Instituto de Seguridad HOSPITAL GENERAL “DR.

FERNANDO OCARANZA”
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Y Servicios Sociales
de los Trabajadores
del Estado
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN
PARAHermosillo, Sonora
PROCEDIMIENTO a 04 de DICIEMBRE
QUIRÚRGICOS, DIAGNÓSTICO O
TERAPEUTICOS. del 2018

HERMOSILLO, SONORA A 04 DE DICIEMBRE 2018

SERVICIO: CIRUGIA
Nombre del paciente:
Cédula: MARIA EDUVIGES MADA PUEBLA Edad: 45 AÑOS Sexo: FEMENINA
Hospitalización en número de cama: (hospitalizado) ó externo : CONSULTA EXTERNA
Manifiesto haber recibido información completa, clara y precisa del diagnóstico de lo que
padezco y estoy de acuerdo y autorizo SI ó No autorizo a que se me realice el
procedimiento quirúrgico que enseguida se mencione.
Tipo de procedimiento: Quirúrgico: SI . Diagnóstico: Terapéutico: SI
.
Prioridad del proceso: De urgencia: . Electivo: SI .

DIAGNÓSTICO motivo de la intervención: COLECISTITIS CRONICA LITIASICA

Procedimiento a realizar: COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
RIESGOS Ó POSIBLES COMPLICACIONES relacionadas con la intervención: ADEMAS DE LAS
COMPLICACIONES PROPIAS DE LOS EVENTOS ANESTESICOS Y LAS REACCIONES ADVERSAS
MEDICAMENTOSAS, SE AGREGAN QUIRURGICOS COMO SANGRADO, DISRUPCION DE VIAS BILIARES E
INTESTINALES, CON FUGAS, COLECCIONES Y FISTULAS BILIOENTERICAS, ADEMAS DE DESARROLLAR
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS), SEPSIS ABDOMINAL Y MUERTE HASTA 0.6%,
ASI COMO COMPLICACIONES PROPIAS DE LAS HERIDAS QUIRURGICAS Y EL 2% DE RIESGO DE
CONVERSION DE CIRUGIA ALAPROSCOPICA A CLASICA POR ALTERACIONES ANATOMICAS DEL PACIENTE,
FALLAS DEL EQUIPO TECNICO, COMPLICACIONES EVIDENTES TRANSOPERATORIAS Y “DUDAS”
QUIRURGICAS DEL CIRUJANO.

BENEFICIOS: CURACION DE PATOLOGIA VESICULAR

Con el entendimiento de que desistir de mi autorización en cualquier momento antes de dicho

procedimiento y que se me ha informado de los riesgos y complicaciones de lo que también ello implica.
NOMBRE Y FIRMA

DR JESUS MARTIN GONZALEZ GONZALEZ CG 297014

Paciente o familiar MÉDICO

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TESTIGOS
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