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Carlos Yépez Montes

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CIRUGÍA GENERAL. TEMA NRO: 1 SUBTEMA NRO: 2 ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 2 TÍTULO:

SÍNDROME PERITONEAL. John B. Deaver (1855-1931), profesor de cirugía de la Universidad de Pensilvania en Estados Unidos introdujo en la literatura médica el término de abdomen agudo en el siglo XX. Dicha expresión aunque abstracta esta completamente difundida en todo el mundo y los médicos la emplean para calificar cualquier afección aguda de la cavidad abdominal que necesita tratamiento urgente en ocasiones médico pero la mayoría de las veces quirúrgico en cuyo caso se denomina ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO. Existen diferentes clasificaciones del abdomen agudo quirúrgico dentro de esta la más utilizada es la que desde el punto de vista clínico lo clasifica en:

Síndrome peritoneal.

Síndrome hemorrágico.

Síndrome oclusivo.

Y síndrome mixto.

OTRAS CLASIFICACIONES DEL ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO LAS ESTUDIARAS UTILIZANDO LA BIBLIOGRAFÍA DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR.

SÍNDROME PERITONEAL: se caracteriza por un conjunto de síntomas y signos que se producen por la inflamación aguda de la serosa peritoneal provocada generalmente por:

La invasión bacteriana.

Irritación clínica.

necrosis.

CAUSAS: las causas del síndrome peritoneal pueden ser:

Inflamatorias su ejemplo típico es la apendicitis aguda.

Y perforativas como la úlcera péptica gastroduodenal perforada.

INVESTIGA EN LA BIBLIOGRAFÍA DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR OTRAS CAUSAS DE ESTE SÍNDROME.

LA APENDICITIS AGUDA: es un proceso inflamatorio agudo de la apéndice cecal que obedece a múltiples causas, afecta todas las capas del órgano y tiene traducción morfológica, macroscópica y microscópica constituye la causa más frecuente de los procesos quirúrgicos abdominales agudos y representa 60% de las laparotomías de urgencia. Se presenta por igual en ambos sexos aunque parece más común en varones sin predominio de razas, ni de edades. Con una incidencia máxima hacia la segunda y tercera década de la vida. DIAGNOSTICO: el diagnostico se realiza basado en la clínica y los estudios complementarios. En el diagnostico clínico: el síntoma principal es el dolor abdominal este es difuso en sus inicios o puede comenzar en epigastrio o en región peri umbilical, su intensidad es moderada y constante en ocasiones con cólicos intermitentes, después de 4 a 6 horas el dolor se localiza en fosa iliaca derecha esta

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secuencia es invariable aunque en algunos casos el dolor empieza en el cuadrante inferior derecho. Generalmente el paciente posee anorexia. O vómitos precedidos de nauseas. EXÁMENES FISICOS: durante la exploración física se encontraran signos que dependen del momento en que se realice el diagnostico suele haber:

Leve taquicardia y aumento de la temperatura (hipertermia). INSPECCIÓN: los pacientes prefieren estar acostados en posición fetal (posición antálgica). PALPACIÓN: durante la palpación encontramos hiperestesia cutánea en el cuadrante inferior derecho, hay resistencia muscular de la pared del abdomen esto al principio es voluntario pero conforme progresa llega a ser involuntario se pueden realizar una serie de maniobras que ayudan al médico en el diagnostico de la enfermedad (punto de Mc Burney, maniobra de Blumberg, signo de rebote, maniobra de Rousing, maniobra del psoas-iliaco, maniobra del obturador). PERCUSION: la percusión resulta dolorosa en fosa iliaca derecha. AUSCULATCION: RHA están disminuidos o ausentes al auscultar esta región abdominal. Por ultimo no debemos obviar los tactos rectal y vaginal aspectos importantes de la exploración física en el paciente que padece abdomen agudo.

Las particularidades de las maniobras durante la exploración física de un paciente con sospecha clínica de apendicitis aguda las debes profundizar en la bibliografía del CD de la unidad curricular.

DIAGNOSTICO: los estudios complementarios apoyan el diagnostico de apendicitis aguda. En los exámenes de laboratorio clínico el hemograma muestra. Leucocitosis con desviación izquierda. Además deben realizarse estudios de la coagulación y determinación del grupo sanguíneo y factor propio del preoperatorio en urgencias. Dentro de los estudios imagenológicos debe realizarse un estudio simple del abdomen, la ultrasonografía, tomografía axila computarizada y la RMN, estos dos últimos con poca utilización que se reservan para aquellos pacientes donde existen dudas diagnosticas. En los estudios endoscópicos la laparoscopia nos ofrece en mas del 60% de los pacientes el diagnostico de certeza. TE SUGERIMOS QUE PROFUNDICES EN TODOS ESTOS ASPECTOS YA TRATADOS EN LA SIGNATURA CLÍNICA QUIRÚRGICA. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: el diagnostico diferencial de la apendicitis aguda se realiza con otras afecciones que producen un síndrome peritoneal tales como:

La úlcera péptica gastroduodenal perforada.

La colecistitis aguda.

La adenitis mesentérica.

La diverticulitis del colon.

La diverticulitis de Merkel.

La perforación intestinal por fiebre tifoidea.

Y la anexitis aguda entre otras causas.

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INVESTIGA LAS MANISFESTACIONES CLÍNICAS DE ESTAS AFECCIONES QUE TE PERMITEN ESTABLECER EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL UTILIZA LA BIBLIOGRAFÍA DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR.

COMPLICACIONES: los pacientes con apendicitis aguda pueden padecer diversas complicaciones estas pueden ser:

Locales.

A distancia.

Y generales.

Locales. Entre estas tenemos:

La perforación.

La peritonitis localizada.

El plastrón apendicular.

Absceso apendicular.

La peritonitis generalizada.

Y el mucocele.

A distancia entre estas se encuentran:

La pileflebitis.

La embolia pulmonar.

Los abscesos múltiples del hígado.

Y absceso subfrénico derecho.

Generales en esta tenemos:

La complicación general más frecuente es la sepsis generalizada con o sin shock.

PROFUNDIZA LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE ESTAS COMOPLICACIONES LO QUE TE PERMITIRA REALIZAR UN DIAGNOSTICO OPORTUNO DE LAS MISMAS UTILIZA LA BIBILOGRAFIA DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR.

CONDUCTA TERAPÉUTICA INTEGRAL: en la conducta terapéutica integral a seguir en estos pacientes existen dos pilares de tratamiento:

El médico.

Y el quirúrgico.

El tratamiento médico: incluye medidas preoperatorias como son:

Preparación de la piel mediante rasurado y lavado.

Colocar sonda nasogástrica dejarla fija y colocar frasco colector de secreciones.

Evacuar la vejiga por micción espontánea o por cateterismo en caso de ser necesario.

Reponer perdidas hidroelectrolíticas según necesidades del paciente.

Y administrar antibióticos.

El tratamiento quirúrgico: consiste en realizar apendicetomía esta se puede realizar por laparotomía o por video laparoscopia.

Las particularidades postoperatorias en estos pacientes en el

medio comunitario fueron abordadas en la unidad curricular clínica quirúrgica. COLECISTITIS AGUDA: inflamación aguda de la vesícula biliar secundaria en más del 90% de los casos a litiasis vesicular, los cálculos provocan una obstrucción persistente del conducto de salida de la vesícula biliar al

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impactarse en el cuello vesicular o en el conducto cístico lo que genera mayor presión en el interior de la vesícula biliar con distensión rápida, menor irrigación sanguínea en la pared de de esta y posterior isquemia de la vesícula biliar, así como invasión bacteriana, inflamación y la posibilidad de perforación. Aproximadamente 10 a 20% de pacientes con litiasis biliar sintomática desarrollan una colecistitis aguda se presenta con mayor frecuencia en mujeres de la tercera y cuarta década de la vida y en las puérperas. DIAGNOSTICO: el diagnostico de la colecistitis aguda se realiza a través de la clínica y las investigaciones complementarias. Entre las manifestaciones clínicas el síntoma principal es el dolor abdominal, fijo e intenso en el hipocondrio derecho que se irradia hacia la espalda y hacia

el epigastrio, acompañado además de fiebre, nauseas, anorexia y vómitos.

Los exámenes de laboratorio clínico muestran una leucocitosis con desviación a la izquierda, leve aumento de los valores de bilirrubina y fosfatasa alcalina.

Los valores séricos de amilasa y de lipasa son normales o discretamente aumentados.

El

ultrasonido abdominal muestra hallazgos de cálculos biliares, distensión de

la

luz de la vesícula, aumento en el diámetro de la pared por edema y liquido

perivesicular. La TAC se realiza solo cuando el diagnostico no es preciso y se sospecha un absceso intraabdominal. Si hay sospecha de cálculos en la vía biliar se solicita colangiografía con RMN o gammagrafía hepática. TRATAMIENTO: el tratamiento de la colecistitis aguda se divide en:

Médico.

Y quirúrgico.

Esto depende de las características de cada paciente y del momento en que se realice el diagnostico. El tratamiento médico: se instaura desde que se realiza el diagnostico

positivo de la enfermedad, consiste en el uso de analgésicos, antiinflamatorios

y antibióticos, este puede ser el tratamiento definitivo o la antesala del

tratamiento quirúrgico en este caso se le añaden las medidas preoperatorias inmediatas en urgencias.

El tratamiento quirúrgico: consiste en realizar colecistectomía por laparotomía o por video laparoscopia este último método es el más utilizado en

la actualidad.

Las particularidades de la conducta terapéutica en la colecistitis aguda

las estudiaras utilizando la bibliografía del CD de la unidad curricular.

El síndrome de abdomen agudo posee particularidades en la edad pediátrica.

Incluye todos los procesos morbosos de carácter grave y de evolución rápida que se desarrollan en la cavidad abdominal.

Y que exige casi siempre la intervención quirúrgica urgente para su solución

que de no realizarse puede originar complicaciones graves o la muerte del

paciente. ABDOMEN AGUDO EN EL NIÑO: al igual que lo estudiado previamente el abdomen agudo en el niño incluye 4 síndromes:

Síndrome peritoneal.

Síndrome hemorrágico.

Síndrome oclusivo.

Síndrome mixto.

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La diferencia radica en las entidades nomológicas que los producen así como su frecuencia. El más frecuente es el síndrome peritoneal las afecciones que lo producen predominan según la etapa del desarrollo del niño:

En el recién nacido:

La peritonitis primaria.

La peritonitis meconial.

La perforación gástrica espontánea.

La perforación intestinal por enterocolitis grave o agangliosis congénita del colon.

En el lactante y en el niño mayor:

La apendicitis aguda.

La diverticulitis de Merkel.

La colecistitis aguda.

La salpingitis aguda supurada.

La úlcera péptica perforada.

Y la perforación intestinal traumática.

CUADRO DEL SÍNDROME PERITONEAL: se presenta

Dolor que al principio suele ser reflejo, luego de tipo visceral pues aparece en la proyección de la víscera afectada por la inflamación peritoneal.

Anorexia, nauseas y vómitos.

Fiebre entre 38 y 39 grados Celsius.

Síntomas urinarios y rectales.

Frecuencia cardiaca elevada.

Y diferencia de temperatura retro axilar entre 0,5 y 1 grado Celsius.

EXAMEN FÍSICO: depende de la edad:

En el recién nacido y el lactante solo suele aparecer distensión abdominal secundaria a íleo paralítico lo cual hace muy difícil el diagnostico. En el niño mayor:

Se detecta abdomen contracturado, doloroso, reacción peritoneal y ruidos hidroaéreos disminuidos o abolidos el tacto rectal resulta doloroso en el fondo del saco de Douglas con calor y abombamiento. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: que apoyan el diagnostico de síndrome peritoneal son similares a los del adulto, así como la, conducta terapéutica solo que con las particularidades del paciente pediátrico. ESTUDIARES LO REFERENTE A OTRAS AFECCIONES DEL ABDOMEN

AGUDO EN EL NIÑO UTILIZANDO LA BIBLIOGRAFÍA ORIENTADA EN EL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR.

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