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ANAMNESIS
ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre
Motivo de consulta
Trast digestivos / de alimentación / respiratorios (¿respir bucal? ¿adenoides?) Hospitalizaciones / traumatismos / fiebre alta / convulsiones / ausencias
Psicopedagógico__________________________________________________________________________________________________________
Neurológico______________________________________________________________________________________________________________
Psicológico______________________________________________________________________________________________________________
Fonoaudiológico__________________________________________________________________________________________________________
Otro____________________________________________________________________________________________________________________
DESARROLLO
Mét. contraceptivo al momento del embarazo: Controles gestacionales (¿problemas?) / rutina durante el embarazo
Semanas de embarzo:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre mamá Escolaridad / Actividad Fono
Situación matrimonial de los padres ¿Muestra el niño alguna reacción especial? ¿Ve al padre (la madre)?
SITUACIÓN ACTUAL
¿Con quién pasa el día el niño normalmente? ¿Es activo o tranquilo? ¿Tiene amigos?
¿Cuáles son sus actividades normales? ¿Cómo se porta el niño en la casa? ¿Cómo es la relación en la familia?
¿Qué hacen cuando se porta mal? ¿Qué hacen cuando se porta bien?
¿Cuáles son sus mayores virtudes? ¿Cuáles son sus mayores defectos?
OBSERVACIONES
SIEMPRE
SIEMPRE
A VECES
A VECES
SE QUEJA O PRESENTA
NUNCA
NUNCA
PERSONALIDAD
Dolor de cabeza
Desafiante
Mareos
Exigente
Diarreas
Intruso
Constipación
Egoísta
Vómitos
Impulsivo
Caída de pelo
Hace pataletas
Inapetencia
Quejumbroso
Glotonería
Inseguro
Urticaria
Aprensivo
Sensible
SIEMPRE
A VECES
Cree que le tienen "mala barra"
NUNCA
CONDUCTAS DE AUTOVALÍA
Tiene miedos específicos
Respeta turnos
Apático
Cuida y ordena sus cosas
Obsesivo
Come solo
Olvidadizo
Trabaja solo
Impaciente
Conducta frenética
SIEMPRE
A VECES
Agresivo
NUNCA
HÁBITOS
Vergonzoso
Terror nocturno
Llorón
Insomnio
Dependiente
Hipersomnia (duerme mucho/ siempre tiene sueño)
Se desanima fácilmente
Sonambulismo
Teme al castigo
Onicofagia (se come las uñas)
Nervioso
Bruxismo (hace sonar los dientes)
Excesivamente meticuloso
Sueño normal
No quiere ir al colegio
Sueño intranquilo
Distraído
Irresponsable
Poco sociable
FIRMA PROFESIONAL