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L’ESAME NEUROPSICOLOGICO BREVE 2

INTRODUZIONE

ASSUNTI TEORICI DELLA NEUROPS COGNITIVA


Valutaz neurops utile nello studio di sindromi che possono alterare il funzionamento cognitivo normale.

La logica sottostante è lineare: in un individuo con un normale sviluppo delle funzioni cognitive, un danno
acquisito, provoca disturbi specifici in uno o più domini neuropsicologici. La valutazione neurops permette di
evidenziare quali siano i meccanismi danneggiati e quali invece i processi rimasti integri.

I compiti cognitivi cui i pazienti vengono sottoposti possono far parte


1. di prove standardizzate: gli stimoli e le procedure di somministrazione sono definiti rigorosamente e la
prestazione del paziente è comparata con quella di un campione di controllo
2. di prova ad hoc: prove specifiche costruite di volta in volta a seconda delle aree cognitive da esplorare;
permettono di raccogliere informazioni dettagliate rispetto al deficit del pz e la messa a punto di un
protocollo riabilitativo mirato.

NEUROPSICOLOGIA CLINICA E VALUTAZIONE NEUROPS


La valutazione neurops è diventata indispensabile:
1. permette di ottenere un quadro completo dello stato di salute del pz, considerandone l’efficienza
cognitiva attraverso la descrizione delle funzioni cognitive compromesse e/o risparmiate
2. permette di contribuire alla diagnosi di patologie neurologiche, anche quando gli strumenti
neuroradiologici non rivelano anomalie
3. permette di mettere a punto il trattamento di riabilitazione cognitiva e verificarne l’efficacia
4. permette di certificare in sede peritale la presenza di danni neuropsicologici

La valutazione è intesa come multi-componenziale, considerando il paziente secondo una prospettiva


psicologica oltre che neuropsicologica. Stati d’animo particolari e reazioni emotive a determinate situazioni
personali influiscono grandemente sullo stato di efficienza cognitiva.

L’analisi dello stato d’umore del pz e della situazione personale soggettiva e oggettiva sono elementi rilevanti e
integranti della valutazione neuropsicologica stessa.

RUOLO DEL NEUROPS NELLA VALUTAZIONE


Il neurops è in grado di compiere osservazioni di tipo qualitativo, che spesso aiutano il processo valutativo, e
riesce a comprendere quali sono i meccanismi di analisi coinvolti durante lo svolgimento delle varie prove. La
sintesi gli consente di arrivare a un’adeguata ed esaustiva relazione neuropsicologica come prodotto finale della
valutazione + messa a punto del programma di neuro riabilitazione.

ESAME NEUROPS CON ENB-2


- avere uno strumento da impiegare in caso di prima visita in grado di valutare la prestazione del pz
attraverso un’analisi sia quantitativa sia qualitativa
- avere uno strumento di agile e veloce somministrazione
- avere dati di riferimento aggiornati
- avere la possibilità di valutare già in fase di screening abilità cognitive che sono solitamente elencate
tra le funzioni esecutive

LIMITI
- permette di fare delle ipotesi sui deficit cognitivi anche se non consente di quantificarli in maniera
esaustiva; rappresenta una scelta di prova ampia ma non in grado di ricoprire tutte le abilità cognitive in
modo approfondito.
- I dati di controllo sono stati raccolti da un campione di riferimento che non è un campione normativo
secondo i criteri standard. Il campione potrebbe quindi non coprire alcune caratteristiche (ad es nicchie
socio-culturali).
STRUTTURA DELLA VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA

La valutazione neurops può essere


- di screening o di prima visita
- di approfondimento o di seconda visita

Una valutazione neurops completa li comprende entrambi.


Nella fase di screening l’obiettivo è rilevare se il paziente presenta disturbi in alcune funzioni cognitive. La prima
visita deve anche stabilire quali sono gli aspetti da studiare in maggior dettaglio oppure se non vi sono i
prerequisiti per chiedere un ulteriore approfondimento.
Dovrebbe essere organizzata in fasi indipendenti e allo stesso intercorrelate:
- raccolta dei dati anamnestici: prima di iniziare con la raccolta dei dati è fondamentale conoscere chi
invia il pz e le motivazioni per cui l’esame è stato richiesto. Conoscere la fonte di invio fornisce le linee
guida sia per la valutazione sia per la successiva stesura della relazione.
- colloquio neuropsicologico con il paziente
- colloquio neuropsicologico con i familiari
- indagine psicometrica
- restituzione al paziente a fine valutazione
- stesura della relazione

Nella fase di approfondimento vengono analizzate con maggior dettaglio e prove specifiche le funzioni
cognitive che sembrano meritare un ulteriore approfondimento.

RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI DEL PAZIENTE


L’anamnesi neuropsicologica deve riguarda la storia medica, psicologica e cognitiva del paziente. Queste info
possono essere ottenute:
- intervistando direttamente il paziente e successivamente confrontando i dati con un familiare
- leggendo gli eventuali referti di esami clinici

durante la raccolta della storia medica occorre annotare tutti i risultati degli esami clinici, oltre che l’elenco dei
farmaci assunti (che possono interferire con le funzioni cognitive).
Patologie di vario tipo oltre a interventi in anestesia totale sono variabili in grado di influenzare l’efficienza
cognitiva. La cura nel chiedere la sequenza temporale degli eventi aiuta a mettere in relazione questi eventi con
i deficit cognitivi che non hanno altre cause accertate.
Attenzione però che le persone faticano a ricostruire oggettivamente la sequenza degli eventi  necessario
colloquio con il familiare. Il paziente potrebbe inoltre volontariamente omettere alcune informazioni cruciali o
non essere a conoscenza di patologie presenti in parenti a lui poco noti.

COLLOQUIO NEUROPSICOLOGICO CON IL PAZIENTE


Durante il colloquio si instaura il dialogo tra paziente e neuropsicologo. La comunicazione è asimmetrica (chi
formula domande e chi risponde) ma il compito del neuropsicologo dovrebbe essere quello di modulare la
conversazione e, quindi, il rapporto con il paziente stesso.
Se è giusto che il paziente percepisca la differenza di ruolo allo stesso tempo deve sentirsi nella condizione di
comunicare con tranquillità senza essere giudicato. In questa fase il neurops dovrà essere in grado di valutare
alcuni prerequisiti all’esame.

A seconda della spontanea disposizione del paziente a produrre e raccontare l’esaminatore deciderà se iniziare
l’intervista con domande specifiche oppure con domande generiche che permettano la libera espressione. Se il
paziente è intimorito e sospettoso sarà meglio iniziare con domande semplici dalla risposta univoca mentre se è
disponibile si può iniziare con domande aperte e generali. In questo caso si dovrà prestare attenzione a
mantenere i confini entro i quali si svolge il dialogo.
Si valutano: informazioni sulla capacità comunicativa, sulla consapevolezza della malattia, conoscenze generali
e senso critico.
Si devono valutare aspetti formali del linguaggio spontaneo: pertinenza delle risposte date rispetto ai quesiti,
utilizzo di frasi stereotipate e luoghi comuni, mimica facciale e gestualità, tendenza a fornire risposte chiuse.
Valutare anche aspetti tecnici del linguaggio come: fluenza, intonazione, competenza sintattico-grammaticale,
presenza di anomie, uso di circonlocuzioni, parole passe-partout, errori morfologici, errori fonologici e fonetici…
È importante comprendere il grado di consapevolezza che il paziente ha rispetto al proprio disturbo, poiché
questo è un aspetto cognitivo fondamentale per la valutazione/progettazione di una riabilitazione.
Storia psicologica del paziente: tono dell’umore, stabilità, problemi psicologici emersi nella vita recente e
passata, preoccupazioni, stato di ansia e eventuale tono depressivo. Ogni alterazione dello stato d’animo può
essere causa o correlato dei deficit cognitivi.
Indagare la riserva cognitiva del pz.

La valutazione può fornire informazioni importanti sul paziente solo ne caso della sua, almeno parziale,
collaborazione e motivazione. Se non adeguata, opportuno rimandare.

COLLOQUIO CON I FAMILIARI


Il colloquio con i familiari e le persone che vivono a stretto contatto è auspicabile perché:
1. per verificare la correttezza delle informazioni date dal paziente stesso durante il colloquio neurops
2. per far comprendere ai familiari il tipo di patologia e le eventuali ipotesi di sviluppo dei deficit cognitivi,
così da preparali a cambiamento o disturbi
3. perché permette di instaurare un’alleanza che garantisce al riabilitatore di lavorare con la
collaborazione dei familiari.  buona alleanza terapeutica, prognosi di recupero migliore
4. per comprendere in quale modo i familiari abbiano vissuto e vivano il cambiamento del paziente
all’insorgere della patologia  sostegno e corretta elaborazione dell’evento con ripercussioni positive
sul paziente

SCELTA E SOMMINISTRAZIONE DI TEST COGNITIVI


La scelta delle prove segue criteri differenti nei due casi. Nella prima visita i test sono esclusivamente del tipo
carta e matita e coprono buona parte delle funzioni cognitive, anche se ogni test non analizza la funzione in
modo approfondito. La prima visita dovrebbe fornire indicazioni generali su come il paziente si pone di fronte
alle varie prove e mostrare se e in quali facoltà cognitive ci siano aspetti da indagare.
L’approfondimento avviene nella seconda visita, selezionando o costruendo delle prove al fine di verificare o
falsificare le ipotesi formulate sui risultati allo screening. L’esito non positivo a un test non indica che l’abilità
cognitiva sottostante sia compromessa ma che quella funzione cognitiva, misurata con quel tipo di prova, in
quella situazione ha dato un determinato esito. Le inferenze che si possono riportare saranno solo delle ipotesi
che andranno accertate da approfondimenti nella seconda visita.

In qualche modo anche l’esaminatore è sotto esame. È utile terminare l’esame restituendo al paziente una
prima valutazione qualitativa sulla sua prestazione.

RESTITUZIONE AL PAZIENTE A FINE VALUTAZIONE


Al termine dell’esame, dopo che sono state somministrate le prove, il paziente ha diritto di ottenere una
preliminare valutazione sull’esito; non si potranno fornire dati precisi ma può commentare e restituire l’esito
dell’esame. La relazione richiede l’analisi dei punteggi e la sintesi del comportamento del paziente: solitamente
viene inviata successivamente.
È sempre utile indagare anche come il paziente soggettivamente valuta la sua prestazione, perché sulla base di
tale giudizio si potrà direzionale qualitativamente la restituzione.
È necessario evitare che il paziente lasci la seduta con una sensazione sgradevole. Ciò significa saper modulare
la restituzione tenendo conto della sensibilità di ogni singolo paziente, senza offenderlo, ferirlo e senza tradire
la sua fiducia.

REGISTRAZIONE AUDIO-VIDEO
È utile videoregistrare la valutazione. Vantaggi:
- possibilità di rivedere l’intera valutazione e notare gli aspetti comportamentali che il paziente ha
mostrato durante l’esame  rilevare in generale maggiori informazioni
- possibilità di mostrare il video al paziente così da renderlo consapevole delle difficoltà che presenta.
Valutazione di quando è il caso di mostrare una registrazione e di quando sarebbe non utile e dannoso.
- possibilità di rivedere a distanza di tempo così da confrontare l’evoluzione del quadro neuropsicologico.
Necessario consenso del pz e dei familiari. Spiegare perché si vuole filmare l’esame e garantire la riservatezza.

STESURA DELLA RELAZIONE


La relazione scritta costituisce il prodotto ultimo della valutazione che permette di comunicare l’esito
dell’esame a chi l’ha richiesto. Deve essere chiara e comprensibile a chi legge e rispondere ai quesiti di chi ha
inviato il paziente.
La forma generale dovrebbe rispettare una struttura di base:
1. data della valutazione, dati anagrafici e anamnestici del pz e motivo della richiesta dell’esame
2. breve descrizione della storia medica, psicologica e cognitiva
3. descrizione di come il paziente si presenta all’ambulatorio e come arriva
4. descrizione della postura, gestualità, mimica facciale
5. descrizione del tono dell’umore e di eventuali fluttuazioni durante l’esame
6. analisi della comunicazione nell’intervista preliminare: descrizione degli aspetti articolatori, sintattici e
semantici del linguaggio spontaneo
7. descrizione delle informazioni raccolte dal colloquio con i familiari
8. descrizione qualitativa dell’esecuzione delle prove mentre la quantitativa sarà riportata in tabella
9. conclusioni riassuntive sul profilo cognitivo emerso; ipotesi diagnostiche e prognostiche; suggerimenti
riabilitativi; indicazioni di ulteriori indagini strumentali di neurodiagnostica
10. tabelle con elenco delle prove e relativi punteggi grezzo / collocazione rispetto al campione di
riferimento

ESAME NEUROPSICOLOGICO BREVE 2


Nell’ENB-2 viene dato spazio alla raccolta anamnestica dei dati e al colloquio neuropsicologico nella fase che
precede la somministrazione dei test. L’assunto è di non considerare la valutazione neuropsicologica come
mera somministrazione testistica  osservazione qualitativa rispetto alla quantitativa.

L’ENB-2 si articola in tre parti:


- anamnesi
- colloquio neuropsicologico con il paziente e i familiari
- somministrazione delle prove cognitive e sintesi dei dati

ordine di somministrazione delle prove:


1. Digit span
2. Trail making test (TMT-A e TMT-B)
3. Copia di disegno
4. Memoria con interferenza (10 e 30 secondi)
5. Astrazione
6. Test dei gettoni
7. Memoria di prosa (immediata e differita)
8. Test delle figure aggrovigliate
9. Disegno spontaneo
10. Fluenza fonemica
11. Stime cognitive
12. Prove prassiche
13. Test dell’orologio

Il frontespizio del protocollo riassume i dati anagrafici fondamentali e i risultati finali di tutti i test. I risultati sono
suddivisi in tre colonne:
1. Nome del test
2. Punteggio grezzo
3. Cut-off della prestazione ottenuta dal gruppo di riferimento del paziente
4. Esito norma/fuori norma sulla base della valutazione quantitativa cioè del confronto con i valori di cut-
off

ANAMNESI NEUROPSICOLOGICA E COLLOQUIO NEUROPSICOLOGICO


Anamnesi neurops consiste nella raccolta delle informazioni relative a tre aspetti della vita presente e passata
del pz:
1) Storia medica = si intende la raccolta di tutte quelle informazioni che riguardano i dati relativi alla
salute di un individuo
2) Storia psicologica = si intende la raccolta e la descrizione degli avvenimenti occorsi nella vita del
paziente ad alto impatto emotivo
3) Storia cognitiva = raccolta degli eventi che possono aver influenzato lo stile cognitivo e le competenze
acquisite nel corso della vita.

Nella stessa pagina del protocollo vi è lo spazio per registrare alcuni elementi ottenuti dal colloquio preliminare
con il paziente.

Il colloquio con i familiari può essere condotto indifferentemente all’inizio o alla fine della somministrazione dei
test. Ai familiari è dato spazio per parlare liberamente riguardo ad alcuni aspetti: breve anamnesi del paziente,
fatti accaduti recentemente, comportamento tenuto in famiglia, eventuali cambiamenti di personalità. È
necessario confrontare la veridicità delle risposte date dal paziente. Incongruenza come dato utilizzato dal
clinico.

I TEST NEUROPSICOLOGICI DELL’ENB-2

La scelta delle prove testistiche ha seguito criteri quali la necessità di valutare all’interno dello screening diverse
capacità cognitive e l’agilità di somministrazione.
Un aspetto importante è che il neuropsicologo deve sapere che ogni singola prova coinvolge più di una funzione
cognitiva.
A ogni test non corrisponde un’unica e specifica funzione, anche se è evidente che ogni prova coinvolge
maggiormente un’abilità cognitiva.
Il tempo approssimativo di somministrazione è di 1h. Necessaria matita e cronometro.
il punteggio quantitativo ottenuto in ogni test è confrontato con un cut-off calcolato sulla distribuzione dei
punteggi della stessa età e scolarità per discriminare l’esito (nella norma, alterato o ai limiti).

1 – DIGIT SPAN

Digit span. Ora le leggerò una serie di numeri e lei li dovrà semplicemente ripetere nello stesso ordine. Non appena avrò finito le
farò un cenno con la mano e lei inizierà a ripetere. Non cominci prima che io abbia finito. Inizierò con pochi numeri e poi
aumenterò fino a quando lei riuscirà a ripeterli tutti.
Per esempio, se io dico
7 – 9 lei ripete, ………….. Se ha compreso, allora si prosegue
Allora, cominciamo:

5-8-2 3 6-1-9-4-7-3 6 Osservazioni:


6-9-4 3 3-9-2-4-8-7 6
7-2-8-6 4 5-9-1-7-4-2-8 7 Punti:
8-5-3-9 4 4-1-7-9-3-8-6 7 …………..
4-2-7-3-1 5 5-8-1-9-2-6-4-7 8 /8
7-5-8-3-6 5 3-8-2-9-5-1-7-4 8

SCOPO: valutare la potenziale capacità della memoria a breve termine, attraverso la memorizzazione e
ripetizione di una serie più o meno lunga di cifre.

SOMMINISTRAZIONE:
- 1 cifra al secondo senza dare flessioni alla voce (non deve sottolineare quando la serie sta per finire).
- cenno al paziente di ripetere

PUNTEGGIO:
- il punteggio è pari al n° max di cifre correttamente riportate  punteggio pari allo SPAN del paziente =
ampiezza pari al n° di cifre che riesce a ripetere correttamente per almeno una volta.

- Quando il paziente fallisce nella ripetizione di una prova di un certo livello si somministra anche la 2°
prova. Se fallisce anche la 2° prova, ci si ferma e lo span è equivalente al numero di cifre del livello
precedente (in cui il paziente ha ripetuto correttamente almeno una delle due cifre)
- Se invece ripete correttamente la prima delle 2 prove disponibili per livello, allora si passa al livello
successivo.

 si passa al livello successivo se almeno 1 delle 2 prove viene superata.

Fine prova: ripetizione corretta fino alla prova con 8 cifre oppure incapacità di
ricordare entrambe le 2 serie di un livello. Punteggio max = 8.

VALUTAZIONE QUALITATIVA:
Errore del paziente: omissione di alcune cifre oppure non ricorda l’ordine. Va
riportato se non riporta l’ordine poiché potrebbe essere un problema di
attenzione in codifica o in recupero.

Vengono sottostimati soggetti con span > 8 cifre.

2 – TRIAL MAKING TEST A (TMT-A)

SCOPO: valuta la
- capacità di ricerca visuo-spaziale
- attenzione selettiva
- velocità psicomotoria

SOMMINISTRAZIONE:
nella PROVA si spiega come si deve eseguire il compito. La prova serve a verificare
la non comprensione (non viene considerata nella attribuzione del punteggio. Poi si
esegue il test vero e proprio. Quando il paziente inizia a tracciare la linea in
direzione del n° 2 si farà partire il cronometro.

PUNTEGGIO:
si misura il tempo di esecuzione e il n* di errori. Si calcolano i secondi impiegati a
eseguire completamente il compito (numeri fino a 25). Solo nel caso in cui il
paziente debba essere fermato perché non ha capito si ferma il cronometro e lo si fa
ripartire. Se il paziente necessita di qualche correzione online mentre sta
eseguendo la prova, lo si corregge senza interrompere la registrazione del tempo.

- punteggio pari al tempo impiegato (in secondi)


- se il soggetto compie più di 2 errori: prova sospesa
- se ci sono state più di 2 interruzioni di cronometraggio (il paziente non ha compreso le istruzioni): prova
sospesa
- se il tempo trascorso è maggiore al tempo indicato dal cut-off di riferimento, ovvero sono trascorsi 4
minuti: prova sospesa

3 – TRIAL MAKING TEST B (TMT—B)

N.B. Solo se il paziente è riuscito ad eseguire il TMT-A si somministra il TMT-B.

Con soggetti di età > 70 anni e bassa scolarità + soggetti con età > 80 anni e alta/bassa scolarità  valutazione
QUALITATIVA, non ci sono cut-off.

SCOPO: valuta
- capacità di ricerca visuo-spaziale
- velocità psicomotoria
- memoria di lavoro
- attenzione selettiva, divisa, alternata (serie di numeri e lettere)

PUNTEGGIO:
- punteggio pari al tempo impiegato (in secondi)
- se il soggetto compie più di tre errori: prova sospesa
- se ci sono state più di tre interruzioni di cronometraggio: prova sospesa
- se il tempo trascorso è maggiore del tempo indicato dal cut-off di riferimento, ovvero sono trascorsi 7
minuti: prova sospesa

è utile rilevare se l’esecuzione è oltre al limite di tempo per l’elevata quantità di errori commessi o se è dovuta
alla lentezza nella ricerca visiva degli stimoli.

4 – COPIA DI DISEGNO

SCOPO: valutare le abilità di copia quando il modello è complesso ma familiare.

PUNTEGGIO:
- 2/2 quando la copia è buona
- 1/2 quando la copia non è esatta o manca un elemento o è speculare o manca la prospettiva
- 0/2 quando ci sono 2 o più errori o la copia è eseguita solo parzialmente

La descrizione della prestazione è molto importante e deve evidenziare la modalità di esecuzione della copia e il
tipo di errori o elementi omessi.

Tempo di esecuzione: 1-5 minuti.


5 – MEMORIA CON INTERFERENZA
Test di memoria con interferenza (10 e 30 secondi). Ora le mostro tre lettere (presentare i cartoncini) che lei deve leggere ad alta voce e cercare di
memorizzare (...). Poi, le coprirò e più avanti gliele chiederò di nuovo, quindi cerchi di tenerle in memoria. Intanto, la farò contare di due in due a
partire da un numero che sarà sempre diverso, ora è 15, quindi cominci 15, 17 …. (dopo 10 secondi). Bene smetta di contare e mi dica: si ricorda le tre
lettere di prima? Se comprende la prova si prosegue.
Se nella parte a 10 secondi ottiene una prestazione nulla si ritiene non eseguibile la parte a 30 secondi.

stimolo n° di Risposta lettere e solo


partenza posizioni lettere
corrette Osservazioni:

Prova SDF 15

10 sec.
FGL 8 FLG 1
10 sec. PMT 21 PMT 3

10 sec. CRB 93 BCR 0

Punti. 10 sec. /9 /9

30 sec. ZLR 6

30 sec. QVS 91

30 sec. DNC 87

Punti. 30 sec. /9 /9

SCOPO: valutare la capacità della memoria di lavoro, durante l’esecuzione di un compito distraente che
impedica la reiterazione subvocalica.

SOMMINISTRAZIONE:
2 gruppi di 3 prova ciascuno; la differenza di tempo di ritenzione (10 s e 30 s) serve a valutare l’influenza del
tempo sulla rievocazione. Non si deve ricordare ad ogni prova che il compito da eseguire è contare di 2 in 2.

2 colonne per la valutazione:


1. quante sono le lettere riportare correttamente e nella giusta posizione
2. quante sono le lettere riportare correttamente indipendentemente dalla posizione

PUNTEGGIO:
- 1 punto per ogni lettera riportata correttamente e nella corretta posizione all’interno della tripletta
- tot max: 9 punti per 10 secondi
- tot max: 9 punti per 30 secondi

fine prova: 10 minuti dall’inizio della prova oppure incapacità di eseguire nessuna delle tre prove a 10 secondi.

VALUTAZIONE QUALITATIVA:
Quando si chiede al paziente di rievocare è sempre importante insistere perché il paziente dica tutte le lettere
che si ricorda anche se non sono quelle giuste. Spesso il paziente non riesce a distogliere l’attenzione dalla
prima tripletta e continua a riportarla  incapacità di sganciare l’attenzione dall’informazione codificata
(perseverazione).
L’indice solo lettere corrette sarà utilizzato per le osservazioni qualitative.

6 - TEST DI ASTRAZIONE
Braccio e gamba sono due Osservazioni:
............................................................................................................................... 0 1 2
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Ridere e piangere sono due
............................................................................................................................... 0 1 2
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Mangiare e dormire sono due
............................................................................................................................... 0 1 2
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Punti ..…../6

SCOPO: osservare la capacità di ragionamento logico e di astrazione dei concetti. In particolare, analizzare la
capacitò di astrarre il concetto sovraordinato che accomuna il significato di due vocaboli.

SOMMINISTRAZIONE:
- Prova di esempio
- Descrizione del compito del soggetto: trovare un termine che le spieghi entrambe, dire cosa le
accomuna

PUNTEGGIO:
Punteggio max = 6; condizioni di fine prova: esecuzione delle tre sottoprove.

- 2 punti se la risposta è corretta, cioè se contiene la caratteristica cruciale che accomuna le due parole
- 1 punto se la risposta è solo in parte corretta o se si deduce il tentativo di astrazione
- 0 quando il paziente continua a spiegare il significato dei due concetti separatamente

VALUTAZIONE QUALITATIVA:
È importante capire se il paziente sta cercando di trovare il termine comune ma per difficoltà di accesso al
lessico non riesce a produrre la parola o se il paziente non riesce a fare l’operazione di astrazione.

7 - TEST DEI GETTONI


Qui sul tavolo ci sono dei gettoni di colori diversi: rossi, gialli, verdi, bianchi, blu (indicare) e di forma diversa: quadrati e
rotondi (indicare). Lei ora dovrà ascoltarmi e fare esattamente quello che le dico io.

SCOPO: osservare come si comporta il paziente di fronte a ordini verbali brevi e semplici. Permette di
osservare come il soggetto esegue ordini specifici senza aiuto di informazioni pragmatiche che possono
migliorare la comprensione.

Il test nella versione completa viene usato per la valutazione del grado di comprensione verbale. Qui vengono
somministrati solo 5 item.

SOMMINISTRAZIONE: 10 gettoni, stessa grandezza di 4 colori diversi. Per ogni colore c’è sia cerchio che
quadrato. Prima di iniziare la prova assicurarsi che il soggetto discrimini colori e forma.
PUNTEGGIO:
- 1 punto per ogni ordine eseguito correttamente
- 0,5 punti se l’ordine è eseguito correttamente solo al secondo tentativo
- 0 se la risposta è scorretta anche al secondo tentativo
punteggio max = 5. Fine prova: esecuzione delle 5 sottoprove.

VALUTAZIONE QUALITATIVA:
osservazione del tipo di errori che il paziente commette chiarisce il tipo di difficoltà di comprensione. Va scritto
tutto ciò che il paziente fa mentre esegue l’ordine.

8 – TEST DI MEMORIA DI PROSA

Ora le leggerò un raccontino; lei mi deve ascoltare perchè alla fine dovrà ripetermi tutto quello che ricorda.

SCOPO: valutare la capacità di memoria di un racconto (memoria a lungo termine). La prova implica anche
meccanismi di integrazione delle informazioni per permetterne la comprensione verbale e successivamente
coinvolge meccanismi di pianificazione per la strutturazione delle informazioni memorizzate che devono
essere ripetute in modo coerente.

SOMMINISTRAZIONE:
leggere a ritmo regolare, intonazione che rispetta punteggiatura, prosodia, mantenere normale intonazione
narrativa. Sollecitare il paziente a ripetere ciò che si ricorda.

N.B. Dopo la RIEVOCAZIONE IMMEDIATA, si legge il raccontino una seconda volta dicendo al paziente che più
tardi gli verrà chiesto di dire tutto quello che si ricorda (RIEVOCAZIONE DIFFERITA).

PUNTEGGIO:
- 1 punto per ogni elemento rievocato

max punti = 28. Fine prova: il pz non è in grado di riportare altri elementi o ritiene esaustivo il ricordo riportato.

VALUTAZIONE QUALITATIVA:
Va riportata per esteso la riproduzione del racconto. Sono accettati come corretti alcuni sinonimi e si conteggia
il numero di item correttamente riportati.
Importante riportare la capacità del paziente di riportare tutti gli elementi più rilevanti del racconto rispetto ai
dettagli e l’ordine e l’organizzazione della storia.
Annotare presenza di confabulazioni e sospetti di difficoltà di comprensione del brano.

TEST DI MEMORIA DI PROVA - RIEVOCAZIONE DIFFERITA


Si legge una seconda volta il racconto e si avverte il paziente che dovrà rievocarlo successivamente, dopo lo
svolgimento di un altro compito.
Si somministra il Test delle figure aggrovigliate la cui durata è di circa 5 minuti (1 per le istruzioni e 4 minuti di
esecuzione della prova). Nella valutazione è importante il confronto tra le due prestazioni.
9 – TEST DELLE FIGURE AGGROVIGLIATE

Su questo foglio ci sono molte figure sovrapposte le une alle altre. Ma se lei guarda bene riuscirà a distinguerle. Ci sono
numeri, lettere, animali eccetera: allora cerchi di identificarle, me le indichi, e mi dica il loro nome. (Concessi 4 minuti di
tempo).

SCOPO: verificare le abilità di segmentazione delle figure dallo sfondo e di controllo e inibizione sulle
risposte già fornite. Si vuole valutare l’abilità nell’esecuzione delle discriminazioni figura-sfondo e nel
riconoscimento dei contorni delle figure.
Principalmente è una prova di riconoscimento visivo, fornisce anche alcune informazioni sulla capacità del
soggetto di monitorare la propria prestazione senza lasciarsi catturare dalle figure che emergono con maggiore
facilità dallo sfondo.
Richiede la capacità di riorganizzazione un pattern visivo complesso in modo da individuare un numero
sempre maggiore di figure.
Fornisce informazioni sull’esplorazione spaziale, sulle difficoltà esecutive e di denominazione.

SOMMINISTRAZIONE:
il cronometro parte da quando il paziente inizia a esplorare la figura e viene lasciato per 4 minuti. Si osserva la
congruenza dei nomi detti dal paziente con le figure indicate. Si scrivono tutte le figure indicate dal paziente,
anche quelle ripete o che non sono congruenti. C’è una casella in cui annotare il tipo di errore commesso per
quella parola.

PUNTEGGIO:
- punteggio pari al numero di figure correttamente individuate, al netto degli eventuali errori visivi e
ripetizioni

fine prova: 4 minuti oppure il paziente non riconosce alcun elemento; punteggio max = 50

VALUTAZIONE QUALITATIVA:
Si indica
- R: nel caso di figure ripetute; importante tenere un ordine della produzione per verificare dopo quante
parole ne viene ripetuta una e quindi se il paziente ripete perché non ricorda di aver già segnalato un
item o se ripete perché tende a perseverare
- V: errori visivi, cioè percettivi o di riconoscimento; casi in cui il paziente non riconosce correttamente la
figura che indica e la confonde con una visivamente simile.
È importante riuscire a distinguere se gli errori dipendono da errati riconoscimenti o da errori di denominazione.
- A: anomie, casi in cui il soggetto riconosce una figura ma non riesce a denominarla se non con
circonlocuzioni
- S: errori semantici, casi di sostituzione di un nome con il suo superordinato o con parole
semanticamente associate. Eccezione della figura di violino che essendo specifico e di bassa frequenza
viene spesso denominata con circonlocuzioni.
10 – DISEGNO SPONTANEO

Disegni qui sotto, all’interno del quadrato, una margherita con il gambo e una foglia.

SCOPO: valutare le capacità prassiche e di accesso alla rappresentazione visiva relativamente a una semplice
figura.
Si tratta di una prova informativa nel caso di alcuni pazienti che evidenziano una difficoltà di generazione della
rappresentazione mentale della figura richiesta.

PUNTEGGIO:
- 2/2: la figura è riconoscibile e corrisponde ESATTAMENTE alle consegne
- 1/2: il disegno non è del tutto congruente con le consegne ma è riconoscibile
- 0/2: la figura non è riconoscibile e dimostra deficit di ideazione e di immaginazione

fine prova: esecuzione completa della prova o 5 minuti dall’inizio della prova o completezza a parere del
paziente. Punteggio max = 2.

VALUTAZIONE QUALITATIVA:
produzione grafica con elementi scorretti o elementi mancanti potrebbe essere causata da un disturbo nella
rappresentazione mentale cioè da un deficit di ideazione o immaginazione oppure l’errore del disegno potrebbe
dipendere da un deficit di attenzione o memoria rispetto alle consegne date.

11 – TEST DI FLUENZA FONEMICA


Ora deve dirmi tutte le parole che le vengono in mente e che iniziano per una certa lettera; può dire tutte le parole tranne
nomi di persona o di città; le lascio un minuto di tempo poi le chiederò di fermarsi. Cominciamo con la lettera C, ad
esempio parole come casa, ciliegia …. su vada avanti lei (1 minuto)

SCOPO: verificare la capacità del soggetto di recuperare le parole dal lessico, selezionandole sulla base del
fonema iniziale. Vengono testate abilità di accesso e recupero lessicale oltre che capacità di organizzare
un’adeguata strategia di ricerca.

SOMMINISTRAZIONE:
Il test richiede la produzione verbale di parole per tre differenti fonemi (C, P, S) in un tempo limitato a un
minuto. Il cronometro parte quando l’esaminatore termina le istruzioni. Nel caso dica nome proprio di persona
o città lo si corregge ricordandogli le istruzioni ma senza fermare il cronometro. Per ripetizioni segnare vicino
“R”.

PUNTEGGIO:
- punteggio pari al numero di parole corrette, escluse eventuali intrusioni e ripetizioni.
Fine prova: esecuzione delle tre sottoprove o un minuto dall’inizio di ciascuna sottoprova; punteggio max = nel
protocollo 34 vocaboli per fonema.

VALUTAZIONE QUALITATIVA:
utile segnare se il paziente utilizza strategie di ricerca particolari oppure se ripete (R) parole già dette o se
compie intrusioni (I).

12 – TEST DELLE STIME COGNITIVE


Ora le farò delle domande che non hanno una risposta precisa. Lei deve solo dirmi all’incirca quale potrebbe essere la risposta più
verosimile.
1. Quanto costa un
litro di latte fresco ............................................................................................................................................................................................ 0 ....... 1
2. Quanto dista
Milano da Roma .............................................................................................................................................................................................. 0 ....... 1
3. Quanto è lunga
una chitarra ..................................................................................................................................................................................................... 0 ....... 1
4. Quanto dura una
messa .............................................................................................................................................................................................................. 0 ....... 1
5. In Olanda, quanti
canguri ci sono ................................................................................................................................................................................................ 0 ....... 1

Punti.…./5

Osservazioni:

SCOPO: verificare la capacità di risposta di fronte a richieste che non necessariamente prevedono una risposta
univoca e precisa, ma che devono essere stimate e valutate rispetto alle conoscenze generali del mondo. Alcuni
soggetti potrebbero mostrare la classica titubanza cognitiva o fornire risposte assurde, avendo perso
conoscenze comuni e senso critico.

PUNTEGGIO:
- 1 punto per ogni domanda se la risposta rientra nel rispettivo range
1) 50 cent – 2 euro
2) 300 km – 800 km
3) 70 cm – 150 cm
4) 30 min – 60 min
5) nessuno (o numeri piccoli se spiegati)

punteggio max = 5
tali valori sono stati calcolati sulla base della distribuzione delle risposte del campione normativo.

VALUTAZIONE QUALITATIVA:
importante osservare l’atteggiamento del soggetto di fronte alle domande.
13 – PROVE PRASSICHE
ora deve provare a fare alcuni movimenti e gesti, cominciamo

(pantomime dell’uso di oggetti) mi mostri che movimento farebbe con in mano un


1. Martello .................................................................................................................................. 0...1 Osservazioni:
2. Spazzolino da denti ................................................................................................................ 0...1
(gesti con significato su indicazione verbale) mi mostri
3. il Segno della croce ................................................................................................................ 0...1
4. il gesto per dire “quello è matto” ............................................................................................ 0...1
(copia di gesti senza significato) ora deve copiare i movimenti che faccio io:
1. Su una mano: medio inarcato sull’indice ............................................................................... 0...1
2. Un braccio steso in avanti con palmo della mano aperta in fuori,
l’altro braccio ripiegato con pugno sulla spalla ........................................................................... 0...1

Punti…..…./6

SCOPO: verificare la capacità dei soggetti di compiere gesti con e senza significato. Ci sono ordini in cui
viene richiesta la pantomima dell’uso di oggetti comuni, altre in cui si chiede di tradurre l’idea di un gesto
significativo richiesto verbalmente e prove in cui si valuta la capacità di riproduzione di gesti senza significato
compiuti dall’esaminatore.

PUNTEGGIO:
- 1 punto per ogni movimento eseguito correttamente
- 0 per osservazione scorretta o se il soggetto non riesce a eseguire nessun movimento richiesto

punteggio max = 6; fine prova: esecuzione delle prove.

VALUTAZIONE QUALITATIVA:
gli item presenti nel test permettono di valutare la presenza di tipi diversi di aprassia:
- se il paziente non è in grado di eseguire i gesti significativi su ordine verbale potrebbe evidenziare una
difficoltà nell’ideare un gesto da realizzare (aprassia ideativa)
- se il paziente non è in grado di copiare i gesti senza significato evidenzia di non essere in grado di
implementare il movimento che vuole fare volontariamente in atto motorio (aprassia ideomotoria)
- se, al deficit delle pantomime si associa un deficit nell’utilizzazione degli oggetti stessi potrebbe avere
un’aprassia di utilizzazione o amnesia dell’oggetto, nel caso il suo fallimento sia dovuto al fatto di non
ricordare a cosa serve e come si usa l’oggetto.

14 – TEST DELL’OROLOGIO
Provi ad inserire tutti i numeri che ci sono nell’orologio nella giusta posizione

SCOPO: si possono valutare le abilità prassiche di costruzione dell’oggetto, le abilità di rappresentazione


mentale che consentono di recuperare mentalmente l’immagine corretta dell’orologio e le abilità di
pianificazione della disposizione dei numeri nel quadrante.
Si valuta anche la presenza della capacità logica sottostante la segnalazione del tempo attraverso l’orologio.

SOMMINISTRAZIONE:
sul foglio è già riprodotto il cerchio all’interno del quale inserire i numeri. Indicare le ore 2:45.

PUNTEGGIO:
Si valutano 3 elementi

 NUMERI:
- 4 punti se ci sono TUTTI i numeri
- 2 punti se mancano al massimo 2 numeri
- 1 punto se ci sono numeri in più
- 0 se mancano più di 2 numeri
 DISPOSIZIONE
- 3 punti se disposizione corretta per simmetria e regolarità delle distanze
- 2 punti se la disposizione è lievemente errata
- 0 punti se gravemente errata

 LANCETTE
- 2,5 punti se posizionate correttamente
- 1 punto se lievi imperfezioni
- 0 punti se gravi errori o mancato posizionamento
- vengono aggiunti 0,5 punti se le lancette vengono disegnate con diversa lunghezza

punteggio max = 10; fine prova = 10 minuti dall’inizio o completezza a parere del paziente

VALUTAZIONE QUALITATIVA:
si osserva il modo di procedere del paziente, se pianifica la distribuzione dei numeri e che tipo di ragionamento
svolge, oppure se la difficoltà consiste nell’esplorare solo parzialmente lo spazio per un deficit di eminegligenza.
Verificare, dandogli una seconda possibilità per eseguire la prova, il paziente è in grado di produrre un disegno
soddisfacente senza ripetere gli errori.
Utile chiedergli, nel caso porti un orologio, se può dire l’ora segnalata. Anche a fronte di una esecuzione
scorretta del test, il paziente può essere in grado di leggere correttamente il proprio orologio, evidenziando che
un processo più automatico è preservato dal danno.