TRICOMONOSIS

Infección por protozoos. Las tricomonas son protozoos anaerobios ovales un poco más largos que un
leucocito, con flagelos en su polo anterior.

Es la enfermedad de transmisión sexual (STD) no viral más prevalente en Estados Unidos, a

diferencia de otras STD su incidencia aumenta con la edad.

La tricomonosis se diagnostica con mayor frecuencia en mujeres, porque la que aparece en muchos
varones es asintomática.

Un 60% de parejas de mujeres con tricomonosis vaginal también tienen dicho microorganismo en sus
vías urinarias.

Este parasito suele ser marcador de conducta sexual de alto riesgo y es frecuente la infección
coexistente con otros patógenos transmitidos por relación sexual, en particular N. gonorrhoeae.

Trichomonas Vaginalis muestra predilección por epitelio pavimentoso y las lesiones facilitan el acceso
a otras especies de transmisión sexual.

Es posible la transmisión vertical durante el parto y puede persistir un año.

Diagnóstico:

El periodo de incubación de T. Vaginalis necesita el transcurso de 3 días a 4 semanas, y puede infectar

vagina, uretra, endocérvix y vejiga. Incluso la mitad de las mujeres afectadas por tricomonas no
perciben síntomas, y la colonización persiste a veces durante meses y años.

En las personas que señalan molestias, la secreción vaginal se describe como un material fétido,
fluido y de color amarillo verdoso. Además, puede percibirse disuria, dispareunia, prurito vulvar,
emisión de gotas de sangre vaginal y dolor.

En ocasiones los signos clínicos pueden ser idénticos a los observados en EPI aguda.

La vulva puede estar eritematosa, edematosa y excoriada.

La vagina contiene secreción ya descrita, este órgano y el cuello uterino muestran hemorragias
subepiteliales o “puntos de color fresa”.

El DIAGNÓSTICO SE CONFIRMA con la identificación microscópica de tales parásitos móviles en

una preparación salina de la secreción. Sin embargo, con el enfriamiento las tricomonas son menos
móviles, y es necesario identificar el material de las láminas en termino de 20 minutos de preparado.
La inspección de un preparado salino es muy específica, aunque tiene una sensibilidad de 60 – 70%.

Además del estudio microscópico, el pH vaginal a menudo es alto.

La técnica diagnóstica más sensible es el cultivo, aunque es impráctico porque se necesitan medios
espaciales (Diamond), que pocos laboratorios poseen.
NAAT para detectar DNA de tricomonas son sensibles y específicos, pero no se puede contar con ellos de
manera fácil.

También, el método rápido OSOM para tricomonas es una técnica inmunocromatográfica que tiene
sensibilidad de 88% y especificidad de 99%. Se puede obtener para uso en consultorio, y con esta los
resultados se pueden conseguir en 10 minutos.

Las tricomonas también se pueden identificar en un frotis de Papanicolaou y su sensibilidad se acerca

60%. Si se señala la presencia de tricomonas en un frotis de papanicolaou, antes del tratamiento es
necesaria la confirmación por medio del estudio microscópico de una preparación salina.

Se buscan otras ETS en pacientes de tricomonosis, además hay que valorar los contactos sexuales y
referirlos para valoración.

TRATAMIENTO

Los fármacos orales recomendados por CDC en EEUU son metronidazol en dosis de 2g una vez, o
tinidazol 2g una vez.

Cada modalidad es eficaz, pero en mujeres colaboradoras puede ser más eficaz un régimen
terapéutico de 7 días con 500 mg de metronidazol por vía oral dos veces al día.

Sin embargo, la colaboración de la paciente puede ser inadecuada por la duración larga del tratamiento y
los efectos secundarios del fármaco.

Las pacientes ante los efectos de tipo antabúsico del fármaco, deben abstenerse de ingerir bebidas
alcohólicas durante:

 24 horas después de recibir metronidazol,

 72 horas después de consumir tinidazol.

Las mujeres afectadas son sometidas de nuevo a pruebas a término de 90 días de tratamiento. En el
30% de ellas aparece recidiva.

Se advierte a los compañeros sexuales sobre la necesidad de buscar tratamiento y se recuerda a las
mujeres que se abstengan de tener relaciones sexuales hasta que ellas y sus compañeros estén curados.
El empleo de condón suele ser protector.

Algunas pacientes pueden tener cepas muy resistentes al metronidazol, pero son sensibles al
tinidazol. Se practica cultivo o estudios de sensibilidad en muestras obtenidas en mujeres con infecciones
repetitivas y frecuentes, o de aquellas que no mejoran con el tratamiento inicial y que cumplen con las
recomendaciones terapéuticas. El tinidazol en dosis 500 mg por vía oral tres veces al día durante 7
días o cuatro veces al día durante 14 días ha sido eficaz para curar personas con microorganismos
resistentes.

En casos de alergia a estos fármacos nitroimidazólicos se necesita desensibilización por parte de un

especialista.
CERVICITIS SUPURATIVA

1. NEISSERIA GONNORRHOEAE:

Muchas mujeres con N. Gonnorrhoeae cervicouterina no tienen síntomas. Por eso es necesario
practicar detección sistemática y periódica de mujeres expuestas a ese riesgo.
Entre los factores de riesgo de ser portadora de gonococo y de mostrar una posible
infección en la zona alta del aparato genital que justifican la práctica de detección sistemática
están:
 ≤ 24 años
 ETS previas o actuales
 Compañeros sexuales nuevos o múltiples
 Compañero que tiene otros compañeros de manera simultánea o un compañero con
ETS
 No contar con una protección de barrera en personas que no llevan una relación
monógama
 Sexoservicio comercial

No se recomienda detección sistemática en mujeres de bajo riesgo.

SÍNTOMAS:

La gonorrea sintomática de la parte baja del aparato reproductor de la mujer puede asumir en
un principio la forma de vaginitis o cervicitis.

Las personas afectadas con cervicitis sueles describir la expulsión de material vaginal
profuso, inodoro, no irritante y de color blanquecino amarillento.

Las pacientes pueden señalar expulsión sangre vaginal intermenstrual o después del coito, y
el paso suave de un aplicador con algodón en el orificio del cuello uterino suele originar la salida
de sangre endocervical.

El gonococo también infecta las glándulas de Bartholin y Skene, la uretra, y puede

ascender al interior del endometrio y la trompa de Falopio y originar infección en la zona alta
del aparato reproductor.

DIAGNÓSTICO:

Neisseria Gonorrohoeae es un cocobacilo gramnegativo que invade las células del epitelio
cilíndrico y transicional y se introduce en las células. Por esa razón no afecta el epitelio vaginal
que es pavimentoso.

En el caso de la identificación del gonococo se dispone de NAAT (pruebas de amplificación

de ácido nucleico. NAATs por la sigla en inglés de Nucleic Acid Amplification Tests) y han
sustituido a los cultivos en casi todos los laboratorios.
Antes se obtenían muestras aceptables sólo del endocérvix o la uretra. Sin embargo, se cuenta
con equipos nuevos de reunión de NAAT para la obtención específica del material de la
vagina, el endocérvix o la orina. En mujeres después de histerectomía y sin cuello uterino,
se reúne una muestra de la primera micción, se reúne el chorro inicial de orina.

En las que tienen cuello uterino, las muestras obtenidas con aplicador en la vagina tienen la
misma sensibilidad y especificidad que las obtenidas con aplicador en el cuello uterino. Las
muestras de orina, a pesar de ser aceptables son las menos preferidas en el caso de las mujeres
con cuello.

Es importante destacar que estos métodos no destinados al cultivo no han sido aprobados por
la FDA en EEUU para la identificación diagnóstica de la gonorrea rectal o faríngea. Por eso
se practican cultivos en personas en quienes se hace detección sistemática de los sitios
anatómicos mencionados.

En todas las personas con gonorrea se busca ETS y se valoran y tratan o se refieren a
especialistas los contactos sexuales habidos en los 60 días anteriores.

Es importante que la mujer se abstenga de tener relaciones hasta concluir el tratamiento, o

hasta que ella y sus compañeros sexuales tratados muestren resolución de los síntomas.

TRATAMIENTO:

Tratamiento con dosis única de la infección gonocócica no complicada de: cuello

uterino, uretra o recto.
Régimen Recomendado
Ceftriaxona 250 mg IM
Azitromicina 1g VO 1 vez
Régimen Alternativo
Cefixima 400 mg VO 1 vez
Azitromicina 1g VO 1 vez
- No se corroboración de la cura. Las personas con síntomas persistentes de infección
gonocócica o aquellas en que reaparecen los síntomas poco después del
tratamiento, deben ser revaloradas por medio de cultivo en busca de N.
Gonorrhoeae. Si se detecta el microorganismo, se enva cultivo para estudios de
resistencia
- Otras opciones de cefalosporinas:
1) Ceftizoxima 500 mg por vía IM
2) Cefoxitina 2g por vía IM + 1g de probenecid por VO
3) Cefotaxima 500 mg por vía IM

En casos de alergia a cefalosporinas, una opción posible sería una sola dosis oral de
gemifloxacina 320 mg, a la que se añaden 2g de azitromicina.
 Otro esquema es una sola dosis de 240 mg de gentamicina por vía IM a la que se agregan 2g
de azitromicina oral.

En caso de alergia a azitromicina, por lo común basta la ceftriaxona. Sin embargo, si se recurre
a otro régimen a base de cefixima, habrá que sustituir la azitromicina por 100 mg de doxiciclina
oral dos veces al día durante 7 días.

2. CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Este microorganismo constituye una de las especies de ETS más prevalentes que se identifican
en EEUU, y su máxima prevalencia aparece en personas < 25 años de edad.

La prevalencia de Chlamydia fue de 4.7% en forma global en mujeres sexualmente activas de

14 a 24 años, con base a estimaciones de encuestas nacionales de 2007 al 2012. La cifra
anterior aumento a 13.5% en mujeres de raza negra no hispánica.

Muchas de las pacientes infectadas con este microorganismo no refieren síntomas, por lo que
se recomienda realizar un programa de detección anual en mujeres con vida sexual activa
menores de 25 años o con alto riesgo.

SÍNTOMAS:

Parasito intracelular obligado, depende de células hospedadoras para su supervivencia.

Infecta células del epitelio cilíndrico y la infección de glándulas endocervicales origina una
secreción purulenta o endocervical.

El tejido endocervical, de estar infectado, por lo común presenta edema e hiperemia. También
puede surgir uretritis y es notable la disuria.

DIAGNÓSTICO:

El estudio microscópico de las secreciones en un preparado con solución salina indica casi
siempre la presencia de 20 leucocitos o más por campo de gran amplificación.

En forma más específica, se cuenta con cultivos, NAAT y el enzimoinmunoanálisis de adsorción

(ELISA) para muestras endocervicales.

También se usan de manera generalizada en combinación, estudios para gonococos y para

clamidios.

Como ocurre con los métodos usados en gonorrea, los estuches nuevos para obtención de NAAT
permiten la reunión específica de material de la vagina, endocérvix u orina. Las muestras
vaginales obtenidas con aplicador tienen la misma sensibilidad y especificidad que las obtenidas
del cuello uterino.

En el caso de que exista cuello uterino, el último método preferido es el de muestras de orina,
aunque es aceptable. Sin embargo, en las mujeres después de histerectomía se prefieren las
muestras después de la primera orina de la mañana.
 Si se diagnostica o sospecha el ataque de C. Trachomatis, también esta indicada la búsqueda
sistemática de otras enfermedades de transmisión sexual.

TRATAMIENTO:

Tratamiento de clamidosis por medio de fármacos VO (CDC,2015)

Régimen Recomendado:
Azitromicina 1g, 1 vez. o
Doxiciclina 100 mg, 2 veces al día, durante 7 días
Regímenes Alternativos:
Eritromicina base, 500 mg cuatro veces al día (cada 6 h) durante 7 días. o
Levofloxacina, 500 mg 1 vez al día durante 7 días. o
Ofloxacina, 300 mg 2 veces al día durante 7 días.

La azitromicina tiene la ventaja evidente del cumplimiento terapéutico por parte de la

paciente, que permite al medico observar su ingestión en el momento del diagnóstico.

Después del tratamiento, no se recomienda repetir las pruebas una vez que demostraron
resolución de los síntomas.

Para evitar nuevas infecciones es recomendable que la mujer y su compañero se abstengan

de realizar sexo en el tiempo que dure el tratamiento y hasta que estén asintomáticos.

3. MYCOPLASMA GENITALIUM

En 1980 se detecto dicha bacteria, pero su participación en padecimientos de la parte baja del
aparato reproductor de la mujer no ha sido definida con exactitud.
Muchas de las portadoras son asintomáticas, pero su presencia se ha vinculado con uretritis
y cervicitis, EPI, y más adelante con infecundidad por factores tubarios.
Por ello, en mujeres que muestran las tres entidades anteriores, pero persistentes o
recurrentes, puede considerarse la posibilidad de afectación por M. Genitalium.
Es frecuente que el ginecólogo atienda más a menudo a la compañera expuesta de un varón
afectado.
En el caso de uretritis, cervicitis o para protección de exposición, se recomienda 1g de
azitromicina oral una sola vez.
A veces se detectan cepas resistentes a distintos antibióticos, y en caso de ineficacia
terapéutica se puede administrar moxifloxacina en dosis de 400 mg una vez al día; por vía
oral, durante 7 a 14 días.
El mismo régimen con ese mismo fármaco durante 14 días puede considerarse en mujeres
con EPI que no mejoran después de 7 a 10 días con regímenes habituales y en quienes se
detecta M. Genitalium.