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DEFINICIÓN Y PREVALENCIA
Enf. autoinmunitaria (órganos, tejidos y células se dañan) adherencia de diversos Acs y complejos inmunitarios.
> pctes generan autoAcs años antes del primer signo cx
90% casos mujeres en edad reproductiva
EEUU 20 – 150 por 100.000 mujeres
> americanas de raza negra y afrocaribeñas. < hombres caucásicos
PATOGENIA Y ETIOLOGÍA
Genes + fx ambientales generan:
1) activación de la inmunidad innata (fagocitos) mediante DNA que contiene islas de CpG, el DNA de complejos
inmunitarios, DNA o RNA virales y RNA de los autoantígenos con RNA/proteína;
2) Umbrales bajos de activación y vías anormales de activación de linfocitos B y T maduros
3) Células reguladoras ineficaces del linaje de linfocitos T CD4+ y CD8+, y B
4) Eliminación disminuida de complejos inmunitarios y células apoptóticas.
Los autoantígenos (DNA nucleosómico/proteína; RNA/proteína en Sm, Ro y LA; fosfolípidos) son reconocidos por el
sistema inmunitario en las vesículas superficiales de las células apoptóticas; por tanto, los antígenos, los
autoanticuerpos y los complejos inmunitarios persisten por periodos prolongados, lo cual hace posible la inflamación y
la aparición de la enfermedad. La activación de las células inmunitarias se realiza por aumento en la secreción de
interferones (IFN) 1 y 2 proinflamatorios, TNF, IL10-17, factor activador del linfocito B para citocinas de
maduración/sobrevida del linfocito B (BLyS/BAFF). El descenso de citocinas también contribuye, los linfocitos T del lupus
y las citolíticas naturales (NK, natural killer) no producen suficiente IL-2 ni factor transformador de crecimiento TGF-β,
para inducir y sostener a los linfocitos T reguladores CD4+ y CD8+. El resultado de estas anomalías es la producción
sostenida de autoanticuerpos.
ESTUDIOS HISTOPATOLÓGICOS
Biopsia de piel depósitos de
Ig en la unión dermoepidérmica,
lesión de los queratinocitos
basales e inflamación (>LT)
alrededor de los vasos y
apéndices dérmicos.
Biopsias renales importante
el patrón de la lesión para Dx y
TTO ideal.
International Society of
Nephrology (ISN) y la Renal
Pathology Society (RPS):
o Nefritis clases III y IV así como clase V acompañada por clase III o IV
tto inmunosupresión agresiva (nefropatía terminal si no se trata)
o Nefritis clases I o II o con cambios irreversibles extensos NO tto.
Biopsia vasos Vasculitis indica enf. Activa. + común vasc. Leucocitoclástica
Biopsia ganglios linfáticos descartar infección o neoplasias malignas. En
LES se observa inflamación crónica difusa inespecífica
DIAGNÓSTICO
Manif. clínicas características y autoAcs
Confimación Dx 4 o más criterios (al menos uno en manifestaciones Cx y
otro en manifestaciones inmunitarias)
o Especificidad 93%, sensibilidad 92%
o En muchas psnas los criterios se acumulan con el tiempo
o Los ANA son + en >98% durante la enfermedad
o Inmunofluorescencia negativas repetidas NO es LES (a menos que
se encuentren otros Acs)
o IgG elevada contra ADN bicatenario y Acs contra Sm específicos
para LES (+ manif. Cx favorecen dx)
o AutoAcs elevados sin síntomas aún no considerar Dx pero si
sospecha
MANIFESTACIONES CLÍNICAS desde muy leves e intermitentes hasta muy graves y fulminantes
85% pctes lupus activo continuo (durante tto) con 1 o + exacerbaciones.
Raras las remisiones completas permanentes (ausencia de síntomas sin tto)
Síntomas generales fatiga, mialgias, artralgias
Síntomas graves fiebre, postración, pérdida de peso y anemia
MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS
Mayoría pctes poliartritis intermitente con edema de tejidos blandos, hipersensibilidad en articulaciones y tendones
ppmente manos, muñecas y rodillas.
10% deformidades articulares (manos y pies)
Ecografía identifica erosiones 50% pctes
Algunos presentas LES + RA (artritis reumatoide) con erosiones
Dolor en una sola articulación descartar necrosis ósea isquémica
Glucocorticoides y antipalúdicos causan debilidad muscular dintinguir de lupus inflamatorio activo
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS aguda, subaguda o crónica
Lupus eritematoso discoide crónica + frecuente.
o Lesiones circulares, bordes eritematosos, hiperpigmentados, escamosos y poco elevados (dónde se destruyen
apéndices dérmicos)
o Desfiguran >cara y piel cabelluda
o Tto glucocorticoides locales y antipalúdicos sistémicos
Exantema fotosensible un poco elevado agudo + común.
o Cara, pabellones auriculares, mentón, región V del cuello y tórax, espalda y extremidades superiores.
o Exacerbaciones recrudecimiento eritema
Lupus eritematoso cutáneo subagudo
o Placas escamosas y rojizas (circulares de bordes rojos)
o Muy fotosensibles. Acs contra RO
Otras urticaria recurrente, dermatitis similar a liquen plano, bulas, paniculitis (“lupus profundo”), úlceras en mucosa
bucal (frecuentes)
MANIFESTACIONES RENALES
Nefritis manif. + grave por mortalidad
o Asintomática >pctes importante análisis orina siempre
o Proteinuria (>500mg/24h), hematuria, HTA
o Clasificación histológica (cuadro de estudios histopatológicos)
o BIOPSIA todo pcte con LES y manif. Cx de nefritis
o Nefropatía terminal >afroamericanos
o La nefritis lúpica constante con exacerbaciones repetir tto o aumentarlo a lo largo de varios años
o Controlar TA, hiperlipidemia e hiperglucemia >prevalencia aterosclerosis
Nefrótico 50% casos
MANIFESTACIONES DEL SNC
Determinar si es x LES o por otra causa
Por LES definir si es difuso (requiere inmunodepresión) o vasculopatía obstructiva (requiere anticoagulación)
Manif. + frecuentes del lupus difuso del SNC disfunción cognitiva (>alt. Memoria y razonamiento)
Otras manifestaciones
o Cefaleas intensas: exacerbación lupus; leves: difícil distinguir de migraña y cefalea tensional
o Convulsiones de cualquier tipo tto: anticonvulsivo e inmunodepresor
o Psicosis distinguir de psicosis por glucocorticoides (aparece primera semana de tto)
o Mielopatía inmunosupresores y glucocorticoides
OBSTRUCCIONES VASCULARES
Isquemia transitoria, apoplejía e IM + frecuentes
Aterosclerosis acelerada con o sin Acs antifosfolípidos LES crónico
Isquemia cerebral x obstrucción (inflamatoria o vasculitis) o embolias (placas en carótida o vegetaciones en
endocarditis)
IM manifestación de aterosc. Acelerada
Riesgos edad avanzada, HTA, dislipidemia, LDL proinflamatorias disfuncionales, dosis altas de glucocorticoides y
conc. Altas de homocisteína
Tto anticoagulante solo si es probable la coagulación
Tto anticoagulante + inmunosupresor si hay 2 procesos a la vez: vasculitis + obst. Vasculares blandas
Tto con estatinas reduce LDL en pctes con LES
Disminución de episodios cardíacos estatinas y trasplante renal
MANIFESTACIONES PULMONARES
+ común pleuritis, con o sin derrame pleural leve: tto AINES; grave: glucocorticoides
Infiltrados pulmonares frecuentes difícil distinguir de infección en Rx
LETALES inflamación intersticial con fibrosis, síndrome de pulmón retráctil, hemorragia intraalveolar (tto
inmunosupresor intensivo y terapia de apoyo)
MANIFESTACIONES CARDÍACAS
+ común pericarditis responde tto antiinflamatorios , rara vez causa taponamiento
+ graves miocarditis y endocarditis fibrinosa de Libman-Sacks. Endocarditis genera insuf. Valvular de mitral o aórtica
o embolia. (tto con glucoc. E inmunos. No se ha comprobado mejoría)
+ riesgo aterosclerosis acelerada por ataque inmunitario, inflamación crónica o daño oxidativo a las arterias
MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS
+ común anemia, > normocítica normocrómica indica enf. Crónica
Hemólisis casi siempre temprana dosis alta glucocortioides rápido
Leucopenia frecuente (> linfopenia) raras infecciones, no tto
Trombocitopenia frecuente >40mil sin hemorragia anormal, NO tto. En primeros episodios o casos graves, dosis altas
glucocorticoides.
MANIFESTACIONES APARATO DIGESTIVO
Exacerbación náuseas, vómito, diarrea, dolor abdominal difuso por peritonitis autoinmunitaria o vasculitis intestinal
o ambos
o Elevación sérica de ALT y AST LES activo
o Manifes. Mejoran glucocorticoides sistémicos
Vasculitis intestinal muy peligrosa
o Perforaciones perforaciones, isquemia, hemorragia y septicemia
o Tto esquema inmunosupresor agudo con glucocorticoides a dosis altas
MANIFESTACIONES OCULARES
Común síndrome de Sjögren y conjuntivitis específica rara vez ponen en peligro la vista
Vasculitis retiniana y neuritis óptica graves, pueden provocas ceguera en días o semanas
o Tto glucocorticoides (pueden tener complicaciones como cataratas (frecuente) y glaucoma)
DATOS DE LABORATORIO
PRUEBAS PARA DETECTAR AUTOANTICUERPOS
Principal: ANA + 95% de los pctes (casi 100pre cuando empiezan los síntomas)
Algunos pctes producen ANA luego de los síntomas es mejor repetir la prueba si sale –
Pruebas ANA inmofluorescencia mejores que ELISA
Lupus sin ANA no tan frecuente, pero tiene otros autoAcs (anti-RO, anti-DNA)
Acs IgG anti-DNA bicatenario específico LES
Anti-dsDNA no tan sensible, pero se correlaciona con nefritis
Anti-Sm específicos LES, ayudan al DX, no se correlacionan con manif. Cx ni la enfermedad
Anti-fosfolípidos no específicos LES. Ayudan a detectar riesgo de coágulos venosos o arteriales, trombocitopenia
y abortos.
Pruebas autoAcs anticardiolipina, antiglucoproteína B2 y anticoagulante lúpico)
o ELISA anticardiolipina y anticoagulante B2
o PT activada anticoagulante lúpico
o Entre >anticardiolipina y >aPL >riesgo coagulación
o Anti-Ro/SS-A pronóstico, no dx
Indica riesgo lupus neonatal, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso cutáneo subagudo
Mujeres embarazadas aPL y anti-Ro (muestran potencial daño fetal)
PRUEBAS ESTANDARIZADAS PARA EL DX
Biometría hepática completa, recuento de plaquetas, análisis gral de orina ayudan dx y decisiones tto
TRATAMIENTO
No tiene cura evitar exacerbaciones agudas y manejo sintomático
Algunos pctes se resignan al uso de fármacos x efectos adversos
TTO CONSERVADOR PARA LA ATENCIÓN DEL LES QUE NO ES POTENCIALMENTE FATAL
Más usados analgésicos y antipalúdicos
NSAID analgésicos antiinflamatorios tto (>artritis y artralgias)
o LES >riesgo efectos adversos (meningitis aséptica, elevación transaminasas séricas, HTA, disfunción
renal, IAM)
o Paracetamol es bueno NSAID mejores
Antipalúdicos (hidroxicloroquina, cloroquina, quinacrina) reducen dermatitis, artritis y fatiga
o Hidroxicloroquina disminuye daño hístico y renal
o Producen toxicidad potencial a la retina valoraciones oftálmicas anuales
Calidad de vida inadecuada a pesar del tto dosis bajas de glucocorticoides
Alternativo belimumab (anti-BLyS)
Tto dermatitis lúpica protector solar, antipalúdicos, glucocorticoides tópicos, tacrolimús o ambos. Casos graves
o resistentes glucocorticoides sistémicos con o sin mofetilo d emicrofenolato
LES GRAVE: VARIEDADES PROLIFERATIVAS DE NEFRITIS LÚPICA
ELECCIÓN: glucocorticoides sistémicos (0.5 a 1 mg/kg/día VO o 500 a 1 000 mg de succinato sódico de
metilprednisolona IV cada 24 h por tres días seguido de 0.5 a 1 mg/kg/día de prednisona o un equivalente)
Rituximab
SITUACIONES ESPECIALES EN EL SLE QUE REQUIEREN DE OTROS TRATAMIENTOS
Nefritis lúpica semilunar: La presencia de células o fibrosis con forma de media luna en los glomérulos = Mas grave
Tto: ciclofosfamida elección
Nefritis lupica membranosa: Glucocorticoides + ciclofosfamida
Embarazo: Aumenta la tasa de aborto por muerte fetal TTo: hidroxicloroquina y, si fuese necesario, prednisona y
prednisolona a dosis bajas.
Lupus y síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (APS): El síndrome genera trombosis venosa profunda + LES
produce un estado de coagulación vascular diseminada. TTo: Anticoagulantes + tto para LES
Crisis trombótica microvascular (púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome hemolítico-urémico): Causa
hemólisis, trombocitopenia y trombosis microvascular en riñones, cerebro y mas tejidos. TTO: Plasmaféresis
Dermatitis por lupus TTo: Evitar exposición solar, glucocorticoides + hidroxicloroquina sino funciona ácido retinoico
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
Para prevenir exacerbaciones es importante la vacunación (Influenza y Neumocócica)
Suprimir IVU
No vacunas con virus vivos atenuados
Mujeres mayores ingesta de bifosfonatos o denosumab
Prevenir HTA y ateroesclerosis, hiperglucemia, dislipidemias y obesidad
LUPUS FARMACOLÓGICO
Se genera por síndrome ANA. Los Anticuerpos antinucleares o ANA (del inglés AntiNuclear Antibodies) son
autoanticuerpos que tienen como blanco el contenido del núcleo celular. se acompaña de fiebre, malestar general,
artritis o artralgias o mialgias intensas, serositis, eritema. Este síndrome comienza durante el tratamiento con
algunos fármacos y sustancias biológicas; predomina en individuos de raza blanca
Se produce comunmente por: Antiarrtimicos Procainamida, disopiramida y propafenona; los antihipertensivos
hidralazina, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas adrenérgicos β; antitiroideo
propiltiouracilo; antipsicóticos cloropromazina y litio; anticonvulsivos carbamazepina y difenilhidantoinato;
antimicrobianos isoniazida, minociclina y nitrofurantoina; antirreumático sulfasalazina; diurético hidroclorotiazida;
antihiperlipidémicos lovastatina y simvastatina; inhibidores de los interferones biológicos y del factor de necrosis
tumoral.