PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD PAMEC

HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E DE TUNJA

Informes de avance a diciembre de 2015

El informe está basado en la verificación del cumplimiento y ejecución de las actividades a

principio de año con la implementación del PAMEC para el mejoramiento continuo de la
calidad de la ESE Hospital San Rafael de Tunja.

Se realizaron reuniones según cronograma de trabajo, acordado con anterioridad con los
líderes y demás integrantes para generar impacto en todos los procesos de calidad.

En el informe del Hospital San Rafael se evidencia la autoevaluación del proceso de

calidad, las acciones que se realizan en cada área y que intervenciones se ejecutan para
poder mejorar las falencias presentadas. Todo con su respectiva evidencia de las
actividades finalizadas, las que están en proceso, las que aún no se han iniciado.

Se evidencia el formato de seguimiento en cuanto al establecimiento del PAMEC en el

cual se observa que en el primer seguimiento el cual fue realizado el 01 de septiembre de
2015 de los 2 estándares y las 5 oportunidades de mejora establecidas y a su vez estas
se clasificaban en los grupos de ejecución de PAMEC y ejecución.

Primer seguimiento (01 de septiembre de 2015):

se observa que en ejecución del PAMEC 1 solo proceso esta completado (100%) con el
número de acciones evaluadas de 5; en desarrollo hay 3, pero no hay ninguna acción a
evaluar lo que equivale a 0%; atrasados no tenía ningún proceso y había un proceso aun
no iniciado (evaluar la implementación de la aplicación de la guía de prácticas seguras de
atención). En cuanto al cumplimiento reunían el 80%.

Pero se identifica que para el seguimiento 2 realizado el 31 de diciembre de 2015 ya se

habían cumplido con el 100% tanto en ejecución del PAMEC, como en el cumplimiento.

Una de las áreas ilustradas es Cliente Asistencial con un porcentaje de ejecución y

cumplimiento del 100% y así van desglosando las acciones de mejoramiento y que
actividades se realizaron para el cumplimiento de dicha acción de mejora.
Después de observación del primer seguimiento se toman medidas correctivas que le
permitió a la entidad llegar al 100% en cuanto a la falencia detectadas en el primer
seguimiento:

1. En esta área una de las actividades implementada fue la medición de la cultura de

seguridad
La Institución cuenta con un programa de seguridad de pacientes.

Tiene bien estructurado su cronograma de actividades ya que se fijan con anterioridad las
fechas para poder mejorar la calidad del proceso. Así van revisando que les falta por
mejorar, que han mejorado.

- Falencias identificadas fue en la aplicación de las guías de prácticas seguras en

las cuales se tomaron las siguientes acciones:
1. Se diseñaron manuales para la implementación de las guías de prácticas de
seguridad del paciente establecidas por el Min Salud y protección social.
2. Se realizaron las reuniones programadas para socialización de dichas guías
con los clientes y grupo asistencial, y documentadas las evidencias halladas.
El informe está de acuerdo a los objetivos del PAMEC ya que a través de este recurso la
ESE del Hospital puede evidenciar las falencias y fortalezas que se presente y así poder
implementar estrategias para un mejoramiento continuo que ayude a mejorar las
debilidades anteriormente analizadas. Para así brindar un mejor servicio de calidad.
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCION EN SALUD

PAMEC 2018 MP-0334

27/03/2018

HOSPITAL CIVIL E.S.E DE IPIALES

Hace parte de las empresas sociales del estado, esta es una institución prestadora de
servicios de salud para la población de Ipiales y la ex provincia de Obando, con un nivel de
complejidad de segundo y tercero. Cumple con los estándares de habilitación ya que cuenta
con los recursos humanos, tecnológicos, físicos y financieros, que se articulan entre sí para
garantizar la prestación de los servicios de salud. posee un certificado de Gestión de
Calidad en todos los procesos bajo la Norma ISO 9001 del 2008 y NTC GP 1000 del 2009
y se encuentra en la categoría de Acreditado por ICONTEC en el marco del Sistema Único
de Acreditación en Salud. Esta acreditación permite brindar servicios con calidad y aspira
por medio de ICONTEC la excelencia en el cumplimiento de los estándares de Sistema
Único de Acreditación.

Con el análisis realizado a este documento se observa que a pesar de que las instituciones
se salud ya estén acreditadas deben de estar en un mejoramiento continuo que les permita
mantener la certificación ya obtenida y para el hospital es de gran importancia, ya que es
una herramienta que contribuye al mejoramiento de cada uno d ellos procesos
asistenciales y administrativos que les permitirá la búsqueda de satisfacción de sus
usuarios, medir la eficiencia y eficacia de los servicios, esto les permitirá identificar y a su
vez que generar las acciones correctivas y preventivas. mantener este proceso continuo
y además de esto mejóralos ya que esto le permite la obtención de la excelencia.o

Observamos que en este proceso se tomaron como base el último ciclo del PAMEC
realizado en el año 2017 que por parte de ICONTEC de los cuales se puede observar
como resultado una efectividad del 88% de las acciones de mejoramiento propuestas, con
un número de Acciones programadas correspondientes a 656 y un número de Acciones
ejecutadas correspondientes a 574; de las cuales la efectividad de las mismas demuestra
un mejoramiento continuo frente a cada una de las oportunidades de mejora y en los casos
que no se realizaron se analizan en Revisión por la Dirección y se reprograma o reorienta
su ejecución para la vigencia 2018se establecieron como oportunidades de mejora que le
permitirá al hospital llegar a la meta propuesta .El mejoramiento continuo durante este
periodo de presentación 2018 y se tendrá como base la seguridad del paciente(punto clave
para proteger ) y la humanización y estas a su vez permitirá el desencadenamiento de
metodologías que favorezcan el análisis causal y el análisis de las fallas para desatar
acciones de mejoramiento efectivas y eficientes para la prestación de los servicios de salud.
Se observa un ordenamiento como lo establece el PAMEC siguiendo los pasoso de la ruta
crítica para el desarrollo de la auditoria, propuestos por el ministerio de salud y protección
social, en base a los estándares de acreditación y la generación de otras fuentes de
información según la Resolución 0256 de 2016, por la cual se define el Sistema de
Información para la Calidad y entre estos podemos encontrar:

● Las auditorías internas y externas

● Los comités obligatorios
● El análisis de los indicadores reglamentarios e institucionales
● Los usuarios como eje central
Estos permitirán tanto a la institución como a los usuarios obtener repuesta a sus
necesidades y expectativas.

Aplican a cabalidad la ruta crítica, pero se evidencia un retraso en el inicio de algunos

procesos en el cual podemos resaltar el de autoevaluación ya que se debió d realizar antes
y no al finalizar el año ya que no permitirá la realización de un buen análisis a los resultados
y por otra parte que se realización de la presentación en el mismo periodo de entrega.
También se observa una muy buena articulación en los colaboradores de la entidad y a su
vez se observa el interés de los directivos para cumplir con los objetivos y así llegar a la
meta propuesta; los agruparon en 7 grupos de estándares los cuales están conformados
entre ellos por:

● Gerente y Profesional de Planeación

● Subgerente de Prestación de Servicios
● Líder de Recursos Humanos
● Líder de Recursos de Información
● Líder de Recursos Físicos y Coordinador de Gestión Ambiental
● Coordinador de Ingeniería Hospitalaria
● Líder de gestión de calidad
1. RUTA CRITICA
● Autoevaluación: la cual realizan cada dos años, en esta ocasión la
autoevaluación se iniciará a finales de 2018 para presentarse en el primer
trimestre de 2019 como parte del informe de Re-otorgamiento de Acreditación
frente a la entidad Acreditadora ICONTEC.
● Selección Y Priorización De Procesos Para Mejorar: No realizarían
priorización de procesos a mejorar, pues los planes de mejoramiento se
elaborarán con oportunidades de mejora identificadas en la visita de
seguimiento de ICONTEC y a su vez adoptaron los criterios de valoración
teniendo en cuenta la metodología propuesta por el Ministerio de la
Protección Social, los cuales les permitieron identificar las siguientes
variables:
- RIESGO (No llevar a cabo el mejoramiento)
- VOLUMEN (Alcance, cobertura del mejoramiento).
 - COSTO (Posible impacto económico de no llevar a cabo el
mejoramiento) Perdidas o Gastos que ocasiona la presencia del
problema para el usuario y/o la institución.
Cabe resaltar que esto nos permite la identificación de la fecha de inicio de las
priorizaciones en cuanto oportunidad de mejora a lo cual se le tendrá una programación
según su clasificación:

● Definición De La Calidad Esperada: esto hace referencia a lo esperado por el

hospital que es el otorgamiento de la excelencia y espera lograr cumplimiento de
los estándares de acreditación con una calificación mayor de 400 puntos en los
próximos seguimientos externos de ICONTEC.
● Medición Inicial Del Desempeño De Los Procesos: este es un proceso calve
para el hospital y le permite medir los procesos priorizados mediante el
seguimiento a la ejecución de los planes de mejoramiento con sus respectivos
cierres de ciclo y de los indicadores establecidos como responsabilidad de los
líderes de procesos.
● Plan De Acción Para Procesos Seleccionados: esto permitirá cumplir con los
objetivos, pero realizando una buena selección según su requerimiento a los
procesos
● Ejecución Del Plan De Acción: Es en este punto se requiere del apoyo de los
niveles directivos de la organización para que de forma explícita y deliberada se
generen espacios para hacer seguimiento al cumplimiento de los planes de acción
y de los resultados obtenidos en el mejoramiento.
● Evaluación De Mejoramiento: este posee tres niveles fundamentales, que juegan
un papel fundamental en la organización el cual le permitirá la implementación de
reforzamiento de las áreas donde se identifique fallas.
● Aprendizaje Organizacional: esta etapa del proceso le ha permitido al hospital la
implementación de estrategias que ayuden a sus colaboradores desarrollar
conocimientos e información, en temas específicos de gran importancia producto
de los resultados de los planes de mejoramiento, entre estas estrategias se resaltan
“Plan Mentor” y “Jornadas de Calidad”.
Por otra parte, la organización realiza Rondas de Liderazgo en las cuales se aplican 14
listas de chequeo de los diferentes grupos de estándares de acreditación de manera
quincenal a un proceso diferente.

De manera general se observa la integración, análisis de los procesos de la manera

eficiente y de igual manera a su ejecución de la actividad sin recordación esto da a entender
que cada uno de ellos colaboradores siente la necesidad de realizar sus funciones no poder
deber sino por deseo e interés colectivo de la organización y el trabajo en equipo, se
observa un novel de autocontrol muy alto y realmente muy bien fortalecido.

● CRONOGRAMA Y PLAN DE AUDITORIA: este permite al hospital estar a la

vanguardia en cuanto el cumplimento de sus actividades para cumplir con las metas: