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San Isidro, 21 de Noviembre del 2017

CONSTANCIA

Por medio de la presente, dejamos constancia que los Señores:

C.MEJIA CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Mantienen con Rimac Compañía de Seguros, la póliza de Seguro de Accidentes personales

N° 9001 - 525507 vigencia desde el 01/12/2017 al 31/12/2017. Asimismo hacemos constar
que a solicitud del Asegurado/Contratante se procede a incluir al personal que mencionamos
a continuación.

1. MUERTE ACCIDENTAL US$ 30,000.00

2. INVALIDEZ PERMANENTE PARCIAL Y/O TOTAL US$ 30,000.00
3. GASTOS DE CURACION US$ 6,000.00
4. GASTOS DE SEPELIO US$ 2,000.00

RELACION DE PERSONAL:

DNI/
APELLIDOS Y NOMBRES CE/
N°
PASAPORTE
1. ALFARO VASQUEZ BILLY CESAR 44126625
2. BOZA HUAYRA RONNY 48451932
3. CANCHANYA GUTIERREZ JAIME DANTE 10661207
4. CAPCHA GRANADOS BALDOMERO LUIS 74234431
5. CARHUALLANQUI MERCADO TOLIO ABDON 48446864
6. CARHUALLANQUI MERCADO FEDERICO 46436974
7. CASTRO ORDAYA RAFAEL ANGEL 19900604
8. CCANTO SANTIAGO YOR MAYCON 23452223
9. CCOICCA PAITAN RAUL 42148039
10. CIFUENTES OJEDA JUAN CARLOS 46590161
11. CIFUENTES OJEDA ROCKY DANIEL 71476286
12. CRISTOBAL GUERRERO ROMULO ISIDRO 19980576
13. CURI AQUINO EMERSON SATURNO 10754824
14. DAVILA HUAMAN ANGEL JAVIER 20073035
15. DE LA CRUZ TAPARA ALAN 44621447
16. DE LA CRUZ QUISPE WALTER DAVID 19942056
17. DIBURGA RAMOS GISBERT 47137149
18. ESTRADA AYRE RONALD 40403657
19. FERNANDEZ HUAMAN JAIME 46116141
20. GALVEZ TOMAS VICTOR ERNESTO 46835668
21. GALVEZ ARCOS FROILAN 20974984
22. GARCIA MANGUALAYA ANGEL HUGO 19873258
23. GOMEZ CANCHANYA DAVID 46628583
24. GONZALES HUAMAN MIGUEL ANDRES 41906982
25. HUAMAN CONDE JOEL 42416594
26. HUAMAN TAIPE MARIO VICTOR 42199697
27. HUAYRA GUILLEN EDER HUGO 46120988
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28. HULIASQUISPE PELAYO CONSTANTINO ELIAS 20656098
29. HULIASQUISPE BARZOLA BEBETO CHRISTIAN 73476592
30. JERI LAPA WILBER 20104613
31. JIMENEZ TANTAVILCA CIRO GUINO 70754880
32. JIMENEZ TANTAVILCA WUALDIR CILBER 73540639
33. LAZARO PAITAMPOMA JAVIER ANTONIO 41806141
34. LOPEZ HUAMAN YURI NIKOLAY 20723397
35. MALLAUPOMA SALAZAR FELIX 20674140
36. MALLAUPOMA SALAZAR VICTOR ALEJANDRO 20674301
37. MENACHO MINORI EDVER MOISES 20565082
38. MORENO ESPINOZA PAUL ROSSI 48755752
39. NUÑEZ PECHO HENRY BRAULIO 41609981
40. OCHOA CAMAYO DONATO 40960449
41. PEREZ HERRERA FELIX 40596054
42. QUISPE CARDENAS VERONICA YSABEL 44253135
43. QUISPE CHAVEZ MAXIMO JHERSON 76829980
44. RAMIREZ CARRION EDGAR LUIS 40077661
45. RAMIREZ PORRAS FRANCISCO 20548459
46. REYMUNDO MEDINA JHON YHENRY 44834322
47. RIVAS CASAS FROILAN ANTONIO 40057443
48. ROMERO MAYHUA AVILIO 42139922
49. ROMERO COCHACHI DENIS 70131317
50. ROMERO MAYHUA MANUEL 47511585
51. SALOME GONZALES EMERSON RUIZ 73393745
52. SANDOVAL GRANADOS CRISTIAN CIRILO 70778496
53. TAIPE GUILLEN JHON ALEX 76949709
54. VARGAS VALENCIA PEDRO ANTONIO 44940321
55. VARILLAS FLORES BENITO LUIS 20725066
56. VASQUEZ CASTRO CARLOS RODOLFO 80631801
57. VERA LINDO NIXON FREDI 41823602
58. VERA LINDO RUBER RONAL 43467329
59. PEREZ PEREZ EMILIANO NICOLAS 20032125
60. ARZAPALO BENITO WALTER MAKENSY 43785613
61. ARZAPALO SANCHEZ JHONATAN MAKENSY 46280209
62. ESPINOZA PONCE LEOPOLDO DANTE 20116826
63. LOZANO GARCIA ROBERTH 41974941
64. TORRES MALDONADO JESUS 46187574
65. GASPAR ZARATE JHON JENRY 70106712
66. ZARATE RAMIREZ ELVE FUSTER 20687441
67. ROJAS LAUREANO LEONIDES MAGNO 70063521
68. VASQUEZ GABINO MEYER LUDMEN 41699735
69. VASQUEZ GABINO LIVIO TONO 20687313
70. GAGO ESPINOZA YONER EDWIN 41997729
71. PACHECO PUCARA JHONY 48650728
72. GAGO ZARATE EMELEC ELIAZAR 70107564
73. MACHACUAY ARZAPALO DENIS 48816236
74. MIGUEL GAGO WILMER 42521121
75. PORRAS CRISTOBAL ELVIS 19934231
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76. LIMAYLLA FIGUEROA LUIS ALEX 70106720
77. MIGUEL FANEGAS ELIAS CARLOS 70064052
78. GAGO ESPINOZA CARLOS ENRIQUE 46122132
79. PARIONA CHOQUE NILTON 45605426
80. PECHO DE LA CRUZ PEDRO ALCIDES 20685775
81. RAMIREZ MILLA AUGUSTO CLAVER 08575857
82. SANTOS ABURTO ARTURO JOSE 40037303
83. HIDALGO FABIAN JOSE LUIS 71605148
84. MARTINEZ REZA FRANDY 62003721
85. ROJAS ANGLAS ROMULO SIMON 20430229
86. AYLAS RODRIGUEZ JOSE RAUL 20717293
87. GARCIA UNTIVEROS RUSLIN 47072094
88. TORRES LINO JUAN JOEL 20687825
89. PEREZ HERRERA FLORENTINO 42724229
90. BENITO CHAVEZ ROBERTH TOBIAS 40536999
91. ALIAGA OCHOA PERCY JAVIER 48196643
92. SALVADOR RAMOS ELMER DANIEL 70832194
93. QUISPE PEREZ RUBEN 73761142
94. PACHECO FIGUEROA ARMANDO 23900220
95. VASQUEZ NUÑEZ JESUS HECTOR 75206908
96. ZUASNABAR DE LA CRUZ JULIAN 23693162
97. MEDINA ERAZO ADOLFO ALFREDO 20427150
98. ROMERO MAYHUA CARLOS 23701932
99. HERRERA POMASONJO JESUS BENIGNO 23267806
100.FANEGAS MAURICIO ENRIQUE 41240149
101.ARZAPALO SANCHEZ ERICKA SHIRLY 60286559
102.MILLAN HUAYTA JELBER NILO 72392983
103.ONOFRE DE LA CRUZ QUINTIN ANTONINO 06292105
104.PAUCAR CORTEZ MELQUIADES 42865376
105.QUISPE ALVAREZ JUAN ELIAS 47128793
106.SERRANO CARHUALLANQUI JOSE LUIS 45143630
107.GRANADOS DE LA CRUZ TIOFILO HUALBERTO 16165860
108.LUYA TORRES ANDY CRISTIAN 74329987
109.BUITRON CAHUANA ELVIS 71692632
110.GALVAN MEDINA MIGUEL JORDY 75057601
111.GOMEZ PILLPA JORGE 20595632
112.HUAROC CAPCHA NILTON 20111253
113.MAYTA MENDOZA SUSAN DEYSI 45301312
114.POMA ENRIQUEZ DENYS SICO 44722229
115.SALAZAR SUAREZ RICHARD JESUS 42494450
116.SANCHEZ DE LA CRUZ NIKE HUGO 71481101
117.PICHIHUA MENDOZA MARVYN 70415119
118.MONTALVO BALTAZAR JAIME 46469462
119.AQUINO MONTALVO KEVIN MIKE 45216510
120.VALDIVIESO ALARCON JAMES RAUL 47406708
121.URETA MALLMA KISHORI YANINI 71704069
122.PIEDRIHITA MOSQUERA MIGUEL ANGEL 41536225
123.CARHUAMACA PEREZ JILMER RAUL 44192035
3
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Se expide la presente a solicitud del Contratante para los fines que estime conveniente

NOTA : El presente documento está sujeto a la política de suscripción de la Cía. y queda sin
efecto en caso que el cliente mantenga obligaciones referentes al presente rubro (Accidentes
Personales).

RIMAC SEGUROS
RODRIGO GONZALEZ MUÑOZ
GERENTE DE DIVISION
UNIDAD DE NEGOCIOS VIDA