ÍNDICE

01 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pág.01

02 Cuidados prehospitalarios . . . . . . . . . . . . . . . . pág.03

03 Fracturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pág.04

04 Lesiones por aplastamiento . . . . . . . . . . . . . . . . pág.07

05 Rabdomiolisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pág.09

06 Síndrome Compartimental Agudo (SCA) en extremidades . . pág.11

07 Tratamiento general de las lesiones de extremidades . . . pág.18

08 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pág.24

Autor: Sara Lospitao Gómez

Traumatismo de Extremidades

01 Introducción
Las lesiones en estas regiones suelen consistir básicamente en la fractura de alguno de sus
huesos (o varios), tales como el húmero, el cúbito o el radio, en los miembros superiores; y
la pelvis, el coxis, el fémur, la rodilla, la tibia o el peroné, en los miembros inferiores.

Las lesiones de los huesos, articulaciones y músculos ocurren con frecuencia. Éstas son
dolorosas pero raramente mortales; pero si son atendidas inadecuadamente pueden causar
problemas serios e incluso dejar incapacitada la víctima.

Las principales lesiones que afectan a los huesos, tendones, ligamentos, músculos y
articulaciones son: fracturas, esguinces, luxaciones, calambres y desgarros.

A veces es difícil distinguir si una lesión es una fractura, una luxación, un esguince, o un
desgarro. “Cuando no estemos seguros acerca de cual es la lesión, la trataremos como si
fuera una fractura”.

Las extremidades deben ser inspeccionadas en busca de heridas, deformidad, inflamación y

crepitación a la palpación. El estudio radiológico debe realizarse en base a los hallazgos de
la exploración, siempre incluyendo la articulación proximal y distal a la localización presunta
de la fractura.

Las extremidades traumatizadas deben ser inmovilizadas para prevenir mayores lesiones,
para esta inmovilización provisional son válidas tanto las férulas de yeso, como férulas
prefabricadas, disponibles en una amplia variedad de modelos.

El sangrado por fracturas abiertas debe tratarse inicialmente por taponamiento, debiendo
evitar el uso de torniquetes. Las luxaciones deben reducirse de forma urgente, teniendo
máxima prioridad las de cadera y rodilla.

Debe realizarse un estudio de la función neurológica en miembros, si el nivel de conciencia

del paciente lo permite. También debe practicarse una exploración vascular periférica.

La palpación de pulsos periféricos es dependiente de la tensión arterial, por lo que la

hipotensión importante puede inducir a errores en la apreciación de posibles lesiones
vasculares. En caso de hallarse déficits de la circulación distal de una extremidad en
comparación con la otra, estaría indicada la realización de una arteriografía, para evaluar la
naturaleza y localización de la lesión vascular.

Las lesiones de extremidades exhiben traumatismos usualmente severos de las partes

blandas (PB) de forma aislada, múltiple o asociada con lesiones en otros sistemas. Las
fracturas abiertas (FA) presentan 2 problemas distintos, pero estrechamente relacionados,
la fractura y la lesión de PB.

ERS 1
Traumatismo de Extremidades

Las cerradas requieren de observación en su evolución. Los objetivos del tratamiento

incluyen la prevención de infección, lograr cobertura de PB, la consolidación ósea y
preservar o restaurar la función normal. La propuesta con este trabajo es profundizar en el
conocimiento de los aspectos que permiten apreciar la complejidad de estas lesiones, así
como determinar su apropiado manejo y pronóstico.

Si bien, en el trauma grave las extremidades son la parte del organismo más frecuentemente
afectadas; solo consideraremos el traumatismo de extremidades que pone en peligro la vida
del paciente y/o la viabilidad del miembro, por afectación de una combinación de hueso,
vasos, piel y partes blandas y/o nervios.

ERS 2
Traumatismo de Extremidades

02 Cuidados prehospitalarios
El énfasis se debe poner en la vida del paciente por encima de la viabilidad del miembro. En
relación al trauma grave de extremidades las prioridades incluyen:
a) El control de la hemorragia con presión directa sobre el punto de sangrado, seguido de
vendaje compresivo.
b) La inmovilización.
• Torniquetes
Existe múltiples tipos de torniquetes pero los puntos críticos para su utilización son:
- Suficientemente apretado para detener la hemorragia.

- Colocación tan distalmente como sea posible para minimizar la isquemia tisular y la
compresión 
nerviosa. 

- En el seno del transporte y resucitación, la reevaluación del torniquete es esencial. 

- La duración de la isquemia debe limitarse tanto como sea posible, especialmente en
situaciones de 
shock.
• Vendajes hemostáticos
En la última década se han desarrollado multitud de productos que activan la cascada de
la coagulación y la adhesión plaquetaria y favorecen el control de la hemorragia. Algunos
estudios han mostrado un control eficaz de la hemorragia en lugares no susceptibles de
colocación de torniquetes (raíz de extremidades), así como, utilidad coadyuvante con los
torniquetes.
• Inmovilización
Importante para reducir sangrados adicionales, más lesiones vasculares, nerviosas o de
partes blandas, y también el dolor. Se colocan inmovilizando las articulaciones proximal y
distal a la fractura y dejando visible la herida/torniquete.

ERS 3
Traumatismo de Extremidades

03 Fracturas
Una fractura es una lesión del tejido óseo en la que se produce la interrupción de la
continuidad del hueso. Su clasificación depende de:

Grado de compromiso óseo: incompletas; de rasgo único [(a) transversal, (b) oblicua, (c)
espiroidea]; doble rasgo [(d) ala de mariposa]; multifragmentaria [(e) conminuta].

Desviación de fragmentos: estable (cerrada) o inestable (abierta).

Mecanismo de producción: aplastamiento, deprimida...según el tipo de caída.

Ubicación: epifisaria (ocurre en el tejido óseo esponjoso del extremo articular de un hueso);
diafisaria (tronco del hueso, poca irrigación sanguínea); metafisaria (extremo donde está el
cartílago de crecimiento, muy irrigada).

Exposición: GI, GII, GIIIA, GIIIB, GIIIC.

Clínica: dolor, impotencia funcional, deformidad, acortamiento, crepitación ósea, edema,

hemorragia, lesiones estructuras contiguas.

ERS 4
Traumatismo de Extremidades

Tratamiento de las fracturas


1. Reducción

El objetivo de la reducción es obtener una alineación adecuada de la forma más anatómica

posible.

Tracción

Inmovilización que mantiene la posición ósea a través de la aplicación de una fuerza. Sus
principios son la conservación de la línea de tracción en una dirección fisiológica, que
haya una contratracción, como el peso de la persona; y una continuidad, que se mantenga
siempre el peso. Los objetivos de la tracción son: mantener la reducción, alineación e
inmovilización de una fractura, reducir desplazamientos, evitar acortamientos, disminuir
espasmos musculares y el dolor, disminuir el riesgo de embolia grasa por inmovilización. Es
un tratamiento temporal hasta la intervención quirúrgica (IQ), o definitivo.

Tracción cutánea: Indicada para fractura estable hasta IQ. No es invasiva, 3-5 kg de peso,
el peso cuelga de la tracción, bandas laterales, vendaje con presión adecuada, control de la
tolerancia de la persona (más confort).

Tracción esquelética: fractura inestable o paciente crítico. Hasta IQ. Tratamiento definitivo en
algunas fracturas. Su localización más frecuente es la transtibial (Fx en femur); transcondilea
(Fx en femur); transcalcánea (Fx en tibia-peroné).

Las férulas usadas en las tracciones pueden ser: Braun, Braun-Böhler, tracción en suspensión,
compás craneal, halo jacket o arco balcánico.

Se debe vigilar la aparición de lesiones o úlceras por presión, alteración neurovascular

(edema, color piel, parestesia, dolor), además de conseguir un control de la tracción eficaz,
evitar la rotación equino “ pie equino”(el pie debe estar a 90º), la infección, los sistemas
afectados por la movilidad.

Cuidados del paciente traccionado en miembros inferiores

• Mantener la tracción y el miembro en perfecta alineación. 


• El miembro debe estar sobre una almohada, férula, etc., asegurándonos de que la
tracción cumple su función. 


• Proteger el estribo para evitar lesiones en la piel del paciente. 


• Proteger los extremos de la aguja de Kirschner para evitar lesiones al 
paciente.

• Vigilar el trofismo distal y movilidad de los dedos (48 horas).

ERS 5
Traumatismo de Extremidades

• Asegurar que en todo momento el peso de la tracción cuelga libremente.

• Mantener la tracción al realizar al paciente cualquier cuidado o movilización.

• Evitar la aparición del pie equino, mediante la realización de ejercicios de flexoextensión

del tobillo y dedos o férulas antiequinos.

• Limpieza y desinfección de los puntos de inserción de la aguja de Kirschner, manteniendo

cubiertos dichos puntos con gasa empapada en antiséptico.

• Vigilar puntos de presión para evitar lesiones.

• Vigilar la aparición de exudado, si apareciese, se recogerá muestra para cultivo.

Fuente fotografía: ucienf.blogspot.com

ERS 6
Traumatismo de Extremidades

04 Lesiones por aplastamiento

También conocidas como “Crush syndrome”, “rabdomiolisis traumática”, “insuficiencia renal
aguda postraumática”, “necrosis muscular isquémica” o “Síndrome de Bywaters”.

Las lesiones por aplastamiento son causadas por la aplicación de una presión prolongada y
continua sobre una parte del organismo. El factor más importante en la producción de este
tipo de lesiones es la magnitud de la fuerza y el tiempo durante el cual es aplicada la presión;
una lesión por aplastamiento en general aparece después de horas de presión, aunque se
han descrito casos luego de tan solo 20 minutos.

Las lesiones por aplastamiento afectan predominantemente a los miembros, ya que una
lesión de este tipo aplicada al torso habitualmente es incompatible con la vida. Estas lesiones
se observan habitualmente en los desastres tales como terremotos, bombardeos, accidentes
en minas o accidentes ferroviarios.

Fisiopatología
La fisiopatología de la lesión por aplastamiento no es clara. Lo que si se sabe es que para
que se produzca, se requiere una compresión intensa y/o prolongada en el tiempo, y que la
lesión principal es la del músculo.

Se diferencia de la lesión por oclusión vascular en que no existe necrosis de la piel y además
persisten los pulsos distales; y de la lesión por impacto directo intenso y de corta duración,
por la ausencia de lesión en la piel y tejido celular, característica de esta última. El síndrome
más parecido a la lesión por aplastamiento es el síndrome compartimental. Este es producido
por la elevación de la presión en los compartimentos musculares.

Esta elevación de la presión produce oclusión del drenaje venoso desde el compartimento,
el cual a su vez produce mayor elevación de la presión, siendo el resultado final la necrosis
del músculo en el lugar afectado. Si bien los cuadros clínicos son similares, la fisiopatología
de la lesión por aplastamiento es inversa.

En el aplastamiento, el daño muscular es producido por la presión externa continua. Como

resultado de este daño, las células musculares pierden su capacidad de controlar los fluidos
y se edematizan, causando la elevación de la presión compartimental. Por tanto, la elevación
de la presión compartimental en la lesión por aplastamiento es secundaria al daño muscular,
y no la causa de éste, como en el caso del síndrome compartimental. Obviamente, en muchas
circunstancias ambos mecanismos patogénicos actúan en un mismo caso.

El restablecimiento del flujo sanguíneo después de la isquemia prolongada agrava el daño

tisular, ya sea por causar una lesión adicional o por desenmascarar la lesión producida
durante el período isquémico. A este fenómeno se le conoce como injuria por isquemia-
reperfusión.

ERS 7
Traumatismo de Extremidades

El daño muscular se produce tanto en el período de isquemia como durante la reperfusión.

Durante el período de isquemia los depósitos de energía quedan reducidos debido a las
demandas continuas para mantener la compartamentalización iónica y otros proceso
homeostáticos, y a la reducida capacidad de regenerar ATP por la fosforilación oxidativa. Si
la isquemia se prolonga lo suficiente, el daño muscular se hace irreversible.

Causas
Los traumatismos y la compresión muscular mantenida son causas frecuentes de
rabdomiolisis. Las manifestaciones son a nivel local (palidez, edema, parálisis en el miembro)
y sistémicas (respiración, circulación, shock, síndrome compartimental).

Estos pueden producirse en diferentes situaciones:

• Politraumatismos, como los ocurridos en accidentes de tráfico o tras derrumbe de

edificios, con víctimas atrapadas durante horas.

• Aplastamiento en eventos que suscitan grandes aglomeraciones de personas: Estadios

de fútbol, conciertos, fiestas juveniles.

• Inmovilización prolongada en sujetos comatosos.

• Procedimientos quirúrgicos con compresiones musculares mantenidas en una postura

forzada o con uso de torniquetes.

• Síndromes compartimentales agudos de extremidades inferiores, de forma particular

en fracturas de tibia.

• Lesiones producidas por electricidad (rayos, descargas eléctricas) y quemaduras

extensas de tercer grado.

Tratamiento
La recomendación actual es realizar una fasciotomía descompresiva si la presión diferencial
dentro del compartimiento afectado desciende por debajo de 30 mm Hg. Las dos
complicaciones mayores de la fasciotomía en estos pacientes son el sangrado recurrente por
los sitios de fasciotomía y la infección. El sangrado desde la fasciotomía es una pérdida lenta
e incontrolable a partir de la superficie muscular y de los tejidos subcutáneos. Esto se debe a
la pérdida del tono de las paredes vasculares como resultado de la lesión y del medio ácido.

La infección es la segunda complicación grave, siendo muy difícil de evitar por la presencia
de tejido muscular necrótico. Si a pesar de lo anterior se practica una fasciotomía, es
imprescindible realizar una resección radical de todo el músculo muerto en la primera
operación.

ERS 8
Traumatismo de Extremidades

El mejor método para identificar el músculo muerto es por la reacción a la estimulación

directa física o eléctrica. El músculo que no se contrae debe ser considerado muerto y
debe ser resecado. En general, es recomendable tratar de preservar el miembro dañado.
En efecto, siempre es preferible un miembro con una artrodesis de rodilla, que, aunque no
tenga movilidad a nivel de dicha articulación, siempre será superior a la amputación, y la
pierna mantendrá las sensaciones de dolor y táctiles.

05 Rabdomiolisis
Significa destrucción del músculo estriado. Se caracteriza por la desestructuración y
posterior necrosis del músculo esquelético, lo que produce un aumento de sus componentes
intracelulares en la circulación sanguínea. Su expresión clínica puede variar desde un
cuadro asintomático, con elevación en los niveles enzimáticos de creatinincinasa (CK),
hiperkaliemia, hiperfosforemia, hipocalcemia y concentraciones elevadas de creatinina
a un cuadro grave asociado a fracaso multiorgánico (FMO) con alteraciones electrolíticas
importantes ya comentadas, Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA), fallo renal
agudo (FRA), Síndrome Compartimental (SCA) y Coagulación Intravascular Diseminada
(CID).

El fracaso renal agudo es una de las consecuencias más importantes de la rabdomiolisis. A

pesar de una adecuada reanimación y profilaxis contra el fallo renal, mioglobinúrico uno
de cada tres pacientes lo desarrollan, precisando de alguna terapia continua de reemplazo
renal.

ERS 9
Traumatismo de Extremidades

Etiología
La rabdomiolisis es un síndrome de ruptura muscular con liberación del contenido
intracelular, lo cual puede resultar en fallo renal debido al efecto de la mioglobina y el hierro
libre sobre los riñones. En el caso del trauma, la rabdomiolisis puede deberse a lesiones por
aplastamiento, intoxicación por drogas, o anormalidades electrolíticas.

Los síntomas clásicos son el dolor muscular, el edema, la debilidad y la orina oscura. Sin
embargo, el diagnóstico puede se clínicamente inaparente, y la evidencia de rabdomiolisis
en laboratorio se debe buscar en aquellos pacientes con lesiones por aplastamiento o
trauma múltiple.

El tratamiento es mas efectivo si el comienzo es precoz; en el caso de rabdomiolisis debida

a aplastamiento, por ejemplo, la terapia se debe iniciar antes de que el aplastamiento sea
resuelto y antes por lo tanto que pigmento hemo sea liberado a la circulación.

El tratamiento se debe focalizar en la resucitación con fluidos y el mantenimiento de un

flujo urinario elevado (100 a 300 ml/hora). La infusión intravenosa de bicarbonato (con o sin
diuréticos) y manitol se administran comúnmente para minimizar la toxicidad por mioglobina
sobre los túbulos renales.

Fuente: scielo.isciii.es

ERS 10
Traumatismo de Extremidades

06 Síndrome Compartimental Agudo (SCA) en extremidades

Es importante conocer el Síndrome Compartimental Agudo (SCA) de los miembros, saberlos
diagnosticar y tratar ya que:

• Es poco frecuente.

• Es muy grave y con amplias repercusiones funcionales.

• Es fácil de diagnosticar.

• Es solucionable casi siempre en su fase inicial con gestos médicos y quirúrgicos mínimos.

• Hay numerosas causas que pueden provocar el SCA pero la más frecuente de todas son
las fracturas.

El síndrome compartimental agudo (SCA) es un conjunto de signos y síntomas que se

producen como consecuencia del aumento de presión en el compartimento osteofascial
de una extremidad. Este aumento de presión compromete la perfusión capilar de los
tejidos, pudiendo causar anoxia celular e isquemia muscular, liberándose mioglobina de las
células musculares lesionadas. Durante la reperfusión, la mioglobina pasa a la circulación
conjuntamente con metabolitos inflamatorios y tóxicos.

La mioglobinuria, la acidosis metabólica y la hiperpotasemia pueden producir insuficiencia

renal, arritmias y llegar a producir parada cardiorrespiratoria. El SCA puede originarse por:

• Fracturas.

• Contusiones.

• Trastornos hemorrágicos.

• Quemaduras.

• Lesiones por aplastamiento.

• Compresión externa: vendajes o yesos demasiado apretados.

• Procesos de revascularización después de isquemia crítica prolongada de una

extremidad.

• Incremento de volumen dentro del compartimento.

• Combinación de factores.

Se produce con el incremento de presión en un espacio limitado como ya se ha comentado,

con compromiso de la circulación y la función de los tejidos de dicho espacio.

ERS 11
Traumatismo de Extremidades

Fuente: Jerez JM, Rozua MV. Cuidados Especializados. Síndrome compartimental.

Un 40% de todos los síndromes compartimentales en extremidades inferiores se asocian

a fracturas. La localización más frecuente es en extremidades superiores, sobre todo en
compartimento volar y dorsal del antebrazo o a nivel de musculatura intrínseca de las
manos. En extremidades inferiores es más frecuente el compartimento anterior, seguido del
lateral, posterior profundo y superficial. Las fracturas más frecuentemente asociadas son las
de antebrazo, supracondíleas de húmero y diáfisis tibial.

Los tejidos más sensibles a la isquemia son el nervioso y el músculo, y si el tiempo de

isquemia supera 4 a 6 horas, el daño puede ser irreversible por la necrosis que se presenta
en los tejidos. Esto lleva a parálisis y posterior contractura. El nervio muestra anomalías
funcionales después de 30 minutos de isquemia, pero el daño irreversible se presenta
después de 12 a 24 horas. El músculo muestra cambios funcionales entre 2 y 4 horas, con
alteraciones irreversibles después de 4 a 12 horas.

ERS 12
Traumatismo de Extremidades

Signos y síntomas
Las manifestaciones clínicas se presentan cuatro a seis horas después de la lesión, pero se
pueden presentar en forma tardía hasta las 48-96 horas, aunque esto es poco frecuente. La
respuesta neurovascular es descrita como las seis pes (p), (por sus siglas en inglés) del SC.
• Parestesias: Es el primer síntoma en aparecer, primera indicación de isquemia nerviosa,
se encuentra fácilmente por estimulación directa, sensación de hormigueo, quemadura
o entumecimientos, pérdida de discriminación entre dos puntos.
• Dolor (Pain): Fuera de proporción al tipo de lesión, se exacerba por movimiento pasivo
o por compresión directa del compartimento afectado, descrito como punzante o
profundo, localizado o difuso, se incrementa con la elevación de la extremidad, no
cede con narcóticos.
• Presión: A la palpación el compartimento está tenso y caliente, la piel tensa y brillante,
la presión compartimental directa es mayor de 30 a 40 mmHg, cuantificada por el
método de infusión continua o Stryker (presión normal 0 - 10 mmHg).
• Palidez: Signo tardío, piel fría y acartonada, llenado capilar prolongado( > 3 segundos).
• Parálisis: Signo tardío, movimiento débil o ausente de las articulaciones dístales,
ausencia de respuesta a la estimulación neurológica directa (daño de la unión
mioneural).
• Ausencia de pulsos (pulselessness): Signo tardío. Verificado clínicamente por palpación
y ausencia de Doppler audible.

Fisiopatología
El SCA se caracteriza por un aumento de presión intracompartimental que puede estar
provocada por múltiples causas y esto desencadena diversas lesiones. El aumento de la
presión intracompartimental provoca una disminución de la presión capilar lo cual conlleva
a una isquemia muscular y nerviosa.

Si el mecanismo lesivo continúa actuando llegará a una necrosis nerviosa y muscular. La

necrosis nerviosa ocasiona:
• Parestesias que conducirán a una anestesia total.
• Paresias que llevarán a una parálisis.
• La necrosis muscular provoca una degeneración de las fibras musculares que son
sustituidas por tejido fibroso inelástico que ocasionará una contractura.

Como resultado final se llega a la Contractura Isquémica de Volkman caracterizada por

contractura en flexión de los músculos, parálisis, anestesia cutánea y alteraciones tróficas
de la piel.

ERS 13
Traumatismo de Extremidades

Diagnóstico
Se hace básicamente por la clínica y la exploración física. Pero como confirmación debe
medirse la presión intracompartimental, que hoy en día se realiza mediante sensores
electrónicos de fácil manejo y gran precisión.
• Una presión intracompartimental inferior a 10 mmHg se considera normal.
• Una presión intracompartimental mayor de 35-40 mmHg puede ser indicación de
fasciotomía. Si esta presión se mantiene durante 8 horas se producen lesiones tisulares
irreversibles.

Tratamiento
La profilaxis es fundamental y el mejor tratamiento es prevenir el desarrollo de este
síndrome. Para ello, es necesario de una correcta historia clínica y exploración inicial,
con especial interés en dejar reflejada la exploración neurológica, vascular y muscular. La
descompresión quirúrgica, mediante fasciotomías, debe ser urgente y será clave para evitar
la instauración de graves secuelas. El retraso en el tratamiento puede tener consecuencias
desastrosas, como la contractura, parálisis o infección, que en ocasiones pueden requerir
la amputación.

En principio se han de adoptar medidas conservadoras para evitar que la presión

intracompartimental siga aumentando y conseguir que disminuya en lo posible: elevación
del miembro afectado para favorecer el retorno venoso, pero no a mayor altura que
el corazón, pues podría comprometer más la irrigación vascular. Si existen dispositivos
inmovilizadores o constrictores (vendajes, yesos, férulas, etc.) se retirarán o aflojarán
inmediatamente (cortar el vendaje, bivalvar el yeso, aflojar la tracción, etc.) y, si es necesario
mantener la inmovilización, se hará asegurando que no comprime. Se administrarán
analgésicos y antiinflamatorios.

Si fracasan las medidas conservadoras, la fasciotomía es el tratamiento de elección. El

único método fiable de tratamiento de un SCA instaurado es la descompresión quirúrgica
mediante fasciotomías. Según la bibliografía actual, se acepta que valores superiores a
30mmHg en la presión intracompartimental o diferencias entre la presión compartimental
y la presión diastólica inferiores a 30mmHg son indicativas de fasciotomía.

Por otra parte, es aconsejable la fasciotomía profiláctica sistemáticamente en casos de

fracturas complejas de extremidades, traumatismos por aplastamiento, reimplante de
extremidades o lesiones neurovasculares. Además del tratamiento descompresivo local,
es imprescindible una hiperhidratación del paciente que ayudará a evitar la lesión de los
glomérulos renales por depósito de mioblobina y metabolitos tóxicos.

ERS 14
Traumatismo de Extremidades

Después de una lesión, la prevención de las complicaciones es lo más importante a

considerar. El colocar a la extremidad por arriba o debajo del nivel del corazón impide la
adecuada perfusión, por esta razón la extremidad deberá de colocarse en posición neutral.

La presión sanguínea deberá normalizarse, pues en el paciente hipotenso cualquier

aumento de la presión compartimental causa isquemia severa de los grupos musculares
afectados. En el caso de SC asociado a fracturas, éste deberá ser tratado en el momento de
la estabilización. La fasciotomía es el tratamiento de elección para el tratamiento del SC, sin
embargo, el uso de fasciotomía profiláctica es controvertido y al respecto existen múltiples
autores que defienden su uso, observando que cuando se realizan tempranamente tienen
menor morbilidad, disminuyen la severidad del síndrome de reperfusión y disminuye las
secuelas tardías, acompañándose de una adecuada viabilidad de la extremidad, por lo cual
se ha propuesto su uso en forma profiláctica cuando:
• Existe isquemia mayor de 6 horas.
• Trombosis venosa masiva.
• Fracturas complejas de extremidades.
• Traumatismos por aplastamiento.
• Reimplante de extremidades.
• Lesión combinada de arteria y vena.

Se debe ser cuidadoso cuando nos encontremos ante un SC establecido con una evolución
mayor a 10 horas, el realizar una fasciotomía tiene un riesgo muy elevado de septicemia
y reperfusión agresivas siendo preferible valorar la amputación de la extremidad. La
fasciotomía comprende la incisión de la envoltura aponeurótica del compartimento, lo que
permite que los tejidos se expandan sin restricciones y que la presión tisular caiga.

Al practicar la fasciotomía, no sólo debe abrirse rápidamente la envoltura aponeurótica

del compartimento, sino también debe abrirse la piel suprayacente (dermotomía). La piel
también puede actuar como torniquete resistiendo la expansión de los tejidos. Por lo tanto,
si no se abre la piel, es posible que los compartimentos puedan, o no, descomprimirse
adecuadamente.

Tras la fasciotomía es recomendable la vigilancia estricta. Deben realizarse curas de las

heridas y cambio de apósitos diariamente. En cuanto al tratamiento posterior, se siguen los
principios del tratamiento primario:
• Valorar la viabilidad del músculo.
• Extirpar el músculo necrótico.
• Dejar las heridas abiertas.

ERS 15
Traumatismo de Extremidades

Las fracturas deberán estabilizarse mediante fijación interna o externa. La estabilización

facilita el cuidado de las heridas y permite la movilización del paciente y de las articulaciones,
con lo que se reduce la aparición de fibrosis y rigidez articular. A las 24-48h se debe revisar
para comprobar si se ha producido más necrosis y si precisa nueva limpieza quirúrgica.

No se debe realizar el cierre de la herida hasta que se haya desbridado todo el tejido
necrótico. El tipo de cierre vendrá condicionado por la naturaleza de la herida abierta.

Si en la evolución posterior pueden aproximarse sin tensión los bordes de la herida se

procederá al cierre primario diferido del subcutáneo y piel. Si los bordes no pueden
aproximarse y hay un buen tejido de granulación, sin exposición de vasos ni nervios ni tejido
óseo, se realiza cobertura mediante un injerto libre de piel. En caso de exposición ósea o
tejidos nobles, será necesaria la cobertura con un colgajo o con un injerto libre fasciocutáneo
microvascular.

Cuidados en el Síndrome compartimental

• Retirar la ropa de alrededor.

• Mantener la presión arterial normal (presión arterial media > 90 mmHg).

• No elevar la extremidad.

• Mantener extremidad a nivel del corazón.

• Administrar oxigeno suplementario.

• Manitol en reperfusión.

ERS 16
Traumatismo de Extremidades

Cuidados en el Síndrome Compartimental según NANDA, NOC y NIC

Fuente: Jerez JM, Rozua MV. Cuidados Especializados. Síndrome compartimental.

ERS 17
Traumatismo de Extremidades

07 Tratamiento general de las lesiones de extremidades

En los traumatismos que ponen en peligro la vida del paciente, se sigue el esquema clásico
del ABC. Cuando el paciente ya está estabilizado y controlado, se pasa al tratamiento del
miembro que generalmente se hace en la fase de cuidados definitivos y tras la estabilización
de la fase inicial.

A) Inmovilización

La inmovilización de la extremidad debe diferirse el tratamiento de lesiones que ponen en

peligro la vida pero debe realizarse antes de un traslado. Se utilizarán sistemas adecuados
para cada fractura en concreto. Cuando se evidencia una fractura o se sospecha, debe
inmovilizarse el miembro, con el fin de reducir el dolor y evitar lesiones ulteriores más graves.

Las que estén muy desplazadas deben alinearse, monitorizando previa y posteriormente
a esta maniobra los pulsos distales, el color de la piel y la temperatura. La tracción suave
es buena en la inmovilización de fracturas de huesos largos. Los vendajes deben incluir la
articulación superior e inferior al lugar de la articulación afectada.

Los vendajes circulares de los miembros pueden producir efecto torniquete, por lo que
hemos de controlar el pulso y el estado circulatorio El pantalón antishock neumático puede
aplicarse en los pacientes en los que además de tener que inmovilizar el miembro se asocia
shock y cuando hay fracturas de pelvis y de fémur.

Pantalón antishock. Fuente: es.spencer.it

ERS 18
Traumatismo de Extremidades

Las fracturas de fémur son las que mejor se inmovilizan mediante una tracción aplicada
distalmente al pie y posteriormente la contratracción proximal a nivel de la cadera.

Las fracturas del codo deben inmovilizarse en la posición encontrada si existen pulsos
distales, ante la posibilidad de lesionar el paquete neurovascular.

La mano debe inmovilizarse en posición anatómica, al igual que el antebrazo y el brazo.

Principios generales de la inmovilización

El propósito es controlar la hemorragia y disminuir el dolor. Se requiere siempre la

evaluación por un traumatólogo en fracturas abiertas, anguladas o desplazadas, en las
luxaciones que no pueden ser reducidas y si existe compromiso vascular.

• La extremidad debe ser completamente expuesta. Las lesiones cutáneas deben

limpiarse, repararse y cubrirse antes de la inmovilización, la angulación se corrige con
tracción longitudinal.

• Se debe fijar la articulación encima y debajo de la fractura, en fracturas distales por

debajo del codo y la rodilla esto no es posible.

• Las fracturas nunca deben inmovilizarse de manera circunferencial, sobre todo si el

paciente presenta alteraciones de sensibilidad, gran edema o insuficiencia vascular.

• Los medios de inmovilización serán del tamaño y forma adecuados y deberán cubrir al
menos la mitad de la circunferencia de la extremidad.

• Los talones, codos, focos de fractura, prominencias óseas y espacios interdigitales

deben protegerse y forrarse para evitar formación de úlceras.

• Las articulaciones deben inmovilizarse en posición funcional siempre.

• Se deben utilizar cabestrillos para aliviar la carga que supone la férula.

• Las complicaciones más frecuentes son: abrasiones, úlceras, focos infecciosos,

compromiso neurovascular, dermatitis de contacto, síndrome compartimental.

B) Tratamiento de las heridas

Cuando hay heridas asociadas a una fractura debe considerarse como si fuera una fractura
abierta, y deben ser tratadas por un cirujano ortopédico. Los cuidados primarios son la
limpieza de la herida, y la posterior alineación de la fractura e inmovilización de la misma
con férulas, previa colocación de un vendaje estéril sobre la herida, reforzando la reducción
con vendaje si es preciso.

ERS 19
Traumatismo de Extremidades

Se cubren con un apósito seco y estéril, siendo lavadas previamente y controlada la

hemorragia mediante presión directa, aunque en otras ocasiones se precisa la presión
en determinadas regiones anatómicas hasta el tratamiento definitivo, aunque se ha de
confirmar que no se controla de otro modo, pues pueden lesionarse troncos nerviosos e
incrementar el riesgo de infección.

Los torniquetes sólo deben utilizarse en casos desesperados de lesiones hemorrágicas

de extremidades no incoercibles por otros medios. Las lesiones vasculares sangrantes se
controlaran mediante compresión digital.

C) Tratamiento de lesiones articulares

Las luxaciones y fracturas-luxaciones tienen una alta prioridad; las de rodilla o tibio-
femorales aunque son raras suelen ir acompañadas frecuentemente de lesiones de la
arteria poplítea o del nervio ciático poplíteo, las luxaciones de tobillo casi siempre tienen
fractura asociada y pueden producir por la presión de la piel una necrosis. Todas las
luxaciones tienen que ser reducidas lo más pronto posible.

D) Tratamiento del síndrome compartimental

Si al reducir la fractura e inmovilizar la extremidad no mejora el dolor y sobre todo el pulso

seguiremos los siguientes pasos:

• Revisar y rehacer el sistema de inmovilización y vendaje colocados.

• Si se ha practicado una tracción, también volverla a ajustar, pues si es excesiva, el

estiramiento de los tejidos blandos con excesiva tracción puede conllevar al trastorno
vascular.

• Revisar la reducción de la fractura.

• Revisar la perfusión distal.

• Considerar la posibilidad de un síndrome compartimental.

Como ya se ha visto anteriormente, la sintomatología de una extremidad isquémica es:

dolor, parestesia, parálisis, palidez y la no existencia de pulso.

Este cuadro abigarrado es la manifestación tardía de la isquemia severa, que implica una
urgencia quirúrgica con poco tiempo para su realización para intentar salvar la extremidad.

La meta es reconocer el problema vascular antes de que se produzca este cuadro tardío
de isquemia, pues los resultados son mucho peores cuando se ha establecido el síndrome
florido. Los traumatismos por debajo de la pierna y el codo pueden acompañarse de un
síndrome compartimental por constricción vascular resultante del edema y hemorragia de
la zona, que compriman el paquete vasculonervioso entre los planos fasciales.

ERS 20
Traumatismo de Extremidades

La identificación y tratamiento inmediatos de esta situación es trascendental para restaurar

la función y evitar la muerte muscular asociada a fibrosis y contractura.

E) Otras medidas

• Analgésicos: Las luxaciones sobre todo, y también las fracturas, son muy dolorosas, por
lo que debe utilizarse analgésicos, pues el mismo dolor puede alterar los signos vitales.

• Antibióticos: Se administraran tan pronto como sea posible tras el accidente en el

hospital.

• Inmunización: Antitetánica. Sobre todo en fracturas abiertas de extremidades o

enfermos politraumatizados, la profilaxis antitetánica es primordial. Se administrará
en el hospital.

• Profilaxis del embolismo graso: Infusión de 200 ml de Rheo-Macrodex salino en 15-20

minutos.

ERS 21
Traumatismo de Extremidades

Lesiones vasculares
Pueden provocar hemorragia o isquemia. Se debe realizar compresión directa de las
hemorragias externas y/o presión sobre la arteria responsable. Salvo en casos excepcionales,
no deberían utilizarse torniquetes. Es fundamental el diagnóstico precoz para el pronóstico
funcional.

• Se sospechará de lesión vascular en los siguientes supuestos:

- Hemorragia externa brusca y abundante.

- Hematoma progresivo.

- Alteración de los pulsos.

- Existencia de soplos.

- Palidez, colapso venoso, relleno capilar reducido.

- Hipoestesia.

- Frialdad.

- Heridas próximas al trayecto de una arteria.

- Debilidad motora o dolor progresivo tras la inmovilización.

• El manejo debe incluir:

- Comprobación del dispositivo de inmovilización.

- Reevaluación de la alineación de la fractura y perfusión distal.

- Realización de pruebas no invasivas.

- Si persisten las alteraciones: arteriografía y cirugía.

Los vendajes compresivos se valorarán de manera periódica para que no comprometan el

flujo arterial o venoso con aumento del edema.

El retraso del diagnóstico suele producirse en el traumatismo cerrado, las fracturas muy
desplazadas y las luxaciones pueden provocar compromiso temporal.

ERS 22
Traumatismo de Extremidades

Manejo de lesiones vasculares

1. Requieren inmediata exploración quirúrgica y reparación. Evitar arteriografía:
• Ausencia o disminución de pulsos distales.
• Sangrado pulsátil.
• Hematoma expansivo o pulsátil.
• Soplo audible.
• Signos de isquemia distal: dolor, palidez, parestesias, parálisis, frialdad.
2. Evaluación con exploración física seriada, estudios no invasivos o arteriografía. Manejo
controvertido:
• Historia prehospitalaria de sangrado pulsátil.
• Déficit neurológico en la extremidad.
• Hematoma pequeño no pulsátil.
• Proximidad de herida o lesión cerrada de arteria.
Las lesiones venosas en general se diagnostican en la exploración de la lesión arterial.
Se observa: hemorragia, edema de la extremidad y aumento del grosor del territorio
relacionado. La lesión venosa sin sangrado o hematoma no necesita actuación.

Profilaxis antitetánica
Las heridas susceptibles a desarrollar tétanos suelen ser:
• Abiertas.
• Más de 6 horas hasta el tratamiento.
• Con destrucción tisular.
• Tejido isquémico o denervado.
• Contaminadas.
• De más de 1 cm.
• Profundas.
• De proyectiles a alta velocidad.
• Por frío o calor.
Los períodos para la profilaxis son de cinco años desde la última administración y de 10 en
heridas sin propensión.

ERS 23
Traumatismo de Extremidades

08 Bibliografía
• Imigo F, Carcamo L, Carcamo F et al. Trauma vascular de extremidad superior: Manejo
en la etapa aguda. Cuad. cir..2011; 25(1):.59-66.

• Soto S, Sánchez G, Brousse J et al. Trauma vascular periférico. Cuad. cir. (Valdivia).2004;
18(1):91-97.

• Calzadilla V, Castillo I, Álvarez J, Contreras F, Hernández R. Conducta terapéutica actual en

las lesiones severas de extremidades. Rev Cub Med Mil .2002; 31(2):110-118. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-65572002000200007&lng=es

• Lovesio C. Traumatismos graves de los miembros. Libro de Medicina Intensiva. Ed. El

Ateneo, Buenos Aires. 2001. Disponible en: https://enfermeriaintensiva.files.wordpress.
com/2011/02/traumatismos-graves-de-los-miembros-lovesio.pdf

• Garamendi PM. Rabdomiolisis tras actividad física extenuante: A propósito de un caso.

Cuad. med. Forense. 2005;(41):183-189. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S1135-76062005000300002&lng=es

• Villa E, del Fresno A. Síndrome Compartimental agudo. Hospital Universitario Virgen

de la Victoria. Málaga. Disponible en: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/
Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/compart.pdf

• Garamendi PM.Rabdomiolisis tras actividad física extenuante: A propósito de un caso.

Cuad.med.Forense.2005; (41):183-189. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S1135-76062005000300002&lng=es

• Hernández, M. C. T., García, M. T., & Pérez, M. G. E. (2008). Síndrome compartimental

agudo. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria, 15(8), 546-547.

• Falcón JC, Navarro R, Ruiz JA, Brito ME, Jiménez JF. (2009). Fisiopatología, etiología y
tratamiento del Síndrome Compartimental (revisión). Disponible en: http://acceda.
ulpgc.es/bitstream/10553/5893/1/0514198_00020_0003.pdf

• Cuder Ambel R, Jimeno Torres O, Blanco Torres C, Gabaldón Pereira A, García García A,
Parras Sesma F. Protocolo de actuación extrahospitalaria en el paciente politraumatizado.
Sistema de urgencias sanitarias de Extremadura, España, 2008.

• Piscil GA. Síndrome Compartimental. Medigraphic,2009; 9(2): 111-117. Disponible en:

http://www.medigraphic.com/pdfs/orthotips/ot-2013/ot132f.pdf

ERS 24
Traumatismo de Extremidades

• Dalmau A, Franco R, Codina D, Vega J. Síndrome compartimental agudo en el pie. Rev esp
cir ortop traumatol. 2011;55(3):235-240.

• Cortés AM, Castrejón HAM. Síndrome compartimental en extremidades. Conceptos

actuales. Cirujano General.2003;25 (4):342–348.

• Martin F, Delgado JF. Síndrome de aplastamiento y síndrome de onda expansiva. En:

Rovira Gil E. Urgencias en Enfermería. Vol. II. Madrid: Difusión Avances de Enfermería
(DAE); 2005: 815-821.

• López J, Borbolla FJ. Conceptos generales sobre traumatismos. En: López Pérez J,
Rodríguez Borbolla FJ. Manual de atención enfermera en heridas y suturas. Madrid:
Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2003: 11-28.

• Iglesias MD, Cervilla MC, López MB. Actuación de enfermería en procedimientos no

invasivos: vendajes, tracciones e inmovilizaciones. En: Mompart García MP (coord.).
Actualizaciones año 2012. Colección Enfermería S21. Madrid: Difusión Avances de
Enfermería (DAE); 2012: 155-176.

• Diario de una enfermera en la UCI. http://www.mujerhoy.com/hoy/mujeres-hoy/

contrareloj-diario-enfermera-662524012012.html

• Chico M, Toral D, Hernando AE. Traumatismo de extremidades. En Canabal A. Manual de

Soporte vital Avanzado en Trauma. 2ª edición 2007.Ed. Masson.

ERS 25