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Var 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tipo de Financiador: Codigo de Diagnóstico (Definitivo) Tratamiento mèdico y seguimiento
Marcar con X Marcar con X Marcar con X
Autofinanciad
Sexo
Exonerado
FECHA
ESSALUD
M= Diabetes Mellitus no Diabetes mellitus no
Consulta de Administración de
Otros
ESTABLECIMIENT de atención Distrito de Insulinodep sin Insulinodep, Con Hipertensión Consejeria integral
SIS
Nº Nombres Apellidos DNI HC Edad masculino Dirección Prediabetes Dislipidemia Obesidad control tratamiento
o
O DE SALUD (dd/mm/aaa Procedencia mencion de complicaciones no Esencial (99401)
F= ( repetitivo) (U310)
a) complicaciones especificadas
femenino
Var 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25###27 28 29 30 31 32
Etapa de Vida Sexo Tipo de Financiador: Acumulado de Diagnosticados (Definitivo) Tratamiento mèdico y seguimiento Periodo de Envio
AUTOFINANCIADO
Diabetes mellitus
Exonerado
Diabetes Mellitus Consulta de
ESSALUD
no Insulinodep, Consejeria Administración
MASCULINO
Otros
no Insulinodep sin Hipertensión control
FEMENINO
Establecimientos de
Nº 12 a 18 a 30 a SIS Prediabetes Con integral de tratamiento
Salud 5 a 11 60 a mencion de Esencial
17 29 59 complicaciones no (99401) (U310) MES AÑO
años más complicaciones ( repetido)
años años años especificadas
R73.9 o
1 2 3 4 5 E119 E118 I10X 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
R73.0
1 C.S PARCOY 0 0 1 7 1 0 9 0 9 0 0 0 0 1 9 1 9 2 0 0 9 2 0 0 9 2 0 0 DICIEMBRE 2018
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COORDINADOR ESDNT DE RED/U.E. RESPONSABLE OEI