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Canale A - Anno 3° - A.A.

2017/2018 – II Semestre

SBOBINE DI IGENE,
PROGRAMMAZIONE,
ORGANIZZAZIONE E
GESTIONE SANITARIA
Prof. M. P. Fantini
IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

PROGRAMMA D’ESAME
Igiene generale ed applicata
(http://www.medicina.unibo.it/it/corsi/insegnamenti/insegnamento/2017/394496)
• APPROCCIO DI POPOLAZIONE

• LA PREVENZIONE

• VACCINAZIONI E CALENDARIO VACCINALE

• TRASMISSIONE MALATTIE INFETTIVE E MALATTIE DEL VIAGGIATORE

• INQUINAMENTO ATMOSFERICO E SALUTE

• IGIENE DELLE ACQUE

• IGIENE DEGLI ALIMENTI

• IGIENE OSPEDALIERA ED ICA

Programmazione, organizzazione e gestione sanitaria


(http://www.medicina.unibo.it/it/corsi/insegnamenti/insegnamento/2017/394504)
• EVOLUZIONE SISTEMI SANITARI

• VALUTAZIONE SISTEMI SANITARI

• ASSISTENZA TERRITORIALE

• MODELLI ORGANIZZATIVI OSPEDALIERI

• L'OSPEDALE PER INTENSITA' DI CURE

• ELEMENTI DI GOVERNO CLINICO ED APPROCCIO PER PERCORSI

• I MODELLI BEVERIDGE, BISMARK E AMERICANO

• IL PROCESSO DI BUDGET

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

Sbobinatore Controllore Materia Professore Data


Margherita Aghostini Michele Iovane Igiene Fantini 22/03/2018
Introduzione al corso
Il corso integrato si compone di 3 crediti di igiene, 2 crediti di economia e organizzazione sanitaria e 2 crediti di
biostatistica (tenuti dalla professoressa Dormi). La parte di statistica è già stata conclusa, ora si affronterà igiene e alla
fine si concluderà con economia e organizzazione sanitaria.
A causa del cambio chiesto al prof. Bugiardini, l’ultima lezione del corso sarà l’1 giugno (NB: le lezioni sono tutte
spostate avanti di 1 giorno: la lazione del 16 maggio diventa l’ultima di igiene, mentre l’ultima di economia e
organizzazione sanitaria sarà appunto l’1 giugno). In ogni caso sarà fornito un programma dettagliato degli argomenti
affrontati volta per volta in modo che ci si possa organizzare al meglio.
Il programma dell’esame non è sostanzialmente cambiato rispetto agli anni scorsi, anche se ci saranno piccole modifiche
e variazioni. Le slides aggiornate e le letture di completamento saranno caricate al più presto.
L’esame è scritto con risposte a scelta multipla: i due insegnamenti di igiene e sanità pubblica ed economia e
organizzazione sanitaria saranno verificati contestualmente con un’unica prova, in cui la differenza di crediti è già
bilanciata nel numero delle domande: su una 30 domande totali (più quella per la lode), circa 20 saranno di igiene e circa
10 di economia e OS. Il voto ottenuto in tale prova sarà oggetto di una media pesata insieme al voto di biostatistica. Il
voto sarà verbalizzato quando entrambe le prove saranno state sostenute.
Le date ufficiali sono state stabilite un anno fa e sono il 13 giugno e l’11 luglio. Chi frequenta almeno il 70% delle lezioni
(complessive di igiene e OS) e partecipa attivamente agli incontri (che qualche volta saranno tenuti anche da esperti
esterni invitati dalla prof), potrà partecipare ad un “preappello” che si terrà l’ultimo giorno di lezione, quindi l’1 giugno.
Questo esame anticipato sarà più incentrato sugli argomenti e sulle discussioni presentati a lezione rispetto agli appelli
canonici (che invece avranno domande più classiche). Nel preappello non vengono accettati voti minori di 25 e
solitamente vengono dati bonus extra per la partecipazione alle lezioni e ai seminari. Non c’è bisogno di iscriversi al
preappello, sarà la prof a dire chi può partecipare e chi no; il voto sarà verbalizzato nella prima data utile.
Ps: chi non ha il 70% di frequenza può comunque sostenere gli appelli del 13 giugno e dell’11 luglio.
Il programma è sul sito. La prof è disponibile a fornire una bibliografia di riferimento e a proporre libri di testo. È anche
consapevole del fatto che questo insegnamento al terzo anno è un po’ prematuro e non di grande interesse: parlare di
popolazione è meno sexy della clinica del singolo paziente che stiamo affrontando. In realtà gli argomenti trattati saranno
importanti, non solo per gli igienisti di domani ma per tutti i clinici.

Inizio della lezione


La lezione di oggi è introduttiva e serve per capire che cosa si intende con igiene o con approccio di popolazione. Poi la
lezione verterà sui determinanti di salute. La prossima lezione invece sarà dedicata ad un refresh di concetti di
epidemiologia visti con la prof Dormi, con introduzione alla metodologia epidemiologica (molto importante in ambito
clinico e nella sanità pubblica). Rivedremo con esempi anche alcuni grossi argomenti di epidemiologia solitamente non
tanto chiari dopo le sole lezioni di biostatistica. Vedremo misure di frequenza ed occorrenza, misure di associazione di
rischi, i principali disegni di studio e la loro utilità in sanità pubblica e l’approccio di popolazione.
Partiamo definendo alcuni concetti fondamentali.
DEFINIZIONE DI IGIENE: l’igiene è quella parte della scienza medica che si occupa dello studio, dell’insegnamento
e dell’attuazione di tutte le misure sia individuali che collettive atte a conservare e promuovere la salute e prevenire le
malattie.
Igiene deriva dal greco e significa “buona salute”. Nella mitologia greca Igiene era la dea a cui si rivolgevano i sani per
mantenere la loro condizione di benessere.
Igea, preposta alla prevenzione delle malattie, era figlia di Esculapio, insieme a Panacea, addetta alla cura delle malattie.
Igiene è un termine italiano, all’estero questo insegnamento rientra in corsi come epidemiologia, public health… ad ogni
modo nel nostro caso si riferisce ad un approccio di popolazione volto a prevenire e promuovere la salute.

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

DEFINIZIONE DI SALUTE: nel 1948 l’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce come salute uno stato di
completo benessere fisico, mentale, sociale e non come semplice assenza di malattia o infermità. Si tratta di una
definizione molto ampia e generale, forse troppo. Sembra quasi che l’OMS faccia coincidere la salute con la felicità, non
considerando che a volte la felicità può non essere possibile. In realtà bisogna tenere presente il momento storico in cui è
stata pronunciata tale definizione: siamo alla fine della seconda guerra mondiale, quando ci si lecca le ferite di ciò che è
successo; si pensa che l’accaduto non debba mai più ripetersi e che si debbano mettere in atto politiche e servizi a favore
della salute. Questa definizione così ampia sembra quasi un auspicio. Vedremo meglio in economia e organizzazione
sanitaria che nello stesso anno nasce in Inghilterra il National Health Service, servizio sanitario pubblico a cui si ispirerà
anche l’Italia con un po’ di ritardo: con la legge 833 del 1978 nasce il servizio sanitario nazionale di tipo universalistico.
Ai nostri giorni la definizione di salute dell’OMS viene un po’ ridimensionata. Per gli interessati saranno caricati articoli
abbastanza recenti (2009) che mettono in discussione la concezione dell’OMS. In questi articoli la definizione di salute
viene ridimensionata alla capacità di adattarsi. Per tanti motivi che descriveremo, dall’inizio del XX secolo ai giorni
nostri c’è stata una grossa modificazione demografica che ha comportato anche una grossa transizione epidemiologica: le
malattie prevalenti non sono più quelle infettive (per lo meno nei paesi industrializzati) ma quelle cronico-degenerative.
La speranza di vita è aumentata molto e c’è più tempo perché si manifestino patologie croniche. Ci sono anche nuovi test
diagnostici e presidi terapeutici. Anche il cancro può genericamente essere considerato una patologia cronica visto il
numero di persone colpite che sopravvivono; ovviamente sono escluse le forme più aggressive che portano a morte in
breve tempo.
Il “completo benessere fisico, psichico e sociale” non rispecchia più la condizione di oggi, quindi la salute è diventata la
“capacità di adattamento”, ovvero la capacità di convivere con queste condizioni croniche sempre più frequenti, evitando
aggravamenti, combattendo il più possibile le disabilità, cercando di garantire una buona qualità di vita. Diversi servizi e
modalità di assistenza vengono ingaggiati in questa sfida di gestione della malattia.
Un progetto spagnolo di qualche anno fa proponeva come scopo della medicina non tanto quello di aggiungere anni alla
vita, quanto quello di aggiungere qualità agli anni di vita.
Questo argomento di transizione demografica, compreso di proiezioni al 2050 e di stime sulle future domande di servizi,
sarà comunque approfondito più avanti.

Aspettativa di vita alla nascita


• Alla fine dell’Ottocento maschi e femmine avevano un’aspettativa di vita
inferiore ai 30 anni.
• Con il progresso dell’inizio del Novecento si ha un progressivo aumento
dell’aspettativa, che vede crescere insieme maschi e femmine. I maschi
infatti morivano di incidenti sul lavoro, mentre le donne per condizioni
legate alla gravidanza e al parto.
• Si osservano due profonde flessioni in corrispondenza delle due guerre
mondiali.
• Dopo la seconda, riprende un aumento dell’aspettativa di vita, con
un’amplificazione del divario maschi-femmine.
• Nel 2015, in Italia, i maschi hanno un’aspettativa media di 80,1 anni e le
femmine di 84,6 (con qualche differenza tra nord e sud). L’Italia oggi è tra
i primi paesi per sopravvivenza, al pari dei migliori paesi europei (Svezia) e sopra a paesi come Inghilterra e USA. Ai
primi posti resta il Giappone.
DETERMINANTI DI SALUTE
Nel cercare di capire il motivo di questo aumento dell’aspettativa di vita,
introduciamo i determinanti di salute e i fattori che condizionano l’evoluzione della
malattia.
I determinanti di salute comprendono fattori biologici, socioeconomici, stili di vita,
condizioni climatiche…
Esistono diversi modelli concettuali che cercano di fare una lista di questi

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determinati. Possiamo avere classificazioni come:


o Fattori modificabili – fattori non modificabili
o Fattori prossimali – fattori distali
Tali determinanti possono essere visti separatamente o in sequenza, ma ci possono essere anche concettualizzazioni
gerarchiche come quella riportata, in cui si nota come i vari fattori abbiano impatto diverso: la salute in questo caso
sembra determinata prevalentemente dall’assunzione di corretti stili di vita, e solo marginalmente (10-20%) dall’accesso
ai servizi sanitari (qualità delle cure erogate, distribuzione dei servizi…), o da fattori ambientali o genetici.
Questa organizzazione gerarchica più statica viene rivisitata
nel modello europeo (WHO): secondo questo modello c’è una
interrelazione molto importante tra i diversi fattori. Al centro
ci sono i fattori non modificabili (anche se oggi l’interazione
tra la genetica e l’ambiente sta prendendo sempre più
importanza, mettendo in discussione l’idea che i fattori non
modificabili siano realmente tali e proponendo la possibilità
di nuovi contributi nel determinismo multifattoriale delle
patologie). Si conta, ad oggi, che meno del 2-3% delle
patologie siano correlate ad alterazioni genetiche o a
mutazioni cromosomiche note; molte delle altre malattie che
conosciamo, dall’asma all’obesità alle patologie croniche più
frequenti, riconoscono una genesi multifattoriale dove
l’interazione genoma-ambiente gioca un ruolo di primaria
importanza.
[Età e genere non sono modificabili; tra i fattori genetici alcuni non sono modificabili mentre altri possono essere in parte
modificati dall’ambiente o per lo meno possono subirne l’influenza. Il progetto genoma che nel 2002 pensava di aver
trovato tante soluzioni in realtà si è rivelato il punto di partenza. La genetica, l’epigenetica, la trascrittomica, la
proteomica e tutte queste branche che si studiano oggi qualche tempo fa non erano note. Oggi la ricerca spinge molto in
direzione delle omiche.]
Ci sono poi gli stili di vita, che comprendono le abitudini alimentari, l’attività fisica, l’abitudine tabagica, l’assunzione di
alcool, i comportamenti sessuali; questi stili dipendono dalle reti sociali. Abbiamo visto nella definizione gerarchica dei
determinanti di salute che gli stili di vita sono molto influenti (anche i fattori ambientali possono di fatto ripercuotersi su
di essi): reddito, educazione, tipo di lavoro, occupazione/disoccupazione, vivere in abitazioni di diverso tipo, sono tutti
fattori che possono influire differentemente, integrandosi poi nella fitta rete di interrelazioni a cerchi concentrici dei
determinanti di salute. Di fatto non si sa mai se nasca prima l’uovo o la gallina: una persona che fuma ha uno stile di vita
rischioso per la salute che magari ha assunto sulla spinta di diverse influenze, come l’ambiente familiare, l’ambiente
sociale, particolari fasi della vita come situazioni in cui si vive in condizioni di isolamento con atteggiamenti depressivi…
non è facile capire cosa nasca prima. Di conseguenza è anche complesso capire come agire in un sistema di prevenzione.
Forse bisognerebbe partire da lontano.
A questo proposito torna utile la seconda classificazione dei determinanti di salute:
o I determinanti prossimali sono quelli su cui l’operatore sanitario ha più possibilità di intervento.
o I determinanti distali, che con approccio globale comprendono tante variabili (educazione, le condizioni sociali di
vita…), sono più facilmente oggetto di lavoro da parte di altre figure professionali che si occupano della condizione
generale. Solitamente non è nei poteri del medico intervenire a questo livello; attuare politiche che agiscano sui
determinanti distali è più facilmente compito dei politici, ad esempio. L’operatore sanitario, però, sulla base della sua
esperienza e della sua conoscenza in questo ambito, può comunque cercare di informare i politici e chi prende decisioni
in questi ambiti dei vari risvolti sulla salute, suggerendo così il da farsi.
Quindi, per la specificità della professione medica, l’operatore sanitario può agire direttamente lavorando sui determinanti
prossimali e, con una buona consapevolezza di questo quadro complesso (senza farsi prendere dalla frustrazione), potrà
agire anche con informazione e advocacy.

A) RETE SOCIALE
Questa slide mostra quali sono i livelli di responsabilità:

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− Responsabilità individuale: comportamento e stile di vita


− Responsabilità sociale: le relazioni, la rete sociale familiare, il gruppo. A volte l’individuo può costruirseli, altre
volte se li trova dati e non tanto modificabili.
− Responsabilità di governi e comunità: a livello di politiche
− Responsabilità sovranazionali: banca mondiale, grandi organizzazioni…
L’OMS, a partire dal 2005, ha promosso grossi lavori con personalità e ricercatori di primo piano. Michael Marmot, ad
esempio, ricercatore e universitario inglese, ha diretto una commissione di esperti che nel 2008 ha prodotto il report
“Closing the gap”, proprio per ridurre le disuguaglianze in salute, ovvero quelle disuguaglianze realizzate attraverso la
diversa distribuzione dei determinanti di salute; in questo report ci si è incentrati sui determinanti sociali.

B) POVERTÀ
NB: molti studi ecologici hanno messo in relazione variabili come
l’aspettativa di vita e il reddito medio pro capite nei vari paesi,
dimostrando l’esistenza di una relazione forte tra l’aspettativa di
vita e la ricchezza pro capite, anche se fino ad un certo punto; senza
dubbio la povertà è foriera, da tutti i punti di vista, di cattiva salute
(per tanti motivi). Quando però si arriva ad un certo livello, sopra
alle soglie di povertà, si raggiunge un plateau in cui, all’aumentare
della ricchezza non aumenta ulteriormente la salute. Quindi questo è
un primo statement: la povertà relativa è un gradiente sociale che
condiziona lo stato di salute.
Un esempio classico di disuguaglianze è quello del Titanic: si osserva che, in una nave che
affonda, il gradiente sociale è attivo nel determinare la sopravvivenza dei passeggeri; esclusi gli
uomini (ufficiali e personale di soccorso...), c’è un gradiente tra mortalità e classe in cui
viaggiavano donne e bambini. Questa è una sorta di dimostrazione plastica dell’influenza del
livello sociale. I bambini e le donne della terza classe sono morti molto di più rispetto agli altri;
erano in parti diverse della nave, in luoghi sovraffollati, sono stati fatti salire sulle scialuppe più
tardivamente…
Tutto questo è vero sia a livello generale di paesi (è facile dire che in paesi poveri la salute è
condizionata dalla povertà e che esista un gradiente sociale tra i vari paesi), ma ulteriori studi
dimostrano la presenza di un gradiente sociale anche all’interno dei paesi industrializzati, ad esempio tra i diversi quartieri
di Londra. Anche in uno spazio ristretto di una città complessivamente evoluta c’è una diversa distribuzione della
speranza di vita e della speranza di vita libera da disabilità.

C) LA SPERANZA DI VITA
NB: la speranza di vita è un indicatore che viene costruito sulla mortalità, che è uno degli indicatori più forti, seppur
grossolano. La mortalità è uno degli indicatori più potenti che ci permettono di descrivere la salute di una popolazione o
di un gruppo di soggetti. Possono essere considerati vari tipi di mortalità:
− Mortalità generale
− Mortalità per causa
− Mortalità per gruppi di età
− Mortalità infantile, nel primo anno di vita, neonatale (computata sui nati di 1 anno)
Di fatto la mortalità è un tasso di incidenza (nuovi casi dell’evento in un periodo di tempo). Lo vedremo meglio nella
prossima lezione.
In pratica si fa l’estrinsecazione della salute con l’evento avverso speculare, per cui la salute viene computata con
l’indicatore di mortalità o di mortalità derivata, in quanto la speranza di vita si calcola proprio sulla base dei morti nelle
diverse età.
Sulla base delle morti premature, si calcola quanti sono gli anni potenziali di vita persi, tenendo conto che la morte è un
evento inevitabile. Ci sono varie teorie che, in vista dell’allungamento della vita, cercano di capire se c’è un target
biologico o genetico da raggiungere e se questo target è molto lontano. Attualmente si pensa che l’età massima che possa
essere raggiunta sia quella di 120-121 anni. L’immortalità non esiste, quindi un target biologico in qualche modo ci sarà.

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Oggi stiamo osservando che la transizione demografica si accompagna alla transizione epidemiologica; più avanti
vedremo le rappresentazioni demografiche: il combinato disposto della riduzione delle nascite a cui stiamo assistendo e
dell’aumento della speranza di vita (con progressiva riduzione degli indici di fecondità, ovvero del rapporto nati/donne in
età fertile, che oggi in Italia è molto basso 1,2-1,3) comporta la presenza di fasce sempre più anziane di popolazione, tanto
che stanno comparendo in maniera consistente soggetti ultraottantenni e centenari e ultracentenari. Questo comporta seri
problemi nel capire quali sono le trasformazioni delle malattie a cui stiamo assistendo e che cosa dovremo mettere in
campo per gestirle. Il tutto si intreccia con l’analisi e lo studio dei diversi determinanti di salute. Sicuramente questa
speranza di vita, che è andata così progressivamente aumentando, è da imputarsi alle migliorate condizioni socio-
economiche generali, igieniche e di istruzione, con differenze notevoli che esistono ancora tra popolazioni e tra gruppi di
popolazioni anche in ambiti geografici ristretti.
STUDIO WHITEHALL
Sempre per analizzare i determinanti di salute e il loro peso relativo, si considera ora lo studio Whitehall. Non si tratta
questa volta di uno studio ecologico (in cui si confrontano indici aggregati facendo una sorta di indagine di correlazione),
ma di un grande studio di coorte, fatto con dati individuali.
La coorte in questione, ideata di nuovo da Marmot, è composta da tutti i dipendenti pubblici del Regno Unito. Lo studio è
stato molto oneroso perché è servito un follow-up di 25 anni: come risultato si è visto che più alto è il livello di
responsabilità nella gerarchia occupazionale, più bassa è la mortalità.
Quali spiegazioni possono esserci a riguardo? Come agiscono in questo ambito i determinanti? Il reddito può dare
differenze così evidenti? In realtà no: se riguardiamo la curva dei paesi poveri si è trovata una relazione tra il reddito e la
salute ma si è anche notato che, al di sopra della soglia di povertà, il reddito perde la sua influenza e si entra in una fase di
plateau. Quindi le differenze di stipendio legate alle diverse posizioni gerarchiche non possono dare differenze così grandi
nella mortalità. Neanche i livelli di istruzione possono incidere così tanto, nonostante di fatto tanti fattori possano essere
coinvolti.
In realtà Marmot sostiene che il risultato ottenuto possa essere spiegato sulla base di ragioni psicosociali. È il livello di
controllo sul proprio ambiente e sulle proprie autonomie che fa la differenza. Di solito siamo portati a pensare che il
manager sia molto stressato e si ammali di più; in realtà non è così (cit. Andreotti: il potere danneggia chi non ce l’ha). È
il controllo sulla propria vita a fare la differenza: più sei in alto in gerarchia più hai controllo su di te. Quindi il problema
non è lo stress del manager o del ma lo stress psicosociale di chi non ha controllo sulla sua vita (dipende da altri,
guadagna meno, può fare meno cose in autonomia). Questa ipotesi è supportata dai risultati scientifici.
Questa serie di studi sostiene che se sei in basso nella scala gerarchica puoi controllare meno la tua posizione e questo si
può riflettere sulla salute.

D) COESIONE SOCIALE
Altro grosso tema in studio è la coesione sociale, ovvero la qualità delle relazioni sociali, della rete familiare e del
patrimonio sociale. A livello macroscopico, paesi come il Kerala che, a differenza di altri paesi sottosviluppati, hanno reti
sociali molto forti, hanno anche minor mortalità a parità di reddito.
Anche nelle nostre realtà molti studi supportano l’importanza
delle reti sociali. Si osserva che in soggetti affetti da
neoplasie, ad esempio, a parità di severità della patologia, la
sopravvivenza è maggiore per chi ha un partner o reti sociali
di supporto. Al contrario, l’isolamento, la posizione più bassa
nella gerarchia sociale, lo scarso controllo sulla propria vita,
sono tutti fattori che possono determinare un peggiore stato di
salute.
Il tema della coesione sociale si esprime anche in studi come
questo, che mostrano come la presenza di forti
disuguaglianze in una società possa avere relazione con lo
stato di salute.

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

Il Giappone ha la speranza di vita più alta, forse per l’alimentazione, forse per la genetica… ma qualcuno pensa possa
essere dovuto all’organizzazione sociale e al capitale sociale. L’Italia ha una posizione intermedia, mentre gli USA (che
sono mediamente ricchi ma con molte disuguaglianze) sono più lontani.
Questi studi sono per lo più ecologici (che mettono in correlazione due variabili) e sono molto interpretativi. Non si tiene
conto di tanti confondenti. In ogni caso c’è tutta una letteratura mediamente di buona qualità che porta a queste
conoscenze.

E) ISTRUZIONE
Sicuramente l’istruzione è un fattore importante. È un circolo vizioso: più sono istruito, più è probabile che ottenga un
reddito più alto e una miglior posizione sociale e lavorativa. Non necessariamente però tali correlazioni sono sempre
presenti. Sicuramente l’istruzione può dare delle capabilities diverse per conoscenze e capacità di adottare stili di vita
corretti.
L’istruzione, ad esempio, è molto importante per la salute infantile. Il livello di istruzione materna è molto più correlato
alla salute dei bambini del reddito familiare. È la capacità di avvantaggiarsi e di poter acquisire comportamenti che
promuovono o mantengono la salute, diminuendo i rischi. C’è proprio una relazione dimostrata tra gli anni di scolarità
della madre e la mortalità infantile.
Obesità in età pediatrica:
In uno studio di Giuseppe Costa, igienista di Torino, si osserva come l’obesità, condizione non ancora francamente
patologica ma grosso fattore di rischio per patologie successive come diabete, ipertensione, patologie cardiovascolari, sia
dipendente dal livello di istruzione.
Al variare del livello di istruzione varia la prevalenza di obesità.
In un altro studio che riguarda la città di Torino, Costa mette
in relazione i livelli di istruzione, la posizione professionale,
la classe sociale e il reddito con i rischi relativi classificati in
senso peggiorativo dal livello 1 al livello 4 (i rischi relativi
sono misure di associazione, ma riprenderemo il concetto). Si
osserva come l’istruzione, passando dal livello più alto a
quello più basso, dia un 50% in più di probabilità di morire;
come la condizione professionale più bassa dia il 200% in più di possibilità di morire (il doppio della probabilità); come
la classe sociale più bassa ne dia il 37% e il reddito il 39%. Bisogna però tenere presente che questi fattori sono tutti
implicati in un determinismo circolare.
Vediamo ora un’ulteriore rappresentazione delle interazioni
tra determinanti di salute secondo lo schema della WHO. In
questo grafico si prendono in considerazione gli stessi
determinanti ma anche la mente, le modificazioni
psicologiche.
Questa invece è la rete causale dell’infarto miocardico acuto.
Si osserva un complesso intreccio di caratteristiche individuali
(che a loro volta hanno cause come stili di vita, costituzione,
raggiungimento di condizioni come l’obesità, il livello di
stress…) e non, che possono predisporre a patologia
aterosclerotica o suscettibilità del miocardio. Quando si
guarda questo quadro dalla clinica ci si focalizza
sull’occlusione delle coronarie, quando invece si osserva la
rete causale bisogna allargare lo sguardo.

DETERMINANTI PROSSIMALI E DETERMINANTI DISTALI


Nella medicina clinica ci si occupa delle cause più prossime delle malattie. La sanità pubblica si occupa anche di cause
distali, ma altre figure professionali o politiche sono maggiormente chiamate in causa in questo ambito.

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Nel luglio del 2003 c’è stata un’ondata di calore che ha fatto molte vittime: c’è stato un eccesso di mortalità rispetto a
quella attesa. Ancora una volta sono stati maggiormente coinvolti i soggetti più fragili per via delle co-morbilità, come gli
anziani, ma anche e soprattutto i soggetti fragili da un punto di vista sociale: chi viveva solo, chi non poteva accedere ad
ambienti refrigerati, ecc. Questa è un’ulteriore prova a sostegno dell’importanza dei determinanti: un fattore ambientale
come il clima e le ondate di calore, ha ripercussioni diverse sulla popolazione a seconda delle diverse condizioni sociali
dei singoli individui.
Anche la frattura del femore nella popolazione anziana, che riconosce fattori costituzionali importanti, ha un’incidenza
che dipende anche da una serie di cause ambientali quali ambienti di vita e stili.
Riprendiamo l’esempio dell’obesità infantile:
L’obesità infantile è un esempio utile per vedere l’intricata relazione tra
genoma e ambiente e per capire come nel determinismo di questa
condizione, foriera poi di problemi futuri (quando l’obesità si realizza in
età infantile diventa difficile uscirne), abbia importanza l’ambiente
obesogenico, un mix di condizioni oggi molto indagate. Sono parte di
questo ambiente fattori biologici (forse su base anche familiare ed
ereditaria) e fattori ambientali legati alla posizione sociale, all’istruzione e
allo stile di vita della famiglia.
Negli ultimi anni l’obesità infantile ha avuto un trend in aumento negli
USA e in Australia; in Italia ci sono dati che sembrano invece indicare il raggiungimento di un plateau: non c’è ancora un
miglioramento degli indici di prevalenza ma nemmeno un ulteriore aumento.
Per quanto riguarda paesi come gli USA in cui l’obesità è in aumento in tutte le fasce d’età, c’è chi avanza l’ipotesi che il
guadagno in aspettativa di vita che stiamo ottenendo in questo periodo sarà in futuro consumato proprio dall’aumento
dell’obesità come fattore di rischio.
L’obesità infantile è una condizione di rischio per lo sviluppo precoce di malattie gravi, per esempio del diabete di tipo II
(bambini obesi possono già avere una ridotta tolleranza all’insulina o steatosi epatica). Il tutto si può associare a
predisposizioni genetiche.
I fattori eziologici non sono ancora stati determinati in modo chiaro; non si sa bene cosa nasca prima e cosa dopo, in ogni
caso è evidente che determinanti genetiche non ancora ben identificate interagiscono in modo importante con fattori
ambientali, quali i livelli economici e di istruzione più bassi delle famiglie.
È stato rilevato che, dato un bambino sovrappeso o obeso, se si interviene con interventi multicomponente (ampiamente
descritti in letteratura) andando ad agire sulla dieta, sull’esercizio fisico, sull’educazione della famiglia e fino al
coinvolgimento della scuola, i risultati ottenuti nelle famiglie con livello socioeconomico peggiore e con basso livello di
istruzione dei genitori sono peggiori.
L’ambiente obesogenico, quindi, è un groviglio in cui non è chiaro quali siano i rapporti tra i fattori biologici, le abitudini
e le condizioni sociali che portano a determinare la condizione di obesità. Quando in una famiglia sono tutti obesi, sono le
cattive abitudini il problema o le predisposizioni familiari? È sempre un mix.

SANITÀ PUBBLICA
Definizione: È quell’ambito disciplinare che cerca di mobilitare le risorse scientifiche, tecniche, professionali ed
economiche per risolvere i problemi sanitari di una popolazione
NB: l’approccio è di popolazione. Il medico parte dal singolo individuo e si occupa al più del suo nucleo familiare o del
suo gruppo mentre l’operatore di sanità pubblica ha uno sguardo più ampio e cerca di promuovere la salute e prevenire la
malattia nella popolazione.
Esistono diversi livelli di prevenzione attuati dal medico, dagli enti e dalle organizzazioni (ne parleremo nelle prossime
lezioni).

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ORGANIZZAZIONE DELLA PREVENZIONE A LIVELLO TERRITORIALE


Le nostre organizzazioni sanitarie, oltre ad occuparsi di prevenzione e di promozione della salute con l’impegno di ogni
professionista sanitario, si avvale di strutture tecnico-professionali: a livello territoriale esiste il dipartimento di
prevenzione (in Emilia Romagna si chiama “dipartimento di sanità pubblica”), un’articolazione organizzativa
dell’azienda sanitaria locale che si occupa di prevenzione delle malattie, sicurezza alimentare, benessere animale,
miglioramento della qualità di vita e che agisce combinando gli sforzi di operatori ed agenzie esterne al dipartimento di
prevenzione (es: ARPA agenzia regionale protezione dell’ambiente).

Ricapitolando
Cosa abbiamo affrontato in questa lezione:
• Definizione di Igiene: prevenire e promuovere la salute ed etimologia della parola
• Determinanti di salute: modificabili/non modificabili, biologici/ambientali/sociali, prossimali/distali con
interdipendenza (vedi modello WHO)
• Influenza dei determinanti socioeconomici che condizionano conoscenze e istruzione fino alle disuguaglianze in salute
• Come le disuguaglianze abbiano riflessi sulla salute
Cosa vedremo nelle prossime lezioni:
• Lezione con messa a fuoco della metodologia e dei concetti di epidemiologia
• Diversi livelli di prevenzione
• Screening
• Vaccinoprofilassi
• Modalità di trasmissione delle malattie
• Prevenzione delle infezioni in ambiente ospedaliero
• Igiene degli alimenti e tossinfezioni alimentari

Sbobinatore Controllore Materia Professore Data


Luciana Ingraldi Giacomo Guglielmi Igiene Fantini 26/03/18
INTRODUZIONE ALL’EPIDEMIOLOGIA
L’epidemiologia è la disciplina biomedica che si occupa dello studio della distribuzione e frequenza delle malattie e di
eventi di rilevanza sanitaria nella popolazione. Collabora con molte altre discipline come la medicina preventiva e clinica.
Si occupa di analizzare le cause, il decorso e le conseguenze delle malattie.
La disciplina epidemiologica è di fondamentale importanza per chi si occupa di sanità pubblica.

L’epidemiologia si avvale della biostatistica come elemento d’indagine.


Epidemiologia e statistica medica NON sono sinonimi: il ragionamento epidemiologico cerca di definire i determinanti,
i fattori di rischio e le cause.
La prima forma di epidemiologia, l’epidemiologia classica, nasce come modo di osservare quello che succede con un
ragionamento di tipo ipotetico-deduttivo, ovvero cercare di capire quali sono i determinanti di malattia. È
un’epidemiologia descrittiva, quindi utilizza i test e le analisi della statistica descrittiva. Successivamente l’epidemiologia
evolve e comincia a cercare in maniera formale delle associazioni tra determinanti, fattori di rischio ed esposizioni,
malattie e problemi, che lo statistico chiama variabili dipendenti. Allora l’epidemiologo comincia ad utilizzare i test di
analisi della statistica associative o inferenziale.
Quindi l’evoluzione dell’epidemiologia è tutt’oggi la metodologia epidemiologica e conosce l’utilizzazione di strumenti,
test statistici di varia tipologia. I test statistici possono essere utilizzati in tante discipline diverse (economia ad esempio),
ma applicati all’ambito della salute/bioetico si parla più propriamente di biostatistica o statistica medica.

Misure epidemiologiche
In epidemiologia si misura la FREQUENZA di un fenomeno morboso o di una condizione di interesse nella popolazione,
l’ASSOCIAZIONE tra un fenomeno morboso e uno o più fattori di rischio/protettivi o di fenomeni morbosi o di fattori di
rischio/protettivi tra di loro e l’IMPATTO di uno o più fattori di rischio o protettivi nella popolazione.
• misure di frequenza o di occorrenza delle malattie sono incidenza e prevalenza.
• misure di rischio: l’incidenza ad esempio è una misura di rischio.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

• misure di associazione: rischio relativo, odd ratio


• misure d’impatto: rischio assoluto e rischio attribuibile.

Secondo Jeffrey Ross: «Epidemiology is the essential basic and applied science without which public health services
cannot function».

Breve storia ed evoluzione del pensiero epidemiologico


Fin dall’antichità ci si incomincia ad interrogare sulla causa delle malattie: dai tempi di Ippocrate fino ad arrivare alla
metà del 16esimo secolo con il trattato <<De Contagione et Contagiosis Morbis>> di Girolamo Fracastoro, con approcci
che nel frattempo si sono anche diversificati. Nel 17esimo secolo con John Graunt viene utilizzato un approccio
demografico e statistico. La statistica è entrata nella prima epidemiologia quando si sono cominciate a contare le morti e
le cause di morte per avere un’idea di quello che succedeva in termini di salute. Ai tempi non c’erano registri di mortalità
ed i registri parrocchiali e il pagamento del conto per la sepoltura erano un importante base per costruire analisi sulle
cause della morte ed indirettamente quindi sulla salute.

Le diverse definizioni e branche epidemiologiche


• Epidemiologia classica
Nella prima metà del XIX secolo con le osservazioni e gli studi di John Snow (1813-1858) nasce “l’epidemiologia
classica”, descrittiva, che viene sintetizzata con la storia di John Snow e il colera a Londra. Alcuni invece ritengono che
l’epidemiologia classica nasca prima, con la storia del dottor Semmelweis e la sepsi puerperale.

• Epidemiologia moderna
Si inizia a parlare di “epidemiologia moderna”, detta anche associativa o inferenziale, quando vengono applicati fattori di
rischio o ipotetici determinanti di malattie/cause per studiarne la loro associazione con le malattie o eventi di salute.
Vengono utilizzati i test statistici dell’epidemiologia inferenziale. Questa branca nasce nel secondo dopo Guerra ed è
simbolicamente riferita come “la storia del tabacco e la salute”: Bradfor Hill e Richard Doll, due medici epidemiologici
londinesi, che cercando la causa del tumore del polmone si resero conto dell’associazione con il fumo. L’epidemiologia
moderna utilizza test più evoluti della statistica che vanno dalla costruzione di misure di associazione con la ricerca della
significatività statistica con il “test chi-quadrato”, le analisi di regressione ecc, che è quanto utilizza l’epidemiologia che
cerca di dimostrare le associazioni. Evoluzione più recente di questa epidemiologia, che nasce in ambito public health, è
l’epidemiologia clinica.

• Epidemiologia clinica
“L’epidemiologia clinica” come filone a sé stante viene tenuta a battesimo negli anni ‘70/80 del secolo scorso. Arcibald
Cochrane pubblicò nel 1978 il libro <<Effectiveness and Efficiency (of Healts care)>>, ritenuto una pietra miliare della
storia della epidemiologia clinica e dello studio della qualità dell’assistenza sanitaria. In questi anni si comincia ad
applicare l’epidemiologia e la ricerca delle prove di efficacia in interventi medici. Il primo più grande epidemiologo
clinico è stato David Sackett, il quale applicò le tecniche epidemiologiche per valutare l’efficacia di test diagnostici,
terapie, per risolvere quesiti prognostici che riguardano singoli individui. Poi nel 1991 viene tenuto per la prima volta a
battesimo il termine evidence based medicine che compare in un lavoro di Jama il cui il titolo è “Un nuovo modo di
insegnare la medicina” cercando attraverso le analisi epidemiologiche di capire l’efficacia di quel che si fa, di avere prove
di efficacia sia su determinanti di malattia ma, soprattutto, motivo per cui nasce la evidence based medicine, per studiare
l’efficacia degli interventi sanitari. In particolare, nasce la evidence based therapy: i farmaci devono essere testati in
maniera esplicita per valutare la loro efficacia nel ridurre le malattie e curare.
• Epidemiologia ambientale
• Epidemiologia genetica
L’epidemiologia ambientale e genetica sono filoni più recenti che usano sempre gli stessi strumenti epidemiologici.
Epidemiologia classica
John Snow in un’epoca in cui l’agente eziologico del colera non era ancora conosciuto, riuscì ad identificare l’acqua,
attraverso una serie di osservazioni condotte a Londra, come veicolo principale della malattia.

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

Snow aveva già assistito agli effetti del colera, giunto sulle Isole britanniche dalle Indie Orientali, protettorati britannici,
con l’epidemia del 1830 che aveva fatto 60 mila vittime. Quando la malattia si ripresentò nell’area metropolitana di
Londra nel 1849 e nel 1854, Snow aveva già qualche idea e con perfetto stile ipotetico deduttivo, decise di verificarla.
Negli anni in cui Snow lavorava come medico si riteneva che il colera si trasmettesse attraverso l’inalazione di esalazioni
nocive (i miasmi) provenienti dalle persone malate, dai cadaveri e dagli ambienti (in particolare modo quelli più insalubri
e sporchi). Per questo motivo i cadaveri venivano bruciati. John Snow si era fatto l’idea che l’approvvigionamento
d’acqua da bere avesse un suo ruolo. Lavorando su una mappa della città, riportò i numeri dell’epidemia nei diversi
distretti. Dopodiché sovrappose allo schema quello degli approvvigionamenti idrici. Cercò così di vedere come si
distribuiscono i casi di morte per colera nelle varie zone di Londra. In questo modo notò che c’era una parte della città,
servita da una delle pompe d’acqua della compagnia “Southwark e Vauxhall”, che aveva un’incidenza di mortalità molto
più alta rispetto all’altra area della città che era servita da un’altra pompa.

Nell’immagine vediamo una piccola disamina del tasso di morte, il quale


è una misura di incidenza. Nelle misure di frequenza l’incidenza è
𝑛𝑢𝑜𝑣𝑖 𝑐𝑎𝑠𝑖
𝑝𝑜𝑝𝑜𝑙𝑎𝑧𝑖𝑜𝑛𝑒 𝑎 𝑟𝑖𝑠𝑐ℎ𝑖𝑜
.
I numeri dei morti sono 844 e 18, due numeri assoluti. Salta all’occhio
che 844 è molto più grande di 18, però il numero assoluto potrebbe non
voler dir nulla se non rapportato ad una popolazione di rifermento. La
popolazione a rischio in quest’area della città (il denominatore) è 167654
cittadini a fronte di 19133. Quindi, avendo questo denominatore, il
numero assoluto dà comunque un tasso (parliamo di una frazione) del
5x1000 che molto più grande dello 0,9.
N.b: attenzione a guardare solo i numeri assoluti perchè potrebbero essere fuorvianti: bisogna sapere quali sono i
denominatori che sottendono e li esprimono!

John snow chiese dunque di chiudere la pompa incriminata per far bloccare l’epidemia, che effettivamente terminò. Pochi
anni dopo Robert Koch isolò il Vibrio Cholerae (In realtà il batterio è stato identificato per la prima volta nel 1854
dall'anatomista italiano Filippo Pacini e studiato dettagliatamente nel 1884 dal medico tedesco Robert Koch. La prof però
ripete più volte che è stato isolato da Koch.).
Il colera è una malattia a trasmissione oro-fecale. A quel tempo non c’erano i sistemi di potabilizzazione delle acque
attuali, per cui lo scolo delle acque reflue sfociava direttamente nel Tamigi. Le due pompe che prendevano l’acqua per la
ridistribuzione alla città pescavano l’una, la Lambeth, prima dell’ingresso del Tamigi in città (non c’era quindi ancora
stata la contaminazione con le acque reflue che raccogliendo gli scarichi contenevano grandi quantità di vibrio cholerae) e
invece l’altra pompa pescava dal Tamigi dopo il passaggio nella città.
La pompa incriminata si trova ancora oggi a Londra nel quartiere di Soho ed è
presente in un pub un’iscrizione sulla scoperta del dottor Snow.

Ricapitolando: Snow fece grandi osservazioni, aveva messo in moto la sua fantasia,
aveva verificato semplicemente con il metodo descrittivo e aveva descritto una
misura di occorrenza; non aveva fatto una formale differenza per vedere se questa
differenza era dovuta al caso o era statisticamente significativa, non aveva applicato
nessun test di ipotesi. Però semplicemente con la descrizione aveva indovinato.

La strana storia del dottor Semmelweiss


All’interno della storia dell’epidemiologia riveste un ruolo cardine la storia del medico ungherese Ignaz Semmelweiss
(1818 –1865).
Il dottor Semmelweiss fu medico ginecologo ungherese. Fu il primo a pensare che la febbre puerperale, che mieteva un
sacco di vittime tra le “puerpere”( donna che ha appena partorito e vive il periodo di puerperio: il periodo di tempo
necessario all'apparato genitale femminile per riprendere la sua normale funzionalità dopo un parto), fosse una malattia
che venisse trasmessa da una persona all’altra. La sua ipotesi era che il pericolo, di quella che ancora non si conosceva

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

come un’infezione, fosse dato dalle mani dei medici. Nell’ospedale di Vienna c’erano due reparti di ginecologia: il
reparto dove prestavano l’opera medici ed accademici, quest’ultimi facevano lezione agli studenti direttamente sul
cadavere, e l’altro reparto dove lavoravano solo medici ospedalieri, privi di compiti accademici. In entrambi i reparti le
donne partorivano in condizioni molto precarie. Semmelweiss, vedendo la differente incidenza di morte nei due reparti,
aveva dedotto che questo dato fosse legato a differenze tra i due reparti.
Un giorno un suo collega si ferì con un bisturi durante un’autopsia. Non esistendo guanti o misure di asepsi di nessun
tipo, si infettò e morì a seguito della sepsi e dell’infezione generalizzata che ne era seguita. Semmelweiss aveva assistito
all’autopsia del collega e aveva notato come erano i tessuti laddove lui si era ferito. Da questa osservazione comprese che
la fonte di questa malattia venisse dal cadavere. Fu una teoria sconvolgente per i tempi. Per dimostrarla egli mise in atto
una banale disposizione: tutti coloro che dovevano visitare le pazienti sarebbero stati obbligati a lavarsi le mani con una
soluzione di cloruro di calcio. Tuttavia, il dottore, trovò l’ostacolo dei colleghi e degli accademici e venne messo
all’indice. Tornato in Ungheria applicò lo stesso metodo all'ospedale di San Rocco a Pest, ottenendo anche qui un
abbassamento significativo dei nuovi casi di febbre puerperale. Ciononostante, la comunità scientifica, gli fu nuovamente
ostile e lo stressato Semmelweis finì per essere ricoverato in manicomio, dove morì a causa delle percosse subite.
La vicenda umana e scientifica di Semmelweis è diventata così paradigmatica da far nascere una sindrome che porta il
suo nome: la sindrome di Semmelweiss come la sindrome del ricercatore incompreso.

Questa storia riassume l’iter che deve seguire l’epidemiologo: si osserva, si ragiona attraverso un pensiero ipotetico
deduttivo, e poi si testano le ipotesi. In quel momento storico si utilizzano misure descrittive, non si fanno valutazioni di
associazioni tra le variabili indipendenti e le dipendenti, tra esposizione e esito. [l’epidemiologo parla di esposizione-esito; il
biostatistico parla di variabili indipendenti-dipendenti]

Epidemiologia moderna
Nasce dopo la seconda guerra mondiale con “la storia del tabacco e la salute”. I padri sono due medici inglesi: sir Richard
Doll e sir Austin Bradford Hill che cercavano di capire l’eziologia del tumore al polmone. In quell’epoca si pensava che
lo smog di Londra fosse la causa. Questi due ricercatori cominciarono con uno studio: presero un gruppo di soggetti che
aveva il tumore al polmone e un gruppo di soggetti che invece non aveva manifestato la malattia. (I controlli dovrebbero
essere presi dalla stessa popolazione che dà origine ai casi). Cercarono di studiare retrospettivamente la loro esposizione
allo smog per diversi fattori. Emerse che c’era una associazione tra tumore al polmone e fumo di sigaretta. Avevano
infatti raccolto molte notizie anamnestiche sui casi e avevano indagato la stessa storia di esposizione anche nei controlli.
Questo disegno di studio si chiama caso-controllo. Lo studio caso controllo è lo studio retrospettivo per antonomasia.
Viene definito anche studio prospettico o di follow up. Questo studio si definisce sulla base del momento in cui inizia
l’osservazione da parte del ricercatore: partendo dall’evento della malattia, quindi dal caso, si studia retrospettivamente la
storia di esposizione. In altre parole, lo studio retrospettivo caso controllo è quello che, partendo dai casi appaiati ad un n
di controllo invarialmente definibile, cerca retrospettivamente l’esposizione. La misura di associazione che si usa in
questo studio è l’odd ratio. Capiremo inseguito perchè l’odd ratio non può essere un’altra misura di associazione.
Lo studio caso controllo può avere dei bias stutturali: la storia di esposizione può essere non ben raccoglibile per
mancanza di fonti o non ben ricordabile (recall bias). È uno studio di qualità scientifica non ottimale.

Lo studio migliore è lo quello in cui si parte dall’esposizione, seguo i soggetti nel tempo e vedo cosa succede agli esposti
rispetto ai non esposti. Questo è uno studio di coorte con gruppo di controllo, che è lo studio di follow up prospettico per
antonomasia ed è quello che successivamente, dall’idea che era nata dopo lo studio caso controllo, i due medici
epidemiologici ricercatori inglesi costruirono. Per cui partirono con la coorte dei medici inglesi di cui possedevano le
informazioni e con un follow up molto lungo videro chi fumava e chi non fumava e osservarono l’incidenza dell’evento
negli esposti confrontandolo con l’incidenza degli eventi nei non esposti. La misura di associazione che impiegarono è il
rischio relativo, che è un rapporto tra due incidenze: incidenza nuovi casi evento nei soggetti esposti confrontata con
l’incidenza dell’evento nei soggetti non esposti.

probabilità di essere stati esposti nei casi


N.B: l’odd ratio è dato da , è un rapporto tra probabilità, non un rapporto tra due
probabilità di essere stati esposti nei non casi
incidenze: infatti non si conosce nè l’incidenza nella popolazione nè quanti malati ci sono complessivamente data una

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

popolazione a rischio. Quando parto dai casi e ho i controlli posso solo fare confronti tra probabilità, ovvero Odds. Nello
studio prospettico, invece, si parte dall’esposizione, si conosce chi è esposto, chi non è esposto ed il un numero di
controllo. Conoscendo la popolazione a rischio, posso calcolare l’incidenza negli esposti.

Epidemiologia clinica
Archibald Cochrane nel 1978 scrive <<Effectiveness and Efficiency>>.

Epidemiologia ambientale
Con l’epidemiologia ambientale si studia l’esposizione a determinati fattori ambientali (per lo più inquinanti atmosferici
ma non solo) e si vede cosa determina l’esposizione in termini di salute. È un filone molto importante perché è molto più
difficile definire le esposizioni. Le tecniche per studiare quanto si è esposti e per quanto tempo sono abbastanza articolate,
sia nei sistemi di rilevazione che per andare a definire quali sono le esposizioni a determinati inquinanti. Gli inquinanti
vengono per lo più rilevati in punti. Le concentrazioni limite (di polvere sottile, extra fine, PM10 o il PM0,5 ad esempio)
sono state calcolate in maniera non matematica, quindi non c’è verità assoluta. Sono concentrazioni definite come soglia
oltre le quali si pensa, sulla base di studi epidemiologici, che ci possano essere dei problemi per la salute. Non sono cose
così eclatanti da avere determinazioni certe (non si muore per l’esposizione al PM10) però aumentano la probabilità in
soggetti predisposti, a rischio (bambini, anziani), di poter avere effetti avversi come broncopneumopatie. È stata definita
anche una relazione tra polveri sottili extrafini e infarto miocardico acuto.

Epidemiologia genetica
È un nuovo filone. Può essere fatta anche da clinici e l’approccio è di popolazione e non per singoli casi.
In generale, i meccanismi patogenetici di molte patologie cronico-degenerative non sono stati ancora completamente
chiariti, sebbene le conoscenze sui determinanti biologici, ambientali e socioeconomici siano aumentate. È importante
sottolineare la teoria delle developmental origins of health and disease (DOHaD), chiamata anche “ipotesi di Barker”.
L’ipotesi è che ci siano nello sviluppo (fetale e successivo) delle finestre e dei periodi particolarmente sensibili e che
fattori ambientali come quelli legati all’ambiente intrauterino, a condizioni materne, ad alimenti, sostanze assunte dalla
madre, BMI materno, abbiano una forte influenza e diano un imprinting molto forte al prodotto del concepimento.
Si chiama anche “ipotesi di Barker” perchè negli anni ‘80 questo epidemiologo studioso inglese ha iniziato a studiare
soggetti che avevano come coorte di nascita l’immediato dopo guerra. Erano quindi arrivati nell’età adulta e anziana ma
avevano vissuto nel periodo di restrizione bellico e post bellico. L’ipotesi è che lo stato di deprivazione a cui erano
sottoposti i feti delle madri che non avevano adeguata nutrizione attivava meccanismi di trascrizione genica per cui si
creavano delle particolari attivazioni o non attivazioni di cascate metaboliche che diventavano “risparmiose”. Quando poi
i soggetti si trovavano in condizioni non più di deprivazione, l’attivazione di queste cascate metaboliche su cui ormai si
erano settati, stava alla base delle patologie dismetaboliche cronico degenerative con maggior incidenza (es aterosclerosi,
diabete). Successivamente le conoscenze sono andate oltre: non è solo la condizione di deprivazione ma è anche
l’eccesso: figli di madri diabetiche, madri con eccesso di BMI possono andare incontro a queste patologie. Tutte le
esposizioni nelle epoche precoci della vita danno potenzialmente
conseguenze a carico di vari organi e tessuti.

Negli anni più recenti l’ipotesi di Barker intesa in senso restrittivo e


in senso di eccesso si concretizza con l’attivazione o meno,
attraverso i fattori ambientali, di meccanismi epigenetici che sono
1. la regolazione genica,
2. lo switch on e
3. lo switch off di determinati geni.

Nell’immagine è rappresentata la “omics cascade”.


Per arrivare ad un determinato fenotipo, con caratteristiche anche di malattia, con esposizioni e manifestazioni diverse, si
parte dal genoma (è stato tipizzato negli anni 2000). Il genoma ha in sé quello che può accadere. Successivamente,
attraverso meccanismi epigenetici che attivano o meno la trascrizione, si arriva fino alla trascrittomica (ciò che viene

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

trascritto), alla realizzazione della trascizione, la proteomica e fino alla metabolomica, che è la comparsa di differenti
metaboliti che si possono studiare nel siero, nelle urine e in vari tessuti. Questi sono la firma ultima di com’era il genoma
e di come è stato attivato e trascritto e dove intervengono svariati fattori ambientali in svariati momenti.
In sintesi, due concetti:
-epidemiologia genetica: studio dei determinanti genetici e della loro trascrizione, della definizione di malattie sia
direttamente, sia attraverso interazioni multifattoriali; quella che era stata formulata come ipotesi di barker, che è la
developmental origin of disease.
-il determinismo delle malattie è multifattoriale, in particolare quando parliamo di quelle croniche degenerative.

Epidemiologia delle malattie infettive


L’epidemiologia può essere applicata allo studio delle malattie infettive. È quella che ci permette di osservare i casi, di
confrontare chi è stato esposto al possibile contagio e di ricostruire la catena di trasmissione. Per comprendere la sua
importanza basta pensare alla storia dell’AIDS: attraverso studi epidemiologici sono state ricostruite associazioni fra
esposizioni e casi a partire da alcune osservazioni. Nell’ospedale di Philadelphia si osservarono dei casi di infezione da
Pneumocystis Carinii in soggetti immunodepressi e si intuì che ci potesse essere una malattia implicata nel contagio.
Quindi, sulla base del pensiero ipotetico deduttivo di John Snow, la ricostruzione con metodologie di tipo epidemiologico
della storia di esposizione, rinvennero il virus.
L’epidemiologia delle malattie infettive nonostante sia meno importante rispetto al passato, è però ancora molto attuale.
IL CASO DELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA – CHICK 2007: è riportato nelle slide con una chiave di lettura
epidemiologica, ma verrà affrontato successivamente con le “modalità di trasmissione”.

Concludendo questa parte, l’epidemiologia è fondamentale per chi parla di sanità pubblica, ma non solo. Anche i medici
devono aver propri elementi di epidemiologia e di biostatistica, non solo per studiare ma anche per leggere ed aggiornarsi.

L’ambizione dell’epidemiologo sarebbe quella di misurare effetti casuali: riuscire a trovare il vero nesso causale tra
esposizione di un determinante ed un evento. L’ideale sarebbe poter avere una popolazione in cui viene sperimentato
l’evento (=popolazione esposta) e, allo stesso tempo, poter avere la stessa popolazione a parità di tutto il resto senza
l’esposizione. Essendo tutto il resto costante, gli effetti che si possono misurare sarebbero da ascriversi solo al fatto di
essere esposti e di essere non esposti. Questo è la misura dell’effetto. In altri termini, per ottenere questo obiettivo sarebbe
necessario confrontare “l’esperienza” (occorrenza) di una popolazione esposta con quello che sarebbe successo alla stessa
popolazione in assenza di esposizione.
Bisognerebbe avere la macchina del tempo per poter far vivere alle stesse persone due volte l’esperienza da esposti e non
esposti. Chiaramente è un’astrazione non possibile. Bisogna quindi trovare dei surrogati per avvicinarsi il più possibile a
quello che Rotmann e gli epidemiologici chiamano l’ideale controfattuale. Non è possibile poter mettere la macchina del
tempo indietro e avere la stessa esperienza da esposti e non esposti nelle stesse persone, allora per l’epidemiologo, che
vuole trovare questa misura di causalità e che vuole misurare appunto l’effetto tra esposizione/determinante, un fattore di
rischio/evento, per il problema più importante diventa la confrontabilità. Il confronto può accadere attraverso disegni di
studio epidemiologici che cercano di costruire dei surrogati per poter raggiungere l’ideale controfattuale.
I DISEGNI DI STUDIO
I surrogati per poter raggiungere l’ideale controfattuale sono i disegni di studio. Ci sono molte classificazioni e
denominazioni dei disegni di studio epidemiologici. Il seguente diagramma di flusso è tratto da un editoriale di Jama.
(Prestigiosa rivista medica che riporta casi clinici)
Questo diagramma rappresenta l’algoritmo per la classificazione dei diversi studi clinici: studi sperimentali, o intervention
study, studi di tipo osservazionale, studi descrittivi, studi analitici, studi ecologici, studi caso controllo. [esempio: lo
studio caso-controllo è uno studio retrospettivo, di tipo analitico, di controllo].
-Uno studio in cui ad un gruppo di soggetti somministro attivamente un trattamento e poi osservo un gruppo di controllo è
uno studio sperimentale, trial o intervention study→ studio in cui l’osservatore aggiunge attivamente un intervento.
-Uno studio in cui il ricercatore osserva quello che accade e non interviene attivamente si chiama studio osservazionale.

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

Negli studi di tipo osservazionale le variabili indipendenti a livello statistico le chiamiamo esposizioni. (esposizione è
linguaggio epidemiologico). Esito, variabili indipendenti e dipendenti dei test statistici.
Segue la lettura del diagramma:
Il ricercatore assegna l’esposizione? Sì→ Studi di tipo
sperimentale. In questa categoria ci sono gli rcp, che non
rappresentano l’unico tipo di studio sperimentale. Possiamo
infatti avere studi sperimentali, quasi sperimentali, con
randomizzazione, senza randomizzazione, ma rimaniamo sempre
nell’ambito degli studi sperimentali perché introduciamo
attivamente un intervento. Tutti gli studi che riguardano
l’efficacia dei farmaci sono studi sperimentali: somministro un
farmaco ad un gruppo e placebo ad un altro gruppo.

Il ricercatore assegna l’esposizione? No→ studi osservazionali.


C’è un gruppo di controllo? No→ studi descrittivi: John Snow è
andato a misurare le misure di occorrenza, si misurano
prevalenze, incidenze, e non ho gruppo di controllo. Il caso di J.
Snow poteva ritenere l’esposizione ad una pompa ma non lo
sapeva. Prima si descrive sempre l’esposizione rispetto al
reference, che è l’altro gruppo. Se avesse fatto delle differenze
formalizzate e avesse voluto vedere inferenza di rischio e avesse
fatto dei rischi relativi, avrebbe visto che il gruppo esposto aveva
un rischio relativo diverso dal gruppo non esposto. Però lui si è
fermato alla fase descrittiva. Se non c’è il gruppo di controllo, se
non si fa comparazione, se non si entra nell’ambito delle analisi
inferenziali, ci si ferma all’analisi descrittiva. I disegni di tipo descrittivo misurano di solito misure di frequenza, studiano
la prevalenza, possono anche misurare l’incidenza, che però è necessario studiare con uno studio di coorte senza il gruppo
di controllo.

C’è un gruppo di controllo? Si→ studi analitici.


Quale è la posizione dell’osservatore rispetto all’accadimento, esposizione ed esito?
-Se si pone quando già è avvenuto l’effetto e parte dunque dall’esito e costruisce uno studio caso controllo. Parto
dall’esito e arrivo retrospettivamente, studio la storia di esposizione nei casi e nei controlli.
-Se parto dall’esposizione dei soggetti esposti, gruppo di controllo non esposto e vado a studiare successivamente
l’accadimento dell’esito: studio di coorte con gruppo di controllo.
-Se studio contemporaneamente l’esposizione e l’esito ho uno studio trasversale o cross sectional. Questo studio non è un
buon disegno di studio per andare a studiare un‘associazione.( non si deve mai parlare di effetto. Non siamo nelle
condizioni di poter realmente misurare l’effetto. Studiamo comunque con vari artifizi un’associazione) Per studiare
l’associazione tra esposizione ed esito se si va a rilevare in contemporanea non si sa mai se “nasce prima l’uovo o la
gallina”.

Gli esempi classici sono stati già descritti: i due ricercatori inglesi per studiare l’effetto del fumo di sigaretta partirono
dallo studio più semplice, presero i casi controllo e studiarono retrospettivamente la storia di esposizione che può avere
diversi bias strutturali perché ci possono essere delle distorsioni. Ogni disegno di studio, però, ha delle possibili
distorsioni che sono insite strutturalmente nel disegno e che più o meno minano la validità dello studio. Ci possono essere
delle problematiche per la modalità di conduzione dello studio, responsabili di problemi di validità. Però ci sono delle
distorsioni, dei bias che sono intrinsechi, sono parte del disegno, di come viene concepito. Il disegno “cross sectional” ha
un bias originale, non so se nasce prima l’uovo o la gallina.

Fig: Tabellina riassuntiva di studi prospettici, retrospettivi e trasversali.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

Non è il tempo in cui noi facciamo l’osservazione (presente, futuro o passato) che definisce lo studio retrospettivo dallo
studio prospettico.

Nel punto d’intersezione tra linea verticale e seconda orizzontale, si parte da un’esposizione che è già passata e studio
prospetticamente l’accadimento dell’evento che sto indagando. Anche se uso una coorte cosiddetta storica, conduco
comunque uno studio di coorte: studio di coorte retrospettivo (sembra un ossimoro ma non lo è). La coorte è storica ma
lo studio è stato prospettico: si parte dall’esposizione per poi vedere successivamente l’esito. (La prof consiglia visto che
si tende a confondere questi termini, di non usare i termini prospettico o retrospettivo purché sia chiaro il concetto.)

I due prototipi sono lo studio caso controllo, che è anche inteso come studio retrospettivo per antonomasia e lo studio di
coorte con gruppo di controllo che può essere anche fatto con una coorte storica rispetto al momento in cui il ricercatore
conduce l’analisi (studio di coorte retrospettivo).

Nello studio trasversale si fa una fetta della popolazione e si va a studiare l’esposizione ed esito in quel momento. È uno
studio fallace. Di seguito riportato un esempio chiarificatore.

Anni fa venne fatto uno studio con i bambini delle scuole medie della città di Bologna. L’ipotesi era che il carico dello
zaino che portavano sulle spalle era associato alla comparsa del mal di schiena. Andando nelle scuole, furono misurate
l’esposizione giorno per giorno per una settimana perché il peso dello zaino nei vari giorni cambiava a seconda delle
materie. Per cui per una settimana tutti i bambini di determinate classi furono visti, vennero prese le variabili
antropometriche e misurati gli zaini; poi fu somministrato un questionario validato al bambino e alla famiglia per capire
se aveva male, cercando di capire cosa, se usava farmaci analgesici. Secondo un questionario validato, dunque, si definì
un back pain di: bassa, media, alta intensità - sì /no. Dopodiché venne confrontata l’eccedenza di peso rispetto al BMI
che i bambini caricavano sulle spalle usando una misura che si usa per i carichi dei lavoratori e si cercò l’associazione
attraverso un’analisi multivariata. Lo studio trovò esattamente il contrario: chi aveva mal di schiena portava lo zaino più
leggero perché tendeva ad alleggerire il carico. Non si sapeva se nasceva prima l’uovo o la gallina. Di che cosa si
misurava l’effetto? Dell’esposizione o dell’esito che influiva sull’esposizione?
Per cui lo studio che valuta contestualmente esposizione ed esito è un disegno da evitare. Cosa doveva essere fatto? Cosa
molto più onerosa e che poi non si riuscì a realizzare: prendere i bambini all’inizio dell’anno, seguirli per un intero
anno, poi se un anno non bastava, perché ci vuole un follow up sufficiente affinché l’esposizione dia il suo effetto, magari
seguirli per tutti gli anni della scuola media
e vedere se a seguito del peso maggiore
portato sulle spalle, al netto di altri
potenziali fattori, c’era o no maggiore
comparsa di mal di schiena.

→lo studio di tipo analitico cross sectional


non è un buon disegno.

Per misurare una prevalenza (casi presenti


nel momento si fa l’osservazione) si utilizza
un disegno di studio descrittivo cross
section: non c’è un gruppo di controllo. Si
prendono tutti quelli che ci sono e si fa una
fotografia.
Per misurare invece l’incidenza di una condizione, es morti in un anno, devo fare uno studio di follow up di coorte che
però diventa uno studio descrittivo perché non c’è un gruppo di controllo. Lo studio di coorte con gruppo di controllo è
uno studio analitico, ma è possibile anche fare studio di coorte descrittivo in un intervallo di tempo e andare a vedere i
nuovi casi rimanendo nell’epidemiologia descrittiva.

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

Studi descrittivi
Tipi di studi descrittivi:
• Studi geografici
• Studi temporali
• Studi ecologici o di correlazione (geografica o temporale)
• Casi clinici e serie di casi

Lo studio ecologico è un particolare disegno di studio, che rientra tra quelli descrittivi. Con gli studi ecologici si
prendono informazioni non sul livello individuale (non entro nello studio di formazione di ogni singolo individuo che
entra nello studio), ma dei dati medi che riguardano un gruppo di soggetti. Per esempio, in un lavoro divertente è stato
studiato il consumo medio di cioccolata in una popolazione e numero di soggetti che vincono il premio Nobel in quella
popolazione. Non si hanno informazioni a livello individuale, prendo un’informazione media e la metto in relazione con
un altro indicatore. Io prendo due indicatori del mercato, un indice e poi metto in relazione con un test di correlazione:
uso dati aggregati, faccio un test di correlazione e
costruisco quello che si chiama studio ecologico. Usando
dati aggregati, costruisco quello che viene chiamato
studio ecologico o di correlazione. Può essere sia
geografica che temporale.

Questa correlazione tra colesterolemia plasmatica e


totale e mortalità per cardiopatia ischemica nei vari
paesi; c’è una correlazione positiva, ma è uno studio di
correlazione non uno studio di coorte con gruppo di
controllo.

L’errore ecologico
La fallacia ecologica viene messa in evidenza per la prima volta dal sociologo francese Durkheim studiando la
correlazione tra tasso di suicidio e la proporzione di protestanti nella popolazione. Durkheim aveva trovato una
correlazione positiva, ma non si può trarre nessuna conclusione in realtà sulla relazione causa-effetto se non si hanno altre
informazioni legate all’evento. Quindi, usare dati aggregati o usare dati esternati su livello individuale fa la differenza tra
studi ecologici e studi contati sul livello individuale.

“Chocolate consumption, cognitive function and nobel laureates” (da leggere) pubblicato nel 2012, è un lavoro dal punto
di vista epidemiologico ineccepibile che però mostra la fallacia dello studio ecologico. L’ autore partì dall’idea che il
cioccolato agendo su vari neurotrasmettitori può aumentare le capacità cognitive dei soggetti. Così sono andati a studiare
il consumo di cioccolato da varie fonti medio pro-capite e il numero di premi Nobel di quelle popolazioni e hanno trovato
una correlazione positiva. Secondo questo studio dunque, in Svizzera dove si consuma molto cioccolato ci sono numerosi
premi Nobel proprio per l’elevato consumo della cioccolata. Purtroppo, non è così. (Inoltre, ci fu un conflitto d’interessi
perché l’autore dichiarò che era un consumatore della cioccolata Lindt)
Gli studi mostrati la lezione scorsa sono tutti studi di tipo ecologico con studi di correlazione.
Se si vuole essere più raffinati e non incorrere in fallace ecologiche, si dovrebbe poter avere delle informazioni a livello
individuale e costruire degli studi di coorte con l’informazione su base individuale.
Su ams campus sono stati caricati vari materiali di approfondimento per chi fosse interessato, tra cui vari editoriali di Jama.
La prof ha detto che all’esame sono frequenti domande su determinanti di salute, odd ratio e rischio relativo.
Sbobinatore Controllore Materia Professore Data
Pietro Antenucci Benedetta Gollinucci Igiene Fantini 10/04/2018
RIPASSO DELLA LEZIONE PRECEDENTE
Abbiamo già introdotto cosa sia la sanità pubblica e di cosa si occupa, abbiamo anche analizzato i determinanti di salute e
abbiamo definito i metodi e gli strumenti di chi si occupa di igiene e sanità pubblica: queste sono le metodologie legate
all’epidemiologia. L’epidemiologia però non è analoga alla biostatistica: l’epidemiologia infatti è un metodo, è una

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

disciplina che studia la distribuzione dei fattori di rischio e dei determinanti di salute nella popolazione e si avvale degli
strumenti della biostatistica. La statistica invece nasce soprattutto per il campo economico e di seguito si differenzia in
campo sanitario. Per intenderci, lo statistico parla di variabili dipendenti e indipendenti mentre l’epidemiologo di esiti ed
esposizione. Abbiamo poi parlato dell’ideale dell’epidemiologo Rothman, ovvero dell’ideale controfattuale: far vivere
alle stesse persone due volte la stessa esperienza, l’esposizione e la non esposizione al fattore di studio. Questo allo scopo
di poter analizzare le differenze tra gli effetti e gli esiti: esso è tuttavia controfattuale perché è contro i fatti, fisicamente
irrealizzabile. L’epidemiologo usa quindi come surrogato i disegni di studio, costruisce analisi ed osservazioni secondo
precisi disegni che gli permettono di studiare e descrivere i legami che sono poi rapporti di causalità (associazioni in
realtà) tra esposizione, fattori di rischio, determinanti, malattie, esiti in termini di salute o risultati.
Ripresentiamo una sintesi dei diversi disegni di studio: il discrimine è dato per esempio dalla somministrazione di un
intervento o di un farmaco ai soggetti in studio dal ricercatore. Se questo accade parliamo di studio sperimentale, al
contrario, se non vi è coinvolgimento attivo, abbiamo studi osservazionali. Per quanto riguarda i gruppi di controllo? Se
sono presenti allora lo studio è analitico e a seconda di come si pone l’osservazione rispetto all’esposizione e
all’accadimento abbiamo distinto gli studi di coorte con gruppi di controllo, quindi studi di follow-up, cioè i prospettici
per antonomasia in cui parto dall’osservazione di un gruppo di esposti e di non esposti e studio prospetticamente
l’accadimento, l’esito. Altro tipo di studio è il caso–controllo che è invece
retrospettivo. “Retrospettivo” e “prospettico” sono confusi spesso: si
intende a quando cronologicamente risalgono le esposizioni, nei caso-
controllo parto dai casi e studio retrospettivamente la probabilità di essere
stati esposti o non esposti e anche nei controlli faccio lo stesso. Cosa si
intende con studio di coorte retrospettivo? È il caso in cui io vado indietro
nel tempo e prendo dati già a disposizione: è uno studio di follow-up,
quindi di coorte, ma parto da dati pregressi e li rapporto alle esposizioni
successive, parto quindi da esposizione e studio prospetticamente
l’accadimento dell’esito (ne è un esempio lo studio di correlazione fumo-
carcinoma polmonare di Bradford Hill). Esistono poi anche studi di coorte
senza gruppi di controllo. Il disegno di studio è identificato dal punto di
osservazione, da cui parto per studiare la sequela esposizione-esito (parto
da uno per l’altro).
Abbiamo parlato poi anche di studi descrittivi, non ci sono confronti e
sono o trasversali anche detti cross-sectional senza gruppo di controllo,
cioè di prevalenza per intenderci o descrittivi senza gruppi di controllo, per
esempio lo studio riguardo al colera di John Snow o ancora analisi per
studiare l’incidenza, che sono molto utili per l’epidemiologia descrittiva.
Gli studi di coorte con gruppo di controllo e gli studi caso-controllo sono
invece utili per l’epidemiologia moderna.
RANDOMIZZAZIONE E FATTORI CONFONDENTI
Nell’ambito degli studi sperimentali possiamo poi avere la somministrazione attiva di un intervento con un gruppo di
controllo e successivo follow-up, quindi se costruiamo uno studio di coorte con gruppo di controllo a cui somministriamo
attivamente un intervento che può essere casuale con randomizzazione, si configura quel particolare disegno che è lo
studio di coorte di tipo analitico sperimentale con randomizzazione chiamato RCT (Randomized controlled trial).
Siccome l’epidemiologo vuole osservare l’associazione esposizione-esito, deve prestare attenzione alle variabili (cioè le
caratteristiche del soggetto, dette covariate) che incidono sull’esito ma che non sono distribuite casualmente tra esposti e
non esposti, questo perché l’esito potrebbe essere inficiato dall’età, dalla comorbidità, dalla condizione economica ecc...
Per esempio se studio la somministrazione di un farmaco e il legame presente tra complicanze e mortalità: parto da due
gruppi, e se nel gruppo dell’intervento seleziono solo anziani con altre patologie che aumentano il rischio di mortalità,
potrei osservare delle mortalità che potrebbero essere attribuite a questi fattori confondenti che non c’entrano con lo
studio. Come risolvo il problema? Con la randomizzazione, cioè distribuendo in maniera casuale i soggetti nel gruppo
dei trattatati o nel gruppo dei controlli: se ho una numerosità sufficiente il caso distribuisce casualmente tutte le altre
variabili potenzialmente confondenti, azzerandone l’effetto.

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

Con la randomizzazione cerco di avvicinarmi il più possibile all’ideale controfattuale dell’epidemiologo. Lo studio
randomizzato controllato è il principe degli studi: quello di miglior qualità scientifica, potenzialmente quello affetto da
meno bias, meno distorto. Negli altri casi invece devo avere una validità nella stima delle associazioni e cercare di ridurre
i bias al minimo. Se ho uno studio di coorte con gruppo di controllo non è sempre possibile randomizzare: un esempio
sono gli studi osservazionali, in cui non posso somministrare attivamente l’esito, cioè le esposizioni nocive, che voglio
indagare.
In clinica gli RCT sono fondamentali per i farmaci: questi devono essere resi validi da studi condotti secondo questo
disegno per poter essere inseriti nella farmacopea. I restanti studi invece sono normalmente osservazionali, e necessitano
di attenzione nel controllare il confondimento poiché la randomizzazione non sempre è possibile.
Il controllo del confondimento vale anche per gli studi caso-controllo, in cui è possibile appaiare casi e controlli per
alcune peculiari caratteristiche come il sesso o l’età ma sussistono tuttavia condizioni che non posso appaiare e in questo
caso la tecnica del matching non va bene per eliminare il confondimento. In questo studio non è possibile randomizzare.
Negli studi caso-controllo il bias più importante è quello chiamato recall-bias: questo si verifica quando io devo
domandare ai soggetti individuati cosa è accaduto in passato. Se compio delle interviste per ottenere retrospettivamente
delle informazioni, utilizzo dei ricordi e le esposizioni dei soggetti sono sicuramente affette da imperfezioni. Se per
esempio studio l’esposizione solare correlata al melanoma, prendo dalla stessa popolazione sorgente soggetti con la
neoplasia e soggetti sani, e domando retrospettivamente quanto tempo siano stati esposti, è verosimile che siano imprecisi
o non lo ricordino.
Dopo lo studio RCT, lo studio caso-controllo e gli studi di serie di casi vi sono studi di validità scientifica sempre calante,
che presentano bias multipli dovuti proprio alla natura del disegno, oltre che alla sua concretizzazione. Le metanalisi di
più studi RCT sono il massimo a cui è possibile aspirare. Per la validazione di farmaci si usano studi RCT, mentre per la
sanità pubblica si impiegano randomizzazioni a cluster o a gruppi, poiché non si possono randomizzare i singoli individui.
Per esempio negli screening mammografici per carcinomi mammari non si randomizzano le singole donne, ma gruppi o
aree geografiche.
Negli ultimi tempi vanno di moda gli studi multicentrici, in cui centri plurimi arruolano soggetti con criteri di inclusione
comuni e li assegnano ai gruppi di trattati o di controlli. Questi sono poi randomizzati in modo centrale.

Il confondimento rimane il problema che tento di risolvere ricorrendo alla randomizzazione, ma che molto spesso non può
essere controllato. Il problema maggiore quindi si configura come quello di provare a gestirlo, nella maggior parte dei
casi, non potendolo eliminare (con tecniche di risk adjustment). A questo livello si inserisce l’importanza di trattare
misure grezze o aggiustate, cioè misure non trattate e misure in cui si è cercato di eliminare il confondimento.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

Per ripetere nuovamente, un confondente in uno studio epidemiologico è una variabile che è causalmente associata
all’esito, è cioè suo determinante, ma che si distribuisce in maniera selettiva tra le esposizioni. Il confondimento è in
conclusione il problema che devo eliminare o comunque controllare per avvicinarmi all’ideale controfattuale
dell’epidemiologo.
Definiamo poi la precisione delle misure (lei dice validità, ma non avrebbe senso) ovvero riuscire a misurare ciò che
voglio misurare senza distorsioni, cioè bias, che siano essi intrinseci o compiuti, cioè realizzati. La validità di una misura
invece è quanto mi avvicino effettivamente a quello che volevo misurare in partenza al di là della reale precisione, ed essa
è compromessa dall’ errore sistematico. Esso è l’errore che si concretizza nel momento in cui non conduco bene la
randomizzazione ed ignoro per esempio i selection bias, i recall bias, o ancora se ho perdite al follow-up in uno studio di
coorte e così via. L’errore casuale è invece un errore di precisione nella stima.
L’intervallo di confidenza ci dà una stima della precisione della stima della misura: si lavora infatti con campioni e non
con tutta la popolazione obiettivo, in cui la misura è un valore teorico. Estraendo n campioni e lavorandoci sopra è
necessario identificare un intervallo entro cui cade il vero valore. Se voglio essere più conservativo aumento la
dimensione dell’intervallo, che comunque dipende da variabili e valori multipli. Normalmente si usa un intervallo al 95%
che vuol dire che se io ripetessi n volte la misura, al 95% di probabilità la ricollocherei all’interno di quell’intervallo.
L’errore sistematico è molto minore negli RCT rispetto agli studi caso-controllo.
MISURE EPIDEMIOLOGICHE
Le misure epidemiologiche sono misure di frequenza, associazione e impatto.
→ con frequenza o occorrenza intendiamo la frequenza con cui un fenomeno morboso o una condizione di interesse si
verifica nella popolazione in studio.
→L’associazione è invece concettualmente una relazione causa-effetto anche se questo termine è troppo forte per
intenderla, è cioè una relazione tra i fattori di rischio, i determinanti di salute, gli eventi morbosi/esiti.
→L’impatto infine ci indica quanto pesano i fattori di rischio e quelli protettivi in una popolazione.
L’epidemiologia clinica ruota molto intorno a frequenza, associazione e soprattutto impatto, se l’approccio è quello di
popolazione. Misurare la frequenza vuol dire descrivere il numero di eventi: si usano le frazioni che sono o proporzioni
quando il numeratore è contenuto dal denominatore oppure dei tassi quando il numeratore non è contenuto nel
denominatore e al denominatore introduciamo il fattore tempo. È inoltre possibile costruire rapporti per esempio fra due
tassi. Le proporzioni e i tassi sono misure di prevalenza e incidenza. Le misure di associazione derivano dalle
impostazioni dei diversi disegni di studio: il rischio relativo (RR) è la misura di associazione negli studi coorte e l’odds
ratio negli studi caso-controllo. Fra le misure di impatto abbiamo poi il rischio attribuibile.
Definiamo ora la prevalenza, che è il numero di casi o di eventi di interesse che trovo al tempo t0 quando vado a studiare
una popolazione. È, sostanzialmente, una fotografia. I casi possono essere
vecchi o nuovi, perché quando faccio uno studio trasversale ritaglio una
fetta della popolazione e misuro quanti casi ho in quel momento, con la
popolazione al denominatore. È una misura statica ed è una proporzione.
Con prevalenza periodale intendiamo il tempo che impiego a fare le
rilevazioni, che può essere un mese o una settimana mentre la prevalenza
puntuale è quella sopra descritta.
L’incidenza è invece una misura dinamica, analoga ad un film in un
intervallo di tempo definito: valuto cioè i nuovi casi in un intervallo
temporale. La mortalità, per esempio, è una misura di incidenza.
Nell’esempio la prevalenza può essere osservata a t0, e conta due casi, a
t1, in cui sono tre. L’incidenza, in questo intervallo tra t0 e t1, conta
quattro casi incidenti, non considero infatti quelli già ammalati. La
prevalenza periodale conta sei casi invece.

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

L’incidenza cumulativa tiene conto dei nuovi casi rapportati sulla popolazione a rischio, cioè su tutta quella suscettibile
di mostrare l’evento per tutto il tempo cui rimane esposta. Essa è una proporzione ma si definisce come tasso di incidenza
cumulativa. Può anche essere detto rischio, perché è una misura che quantifica il rischio di presentare l’evento in un
determinato intervallo.
Esempio: come quantifico il rischio che hanno dei soggetti di contrarre l’infezione da HBV se durante un’attività sanitaria
si pungono con materiale infetto?. Il rischio di presentare l’infezione è legato al fatto che studiando i soggetti in un
determinato periodo di tempo, solo un tot ha manifestato la malattia. L’incidenza è quindi qui una misura di rischio.
Se voglio calcolare anche il tempo di incidenza, cioè il tempo in cui hanno presentato il rischio e se soprattutto ho coorti
dinamiche, cioè soggette a variazioni sulla permanenza dei soggetti, valuto la densità di incidenza che è l’incidenza
persona-tempo o incidence rate.
Esempio: ci sono dieci persone osservate in trenta tempi diversi. Al numeratore calcolo i casi incidenti mentre al
denominatore pongo la grandezza persona-tempo o anni-persona ovvero il tempo di esposizione rapportato al singolo
individuo. Solitamente si prende in considerazione una popolazione a rischio, ma si può analizzare anche la media di
popolazione a metà dell’osservazione. In seguito calcolo il tempo-persona di esposizione.

Esempio: studio le ospedalizzazioni in età pediatrica in un anno per una popolazione di età compresa tra 0 e 2 anni per
gastroenterite acuta, al fine di capire se introdurre o meno nuove vaccinazioni, per esempio anti rotavirus. La via più
corretta è quella di calcolare gli eventi e non di contare i soggetti ospedalizzati poiché infatti uno potrebbe essere
ricoverato per più tempi diversi e valutare quindi il tempo di esposizione di ciascun soggetto. Si ottiene un incidence rate
con il tempo di esposizione al denominatore, molto più preciso che il calcolo del numero dei soggetti sulla popolazione
totale.
Esempio: analizzo le infezioni urinarie dei soggetti ricoverati in un reparto per confrontarlo con un altro reparto. Conto la
durata delle degenze, un “ricovero” al denominatore vale uno mentre l’evento “infezione” vale uno al numeratore: ciò non
tiene conto però dei tempi di esposizione. È più corretto quindi calcolare l’evento ricovero-tempo piuttosto che solo il
ricovero.

TECNICHE DI STANDARDIZZAZIONE
Prendiamo un tasso di incidenza come per esempio la mortalità della popolazione residente nell’ Asl della Romagna nel
2016 e lo confrontiamo con il tasso di mortalità di un’altra area geografica. Il tasso di mortalità è molto influenzato dalla
struttura demografica della popolazione e se non ne tengo conto commetto delle imprecisioni. Il tasso grezzo è quello che
non tiene conto di nulla (come per esempio dal confondimento dato dall’età) e la standardizzazione è il meccanismo più
semplice per controllare il confondimento.
→La standardizzazione indiretta prevede l’assunzione di un tasso di mortalità classe-specifico delle diverse fasce di età,
attribuito in base ai valori di una popolazione reference, di cui avevo già i valori classe-specifici. I tassi sono quindi quelli
del reference.
→La standardizzazione diretta invece prevede che io sia già in possesso dei tassi di mortalità specifici della mia
popolazione e che poi li applichi ad una popolazione reference, suddivisa per classi di età in modo diverso. Da questo
potrei poi riportarli di nuovo su una seconda popolazione.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

In entrambi i modi è possibile eliminare l’effetto della struttura demografica per età e avere il tasso controllato ed epurato.
Si parla anche di tasso aggiustato o standardizzato.
Per riprendere, se i dati sono grezzi, non sono trattatati, se sono invece standardizzati lo sono rispetto ad una
popolazione di riferimento che deve essere esplicitata.
Voglio capire se l’incremento della mortalità è dovuto all’invecchiamento della popolazione o se è attribuibile ad altro?
Devo innanzitutto standardizzare per età, poi per esempio valutare il contributo dato dall’infarto miocardico acuto ed
esaminare i tassi specifici per altra causa, per esempio per patologie oncologiche. Se mi limito ai tassi grezzi, poiché la
popolazione è vecchia, la mortalità sarà logicamente maggiore. Se però valuto i tassi di mortalità specifici standardizzati
per età, potrei avere riduzioni causa-specifica in relazione ad un particolare accadimento.

MISURE DI ASSOCIAZIONE
Sono il rischio relativo e odds ratio. Entriamo nell’epidemiologia inferenziale.
→Il rischio relativo o RR, è una misura di associazione tipica degli studi di coorte con gruppo di controllo randomizzato
o non randomizzato. L’associazione è il rapporto tra l’incidenza degli eventi negli esposti e l’incidenza degli eventi nei
soggetti non esposti.
Nella tabella 2x2, i soggetti esposti sono A+B e ne cerco i malati cioè A/A+B che rapporto con i malati tra i non esposti
ovvero C/C+D: RR è quindi il rapporto tra due misure di rischio.

È necessario poter misurare un’incidenza per poter farne il rapporto.

• Se RR è uguale a 1 non c’è differenza tra esposti e non esposti, non vi è quindi associazione tra il fattore e l’evento.
• Se RR>1 per esempio 1.4, vi è il 40% di probabilità in più di avere l’evento negli esposti
• Similmente se RR<1 per esempio 0.8, vi è il 20% in più di protezione
(RR va da 0 a 1 e da 1 a + infinito)
Come faccio a sapere se il valore di RR è dovuto al caso o se invece è statisticamente significativo, cioè esiste
effettivamente una differenza? Ho due possibilità:
1) calcolo tramite i test statistici la significatività e il p-value e se questo è inferiore al valore di 0.05 allora c’è
significatività e la differenza non è dovuta al caso.
2) Posso altrimenti utilizzare l’IC, l’intervallo di confidenza: se esso è tutto superiore o inferiore ad uno, il fattore è
sempre o protettivo o causante, anche se io ripetessi la stima n volte. Ma se esso invece comprende l’unità, allora il fattore
è potenzialmente sia protettivo che di rischio e le misure di stima sono poco accurate. Il giudizio sulla significatività si
basa sulla valutazione dell’IC che deve essere o dichiarato o calcolato: esso è una misura della significatività statistica e
l’epidemiologo lo preferisce. Comunque se ho un p-value significativo, IC non comprende l’unità generalmente.
→L’Odds ratio è invece la misura di associazione dello studio caso-controllo. In questo, parto dai casi e non posso avere
l’incidenza dell’evento nella popolazione a rischio e non posso quindi fare i rapporti tra le incidenze. Di conseguenza
utilizzo il rapporto tra la probabilità di essere stati esposti all’interno dei casi e la probabilità di essere stati esposti tra i

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

controlli, che si concretizza come il rapporto tra i prodotti crociati AxD/BxC, evincibile dalla tabella 2x2. È un rapporto
quindi tra probabilità.
Odds ratio e rischio relativo sono usati in maniera intercambiabile ma sono concettualmente differenti: matematicamente
non sono differenti solo quando il rischio di base della popolazione è molto basso. Per cui esistono studi di coorte in cui
analizzo misure di associazione con regressioni multiple che danno odds ratio come output ma se il rischio di base
dell’evento è abbastanza basso (si intende minore del 10%) è possibile usare l’odds ratio come equivalente, diversamente
dovrei avere qualche accorgimento. Negli studi di coorte la misura appropriata per valutare l’associazione esposizione-
esito è l’RR. L’Odds ratio lo gestisco nello stesso modo negli studi caso-controllo.
Sbobinatore Controllore Materia Professore Data
Sara Bellini Anna Stella Gherardi Igiene Gori 11-04-2018
Buongiorno ragazzi, sono il professor Gori e collaboro con la professoressa Fantini da ormai molti anni per alcuni
approfondimenti ed esercitazioni.
Con la professoressa Fantini avete affrontato i disegni di studio. Essi sono di fondamentale importanza perché quando si
vuole affrontare uno studio scientifico bisogna comprendere quale metodologia utilizzare, cioè capire come sono collocati
esposizione ed esito, e per far sì che questi siano concetti ripetibili dai diversi ricercatori si sono creati i cosiddetti disegni
di studio.
Alcuni esempi di disegni di studio sono:
✓ RCT (trial randomizzati e controllati)
✓ Studi di coorte
✓ Caso controllo
Per esempio: che cos’è uno studio di coorte? È uno studio su un gruppo di persone che ancora non sappiamo se
svilupperanno o meno la malattia che verranno seguite durante un arco di tempo insieme ad un gruppo di controllo. È
dunque uno studio prospettico. In effetti Rothman, grande epidemiologo, afferma che lo studio di coorte è quel tipo di
studio dove il ricercatore invecchia insieme alle persone che segue e guarda, nel tempo, chi sviluppa o no la malattia fra
gli esposti e i non esposti a un determinato fattore. Inoltre che cos’è una “coorte”? È un termine del linguaggio militare
che indica un battaglione romano, cioè un gruppo di soldati che si muove allo stesso modo, così come una coorte di
pazienti ha delle medesime caratteristiche (es. un gruppo di pazienti che vive entro 2 km da un inceneritore). Oppure
anche voi potreste essere una coorte che in un determinato lasso di tempo, cioè per 2 ore, è esposta a un fattore di rischio,
cioè la noiosa lezione del dottor Gori, e valutare chi si è addormentato nelle due ore è eseguire uno studio di coorte. Se
per esempio il 30% si addormenta, allora questa misura, fra le misure di occorrenza, è la misurazione dell’INCIDENZA,
cioè una misura di rischio.
Lo studio di coorte, fra tutti gli studi osservazionali, è lo studio di più alto livello, perché permette di misurare il rischio,
perché c’è la variabile temporale.
Senza la variabile temporale, non è possibile misurare né l’incidenza né il rischio né effettuare uno studio di coorte. È
però possibile effettuare due altri studi: lo studio trasversale (o cross sectional) e lo studio caso-controllo.
Uno studio caso controllo è invece uno studio dove il ricercatore non invecchia con la popolazione, per esempio quindi è
uno studio dove voi, cioè i casi, siete stati esposti a un fattore di rischio, cioè io professor Gori, confrontati a un gruppo di
studenti che adesso stanno facendo lezione con un altro professore, cioè i controlli. Sia a voi, cioè i casi, sia agli altri
studenti, cioè i controlli, alla fine della lezione verrà chiesto tramite un questionario se vi siete addormentati. È dunque
uno studio retrospettivo, perché dall’esito, cioè la bella dormita, risalgo ai dati. Però attenzione, perché questo studio vale
di meno rispetto a uno studio di coorte nella piramide dei disegni di studio, non perché agli epidemiologi stia meno
simpatico, ma perché ci sono una serie di criticità: viene chiesto ai pazienti di ricordare qualcosa e inoltre ci si deve fidare
della parola dei pazienti. In più c’è anche il fattore psicologico da non sottovalutare: il paziente non sarà portato a dire che
fuma 20 sigarette al giorno, perché sa che è negativo, come voi non vi sentireste a vostro agio a dirmi che vi siete fatti una
bella dormita durante la mia lezione.
Quindi non posso calcolare da uno studio caso controllo una misura di rischio, o il rischio relativo (cioè un rapporto fra
rischi), ma in questo studio si può utilizzare un’altra misura per effettuare un confronto: quale?
Attenzione: non è la prevalenza. La prevalenza è semplicemente il conteggio delle persone addormentate nell’aula, senza
il rischio e senza la variabile temporale.

La misura per lo studio caso-controllo è l’Odds Ratio, cioè un rapporto probabilistico.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

Dunque:
✓ Rischio Relativo: è un rapporto fra incidenze.
L’incidenza degli esposti sull’incidenza dei non
esposti.
✓ Rapporto di Incidenza: misura nella quale il numeratore non
è per forza contenuto nel denominatore. Il fattore temporale non conta. Es.
rapporto tra natalità e mortalità.
✓ Proporzione di Incidenza: misura nella quale il numeratore è contenuto nel
denominatore. Il fattore temporale non conta.
✓ Tasso di Incidenza: il fattore temporale conta. (Per esempio, chi è entrato dopo in aula
perché era fuori a chiacchierare deve avere un minor peso nel calcolo del rischio, poiché
è stato meno esposto alla mia lezione, cioè al fattore di rischio. Se non tengo conto
quindi del fattore temporale, corro il rischio di sottostimare.)
Ora, concetto importante: in un gruppo di persone a rischio per una determinata patologia, se questa risulta essere una
patologia cronica, allora se qualcuno si ammala devo necessariamente togliere questa persona dal gruppo delle persone a
rischio (se l’ha già contratta non può più contrarla, essendo cronica) ma se si tratta di una patologia dalla quale
potenzialmente si può guarire e successivamente di nuovo contrarre (es. influenza) allora non toglierò questa persona
dalle persone potenzialmente a rischio.
Immaginando quindi di avere uno studio con 5 persone durato 3 anni: 2 persone non si ammalano per tutto lo studio e
quindi esse hanno contribuito 3 anni per persona. 1 persona si ammala dopo 2 anni, quindi contribuisce 2 anni per persona
perché deve essere rimossa dallo studio (per il concetto detto prima degli studi sulle malattie croniche). 1 persona entra
nello studio 2 anni dopo, quindi essa contribuirà 1 anno per persona. 1 persona entra 1 anno dopo e dopo 2 anni si ammala
e quindi anch’essa contribuirà 2 anni per persona. Morale:
Al numeratore vi deve essere il numero di persone ammalate durante lo studio, cioè 2.
Al denominatore vi deve essere il totale del numero di anni per persona, cioè 11. (3+3+2+1+2)
(Come diceva Rothman, un bravo epidemiologo deve saper contare).
Gli anni persona sono fondamentali perché l’anno persona fa si che qualunque coorte si possa confrontare l’una con
l’altra, al contrario per esempio delle proporzioni, perché la misura è raffrontabile ovunque. (Attenzione: uno studio con
100 anni persona può voler dire seguire una persona per 100 anni o 2 persone per 50 anni o 4 persone per 25 anni ecc.).
La misura dinamica è la differenza sostanziale fra la proporzione ed il tasso.

Bisogna immaginare le misure come un serbatoio di pesci. Il serbatoio a sinistra, è il serbatoio dei pesci sani, che viene
nutrito tramite la valvola delle nascite o delle persone che si aggiungono agli studi. Il serbatoio a destra, è il serbatoio dei
pesci malati, che viene nutrito tramite la cosiddetta valvola dell’incidenza. Ogni volta che la valvola gira, si verifica un
evento, cioè un pesce passa dall’essere sano all’essere malato. Inoltre, talvolta sono i clinici stessi a decidere quanto girare
la valvola (si pensi all’ipercolesterolemia, se viene aumentato o diminuito il range fisiologico allora aumenta o diminuisce
la popolazione sana o malata).
Il numero di pesci malati (per esempio ipercolesterolemici) in un determinato momento è la PREVALENZA. Se la
malattia non è cronica, allora la pompa della guarigione può anche funzionare molto velocemente e un unico pesce può
passare più volte dalla vasca dei pesci malati alla vasca dei pesci sani. Se invece la malattia è cronica, allora la pompa
della guarigione non funziona proprio, e un pesce può abbandonare la vasca dei pesci malati o perché muore o perché
abbandona lo studio o perché si trasferisce (e quindi cambia USL). Ora capiamo perché quindi per una malattia acuta,

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

come per esempio l’influenza, non ha NESSUN SENSO calcolare la PREVALENZA. (Sarebbe come scattare una foto,
ma dato che varia così velocemente, non può che venire una foto molto mossa). La Prevalenza ha senso misurarla solo per
malattie CRONICHE, per dare una stima dell’aumento o meno dei pesci malati. (In Italia negli ultimi 20 anni aumento
importante della prevalenza dei diabetici e degli obesi).

L’INCIDENZA e la PREVALENZA sono però tra di loro strettamente collegate da quanto dura la malattia, secondo
questa formula:
PREVALENZA = INCIDENZA x DURATA DELLA MALATTIA

✓ Odds Ratio: è una misura di PROBABILITA’, che è fondamentale in uno studio caso controllo.
È dunque il calcolo di quanto un determinato fenomeno sia probabile.
Andando a studiare una tabella di contingenza:

Il calcolo dell’ODDS RATIO si basa su un trucchetto: il rapporto dei prodotti incrociati, cioè al
o NUMERATORE: ciò che ci si aspetta (I MALATI FRA GLI ESPOSTI E I NON MALATI FRA I NON ESPOSTI),
cioè ciò che sarebbe logico pensare.
o E al DENOMINATORE: ciò che non ci si aspetta (I NON MALATI FRA GLI ESPOSTI E I MALATI FRA I NON
ESPOSTI), cioè ciò che non sarebbe logico pensare.
Quindi, se il numeratore, cioè quello che mi aspetto, è molto grande, e il denominatore è basso, e tende a zero, allora
l’Odds tende a infinito. Al contrario, se è il numeratore che tende a zero, allora l’Odds tende a zero!
Dunque, riassumendo più è grande l’Odds, allora più è probabile che si verifichi la vostra ipotesi, e più è piccolo allora è
meno probabile che la vostra scommessa si verifichi.

L’Odds ratio viene dal linguaggio dei giochi di azzardo, ed è la probabilità che venga fuori la scommessa a cui si è
puntato, cioè la probabilità per esempio che la Roma batta il Barcellona.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

In effetti l’epidemiologo, oltre a saper contare, deve saper INDAGARE, cioè condurre un’indagine. E come gli
investigatori, abbiamo delle ipotesi da verificare, cioè facciamo delle scommesse, e vogliamo verificare che le nostre
scommesse siano verificate oppure no.

L’ipotesi di base è: LA MALATTIA È DETERMINATA DALL’ESPOSIZIONE AL FATTORE DI RISCHIO.


L’ipotesi alternativa è: LA MALATTIA NON È DETERMINATA DALL’ESPOSIZIONE AL FATTORE DI RISCHIO.

Se l’Odds Ratio è >1 allora è verificata l’ipotesi nulla, cioè l’esposizione al fattore di rischio aumenta la probabilità di
contrarre la malattia.
Se l’Odds Ratio è =1 allora l’esposizione al fattore di rischio non determina l’insorgere della malattia.
Se l’Odds Ratio è <1, allora il fattore espositivo è preventivo, cioè diminuisce la probabilità di contrarre la malattia.
(es. se volete studiare il fattore di rischio di indossare i caschi nei cantieri per lo sviluppo di infortuni, è logico che l’Odds
sarà <1, perché indossare il casco diminuisce la probabilità di farsi male.)

Cambiando discorso, la professoressa Fantini mi ha detto di accennarvi che voi, come studenti di medicina, avete la
possibilità di accedere anche tramite il vostro computer alle banche dati. (“e poi non dite che l’università di Bologna non
funziona”)

Passando alla letteratura biomedica, essa è strutturata


secondo la PIRAMIDE DELLE EVIDENZE.

È una piramide perché la letteratura all’apice ha una


numerosità di studi minore, ma dalla base all’apice
l’importanza dell’evidenza scientifica aumenta.
All’apice vi sono gli studi secondari, cioè le revisioni,
poi scendendo gli RCT e poi studi osservazionali quali
coorte, caso-controllo e cross sectional e poi gli studi
descrittivi. (“e poi l’opinione del verduraio sotto casa,
e poi ancora più sotto dell’opinione del verduraio
l’opinione che trovate su Facebook”).
In realtà ancora più in alto rispetto alle revisioni sistematiche, anche se non fanno propriamente parte della piramide
dell’evidenza, vi sono le LINEE GUIDA (sono per così dire a lato delle reviews).

Le revisioni sistematiche si dividono a loro volta in revisioni: narrative o sistematiche (e quest’ultime a loro volta si
dividono in qualitative o quantitative a seconda della misura che attuano).
Una “revisione” è la brutta traduzione in italiano di review, una traduzione più corretta sarebbe “rassegna”. Fare una
rassegna di articoli, vuol dire dare una panoramica degli articoli presenti su un determinato argomento. Invece una
“evidenza” semanticamente è una “prova”! (Ritorniamo alla figura dell’epidemiologo come investigatore). Dunque una
revisione altro non fa che una rassegna delle evidenze.
Una revisione narrativa è molto carina (perché sintetica e coinvolgente), ma il suo problema è il cosiddetto “bias del
cassetto” (attenzione: non citarlo mai perché è un termine totalmente inventato dal prof). Per comprendere il concetto di
bias del cassetto possiamo fare l’esempio di Giovanni, il più grande medico dello sport a Bologna, con un’esperienza nel
settore di 50 anni. Giovanni ha sempre sostenuto l’importanza dell’attività fisica negli over 65. Se a Giovanni viene
chiesta una revisione narrativa su questo argomento, allora essendo Giovanni sempre stato di questa opinione, egli ha per
tutta la carriera messo nel cassetto della sua scrivania gli articoli conformi alla sua ipotesi conoscitiva, escludendo gli
articoli con ipotesi avversa. Quindi il limite della revisione narrativa è la visione parziale di un determinato argomento.
Per questa ragione, sono nate le revisioni sistematiche, cioè revisioni con criteri di esclusione e di inclusione
standardizzati e oggettivi. Per questo, il quesito di ricerca deve essere riconoscibile, chiamato quesito PICO, ovvero
basato su “Population, Intervention, Comparative intervention (confronto) e Outcome”, e le evidenze scientifiche
devono essere valutate criticamente. Talvolta non solo i quesiti vengono valutati qualitativamente, ma anche
quantitativamente tramite una METANALISI (facendo cioè una sommatoria ponderata degli esiti di ciascuno studio,
facendolo cioè pesare di più o di meno a seconda che abbia incorporato più o meno popolazione).

Questo concetto è fondamentale per uno studente di medicina, un medico non può non sapere come viene svolto uno
studio scientifico. La cosa più importante, anche per un clinico, è sapersi fare una domanda, cioè avere un outcome di
interesse (non si possono cercare associazioni a caso, ed elaborare dati a caso, ma cercare associazioni ai fini di un quesito
clinico). Bisogna dunque avere prima un’ipotesi, e poi verificarla o non verificarla tramite i dati.

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

Nelle riviste scientifiche, come il New England Journal of Medicine, richiedono per uno studio il titolo, l’abstract e il
quesito clinico (PICO). Esempio: per una popolazione a rischio di aterotrombosi (la popolazione) il trattamento
combinato aspirina-clopidogrel (l’intervento) è più efficace (il quesito clinico) del trattamento con aspirina da solo (il
confronto) nel prevenire gli accidenti cardiovascolari (l’outcome)? Quindi, anche se non pubblicheremo mai sul New
England Journal of Medicine, anche per la tesi di laurea è necessario avere ben chiaro un quesito clinico. Questo concetto
è fondamentale, perché non partendo da un quesito clinico, le correlazioni si possono davvero trovare in ogni dove, come
fra i film di Jim Carrey e l’autismo, (esiste davvero uno studio che li correla, naturalmente a scopo provocatorio
considerando la posizione dell’attore sui vaccini) anche se naturalmente non è Jim Carrey la causa dell’autismo. Quindi
per non trovare variabili che sono correlate, ma variabili che sono una la causa dell’altra, e cioè che sono clinicamente
rilevabili, è fondamentale avere ben chiaro in antecedenza il quesito clinico.

In ultimo, la piramide dell’evidenza deve sempre essere guardata dalla cima verso il basso, perché se un clinico ha
un’idea, deve andare a cercare all’apice della piramide, perché è possibile che qualche altro clinico prima di lui ha già
avuto la medesima idea e quindi è inutile spendere soldi ed energie per dimostrare la medesima ipotesi.

Riguardo le banche dati, esse sono primarie e secondarie. La banca dati secondaria per eccellenza è la banca dati
COCHRANE. Le linee guida sono invece leggermente al di sopra della piramide dell’evidenza, perché oltre alla revisione
di studi danno delle raccomandazioni, cioè delle frasi di comportamento clinico. Attenzione: le raccomandazioni possono,
o non possono, essere dimostrate dall’evidenza. Infatti possono esistere raccomandazioni fortemente raccomandate ma
con un’evidenza molto bassa, perché comunque sono raccomandazioni facenti parte della buona pratica clinica (es. esiste
uno studio provocatorio che afferma che non vi sono evidenze che dimostrano che lanciarsi da un aereo con il paracadute
diminuisce il rischio di fratture agli arti, ma perché non sono naturalmente mai stati fatti degli studi a riguardo.
Nonostante questo nessuno si lancerebbe da un aereo senza paracadute). Quindi alcune raccomandazioni delle linee guida
possono non essere basate sull’evidenza ma semplicemente sul buon senso.

Riassumendo: la revisione sistematica è il top della piramide dell’evidenza.


La linea guida anche è il top, ma è un po’ a lato della piramide perché non per forza è basata sull’evidenza.

Per quanto riguarda l’esame, non bisognerà fare dei calcoli, ma ci potrebbero però essere dei piccoli esercizi, come per
esempio il calcolo dell’incidenza o della prevalenza dove bisogna segnare il valore corretto fra 4 ipotesi (calcoletti
semplici; dice più semplici degli esempi che faremo ora).

Esempio: Rischio di sviluppare una malattia cronica in un campione di popolazione.


Campione di popolazione di 457 persone. Periodo dello studio di 9 anni. All’inizio dello studio 21 casi di malattia. A 4
anni di follow up 207 nuovi casi di malattia. A 9 anni di follow up altri 5 nuovi casi di malattia. Qual è la prevalenza a 4
anni in percentuale all’anno 4?
Innanzitutto la prevalenza ricordate essere la fotografia istantanea del serbatoio di pesci.
Al numeratore: 21+207 (cioè i casi che erano prevalenti al tempo zero più i casi che si sono ammalati in 4 anni)
Al denominatore la popolazione: 457 (totale del campione)
Se la domanda fosse stata la prevalenza a 9 anni?
Al numeratore: 21+2017+5
Al denominatore: 407

Inoltre oltre all’incidenza e al tasso di incidenza, esiste l’INCIDENZA ANNUALE, cioè il numero medio di nuovi casi
all’anno.
L’INCIDENZA ricordiamo essere il rapporto fra il numero di nuovi casi di malattia e la popolazione a rischio, quindi per
l’INCIDENZA ANNUALE:
Al numeratore: 2017+5= 212
Al denominatore: 9

In questo esempio appena fatto la DISTRIBUZIONE è in realtà molto anomala, perché vi sono quasi 50 nuovi casi
all’anno nei primi anni e poi 1 caso all’anno negli ultimi anni. Esempi di distribuzioni come queste sono molto rare e di
solito comprendono malattia infettive come per esempio il morbillo, che può avere dei picchi in alcuni anni e magari
rimanere silente in altri anni. Comunque, in distribuzioni come queste l’INCIDENZA ANNUALE non è una buona
misura, esattamente come INCIDENZA CUMULATIVA (cioè la PROPORZIONE DI INCIDENZA).

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

L’INCIDENZA CUMULATIVA ricordiamo che si calcola come il rapporto fra i nuovi casi di malattia nel periodo di
tempo e i soggetti a rischio, quindi:
Al numeratore: 207+5
Al denominatore: 457-21 (Attenzione! Essendo una malattia cronica, si devono sottrarre i soggetti già ammalati dalla
popolazione a rischio, non essendo più a rischio di contrarre la malattia essendo già ammalati. Se invece fosse stata una
malattia non cronica, ma che per il soggetto è possibile contrarre una seconda volta, allora NON si dovevano sottrarre dal
totale della popolazione a rischio le persone già ammalate!)
Sbobinatore Controllore Materia Professore Data
Emilio Barbera Beatrice Gagliardo Igiene Fantini 18/04/18
VACCINAZIONI
(ampio excursus sul programma delle prossime lezioni. I primi 6 minuti sono solo avvisi. Il 3 maggio ci sarà Gori
facendo una lezione sulla valutazione della letteratura e screening oncologici)
Si cercherà di affrontare in maniera didattica e sistematica il tema delle vaccinazioni, argomento che ha recentemente
animato un dibattito a livello di grande pubblico, vista la tendenza di molte nuove generazioni di genitori a rifiutare la
vaccinazione dei propri figli.

Iniziamo con le definizioni (presenti anche nelle slides):


Il vaccino è un prodotto farmacologico contenente microorganismi vivi e attenuati oppure uccisi, oppure componenti e
prodotti modificati del microorganismo stesso, sempre più purificati grazie alle nuove tecnologie al fine di diminuire gli
effetti collaterali, capaci di stimolare una risposta immunitaria efficace. L’obiettivo della vaccinazione è rendere il
soggetto vaccinato resistente alla patologia causata da quel patogeno.

Il primo vaccino fu messo a punto da Edward Jenner; si trattava di un vaccino antivaioloso prodotto grazie al materiale
essiccato proveniente dalle pustole causate dalla patologia, inoculato per la prima volta in un bambino di otto anni.
L’intuizione di Jenner fu che le mungitrici che venivano esposte al contatto con le vescicole delle mucche infette erano
più protette nei confronti della malattia; da lì venne l’idea di sviluppare una sostanza inoculabile dal potere antigenico ma
non patogeno, ovvero capace senza segni di patologia di attivare le difese immunitarie.
L’altro passaggio fondamentale nella storia delle vaccinazioni fu la serendipity di Louis Pasteur e dei suoi allievi, che,
assentandosi dal laboratorio, si erano dimenticati delle coltivazioni di Pasteurella Multocida che vennero poi inoculate in
dei polli, provocando una risposta immunitaria ma non la patologia; il passaggio in coltura unito ad alcuni trattamenti
aveva attenuato il microorganismo.
Abbiamo quindi due grandi gruppi di vaccini: quelli costituiti da microorganismi uccisi o derivati di microorganismi,
anche sintetizzati in laboratorio e quelli costituiti, invece, da microorganismi vivi e attenuati.
In definitiva, la caratteristica principale di un vaccino è quella di contenere gli antigeni capaci di stimolare la risposta
immunitaria, sia umorale che cellulo-mediata, senza che vi sia la malattia.

La scoperta dei vaccini è una delle più importanti in campo medico; tra le misure di sanità atte ad aumentare la speranza
di vita delle popolazioni la pratica vaccinale è seconda solo alla fornitura di acqua potabile.
Oggi in Italia le vaccinazioni obbligatorie per legge sono:
• Antidifterite

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

• Antitetanica
• Antipolio (anni ‘60)
• Antiepatite B (1991)

Poi vi sono delle vaccinazioni raccomandate:


▪ Anti-Haemophilus Influenzae
▪ Antimorbillo-parotite-rosolia
▪ Antipertosse
Vi sono inoltre vaccinazioni obbligatorie e/o raccomandate per determinate categorie professionali; per esempio
recentemente la Legge Lorenzin ha reso obbligatorie le vaccinazioni dell’infanzia per i bambini che accedono alle
istituzioni educative.
Esistono poi vaccinazioni obbligatorie e/o raccomandate per i viaggiatori internazionali; ad esempio, per entrare in
determinati paesi è obbligatoria la vaccinazione contro la febbre gialla, mentre altre, come l’anticolerica o l’antirabbica,
sono caldamente raccomandate.
Non vi è nessun obbligo statale per le vaccinazioni del personale sanitario, ma in Emilia-Romagna vi è l’obbligatorietà di
vaccinazioni per operatori sanitari che devono prestare il loro servizio in reparti a rischio, con l’obiettivo di proteggere sia
il lavoratore sia il paziente dalla diffusione da alcune
patologie, come il morbillo, che l’anno scorso proprio in
Emilia-Romagna ha sviluppato un focolaio ospedaliero,
oppure dall’assenteismo provocato da malattie evitabili
come l’influenza.
Infine vi sono le vaccinazioni raccomandate per
determinate categorie di soggetti, per esempio gli
immunodepressi o gli affetti da malattie croniche, come
nel caso dei malati di BPCO a cui viene consigliata la
vaccinazione antiinfluenzale e anti-pneumococco.

IMMUNOPROFILASSI
Esiste una profilassi immunitaria passiva, data dall’introduzione di immunoglobuline specifiche nell’organismo che
proteggono contro il patogeno; lo svantaggio è che una volta terminata la loro emivita non possono essere rinnovate
automaticamente, perché non si sviluppa un’immunizzazione attiva.
Si parla di profilassi passiva anche nel caso della trasmissione transplacentare degli anticorpi dalla madre al feto, che
avviene soprattutto nell’ultimo trimestre della gravidanza; è grazie a ciò che nei primi mesi di vita i bambini sono protetti
nei confronti delle malattie per cui la madre si è vaccinata, anche se la protezione ovviamente dipende dall’emivita delle
immunoglobuline, per esempio nel caso della pertosse, per cui gli anticorpi hanno emivita breve, è consigliato un
richiamo del vaccino alla madre nel terzo trimestre di gravidanza.
Anche nel caso dell’epatite B (HBV) non vengono trasmesse dalla madre grandi quantità di anticorpi, senza considerare il
fatto che la vaccinazione è diventata obbligatoria solo nel 1991, quindi prima di allora la maggior parte delle persone non
era immunizzata.
Piccolo inciso su HBV: il vaccino anti-HBV è prodotto con la tecnica del DNA ricombinante, ovvero si introduce in un
batterio tramite un fago il gene che produce l’antigene di superficie così da poterne produrre grandi quantità in
laboratorio.
Fino agli anni ’80, però, il vaccino anti-HBV era un plasma-derivato, si ricavava infatti da soggetti che erano portatori
(HbsAg +) dal cui plasma veniva estratto l’antigene cercando di neutralizzare il resto del virus; con la tecnologia del DNA
ricombinante si è ottenuto l’abbattimento dei costi, che ha permesso di produrre il vaccino su larga scala, e si sono risolti
anche i problemi di sicurezza che riguardavano la formulazione precedente. Anche prima dell’introduzione della
vaccinazione, questo virus in Italia ha sempre avuto bassa endemia; nei paesi ad alta endemia si aveva sia una
trasmissione verticale, da madre a figlio, al momento del passaggio nel canale del parto per contatto sangue-sangue, sia
una trasmissione orizzontale in età infantile, sia una trasmissione durante l’età di giovani adulti (la più diffusa anche in
Italia) per l’inizio delle pratiche sessuali e per problemi di dipendenza da sostanze iniettabili.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

La strategia vaccinale italiana fu organizzata su un modello a due coorti: furono vaccinati tutti i nuovi nati e per i primi
dodici anni dall’introduzione della vaccinazione gli adolescenti di dodici anni. Nel caso di un titolo anticorpale basso
(meno di 10 unità di anticorpi neutralizzanti) a distanza di anni dalla somministrazione del vaccino, potrebbe essere
necessaria una dose booster. Un ruolo fondamentale nella protezione dalla patologia causata da HBV, dati i suoi lunghi
tempi di incubazione, è rivestito dalle cellule della memoria, che hanno il tempo di attivarsi in caso di un secondo
incontro con l’antigene.
Vi è anche una profilassi immunitaria attiva, distinta in una naturale, che si ottiene con l’infezione, e una artificiale,
che si ottiene con la vaccinazione.

CLASSIFICAZIONE DEI VACCINI


Abbiamo già affrontato la classificazione dei vaccini, ma bisogna
ricordare che vaccini contenenti batteri uccisi a corpo intero ce
ne sono davvero pochi; una volta c’era l’anti-pertosse in versione
cellulare, contente tutta la Bordetella, ma dava parecchi effetti
collaterale anche se non gravi.
In seguito è stato adottato come anti-pertosse un vaccino
acellulare, contenente solo tre componenti, dato che la patologia è
fondamentalmente indotta da una tossina.
Lo scopo dei vaccini che proteggono dalle malattie provocate da
tossine (tetano e difterite) è introdurre nell’organismo una tossina denaturata e inattivata (anatossina) priva dell’attività
patogena, ma non di quella immunogena. Nel caso della pertosse la sola anatossina non basta perché per impedire la
replicazione del batterio sono necessarie altre componenti antigeniche.
L’immunità dell’anti-pertosse non dura per sempre, è, infatti, consigliata una dose booster in gravidanza, ma anche nei
casi di convivenza con bambini molto piccoli non ancora vaccinabili, considerando il fatto che la pertosse nell’adulto ha
un decorso atipico e potrebbe non essere riconosciuta come tale, risultando però lo stesso infettante e pericolosa per la
categoria sopracitata, come nel caso del bambino di 28 giorni deceduto qualche anno fa al Policlinico Sant’Orsola.

Per quanto riguarda i vaccini con microorganismi attenuati, essi sono per la maggior parte antivirali, ma ne esistono
anche contro alcuni batteri come il vibrione del colera. Il prototipo del vaccino contenente virus vivo attenuato è
l’antipolio Sabin.
{[Sintesi estratta da http://www.informazionisuifarmaci.it/vaccinazione-antipolio-1519 ]Il vaccino Sabin contiene i virus
Polio vivi attenuati e viene somministrato per bocca, mimando in questo modo le vie naturali di accesso all'organismo
umano.
Per la facilità di somministrazione (attraverso un semplice contagocce), la grande efficacia e il basso costo, ha consentito
di eliminare questa grave malattia nella maggior parte dei paesi del mondo. Inoltre, i virus attenuati contenuti nell'OPV
sono in grado di competere ecologicamente con i virus selvaggi presenti nell'ambiente e ciò costituisce un ulteriore fattore
di protezione dal contagio.
Il problema più rilevante collegato a questo vaccino è costituito dalla possibilità di retromutazione genetica, durante il
transito intestinale, dei virus attenuati che ritornano così ad essere virulenti. Ciò può comportare l'insorgenza di una
paralisi flaccida nella proporzione di 1 caso ogni 2,2 milioni di dosi complessive somministrate. Il vaccino Sabin non
deve essere utilizzato nei soggetti immunocompromessi e nei loro conviventi o nelle donne gravide, a meno che non si
trovino in una situazione di alto rischio di contagio, come in caso di epidemia. Inoltre, poiché i virus contenuti nel vaccino
vengono eliminati con le feci soprattutto nelle prime 4 settimane dopo la somministrazione, è bene consigliare ai
familiari, in questo periodo, un'accurata igiene delle mani, dopo il contatto con le feci.}

Esso contiene i tre sierotipi principali patologici del virus responsabile della patologia, che si manifesta con paralisi
flaccida a più livelli, e viene somministrato per os; è molto efficace anche per la capacità che ha di sviluppare
un’immunità locale, venendo somministrato attraverso la stessa via attraverso cui entra naturalmente il virus, producendo

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

sia anticorpi di parete IgA che anticorpi circolanti che bloccano il virus prima che raggiunga i motoneuroni  nel midollo
spinale.
Nonostante tutti questi pregi, in 1/1.000.000 di casi è in grado di sviluppare la patologia (poliomielite paralitica post-
vaccinica) sia nei vaccinati che nei soggetti a contatto con loro (trasmissione oro-fecale) per cause non ben note, e
oltretutto il vaccino non può essere somministrato ai soggetti immunodepressi o con gravi patologie gastro-intestinali.
Quindi, una volta che la vaccinazione su larga scala ha ridotto la diffusione del virus selvaggio, si è ripassati alla fine
degli anni ’90 dal Sabin al vaccino inattivato Salk, che è stato il primo prodotto. All’inizio il calendario vaccinale
prevedeva due dosi di Salk, per attivare prima l’immunità circolante, e poi due dosi di Sabin, in maniera da avere
un’immunità permanente che solo i microorganismi vivi possono dare. Successivamente si è capito che diffondere un
virus, seppure attenuato, di un’infezione ormai debellata attraverso le feci era comunque sconveniente, quindi dal 2005 i
calendari prevedono solo il Salk. Al giorno d’oggi ancora vi è dibattito sul vaccino giusto da usare soprattutto nei paesi
che presentano i focolai.
Un altro vaccino composto da virus vivo attenuato era quello contro il vaiolo, sospeso nel 1975 a causa dei forti effetti
collaterali relativamente frequenti (panencefalite) ma soprattutto dovuto al fatto che la malattia proprio grazie alle
vaccinazioni era stata sconfitta, per poi essere dichiarata estinta nel 1980; le uniche copie esistenti del virus sono
conservate in laboratori di massima sicurezza.
La poliomielite non è stata completamente eradicata, ma è stata eliminata nella maggior parte dei paesi. Siamo ancora
lontani invece dall’eliminazione del morbillo.

Nell’ambito dei vaccini contenenti parti di batteri abbiamo


anche i vaccini polisaccaridici, che consistono in parti delle
capsule di alcuni batteri capsulati come Haemofilus
Influenzae, Streptococcus Pneumoniae e Neisseria
Meningitidis capaci di avere azione antigenica e di indurre
risposte immunitarie di tipo protettivo. È importante ricordare
che al fine di avere una risposta protettiva nei confronti degli
antigeni polisaccaridici è necessario avere una funzione T-
Helper attiva; ciò vuol dire che nei bambini di età inferiore a
due anni, che non hanno ancora raggiunto la maturità
immunologica, il vaccino non sarà pienamente efficace e ciò è
anche il motivo per cui determinate infezioni colpiscono
maggiormente i soggetti di quella fascia di età. Fortunatamente l’immunogenicità del vaccino può essere aumentata
tramite l’aggiunta di proteine carrier che aiutano il riconoscimento dell’antigene; ciò li rende adeguati per i bambini
piccoli, ma anche per gli anziani con il sistema immunitario in decadenza o per gli affetti da patologie croniche.

I vaccini quindi possono essere coniugati con delle proteine (spesso anatossine) per aiutare il riconoscimento
dell’antigene in soggetti che non hanno un sistema immunitario a pieno regime, ma possono essere anche adiuvati.
Gli adiuvanti sono sostanze aggiunte alla formulazione per aumentare il potere antigenico del vaccino e potenziarne
l’effetto, come nel caso del vaccino antinfluenzale Fluad che, oltre a contenere parti del capside virale, contiene appunto
adiuvanti.

Si è già parlato dei vaccini ottenuti con terapia genetica parlando del vaccino anti-HBV, ma della stessa classe vi è
anche il vaccino anti-papillomavirus (HPV), che nei nuovi programmi vaccinali si effettua sia sulle donne (che sono la
popolazione a rischio per il carcinoma della cervice) sia sugli uomini per evitare lo status di portatore. Inoltre il vaccino,
oltre a proteggere dai sierotipi cancerogeni, può anche difendere dalle manifestazioni meno gravi dell’infezione, come i
condilomi. L’infezione si trasmette per via sessuale.
Il vaccino anti-HPV è l’unico vaccino capace di operare prevenzione primaria su di una neoplasia.
Il DNA ricombinante è stato sicuramente una metodica fondamentale, ma ci sono altre metodologie che avanzano: ad
esempio il vaccino anti-meningococco B di più recente produzione, data la difficoltà di isolare gli antigeni della capsula, è

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

stata sviluppato grazie alla completa genotipizzazione del batterio che ha permesso di individuare i geni che codificano
per proteine antigeniche (brevetto italiano); è l’approccio della Reverse Vaccinology.

IMMUNITA’ DI GREGGE
Quando i membri di una popolazione sono stati tutti vaccinati, ciò crea le condizioni per cui un germe non possa più
circolare. L’immunità di gregge è una forma di protezione per tutto il gruppo, di cui può beneficiare anche un membro
che per vari motivi non si è potuto proteggere individualmente. Quindi la vaccinazione non è solo uno strumento di
profilassi del singolo, anche se il rapporto/rischio beneficio riguardano il singolo soggetto, ma ha la straordinaria
proprietà di creare una resistenza per tutta la popolazione finalizzata a tutelare chi è più debole e non può proteggersi,
come gli immunodepressi, i pazienti oncologici o i bambini troppo piccoli per essere vaccinati.
Ogni microorganismo ha un tasso di riproduzione di base dipendente dalla sua virulenza, modalità di riproduzione e vie
di trasmissione che indica quanti soggetti suscettibili possono essere teoricamente infettati in seguito al contatto con un
soggetto infetto; malattie molto contagiose come morbillo e varicella avranno un tasso di riproduzione di base elevato.
Il tasso di riproduzione effettivo, invece, è determinato dal tasso di riproduzione di base e dal numero di soggetti
suscettibili che il microorganismo incontra, che quindi dipenderà dal numero dei soggetti vaccinati. Le soglia critica della
copertura vaccinale deve raggiungere il 95% dei soggetti; se la percentuale è minore la copertura e l’effetto gregge
iniziano a vacillare, cosa che ha indotto alcuni paesi, tra cui l’Italia, in cui le coperture si stavano abbassando, a inserire
l’obbligo delle vaccinazioni per i bambini che entrano nelle comunità educative al fine di salvaguardare gli interessi delle
popolazioni più deboli che non possono proteggersi.

(continua la lezione della scorsa volta il Prof. Gori tornando sul caso della lezione precedente. Espone poi un nuovo
esercizio).

ESERCIZIO: C’è uno studio cross-sectional USA dal quale si evince che, data una perdita di acido trifluoroacetico da
parte di un’industria che ha contaminato le acque di un acquedotto, vi era stato un aumento dei valori di LDL, che
superavano il valore di 240 mg/dl, nelle persone che avevano bevuto quest’acqua. Molte persone avevano
successivamente cambiato le proprie abitudini e hanno iniziato a bere acqua da un altro acquedotto.
Lo scopo dello studio è dimostrare che le persone che hanno cambiato le proprie abitudini hanno un miglior assetto delle
LDL, chi è stato esposto all’acqua contaminata ha invece l’assetto peggiore.

Compilando la tabellina 2x2 con i dati dell’esercizio (che a detta del prof sarà caricato online) si potrà leggere nelle righe
orizzontali l’esposizione, nelle verticali l’esito.

La misura di associazione più appropriata da utilizzare nella tabellina 2x2 per avere informazioni sulla potenziale
associazione tra il tipo di acqua consumata e l’assetto LDL è l’odds ratio dato che si tratta di uno studio cross-sectional,
si fosse trattato di uno studio di coorte si sarebbe dovuto utilizzare il rischio relativo.

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

L’odds ratio si calcola come il rapporto tra i prodotti incrociati:


esposti malati x non esposti non malati / esposti non malati x non esposti malati

In questo caso l’odds è maggiore di 1 e il P value è minore di 0.05, ciò indica che l’acqua contaminata è un fattore di
rischio. L’intervallo di confidenza dipende dalla taglia del campione: all’aumentare del campione l’intervallo si restringe,
mentre al diminuire del campione l’intervallo aumenta.

Sbobinatore Controllore Materia Professore Data


Basile Marco Emanuele Fulco Igiene Fantini 19-04-2018
La lezione sarà composta da una parte riepilogativa della precedente, una parte di classificazione degli argomenti
trattati e una parte finale che tratterà le strategie di prevenzione.
Nella scorsa lezione abbiamo parlato delle caratteristiche generali dei vaccini e della vaccinazione, prendendo poi come
esempi specifici alcuni vaccini, vecchi e nuovi, a nostra disposizione.
Abbiamo, inoltre, parlato delle strategie di vaccinazione, di cui vedremo la messa in pratica studiando i calendari
vaccinali: strategie di profilassi adottate dall’infanzia, con rispettivi obblighi, per legge, e raccomandazioni.

Vaccino antipoliomielite: esistono due tipi di vaccino antipoliomielite, tipo A e tipo B: uno di tipo ucciso/inattivato e
uno con organismo ( la prof utilizza il termine organismo) vivo ma attenuato.
Sono state attuate, negli anni, strategie vaccinali diverse a seconda del tipo di vaccino disponibile, in base
all’epidemiologia della malattia e in base al rapporto rischio/beneficio.
Il rapporto R/B non è costante nel tempo e nello spazio; infatti, i calendari vaccinali cambiano in base all’epidemiologia
della malattia, in base alla disponibilità di nuovi vaccini e in base alla copertura vaccinale, stessa, all’interno di una
popolazione. (il discorso è un po’ ripetitivo e circolare ma lo riporto fedelmente) Ne è esempio la generazione di noi studenti che è
stata vaccinata seguendo schede ormai non più utilizzate perché modificate: non abbiamo ricevuto il vaccino antimorbillo
(introdotto con una vaccinazione di massa a Bologna in seguito a un’epidemia a metà degli anni ’80, proseguito fino al
12esimo/15esimo mese; seguita dalla vaccinazione, dopo i 10 anni, per i soli individui di sesso femminile, anti-rubeolica),

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ma abbiamo ricevuto al 12esimo/15esimo mese il vaccino MPR con una seconda dose a 12 anni, che, ora, viene, invece,
somministrata a 6 anni.

Vedremo ora il perché di questi cambiamenti nel tempo, seppur se ne sia già parlato discutendo della vaccinazione
antipolio (immagino che si riferisca alla lezione precedente)
La prof ci dice che dovremo approfondire da soli dalle slide che ha caricato su Campus.

Un concetto molto importante (che la prof vorrebbe rimanesse impresso nella nostra mente) è quello legato alla Herd
Immunity (immunità di gregge): è importante capire cosa si intente per immunità di gregge, come questa permetta la
copertura delle fasce di popolazione che non possono essere vaccinate, in quanto ogni vaccino ha le sue
controindicazioni, temporanee e permanenti (non so se la prof si riferisca agli effetti collaterali, in realtà). Queste ultime sono,
soprattutto per i vaccini con microrganismo vivo ma attenuato, fondamentalmente, le condizioni di immunodepressione,
congenita (rara) o acquisita (più frequente) in seguito a radioterapia magari, per curare alcune malattie. Questi concetti
valgono sia per i bambini sia per gli adulti.

Come prima, la prof dice che dobbiamo proseguire da soli nella trattazione dell’argomento, studiando le slide che ha caricato, con particolare
attenzione al concetto di immunità di gregge, al tasso di riproduzione di base, al tasso di riproduzione critico e il livello di copertura vaccinale
richiesto.

Il livello di copertura vaccinale richiesto è variabile per ogni malattia e dipendente dal tasso di riproduzione di base
(rappresenta il numero medio di casi secondari prodotti da un’infezione primaria in una popolazione interamente suscettibile (valore teorico). Il
tasso di riproduzione effettivo, o invece, dipende dalla frazione di popolazione suscettibile all’infezione : definizioni prese dalle slide), il quale
varia a seconda di quanti soggetti siano suscettibili all’interno di una popolazione.

OBIETTIVI DELLA VACCINAZIONE


Contenimento: la malattia si è ridotta per frequenza fino a non costituire un problema primario e si riescono a contenere
gli effetti gravi che possono derivare dalla malattia.

Eliminazione: in una certa area geografica la malattia è scomparsa perché si è ridotta la circolazione dell’agente, non
necessariamente in tutto il mondo, ma anche solo in determinate aree.

Eradicazione: malattia ed agente patogeno sono stati permanentemente eliminati. E’ l’obiettivo che ci si augura di poter
raggiungere, ovviamente, per ciascuna patologia.

Non siamo, tuttavia, in grado di raggiungere sempre l’eradicazione di ciascuna malattia, quindi ci sono malattie
eradicabili e malattie non eradicabili.

Perché una malattia sia eradicabile si devono verificare tre condizioni:


- esistenza di un vaccino efficace;
- unico serbatoio d’infezione nell’uomo;
- assenza di portatori cronici nel ciclo biologico della patologia.
Queste sono condizioni necessarie ma non sufficienti per l’eradicazione, in quanto sono comunque necessarie strategie di
vaccinazione, una determinata copertura vaccinale, ecc..

Vediamo alcuni esempi:

1) TETANO
Il tetano, poiché ha un serbatoio d’infezione anche al di fuori dell’essere umano, nonostante si abbia un vaccino efficace,
che usa l’anatossina tetanica (tossina modificata che suscita immunità e non determina più la patologia, caratterizzata
dalla paralisi spastica), e non abbia portatori cronici, non è eradicabile.

Il vaccino antitetanico è un vaccino che prevede la somministrazione di tre dosi, come deducibile dai calendari vaccinali,
per ottenere un’immunizzazione di base grazie ad una prima risposta, con lo shiftamento degli anticorpi dal tipo IgM alle
IgG, così da avere delle cellule di memoria che riattivate possono portare alla produzione di nuovi anticorpi circolanti.

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La scelta delle tre dosi è empiricamente dimostrata come la più efficace e, nello specifico prevede la somministrazione
delle prime due a una distanza di 6 settimane o, per lo meno, non minore di 4 settimane, tra loro. Questo sollecita il
sistema immunitario a compiere lo switch isotipico da IgM a IgG, tuttavia è necessaria, dopo 6/12 mesi, un’ulteriore dose
(la terza, approssimabile a un primo richiamo), per completare il ciclo primario, seguita da richiami ogni 10 anni. I
richiami sono obbligatori in quanto il vaccino non si effettua inoculando il microrganismo, ma con l’anatossina che viene
riconosciuta come peptide non self, quindi manca la forte interazione dinamica con l’ospite che mima l’infezione
naturale, che si ha quando viene inoculato il microrganismo, la quale può determinare un’immunità permanente.
A seconda delle tipologie di vaccini può essere necessario dare più dosi: ad esempio con il vaccino antipolio Sabin [medico
e virologo polacco naturalizzato statunitense (aggiunta con affetto dallo sbobinatore;)] [vaccino con virus attenuato ma vivo, prodotto dal
le somministrazioni erano
passaggio ripetuto del virus attraverso cellule non umane a temperature sub-fisiologica (aggiunta da wikipedia)]
quattro (verificabile sulla scheda vaccinale di chi lo ha ricevuto), somministrate per via orale, di cui le prime tre erano
necessarie per dare una buona immunità nei confronti di tutti i tre sierotipi virali (1, 2, 3) contenuti nel vaccino: il
meccanismo d’azione del vaccino sfrutta la proliferazione e la competizione dell’enterovirus ingerito a livello intestinale,
per suscitare una risposta immunitaria specifica nei confronti di ciascun sierotipo nella somministrazione delle varie dosi.

Il 90% della popolazione in Italia ha una buona copertura nei confronti dei tre sierotipi dopo i le tre dosi, ma, in più, viene
somministrata una 4a dose, nel corso del terzo annodi vita, all’ingresso nella scuola materna, per “rinverdire la memoria”
[testuali parole] . Dopodiché, l’immunità veniva considerata permanente, fatta eccezione per i non-responders che non
venivano verificati. Non erano, quindi, necessari richiami.

Quando usiamo microrganismi uccisi o degli antigeni purificati per mantenere la risposta immunitaria occorre fare dei
richiami, detti boost, come nel caso del tetano (3 dosi nel ciclo primario + richiamo anticipato all’ingresso nella scuola
elementare + richiamo ogni 10 anni, salvo condizioni particolari che richiedano tempi più brevi, come ferite lacerocontuse
particolarmente a rischio, per cui si rende necessaria la profilassi anticipata).

Non esiste, per il tetano, la condizione di portatore cronico, ma l’unico serbatoio d’infezione non è l’uomo, in quanto
l’infezione si trasmette per inoculazione o invasione del bacillo tetanico o delle sue spore, in grado di sopravvivere
nell’ambiente esterno, che, in determinate condizioni, possono dare nuovamente origine alla forma batterica, che poi,
replicando, produce la tossina.

Quindi, anche se la copertura vaccinale fosse del 100%, non sarebbe possibile eradicare il patogeno in quanto le spore con
la loro resistenza permettono la presenza di serbatoi d’infezione anche nel terreno; bisogna quindi perpetuare la
vaccinazione secondo lo schema prima descritto.

2) EPATITE B
Contro l’epatite B disponiamo di un vaccino efficace, costruito con la tecnica del DNA ricombinante per cui viene
prodotta una grande quantità di antigene S di superficie (HbSAg) che ha capacità immunogene.

Tuttavia, nel ciclo virale sono presenti dei portatori cronici, in cui l’infezione non ha esitato né nella morte, né nella
guarigione del soggetto. In tali soggetti, non necessariamente si ha replicazione virale, ma possono continuare a
diffondere il virus all’interno della popolazione non vaccinata. Se, tuttavia vaccinassi tutta la popolazione sana, morti i
portatori cronici, il virus dell’epatite B sarebbe eradicato.

Quindi non è un assioma assoluto che l’epatite B non sia eradicabile, ma l’eradicazoine necessiterebbe di una copertura
vaccinale del 100% (esclusi i portatori cronici), quindi l’epatite B non rispetta i criteri classici dell’eradicabilità. [il discorso
mi pare contraddittorio ma lo riporto come detto dalla professoressa]

MALATTIE ERADICABILI
Poliomielite e morbillo hanno le tre caratteristiche necessarie per essere eradicate, quindi sono eradicabili, ma non vuol
dire che siano state eradicate.

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La polio è stata eliminata, in alcune aree geografiche, dette polio-free; mentre per il morbillo, per i problemi discussi in
precedenza [immagino si riferisca alla lezione precedente] siamo ben lontani anche dalla semplice eliminazione della patologia
nelle nostre aree geografiche.

Solo il vaiolo è stato eradicato grazie alla vaccinazione.

Aggiunta della prof.ssa sull’esame: negli anni passati nell’esame erano presenti domande sull’argomento e,
probabilmente per confusione degli studenti sulle differenza tra eradicabile ed eradicato, sono state date risposte
sbagliate. Tenere a mente la differenza di significato tra i due termini

STRATEGIE DI VACCINAZIONE
Si possono attuare diverse strategie di vaccinazione, a seconda dei vari fattori di cui abbiamo discusso in precedenza:

-vaccinare i nuovi nati: vaccinati secondo il calendario con 6 vaccinazioni, ora diventate 8 o 9 o 10, visibili sui nuovi
calendari vaccinali [secondo il decreto legge emanato dal ministero della salute i vaccini obbligatori sono 10, di cui 6 in via definitiva (anti-
polio, anti-difterite, anti-tetano, anti-epatite B, anti-pertosse, anti-Haemophilus Influenzae B) e 4 obbligatorie sino a successiva valutazione (anti-
morbillo, anti-rosolia, anti-parotite, anti-varicella (aggiunta con tale decreto) )]

-vaccinare tutti i soggetti suscettibili, o vaccinazione di massa: ad esempio quando, nell’’86 a Bologna, si fece la
campagna di vaccinazione antimorbillosa, si vaccinavano i nuovi nati che avevano raggiunto il 12° mese di vita, fino ai
bambini che avevano raggiunto il 10° anno di vita, sulla base del ricordo anamnestico dei genitori (che compilavano la
scheda morbillo sì/no).

Quindi si proseguì con una vera e propria vaccinazione di massa, coinvolgente soggetti in età quindi pediatrica. Dopo il
contenimento della patologia è rimasta la pratica vaccinale nei confronti dei nuovi nati dopo il 12° mese di vita.

IL MORBILLO
Il morbillo non è una malattia che può decorrere silentemente come, invece, la rosolia, di cui l’anamnesi è poco parlante e
può quindi decorrere in maniera clinicamente inapparente. Quindi, per la rosolia, se non ho testato il titolo anticorpale,
faccio fatica a capire se c’è o non c’è protezione. Aver contratto il morbillo, invece, essendo clinicamente evidente,
poteva essere dedotto dall’anamnesi riferita dai genitori.

Storicamente, il morbillo era ritenuta una malattia “obbligatoria”, perché non si superava l’età della scuola elementare
senza aver contratto tale patologia; infatti, ogni due anni circa, quando si accumulava un numero sufficiente di soggetti
suscettibili, soprattutto nel periodo primaverile che è quello di maggior circolazione del virus, si assisteva ad eventi
epidemici, che, data la forte trasmissibilità della patologia; davano un’elevata probabilità di contrarre la patologia stessa:
da cui il termine “obbligatoria”.

Tuttavia, in assenza di vaccini, era meno rischioso contrarre tali malattie “obbligatorie” in un’età né troppo precoce (la
pertosse se contratta in età precoce può essere letale) né troppo avanzata (morbillo e varicella se contratte in età adulta
possono dare esiti clinici molto più gravi e molte complicanze in più rispetto a un soggetto che le contrae in età
pediatrica).

Le vaccinazioni per l’infanzia si somministrano per lo più al 3° mese (almeno la prima dose, poi le successive, come
vedremo nei nuovi calendari), con le dovute eccezioni.

Tuttavia, capita spesso che delle date di vaccinazione vengano sfalsate per sovrapposizione di più vaccini, tra quelli più
vecchi, che vengono dati nelle prime sedute, e i nuovi vaccini (anti-pneumococcico, anti-meningo C e anti-meningo B)

Una delle eccezioni è proprio il morbillo, in quanto non può essere somministrato prima del 12° mese (di norma al 15°),
perché, almeno per quanto riguarda le generazioni che avevano contratto la malattia in passato, le madri, quindi dotate di
un elevato titolo di anticorpi neutralizzanti, nell’ultimo periodo di gravidanza trasmettevano gli anticorpi, che
attraversavano la placenta in numero elevato, immunità passsiva al feto, mantenuta dopo la nascita fino al 12° mese di

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vita: da qui la posticipazione della vaccinazione anti-morbillo, rispetto alle altre, dato che la vaccinazione sotto l’anno
d’età non sarebbe stata efficace [perché gli anticorpi ricevuti dalla madre avrebbero neutralizzato il vaccino inoculato senza lasciare che
questo stimolasse il sistema immunitario del bambino] .

Ora, invece, essendo le madri, o future madri, vaccinate per il morbillo, non si ha una stima precisa e affidabile di quanti
anticorpi neutralizzanti siano in circolo e se, quindi, attraversino la placenta in numero sufficiente da garantire copertura
del feto dotandolo di immunità passiva.

Se si è a conoscenza di una condizione in cui un bambino è particolarmente a rischio di contagio prima dell’anno di vita, è
possibile già dal 9° mese effettuare una vaccinazione anticipata, che sarà, tuttavia, seguita da una risomministrazione di
una dose di vaccino, per sopperire al rischio che quella vaccinazione non sia stata efficace.

-vaccinare varie coorti.

Ad esempio la vaccinazione anti-epatite B, resa obbligatoria nel ’91, introdotta con la strategia “due coorti”, poi quando le
due coorti si sono salvate si è proceduto con la vaccinazione dei soli nuovi nati.

Il morbillo, se non in bambini defedati, ha una scarsa probabilità di dare complicanze (1/1000 sviluppa encefalite acuta
post-morbillosa), può dare, secondo studi epidemiologici di correlazione della malattia morbillosa, in individui non
vaccinati di età più avanzata una complicanza detta PESS (panencefalite sclerosante subacuta) che può dare esiti critici.
Questa complicanza non si sviluppava in soggetti vaccinati, quindi la pratica vaccinale ha fortemente diminuito
l’incidenza della PESS.

L’obiettivo delle vaccinazioni non è quello di evitare di contrarre tutte le malattie, bensì di evitare di contrarre malatti
gravi o che danno gravi complicanze, come la rosolia.

Quest’ultima non è propriamente grave, anzi può decorrere a livello sub-clinico, se non per l’esantema micropapuloso.
La vaccinazione anti-rosolia, quindi, non ha l’obiettivo di evitare la patologia in sé, non mortale se non in alcuni casi
rari, bensì una delle complicanze della trasmissione materno-fetale della patologia, ossia la sindrome della rosolia
congenita.

Quindi la scelta potrebbe essere di vaccinare solo le bambine o le donne prima di programmare una gravidanza: in passato
era prevista la vaccinazione delle sole donne in età preadolescenziale, usando come “punto di repere” la scuola
dell’obbligo (5° elementare), e nelle donne che progettavano una gravidanza, così da estendere al massimo la copertura
vaccinale.

Tuttavia la circolazione del virus non era interrotta: dimostrata da booster spontanei e dalla presentazione della malattia
nei soggetti di sesso maschile. A ciò è conseguito un cambio di strategia della vaccinazione antirubeolica, a virus
attenuato. [non aggiunge altro. ??]

Le vaccinazioni antimorbillo che si sono susseguite nel tempo sono cambiate nel tempo per innovazioni del tipo di
vaccino utilizzato, fino a dare come reazioni collaterali delle banali iperpiressie, grazie alla selezione di ceppi attenuati
sempre più sicuri.

Ogni variazione delle strategie vaccinale è conseguita storicamente a una precisa causa o necessità, come nel caso della
vaccinazione di massa anti-morbillo fino al 10° anno di età, la vaccinazione anti-rubeolica nel sesso femminile al 10°
anno di età.

Sono stati allestiti vaccini combinati, in cui si hanno più vaccini insieme, selezionati in modo accurato, in seguito a studi
che ne hanno assicurato l’affidabilità, l’efficacia di tutti vaccini inoculati contemporaneamente (es MRP: morbillo, rosolia
e parotite, quest’ultima nota come “orecchioni” per il rigonfiamento della parotide, anch’essa introdotta nella pratica
vaccinale per evitare una complicanza nel sesso maschile in età adulta, ossia l’orchite, che può dare sterilità). Seppur,

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quindi ci sia stata storicamente, un indirizzo di genere nelle vaccinazioni (parotite-maschi, rosolia-femmine) la
combinazione permette una maggior praticità e comodità di somministrazione.

Per i nuovi nati è presente il vaccino esavalente che contiene i 6 vaccini obbligatori in via definitiva (anti-difterite, anti-
tetano, anti-pertosse, anti-polio (Salk), anti-epatite B, anti-HI tipo b), mentre gli altri vaccini vengono somministrati
separatamente, nella stessa seduta in un’altra sede del corpo o in sedute successive, al fine di garantire l’affidabilità della
somministrazione.

Abbiamo detto anche dell’MPR, ormai somministrato senza differenza di genere, al fine di minimizzare la circolazione e
l’incidenza di tali patologie. [E’ presente anche un vaccino tetravalente che contiene i vaccini per morbillo, rosolia, parotite e varicella
(MRPV)].

Anche l’aggiunta, nella pratica vaccinale, dell’utilizzo di vaccini polisaccaridici coniugati (vedi sbobina precedente),
costituiti da Ag polisaccaridici di agenti come lo pneumococco, il Men C, o l’HI tipo b, che, da soli, non sarebbero in
grado di generare immunizzazione nei piccoli bambini o nei soggetti anziani defedati, perciò vengono coniugati con delle
proteine carrier che stimolano maggiormente il sistema immunitario.

Abbiamo poi i vaccini adiuvati in cui vengono introdotti degli elementi in grado di stimolare maggiormente il sistema
immunitario, non facenti parte della molecola riconosciuta come antigene: ne è esempio il vaccino antinfluenzale.

NUOVA SCHEDA VACCINALE


Il primo calendario vaccinale è stato definito a livello nazionale nel ’99-2000, adottato differentemente dalle varie regioni,
determinando diverse strategie vaccinali per regione scelte sia sulla base dell’epidemiologia locale, sia sulla base delle
disponibilità economiche e altri fattori.

Fermo restando, che le vaccinazioni obbligatorie e caldamente raccomandate, dall’antipertossica all’anti-haemophilus,


che non hanno mai avuto un’obbligatorietà per legge [almeno ora fanno parte delle vaccinazioni obbligatorie, non so perché la prof dica
“mai”] , però comprese nel vaccino esavalente, somministrato nella prima infanzia, sono state somministrate in tutte le
regioni. Le differenze sono state in altre vaccinazioni raccomandate.

Nel 2016 [penso la prof si riferisca al calendario vaccinale ’14-’16, ma non ne sono sicuro] , il piano vaccinale aveva degli obiettivi:
-mantenere lo stato polio-free;
-raggiungere lo stato morbillo-free e rosolia-free -> ancora non realizzato: il caso recente della Sicilia, ma anche degli
outbreak epidemici nell’Emilia-Romagna due anni fa ci dicono che siamo ancora lontani da questo. [immagino si riferisca al
morbillo] Per quanto riguarda la rosolia, abbiamo ancora notifica di sindromi rubeoliche congenite.
-questi piani vaccinali, che si servono di calendari vaccinali, offrono gratuitamente le vaccinazioni alle fasce di età per
cui sono indicate, in base alla strategia attuata, e alle popolazioni a rischio.
-dopo tutte le polemiche, la vaccine hesitancy e la riduzione delle coperture vaccinali, consolidare e aumentare le
coperture vaccinali attraverso campagne di sensibilizzazione della popolazione.

Questo (pagina seguente) è il Piano Nazionale Prevenzione Vaccini per la Vita (’17-’19) in cui sono comprese le
vaccinazioni, raccomandate e consigliate, sia per l’infanzia, sia per i soggetti adulti.
Prestare particolare attenzione alla vaccinazione della prima infanzia a partire dal 3° mese di vita, dove vediamo il
vaccino esavalente (DTP: la prof dice DTP ma penso si sia sbagliata, anche se sul calendario non si vede la vaccinazione esavalente]:
secondo la prof alcuni di noi hanno fatto la vaccinazione DT e altri la DTP, in quanto siamo una generazione di passaggio
nel periodo di introduzione del vaccino antipertosse con gli altri due, quindi durante l’introduzione del trivalente DTP:
inizialmente, questo era un vaccino a cellule intere che dava reazioni febbrili, da cui è derivata una scarsa accettazione da
parte dei genitori. Con l’arrivo del vaccino acellulare per cui molti ma non tutti (la prof ha fatto la pediatra per 15 anni e
ha lavorato in un consultorio per cui queste cose le ricorda: l’accettazione del DTP non era ancora così elevata).
La prof ci invita a controllare chi di noi abbia fatto la DTP.

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

In quegli anni si usava effettuare la vaccinazione trivalente con le tre dosi per l’immunizzazione di base, con un richiamo
(o secondo booster) che veniva fatto in prima elementare e conteneva solo DT e poi si proseguiva con i richiami della sola
anti-tetanica. attualmente, anche i secondi richiami vengono proposti con il DT con la vaccinazione tipo adulti, che, a
differenza di quello che si potrebbe immaginare, rispetto a quella pediatrica, ha una quantità di anatossina tetanica molto
molto ridotto, in quanto ci può essere una maggiore reattività nel soggetto adulto che ha già fatto altre dosi di vaccino.
Per cui per non lasciare scoperti nei confronti della difterite, la vaccinazione anti-difterica è stata resa obbligatoria
insieme al tetano precocemente e la difterite che nel dopoguerra era molto diffusa e letale, era praticamente scomparsa.
Recentemente, in alcune regioni europee, in particolare regioni dell’est-europa, dopo la caduta del muro di Berlino ,
nell’ex-unione sovietica, dove il calo del controllo e del coverage ha portato a nuovi casi di difterite. Tanto che c’è stato
un momento in cui ai viaggiatori che si dirigevano in tali zone veniva richiesto di fare richiami di anti-difterica.
Qualche anno fa c’è stato un caso mortale di difterite in un bambino ispanico di 5-6 anni, a dimostrazione del fatto che la
malattia non sia contenuta completamente, per cui attualmente le dosi di richiamo procedono sia al 6° anno… quindi le tre
dosi di base e questi vaccini sono tutti contenuti nell’esavalente somministrato al 3° mese (almeno a 2 mesi compiuti),
poi al 5° mese (almeno dopo 6 settimane), poi dopo 6/12 mesi (quindi più o meno all’anno), seguito dal primo richiamo in
5° elementare, dove viene lasciato il DTP, e dal 12° al 18° anno gli ulteriori richiami con vaccinazione di tipo adulti
(ravvisabile dalla d piccola nel calendario) , che nei booster successivi si consiglia con il richiamo dell’anti-pertossica,
[discorso fin qui riportato parola per parola] di cui non esiste la forma isolata, per cui va necessariamente associato alla DT.
P sta per pertosse acellulare.
Nelle donne gravide nel 3° trimestre si consiglia una dose di richiamo di DTP, a meno che il vaccino sia stato fatto pochi
mesi prima.

La prof chiede chi degli studenti ha fatto richiami contestualizzati di DT e P, quando e come sono stati somministrati e se
è stato fatto il richiamo in quanto considerato necessario o in quanto mancante nella scheda vaccinale. Tutto ciò perché
fino a qualche anno fa non era prevista, ma si tratta di pratiche recenti derivanti da questo nuovo calendario vaccinale,
strutturato in base a nuove evidenze di presentazione di quadri di pertosse atipica nell’adulto trasmissibile a soggetti
suscettibili, come i bambini piccoli.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

La studentessa dice che probabilmente non le hanno fatto il DTP ma solo il DT perché ha avuto la pertosse, quindi non si
è reso necessario il richiamo probabilmente.

La prof ci invita ad usare noi stessi come casi di studi.

Abbiamo, poi, il vaccino antipolio Salk, somministrato in quattro dosi.

Da adesso, con il calendario ’17-’19, tutti i richiami successivi, a differenza del vecchio calendario in cui era richiesto il
solo richiamo dell’anti-tetanica ogni 10 anni, sono con Dtp (d minuscola= tipo adulto) ogni 10 anni. Per cui, le
generazioni di passaggio ricevono la proposta, da perte del medico generale, di fare richiami con dTP anche se le prime
somministrazioni seguivano il vecchio calendario.

Tornando alle vaccinazioni dell’infanzia, abbiamo l’anti-Hib, quest’ultimo compreso nel vaccino esavalente (DTP + anti-
polio + anti-EpB + anti-Hib).

Abbiamo anche il vaccino anti-pneumococco: vaccino coniugato polisaccaridico, che, fino a qualche anno fa conteneva
gli antigeni di 7 sierotipi, adesso ne contiene di 13 sierotipi. In passato era presente un vaccino polisaccaridico non
coniugato con 23 Ag (uno per sierotipo: alcuni più, altri meno frequenti) somministrabile ai soli soggetti oltre i 4-5 anni
per essere efficace e, quindi, usato nelle categorie a rischio, ossia in soggetti splenectomizzati (appunto perché deficitari
della milza non si difendono bene da questo tipo di patogeni capsulati) e soggetti affetti da broncopatie e patologie
croniche [non specifica se respiratorie o anche di altro genere].

Il vaccino 23valente viene ormai sostituito dal nuovo vaccino coniugato con le proteine carrier, per renderlo efficace
anche nei piccoli bambini, che sembra essere più immunogeno anche nel soggetto adulto/anziano o anche nel soggetto
con patologia/e che ne determinano l’appartenenza a una categoria a rischio: per cui ormai si usa il pneumococco
13valente coniugato più o meno per tutti.

MPR (morbillo, parotite, rosolia) ormai diventato quadrivalente (MPRV) per l’aggiunta anche del vaccino anti-varicella,
un vaccino a virus vivo attenuato, che veniva consigliato ai soggetti che avevano superato l’età pediatrica senza aver
contratto la varicella (cosa molto improbabile vista l’elevata possibilità di contagio). La varicella da adulti può essere una
malattia impegnativa con problemi epatitici [?], grandi eruzioni e segni, quindi è preferibile contrarla da bambini.

La prof ci invita ad essere sicuri di averla avuta o aver ricevuto il vaccino, a tal proposito, e, nel caso sia stato
somministrato il vaccino, su quale base è stato fatto, se ricordo anamnestico titolo anticorpale.

Adesso si vaccinano i bambini al 13° mese e il vaccino può essere o il quadrivalente MRPV o MRP e, separatamente,
quello per la varicella.

Domanda: “il vaccino per lo pneumococco non è obbligatorio, giusto?”


Risposta: “la questione dell’obbligatorietà è molto controversa. Abbiamo in Italia tre leggi per la obbligatorietà dei
vaccini, che sono per l’anti-difterite e anti-tetanica, per l’anti-polio, successiva degli anni ’60,e l’anti-epatite B del ’91.
Tutti gli altri sono vaccini raccomandati, chi più chi men, però, dall’anno scorso, il decreto Lorenzin rende
OBBLIGATORIE le vaccinazioni dell’infanzia. A rigore solo quelle che si fanno per legge, ma poi c’è un effetto traino
per cui si fanno tutte le vaccinazioni, almeno quella dell’esavalente e la MPR per l’ingresso nelle scuole dell’infanzia
pubbliche. Quindi non ci si può iscrivere nelle scuole dell’infanzia e dell’obbligo pubbliche senza essere stati vaccinati.
Pena la sospensione
Ciò è stato motivo di dibattito in quanto, così facendo si rendeva necessario definire gli stati vaccinali degli iscritti, con un
tot di mesi per mettersi in regola, altrimenti, pena l’esclusione dalla comunità educativa.
I genitori di questi bambini non vaccinati vedevano, in questo iter, una lesione del loro diritto di non vaccinare i propri
figli essendo poi costretti ad iscrivere i figli a scuole private, solitamente appartenenti a certe comunità di persone che non
vogliono vaccinare i figli.

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

Regioni come il Veneto hanno fatto la scelta, che contrasta il decreto Lorenzin, il quale ha validità nazionale, di dichiarare
tutti i vaccini non obbligatori, ma caldamente raccomandati, investendo poi sulla sensibilizzazione, sulla formazione e
sulla comunicazione, piuttosto che sull’utilizzo di strumenti coercitivi.
Questo è un dibattito che potrebbe andare avanti all’infinito.
Soprattutto se ci sono delle forti esternalità positive, può non essere necessario adottare delle misure coercitive.
Un altro esempio di misure coercitive sono le leggi sul divieto di fumo nei locali pubblici, che ha avuto molti detrattori
perché c’è la libertà individuale che lo stato non può limitare e vari motivi burocratici. Inoltre, ci sono studi
epidemiologici che dimostrano che non siamo riusciti a limitare l’incidenza del tumore al polmone, ma si è avuta una
riduzione della patologia cardiovascolare acuta (di cui il fumo è un fattore di rischio, insieme a tanti altri).
Il calo delle coperture vaccinali registrato in Italia (sotto il 90%), uno dei paesi che era tra i primi in questo campo (oltre il
95%) e lo è diventata molto presto, subito dopo l’introduzione dei vari vaccini contro le principali patologie discusse, è
conseguito allo sviluppo di correnti anti-vacciniste che hanno determinato il fenomeno del vaccine hesitancy, insieme alla
presenza di cluster di genitori obiettori in alcune aree italiane. Per cui, il calo al di sotto del 90%, determina un inefficacia
della herd immunity, che permette il ritorno di microrganismi protagonisti in passato di eventi epidemici.
Come nel caso del morbillo che aveva picchi epidemici primaverili circa ogni due anni (tempo necessario per generare
una quantità bastevole di popolazione suscettibile), la ricircolazione del microrganismo non avviene nell’immediato, ma
necessità di tempo affinché si crei un campione di popolazione suscettibile, seguito dalla re-immisione in circolazione del
patogeno, che causa un outbreak epidemico.
Qualche anno fa, in occasione di una festa di laurea in ingegneria, per caso probabilmente, si sono raggruppati più
elementi suscettibile(5-6) che hanno contratto la patologia [non specifica quale] da un pz. primario che ha determinato questi
casi secondari. Quindi, per queste patologie, come il morbillo, si sta posticipando l’età in cui la popolazione diventa
nuovamente suscettibile.

Se osserviamo il calendario del 2005, c’è una seconda dose del MPR tra i 5 e i 15 anni (di solito a 12 anni), perché se il
soggetto non ha risposto bene la prima volta (bisogna sempre tenere conto della possibile presenza di soggetti non
responders: fenomeno legato alle caratteristiche del soggetto o alla qualità del vaccino), dopo che sono stati fatti controlli
dei titoli anticorpali, si fa una seconda dose tecnicamente diversa da un richiamo, in quanto ha lo scopo di “recuperare” i
non responders.
Questa pratica vaccinale è stata attuata nei confronti della nostra generazione quindi.
Se qualche soggetto sfugge alla seconda dose, per qualsiasi motivo, lo si invita a effettuare una titolazione anticorpale
(per vedere se ha funzionato la prima).

Adesso invece la seconda dose si somministra a 6 anni, perché nella precedente scheda vaccinale si diceva che se le
coperture vaccinali superavano l’85%, bisognava anticipare la seconda dose e sembra un controsenso ma, in realtà, se le

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

coperture sono basse, il virus ha modo di ricircolare e si hanno dei ritorni spontanei, mentre se la copertura vaccinale è
alta, bisogna essere sicuri di mantenerla a quel livello per poter proteggere tutti dall’infezione. [testuali parole]

Un’altra vaccinazione introdotta di recente è quella per prevenire la meningite (su cui la prof ha caricato le slide), in
seguito all’iperendemia [?] che si è verificata 2-3 anni fa in Toscana.
Abbiamo vari agenti eziologici di meningite, tra cui l’Haemophilus, storicamente principale agente eziologico della
meningite nei bambini in epoca pre-vaccino, passato poi in seconda linea, dopo l’introduzione del vaccino, determinando
un aumento della meningite da meningococco C, che interessa il piccolo bambino, ma anche gli adolescenti e giovani
adulti, e da meningococco B, più rara ma che affligge selettivamente i piccoli bambini. Il vaccino per il Men B è prodotto
con la tecnica del reverse vaccinology di cui parlavamo ieri.
La vaccinazione per il meningococco C può seguire strategie diverse:
- se si inizia precocemente e si vuole proteggere sin dai primi mesi di vita, bisogna mantenere, sotto l’anno di vita, delle
buone coperture e fare 3 dosi di vaccino. L’inconveniente è che questa vaccinazione raccomandata, che si va ad inserire
nel contesto già fitto delle vaccinazioni obbligatorie, porta il bambino a fare un’iniezione una volta al mese. Strategia
adottata in Gran Bretagna, in Toscana negli anni 2006-07.
-dal confronto di questa strategia con altre, sulla base di dati epidemiologici, si è visto che, se si vaccino i bambini
all’anno di vita è sufficiente una sola dose per ottenere una buona protezione e questo permette una buona herd
protection, in quanto la ricircolazione del patogeno è inibita negli ambienti di comunità (es. scuole e asili), proteggendo
quindi tutti i bambini nella fascia 0-4 anni (calo d‘incidenza della meningite da meningococco). In Emilia-Romagna si è
seguita questa strategia e si è ottenuta la stessa riduzione ottenuta in GB e in Toscana, risparmiando quindi
somministrazioni: punto favorevole per il pz ed economicamente.
Altri sierotipi di meningococco che possono dare casi patologici sono A, W, Y-135, più diffusi in altri Paesi, come
l’America in cui si è creata una condizione di emergenza per i casi patologici di cui è stato responsabile il sierotipo Y,
quindi è stato elaborato un vaccino coniugato quadrivalente (A, C, W, Y-135), con nome commerciale menveo,
somministrabile al piccolo bambino e nelle età successive (precedentemente veniva utilizzato un polisaccaridico non
coniugato efficace negli adolescenti ma non nel piccolo bambino). [Il coniugato tetravalente segue la strategia di somministrazione
sopra descritta immagino]
Invece il vaccino anti-meningo B per essere efficace deve essere somministrato in 4 dosi entro l’anno di vita.

Essendo la scheda vaccinale molto fitta, l’accettazione da parte dei genitori non è sempre di buon grado, seppur l’offerta
sia attiva e gratuita.

Mentre prima c’era un calendario vaccinale proposto a livello nazionale, poi approvato da ciascuna regione sulla base
delle disponibilità economiche e dell’accettabilità politica e sociale della proposta, che ha generato calendari vaccinali
diversificati. Recentemente, a partire dal (21 dicembre) 2017 in cui si è tenuta la conferenza Stato-Regioni, lo Stato
stabilisce le prestazioni sanitarie, quindi i programmi per la salute del SSN, da garantire a tutti i cittadini italiani e deve
mettere le regioni in condizioni di attuarle, sta, poi, alle regioni stabilire le modalità organizzative di attuazione di tali
programmi (servizi, campagne, ecc…)

(i rapporti normativi stato-regione verranno discussi in maniera più approfondita nella parte di organizzazione e direzione
sanitaria)

Il nuovo decreto, uscito 12-13 anni dopo il precedente, che ha rivisto i livelli essenziali di assistenza e ripreso in carico
prestazioni la cui responsabilità poteva essere data per scontata ma mai stata specificata e stabilita:

-riguardo le patologie rare, per cui occorre un diverso tipo di assistenza;

-riguardo alcune novità, tra cui una importante che tra i nuovi LEA si sono riviste tutte le coperture vaccinali di tutte le
vaccinazioni comprese nel calendario per tutte le regioni, accomunando così l’offerta attiva e gratuita delle regioni.

Per esempio, il vaccino anti-meningococco C nel caso della Toscana, se non ci fosse stato il caso epidemico recente, un
cittadino avrebbe dovuto pagare per vaccinarsi visto che prima non era compreso nell’offerta sanitaria.

43
IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

O anche l’esempio di un soggetto che vuole vaccinarsi contro il Men B, al di fuori dell’età entro cui è indicato il vaccino
secondo le norme nazionale, dovrebbe pagare.

Mentre per soggetti a rischio o in età infantile (indicata) e tutte le categorie indicate nell’offerta sanitaria nazionale
possono usufruire dell’offerta gratuitamente

Un altro esempio è l’introduzione del vaccino anti-varicella in Emilia-Romagna solo recentemente, molto tempo dopo che
questo era già offerto da tempo in Sicilia, e il men B dal 2007. Quindi molte differenze sono state appianate.

I nuovi LEA stabiliscono anche degli obiettivi:

-target di copertura vaccinale: oltre il 95% per alcuni, oltre il 90% per altri…

VACCINO ANTI-ZOSTER
Vaccino anti-varicella viene proposto agli over 65 gratuitamente per ridurre l’incidenza di questa patologia in questi
soggetti che hanno malattie concomitanti, tuttavia la messa in pratica è molto bassa sia per l’offerta attiva sia per la scarsa
accettazione da parte della popoolazione.

La prof dice che nelle slide possiamo trovare ulteriori contenuti sugli argomenti già descritti, ma in maniera più
sistematica: vacc. Anti-tetano e anti-difterite, le leggi a cui fa riferimento l’obbligatorietà e l’offerta, l’andamento della
malattia in italia prima e dopo la vaccinazione
Ad esempio, sul tetano, di cui si è discussa la non eradicabilità e quindi va contenuta e monitorata:
Casi di tetano per età e sesso. Emiilia-Romagna, 1999-2011

70
60 M F

50

40
30

20
10
0

15-24 25-64 >=65 Totale


classi di età
Recentemente si è visto un caso di una bambina non vaccinata colpita da tetano a Torino, non andata incontro a decesso,
fortunatamente.
Nelle donne anziane, in cui la copertura vaccinale è molto bassa, a differenza degli uomini che furono vaccinati durante la
visita di leva in giovane età, o in seguito a pratiche sportive, si rileva un’elevata incidenza probabilmente legata alle
pratiche di giardinaggio, che espongono al rischio di contrazione del tetano, per la possibilità di procurarsi ferite da taglio.

Quindi cluster sociali che sfuggono al programma di prevenzione sono difficilmente recuperabili.

Per il controllo delle malattie infettive abbiamo delle norme nazionali che stabiliscono l’eventuale obbligo di notifica:
quindi il personale sanitario deve allertare gli uffici competenti di sanità pubblica della presentazione di un caso
patologico infettivo specifico in cui è stata diagnosticata tal patologia.

La notifica ha un limite di tempo entro cui deve essere effettuata (ad esempio 12-24h per la meningite da meningococco)
a partire dalla diagnosi, per poter mettere in atto delle strategie di contenimento dell’infezione, attraverso la riduzione dei
contatti, e di prevenzione, attraverso la profilassi.

Di solito, i sistemi di notifica sottostimano l’incidenza delle patologie per inaderenza alle procedure di notifica.

CONCETTI IMPORTANTI REPERIBILI NELL’ESAME DEL 1° GIUGNO: calendari vaccinali, evoluzione


storica di ciascuna vaccinazione, herd immunity, eradicazione ed eradicabilità, principali strategie e vedremo
successivamente le strategie di profilassi, allarme e notifica nei confronti di ciascuna patologia.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

Sbobinatore Controllore Materia Professore Data


Alessandro Bianconi Giuseppe Ferrara Igiene Gori 3/5/2018
LA PREVENZIONE
Nell’arco di questa lezione si parlerà di prevenzione, introducendo quelli che sono i capisaldi dell’idea di prevenzione, in
particolare si andrà a vedere come si possono valutare i programmi di screening (prevenzione secondaria) attraverso
un’esercitazione guidata. I programmi di screening presi in esame saranno quelli per il tumore alla mammella e alla
prostata, analizzandone l’efficacia e anche le implicazioni politiche e di sanità pubblica.

COS’È LA PREVENZIONE? I TRE LIVELLI DI PREVENZIONE


La prevenzione permette nelle sue varie forme di:
• prevenire le malattie prima che si manifestino (prevenzione primaria)
• diagnosticare le malattie quando esse sono in uno stadio iniziale per cambiarne la storia naturale (prevenzione
secondaria)
• evitare gli effetti collaterali delle malattie quando esse si sono già verificate (prevenzione terziaria)

PREVENZIONE PRIMARIA
Sono programmi che si occupano di prevenire la malattia prima che si manifesti. Per esempio, volendo prevenire il
tumore alla mammella bisogna conoscerne l’eziologia, sapendo che è legato all’alimentazione, all’attività fisica, possiamo
attuare modifiche allo stile di vita in modo da prevenirne la comparsa.
Sul pratico, tutte le campagne informative atte a divulgare uno stile di vita sano sono programmi di prevenzione primaria,
così come lo sono la legge Sirchia per il fumo, che evita che non si venga a contatto con il cosiddetto secondary smoke, e
i vaccini.

PREVENZIONE SECONDARIA
È prevenzione di tipo clinico-diagnostica, quindi non è di sola competenza del medico di sanità pubblica e degli enti
organizzatori, ma anche del clinico. Per esempio, parlando di screening per il tumore alla mammella non ci si può esimere
dal coinvolgere il radiologo che si occupa, attraverso strumenti come il mammografo, di effettuare una diagnosi.
La prevenzione secondaria prevede comunque il coinvolgimento della persona, ne è un esempio l’autopalpazione.
Per fare prevenzione secondaria è necessario sviluppare uno strumento, ovvero un test che possa essere efficace. Per fare
ciò è necessario stabilire quale sia il test più appropriato e essere sicuri della risposta fornita, ovvero tutto il tema della
specificità, sensibilità, valori predittivi positivi e negativi.
In un test diagnostico bisogna evitare quanto possibile lo sviluppo di falsi positivi, che influenzano sul valore predittivo
negativo, e di falsi negativi, che influenzano sul valore predittivo positivo. Per fare ciò è necessario aumentare la
sensibilità, aumentando il numero di soggetti che sono effettivamente positivi. Per quanto riguarda il tumore alla
mammella, prima di portare avanti test aggiuntivi ad una donna che li richiede, bisogna verificare che abbia riscontrato
qualcosa all’autopalpazione o un qualche cambiamento nel proprio corpo, al fine di avere un test che ci dia una risposta
che sia attendibile (reliable).
Quindi un test per valutare qualcosa deve avere un threshold efficace per stabilire se una persona è sana o malata e deve
avere una corretta sensibilità e specificità.
Di solito, i test adottati per fare uno screening sono due. In prima linea un test con alta sensibilità e in seconda linea un
test con alta specificità (spesso è un gold standard). Quindi, nel primo caso avremo un test in grado di riconoscere sempre
la patologia, anche a costo di eventuali falsi positivi, mentre nel secondo caso si attuerà un test in grado di “scremare” e
riconoscere il maggior numero di malati effettivi.
Nel caso del carcinoma al seno, il primo esame è la mammografia, che talvolta può dare falsi positivi, e il secondo
esame, quello che mi dà il massimo della specificità, è il test istologico, ovvero la biopsia. L’ecografia, invece, può
talvolta aiutare ad indirizzare la diagnosi.
Nel caso del tumore alla prostata, il secondo esame è sempre la biopsia, mentre invece la sensibilità la si può ottenere con
il PSA, con i suoi limiti, o con la valutazione digito-rettale.

45
IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

PREVENZIONE TERZIARIA
È un tipo di prevenzione che cerca di evitare le complicanze di una malattia già in atto. Sono esempi di ciò la
riabilitazione dei pz in seguito ad incidenti o eventi traumatici, al fine di garantire loro quanto più possibile la
riacquisizione della funzione lesa, oppure dilazionare quanto più possibile l’evento cirrotico in un fegato affetto da
infezione cronica da HBV o HCV.
È dunque un tipo di prevenzione che subentra quando le forme di prevenzione primaria o secondaria hanno fallito e la
malattia si è già manifestata.

Ritorna brevemente sulla prevenzione primaria elencandone alcuni esempi:


- Malattie infettive:
o Vaccinazione
o Sterilizzazione e disinfezione
o Sistema HACCP nella produzione di alimenti
- Malattie croniche:
o Educazione alimentare
o Campagne contro il fumo e l’abuso di alcol
- Incidenti e infortuni:
o Limiti di velocità, cinture di sicurezza e casco
o Protezioni per i lavoratori
o Mettere a norma gli impianti elettrici

SCREENING
Il termine screening può essere considerato come sinonimo di prevenzione secondaria. Definito dall’OMS come “the
process by which unrecognised diseases or defects are identified by tests that can be applied rapidly on a large
scale. It sorts out apparently healthy people from those who may have a disease” [dalle slide]. Sulla base di questo,
una volta capito il problema e comprese le criticità degli screening, il medico di salute pubblica deve cercare di trovare le
fonti che ci dicono quale test dobbiamo utilizzare per ottenere l’effetto migliore. Talvolta alcuni programmi di screening
innovativi non hanno degli scritti presenti in letteratura e dunque vengono condotte delle sperimentazioni su dei gruppi di
persone, tipicamente si può citare l’introduzione della vaccinazione anti-HPV in Europa [ = prevenzione primaria ndr],
inizialmente introdotta solo in alcuni stati, mentre altri come la Finlandia hanno preferito aspettare e vedere quali fossero
gli effetti su altri stati.

LA RICERCA DELLE FONTI


Nella gran parte dei casi però, quando si decide di
attuare dei programmi di screening, ci sono già stati
degli studi che hanno dimostrato l’efficacia degli
stessi. Per questo il medico deve essere in grado di
reperire le fonti nella letteratura scientifica, attraverso
una metodologia gerarchica che si rifà alla piramide
dell’evidenza, partendo dalla cima fino alla base.

Facendo l’esempio del carcinoma della mammella, innanzitutto va evidenziato il problema attraverso fonti
epidemiologiche, che in questo caso vedono una grande incidenza nella popolazione di tale patologia. Fatto ciò, si cerca
di porvi rimedio sapendo che esistono dei programmi di screening non ancora attuati sul territorio di riferimento ma già
presenti in altre parti del mondo. La prima cosa da fare in questo caso è attenersi alle linee guida, se adattabili al contesto,
dei paesi dove lo screening è già in uso. In caso in cui non vi siano linee guida, va seguita la metodologia gerarchica
analizzando gli studi presenti in letteratura.

46
Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

In Emilia-Romagna, per quanto riguarda il carcinoma alla mammella le scelte sono state cambiate in base ad una
revisione di letteratura, mentre per quanto riguarda il tumore alla prostata le scelte sono state cambiate in base a trial
molto grandi che hanno ridimensionato la specificità del PSA come marker diagnostico.
Parlando di banche dati, quando si ricerca una banca dati secondaria per le revisioni di letteratura quella di riferimento è
la Cochrane Collaboration, poiché sono revisioni sistematiche o meta-analisi effettuate seguendo una serie di canoni
molto importanti. Per esempio, i programmi di screening per il carcinoma alla mammella sono stati rivalutati in seguito
alla pubblicazione di una revisione Cochrane.

Quale è la differenza tra revisione di letteratura e linea guida?


Le linee guida sono una serie di raccomandazioni basate anche sul buon senso e sulla buona pratica clinica, e non solo
sulle evidenze.

Il database (SCRIP?) risulta essere molto utile nella ricerca di fonti di letteratura secondaria perché permette di trovare
contemporaneamente sia revisioni di letteratura, sia linee guida.
Parlando di banche dati primarie, PubMed è il riferimento assieme alle banche dati specialistiche da consultare in base al
quesito clinico (es: CancerLit, banca dati oncologica).
Valutare la qualità della letteratura che si sta analizzando è fondamentale per il medico. Ciò è possibile tramite una serie
di strumenti di valutazione, per esempio gli strumenti del consorzio STROBE per gli studi osservazionali o PRISMA
per le revisioni sistematiche (richiesta anche come autovalutazione quando si richiede la pubblicazione su una rivista) o
ancora AGREE per le linee guida.
Mostra velocemente come funziona lo strumento AGREE, ovvero dando un giudizio, che poi si trasformerà in punteggio,
che va da “totale disaccordo” a “totale accordo” su determinati punti come “1. Gli obiettivi generali della linea guida
sono descritti in modo specifico”.
(https://www.gimbe.org/pubblicazioni/traduzioni/AGREE_IT.pdf)
Quando si va a valutare uno studio, non si valuta solo la qualità, ma anche la adattabilità al contesto di nostro interesse.
Per esempio, anche se uno studio sulla chirurgia del pancreas effettuato su una ridotta popolazione di un’area geografica
lontana dalla nostra risulta interessante, non è detto che possa essere utile nel nostro contesto, perché magari la
popolazione e le tecniche chirurgiche sono diverse.
Vari strumenti vengono creati in base ai vari tipi di studi che devono analizzare. Dunque, uno strumento che deve
analizzare uno studio di coorte avrà nella sua check-list punti quali “lo studio viene identificato effettivamente come uno
studio di coorte”, “è ben esplicitato come è stata raccolta la coorte”; oppure, in uno strumento atto ad analizzare uno
studio randomizzato si andrà a controllare se la randomizzazione è stata fatta bene, come è stata fatta, se il campione è
rappresentativo ed equamente diviso.

Quindi, quando si parla di prevenzione sono tre le cose da sapere fare:


• Sapere dove e come ricercare la letteratura
• Essere intelligenti nell’interpretare
• Sapersi fare le domande
Le decisioni sia a livello clinico che preventivo dipendono principalmente dall’evidenza, e alle volte anche sulla base
della buona pratica clinica. Dunque, bisogna essere sempre dei bravi indagatori e sapersi porre le giuste domande. Nel
caso del carcinoma alla mammella, un quesito clinico può essere “nelle donne tra i 50 e i 69 anni, il test di screening
usando l’ecografo piuttosto che il mammografo può essere più efficace per l’identificazione del carcinoma in situ?”, sulla
base di tale quesito si potrà poi indagare la letteratura.
SCREENING PER IL CARCINOMA ALLA MAMMELLA
L’incidenza del carcinoma alla mammella in Italia è di 3 su 1000 donne. Di conseguenza, procedere con un programma
di screening risulta una scelta giusta poiché l’incidenza è elevata e quindi non ci sarebbe il problema relativo ai falsi
positivi presente nelle malattie rare.
La mortalità in Italia per questa patologia è diminuita negli ultimi anni, non solo per lo screening ma anche per un
miglioramento dell’efficacia delle cure. Tuttavia, l’effetto di queste cure può essere tutt’ora deleterio, quindi lo screening

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

rimane di fondamentale importanza perché con una diagnosi precoce (carcinoma in situ) ci si può risparmiare tutta una
serie di cure particolarmente debilitanti.
La mammografia ha una sensibilità del 90% e una specificità del 98%. Quindi, in media 1 donna su 10 con tumore non
le viene diagnosticato tramite mammografia. Questi dati derivano da una serie di studi (sei trial) fatti tra gli anni ’60 e gli
anni ’90 su un campione di 650.000 donne arruolate.
In Europa vi sono sia paesi dove viene effettuato uno screening totale, sia paesi dove viene effettuato uno screening
parziale, sia paesi, come la Francia e l’Austria, dove non esiste un vero e proprio programma di screening.
Una revisione Cochrane del 2006, aggiornata nel 2010, sulla base di uno studio di meta-analisi del 2001 fatto da Olsen e
Gotzsche si è evinto che su 8 studi randomizzati controllati sul carcinoma alla mammella solo 2 potevano essere
considerati adatti per essere usati in una meta-analisi, e da questi si è potuto concludere che, benché lo screening per il
carcinoma alla mammella possa risultare utile a ridurre la mortalità, porta tuttavia spesso a sovradiagnosi e
sovratrattamento con un aumento del 30% o un rischio assoluto aumentato dello 0,5%. Questo significa che per una
donna che effettivamente guarisce grazie allo screening, 1789 non hanno nessun vantaggio dallo screening, 200 hanno
uno stress psicologico senza avere il cancro perché sono dei falsi positivi e 10 subiscono un intervento demolitivo senza
avere un cancro mortale. Questo è il motivo per il quale alcuni paesi europei hanno abbandonato i programmi di
screening.
Tuttavia, nel mondo scientifico è ancora aperta la discussione sulla validità dell’esclusione di quei 6 studi dalla meta-
analisi. Infatti, includendo questi studi nella meta-analisi il risultato è ampiamente a favore dello screening.
Nel 2012 un nuovo studio di revisione (non Cochrane) afferma che in media per ogni 1000 donne “screenate” ogni due
anni dall’età di 50-51 anni e seguite fino ai 79 (oltre quest’età lo screening non è più efficace perché il rischio di
overtreatment è sicuro) i casi di vite salvate dal test sopravanzano i casi di sovradiagnosi. Questa revisione ha ottenuto
l’endorsement dello stesso Gotzsche.
In conclusione, al giorno d’oggi l’efficacia dello screening è in fase di discussione, anche se si è più propensi a
considerarlo efficace.
SCREENING PER IL TUMORE ALLA PROSTATA
Anche in questo caso le controversie non mancano. Mentre fino a 20 anni fa si pensava che il PSA fosse un antigene
esclusivamente del tumore prostatico, si è invece scoperto tramite studi successivi che non è così. Infatti, il PSA viene
stimolato anche da altri fattori, quali stati di infiammazione da malattia infettiva o un danno ad un altro organo, come per
esempio il fegato.
L’incidenza delle patologie prostatiche è molto alta, non a caso la presenza di ipertrofia prostatica è mediamente
dipendete in base dieci per ogni decade di età (quindi un ventenne ha un 20% di possibilità di averla). Talvolta, in
concomitanza all’ipertrofia prostatica si può sviluppare il tumore, seppur più raramente. Il PSA è aumentato nei casi di
ipertrofia prostatica, ma ciò non significa che vi sia un tumore.
La sensibilità del test del PSA in base agli ultimi trial è del 54-60%. Ciò significa che l’efficacia dello screening è da
mettere in discussione.
Dal 2012 sono usciti due trial importanti dai quali sono stati pubblicati diversi articoli, il più recente dell’aprile 2017 da
Pinsky sul NEJM, dove si afferma che “it seems reasonable to renounce to mass screening for prostate cancer
through PSA”. Tuttavia, lo stesso Pinsky afferma che lo screening del PSA può risultare utile in pz a rischio per
familiarità, sintomi o positività all’esame digito-rettale.
Dunque, sulle evidenze attuali sarebbe logico almeno per adesso rinunciare allo screening di massa, poiché l’alta presenza
di falsi positivi porterebbe conseguenze dal punto di vista psicologico negli individui sani costretti ad ulteriori indagini
diagnostiche.
Sbobinatore Controllore Materia Professore Data
Fiorella Catucci Valeria Falanga Igiene Fantini 04/05/2018
PREVENZIONE PRIMARIA
Abbiamo già classificato la prevenzione in tre livelli, tuttavia, qualcuno annovera anche una prevenzione quaternaria.
Oggi ci focalizzeremo sulla prevenzione secondaria, ma ricordiamo cos’è la prevenzione primaria: è quella che
realizziamo prima che le patologie si manifestino, quindi lavoriamo sui fattori di rischio di varia tipologia.

48
Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

Nella tabella (che non mostra, e che crede sia stata mostrata nella lezione precedente) la prevenzione primaria, che noi
siamo portati a chiamare come tale, è quella nei confronti delle malattie non diffusive e cronico-degenerative, che agisce
particolarmente su stili di vita e comportamenti che possono essere più o meno a rischio e quindi si tratta di iniziative di
promozione della salute ed educazione sanitaria fatta in vari modi.
Per attivare delle attività di prevenzione che siano efficaci dobbiamo avere delle basi scientifiche; abbiamo molta meno
disponibilità di evidenze per gli interventi di prevenzione che non per quelli di diagnosi, però dovremmo sottoporre
sempre più anche le attività di prevenzione al vaglio delle prove di efficacia.

Un’importante prevenzione, “primum non nocere”, è la prevenzione quaternaria, quindi non fare cose che potrebbero
essere non efficaci, perché è un dispendio di risorse ed è talvolta, addirittura, controproducente.
Dobbiamo avere questo warning anche sulla prevenzione primaria; ad esempio negli interventi per la cessazione del
fumo, affinché non venga intrapresa l’abitudine tabagica dai giovani si è dimostrato molto efficace un intervento di tipo
direttivo-paternalistico. La legge che abbiamo avuto nel 2004 per il divieto di fumo nei luoghi pubblici sta già
elaborando qualche risultato, almeno stante agli studi epidemiologici che sono stati pubblicati negli anni scorsi. Grazie
alla legge antifumo è stato ottenuto qualche risultato, non tanto sulla riduzione del tumore al polmone poiché i tempi di
latenza sono molto lunghi, quanto sulla riduzione degli eventi cardiovascolari acuti.
Altri interventi possono essere condotti con metodologie diverse, per diversi gruppi di soggetti; ad esempio, ci sono
evidenze abbastanza recenti di studi australiani; questi evidenziano che lavorare con gli adolescenti nelle scuole e fare
campagne di informazione e di impostazione un po’ paternalistiche (“non fumare”, “il fumo fa male”, quali sono i rischi)
non abbia effetto. Sembra, anzi, che questi interventi siano, non solo inutili, ma addirittura controproducenti a causa della
particolare psicologia dell’adolescente che sfida il limite, che cerca di ostacolare le imposizioni del mondo degli adulti.

Abbiamo, invece, qualche prova di efficacia su interventi peer to peer, cioè relazione tra pari in termini di prevenzione
sanitaria. L’idea è quella di formare i pari per fare i portatori di buone novelle, quindi si tratta di pari formati che fanno
interventi con i propri colleghi.

Sempre da questo studio (uno studio randomizzato in classi, in scuole con diversi tipi di intervento) è stato evidenziato
che interventi quali divieti e cartelli sono i primi ad essere bulleggiati; mentre, era più efficace la creazione di spazi liberi
dal fumo dove gli stessi insegnanti, le persone di riferimento, danno il buon esempio. È inutile chiamare l’esperto che
faccia la lezione in aula su tutti i danni del fumo, se poi lo stesso insegnante fuma fuori dalla scuola e negli spazi in cui è
visibile.
È evidente che creare un esempio da parte di persone credibili che hanno autorevolezza e lavorare in un certo
modo dà risultati, mentre, altri interventi direttivi e di stampo paternalistico (come spesso sono molti interventi di
prevenzione primaria) non cambiano effettivamente i comportamenti.
Più che dare lezioni, è utile la comprensione delle ragioni dell’altro, cercare di capire quali sono i trigger importanti per
avere questo change promoting.
Purtroppo, i servizi che si occupano di sanità pubblica non si sono ancora adeguati ad usare gli strumenti più efficaci per
coinvolgere i giovani in comportamenti, in stili di vita corretti.

Fermo restando che io personalmente sono molto cauta e contraria alle mode, perché ci sono tante mode e interessi di
gruppi di ricerca, come ad esempio il tema di alimentazione, alimentazione corretta, vegan, bio, vegetarian, il burro fa
male ecc ci sono tante mode ma poche vere prove di efficacia, ogni mese vengono pubblicati articoli di dubbia qualità,
che propongono una nuova ricetta dietetica.
Ci sono fasi della vita in cui i bambini, organismi in accrescimento, hanno bisogno di pasti bilanciati con tutti i nutrimenti
a tutti i pasti.
Nell’età adulta la riduzione dalla dieta di carni rosse, così come la famosa dieta anticancro, non hanno delle vere e proprie
prove di efficacia però ovviamente un introito calorico corretto e non esagerato, una riduzione dei grassi saturi, degli
zuccheri semplici, delle bibite gassate, di sale, sono quasi di buon senso.
Ritengo che valga molto più il buon senso che l’estremizzazione, perché, è vero che è importante lo stile di vita,
l’alimentazione corretta, le fibre, consumare frutta e verdura, tuttavia, ci sono casi di studio documentati di bambini di

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

genitori vegani, a dieta strettissima, che in fasi sensibili della loro crescita, mancando i nutrienti essenziali, hanno gravi
carenze, ad esempio di vitamina B12 e quindi anemia megaloblastica.
Un esempio lo abbiamo avuto in questo ospedale, il caso di una bambina che aveva problemi visivi, perdita della vista,
degenerazione retinica di cui non si riusciva a capire l’origine, finché ad un certo punto nell’iter diagnostico sono state
evidenziate carenze vitaminiche, in particolare di vitamina A. Essendo figlia di genitori vegani non prendeva latte di
mucca e derivati, quindi tutte le sorgenti di vitamina A e tutto ciò ha portato alla perdita della vista, poiché alcune
alterazioni erano ormai irrecuperabili, per cui va bene tutto, ma con moderazione.
Io contrasto anche quella che credo sia una nuova patologia da inserire negli studi della condotta alimentare, l’ortoressia.

Una cosa su cui abbiamo, invece, prove di efficacia è la lotta alla sedentarietà e ovviamente a fumo e alcool, che sono i
classici fattori di rischio. L’attività fisica fa bene, non necessariamente quella agonistica che, anzi, può dare problemi alle
articolazioni, però un’adeguata attività fisica, sia per prevenire che per contrastare il declino di problemi e l’aggravamento
di patologie, è fra le cose su cui iniziamo ad avere solide evidenze.

Dal 2004 l’Italia è dotata di un Piano Nazionale di Prevenzione che poi viene declinato a livello regionale: in esso ci
sono programmi di intervento, per lo più di prevenzione primaria (ma anche di prevenzione secondaria). È stato creato un
sito a riguardo, in cui ci sono le prove di efficacia rinvenibili nella letteratura scientifica, relativi agli interventi che
vengono proposti anche nell’ambito del Piano Nazionale di Prevenzione; quindi prevenire va bene, ma non in maniera
ideologica ma sempre con metodo e cautela.
“Prevenire è meglio che curare”, lo diamo come un assioma ma bisogna vedere come e quando interveniamo.
PREVENZIONE SECONDARIA
La diagnosi precoce può essere fatta in vari modi, ma se la vogliamo fare a livello di popolazione con delle attività
organizzate, parliamo di attività di screening.
L’attività si screening è quella che ci permette di fare la prevenzione secondaria su base di popolazione, ma posso fare
diagnosi precoce anche a livello individuale tramite la medicina proattiva: nuovo modello di cura a livello territoriale in
cui si cerca di spostare il paradigma della cura dalla medicina di attesa, dove il medico aspetta che il paziente arrivi con
un fatto acuto da trattare, alla cosiddetta medicina di iniziativa o medicina proattiva, dove il medico cerca di individuare
precocemente problematiche.
Ad esempio, il medico di famiglia riceve il suo assistito e per vari motivi, magari se ha familiarità per il diabete o se lo
vede in sovrappeso, gli fa fare la glicemia, la curva da carico e diagnostica precocemente una malattia, in questo caso il
diabete, prima che dia segni di sé.

Secondo la definizione della WHO, lo screening è quel processo che attraverso dei test, che devono poter essere
applicati rapidamente su larga scala, cerca di individuare casi di malattia non ancora riconosciuti, clinicamente
manifesti e quindi è quell’attività che cerca di dividere le persone che sono apparentemente sane da quelle che
effettivamente possono avere la malattia.

Voi avete già visto quali sono le attività di screening che vengono applicate nei vari paesi. In Italia le attività di screening
sono state proposte dai piani di prevenzione, ma anche prima che venissero pubblicati questi piani di prevenzione, le
attività erano entrate nelle varie regioni italiane (l’Emilia-Romagna, per esempio, sullo screening mammografico lavora
già da tantissimi anni).
Le attività di screening possono essere fatte laddove si soddisfino determinati requisiti nei confronti di diverse entità
patologiche, però, quelle che vengono fatte, perché abbiamo solide basi scientifiche, prove di efficacia, sono
prevalentemente le attività di screening oncologico e lo screening mammografico.
L’altro grande argomento dibattuto, che è stato chiarito con gli ultimi dati pubblicati solo di recente, è lo screening con
PSA del carcinoma prostatico che non è consigliato; l’altro screening che viene fatto, perché ha buone prove di
efficacia, è lo screening per il tumore del colon-retto.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

CRITERI PER CUI PUÒ ESSERE PROPOSTO UN PROGRAMMA DI SCREENING


(che consiglia di guardare perché su questo potrebbero esserci delle domande)
Mi rivolgo a dei soggetti che sono tutti apparentemente sani. Un conto è ricevere un paziente che ha un quesito
diagnostico e si propone nello studio del medico con sintomi e quindi devo cercare di fare la diagnosi e tutti i test che mi
servono per escludere le patologie; altra cosa è andare a suonare al campanello di persone apparentemente in buona
salute, e proporre loro di fare un test di screening. Con le attività di screening si propone un’offerta attiva.

Il programma deve essere sicuro per i soggetti a cui è proposto, perché in un intervento di qualunque tipo deve essere
favorevole la bilancia rischio-beneficio, sia per il soggetto che ha in atto un grave problema ma a maggior ragione se
propongo di fare un test ad un soggetto che non ha problemi.
Il programma deve essere:
• sicuro,
• eticamente accettabile,
• positivo in termini di costo-efficacia
• devono essere rispettati alcuni requisiti che riguardano sia la malattia (1), sia l’organizzazione del servizio
sanitario (2) che il test di screening (3).

1. REQUISITI DI MALATTIA – Perché ci siano i criteri per intraprendere un’attività di screening nei confronti di una
patologia:
• Si deve trattare di una malattia grave e comunque di rilevanza sociale.
• Deve essere disponibile un trattamento efficace nello stadio pre-sintomatico della malattia.
Se io vado a dire a qualcuno che ha una malattia prima ancora che essa diventi clinicamente manifesta, i costi
psicologici e i costi di intervento devono essere bilanciati dal fatto che intervenire non vuol dire solo fare diagnosi con
un anno o due di anticipo, perché creerei solo problemi per lui e per i servizi, senza alcun vantaggio. Devo essere in
grado di cambiare la storia naturale della malattia; e se non posso garantire la guarigione devo comunque poter garantire
interventi che possono dare remissioni e intervalli liberi da malattia o comunque posticipare il decesso, soprattutto se
parliamo di patologie oncologiche.
• Devo conoscere la storia naturale della malattia e devo poter avere un margine di tempo - tale che dalla diagnosi
precoce che voglio attuare, all’introduzione di un intervento, io possa avere quei margini temporali che mi permettano di
essere efficace con l’intervento. (Slide: Deve essere conosciuta la storia naturale della malattia in modo da sapere se
esiste un margine di tempo dopo la diagnosi precoce per poter intervenire in modo risolutivo)
Questo non è tanto scontato perché le tecniche diagnostiche e terapeutiche cambiano, quindi posso diagnosticare la
malattia in fasi diverse, anche a seconda delle tecnologie diagnostiche e terapeutiche di cui dispongo.
Questo è un criterio valido in generale ma è molto tempo dipendente, è possibile che tra mesi o anni cose che ora è
inimmaginabile che possano avere requisiti per essere sottoposti a interventi di diagnosi precoce su larga scala, invece
lo diventino: in passato potevo non avere un test che fosse tale da poter cogliere la patologia nello stadio preclinico o
potevo non aver degli interventi, ma le evoluzioni tecnologiche, l’introduzione di nuovi farmaci e di nuovi dispositivi
possono cambiare questi criteri.
Esempi:
- Attualmente tra gli screening efficaci vi è quello dei tumori al colon-retto ma solo perché si sono affinate le tecnologie
diagnostiche, perché il test del sangue occulto, come viene condotto ora, è un test immunoistochimico che mi permette
di avere una detection abbastanza sensibile e abbastanza specifica. In passato non avendo il test, non riuscivo a
cogliere in fase pre-sintomatica la patologia.
- Non abbiamo lo strumento per la diagnosi precoce del tumore al polmone, per cui non riusciamo a fare lo screening;
non è immaginabile di fare la TAC spirale a tutti i soggetti.
È possibile, però, che con la ricerca verrà fuori un test, che non sia la broncoscopia, perché deve essere un test
proponibile a soggetti apparentemente sani, sicuro e su larga scala.
• Occorre avere un buon rapporto costo-efficacia. Se si tratta di malattie molto rare, per poter avere un buon impatto
costo-efficacia, occorre che l’efficacia sia molto molto elevata.
Se una condizione è rara, è bassa la probabilità pretest, è bassa la prevalenza della condizione; a parità di sensibilità e
specificità di un test di screening, la probabilità che dato un test positivo il soggetto sia effettivamente affetto è molto

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

basso, quindi vuol dire che posso trovare molti casi positivi e innescare la diagnostica e dei meccanismi di controllo,
problemi, ansie e costi psicologici.
Esempio: gli screening neonatali. Le malattie metaboliche dell’infanzia, la fenilchetonuria, ipotiroidismo congenito
sono delle condizioni rare (es. fenilchetonuria meno di 1 su 2000 nati), tuttavia, se il test è un buon test, quindi efficacia
elevata, vi è un buon rapporto costo-efficacia.
- Screening per la fenilchetonuria, che viene fatto con il prelievo del sangue capillare pungendo il tallone del bambino,
con poche gocce di sangue posso testare una serie di metaboliti.
Se io non intercetto questa malattia metabolica, a causa della mancanza di enzimi si accumulano gli amminoacidi
dannosi introdotti con la dieta, e questo porta a problemi di neuro degenerazione, problemi psichici e insufficienza
mentale, quindi una disabilità molto grave.
Tuttavia, il rimedio è efficacie al 100%, cioè una la dieta priva degli amminoacidi incriminati.
- Ipotiroidismo: è una condizione abbastanza rara ma se non corretta determina il cosiddetto “cretinismo da
ipotiroidismo”, perché mancando l’ormone tiroideo, manca lo sviluppo soprattutto delle funzioni cerebrali. Si tratta
con la terapia sostitutiva precoce.
(Una mia collaboratrice di alcuni anni fa è stata intercettata con lo screening: faceva terapia sostitutiva con l’ormone
tiroideo ed è diventata una brillante dottoressa, ma lasciata a sé sarebbe diventato un caso di cretinismo congenito.
Quindi pure essendo una condizione rara ho dei rimedi molto efficaci, come tutti gli screening neonatali che rispettano
la bilancia costo-efficacia.)
Probabilmente queste cose le avete già sentite nei singoli insegnamenti, però, dovete concentrarvi sul fatto che è la
prospettiva da cui ve li presento che è diversa, la prospettiva population-based, ossia interventi di sanità pubblica che si
rivolgono ad ampie fasce di popolazione, a soggetti a rischio, target precisi.
Lo scopo di quest’insegnamento è fare uno shift dall’ottica individuale a quella population-based.

Ad esempio, i vaccini, aldilà del fatto che dobbiamo dire che cos’è il vaccino, qual è la riposta, nello specifico ci interessa
parlare di strategie vaccinali, di screening vaccinali, di come si sono modificati nel tempo, con una serie di ragionamenti
che partono dalla disponibilità dei vaccini, che funzionano in un certo modo e che non sono fissi nel tempo perché si
evolve la tipologia, la tecnologia.
Sono tutte tematiche che hanno bisogno di manutenzione ma che hanno alla base le conoscenze che avete acquisito negli
altri insegnamenti specifici.

Domanda: i requisiti di malattia e del test, sono sempre parte dei requisiti generali?
Risposta: Sì, sono i requisiti generali per cui si devono e possono attuare delle attività di screening programmata come
offerta attiva alla popolazione.
Ad esempio, per attuare lo screening mammografico, le donne non vanno nel momento e all’età che credono più
opportuna ma vengono invitate tramite lettera o telefonata tutte le donne della fascia di età in cui si è dimostrata
l’efficacia (dal 2005 in Emilia-Romagna la fascia è stata estesa anche alle donne di età compresa tra 45 e 49 anni su cui
non si hanno troppe evidenze che lo screening sia efficace).
Nelle attività di screening si tratta di organizzare attività: abbiamo uffici, servizi, operatori preposti a leggere le
mammografie per lo screening perché ci vuole anche l’abilità dell’operatore, ci vogliono gli strumenti giusti, i
mammografi, quindi bisogna organizzare queste cose e organizzare quello che ne consegue.
Ciò non toglie che il senologo o il medico individuale possano chiedere l’ecografia mammaria o una mammografia,
perché il test non serve solo nello screening, però adesso non parliamo di attività fatta al singolo ma di screening di
popolazione dove i dipartimenti di sanità pubblica, in collaborazione con oncologi, biologi, radiologi a seconda di cosa
stiamo parlando, organizzano l’offerta attiva su chiamata.
Per lo screening mammografico dopo l’età di 50 anni e fino ai 75 la chiamata è biennale, quindi non è relativa a una
volta e poi la donna si abbandona al suo destino con una falsa sicurezza.
2. REQUISITI DEI SERVIZI SANITARI – I servizi sanitari devono essere dimensionati sia per offrire l’attività di
screening di buona qualità sia per offrire l’approfondimento diagnostico ai soggetti che risultano positivi.
Non posso comunicare ad una donna, sottoposta a screening mammografico, che probabilmente c’è un nodulo sospetto o
c’è una calcificazione, e non fare nulla.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

Bisogna offrire in tempi rapidi l’approfondimento diagnostico (l’agoaspirato, mammotome, biopsia, valutazione bio-
umorale) e se dopo l’approfondimento sembra trattarsi di una neoplasia beccata in tempi precoci, devo offrirle
l’intervento più appropriato (lobectomia, mastectomia, quadrantectomia seguita da terapia radiante).

Domanda: Per proporre un test di screening bisogna rispettare tutte le componenti, requisiti di test, di malattia e di
servizi sanitari?
Risposta: Sì, sono tutti criteri sulla base dei quali è opportuno attuare attività di screening, se ci sono prove di efficacia.
Sono i criteri che vengono soddisfatti rispetto agli screening che sono in essere.
Tuttavia, i requisiti dei servizi sanitari non sono rispettati dappertutto; ci sono regioni come l’Emilia-Romagna dove
l’offerta attiva, il richiamo, i servizi secondari sono buoni, invece ci sono alcune regioni del Sud Italia in cui tutto questo
lascia un po’ a desiderare.

3. REQUISITI DEL TEST – se entriamo nel merito del test diagnostico che utilizziamo per lo screening, oltre a
rispettare i criteri già elencati e riferiti genericamente per i programmi di screening, il test deve essere:
• Rapido e di facile esecuzione, economico
• Sicuro e ben accettato dai soggetti su cui deve essere effettuato (non invasivo). Ad esempio, la modalità con cui
veniva effettuata in passato la ricerca del sangue occulto era molto poco specifica. Sarebbe stata migliore la
rettosigmoidoscopia ma non è un esame di facile esecuzione su larga scala e non viene accettato da tutti i soggetti.
• Affidabile e valido. La validità di un test di screening è rappresentata dalle sue caratteristiche di sensibilità e specificità.

TIPI DI TEST
Noi con lo screening possiamo fare:
• Una diagnosi precoce di una malattia in fase preclinica, un carcinoma in situ di piccole dimensioni. È il test che
risponde maggiormente alla definizione di screening: diagnosi precoce, malattia che c’è prima che si manifesti
clinicamente.
• Diagnosi di condizioni ad altissimo rischio per l’insorgenza della malattia, quindi è una diagnosi precancerosa e di
displasia grave.

Uno screening di provata efficacia è lo screening di Papanicolaou per il tumore della cervice uterina, è uno screening
particolare perché possiamo trovare sia dei carcinomi in situ ma quello che più spesso si trova è una situazione di
displasia, metaplasia legata a situazioni infiammatorie, alla presenza dei sierotipi cancerogeni dell’HPV. Quindi una
situazione in cui ancora non ho il carcinoma in situ ma intervengo subito prima.

Per dire se uno screening è efficace o meno, per lo screening del tumore mammario l’endpoint è la mortalità, poi si dibatte
se la mortalità è tumore-specifica o mortalità generale.
[Questo è stato uno dei temi, oltre che criteri di inclusione o esclusione degli studi di quei lavori degli anni 2000: due
ricercatori hanno pubblicato sulla base di due studi, perché hanno ritenuto che tutti gli altri non fossero stati ben condotti e
non potessero essere inclusi nella revisione sistematica. Dopo 10 anni di screening non c’era effectiveness dello
screening.
I due ricercatori dicevano di non dover guardare la mortalità generale ma quella tumore-specifico che non troviamo
modificata negli studi.]
Sapendo che il test del tumore della mammella ha un buon rapporto specificità/sensibilità, perché se la mammografia è
ben fatta da operatori e mammografi di qualità, riesco ad intercettare una condizione molto precoce, i noduli sotto i 2 cm
che ancora non sono evidenti alla palpazione. Voi vi aspettereste una riduzione dell’incidenza della malattia?
Nella prima fase ho un apparente (non effettivo) aumento di incidenza, perché ho un raggruppamento veloce di casi
che avrei diagnosticato in intervalli di tempo più lunghi, una volta diventati sintomatici.
Con la prevenzione secondaria non agisco su fattori determinati della malattia ma agisco per intercettare precocemente la
malattia, quindi quello che vado a valutare è se effettivamente ho codificato la storia naturale e se ho ridotto dopo un certo
tempo la mortalità.

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

Il famoso studio delle due contee, con randomizzazione di popolazione, 2 gruppi di popolazione (screening si/screening
no), dimostrava una riduzione del 30% della mortalità dopo 3 anni (l’entità dei risultati è stata messa in discussione dalle
evidenze successive, però sono quegli studi storici che hanno fatto partire le attività di screening).

Posso valutare l’efficacia dello screening per il tumore della cervice uterina attraverso una riduzione di incidenza del
tumore? Sì, perché in quel caso intercetto anche la situazione precancerosa, è uno dei pochi casi in cui faccio
l’intercettazione di una situazione ad altissimo rischio e intervengo subito prima che si manifesti la malattia. È una
classificazione non propria se vogliamo essere rigidi sulla definizione di prevenzione secondaria, tuttavia, si ritiene che
questa sia un’attività di screening oncologico che mettiamo comunque nell’ambito della prevenzione secondaria.

Non ci sono, invece, evidenze scientifiche per fare screening di popolazione per i livelli di colesterolemia, pressione
sanguigna, per il rischio cardiovascolare. Ad esempio, le carte del rischio cardiovascolare valgono per i singoli pazienti
ma non abbiano ancora dimostrazioni di efficacia o costo-efficacia su interventi di interventi di screening, se non in
soggetti di particolare rischio (come soggetti con dislipidemia familiare); si tratta quindi di screening su particolari target
di popolazione e che quindi non possono essere chiamati screening di popolazione.
L’individuazione di questi fattori di rischio che predispongono alla malattia ma che non sono la malattia, non possono
essere considerate vere e proprie attività di screening secondo la definizione di diagnosi precoce, e inoltre, non ci sono
evidenze che devono essere fatte su larga scala.

SENSIBILITÀ E SPECIFICITÀ
La sensibilità e la specificità sono le caratteristiche di validità di qualsiasi test diagnostico che vi troverete a
maneggiare.
M+ M- Al di là di tutti i test statistici evoluti e le tecnologie informatiche che ci permettono di
- gestire i dati in maniera meno artigianale, questa tabellina 2x2 è utile per capire cosa
Test + a b a+b succede in epidemiologia ed è necessario figurarla in testa, non in maniera mnemonica
ma per ricordare il concetto.
Test - c d c+d
Convenzionalmente troviamo malati/non malati (esposti/non esposti, trattati/non
Totale a+c b+d N trattati) in testa e test positivo/test negativo di lato, ma bisogna far attenzione perché
girandola cambia il valore delle celle.

La sensibilità di un test è la probabilità del test positivo nelle persone con malattia, cioè la capacità del test di
individuare correttamente le persone malate minimizzando i falsi negativi. La sensibilità è uguale ai malati positivi al test
𝒂
(a) fratto tutti i malati (a+c, malati positivi e non positivi al test). (𝒂+𝒄)
Tanto meno ho falsi negativi, tanto più sono capace di individuare correttamente chi ha la malattia e di curare
correttamente i soggetti malati, tanto più il mio test è sensibile. Quindi devo cercare di minimizzare c, cioè i falsi
negativi.

La specificità è la probabilità del test negativo nelle persone senza malattia, cioè la capacità di individuare
correttamente i soggetti sani minimizzando i falsi positivi (b). La specificità è uguale alle persone negative al test che
sono sane (d) fratto tutte le persone non malate (b+d, dove b sono le persone sane che sono risultate positive al test, cioè i
𝒅
falsi positivi). (𝒃+𝒅)
La specificità è direttamente proporzionale ai falsi positivi che ho, meno ho falsi positivi, più il test è specifico e
cioè sono in grado di individuare correttamente i soggetti sani.

Sensibilità e specificità che sono le caratteristiche del test, dipende da come è costruito il test, da qual è la resa del test,
posso avere la risposta dicotomica (positivo/negativo), però se abbiamo delle indagini laboratoristiche bisogna scegliere
dei valori di cut off oltre i quali diciamo se il test è positivo o negativo.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

Ad esempio, se vogliamo dire sulla base dei valori di ferritina qual è il soggetto che ha deplezione di ferro per cogliere
l’anemia ferro carenziale, posso privilegiare specificità o sensibilità, a seconda che io dica 10 unità/millilitro, lo sposto
sopra o lo sposto sotto (se tengo il valore più basso diventa più sensibile ma meno specifico). Se sposto le asticelle
privilegio l’uno o l’altro. Per definire i valori di cut off si usano le doppie curve ROC che individuano, notando la
sensibilità per uno meno la specificità, qual è il maggior volume sotto la curva che corrisponde valore che mi dà
l’ottimizzazione della relazione fra la sensibilità e la specificità.

Per un test di screening di popolazione cosa devo privilegiare, la sensibilità o la specificità? La sensibilità.
Devo stare attento a non dire a troppe persone “forse hai un cancro”, mentre, in realtà non ce l’ha (falso positivo), ma se
dico “tu il cancro non ce l’hai” e invece è un falso negativo è un po’ più impegnativo, perché quella persona si rassicura e
magari ometto che quella persona si rivolga a qualcuno e non individui precocemente la malattia.
Il test di screening non deve andare sotto l’80/85% di sensibilità, altrimenti non andiamo a cogliere le cose che
dovremmo cogliere.
Allo stesso tempo dovremmo essere anche abbastanza specifici, perché anche andare a riscontrare troppi falsi positivi è
un problema, quindi bisogna trovare il trade-off tra la sensibilità e la specificità.
La probabilità pre-test condiziona fortemente la probabilità che dato un test positivo quel soggetto sia
effettivamente affetto, così come dato un test negativo quel soggetto sia effettivamente non infetto (questo vale per i
test diagnostici usati in clinica ma a maggior ragione lo applichiamo a livello di popolazione).
M+ M- Proviamo a fare qualche esercizio numerico che vi renda ragione di questo: in questo
- caso qual è la prevalenza di malattia della nostra popolazione? I malati sono 100 su
Test + 90 50 140 una popolazione di 1100, quindi avremo una discreta prevalenza, 9%.
90
Abbiamo un’alta sensibilità, è = 0,9 = 90%.
Test - 10 950 960 100
950
La specificità è ancora più alta, = 0,95 = 95%
1000
Totale 100 1000 1100
Stiamo lavorando con un test che ha delle buone caratteristiche di validità; data questa
probabilità pre-test che la condizione sia presente, il valore predittivo positivo (si
legge in orizzontale) è dato dai soggetti positivi al test effettivamente malati (90) fratto tutti i soggetti positivi al test
(140), è il valore predittivo che mi indica qual è la probabilità che dato un test positivo, quel soggetto sia effettivamente
90
malato. VP(+): 140 = 0,643 = 64,3%
Vuol dire che in circa il 64% dei casi il cui valore risulta positivo al test ho la malattia con questa probabilità.

Altro esempio:
La prevalenza è dieci volte minore al caso precedente, è dello 0,9%.
Il test ha le stesse caratteristiche di sensibilità e specificità, tuttavia il valore predittivo positivo è solo del 15% (VP(+):
90
590
= 0,152 = 15,2%). Vuol dire che solo nel 15% dei casi di test positivo il soggetto è effettivamente
malato; questo è importante tenerlo presente perché, ad eccezione degli screening M+ M-
neonatali, in cui la bilancia costi-efficacia è assolutamente favorevo -
le, in tutti gli altri casi in cui le condizioni sono molto rare devo stare attento, perché Test + 90 500 590
la probabilità dato un test positivo che il soggetto sia effettivamente affetto è così
piccola che ho dei costi indiretti, psicologici, di servizi, abbastanza gravosi, per cui Test - 10 9500 9510
non ne vale la pena se non in determinate condizioni . Totale 100 10000 10100

Domanda: Potrei sfruttarlo come valore predittivo negativo il fatto che il valore predittivo positivo sia così basso?
Risposta: Se all’esame ti viene un test positivo non lo puoi ignorare; se ti viene il test negativo, il valore predittivo
negativo, è il 95%, ed è efficace se vuoi escludere la malattia.
Nel tuo processo diagnostico se maneggi un test di fronte a un paziente e la probabilità è bassa, se ti viene negativo e il
valore predittivo negativo è alto, hai buone probabilità e valuti di escludere la malattia; ma se ti viene il test positivo e tu
applichi il test alla popolazione devi procedere con l’approfondimento diagnostico, e se sai che ti poni in quella fascia
del 15% di probabilità che sia effettivamente ammalato la resa non è eccezionale.

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

Al di là del test di screening, i requisiti della malattia (deve essere sufficientemente diffusa e prevalente, socialmente
grave) sono dovuti al teorema di Bayes delle probabilità.
È un concetto che in clinica dovreste avere presente perché se hai una probabilità pre-test, per riuscire a capire che ci sono
dei problemi è necessario cogliere i segni, sintomi, conoscere bene i dati di letteratura, quindi entrano in gioco la
sensibilità clinica, esperienza, creatività e le conoscenze precise del medico.

Se fai le batterie di test a tutti, quando cerchi delle condizioni che hanno una scarsissima probabilità pre-test, incorri nel
problema del valore predittivo positivo molto molto basso.
L’idea di fare test in batteria per aumentare il valore predittivo, di decidere quali sono i valori e se hai dei valori predittivi
negativi molto alti puoi essere confidente che se il test è negativo escludi la malattia, ma se hai dei valori predittivi
positivi molto bassi e hai il test positivo non la escludi.
È necessario che voi acquisiate questa ginnastica mentale nella richiesta dei test diagnostici singoli, in sequenza, secondo
la probabilità pre-test, secondo la probabilità di trovare una condizione nella popolazione a cui ti rivolgi.
Questo fa parte di un altro filone di pensiero di Choosing Wisely, less is more, c’è anche una rubrica di JAMA Internal
Medicine in cui riferivano di non abusare e di non fare test quando hai scarse probabilità perché tutto ha un costo in
termini anche di possibili effetti collaterali, danni ecc… per cui devi bilanciare con conoscenza e competenza.
C’era un caso di studi rappresentato nell’editoriale, in cui si presenta una signora di 50 anni che non aveva particolari
fattori di rischio nell’anamnesi, non era fumatrice, non era in sovrappeso, non aveva particolare familiarità di cardiopatia
ischemiche. Si presenta dal medico con un dolore precordiale, le fanno l’ECG, dosano gli enzimi e tutto risulta negativo;
a quel punto le fanno una scintigrafia e il risultato era dubbio/positivo, nonostante abbia scarse probabilità di avere eventi
ischemici.
Dopodiché la inviano a fare una coronarografia diagnostica, bucano qualcosa. Alla fine, non aveva l’ostruzione delle
coronarie, ma a causa del danno iatrogeno, causato da un esame che non aveva bisogno di fare, le fanno un trapianto di
cuore.
Si tratta di una paziente entrata in un tunnel diagnostico in cui forse non sarebbe dovuta entrare, a causa di un test
positivo, risultato poi un falso positivo. Lei poteva anche ricadere in quella relativa bassa probabilità di avere
un’ostruzione, però in termini di probabilità era scarsa (poi la probabilità è come il pollo di Trilussa: se ci sono due
persone, una mangia il pollo e l’altra non ne mangia nessuno, statisticamente hanno mangiato mezzo pollo a testa, ma in
realtà c’è chi rimane senza pollo).
Se ragioniamo in termini di probabilità nel processo diagnostico queste cose dovete tenerle presente e io ve le porto
applicate con l’ottica di popolazione.

BIAS ASSOCIATO ALLO SCREENING


Vediamo i possibili bias nell’interpretazione dei risultati di uno screening (ricordatevi solo questo, degli altri avete le
slides ma non mi interessa che li mettiate a fuoco).
Attenzione a valutare la validità di un test di screening se andate a guardare la sopravvivenza dal momento della diagnosi
nei soggetti sottoposti a screening rispetto ad una popolazione che non è screenata.
Io devo dimostrare che effettivamente ho lo spostamento del momento in cui avviene il decesso, perché altrimenti ho
quello che gli epidemiologi chiamano LEAD TIME BIAS (dalle slides: bias di anticipazione diagnostica - la diagnosi
precoce con lo screening può accorciare la fase preclinica ed
allungare la fase clinica senza modificare in alcun modo l’età in cui
avviene la morte).

Valutare la sopravvivenza dalla diagnosi è ingannevole perché mi


potrebbe dire che sopravvivono di più quelli che sono sottoposti a
screening ma semplicemente perché ho anticipato la diagnosi.

Abbiamo fatto un lavoro con i dati dello screening mammografico


di questa regione ma non siamo riusciti a pubblicare quello che
volevamo perché andavamo a guardare la sopravvivenza delle

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donne screen detected rispetto a quelle non screen detected per il carcinoma mammario anche al netto di tutti gli altri
potenziali confondenti. Alla fine, non si è stati in grado di dimostrare che i dati non fossero affetti lead time bias, e che
l’aumento di sopravvivenza non fosse apparente e quindi dettato dalla diagnosi anticipata.

Questo è quello che dicevamo prima: come faccio a valutare l’efficacia di uno screening con la mortalità piuttosto che con
l’incidenza? (Eccezione: situazione precancerosa, tipo screening della cervice uterina devo valutare la diminuzione di
mortalità e non l’incidenza)
In questo caso, invece, condizioni altamente a rischio predisponenti, riduco sia la mortalità che l’incidenza.
SCREENING PER IL CARCINOMA ALLA MAMMELLA
Io non sono una denigratrice dello screening mammografico, però sono una sostenitrice della corretta informazione alle
donne, non di false certezze. Che idea vi siete fatto dello screening mammografico se dovete guardare le prove di
efficacia?
È chiaro che nelle fasce di età corrette i benefici sembrano sovrastare i rischi, però come resa complessiva non è
eccezionale, è molto meglio la resa dello screening carcinoma colon-retto o della cervice uterina dove abbiamo riduzioni
di incidenza e mortalità (qui il problema è della sovradiagnosi e di cogliere neoplasie che forse piccole non avrebbero
dato segni di sé).
I dati dell’Emilia-Romagna non dicono che c’è un aumento di incidenza; un aumento di incidenza è sospetto perché
significa che faccio sovradiagnosi. L’aumento di incidenza è normale nella prima fase in cui introduco la campagna di
screening ma poi dovrei ritornare ai livelli precedenti.
Se, invece, come alcuni dati presentati per attività di screening in altri paesi, aumenta costantemente l’incidenza e non
ritorna ai livelli pre, significa che probabilmente colgo situazioni che non avrebbero dato segni di sé e sarebbero rimaste
biologicamente silenti.
Dipende da quanto riesco a fare bene l’indagine, a studiare bene il tumore; adesso con tutte le nuove tecnologie
diagnostiche e tutta la profilatura biomolecolare si spera di arrivare sia all’individuazione più selettiva e personalizzata di
casi che rispondono a determinate terapie, sia anche potenzialmente a individuare un test sicuro, non invasivo ed efficace
che permetta di tipizzare meglio il tumore dal punto di vista biologico e di ridurre i casi di over diagnosi.

In questa regione, i dati dello screening sono confortanti dopo 10-15 anni di conduzione dello screening con livelli di
rispondenza che sono andati aumentando nel tempo.
Sembra che ci sia efficacia e non ci sia un aumento di
incidenza, però, ci sono anche dati di letteratura che
dicono che questo è uno dei warning.
La resa non è molto buona, perché bisogna screenare 10
donne per 10 anni, ogni 2 anni, per evitare un caso di
decesso a fronte di uno stimato rischio di 0,5 di sovra
diagnosi.
(Lei dice questo ma inserisco la slide dello studio)

PARTECIPAZIONE
È molto importante per l’efficacia complessiva delle
attività di screening che ci sia rispondenza, perché se
vogliamo effettivamente ridurre la mortalità devo
riuscire a raggiungere percentuali abbastanza
elevate della popolazione target.
Per cui uno dei problemi è come faccio gli inviti a partecipare, come riesco ad essere incisivo? Lo screening non è
efficace se ho livello di rispondenza e di reclutamento abbastanza bassi.

In Italia la media di reclutamento dei programmai di rispondenza agli inviti è del 56,7%, in Emilia-Romagna il dato è
migliore, ma alcune regioni del Sud hanno rispondenze inferiore al 30%.

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

Per aumentare la risposta, ci sono evidenze scientifiche di pubblicazioni discretamente recenti su quali siano le modalità
più efficaci: telefonare, avere un approccio personalizzato con chi non risponde è più efficace rispetto a mandare un invito
generico, mandare a casa più inviti.
Qui a Bologna arrivano continuamente inviti per le donne per lo screening mammografico, per il pap-test e i maschi e le
femmine di oltre i 50 anni anche per lo screening del tumore colon-retto.
Questi sono i tre screening oncologici di dimostrata efficacia che vengono condotti e che sempre più devono raggiungere
alti livelli di adesione, di partecipazione e di perfezionamento delle tecniche di un’indagine, di offerta, di servizi.

METODI (legge la slide)


• campagne di informazione che siano in grado di raggiungere tutta la popolazione target
• adeguata formazione degli operatori
• adeguata tecnologia
• evitare liste d’attesa troppo lunghe
• ridurre le tempistiche per la presa in carico nel percorso diagnostico
• garantire il double reading per evitare errori

È un grosso impegno organizzare l’attività di screening, è un grosso impegno organizzare la chiamata, l’offerta attiva, il
reclutamento della popolazione target, ma è anche un grosso impegno poi fornire tutto il percorso dia approfondimento
diagnostico e l’iter terapeutico.
Se una persona a cui, attraverso lo screening, hai individuato una neoplasia in stadio precoce, gli hai fatto
l’approfondimento diagnostico, non puoi metterla in lista e farla andare a fare l’intervento e fare la quadrantectomia se
non riesci a garantire la radioterapia.
SCREENING PER CARCINOMA DELLA PROSTATA
Alla luce dei risultati degli ultimi trial lo screening per il carcinoma della prostata (PSA) non si deve fare.
Iniziamo a rispondere ai vari criteri per cominciare a capire se siamo nelle condizioni di fare o meno un’offerta attiva di
programma di screening,
• È un caso di salute pubblica importante? Sì, secondo i dati epidemiologici è la causa del 18% delle morti degli uomini
nel Regno Unito e il 50% ha più di 74 anni alla diagnosi; quindi è una patologia che può avere una buona rilevanza,
importanza come causa di morte nella popolazione anziana.
Siamo di fronte ad una popolazione che invecchia e più si invecchia e più c’è la probabilità di manifestare la neoplasia.
• È conosciuta la storia naturale della malattia? Bisogna conoscere la storia naturale della malattia e sapere se,
intervenendo precocemente e in quale stadio, riesco a modificare la storia naturale della malattia.
Sappiamo che ci sono molte forme latenti nella popolazione anziana che non evolvono.
Se un soggetto ha dei sintomi o il cosiddetto …(1.32.53) per cui vai a trovare un ingrossamento della prostata e si fa
diagnosi di carcinoma prostatico ovviamente non puoi non fare niente. Sul singolo paziente il PSA viene richiesto e
vai a vedere se ci sono altri fattori di rischio (in un uomo che fa tanta bicicletta aumenta il PSA) fai l’eco, fai la biopsia e
se trovi il carcinoma lo batti.
Tuttavia, è un altro discorso è andare da tutti i soggetti maschili sopra i 65 anni e fare lo screening; ti trovi con un test
positivo che ha una scarsissima specificità, prosegui con le indagini e trovi il tumore ma non sai quanto potrebbe essere
evolutivo.
Alla fine, la storia naturale è tale per cui hai tumori clinicamente silenti, la progressione alla metastatizzazione è
altamente variabile, l’esito della malattia è incerto, molti soggetti anziani muoiono prima per altre cause.
I trial, inoltre, ci hanno dimostrato che effettivamente dove fai lo screening non ottieni un miglioramento della mortalità
tumore-specifiche.
PSA cut-point Sensitivity (%) Specificity PPV NPV
(%) (%) (%)

<3.0 ng/ml 62 42 0.9 55

<4.0 ng/ml 50 54 16 86

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

Questo dimostra che diversi cut-point del valore del PSA modificano la sensibilità e la specificità e poi data la prevalenza
della condizione nello studio vedete valori positivi e valori negativi.
Se usi un cut-off più alto, se hai un valore negativo hai l’86% di probabilità di dire a un soggetto che è negativo che non
ha la neoplasia.
Con il cut-off più basso il valore predittivo negativo è basso e il valore predittivo positivo è bassissimo, con il cut-off più
alto rimane basso rimane basso con il cut-off più alto, modifichi la sensibilità e la specificità e sulla base della probabilità
pre-test che qui non quale fosse (sarà stata presa da dati epidemiologici relativi a quella popolazione) si modifica.
(discorso molto confuso).
Sbobinatore Controllore Materia Professore Data
Davide Boresi Igiene Fantini 02/05/2018
MALATTIE INFETTIVE E SANITA’ PUBBLICA
Abbiamo parlato nelle ultime lezioni di diversi livelli di prevenzione: primaria, secondaria terziaria e vi avevo accennato
alla prevenzione quaternaria.
(Al termine della lezione vi farò vedere un file con alcune slide riguardo al tema della prevenzione).
Prevenire è meglio che curare? Dipende, perché anche qui come in ogni ambito della medicina e della Salute,
l'insegnamento primordiale “ Primun non Nuocere” va mantenuto impresso a fuoco. Perciò è importante effettuare piani
preventivi o strategie che siano di dimostrata efficacia in quanto, se non abbiamo la dimostrazione dell'efficacia,
potremmo fare cose che potrebbero rivelarsi controproducenti oppure anche semplicemente inutili in quanto non
produrrebbero risultati rivelandosi un semplice spreco di risorse.

Abbiamo detto che per prevenzione primaria intendiamo le attività e gli interventi che mettiamo in atto prima che le
malattie si manifestino, agendo sui fattori di rischio delle malattie stesse.
Quando parliamo di prevenzione primaria in questa sezione la nostra mente subito a tutti gli interventi che riguardano
stile di vita, modalità comportamentali e sicuramente ha molta importanza anche l'ambiente. Per quanto riguarda
quest'ultimo fattore, non entreremo nel dettaglio di tutto ciò che si sta pian piano conoscendo riguardo all'ambiente fisico,
all'inquinamento atmosferico, etc.
Sicuramente però parliamo di patologie croniche degenerative e parliamo di interventi per modificare gli stili di vita che
sono educativi, informativi e di promozione della salute.
La prevenzione secondaria l'abbiamo esaurita con la diagnosi precoce e lo screening come attività organizzata di sanità
pubblica.

Se torniamo alla prevenzione primaria, quando parliamo di malattie infettive non pensiamo di attuare una prevenzione
primaria. Ma se pensiamo a tutto quanto già descritto per quanto riguarda la vaccino-profilassi, quella non è altro che una
particolare modalità di fare prevenzione primaria nel caso di malattie infettive diffusive. Abbiamo parlato di indurre Una
immunità che non è temporanea come quella che si ottiene mediante la somministrazione di immunoglobuline, ma è
paragonabile a quella che si può ottenere mediante l'esposizione alla malattia naturale; essa sarà più o meno duratura e
susciterà risposta immunitaria di diversa tipologia come abbiamo già visto.
La tipologia di vaccino, il metodo di somministrazione e con quale strategia, sono in stretta dipendenza rispetto a: quale
patologia stanno trattando, l'epidemiologia della malattia, di quali strumenti possiamo disporre e quali strategie
possiamo mettere in campo (Il calendario vaccinale esempio).
Si affronta un altro esempio di medicina primaria quando si parla di medicina del lavoro: tutte le attività di protezione del
lavoratore e la gestione del rischio di varie tipologie (anche biologico, come la vaccinazione influenzale per gli operatori
sanitari).

Quest'oggi voglio entrare maggiormente nel merito del tema delle malattie infettive, delle modalità di trasmissione delle
malattie e degli strumenti che possediamo per fare prevenzione dell'insorgenza di casi che possono essere associati a
focolai epidemici affinché si possa, per esempio tramite la strategia vaccinale, ridurre l'incidenza di queste malattie
infettive e la loro trasmissione.

Differenza tra infezione e malattia infettiva:


Avere un'infezione è una cosa mentre manifestare i sintomi di una malattia e riuscire a trasmettere con differenti modalità
microrganismi tra individui, è un'altra.
(Piccola digressione sui microrganismi patologici, opportunisti e commensali; non spiega nulla ma invita a Ripassare i
concetti sulle slides)

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

Sappiamo già quali sono le modalità con cui si instaura una malattia infettiva: vi sono fattori legati al patogeno, fattori
legati all'ospite oppure fattori climatici come le basse temperature piuttosto che le alte (le basse favoriscono le patologie
respiratorie, mentre le alte quelle gastro-intestinali da enterobatteri).
Tutte queste parti che già conosciamo teniamole presente nei vari momenti in cui vogliamo studiare le modalità di
trasmissione o vogliamo impedire il passaggio a partire dalla contaminazione, alla localizzazione dell’infezione fino alla
malattia infettiva e allo spread con la formazione di altri casi.

Il tasso di riproduzione di base di una malattia (il famoso r0, teorico), corrisponde a quanti casi secondari si sviluppano
da un caso primario per trasmissione di microrganismi; lo abbiamo anche visto quando abbiamo parlato di copertura
vaccinale e dipende da caratteristiche legate al patogeno come la carica microbica, la patogenicità e la sua infettività
(ossia quanto velocemente si riproduce).
Il tasso effettivo di riproduzione di una malattia dipende alle caratteristiche dell'organismo ospite in quanto se prendiamo
dei soggetti che sono già immuni e quindi non suscettibili ovviamente il microrganismo non si diffonde.
Se vi ricordate abbiamo visto che a seconda delle caratteristiche del microrganismo, della sua patogenicità, della sua
capacità di trasmissione e della sua capacità di dare casi secondari, definivamo i livelli di copertura vaccinale che era
importante raggiungere per ridurre la sua capacità di trasmissione alla popolazione e quindi eliminare i casi secondari.
Il motivo per cui adesso si presta molta attenzione (anche a livello mediatico) al fatto che la copertura vaccinale stia
scendendo al di sotto del 90% della popolazione è dovuto al fatto che per patologie altamente diffusive, come il morbillo
(per altre vaccinazioni è sufficiente una coverage anche dell’ 80-85%) o la polio, sono necessari tassi vaccinali che siano
superiori al 90%; il valore ideale che si vuole avere sarebbe il 95%, ma è sufficiente che sia superiore al 90%.
Parlando delle malattie infettive, il lasso di tempo che intercorre tra la contaminazione e l'effettiva manifestazione della
malattia infettiva viene detto tempo di incubazione: È necessario conoscere il tempo di incubazione per le principali
malattie, perché ci permette di valutare come e quando intervenire ,come mettere in atto delle misure di profilassi oppure
per capire se quel caso si è verificato in seguito ad un contatto dentro ad un intervallo di tempo congruo con il tempo di
incubazione.

Qual è il tempo di incubazione dell'influenza?


L’Influenza, tra le malattie virali, ha un incubazione abbastanza breve (in media di una settimana, ma varia fino a 3-4
giorni).
Le Malattie virali, tipo le malattie dell’infanzia, hanno solitamente un'incubazione più lunga con una media circa di 15
giorni; la parotite arriva fino a 21 giorni dopo il contatto.
Perciò è necessario conoscere il tempo di incubazione della malattia in quanto vogliamo conoscere quanto tempo abbiamo
tra contatto ed insorgenza della malattia ma soprattutto quando diventa infettivo.

L’epatite A che tempo di incubazione ha?


Risposta studente: 40-50 giorni
Risposta prof: Anche meno, circa 1 mese

L’epatite B invece?
risposta prof: è più lungo, può variare da 20 giorni fino a qualche mese.

Se c'è un caso di epatite A, Il medico entra in allarme quando si incominciano a manifestare i sintomi come l'ittero infatti
il soggetto comincia ad eliminare i virus tramite le feci (quindi ad attivare la trasmissione oro- fecale) 4 giorni prima
l'insorgenza dei sintomi e rimane contagioso, sempre tramite l’eliminazione di feci contenenti virus, per circa una
settimana dopo la manifestazione dei sintomi.
Per quanto riguarda la varicella, la quale è estremamente contagiosa e si trasmette soprattutto per via respiratoria, il
soggetto inizia ad essere contagioso ed eliminare i virus tramite la saliva anche 36 ore prima che compaia la prima
vescicola. Perciò, anche se dopo la comparsa della vescicola si mettono in atto le misure per evitare il contagio dei
soggetti suscettibili (come ad esempio parenti a rischio o altri bambini nella comunità educativa), oramai vi è stata quella
finestra di circa 36 ore in cui può aver trasmesso la malattia.
Adesso ormai la varicella non si vede più tanto in quanto vengono vaccinati i neonati e inoltre si consiglia anche ai
soggetti adulti non vaccinati di sottoporsi al trattamento: oramai quei focolai di varicella che insorgevano tra fine inverno
e inizio primavera non si verificano più.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

Tipo di malattie
Si parla di malattie sporadiche quando si manifestano raramente e i casi accertati non sono tra loro dipendenti quindi non
si riesce a ricostruire casi secondari che abbiano avuto contatti con casi primari. vuol dire che di solito, o c’è una
immunità di popolazione oppure non sono malattie non troppo diffusive.

Le patologie endemiche sono costantemente presenti (inteso come numero di casi) con caratteristiche di bassa, media o
alta endemia. Ad esempio in Italia, l’epatite B, prima dell’introduzione della vaccinazione negli anni ‘90, era a bassa-
media endemia (a parte nel Sud Italia dove era ad alta endemia), ma ci sono molti paesi, soprattutto del Terzo mondo,
dove l’Epatite B è ad alta endemia e vi è una grossa circolazione del virus in via orizzontale (precoce o tardiva) o anche in
via verticale.

Si parla di malattie epidemiche, quando in breve tempo abbiamo numerosi casi (outbreak epidemico) che compaiono ex-
novo in breve tempo e nei quali si riesce a ricostruire la catena di trasmissione, riconoscendo i casi primari da cui
derivano e si sviluppano i casi secondari.

Mentre le epidemie si esauriscono di solito in breve tempo (contagiando tutti i soggetti suscettibili esaurendo il “bacino”
dei soggetti suscettibili oppure mettendo in atto misure di prevenzione e di riduzione della trasmissione), le pandemie
sono epidemie che si estendono ad intere popolazioni se non addirittura a continenti come ad esempio le pandemie
influenzali o la supposta pandemia di influenza H1N1 (supposta in quanto effettivamente essa non vi è stata, anche grazie
forse alle caratteristiche del virus che non era così aggressivo come invece sembrava dai primi focolaio che si erano
rilevati in messico).
Quando abbiamo le pandemie siamo in situazioni di emergenze infettive che mobilitano gli stati e le strutture che si
occupano di sanità per cercare di arginare l'infezione.
Per quanto riguarda le riserve abbiamo visto che essere possono essere soggetti come i portatori cronici, (epatite B),
oppure il semplice terreno che costituisce la riserva per le spore del tetano.
Quello che si vuole fare è di rompere la catena dell'infezione attraverso l'interruzione della trasmissione: quando
lavoriamo con la vaccinazione, noi cerchiamo di rendere gli ospiti immuni o direttamente oppure indirettamente tramite
quelle coperture vaccinali di popolazione di cui parlavamo prima.

invita a ripassare i tassi di riproduzione dell’organismo e l’immunità di legge per completezza di ragionamento, in vista
dell’esame

Parlando di trasmissione verticale, ossia la trasmissione tra madre e il “prodotto del concepimento”, vi è un virus che è
apparso alla ribalta quale il Virus Zyca il quale ha una forte valenza per danni, anche da ben quantificare, allo sviluppo
dell’encefalo/microencefalia.

Analizzando invece la trasmissione orizzontale si divide in trasmissione diretta e indiretta:


• La diretta riguarda la trasmissione da un individuo ad un altro, come ad esempio la trasmissione di microrganismi
tramite aereosol, che però è più complessa di quello che si pensi. Vi sono ovviamente casi in cui questa può avvenire
come ad esempio per la varicella la quale è estremamente contagiosa perciò è sufficiente una stanza dove è presente un
soggetto infetto e uno suscettibile affinchè la trasmissione sia quasi certa (bisogna prestare attenzione ai sistemi di
ricircolo e ventilazione in quanto essi possono spostare e delocalizzare particelle infettanti che restano sospese). Però
per malattie non così contagiose, la trasmissione diretta richiede un contatto molto stretto tra soggetto infetto e
suscettibile. Infatti i vari metodi di trasmissione diretta sono per contatto mucosa-mucosa, intercutaneo ma è
necessaria la presenza di lesioni sulla cute sia sul soggetto infetto che sul soggetto suscettibile, oppure per aereosol, che
normalmente richiede un contatto molto stretto.
• La trasmissione indiretta avviene attraverso i veicoli di infezione i quali possono essere “inanimati” come l’aria, la
scuola, oggetti oppure tramite i legami, i quali sono tra i più importanti veicolo di infezioni; infatti il raffreddore si
trasmette si tramite via diretta stando molto vicini ma soprattutto si trasmette soffiandosi il naso e non lavandosi le mani
e andando poi a toccare un oggetto il quale verrà poi toccato da un'altra persona determinando così la trasmissione. Un
esempio è il virus respiratorio sinciziale, che è quello che preoccupa di più per quanto riguarda i bambini, il quale
nelle secrezioni sia secche che essiccate può sopravvivere per ore perciò fazzoletti o oggetti contaminati sono veicoli di
infezioni. Per limitare la trasmissione indiretta è perciò sufficiente una corretta igiene sia personale che ambientale:
questo punto è uno dei fulcri per quanto riguarda le misure di sanificazione degli ambienti pubblici in generale,
maggiormente per quanto riguarda gli ambienti ospedalieri come i reparti o le sale operatorie. I vettori di infezioni
(zanzara anofele per la malaria, la zecca per il morbo di Lyme) sono vettori animali, che di solito sono artropodi, i quali

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

fungono da veicolo di trasmissione e che spesso e volentieri hanno un ruolo nel circolo riproduttivo del microrganismo
stesso; perciò oltre a trasmettere la malattia tra individui differenti ha un ruolo fondamentale nella sopravvivenza del
microrganismo.
Alcuni dei metodi di trasmissione indiretta sono ad esempio il circuito oro-fecale in quanto possiamo introdurre nel
nostro organismi tramite l’alimentazioni ad esempio acqua o alimenti infetti i quali si comportano da veicoli per i
patogeni; questa è la base delle “tosso-infezioni alimentari” (che verranno trattate nella prossima lezione) come l’epatite
A, la salmonellosi, enterovirus; un'altra via è la trasmissione area che riguarda l’utilizzo di veicoli come oggetti
inanimati, fazzoletti usati, etc.

Domanda: qual è invece il metodo di trasmissione dell’epatite B?


Risposta: il metodo di trasmissione è per via parenterale o parenterale inapparente e coinvolge ad esempio contatto
sangue-sangue, rapporti sessuali, scambio di siringhe infette, e in generale per contatto tra liquidi biologici. Ci parla di
un caso di una sua collega che lavorava in Ecografia che entrò in contatto con le urine infette di un soggetto a cui stava
eseguendo una ecografia addominale e contrasse l’epatite B. La trasmissione tramite liquidi biologici è strettamente
connessa con il tipo di patogeno in quanto, ad esempio, l’HIV ha una bassa concentrazione nei liquidi biologici mentre
l’HBV l’ha molto elevata perciò la trasmissione tramite liquidi biologici è più facile per l’HBV rispetto all’HIV tramite
liquidi come lacrime, urine, saliva.
Perciò per le malattie che permettono una trasmissione per via parenterale inapparente, ossia tramite i liquidi biologici
(non solo il sangue perciò) oppure per contatto tra mucose, può avvenire la trasmissione anche tramite la semplice
condivisione di uno spazzolino da denti, rasoi, la strumentazione odontoiatrica, negozi di piercing e tatuaggi non
controllati.

Perciò tra le malattie infettive troviamo malattie che vengono definite a trasmissione aerea, a trasmissione oro-fecale, a
trasmissione parenterale, da contatto cutaneo e poi quelle particolari da vettori (come malaria, febbre gialla o il
morbo di Lyme o anche malattie insolite per la nostra geolocalizzazione come la dengue che sono giunte a livello della
nostra popolazione a causa della globalizzazione e delle modifiche delle condizioni locali climatiche).

LA PREVENZIONE
Possiamo parlare di prevenzione specifica, come la vaccino-profilassi che però rende immuni specificatamente solo se è
stata effettuata prima del contatto con il patogeno, ma vi è anche la chemio-profilassi la quale costituisce una prevenzione
specifica una volta che vi è già stato il contatto con un soggetto malato e potenzialmente infettivo.
La chemio-profilassi prevede che, in seguito ad un contatto con un soggetto potenzialmente infettivo (ad esempio di
meningite) si effettui una profilassi antibiotica per far sì che il batterio non vada a replicarsi nel soggetto che ha appena
infettato e scongiurando così il pericolo di infezione precocemente. Parliamo di meningite non a caso in quanto gli
operatori sanitari, ma anche voi studenti di medicina che siete soggetti a rischio, se seguono un paziente ad esempio che
viene in pronto soccorso e si rivela dopo essere affetto ad esempio da meningite C, se non sono vaccinati dovranno
effettuare una profilassi antibiotica con rifampicina, che dura circa 2-3 giorni, appunto per bloccare la proliferazione del
batterio che potrebbe avere infettato il soggetto.

Se si verifica un caso in un asilo non vi sono dubbi, in quanto per le modalità comportamentali dei bambini a quell’età,
sono tutti soggetti a rischio e perciò devono essere chemio-profilassati.
Se invece la scuola è un liceo, in quanto la meningite C può interessare anche gli adolescenti, è chiaro che i soggetti della
classe e gli amici stretti devono essere raggiunti per indicare una chemio-profilasso; ma i soggetti delle altre classi? Nel
caso in cui si sia verificato l’anno scorso, a causa dell’allarmismo che si è scatenato e della forte valenza mediatica che vi
è adesso, tutta la scuola ha chiesto la profilassi in quanto 3 giorni di antibiotico non sono nulla a confronto di una malattia
come la meningite; questo ragionamento però non mette in conto quelli che sono i discorsi di sanità pubblica o
dell’aumento dell’antibiotico-resistenza nei batteri e perciò è una dinamica che deve essere gestita bene.

Per mettere in atto qualsiasi misura di prevenzione, innanzitutto, è necessario verificare la sorgente di infezione: per cui
è necessario ottenere le informazioni sui casi di malattie infettive diffusive e questo viene effettuato tramite i medici di
base i quali devono notificare, mediante le dovute modalità, i casi.
A seconda della malattia, della sua infettività e dei modi di diffusione, della sua pericolosità e dei presidi che possono
essere messi in atto per interrompere la diffusione o per trattare precocemente, bisogna avere delle modalità codificate di
notifica: avvertire l’ufficio competente dell’ASL entro poche ore, inviare la denuncia di malattia in tempi brevi; a questo
punto la notifica deve arrivare agli uffici competenti di sanità pubblica i quali, a seconda di gravità e diffusione, la
inviano alla regione ed infine all’istituto superiore di sanità.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

Se noi abbiamo un caso accertato o sospetto, parte subito l’inchiesta epidemiologica dove gli operatori sanitari
(infermieri, assistenti sanitari) contattano familiari, conoscenti per avere informazioni sulle attività del soggetto e se è
necessaria la chemio-profilassi oppure se è consigliabile un vaccino.
Partendo dal morbillo come esempio, il virus selvaggio ha un'incubazione di almeno 15 giorni: se sappiamo di un contatto
a rischio e se interveniamo tempestivamente con la vaccinazione (la quale diviene attiva in tempi minori), si è visto che si
potrebbe innescare un'immunità attiva nel soggetto determinando così un blocco della malattia. Per l'epatite A si è visto,
invece, che anche se effettuiamo il vaccino nei soggetti a rischio non si ottiene alcun beneficio in termini di circoscrizione
della malattia, a differenza del morbillo; quello che viene fatto è una immuno-profilassi nei soggetti che hanno avuto un
contatto a rischio tramite immunoglobuline specifiche.

Quando vi ho presentato la schedula vaccinale per l’epatite B, abbiamo visto che nel bambino la vaccinazione viene fatta
con 3 dosi, che è anche lo schema di vaccinazione di base. Vi è invece un caso in cui la vaccinazione è fatta in 4 dosi
ossia quando il bambino nasce figlio di madre HBs-Ag positivo (perciò è sufficiente che durante lo screening di
gravidanza la madre abbia l’antigene circolante in quanto può trasmettere il virus al figlio, soprattutto nel passaggio
attraverso il canale del parto): entro 24-48 ore dalla nascita, si somministrano al bambino le gamma-globuline per
bloccare il virus nel caso in cui sia penetrato e contestualmente si fa una prima dose di vaccino.
Successivamente il bambino andrà a fare la vaccinazione coi suoi coetanei, perciò complessivamente gli riceverà 4 dosi
vaccinali in quanto non si sa bene come reagisce alla prima dose in quanto abbiamo già anticorpi bloccanti in circolo,
nonostante serva ad un primo stimolo dell’immunità attiva, perciò le altre 3 servono a fare acquisire completamente
l’immunità.Se guardate nel calendario vaccinali infatti sono presenti degli asterischi per quanto riguarda le vaccinazioni
contro l’epatite B i quali spiegano lo speciale schema che viene usato per i bimbi figli di madre HBs-Ag.
Poi ovviamente vi sono le precauzioni universali e l’isolamento: nell’isolamento in casa si possono mettere in atto delle
misure che permettono di non contagiare altri familiari; è però un isolamento relativo che è permesso a malattie che non
hanno un grado di infettività alto.
In ospedale invece l’isolamento viene effettuato nei reparti dove sono previste stanze apposite per appunto evitare la
trasmissione in quanto l’ospedale è un luogo dove è ancora più facile che vi siano soggetti a rischio, suscettibili o
immuno-depressi.
Le precauzioni universali sono quelle che si consigliano sia ai familiari che agli operatori e sono quelle viste prima ossia:
lavarsi le mani, evitare il contatto con oggetti che possono essere contagiosi al fino proprio di evitare la trasmissione
tramite veicoli inanimati.
Un'altra fase è la bonifica della sorgente di infezione la quale prevede la chemio-profilassi antibiotica nel caso in cui la
sorgente sia un soggetto infetto da un microrganismo oppure una sterilizzazione-disinfezione.
In Emilia-Romagna, il dipartimento di sanità pubblica ha creato un sistema di allerta ben funzionante di notifica anche
tramite e-mail.

1° Caso di studio
Vedremo insieme il come si trasmettono le nuove emergenti patologie dovute alla globalizzazione e cosa si è fatto e come
si è venuto a capo di ciò che stava succedendo in quanto, allora, ci è voluto tempo per capire cosa stava accadendo.
Per questo virus, [c’è scritto sulle slides che non riesco a scaricare, non lo nomina; dovrebbe essere il virus
Chycungunya] abbiamo un artropode vettore quale la zanzara tigre della quale non è ancora chiaro se ha un ruolo nel
ciclo riproduttivo (come la anofele per la malaria). Un’altra cosa che non sappiamo è se il virus adulto si trova solo nella
saliva delle zanzare o se si può trovare anche nelle uova che deposita e se perciò la nuova schiusa può portare ad una
nuova generazione di zanzare infette.
Questo caso si verifica in estate e perciò è fuori dal periodo di epidemia influenzale: nell’area di Ravenna si incominciano
a verificare dei casi di patologia simil-influenzale con febbre e dolori muscolo-scheletrici. Un medico ospedaliero si
insospettisce in quanto era fuori periodo (ci possono essere casi di influenza fuori periodo ma spesso sono associati ad
anziani) e parte una piccola inchieste epidemica: i medici di medicina generale interpellati effettivamente registrano casi
di pazienti con questa patologia simil-influenzale.
Di lì a poco si ha un continuo aumento dei casi con anche vari ricoveri e il decesso di un anziano (cosa che in realtà può
capitare comunque anche per sindromi influenzali che vanno ad aggravare patologie già pre-esistenti) portando così
all’inizio di ricerche, nei soggetti ricoverati, di agenti infettivi di vario tipo; questo procede fino a quando tramite le
inchieste epidemiologiche e grazie alle ricostruzioni sierologiche (sia dei soggetti ricoverati che non) essendo stati
individuati anticorpi ci si riconduce al caso indice.
Il problema di questo caso è che questo virus, a differenza degli altri in cui ricircola alle nostre latitudini, non è tipico
delle nostre località ma di altre parti del mondo: il caso indice era questo soggetto originario dell’India che vive nel

63
IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

ravennate e che era stato in vacanza nel suo paese di origine e poi tornato in Italia; questo soggetto è stato nell’ordine di
tempo il 1° caso che si è presentato ed era stato trattato con dei sintomatici.
La cosa particolare è che questo soggetto era stato infettato in India e si era ammalato ma se nel ravennate non fosse stato
presente l’artropode vettore non si sarebbe verificato alcun tipo di problema in quanto avrebbe avuta la sua infezione e
si sarebbe esaurita lì.
Il problema è quindi sorto in quanto l’area è ricca di zanzare tigri che sono il vettore di questo virus e che sono state
introdotte per anni attraverso dei copertoni di automobili che provenivano da paesi tropicali e probabilmente vi è piovuto
dentro portando così alla schiusa delle uova. La diffusione è stata possibile in quanto nel momento in cui il soggetto
presentava viremia, esso è stato punto da una zanzara e il virus ha potuto diffondersi attraverso le ghiandole salivari a
soggetti sani. Ad un certo punto, vuoi perchè i soggetti malati sono guariti, vuoi perchè il caso non ha portato ad altri
contatti tra soggetti sani e zanzare infette, questo focolaio si è esaurito; vi sono ogni tanto dei casi isolati, ma il focolaio
che era apparso nel ravennate si è esaurito.
Come è stato possibile che questa infezione si sia autolimitata? I casi di soggetti infetti si erano esauriti e soprattutto è
stato fatto si che questi soggetti malati non potessero essere punti dalle zanzare. Non sono stati isolati in questo caso ma è
partito un piano regionale per la lotta alla zanzara tigre come prevenzione anche per malattie dengue, della CPV tramite
disinfestazione su larga scala con interventi straordinari porta a porta anche ai privati per rimuovere tutti i potenziali
focolai; questo è un esempio chiaro di profilassi indiretta.

Per chi è di Bologna, è tutt’ora in atto un piano annuale di disinfestazione per la zanzara tigre che viene effettuato dalla
regione a livello pubblico (giardini, campagna, etc.) e che invita i privati ad accorgimenti come evitare di lasciare acqua
stagnante nei sottovasi, o all’utilizzo di larvicidi; questo costituisce il piano di sorveglianza odierno per evitare un nuovo
focolaio come quello del 2007.

Questo caso era giunto fino ad essere gestito dall’istituto superiore di sanità e in certi casi ha portato ad una sorta di
gestione precauzionale delle situazioni locali, con comunicazioni ridotte, per evitare che notizie di una possibile epidemia
portasse ad una psicosi generalizzata.
La metodologia dell’inchiesta epidemiologica che ha permesso di risalire all’origine delle zanzare tigri nella nostra zona è
la stessa che è stata usata negli anni ‘80 per risalire all’origine delle HIV, fino al primo caso, partendo dalle segnalazioni
degli ospedali che mostravano infezioni da opportunisti.
La profilassi indiretta viene effettuata su acqua, alimenti e ambiente in generale e verso le persone in maniera aspecifica
per gli agenti patogeni, per fare sì che vengano eliminati i possibili focolai; nel caso sopracitato è stato effettuato a livello
dell’artropode vettore quale la zanzara tigre.

2° Caso di studio: dengue


La dengue è una malattia che si trasmette sempre mediante vettori quali la zanzara tigre e che presenta sintomi simili alla
chykunguya, ma in certi casi può essere anche grave con manifestazioni emorragiche.
Un vostro collega è andato d'estate tramite il SISM in India e quando ritorna sta male, presentando diarrea e malessere, si
presenta al pronto soccorso dove lo mandano a casa in quanto apparentemente non aveva nulla di grave ma poi vi ritorna
in quanto continuava a stare male. Grazie all’anamnesi, si ipotizza che possa essere un'infezione che derivava dal suo
soggiorno in India e tramite l’indagine sierologica si individuano gli anticorpi e si giunge alla diagnosi di dengue.
Una volta effettuata la diagnosi è sorto il problema che, anche se lui ormai era in via di guarigione, era possibile che
durante la fase viremica potesse essere stato punto da una zanzara e perciò determinare la diffusione del virus.
Questo ragazzo allora non è stato tenuto in ospedale in isolamento (in quanto non presentava un pericolo grave per sè
stesso e si voleva evitare di avere un fattore infettivo in ospedale); è stato mandato a casa indicandogli di stare segregato
in casa per evitare il possibile spread della malattia.
Una mattina questo ragazzo vide un diverso numero di persone che indossavano “scafandri” affacciandosi alla finestra:
non erano altri che operatori della sanità pubblica che indossavano tute protettive verso le punture delle zanzare che
eventualmente potevano averlo punto e che eseguivano una disinfestazione straordinaria della sua zona proprio per
eliminare le zanzare tigri.
E’ stato testimone diretto di tutte le misure di prevenzione in quanto oltre alla disinfestazione, è stata fatta un’indagine per
verificare se vi fossero stati altri casi (cosa che non è successa) e i suoi familiari sono stati messi sotto osservazione nel
caso in cui manifestassero entro 1 settimana/10 giorni i sintomi.

Riassunto generale:
La profilassi è il termine che viene utilizzato per definire la prevenzione riguardante le malattie infettive ed è mirata ad
evitare che vi sia una diffusione della malattia e la formazione di casi secondari; le misure messe in atto nella profilassi

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

sono tutte mirate ad evitare la diffusione, non stiamo parlando dei trattamenti clinici che vengono effettuati sul soggetto
malato.
Abbiamo visto la profilassi diretta e indiretta: la indiretta agisce sui veicoli, eventualmente sui vettori come gli
artropodi, la diretta invece agisce per impedire che il soggetto infettato manifesti la malattia e la diffonda.
Nel caso in cui si riesca ad intervenire tempestivamente possiamo mettere in atto la vaccino-profilassi mentre se questo
non è possibile si procede con la chemio-profilassi o la immuno-profilassi specifica
.
3° caso di studio: meningite
è uscito sul corriere della sera qualche anno fa, una bambina di meno di 2 anni di un asilo di Milano viene ricoverato con i
tipici sintomi, quali febbre alta, rigidità nucale, vomito, della meningite.

I batteri che portano ad una meningite sono, come sapete, il pneumococco, il meningococco e l’heamophilus; sono
presentati in ordine di frequenza in quanto ormai, data la estesa pratica di vaccino contro di esso, l’heamophilus non
presenta più il batterio più frequente per le meningiti e recentemente anche per lo pneumococco si è vista una riduzione
della frequenza di casi, almeno in Emilia Romagna . I testi di alcuni anni fa mostrano come agente più frequente per la
meningite batterica nei bambini piccoli dei paesi occidentali l’heamophilus ma appunto grazie alla vaccinazione è
diventato di secondo piano.
L’heamophilus è preoccupante nei bambini piccoli in quanto dato lo stato del sistema immunitario può portare ad
infezioni batteriche diffuse quali sepsi o meningite; mentre nelle età successive non è così preoccupante in quanto esso
subisce una protezione crociata derivante dal fatto che ha antigeni comuni con l’E.coli. Costituiscono un pericolo nelle
età successive invece il meningocco C che può dare forme di meningite o la CID anche negli adolescenti o nei giovani
adulti (si sono verificati dei focolaio quando ancora era presente la leva obbligatoria).
[ la prof ci invita a non prendere alla lettera i dati che ci sta dando sul batterio più frequente per le meningiti in quanto i
dati che presenta sulle slides non sono aggiornati; soprattutto la frequenza di un batterio nello sviluppo della meningite è
strettamente connessa con la copertura vaccinale della regione , e regioni diversi hanno livelli di copertura diversi]

In questo caso la tipizzazione è stata fatta dopo qualche giorno: si era sicuri fosse un Gram negativo ma non si aveva
chiaro se fosse pneumo o meningo (è risultato poi essere meningo) in prima analisi. La bambina viene ricoverata
all’ospedale e subito al primo contatto con i medici del pronto soccorso i quali hanno sospettato una meningite, è partita la
notifica, che secondo il decreto del ‘91 deve rientrare nelle notifiche rapide da effettuare entro le 12 ore in quanto prima si
agisce meglio è in quanto si può bloccare la diffusione di una malattia potenzialmente molto grave.
Inizialmente sono state messe in atto le misure di profilassi per i medici ospedalieri e per la famiglia, a maggiore
ragione se nel nucleo familiare sono presenti altri bambini piccoli; successivamente il servizio di igiene si è incaricato di
agire presso la scuola dove sono stati rintracciati i bambini e le famiglie che potevano essere state esposte al soggetto
infetto.
Le indicazioni sono differenti per adulti e bambini: per gli adulti se non hanno avuto un certo tipo di contatto per più di un
certo numero di ore, l’indicazione è quella di non effettuare la chemio-profilassi ma in questo caso tutto il personale
adulto l’ha effettuata; per i bambini, in questo caso è stata indicata di fare chemio-profilassi a tutti i bambini dell’asilo in
quanto è un tipo di ambiente scolastico dove i contatti tra bambini sono ad alto rischio di diffusione della malattia.
Allora la profilassi prevedeva appunto la chemio-profilassi, mentre adesso si effettua la vaccinazione: se il soggetto è già
immunizzato non si fa nulla a meno che non sia particolarmente a rischio oppure che il vaccino non sia stato condotto
effettivamente, mentre nel caso non siano immunizzati si procede al vaccino.
L’anno scorso in Toscana si è parlato sui giornali di epidemia di meningite, termine che non è corretto. Gli studiosi e
coloro che hanno effettuato indagini per capire cosa è successo, cosa che ancora non è chiara, hanno parlato di iper-
endemia, neologismo che non esiste nella normale definizione. Hanno utilizzato questo termine in quanto in Toscana i
casi di meningite che si sono verificati erano tutti casi primari e non sono state ricostruite delle trasmissioni perciò non
era possibile parlare di epidemia o contagio.
Rispetto all’atteso, questo numero di casi era maggiore rispetto alla bassa endemia che presenta la meningite e perciò si è
iniziato a domandarsi se effettivamente questo numero elevato di casi poteva essere dovuto ad esempio a sovradiagnosi o
tipizzazioni che altrimenti non sarebbero state fatti.
Ciò che è risultato è che sicuramente c’è stato qualcosa che non andava e che ha portato l’endemia della meningite ad un
livello più alto rispetto a quello atteso, ma quello che non si è verificato è un contagio in quanto essi erano tutti casi
primari.

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

Sbobinatore Controllore Materia Professore Data


Sara Cagnazzo Letizia Donatone Igiene Farruggia 09/05/18
INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA (ICA)
[Prefazione e presentazione della prof. Farruggia]
Dagli anni 90’ fino a questo decennio abbiamo visto crescere un problema molto importante dal punto di vista
epidemiologico, cioè l’insorgenza di patogeni multiresistenti che ci danno molti problemi sia nel trattamento, sia nella
prevenzione.

Parleremo di come affrontarli, di epidemie, ma il focus è sul mondo assistenziale, ospedaliero ed extraospedaliero
(degenza ambulatoriale, ecc…), e concluderemo con un caso di letteratura, cioè vedremo come si svolge un’inchiesta
epidemiologica in caso di epidemia, in questo caso epidemia ospedaliera.

Oramai il termine nosocomiale non è più solo riferito agli ospedali ma a strutture sanitarie ad ampio raggio.

GESTIONE DEI PATOGENI MULTIFARMACO-RESISTENTI NELLE STRUTTURE SANITARIE


I Multidrug Resistant Organisms (MDROs) sono per lo più batteri, resistenti a uno o più classi di antibiotici.

Sebbene le definizioni di certi MDRO si riferiscano alla resistenza verso un singolo agente antibiotico (es. MRSA -
meticillino-resistente - e VRE - resistente alla vancomicina -), questi patogeni sono oggigiorno resistenti alla maggior
parte degli agenti antibiotici disponibili.

Linee guida (ECDC): sono raccomandazioni elaborate a partire da una interpretazione multidisciplinare e condivisa
delle informazioni scientifiche disponibili, ordinate secondo livelli di evidenza e forza, per assistere medici e pazienti
nelle decisioni che riguardano le modalità di assistenza appropriate in specifiche circostanze cliniche. → legge Gelli:
l'operato medico viene giudicato sulla base delle linee guida

Epidemiologia MDROs:
Perché ce ne occupiamo?
-Trend MDROs in costante aumento dagli anni 90’
-Trasmissione: importante il ruolo delle mani degli operatori; il lavaggio delle mani è la prima pratica per importanza nel
prevenire le infezioni
-Insorgenza di ceppi MDRO non solo ospedalieri

La Sorveglianza Europea ha scelto questi 7 MDRO come i più pericolosi:


1. Streptococcus pneumoniae
2. Staphyloccus aureus
3. Enterococcus faecalis
4. Enterococcus faecium
5. Escherichia coli
6. Klebsiella pneumoniae
7. Pseudomonas aeruginosa

STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILLINO-RESISTENTE (MRSA)


Situazione europea nel 2007: i diversi colori indicano diversi gradi di resistenza.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

Le sorveglianze ci permettono di fare dei trend: per gli MRSA negli anni c’è stato un iniziale incremento della resistenza.
Poi Francia e Inghilterra hanno messo in atto misure di prevenzione con dei piani nazionali dedicati (politiche restrittive
per l’utilizzo di antibiotici).
Questo è l’ultimo report del 2016 dell’ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control):

In tutte le cartine Danimarca e Paesi Scandinavi sono colorati in verde. Sicuramente questi Paesi hanno una densità di
popolazione inferiore alla nostra, ma operano anche una politica search and destroy: il paziente arriva in ospedale, gli
fanno un tampone nasale, con una tecnica di biologia molecolare, test di diagnostica rapida, lo tengono in pre-isolamento,
vedono se c’è la presenza di patogeno o meno, se è positivo lo mandano in isolamento, se è negativo va in reparti di non
isolamento, questo ha consentito la limitazione della diffusione degli MRSA in quei paesi. Ciò vuol dire anche investire.

ENTEROCOCCUS FAECIUM RESISTENTE ALLA VANCOMICINA (VRE)


La vancomicina è uno degli antibiotici più potenti che abbiamo.

Nel 2013 eravamo verdi, nel 2016, cominciamo ad essere più gialli, noi come altri Paesi.

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

ACINETOBACTER MULTIRESISTENTE
È il batterio insieme ai CPE per il quale siamo messi peggio, noi, la Spagna, la Grecia, i Paesi Balcanici.
Lo troviamo tipicamente in terapia intensiva, è resistente a tutti gli antibiotici, fortunatamente clinicamente non è così
cattivo, ma è una spia molto importante per quanto riguarda l’utilizzo degli antibiotici.

PSEUDOMONAS AERUGINOSA
Lo temevamo moltissimo negli anni 90’ e a inizio 2000, patogeno tipico delle strutture sanitarie, lo ritroviamo in
tantissime situazioni, nell’acqua, nelle attrezzature, nei liquidi di infusione, sono molto contaminanti e determinano
epidemie, sarà protagonista del nostro caso studio. Fortunatamente la situazione non è andata così avanti.

ESCHERICHIA COLI
Resistente a fluorochinoloni e carbapenemi, è una situazione tipicamente italiana perché noi purtroppo abbiamo un vero e
proprio abuso di queste classi di antibiotici, farmaci che inducono molto facilmente resistenza.
Se andiamo a vedere una mappa del mondo, vediamo che l’Italia è molto scura, ma è scura come l’India, è scura come il
Centro America… questo ci dice che la resistenza agli antibiotici oltre ad essere legata ad un fattore economico, è legata
al fattore cultura.
È importante informare, purtroppo per quanto noi continuiamo a dire quanto sia dannoso l’abuso di antibiotici non
abbiamo ancora innescato questa consapevolezza.

L’ Escherichia coli resistente ai carbapenemi lo teniamo d’occhio, perché la resistenza ai carbapenemi è quella che ci
spaventa più di tutti e in Italia è arrivata ad avere una espansione endemica. Dato che sulla classe di enterobatteri che
albergano nelle nostra flora intestinale Escherichia coli è il primo per diffusione,
se la resistenza ai carbapenemi, che è una resistenza che si diffonde facilmente perché si trasmette tramite i plasmidi, si
estende ad Escherichia coli siamo davvero rovinati, proprio perché fra gli enterobatteri è diventato il primo patogeno per
diffusione. Quindi questo è un sorvegliato speciale e fortunatamente siamo ancora tutti verdi.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

KLEBSIELLA PNEUMONIAE
Capostipite dei CPE, vediamo com’è cambiata la situazione dal 2009 (1%) al 2016 (33%), soprattutto per noi, la Grecia e
i Balcani.

Se guardassimo la cartina del mondo ci sarebbe anche la parte dell’Est Asiatico, in Europa siamo noi quelli messi peggio.
Gli enterobatteri sono causa di contaminazione, hanno una mortalità piuttosto elevata, una diffusione piuttosto facile e la
resistenza si trasmette attraverso plasmidi.
In alcuni Paesi c’è stata una diffusione inter-regionale, in alcuni anche endemica in 13 Paesi su 28.
In Emilia Romagna, dal 2011 si mette in atto una sorveglianza attiva negli ospedali, con indicazioni per residenze
extraospedaliere, sociosanitarie, e siamo già alla terza revisione di queste linee guida, perché bisogna stare dietro alla
grande diffusione di questi patogeni.
PIANI DI CONTROLLO
Le linee guida del 2006 ci dicono che se vogliamo fare dei piani di controllo ci vogliono sette categorie di intervento, che
definiscono un approccio multimodale nella prevenzione delle infezioni; ci vogliono dei supporti aziendali, ospedali a
disposizione con una microbiologia valida, chirurgia molecolare (ndc. non si capisce se vascolare, molecolare o
particolare, si rimanda alle slide), gel alcolico, la possibilità di avere un gruppo di sorveglianza, bisogna fare formazione
che deve essere continuamente aggiornata, ci vuole un uso appropriato degli antibiotici, si devono applicare misure di
prevenzione, si deve prestare attenzione all’ambiente e, per certi patogeni, bisogna avere un’ attività di decolonizzazione
(MRSA), il search and destroy. In ogni ospedale si trovano dei settori che si occupano di gestione della prevenzione
(linee guida, distribuzione di gel) e di misure di sorveglianza. Queste possono essere di vario tipo: di laboratorio ad
esempio.
La prevenzione comprende anche le buone pratiche comportamentali, in primis l’igiene delle mani, che è in realtà proprio
il comportamento più disatteso: anche l’igiene delle mani è una tecnica e in quanto tale bisogna saperla fare, perché tra
l’altro una buona igiene delle mani è provato che abbatte la carica microbica.
Per fare lotta contro la resistenza bisogna agire su quattro punti: la prevenzione (vaccinazioni, ecc…), la diagnosi (una
buona microbiologia veloce ed efficiente), l’uso appropriato di antimicrobici e le misure di prevenzione standard
aggiuntive.

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

Bisogna sempre partire a trattare con le prime classi di antibiotici, i paesi verdi usano ancora le penicilline, noi ce le siamo
bruciate.
È opportuno iniziare una terapia antibiotica solo se c’è infezione e non contaminazione! Per esempio spesso ci può essere
un grado di contaminazione delle urine soprattutto nei pazienti anziani, ma cominciamo a trattare solo con una carica
microbica da 105 in su e non prima, perché se tratto un contaminato sicuramente quel batterio mi diventa resistente, e
quando il paziente si ammalerà non potrò più curarlo con quell’antibiotico per cui l’ho reso resistente.

Il Clostridium difficile è un batterio che risiede a livello intestinale; quando noi somministriamo una terapia antibiotica
andiamo a squilibrare la flora batterica, quindi l’infezione da C. difficile è una spia di una inadeguata profilassi e una
sbagliata terapia antibiotica.

Strategie per appropriato uso antibiotico: restrizione dei formulari per l'utilizzo di antibiotici, approvazione dei trattamenti
da parte dell'infettivologo, stop alla somministrazione (es. la farmacia mi dà l'antibiotico per x giorni poi richiede altri
controlli).
Noi come paese siamo fra quelli che abusano maggiormente di antibiotici, e in particolari di carbapenemi, che sono
proprio quelli che andrebbero preservati.

Si possono attuare due tipi di approccio al problema delle resistenze:


-politiche restrittive: il microbiologo, d’accordo col comitato, non dà al clinico lo spettro completo di resistenze, gli dà
lo spettro di resistenza delle prime classi di antibiotici, così automaticamente impone già una scelta guidata (restrizione
dei formulari);
-politiche persuasive: basate sulla formazione, per aumentare il livello di cultura e fare in modo che tutti i clinici di tutte
le specialità arrivino a fare un uso ragionato degli antibiotici. Altro esempio può essere il farmacista che va in giro per i
reparti e mi dice come mi sto comportando.

Chiaramente il report selettivo e tempestivo è uno dei requisiti fondamentali per una buona sorveglianza.
I provvedimenti restrittivi essendo rigidi sono sicuramente efficaci (vedi il caso di Francia e Inghilterra), posso però avere
qualche dubbio di non avere trattato bene tutti i pazienti, cioè ci può essere stato qualche caso in cui sarebbe stato meglio
trattare il paziente con un antibiotico di un'altra classe.
Gli interventi persuasivi probabilmente nel lungo periodo sono migliori, però mi impongono di avere un team
multidisciplinare, che lavori insieme, che sia ordinato, che giri nei reparti e che alzi il livello di cultura di tutto un
ospedale, il che più una struttura è grande più ciò è difficile. Quindi è l’organizzazione della struttura che poi prende una
strada piuttosto che l’altra in base alle dimensioni della struttura e alla situazione economica.

MISURE AMBIENTALI
Proprio i patogeni multiresistenti hanno fatto tornare alla ribalta il problema della sanificazione ambientale, che era
importantissima molti anni fa, poi non è stata più considerata perché non ce ne era motivo, ma ora le superfici sono
considerate veri e propri “serbatoi”. Questo perché si tratta di patogeni multi-resistenti che si trasmettono per contatto e
rimangono adesi per settimane o mesi, tanto che si parla di biofilm secco per questi patogeni. Dunque è importante la
sanificazione delle superfici vicine al paziente, hi-touched, ovvero tutte quelle toccate più frequentemente, dalla
biancheria, al comodino, alle sponde del letto o alle maniglie del bagno, perché si contaminano con le mani del paziente,
dei parenti, degli operatori e quindi si rende utile la sanificazione per impedire la diffusione di questi patogeni.
Molto importante è anche la sorveglianza dei servizi di pulizie, i cui addetti vengono formati e per contratto devono
attenersi a determinate linea guida, devono utilizzare un certo tipo di attrezzi, per esempio devono usare solo pannetti
monouso, e il cui operato viene controllato quotidianamente. Per la sorveglianza esistono anche degli strumenti a
luminescenza in grado di rilevare la presenza di ATP, il che non mi indica per forza un’attività batterica, ma quanto meno
un’attività cellulare generica, che significa comunque che la sanificazione non è stata buona (potrebbe essere anche solo
una cellula desquamata).

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

La resistenza agli antibiotici non è dovuta solo ad un errato utilizzo umano, perché gli antibiotici sono presenti in tante
situazioni: nel cibo di animali che noi poi mangiamo, nell’ambiente…
EPIDEMIE
Dalla letteratura che abbiamo disposizione, in una struttura sanitaria dobbiamo aspettarci almeno 3 casi di epidemie ogni
diecimila ricoveri, se non ce li ho vuol dire che non li so cercare. E li vado a cercare perché la notifica non me la fanno in
tanti, la diagnosi non me la mettono in tanti in cartella perché è una diagnosi secondaria, quindi io devo cercare gli eventi
epidemici per stanare le infezioni perchè le infezioni da epidemie sono il 10% della ICA.

In una inchiesta epidemiologica bisogne seguire l’algoritmo del WHO (World Health Organization).
Le epidemie possono diffondersi a partire da unica fonte di infezione, può essere dovuta ad una contaminazione dei
dispositivi, delle attrezzature, può partire da un operatore, ci può essere un serbatoio di infezione (ad esempio una
macchina cuore-polmone o macchinari odontoiatrici con acqua che scorre in tubi piccoli o che scorre lentamente).

Curva epidemiologica: è un grafico che mostra l’andamento di un’epidemia tramite un diagramma a barre e si ottiene
ponendo il tempo in ascissa e il numero dei nuovi casi in ordinata.

Caso epidemiologico:
Siamo in una struttura sanitaria piccolina di 150 posti letto, un ospedale universitario americano, nel reparto di
cardiochirurgia toracica. Nel febbraio ‘99 si apre una nuova sala operatoria e, fatti i dovuti controlli, si comincia a
lavorare.
Nell’ospedale è presente una sorveglianza di infezione dei siti chirurgici, quindi vengono raccolti dati con cadenza
almeno trimestrale, però in questo periodo c’è mancanza di personale di sorveglianza e il sistema è fermo. Nell’ottobre
‘99 il direttore dice che ha avuto alcuni casi di mediastinite sostenuta da Pseudomonas aeruginosa, e uno dei pazienti è
addirittura deceduto, per cui chiede aiuto all’Infection Control team.
Il team deve seguire diversi step: 1) verifica di infezione, già verificata perché ce l’ha detto il direttore, 2) controllare
quanti sono i casi reali oltre a quelli comunicati, 3) pensare ai provvedimenti da mettere in atto e 4) capire da dove è
partito tutto.
Cominciamo dalle cartelle, andiamo a ritroso almeno fino a gennaio, perché in questo periodo si è bloccata la
sorveglianza. Quindi il microbiologo deve controllare quanti sono i referti di infezioni di sito chirurgico da Pseudomonas
aeruginosa in quel reparto. Da questa ricerca si ottiene che 16 pazienti da gennaio a ottobre hanno sviluppato infezioni
locali o sistemiche sostenute da Pseudomonas, pazienti che sono stati tutti sottoposti allo stesso intervento di cardio-
chirurgia, ovvero la sternotomia mediana (dobbiamo vedere che sia sempre lo stesso tipo di intervento).
E proprio perché si tratta di patogeni nuovi ed emergenti, andiamo a vedere nella letteratura degli ultimi anni quali sono le
infezioni più frequenti in un reparto di cardio-chirurgia toracica, se ci sono stati dei casi di trasmissione, con quale
modalità, per aiutarci nell’indagine. Si possono fare varie ipotesi sulle cause: un inquinamento dell’attrezzatura, le mani
degli operatori, la contaminazione di particolari farmaci o soluzioni…
Per prima cosa andiamo a vedere con quale frequenza ci sono infezioni del sito chirurgico in quel tipo di intervento: in
sternotomia mediana qual è il range accattabile di infezioni? La letteratura ci dice che la maggior parte sono in realtà
sostenute da Gram-positivi, tant’è vero che è stata introdotta per la sternotomia mediana una misura di profilassi volta alla
decolonizzazione da MRSA nei pazienti portatori, che sottoposti ad incisione della cute potrebbero sviluppare infezione.
Comunque non è il nostro caso. Solitamente lo Pseudomonas determina contaminazione dell’acqua, ma anche di soluzioni
antisettiche, infatti i disinfettanti vanno tenuti chiusi e vanno cambiati settimanalmente. Non vive sulle mani degli
operatori, quindi di solito non è implicato nella trasmissione da parte degli operatori stessi.
Andiamo a vedere i nostri casi per costruire la curva epidemiologica e capire la fonte. Andiamo a calcolare il tasso
d’attacco che viene 8,6%, e, dato che la letteratura ci dice che dovrebbe essere compreso fra 0 e 5, si tratta di una
epidemia vera. Andare a vedere le curve epidemiologiche non mi aiuta, quindi devo continuare a seguire entrambe le
strade, “persona-persona” e “singola fonte”.
Continuo con l’epidemiologia analitica per aiutarmi a scegliere una via, quindi andiamo a confrontare tutti i fattori di
rischio. Apparentemente non troviamo niente, ma io in realtà vi sto nascondendo una cosa.

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

Continuo con i miei controlli ambientali e personali. La sala operatoria la chiudo, la metto a soqquadro, faccio
campionamenti ambientali di tutti i tipi, su superfici, aria, acqua, macchina cuore-polmone, tutti i circuiti, le coperte di
raffreddamento.
Per quanto riguarda i controlli personali, il team trova che tutti i comportamenti sono adeguati, tutti fanno un corretto
lavaggio chirurgico, la vestizione è fatta bene, la distribuzione in sala è ottimale. Ma faccio anche il campionamento delle
mani di tutti gli operatori interessati che operano nel team chirurgico.

Trovo Pseudomonas nei tubi del circuito, nel sistema di raffreddamento, nella valvola, nel coperchio, perché circola acqua
lentamente e in tubi stretti e alla temperatura giusta questo batterio salta fuori, infatti spesso si fa manutenzione e
sanificazione di questi macchinari.
Ma trovo Pseudomonas anche nei campioni dell’infermiera A (si annida sotto le unghie, ricostruzione, smalti e gel sono
fattori favorenti).
Ora si tratta di fenotipi, con la biologia molecolare devo capire se i miei pazienti avevano quel tipo di Pseudomonas,
oppure quell’altro e se questi due tipi sono gli stessi.
Con la biologia molecolare risulta che i fenotipi dei pazienti non sono uguali a quelli della macchina ma sono a uguali a
quelli dell’infermiera.
Tra l’altro lo studio caso-controllo me l’aveva già detto, perché l’infermiera A era l’unica differenza significativa tra le
popolazioni caso e controllo: lei aveva operato tutti e 16 i pazienti infetti e solo 8 dei 32 controllo.
Successivamente sono andati a fare degli esami colturali a casa dell’infermiera. Qui hanno trovato infetti tutti i suoi
smalti, perché aveva una onicomicosi che lei mascherava col gel permanente, il quale aveva fatto una sovrainfezione,
perché poi lei, essendo ferrista, stava tutto il tempo con i guanti in cardiochirurgia dove si lavora in umido, e lo
Pseudomonas è trapelato dopo tante ore in umido.
L’infermiera è stata isolata e infatti non è più successo nulla. Dopo essere stata allontanata, è stata bonificata e rimessa in
circolo.
Quindi c’era una falla nella sorveglianza.
Tutto questo per farvi capire come una cosa che sembra banale può determinare un disastro e quanta fatica facciamo a
risalire alla causa.

Altro caso:
Questa è una cosa che mi è capitata. In una terapia intensiva neonatale ho avuto una epidemia da un batterio non
particolarmente serio, ma in un reparto del genere c’è comunque da preoccuparsi.
Comportamenti sorvegliati, igiene ottimale, oltretutto si faceva sempre antisepsi, proprio perché si ha a che fare con
pazienti ultracritici. La cosa andava avanti e noi non riuscivamo a capire perché.
Un giorno arriviamo in reparto mentre a un bambino viene messo in bocca un ciuccio, il che non ci insospettisce perché
ognuno ha il proprio accanto alla culla.
Perché al bambino diamo il ciuccio? Perché come blanda terapia antidolorifica ai bambini viene data la soluzione
glucosata che viene messa sui ciucci.
Però la soluzione glucosata era stata preparata al bancone che era dietro tutte le culle proprio di fianco a dove si faceva il
cambio dei pannolini → tanti ci giravano attorno → contaminazione della soluzione glucosata → contaminazione dei
singoli ciucci.
Sbobinatore Controllore Materia Professore Data
Carlo Capodagli Marta De Rosa Igiene Fantini 14/05/2018
INTRODUZIONE
Abbiamo questa lezione, la prossima e poi partiamo con economia e organizzazione dei servizi sanitari. Volevo fare una
sintesi del programma svolto sinora, presentarvi gli argomenti di oggi, ricostruire un filo rosso tra le cose viste e definire
un po’ le regole per chi sosterrà la prova di esame il 1° giugno, prova che si terrà alle 16 in aula magna pediatria per chi
ha raggiunto il 70% delle frequenze su tutte le ore di lezione (igiene e sanità pubblica, economia e organizzazione dei
servizi sanitari pesando le lezioni da 2 ore e da 4 ore). Non ci si iscrive su alma esami essendo in orario di lezione. Se ci
sono problemi ne discutiamo caso per caso. Il dottor Gori vi presenterà tra poco un approfondimento sulla virologia delle

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

meningiti e verrà caricato sui materiali online. I materiali sono stati scaricati fino ad oggi esclusi i file della dott.sa
Farruggia che vi verranno messi domani mattina con la parte anche di slide che vediamo oggi. Complessivamente
caricherò la parte relativa all’acqua, che è in programma pur non avendola svolta in classe, ma che non sarà oggetto della
prova di esame per chi ha seguito, a cui quindi verranno chiesti solo gli argomenti svolti a lezione. Il programma però
complessivo per chi non ha seguito include anche la lezione sull’acqua.

Questa è una presentazione che vi metto per completezza riguardo l’importanza della prevenzione: vi ho detto che dal
2004 abbiamo anche documenti di programmazione nazionali, piani nazionali di prevenzione e sui vaccini redatti dalle
singole regioni.

Importante da tenere a mente i diversi livelli di prevenzione in campo clinico, diagnostico, terapeutico e riabilitativo,
l’importanza nell’ avere attività ed erogare servizi che siano basati su prove di efficacia. Non possiamo permetterci di
cancellare niente per il semplice fatto che la prevenzione è negletta, comunque ideologicamente prevenire è meglio.
Questo è un messaggio che vi deve passare forte e chiaro. Dovete assumere questa cultura che tutto quello che farete sarà
frutto della vostra conoscenza, competenza ed intuito clinico, pur basando le vostre decisioni sulle migliori prove
disponibili; a tal proposito il dott. Gori ha trattato l’anatomia degli studi biomedici, la piramide delle evidenze e avete
visto cosa intendiamo per le fonti di tipo secondario dove abbiamo le revisioni sistematiche (che derivano dagli studi
primari con una metodologia particolare), la combinazione statistica quando è possibile nei risultati, le metanalisi, le
linee guida, riprese anche dalla dott.sa Farruggia nella lezione sulle attività di prevenzione e controllo delle infezioni in
ambito ospedaliero, che si devono basare su rigorose linee guida evidence based . Nelle sue slides ce n’è una che
definisce cosa sono le linee guida: raccomandazioni (non ordini) di comportamento clinico, diagnostico e anche
preventivo e/o riabilitativo, redatte partendo dalle evidenze cliniche, che servono per aiutare gli operatori sanitari ed i
clinici nel prendere le decisioni più opportune basandosi sulle migliori evidenze scientifiche disponibili.

La dott.sa Farruggia vi ha messo in evidenza due aspetti che trovate graduati nelle linee guida, se di buona qualità,
prodotte dagli organismi deputati: da un lato bisogna descrivere quali sono i livelli delle prove che stanno sotto alle
raccomandazioni, ciò avviene attraverso la revisione della letteratura, studi secondari e revisioni sistematiche se
disponibili, primari messi a confronto se non disponiamo di revisioni sistematiche e/o di metanalisi; dall’altro abbiamo la
forza delle raccomandazioni: di solito le linee guida hanno i livelli di evidenza graduati con le lettere romane e la forza
delle raccomandazioni, traduzione delle evidenze, attraverso anche il consenso di gruppi multidisciplinari e pareri di
esperti in quanto è cogente applicare quella raccomandazione.

Quindi le raccomandazioni possono essere:


A: la più forte, ci sono forti evidenze di livello 1,2 perché si metta in atto quel comportamento;
B: le evidenze sono meno forti però la forza della raccomandazione è buona;
C: abbiamo poche evidenze però c’è la raccomandazione e comunque il consenso degli esperti.
Ci sono alcuni sistemi di grading che portano la raccomandazione a non fare: D e E sono rispettivamente meno forte e più
forte raccomandazione a non fare. Di solito le principali linee guida le troviamo graduate con A, B e C.

Ci sono delle raccomandazioni di comportamento in ambito clinico:


In un paziente con dolore precordiale che arriva in PS con sospetto infarto miocardico acuto, la diagnosi la fate con la
presenza dei criteri 2 su 3 secondo quanto avete visto dai gruppi di consenso ma la raccomandazione ad eseguire un ECG
entro 10 minuti dal presentarsi del pz (che se c’è un buon triage ha un codice rosso) è una raccomandazione forte che però
non si basa su evidenze: non ci sono trials o revisioni sistematiche che dimostrino l’efficacia minore o maggiore del fare o
non fare l’ECG a 12 derivazioni entro tempi brevi, pur essendo il primo passaggio per avere i trattamenti adeguati entro il
tempo previsto. Questo a dimostrazione del fatto che ci può essere un disallineamento tra livello delle prove e forza delle
raccomandazioni nonostante, in linea di massima, vadano di pari passo pur essendo graduate in maniera diversa. Questo
ritenetelo importante! Purtroppo per la parte di prevenzione abbiamo meno evidenze disponibili, molte meno revisioni
sistematiche rispetto ad altri ambiti quali assistenziale, diagnostico, terapeutico e molto poche linee guida ad eccezione di
alcune tematiche come quelle di cui ha già parlato la dott.ssa Farruggia per le quali l’OMS ha prodotto linee guida che è
importante seguire nei diversi ambiti di assistenza.

73
IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

Da un lato dobbiamo esigere le prove, dall’altro dobbiamo anche essere sufficientemente critici nel pensare che non
sempre, dipende quale sia la condizione, prevenire è meglio che curare. Vi offro questo editoriale che è stato pubblicato
su Lancet nel 2008 e che presenta in maniera critica questa tematica, dicendo che bisogna trovare il trade-off ovvero il
punto di compromesso fra l’ insistere cercando di fare diagnosi precoce, quando questo non diventa accanimento
diagnostico, e utilizzare nuove tecnologie come la mappatura del genoma per prevenire, mettere in atto cure
personalizzate, porre attenzione alla creazione dei nuovi mercati e tecnologie che spesso sono delle false promesse e che
effettivamente poi non creano maggiore salute e non migliorano gli esiti finali. Anche nell’ambito preventivo è molto
importante tenere presente un principio che dovete avere come faro luminoso di tutta la vostra futura attività: primum non
nocere. C’è anche chi parla di prevenzione quaternaria sul prevenire quindi danni iatrogeni. Qui appunto si cita che questo
organismo americano afferma che non tutte le attività preventive hanno lo stesso profilo di beneficio, pur talvolta avendo
le stesse attività diagnostiche ed effetti avversi; bisogna quindi tener conto di quei criteri che vi dicevo: ad esempio
parlando di prevenzione secondaria, gli screening che devono essere soddisfatti affinché ci sia un favorevole bilancio
rischio-beneficio.

PREVENZIONE TERZIARIA
Quando parliamo di prevenzione dobbiamo superare il paradigma della medicina dei malati, che è quello a cui voi venite
addestrati, a favore del paradigma della medicina dei sani. Nel paradigma dei malati la persona che ha una malattia si
rivolge al medico il quale è tenuto a fare tutto il possibile per fare una diagnosi ma non è necessariamente tenuto a
garantire un miglioramento o la guarigione, dipende da quali sono gli strumenti possibili e la patologia che si presenta. La
medicina dei sani è fondamentalmente la prevenzione, anche la terziaria quando vogliamo intervenire in malattie che sono
già manifeste e, con adeguati interventi diagnostici, terapeutici e di follow-up, impedire l’aggravarsi della patologia, la
progressione di complicanze e/o disabilità.

Quindi questa parte della prevenzione, la terziaria, ha dei connotati più clinici e si rivolge a persone che hanno già un
problema con il fine di evitare sia che si aggravi ulteriormente, sia di preservare in qualche modo la loro qualità di vita,
che abbiamo detto essere parte di un concetto di salute che deve essere ben declinato.

Se parliamo di prevenzione primaria, secondaria e diagnosi precoce di fatto noi ci rivolgiamo a persone che stanno bene o
che sono apparentemente sane, non è possibile né giustificato quindi fare tutto il possibile per confermare o escludere una
malattia pre-clinica a tutti i sani.

Ed è questo quello di cui ho cercato di parlarvi: nella bilancia rischi-benefici sono tutti motivi per cui c’è stata la
discussione epistemologica sulla questione delle revisioni sistematiche relativa allo screening del carcinoma mammario
(di cui vi ha parlato il dott. Gori), sì efficace ma con dei margini più risicati rispetto ad un atteggiamento trionfalistico. E’
con una bilancia rischio beneficio che vale la pena correre informando adeguatamente riguardo l’overdiagnosi e
l’overtrattamento.

Per quanto riguarda invece il carcinoma prostatico con il PSA abbiamo visto come gli studi più recenti abbiano
confermato che la bilancia è a sfavore dell’efficacia dello screening di popolazione. Questo è un lavoro(slide) dove si
parla appunto di questa categorizzazione di un livello di prevenzione che riguardi il non fare comunque dei danni.

Guardate questi lavori qui presentati (slide) pubblicati da colleghi di Reggio-Emilia che hanno studiato l’impatto del
programma di screening per il colon retto di cui non avevamo visto prove di efficacia ma che cominciano ad avere dei
risultati e delle prove di effectiveness. Qui non stiamo parlando di trials ma di efficacia sul campo con studi di tipo
osservazionale che hanno visto cosa succede nei pazienti sottoposti a screening; si comincia quindi ad evidenziare
l’efficacia dello screening per il tumore del colon retto, dove abbiamo una riduzione della mortalità tumore specifica che
sembra già importante dopo non troppi anni di attività. È uno screening che abbiamo visto avere un rate di accettazione
ancora abbastanza insoddisfacente: nelle regioni dove si lavora organizzativamente meglio con l’invito alla popolazione
del sangue occulto, per chi ha più di 50 anni abbiamo un rate di accettazione del 60% ma ci sono regioni del sud dove non
si arriva neanche al 20% di accettazione. Dal punto di vista epidemiologico è interessante vedere come vengono riferiti i
lavori che vanno a studiare l’effectiveness: andando a studiare quello che succede in una popolazione sottoposta a

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

screening ed in una non sottoposta vado a vedere l’incidenza dei tumori e la mortalità tumore specifica in generale
tenendo conto del rate di accettazione. Se ho un rate di accettazione molto basso di fatto l’efficacia dello screening in sé la
valuto solo sui partecipanti comparati ai non partecipanti; se voglio vedere invece l’effetto di popolazione devo guardare
su tutti considerando, ad esempio, che se hanno partecipato allo screening solo il 60% è più difficile avere un impatto
positivo su tutti, perché un 40% ha il problema che avrebbe anche senza lo screening.

Ci sono quindi dietro delle differenze nel calcolo degli indicatori di efficacia che non sono delle sottigliezze
epidemiologiche: vado a valutare la mortalità in tutta la popolazione o solo in quelli che ho effettivamente trattato?
Questo per raccontarvi un po’ che il dibattito epidemiologico non è così banale, devo avere dei buoni dati, dei buoni
indicatori. Avere una buona partecipazione è uno degli elementi che alla fine pesano sulla bilancia complessiva
dell’efficacia dello screening e difatti potete trovare molta letteratura che si sta interrogando, cercando di capire quali
siano le modalità più efficaci per invitare la popolazione a parteciparvi. Io sono per la prevenzione basata su prove di
efficacia, screening di popolazione, offerta attiva controllata; da qui poi a far passare l’assioma che prevenire è comunque
bello e che si devono fare dei check-up possono intercorrere problemi che spostano la bilancia a favore dei rischi rispetto
che ai benefici. Vi ho dimostrato, relativamente allo screening, quanto la prevalenza di una condizione (cioè probabilità
pre-test), condizioni il risultato in termine di valore predittivo positivo e negativo.

Rimane sempre il principio della corretta informazione, delle prove di efficacia e quando è possibile della comunicazione
con il paziente.

L’informazione indirizzata alla società civile in tema di prevenzione deve essere:


• Fondata sulle prove di efficacia;
• Completa;
• Corredata con le più recenti evidenze scientifiche;
• User-friendly, in modo che i cittadini capiscano;
• Libera da conflitti di interesse economici, professionali e scientifici, cioè indipendenti, es. vaccini;
• Focalizzata perché le risorse sono finite.

APPROFONDIMENTO SULL’EPIDEMIOLOGIA DELLE MENINGITI


Premessa: il vaccino per l’haemophilus è in attività dal 2001. Vi avevo detto che in epoca pre-vaccinale la principale
causa di malattie batteriche diffusive, in particolare di meningite, nel piccolo bambino era la meningite da haemophilus,
piccolo bambino perché entro i 2-3 anni maturano le difese immunitarie che permettono di difendersi nei confronti dei
batteri con la capsula polisaccaridica.

Nelle epoche successive l’haemopilus non è più stato un problema poiché gli adulti sono per lo più immunizzati. Quindi
l’H., che era la prima causa prima del 2000 di meningite nel piccolo bambino, essendo abbastanza controllata l’infezione
dalla vaccinazione, non ci preoccupa più tanto. Adesso infatti siamo qui che dibattiamo il tema delle meningiti da
meningococco, nel piccolo bambino così come nelle altre fasce di età. Ci sono diversi sierotipi: in primis il C, ma anche il
B, l’A, l’Y e il W135, quest’ultimo è un sierotipo emergente presente in Africa e in Sud America.

Quando per esempio c’è la presentazione di una meningite purulenta e quando deve scattare la segnalazione, prima che ci
sia la caratterizzazione del sierotipo e la diagnosi eziologica, scatta l’allarme, perché lì sicuramente c’è un problema di
intervento precoce per gestire i contatti a differenza di un liquor limpido per il quale siamo più sereni.

EPIDEMIOLOGIA
Parliamo sostanzialmente del meningococco. Vediamo questo report con i dati più recenti del 2018 che ci mostrano
questa fascia africana, sicuramente la più importante, nella quale si sviluppano tutti i sierotipi di meningite e contenente
zone con i sierotipi più aggressivi. Quindi sicuramente l’Africa equatoriale, con anche altri stati dell’Africa centrale sono
ad alto rischio per l’epidemia.

Il meno frequente di tutti è il meningococco X che esiste solo in alcune zone dell’Africa.

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

Tralasciando il B, per il meningococco C


esistono due tipi di vaccinazioni: C
monovalente o la tetravalente A, C, Y,
W135. In Nord America sicuramente, oltre
al C, è tipico l’Y e sta emergendo il W135;
in Sud America (specialmente in Brasile) il
W135 è sicuramente molto diffuso così
come in Africa e nel Sudest asiatico.

In Italia il numero di infezioni da


meningococco è inferiore alla media
europea: si r egistrano pochi casi per il
meningococco B mentre il meningococco
C ha causato il caso Toscana, su cui
abbiamo fatto un piccolo insight la volta scorsa.

Negli ultimi anni stiamo avendo un aumento di incidenza, seppur sempre molto bassa, con un aumento della letalità (casi
di morte fra i soggetti che contraggono la malattia). Ci sono state grosse misure di sanità pubblica per arginare questo
fenomeno, ancora non ben compreso, motivo per cui si è vaccinato a tappeto. Non si può parlare di epidemia ma piuttosto
di iper-endemia in quanto non sono registrati casi secondari rispetto ai casi primari. All’origine dei casi c’è stato un
particolare sierotipo ST, all’interno del sierogruppo C, particolarmente virulento. Si era già verificato un caso in
Inghilterra intorno alla fine degli anni ‘90, questo per dire che il meningococco ricircola soprattutto in giovani adulti
asintomatici nell’orofaringe; in alcune condizioni del virus o dell’organismo ospitante può dare la malattia, molto
aggressiva se diventa sintomatica. In Toscana per combattere l’endemia decisero di offrire la vaccinazione a tutti essendo
consigliata ai bambini nei primi anni di vita, agli adolescenti, a soggetti particolarmente a rischio come operatori sanitari,
limitando così il ricircolo del virus attraverso una vaccinazione quasi di massa: prima i giovani adulti con meno di 45 anni
nell’ipotesi che le persone più giovani possano avere una particolare suscettibilità e poi a tutta la popolazione.
Attualmente non è chiaro se tutto sia stato arginato.

La regione Emilia-Romagna è in linea con le altre regioni.

(In vista del preappello ci consiglia di leggere le slides riguardo alla prevenzione della meningite, qui sotto riportate)
Pr e v e n zion e

Qu a li son o i va ccin i a disposizion e con t r o la m e n in git e e , e sa t t a m e n t e , con t r o qu a li


ce ppi?

Esistono t r e t ipi di vaccino anti-meningococco:


• il vaccino coniugato contro il meningococco di sierogruppo C (MenC): è il più frequentemente
utilizzato, e protegge solo dal sierotipo C;
• il vaccino coniugato tetravalente, che protegge dai sierogruppi A, C, W e Y;
• il vaccino contro il meningococco B

‘Con il decreto legge in materia di prevenzione vaccinale per i minori da zero a 16 anni,
approvato il 28/07/2017 il v a ccin o con t r o la m e n in git e ( va ccin o a n t i- H a e m oph ilu s
I n flu e n z a e t ipo b) è dive n u t o obbliga t or io pe r i n a t i a pa r t ir e da l 2 0 0 1 ’.

Riguardo il m e n in gococco C e il m e n in gococco B non esiste obbligo di vaccinazione. I


vaccini sono offerti dalle Regioni e dalle Province, in accordo con le indicazioni del Calendario
vaccinale su base di nascita:

•ai nati dal 2012 al 2016 è offerta gratuitamente la vaccinazione antimeningococcica C

•ai nati dal 2017 sono offerte gratuitamente le vaccinazioni antimeningococcica B, anti-
meningococcica C e antipneumococcica.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE
Pr e v e n zion e
E’ consigliato un richiamo con vaccino tetravalente per gli
adolescenti, vaccinati in infanzia con MenC o MenCAWY. VACCINAZIONE ANTI-MENINGOCOCCO C
REGIONE EMILIA-ROMAGNA
Il vaccino tetravalente A,C,Y,W è consigliato anche per gli
adolescenti che non sono stati vaccinati da piccoli, e per chi
si reca in Paesi ove sono presenti determinati sierogruppi di Offerta attiva e gratuita di
meningococco. MenC
Il vaccino è fortemente raccomandato in persone a rischio
• Dal 2003: bambini a
affetti da specifiche patologie o per la presenza di particolari rischio aumentato per
condizioni (lattanti che frequentano gli asili nido, ragazzi patologia
che vivono in collegi, frequentano discoteche e/o dormono
in dormitori, reclute militari, e, come sopra accennato, per • Dal 2006: introdotta
chiunque debba recarsi in regioni del mondo dove la vaccinazione universale ai
malattia meningococcica è comune, come ad esempio nuovi nati a 12-15 mesi di
alcune zone dell’Africa). vita (coorte 2005) e agli
La vaccinazione negli adulti n on è r a ccom a n da t a se non in
adolescenti a 14-15 anni
presenza di fattori di rischio o nelle condizioni descritte (coorte 1991)
sopra .

Malattie invasive da meningococco C nella


D a t fascia d’età
i Re gion e Em ilia - Rom0-4
a gn a anni –
M e n in git e , com e e qu a n do dife n de r si con la va ccin a zion e . I SS 2 9 / 1 2 / 2 0 1 6

Regione Emilia-Romagna

Con fr on t o pe r iodo pr e e post va ccin a zion e . Ca si pe r 1 0 0 .0 0 0 –


Em ilia - Rom a gn a a n n i 1 9 9 9 - 2 0 1 6

L’efficacia della vaccinazione si esplica attraverso la


riduzione dei casi in tutte le fasce d’età.

N u m e r o di ca si pe r a n n o n ella fa scia di et à 0 - 4 a n n i - Em ilia -


Rom a gn a a n n i 1 9 9 9 - 2 0 1 6

1-4 anni: calo massimo,non si registrano più casi di


malattia
15 e i 24 anni: il picco pre-vaccinale, non è più visibile.
Anche nel primo anno di vita la riduzione è evidente;
si passa da un’incidenza media di 2,1 casi annui a 0,7
casi per 100.000
Quest’ultima è la slide più importante : si noti la differenza di casistica
D a t i Re giontra
e Empre e post
ilia - Rom a gn a vaccinazioni del meningococco C.

Oramai non abbiamo quasi più casi se non qualcuno sporadico nei bambini al di sotto dell’anno di età (3 casi in 5 anni),
questo perché si vaccina con una monodose dopo il primo anno; se invece si volesse vaccinare prima occorrerebbe il
vaccino a tre dosi, come successe in Toscana. Si decide di vaccinare dopo il primo anno perché nei primi mesi di vita
abbiamo anche tutte le altre vaccinazioni ed inoltre i casi sotto l’anno di età sono molto pochi, diventando il bambino a
rischio soprattutto quando inizia a frequentare gli asili nido e le comunità educative; considerando anche che il più
frequente per il primo anno di età è il meningococco B.

Queste vaccinazioni con i nuovi L.E.A. (Livelli Essenziali di Assistenza) dal 2017 sono offerti gratuitamente a tutti i
nuovi nati secondo la schedula vaccinale e alle categorie a rischio.

Le infezioni acquisite in comunità sono quelle che si contraggono nei diversi ambienti di vita e di lavoro, invece quelle
che ora si chiamano infezioni correlate all’assistenza (una volta chiamate infezioni ospedaliere) sono quelle che si
contraggono se si frequentano ambienti assistenziali.

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

TOSSINFEZIONI ALIMENTARI
All’interno delle tossinfezioni alimentari abbiamo sia le patologie infettive, ovvero dovute alla replicazione a livello
gastroenterico di microorganismi, sia patologie legate alla presenza di tossine che danno la sintomatologia
gastrointestinale, sia quelle che conoscono la doppia via patogenetica di replicazione e produzione della tossina. In
italiano parliamo di tossinfezioni alimentari mettendo insieme due modalità patogenetiche, gli inglesi parlano di
foodborne diseases.

Questa è la catena delle tossinfezioni alimentari: abbiamo un alimento contaminato, da qui si avvia la moltiplicazione
batterica : in alcuni di questi microorganismi responsabili delle tossinfezioni si ha la produzione della tossina
nell’alimento che poi, con il consumo di questo, darà la sintomatologia; gli altri germi si moltiplicano nell’alimento che
all’ingestione avrà raggiunto una carica infettante tanto elevata da causare la sintomatologia e in altri ancora sia la
proliferazione sia la presenza di tossina dà la sintomatologia. Il prototipo delle sindromi tossiche per azione della tossina è
il botulismo e la sindrome tossica da stafilococco Enterotossico e dal bacillus cereus, la sindrome infettiva prevalente è la
salmonellosi minore e l’E.coli enteropatogeno, la doppia via invece è rappresentata dall’ E. coli enterotossigeno e dal
Clostridium perfringens.
Vi richiamo la notifica delle malattie per creare i sistemi di notifica e allerta a livello regionale. Abbiamo 5 classi di
malattia sulla base dell’obbligo di notifica nei modi e nei tempi previsti.

Le tossinfezioni alimentari appartengono


• alcune alla classe prima: malattie per le quali si richiede segnalazione immediata (12 ore) perché́ soggette al
Regolamento sanitario internazionale o perché́ rivestono particolare interesse. Es.: botulismo, colera; poliomielite;
tetano…;
• le altre tossinfezioni ricadono nella classe quarta: malattie per le quali dalla segnalazione del singolo caso da parte del
medico si deve seguire la segnalazione dell'unità sanitaria locale solo quando si verificano focolai epidemici. Es.:
tossinfezioni ed infestazioni di origine alimentare, pediculosi, ...

Sono definiti “focolai epidemici” di MTA (malattie trasmesse da alimenti) due o più̀ casi di malattia correlati al consumo
di un alimento comune. Qui scatta subito la denuncia secondo la classe quarta e dell’inchiesta epidemiologica. In caso di
botulismo, di intossicazioni da funghi, da biotossine marine, da sostanze chimiche, anche un solo caso è da considerarsi
“focolaio epidemico”.

78
Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

Qui c’è la frequenza degli agenti eziologici più frequentemente implicati tra il 1988 e il 2012. Al primo posto abbiamo la
salmonellosi di origine animale, seguono sindromi tossiche da Stafilococco enterotossico che produce la tossina.

LE SALMONELLE

Quello che ci interessa delle salmonelle è che la temperatura di crescita varia tra i 5 e 47°C, questo va tenuto presente
quando andiamo a ricostruire cosa è successo e quali alimenti sono stati consumati, preparati e conservati. L’infezione è
conseguente all’ingestione di salmonelle viventi che poi si replicano.

Abbiamo da un lato il tifo addominale causato da salmonella Typhi e Paratyphi e dall’altro la tossinfezione alimentare
causata dalle salmonelle minori che albergano negli animali ma possono infettare l’uomo.

Attraverso il tempo di incubazione, ovvero il tempo passato il quale si iniziano a presentare i sintomi, è possibile quasi
fare diagnosi. Il tempo di incubazione dipende dalla quantità di patogeni presenti nel cibo contaminato: nella salmonella
in media è 12 ore, comunque non prima delle 8 ore. Nel 1994 ci fu una massiva epidemia di salmonellosi nelle scuole
materne ed elementari di Bologna perché le mense scolastiche distribuirono una salsa di vitello tonnato contaminato.

Le uova sono particolarmente a rischio perché le galline albergano le salmonelle come portatrici sane, quindi il guscio
deve essere sterilizzato se consumate crude, mentre con la cottura le salmonelle muoiono. Nel caso dell’epidemia di
Bologna, lo scaldavivande a bagnomaria tenne le salmonelle alla giusta temperatura per replicarsi e raggiungere alte
cariche patogene che causarono poi l’infestazione su larga scala, raggiungendo quasi il migliaio di casi in poche ore.

79
IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

La salmonella tende a essere resistente a molti antibiotici, in queste tossinfezioni alimentari bisogna infatti contrastare i
sintomi. Non si deve sterilizzare con antibiotico, ad eccezione di infestazioni maggiori, a causa delle resistenze e del
rischio di danneggiare la flora microbica intestinale in quanto, continuando ad eliminare per settimane la salmonella
attraverso le feci, se non si stesse attenti a interrompere il circuito oro fecale ci potrebbero essere casi secondari.

Gli alimenti più responsabili per la tossinfezione da salmonella sono nell’ordine: carne di bovino, suino, volatili, uova e
latte in relazione al fatto che gli animali spesso sono portatori sani di salmonelle minori.

La maggioranza dei casi si sviluppano in ambito domestico perché non c’è abbastanza conoscenza dei rischi che possono
essere ovviati con norme elementari di igiene, dall’igiene delle mani al lavaggio delle superfici, rispetto alle comunità
molto più controllate es: nelle mense scolastiche ci sono due frigoriferi: uno in cui si tengono le carni che possono essere
contaminate o comunque alimenti consumabili previa cottura e nell’altro alimenti che si consumano crudi come le
verdure, per evitare contaminazioni. Le carni di pollo e le uova hanno alte percentuali di contaminazioni di salmonelle
minori.

Per quanto riguarda la prevenzione della salmonella è necessario lavarsi accuratamente le mani, non consumare carne o
uova crude o poco cotte, non consumare uova crude il cui guscio sia rotto, conservare a 4°C le uova e tutti gli alimenti
freschi e preferibilmente consumarli appena preparati (ad es. la maionese preparata in casa); dipende poi dalla carica di
salmonelle presenti ma è comunque necessario prestare un po’ di attenzione.

STAFILOCOCCO ENTEROTOSSICO
Lo stafilococco enterotossico è un Gram +, aerobio/
anaerobio facoltativo che cresce con una temperatura
ottimale fra i 30° e i 40°C. A 66°C per 12 minuti viene
completamente inattivato. La tossina prodotta dallo
stafilococco che è responsabile delle infezioni cutanee
e delle vie respiratorie è la causa della sintomatologia
(quindi non è il germe alla base della sintomatologia
come nella salmonella, bensì la tossina che raggiunge
determinate concentrazioni). Il tempo di replicazione è
molto rapido. La sintomatologia da infezione è data già
con 10-13 g in un individuo di 70 kg. L’incubazione è
di circa 2 ore, quindi molto diversa dalla salmonellosi.
Chiedendo già da quanto tempo è stato consumato il
cibo e da quanto tempo è comparsa la sintomatologia
possiamo già orientarci su un patogeno piuttosto che
un altro.

Le tossine sono termostabili quindi, una volta che è avvenuta la contaminazione, anche se cuociamo il cibo la patogenicità
rimane inalterata. La contaminazione avviene con cibi manipolati da soggetti infetti.

Per prevenire la contaminazione bisogna lavarsi le mani, disinfettarsele, evitare la contaminazione crociata tra alimenti
crudi e cotti, tenere sempre gli alimenti a temperature che non favoriscano lo sviluppo microbico perché una volta che lo
stafilococco si è riprodotto ed ha prodotto la tossina, essendo questa termostabile, pur cuocendo l’alimento non viene
decontaminato.

Gli alimenti a rischio sono carne, pesce, latte, uova, latticini, prevalentemente le creme. I soggetti che per esempio hanno
ferite purulente non coperte e toccano alimenti possono contaminarli.

CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
Il Clostridium Perfringens è un Gram+, presente sotto forma di spore nell’intestino dell’uomo e dei bovini e nel pollame.
È meno frequente delle salmonellosi e della tossina dello stafilococco però dà infezioni più gravi e più subdole che

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

possono derivare dal consumo di carne contenenti spore, resistenti, che dalla forma sporigena sono in grado di produrre il
germe responsabile della patologia. Anche qui lavare le mani è importante.

CLOSTRIDIUM BOTULINUM
Il Clostridium Botulinum è un anaerobio obbligato, sporigeno, le cui spore resistono a 100°C per 5-6 ore. Ha 8 tipi diversi
di tossine e si trova prevalentemente nel suolo e nei sedimenti, ma anche nell’intestino dell’uomo e degli animali. Produce
la neurotossina botulinica, termolabile. I cibi consumati cotti perciò non rappresentano un problema. La tossina
neurotossica dà paralisi flaccida e se non viene riconosciuta e gestita si può arrivare alla morte. Necessaria la ventilazione
meccanica nel caso di paralisi dei muscoli respiratori. La terapia con il siero botulinico polivalente va’ richiesta al
ministero una volta riconosciuto il caso, casi per fortuna molto rari: in Italia, dal 1984 al 2013, sono stati confermati in
laboratorio 258 focolai di botulismo, con 391 pazienti ospedalizzati.

Gli alimenti in questione sono soprattutto vegetali, non ben lavati e conservati sott’olio (in ambiente anaerobio). È
presente la notifica di classe 1 e i pochi casi registrati secondo il ministero “si registrano fra gli studenti che dal Sud si
trasferiscono, per motivi di studio, al Nord, dove consumano le conserve preparate dalla mamma (questo fenomeno
coinvolge maggiormente la popolazione maschile)”.

RIEPILOGO
Il tempo di incubazione è indicativo del tipo di tossinfezione: se il tempo dopo il quale si manifesta la sintomatologia è di
poche ore dopo l’assunzione del cibo contaminato è probabile che si tratti di stafilococco; se i passano circa 12-36 ore è
probabile che si tratti di salmonellosi. Per avere la certezza bisogna comunque sempre isolare il patogeno.
Queste di cui vi ho parlato sono le più frequenti tossinfezioni alimentari ma ci sono stati casi di trasmissione oro-fecale di
epatite A tramite contaminazione di cibo attraverso acqua , quando più persone hanno avuto un focolaio avendo
consumato quell’ alimento. Si verificò un caso simile anni fa dovuto a frutti di bosco surgelati contaminati con il virus
dell’epatite A che non era stato distrutto dal congelamento. Questi frutti di bosco, importati e distribuiti da un’azienda
italiana, provenivano dall’est Europa dove ci sono stati pochissimi controlli sulla modalità di irrorazione/ annaffiature di
questi frutti di bosco coltivati, che quindi erano stati contaminati e non adeguatamente sterilizzati. Le persone che
avevano consumato frutti di bosco non cotti si infettarono del virus.
Abbiamo visto che ci sono germi che con i meccanismi che vi ho presentato possono dare sintomatologie diverse
riconducibili a tossinfezioni alimentari.
La contaminazione può avvenire tramite utensili e superfici sporchi, alimenti crudi, personale attraverso le mani.
Di solito gli alimenti più adatti alla proliferazione dei germi sono latte e uova, alcuni tipi di pesce mal conservati, carne.
Sul pesce crudo adesso c’è il tema dell’Anisakis, motivo per cui prima di essere consumato deve essere abbattuto e
potenzialmente il pesce di piccola taglia consumato crudo è più a rischio perché meno controllato.
Quando parliamo di produzione di alimenti su scala industriale e nella ristorazione ci sono varie norme molto restringenti
sul controllo qualità. Erano state messe in discussione a Bologna anche le sfogline perché le fessure del legno nel tagliere
e nel mattarello possono trattenere uova e farina potenzialmente contenenti salmonella ma alla fine non è stato
considerato un grosso pericolo poichè tendenzialmente la pasta sfoglia si cuoce.
Gli alimenti trattati a livello industriale dal punto di vista igienico sono più tranquilli. Quello che rimane ancora un ambito
sottovalutato, ma epidemiologicamente più importante, è quello delle tossinfezioni alimentari in ambito domestico
proprio perché non c’è attenzione.
È importante lavare le mani sia per proteggere i pazienti, sia per proteggere noi stessi come operatore ma anche nella vita
privata.
Sbobinatore Controllore Materia Professore Data
Alessandra Caruso Matteo De Bernardo Igiene Fantini 16/05/18
La prof fa un riepilogo su come è strutturato il corso, questa è l’ultima lezione di Igiene e sanità pubblica, dal prossimo
incontro inizieremo il corso di economia e organizzazione sanitario.

Igiene applicata alla sanità pubblica, misure di prevenzione, di vario ordine e grado. Ci siamo concentrati su vari livelli di
prevenzione e in particolare su quella delle malattie infettive, e su tutta l’educazione sanitaria. Abbiamo analizzato le
malattie infettive su diversi piani, abbiamo visto diversi livelli di prevenzione diretta e indiretta, abbiamo parlato di
prevenzione primaria attraverso vaccinazioni. Poi siamo arrivati a parlare di misure dirette ed indirette di prevenzione
primaria in comorbilità . Abbiamo visto dei casi legati alla modalità di trasmissione delle malattie infettive, chikungunya
e meningite. Già con la professoressa Farruggia abbiamo cominciato ad occuparci della struttura e organizzazione

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

ospedaliera e delle diverse istituzioni assistenziali, e quindi non solo ospedale ma anche l’ambito di degenza ospedaliera
e socio sanitario. La prof ha parlato di caso di studio di ospedale ed ha introdotto la problematica dell’antibiotico
resistenza e come intervenire e prevenire. Come arginare i focolai di infezione o casi che si manifestano in ambito
assistenziale.
MISURE DI PREVENZIONE STANDARD
Oggi rivedremo due aspetti specifici: le misure di protezione standard andando a fondo sull’igiene delle mani, i diversi
livelli di igienizzazione degli ambienti e la presentazione di un grosso capitolo, che è correlato alla multi-resistenza dei
germi nei confronti dell’antibiotico. Collegato questo alle Infezione nosocomiali che oggi sono chiamate infezioni
correlate alla resistenza.

Anche ai fini dell’esame, noi dobbiamo essere in grado di ricostruire il filo logico costruendoci un quadro concettuale
con gli strumenti. Capendo anche come i diversi argomenti che abbiamo svolto siano legati da un'unica cornice che è
quella dell’igiene e sanità pubblica.

Prevenzione e controllo delle Infezioni Correlate all’Assistenza


Iniziamo con l’inquadrare cos’è il rischio infettivo. Il rischio infettivo è quel rischio di contrarre un infezione in ambiente
ospedaliero, in corso di attività sanitaria e socio sanitaria.

Questo è un rischio che può colpire qualsiasi figura della struttura, sia gli operatori, sia i pazienti e anche i visitatori.
Questo ha un ruolo fondamentale. Soprattutto per le sue dimensioni, per la complessità dei determinanti e per il trend, che
purtroppo è in aumento.

Queste sono infezioni correlate all’assistenza, che appunto prima venivano definite infezioni ospedaliero nosocomiale. È
un’infezione che si verifica nel paziente nel momento in cui riceve un trattamento, durante un processo assistenziale. Può
succedere in ospedale o strutture sanitaria, e l’infezione non era manifesta nel paziente o in incubazione al momento del
ricovero e che quindi sono state contratte in seguito a una pratica assistenziale .

Questo vale anche per le infezioni ospedaliere che si manifestano successivamente alla dimissione. L’importante è che il
momento in cui si contraggono queste infezioni sia il momento sanitario, ovvero in una struttura sanitaria .Tra queste
rientrano anche le infezioni occupazionali, cioè quelle che interessano il personale della struttura.

Quindi ci sono infezioni che si contraggono e si manifestano nel ricovero, ma anche infezioni più tardive, come ad
esempio infezioni del sito chirurgico. Avrete già visto che nella fase post operatoria c’è un follow up da seguire, perché le
infezioni possono essere precoci ma possono anche essere tardive, ed è quindi necessario sorvegliare i pazienti proprio
per intercettare le infezioni che si possono manifestare successivamente . Es. negli interventi di protesi di possono
manifestare anche ad un anno di distanza. Anche queste sono ICA = infezioni correlate all’assistenza.

Stime dei casi d’infezione correlate all’assistenza sanitaria nel mondo.


[le slide sono abbastanza descrittive perché la prof ci vuole lasciare
una traccia per farci orientare fra i dati, una traccia per lo studio].
Quindi una stima mondiale, ogni istante oltre 1.4 milioni di persone
nel mondo sono affette da ICA ( infezioni correlate all’ assistenza ) .

La prima differenza che ha senso fare e analizzare il fenomeno negli


ospedali industrializzati rispetto a quelli dei paesi in via di sviluppo.
Il tasso infezione nei paesi industrializzati è abbastanza contenuto,
un tasso che va dal 5 al 10 %. In quelli in via di sviluppo la
situazione è molto più preoccupante, parliamo di un rischio di
infezione che va da 2 a 20 volte maggiore rispetto agli
industrializzati, si può arrivare ad avere pazienti con ICA superiore
al 25%.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

Questo è legato al fatto che alcune misure preventive dei paesi industrializzati son da tempo messi in atto, anche con
delle campagne focalizzate con un attenzione multimodali ai vari ambiti che devono comunque essere presi in
considerazione tutti insieme. Mentre in altri paesi probabilmente il tutto deve ancora un po’ essere portato a sistema. I
risultati quindi si vedono, e questo è un indicatore di esito molto importante.

Nelle terapie intensive, per tutte una serie di motivi come la gravità dei pazienti piuttosto che l’elevato numero di
manovre invasive, le ICA colpiscono il 30% dei pazienti (nei paesi industrializzati) con una mortalità può raggiungere il
44%. Questi non sono dati recentissimi. Quindi di quel 30% quasi la metà potrebbe avere un esito infausto

Una Stima Italiana (non molto aggiornato, riferito al 2001 ma completo). Questo studio fa riferimento a uno studio della
dott.ssa Boro nel quale sono stati coinvolti molti ospedali italiani. La frequenza di infezione rilevata andava dal 5 al 8 %
[slide]. I pazienti ricoverati in strutture sanitarie con infezioni ogni anno erano dai 450 ai 700 mila. I decessi attribuibili
alle infezioni stimati sono stati 4.500. Questo studio è interessante perché hanno cercato attraverso una serie di
elaborazioni di rilevare la prevedibilità delle infezioni. Questo perché sono fenomeni in gran parte prevenibili, prevenibili
fino al 30% , infatti 1 infezione su 3 si può evitare mettendo in atto delle pratiche efficaci.

[Quindi se parliamo di questo in termini di percentuali vediamo il numero di infezioni che potremmo prevenire e il
numero di decessi , a loro volta prevenibili, che otterremo eliminando le infezioni prevedibili (un po’ contorta )].

La stima del costo sociale, costo economico elevato per forza, e un costo sociale per la sofferenza umana. Ci sono studi
recenti che sottolineano lo stesso trend, in particolare nella tabella vediamo uno studio di prevalenza europea del 2012 (
nel 2016 è già stato realizzato un altro studio inerente a questo ma i dati non sono ancora disponibili) . La tabella mostra
come sono distribuite le infezioni per localizzazione.

Le infezioni del sito chirurgico sono al primo posto, 19.9%. Seguono le polmoniti, e vanno considerate anche altre
infezioni del tratto respiratorio, con una percentuale più bassa. E le infezioni del tratto urinario, che anch’esse sono
frequenti ; vista la gravità delle infezioni che comportano sono frequenti anche le infezioni del torrente ematico.

Generalmente queste sono le 4 sedi principali d’ICA per frequenza e gravità. Per tanti anni la frequenza maggiore
d’infezione è stata a livello del tratto urinario anche se non eccessivamente grave, mentre molto più grave e preoccupanti
sono le polmoniti. E ancora più gravi risultano essere le infezioni del torrente ematico, che nell’ultimo periodo sembrano
essere in aumento, e questo complica molto il quadro, sia sul piano terapeutico che sul piano della complessità
assistenziale ai pazienti.

Questo è vero soprattutto per un preoccupante aumento di CPE


(enterobatteri produttori di carbapenemasi ) anche a livello
ematico, in tal proposito in questi giorni si sta pensando ad un
modo per arginare il problema. Anche semplicemente
ribadendo come si fanno le punture, evitare i contaminanti. Si
è pensato di rimettere in moto tutta la formazione sulla
gestione dei processi invasivi e vascolari. Queste infezioni
sono prevenibili anche tramite semplici misure. Abbiamo già
parlato dell’importanza di tutti gli accessi venosi in asepsi.
Quello che succede è che tutti sanno che va fatto in asepsi ma
pochissimi lo fanno, bisogna quindi indurre un cambiamento
comportamentale. Alcune volte non si sanno le cose c’è mal
informazione (come l’ altra volta abbiamo visto il fenomeno
degli anti-vaccinisti) mentre altre volte si sanno ma non si fanno. Ma si potrebbe intervenire molto sulla prevenzione in
questo ambito. I dati ci sono ma l’agire non è così automatico. È fondamentale il ruolo del medico, con una corretta
impostazione delle procedure.

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

Gli studi ecdc non si occupa solo degli ospedali per acuto ma ci sono anche studi che sondano la frequenza di infezione e
l’uso di antibiotici anche in strutture socio sanitarie, che di fatto sono quelle strutture di lunga degenza che hanno ospiti
non pazienti. Persone che vivono in queste strutture. L’ecdc ha fatto uno studio anche su questo mondo, con questi studi
che si chiamano “HALT”. C’è stato a fine del 2017 l’ultimo HALT3, ma sono riportati i dati dell’HALT2, perché quelli
dell’ halt3 non sono ancora disponibili.

[interviene la Fantini e chiede, in ambito alle lezioni di epidemiologia, come sono stati presi i dati e cosa vuol dire point
press salves (?). ricordate la prevalenza puntuale e la prevalenza di periodo? La prevalenza è quella misura standard,
che in tutti i casi che ho vado a vedere e puntuali sono i momenti in cui misuro, facendo uno studio trasversale. Un
giorno, una settimana può essere una prevalenza puntuale, se ho un periodo un po’ più lungo vado a misurare tutti i casi
nel mese parlo di prevalenza periodale. Nello studio è puntuale perché è stato scelto un giorno. È una sal day (?) per cui
vuol dire che è stata fatta una sorveglianza. Con questionari o prelevando i dati quel giorno dalla cartella clinica. Non è
una raccolta sistematica di dati che ad un certo punto vado a vedere ma quando trovo salday vuol dire che viene fatta un
indagine, dei questionari o si raccolgono dati in maniera sistematica da cartelle cliniche. In questi studi non possono
essere condotti in altro modo perché si potrebbe si raccolgono i dati degli esami che (…) per avere questi dati c’è
bisogno di una metodologia. C’è variabilità nel dato ma anche nella modalità di raccolta. Questa è stata una
precisazione per collegarci a tutto quello che avevamo fatto prima. Conclude parlando di un problema insorto durante
l’esame dell’anno scorso su una domanda. È importante conoscere la frequenza è l’incidenza, la sepsi è tra le più
importanti da gestire ]

Dietro questi studi c’è un lavoro preparatorio enorme. L’ecdc lavora un anno sugli acuti e uno sulle strutture
sociosanitarie. L’ecdc annuncia lo studio e chiede a tutti gli stati membri chi partecipa inseguito tramite le agenzie
regionali sono presi i rapporti operativi (quando si fa, c’è un periodo , qual è il protocollo di studio), è importante
applicare gli stessi criteri diagnostici, altrimenti rischiamo il fallimento dello studio. Vengono fatti dei gruppi di studio di
lavoro simulando dei casi, molto complessi per formare delle persone che poi andranno nei reparti ad analizzare. (La
Fantini dice what is against? And against for what? ). Si analizza la cartella clinica del paziente finché non sono
individuati tutti quei criteri e verificati.

Per quanto riguarda i dati italiani nel 2013 avevamo un dato di infezioni che si attestava al 3%. Il dato Europeo era del
3.4% . Il primo dato di stima dell’ ultimo studio (non ancora ufficiale) le infezioni sono sul 6%, rischiano dunque di
raddoppiare, ma è anche vero che potrebbe essere un dato sottostimato perché in tante situazioni, tante strutture possono
non avere l’abitudine a chiedere l’epidurale, e non hanno il clinico sempre presente, tante situazioni possono essere
disconosciute, rischiamo di avere un dato sommosso.

Più si affinano gli studi e più si ripetono e può aumentare la sensibilità e l’attenzione dei professionisti, può essere che il
dato più alto stia a significare che stanno molto più attenti e che scovano tutte le situazioni che non li convivono. Una più
elevata attenzione al problema effettivo.

Anche come la prevalenza sull’utilizzo degli antibiotici, il dato Italiano è al 4% e il dato Europeo è al 4.4%. la Fantini
chiede se sia a scopo terapeutico e la prof le risponde che è indistinto.
Sotto ritroviamo la percentuale di profilassi e di terapia e trattamento
localizzato. Non sono dati aggiornati ma comunque lo scenario è
abbastanza diverso. Anche vero è che i pazienti sono meno esposti a
fattori di rischio, che sono molto presenti nei pazienti ospedalieri.

Si è osservato che nel settore di lunga degenza c’erano


prevalentemente infezioni delle vie respiratorie. Tra queste strutture
erano anche comprese strutture riabilitative per disabili ma soprattutto
coinvolge molto di più il mondo degli anziani, con tutte le dovute
complicanze. Anche le infezioni delle vie urinarie con una prevalenza
nell’utilizzo del catetere urinario. Poi anche cute ed infezioni del tratto gastrointestinale.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

Dati preliminari de HALT3, solo a livello italiano sono stati indagati 24 mila ospiti, sono studi su numeri enormi, e la
validità sta anche in questo. I dati sono in aumento, a bologna sono stati riscontrati dati buoni ma ci si interroga se invece
non ci sia scarsa attenzione. O si è molto bravi o bisogna cercare di far emergere quelle situazioni poco chiare.

I siti principali di infezione correlati all’assistenza sono 4. I principali fattori di rischio, possono essere gli stessi nei vari
distretti, abbiamo: immunodeficienza, anzianità o nato prematuro, questi fattori portano un rischio maggiore. Nelle
infezioni polmonari, sempre associate alle pratiche esistenziali, sono coinvolti tutti i tipi di manovre invasive del tratto
respiratorio, tipo: la ventilazione meccanica, l’intubazione o ventilazione forzata. Soprattutto nei pazienti dell’area
critica che sono sottoposti a questi fattori di rischio per lunghi periodi. Le batteriemie sono molto collegate alla presenza
di accessi vascolari, quindi ai cvc (cateteri venosi centrali),che sono un diretto contatto fra il torrente ematico e il mondo
esterno. Ma anche per fattori di rischio legati all’ospite. La mancanza di formazione e controllo è rilevante qui come in
tutte le infezione, quando non c’è formazione e non viene mantenuto un monitoraggio delle buone pratiche di solito la
caduta c’è e l’aumento di infezioni si vede. Nelle infezioni urinarie al primo posto c’è ovviamente il catetere urinario, e
poi altre procedure invasive. Soprattutto il catetere, tant’è che le più recenti evidenze scientifiche raccomandano di evitare
di posizionare il catetere se non strettamente necessario, in quanto è un device che può nuocere al paziente. Quindi
privilegiare l’utilizzo di tanti altri metodi alternativo, ma molte volte questo è il più comodo per l’operatore da gestire,
anche perché l’incontinenza di per sé non è un motivo sufficiente per inserire un catetere.

Ci sono poi le infezioni del sito chirurgico, qui i fattori di rischio sono tantissime, diciamo che è il sito con più fattori di
rischio soprattutto dal punto di vista delle varie fasi: preoperatorio, intraoperatorio e postoperatoria. Tra i vari fattori di
rischio abbiamo: inappropriata profilassi, scorretta preparazione del sito chirurgico, es effettuazioni della
depilazione con un rasoio a lametta che crea delle microlesioni che sono facilmente colonizzate. Anche l’ecdc
raccomanda di evitare la depilazione dei peli dal sito, perché rovinano la cute, se non si può fare a meno perché possono
interferire con l’operazione si raccomanda rasoio elettrici che tagliano corto il pelo, senza rovinare la cute, le operazione
dovrebbero essere con una lametta monouso sistemica per evitare contaminazioni. Inoltre andrebbe fatta strettamente
localizzata al sito chirurgico e non all’intera zona. Tutte queste micro ferite sono deleterie, sono tutte vie di entrata. Un
tempo succedeva anche nei reparti ostetrici prima del parto. [La Fantini continua il suo excursus sul parto per poi
concludere dicendo che queste micro lesioni vanno a complicare il decorso post operatorio anche se l’operazione è ben
riuscita.]

Molto importante è anche il momento intraoperatorio, la preparazione chirurgica, la dissezione sterile, il lavaggio
chirurgico delle mani, mantenere rigorosamente l’asepsi nel campo
operatorio tutte misure che servono ad evitare complicanze infettive. Anche
nel postoperatorio è importante prevenire il rischio, prevalentemente la gestione
della medicazione, bisogna inoltre tenere pulito gli eventuali drenaggi, anche
perché il drenaggio può rappresentare una porta di entrata.

[dice qualcosa sulle stelle presenti nelle slide, non ho ben capito ma credo
servano a segnalare quelle più importanti]

Catena di infezione:
• punto 1 è l’ agente patogeno, che è la causa, agente eziologico, della
patologia,
• poi il (2) resevoir, cioè l’ambiente in cui il patogeno vive, che può essere una
persona, ambiente, l’acqua o un dottore e così via.
• Altro elemento fondamentale è (3) la porta d’uscita, cioè da dove il protogeno
esce per andare nell’ambiente, come fa ad uscire dal resevoir, come le vie
respiratorie ma anche altre, come il digerente ecc.
• Poi( 4) modalità di trasmissione, una volta uscito il patogeno viene trasmesso
a qualcos’altro, incontra un nuovo ospite. La trasmissione avviene o per via
aerea, o per droplet, per contatto o tramite veicoli.

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

• Attraverso queste modalità può incontrare ( 5) una porta d’entrata che può essere la cute lesa, tratto gastrointestinale. le
vie respiratorie, qualsiasi manovra che potrebbe ledere la cute e quindi entrare in un altro organismo,
• poi ci sono (6) le caratteristiche del paziente, che può essere particolarmente suscettibile, più o meno resistente, le
abbiamo viste prime nei fattori di rischio generale, come un paziente anziano o un neonato, così come un individuo
immuno-compromesso, oppure in pazienti con Hiv . quindi le caratteristiche dell’ospite condizionano l’insorgenza
dell’infezione o quant’altro.

Cosa molto importante è che questa catena può essere interrotta sia attraverso l’inattivazione dell’agente, o impedendo
che lasci il suo resvoir, oppure con altre misure tutte ricondotte all’attuazione di pratiche sicure dal punto di vista igienico.
Tipo evitare la trasmissione dall’ambiente al paziente, oppure possiamo interrompere l’anello della catena attraverso
l’applicazione di pratiche preventive, di riconosciuta efficacia.

Abbiamo già visto le modalità di trasmissione generale. Ora vediamo le vie di trasmissione nell’ambiente sanitario,
fondamentalmente sono tre:
1. l’aerea
2. la droplet
3. per contatto.

[la Fantini ribadisce che con lei queste cose le abbiamo viste, come per la TBC o per i virus. Ad esempio se un paziente
nella fase in cui è potenzialmente contagiante, visto che il tasso di attacco della varicella è molto alto un soggetto
suscettibile si ammala (..). Invece altre malattie come appunto la meningite sono le goccioline di saliva a contagiare, per
cui bisogna essere vicini, a distanza di meno di un metro, e quando si fanno le indagini epidemiologiche si chiede cosa si
è fatto. Si considera a seconda della malattia tutte le possibilità di diffusione, sia per ricostruire la catena sia per mettere
in atto misure di contenimento e prevenzione].

Importante è sottolineare la differenza fra aerea e droplet che


coinvolgono entrambe le vie respiratorie . Da considerare sono le
misure di contenimento, per quanto riguarda la via aerea si è molto
più esposti e quindi difficilmente contenibile, specialmente
nell’ambiente ospedaliero mentre per il droplet è tutto molto più
contenibile (ti dovrebbero tossire in faccia). Per quanto riguarda il
contatto abbiamo il classico contatto diretto o indiretto.

Le strategie per prevenire le infezioni sono tante e sono


diversificate, anche in ambito sanitario, possono essere condotte
delle mappe in base a tutte quelle che sono le misure generali, che
in buona sostanza sono formate dalle precauzioni standard,
aggiuntive e anche dai sistemi di sorveglianza e moduli per tenere
sotto controllo un fenomeno locale. Ed anche il controllo degli antibiotici e l’uso corretto degli antibiotici.

Ci sono anche tutta una serie di misure specifiche che devono essere messe in atto per la prevenzione delle infezioni in
base alla localizzazione che abbiamo visto prima. Le misure generali che in qualche modo impediscono la trasmissione
nosocomiale, soprattutto nella trasmissione di patogeni resistenti. Poi nello specifico le misure sono anche altre.

Igiene delle mani


Noi ci focalizzeremo su quella che è la misura cardine, su quella che è la base, un prerequisito prima di fare il resto
l’igiene delle mani. Ormai sappiamo da 200/300 anni che è altamente efficace ma è poco praticata. Le precauzioni
standard, è importante focalizzarsi sul loro significato.

Cosa sono?
Sono misure preventive che devono essere adottati per prevenire il rischio infettivo sia per il paziente che per l’operatore.
Devono essere applicati da tutti gli operatori (sanitari, tecnici ecc) verso tutti gli utenti ricoverati indistintamente.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

Quando?
Con una routine da applicare. Sono misure da applicare sempre e non solo quando c’è l’allerta per un patogeno, a
prescindere dallo stato infettivo o di colonizzazione nota di un paziente.

Sono tante, e a più riprese l’ecdc le ha perfezionate ed


integrate. Quelle che vediamo sono le ultime, che
propongono come gold standar l’igiene mani ed anche
l’utilizzo di indumenti barriera e di igiene ambientale.
(la Fantini precisa che adesso è abbastanza rigoroso
che i camici non debbano uscire dei reparti). Sono
necessarie alte temperature, lavare gli indumenti a
90°. Il corretto utilizzo di strumenti sanitari, come
vanno trattati e smaltiti dopo l’utilizzo, la corretta
pulizia della biancheria e la collocazione del paziente.
L’educazione sanitaria è molto importante soprattutto
per situazioni epidemiche da contenere

Fanno l’esempio del caso della malaria in Friuli. Una


bambina di 4 anni con un diabete di tipo 1, con
esordio a Trento, non all’estero, morta di malaria. Su tutto il caso si è discusso molto. La bambina ha contratto la malaria
in un reparto dove era presente anche un bambino di un paese del medio oriente. Dall’ anamnesi la bambina non aveva
fatto vacanze all’estero, viene ricoverata per il diabete, durante il ricovero si ammala di malaria, che nei bambini può
essere molto seria e in 4 giorni muore. Nel frattempo arriva dal laboratorio la diagnosi di malaria. L’aveva contratta in
comunità. Sono partite denunce e indagini. Contemporaneamente erano ricoverati, nel reparto vicino di malattie infettive
due bambini (della stessa famiglia) del Burkina Faso con manifestazioni malariche. Inoltre al quadro malarico si associa a
iperglicemia. (le prof parlano insieme e non capisco bene, continuano a fare riflessioni sul caso). Per la trasmissione da un
bambino all’altro era necessario un vettore, la zanzara, non è sufficiente la vicinanza o il contatto. Ci vuole quindi la via
ematica. Le prof paragonano il caso ad una epidemia in Emilia, 10 o 15 anni fa, con la stessa identica modalità di
trasmissione. Allora, per misurare la glicemia usiamo i glucometri. Come sono fatti questi? Hanno una parte fissa e una
parte monouso, questa è una striscia che si imbeve nella goccia di sangue e poi si legge. Quindi cosa è successo? La
goccia di sangue invece di toccare solo la striscietta è entrata in contatto anche con il glucometro. Quindi anche se
cambiando paziente si è cambiata la striscia, quando si è praticato il buco per la rilevazione la cute lesa della bambina è
stata messa in contatto con la goccia di sangue infetto. C’è stato un inoculo diretto. Quindi la bambina con il diabete ha
bisogno di controllare la glicemia, la malaria da crisi iperglicemiche e quindi c’è continua necessità di controllare la
glicemia. Il glucometro è stato contaminato, nonostante la sostituzione della lancetta monouso, quindi una bambina con
diabete non assolutamente in pericolo di vita è morta per malaria , infezione correlata all’assistenza.

La Prof riprende il caso dell’ epidemia in Emilia Romagna di 15 anni fa, dove nonostante l’indagine epidemiologica non
si era trovata la causa. Ne sono venuti a capo quando 7 o 6 mesi dopo è stato fatto un test di formazione, per sottolineare
le possibili carenze che potevano aver portato all’epidemia. Un infermiera che faceva il corso ha detto apertamente che lei
non avendo ben capito la scheda informativa sull’utilizzo del glucometro lo aveva usato scorrettamente. [le prof
riprendono a parlare tutte insieme e non capisco bene quel che dicono, il concetto di fondo è la preparazione degli
operatori]. Si è aperta poi un indagine perizia, che attraverso l’analisi del sangue sul glucometro sono arrivati ad
individuare il problema. Uno studente chiede come mai una bambina con diabete fosse ricoverata in prossimità di malattie
infettive. Risposta: erano tutti nel reparto di pediatria, in stanze contigue o comunque nello stesso corridoio. Non è detto
che un soggetto con malaria debba essere isolato, in quanto l’infezione non si trasmette per contatto. Raccomandano
magari l’utilizzo di materiale dedicato all’utente con sospetta infezione, usare quel glucometro solo per il paziente
malarico, anche se un utilizzo corretto non da problemi di contagio, perché c’è il monouso. Questi incidenti si realizzano
quando ci sono una serie di errori in fila. Esistono delle modalità sicure del trattamento del materiale. Anche vero è che
difronte a situazioni particolari, con patologie particolari la raccomandazione è quella di avere materiale indicato per

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

quell’utente. Soprattutto con l’utilizzo dei monouso, tuttavia i costi sono alti e quindi dipende anche dalle varie strutture.
Anche lo smaltimento dei rifiuti è importante ed ha un costo economico.

Intervento sul KPC – lo studente fa un osservazione sul fatto che in medicina interna facciano il tampone in ingresso e
dopo una settimana, e se il paziente si è positivizzato isolarlo. Ma è possibile che il paziente, al di là di un falso negativo
che ci può essere all’entrata, il paziente formalmente si positivizzato dopo una settimana, ma potenzialmente è positivo
anche dopo due giorni. In tutto questo tempo però non è stato isolato e utilizzo per lui gli stessi strumenti degli altri
pazienti. Poi dopo il secondo tampone lo isolo. Risposta – è un problema concreto ed è un caso complicato in cui si
stanno tentando differenti vie. Una prima misura è appunto la sorveglianza attiva a tutti gli ingressi negli ospedali per
acuti è il più possibile diffuso. Siamo passati da averlo in terapia intensiva, ai reparti chirurgici poi per i pazienti a rischio.
In alcune strutture dove è molto diffuso si fa a tutti. Oppure un altro progetto regionale (non messo in atto??) prevede di
farlo in ingresso a pazienti che hanno presentato una positività pregressa. Attraverso la microbiologia abbiamo a
disposizione una mole di dati. (parlano tutte insieme ma il concetto è quello di ottenere un laboratorio unico per il
passaggio delle informazioni in modo da segnalare un paziente pregresso KPC, almeno nella stessa città). Bisogna ben
valutare anche in base a quanto trattamento antibiotico è stato fatto durante il ricovero che può silenziare per poi tornare
fuori in un secondo momento. Lo studente interviene dicendo che in reparto chirurgico i paziente essendo più
immunodepressi sono ovviamente più suscettibili e chiede qual è il rischio effettivo per un paziente in medicina interna e
su cui il reparto può effettivamente intervenire. Chiede appunto quale sia la probabilità che un paziente KPC vicino a un
scompensato trasmetta l’infezione attraverso l’uso degli stessi strumenti.

Risposta – principalmente per misure invasive. Per la Fantini bisogna anche scindere tra la trasmissione tra paziente e
paziente allora bisogna prendere quelle misure di precauzione, e c’è bisogno che gli operatori stiano attenti. A prescindere
dal fatto che l’operatore sappia che è positivo, o no, deve stare attento. Per cui se non lo sai bisogna attuare tutte le
misure: lavarsi le mani, gel idroalcolico ecc. non solo in terapia intensiva. La prof dice che loro avevano sorveglianza
attiva del KPC, per cui facevano il tampone a tutti (pazienti seri, con device, ecc.). dopo un po’ è scoppiata un epidemia.
Cosa è successo? Un operatore che non adeguatamente si igienizza le mani e che fa il tampone di sorveglianza e poi va a
gestire un cvc ha diffuso a tanti pazienti il KPC ematico. Non esiste il rischio zero, giusto o sbagliato in assoluto, bisogna
lavorare sui rischi e sulle misure. Tenendo conto che se dopo gli operatori, al di là di quello che accade tra paziente e
paziente, intanto si comportano in maniera standard riducono il rischio.

La Fantini racconta che lei lavorava negli asili (e strutture simili) quando negli anni ’80 è scoppiata l’epidemia del HIV e
che sia negli ambiti scolastici che nei (??), l’idea era quella di fare a tutti i pazienti in ingresso la ricerca del HIV così da
mettere in campo le misure protettive. Poi l’esigenza di chiedere il consenso per fare questo tipo di esame ha fatto morire
questa idea. A questo punto gli organismi internazionali hanno cominciato a dire che non è rilevante sapere se un paziente
è positivo o no, vanno usate le precauzioni. Nei pronto soccorsi, negli ambiti ospedalieri bisogna lavorare con le
precauzioni. Lavorare con l’ipotesi che sono tutti positivi, fino a prova contraria. Nel dubbio comportarsi con le
precauzioni standard quelle specifiche arriveranno in un secondo momento. Continua dicendo qualcosa che non capisco
bene, ma l’osservazione è che gli operatori che sapevano di lavorare con pazienti infetti erano più tesi, meno disinvolti e
avevano più probabilità di bucarsi e di commettere errori.

La prof aggiunge che per quanto riguarda il KPC il tampone si fa secondo progetti regionali, Il documento regionale da
indicazione di fare screening all’ingresso, in pazienti particolari ecc., poi ogni struttura effettivamente si autogestisce, fa
una valutazione di contesto e decide se farlo a tutti. Ma il razionale sarebbe comunque fare il tampone di controllo e in
attesa del responso attuare tutte le misure precauzionali, così che se poi viene fuori che è positivo ho già messo in atto
tutte le giuste misure. Non c’è bisogno di uno sfingo personalizzato se mi lavo le mani e se non uso le mani come veicolo.
Così come in laboratorio quando utilizzo i vari strumenti se le mani non sono lavate c’è un enorme trasmissione dei
germi, senza nemmeno saperlo. Basta mettere in atto delle procedure standard, legate alle catene di trasmissione che
conosciamo.

Bisogna sapere di cosa stiamo parlando, Es. la varicella è aerea e quindi ha un rischio diverso da un patogeno per
contatto. Precauzione standard contestualizzate sempre a prescindere dallo stato infettivo noto.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

Igiene respiratoria, utile nei periodi influenzali. La prof decide di salarlo e ci rimanda alle slide e alle indicazioni
bibliografiche.

IGIENE delle MANI. È la misura più efficace per ridurre le infezioni, perché sono il veicolo più frequentemente
implicato nella trasmissione dei patogeni nosocomiale.

Questa trasmissione prevede 5 tapp2:


1. germi sulla cute del paziente e sulle superfice dell’ambiente circostante. Dei germini come S. aureus, P. mirabilis,
Klebsiella spp and Acinetobacter spp. sono presenti sulla cute integra del paziente, parliamo da 100 a milioni di
colonie di cellule per mm^2, circa un milioni di cellule di desquamazione contente germi sono eliminati ogni giorno
dalla cute normale. Chiaramente gli oggetti intorno al paziente si contaminano con questi germi per questa
disseminazione ambientale.
2. Germi trasferiti sulle mani degli operatori. Gli operatori sanitari possono contaminare le loro mani con questi patogeni
durante le attività e le visite. Il 15% dell’infermieri che lavora in unità di isolamento trasporta da 10 mila unità di
colonie sulle mani. La prof mostra dei dati di un articolo del 2006 (su Lancet) che ha dato il via alla campagna
mondiale sull’igiene delle mani. In ospedale il 29% degli operatori sanitari presenta S aureus sulle mani e il 17-30%
presenta bacilli gram negativi (situazione molto preoccupante).
3. Germi che sopravvivono sulle mani. Dopo il contatto con il paziente e con gli oggetti contaminati i germi possono
sopravvivere sulle mani. Sopravvivono per un tempo variabile, in questo tempo è importante igienizzarsi le mani. Se
tra i 2 e i 60 minuti non ci igienizziamo le mani e più lunga è l’assistenza fornita, più alto è il grado di contaminazione
delle mani.
4. Igiene delle mani scorretta vuol dire mantenere le mani contaminate, non è sufficiente l’igiene delle mani ma deve
essere correttamente eseguita, altrimenti è inefficace. Es staphilococco areus – come indicatori di contaminazione che
diventano problematici nel momento in cui viene inoculato o contamina determinati ambienti come le sale operatorie.
(le prof riprendono a parlare fra di loro sui germi e le piscine).
5. Le mani contaminate trasmettono germi. È stata dimostrata la trasmissione di epidemie tra pazienti, e dall’ambiente ai
pazienti attraverso gli operatori sanitari. L’igiene delle mani è il punto fondamentale. Sottolinea che l’igiene delle
mani è il gold standard con soluzione idroalcolica (che avrete sicuramente visto nei tirocini), ogniqualvolta che è
possibile va usato questo prodotto. L’uso di lavaggio con acqua e sapone è riservato a quelle situazione in cui c’è un
imbrattamento delle mani, sono visibilmente sporche oppure quando c’è assistenza ad un paziente con clostridio
difficile, proprio perché serve la rimozione meccanica. Mostra un immagine del gel idroalcolico, questo è la misura
più efficace ma i livelli di adesione sono molto basse e disattese. È più facile vedere personale scafandrato con
mascherina, tuta e guanti piuttosto che vedere l’utilizzo del gel.

Fattori di rischio per una scarsa aderenza che furono indagati sono questi: meno frequente nei turni mattutini e festivi, alto
rischio di contaminazione è l’essere Medico e in particolare lavorare nella terapia intensiva, per l’elevato carico di lavoro.

I motivi principale che furono indagati nel personale e che furono riferiti sono questi: perché ritengono di essere troppo
occupati, per la credenza che desse irritazione della pelle, ma in realtà contiene degli emollienti, molti non igienizzano
perché usano i guanti (non c’è cosa più sbagliata di questa) o sono semplicemente distratti. I tempi sono importanti è sono
un grosso problema, un lavaggio accurato con acqua e sapone almeno deve impiegare dai 40 ai 60 sec. Ma il tempo medio
dedicato da un operatore all’igiene della mani è molto inferiore è di circa 10 sec. Per tutti questi motivi è nato anche ed è
sponsorizzato il gel idroalcolico per ridurre anche i tempi. L’idroalcolico è molto più veloce ed efficace. Altri ostacoli si
possono riscontrare in strutture più disagiate dove possono mancare dei lavandini e ci può essere difficoltà nell’avere
acqua pulita. Da noi ci può essere la mancanza di sapone nell’erogatore e della carta. Mentre con la frizione con gel
idroalcolico non c’è bisogno di questo e si può fare direttamente a letto del paziente, nel momento del saluto sfruttando il
momento assistenziale nel primo approccio. Mostra uno studio che mette in mostra i vantaggi del gel rispetto al lavaggio,
alla riduzione della contaminazione batterica e un minore tempo. La frizione è più efficace in un minor tempo.

89
IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

APPROCCIO MULTIMODALE
L’approccio, su quale razionale il WHO è partito con una campagna nel 2006, è partito con un approccio multimodale
cioè considerando 5 elementi base per migliorare, per portare a sistema per far si che l’adesione fosse migliore. Questi
sono i 5 punti:

(1)interventi organizzativi, come cambiamenti di sistema, in particolare la disposizione del gel al letto del paziente, e
l’accesso continuativo a rubinetti e salviette. Idealmente l’igiene delle mani non deve essere effettuata in corridoio o in
guardiola ma al letto del paziente, È importante compiere la frizione al momento (1), momento cardine fra i 5, che è
quello che precede il contatto con il paziente. Ci si igienizza le mani, non si tocca nient’altro e si va al paziente

(2) importante è la formazione del personale, va formato soprattutto su vari momenti, momento 1 che abbiamo visto
prima e poi il momento (2) prima della manovra asettica. (3) momento e dopo l’esposizione al materiale biologico, il (4)
che è dopo il contatto con il paziente e poi il (5) che è dopo il contatto con ciò che sta in contatto con il paziente. Avere un
flacone tascabile di gel idroalcolico permette di rispettare tutti i momenti.

(3) Osservazione pratiche di igiene delle mani e feedback, attraverso strumenti di rilevazioni, la regione fornisce un app
per monitorare il comportamento. [parlano sull’avere sempre il gel tascabile, non solo in ospedale] importante è
osservare la pratica dell’igiene delle mani. L’osservazione è stata fatta negli anni attraverso questi strumenti di
rilevazione. Ultimamente la regione ha messo a disposizione un’app, attraverso la quale si possono registrare gli operatori
su come e quando e se fanno l’igienizzazione delle mani. [parlano del app che è fornita dalla regione, e le rilevazioni sono
legate all’ufficio regionale bisogna avere un autorizzazione, è uno strumento di osservazione del comportamento,
permette di mettere in atto gli strumenti del VHO]

Mostra un video su come fare l’igiene delle mani. È una tecnica, se lo si considera un gesto banale si tende a dimenticare,
l’attenzione è focalizzata sulla tecnica medica, se si fa delle igiene delle mani una tecnica, e permette di raccogliere le
idee prima di interagire sul paziente. Studi di psicologia lo hanno paragonato a 30 sec di minding (?), per entrare
nell’ottica di approccio al paziente. È la tecnica che ci permette di igienizzare le mani, gli spazi interdigitali e sotto le
unghie.

Video sul come gli operatori si approcciano al paziente e svolgono le manovre igieniche. Per individuare quale è il
momento in cui sarebbe necessario fare l’igiene delle mani e se lo fa correttamente. Gli studenti commentano il video,
l’operatore si igienizza correttamente al momento 1. Nel secondo video invece l’operatore si igienizza nel corridoio e
prima di interagire con il paziente tocca la porta ed altre superficie. L’ultimo video mostra come l’operatore si igienizza al
momento 1 prima del contatto con il paziente, nel momento dopo e il momento subito prima, anche fra un paziente e
l’altro. Notate bene usare i guanti non sostituisce l’igiene delle mani, vanno pulite prima e dopo, molte volte è meglio
usare il gel anzi che il guanto. Domanda sull’igiene dello stetoscopio. Risposta: dipende da cosa l’utilizzo e dalla criticità
del paziente. Basta una salvietta idroalcolica. Ci sono comunque le slide che spiegano il mantenimento delle attrezzature.

90
Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

Sbobinatore Controllore Materia Professore Data


Matilde Cava Beatrice Dal Passo ISS-EOS Fantini 17/05/2018
Oggi iniziano le lezioni di economia e organizzazione dei servizi sanitari, che fanno parte del Corso Integrato di
biostatistica, igiene e sanità pubblica, saranno 16 ore (2 crediti) che faranno media per la valutazione, in maniera pesata,
con gli altri insegnamenti.

[INFORMAZIONI RELATIVE ALL'ESAME: la prova d'esame (domande a risposta multipla )è costituito da 30 domande
di cui 20 riguardano Igiene e Sanità pubblica, 10 inerenti a Economia e Organizzazione sanitaria e 1 domanda per la
lode. Ogni domanda vale 1 punto per un massimo di 30/30 con la lode se si risponde correttamente anche alla 31°
domanda. Il voto finale sarà la media pesata tra i voti dei due insegnamenti di cui si compone il Corso Integrato.

La prova d'esame del 1 giugno sarà alle ore 16, durante il primo quarto d'ora ci sarà la rilevazione della qualità della
didattica per entrambi gli insegnamenti. Per sostenere la prova d’esame serve il 70% di frequenze escludendo l’ultimo
giorno (quello della prova) che sarà riconosciuto a tutti.

Argomenti sui cui verterà la prova d'esame relativamente alla parte di programma finora svolta: per quanto riguarda gli
appelli regolari sarà presente tutto il programma compresa una parte che sarà aggiunta sulla disinfezione di vario
livello che è presente nelle slide che ci sono state presentate in data 16/05 dalla collaboratrice della dr.ssa Farruggia e
altre parti aggiuntive che non sono state svolte a lezione ma che sono presenti in programma e nel materiale caricato
on-line.

Per quanto riguarda l'appello del 1 giugno la Prof. dice di focalizzare l'attenzione su:

- definizioni relative alla Sanità pubblica, Igiene e approccio di popolazione

- livelli di prevenzione (primaria, secondaria e terziaria), disease mongering, commercializzazione della medicina e
prevenzione quaternaria (quest'ultima solo in termini di definizioni)

-determinanti di salute (porre attenzione sulle diverse categorie, circolarità, fattori socio-economici e ambientali, stili di
vita)

- screening (di popolazione e in particolare quelli oncologici, quali sono le caratteristiche della malattia, dei test di
screening e dei servizi sanitari per poter attuare un'attività di screening di popolazione). Specificità, sensibilità, valore
predittivo positivo e negativo. Per quanto riguarda gli screening oncologici: prove di efficacia, piramide delle evidenze e
cosa vuol dire ricercare le evidenze scientifiche partendo dalle evidenze secondarie. Ad esempio: per il Ca mammario la
revisioni del 2009 e cosa dicono tali revisioni, per il Ca prostatico le evidenze relative alla valutazione del PSA,
relativamente al colon-retto ci sono materiali on-line ma non essendo stato trattato a lezione non ci saranno domande.

- epidemiologia: relativamente a misure di frequenza e occorrenza potrebbe esserci un piccolo esercizio, consiglia di
riguardare gli esercizi fatti a lezione con Gori, potrebbe essere richiesto di calcolare prevalenza,incidenza cumulativa e
densità di incidenza. E' inoltre possibile una domanda in cui viene fornita l'esposizione a un determinato fattore di
rischio con una misura di associazione o con il rischio relativo e viene richiesto di interpretare il valore del rischio
oppure, fornendo l'intervallo di confidenza (o il P), viene chiesto il significato di tali valori rispetto al rischio proposto,
se lo studio è o no statisticamente significativo. Afferma che non ci saranno domande sui disegni di studio.

-prevenzione primaria mediante vaccinazione: nuovi vaccini, antimeningococco,antipneumococco di vario tipo, MPR,
varicella, schedula vaccinale dei nuovi nati, categorie a rischio,vaccini consigliati.

-modalità di trasmissione delle malattie infettive (porre particolare attenzione sul caso presentato a lezione della
meningite nella comunità educativa infantile). Gestione dei contatti, misure precauzionali, chemioprofilassi nei soggetti
che hanno già avuto un contatto con l'agente infettivo, herd immunity, tasso di replicazione dei microrganismi, coverage
vaccinale per inibire la circolazione di un microrganismo. Cosa si intende per eliminazione, contenimento ed

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

eradicazione delle infezioni e condizioni per attuare quest’ultima, quali sono state eradicate e quali si potrebbero
eradicare (focalizzarsi in particolare sulla poliomielite).

- definizioni di endemia, pandemia, epidemia. Possibile domanda su quello che è successo in Toscana (iperendemia).
Notifica di malattie infettive ( riguardare sia la lezione della Fantini che della Farruggia e della sua collaboratrice), caso
della Chikungunya, misure di profilassi e profilassi indiretta in particolare in Emilia Romagna

-infezioni acquisite in comunità e ICA, fenomeno della multi-resistenza, profilassi delle ICA e igiene delle mani. N.B. nel
compito del 1 giugno non ci saranno gli altri livelli di profilassi delle ICA (presenti nelle slide), mentre saranno oggetto
di valutazione nelle prossime prove di esame (appelli regolari).

Il compito sarà a scelta multipla con 3 o 4 (non si ricorda) possibili opzioni, solo una è corretta.]

ECONOMIA E ORGANIZAZIONE DEI SERVIZI


SANITARI
Questi temi sono eccentrici alla nostra preparazione attuale, li apprezzeremo durante la formazione e la pratica clinica.
Nell’immaginario collettivo si pensa che "assistenza sanitaria" sia uguale ad "assistenza ospedaliera", è importante invece,
per i motivi che in parte già conosciamo, parlare di "assistenza territoriale", quindi fuori dall'ospedale. Il trend è
concentrare in ospedale i casi più severi, complessi, che hanno bisogno di tecnologie sanitarie avanzate e cercare di
gestire gli altri casi (in particolare le patologie croniche), grazie sempre alle innovazioni tecnologiche e organizzative,
fuori dall'ospedale. In questo corso ragioneremo su che cosa si intende per "Sistemi Sanitari" e quali sono gli obiettivi
principali delle Organizzazioni Sanitarie, cercheremo poi di vedere come si è evoluto nel tempo il concetto di assistenza
sanitaria e come si è andato organizzando, quali sono state le tappe evolutive in termini di normative e dispositivi
organizzativi in Italia e infine, relativamente ai modelli di Servizio Sanitario presenti nei vari Paesi (Italia, Europa, Stati
Uniti), ci sarà una lezione con il Prof. Federico Toth.

Il titolo dell'insegnamento è " Economia e organizzazione dei Servizi Sanitari", ci sono concetti che riguardano
l'economia sanitaria, ma non si soffermerà particolarmente sugli aspetti economico-finanziari, parleremo di economia in
senso lato, di macro-economia, economia politica perché guarderemo l'organizzazione dei Servizi Sanitari, i diversi
modelli e i diversi meccanismi di erogazione dell'assistenza.

Sistemi Sanitari
Cosa intendiamo quando parliamo di Sistemi Sanitari? E' un concetto molto esteso, come la gran parte delle definizioni
fornite dall'OMS. La definizione di Sistema Sanitario fornita dal'OMS è: insieme di tutti gli articolati organizzativi
(organizzazioni come le Aziende Sanitarie, le Aziende Sanitarie Ospedaliere) ,di tutte le istituzioni (Ministero della
Salute, assessorato regionale),delle risorse (insieme di risorse umane e materiali in termini di equipment e tecnologie
disponibili) dedicate alla produzione di azioni sanitarie.

L'OMS afferma che un Sistema Sanitario deve avere


una missione precisa, deve cioè contribuire al
miglioramento e al mantenimento dello stato di salute
di una popolazione, più che mantenere bisogna cercare
di migliorare le condizioni di salute (better health).
Deve, inoltre, organizzare dei servizi ed erogare
prestazioni che rispondano ai bisogni dei pazienti, dei
cittadini e clienti. La caratteristica dei Sistemi Sanitari
di essere flessibili e strutturare la loro rete delle offerte
sulla base dei bisogni di salute di una popolazione è
quello che in inglese è la responsiveness. L'OMS pone
poi l'accento sul fatto che i Sistemi Sanitari debbano

92
Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

essere equamente finanziati e soprattutto che debbano riuscire ad erogare assistenza sanitaria in maniera equa. Fra gli
obiettivi di un sistema sanitario dunque c'è quello di avere un finanziamento equo e di cercare di superare le
disuguaglianze in salute.

Un Sistema Sanitario per riuscire a migliorare la salute di una popolazione deve essere efficace. Il concetto di efficacia è
già stato definito quando abbiamo parlato di screening o di disegni di studio utilizzando i due termini efficacy ed
effectiveness. Essere efficaci vuol dire raggiungere gli obiettivi di salute prefissati. L'efficacia va declinata anche nelle
modalità di rilevazione: rispetto a che cosa e quali indicatori utilizzo per misurare i risultati in termini di salute. In questo
caso ci si riferisce all'effectiveness; l'efficacy è l'efficacia teorica, quella che dimostriamo in condizioni sperimentali e
controllate. L'effectiveness invece è l'efficacia applicata sul campo, quella dei servizi sanitari che devono raggiungere i
loro obiettivi di miglioramento della salute delle popolazioni.

Bisogna produrre salute, essere responsivi ai bisogni della popolazione, capire come mappare questi bisogni e come essi
evolvono, ma bisogna anche ricordare che non si hanno risorse infinite per fare questo e allora c'è molto interesse verso
quella che è definita dagli economisti efficienza produttiva. Essere efficienti vuol dire usare bene le risorse che si
possiedono senza sprechi e organizzandole bene. Gli economisti parlano dei processi produttivi, la caramella della
produzione che ha i due bracci, all'interno della caramella ci sono i processi produttivi; la combinazione di input (risorse
che si mettono nel ciclo produttivo e che sono le risorse umane, materiali, strutturali) all'interno del processo produttivo
permette che da tale processo escano dei prodotti o degli output. In termini economici, l'efficienza produttiva ha a che fare
con l'utilizzo di risorse per produrre a parità di input più output, ovvero a parità di personale, di macchine di RMN, ad
esempio, si produce più diagnostica per immagini, più ricoveri o più visite ambulatoriali. Bisogna però fare attenzione a
porsi in primo luogo il problema di essere efficaci e poi quello di essere efficienti. E' inutile produrre prestazioni o
ricoveri poiché se questi non sono appropriati o non sono efficaci non mi permettono di raggiungere i risultati di salute.

La Cochrane Collaboration, il cui padre fondatore è Archie Cochrane (un epidemiologo che nel 1978 ha pubblicato
"Efficiency and Effectiveness in health care" dove esplicitamente dice che è assurdo porsi il problema dell'essere efficienti
e di produrre di più a parità di risorse o di produrre con meno risorse gli stessi output se non ci si è posti precedentemente
il problema del'efficacia), è un insieme di gruppi collaborativi che producono revisioni della letteratura su quello che si sa
essere efficace e appropriato.

L'appropriatezza è un concetto molto limitrofo a quello di efficacia. L'efficacia è il fatto che si riescano a raggiungere gli
obiettivi, ma bisogna poi declinare l'efficacia e riuscire, per sottogruppi di pazienti (appropriatezza clinica), ad ottenere il
miglior trade-off tra rischio e beneficio clinico. Esempio: ho un antibiotico di una determinata classe che con studi di
efficacy si è dimostrato essere efficace per il controllo delle infezioni delle vie urinarie ma so anche che ha una certa
quota di nefrotossicità; se ho pazienti con una funzionalità renale ridotta, anche se quell'antibiotico ha dimostrazioni di
efficacia, io dovrò fare una prescrizione corretta per il mio paziente e quindi essere appropriato cercando di massimizzare
il beneficio clinico minimizzando il rischio.

Ma l'appropriatezza ha anche un'ulteriore declinazione come appropriatezza generica relativa all'uso di risorse
assistenziali per affrontare determinati problemi. Per esempio una patologia cronica e\o una riacutizzazione non tale da
richiedere l’intervento di tecnologie complesse può essere gestita a livello territoriale, anche con l'organizzazione di
un'assistenza domiciliare, piuttosto che in un ambito di ricovero per acuti. L'ospedale configura l'ambito del ricovero per
acuti, ci sono poi anche letti per sub-acuti. Si parla quindi di acuti e sub-acuti in contrapposizione all’assistenza
territoriale. Quindi se noi possiamo gestire un paziente , a parità di efficacia e di sicurezza, in ambito territoriale non è
appropriato ricoverare e utilizzare le risorse che abbiamo nei reparti ospedalieri per risolvere problemi che potremmo
risolvere in condizioni di sicurezza generica, per esempio rispetto alle ICA o alla qualità di vita del paziente, in altro
modo. Esempi di servizi che attualmente si ritiene, nella maggioranza dei casi, non appropriato erogare a livello
ospedaliero sono alcune prestazioni di chirurgia come l'intervento di cataratta il quale non è erogato in regime di ricovero
per acuti e neanche in regime ospedaliero di tipo diurno o di day hospital o di day surgery che sono ricoveri giornalieri e
che prevedono un periodo di osservazione a letto o con poltrone e comunque prevedono una sorta di ricovero.
Attualmente l'intervento di estrazione del cristallino, così come l'intervento di decompressione del tunnel carpale, sono

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

erogati in regime ambulatoriale. Allo stesso modo ricoverare in ospedale un paziente senza complicanze acute o croniche
per diabete solo per approfondimento diagnostico e impostazione terapeutica non è appropriato( è opportuno escludere il
caso particolare del diabete di tipo 1 nel bambino che per lo più esordisce con complicanze e di solito ha una fase di
ricovero per la diagnosi e la stabilizzazione della terapia).

Quindi quando si parla di appropriatezza si deve tenere conto di due articolazioni:


1-appropriatezza clinica che riguarda la massimizzazione dei benefici rispetto ai rischi quando si fanno interventi
terapeutici o i varia tipologia.

2-appropriatezza generica che riguarda l'impiego di risorse e il setting in cui viene erogata l'assistenza e che deve essere
appropriato rispetto al livello di severità del paziente

Abbiamo declinato almeno 2 delle 3E (efficacia, in termini di effectiveness, efficienza ed equità) che è importante che i
Sistemi Sanitari presidino.

Per equità si intende: non a ciascuno in parti uguali ma a ciascuno secondo il bisogno. Riuscire a essere equi e a non
creare delle differenze e delle disuguaglianze nella salute deve essere uno degli obiettivi principali dei Sistemi Sanitari.

[sarà caricata on-line una lettura del Professor Maciocco sulla trasformazione nel tempo dei Servizi Sanitari]

Trasformazioni dei modelli di assistenza sanitaria dal 1800 ai giorni nostri


Un modo per capire cosa effettivamente
sia successo è quello di analizzare in
quali contesti e perchè, rispondendo a
quali fini, si sono realizzate le
trasformazioni dei modelli di assistenza
sanitaria.

Victor Fuchs dice: "I grandi


cambiamenti nella sanità sono atti
politici intrapresi per fini politici "

Possiamo distinguere 3 ere.

Il 1978 è una data emblematica, il


Servizio Sanitario Nazionale italiano,
ispirato a quello inglese che nasce
precedentemente, viene istituito con la
legge 833. E' sempre dello stesso anno la definizione di “Cure Territoriali” in termini di “Primary Health Care”.

Epoca industriale (1800-1943)


Quadro storico e sociale: nella prima metà del 1800 in Inghilterra è in corso la rivoluzione industriale, il fenomeno dell'
urbanizzazione, è presente il fenomeno del lavoro minorile, la popolazione comincia a lavorare nelle fabbriche, si sposta
dalle campagne in città, vive in condizioni igienico-sanitarie pessime, spesso si assiste a condizioni di malnutrizione, c'è
un'alta mortalità, la speranza di vita è di 40-50 anni e ci sono problemi per la forza lavoro che non era disponibile per
supportare la rivoluzione industriale. Dunque proprio in Inghilterra nel 1848 viene promulgato il Public Health Act che è
una legge che cerca di regolare la sorveglianza igienico-sanitaria e viene emanata per mettere ordine sulla rete fognaria,
sulle modalità di raccolta le acque reflue (grossa fonte di diffusione di malattie se contaminate) e in generale per
migliorare le condizioni di vita e mantenere una forza lavoro sufficiente. Il Public Health Act istituisce la figura del primo
igienista, Public Health Officer, che è un medico che si occupa si sanità pubblica. Sono delle attività ispettive, di vigilanza
e sorveglianza che hanno a che fare con l’attività di "polizia sanitaria".

In Italia per avere una legge simile a quella Inglese si deve aspettare il 1888.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

Durante la rivoluzione francese erano stati diffusi ideali tra cui quello di salute come bene della società e non del singolo
e dopo il periodo rivoluzionario tali principi sono stati trasmessi in tutti i territori di influenza napoleonica. Anche in Italia
la campagna di vaccinazione anti-vaiolo è stata condotta in quegli anni e poi,dopo la restaurazione, si è perso l'input.

In Italia nel 1888 viene promulgata la legge Crispi-


Pagliani (Crispi era il Primo Ministro e Pagliani era
un igienista dell'università di Torino). Le funzioni di
intervento,vigilanza e sorveglianza igienico-sanitaria
a livello nazionale sono in capo al Ministero degli
Interni ( il Ministero della Sanità, che diventerà più
tardi della Salute, viene istituito nel 1956), vengono
istituite inoltre le direzioni provinciali di Sanità, i
medici provinciali ( l'equivalente del Public Health
Officer inglese), a livello comunale nascono figure
come quella dell' ufficiale sanitario, con un territorio
più ristretto e infine il medico condotto il quale ha la
doppia funzione di vigilare (funzione di controllo
igienico-sanitario) e di fornire assistenza sanitaria
per le popolazioni, a livello comunale, particolarmente indigenti.

Dal punto di vista dell'assistenza non vi è un sistema di assistenza in caso di malattia, chi può si paga ( in denaro o,
talvolta, anche con beni alimentari) il medico che si reca a casa del malato. Il medico di condotta offre assistenza a chi
non può pagare, quindi da parte dello Stato vi è questa modalità che non è una vera e propria assistenza diagnostico-
terapeutica quanto più un mezzo di controllo delle malattie. Esistono poi nel territorio delle Società di mutuo soccorso,
cioè i cittadini su base territoriale/sindacale si mettono insieme e fanno delle assicurazioni private autotassandosi in modo
che chi si ammala possa usufruire di assistenza.

In Germania nel 1848 nasce un movimento sindacale che reclama maggiori diritti per i lavoratori che sono in condizioni
precarie, in caso di malattia non hanno un guadagno garantito e non hanno modo di pagarsi l'assistenza.
Contemporaneamente a ciò hanno inizio alcuni scioperi e il cancelliere Bismarck fa un massiccio intervento statale nella
vita sociale del Paese. Si dice che il cancelliere abbia adottato la "tecnica del bastone e della carota" poiché non sono stati
provvedimenti spinti da motivazioni solidaristiche bensì un modo per regolamentare il diritto di sciopero, quindi misure
restrittive (il bastone), in cambio di assicurazioni obbligatorie per i lavoratori delle industrie (la carota). Questo significa
che i lavoratori contribuiscono con parte del loro stipendio, insieme anche ai datori di lavoro, a costruire contributi e
malattia e si viene a costruire così una sorta di assicurazione sociale obbligatoria che copre certe categorie di lavoratori
nel momento della malattia e garantisce un sistema pensionistico. Questo è il primo sistema di assicurazione sociale
obbligatoria ed è un modello di assistenza sanitaria in cui non sono implicati molti aspetti preventivi o di sanità pubblica,
bensì è prevalentemente improntato alla diagnosi e alla cura.

Queste assicurazioni sociali hanno avuto poi delle trasformazioni, ma il modello assicurativo sociale è tuttora in vigore in
Germania, Francia e Olanda.

In Italia nel trentennio fascista nascono alcune tipologie di Mutue (assistenza assicurativa) che permangono a lungo. Vi
erano i medici della Mutua e diverse Mutue come L'INAIL o l'ENPAM. Questo modello di assistenza non era
regolamentato, l’assistenza veniva erogata in virtù del fatto che l'individuo lavorava in un determinato ambito e i medici
erano rimborsati in base alle prestazioni erogate.

Il sistema mutualistico permane fino al 1978, quando viene istituito il Sevizio Sanitario Nazionale con la legge 833.

Età dei diritti (1943-1978)


Dopo la seconda guerra mondiale in Inghilterra Churchill commissiona a Lord Beveridge un'analisi per studiare lo stato
di salute della popolazione e proporre delle soluzioni. Sulla base di questo rapporto nasce nel 1946 il Sistema Sanitario

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

Nazionale su un modello che si chiama National Health Service (NHS) a cui si ispira il SSN italiano che però sarà
istituito solo nel 1978.

Secondo tale modello, a tutti i cittadini, per la sola


condizione di essere cittadini e indipendentemente dallo
stato di lavoratore, lo Stato garantisce l'assistenza sanitaria in
termini di diagnosi, cura, prevenzione e riabilitazione. Non
si paga al momento della erogazione del servizio ma lo Stato
utilizza il prelievo fiscale per pagare l'assistenza sanitaria,
istituendo un modello che si definisce di tipo solidaristico,
cioè chi più può, meglio sta e più produce paga più tasse e
contribuisce a pagare per chi guadagna meno e/o sta male.
Dunque dal prelievo fiscale viene ricavato il fondo sanitario
nazionale, ossia il finanziamento dei servizi.

Questo sistema permette un'universalità di accesso, senza distinzione di età, genere, tipologia di lavoro. Il modello di
assicurazione sociale invece prevede, almeno in un primo momento, un'erogazione selettiva di prestazioni a determinate
categorie. In realtà questa idea di universalismo (del SSN, nds) è da bilanciare poiché l'idea di "tutto a tutti" non è
necessariamente sostenibile e realizzabile e ci sono dei meccanismi impliciti di selezione, ne è un esempio la lista d'attesa.
Tuttavia nella sua definizione generale questo modello di sistema garantisce a tutti in maniera solidaristica a tutte le
prestazioni che sono gratuite nel momento dell'erogazione.

Attualmente il nostro sistema è di tipo Nazione e Pubblico e le prestazioni sono gratuite, considerando tuttavia i ticket che
sono una "piccola mina" alla gratuità nel momento dell'accesso. I ticket nascono, non tanto come compartecipazione alla
spesa ma come "ticket moderatori" per frenare l'accesso eccessivo a prestazioni, dunque come una misura di
appropriatezza. L'esenzione dal ticket si ha in base a età, reddito e patologia e quindi di fatto è un meccanismo di
compartecipazione alla spesa che mina l'idea di assoluta gratuità e che però nasce con finalità diverse.

Domanda: L'emergenza delle assicurazioni previste nel contratto integrativo non è una involuzione di questo sistema
causato dalla presenza del ticket? Risposta: Sì, potrebbe essere. In Italia le assicurazioni private che alcune tipologie di
lavoratori hanno sono su base consortile, come accade in America dove oltre all'assicurazione privata alcuni datori di
lavoro si sono organizzati e danno ai loro dipendenti anche una assicurazione. In Italia si discute delle assicurazioni
integrative che dovrebbero coprire l'assistenza che non viene erogata dal SSN come per esempio l'assistenza
odontoiatrica. Se si è nella condizione di doversi pagare il ticket si possono avere assicurazioni che coprono,
bisognerebbe avere delle integrazioni per quello che il SSN non copre, però in realtà le assicurazioni di cui parla la
studentessa stanno diventando assicurazioni sostitutive con tutti i problemi che questo può comportare. (La prof. dice che
riparleremo di questo nella lezione con il professor Toth).

Abbiamo parlato di trasformazione dei Servizi Sanitari dall'epoca industriale ai giorni nostri, rifletteremo meglio sui
modelli del Sistema Sanitario dei vari Paesi ma i due grossi prototipi che non esistono più come modelli puri sono quello
di assicurazione sociale detto "tipo Bismarck" ispirato a quanto fatto dal cancelliere tedesco e quello "tipo NHS" ispirato a
quanto fatto da Beveridge nel 1946 a cui si ispira quello italiano. Dopo questi punti miliari ci sono state una serie di
evoluzioni e riforme (di cui la Prof. parlerà nelle prossime lezioni)

[la prof cita le parti di programma che svolgerà nelle prossime lezioni e fa un riepilogo di quanto spiegato in questa
lezione]

Ribadisce l'importanza di conoscere i concetti principali per avere idea di quale sarà il contesto in cui lavoreremo,
poiché non si può prescindere da ciò che ci sta intorno.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

Sbobinatore Controllore Materia Professore Data


Antonio Ciciarello ISS-Progr-Organiz Toth 23/05/18 14-16
SISTEMI SANITARI A CONFRONTO
In questa lezione si parlerà dei diversi modelli di finanziamento delle cure sanitarie in vari paesi e successivamente si farà
una comparazione tra il sistema italiano e quello degli altri paesi.
Esistono 7 diversi modelli sanitari:

1. Il mercato diretto
Il primo modello è il mercato diretto o semplice, che lo si ritrova anche in tanti altri servizi o beni. In questo sistema ci
sono solo 2 categorie di attori: da una parte gli users (pazienti), cioè coloro che richiedono le prestazioni di carattere
sanitario e dall’altra parte ci sono i providers (fornitori), in cui includiamo sia le presone fisiche (medici, infermieri,
dentisti…) che erogano direttamente le prestazioni sanitarie ai pazienti ma anche le strutture sanitarie (ospedale,
ambulatorio…).

In questo sistema l’user ogni qualvolta usufruisce di una prestazione corrisponde la relativa tariffa direttamente al
provider di tasca propria; ed in questo sistema i providers sono liberi di fissare il prezzo delle proprie prestazioni. In Italia
le cure dentarie, per la stragrande maggioranza, sono basate su un sistema di mercato diretto. Quando si va dal dentista è
del tutto simile a scegliere il ristorante per andare fuori a cena → vi sono vari dentisti sulla piazza, non si ha nessun
obbligo su quale dentista andare e su quale prestazione effettuare, mentre per quanto riguarda il pagamento si paga di
tasca propria (si dice anche out of pocket) il prezzo concordato con il dentista.

Questo è dunque il mercato diretto che ha tutti i vantaggi e gli svantaggi di un regime di mercato. Tra i principali
vantaggi ritroviamo: la varietà di scelta tra diversi providers, la competizione tra providers che in teoria dovrebbe
produrre un miglior rapporto qualità/prezzo. Mentre tra gli svantaggi abbiamo il fatto che si possono generare delle
discriminazioni, nel senso che in un mercato diretto si accetta che ci siano delle strutture e alcuni professionisti molto
bravi e quotati che quindi si possono mettere sul mercato con un prezzo elevato e naturalmente qualcuno potrebbe aver
problemi a pagare questo tipo di prestazioni. Un altro problema di questo sistema è la possibile presenza di un conflitto
d’interessi da parte del provider poiché in questo sistema colui che determina qual è la prestazione del paziente è anche
colui che la deve erogare (esempio: nelle cliniche private o dal dentista può essere aggiunto un qualcosa in più nella
prestazione anche se non necessario per gonfiare la prestazione).

Riassumendo: in questo modello abbiamo da una parte i providers, dall’altra gli users e quello che i pazienti pagano sono
i prezzi interi delle prestazioni che effettivamente consumano. (Il prof sottolinea l’importanza in questo sistema del fatto
che si pagano esclusivamente le prestazioni che vengono consumate, poiché negli altri sistemi non è così).

In Italia questo primo modello in cui andiamo direttamente dal provider, pagando interamente il prezzo lo troviamo non
solo per le cure dentarie, ma anche per i alcuni farmaci o quando si va privatamente da uno specialista. Può impressionare
il fatto che in Italia più del 90% delle cure ginecologiche vengono fatte in regime privato, perché naturalmente le donne
preferiscono avere un determinato professionista di riferimento cosa che il servizio sanitario nazionale non permette e
quindi si preferisce pagare privatamente la visita. Tutte le prestazioni specialistiche in intramoenia o presso strutture

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

private di solito vengono pagate in questo modo, a meno che non si abbia un’assicurazione. Ecco che allora subentra un
secondo modello che possiamo anche considerare una variante rispetto al modello di mercato.
2. L’assicurazione volontaria
L’assicurazione volontaria è un sistema in cui lo stato non obbliga nessuno a fare nulla però sul mercato è presente
un’opportunità in più. Infatti invece che andare dal singolo professionista ricevere una prestazione e poi pagare ogni volta
il prezzo in base a quello che si consuma, in questo sistema qualche compagnia di assicurazione può volontariamente
mettere sul mercato delle polizze, le quali danno il grande vantaggio di pagare una polizza all’inizio dell’anno, che non è
da considerare un prezzo ma un premio, e una volta che si è pagato il premio nel modello classico qualsiasi tipo di
prestazione sanitaria di cui si ha bisogno nel corso dell’anno successivo verrà rimborsato dall’assicurazione (esempio:
molto simile a fare lo skipass o un abbonamento in palestra).

Le assicurazioni volontarie hanno un grandissimo vantaggio di risolvere un problema presente nel sistema del mercato
libero, cioè nel mercato se ci si sottopone ad un intervento o ad una cura estremamente costosa la maggior parte delle
famiglie non sarebbe in grado di sostenere la spesa out of pocket. [Il prof ogni tanto cita alcuni aspetti terroristici del
sistema americano, dove vi sono persone senza l’assicurazione sanitaria (anti- insurance). La principale causa di
bancarotta familiare in America è dovuta proprio alle spese sanitarie]. L’assicurazione volontaria è invece un sistema
che protegge dal rischio di alte spese sanitarie perché una volta che si è pagato il premio all’inizio dell’anno, se anche
capita la peggiore sfortuna e bisogna essere sottoposti a cure ripetute o a 10 interventi nel corso dell’anno, non si pagherà
il prezzo dei 10 interventi di tasca propria ma interverrà l’assicurazione.

Questo sistema lo ritroviamo in tanti altri settori, come ad esempio l’assicurazione contro il furto per gli oggetti che si
hanno a casa, nessuno è obbligato a fare questo tipo di assicurazione ma se per qualche malaugurato motivo dovesse
esserci un furto in casa l’assicurazione rimborserebbe il valore economico dei beni che sono stati assicurati. Ciò che è
interessante in un modello di questo genere è il fatto che il singolo individuo andando in una compagnia di assicurazioni
può stipulare una polizza su misura, cioè il costo della polizza dipende dal rischio (ad esempio: andando a stipulare una
polizza per il furto, il costo della polizza sarà diverso se si abita al primo piano rispetto al ventesimo piano, poiché
appunto ciò che varia è il rischio). Questa stessa cosa avviene anche in sanità, infatti tutte le volte che c’è un sistema di
assicurazione sanitaria si paga un premio che non è standard ma varia in base al rischio; questo rischio viene calcolato
dalle assicurazioni tramite delle statistiche, che hanno evidenziato alcune variabili che sono critiche e quindi alcuni
soggetti hanno molta più probabilità di spendere in sanità, di ammalarsi e dunque di essere costosi per l’assicurazione
rispetto ad altri.

Per capire questo concetto il prof mostra questa slide che è un foglio che ha ricevuto il primo giorno quando si era recato
all’UCLA (Università della California, Los Angeles) nel 2008. In questo foglio vi sono le tariffe di una polizza particolare
chiamata “Health Care Plus”, che l’università della California ha ottenuto negoziando condizioni particolarmente
vantaggiose per i suoi dipendenti. Si tratta di rate mensili e per avere un’assicurazione che la UCLA riteneva di base, si
nota come già nella colonna “Scholar only”, dunque l’assicurazione esclusivamente per il dipendente dell’università, a
seconda della fascia d’età vigevano premi molto differenti → la variabile dell’età è sempre molto rilevante. Mentre la
colonna “Wife” indica che nel caso in cui si volesse aggiungere nella polizza l’assicurazione anche per la
moglie/compagna del dipendente era necessario aggiungere quelle cifre ogni mese, anche in questo caso la cifra da
aggiungere cresce con l’età anche se l’andamento rispetto agli uomini è diverso → infatti mentre le donne quando sono in
età fertile costano di più degli uomini, invece dai 50 anni in su costano invece di meno. In questo naturalmente non vi è
niente di discriminante ma è tutto basato su dati statistici che dimostrano come una donna al di sopra dei 50 anni costa
all’assicurazione di meno rispetto ad un uomo.
Un altro aspetto interessante in questa tabella è quello della colonna “Two or more children” secondo cui i soldi da dover
aggiungere al mese per coprire con l’assicurazione anche i figli, rimane costante sia se si hanno 2 figli e sia se ne hanno di
più.
Dunque questa tabella ci interessa perché ci fa capire che in un sistema di assicurazione volontaria si paga in base al
rischio, naturalmente oltre alle differenze di rischio che abbiamo già visto per età e sesso in America le assicurazioni
fanno compilare dei lunghi moduli dove vanno indicate le condizioni generali, la storia clinica, i problemi di salute
precedente… ed in base a queste informazioni vanno a calcolare il rischio da cui appunto dipenderà il premio
dell’assicurazione.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

Inoltre in questo sistema non necessariamente la polizza deve coprire tutto, cioè tutte le prestazioni e l’intero costo. Ci si
può recare dalla compagnia d’assicurazione e mettersi d’accordo su una polizza su misura, che ad esempio assicura il
soggetto esclusivamente nei confronti di determinate patologie (in questo caso se il soggetto va incontro a patologie non
assicurate dovrà pagare out of pocket), oppure si può anche stabilire che l’assicurazione non copra per intero i costi delle
prestazioni (all’estero moltissime polizze assicurative danno una piccola o grande compartecipazione alla spesa sanitaria,
che può essere ad esempio 20% user/80% assicurazione per ogni spesa sanitaria). Inoltre spesso le assicurazioni per
abbattere un po’ i costi pongono un altro limite cioè presentano una lista di providers con cui hanno preso accordi e
propongono all’user di pagare totalmente le prestazioni sanitarie erogate dai providers convenzionati, mentre se l’user si
reca da un provider che non si trova nella lista allora l’assicurazione pagherà solo una parte della spesa. Questo
meccanismo si verifica spessissimo negli Stati Uniti dove la maggior parte delle assicurazioni private vincolano la scelta
del paziente, che non può dunque recarsi in tutti gli ospedali degli Stati Uniti ma gli conviene in quelli con cui la propria
assicurazione ha stipulato accordi; succede così anche in Italia quando si va a stipulare un’assicurazione sanitaria.
Un’altra cosa che negli Stati Uniti c’è praticamente in tutte le polizze è la franchigia, con cui s’intende un accordo in cui
viene stabilita una cifra, ipoteticamente 1000 dollari, e secondo quest’accordo nel corso dell’anno i primi 1000 dollari
spesi in prestazioni sanitarie vengono pagati out of pocket dal paziente, ma da 1001 dollari in avanti le spese sanitarie
verranno pagate dall’assicurazione.
Naturalmente tutte queste sono delle tecniche usate per cercare di abbassare il premio assicurativo, poiché nel momento in
cui si richiede un’assicurazione senza franchigia, con una completa compartecipazione al costo, che copra tutte le
patologie… il premio assicurativo da pagare ogni anno aumenta.

In un sistema di questo genere i providers in un sistema ideale rimangono soggetti esterni, cioè non sono le stesse
assicurazioni che hanno il proprio ambulatorio, i propri medici ecc… e quindi si viene a creare quello che viene definito il
triangolo sanitario. Dunque in questo caso abbiamo 3 diverse figure: utente, fornitore ed assicuratore. In questo caso la
dinamica è che prima il singolo utente si reca dall’assicuratore sottoscrive una polizza e poi ci sono 2 versioni:
1) l’utente va dal fornitore paga il costo della prestazione, anticipando i soldi e poi chiede il rimborso alla propria
assicurazione (in Italia funziona spesso così). In questo caso l’assicurazione non ha nessun rapporto con i fornitori;
2) l’utente va dal fornitore e dice di avere un’assicurazione X e sarà poi l’assicurazione a pagare direttamente la
prestazione. In questo caso vengono spesso presi degli accordi tra assicurazione e fornitori per gestire i costi,
abbassare i prezzi ecc.
Anche in un sistema di questo tipo possiamo andare a valutare vantaggi e svantaggi. Tra gli svantaggi abbiamo anche in
questo caso discriminazione, poiché non si paga tutti uguali ma ci possono essere persone che hanno un premio molto
elevato. Infatti negli USA c’è un problema di questo tipo poiché ci sono circa 20 mln di persone non assicurate, tra queste
ci sono persone che non si assicurano per motivi religiosi o perché magari ritengono che non gli convenga mentre ce ne
sono altre che in base al loro rischio presentano un premio
assicurativo troppo elevato che dunque non possono
permettersi. Basta pensare che attualmente in America per
una assicurazione sanitaria si paga circa 7000 dollari
l’anno per individuo in media, le famiglie da 4 persone
arrivano dunque a 20.000 dollari l’anno. Ma allo stesso
tempo questo sistema può risolvere un problema che
avevamo visto nel mercato diretto che è quello del
salasso, cioè ad esempio una persona ha le risorse per
poter pagare il premio assicurativo ma non le ha per
pagarsi interamente la prestazione sanitaria. Dunque in
questo caso grazie al sistema dell’assicurazione
volontaria, se il soggetto sottoscrive la polizza sanitaria
all’inizio dell’anno avrebbe la possibilità di curarsi grazie
al rimborso dell’assicurazione, a differenza di quanto
accadrebbe nel mercato diretto dove non avrebbe i soldi per pagare interamente la prestazione sanitaria out of pocket.

Per capire la logica assicurativa bisogna immaginare un salvadanaio per ogni assicurazione ed ogni premio versato dagli
utenti all’inizio dell’anno va in questo salvadanaio, dopodiché si attinge da questo salvadanaio in base ai problemi di
salute e non in base a quanto si è messo dentro. Si vengono a creare quindi diverse situazioni: qualcuno che ha pagato un
premio di 1000 dollari ma durante l’anno ha avuto problemi sanitari che hanno richiesto prestazioni solo fino a 100
dollari, ma i 900 dollari rimasti rimangono nel salvadanaio e resteranno all’assicurazione o andranno ad un altro utente
che magari ha versato 1000 dollari ma ha avuto gravi problemi di salute e dunque in prestazioni ha speso effettivamente
5000 dollari. Dunque vediamo che tra coloro che sono iscritti ad un’assicurazione volontaria, ognuno non rischia più in

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

base a quello che gli succede ma c’è una suddivisione del rischio (risk pooling); poiché si viene a creare una sorta di patto
in cui all’inizio dell’anno si va a formare una cassa comune che viene poi ripartita durante l’anno solamente ai soggetti
che necessitano di cure sanitarie.
In un sistema organizzato in questo modo può però venirsi a creare un nuovo problema, anche se non tutti lo fanno, che è
quello di abusare di prestazioni sanitarie. Poiché mentre nel mercato non c’è nessun incentivo a richiedere una prestazione
che non serve, nel sistema assicurativo se una determinata prestazione è compresa nell’assicurazione vi può essere una
sorta di incentivo a effettuare prestazioni sanitarie che effettivamente non servono (un esempio pratico per poter capire il
concetto è paragonare il mercato libero ad un ristorante dove si pagano le varie portate, mentre l’assicurazione volontaria
ad un ristorante “all you can eat”, dove dopo aver pagato la quota iniziale si possono ordinare tutte le portate). Dunque nel
sistema di assicurazione volontaria si viene a creare quel fenomeno definito azzardo morale, classico comportamento di
chi è assicurato e sa che non pagherà le prestazioni aggiuntive tende ad abusarne e a richiederne di più rispetto a quelle
che richiederebbe se dovesse pagare.
Dunque capiamo come l’entrata in scena delle assicurazioni crea alcuni vantaggi tra cui una forma di solidarietà ed una
suddivisione del rischio, però crea poi anche dei
meccanismi che possono portare a comportamenti
opportunistici e perversi, azzardo morale.

Un sostenitore di questo modello direbbe che uno dei più


grandi vantaggi è che: la sottoscrizione della polizza è del
tutto volontaria, cioè lo stato non ti obbliga a far nulla.
Negli USA è così difficile cambiare il sistema poiché la
maggior parte dei cittadini americani, per cultura e forma
mentis, ritiene che lo stato non debba intervenire e quindi
apprezzano il fatto che ciascuno possa singolarmente
scegliere se sottoscrivere o meno una polizza sanitaria.
Nella riforma Obama si è a lungo discusso se era possibile
inserire il cosiddetto individual mandate, cioè l’obbligo
degli individui di sottoscrivere una polizza; ma Obama lo sapeva che sarebbe stata una rivolta totale e che quest’aspetto
non sarebbe mai passato e quindi formalmente si è mantenuta la libertà di scelta. In particolare negli Stati Uniti molti
giovani introno ai 20-30 anni non si assicurano perché non gli conviene, poiché anche essendo in un’ottima fascia il
premio dell’assicurazione per un ragazzo è intorno 4000-5000 dollari, ma a meno che non il soggetto non ha subito un
incidente, un’operazione, un ricovero lungo, un soggetto giovane in media spende in prestazioni sanitarie 1/5 del valore
del premio → questo è il fenomeno dei free rider, consapevoli di rischiare ma lo fanno perché naturalmente gli conviene.
Negli Stati Uniti hanno però messo all’opera un sistema in cui formalmente le assicurazioni rimangono volontarie, però
esistono degli incentivi per chi sottoscrive una polizza e delle sanzioni per chi invece è abbastanza ricco ma non lo fa. In
parte questo lo si ritrova anche in Italia, infatti vi sono incentivi per chi sottoscrive polizze volontarie iscritte nel registro
del Ministero della Salute che sono prevalentemente complementari, cioè che almeno hanno una certa percentuale di
spese che vanno a coprire servizi che non sono coperti dal servizio sanitario nazionale (cure dentali, cure termali,
fisioterapia…).
3. I programmi “residuali”
Il problema dei poveri c’è un po’ in entrambi i modelli citati precedentemente: sia nel mercato libero poiché i soggetti
con un basso reddito potrebbero non permettersi determinati providers, ma anche nella assicurazione volontaria, anche
se il problema si smussa, però se uno è un soggetto ad alto rischio potrebbe avere un premio molto elevato e dunque non
potersi permettere l’assicurazione. In parte c’è un modo per mettere una pezza a questo problema, infatti in molti paesi ci
sono quelli che vengono definiti programmi residuali o target, cioè mirati a specifici gruppi della popolazione. Dunque
a differenza dell’Italia dove pagando le tasse tutti i residenti sono coperti dal servizio sanitario nazionale, in alcuni paesi
invece con il denaro pubblico ottenuto tramite il gettito fiscale non si paga la sanità a tutta la popolazione, ma ci si
focalizza solo sulle categorie che ne hanno più bisogno.
Dunque i programmi residuali partono dal presupposto che lo stato non debba prendersi cura di tutti, perché le famiglie
ad alto/medio reddito possono pensare a loro stesse senza l’intervento dello stato, mentre lo stato ha il compito di
intervenire per chi non può farcela.

Il sistema americano è proprio questo cioè per la maggior parte della popolazione è un sistema ad assicurazione
volontaria, però esistono alcuni programmi residuali che sono finanziati dal gettito fiscale e vanno a proteggere quelle
categorie molto al rischio dal punto di vista sanitario o finanziario che avrebbero molti problemi a farcela da soli.
Tra questi programmi troviamo:

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

- Medicare → destinato agli over 65, grande programma sanitario che copre più di 40 mln di anziani;
- Medicaid → è un programma ancora più grande del precedente, molto particolare in quanto è gestito dai singoli stati. In
generale nella maggior parte degli stati copre o i poveri o coloro che hanno determinate malattie di tipo cronico; in
alcuni stati bisogna avere le 2 “sfortune” insieme per essere coperti;
- Schip → programma destinato ai minori.
Oltre a questi vi sono anche altri programmi pubblici destinati a: veterani (non pagano niente), dipendenti federali
(pagano 1/3), nativi americani e dell’Alaska (non pagano).
Quindi negli USA è come se ci fossero alcune categorie di persone privilegiate che sono protette dallo stato e per alcune
di queste, in particolare personale militare e veterani, è come se esistesse un piccolo servizio sanitario nazionale ma solo
ed esclusivamente per loro. Esistono infatti degli ospedali della VHA (Veterans Health Administration) che sono degli
ospedali solo per i veterani i quali non pagano e i medici sono dipendenti della VHA, una sorta di “sistema nel sistema”.
Complessivamente dunque più di 1/3 della popolazione americana non è nel sistema dell’assicurazione volontaria, ma è
protetto da questi programmi pubblici. Nei restanti 2/3 della popolazione americana che si trova nel sistema di
assicurazione volontaria, la maggior parte acquista una polizza assicurativa mentre c’è una parte della popolazione che
sono gli anti-insurance, i quali qualunque cosa gli succeda devono pagare di tasca propria quindi sono nel modello del
mercato. → Negli USA vediamo tutti e 3 i mercati di cui abbiamo parlato.

Nella assicurazione volontaria le persone mettono dei soldi nella cassa comune e l’idea è che attingono alla cassa
comune tutti quelli che hanno problemi di salute, ma anche quelli che mettono dei soldi e poi non ne attingono avrebbero
diritto ad attingere nel caso fossero malati. Dunque l’idea è che iscrivendosi all’assicurazione si ha il diritto, nel caso in
cui ve ne fosse il bisogno, di essere coperto dall’assicurazione
Ritornando alle categorie che in America sono all’interno dei programmi pubblici, come ad esempio i carcerati, i quali
non hanno nessun reddito, non possono pagare le tasse e quindi ci sono tutti coloro che sono a piede libero negli USA che
danno un piccolo contributo attraverso le tasse per la sanità dei carcerati. Vale lo stesso anche per i minorenni, i quali non
pagano le tasse quindi vuol dire che i maggiorenni che pagano le tasse stanno pagando un programma di cui loro non
usufruiranno mai.
Quindi un sistema di questo genere può risultare iniquo non solo quello che uno mette e quello che uno prende dalla cassa
comune dell’assicurazione; ma può essere anche del tutto sbilanciato, come in quest’ultimo caso, dove uno tramite la
fiscalità finanzia un programma sanitario al quale non può partecipare in alcun modo. È una cosa interessante poiché
potrebbero aprirsi dibattiti ad esempio sul perché una persona a piede libero, che non riceve alcun aiuto dallo stato per le
proprie prestazioni sanitarie, deve pagare la sanità ai carcerati, cosi come anche per le altre categorie.
Questi programmi finanziati dalla collettività ma finalizzati solo ad alcune particolari categorie non ci sono solo negli
USA, ma anche in molti paesi Europei.
4. L’assicurazione sociale di malattia (Modello Bismarck)
L’assicurazione sociale di malattia o modello Bismarck è il modello che avevamo in Italia fino al 1978. Il modello
Bismarck è un modello mutualistico che nasce per tutelare i lavoratori a basso reddito. Evidenziamo subito delle
differenze con i modelli precedenti, infatti mentre sia nel mercato libero, nell’assicurazione volontaria che nei programmi
residuali lo Stato non da nessun obbligo (nei programmi residuali non si ha nessun obbligo, nel senso che se non si vuole
partecipare ai programmi pubblici e si vuole pagare autonomamente la sanità si è liberi di farlo); nel modello Bismarck
viene invece introdotto un vero e proprio obbligo, non per tutti, ma solo per le categorie di lavoratori a basso reddito.
L’intento dello stato è quello di fare un favore alle categorie di lavoratori a basso reddito obbligandoli a versare una
piccola parte del loro salario che viene messa in alcune casse professionali e quei soldi messi da parte serviranno tramite
misure di welfare, quindi anche tramite la sanità, serviranno a proteggere gli iscritti alla cassa mutua stessa. Dunque
originariamente l’obbligo non riguardava tutti i professionisti o i lavoratori, ma solo i lavoratori e gli operai con un basso
reddito.

Anche in Italia facendo un passo indietro di 45 anni, per ogni lavoratore c’era una cassa della propria professione ed una
percentuale dello stipendio veniva versata in quella cassa (gli avvocati versavano nella cassa degli avvocati, i minatori
nella cassa dei minatori, i dipendenti pubblici nelle casse dei dipendenti pubblici…).
Le casse mutue non sono tecnicamente lo stato, ma sono delle organizzazioni no profit di tipo professionale che nascono
ad hoc quando viene imposto quest’obbligo e di solito vengono organizzate e gestite dalle stesse parti sociali.
Però uno dei tanti motivi per cui siamo passati al sistema sanitario nazionale è che si veniva a creare una disparità di
trattamento, cioè alcune casse erano più ricche, o chiedevano di più o davano di più, mentre altre casse erano più povere,
sia perché riguardavano professioni più povere ma anche in alcuni casi perché erano mal gestite. Quindi veniva fuori che
in Italia a seconda della mutua a cui eri iscritto, e che non potevi cambiare, avevi trattamenti diversi.

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

Inoltre funzionava che se vi era un solo lavoratore tutto il nucleo familiare era coperto dalla cassa professionale del unico
lavoratore familiare, se c’erano 2 genitori entrambi lavoratori i figli potevano scegliere fra le 2 casse. Quindi in questo
sistema risultavano coperti: tutti i lavoratori soggetti all’obbligo, i loro rispettivi nuclei familiari e naturalmente erano
coperti anche i pensionati ognuno secondo la sua professione. Nonostante oltre il 90% della popolazione italiano fosse
coperto da questo sistema, rimanevano alcuni esclusi che erano: coloro che non lavoravano, coloro che avevano un lavoro
atipico senza nessun obbligo, molti giovani che fino ad una certa età potevano rimanere nella cassa dei genitori ma dopo
una certa età finché non trovavano lavoro rischiavano di essere scoperti. In Italia c’erano dunque circa 7-8 mln di italiani
senza assicurazione prima del 1978.
In tutti i paesi che hanno adottato e che adottano ancora ora un modello Bismarck, bisogna aspettarsi che vi sia una parte
della popolazione che rimane senza copertura.

Il concetto importante per questo sistema è che il modello Bismarckiano è basato sulle categorie lavorative e non sulla
residenza, quindi l’obbligo scatta a seconda del lavoro che si svolge, poiché esistono dei lavori atipici che non presentano
quest’obbligo.

In Germania i lavoratori dipendenti hanno l’obbligo di


versare una parte dello stipendio ad una cassa mutua, mentre
i lavoratori autonomi non hanno l’obbligo di assicurazione
sociale di malattia; e non solo non c’è l’obbligo ma non
possono neanche iscriversi alle casse mutue. Vediamo
dunque come il sistema tedesco è un sistema che traccia una
linea a secondo della professione svolta. Inoltre in Germania
se si è sotto un determinato reddito, la soglia è grossomodo
55.000 euro annui, c’è l’obbligo di iscriversi ad una cassa
mutua a gestione obbligatoria. Se invece si è un dipendente al
di sopra di questa soglia ci sono 2 opzioni: 1) iscriversi al
sistema obbligatorio, 2) acquistare una polizza privata ma
sostitutiva, però in questo caso ci sono 2 opzioni ma è
obbligatorio averne almeno una delle due. Invece un
lavoratore autonomo non può entrate nel sistema autonomo e può scegliere a propria discrezione se sottoscrivere una
polizza privata o meno (non c’è l’obbligo).
In Germania però tutti i lavoratori autonomi preferiscono sottoscrivere una polizza sanitaria assicurativa, ma se per
qualche motivo dal prossimo anno i tedeschi cambiassero opinione e tutti i lavoratori autonomi decidessero di non
sottoscrivere una polizza privata → in Germania ci sarebbe un 6% della popolazione senza assicurazione.
Infine ci sono altre categorie (soldati, poliziotti, dipendenti statali,
disoccupati) che hanno un regime particolare che è finanziato
prevalentemente dallo stato e riguarda solo alcune categorie → programmi
residuali. [Piccola parentesi sul modello tedesco: fino agli anni ’90
funzionava come in Italia cioè l’ingegnere doveva versare i contributi alla
cassa degli ingegneri, ecc… ma successivamente hanno cambiato ed
introdotto un modello di libera scelta delle casse mutue. Per cui in
Germania adesso liberamente un architetto può tranquillamente scegliere di
iscriversi alla cassa dei commercialisti. Un cambiamento che
può risultare utile per creare delle dinamiche competitive che
dovrebbero risolvere le difformità di trattamento che abbiamo
visto essere presenti anche in Italia quando era presente questo
sistema].

Un altro paese che ha un modello Bismarckiano è la Francia,


qui non si ha alcuna possibilità di scelta: in base alla
professione si è obbligati a versare parte dei contributi alla
cassa della propria professione. In realtà ne esiste una molto più
grande di tutte le altre la “CNAMTS” copre l’87% della
popolazione, però in totale ne esistono una 40ina di casse
diverse.
In Francia come in tutti i modelli Bismarck c’è sempre il
problema che una parte della popolazione non risulta iscritta ad

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

una mutua e quindi non è coperta. Siccome in Francia c’era il 7% della popolazione che risultava senza una copertura
assicurativa, nel 2000 hanno deciso di porre rimedio a questo problema introducendo la copertura di malattia universale
(CMU), in cui è lo stato che copre il 7% della popolazione che non è iscritta obbligatoriamente alle casse mutue.
Quest’ultimo è dunque anch’esso è un programma residuale.

In Francia però i servizi, anche quelli coperti dal pacchetto base, non sono completamente gratuiti. Ad esempio è previsto
che i francesi paghino di tasca propria: il 30% del costo della visita dal medico di base, il 30% delle cure dentarie,
trasporti, farmaci e il 20% dei ricoveri ospedalieri. Queste forme di compartecipazione originariamente nascono come dei
metodi per limitare il famoso azzardo morale, di cui si era parlato precedentemente.
Però proprio perché il 20% dei ricoveri ospedalieri possono essere delle cifre notevoli, la stragrande maggioranza dei
cittadini francesi (circa il 92%) preferisce oltre allo schema obbligatorio anche sottoscrivere una polizza supplementare.
La maggior parte di queste coperture avvengono attraverso le “mutuelles”, che esistono anche in Italia, sono casse mutue
che di solito hanno dei prezzi piuttosto bassi, che danno ciò che rimane escluso dal pacchetto base.
Sbobinatore Controllore Materia Professore Data
Chiara Cini Federico Coliva ISS-Progr-Organiz- Toth 23/05/2018
[Si riaggancia al discorso dell’ora precedente] Il 92% dei francesi, che sono quelli non coperti dal Programma Sanitario
Pubblico, preferisce, al contrario di quanto accade per lo schema pubblico, quello che copre il 7% e che paga tutto, oltre
allo schema obbligatorio, sottoscrivere anche una polizza supplementare, che è in più quindi rispetto a quella obbligatoria,
che si rivolge a persone a basso reddito come possono essere i rifugiati, i disoccupati, che altrimenti farebbero molta
fatica a pagare una partecipazione di questo genere.

[Continua a parlare del modello Francese] Le multe supplementari, dipendentemente dal tipo e da chi stipula il
contratto, possono coprire anche le franchigie. Oltre alle prestazioni non sostenute dal pacchetto base, tali coperture
assicurative coprono anche quegli esborsi, cosiddetti, di franchigia. Le polizze supplementari in Francia sono così
popolari proprio perché coprono anche le compartecipazioni alla spesa. Qui c’è quindi l’effetto paradossale per cui le
compartecipazioni alla spesa sono state introdotte come disincentivo a chi aveva prestazioni in più, ma siccome il 99%
aveva coperture a sue spese, si parla in realtà di l’effetto moderateur.

Per la maggior parte di prestazioni specialistiche, non è necessario in Francia avere la ricetta del medico di base, quindi
se un francese decide di rivolgersi ad uno specialista X, visto che il 99% è coperto di tutto, è libero di rivolgersi poi allo
spacialista A, poi allo spacialista B e così via… quindi loro hanno proprio un problema della ridondanza delle visite, che
hanno cercato in qualche modo di evitare, con il timing facoltativo.

In tutti i paesi dell’unione europea i cittadini hanno una tessera sanitaria, ma ora all’estero non è più necessaria, perché
tutti hanno un trattamento con pacchetto base che c’è nel paese in cui vanno. In Francia vanno pagati i contributi: quindi
se uno ha un infarto in Francia e va al pronto soccorso in Francia, deve versare una bella cifra. I francesi in Italia non
pagano nulla, per questo ci auspichiamo un minimo di equiparicità per cui alla fine lo paghi il ministero. In aggiunta a
questo, che è l’accordo di base, c’è una famosa direttiva Europea del 2015, che si chiama Direttiva 24, che ha lo spirito di
coprire gli stessi diritti dei pazienti in tutta Europa, quindi se io sono italiano e so che per un certo tipo di trattamento
sono più bravi in Germania, io ho il diritto di farlo in quel paese, quindi viene supportata la mobilità di un paziente che
vuole farsi curare. Esistono infatti dei punti di contatto nazionali, per cui dovrebbero essere facilitate anche le
informazioni se uno dovesse ricevere cure all’estero, e su cui sono contenute informazioni sulle modalità per cui farsi
curare in altri paesi. Lo stato Italiano quindi ti dice come tu, italiano, possa andare a farti curare fuori, ad esempio in
Germania o Polonia, in cui esistono un punto di contatto tedesco ed uno polacco, che forniscono informazioni sulle
strutture cui rivolgersi in Germania e Polonia, perché c’è il diritto e c’è la libertà di farsi curare anche in un altro paese
dell’Unione Europea.

Fino ad ora si è parlato di pazienti che si muovono, ma si deve comunque tener conto che ci sono problemi di costi,
problemi di distanza, di lingua, quindi chi si va a curare all’estero non è un gran numero di pazienti, ma bisogna tenere
presente che è un nostro diritto.

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

OBAMA CARE
Medicare: Destinato agli over 65
Medicaid: Desinato a disabili e fasce più povere
Schip: (State Children’s Health Insurance Program) Destinato ai minorenni

I programmi analizzati precedentemente sono precedenti ad Obama, sono stati elaborati prima degli anni Sessanta.
L’Obama Care è stata invece la riforma sanitaria di Obama del 2010. L’idea è che hanno finanziato ulteriormente dei
programmi destinati ai poveri, risparmiando sul finanziamento pubblico. Hanno creato degli incentivi che prima non
c’erano, per la polizza sanitaria nelle famiglie a basso reddito, questa infatti dovrebbe essere volontaria, ma dando il
contributo finanziario ai più poveri, hanno fatto aumentare il numero dei poveri che prima non l’avevano e che invece
hanno fissato la polizza. Hanno subito invece una certa penalità, di duemila dollari a testa circa, per coloro che sono oltre
una certa fascia di reddito e non sono assicurati (significa che sotto una certa soglia, è bene essere assicurati, altrimenti si
paga di più). Formalmente questo rimane un sistema di assicurazione volontaria, nessuno negli Stati Uniti se non lo
vuole è obbligato ad avere l’assicurazione. I figli, i minori, fino a ventisei anni, sono insieme ai genitori, a carico di essi.
C’è anche un programma che si adatta ai minori, Schip, e purtroppo è un programma che non copre tutti i minorenni non
assicurati, per citare i numeri ci sono attualmente circa 12 milioni di minorenni che non hanno vitto di famiglia e che non
hanno assicurazione, e tale programma, pur essendo 12 milioni gli scoperti, non ha abbastanza risorse e ne copre soltanto
un milione. Ci sono alcuni minorenni che hanno copertura, ma che rimangono fuori, di quelli che vengono assicurati, tre
quattro milioni sono minorenni, di famiglie che hanno un reddito bassissimo e rientrano in tale programma e che però non
hanno l’assicurazione perché non possono permetterselo. Quindi, fra gli assicurati, mentre non troveremo gli over 65
(coperti da Medicare) scoperti da Bill Care, invece i minorenni non assicurati ci sono. Un’altra normativa introdotta va a
tutelare quei pazienti in terapia cronica: spesso accadeva che quando ad un uomo assicurato veniva diagnosticata una
patologia cronica, nel momento in cui la polizza scadeva, l’azienda di assicurazione non rinnovava la polizza all’uomo
perché rinnovarla comprometteva una perdita certa dal punto di vista finanziario. Con la riforma Obama le assicurazioni
sono obbligate a rinnovare la polizza anche se al cittadino è stata diagnosticata una patologia che richiede trattamenti
costosi e per lungo periodo.

Oggi le assicurazioni sono modellate in modo tale che si possa dare, ogni anno, un premio simile a quello dell’anno
precedente, a chi te lo chiede. Con la regolazione che deriva da Obama, se prima le assicurazioni si basavano su giochetti
opportunistici per scremare e non farsi carico di soggetti ad alto rischio, oggi sono molto vincolate. Le assicurazioni
prima della riforma Obama erano un business favoloso, nelle dieci migliori compagnie in Borsa, cinque erano compagnie
assicurative. Con la riforma Obama si è, in qualche modo, bloccata l’immagine di profitto che loro possono fare. Loro
dovevano investire almeno l’85% del premio, quindi possono tenersi per costi interni il profitto, ma non più del 15%
(molti soldi, ma prima era molto di più): questo obbliga le compagnie assicurative ad investire i propri premi. E’ pur vero
che questi sono solo dei correttivi che sono stati messi per aumentare le unità di copertura, ma rimane un sistema, quello
americano, non modificato nelle sue fondamenta. Fra quelli più potenti che si sono opposti, al di là del colore politico,
riguardo le pubblicazioni scientifiche ad esempio, con un grosso astensionismo, c’erano proprio le compagnie
assicurative: gli anziani che avevano abbastanza privilegi, temevano di veder la torta spartita fra più e di avere di meno.
Specificano che queste sono solo informazioni aggiuntive che hanno fornito i professori.

Domanda su Medincare: è un’assicurazione per gli over 65, un programma pubblico per cui chi ha versato per uno, due
semestri (e così via) della propria vita le tasse, ha diritto ad essa. Gli anziani hanno quindi una polizza in più che si
aggiunge al Bill Care, in cui pagano mediamente un quarto dei costi, mentre nel programma stabilito per i poveri non
pagano nulla.
5. Assicurazione nazionale obbligatoria
SVIZZERA
Un sistema che era simile, fino a metà degli anni Novanta, che era cioè un sistema di assicurazione volontaria, era la
Svizzera, con un effetto un po’ diverso, dato che ha una cultura ed un reddito più elevato e non c’era formalmente nessun
obbligo ed il 98% degli svizzeri si assicurava. Il sistema di partenza era quindi simile a quello americano, tanto che
Hillary Clinton stessa ha proposto proprio un sistema che fosse simile a quello svizzero: il principio è che se tu risiedi in

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

Svizzera, ed anche se ti ci trasferisci, entro tre mesi dalla sua entrata in paese devi procurarti un’assicurazione sanitaria.
Lo Stato ti permette di associarti a qualsiasi compagnia in Svizzera e sottoscrivere una polizza che per lo meno ricopra le
malattie di base, i servizi di base stabiliti dallo Stato. Quindi l’effetto è che ognuno può scegliersi la compagnia
assicuratrice, coprendo anche una polizza più generosa di quella base, nessuno lo impedisce, però se vivi in Svizzera,
devi avere l’assicurazione sanitaria (è come l’RC auto, necessaria se ti vuoi muovere con la macchina).

Questo sistema in Svizzera è stato accompagnato da una serie di misure che devono garantire anche alle famiglie a basso
reddito la coperture, perché i costi in Svizzera non sono ai livelli americani, ma nemmeno bassissimi, ci sono molte
disomogeneità fra un cantone e l’altro. Ci sono alcuni cantoni che prendono 5000 euro all’anno, alcuni di media invece
intorno ai 1000 auro. Per la singola famiglia, soprattutto se a reddito medio-basso, sono spese comunque non indifferenti.
Per le famiglie che non possono pagare, lo stato fornisce dei sussidi: alle famiglie che hanno il reddito più basso, viene
data l’intera cifra per pagarsi il premio dei propri Cantoni, poi a seconda del reddito, aumentando un po’, fornisce invece
solo una parte. Nel complesso, fra quelli che ricevono tutto e quelli che ricevono solo un aiuto dallo stato, comunque il
30% degli Svizzeri riceve l’aiuto economico: quelli che farebbero fatica in base al reddito, vengono aiutati e, con questa
misura qua, anche i poveri sono in grado di poter avere l’assicurazione.

Gli Svizzeri tengono quindi la copertura per tutta la popolazione, in un sistema di mercato in cui non sei obbligato come
in Germania o Francia a versare contributi necessariamente ad un ente o ad una compagnia, tu puoi scegliere quelle che
sono nel mercato.

In Svizzera alcune delle compagnie sono for profit, come potrebbero essere le Generali, alcune sono no profit, senza fini
di lucro, e uno è libero di scegliere.

Le compagnie assicurative hanno, per evitare comportamenti particolarmente bufalini, forti limitazioni, e quindi in
Svizzera devono stabilire lo stesso premio nel Cantone, per tre diverse fasce di età, quindi ogni compagnia fissa un
premio unico per un determinato Cantone e tutti coloro che rientrano in quella fascia di età, indipendentemente dal
sesso, dal rischio di malattia, dal rischio individuale, pagano la stessa cifra. Inoltre, in Svizzera, fra le varie
assicurazioni, c’è un meccanismo di compensazione del rischio: il comportamento tipico è di prendersi gli assicurati a
basso rischio, e lasciare ad esempio l’anziano malato cronico ad altre, se quindi non saranno obbligate e vincolate, le
assicurazioni sceglieranno sempre la parte migliore. E’ la cosiddetta scelta delle ciliegie migliori del canestro, in cui vi si
lasciano le peggiori. In Svizzera questo non è possibile e per evitare questo fenomeno, dove ci sono molte persone ad alto
rischio, e altre a basso rischio, c’è questo meccanismo restrittivo nazionale in cui le assicurazioni che si prendono le
famiglie più ad alto rischio ricevono un contributo extra. E’ una forma di equità.

Esiste quindi questo modello in cui ci sono tante compagnie in competizione fra di loro con prezzi diversi, caratteristiche
diverse ecc… ma se tu risiedi nel paese è obbligatorio averla: l’effetto è che ognuno ha la sua polizza diversa dagli altri,
ma comunque tutti la hanno. Non si può fare profitto sulla polizza di base, invece lo puoi fare sulle polizze supplementari.
L’obbligo riguarda solo la polizza di base, ma una volta fatta quella si può acquistare dalla stessa compagnia una polizza
in più su cui la compagnia può fare profitto.

Il vantaggio, dal punto di vista sociale, è quindi che non c’è più parte della popolazione senza copertura. Come in
Svizzera, comunque, anche gli altri modelli che noi vediamo sono programmi universali: con universalismo si intende
tutta la popolazione residente. Il modo classico è di finanziare la sanità attraverso lo stato che tramite il credito fiscale si
fa garante della sanità, delle cure mediche per i residenti: questo è il sistema universalistico che quindi ha come
finanziatori tutti coloro che pagano le tasse e come beneficiaria tutta la popolazione residente. In sistema di questo genere
tutti pagano in base al reddito, i più ricchi pagano di più i più poveri di meno, questo è il modo di contribuire, invece si
riceve sul bisogno. Ognuno paga sulle proprie possibilità economiche, e riceve secondo le sue necessità di malattie e
necessità sanitarie.
6. Sistema universalistico a single player
Modelli quindi universalistici, che coprono tutta la popolazione, finanziati dalla fiscalità generale. Si hanno due versioni
dello stesso modello, Sesto e Settimo. Nel meccanismo di primo modello, sesto, lo Stato si limita a finanziare. L’idea è

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

che dal budget pubblico, dal budget dello stato si tira fuori una parte di finanziamenti, che poi non vengono erogati
direttamente. In paesi quindi come l’Australia o come il Canada il sistema funziona in modo tale che lo Stato finanzia la
sanità per tutti, poi l’erogazione avviene attraverso tutti i medici e gli ospedali, a cui i cittadini si rivolgono sapendo che
esistono delle tariffe pubbliche che pagano i provides in base al numero di prestazioni che erogano. In Canada ed in
Australia c’è quindi un programma in cui esiste un grande salvadanaio finanziato dalla sanità generale per cui i pagamenti
vengono erogati dall’ospedale. La maggior parte dei medici sono liberi professionisti e gli ospedali invece alcuni pubblici,
alcuni privati, ma, fondamentalmente, in competizione fra di loro, non esistono medici dipendenti pubblici, ma molte
strutture fra cui i pazienti possono liberamente scegliere e lo stato si limita a pagare. E’ come se lo stato dicesse che paga
le scuole dell’obbligo, ma che non mantiene più le scuole pubbliche, semplicemente finanzia.

CANADA
Un concetto importante è che in Canada, come in Italia dalla parte del privato che partecipa al sistema di prestazioni e di
erogazioni finanziate dallo stato e/o dalla regione, chi privatamente fornisce le prestazioni pagate dallo stato deve
accertare le tariffe, ovvero non può imporre le tariffe come crede, ma deve seguire gli accordi contrattuali delle tariffe
contrattate, inoltre, molto importante, è l’Accreditamento, cioè io Stato pago, non erogo direttamente, non ho ospedali,
non ho dipendenti pubblici, e l’accreditamento serve perché si possa verificare, a priori, sulla base del possesso di
determinati requisiti, che quelle strutture erano prestazioni secondo un’attualità accettabile. (Es. prendo i professionisti
peggiori, i farmaci peggiori, mi costa tutto poco, offro delle prestazioni di bassissima qualità: c’è quindi il tema di
presidiare la qualità che diventa importante anche in Italia con la riforma dell’833, in cui si comincia a finanziare il
servizio a prestazione e non solo per il fatto che esiste, quindi si deve capire quali sono le prestazioni che finanzio,
individuare il ricovero, la visita ambulatoriale, i farmaci, le tecnologie, però si deve avere garanzia che si finanzi quel che
si fa, quel che produce secondo criteri di qualità: per questo è stato istituito l’accreditamento, che non è volontario come
negli USA, in cui comunque le assicurazioni non rimborsavano le assicurazioni alle strutture non accreditate, qui è un
accreditamento istituzionale, serve per regolare la rete delle offerte, avere garanzie a priori, perché agiscano secondo i
criteri di qualità).

Questo va detto perché nei sistemi come il nostro, in cui lo stato finanzia e produce, con dei medici dipendenti ma non
completamente, dove invece si prendono dei produttori non pubblici, non statali, diventa cocente dire chi può fornire,
finanziato dal pubblico, e chi no. Pensiamo alle strutture private, che si chiamavano Ex Convenzionate, che adesso si
chiamano accreditate, che sono quelle in cui si può andare, private, ma paga lo stato. Infatti molte prestazioni vengono
erogate proprio in queste strutture.

Come in Canada, anche qui a Bologna, potrebbero esserci diversi tipi di ospedali di diverso tipo, di ordine religioso ad
esempio, come Villa Toniolo, universitario come il Sant’Orsola, di proprietà del comune come il Maggiore, il singolo
cittadino sa che si rivolgerà ad una di queste strutture e che le prestazioni verranno pagate dall’unica tassa. Gli istituti in
competizione fra di loro sono tutti possibili fornitori, quindi non c’è differenza per il paziente fra ospedale pubblico e
privato, perché viene verificato che presentino tutti i requisiti, quindi lo Stato paga l’ospedale universitario come quello
comunale, quello privato o quello no profit.
7. Il servizio sanitario nazionale
Il Settimo ha, dal punto di vista del finanziamento, del chi paga, esattamente la stessa forma. La differenza rispetto al
modello australiano e canadese è che il finanziamento avviene allo stesso modo, cioè attraverso un getto fiscale,
attraverso le tasse, e si finanzia la sanità, con un pacchetto base, per tutti i residenti. La differenza è che appunto lo Stato
non si limita a finanziare, cioè non fa solo da assicuratore, ma fa anche da fornitore, la maggior parte dei provides sono
cioè di proprietà pubblica, la maggior parte degli ospedali sono di proprietà pubblica, la maggior parte degli ambulatori
sono pubblici, la maggior parte dei medici è dipendente pubblico.

In Italia non abbiamo un modello tipico del sistema sanitario nazionale, abbiamo un modello che ha qualcosa del sesto,
perché una buona parte dei servizi pagati dal sistema sanitario nazionale, viene esternalizzata, pagata cioè dai pubblici,
ma fatta erogare da fornitori esterni. In Europa, anche tutti quelli che si chiamano Sistemi del Servizio Sanitario
Nazionale hanno sempre una piccola parte delegata al privato, ma in Italia questa parte è più considerevole che non

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

invece nel Nord Europa. In Svezia, l’elemento del rivolgersi ai privati che fanno alcune prestazioni per conto del
pubblico, è molto meno sviluppato, per esempio, che da noi. Mentre da noi, i medici di base non sono dipendenti del
Servizio Sanitario Nazionale, non sono dipendenti pubblici, ma sono dei liberi professionisti in convenzione. Questa è la
differenza con un dipendente: ad esso può essere detto che da domani si cambia software, che la procedura cambia da A a
B, i liberi professionisti fanno tutto ciò che è in convenzione, per tutto ciò che è fuori dalla loro convenzione devono
essere convinti e devono essere forniti loro degli incentivi. In Svezia invece i medici di base sono dipendenti pubblici,
lavorano in strutture che appartengono ad un sistema pubblico.

Supponiamo che a Bologna ci sia l’ospedale privato, Villa Toniolo, e gli ospedali pubblici; nel pubblico non paghi, se vai
nel privato invece devi pagare. A Bologna c’è quindi una situazione di mezzo, ci sono i pubblici, su cui peraltro si
svolgono i tirocini, che sono il Sant’Orsola Malpighi, un’azienda ospedaliera universitaria a sé stante, poi un’azienda
territoriale che al suo interno comprende degli ospedali pubblici, cioè il Maggiore, il Bellaria, tutte le strutture
ospedaliere, che sono sette o otto, dell’area ad esempio Bentivoglio e questi sono tutti pubblici. Lo IOR è un istituto a
carattere scientifico un po’ particolare, si può considerare pubblico. A Bologna abbiamo Villa Nigrisoli, Villa Erbosa,
strutture private che erogano molte prestazioni di ricovero, acuto e subacuto, strutture private come proprietà e gestione,
ci sono professionisti che operano, però finanzia il pubblico, il cittadino può andare indifferentemente a prendere le
prestazioni di ricovero e paga il Servizio Sanitario Nazionale di area Regionale. Se a Bologna si va a Villa Toniolo che è
privato, però non è accreditato e non partecipa alla rete di utilizzo pubblico, lì si paga di tasca propria o, se qualcuno ha
l’assicurazione volontaria, paga questa. A Bologna ci sono quindi tutte queste tipologie di possibili erogazioni dei servizi,
dove però abbiamo un forte ruolo del pubblico, perché le cose che si fanno nel privato in sé sono molto meno soprattutto
se parliamo di ricoveri. Questa diversa condizione per cui noi abbiamo dalle Alpi alla Sicilia, un sistema pubblico in cui
la prevalenza delle strutture ospedaliere e della erogazione è a carico dello Stato o delle Regioni, fa sì che il mix fra
strutture pubbliche e private accreditate, vari tanto da una regione all’altra: in Lombardia il sistema è più competitivo, in
cui la rete degli erogatori è molto più ampia perché sono stati accreditati tantissimi ospedali privati che erogano
prestazioni finanziate dal pubblico. La Toscana è la regione che ha il minor numero di posti letto privati accreditati,
l’Emilia Romagna ne ha il 30% privati accreditati, poi abbiamo regioni come il Lazio, Lo Stato Vaticano, tutti gli istituti
religiosi che non si chiamano neanche accreditati ma classificati, che fanno parte dei Patti Lateranensi, in cui si gonfiano
ancora di più le regole del privato accreditato, poi proseguendo verso il Sud la rete del privato più o meno accreditato è
ulteriormente variabile. Questo per dire che nell’ambito di un sistema che tutti diciamo Beveridge, pubblico, abbiamo
anche diverse varianti, in particolare per quanto riguarda le modalità di erogazione.

Il sesto modello è quindi quello in cui lo stato eroga pagamenti, nel settimo invece lo stato anche fornisce
direttamente i servizi.

Domanda: lo Stato può fornire anche delle prestazioni private? Sì, esiste il privato finanziato dal pubblico, il privato
finanziato da privati, poi anche il pubblico ha una componente di tipo pubblico, cioè quando eroga senza far pagare, e
l’intra moenia che è un esempio pubblico privato. C’è in ballo infatti un problema di cui sentiremo molto parlare, che è il
Rapporto Esclusivo Più o Meno, se io cioè lavoro per un’azienda posso contemporaneamente lavorare anche per un’altra
e per la concorrenza? Da qui nasce l’esigenza di una regolamentazione che si è avuta alla fine degli anni Novanta e che ha
creato molti mal di pancia e che configura la situazione per cui i professionisti pubblico dipendenti erano prestazioni
private e le aziende in pubblico in cui lavorano hanno una percentuale sul lavoro dei suoi dipendenti privati.

Domanda sul sesto sistema: cosa significa che sia pubblico l’ospedale? L’ospedale è proprietario del Pubblico, ad
esempio dell’Università Pubblica, anche se, appunto, esistono le Università private, per cui potrebbe essere privato,
oppure può essere di proprietà del comune. Allora la proprietà dell’ospedale è proprietà pubblica, però non è come in
Italia sotto un’unica proprietà del Servizio Sanitario Nazionale, cioè una unica proprietà Nazionale con tanti ospedali che
formano una rete, ognuno è singolo ed opera singolarmente ed è in competizione con quelli privati, quindi non è di
proprietà privata, ma non fa nemmeno formalmente parte del Servizio Sanitario Nazionale, non hanno accordi
contrattuali. Il paragone è con le scuole, se si garantissero tutte quelle dell’obbligo private ci potrebbe essere una scuola
comunale o regionale, che formalmente è detenuta da una struttura pubblica, però sarebbe trattata comunque come
struttura privata perché avrebbe lo stesso finanziamento e le stesse regole, quindi è una struttura equiparata alle private.

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

Domanda sul costo di un ospedale privato: Io posso andare in un ospedale pubblico o privato a fare, ad esempio, un
intervento di appendicectomia, il costo è unico di 700 euro supponiamo: se mi rivolgo alla privata, è la privata che li
incassa, se mi rivolgo alla pubblica, è l’istituto pubblico invece. I singoli professionisti possono chiedere un Extra
Meeting: ci sono delle tariffe standard e loro dicono apertamente ai pazienti che non accettano le tariffe normali, ma
vogliono di più. Questo è consentito ad esempio in Francia, in Italia invece soprattutto nelle visite specialistiche. Hanno
inoltre creato delle agenzie regionali che devono programmare e fare in modo che ci siano i servizi e le liste di attesa.

E’ in Inghilterra che, durante la Seconda Guerra Mondiale, si è pensato di riformare il Welfare e promuovere la sanità
gratis per tutti: quindi è stato il primo paese di grandi dimensioni ad introdurre il Servizio Sanitario Nazionale, gli altri
paesi lo hanno introdotto successivamente copiando il sistema.

TICKET
Per quanto riguarda il ticket, o i servizi vengono erogati direttamente ai cittadini, oppure la compartecipazione dei
cittadini è proprio quella del ticket. Noi sappiamo che serve semplicemente per un’entrata, anche se è stato introdotto con
un fine moderatore, di evitare un’eccessiva domanda di prestazione. Sono previste nello Stato Italiano molte sezioni, poi
in base al reddito, in base alla tipologia, ci sono statistiche di pochi anni fa che ci dicono che il 50% degli italiani non
paga il ticket. Mediamente si paga 54-55 euro all’anno.

Il ticket cambia da regione a regione, cambia a seconda del farmaco e della ricetta, si fa da regioni in cui si paga un
euro a regioni in cui, per la stessa ricetta, si pagano 9 euro. Basti pensare che anche il pronto soccorso è diverso in ogni
regione, alcune hanno la Croce Bianca, alcune la Croce Verde, e non c’è alla base la stessa quota. In altri paesi sono
molto più limitati, nel Regno Unito non ci sono quasi i ticket, la compartecipazione sulle cure mediche è in misura molto
piccola. Quello che cambia da ticket a ticket è poi l’intestazione, per farmaci specialistici e visite specialistiche, in più il
Pronto Soccorso.

Ogni paese non adotta un solo modello, ma ne adotta di più: in Italia c’è infatti il Servizio Sanitario Nazionale, c’è il
mercato e tutte le sue prestazioni e l’assicurazione volontaria; per quanto riguarda la spesa complessiva il 75% è
attraverso le tasse, attraverso il Servizio Sanitario Nazionale, il 25% in Italia è privato. Di questo 25% solo il 2,3% è
speso per premi di assicurazioni volontarie, che possono essere le Assicurazioni commerciali, come le Generali, oppure
sono, nella maggior parte dei casi, dei fondi integrativi che non hanno scopo di lucro, come invece hanno le Generali. Se
mettiamo insieme quelle for profit e quelle cooperative, sono circa 6000 i singoli sottoscrittori delle polizze che coprono
anche il nucleo familiare, complessivamente 11 milioni di Italiani che sono coperti e che hanno una polizza integrativa,
poco più di un sesto degli italiani. Ci sono dei paesi però in cui i numeri sono addirittura maggiori, per esempio i Paesi
Bassi vedono addirittura l’utilizzo di cinque diversi modelli, quindi la cosa fondamentale è che in ogni paese si usa più
di un modello, anche se c’è un modello prevalente.

Perché? I servizi sanitari possono essere congeniati con diversi modelli che possiamo chiamarli anche diversi Pilastri,
perché non è un problema solo italiano che il Servizio Sanitario Pubblico non riesca a coprire tutte le spese, anche in
Francia è così e copre solo alcune cose. Quindi c’è il ruolo dell’assicurazione volontaria in tutti i paesi, più o meno
motivata, più o meno incentivata, la distinzione quindi si può fare proprio in base al ruolo dell’assicurazione volontaria in
ogni sistema. In Germania, ad esempio, ci sono alcuni liberi professionisti che devono trovarsi un’assicurazione di base
privatamente. In quel caso l’assicurazione volontaria non si aggiunge alla pubblica, ma si parla di volontaria che si
sostituisce alla pubblica, che loro non hanno. Negli USA si compra l’assicurazione volontaria di base, ma solo quella. In
molti paesi invece l’assicurazione sanitaria ha un altro ruolo, si parla di una distinzione di due tipi: quando l’assicurazione
copre ciò che non è coperto dal programma pubblico, quindi c’è una congiunzione fra pubblico e privato, si parla di
assicurazione complementare, che significa che per arrivare al 100% delle cure mediche devi coprirti in qualche modo; si
dice invece assicurazione supplementare, per dire che tu ti assicuri non solo per quello che non ti da il servizio pubblico,
ma anche in parte per quello che ti dovrebbe dare il servizio pubblico. Quindi si parla anche, per la copertura
supplementare, di doppia copertura. Questo è un problema regolamentare perché la maggior parte delle associazioni che
ci sono in Italia dovrebbero essere complementari e coprire solo ciò che non è coperto, ma nella maggior parte dei casi
sono supplementari e questo crea delle inequità per coloro che hanno l’assicurazione sanitaria perché anche in Italia,

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

perché invece di aspettare l’attesa del pubblico vanno al privato, invece di scegliere il reparto, scelgono il singolo
professionista.

Un articolo pubblicato lunedì, di Milena Gabanelli, che si basano su dati di solito discretamente buoni, dice che 11
milioni di italiani hanno in tasca una polizza sanitaria, complementare, supplementare, si discute su cosa è defiscalizzato
o no ecc… però il punto focale dell’articolo è che, quando c’è un grande problema, l’82% degli assicurati si rivolge agli
ospedali pubblici.

Il confronto con gli altri paesi, ci dice che molti paesi hanno il problema che abbiamo noi: un Sistema Sanitario Pubblico
che non copre tutto e come si fa a coprire quello che non viene coperto? Abbiamo visto questi sette modelli che servono
proprio a tale copertura. Abbiamo detto che il 10% è di assicurazione volontaria, ma il 22% della spesa totale è out of
pocket, cioè pagata di tasca propria. Uno può chiedersi se è giusto che nella spesa privata uno debba pagare out of pocket
di propria tasca in base a quello che gli tocca, non sarebbe più equo se ci fosse un sistema assicurativo con premi? Ecco
che gli altri paesi hanno proposto altri modelli per sopperire anche a questo. Un conto è quante persone sono coperte,
abbiamo visto vari modelli che garantiscono il 100% dei residenti (allora parliamo di universalismo), altri non
garantiscono il 100% (allora parliamo di non universalismo). Però c’è anche generosità di copertura: in Italia sappiamo
che il 100% della popolazione è coperto, ma se ci mettiamo il 25% di spesa privata come facciamo a coprire di nuovo il
100%? In altri paesi sono stati creati pacchetti base che coprono meno parte della popolazione, ma che permettono di dare
di più. Il fatto che si compongano diversi modelli, è come usare mattoncini di diverso colore, in Italia ci sono mattoncini
di tre colori, nei Paesi Bassi di cinque colori, per coprire tutto si può proporre mattoncini diversi: in Italia è stato deciso
che il 25% fosse costruito con mattoncini out of pocket in cui ognuno paga da sé, invece in altri paesi, come in Francia,
l’out of pocket è più basso.

Domanda: su cosa si basa la scelta delle prestazioni da erogare o meno? Perché mi può essere erogata una visita
oculistica e non una visita dentistica? C’era inizialmente lo scopo di garantire, da parte del Servizio Sanitario Nazionale
le cure essenziali. Poi nel 2001 si è messo nero su bianco un elenco di LEA di circa 5000-6000 prestazioni, in tre diverse
liste. I LEA sono servizi che sono pagati dal Servizio Sanitario Nazionale come nostro diritto, uno può esigere tali servizi.
Le regioni ricercano i fondi dallo Stato e garantiscono tali diritti. La seconda lista è delle prestazioni che sarebbe bene
fornire, se ci fossero i soldi: il Servizio Sanitario Nazionale non è contrario a fornirle, però se non può garantire i soldi, le
regioni possono, se hanno nuove entrate o dirigenti molto bravi nell’amministrare il fondo, possono erogarli. Poi esiste
una terza lista, invece, delle prestazioni che, anche se ci fossero i soldi, non verrebbero fornite, per esempio interventi di
chirurgia estetica, o, se ci sono due terapie ugualmente efficaci, bisogna sempre prendere quella più economica, se ci sono
i soldi pubblici non è giusto che vengano spesi lì. Negli altri paesi non necessariamente viene stesa una lista di pacchetti
base o di livelli assistenziali, per quanto in tutti ci sia sempre lo Stato che stabilisce cos’è il pacchetto base ed i livelli
essenziali. La differenza infatti fra il pacchetto base e l’extra (plus) riguarda tipologia di terapia.

In Italia si cerca di incentivare solo le assicurazioni complementari, infatti con la riforma Bindi del 1993 è stato declinato
che le assicurazioni private possano coprire anche parte delle prestazioni del Servizio Sanitario Nazionale: c’è un registro
tenuto a livello ministeriale cui possono accedere solo le assicurazioni private e destinano almeno il 20% degli introiti e
rimborsi per prestazioni Extra LEA. Se almeno il 20% dei tuoi rimborsi li dedichi all’Extra LEA, allora il paziente può
scaricare l’esenzione fiscale, se invece tu rimborsi l’80% di prestazioni che dovrebbero passare al Servizio Sanitario
Nazionale, non hai diritto ad un incentivo fiscale. I fondi sanitari integrativi sono tali da assicurare che almeno il 20% sia
complementare e che non si sovrapponga al Servizio Sanitario Nazionale.

Prima, quando era in vigore la Legge 833, c’erano le mutue e tutti i pacchetti che si differenziavano dalle diverse
categorie dei lavoratori, poi nel 1978 il Servizio Sanitario Nazionale ha definito la Legge di Programmazione
Romantica, cioè il tutto a tutti. Per i motivi che però abbiamo visto, l’evoluzione tecnologica, la disponibilità di nuovi
strumenti diagnostici, contestuale invecchiamento della popolazione, ci si rese conto che non era possibile dare tutto a
tutti, se non con frazionamenti non equi: ci si è cominciati a porre il problema che si sono posti anche altri paesi, di che
cosa garantire, quello che viene chiamato il livello di Garanzie. Poi abbiamo avuto i decreti per cui si è cominciato a
mettere qualche limite, a porre l’accento che il sistema dovesse essere meno costoso, che si dovesse recuperare in

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

efficienza, però ancora non si diceva esattamente cosa si dava ed a chi. Poi è successo che, all’inizio degli anni 2000, è
stata approvata in Italia la modifica del Titolo Quinto della Costituzione, quindi rimane lo Stato che definisce tutta una
serie di Principi e di modalità del Servizio Sanitario Nazionale, però con questa legge (Legge 3 del 2001), chiamata
anche Federalismo Sanitario (ma che non è), le regioni possono promulgare le leggi soprattutto sugli aspetti
organizzativi della sanità, per cui ogni regione si è organizzata a suo volere ed è diventato ancora più stringente il fatto,
che già era stato previsto nel decreto degli anni Novanta, che si dovesse dire che cosa, con modalità diverse, che le
regioni definivano, aggiungendo anche prestazioni che ritenevano importanti, che cosa doveva essere garantito a tutti e
ciò che è essenziale (sulla componente tecnico professionale è difficile dire che cosa è essenziale e cosa no).

Nel novembre 2001 esce il Decreto che definisce appunto i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), quindi, le regioni si
sono organizzate autonomamente, però rimane lo Stato a dover dire cosa deve essere per tutti. Solo che queste tre liste,
nei fatti, non sono così tanto definite, c’è estrema libertà fra i clinici, la componente professionale, le organizzazioni, le
regioni che mettono limiti e vincoli e regolamentano tanto con vari strumenti che cosa viene dato e che cosa non viene
dato. La cosa grossa è che si dice che ci sono tre livelli di assistenza: quello Ospedaliero, Territoriale e Farmaceutico. Ma
cosa c’è dietro l’Ospedale? Tutto? Appropriatezza, inappropriatezza? Si definisce che ci sono degli interventi che erogati
in regime di ricovero non sono appropriati. Poi i LEA ci dicono che sarebbe bello erogare delle prestazioni che poi non
eroghiamo, per esempio le cure dentistiche, però se sei indigente in parte ti vengono erogati. I LEA definiscono anche
interventi che non sono assolutamente appropriati, addirittura si parla di inefficacia, quindi c’è molta ambiguità.

Recentemente, dopo diciotto anni, è stato rivisto il decreto e sono usciti i nuovi LEA, che prendono in esame anche le
vaccinazioni, che obbligatorie, per legge, abbiamo visto sono quattro, le altre sono caldamente raccomandate in tutti i
calendari nazionali, a parte la recente Legge Lorenzin per l’inserimento nelle comunità erogative, su tutto il resto le
regioni, con tutti i calendari previsti dal Piano Nazionale dei Vaccini, decidevano di dare o non dare con un’offerta
gratuita, determinati target con una grande disparità, anche a seconda di quello che si poteva finanziare facendo un
bilancio costo/opportunità.

Gli ultimi LEA invece ci dicono che tutte le vaccinazioni ritenute raccomandate, importanti, sostenute efficaci ed inserite
nel calendario nazionale, devono essere offerte come Livelli essenziali di Assistenza da tutte le regioni. Quindi le regioni
entro il 2018 devono garantire le vaccinazioni senza pagare e con offerta attiva e senza pagare. Questo è un Livello di
Garanzia per tutti, che viene erogato con le diverse capacità organizzative ed i diversi finanziamenti di cui si dispone.
Sbobinatore Controllore Materia Professore Data
Luca Canovi Valerio Ciubine Programmazione, organizzazione Fantini 24/05/2018
LE CURE PRIMARIE
Il file del caso studio caricato su AMS Campus che ancora non si apre non sarà oggetto di esame.
La Prof nei prossimi giorni lavorerà per renderlo disponibile ma è stato dato più per nostra conoscenza personale e
completezza.
Gli altri due file della dott.ssa Farruggia verranno forniti e caricati su Facebook.
Per il resto su AMS Campus sotto il nominativo della Prof Fantini dovrebbe esserci tutto il materiale necessario per
l’esame.
La lezione di oggi affronterà il tema dell’organizzazione dell’assistenza sanitaria nelle sue varie componenti, soprattutto
quelle extra-ospedaliere.

L’assistenza sanitaria ospedaliera


Oggi siamo portati a credere che l’assistenza sanitaria di migliore qualità sia erogata quasi esclusivamente in ospedale e
che ciò che troviamo al di fuori dell’ospedale sia piuttosto residuale.

Per quanto riguarda l’evoluzione storica dell’assistenza sanitaria, l’ambito ospedaliero ha assunto un nuovo ruolo dagli
anni ’60, quando lo sviluppo delle tecnologie chirurgiche e anestesiologiche ha richiesto un ambiente protetto dove
disporre di tali tecnologie, che ovviamente non potevano essere utilizzate a domicilio.

110
Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

Prima gli ospedali erano il luogo dove si recavano prevalentemente i poveri, coloro che non potevano permettersi
l’assistenza medica a domicilio, come avveniva invece per i ceti più abbienti. Al tempo i servizi a domicilio erano di
qualità superiore a quelli ospedalieri.

L’ attuale organizzazione ospedaliera suddivisa per discipline e competenze specialistiche è conseguente alla legge
Mariotti (1968), che definisce tali modalità di organizzazione (quindi in reparti, ciascuno con un primario; oppure le più
moderne unità complesse e organizzazioni dipartimentali).

Prima non c’era tale esigenza anche perché c’era una minore preparazione specialistica per fornire un’assistenza così
differenziata.

Fuori dall’ospedale c’è tutto l’ambito delle cure territoriali ed è quello su cui rifletteremo oggi.

Le cure territoriale extra-ospedaliere


L’ambito delle cure territoriali è uno degli aspetti che più si sta cercando di rivoluzione oggi nel sistema sanitario
nazionale.

Case di cura
Sono fisicamente fuori dall’ospedale ma è lo stesso tipo di assistenza ospedaliero.

Possono essere accreditate o private (come ad esempio villa Toniolo di cui abbiamo già parlato).

Possono offrire servizio ambulatoriale, ma sono per lo più in ambito di ricovero. Si tratta quindi di un’assistenza sanitaria
simile a quella ospedaliera, che chiamiamo assistenza per acuti (i pazienti vi giungono solo nel momento di
riacutizzazioni o scompenso).

Medici di medicina generale (MMG)


I professionisti possono avere diversi tipi di contratto: generalmente nei modelli di tipo Beveridge lo Stato possiede
prevalentemente le strutture ed eroga direttamente l’assistenza. I medici sono per lo più dipendenti. Nel nostro sistema
sanitario nazionale (di tipo Beveridge, come il General Practitioner inglese) i MMG sono medici che lavorano sotto
contratto ma che non sono dipendenti.

Esistono altri modelli, sempre di tipo Beveridge ma con parte assicurativa importante (come Spagna, Portogallo), dove il
MMG è un dipendente al pari del personale ospedaliero. In questi modelli assicurativi i medici spesso hanno contratti di
tipo privatistico, ovvero vengono pagati in base alle prestazioni eseguite.

Al contrario nei modelli di tipo Beveridge come l’Italia e l’Inghilterra, il MMG non è dipendente, ha un contratto siglato a
livello nazionale che fissa le regole di ingaggio (che vengono poi definite anche a livello regionale per definire alcune
modalità di azione e remunerazione). In generale è convenzionato e viene pagato a quota capitaria. I cittadini scelgono di
essere seguiti e il medico riceve una quota pro capite degli assistiti. Il limite di assistiti è fissato dalle norme nazionali
(1500 assistiti in Italia). Ci sono liste per diventare MMG e sono necessari requisiti (ne parleremo meglio prossimamente
in una lezione specifica).

È quindi un medico convenzionato che ha però una relazione libero-professionale con gli assistiti. È la figura medica più
totale ed è un medico generalista.

Un tempo con le specialità cliniche si acquisivano punti in lista per diventare MMG; oggi si fa un corso di diploma non
universitario gestito dalla regione di 3 anni, con una borsa di studio. È il requisito sine qua non per iscriversi alla lista di
MMG, che sono contingentati nel territorio in base al numero massimale degli assistiti.

Pediatra di famiglia
In Italia abbiamo anche uno specialista che lavora a livello territoriale, sempre come medico di primo intervento per
filtrare l’accesso alle cure successive, per l’età pediatrica: è il pediatra di famiglia. È specializzato in pediatra che
successivamente si iscrive alle liste con regola nazionale/regionale/locale.

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

Specialisti ambulatoriali
Oltre alle due figure professionali extra-ospedaliere che abbiamo nominato (il medico generalista e il pediatra di libera
scelta), possono esserci eventuali specialisti che fanno attività ambulatoriale presso gli ospedali ed inoltre erogano attività
outpatient dedicando alcune ore della loro professione.

Possono farlo anche in strutture extra-ospedaliere territoriali, come i poliambulatori.

Generalmente si tratta di medici specialisti non dipendenti, con contratti particolari che erogano prestazioni specialistiche
che necessitano di minori tecnologie rispetto a quelle ambulatoriali ospedaliere (ad esempio oculistiche, cardiologiche,
ortopediche).

Consultori
Parliamo di consultori familiari, in cui possiamo trovare prevalentemente ginecologi, ostetriche e altre figure
professionali.
Lavorano su temi di prevenzione, ma anche diagnostica e screening.

Spesso si concentrano su problematiche sessuali e di coppia.

In consultorio familiare possiamo trovare anche pediatri (che non sono pediatri di famiglia), che hanno contratti di
dipendenza o specialisti che lavorano su attività di prevenzione, controllo, vaccinazioni per l’età pediatrica.

Poi anche figure non professionali come infermieri, fisioterapisti. Queste persone lavorano per lo più all’esterno,
organizzati in un dipartimento territoriale di attività assistenziale, che è il dipartimento cure primarie.

Poi nell’ambito extra-ospedaliero abbiamo anche tutte le funzioni di public health, come i dipartimenti di sanità pubblica
(o di prevenzione), oltre all’erogazione dell’assistenza per le problematiche di salute mentale (che rappresentano una
parte importante dei servizi extra-ospedalieri).

Primary health care


Questo termine è stato coniato nel 1978 ad Alma Ata, capitale Kazakistan, dove si è tenuta una conferenza per discutere
l’erogazione di assistenza sanitaria nei paesi in via di sviluppo.

Si concettualizza che per questi paesi è fondamentale non tanto creare ospedali con importanti tecnologie ma organizzare
l’assistenza in maniera capillare. Deve essere un’assistenza vicina alle persone, sia con figure mediche che non mediche,
che possano intervenire per curare, insegnare e informare sui temi della corretta gestione della salute.

Fino agli anni 2000, nei paesi industrializzati con assistenza più ospedalicentrica e specialistica, la primary health care è
stata negletta. Poi si è presa consapevolezza delle transizioni (demografica, epidemiologica e sociale) che si stavano
realizzando, per cui si è rinnovato l’interesse per queste tematiche.

La commissione europea nel 2014 ha cercato di definire quali modelli seguire per erogare un’ottimale assistenza primaria.

Oggi quindi rappresenta un argomento di grande attualità.

Transizione demografica
La speranza di vita è aumentata in maniera importante dal secondo dopoguerra.

Nell’Inghilterra della seconda rivoluzione industriale (lei dice prima metà dell’800, io penso seconda, ndr) si aveva una
speranza di vita di 40 anni. Si moriva di malattie infettive, malnutrizione, incidenti sul lavoro, e le condizioni igienico-
sanitarie e il sovraffollamento causavano un peggioramento della qualità di vita.

Poi grazie alle migliorate condizioni di vita si sono guadagnati molti anni di speranza di vita (il ritmo del progresso è
ancora molto sostenuto, ogni 10 anni si guadagnano diversi anni di aspettativa di vita in più). Tuttavia ormai pare ci si stia
avvicinando ad una fase di plateau.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

La speranza di vita è data dal numero di anni che in termini probabilistici ci si aspetta di vivere alla nascita. Poi ci può
essere la durata media di vita. Sono tutti indicatori calcolati in base alle statistiche di mortalità che danno l’aspettativa di
vita di una popolazione.

Ad oggi in Italia (in maniera abbastanza omogenea, con piccole differenze tra nord e sud) si è superata la soglia degli 80
anni. Dalle donne in realtà è già stata superata da un po’, recentemente anche dagli uomini (il gap maschio-femmina si sta
colmando). Complessivamente comunque le donne vivono più a lungo in media.

La demografia di sopravvivenza di una popolazione


in genere è rappresentata da una piramide con in
ordinata le fasce di età e in ascissa la numerosità
suddivisa per genere. L’estensione delle sbarre
orizzontali indica quindi la numerosità del gruppo.
Emergono solitamente delle piramidi perché man
mano che si sale di fascia d’età aumenta la mortalità
e il gruppo si restringe.

Ultimamente è accaduto che la vita media si è allungata e quindi si sono allargate le fasce adulte-anziane e
contestualmente c’è stata una riduzione della natalità (nei paesi industrializzati).

C’è un indice, detto di natalità o fertilità che presenta al numeratore il numero di nati/anno, mentre al denominatore la
numerosità delle donne in età fertile (15-45 anni).

Vi sono differenze dell’indice nel tempo e nei luoghi geografici, comunque si sta riducendo nei paesi industrializzati: da
valori di 4-5 si è passati a 3 a livello mondiale.
In Italia, con qualche piccola differenza regionale, è 1.2-1.3 (ovvero una donna ha in media un figlio e due o tre pezzetti,
ndr).

Sia che si consideri i residenti italiani che gli immigrati (inizialmente alzavano l’indice per via della cultura originaria, ma
si stanno sempre più adattando a questa tendenza) si assiste a questo fenomeno di riduzione della natalità.

In alcune città si ha un saldo negativo di questo indice, per cui è maggiore il numero dei decessi rispetto a quello delle
nascite (nonostante il calo della mortalità).

Questo fa sì che la piramide di rappresentazione demografica cambi forma. Dati con proiezioni fino al 2025-2050
mostrano che la piramide diventerà un parallelepipedo e con questi trend la popolazione di età maggiore ai 65 dovrebbe
superare il 25% e nei prossimi anni anche il 33%. Significa che una persona su tre avrà più di 65 anni. Ci sono però dei
dubbi sulla progressione di questa transizione demografica: la speranza di vita continuerà ad aumentare in questo modo?
C’è un target biologico? Si ipotizza che sia sui 120 anni, ma c’è chi è convinto che possa anche non esserci un limite.

Questa è la transizione demografica, il risultato è che la popolazione invecchia e questo da un lato è un successo della
sanità pubblica in generale. In generale perché acqua potabile e vaccinazioni sono molto più importanti di tante altre
scoperte tecnologiche, nonostante le nuove tecnologie diagnostiche e terapeutiche abbiano portato ad una maggior
speranza e qualità di vita. Nel determinismo della salute lo sviluppo dei servizi sanitari è un determinante per meno del
20%, mentre gli altri determinanti socioeconomici sono i maggioritari.

Ad ogni modo complessivamente si vive di più e meglio.

Transizione epidemiologica
Tuttavia l’evoluzione demografica ha comportato anche una transizione epidemiologica.
Riguarda in primis i paesi industrializzati ma inizia a interessare anche in paesi in via di sviluppo.
Le cause di morte per malattie infettive stanno riducendosi, mentre aumentano quelle per patologie CV ed oncologiche.
Questa è l’evoluzione epidemiologica: da traumi e infezioni si passa per lo più a malattie cronico degenerative.

113
IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

Questo è uno stress test importante per i servizi sanitari e per la modalità di erogazione dell’assistenza.

Contestualmente anche i cambiamenti sociali (famiglie ristrette, donne lavoratrici) comportano modifiche del care
giving: è sempre più difficile prendersi carico di persone anziane con malattie croniche degenerative.

La sfida dei sistemi sanitari è quindi legata all’invecchiamento della popolazione (population ageing).

Quindi la popolazione è più vecchia e troviamo più malattie croniche. Quali sono i motivi?

Sicuramente i fattori di rischio ci sono ma non sono aumentati rispetto al passato; tutt’al più è aumentato il tempo di
esposizione.

I fattori di rischio sono sicuramente cambiati: quelli legati alla povertà sono in diminuzione (es malnutrizione), ma ne
compaiono nuovi legati all’industrializzazione e al benessere (sedentarietà, eccessiva e scorretta alimentazione).
E soprattutto sono fattori di rischio che hanno molto tempo per agire ed è facile che più patologie croniche siano presenti
contemporaneamente. Siamo davanti ad un’epidemia di patologie croniche, ad un fenomeno di multimorbosità.

Mentre in ospedale si parla di patologia principale, ovvero la causa dell’ingresso, e di patologie secondarie, fuori
dall’ospedale è fatica fare un grading delle patologie (sia per insorgenza che per gravità), per cui si enumerano le
patologie concomitanti e quando sono 2 o più si parla di condizione multimorbosa (multimorbidity).

Alla ricerca di un nuovo paradigma socio-assistenziale


Negli anni 2000 si è cominciato a lanciare un allarme sulle modalità di presa in carico, di sostenibilità dei servizi e di
esigenza di cambiare i paradigmi assistenziali. Riviste importanti come JAMA hanno pubblicato riguardo a queste
epidemie di condizioni croniche e alla necessità di adeguare l’assistenza a questo tipo di problema. Non si può pensare di
affrontare queste patologie croniche solo con il modello ospedaliero, dove si aspetta la riacutizzazione o lo scompenso per
dare un’assistenza settoriale al paziente e dimetterlo all’esterno dell’ospedale, dove non si ha un modello di cure e di
gestione della patologia cronica.

Bisogna avere un modello che gestisca il paziente fuori dall’ospedale con strumenti appropriati che intercettino
precocemente la patologia, definiscano gli adeguati modi di fare terapia e controlli. Inoltre è necessario utilizzare risorse e
modalità di cura che impediscano aggravamenti ed accumulo di morbosità (ipertensione, diabete, scompenso cardiaco,
insufficienza renale).

Alcune patologie sono un’escalation (una è la complicazione dell’altra), altre si presentano semplicemente in
concomitanza ad altre. Spesso i fattori di rischio sono gli stessi. Il tutto complica la condizione e il trattamento.

Per cui non si può aspettare che il pz arrivi in condizioni critiche o con complicanze (come nefropatie da ipertensione o
arteriopatie periferiche da diabete). La cura in ospedale è ottima ma per patologie cronico-degenerative non diagnosticate
precocemente o riacutizzate non è un buon paradigma.

Diventa fondamentale la family care, presente dagli anni ‘60 in Inghilterra-USA-Italia, ma che non è stata finora in grado
di lavorare correttamente per affrontare queste sfide. Si mette in discussione sia la qualità del servizio che il modo di
impiegare le risorse. È importante considerare anche la sostenibilità del sistema in un regime di risorse non infinite e di
potenzialità diagnostico-terapeutiche in continua evoluzione, per cui in una logica incrementale delle diagnosi e delle
terapie da erogare.

Su Lancet nel 2012 è apparso un lavoro dove si è studiato, partendo da varie fonti informative tra cui le cartelle dei
MMG, la prevalenza di comorbilità: rivela che all’aumentare dell’età aumenta il numero di patologie croniche.

Su BMJ open è stato pubblicato un lavoro relativo all’Emilia-Romagna: sono state rilevate meno patologie croniche ma
questo dipende dalle fonti informative consultate che non comprendevano le cartelle dei MMG. Nonostante ciò
l’andamento della comorbosità è lo stesso.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

Per cui è necessario andare alla ricerca di un nuovo paradigma. All’inizio degli anni 2000 su JAMA e altre riviste
appaiono proposte su come migliorare la cura di pz con terapie croniche. Si trattava di modelli nati per i paesi del terzo
mondo, per un problema che dagli anni 2000 è diventato anche dei paesi industrializzati.

Un medico americano, Richard Wagner, autore di alcuni dei lavori comparsi su JAMA, si mette a tavolino con altri
esperti per immaginare il miglior modello di cura per affrontare questa epidemia di patologie croniche, l’invecchiamento
della popolazione e la sostenibilità del sistema.

Il presupposto è che la medicina territoriale già esistente deve cambiare il proprio modus operandi. Concepisce un
modello teorico, il “chronic care model”, secondo cui bisogna fare in modo che i pazienti con patologie croniche
vengano intercettati precocemente (diagnosi precoce) e la cura deve seguire il modello della medicina proattiva, a carico
del medico di famiglia, non dell’ospedaliero.

In ospedale infatti vige il modello di attesa, si aspetta il paziente che entra con patologie acute o con patologie croniche
riacutizzate o scompensate.

A livello territoriale il medico con l’aiuto di altre figure professionali deve intercettare precocemente queste situazioni.
Ad esempio per quanto riguarda il diabete, i motivi di visita possono essere molti, per cui il MMG deve avere conoscenza
e competenza per valutare i fattori di rischio e diagnosticare il diabete prima che si complichi (o l’ipertensione prima di
avere insufficienza renale).

Il modello è definito medicina proattiva o di iniziativa, in contrapposizione al modello della medicina di attesa.
Usiamo l’esempio del paziente diabetico per studiare questo modello: il 70-80% della patologia cronica può essere
adeguatamente gestista a livello territoriale se preso in carico correttamente e precocemente. Visito il paziente, faccio la
diagnosi, stabilisco una terapia; non è ancor un paziente complesso che richieda interventi specialistici o assistenza
ospedaliera.

In realtà si può lavorare in maniera ancora più precoce, con prevenzione e informazione sulla popolazione sane, attraverso
l’educazione.

Una volta che diagnostico la patologia in una fase precoce, devo prenderla in carico, non aspetto che scompensi. Quindi si
esegue un follow up, un controllo costante. Diventa un punto fondamentale il lavoro in team (infermieri, fisioterapisti,
altri medici). Deve essere messa in campo una competenza multi-professionale (medico di famiglia, consultazione di
più medici, infermieri, possibilità di consulto specialistico, gestione delle patologie croniche).

Così gestisco la patologia nel setting giusto, in maniera corretta e con lo skill mix necessario.

Attraverso una proporzione si calcola che del 70% che ho gestito a livello territoriale solo un 30% si complica e richiede
un intervento specialistico (ancora non è necessario il ricovero, resta un outpatient, ad esempio nel centro di diabetologia).
Un 10% sviluppa un mix più complesso di multi-morbosità per cui devo ricoverare (ad esempio devo eseguire
emodialisi).

La tendenza odierna è che ormai la gran parte dei reparti di medicina interna/geriatria sono popolati da anziani (età media
di circa 75 anni nelle medicine interne) e i motivi dei ricoveri sono spesso riacutizzazioni di patologie croniche. Il
ricovero è appropriato in quel momento, ma sicuramente qualcosa prima non ha funzionato. Prima non c’è stato un good
management di sorveglianza, diagnostico, di prescrizione terapeutica e di aderenza alla terapia.

L’aderenza è fondamentale: considerate che spesso il pz ha un po’ di decadimento cognitivo, magari non c’è un care
giver, scorda di assumere i farmaci, conduce una vita sedentaria, non segue una dieta corretta; questo può compromettere
il lavoro precedente svolto correttamente.

Sappiamo che ogni malattia ha una storia naturale individuale, si tratta di patologie multifattoriali ad eziologia complessa.
Nonostante i polimorfismi e le varianti geniche, nonostante la predisposizione del soggetto, l’influenza dell’ambiente (in
senso lato), fa la differenza nella progressione della patologia. E l’aderenza terapeutica è ancora più fondamentale.

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

Un altro problema è che il paziente vede in maniera frammentaria tanti specialisti che prescrivono terapie non
sincronizzate, con molti farmaci che vengono a sommarsi. Nessuno si assume la responsabilità di effettuare la
riconciliazione terapeutica, tenere conto degli effetti collaterali e delle interazioni tra farmaci. Ognuno prescrive in base
alle patologie dell’apparato di interesse, senza considerare le terapie concomitanti.

Spesso si sottovaluta il rischio di ipotensione ortostatica, che può causare caduta dell’anziano e ad esempio di frattura del
femore, con conseguente ricovero; probabilmente l’anziano è in terapia anticoagulante, per cui il rischio anestesiologico-
operatorio è importante ed è necessario sospendere la terapia anticoagulante aspettando qualche giorno prima di operare.
Così l’intervento chirurgico è ritardato e i dati mostrano che meno è precoce l’intervento chirurgico e meno sono gli esiti
favorevoli. Sono problemi concreti di cui non ci si occupa abbastanza e dovrebbe esserci una collaborazione più efficace
tra le figure professionali territoriali e gli specialisti. Andrebbero seguiti modelli di cura che esaltano questo aspetto.

Wagner specificò che era fondamentale l’infrastruttura informatica: bisogna conoscere i pazienti cronici del territorio,
seguirli con controlli, poter scambiare informazioni con gli specialisti. I servizi si devono reingegnerizzare in questo
senso.

Dall’altro lato però oggi i MMG in media non hanno una preparazione tale da nobilitare ciò che si fa nel territorio, la
medicina territoriale è considerata una medicina di serie B. Invece sono necessari aggiornamenti per fare sì che non sia
così, e questo dipende dalle nuove generazioni.

Negli anni 2000 contestualmente a questi nuovi modelli, vennero fatti anche studi su quelle che erano le aspirazioni
lavorative degli studenti di medicina e i ruoli sanitari di cui realmente avrebbe necessitato il Paese. Emerse che in genere
ci si iscrive con la forte vocazione per salvare vite, per agire in situazioni di emergenza. È molto più frustrante gestire una
patologia cronica che si sa già non potrà guarire. Tuttavia è fondamentale indirizzare le nuove generazioni verso questi
lavori, far capire loro l’importanza e la necessità di avere queste figure nella sanità, e abituarli al fatto che sia necessario
avere sia le competenze che una naturale predisposizione per attuare la presa in carico di questi pazienti. È necessario un
upgrading culturale molto forte che finora non è stato effettuato.

Questa differenza tra assistenza familiare e cura ospedaliera è espressa bene in inglese, dove con “cure” si intende la cura
ospedaliera, mentre con “care” la presa in carico del paziente.

Riassumendo, ecco le cose importanti che potranno essere oggetto di esame:


-primary health care: nata ad Alma Ata nel 1978, la sua funzione di filtro per i livelli successivi di assistenza sanitaria.
Deve lavorare su una presa in carico comprehensive.

-chronic health model: proposto da Wagner per curare le patologie croniche in maniera giusta, col giusto mix
professionale. Stanno emergendo studi che affermano che i modelli teorici pensati (es quello di Wagner) risultano efficaci
anche nel pratico. È fondamentale garantire la continuità di assistenza e disporre di infrastrutture informative ed
informatiche necessarie per lavorare in questo modo.

-il cambio di paradigma dalla medicina di attesa alla medicina di iniziativa o proattiva.

Gli esempi regionali, i tipi di contratto professionali, come stanno evolvendo strutture come case di cura, non saranno
oggetto di esame (anche se ci verrà fornito materiale).
Sbobinatore Controllore Materia Professore Data
Cortellini Giulio ISS-Organizzazione Fantini 28/05/2018
Questa lezione serve per capire i punti su cui vi dovete soffermare per rispondere ai quesiti.

Quando abbiamo fatto la trasformazione dei servizi sanitari e siamo arrivati alla Rivoluzione industriale, abbiamo visto i
fenomeni dell’urbanizzazione, della bassa speranza di vita e l’esigenza di creare delle condizioni più salubri per la
popolazione, perché a causa della mortalità elevata non c’era sufficiente forza lavoro, quindi nel 1848 in Inghilterra viene
promulgato il Public Health Act, che è il primo grande progetto di sanità pubblica per prevenire le malattie, in particolare

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

quelle infettive nelle città sovraffollate. Viene creata così la figura del Public health officer, che è un medico di sanità
pubblica.

In Italia, la prima legge che istituisce un sistema di sanità pubblica e di sorveglianza igienico-sanitaria di tipo piramidale è
la legge Crispi-Pagliani della seconda metà dell’800. Da quel momento in Italia i compiti di sanità pubblica vengono
affidati alle direzioni provinciali di sanità e a livello comunale ai medici condotti che attuano anche l’assistenza per le
persone indigenti. A livello centrale la direzione è al Ministero degli Interni, fino a quando viene istituito nel 1956 il
Ministero della Sanità. Il tutto era basato, all’ epoca, su una logica igienico-ispettiva (innovativa per l’epoca) che non
poteva usare grandi informazioni di tipo epidemiologico, perché le uniche fonti erano i registri di mortalità, che erano
ancora presso le parrocchie e non ben organizzati.

Al momento, anche se non ce ne rendiamo conto, la situazione è molto simile a ciò che è accaduto in Inghilterra,
solamente su scala più larga, perché con la globalizzazione, le malattie infettive girano e diventano un problema
mondiale, non più di un solo stato e vengono chiamate emergenze infettive.

Esempio: epidemia di enterocco enterotossigeno in Europa, soprattutto in Germania, che c’è stata qualche anno fa, su cui
si è indagato per capire i cibi incriminati e le cause della trasmissione di queste infezioni e intervenire così su larga scala
con opere di sensibilizzazione.

Ripasso sulla lezione del professor Toth sui modelli dei servizi sanitari:
Come avviene l’erogazione dei servizi nel servizio tipo Beveridge?
Nel modello tipo Beveridge (settimo di Toth) che nasce in Inghilterra dopo la seconda guerra mondiale l’erogazione dei
servizi avviene prevalentemente dallo stato/regione che possiede la maggior parte delle strutture e riconosce la maggior
parte dei professionisti, per lo più dipendenti. Invece il medico di medicina generale (sempre su modello inglese) è anche
in Italia, un medico convenzionato, cioè sotto contratto.

All’esame ci saranno domande che riguardano i modelli tipo Beveridge e tipo Bismark, senza soffermarsi su quali paesi li
utilizzano.

Negli US invece c’è l’assicurazione volontaria, che è la parte più importante, ma una parte dei servizi è erogata dalle
assicurazioni residuali (medicare e medicaid) per alcune categorie di persone (da riguardare per l’esame).

In Italia, prima c’era il medico condotto per i poveri e gli indigenti, le società di mutuo soccorso (fine dell’800). Poi a
partire dal ventennio fascista c’è stata la costituzione delle mutue per le varie categorie di lavoratori dipendenti, infine nel
1978 la legge 833 istituisce il SSN secondo il pricipio di universalità, uguaglianza e di globalità. Questa legge unisce tutti
gli enti che assicuravano assistenza e prevenzione e diagnosi all’epoca. Si potenziano i servizi sanitari di primo livello,
con l’istituzione del distretto sanitario di base per porre attenzione sulle cure territoriali creando una rete assistenziale di
cui fa parte anche il medico di famiglia convenzionato (istituito con questa legge). Più o meno nello stesso anno c’è la
dichiarazione di Albata.

Nella legge 833 non ci si pone il problema dei costi e delle risorse e di verificare che ciò che viene finanziato venga poi
erogato, cercando di avere un livello ospedaliero massimamente espresso a livello territoriale. Si parla di un sistema
sanitario su un piano nazionale. Vengono istituite unità sanitarie locali governate da persone elette dai consigli comunali
locali (quindi da politici).

La riforma di questa legge l’abbiamo poi negli anni 90 con quei decreti che abbiamo citato anche con Toth.
Si dice che bisogna mettere dei manager (direttori generali) a governare le unità sanitarie locali che si trasformano in
aziende sanitarie. Quindi un modello di gestione diverso in cui si gestiscono in modo diverso, con più attenzione.
Rimangono però delle aziende di tipo pubblico e no-profit, non ci tipo azionistico. In quegli anni si bada molto di più ai
costi, alle spese e all’efficienza, si segue molto di più una logica liberista (come la Tutcher in Inghilterra).

A sostegno dei manager vengono posti: un direttore sanitario (medico) e un direttore amministrativo.

117
IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

Alla fine degli anni 90 con il decreto Bindi (legge 229) si ha la Terza riforma in cui si inserisce di nuovo qualche
elemento precedente per controllare politicamente il lavoro delle USL. (su queste cose non ci saranno quesiti perché
queste leggi cambiano di continuo).

Da riguardare è anche la riorganizzazione dell’offerta, intesa come quella dei servizi, come in economia si parla di
domanda e offerta, in sanità si parla di domanda intesa come bisogno di salute e di offerta, che dovrebbe incrociare e
soddisfare la prima, ma che in realtà incontra nell’ambito sanitario un mercato imperfetto che può non soddisfare le
esigenze.

La domanda sta cambiando nel tempo a seconda della transizione demografica, epidemiologica e sociale, cioè come sono
costituite le famiglie oggi e erogate le cure informali.

Così si cerca anche di modificare l’offerta, evolvendosi verso traguardi più tecnologici e efficienti.

Il tasso di attacco (tasso di replicazione di base e tasso di replicazione effettivo)


Dipende dalle caratteristiche di virulenza e dalla carica è necessaria per la trasmissione e questo è ciò su cui si fonda il
conto di quanti soggetti immuni si creano (sia per malattia già avuta sia per vaccinazione) occorre avere perché non ci sia
la ricircolazione. Quindi il tasso viene influenzato dal numero dei soggetti suscettibili.

Viene fatta una domanda sulla chemioprofilassi in caso di meningite, per esempio in un asilo:
normalmente viene svolta sui bambini e sul personale dell’asilo e tutti quelli che possono avere avuto un contatto. E’
giusto discutere sul fatto di farla anche alle persone già vaccinate: in questo caso non si può generalizzare, ma ragionare
caso per4 caso, se il contatto è molto a rischio o meno. Comunque si può fare.

Per l’esame guardare l’ultima schedula vaccinale!!

Alcuni casi:
-Meningococco C: 1 dose nel secondo anno e poi 1 di recupero in adolescenza.
-Meningococco B: 3 dosi nel primo anno.
-Pneumococco: utilizzo del vaccino coniugato 13valente sempre con 3 dosi nel primo anno.

Domanda di una studentessa:


Che antigeni ci sono per fare i richiami a dieci anni del DTP?
Fino a pochi anni fa era riservato all’infanzia con un secondo richiamo dopo 5-6 anni e a quel punto (dopo già 3 dosi di
base) si utilizza il DTP con il tipo adulto dove si ha una quantità 10 volte più bassa della tossina difterica per evitare
l’iperimmunizzazione.
Il vaccino antipertosse adesso è acellulare con i tre antigeni, che ha un profilo di sicurezza più elevato.
Bisogna continuare a richiamare, a causa di casi che ci sono stati più che altro nell’est europa; quindi si raccomandano i
richiami con il DT (difterite e tetano) a dieci anni e anche il DTP per paura delle pertossi atipiche nell’adulto, che non
vengono diagnosticate e sono fonte di contagio nei bambini. In gravidanza si consiglia, nell’ultimo trimestre, un richiamo
di DTP tipo adulto per stimolare la produzione di Ig che passano nel feto in modo da coprire il bambino nel primo periodo
post natale.
Ripassate i concetti più importanti dell’antibioticoresistenza!
Sbobinatore Controllore Materia Professore Data
Adelaide Corvaglia Margherita Agostini Igiene Morini 29/05/2018
IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
Servizi sanitari territoriali
Con il piano sanitario regionale 99/2001 nasce il dipartimento delle cure primarie. L’Emilia-Romagna è stata la prima
regione fra tutte a introdurre questa entità che ha la finalità di occuparsi a livello territoriale delle cure primarie e di
erogare cure di prossimità, quindi vicino ai luoghi di vita delle persone. Queste cure possono essere erogate a domicilio,
in ambulatorio, ma anche nelle residenze per persone anziane e disabili.

118
Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

Il dipartimento delle cure primarie coinvolge per lo più professionisti, non specialisti. Il MMG, detto anche medico di
famiglia o “medico di base” è l’erogatore principale di assistenza.

In realtà non esiste un antagonismo tra cure primarie e specialistiche dal momento che nella sanità di tipo territoriale sono
coinvolte anche altre figure oltre a quella del MMG:
- Specialisti ambulatoriali convenzionati non dipendenti del servizio sanitario pubblico, come cardiologi, pneumologi,
oculisti, diabetologi ecc; altri specialisti come pediatri (consultori pediatrici, adibiti alle vaccinazioni), ginecologi
(consultori familiari), psicologi, neuropsichiatri infantili.
- Altri professionisti non medici: infermieri (importanti sia nell’assistenza domiciliare che nell’ambulatorio di uno
specialista), assistenti sanitari, fisioterapisti, ostetriche…
Quindi, quello delle cure primarie è un mondo ricco e multi-professionale, distribuito capillarmente sul territorio, e molto
diverso dalla realtà ospedaliera che si sviluppa in un luogo ben definito.

Dal 2000-2001 i dipartimenti delle cure primarie vengono poi parcellizzati in unità operative, dette, in Emilia Romagna,
nuclei delle cure primarie (a Bologna sono circa 40): sono aggregazioni di operatori della sanità identificabili in un
particolare territorio.

L’ambito territoriale conta circa 15-20.000 abitanti che, nel disegno organizzativo, hanno a disposizione 10-15 MMG, 8
pediatri di libera scelta e un numero variabile di specialisti di altri tipo. Il nucleo delle cure primarie è un’organizzazione
multi-professionale, trasversale, orizzontale: i professionisti operano in questo nucleo su progetti comuni, senza avere un
capo o un primario di riferimento come avviene nella struttura ospedaliera, ma ognuno può dipendere da diversi
dipartimenti. È un’organizzazione di tipo funzionale e non gerarchico.

La costituzione di questi nuclei di cura ha rappresentato un grande passo in avanti: questi professionisti si sono messi
insieme per assistere a domicilio i pazienti che avevano necessità di proseguire le cure dopo una dimissione ospedaliera.
Pazienti in condizioni difficili o che magari hanno bisogno di cure palliative sono assistiti a domicilio dal medico di
medicina generale di libera scelta, da un infermiere, da vari specialisti (oncologi, cardiologi..), dall’assistente sociale,
eccetera. Questo tipo di approccio è un po’ una “palestra”, che insegna come lavorare insieme in modo funzionale su un
progetto di cura. I professionisti si incontrano, decidono prima il piano terapeutico necessario dopo aver valutato anche i
requisiti della famiglia paziente, stabilendo la quantità e la frequenza degli accessi.

Quindi questa pianificazione sanitaria territoriale risponde alle necessità della popolazione, ed è utile soprattutto se si
considera la prevalenza delle patologie croniche, che si sommano tra loro dopo i 65 anni.

Quindi oggi in Emilia-Romagna le diverse aziende sanitarie si sono dotate di dipartimenti delle cure primarie, organizzati
in nuclei (circa 40 in totale).

Sempre in Emilia-Romagna, una delibera regionale del 2010 ha introdotto le CASE DELLA SALUTE, sede fisica
visibile di ciascun nucleo delle cure primarie (i nuclei delle cure primarie devono diventare case della salute). Le case
della salute sono divise in aree tematiche, identificate tramite colori diversi e, a seconda della grandezza e alle cure
erogate, possono essere definite piccole, medie o grandi. Possono avere anche RSA per anziani o centri per disabili. Posso
essere considerate una via di mezzo tra la degenza ospedaliera e l’assistenza territoriale. Sono nate con l’idea di creare dei
luoghi precisi in cui erogare tutta l’assistenza primaria, e sono di fatto più o meno realizzabili nelle diverse realtà. In
Emilia-Romagna queste case sono identificate da un logo facilmente riconoscibile.

Il medico di medicina generale:


il protagonista di riferimento di questo sistema territoriale è il medico di Medicina Generale.
ACN= accordo collettivo nazionale dei medici di famiglia. Il MMG stipula un accordo con il Sistema Sanitario
Nazionale. L’ultimo risale al 2005. L’ACN è il “contratto di lavoro” del medico di base, il quale è un libero professionista
convenzionato, è un professionista libero ma comunque ha molti vincoli legati al contratto stesso.
Il MMG non fa una scuola di formazione specialistica universitaria dopo la laurea, ma un corso di formazione generale
triennale.

119
IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

La scelta del medico si basa su un rapporto di fiducia,


conoscenza e condivisione tra assistito e medico. Il
paziente ha libera scelta di cambiare il medico ma anche il
medico può revocare il paziente. Da un punto di vista
concettuale, questa possibilità di scegliere del medico è
qualcosa di unico rispetto ad esempio alla classica
situazione ospedaliera, dove si viene curati da una equipe
di medici che non è scelta dal dal paziente.

Il MMG è il primo contatto del paziente con il servizio


sanitario; opera secondo scienza e coscienza, garantisce la
salute, coordina le cure con altre specialità, si occupa
dell’aggiornamento della scheda sanitaria individuale.

Questa categoria di medici è stata la prima ad essere coinvolta dal processo di informatizzazione: tutta la documentazione
sanitaria personale è contenuta in un software della medicina generale.

NB: Non c’è un’altra figura professionale che può coordinare le cure come il MMG che, ad esempio, invia il paziente dal
cardiologo, prescrive degli esami e riceve il referto indietro nel suo studio. Il MMG diventa la figura centrare che deve
filtrare informazioni e gestirle.

WONCA = Società scientifica europea della medicina generale, che si è data una serie di definizioni e compiti:

In una società multietnica è molto importante considerare gli aspetti culturali, che hanno un ruolo importante nel
determinare l’esito di un piano terapeutico.

Inoltre, è importante il processo di negoziazione dei piani di gestione assistenziale: si tratta del confronto tra quello che il
medico pensa debba essere fatto, quello che il paziente pensa di fare per stare bene e che esita nell’adesione alla terapia
=> va valutata sempre la compliance (es anziano che per un glaucoma deve mettere delle gocce di un collirio,
bisognerebbe verificare se è davvero in grado di gestire da solo la terapia in modo appropriato o se ha qualcuno che lo
può fare in modo corretto al suo posto).

In che senso il medico di famiglia promuove la salute? Bisogna pensare ad una medicina proattiva, di prevenzione, non
più di attesa (come quella ospedaliera). È il caso delle campagne di vaccinazioni antiinfluenzali: il medico di base sa
quanti pazienti ultrasessantenni sono da lui seguiti, per cui questi soggetti verranno contattati e saranno invitati in modo
attivo a fare la vaccinazione.

120
Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

Una grande criticità per il medico di medicina


generale o per il pediatra di libera scelta è il fatto
di trovarsi da soli in ambulatorio. Mentre nella
realtà ospedaliera è molto più favorito un
confronto all’interno di un’equipe, il MMG è
spesso da solo. Per risolvere questo problema, con
il passare del tempo e in accordo con la filosofia
delle cure primarie, si è introdotto in questo
ambito l’associazionismo, per cui i medici di
famiglia hanno la possibilità di mettersi in gruppo.
Esistono tre tipologie di associazionismo:
- Semplice => condivisione di momenti di
formazione, confronti su pazienti (ormai
desueto).
- Medicina in rete => ogni MMG è nel suo
ambulatorio ma ha la possibilità di condividere informazioni sui pazienti per via informatica con altri MMG. Manca
però l’incontro fisico.
- Medicina di gruppo => è la forma di associazionismo più evoluta: tutti i medici sono nella stessa sede e quindi nelle
case della salute. I pazienti sono fondamentalmente “in comune” tra i diversi medici. In questo contesto anche il
cittadino trae vantaggi: il paziente può rivolgersi a più medici, anche se il medico di fiducia è solo uno e solo uno
percepisce la sua quota sanitaria. In questo modo vengono ampliati anche gli orari di visita. Il medico, invece, può trarre
vantaggio che può essere economico, ma non solo, dal momento il confronto può essere motivo di crescita professionale
e culturale. Inoltre, in queste associazioni si può acquisire anche una figura infermieristica condivisa, come anche una
figura segretariale.

Le attività del medico di medicina generale


prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione si realizzano attraverso delle prestazioni erogate in forma gratuita:
- Visite mediche ambulatoriali e domiciliari
- Prescrizione di farmaci
- Consulto con lo specialista
- Certificazioni obbligatorie per legge
- Proposte di ricovero in strutture di degenza
- Richieste di approfondimenti di vario tipo
- Prestazioni professionali aggiuntive (comprese le vaccinazioni antiinfluenzali e di altro tipo, punti di sutura,
medicazioni). Vengono dette PIP: prestazioni di particolare impegno professionale che vengono retribuite a parte dal
servizio sanitario

Per quanto riguarda le certificazioni rilasciate dal MMG, ne esistono alcune obbligatorie e gratuite e altre a pagamento:

121
IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

Attività ambulatoriale:
Sull’attività ambulatoriale del MMG ci sono spesso
delle incomprensioni da parte dei cittadini: il
medico di medicina generale è un libero
professionista convenzionato e si comporta secondo
le regole del suo contratto di lavoro.

È possibile sia organizzare l’attività ambulatoriale


su prenotazione sia su accesso diretto; spesso è
presente una forma mista, ovvero il medico tiene
degli spazi per le prenotazioni e altri per l’accesso
diretto. La soddisfazione dei cittadini è sempre variabile: la persona che lavora preferisce la prenotazione, chi non ha
impegni inderogabili preferisce l’accesso diretto. Il paziente può contattare il medico telefonicamente anche durante gli
orari di apertura dello studio. In genere l’ambulatorio è aperto dal lunedì al venerdì, mentre nel weekend è a disposizione
dei cittadini il medico di assistenza primaria (l’ex guardia medica).

Il numero di ore di apertura dell’ambulatorio riportato nella slide rappresenta il minimo di ore richieste al MMG e
dipende sempre dal numero di assistiti. In questi orari il medico può subire dei controlli. In realtà un medico che lavora
bene lavora molte più ore. E il numero di ore lavorative può variare in base agli spostamenti per accessi domiciliari del
medico, esempio lavorare in centro città oppure in periferia.

La visita domiciliare, invece, non viene fatta su richiesta del paziente, ma solo se il medico valuta l’impossibilità del
paziente a recarsi in ambulatorio per motivi di salute. Può essere eseguita durante lo stesso giorno se la richiesta perviene
entro le 10 di mattina, altrimenti la visita deve essere fatta comunque entro le 12 del giorno dopo. La richiesta di visita
urgente è valutata dal medico. [Alcuni medici fanno pochissime visite a domicilio, altre tantissime: come mai? Alcuni ad
esempio sfruttano le visite domiciliari per ricevere maggiori compensi economici e magari si fanno poi illegittimamente
sostituire in ambulatorio].

Sono previste 40 ore di formazione obbligatoria annuali per i medici di base (sabato mattina di solito). Queste ore
andrebbero sfruttate in modo intelligente: sarebbe interessante confrontarsi su dati epidemiologici, che possono palesare
tante situazioni. Alcuni medici possono diventare animatori di formazione, per cui coordinano questi incontri, fanno da
tutor e si impegnano sui contenuti. Il loro impegno viene retribuito a parte.

[Inciso: Comitato consultivo misto = associazione di cittadini per ogni distretto (c’è quello della città di Bologna), con
un presidente che ha il compito di stimolare le aziende sanitarie. Sono i portatori di interesse, gli stakeholders.]

Ricapitolando, abbiamo detto quindi che il medico di medicina generale stipola un contratto detto ACN (accordo
collettivo nazionale) con il sistema sanitario e si dichiara libero professionista convenzionato. Spesso, però, l’ACN non
risponde ad una pianificazione regionale, per cui la normativa di medicina generale prevede che ogni regione possa poi
stilare anche un ACR, dove “r” sta per regionale (non bisogna sottovalutare la diversità tra le regioni: non tutte sono
evolute allo stesso livello sul tema dell’assistenza domiciliare e territoriale).

Un’ulteriore normativa è l’AIL = accordo integrativo locale, che viene stipulato tra la direzione generale di un’azienda
sanitaria e i rappresentanti sindacali dei medici dell’assistenza primaria. In questo modo si va ancora di più nello specifico
delle necessità di una comunità locale e di un territorio. Con questo AIL si possono realizzare delle case della salute in cui
i medici lavorano in gruppo; NB: per organizzare una casa della salute serve un grande sforzo di negoziazione, per lo più
uno scambio di benefit economico. I professionisti devono trovare un vantaggio nel modificare la loro posizione, perché
non sono tenuti dal loro contratto a prendere parte ad una casa della salute. Alla base di questo sistema c’è molto
volontarismo, quindi necessariamente si incontrano anche fortissime resistenze. A volte per incentivare i MMG ad aderire
viene offerto loro l’utilizzo gratuito degli spazi ambulatoriali, ad esempio. Interagire con liberi professionisti
convenzionati è più complesso che interagire con medici dipendenti come quelli che lavorano in ospedale.

122
Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

Quando si organizza una casa della salute bisogna riuscire a conciliare gli interessi delle tante figure professionali
implicate, tenendo presente che la trattazione con i liberi professionisti è davvero complicata. I tavoli di confronto, detti
paritetiche, sono costituiti da rappresentati sindacali dei professionisti e dalla “controparte” dei funzionari dell’azienda
sanitaria. L’equilibrio è precario e non facile da mantenere.

Un’altra tematica spinosa è quella della razionalizzazione della spesa. Esempio: qualche tempo fa a Bologna era stato
registrato un uso di gastroprotettori sproporzionato, se paragonato ai dati delle altre aziende sanitarie. Di fronte a questo
problema ci si è chiesti se a monte di questo dato ci fosse un aumento dell’incidenza di gastriti, ecc. oppure un uso
improprio di questi farmaci. Era stato osservato, nel caso specifico, che da una particolare struttura tutti i pazienti
venivano dimessi con terapia a base di gastroprotettori. In questi casi bisogna approcciare la questione da un punto di
vista dell’appropriatezza: bisogna aggiornare i medici sugli effetti collaterali dei farmaci e istruirli sulle situazioni di
prescrizione corretta. Un esercizio può essere quello di far confrontare i vari medici su temi clinici, affinché questi
professionisti possano migliorare la loro professionalità. Nella gestione di queste problematiche bisogna sempre cercare di
porre la questione in positivo: i professionisti non si convincono con lettere dalla regione o altre direttive, ma con la
presentazione di motivazioni serie e logiche.

Focus: L’Italia è rimasta l’unica nazione in Europa (forse anche a livello mondiale) ad avere la pediatria di famiglia di
libera scelta. Per fare il pediatra di famiglia bisogna avere la specialistica in pediatria e, in base ai titoli, si entra in una
graduatoria regionale e una volta l’anno la regione pubblica le zone carenti, sulla base della necessità della zona.

In conclusione, la professoressa legge il bando di ammissione alla scuola specifica per diventare MMG (gestita dalla
regione) e spiega le modalità e le tempistiche con cui viene fatto il test di ammissione.

L’idea comunque è che l’importanza dell’assistenza primaria oggi è davvero grande. Gli ospedali dovranno diventare
sempre di più il luogo di cura delle acuzie. Anche la sostenibilità economica trae grandi vantaggi in questa prospettiva
territoriale.
Sbobinatore Controllore Materia Professore Data
Antonio D’Attilio Ambrosi Giacomo Iss-Organizzazione Fantini 31-05-2018
La lezione è tenuta dagli specializzandi della professoressa. “Non vanno necessariamente ricordati tutti i valori
presentati però questo file è utile, perché contiene tutti i dati aggiornati da consultare”.
IL FUTURO DEMOGRAFICO E LE NUOVE SFIDE PER LA SALUTE
Oggi parliamo di transizione demografica, transizione epidemiologica e transizione sociale. Quando parliamo di
transizione demografica ci riferiamo a quel processo di invecchiamento della popolazione che sta interessando tutto il
mondo, ma che non colpisce tutte le popolazioni con la stessa velocità: i paesi occidentali sono in una fase più avanzata
rispetto ai paesi in via di sviluppo. Ad oggi la popolazione mondiale consta di circa 7 miliardi di persone e, dal 2005 ad
oggi, cresciamo ogni anno di 77 milioni; entro il 2050 si prevede di arrivare a 9-11 miliardi e il 2050 è quell’anno in cui si
prevede che ci sarà una diminuzione della popolazione mondiale. Tra il 2011 e il 2100, solo 5 paesi saranno responsabili
della crescita della popolazione mondiale (India, Nigeria, Stati Uniti, Congo e Tanzania). Ad oggi, con un indice di
fecondità di 2,52 (il che vuol dire che in media ogni donna
ha 2,52 bambini a livello mondiale), si prevede che la
popolazione mondiale continuerà ad aumentare, fino
appunto al 2050.

Qui vediamo la piramide demografica dell’Italia (in


ascissa la popolazione in milioni, in ordinata l’età della
popolazione) nel 1950, nel 2017 e le previsioni per il 2100.
Nel 1950 è una piramide, la classica piramide demografica
nella quale le nascite sono maggiori rispetto agli anziani e
quindi c’è un turnover adeguato di popolazione.

Ad oggi invece la maggior parte della popolazione ha tra i

123
IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

40 e i 70 anni e l’età media è di 45 anni: questo viene definito silver tsunami, perché sono tutte persone che nel futuro
invecchieranno e quindi dovranno essere sostenute da una minore quantità di popolazione giovane.

Nel 2100 le nascite saranno addirittura inferiori, avremo un parallelepipedo piuttosto che
una piramide per quello che riguarda la popolazione mondiale. Con i cambiamenti
demografici si spiega circa l’80% di tutti i cambiamenti che ci troveremo ad affrontare,
sia a livello sociale che a livello sanitario. Questi indicatori demografici (non è presente
la slide,ndr) (aggiornati al 1 gennaio 2018) ci dicono che, in Italia, per ogni donna
abbiamo 1,34 figli, quindi siamo al di sotto della media mondiale che è di 2,52. L’età
media mondiale è di 31,8 anni, la popolazione italiana ha invece un’età media di 45 anni
e circa il 64% della popolazione ha tra i 15 e i 64 anni, questa è la popolazione attiva,
quindi la popolazione che lavora; abbiamo solo un 13% di popolazione giovane, quella
che garantisce il ricambio generazionale, e un 22,6% di persone anziane, quelle che più
gravano sul sistema sanitario. Vediamo il saldo positivo rispetto alle persone immigrate
in Italia: abbiamo una media di 5,6 immigrati ogni mille residenti, con gli immigrati che
si stabiliscono soprattutto nel nord Italia (tra gli immigrati consideriamo sia gli italiani
che sono tornati in italia, sia la popolazione straniera, la quale nel 2017 era di circa 292 mila persone). Vediamo invece le
persone che sono emigrate dall’Italia con un’emigrazione di 112 mila italiani, valore in calo rispetto agli anni precedenti.
Le donne vivono di più degli uomini (84,9 vs 80,6), anche se questo gap si sta riducendo. La mortalità è aumentata
nell’ultimo anno del 5,1%; la mortalità infatti sta subendo un aumento in Italia da due/tre anni. Ad oggi siamo circa
60.494.000 milioni, in diminuzione di 95 mila residenti rispetto all’anno precedente e anche questo è un trend che sta
continuando negli ultimi anni, perché sono già due/tre anni che la popolazione italiana sta diminuendo; aumentano invece
gli stranieri che ad oggi sono 5 milioni sui 60 della popolazione.

La popolazione dal 2015 fino al 2065 cambierà. A sinistra(l’immagine è in movimento, in modalità presentazione, nel file
powerpoint, ndr) vediamo la popolazione italiana e a destra vediamo gli stranieri che fanno parte della popolazione
italiana: si vede che c’è una diminuzione delle nascite tra gli italiani, mentre abbiamo un aumento degli stranieri che
nascono, aumentano gli anziani sia italiani che stranieri e alla fine gli stranieri diventano una parte maggiore e integrante
della nostra società, ma anche loro tendono ad invecchiare, con una diminuzione della popolazione in età lavorativa, sia
tra gli italiani che tra gli stranieri, quindi il ricambio generazionale diminuisce sia tra italiani che tra stranieri, perché
prendono le abitudini dei paesi occidentali e quindi anche loro tendono ad avere una riduzione dell’indice di fecondità.

TRANSIZIONE EPIDEMIOLOGICA
Alla transizione demografica si associa quella epidemiologica, con la quale intendiamo il processo di cambiamento
(shifting) delle malattie: da quelle trasmissibili, quindi infettive (rapidamente mortali), a malattie croniche (soprattutto
cardiometaboliche e anche neoplastiche, queste non sono la causa di morte maggiore, ma sono in aumento, mentre le
malattie cardiometaboliche sono la causa maggiore di morte nei paesi occidentali, anche se negli ultimi trent’anni si
stanno riducendo di incidenza, ma lentamente). Questo shifting può essere spiegato dal fatto che le migliori condizioni di
vita permettono alla popolazione di vivere di più e quindi di sviluppare malattie come i tumori. Inoltre la persona che
invecchia si trova in condizioni sociali disagiate e anche questo può favorire l’insorgenza della malattia, questo perché c’è
anche una transizione sociale (non ci sono più le famiglie allargate che si possono prendere cura degli anziani, come
avveniva 40-50 anni fa, ma l’anziano si trova da solo ad affrontare i problemi della vita).

Qui vediamo la transizione epidemiologica e quindi osserviamo, durante gli anni, quali sono state le malattie che più
hanno colpito la popolazione: in generale abbiamo un trend secolare di riduzione della mortalità con le malattie infettive,
le quali prima colpivano molto anche i paesi occidentali e che si sono ridotte con passaggio agli ictus, sia emorragici che
ischemici. Oggi le principali malattie sono gli infarti, in futuro si prevede che si avrà una sempre maggiore incidenza di
tumore.

I quattro gruppi principali di malattie che oggi la sanità si trova ad affrontare sono:
• Malattie cardiometaboliche

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

• Tumori
• Malattie neuropsichiatriche (la principale causa di demenza è l’Alzheimer; si stima che oltre gli 85 anni, più del 60%
della popolazione sia affetta dalla suddetta patologia)
• Affezioni dell’apparato locomotore (fratture dovute a cadute, es. femore, la cui rottura può essere causa di allettamento,
con impossibilità a reinserirsi nella società e questo può portare la persona alla depressione)
Le malattie che oggi colpiscono la popolazione sono
tutte malattie che affrontiamo nella stessa maniera,
cioè curando la persona per lungo tempo, dato che si
tratta perlopiù di patologie croniche.

Le malattie sono a lunga incubazione e questo ci


permette di eseguire una diagnosi precoce che in
futuro sarà sempre più importante, perché avremo
sempre più strumenti per fare diagnosi precoce e ciò
permetterà alle persone di non dover subire
conseguenze e menomazioni a causa delle loro
malattie. Questo tipo di cura può essere messo in atto
seguendo il chronic care model, nel quale la
componente medica clinica, ma anche organizzativa, dovrà adeguarsi a questa situazione e scegliere di lavorare
nell’ambito territoriale, nella medicina di famiglia.

Quando facciamo diagnosi non dobbiamo cadere nel Disease Mongering, cioè l’eccesso di medicalizzazione, l’eccesso di
test che possono portare a tanti problemi, ad esempio un test con basso valore predittivo che risulta positivo per essere
confermato necessita di ulteriori esami, innescando quindi dei tunnel diagnostici a volte pericolosi. Posso agire
abbassando le soglie di patologia, a volte in maniera ragionata e con dati significativi, altre volte è un abbassamento
forzato perché se ad esempio continuo ad abbassare i valori ottimali di pressione per età, che è quello che sta succedendo,
dai 65 anni l’85% della popolazione risulta ipertesa. Questo discorso vale anche quando si affrontano problematiche
parafisiologiche legate a stili di vita, per esempio, in termini farmacologici, la famosa “polipill” di cui si discuteva: se
cominciamo a dare dai 65 anni un po’ a tutti, una compressa con un po’ di anti-ipertensivo, un po’ di aspirina, un po’ di
statine, etc. questo potrebbe provocare forti spese ed effetti collaterali, perché nessun farmaco ne è privo. La “polipill”
potrebbe essere sostituita con quello che è molto più difficile da realizzare che è il “polimeal”, ovvero una dieta variata,
bilanciata, ricca di fibre, povera di zuccheri semplici e grassi saturi, senza però demonizzare nulla (questo perché le mode
si susseguono a ritmo incalzante: ad esempio il burro che era all’indice, recentemente è stato riabilitato). Alcune cose
sono da guardare con sospetto (l’eccesso di zuccheri semplici, l’eccesso di sale), sul resto bisogna valutare, abbiamo
comunque evidenze scientifiche che una dieta sana a contenuto calorico ridotto, ricchezza di fibre, è meglio rispetto ad
una dieta ipercalorica, ricca di grassi saturi, però le diete antitumori, etc. sono da valutare criticamente perché sono mode,
spesso guidate dalla macchina commerciale produttiva (anche l’ortoressia, cioè l’eccesso di zelo su una dieta, è forse
rientrata quale comportamento simil-patologico nel DSM-V, ovvero l'ultimo “Manuale diagnostico e statistico dei disturbi
mentali”). Non bisogna affidarsi alla propaganda, ma all’evidenza e alle prove di efficacia che devono valere nell’ambito
clinico e ancora di più e in maniera più difficile, per la minor disponibilità di evidenze scientifiche, per l’ambito di
popolazione, la public health, per applicare la cosiddetta evidence-based prevention, più difficile da applicare rispetto alla
evidence-based medicine.

Si è visto che nei paesi occidentali, la parte di popolazione che soffre maggiormente di obesità è la parte povera, mentre
nei paesi poveri la popolazione che soffre maggiormente di obesità sono i più ricchi. Questo è dovuto alle diverse
abitudini alimentari: infatti, nei paesi poveri, chi ha l’opportunità tende a mangiare male, mentre, nell’occidente, chi ha i
mezzi tende ad avere una maggiore cura della propria dieta. Bisogna intervenire il prima possibile per prevenire tutte le
malattie prevenibili, per ridurre l’incidenza (prevenzione primaria), quando non è possibile bisogna attuare la prevenzione
secondaria, perché prima interveniamo sulle malattie e minore è il rischio di complicazioni.

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

Abbiamo visto che abbiamo un invecchiamento della


popolazione, ma come avviene questo invecchiamento e
conseguentemente la transizione demografica?
Inizialmente si verifica una riduzione della mortalità, che
avviene in tutte le popolazioni nelle quali migliorano gli
stili di vita, poi la riduzione di natalità che non segue la
stessa velocità con cui si riduce la mortalità, ma la natalità,
legata anche ai costumi delle popolazioni, si mantiene
elevata per un determinato periodo, poi sia mortalità che
natalità si riducono (ed è quello che sta avvenendo nelle popolazioni occidentali) e, quando questo si verifica, abbiamo un
invecchiamento della popolazione, perché non c’è ricambio generazionale e le persone presenti vivono più a lungo. Ad
oggi questo è facilitato anche dal fatto che le terapie sono sempre più efficaci e le persone hanno sempre più accesso alle
cure.

(C’è un problema di sostenibilità per quanto riguarda la terapia per l’epatite C, poiché è molto costosa e ci sono molte
persone che non posso accedervi e questo è un esempio classico di dilemma del sistema nel quale si cerca di dare a tutti la
cura efficace. Pensiamo anche alle terapie antitumorali, a tutti i nuovi farmaci biologici e, anche lì, ad alcuni è dato
accesso ad altri no: in Italia c’è tendenza a dare a tutti, ma non necessariamente questo vale per gli altri paesi dove
vengono esclusi magari pazienti di determinata età che non possono accedere a farmaci di seconda e terza linea. Inoltre
c’è il problema se queste terapie molto costose effettivamente determino un guadagno in termini di qualità di vita. In
Inghilterra, oltre gli ottant’anni, gli antibiotici di recente generazione non vengono dati, i farmaci neoplastici di seconda e
terza linea è molto più difficile che vengano dati e ci sono molti cut-off legati all’età. In Italia, pur con grandi
disuguaglianze territoriali e grandi problematiche, vi sono le politiche più inclusive. Vedrete, andando anche all’estero,
che il nostro sistema sanitario, pur con molte differenze, “perché l’Italia è lunga e stretta”, è uno dei più efficaci e riesce a
garantire una buona assistenza a costi contenuti rispetto ad altri paesi; spendiamo meno rispetto ad altri paesi occidentali e
offriamo un buon servizio.)

Due esempi di motivazioni dell’ageing della popolazione:


• Migliori condizioni per gli anziani (accesso alle cure, riduzione della povertà negli anziani, ecc).
• Migliori condizioni durante l’infanzia e l’età adulta e soprattutto la mortalità infantile (è quella che più di tutte
diminuisce nelle popolazioni con miglior tenore di vita).
Oggi l’OMS propone il long life approach come strategia preventiva per il futuro, cioè un approccio che dura tutta la vita
e che inizia precocemente.

Qui vediamo quattro tipi di popolazione: l’Inghilterra


del XVII secolo, Niger e India e Inghilterra nel 1999.
Come si può vedere, si è ridotta molto la mortalità
infantile, cosa che ha aumentato la sopravvivenza della
popolazione, e nei paesi occidentali si inizia ad avere la
parabola discendente verso i 65 anni. Quindi, negli
ultimi 200 anni, l’Inghilterra è passata da un’altissima
mortalità infantile(già in 5 anni moriva il 75% della
popolazione) ad una mortalità infantile quasi nulla.
Questo fenomeno viene chiamato rettangolarizzazione.

Qui a destra vediamo che, per i primi 60 anni, la popolazione praticamente non muore, a sinistra vediamo cosa avviene
nei paesi poveri, i quali hanno indici di mortalità molto elevati. Indici di mortalità e speranza di vita sono i due fattori
principali che si analizzano per studiare lo stato di salute di una popolazione.

Tutto questo porta a dover adeguare i sistemi di salute.

126
Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

Pré-transition Transition Post-transition In questo grafico vediamo ciò che è stato spiegato prima:
inizialmente c’è una riduzione del tasso di mortalità che
Taux de natalité determina aumento della popolazione, seguito, non
immediatamente dopo, dalla riduzione del tasso di natalità
e questo porterà una riduzione della popolazione (cosa che
vedremo dal 2050 in poi).
Population

Vediamo gli indici di natalità per alcuni di paesi: stanno


diminuendo a livello mondiale, anche l’Africa dove il
Taux de mortalité
valore era 7, oggi è di 4,5, in Italia è di 1,34 (valore medio
tra Nord e Sud; le regioni del sud hanno indici maggiori di
pochi decimali, anche se in realtà Bolzano è la provincia
Temps séculaire
con il maggior indice di natalità, forse per la maggior
ricchezza della provincia autonoma).

Queste sono proiezioni per il 2050 e il 2100. Con un indice di fecondità di 2,1 che
è un indice minimo per garantire un turnover della popolazione, nel 2050
arriveremo a 10 miliardi, quindi un aumento della popolazione. Nel caso in cui
l’indice di fecondità scendesse ad uno, cosa più che probabile
dati gli attuali trend, la popolazione diminuirebbe, quindi gli
individui tra 0 e 85 anni sarebbero 6 miliardi e quelli tra 0 e
150 sarebbero 8 miliardi. Se le cose andranno così, gli anziani
aumenteranno, anziani che saranno ammalati, e si ridurrà la
riserva di giovani, quindi, anche se la popolazione si riduce, i
problemi rimangono invariati, se non aumentati; si conta che
ogni giovane debba sostenere, in termini lavorativi, dai 3 ai 4 anziani, che è un carico non da poco. Da un lato è
importante che non ci sia un’esplosione demografica che renda il pianeta sovraffollato e senza risorse sufficienti per tutti,
ma, dall’altro lato, se i nati sono sempre meno un trade-off andrà trovato. Se l’indice si manterrà a 2,1 avremo un
continuo aumento della popolazione.

Qui vediamo la speranza di vita alla nascita e vediamo che l’Italia ha una media superiore all’Europa e anche all’Asia
centrale. Siamo allo stesso livello di Germania, Francia, Inghilterra e arriviamo intorno agli 84-85 anni.

Non sappiamo se esiste un limite a questo incremento della


longevità.

Questi sono dati provenienti dalla Svizzera che mostrano che sono
aumentate le persone ultracentenarie. Nel 2000 c’erano 677 donne
ultracentenarie in Svizzera; le donne vivono di più degli uomini.

La transizione demografica interesserà anche la forza lavoro. A


fronte dell'invecchiamento della popolazione in vari ambiti
lavorativi, stiamo assistendo ad uno “shortage” di medici in alcune
specialità, cosa da discutere anche per quanto riguarda gli
infermieri. Anche la popolazione di impiegati sta invecchiando e questo comporta che le performance lavorative saranno
minori in particolare per quelle professioni sanitarie più usuranti. Chi si occupa di programmazione e formazione
nell’ambito dei corsi di laurea sanitaria e di specializzazioni dovrebbe fare riferimento a questi dati e queste proiezioni.
Bisogna rielaborare i nostri modelli di cura, perché le necessità sanitarie si stanno modificando e non possiamo
permetterci di cambiare troppo tardi perché ciò che progettiamo adesso impiega tempo ad essere realizzato. Bisogna
rivalutare le cure territoriali, il medico territoriale deve avere grosse competenze tecnico-professionali, perché a volte

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IGIENE E ORGANIZZAZIONE Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3

quando si lavora “in trincea”, con meno strumenti diagnostici a disposizione, bisogna essere dei clinici più bravi ed
intuitivi e non rimandare tutto allo specialista e all’ospedale. Per lavorare nel territorio bisogna essere ancora più bravi e
aggiornati, più “specializzati in ambito generale”, rispetto a chi si perfeziona in una specifica disciplina. L’attuale modello
di formazione territoriale in Italia è assolutamente inadeguato.

Serie di domande da parte degli studenti:


• Domanda: “C’è forse anche un problema nella cultura della popolazione? Le case della salute sono un po’ ostacolate da
coloro che vivono nelle zone limitrofe a Bologna, perché vengono viste come sostitutive delle cure ospedaliere,
considerate più tecnologiche e avanzate rispetto a quelle offerte nelle case della salute”
Risposta: “Sono d’accordo. È chiaro che in un posto come Bologna, dove ci sono 3-4 ospedali, riuscire a far sì che la
popolazione accetti queste modifiche, non come un taglio di servizi, ma come un miglioramento dell’assistenza offerta
risulta difficile. Finché il territorio funziona dando pacche sulle spalle, sommando ricette, prescrivendo esami da fare tra
1000 anni, senza una continuità di cure, diventa difficile dire agli abitanti di Bologna di andare alla casa di salute, dove il
medico non risolve niente e rimanda dallo specialista. Il problema è che non c’è un upgrading culturale nel territorio, non
c’è riconciliazione terapeutica, perché per effettuarla devo andare dallo specialista, allora, a quel punto, le persone vanno
in PS, si prendono un codice bianco o verde, aspettano delle ore, però alla fine vedono uno specialista, fanno esami
diagnostici importanti, escono con una diagnosi e hanno avuto la cura migliore possibile. Bisogna spiegare alle persone
che andare in ospedale può comportare dei rischi come l’”adverse event”, le infezioni correlate all’assistenza, etc.
Bisogna avere un upgrading culturale del territorio, aumentare le competenze e poi è importante anche avere strategie
comunicative efficaci nei confronti della popolazione”

• Domanda sul numero dei vaccini anti meningococco.


Risposta: ”Per il meningococco C, c’è il vaccino tetravalente coniugato (A,C,W-135,Y), il cui nome commerciale è
MENVEO, ma c’è anche il solo meningococco C. Infine c’è l’anti meningococco B (quest’ultimo è un vaccino proteico
ottenuto con la reverse vaccinology)”

• Domanda sulla notifica di un caso di meningite.


Risposta: ”La notifica è da fare entro 24-48 ore, quindi si tratta di una segnalazione rapida”

• Domanda sulla modalità di notifica.


Risposta: ”Anche nella pratica privata sei obbligato a fare la notifica e a maggior ragione se sei nel pubblico, ad esempio
in un PS, in un reparto. Tramite la direzione sanitaria, si inoltra la comunicazione all’autorità competente. L’Emilia
Romagna ha perfezionato il sistema di notifica, per cui c’è un numero verde, c’è un fax, un indirizzo email a cui inviare la
segnalazione. Purtroppo la notifica viene fatta poco spesso, mediamente le malattie infettive sono sotto-notificate, si
notificano solo i casi più importanti come il morbillo. In Emilia Romagna c’è una cultura più diffusa, per cui il livello di
notifica è molto più alto, mentre nelle regioni del sud, la notifica viene fatta molto di meno. Il maggior numero di
notifiche porta ad un apparente maggiore incidenza di cui bisogna sempre tener conto, infatti le incidenze delle malattie
che trovate sulle slides si basano tutte sulle notifiche dal momento che non ci sono altre fonti”
Cenni di organizzazione ospedaliera
L’ospedale deve continuamente evolversi e cambiare pelle per incontrare le nuove esigenze del territorio, è quindi
importante la riorganizzazione della rete ospedaliera che è in corso, definendo bene chi fa che cosa e i livelli di
complessità. Non ci può più essere un ospedale con una granularità tale per cui non è garantito né il numero di casi
sufficienti per fare competenza, né economia di scala con le tecnologie. Ora abbiamo ospedali di primo, secondo, terzo
livello, a seconda dei bacini territoriali, con la definizione di quali sono i bacini per i quali occorrono determinate
competenze, specialità, servizi. Il policlinico Sant’Orsola è un ospedale di terzo livello, l’ospedale Maggiore è un secondo
livello, terzo per alcune cose, ma le massime competenze sono al Sant’Orsola. L’altro grosso tema è la costruzione delle
reti che devono prevedere dei “referral” precisi: io ti accolgo, gestisco diverse evenienze, ma non posso fare tutto, non
posso, per esempio, a Sant’Arcangelo di Romagna operare un carcinoma gastrico, non ho né le competenze, né gli
strumenti di anatomia patologica dietro, né le cure critiche. Devo avere una rete di “referral” che mi permetta di inviare i
pazienti in varie strutture a seconda delle esigenze, secondo modelli che vengono proposti dai nuovi decreti che si

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 3 IGIENE E ORGANIZZAZIONE

chiamano “Hub and Spoke”, cioè “ruota di bicicletta”, dove l’hub è il mozzo e gli spokes sono i raggi, per cui ho l’hub
che è il centro di maggior complessità con attorno i centri di minor complessità e io posso mandare i pazienti nelle diverse
direzioni, dallo spoke all’hub e viceversa. I nuovi decreti già prevedono la costituzione di tali reti per determinate
patologie, ad esempio la patologia ischemica acuta, per offrire a tutti i soggetti in tempi utili la PTCA (angioplastica
coronarica), perché non posso avere l’”expertise”, la disponibilità oraria degli emodinamisti, per cui devo poter
concentrare, fare diagnosi e trasferire. Alcune grosse reti sono già attive in Emilia Romagna, come appunto quelle per le
sindromi coronariche acute, ma anche per i grandi traumi, ustioni, invece, per l’ambito oncologico, il discorso è più
complicato: le reti oncologiche si stanno costruendo in vari paesi e in Emilia Romagna c’è l’area di Bologna che non è
ancora riuscita a creare una rete oncologica con una sua definizione di competenze per specifici tumori.

Alcune cose le posso fare in maniera più diffusa, alcune cose è fondamentale che le accentri per garantire qualità e
competenza per cui attualmente si sta lavorando sulla riduzione dei posti letto, che è richiesto per disposizioni nazionali.
Paesi come gli Usa hanno posti letto molto minori rispetto ad altri paesi, Francia e Germania hanno più posti letto di noi.
Noi abbiamo parametri fissati dal Ministero, dobbiamo avere 1,3 posti letto per 1000 abitanti per acuti di varie specialità
+ 0,7 per la riabilitazione di sub-acuti, quindi sono 2 posti letto per 1000 abitanti totali: siamo un po’ in eccedenza. Non
abbiamo forti evidenze che ci dicono che meno posti letto siano correlati a migliori esiti di salute, ma sicuramente questo
processo è correlato al tentativo di territorializzare le cure. Risulta importante attuare un upgrading del territorio, ridurre
le cure ospedaliere, limitandole solo ai casi che traggono effettivamente giovamento dall’ospedale.

I tassi di occupazione devono essere oltre l’80%: non posso avere letti non occupati e non è così scontato. Quindi da un
lato è importante ridurre i posti letto per aumentare le cure territoriali e dall’altro costruire nuovi modelli, come l’Hub
and Spoke, oppure come quello per specializzazioni: ad es. nel policlinico tutta la chirurgia minore (cosi definita perché
gestita in regime di day care) è stata decentrata a Budrio. Sempre più interventi che venivano gestiti in regime ordinario,
finanche alle colecistectomie, che da noi non sono ancora gestite in day care, potranno esserlo. Oppure ancora un polo che
si specializza in una determinata tipologia, in una chirurgia specialistica, quindi modelli “a pendolo” in cui ad esempio si
gestisce la patologia prostatica da una parte e in un altro polo le neoplasie del seno. È importante garantire dei centri dove
ci sia un certo numero di casi perché a quel punto c’è l’expertise ed è più semplice offrire la presenza concomitante dei
diversi professionisti necessari: non solo il chirurgo, ma anche l’oncologo che fa la stadiazione, il chirurgo plastico che fa
la ricostruzione e l’anatomopatologo che deve fare la valutazione biomolecolare. Quindi, da un lato è necessario ridurre i
posti letto, ma dall'altro si devono costruire delle reti e dei modelli nei quali ci si divide i compiti, sia in termini di gravità
crescente e complessità tecnologica, expertise dei professionisti, sia in termine di specializzazione, questo per avere delle
economie di scale, ma anche di scopo, e avere l’expertise dei professionisti, il quale si crea con la casistica (se tu vedi due
casi ogni due anni, non hai competenze, né le conoscenze, perché non li tratti, non li gestisci).

C'è quindi la tendenza ad accentrare la chirurgia oncologica. Ci sono poi altre tendenze che sono in atto
nell’organizzazione ospedaliera, come ad esempio il cercare di superare il modello specialistico, del ricovero della
cardiologia, piuttosto che della nefrologia, della medicina interna e cercare di creare piuttosto dei modelli in cui ho diversi
livelli di intensità di cura, dove la complessità clinica dei pazienti è abbastanza omogenea e lo specialista si muove da
una parte all’altra. Questo è il modello dell’ospedale per intensità di cure. I modelli sulla carta sono tutti molto
affascinanti, tuttavia sono complessi da realizzare perché l’infermiere dovrà lavorare con più specialisti, il paziente
perderà il riferimento del medico trattante, del capo reparto, ma riceverà la visita di diversi specialisti. Ci dovranno essere
nuovi ruoli da costruire e inoltre non è semplice spostare il paziente da un reparto all’altro in base alla sua gravità come se
fosse un pacco. L’ospedale deve essere permeabile, ci deve essere integrazione ospedale-territorio, mettere in atto
dimissioni protette per alcuni pazienti, accompagnandoli nel percorso successivo. La primary health care adesso sembra la
panacea di ogni male, con tutti i problemi che ci sono, perché non è semplice potenziare le case di cure, potenziare le cure
territoriali. Questo riguarda non solo i policy makers e i manager della sanità, ma anche i clinici, dato che in Italia,
all’aumento delle competenze e dell’anzianità, aumenta la posizione nella catena gerarchica, per cui diventi più bravo
come clinico e hai sempre più responsabilità organizzative, mentre in Inghilterra la carriera professionale è distinta da
quella organizzativa-gestionale. Il primario non è solo il più bravo dal punto di vista tecnico professionale, ma è anche
quello che deve gestire e organizzare la sua unità operativa per cui non si può non conoscere queste problematiche.

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