● Hipofunción: el laberinto está descargando menos

○ Al realizar la prueba calórica el lado hipovalente tendrá menos

nistagmos y en menor tiempo
○ Hipofunciones bilaterales: no tienen sensación de vértigo ya que posee
un sistema de compensación
● VPPB la prueba calórica sale normal, ya que corresponde a una alteración
mecánica
○ Algunos casos puede haber hipofunción.
○ Hiperreflexia, el cerebelo no lo está regulando, o cuando está asociado
a un proceso inflamatorio
● Neuritis vestibular, es necesario para realizar pruebas posicionales, ya que lo
pacientes tienen una exacerbación en distintas posiciones, por lo que se debe
descartar que tenga además un VPPB que puede estar enmascarado por la
neuritis.
● Meniere: proceso inflamatorio que produce una HA fluctuantes.
○ Si está en crisis o saliendo de ella, podría arrojar una hiperexcitabilidad
en la respuesta al estimular
○ En intercrisis se ve una hipoexcitabilidad
● Patologías de origen central: nistagmo dura más de 2:30
● En VNG el ng en patología central se exacerba, mientra que si el ng disminuye
antes de los 2:30 hablamos de una patología periférica

Prueba calórica:

● Dirección de ng siempre es como está establecido.

● Hiperreflexia: respuesta exacerbada del sistema, en algunas etapas de la
enfermedad de Meniere. (saliendo de la crisis o en crisis) Ng dura más de
2.30 (en patologías de origen central), cuando la persona fija la mirada en
periféricas el ng cesa y se detiene y en centrales se mantiene o exacerba.
Personas s/ vértigo son migrañosos.

Intervención en desórdenes vestibulares

A) Maniobras de reposicionamiento
B) TRV

Maniobras de reposicionamiento

Paciente c/alteración vestibular:

● Falla mecánica (desprendimiento otolítico) → reposicionamiento otolítico (se

devuelven otolitos que están sueltos al utrículo).
Cuando sujeto tiene muchos VPPB (es crónico) y no pueden seguir con sus AVD, se le
puede hacer una TRV. Estas personas no es que tengan desprendimiento
otolítico siempre, sino que tienen síntomas entre desprendimiento. ​No se
puede hacer TRV cuando hay desprendimiento​​.
 ● Falla vías periféricas y centrales de las conexiones

TRV

● Programa terapéutico
● Hecho para personas con sintomatología post lesión vestibular
o Unilateral periférica
o Bilateral periférica
o Central
● Serie de ejercicios que se monitorean y se programan.

Maniobras de reposicionamiento para el VPPB

● Vértigo es muy frecuente en APS (28.7%)

● Diagnóstico más frecuente es VPPB (28.2% ↑)

CSP CSH CSA

Maniobra de Epley
Maniobra de Barbecue
(canalolitiasis)
Maniobra de Apianni
Maniobra liberatoria de Maniobra de Yacovino
(Guffoni)
Semont
Maniobra liberatoria de
(cupulolitiasis)
Guffoni

Canalolitiasis:

● Lo más frecuente es que s observe un nistagmo batir respondiendo al canal

afectado
● Otolitos están flotando en el canal
● Reacción es menos intensas
● Latencia: 3 seg

Cupololitiasis:

● Reacción es más intensa (es subjetivo según como lo sienta el sujeto)

● Vértigo comienza inmediatamente cuando se coloca en cierta posición

CSH:

● Canaleolitiasis → geotrópico
● Cupulolitiasis → apogeotrópico

Maniobra de Epley

1. Paciente en camilla con almohadón en la espalda para generar ángulo

2. Paciente se acuesta con cabeza rotada 45° hacia un lado (debe cesar ng para
darlo vuelta, si no hay se espera 20-30 segundos)
3. La rota 45 grados hacia el otro (puede que sí o no tenga ng, pero lo ideal es
que tenga) (se debe pasar ng o esperar 20-30 seg)
4. Se gira el cuerpo, sin perder el ángulo
5. Se sienta, mirando hacia delante y con cabeza abajo.
**En cada posición se tendrá un ng diferente.

→ Prueba se realiza a donde se desencadene nistagmo en Dix-Hallpike ​(VPPB

CSP derecho (ng a der) → prueba parte hacia la derecha)

Maniobra liberatoria de Semont

1. Paciente sentado
2. Va hacia lado afectado con cabeza rotada 45° (hacia lado sano) → se
desencadena ng (20-30seg)
3. Va hacia el otro lado con cabeza con = angulación, si sigue con vértigo, se
debe hacer movimiento de cabeza para soltar otolito.(como si fuera hacia
abajo)
En esa posición se desprende el otolito que está adherido a la cúpula, no se debe
hacer otra cosa **pero, si se genera se debe hacer reposicionamiento.

Maniobra de Barbecue​​ (para variante geotrópica – canalolitiasis)

Se da vuelta al sujeto 270° (ó 360°

1. Paciente acostado con cabeza hacia canal no afectado (canal afectado hacia
arriba)
2. Posición central
3. Lado contrario (30 a 60 seg)
4. Comienza a hacer giro de 90° → 1° boca bajo (hacia lado afectado) sin perder
alineación del cuerpo c/cabeza
5. De lado
6. Mirando hacia arriba **opcional
7. Se sienta

Maniobra de Guffoni ​(para variante geo)

1. Paciente sentado
2. En esa posición se lleva al lado contrario a la lesión
3. En esa posición se rota cabeza hacia abajo
4. Sentado

Maniobra de guffoni​​ (para variante apo)

1. Paciente sentado
2. En esa posición se lleva al lado afectado
3. Rotar cabeza hacia arriba
4. Sentado

Se libera de otolito de la cúpula, y este queda flotando en el canal, por ende se debería
hacer la anterior (para geo)

Maniobra de Yacovino

1. Paciente acostado
2. Cabeza hiperextendida
 3. Se queda ahí → se genera ng downbeat con torsión al lado de la lesión (máx
60 seg o que pase el vértigo)
4. Se lleva mentón hacia el pecho (terapeuta lo afirma)
5. Se sienta

Casos clínicos VPPB

Caso 1:

Mujer de 65 años cursa recurrente sintomatología vertiginosa de más de un minuto de

duración. Señala que en ocasiones se despierta en las noches con crisis, que incluyen
vértigo y náuseas.

En la prueba de rotación cefálica se obser ng apogeotrópico más intenso a derecha

➔ VPPB de CSH izquierdo

➔ Maniobra de Guffoni apo y luego geo

**cuando VPPB es por cupulolitiasis puede durar más de un minuto

Caso 2:

Hombre de 40 años con crisis de vértigo episódico, señala que se desencadenada

cuando se levanta de la cama, y ocasionalmente, cuando se acuesta

En la prueba de Dix-Hallpike derecha se aprecia Ng upbeat, antihorario, persistente,

sin latencia y no fatigable al repetir maniobra.

➔ VPPB CSP derecho

➔ Maniobra de liberación de Semont

Terapia de rehabilitación vestibular

● Se hace cuando tenemos patologías vestibulares no compensadas

● Cuando hay hipofx vestibular, hubo un proceso diagnóstico, en primera
instancia tendrá un manejo médico (sea cual sea la patología), médico le da
tratamiento farmacológico y le da TRV.
● Hay patologías en donde se puede hacer la intervención durante el proceso
diagnóstico del médico (neuritis vestibular), en otras hay que esperar que
pasen las crisis porque paciente está muy descompensado (como Meniere).
● Neuritis vestibular en general se asocia a cuadros virales. Paciente llega tiene
la sintomatología, médico le da tratamiento, y le sugiere TRV al tiro, mientras
cursa el cuadro, mientras antes se exponga a ejercicios que recalibren el VOR
es mejor.

Conceptos:

● Los sujetos con hipofunción vestibular periférica difieren con respecto al inicio y
al curso clínico de su alteración, así como al nivel final de recuperación,
dependiendo del tipo y grado de déficit vestibular
● Coinciden en muchos de sus síntomas y signos:
o Mareos
 o Aturdimiento
o Vértigo
o Ng
o Visión borrosa
o Inestabilidad postural
o Miedo a los movimientos
o Alteraciones de la marcha
o Caídas ocasionales
● Además, experimentan:
o Ansiedad
o Depresión
o Miedo
● A menudo evitan ciertos movimientos y disminuyen su nivel de actividad
● Como resultado desacondicionamiento físico y alteración del estilo de
vida.

EN ESTOS CASOS SE OPTA POR TRV → ​conjunto de ejercicios, que aplicados en

forma controlada y sistemática, estimula y facilita los procesos neuroreparadores de la
compensación.

Se basan en: ​Mecanismos de compensación

● SNC en días, semanas o meses se va a adaptar a la función laríntica

asimétrica de manera natural.
● Sin ayuda externa, restablecerá o reajustará la función del VOR
● La compensación ocurre a través de la plasticidad del SNC en el TE y cerebelo.
● El curso temporal de la recuperación muestra fuertes variaciones
interindividuales y en el nivel final de recuperación también
● Los factores intrínsecos y extrínsecos que modulan el proceso de VC parecen
ser responsables de los pacientes con pérdida vestibular mal compensada.
● Es un proceso natural de compensación

**Lacour

● Una condición no compensada describe un paciente que continúa teniendo

síntomas, independientemente de los resultados de las pruebas no funcionales
● Los síntomas se producen típicamente con cambios en la posición de la cabeza
o del cuerpo o en movimiento activo de la cabezam generalmente en un plano
particular de movimiento o velocidad (si antes trotaba y ahora no puede, o
cuando va al super y va con el carro y baja la cabeza y ahora se marea)
● Como la compensación no se comporta como un fenómeno de todo o nada, los
pacientes pueden progresar con el tiempo de modo que la naturaleza de sus
quejas actuales relacionadas con la gravedad o el movimiento sea diferente y
haya cambiado
● Pueden estar mejorando, pero no son completamente mejores o normales en
su capacidad para realizar incluso las actividades cotidianas simples
 ● La mayoría de las personas que experimentan un evento vestibular se
recuperan completamente durante un período de semanas sin la necesidad de
TRV
● Los factores que pueden comprometer o inhibir la compensación incluyen:
o Dependencia física o psicológico de medicamentos
o Falta de movimiento y actividad
o Predisposición a la intolerancia al movimiento
● Se da en pacientes migrañosos.

Compensación:

● Reducción de las respuestas a las entradas inhibitorias (del laberinto malo)

● Regulación positiva de la excitabilidad intrínseca (del laberinto bueno)
● Reorganización gradual ​dependiente de la actividad (si sujeto con hipofx se
queda acostado seguirá así, si sale es mejor, por eso es la ​mejor indicación​​)
● Inhibición cerebelosa
➔ Paciente se siente mejor, ​pero no como antes​​.

Ejemplo: lado hipofuncional del lado derecho, este lado descarga menos, por lo que se
hace una compensación activando las respuesta inhibitoria (lado hipofuncional) o
disminuyendo las excitatorias del lado izquierdo.

Mecanismos de compensación vestibular

Compensación vestibular:

● Restauración → proceso natural donde el sistema se restituye porque tiene la

habilidad de hacerlo
● Adaptación
● Sustitución
● Habituación → exponerse repetidas veces a un estímulo que desencadenará el
vértigo.

**Lacour habla de restauración, adaptación y habituación porque la sustitución es parte

de la adaptación.

Restauración

● Fx perdida se recupera gracias a la regeneración de las sinapsis vestibulares

peiféricas
● Regeneración de las CC sensoriales periféricas
● Formación de nuevas terminales aferentes

Adaptación

● Regulación de las actividades neuronales principalmente del VOR con el

objetivo de reducir los síntomas y normalizar la mirada y estabilidad postural.
● VOR → condición dinámica
● Paciente lo que más reportará es que hay problemas derivados de una
descalibración del VOR → ejercicios de adaptación, es decir el sistema se
adapta a la respuesta (reflejo se vuelva a calibrar a restaurar)
 ● La adaptación consiste en que el reflejo se vuelve a calibrar para el paciente no
sienta el desplazamiento de la imagen retiniana

Sustitución

● Diferentes mecanismos iniciados por el SNC en los dominios sensoriales,

conductual y cognitivo
● La sensorialidad, vinculada a un cambio en la importancia dada a las entradas
propioceptivas y visuales implicadas en el equilibrio. Tratar de reemplazar por
estrategias alternativas → Se enseña al sujeto a depender más de lo que tiene
mejor.
● La conductual, consiste en evitar o limitar los movimientos para disminuir la
sensación vertiginosa
● La cognitiva tiene relación con la anticipación de los movimientos, esto es,
cuando el sujeto rota todo el tronco y la cabeza frente a una situación en que
solo requiere giro cefálico → se debe mejorar la anticipación.

Ej: paciente dependiente visual que tiene patología visual, cuando se cierra los ojos
empeora, y lo que se hace es sustituirla y calibrar como el reflejo vestibuloespinal.

Habituación

● Tiene como objetivo reducir progresivamente la asimetría vestibular inducida

por la lesión en los niveles periférico o central mediante la repetición de las
señales desencadenantes
● Aunque la habituación del VOR se ha utilizado como un paradigma para
estudiar la plasticidad del sistema vestibular, este mecanismo no desempeña
un papel significativo en el proceso de compensación vestibular.

Evaluación de hipofunción vestibular

Se hace una serie de evaluaciones para llegar al diagnóstico y cuando se tiene se

comienza el tratamiento médico, que puede derivar en la TRV, lo que significa tomar al
paciente por primera vez, viene con todos los antecedentes, exámenes
complementarios, pero de todas maneras se debe hacer una evaluación funcional para
caracterizar a la persona que se va a tratar, desde la sintomatología, desde el impacto
de la vida diaria.

Cuando se tiene claro los síntomas e intensidad y cuando le afecta, estrategias desde
ahí se plantean los objetivos para las personas.

● CIF → organizar la evaluación y tratamiento de los sujetos con hipofunción

vestibular
● CIF proporciona un marco para la “descripción de estados relacionados con la
salud” que incluye experiencias positivas y negativas de la enfermedad
● Consta de 3 dominios que pueden usarse para describir los efectos de
diferentes trastornos o enfermedades en la salud de una persona, con una
serie de factores ambientales y personales que afectan a cada uno de esos
dominios.
Terapia depende del enfoque que se quiera dar.

Función estructura y actividad y participación → dependen de factores contextuales del

ambiente (entorno natural, soporte y relaciones, actitud de la familia, actitud de la
sociedad, políticas públicas.) y personales (edad, género, comorbilidades,
antecedentes sociales, educación, profesión, experiencias pasadas, productos y
tecnologías, personalidad y carácter)

Factores contextuales:

● Del ambiente
○ Entorno natural
○ Soporte y relaciones
○ Actitud de la familia
○ Servicios
○ Actitud de la sociedad
○ Servicios y sistemas políticos
○ Productor y tecnología
● Personales
○ Género y edad
○ Cormobilidad

Susan Herdman → cuadro de cómo las distintas herramientas tienen impacto en

estructura y función, actividad y participación:

● Dix-Hallpike → estructura
● ABC scale (nivel de confianza que tiene el sujet para desarrollar AVD) →
estructura y función y actividad
● Dynamic gait index y Dynamic visual acuity → actividad
● Dizziness Handicap inventory → partipación

Equipo en TRV

● Médico
● Kinesiólogo
● Fonoaudiólogo

Usuario en TRV

● Lesión vestibular unilateral periférica

● Lesion vestibular bilateral
● Lesion central

Tipos de terapia

● Autodirigida → paciente tiene una patología, hay sintomatología presente, pero

no tan grave y si se evalúa de lo funcional lo único que hay es una
descalibración del VOR y se le pasa una lista de actividades para que haga en
su casa o también cuando paciente viene de muy lejos o no tiene recursos a
cambio de que dedique 20 minutos 3 veces al día.
● Rehabilitación vestibular
 ● Reentrenamiento del equilibrio → en personas que pierden el equilibrio en
patologías vestibulares bilaterales, cuando necesitan apoyo o cuando por
envejecimiento van perdiendo el equilibrio.

Objetivos de la TRV

1. Disminuir el desequilibrio del paciente y la osilopsia

2. Mejorar el equilibrio funcional del paciente, especialmente durante la
ambulación
3. Mejorar la capacidad del paciente para ver claramente durante el movimiento
de la cabeza
4. Mejorar la condición física general del paciente
5. Permitir que el paciente regrese a un nivel más normal de actividad y
participación en la sociedad
6. Reducir el aislamiento social del paciente.

La idea es ​obtener la máxima compensación que el SNC pueda aportar evitando

respuestas vestibulares anormales y facilitando la habituación mediante el aprendizaje
de nuevas modalidades de equilibrio → ​mejora la estabilidad estática y dinámica
además del estado general del paciente

**Cuidado con la intensidad de ejercicios en migraña, Meniere o TEC porque el

movimiento les puede desencadenar vértigo y lo ideal es que el paciente no se vaya
mal.

Objetivos de la TRV

Obtener la máxima compensación que el SNC puede aportar

● Evitando respuestas vestibulares anormales

● Facilitando la habitación mediante el aprendizaje de nuevas modalidades de
equilibrio, mejora la estabilidad estática y dinámica además del estado general
del paciente.

Terapia debe ser:

● Programa personalizado
● Ajustado a la sintomatología de cada paciente
● Estructurada, sistematizado
● Actividades escalonadas de complejidad creciente
● En base a ejercicios repetitivos

Ej. que se siente cómodo, pulgar en frente y mueva su cabeza mientras lo mira, rango
limitado y lento, rango limitado más rápido, ampliar rango lento y ya después que sea
de pie, para ir logrando bajar la sensación vertiginosa, después puede ser caminando.

Indicaciones de la TRV

Evitar en:

● Lesión vestibular estable no compensada

o Unilateral periférico: neuritis vestibular, schwanoma, neurectomía
 o Bilateral (periférico/central): ototoxicidad, traumatismo
● Debilidad no compensada de alta frecuencia en uno o ambos sistemas,
provocada con movimiento dinámico
● VPPB
● Desequilibrio generalizado
● Mareo central (vascular o neurológico)
● En casos de vértigo episódico con inestabilidad importante durante intercrisis
(Meniere) con inestabilidad, sólo está indicada la rehabilitación si las crisis
están distanciadas en tiempo suficiente que permita compensación. Esta RV no
impide ni retrasa la aparición de nuevas crisis y puede requerir nueva meta de
rehabilitación.

Indicaciones TRV

● En caso de vértigo episódico con inestabilidad importante en las intercrisis, solo

están indicada la rehabilitación si las crisis están distanciadas, el tiempo
suficiente que permita la compensación.
● RV no impide, ni retrasa la aparición de nuevas crisis y puede requerir
nuevamente la rehabilitación.

Contraindicaciones de la TRV

● HO
● Reacciones farmacológicas s/ototoxicicdad
● Demencia (impide aprendizaje)
● EM

TRV

Adaptación

● Actividades que incluirán situaciones o movimientos que provocan los mismos

síntomas que el usuario trata de evitar
● Potenciar recuperación de respuestas dinámicas VOR
● Ej:
o Ejercicios de estabilización de la mirada
o Coordinación del movimiento de la cabeza y los ojos
o +​​ desplazamiento en condiciones dinámicas.

Habituación

● Reducen la ilusión de movimiento y la sensación postmovimiento

● Funciona solo a través de la repetición sistemática de los movimientos y la
aceleración, con la velocidad o la dirección que provocan los síntomas
● El cerebro está expuesto a los estímulos desencadenantes repetidamente en
un corto espacio de tiempo.
● Ej:
o Movimientos horizontales de cabeza
o Camine moviendo la cabeza y esquivando obstáculos
Sustitución

● Para fortalecer los sistemas debilitados al reducir la dependencia de los

restantes
● Cuando una modalidad sensorial es deficiente o está ausente, hace que los
sistemas restantes sean más precisos en su respuesta a un entorno
dinámicamente cambiante.
● Un paciente con un sistema vestibular debilitado se ve obligado a hacer que
ese sistema sea más dominante al reducir o desafiar la entrada
somatosensorial, por ej. al pararse sobre un trampolín
● El sentido visual podría verse alterado o disminuido al hacer que el paciente
cierre los ojos o mire un estímulo visual en movimiento mientras mantiene su
equilibrio.
o Caminando arriba de un trampolín c/ input visual y luego se saca
o Sentarse en una pelota y subir las piernas con ojos abiertos
o Ponerse sobre un bozo

Actividades:

● Ejercicios sobre colchoneta

● Lectura con disociación ojo-cabeza
● En un taburete, girar y habituarse en ese movimiento q

Dinámico Estático

Se le pide al paciente que se suba a la Ocupa una superficie inestable, balón de

cama elástica y marche ocupando la
visión y luego se realiza con los ojos
cerrados.
Ejercicios sobre colchoneta
Lectura con disociación ojo- cabeza
pilates sentado con los ojos abiertos,
subir las piernas manteniendo el
equilibrio.
Cuando se pone a un paciente en una
superficie inestableàestimulando el
sistema vestibular, se da en pacientes
con dificultades en VOR y reflejo
vestibular, mejorar estos reflejos para no
prescindir de lo visual.

Paciente con boso* potenciando el

reflejo vestíbulo espinal y estimulando
consecuentemente el reflejo vestibular.

Acondicionamiento del estado general

● Mejorar la autonomía para la práctica de ejercicio físico corriente (subir o bajar

escalones, marcha con obstáculos, cambios rápidos de sentado a pie)
● Ejercicios para favorecer el tono muscular
● Marcha en espacios abiertos y concurridos

Para lograr el éxito de la terapia

● Conocer los mecanismos de compensación

● Interpretar el diagnóstico de las patologías vestibulares
● Establecer objetivos específicos
● Determinar factores que pueden interferir en la recuperación del déficit
● Seleccionar estrategias específicas para cada paciente y en función del
topodiagnóstico de la lesión
● Que el paciente tenga un ​rol activo ​en la terapia, haciéndolo responsable y
partícipe.