Sei sulla pagina 1di 2

 

  
                                                                                 ASSOCIATO nr.______ 

MODULO DI ISCRIZIONE 

ANNO 2015 

 
 
Nome……Daniela…………………………………………………………………………… 
 
Cognome……Lopez…………………………………………………………………………….…. 
 
Nato a ………Napoli………………………Il…23/03/1974……….…..……. 
 
Residente a………Carpi in ViaBaraldi 1…………………………… 
 
……………………………………………………………………………………………....… 
 
Telefono…………………cellulare………3470429456……………………….………. 
 
E­mail …aleinadzepol74@gmail.com……………………………………………………...…. 
 
professione………Onicotecnica, cantante……………………………………………. 
 
codice fiscale…………LPZDNL74C63F839H……………………………...…. 
 
 
 
Data……5 Agosto 2015………. 
Socio ISTARION ◻ 
 
Socio FITA   •   
 
 
firma………………………………………………………. 
 
 
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI ( Codice in Materia di protezione dei dati personali, Decreto legislativo 30 giugno 2003 n° 
196)  
Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto completa informativa ai sensi dell’articolo 13 D.L. gs 196/2003 e di aver preso atto dei diritti di cui 
all’art. 7 del D.L.gs medesimo “ diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti”, ed  esprime il proprio consenso al trattamento e alla 
comunicazione dei propri dati qualificati come personali e  sensibili, per le finalità e per la durata precisati nell’informativa  
 
L'iscritto o, in caso di minorenne, i genitori o chi ne detiene le veci riscontrano e riconoscono che la  sede dell'associazione è dotata di 
una sola via di  esodo  sita  la  piano  terra.  Accettano  pertanto  di  iscriversi  consapevoli  che  l'ingresso  alle  attività  è riservato   ai 
soli   associati   e   che   l'immobile   si presenta nelle condizioni di cui sopra.  
  
Firma leggibile  
  
_____________________________  
  
 
 
ricezione avvenuta il ____/____/____    il legale rappresentante