóstica, pero podrían ser útiles para definir el riesgo de arritmia
en pacientes con EC
Historia clínica de enfermería
JMCJ Paciente masculino de 39 años, separado, con un domicilio actual en la
colonia topo chico, nacido en monterrey N.L, con una escolaridad de primaria
terminada, con una ocupación actual de albañil. Se encuentra actual mente en el
hospital universitario en el área de medicina interna 2 en el cuarto 214 en la cama
1 con una fecha de ingreso del 7 de febrero del 2019 con un diagnóstico de
Taquicardia Ventricular.
Antecedentes
 Patológicos:
Paciente refiere haber padecido varicela en la niñez. De igual manera refiere
una apendicetomía a la edad 17 años, una luxación de rodilla derecha a la
edad de 19 años por ultimo refiere un retiro de quistes localizados en el torax a
la edad de 24 años.
 No patológicos:
Paciente refiere no consumir ningún tipo de droga, pero si refiere consumir
alcohol los fines de semana aproximadamente entre 2 litros, de igual manera
refiere que consume de 3 a 4 cigarros los fines de semana.
 Heredo familiar:
Paciente refiere abuelo materno con diabetes mellitus, refiere que padre de 70
años murió de pancreatitis aguada

P.E.E.A
Paciente masculino de 39 años acude de manera ambulatoria a la sala de
urgencias por dolor precordial 10/10 en intensidad acompañado de sudoración,
disnea y debilidad, se ingresó para desfibrilación. Monitorización.
Paciente masculino de 39 años sin antecedentes de relevancia de acude por
dolor torácico actualmente cursando se segundo día de estancia
intrahospitalaria, el paciente se encuentra estable hemodinámica mente se le
coloca monitor cardiaco de cual muestra extrasístoles ventriculares se inicia
con amiodarona vía intravenosa.
Continua el manejo de amiodarona y plan de líquidos con solución fisiológica
se solicita un nuevo EKG por indicación de cardiología
 Tratamiento actual.

Medicamento Dosis Vía Horario Efecto principal

Amiodarona 200mg oral C/8 hrs antiarrítmico
Heparina 5000 ul subcutánea c/12 hrs anticoagulante
Insulina 14 u subcutánea En caso de Hipoglucemiante
Humana destroxtis
> 400

Indicaciones médicas.
Dieta hipo sódica +hipo grasa hipertenso
Estudio: biometría hemática
Reposo absoluto

Cuidados de enfermería.
 Cuantificar balance de ingresos y egresos.
 Glucometria capilar
 Higiene bucal
 Posición semi fowler
 Reportar eventualidades
 Vigilar signos vitales
 Vigilar la respiración

Patrones funcionales
I. Patrón percepción control de la salud.

Control de la salud
Paciente refiere sentirse bien por el momento, refiere vivir con su madre en la
colonia topo chico, de igual manera comenta tener un buen habito de higiene
personal con una rutina de higiene bucal de 2 a 3 veces al día.
Percepción de la salud
El paciente refiere ingresar a la sala de urgencias el día jueves 7 de febrero a las
11 am por dolor precordial de 10/10 acompañado de disnea y sudoración, de igual
manera refiere no tener tratamientos previos a la hospitalización

II. Patrón nutrición metabólico

Patrón de alimentación
Paciente refiere tener un de 2 a 3 comidas al dia con una ingesta común de
huevo, jamón, frijoles, tortillas etc. Comenta consumir refresco y muy poca
agua, refiere tener un apetito constante, por ultimo comenta no tener alergias a
los alimentos.
Restricción dietética
Paciente por indicación médica refiere tener una dieta Hiposodia +Hipo grasa
Hipertenso intrahospitalaria, refiere tener un pero actual de aproximadamente
94kg, comenta un aumento de peso recientemente, de igual manera refiere no
tener ningún dolor actual mente, se observa dientes en buen estado, cabello con
buena implantación, se observa en expediente la realización de biometría
hemática
III. Patrón de eliminación
Patrón intestinal
Paciente refiere tener evacuaciones mínimas de 2 veces al día de igual manera
refiere no consumir laxantes ni supositorios, comenta con característica de
evacuaciones normales, color marrón sin sangrado ni dolor
Patrón vesical
Paciente refiere tener micciones mínimas al de 3 a 4 al día refiere no tener dolor
ni sangrado, con un chorro normal de igual manera refiere orina color amarillenta
sin olor.
IV. Patrón actividad y ejercicio
Patrón de ejercicio
Paciente actualmente refiere no realizar ninguna rutina de ejercicio, sin embargo
en su trabajo de construcción por lo general carga objetos pesados.
Paciente actualmente en reposo absoluto necesita apoyo para la higiene personal
como el bañarse, vestirse, acudir al wc
Exámenes realizados EKG
 V. Patrón de sueño y descanso
Paciente refiere tener aproximadamente de 7 a 8 horas diarias de sueño refiere
siestas ocasionales por, las noches comenta no tener dificultad para dormir de
igual manera refiere pesadillas ocasionalmente se observa ojeras en el
paciente, por ultimo refiere no consumir medicamentos para dormir.
VI. Cognitivo preceptivo.
Perceptivo.
Paciente refiere tener sus 5 sentidos normales con una vista 20/20 sin
dificultad para leer, con un olfato normal sin ningún problema para distinguir
olores, su capacidad de gusto normal de igual manera el tacto sin ninguna
insensibilidad.
Proceso de pensamiento
Paciente orientado en tiempo, lugar y persona sin problemas en la memoria,
refiere que su mejor manera de aprender es usando la práctica, refiere no tener
problemas para tomar decisiones.
VII. Patrón de autopercepción
Autoimagen
Paciente refiere sentirse incapacitado, teme que la enfermedad lo obligue a
renunciar a su trabajo ya que este demanda a realizar mucho esfuerzo la mayor
parte del tiempo.
Imagen corporal
Paciente refiere no sentir cabio en su imagen corporal, sin embargo, la
enfermedad si lo a echo sentirse diferente a su forma de ser ya que tiene miedo de
lo que se pueda ocasionar en el futuro, su mayor preocupación son sus 2 hijos,
por ultimo refiere considerarse una persona callada, alegre y temerosa.

VIII. Patrón de rol/ relación

Paciente refiere ser separado, tener dos hijos a los cuales les da una pensión
de alimentación y estudios, refiere vivir actualmente con su madre en la cual
también tiene que dar ingreso económico para la alimentación y los servicios.
Comunicación
Se observa al paciente hablar correctamente, con coherencia y usando
expresiones no verbales para comunicarse como usar las manos y expresiones
faciales.
IX. Patrón de sexualidad y reproducción
Paciente refiere no tener una vida sexual activa actualmente, refiere si tener temor
de no poder realizarlo por su enfermedad en dado de ser necesario.
X. Patrón de control/adaptación al estrés
Paciente refiere sufrir de estrés constantemente ya que si siente haber perdido
el control de su vida en el aspecto de que tal vez tendrá que cambiar su estilo
de vida derivado por su enfermedad.
XI. Patrón de valores y creencias.
Paciente refiere ser cristiano, de igual manera refiere que la hospitalización no
lo ha hecho cambiar sus hábitos religiosos.
 Exploración física

1. SIGNOS VITALES
Se realiza toma de signos vitales en los cuales el paciente presenta:
T/A 120/80 FC 70 T 37C° FR 20 Un peso de 94 kg, una talla de 1.69,
perímetro abdominal de 108 y con un IMC de 32.91
2. Hábitos exteriores
Se observa paciente acostado con una edad aparente igual ala cronológica,
mediolineo, constitución fuerte, facia indiferente sin movimientos involuntarios.
3. Piel.
Se observa paciente de piel morena sin lesiones ni secreciones cutáneas, uñas
rosadas con textura áspera.
4. Cabeza
Se observa paciente con una cabeza redonda, normocefalia sin masas,sin zonas
dolorosas ni cicatrices.
5. Cabello.
Se observa paciente buena implantación con cabello grueso algo reseco de color
negro.

6. Ojos cejas y parpados.

Se observa paciente con globos oculares normales con buena movilidad sin
lesiones, conjuntivas rosadas, con una vascularización buena simétrica y sin
lesiones, de igual forma se observa pupilas circulares isocoria, por último se
observan Cejas simétricas abundancia integra.
7. Oídos
Se observan paciente con pabellón de implantación alta, simétricos sin masas ni
zonas dolorosas, con conductos permeables, cerumen de igual manera se
observa membranas timpánicas con integridad y coloración rosada.
8. Nariz.
Se observa al paciente con nariz romana con tabique nasal recto, fosas nasales
permeables sin obstrucciones.
 9. Cavidad bucal.
Se observa paciente de labios simétricos con palidez, también se observa un
número de dientes igual 30, no se observan caries, sin embargo, si cuenta con
tártaro. Lengua color rosada normogoglia, faringe rosada, úvula con implantación
media color rosada y por ultimo amígdalas presentes rosada.
10. Cuello y tórax
Paciente con buena movilidad del cuello (flexión, extensión y rotación), ganglios
presentes, glándula tiroides palpable, pulso carotideo palpable, se observa tórax
de forma normal y columna sin desviación.
11. Cardiovascular
Paciente con ruidos cardiacos presentes.
12. Abdomen.
Se observa paciente con abdomen normal o plano con una cicatriz umbilical
normal sin estrías aparentes.
13. Extremidades superiores
Se observa paciente con buena integridad en las extremidades superiores y buena
masa muscular simétricas y con pulsos presentes.
14. Extremidades inferiores.
Se observa paciente con buena integridad en extremidades inferiores con buena
masa muscular, simétricos, pulsos presentes, sin varices ni sensibilidad.
15. Neurológicos
Se observa Paciente con sensibilidad presente, marcha sin alteraciones, de igual
forma se encuentra orientado en tiempo lugar y persona, paciente cooperador.
 Lista de diagnostico

1. Alteración del patrón de actividad y ejercicio relacionado con intolerancia a

la actividad, relacionado con taquicardia ventricular con indicación de
reposo absoluto.

2. Alteración del patrón de Autopercepción-Auto concepto Relacionado con

ansiedad manifestado por reducción de la capacidad de realizar jornada
laboral pesada y actividades cotidianas que ameriten mucho esfuerzo y
esto podrá llegar a derivar en un ingreso económico menor.

3. Alteración de patrón Cognitivo-Perceptual relacionado con déficit de

conocimiento manifestado por desconocimiento de la enfermedad, manejo y
tratamiento.

4. Alteración del patrón de actividad y ejercicio relacionado con déficit de

autocuidado (baño, higiene, vestido y uso de WC), manifestado por
taquicardia ventricular con indicación de reposo absoluto.

5. Patrón de actividad y ejercicio relacionado con alteración de la perfusión

tisular manifestado por taquicardia ventricular.

6. Patrón de sueño-Descanso relacionado con alteración de patrón del sueño

manifestado por hospitalización.

7. Patrón de eliminación relacionado con riesgo de estreñimiento relacionado

con indicación de reposo absoluto.

8. Patrón Rol-Relación relacionado con alteración de desempeño del rol

manifestado por paciente de 39 años separado con 2 hijos

9. Patrón de sexualidad-Reproducción relacionado con alteración de los

patrones de sexualidad manifestada por indicación de reposo absoluto y
taquicardia ventricular.

10. Alteración de patrón Tolerancia relacionado con deterioro de la adaptación

manifestado por disminución del desempeño laboral.