Guias Medicina Interna 2012 PDF

HOSPITALIZACIÓN CODIGO DEL HS-GI-H-13
FORMATO:
GUIA DE MEDICINA INTERNA
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
ELABORÓ VERIFICÓ APROBO VERSION: 01 23 de Octubre de
2012
Comité de Calidad, Coordinador del Servicio,

Auditor de Calidad Pág.: Página 1 de
Subgerencia de Salud Asesor de Planeación
E.S.E. HOSPITAL
UNIVERSITARIO ERASMO
MEOZ
Guias de Manejo Hospital Universitario Erasmo Meoz 1

Medicina Interna-Auditoria de la Calidad
FORMATO:
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
2012

GUIAS DE MANEJO
MEDICINA INTERNA
AUTORES
MEDICOS INTERNISTAS HUEM

(TOMADAS GUIAS BASADAS EN LA EVIDENCIA
ASCOFAME)
COLABORADORES
Dr. Carlos Alberto Rincón Poveda

AUDITORIA DE CALIDAD
COORDINADOR DE MEDICINA INTERNA:

Dr. Noe Castro
Medico Internista
Fecha de elaboración:
Julio de 2.011
Fecha de Última revisión:

Mayo de 2012

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FECHA DE ULTIMA
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2012

GUIAS DE MANEJO
MEDICINA INTERNA

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FECHA DE ULTIMA
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2012

INTRODUCCION
La ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz con el firme propósito de brindarle

a los médicos que laboran con la Institución en el servicio de Medicina Interna
a una mejor orientación que facilite la uniformidad de criterios y un mejor
entendimiento en el manejo del paciente que ingresa al servicio, elaboró y
adoptó las guías de manejo de las diferentes patologías que diariamente se
atienden en este servicio; las cuales están a disposición de todo el personal
médico para su consulta, revisión y comentarios a que haya lugar.
El presente manual de Guías de manejo de Medicina Interna de la ESE

Hospital Universitario Erasmo Meoz no pretende ser un texto de Medicina
Interna; el objetivo primordial es el de clarificar los conceptos y dar las pautas
sobre los diferentes manejos diagnósticos, clínicos y terapéuticos basados en
la evidencia clínica de nuestra institución, tratando de encontrar el camino más
adecuado y sustentado para que las conductas derivadas de su aplicación,
beneficien el trabajo del médico general y de los Medicos Internistas;
buscando se establezcan criterios prácticos aún para el especialista, con el
principal proposito de beneficiar a los usuarios.
En un primer intento no exento de errores, pero como intento pretende llegar

en forma clara y concisa al manejo del problema. Remitimos al interesado a los
textos de Medicina Interna, para la ampliación del tema en cuanto a fisiología,
fisiopatología y clínica, en los cuales encontrará aspectos de interés puesto
que en el presente documento no se incluyen por estar fuera de los objetivos y
alcances propuestos.
Se aclara que las dosis de los diferentes medicamentos son aquellos

promedios de la literatura mundial y son las sugeridas. Estas pueden ser
modificadas de acuerdo al criterio médico y del estado del paciente en el
momento que se requiere y con el propósito de lograr la recuperación del
paciente.

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OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Clarificar y Unificar criterios en el manejo del paciente en el servicio Medicina

Interna de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz para brindar un servicio
de calidad y ofrecer unos resultados óptimos.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Estandarizar los criterios de manejo de las patologías de presentación

frecuente en el servicio de Medicina Interna.
2. Garantizar el mejoramiento de la calidad de la atención en salud al usuario.
3. Proveer al servicio y a la institución de un instrumento de apoyo a sus
prácticas docentes.
4. Racionalización de los recursos
5. Disponer de un instrumento de evaluación y auditoria clínica.
CAMPO DE APLICACIÓN
La totalidad de los pacientes que requieran atención de la especiliada de

medicina interna, ya sea en Urgencia o en el piso septimo en el Servicio de
Medicina Interna en la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz

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EVALUACION COSTO BENEFICIO
El real costo beneficio institucional de la presente guía es procurar que todo el

personal que maneja los pacientes con patologías inherentes a Medicina
Interna en el Hospital Universitario Erasmo Meoz lo haga de igual forma y con
el mismo criterio.
De igual forma las evaluaciones de las guías será definida por la Coordinacion
del servicio de Medicina Interna y la Subgerencia de Servicios de Salud de la
ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz
ACTUALIZACION
La actualización de las guías se realizaran en forma ordinaria cada dos años o

de acuerdo a las necesidades del servicio; y estará a cargo de la coordinación
del departamento de Medicina Interna y de los médicos del servicio.
MONITORIZACION
Inicialmente se socializará entre todo el personal que labora en el servicio de

Medicina Interna. Posteriormente se revisarán las historias clínicas de aquellas
pacientes que presenten esta patología.

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INDICE
CONTENIDO PAG.
Introducción 4
Objetivos 5
Objetivo general 5
Objetivos específicos 5
Campo de aplicación 5
Evaluación Costo beneficio 5
Actualización 6
Monitorizacion 6
Índice 7
Guia Enfermedad cerebro vascular 8
Guia de Enfermerdad Coronaria: Angina Estable e Inestable 49
Guia de Enfermedad pulmonar Obstructiva Cronica 103
Guia de Hipertencion Arterial 148
Guia de Diabetes Mellitus Tipo II y Obesidad 182
Guia sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones
en el pie del diabético 213
Guia de neumonía Adquirida en la Comunidad 238
Guia de profilaxis Enfermedad Troboembolitica 245
Guia de Insuficiencia Cardiaca Congestiva 253
Guia de Accidente Ofidico 261
Guia de Erisipela y Celulitis 283
Tirotoxicosis 286
Dengue 318
Guia para el manejo del paciente Intoxicado 342
Guia de Practica Clinica para el Diagno stico y Tratamiento de la
Hipertencion Pulmonar 468
Guia de Insuficiencia renal Cronica 547

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DIRECCIÓN: Coordinacion de Medicina Interna SERVICIO: Medicina Interna

ELABORADO POR: Hospital Universitario del Valle, FECHA DE ELABORACION: Julio 2011
adaptadas para el HUEM Dr. Carlos Alberto Rincón P.
Auditoria de calidad. E.S.E Hospital Universitario Erasmo
Meoz
APROBADO POR: Dr. Juan Agustín Ramirez M. Gerente FECHA ÚLTIMA REVISION: Mayo 2012
Hospital Universitario Erasmo Meoz.
RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Coordinador de FECHA DE APROBACION: Septimbre 2012

Medicina Interna Medicos Internistas y Medicos del Servicio.
GUIA DE ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR

I. PRIMERA PARTE (CARACTERIZACION)
1. INTRODUCCION Y MARCO TEORICO
La Enfermedad Cerebrovascular (ECV), es el resultado final de un eterogéneo

Grupo de procesos patológicos que afectan la vasculatura del sistema
nervioso, produciendo isquemia y alteración del metabolismo neuronal, y que
tienen como presentación una amplia gama de síndromes, cada uno con sus
características particulares.
El estudio de la ECV ha progresado durante las últimas décadas, gracias a
varios factores: en primer lugar está el avance en los conocimientos acerca del
comportamiento fisiopatológico del tejido nervioso ante la isquemia y la
hipoxia, que ha permitido desarrollar un nuevo arsenal de medidas preventivas
y de tratamiento. En segundo lugar el gran desarrollo técnico de la
imagenología del Sistema Nervioso Central (SNC), y de las técnicas de
ultrasonido para el estudio del sistema cardiovascular.
Estos adelantos permiten que los individuos puedan ser mejor estudiados,
facilitando un abordaje preventivo, y en los casos de lesión neurológica,
reducir al mínimo el daño neuronal y las secuelas.
1.1 Definición
La Organización Mundial de la Salud define la ECV como el desarrollo de

signos clínicos de alteración focal o global de la función cerebral, con síntomas
que tienen una duración de 24 horas o más, o que progresan hacia la muerte y
no tienen otra causa aparente que un origen vascular. En esta definición se
incluyen la hemorragia subaracnoidea, la hemorragia no traumática, y la lesión
por isquemia.
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Los criterios para la subclasificación de los diferente tipos de ECV no han sido
establecidos, y varían según las diferentes publicaciones. La clasificación más
simple de la ECV es la siguiente:
ECV Isquémica: En este grupo se encuentra la Isquemia Cerebral transitoria

(ICT), el infarto cerebral por trombosis, el infarto cerebral por embolismo y la
enfermedad lacunar.
ECV Hemorrágica: En este grupo se encuentra la hemorragia intracerebral

(parenquimatosa) y la hemorragia subaracnoidea (HSA) espontánea.
La clasificación rápida del ECV permite predecir su pronóstico, identificar y

modificar los procesos fisiopatológicos con el objetivo de reducir la lesión en la
fase aguda y el riesgo de recurrencia, planear las medidas de soporte
inmediato para el paciente, solicitar los estudios paraclínicos adecuados y a
largo plazo, su programa de rehabilitación.
El Instituto Nacional para Enfermedades Neurológicas y ECV de los Estados

Unidos (NINDS) ha planteado una clasificación un poco más completa, de
acuerdo con los mecanismos patológicos, la categoría clínica, y la distribución
arterial. El grupo de estudio del Banco de Datos de ECV plantea una
clasificación que de manera intencional se hace sobre los resultados de
investigación etiológica.
Una clasificación adicional introduce la diferencia entre los eventos vasculares

de la circulación anterior (carotídea), de los de la circulación posterior
(v_rtebrobasilar). Esta clasificación con base en los hallazgos clínicos, permite
tomar decisiones rápidas de estudio y de tratamiento Tabla 1.
(Tabla 1).
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1.2. Epidemiología
La ECV, para algunos centros hospitalarios constituye la tercera causa de

muerte, y una de los más importantes motivos de consulta. La ECV es la causa
de 10% a 12% de las muertes en los países industrializados, la mayoría (88%)
en personas mayores de 65 años. Durante los últimos años este porcentaje
tiene una tendencia a disminuir, al parecer por la modificación de los factores
de riesgo, los cuales de alguna manera podrían influir en la historia natural de
la enfermedad. La incidencia de la enfermedad aumenta de manera
exponencial conforme aumenta la edad, comprometiendo a 3 por cada 10.000
personas entre la tercera y la cuarta décadas de vida, hasta 300 de cada 1.000
personas entre la octava y la novena décadas de la vida. La incidencia
acumulada de presentación de la ECV de acuerdo con la edad puede
observarse en la tabla 2. El riesgo de ECV es mayor en hombres que en
mujeres, aunque la posibilidad de muerte en éstas es de 16% y de 8% para
aquellos.
Esta diferencia se debe básicamente a una presentación de la ECV más tardía

en la mujer, y a una mayor expectativa de vida en ella.
Tabla 2.
La fatalidad en la presentación de la ECV depende de varios factores entre los

que sobresalen la edad, y la condición de salud previa. La frecuencia de
fatalidad de la ECV es en promedio cercana al 24%. Alrededor de la mitad de
todas las causas de muerte en el primer mes de la ECV son debidas a las
secuelas neurológicas. La frecuencia de fatalidad en el primer año después de
instaurada la ECV es cercana al 42%.
El riesgo de recurrencia de la ECV acumulado a 5 años es alto, y varia en los

pacientes con ECV previo entre 30% a 50 %, y en los pacientes con ECV

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isquémica este riesgo puede disminuir optimizando el control de la

hipertensión arterial y de la fibrilación auricular.
Los factores pronósticos de supervivencia más importantes, son la edad, la

preservación de la conciencia, y la ausencia de ECV previos.
1.3. Factores de riesgo
Los factores de riesgo en ECV pueden ser agrupados en factores de riesgo

inherentes a características biológicas de los individuos (edad y sexo), a
características fisiológicas (presión arterial, colesterol sérico, fibrinógeno,
índice de masa corporal, cardiopatías y glicemia), a factores de riesgo
relacionados con el comportamiento del individuo (consumo de cigarrillo o
alcohol, uso de anticonceptivos orales), y a características sociales o étnicas.
1.3.1. Variaciones sociales y étnicas
Poblaciones afrocaribeñas muestran más altas tasas de ECV frente a

poblaciones de raza blanca. Este fenómeno se ha explicado por la mayor
incidencia de hipertensión arterial entre los primeros. En clases sociales bajas
se ha encontrado también mayor incidencia de ECV, lo que se ha atribuido a
diferencias en los regímenes dietéticos.
1.3.2. Factores de riesgo individual
1.3.2.1. Hipertensión arterial
El mayor factor de riesgo para ECV sea isquémica o hemorrágica es la

hipertensión arterial en personas de todas las edades y de ambos sexos.
Cerca de 40% de las ECV se relaciona con presiones arteriales sistólicas
mayores de 140 mm Hg. La hipertensión promueve la aterosclerosis en el arco
aórtico y en las arterias cervicales, causa aterosclerosis y lipohialinosis en las
arterias cerebrales penetrantes de pequeño diámetro, y contribuye,
adicionalmente, en la génesis de la enfermedad cardíaca.
1.3.2.2. Colesterol sérico

La relación entre colesterol sérico y ECV no es del todo clara. La
hipercolesterolemia interviene en la aterosclerosis de los grandes vasos y de
las arterias carotídeas y se ha observado una relación entre
hipercolesterolemia y ECV isquémica.

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1.3.2.3. Cigarrillo
El cigarrillo ha sido relacionado con todas las clases de ECV. El cigarrillo
puede contribuir elevando los niveles sanguíneos de fibrinógeno y de otras
sustancias procoagulantes. El riesgo relativo de ECV para fumadores es de
1.51, siendo más alto para la mujer que para el hombre.
1.3.2.4. Sobrepeso
Este se comporta como un factor de riesgo independiente para ECV, y en
conjunto con el cigarrillo está presente en el 60% de los pacientes mayores de
65 años con ECV (5,6). El sobrepeso se asocia a otros factores de riesgo
como hipertensión, dislipidemia, hiperinsulinemia, e intolerancia a la glucosa.
Para todos los tipos de ECV el riesgo poblacional debido a obesidad oscila
entre el 15% a 25%.
1.3.2.5. Fibrinógeno
Las concentraciones plasmáticas de fibrinógeno son un factor de riesgo para
ECV. Las mismas se ven afectadas por el alcohol, el cigarrillo, el sobrepeso, el
sedentarismo y algunos factores psicosociales.
1.3.2.6. Diabetes y alteración en la tolerancia a la glucosa

La diabetes es uno de los factores de riego más importantes en la ECV. La
diabetes se asocia con una prevalencia anormalmente alta de factores de
riesgo para enfermedad cardiovascular como hipertensión arterial, obesidad y
dislipoproteinemia. La diabetes es un factor de riesgo independiente para
ECV. Un paciente diabético, hombre o mujer, tiene un riesgo relativo para
cualquier tipo de ECV que va desde 1.8 a 3.
1.3.2.7. Anticonceptivos orales

El uso de anticonceptivos orales especialmente aquellos que tienen
concentraciones relativamente altas de estrógenos. Se ha relacionado con la
presencia de ECV tanto isquémica como hemorrágica.
1.3.2.8. Dieta y alcohol

La dieta puede influir sobre la hipertensión arterial y el desarrollo de la
aterosclerosis. Altas concentraciones de sodio, bajas concentraciones de
potasio, sobrepeso, y la ingesta de alcohol se han relacionado de manera
independiente como factores asociados con el desarrollo de hipertensión. Así
mismo, se ha sugerido que dietas ricas en vegetales y frutas pueden proteger
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contra la aparición de ECV. La relación entre el consumo moderadode alcohol

y la ECV no ha sido del todo bien determinada. Se ha calculado el riesgo
relativo para ECV isquémica, en consumidores moderados de alcohol, entre
0.3 y 0.5. Para ECV hemorrágica el riesgo se incrementa entre 2 y 4 veces.
1.3.2.9. Función cardíaca
La existencia de patología cardíaca como fibrilación auricular, cardiomiopatías

dilatadas, presencia de trombos murales, o válvulas protésicas se ha
relacionado con eventos de cardioembolismo.
1.3.2.10. Viscosidad sanguínea
2. ANATOMIA FUNCIONAL DE LA CIRCULACION CEREBRAL

La sangre arterial llega al encéfalo por cuatro arterias principales: dos arterias
carótidas internas y dos arterias vertebrales (figura 1).

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Las arterias carótidas internas provienen las arterias carótidas comunes y

penetran al cráneo por el conducto carotídeo para dar lugar a en varias ramas
terminales:
2.1. Arteria cerebral anterior (ACA)
Irriga la porción orbitaria y medial del lóbulo frontal, y la cara medial del lóbulo
parietal, el área perforada anterior, el rostrum y el cuerpo del cuerpo calloso, el
septum pellucidum, la parte inferior y rostral del núcleo caudado y del
putamen, y el brazo anterior y rodilla de la cápsula interna.
2.2. Arteria cerebral media (ACM)
Irriga la porción lateral de los giros orbitarios, y los lóbulos frontal, parietal, y
temporal. La ACM da origen a las arterias medias y laterales que irrigan gran
parte del putamen, el área lateral del globus pallidus, y la región adyacente a
la cápsula interna.
2.3. Arteria comunicante posterior (ACP)
Esta arteria se une a las ramas posteriores de la arteria basilar. Da irrigación a

la rodilla y el tercio anterior del brazo posterior de la cápsula interna, la porción
rostral del tálamo, y a las paredes del tercer ventrículo.
Las arterias vertebrales penetran al cráneo por los agujeros occipitales y cerca
del extremo rostral del bulbo se unen para formar la arteria basilar. Antes de su
unión dan origen a las arterias espinales anteriores que forman un tronco
único, a las arterias espinales posteriores, y a las arterias cerebelosas
posteroinferiores. A lo largo del trayecto de la arteria basilar emite ramas
pontinas, la arteria auditiva interna (irriga el oído interno), la arteria cerebelosa
anteroinferior (irriga porción rostral de la superficie inferior del cerebelo), y la
arteria cerebelosa superior (irriga superficie superior del cerebelo).
3. FISIOPATOLOGIA
El cerebro recibe 20% del gasto cardíaco. Aproximadamente 800 ml. de sangre
circulan en el cerebro en cada minuto. Una gota de sangre que fluya a través
del encéfalo tarda alrededor de 7 segundos para pasar de la arteria carótida
interna a la vena yugular interna. Este flujo continuo se requiere debido a que
el cerebro no almacena oxígeno ni glucosa, y de manera casi exclusiva obtiene
su energía del metabolismo aeróbico de la glucosa sanguínea. La
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fisiopatología del daño por la oclusión cerebrovascular puede ser separada en

dos procesos secuenciales: de una parte los eventos vasculares y
hematológicos que causan la reducción inicial y la subsecuente alteración del
flujo sanguíneo cerebral local, y de otra, las anormalidades celulares inducidas
por la hipoxia y anoxia que producen la necrosis y muerte neuronal. El flujo
sanguíneo promedio del encéfalo normal es de 50 mL por 100 gm de tejido por
minuto, sin embargo, ante determinadas situaciones el flujo de una región
específica puede ser mayor. Flujos sanguíneos cerebrales entre 10 a 17
ml/100 gm de tejido minuto alteran la disponibilidad normal de glucosa y de
oxígeno a la célula, para mantener su metabolismo oxidativo normal. Pocos
minutos después del inicio de la isquemia las demandas energéticas exceden
la capacidad de síntesis anaeróbica del ATP, y las reservas energéticas
celulares son depletadas.
Como consecuencia, el lactato y iones hidrógeno se acumulan en el tejido

neuronal, con un subsecuente cambio en el estado ácido-base tisular.
Posteriormente, se alteran el gradiente y el flujo iónico a través de la
membrana celular, con apertura de algunos canales selectivos que ocasionan
un fenómeno de despolarización iónica, con liberación celular de potasio,
sodio, cloro, entrada de calcio y síntesis de aminoácidos excitadores
(glutamato y aspartato), que aumentan la toxicidad para el tejido nervioso
(figura 2).
La alteración en la homeostasis del calcio juega un papel fundamental en el

proceso de muerte neuronal. Los aminoácidos excitadores (glutamato), activan
algunos receptores postsinápticos (receptores para N-Metil-DAspartato o
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NMDA), contribuyendo al aumento del calcio intracelular, que a su vez

participa en la activación de nucleasas, y fosfolipasas que lesionan aún más la
membrana neuronal. La liberación de estos lípidos de la membrana contribuye
con la formación del ácido araquidónico, y a la generación de radicales libres,
presentes durante los fenómenos de reperfusión.
La lesión histopatológica de la oclusión cerebrovascular depende del grado y

la duración de la alteración del flujo sanguíneo. Existe una vulnerabilidad
neuronal diferente al daño isquémico, que no se relaciona muchas veces con
la duración o severidad de la isquemia tisular, de manera que sólo algunas
poblaciones de neuronas que son afectadas, como las neuronas piramidales
de las áreas CA1 y CA4 del hipocampo, las neuronas de Purkinje en el
cerebelo, y las neuronas piramidales corticales. Durante la isquemia se reduce
o se pierde la entrega de oxígeno y de glucosa al tejido nervioso. En este
punto la circulación colateral puede mantener el flujo sanguíneo en la área
circundante, con un compromiso menos severo en dicha zona con respecto a
las áreas más distales (penumbra isquémica). Esta isquemia parcial e
incompleta es la responsable de la dinámica temporal y espacial del infarto. La
lisis espontánea o farmacológica del trombo inicia la reperfusión en el área
isquémica.
4. EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE CON ECV
El diagnóstico inicial del paciente con ECV es clínico. En una población no

seleccionada, la frecuencia de falsos positivos después del examen clínico
está entre el 1 y el 5%. Esta frecuencia aumenta si hay dificultades para
obtener el recuento de lo sucedido al paciente (alteración de la conciencia,
afasia o demencia). Entre 25% a 70% de los pacientes experimentan cefalea al
inicio de su ECV, la cual es persistente. En los casos de disección
vertebrobasilar el paciente puede referir una cefalea occipital con un gran
componente doloroso en la región posterior del cuello. La cefalea por
compromiso trombótico carotídeo tiene una presentación periorbital. En cerca
de 20% de los pacientes se puede observar una clara progresión del déficit.
En ciertos tipos de ECV, particularmente las oclusiones trombóticas de la

arteria carótida interna, la arteria basilar, y en los infartos lacunares, se puede
observar el deterioro progresivo del paciente. Las probables razones para este
deterioro incluyen la extensión del trombo, la falla de la suplencia de la
circulación colateral, y la progresión hacia la oclusión arterial. La presencia de
hipotensión por compromiso cardíaco, o el aumento de la viscosidad
sanguínea por deshidratación pueden agravar el infarto isquémico y aumentar
el deterioro del paciente.
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La distinción clínica entre el infarto cerebral y la hemorragia va más allá del

interés académico. Puede dar información para la toma de medidas
terapéuticas inmediatas como el uso de fármacos que pueden beneficiar a un
grupo, pero que pueden ser potencialmente nocivas para otro. Se ha hablado
de características clínicas “clásicas” de la ECV hemorrágica subaracnoidea;
como su inicio súbito con gran cefalea, rápido deterioro hacia la inconsciencia
(sobre todo cuando hay compromiso de la fosa posterior) y la ausencia de
antecedentes de eventos de isquemia cerebral transitoria. Estas apreciaciones
tomadas de manera aislada, han mostrado poca sensibilidad frente a los
hallazgos de la tomografía cerebral.
Se han desarrollado una serie de escalas clínicas como la escala de Siriraj, en

la que se tienen en cuenta parámetros clínicos como el nivel de conciencia, la
presión arterial diastólica, la presencia de vómito y/o cefalea en las dos
primeras horas, la presencia de marcadores de ateromatosis (diabetes,
enfermedad vascular periférica), la existencia de signos meníngeos, reflejo
plantar extensor, historia previa de hipertensión, antecedentes de ECV,
enfermedad cardíaca previa. Esta escala fue probada en el Hospital San Juan
de Dios de Bogotá, encontrándose una sensibilidad para el diagnóstico de
ECV isquémica y hemorrágica de 97.7 con una especificidad del 100%. a
historia clínica del paciente con un probable ECV debe hacer especial énfasis
en algunos datos generales como la edad, el género, antecedentes de
hipertensión arterial, enfermedad cardíaca (fibrilación auricular,
cardiomiopatías, enfermedades valvulares cardíacas), diabetes mellitus y el
uso de algunos fármacos (antihipertensivos, anticoagulantes, estrógenos)
entre otros. En el examen físico no debe faltar la auscultación cardíaca y
vascular cervical, así como la palpación de los vasos cervicales. Todo paciente
con sospecha de ECV debe tener al ingreso un cuadro hemático, un recuento
plaquetario, un electrocardiograma, una radiografía de tórax, pruebas de
función renal y electrolitos séricos.
5. ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA
La Isquemia Cerebral Transitoria (ICT) se define como episodios de déficit

neurológico focal, que tienen una duración inferior a 24 horas y que son
consecuencia de la isquemia cerebral. El tiempo dado para la definición de la
ICT no refleja los mecanismos responsables de la presentación del cuadro. La
ICT es el más importante predictor de desarrollo ulterior de un infarto
isquémico. Entre 20% a 45% de los pacientes que presentan un evento de ICT
y en quienes no se instaura tratamiento presentarán un infarto cerebral
isquémico en los siguientes 5 años, siendo el primer mes el más peligroso, con
un riesgo de presentación cercano al 20%. De los pacientes que presentan un
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infarto isquémico cerebral, cerca de la mitad ha tenido una ICT en el último

año, y la cuarta parte en los meses anteriores a la ECV. La ICT también es
predictor de enfermedad coronaria, con riesgo de muerte por infarto agudo del
miocardio de 5% por año. El diagnóstico de la ICT se hace sobre la base de la
historia clínica. La ICT se caracteriza por un episodio que tiene una duración
muy corta con pérdida o alteración funcional, debida a una interferencia de la
irrigación sanguínea, en un área del cerebro o de la retina. La mayoría de los
eventos de ICT tienen una duración que va desde los pocos segundos hasta
unos 10 a 15 minutos. Se plantea que 50% duran menos de 5 minutos, 25%
duran hasta una hora, y el 25% restante desaparecen en el término de 24
horas. Este hecho tiene implicaciones fisiopatológicas, pues las ICT que tienen
una duración inferior a la hora, suelen ser causadas por embolismo arterio-
arterial, mientras que las que tienen una duración superior a la hora tienen un
origen cardíaco. La frecuencia de presentación es variable y puede ir desde
múltiples episodios al día, hasta una presentación de semanas a meses. El
diagnóstico diferencial se resume en la tabla 3.
Tabla 3

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Una vez se haga el diagnóstico clínico de ICT, de acuerdo con los síntomas
presentados por el paciente se analiza si el territorio comprometido es el
carotídeo o el v_rtebrobasilar. Esta distinción es importante clínicamente para
el análisis del paciente, y en la toma de las conductas terapéuticas inmediatas,
con el fin de no someter al paciente a riesgos innecesarios.
5.1. Isquemia cerebral transitoria en territorio carotídeo
La pérdida visual completa o incompleta en un ojo marca la distribución

carotídea de la ICT. Puede haber dificultad en el diagnóstico diferencial frente
a una hemianopsia homónima, la cual se resuelve haciendo que el paciente se
cubra los ojos alternadamente. La afasia es otro de los marcadores del
territorio carotídeo cuando se presenta la isquemia sobre el hemisferio
dominante.
En algunos casos con menor frecuencia se puede ver un tipo de disartria.
Estos pacientes presentan paresia o plejia faciobraquial contralateral, con
alteraciones sensitivas como parestesias o entumecimiento de la hemicara y el
miembro superior contralateral. Las alteraciones visuales se caracterizan por
ceguera unilateral (amaurosis fugaz), o por hemianopsia homónima
contralateral.
5.2. Isquemia cerebral transitoria en territorio vértebrobasilar
Los síntomas de la isquemia del territorio posterior puede incluir síntomas

motores o sensitivos bilaterales, ataxia, desequilibrio, no asociado a vértigo.
Puede haber disartria, y ceguera bilateral. Algunas veces los síntomas
presentados por el paciente son poco claros, y no son suficiente evidencia
para aceptar o desechar el diagnóstico de ICT. No se aceptan como evidencia
de ICT los siguientes síntomas: pérdida de la conciencia, mareo, debilidad
generalizada, confusión mental, pérdida visual asociada a inconsciencia,
vértigo, diplopia, tinitus, alteraciones sensitivas faciobraquiales, escotomas
centelleantes, amnesia, ataques de caída, y disartria aislada. Es importante
tener en cuenta que el examen neurológico en los períodos libres de síntomas
generalmente es normal.
La mayoría de los pacientes con ICT tienen lesiones ateroscleróticas en la

vasculatura carotídea o v_rtebrobasilar, y los mecanismos de presentación de
la isquemia son el resultado de la embolización arterio-arterial de fragmentos
de ateroma o émbolos de plaquetas y fibrina, o alteraciones que produzcan
hipoperfusión focal , como se ha postulado que ocurre en los pacientes con
espondilolisis cervical, que produce un pinzamiento de las arterias vertebrales.

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6. INFARTO CEREBRAL
La presentación clínica de un infarto cerebral depende del sitio en que se
ocluye la vasculatura cerebral, la existencia de lesión previa, la calidad de la
circulación colateral, y de las variaciones en la circulación normal. El infarto
cerebral por isquemia, desde el punto de vista fisiopatológico puede
presentarse por mecanismos aterotrombóticos, o embólicos.
6.1. Enfermedad cerebrovascular aterotrómbotica

La trombosis se presenta cuando se forma un trombo en el interior de un vaso
previamente lesionado y ocluye completamente su luz, impidiendo el flujo
sanguíneo y produciendo isquemia y necrosis en el tejido cerebral. La función
de la zona del cerebro lesionada por la falta de irrigación es la responsable de
las manifestaciones clínicas. Se presenta generalmente en pacientes mayores
de 50 años, hay antecedentes de ICT previa, y la instalación del déficit motor o
sensitivo se hace de manera fluctuante en un término de horas a días. Las
causas de infarto cerebral trombótico se presentan en la tabla 4.

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6.2. Infarto cerebral embólico
La causa más común de embolismo cerebral es cardiogénica, y el material

embólico consiste en un fragmento de trombo que migra hacia la circulación
cerebral. Los émbolos originados en el corazón causan uno de cada seis
infartos cerebrales.
El material que compone los émbolos originados en el corazón incluye redes

de fibrina dependientes del trombo, partículas de fibrina asociadas a las
plaquetas, fragmentos valvulares no infectados, partículas valvulares
calcificadas, material fibromixomatoso, fragmentos de células tumorales
cardíacas.
Adicionalmente, el tamaño del émbolo cardíaco varía, y esto influye en la

presentación clínica de acuerdo al calibre del vaso ocluido. Embolos de origen
valvular tienden a ser pequeños, y en estos pacientes se pueden presentar
síntomas como la ceguera monocular. Embolos de mayor tamaño pueden tener
su origen en las cavidades auriculares o ventriculares y dar origen a infartos
por compromiso de las grandes arterias corticales, o infartos subcorticales
extensos. Las fuentes arteriales de embolismo son heterogéneas.
Los materiales potencialmente embólicos incluyen redes de fibrina

dependientes del trombo, partículas de fibrina asociadas a las plaquetas,
cristales de colesterol, detritus de las placas ateromatosas, partículas
calcificadas procedentes de diferentes regiones arteriales, y materiales
extraños como aire o grasa. El embolismo cerebral se instaura de una manera
rápida, sin prodromos, produciendo un déficit focal que depende del vaso
ocluido.
La gran mayoría de émbolos cerebrales tienen asiento sobre la circulación

carotídea, principalmente en ramas de la arteria cerebral media, y muy
ocasionalmente en el territorio vertebrobasilar. Las causas de embolismo
cerebral se presentan en la tabla 5.
Cerca de 15% de los pacientes con embolismo cerebral tienen compromiso de

la microvasculatura que causa infartos muy pequeños (lacunares).
El diagnóstico de embolismo cardiogénico se hace sobre la historia clínica y

los datos paraclínicos. En ésta, es clave la edad del paciente (jóvenes) y la
presencia de patología cardíaca previa, teniendo en cuenta que en los
pacientes con cardiopatías, como ocurre en los pacientes de edad, pueden
coexistir otras causas de embolismo.
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7. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
La ECV hemorrágica constituye alrededor del 10% de todos los casos de ECV.
Se presenta generalmente en personas mayores de 50 años, hipertensas, en
las cuales suele iniciarse de manera abrupta hasta en un tercio de los
pacientes, o de forma gradual en minutos a horas (en dos tercios de los
pacientes), con pérdida de la conciencia (50%), letargia (25%), estupor (25%),
cefalea (50%), náuseas, vómito (50%), y déficits neurológicos de acuerdo a la
presentación de la hemorragia en el SNC. La hemorragia intracerebral es el
resultado de la ruptura de cualquier vaso sanguíneo dentro de la cavidad
craneana. Las lesiones hemorrágicas cerebrales son petequiales, en forma de
cuñas, masivas en ganglios basales, o lobares.
El factor etiológico más importante es la hipertensión arterial (70-90%) (Tabla
6), la cual predispone a la ruptura de vasos penetrantes de pequeño calibre
(80-300 micras), que se derivan de manera directa de grandes arterias
(cerebral media, cerebral anterior, basilar), y que por las características
especiales de su pared arterial son susceptibles al daño por la hipertensión.
Estos factores anatómicos condicionan que la ubicación de las hemorragias
intracerebrales asociadas a hipertensión sean más frecuentes en los ganglios
basales (35-45%), sustancia blanca subcortical (25%), tálamo (20%), cerebelo
(15%), y puente (5%). En 10% a 30% de los pacientes no se encuentra
asociada la hipertensión. Las hemorragias de origen no hipertensivo ocurren
en cualquier área del cerebro, pero frecuentemente están localizadas en la
sustancia blanca subcortical lobar, y se asocian a aneurismas, malformaciones
arteriovenosas, tumores, angiopatía amiloide, alteraciones de la coagulación,
drogas simpáticomiméticas, y arteritis entre otros (tabla 6).
Tabla 6
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En la evaluación inicial del paciente con hemorragia intracerebral algunos

signos y síntomas pueden orientar hacia la localización y las características
del sangrado:
Afasia no fluente: localización en hemisferio dominante.
Deterioro progresivo de la conciencia: pequeñas hemorragias en tallo cerebral

o cerebelo.
Coma desde el inicio: hemorragias extensas, con herniaciones.
Hemiplejía y alteraciones sensitivas discretas: Tálamo.
Pupilas puntiformes: Puente.
En la hemorragia intracerebral es posible ver algunos síndromes clínicos de

acuerdo a la localización de la misma:
1- Hemorragia capsular o putaminal: Estos pacientes presentan una hemiplejía
con compromiso facial y hemianestesia contralateral, hemianopsia homónima,
y alteración de la mirada conjugada. En estos pacientes es posible encontrar
que la hemorragia drena al sistema ventricular, lo cual compromete aún más el
pronóstico (alta mortalidad >90%).
2- Hemorragia talámica: El paciente puede presentar hemiparesia y

hemianestesia contralateral, de menor intensidad que en los pacientes con
hemorragia capsular, y en algunos casos hay alteración de la mirada vertical
por compromiso de la placa tectal. Cuando la hemorragia es extensa se
observa en algunos casos, descarga al sistema ventricular.
3- Hemorragias del tallo cerebral: La mayoría se ubican en el puente Lesiones

pequeñas causan cuadros devastadores con descerebración, pupilas mióticas,
oftalmoplejía, y nistagmus en varias direcciones.
6. SINDROMES VASCULARES ESPECIFICOS
De acuerdo con el vaso ocluído, varía la presentación clínica de los pacientes,

pudiendo enmarcarse ésta dentro de diferentes síndromes clínicos.
8.1. De la arteria cerebral media
El infarto en el territorio de la arteria cerebral media causa hemiparesia y

alteraciones sensitivas contralaterales, hemianopsia homónima, y de acuerdo
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con el hemisferio comprometido, alteraciones del lenguaje o de la percepción

espacial. Cuando se afecta la arteria en su porción proximal hay alteraciones
que involucran estructuras profundas, con compromiso del brazo posterior de
la cápsula interna, de la cara, el miembro superior y la pierna contralateral. Si
la irrigación del diencéfalo está preservada, la debilidad y el compromiso
sensitivo es mayor en la cara que en las extremidades.
Cuando solo están afectadas las ramas rolándicas, la alteración motora y

sensitiva está por lo general limitada a las extremidades. Pequeños infartos
lacunares en la cápsula interna, pueden causar el síndrome de hemiparesia
pura. En las lesiones operculares dominantes se observa, con frecuencia
afasia. El compromiso del área frontal de la mirada conjugada, ocasiona
parálisis de la mirada conjugada.
8.2. De la arteria cerebral anterior
La isquemia en el territorio de la arteria cerebral anterior ocasiona paresia,

torpeza y alteraciones sensitivas que pueden comprometer únicamente la
porción distal del miembro inferior contralateral, alteraciones del lenguaje,
incontinencia urinaria, anomia táctil, apraxia ideomotora en extremidades. Si
hay compromiso de la arteria recurrente de Heubner que irriga el brazo
anterior de la cápsula interna, puede haber también compromiso de la cara y el
miembro superior contralateral. Infartos bilaterales de la arteria cerebral
anterior causan con alteraciones del comportamiento, abulia, inercia motora,
mutismo, reflejos de regresión, y rigidez generalizada.
8.3. De la arteria cerebral posterior
La oclusión de la arteria cerebral posterior produce frecuentemente

hemianopsia homónima por el compromiso de la cisura calcarina. La visión
central tiende a estar preservada porque el polo occipital recibe suplencias de
la arteria cerebral media; las lesiones del hemisferio dominante pueden
acompañarse de alexia. En determinados casos en que hay presencia de
infarto bilateral el paciente no reconoce su ceguera cortical (Síndrome de
Anton).
Si la oclusión de la arteria cerebral posterior es proximal se presenta

compromiso del tálamo, que puede cursar con alteraciones sensitivas
contralaterales, con sentido del tacto preservado tanto a nivel de la
propiocepción como del tacto discriminativo.

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8.4. De la arteria coroidea anterior
El infarto del territorio de la arteria coroidea anterior produce hemiplejía

contralateral, alteraciones sensitivas, y hemianopsia homónima.
8.5. De la arteria carótida interna
La oclusión de la arteria carótida interna conlleva grandes infartos o es

clínicamente silente. La lesión frecuentemente está ubicada en el territorio de
la arteria cerebral media, o en algunas de sus ramas, de acuerdo con la
circulación colateral. La oclusión de la arteria carótida interna puede llevar a
compromiso en los territorios distales de las grandes arterias, dando origen a
los infartos de las zonas limítrofes (“watersheds zones”).
8.6. De las arterias vértebrobasilares
El compromiso de las arterias vértebrobasilares se caracteriza por los

diferentes signos a nivel del tallo cerebral, alteración motora y sensitiva, signos
motores y sensitivos cruzados (cara de un lado y hemicuerpo del otro),
disociación del dolor y la temperatura de un lado, signos de compromiso
cerebeloso, estupor o coma, mirada desconjugada o nistagmus, oftalmoplejía
internuclear, síndrome de Horner, y alteración de pares craneales.
II. SEGUNDA PARTE (GUIA DE PRÁCTICA CLINICA)
1. CLASIFICACION
La enfermedad cerebrovascular (EVC) es un déficit neurológico secundario a

una enfermedad de las arterias o venas cerebrales. La clasificación más
simple es aquella que distingue dos grupos principales:
1. Oclusivas o isquémicas
2. Hemorrágicas.
En el grupo de las oclusivas o isquémicas se encuentran:

a) La isquemia cerebral transitoria (ICT) o ataques isquémicos transitorios
cerebrales (AIT).
b) Infarto cerebral causado por trombosis.
c) Infarto cerebral causado por embolias.
d) Infarto lacunar por enfermedad de pequeños vasos.

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El grupo de las ECV hemorrágicas comprende:

a) La hemorragia intracerebral (HIC).
b) La hemorragia subaracnoidea espontánea (HSAE).
2. METODOS DIAGNOSTICOS EN ECV
2.1. Tomografía o escanografía cerebral computadorizada (TAC)
Es el examen más importante para el estudio diagnóstico de la ECV. Un TAC

simple es suficiente y ayuda además a diferenciar entre hemorragia e infarto
cerebral, pues en el caso de la hemorragia aparece inmediatamente un
aumento de la densidad del tejido nervioso en el sitio de la lesión. Debe
tenerse en cuenta que la imagen de hipodensidad característica del infarto
cerebral no aparece hasta después de 24 a 48 horas, en algunos casos, pero
lo que interesa es descartar que la ECV no sea hemorrágica, y esto se puede
hacer por medio del TAC.
La Resonancia Magnética (RM) no es necesaria, a no ser que se sospeche un

ECV de tallo cerebral, lo cual por los signos y síntomas puede hacerse
fácilmente. Para el diagnóstico ECV de tallo cerebral es indispensable la RM.
2.2. Electrocardiograma (ECG)
Sirve para descubrir cambios importantes en el ritmo cardíaco, que pueden

ayudar a evaluar la etiología de la ECV, como por ejemplo una fibrilación
auricular. Además, permite establecer la hipertrofia ventricular izquierda y la
presencia de infartos del miocardio silenciosos.
2.3. Rayos X de tórax
Son de utilidad para evaluar la silueta cardíaca, lesiones pulmonares y otras

alteraciones, como por ejemplo lesiones en la aorta.
2.4. Estudios hematológicos
Los estudios hematológicos, como el hemograma completo y la

eritrosedimentación, recuento de plaquetas, tiempo de protrombina (TP) y
tiempo parcial de tromboplastina (TPT), son útiles cuando hay que
anticoagular al paciente.
Por su parte el VDRL permite aclarar posibles etiologías del ECV (neurosífilis,
síndrome antifosfolípido).
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2.5. Química sanguínea

Incluye la determinación de electrólitos séricos, glicemia, pruebas hepáticas y
renales (BUN y creatinina) y el perfil lipídico. En los pacientes jóvenes se
recomienda descartar coagulopatías. Por eso es necesario la dosificación de
proteína S y C, antitrombina III, anticoagulante lúpico, ANAs, anticuerpos
anticardiolipina y anticitoplasmáticos (ANCAs) para el estudio de vasculitis.
Según la sospecha clínica, como en el caso de la anemia de células

falciformes, se debe solicitar una prueba de ciclaje y electroforesis de
hemoglobina. ELISA para HIV y estudios de tóxicos (cocaína y anfetaminas),
dosificación de aminoácidos (homocisteína) y lactato en casos sospechosos de
enfermedades mitocondriales (MELAS).
2.6. Gases arteriales

Los gases arteriales son importantes cuando se sospecha hipoxia o anoxia
cerebral por hipoventilación.
2.7. Punción lumbar

La punción lumbar no debe hacerse como procedimiento diagnóstico de
urgencia en la ECV, pues tiene el riesgo de agravar el estado de conciencia
del paciente, al descompensar un edema cerebral o hematomas
intracraneanos. Además no presta ayuda diagnóstica, pues el líquido
cefalorraquídeo puede ser hemorrágico en un infarto cerebral isquémico y se
prestaría a confusión con una HSAE. Solamente se practicará la punción
lumbar cuando el TAC de cráneo previo sea normal y se sospeche otra causa
de irritación meníngea (meningitis agudas o crónicas).
En casos sospechosos de HSAE con TAC negativa se debe de hacer PL, pues
aproximadamente 2-4 % de casos de HSAE por ruptura de aneurisma tienen
TAC ingreso normal. En estos casos la PL es fundamental para el diagnóstico
y su mayor valor es la demostración de xantocromía del sobrenadante después
de centrifugar, prueba recomendada después de 8- 9 horas del comienzo de la
cefalalgia intensa, ya que este es el plazo requerido para la xantocromía.
2.8. Angiografía cerebral

La angiografía cerebral por sustracción digital, se debe realizar solamente en
casos seleccionados en que se sospeche AIT localizados en el cuello, en
territorio carotídeo. Este procedimiento se realizará siempre con un estudio
previo de tríplex carotídeo y vertebral que sean sugestivos de dicha patología
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(estenosis vascular mayor del 70%) y que sean candidatos a una

endarterectomía carotídea. También está indicada en el estudio de
malformaciones arteriovenosas.
Este método es más sensible que la angiografía convencional para detectar

alteraciones vasculares. En casos de sospecha clínica de arteritis y en el
estudio de pacientes con HSAE por ruptura de aneurisma se puede utilizar la
angiografía cerebral convencional.
2.9. Angiografía por RM
La angiografía por RM está indicada en casos de placas de ateroma en las

carótidas, las cuales tienen un alto riesgo de embolización cuando se practica
la arteriografía convencional.
2.10. Tríplex carotídeo
El tríplex carotídeo se pide en casos de sospecha de embolias, cuya fuente de

origen sean los vasos del cuello (enfermedad carotídea, embolia, trombosis o
disección).
2.11. Doppler transcraneal
El Doppler transcraneal es de valor en el estudio de la circulación

intracraneana, si se sospecha angioespasmo por HSAE, ayuda a medir la
velocidad de flujo sanguíneo cerebral (FSC), y a detectar zonas de isquemia
intracerebral y evaluación de muerte cerebral.
2.12. Otras pruebas de utilidad
El ecocardiograma transesofágico detecta trombos en la cavidad cardíaca,

valvulopatías, persistencia del foramen oval, defectos del septum interauricular
o interventricular. En los pacientes mayores de 60 años sirve para el estudio
del arco aórtico.
El SPET ( tomografía computadorizada de emisión de fotón único) se basa en

la concentración de radiofármacos dependiendo del flujo cerebral regional.
Sirve para demostrar lesiones funcionales, zonas de hipo o hiperfusión
regional, que la tomografía convencional de cráneo no evidencia. Además de
utilidad pronóstica y diagnóstico de muerte cerebral(1-16).

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3. PROTOCOLO DE MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

ISQUEMICA
El tratamiento del paciente con enfermedad cerebrovascular requiere de

soporte médico con base en la vigilancia estricta por parte del personal de
enfermería, los cuidados de prevención primaria y secundaria y el uso de
medicamentos, los cuales son de diferentes tipos, ya que el daño cerebral es
multifactorial.
1. El paciente con enfermedad cerebrovascular debe ser tratado como una
emergencia que pone en peligro su vida. Nivel de evidencia I. Recomendación
A (17,18,19).
2. La hospitalización de la mayoría de los pacientes en una unidad que tenga
experiencia especial en el manejo del paciente con
enfermedadcerebrovascular es altamente recomendada. Nivel de evidencia I.
Recomendación A.
Los objetivos del cuidado general de soporte son:
a) Monitorizar los cambios del paciente.

b) Iniciar terapias para prevenir complicaciones posteriores
c) Comenzar precozmente la rehabilitación.
d) Implementar medidas para la prevención secundaria de un nuevo evento
cerebrovascular (20).
3. El manejo de líquidos endovenosos se hará exclusivamente con solución
salina al 0.9%. Se contraindica el uso de dextrosa, porque aumenta la acidosis
láctica. Nivel de evidencia I. Recomendación E (2, 22, 23 y 24).
4. El uso de oxígeno suplementario no ha sido establecido, por lo tanto no

debe usarse de rutina, a no ser que los gases arteriales así lo indiquen
(hipoxia o desaturación). Nivel de Evidencia IV. Recomendación C (25).
5. La administración de medicación antihipertensiva no se recomienda para la

mayoría de los pacientes. Un aumento en la presión arterial se encuentra
normalmente como resultado del estrés por la EVC, por la enfermedad de
base, o como respuesta fisiológica para mantener la perfusión cerebral. Nivel
de Evidencia I. Recomendación E.
Sólo se debe tratar la hipertensión si la presión arterial media es mayor de 130

mm Hg o la presión arterial sistólica es mayor de 200 mm Hg. Nivel de
Evidencia II. Recomendación B.

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El uso de antihipertensivos parenterales está restringido a las siguientes

situaciones:
a)Transformación hemorrágica aguda de un evento cerebrovascular

isquémico.
b) Isquemia miocárdica.
c) Falla ventricular izquierda.
d) Falla renal y - Disección arterial.
e) Disección arterial.
Los antihipertensivos de elección son los inhibidores de la enzima convertidora

de angiotensina y los betabloqueadores. Nivel de Evidencia II. Recomendación
B.
Los calcioantagonistas y otros vasodilatadores no se deben utilizar, porque
aumentan la presión intracraneana. Nivel de Evidencia II. Recomendación D.
6. El uso de esteroides no se recomienda para el manejo del edema cerebral y

el aumento de la presión intracraneana después de un evento cerebrovascular
isquémico. Nivel de Evidencia I. Recomendación E.
7. La hiperventilación y la osmoterapia son recomendadas altamente para los

pacientes con deterioro secundario a un aumento de la presión intracraneana,
incluyendo la hernia cerebral. Nivel de Evidencia I. Recomendación A.
Los efectos de la hiperventilación son casi inmediatos; una disminución de la

PCO2, de 5 a 10 mm Hg disminuye la presión intracraneana en un 25 a 30%.
Una disminución mayor de 25 mm Hg puede empeorar el daño isquémico por

la vasoconstricción secundaria; el ideal es mantener la PCO2 entre 26 y 30
mm Hg y sólo es útil por un período de seis horas.
El uso de furosemida en un bolo de 40 mg disminuye el volumen cerebral, pero

no debe usarse como terapia de largo plazo, por la alteración hidroelectrolítica
secundaria.
El manitol suministrado en 20 minutos en una dosis de 250 - 500 mg/kg

disminuye rápidamente la presión intracraneana. Sus efectos pueden persistir
por cuatro a seis horas. Su uso frecuente puede causar hiperosmolaridad y
alteraciones en el balance hídrico.
8. La descompresión quirúrgica en casos de infartos cerebelosos o el drenaje

externo por punción ventricular continuo de líquido cefalorraquideo son
recomendados cuando hay estenosis del IV ventrículo. En casos
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excepcionales muy seleccionados de infarto cerebral masivo de hemisferio no

dominante con edema y desplazamiento de linea media se puede recurrir a la
descompresión quirúrgica. Nivel de Evidencia I. Recomendación A (35,36,37)
9. El uso de anticonvulsivantes para prevenir la recurrencia de las

convulsiones es altamente recomendado. En el tratamiento de las recurrencia
de las convulsiones se administra una dosis de fenitoína intravenosa de 20
mg/kg, a una velocidad de 50 mg/min y se continúa con una dosis de 125 mg
IV cada ocho horas, hasta cuando se pueda iniciar VO. Nivel de Evidencia I.
Recomendación A.
El uso profiláctico de los anticonvulsivantes en la enfermedad cerebrovascular

Aguda no se recomienda, ya que no existe ninguna información que sustente
su utilidad. Nivel de Evidencia IV. Recomendación D (38,39,40 y 41).
10. Se debe instaurar tempranamente medidas profilácticas, las cuales

incluyen movilización temprana, para prevenir las complicaciones de la
enfermedad cerebrovascular. Nivel de Evidencia I. Recomendación A.
11. El uso de la heparina subcutánea o heparinas de bajo peso molecular

(heparinoides) para prevenir la trombosis venosa profunda es altamente
recomendado en pacientes inmovilizados. La dosis de heparina a usar es de
5.000 unidades subcutáneas cada 12 horas. La dosis de heparina
(enoxaparina) de bajo peso molecular es de 1 mg/kg/día subcutáneos o 0.3 ml
SC día de nadroxoparina sódica. Nivel de Evidencia I. Recomendación A.
12.El uso rutinario de heparina en el paciente con enfermedad cerebrovascular

isquémica no es recomendado, ya que incrementa el riesgo de sangrado
craneano. Nivel de Evidencia I. Recomendación E (46).
13. El uso de hemodilución no se recomienda. Nivel de Evidencia I.

Recomendación E.
14. El uso de la nimodipina en las primeras horas del evento cerebrovascular

Isquémico parece ser benéfico en relación con la discapacidad a largo plazo.
La ventana terapéutica no se ha precisado; se acepta en las primeras seis
horas, a una dosis mínima de 30 mg por vía oral cada ocho horas por un
período de 21 días. Nivel de Evidencia II.Recomendación B.
15. La endarterectomía carotídea de emergencia puede recomendarse como

posiblemente efectiva en pacientes con leve déficit neurológico y estenosis
crítica. Nivel de Evidencia II. Recomendación B.

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16. La angioplastia carotídea o vértebrobasilar, fuera de estudios clínicos, no

se recomienda en la actualidad. Posiblemente sea efectiva, pero no hay
estudios concluyentes. Nivel de Evidencia III. Recomendación C-
17.La embolectomía de emergencia puede ser recomendada como
posiblemente efectiva. Nivel de Evidencia III. Recomendación C.
18.El uso de antiagregantes plaquetarios, como el ácido acetilsalicílico, en el
evento cerebrovascular agudo puede ser recomendado. Nivel de Evidencia I.
Recomendado A.
Con respecto a la dosis de ASA no hay consenso. Puede recomendarse 324
mg día como dosis mínima. Nivel de Evidencia II. Recomendación B.
El uso de warfarina, ácido acetilsalicílico, ticlopidina, clopidogrel, han mostrado
utilidad en el evento cerebrovascular crónico (prevención secundaria). Nivel de
Evidencia I. Recomendación A.
En relación con la warfarina, cuando se ha comprobado una causa
cardioembólica, se recomienda su uso a dosis que mantengan un INR (Rango
Internacional Estandarizado) entre 2 y 3. Nivel de Evidencia I.Recomendación
A.
La ticlopidina puede usarse como antiagregante plaquetario en la prevención
secundaria, a dosis de 250 mg vía oral cada doce horas, teniéndose que
realizar cada dos semanas y durante un período de tres meses, un control
hematológico por sus efectos secundarios sobre el tejido hematopoyético.
Nivel de Evidencia I. Recomendación A.
El clopidogrel puede usarse como antiagregante plaquetario en la prevención
secundaria a una dosis de 75 mg diarios por vía oral. Nivel de Evidencia I.
Recomendación A.
El ácido acetilsalicílico puede usarse como antiagregante plaquetario en la
prevención secundaria, pero la dosis ideal no se ha establecido. Puede
recomendarse una dosis mínima de 324 mg diarios por vía oral. Nivel de
Evidencia II. Recomendación B.
19.La terapia trombolítica debe considerarse en todo paciente con:
a) Tiempo de evolución del evento menor de tres horas.
b) TAC simple de cráneo normal. Puede administrarse terapia trombolítica en
pacientes cuya TAC muestre: hiperdensidad de la arteria o cerebral media.
Cualquier hallazgo diferente de los anteriores contraindica una trombolisis
venosa cerebral aguda.

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c) Hospitalizado en un centro que disponga de neuroimágenes, unidad de

cuidados intensivos, grupo calificado en la atención del paciente con
enfermedad cerebrovascular.
d) No presente ninguna de las siguientes contraindicaciones:
- Uso de anticoagulantes orales o un TP > 15 seg. (INR > 1.7).
- Uso de heparina en las 48 horas previas o un TPT prolongado.
- Conteo plaquetario < 100.000 / mm3.
- Un evento cerebrovascular o un trauma craneano en los últimos tres meses.
- Un procedimiento quirúrgico grande en los últimos 14 días.
- Antes del tratamiento una PA sistólica > 185 mm Hg y una PA diastólica >
110 mm Hg.
- Signos neurológicos en recuperación rápida.
- Déficit neurológico aislado, leve (sólo ataxia, solo alteración sensitiva, sólo
disartria, debilidad mínima).
- Una hemorragia intracraneana previa.
- Glicemia < 50 mg /dL o > 400 mg/dL.
- Convulsiones al inicio del evento cerebrovascular.
- Sangrado gastrointestinal o urinario en los 21 días anteriores.
- Infarto de miocardio reciente.
Para la aplicación de la terapia trombolítica, sólo se acepta la vía venosa, la

cual debe realizarse con rTPA (activador del plasminógeno tisular
recombinante) a dosis de 0.9 mg/kg (dosis máxima 90 mg). Se debe
administrar el 10% de la dosis en bolo y el resto en una infusión en 60 minutos.
Se deben realizar valoraciones hematológicas postrombolisis similares a la

trombolisis venosa cardíaca.
Se debe realizar un monitoreo de la presión arterial durante las primeras 24

horas, después de la trombolisis así:
- Cada 15 minutos por 2 horas después de comenzar la infusión.

- Luego cada 30 minutos por 6 horas.
- Luego cada 60 minutos hasta 24 horas después de comenzar el tratamiento.
Si la presión arterial sistólica está entre 180 - 230 mm Hg o la diastólica entre

105 - 120 mm Hg por dos o más lecturas, con espacio de cinco a 10 minutos
se debe proseguir así:
- Labetalol 10 mg en uno a dos minutos. La dosis se puede repetir o doblar

cada 10 a 20 minutos hasta una dosis total de 150 mg.
- Monitoree la presión cada 15 minutos durante el tratamiento con labetalol,
éste incrementa el desarrollo de hipotensión.
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Si la presión arterial sistólica es > 230 mm Hg, o la diastólica está entre 121 y
140 mm Hg luego de dos o más lecturas, con espacio de cinco a 10 minutos,
se procede así:
- Labetalol 10 mg IV durante uno a dos minutos. La dosis puede ser repetida o
doblada cada 10 minutos, hasta un total de 150 mg.
- Monitoree la presión arterial cada 15 minutos durante el tratamiento con
labetalol y esté alerta al desarrollo de hipotensión.
- Si no hay respuesta satisfactoria, administre nitroprusiato de sodio a una
dosis de 0.5 - 1 microgramos/kg/min
- Continúe monitorizando la presión arterial.
Si la presión arterial diastólica es > 140 mm Hg, por dos o más lecturas aparte
de 5 a 10 minutos (53,54):
Administre nitruprusiato de sodio 0.5 a 1 microgramos/kg/min.
Monitoree la presión arterial cada 15 minutos durante la infusión de
nitroprusiato y esté alerta al desarrollo de hipotensión.
4. ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA (ICT). ATAQUE

CEREBRAL TRANSITORIO (ACT)
Se define como el déficit neurológico temporal, focal o retiniano, causado por
una alteración vascular y que tiene una duración menor de 24 horas. En el
estudio cooperativo de AIT carotídeo, la duración promedio del déficit fue de
14 minutos y en el sistema vertebrobasilar de ocho minutos.
La importancia clínica del diagnóstico de los episodios de AIT. es la posibilidad

de estudiar y tratar la causa de éste fenómeno, pues el riesgo de un infarto
isquémico cerebral agudo después de un ICT es del 24 al 30% en el primer
mes. Los pacientes con ICT hemisférico y estenosis carotídea mayor del 70%,
tienen una posibilidad del 40% en cinco años, de presentar un infarto
isquémico. En conclusión, es muy importante la evaluación y el estudio del
paciente con AIT para definir un pronóstico y un tratamiento.
4.1 Estudio de pacientes mayores de 50 años con episodios de AIT
4.1.1. Estudios básicos
Todo paciente debe ser estudiado. La evaluación de los síntomas y la historia

clínica del paciente orientan hacia qué exámenes se deben solicitar; no todos
los pacientes ameritan ser hospitalizados. A continuación se enumeran los
estudios de laboratorio:

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1. Estudio hematológico completo, recuento de plaquetas y sedimentación.

2. Química sanguínea, incluyendo el perfil lipídico y la tolerancia a la glucosa.
3. Tiempo de protrombina (TP) y tiempo parcial de tromboplastina (TPT),
necesarios para una posible anticoagulación.
4. VDRL.
5. EKG.
6. TAC de cráneo simple. Se recomienda para los pacientes con síntomas
hemisféricos, pues se deben descartar lesiones que simulen un ICT, como por
ejemplo: tumores cerebrales, hematomas subdurales crónicos, etc. Además en
ocasiones se pueden encontrar infartos isquémicos cerebrales.
7. Estudios de circulación cerebral no invasivos: Doppler tríplex, angioRMN
carotídea. Es de anotar la incapacidad del doppler tríplex de diferenciar entre
una estenosis severa y una obstrucción total carotídea, por lo anterior se debe
complementar con la RMN carotídea (angiorresonancia).
4.1.2. Estudios complementarios
De acuerdo con los resultados obtenidos con los estudios anteriores, se

recomiendan los siguientes exámenes para aclarar la etiología de la AIT:
1. Ecocardiografía transesofágica. Este procedimiento tiene una sensibilidad

diagnóstica de la etiología del AIT sólo igual o menor al 3%; por lo tanto, no se
recomienda como procedimiento diagnóstico en los pacientes que no tienen
enfermedad cardíaca.
2. Doppler transcraneal. Da información de la circulación intracraneal,
vertebrobasilar y colateral.
3. Angio RMN. Tiene el riesgo que puede dar una sobre apreciación del grado
de estenosis arterial carotídeo. Por lo anterior, debe ser complementada con el
doppler tríplex.
4. Angiografía cerebral. Este procedimiento sólo se debe solicitar si se piensa
ofrecerle al paciente una endarterectomía carotídea.
5. Anticuerpos anticardiolipina. Sólo se recomienda en jóvenes con
antecedentes de abortos a repetición y trombosis arterial o venosa.
4.1.3. Otros estudios
4.1.3.1. Monitoreo cardíaco ambulatorio (EKG Holter)
Se recomienda en pacientes con antecedente de arritmias cardíacas:

taquicardias, fibrilación auricular.

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4.1.3.2. Estudio del estado de coagulación
Niveles de proteína C y S, antitrombina III, electroforesis de proteínas,

electroforesis de hemoglobina. Se recomiendan en menores de 50 años y con
historia familiar de trombosis.
4.1.3.3. Estudios para evidenciar isquemia miocárdica
(test de esfuerzo y gammagrafía de perfusión con talio). Son importantes para

detectar enfermedad coronaria asintomática, pues es la enfermedad
miocárdica isquémica la causa más frecuente de muerte en los pacientes con
ICT.
4.1.3.4. RMN cerebral
En la evaluación de pacientes jóvenes sin antecedente de factores de riesgo

para ateroesclerosis y que presenten episodios recurrentes de ICT, que duren
más de una hora, está indicada la RMN cerebral para excluir enfermedades
desmielinizantes que simulan una ICT. En conclusión, los pacientes con
diagnóstico de ICT deben ser estudiados rápidamente. La evaluación debe
seguir los pasos recomendados y debe ser orientada por la historia clínica y el
examen físico, lo cual hace que la valoración varíe de un paciente a otro.
4.2. Tratamiento de la isquemia cerebral transitoria
4.2.1. Antiplaquetarios
4.2.1.1. Aspirina
Actúa en las plaquetas inhibiendo la ciclooxigenasa. El ASA reduce el riesgo
de infarto cerebral isquémico o la muerte de los pacientes en un 31%. La dosis
que se recomienda es de 325 mg diarios, pues con ella hay menor riesgo de
sangrado intestinal (menor del 3%). Nivel de Evidencia I.Recomendación A.
4.2.1.2. Ticlopidina
Se demostró su eficacia en el estudio denominado TIASS. Se redujo la

aparición de infarto isquémico cerebral en un 21%. La diarrea fue el efecto
colateral más frecuente (12.5%), seguido por neutropenia (2.4%), por lo cual
se recomiendan controles hematológicos cada 15 días en los tres primeros
meses. La dosis utilizada es de 250 mg cada 12 horas. Se utiliza en los
pacientes que tienen alergia al ASA o que continúan sintomáticos en ésta.
Nivel de Evidencia I. Recomendación A.
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4.2.2. Anticoagulación
La warfarina no es el tratamiento de rutina en los pacientes con AIT. Se

recomienda en los pacientes que continúan con los síntomas y que reciben
antiplaquetarios a dosis óptimas. La anticoagulación está recomendada en
pacientes con AIT y que tienen un mayor riesgo de embolismo cardíaco
(fibrilación auricular, estenosis mitral, prótesis valvulares, trombos
ventriculares y cardiomiopatía dilatada). Nivel de Evidencia I. Recomendación
A.
4.2.3. Tratamiento quirúrgico
4.2.3.1. Endarterectomía
Se recomienda en pacientes con estenosis mayores del 70%, sintomáticos y

que sean buenos candidatos. Nivel de Evidencia I. Recomendación A.
Los pacientes con estenosis menores del 70% (entre 30 y 69%) y con un solo
AIT se pueden tratar con antiagregantes plaquetarios. Si se presentan varios
AIT a pesar de recibir dosis plenas de drogas antiplaquetarias, se recomienda
la anticoagulación. Nivel de Evidencia III. Recomendación C.
4.2.3.2. By-pass (Puentes arteriales)
Cuando la enfermedad vascular está localizada en la carótida o la estenosis es
intracraneal, no está indicado realizar este procedimiento. Nivel de Evidencia I.
Recomendación E.
Cuando la patología está localizada en el territorio vertebrobasilar, se puede
utilizar en algunos pacientes sintomáticos que no respondan a los tratamientos
farmacológicos adecuados. Nivel de Evidencia IV. Recomendación C.
4.3. Recomendaciones generales para el manejo de los factores de riesgo
de AIT
1. Controlar la hipertensión arterial para mantener la presión sistólica inferior a
140 mm Hg y la diastólica inferior 90 mm Hg.
2. Suprimir el cigarrillo.
3. Tratamiento adecuado de la enfermedad coronaria, arritmias cardíacas, falla
cardíaca congestiva, enfermedad valvular.
4. Eliminar el consumo de alcohol.
5. Suprimir el uso de anticonceptivos.
6. Control de la hiperlipidemia.
7. Recomendar actividad física, según tolerancia.
8. No se recomienda retirar los estrógenos en la posmenopausia (17, 55, 56,
57, 58, 59 y 60).
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5. REHABILITACION DE LA PERSONA CON ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR
La rehabilitación de la persona con enfermedad cerebrovascular pretende

desarrollarle al máximo las capacidades físicas, psicológicas, sociales y
vocacionales. Para el logro de esta aproximación integral se requiere la
participación de un equipo interdisciplinario, entendido como un grupo de
profesionales de la salud de diferentes disciplinas que comparten un objetivo
en común, equipo conformado por un médico fisiatra quien hace las veces de
coordinador, por terapeutas físicos, del lenguaje y ocupacionales, por
enfermeras con entrenamiento en rehabilitación, por psicólogos y trabajadores
sociales. Este equipo se encargará de realizar una evaluación integral de la
persona y luego de determinar qué procesos deben llevarse a cabo para
buscar la mayor independencia funcional de la persona, prevenirle
complicaciones, mejorar su calidad de vida y lograr su reintegro familiar, social
y laboral.
Los procesos de rehabilitación deben iniciarse durante la fase aguda de la

enfermedad cerebrovascular y continuarse hasta que la persona logre la mayor
recuperación funcional e independencia. Es importante conocer las
definiciones de términos que permiten clasificar las alteraciones que presenta
una persona así : La deficiencia, que es la pérdida o anormalidad de una
función fisiológica, psicológica o anatómica, la discapacidad, que es la
restricción o pérdida de la habilidad para desarrollar una acción o actividad en
una forma considerada normal para las personas, y la minusvalía, que es la
desventaja que para un individuo determinado ocasionan la deficiencia o la
discapacidad y que le impide desempeñar un papel normal como persona en la
sociedad. Nivel de evidencia: III.1. (Recomendación Grado B).
6. PRONOSTICO
Es importante intentar hacer un pronóstico de la evolución del paciente, ya que

ello puede permitir una mejor planeación de las acciones a tomar. Entre los
factores de mal pronóstico están el daño cerebral bilateral, la demencia, la
edad avanzada, el antecedente de una enfermedad cerebrovascular previa, las
enfermedades concomitantes, los déficit perceptuales o cognoscitivos, la
parálisis flácida mayor de dos meses, la negligencia atencional prolongada, la
incontinencia vesical o intestinal que dure más de cuatro semanas, un estado
de coma que dure más de cuatro semanas, la afasia severa, el reposo
prolongado en cama, la depresión, las enfermedades asociadas, y un lapso de
grande entre la lesión y el inicio del proceso de rehabilitación.

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En la hemiplejía el inicio de la función motora voluntaria en las primeras dos

semanas de la lesión se asocia a un una recuperación buena; por el contrario,
luego de seis meses sin función motora voluntaria en la mano, el pronóstico de
recuperación es malo. Son factores positivos en el pronóstico, el nivel
académico y laboral previo, la motivación del paciente, un entorno familiar de
soporte adecuado y un inicio precoz de la rehabilitación.
Desde el punto de vista estadístico, entre un 30 a un 50 % de los pacientes

experimentan recuperación luego de un episodio de hemiplejía secundario a
enfermedad cerebrovascular. La prevalencia de la hemiparesia disminuye del
73% al inicio a un 37 % al año de seguimiento, la afasia de 36% a un 20%, la
disartria de 48% a un 16 %, la disfagia del 13% al 4% y la incontinencia del
29% al 9%. En general, la mayor parte de la recuperación ocurre entre los
primeros tres a seis meses de la lesión , aunque luego puede presentarse una
recuperación mínima. Nivel de Evidencia: III.2 Recomendación Grado B
6.1. Deficiencia de la función urinaria
La vejiga neurogénica es usualmente del tipo neurogénico no inhibido. Su

manejo se hace por medio de una ingesta controlada de líquidos -usualmente
unos 1.800 cc al día, de la siguiente forma: 400 cc con cada comida principal y
200 cc a las 10 a.m., 2 p.m., y 4 p.m.; no ingerir líquidos luego de las 6 p.m. Se
debe iniciar un esquema de vaciamiento regular de la vejiga, al principio cada
dos horas, luego aumentar el tiempo según la evolución del paciente. De no
lograrse el control, se deben colocar colectores externos realizados con un
condón o con pañales para adultos. Las sondas vesicales sólo están indicadas
para el manejo de la incontinencia de los pacientes con alteración del estado
de conciencia o con déficit cognitivos severos. Si se evidencia la presencia de
una vejiga espástica por estudio urodinámico se recomienda utilizar drogas
anticolinérgicas tipo oxybutyno 5 mg una a tres veces al día, propantelina 15
mg una a tres veces al día o imipramina 25 mg una a tres veces al día. Nivel
de Evidencia : II. Grado de Recomendación: B
6.2. Deficiencia de la función gastrointestinal
El intestino neurogénico puede ocasionar dificultad para la evacuación o

incontinencia fecal. Por lo tanto, se debe hacer una reeducación del intestino
teniendo en cuenta los hábitos previos de la persona, la dieta debe ser rica en
fibra para favorecer el tránsito intestinal, la ingestión de los alimentos debe ser
regular y programada, se debe aprovechar el reflejo gastroduodenocólico para
favorecer la evacuación después de una de las principales comidas y se debe

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realizar actividad física regular. Nivel de Evidencia: IV. Grado de

Recomendación: C
6.3. Deficiencia mecánica de las extremidades
Para evitar la subluxación y el hombro doloroso se puede utilizar un cabestrillo,

si hay mucha flacidez . El tratamiento preventivo de las contracturas se basa
en:
1. Realizar diariamente un programa de ejercicios pasivos en el arco completo

de movimiento de cada una de las articulaciones afectadaspor el déficit motor.
2. Colocar las extremidades en una posición adecuada, el miembro superior
con el antebrazo en extensión y supinación y la mano en posición funcional y
el miembro inferior con la rodilla en 0 grados y el pie en posición neutra.
3. Adicionalmente se pueden utilizar, en la noche, férulas para la mano o el pie
que los mantengan en una posición funcional.
4. Referir al cirujano para realizar un alargamiento tendinoso cuando las
anteriores medidas hayan fallado y las contracturas interfieran el autocuidado
o la marcha del paciente.
La persona con hemiplejía puede utilizar la mano y el pie sanos para moverse
en la cama y sentarse. Inicialmente gira el cuerpo hacia el lado menos
afectado, luego con la pierna menos afectada desliza la paralizada hasta el
borde de la cama, luego se apoya en la mano menos afectada para sentarse.
Para reiniciar la marcha el paciente debe tener suficiente equilibrio de pies, no
presentar contracturas en los flexores de la cadera, la rodilla o el pie y tener
estabilidad motora en la cadera, es decir, un músculo glúteo máximo
funcionando adecuadamente.
En caso de arrastre de la punta del pie durante la fase de balanceo de la

marcha, se ordena una ortosis tobillo pie en material termoplástico. Si la
debilidad del miembro inferior es más global y no se logra estabilizar la rodilla
en la fase de apoyo de la marcha, se ordena una ortosis tobillo - rodilla -
cadera.
En la mano la deficiencia motora puede mejorarse por medio de la práctica
cotidiana de movimientos funcionales de la extremidad, aunque en los casos
más severos siempre se requerirá la compensación con el lado sano o la
utilización de férulas o aditamentos que incorporen herramientas o utensilios
de uso cotidiano para la persona lo cual minimiza la dependencia de otra
personas y así se logra una de las metas de la rehabilitación. Nivel de
Evidencia: III.2. Grado de Recomendación: B.

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La espasticidad se presenta en la fase subaguda o crónica de la enfermedad

cerebrovascular. Su manejo se hace de la siguiente forma Nivel de Evidencia:
I. Grado de Recomendación: A:
1. Detectar y tratar las complicaciones que aumentan la espasticidad como son

las infecciones urinarias, la impactación fecal y las escaras.
2. Realizar un programa diario de ejercicios de estiramiento.
3. Utilizar férulas nocturnas para mantener el estiramiento de los grupos
musculares involucrados.
4. Administrar drogas cuando la espasticidad interfiera el autocuidado de la
persona, como la tizanidina en dosis de 6 a 32 mg diarios.
5. Realizar bloqueos nerviosos o de puntos motores por medio del fenol
inyectado, cuando se trate de mejorar la espasticidad localizada en algunos
grupos musculares específicos .
6.4. Deficiencia del lenguaje
La evaluación de la afasia debe incluir el examen de la expresión oral, la

comprensión verbal, la nominación, la lectura , la escritura y la repetición El
propósito básico del manejo de las afasias es lograr la comunicación funcional
de la persona en diferentes contextos y situaciones .Se deben reducir las
interferencias externas del medio ambiente y proveer un sistema alterno de
comunicación , por ejemplo con dibujos o gestos, y vincular a la persona a un
programa formal de rehabilitación de sus habilidades comunicativas. Nivel de
Evidencia: III.2. Grado de recomendación: B
6.5. Deficiencia de la masticación y la deglución
La persona con enfermedad cerebrovascular puede presentar disfagia entre un

30 a 45%. La evaluación paraclínica se puede realizar con videofluoroscopia o
endoscopia. Usualmente las alteraciones se presentan en la fase oral y
faríngea de la deglución. Durante la fase aguda de la enfermedad se puede
requerir la alimentación por gastroclisis, con una sonda nasogástrica. La fase
oral se rehabilita por medio de ejercicios activos de la lengua y los labios y la
mandíbula para mejorar la fuerza, la coordinación y la velocidad de estos
músculos. Los ejercicios se realizan unas cinco a 10 veces al día. Se deben
evitar los alimentos que requieran un excesivo procesamiento en la boca, las
sopas deben ser espesas y los sólidos con consistencia de papilla o de puré, o
partidos en trozos pequeños. En la fase faríngea se debe buscar alimentar al
paciente sentado para proteger la vía aérea , flexionar la cabeza o rotarla
hacia el lado afectado, inhalar previo a la deglución para poder toser en caso

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de broncoaspiración y limpiar los residuos de los alimentos tragando varias

veces luego de cada bocado.
De persistir la disfagia más de 14 días, se recomienda realizar una

gastrostomía para asegurar una alimentación adecuada del paciente. Nivel de
evidencia: II. Grado de Recomendación: B.
6.6. Deficiencia de los órganos sexuales
La sexualidad es un aspecto muy poco explorado en la atención de la persona,

quien puede haber tenido una disminución significativa en la actividad sexual,
ya sea por merma en la libido, por alteración en la imagen corporal, por la
depresión, por las dificultades en la comunicación o por el miedo a que la
relación pueda alterar la presión arterial y ocurrir un nuevo episodio
cerebrovascular.
Es importante entrevistar tanto al paciente como a la pareja; evaluar qué tan

satisfactoria, frecuente y estable ha sido su vida sexual; tratar adecuadamente
las enfermedades concomitantes; mejorar la comunicación alterada en la
pareja; asesorar sobre posiciones para realizar el coito en caso de déficit
motor, tranquilizar a la persona sobre los aparentes peligros o riesgos de
reiniciar la vida sexual. Nivel de Evidencia: III.3. Grado de Recomendación: C.
6.7. Deficiencia sensitiva
La sensibilidad al tacto, propiocepción, discriminación de dos puntos y

estereognosia de la mano, deben ser evaluadas. El tratamiento de la
deficiencia sensitiva se enfoca a mejorar la percepción de la información
sensorial que se origina en los receptores de la mano, utilizando diferentes
texturas, herramientas o utensilios y con una intensidad de estímulo suficiente
que active los receptores.
En caso de déficit sensitivo severo se debe intentar hacer una compensación

visual para que se monitoreen continuamente las actividades que realiza la
mano: además, se debe indicar protección para evitar lesiones adicionales por
la alteración sensitiva.
En caso de dolor de origen central o talámico se utilizan antidepresivos

tricíclicos y drogas anticonvulsivas. Nivelde Evidencia: II. Grado de
Recomendación: B (91,92,93) (tabla 7).

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Meoz

ENFERMEDAD CORONARIA
ANGINA ESTABLE E INESTABLE
I. PRIMERA PARTE (CARACTERIZACION)
MARCO TEORICO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA
1.1. Introducción
Es indudable que las enfermedades cardiovasculares constituyen una de las

primeras causas de morbimortalidad en el hemisferio occidental, a pesar de los
continuos avances en su diagnóstico y tratamiento. Así mismo, no obstante la
implementación de agresivas campañas educativas tendientes a modificar el
estilo de vida, con el fin de controlar algunos de los factores de riesgo
asociados al desarrollo de los trastornos isquémicos coronarios, éstos suelen
afectar en buena parte de los hombres mayores de treinta años y un alto
porcentaje a mujeres después de la menopausia.
1.2. Epidemiología
En Estados Unidos de Norteamérica 25% de la población sufre de hipertensión

arterial sistémica; de ellos, cerca de 10% posee alguna enfermedad cardíaca y
40% de todas las muertes, cada año, está relacionado con enfermedad
cardiovascular. Es más, los estimativos actuales indican que cerca de 11
millones de estadounidenses padecen algún tipo de enfermedad isquémica del
miocardio.
Estos datos hablan de la necesidad imperiosa de identificar, en forma

temprana, los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad y así
instaurar las medidas preventivas correspondientes, con el fin de disminuir los
altos costos que esta condición presupone en términos de incapacidad laboral,
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diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. El costo estimado para el tratamiento

de la enfermedad coronaria es de alrededor de 117 billones de dólares al año.
Sin embargo, en las pasadas tres décadas se ha observado una franca e
importante reducción en las consecuencias de la enfermedad isquémica
cardíaca; se presume que los factores involucrados en dicha reducción sean,
por una parte, el control de ciertas condiciones de riesgo como el sobrepeso,
el tabaquismo, la hipertensión y la hiperlipidemia, y por otra, el refinamiento de
los métodos de diagnóstico, tratamiento y de rehabilitación física y
ocupacional. La isquemia del miocardio suele ser secundaria a la obstrucción
de las arterias coronarias por placas ateromatosas, las cuales son
consecuencia del depósito anormal de lípidos en la íntima vascular favorecida
por los factores de riesgo que ya analizaremos. El fenómeno conduce a
disfunción endotelial y en general de toda la pared arterial, cuyo corolario es
un estado clínico de bajo flujo coronario, agudo o crónico.
La enfermedad coronaria puede expresarse de diversas maneras, desde una
condición crónica de cardiomiopatía isquémica hasta llegar a cuadros
dramáticos como la muerte súbita (en enfermedad coronaria, entre 50% a 80%
de las muertes son súbitas).
1.3. Fisiopatología de los síndromes coronarios agudos
La ateroesclerosis es una entidad inflamatoria crónica que comienza a
gestarse desde etapas tempranas de la vida; es así como la estría grasa
(hallazgo frecuente en las arterias de todos los adolescentes y precursora de
la placa de ateroma), tiene varias fases bien conocidas, que comprende el
transporte y retención de lipoproteínas, la modificación de éstas, la adherencia
de los monocitos y su migración hacia el espacio subendotelial, y por último, la
diferenciación de los mismos y la formación de células espumosas (figura 1).
FIGURA 1

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El transporte de lipoproteínas es un fenómeno demostrado hasta la saciedad,

que depende, sobre todo, de las concentraciones sanguíneas de estas
moléculas. Dichas lipoproteínas son de varias clases; sin embargo, las más
implicadas en la fisiopatogénesis de la aterosclerosis son las lipoproteínas de
baja densidad (LDL) y las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL).
De otra parte, en el proceso de retención de lipoproteínas, las LDL
(lipoproteínas de baja densidad) son rápidamente transportadas a través del
endotelio intacto y atrapadas en una red tridimensional secretada por muchas
de las células que componen la pared arterial, dentro de las cuales se cuentan
los fibroblastos, los miocitos y la propia célula intimal.
La modificación de lipoproteínas se refiere a su oxidación por parte de
sustancias secretadas por la pared vascular. Además, dichas células crean un
microambiente que excluye a sus componentes de los diferentes antioxidantes
naturales enzimáticos y vitamínicos, produciéndose un exceso de LDL rica en
ApoB oxidada.
La adherencia de monocitos y la formación de la célula espumosa ocurren

como resultado, en primer lugar de la acción de moléculas de adhesión tipo V-
CAM1, expresadas en la pared arterial.
Una vez en el subendotelio, los monocitos son activados y forman macrófagos

cuyo inmenso poder oxidativo contribuye a la modificación de las lipoproteínas
de baja densidad. En virtud al cambio estructural de la fracción proteínica de
tales moléculas, éstas no son identificadas por parte del receptor hepático
normal de LDL y se favorece su captación por parte del receptor barredor de
lipoproteínas oxidadas, presente sólo en el macrófago.
Este fenómeno no es regulado mediante el mecanismo de “down regulation”,

como ocurre en condiciones normales por la concentración intracelular de
colesterol, sino que conlleva la acumulación reiterada y sin freno de
lipoproteínas de baja densidad oxidadas en el citosol celular. De este modo se
originan las células espumosas (figura 2).
Las LDL oxidadas son potentes inductoras de moléculas inflamatorias y
modifican la adherencia, la activación y el ataque del monocito involucrado en
la lesión ateromatosa, a la vez que disminuyen la expresión de otras moléculas
como ELAM1, que en condiciones usuales media la adherencia de
polimorfonucleares neutrófilos. En la regulación del incremento de la adhesión
intervienen otras sustancias, entre ellas MCP-1 (proteína quimioatrayente de
monocitos), M-CSF (factor estimulante de colonias monocito-macrófago),
quimosinas como GRO-r-C y P-selectina, la cual puede liberarse por acción de
las LDL altamente oxidadas
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FIGURA 2
El papel de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) es también crucial, ya que
estas contribuyen de una manera especial en la función del efecto antioxidante
de las LDL, cuando tienen alto contenido de Apo A-1. En situaciones como el
estrés quirúrgico o la enfermedad coronaria aguda, esta porción proteínica es
remplazada por amiloide A, disminuyendo la capacidad protectora de tales
moléculas.
Los fenómenos que se suceden posteriormente son menos entendidos; sin

embargo, se ha podido demostrar cómo las células endoteliales interactúan
con los macrófagos subintimales mediante una proteína con función Gap,
llamada conexina 43. Como fruto de esta interacción se presenta una
migración fibroblástica significativa, con el subsecuente incremento en la
síntesis de matriz colágena. Además, se produce la transformación fenotípica
de las células musculares lisas y aparecen alteraciones de la fibrinolisis, como
resultado de la acción de factores de crecimiento de músculo liso y del factor
de crecimiento quimioatrayente derivado de plaquetas (PDGF), producidos por
los macrófagos. Las LDL altamente oxidadas pueden empeorar, a su vez, los
fenómenos de reparación de las placas que se ulceran y fomentan la
destrucción de los centros de dichas lesiones ateromatosas, conduciendo a la
apoptosis de los macrófagos y a la fagocitosis de las células musculares lisas.
En los estudios histológicos y endoscópicos se ha visto cómo la placa se

desarrolla primero hacia la adventicia, hasta un punto crítico en el cual
comienza a crecer hacia la luz obstruyendo el lumen arterial. La placa aumenta

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de tamaño gracias a la continua migración de monocitos y células musculares

lisas, la producción de matriz intercelular por éstas y la acumulación de lípidos
en el centro de la lesión (figura 3).
1.4. Mecanismos de ulceración y ruptura de las placas ateromatosas
El sitio de fragmentación se caracteriza, según estudios histopatológicos, por

un intenso fenómeno inflamatorio. Se sabe bien que tanto los factores
mecánicos como los de la propia placa intervienen en este proceso. Las
características mecánicas de la placa son debidas a la calcificación de dicha
lesión y es precisamente en la interfase tejido inflamatorio-tejido calcificado
donde ocurren la fisuración y el rompimiento.
Las células involucradas en la calcificación poseen características que

recuerdan los pericitos y son llamadas «células vasculares calcificantes», que
aparecen en escena gracias a la inducción de un grupo de genes (los mismos
involucrados en la formación de hueso) por parte de moléculas como el factor
de crecimiento tisular ß y oxisterol (abundante en el microambiente de la placa
ateromatosa).
La célula muscular lisa es la encargada de organizar la matriz extracelular que

protege el centro lipoideo de la placa. El FCTß (factor de crecimiento
transformante ß) y el FPDG aumentan la síntesis de colágeno I y III. Por el
contrario, interferón g (producido en los linfocitos T) disminuye la proliferación
de los miocitos y activa la apoptosis de los macrófagos.

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En el proceso de ruptura de la placa participan, también, metaloproteinasas de

la matriz celular como colagenasa, elastasa y estromelinasa. Otros elementos
contribuyentes a la ruptura son: la disminución de la respuesta de
vasodilatación; la presencia de enzimas de la cascada de la coagulación como
plasmina y la neovascularización de la placa, fenómeno que la hace proclive a
las hemorragias internas del subendotelio (figura 4).
FIGURA 4
1.5. Oclusión vascular
Las LDL oxidadas son las moléculas más implicadas, ya que inducen a los
macrófagos y al mismo endotelio a sintetizar cantidades anormalmente altas
de factor tisular y de inhibidores del activador tisular del plasminógeno.
De otra parte, promueven la síntesis de endotelina al inhibir la expresión de la
sintetasa de óxido nítrico, haciendo que predomine un estado de
hipercoagulabilidad y vasoconstricción.
Estas condiciones, sumadas a una eventual ruptura de la placa, dan inicio a
toda una serie de mecanismos de trombosis y fibrinolisis local, imbalance que
determinará la recanalización del vaso (Síndrome coronario agudo no letal) o
su oclusión completa (IAM o muerte súbita).
Las plaquetas, corpúsculos fundamentales de la agregación, adhesión y
formación del tapón hemostático, deben interactuar entre sí, por medio de una
serie de moléculas, como las glicoproteínas IIb/IIIa, a6-ß1, Ia/IIa y Ic/IIa y la
batería de sustancias procoagulantes y vasoconstrictoras contenidas en sus
gránulos
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2. ANGINA ESTABLE
Se define como la molestia torácica de características anginosas causada por

isquemia miocárdica inducida por el ejercicio y asociado con un disturbio de la
función miocárdica, sin llegar a presentar necrosis.
2.1. Epidemiología
La incidencia varía con la edad, el sexo, las comorbilidades y el grupo étnico.

En pacientes entre los 31 y los 70 años es del orden de 0,83 por mil habitantes
(1,13 en hombres y 0,53 en mujeres). La mortalidad anual llega a ser de 1,6%
a 3,3%.
2.2. Fisiopatología
El principal hallazgo observable en estudio de necropsias es la aterosclerosis

epicárdica severa. Cerca de 84% de los pacientes tienen una obstrucción de
una arteria principal que compromete 75% o más del diámetro interno del
vaso. El flujo coronario en una zona de estenosis depende fundamentalmente
de la presión aórtica y de las resistencias de la propia estenosis y del vaso
distal a la obstrucción. Se ha documentado que ocurre una limitación de la
reserva de flujo coronario cuando la estenosis supera 60%, explicando la
sintomatología
anginosa de ciertos pacientes con estrecheces hasta hace poco consideradas
no significativas. Por otro lado, es importante comprender el comportamiento
de la vasculatura en presencia de estenosis excéntricas, donde una porción de
la pared mantiene capacidad vasomotora, sugiriendo que la oclusión y el
evento isquémico pueden corresponder más a un efecto de tono mural que a
un proceso de ruptura de la placa y trombosis in situ.
2.3. Manifestaciones clínicas
Patterson y Morowitz señalaron unos criterios que en general cumplen las

características anotadas para considerar el dolor torácico como “típico” o
sugestivo de enfermedad coronaria isquémica (tabla 1).
La presentación de esta enfermedad otras veces suele darse con los llamados
“equivalentes anginosos”, los cuales son síntomas diferentes a la angina pero
atribuibles a isquemia cardíaca, como son la disnea, la fatiga, los eructos
frecuentes, etcétera, fenómenos apreciados más comúnmente en ancianos.

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El examen físico puede ser totalmente normal; sin embargo, siempre hay que
buscar datos que le indiquen al clínico la probabilidad de enfermedad
coronaria, tales como obesidad, hipertensión, cataratas prematuras, arco senil
y xantelasmas, estrías abdominales, índices como el de cintura/cadera,
insuficiencia arterial periférica, etcétera. Aunque es poco frecuente, el pliegue
auricular, cuando se presenta, tiene un alto valor marcador de isquemia
cardíaca crónica.
Los desencadenantes del dolor pueden ser diferentes al estrés físico, como
por ejemplo el esfuerzo emocional, la hipoglicemia, la fiebre, la tirotoxicosis,
etcétera. En los pacientes con una probabilidad baja de enfermedad coronaria
con un dolor atípico torácico, los estudios se guían de acuerdo al número y la
importancia de los factores de riesgo particulares.
TABLA 1
3. ANGINA INESTABLE
La enfermedad coronaria representa una gama de manifestaciones clínicas

que van desde la isquemia silente y la angina estable, hasta el infarto agudo
del miocardio (IAM), pasando por la angina inestable y el infarto no transmural.
La angina inestable es el centro de este cortejo de síndromes coronarios y su
definición apropiada depende de la presencia de ciertas características,
consideradas patognomónicas (tabla 2).

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TABLA 2
3.1. Epidemiología
En Estados Unidos de Norteamérica se ha informado un número de 651.000

egresos hospitalarios al año con esta entidad, consumiendo alrededor de 3,1
millones de días hospital/año. De ese grupo de pacientes, 12% presentará
cada año un IAM, con una mortalidad acumulada anual de 9% a 12%.
Hay diferencias en las lesiones que se observan en la angina inestable y el

IAM. El tamaño del trombo parece ser más pequeño en la angina inestable, al
igual que se observa un revestimiento fibroso en la primera. Sin embargo, los
fenómenos de formación de la placa, ulceración y trombosis son los mismos
que los revisados en la fisiopatología de los síndromes coronarios agudos. Los
estudios de autopsias en angina inestable muestran una más severa y extensa
obstrucción que en otros pacientes con enfermedad coronaria. Tales estudios
también han demostrado que cerca de 70% de los especímenes de segmentos
arteriales disecados con un significativo estrechamiento, tienen un lumen
arterial residual excéntrico, dado por una placa de ateroma fisurada y
trombosada. Por otro lado, en este caso habrá o una lisis espontánea del
trombo o el desarrollo de múltiples y eficientes colaterales, previniéndose de
esta manera la necrosis. En tales pacientes hay un incremento en la
concentración sérica del antígeno relacionado con fibrina y dímero D, activador
del plasminógeno e inhibidor del activador del plasminógeno tisular y
fibrinopéptido A.
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Criterios diagnósticos de angina inestable
a) Angina acelerada, en cuanto que el paciente ha notado un cambio en el

comportamiento de un síntoma crónico en lo referente a la intensidad, duración
y desencadenamiento de la isquemia.
b) Angina de reciente aparición, la cual es inducida por un mínimo de ejercicio.
c) Angina en reposo.
d) Angina post IAM.
Estos cambios no ocurren en pacientes con angina crónica y sugieren la

existencia de un síndrome de hipercoagulabilidad sistémico. Es decir, en la
angina inestable la formación del trombo se asocia a un estado
hipercoagulable en combinación con una disminución de la actividad
fibrinolítica.
El dolor torácico en la angina inestable es similar en calidad al de la angina

estable, aunque a menudo es más intenso. Puede durar hasta 30 minutos y
ocasionalmente despierta al paciente. Varias claves deben alertar al clínico
sobre los cambios en el patrón de la angina y así estar prestos a reconocer
una angina inestable.
Estas incluyen una abrupta disminución de la capacidad de ejercicio que

provoca la isquemia o un incremento en la frecuencia, duración o intensidad
del síntoma doloroso.
En el examen físico es posible encontrar ruidos cardíacos anormales, un

impulso apexiano disquinético (lo que sugiere una disfunción sistólica
ventricular) y soplos de reciente aparición, datos que, sin embargo, carecen de
sensibilidad. De acuerdo con la severidad del dolor, las circunstancias clínicas
asociadas y la intensidad de la terapia instaurada, es posible clasificar la
angina inestable en tres clases bien definidas
(tabla 3).

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El término «angina de reciente aparición» se refiere a una instauración menor

de dos meses y la llamada «angina acelerada» es aquella que aumenta en
intensidad, duración o aparece ante menores esfuerzos cada vez, pero sin
dolor de reposo por lo menos en el mismo lapso. Las anginas secundarias
pueden desarrollarse en el contexto de las siguientes situaciones: anemia,
fiebre, infecciones, hipotensión, hipertensión no controlada, taquiarritmias,
estrés emocional, tirotoxicosis e hipoxemia secundaria a falla respiratoria.
3.4. Pronóstico
Mientras alrededor de la mitad de pacientes con infarto agudo del miocardio

(IAM) reportan prodromos de angina inestable, tan solo una minoría de
pacientes con angina inestable desarrollan IAM, por lo menos tempranamente.
La mortalidad hospitalaria por esta entidad es del orden de 1,5% al ingreso,

mientras la mortalidad acumulada a un año es de 9,2%. El riesgo de muerte
súbita es de 2% en el momento de presentación y un inadecuado manejo
conduce a la angina refractaria que puede darse hasta en un 23% de los
casos.
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3.5. Angina variante o de Prinzmetal

Desde 1959, se definió como un inusual cuadro de dolor torácico secundario a
isquemia miocárdica, caracterizado por ocurrir casi exclusivamente en el
reposo. El episodio no suele ser desencadenado por el ejercicio o estrés
emocional y se acompaña de cambios característicos en el segmento ST del
ECG. El cuadro, ahora más conocido como «angina variable», se asocia a IAM
y severas arritmias cardíacas, incluyendo taquicardia y fibrilación ventricular,
así como también a muerte súbita.
3.5.1. Fisiopatología
Este síndrome se debe a espasmo coronario, lo cual causa una transitoria,
abrupta y marcada reducción en el diámetro de un vaso epicárdico, motivo de
la isquemia.
El área de reducción en los radios arteriales es usualmente pequeña o focal e
involucra toda la circunferencia de la pared vascular. Los sitios de espasmo
coronario pueden localizarse preferencialmente en zonas adyacentes a las
placas de ateroma, lo que ha suscitado múltiples hipótesis sobre la
participación de moléculas como los mitógenos vasoconstrictores, leucotrienos
y serotonina.
Técnicas de medicina nuclear han demostrado denervación simpática regional
miocárdica que parece ser la base fundamental de este síndrome coronario.
Por otra parte, el consumo de cigarrillo ha sido demostrado como uno de los
factores de riesgo y agravación de esta entidad.
3.5.2. Manifestaciones clínicas
Por lo general afecta a pacientes jóvenes sin los clásicos factores de riesgo
coronario. El dolor es casi siempre intenso y puede acompañarse de eventos
sincopales. El ataque doloroso suele darse entre la media noche y las 8 de la
mañana. La supervivencia a cinco años es excelente (89% a 97%).
4. INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
4.1. Epidemiología
El infarto agudo del miocardio (IAM) sigue siendo la primera causa de muerte
en el grupo de edad comprendido entre los 40 y 65 años, en las sociedades
occidentales. Sólo en Estados Unidos de Norteamérica se observan más de
1’500.000 casos por año (algo así como un paciente con IAM cada 20
segundos) con una mortalidad anual de 300.000 casos.

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Aunque la mortalidad total ha declinado en alrededor de 30% durante la última

década, el desenlace es fatal en un tercio de los pacientes. La mortalidad
hospitalaria antes de 1960 oscilaba entre 20% y 30%; en los años 70 y
comienzos de la década de los ochenta (la llamada “era pretrombolítica”), la
mortalidad ya era de 18% y en la actualidad (en plena “era trombolítica”) oscila
entre 10% a 15%.
El infarto del ventrículo derecho refleja, por lo común, la oclusión de la

coronaria derecha proximal a las ramas marginales, o la oclusión de la
circunfleja izquierda en pacientes con una coronaria izquierda dominante. El
compromiso exclusivo de esta cavidad en un IAM es raro y ocurre sólo en 3%
de los casos. En el evento coronario agudo no sólo interviene la extensión de
la isquemia sino también los efectos sobre el pericardio y la interacción entre
los dos ventrículos.
Para diagnosticar tales infartos es preciso mantener un alto grado de

sospecha, especialmente en todos aquellos casos de IAM de cara inferior. Su
confirmación se basa en los hallazgos característicos en el electrocardiograma
(ECG) en las derivaciones precordiales derechas y las imágenes diagnósticas
que serán discutidas más adelante.
En casi la mitad de los pacientes la causa desencadenante y los síntomas

prodrómicos son identificables. La historia natural de la enfermedad es difícil
de establecer por cuanto se dan una serie de circunstancias que oscurecen los
análisis, a saber: la ocurrencia de IAM silentes; el hecho de que un número
importante de casos no calculados se presenta como muerte súbita y la
variedad de métodos diagnósticos de los cuales se dispone hoy en día. Hasta
20% de los casos se presentan como un dolor atípico, especialmente en el
grupo de edad más avanzado y en los diabéticos. En un porcentaje similar
(30%), el evento se reconoce en retrospectiva por una embolización periférica
de trombos murales, el desarrollo de ICC, la regurgitación mitral de reciente
aparición o el síncope y la muerte súbita secundarios a arritmias.
El dolor anginoso hace suponer la presencia de necrosis; se caracteriza por

ser opresivo, retroesternal, propagado a mandíbula, hemicuello izquierdo,
hombro, cara anterointerna del miembro superior izquierdo, espalda y, en
algunas ocasiones, a muñeca derecha. Dura más de 30 minutos y hasta varias

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horas y cede parcialmente a la administración de nitritos; sesuele acompañar

de síntomas vasovagales como palidez, temblor, angor animi (o temor intenso
a morir), disnea y diaforesis, con o sin vómito y diarrea; este último cortejo de
síntomas es más aparente cuando está afectada la cara inferior del corazón.
El infarto del ventrículo derecho se caracteriza porque suele cursar con una
importante ingurgitación yugular, hipotensión, signo venoso de Kussmaul
positivo y un tercer ruido cardíaco o un soplo de reciente aparición sugestivo
de regurgitación tricuspídea. La clasificación de Killip está diseñada para los
infartos de ventrículo izquierdo y tiene importancia pronóstica y terapéutica; un
IAM Killip I se caracteriza por no presentar signos de falla y su mortalidad es
de 6%, aproximadamente.
Un Killip II cursa con la aparición de síntomas leves de falla cardíaca y su

mortalidad asciende a 17%; un Killip III significa que hay edema pulmonar
asociado y su mortalidad es de 38% y un Killip IV se caracteriza por choque
cardiogénico y tiene una letalidad de 81%, en promedio. Al examen físico
pueden encontrarse otras manifestaciones importantes relacionadas con las
complicaciones del IAM, como soplos cardíacos y falla ventricular aguda.
4.4. Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes, observadas en el infarto agudo del

miocardio se pueden clasificar en mecánicas y eléctricas. El ecocardiograma
y el electrocardiograma son las herramientas paraclínicas más socorridas
para su diagnóstico.
4.4.1. Falla cardíaca izquierda
La desarrolla hasta 27% de los pacientes con IAM, aunque por supuesto hay
diferencias respecto a la localización y el tipo del infarto. El choque con
campos pulmonares limpios es otra inusual presentación del IAM de ventrículo
derecho. El desarrollo de falla cardíaca izquierda es un factor ominoso para el
pronóstico a corto y mediano plazo.Ç
4.4.2. Regurgitación mitral aguda
Se debe a la disfunción del músculo papilar posteromedial con suplencia de la

arteria descendente posterior. Se caracteriza por choque, edema pulmonar y
soplo. Su incidencia es de 4% y ocurre entre los días dos y siete de evolución,
siendo más común en IAM de cara inferior.

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4.4.3. Ruptura de pared libre

Es responsable de 10% de las muertes en el IAM. Lo más común es el
compromiso de la pared lateral y ocurre entre el primer y el tercer día
posteriores al episodio inicial, con una incidencia de 1 a 3% en los pacientes
hospitalizados. Un 90% de los casos, de todas formas, se da en las primeras
dos semanas. La clínica es la de una disociación electromecánica.
4.4.4. Ruptura septal
Contribuye con 5% de la mortalidad por IAM. El tratamiento es igualmente
quirúrgico con una mortalidad elevada llegando a 92% al año, si no es
abordado apropiadamente. La sospecha se hace por la concurrencia de
deterioro clínico y la aparición de un soplo nuevo sistodiastólico y pancardíaco
más o menos intenso. Alrededor de 95% de los supervivientes persisten con
disfunción ventricular izquierda de leve a moderada.
4.4.5. Expansión del infarto
Se refiere al adelgazamiento y dilatación de la zona infartada, que puede

evolucionar hacia la formación de un aneurisma o un foco arritmogénico.
4.4.6. Remodelación ventricular
Son los cambios regionales en el sitio afectado de la pared ventricular, con
pérdida del funcionamiento miocárdico.
4.4.7. Trombos intracavitarios
Tienen lugar en 10% a 40% de los casos de IAM de cara anterior y pueden ser
origen de émbolos sistémicos, en particular hacia el sistema nervioso central.
4.4.8. Pericarditis y síndrome de Dressler
La pericarditis post IAM ocurre en las primeras dos semanas de evolución,
mientras que el síndrome de Dressler ocurre desde la segunda semana hasta
el tercer mes y el mecanismo de base es autoinmunitario.
4.4.9. Bradicardia sinusal y bloqueo aurículoventricular
Se presentan más como una complicación del tratamiento médico y su
aparición oscila entre un 4% a 16% de los casos. La bradicardia sinusal suele
aparecer más en los IAM de cara inferior. El bloqueo aurículoventricular de
primer grado se presenta en 4% a 13% de los casos, mientras que los
bloqueos de II y III grado ocurren entre 3 y 10% de las veces. El desarrollo de

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bloqueo de tercer grado (bloqueo aurículoventricular completo) aumenta casi

tres veces el riesgo de muerte.
4.4.10 Bloqueo de rama del haz
El más frecuentemente visto es el HAS (Hemibloqueo izquierdo

anterosuperior), que ocurre en 5% de los casos y se asocia a buen pronóstico.
El bloqueo completo de rama es generalmente derecho y se expresa en el 10 a
15% de los casos.
4.4.11. Arritmias
La taquicardia sinusal es la arritmia más frecuentemente vista (25% de los

casos) y puede ser un marcador de mal pronóstico. Las taquiarritmias
ventriculares son la mayoría de las veces la traducción de isquemia residual,
disbalance en el sistema nervioso autónomo o trastornos hidroelectrolíticos. Si
aparecen tardíamente (luego de las primeras 48 a 72 horas) son marcadoras
de mal pronóstico, ya que indican disfunción ventricular izquierda. De estas
arritmias la más frecuente es el ritmo idioventricular, que cuando es acelerado
se constituye en una señal de reperfusión. Menos frecuente es la taquicardia
ventricular que se manifiesta hasta en 10% de los pacientes con IAM y la
fibrilación ventricular que lo hace en 8% de los casos.
4.5. Pronóstico
Los pacientes con infarto miocárdico agudo no Q tienen dos a cuatro veces
más incidencia de estenosis residual severa o una colateralización prominente.
Luego de 6 a 12 meses, la mortalidad acumulada excede la de los pacientes
con IAM Q. Los factores pronósticos en el contexto de este tipo de infarto son
la localización extensa anterior, la persistencia de la depresión en el ST, el
desarrollo de depresión del ST con angina y la incapacidad para realizar una
prueba de esfuerzo de bajo nivel. Los pacientes con IAM de cara posterior
generalmente tienen una evolución mejor con una tasa de mortalidad de 6%,
pero si a ello se agrega el compromiso del ventrículo derecho, la letalidad sube
a 31%. La mortalidad total en el primer mes llega a 50%; casi la mitad de ésta
se produce durante las primeras dos horas. Los factores de riesgo que
predicen la supervivencia durante una hospitalización son: la edad, la historia
médica previa, el tamaño del IAM, el sitio del IAM, las constantes vitales al
ingreso, el desarrollo de falla cardíaca durante la hospitalización y la extensión
de la isquemia residual. Cuando el paciente egresa es muy importante
determinar el riesgo, el cual queda enmarcado en las siguientes
características:

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1. Alto riesgo: definido por la presencia de insuficiencia cardíaca congestiva,

función ventricular izquierda deprimida, persistencia o temprana reaparición de
angina en reposo o con mínimo ejercicio, arritmias recurrentes, incapacidad de
realizar una prueba de esfuerzo submáxima.
2. Riesgo intermedio: se presenta sobre todo en personas mayores de 55
años, que tienen insuficiencia cardíaca transitoria, antecedente de IAM y
factores de riesgo como HTA o diabetes.
3. Bajo riesgo: Comprende a aquellos sujetos menores de 55 años, sin IAM
previos y que no desarrollan insuficiencia cardíaca ni isquemia residual.
II. SEGUNDA PARTE (GUIAS DE PRACTICA CLINICA)

1. ANGINA CARDIACA ESTABLE
1.1. Definición
La angina cardÍaca estable se caracteriza por un dolor precordial o adyacente
a las áreas del tórax causado por isquemia miocárdica, desencadenado por el
ejercicio que se asocia con alteraciones de la función cardíaca sin necrosis del
músculo. Adicionalmente a la localización típica retroesternal con irradiación al
brazo izquierdo o al brazo derecho, puede manifestarse en forma atípica, con
dolor en la mandíbula o el epigastrio.
Existen síntomas que representan angina, diferentes del dolor precordial típico
tales como dificultad para respirar (disnea), fatiga, mareos y pérdidas de la
consciencia que se conoce como angina equivalentes. El proceso de
aterogénesis involucra muchos factores desencadenantes que han sido
comúnmente denominados factores de riesgo coronario y que incluyen
predisposición genética, hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus,
factores dietéticos, hiperlipidemias, sedentarismo, trastornos metabólicos
hormonales tales como hipertiroidismo o síndromes post menopausia,
circunstancias que deben investigarse y tratarse en forma independiente para
contrarrestar la progresión de la enfermedad en el tiempo.
1.2. Diagnóstico clínico
1.2.1. Historia clínica

Una historia clínica cuidadosa es la clave para efectuar un diagnóstico correcto
y es particularmente importante elaborarla en forma adecuada para evitar la
necesidad de practicar exámenes médicos costosos (Recomendación grado
A). La determinación de las características del dolor, su duración, los factores

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que lo precipitan y su asociación con otros síntomas, generalmente conducen

al diagnóstico correcto. El episodio típico de dolor comienza generalmente en
forma gradual, incrementándose hasta alcanzar un pico máximo en severidad
por algunos segundos el cual cede con el reposo o el uso de nitroglicerina;
este último hecho es un arma diagnóstica que permite diferenciarlo de otros
síntomas confusos.
El examen físico ha sido de poca utilidad en enfermos con coronariopatía y

angina estable, pues en la gran mayoría de las veces es normal. Hay que
recordar que el examen físico no debe ser dirigido únicamente al sistema
cardiovascular y que debe ponerse particular atención para detectar la
presencia de enfermedades concomitantes y los factores de riesgo que
puedan ejercer un impacto mayor en el pronóstico y en los riesgos y
expectativas de los procedimientos de revascularización.
El xantelasma sugiere un incremento en los niveles de triglicéridos, los

cambios arteriolares de la retina son comunes en pacientes diabéticos o
hipertensos. El incremento de la presión arterial puede precipitar o causar la
angina; la alteración de los pulsos periféricos puede sugerir enfermedad
vascular periférica que se asocia con mucha frecuencia a la enfermedad
coronaria (1).
1.3. Diagnóstico paraclínico

1.3.1. Exámenes de rutina.
1.3.1.1. Pruebas bioquímicas
1.3.1.1.1. Perfil lipídico, glicemia en ayunas.
En pacientes especialmente jóvenes, con angina crónica estable, pueden

existir alteraciones metabólicas concomitantes que son factores de riesgo para
el desarrollo y la progresión de la enfermedad coronaria; por lo tanto es
importante descartar hiperlipidemias y otras dislipidemias al igual que
intolerancia a los carbohidratos (Recomendación grado A) (2).
1.3.1.2. Electrocardiograma
A pesar de las limitaciones básicas el electrocardiograma ha evolucionado

hasta convertirse en un arma diagnóstica muy útil para expresar el
comportamiento eléctrico del corazón. En el caso de la enfermedad coronaria
funciona como un marcador independiente y en ocasiones es el único
indicador del proceso patológico y una guía frecuente para la terapia
(Recomendación grado A) (4).

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Los cambios iniciales de la onda T indican normalmente el proceso de

repolarización, y en el paciente isquémico la duración y la recuperación del
área afectada se prolongan ocasionando alteraciones en el segmento ST y en
la orientación de la onda T. Aunque el electrocardiograma es normal en
aproximadamente 50% de los pacientes con angina estable crónica, la mayor
contribución de este examen redunda en el diagnóstico del infarto del
miocardio, tanto agudo como antiguo; la sensibilidad del E.C.G. en presencia
de infarto agudo del miocardio es del orden de 95% a 96% (5).
La presencia de bloqueo de rama izquierda o hemibloqueos pueden sugerir

enfermedad cardíaca, inclusive angina estable con un compromiso significativo
de la función ventricular, al igual que la hipertrofia ventricular izquierda puede
denotar la presencia de hipertensión arterial, estenosis aórtica o
cardiomiopatía hipertrófica en pacientes con enfermedad coronaria. Sin
embargo, estos cambios son inespecíficos y en estudios tales como el de
Framingham (5), pueden existir un 7% a 8 % de pacientes con anormalidades
del ST y de la Onda T, sin que exista E. C.; por lo tanto este único examen no
proporciona información suficiente en más de la mitad de los pacientes para
corroborar el diagnóstico.
1.3.1.3. Radiografía de tórax
El estudio radiográfico del tórax es usualmente normal en pacientes con

angina crónica estable, en especial si no hay antecedentes de infarto cardíaco
previo, o anormalidades del electrocardiograma (Recomendación grado B) (3).
La presencia de cardiomegalia sugiere una enfemedad coronaria severa o

alteraciones adicionales tales como hipertensión arterial o enfermedad valvular
concomitante. Pueden detectarse calcificaciones del árbol coronario o de la
aorta ascendente como datos indicativos de coronariopatía no sospechada. Su
papel como examen diagnóstico se limita a detectar otras condiciones que
pueden alterar o complicar el curso y el tratamiento de la enfermedad
coronaria tales como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infecciones
pulmonares o tumores neoplásicos.
1.3.2. Exámenes especializados
1.3.2.1. Electrocardiograma de esfuerzo (prueba de esfuerzo)
La prueba de esfuerzo es un procedimiento importantísimo en el diagnóstico y

el pronóstico durante la evaluación de pacientes con enfermedad isquémica
cardíaca (Recomendación grado A).

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Es relativamente simple y poco costosa. Se considera particularmente útil en

pacientes con dolor precordial cuyo E.C.G. es normal y en quienes se
sospecha la presencia de enfermedad coronaria, siempre y cuando sean
capaces de lograr un adecuado esfuerzo (6). Este examen tiene poca validez
en detectar E. C. en población de bajo riesgo y por lo tanto no debe ser
efectuado en forma rutinaria para este propósito (7) La variable más utilizada
para la detección de E. C. en pacientes con compromiso de dos o más vasos,
es el desnivel del segmento ST durante el período de ejercicio y su
recuperación (8). Cuando existe un desnivel mayor de 1 mm y se asocia a
dolor precordial, el valor predictivo alcanza 90%. Si por el contrario, sólo se
presenta el desnivel sin dolor, dicho valor se reduce a un 70%. La prueba de
esfuerzo convencional tiene particular validez como un método para evaluar
pronóstico y respuesta a tratamientos previamente efectuados (cirugía o
angioplastia) o para evaluar la reserva cardíaca y el riesgo de infarto
transoperatorio en pacientes con enfermedad coronaria que deben ser
sometidos a cirugía mayor no cardíaca, más que para el diagnóstico mismo de
enfermedad coronaria (Recomendación grado B).
Existe una limitación en la sensibilidad de este examen, que no permite una

adecuada interpretación en un sinnúmero de pacientes que son incapaces de
lograr un nivel de ejercicio máximo (85% o más), debido a fatiga, calambres,
dificultad respiratoria, enfermedad vascular periférica, efecto de drogas (el
digital, los betabloqueadores y los calcioantagonistas), circunstancia por la que
no es factible descartar la presencia de coronariopatía ante un examen sin
cambios significativos pero incompleto (Recomendación grado D).
Este examen no tiene ninguna validez en pacientes con bloqueo completo de

rama izquierda o con hipertrofia ventricular izquierda con patrón de
sobrecarga, en los cuales no es posible valorar ningún cambio
electrocardiográfico adicional por la aberrancia de la morfología del electro
(Recomendación grado E).
La sensibilidad global de este examen es de 75% y su especificidad es de 77%

en enfermedad coronaria; por lo tanto un resultado negativo no excluye su
diagnóstico; sin embargo es muy poco probable que un paciente tenga un
resultado negativo y posea una enfermedad severa de los tres vasos o del
tronco coronario izquierdo (9). De este modo, en pacientes con diagnósticos
negativos o indeterminados de enfermedad coronaria mediante la prueba de
esfuerzo, es necesario practicar otra serie de estudios farmacológicos de
estrés o angiográficos para descartar enfermedad coronaria.

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1.3.2.2. Imágenes de medicina nuclear
La medicina nuclear ha jugado un papel primordial en el diagnóstico y en la

estratificación del riesgo de pacientes con enfermedad coronaria. La mayor
experiencia acumulada en imágenes de perfusión miocárdica, se ha efectuado
utilizando el Talio 201, pero más recientemente, la disponibilidad de un nuevo
marcador Tecnesio 99 M Sestamibi ha demostrado que puede utilizarse con la
misma precisión y a un menor costo en el diagnóstico de enfermedad coronaria
(10,11). La perfusión miocárdica puede usarse en forma planar o tomográfica
(spect) . Las imágenes tomográficas son preferibles a las planares pues
localizan el territorio vascular comprometido; sin embargo, el spect es más
costoso y algunos pacientes no toleran los cambios bruscos de posición
necesarios para efectuar el examen, en cuyo caso puede utilizarse la técnica
planar. Este examen está indicado principalmente en pacientes con
enfermedad coronaria y angina estable que no son capaces de desarrollar
ejercicio físico por limitaciones ortopédicas, neurológicas, o enfermedad
cardiovascular periférica, en quienes no se puede efectuar una prueba de
esfuerzo convencional, y por lo tanto se utilizan drogas vasodilatadoras
(dipiridamol, adenosina o dolbutamina) que inducen varios modos de estrés y
permiten evaluar el patrón de heterogenicidad del flujo miocárdico, evaluando
la distribución de un marcador en los lechos irrigados por arterias normales o
con enfermedad obstructiva. También está indicada en pacientes obesos y en
pacientes con bloqueo completode rama izquierda (Recomendación grado A).
La prueba de esfuerzo combinada con medicina nuclear efectuada en la banda

sinfin o en bicicleta estática, ha demostrado proporcionar ciertas ventajas
sobre el ejercicio físico convencional en relación con algunos parámetros
fisiológicos y una correlación más aproximada de la distribución anatómica de
la lesión, teniendo particular validez como un método para evaluar pronóstico y
respuesta a tratamientos previamente efectuados (cirugía o angioplastia), o
para evaluar la reserva cardíaca y el riesgo de infarto transoperatorio en
pacientes con enfermedad coronaria que deben ser sometidos a cirugía mayor
no cardíaca, más que para el diagnóstico mismo de enfermedad coronaria
(Recomendación grado B) (11). La sensibilidad y la especificidad de estos
exámenes en caso de enfermedad de los vasos coronarios son del 83 y del
88% respectivamente, y aunque su papel en determinar pronóstico y
capacidad funcional es importante, vale la pena recalcar que este es un
examen costoso y por lo tanto si similar información puede obtenerse por otro
medio diagnóstico menos oneroso, no es recomendable efectuarlo como
método diagnóstico de elección. Este estudio no debe ser utilizado para
detectar enfermedad coronaria en pacientes de bajo riesgo (Recomendación
grado C).

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1.3.2.3. Ecocardiograma
El ecocardiograma bidimensional es útil en la valoración de pacientes con

enfermedad coronaria mediante la evaluación global y regional de la función
ventricular izquierda tanto en ausencia como en presencia de isquemia. Es un
examen sencillo, seguro y poco costoso. La adición de medicamentos que
desencadenan estrés farmacológico durante la evaluación ecocardiográfica
(ecocardiograma de estrés) permite en 85% de los pacientes detectar
anormalidades de la pared ventricular desencadenadas por el ejercicio, con
una exactitud similar a la demostrada con la medicina nuclear (10).
Existen dos alternativas para inducir estrés miocárdico: la estimulación con

marcapasos transesofágico y la infusión de drogas vasoactivas (dipiridamol,
adenosina o dobutamina). En pacientes con pobre ventana transtorácica
puede emplearse el ecocardiograma transesofágico para obviar las dificultades
de imagen. En la actualidad, todos los estudios comparativos entre medicina
nuclear y ecocardiograma de estrés no han demostrado ninguna ventaja
especial atribuible a uno u otro examen. Sin embargo, esta última técnica es
menos costosa y no requiere de la infraestructura necesaria en medicina
nuclear, circunstancia que permite efectuar los exámenes al lado del paciente
sin necesidad de transportarlo. Es un examen de corta duración y permite
obtener los resultados en forma inmediata. Está indicado en pacientes con
historia de broncoespasmo o asma bronquial, estenosis carotídea o pacientes
que no toleran que se les retire preparaciones con teofilina o con evidencia de
hipersensibilidad a dipiridamol, como método diagnóstico para detectar
enfermedad coronaria y para la evaluación del riesgo coronario preoperatorio
en pacientes que van a ser sometidos a cirugía no cardíaca (Recomendación
grado A) (8).
En presencia de enfermedad coronaria y sospecha de enfermedad valvular, el

ecocardiograma de estrés es preferible a cualquier otro método no invasivo,
pues puede proporcionar información invaluable acerca de la disfunción
valvular que no puede observarse con los otros estudios. El eco de estrés con
dobutamina no debe ser utilizado en pacientes con historia de arritmias serias,
hipertensión o hipotensión severas (Recomendación grado E).
1.3.2.4. Monitoreo Holter
Su papel preponderante radica en la detección de arritmias malignas

(Recomendación grado A).

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El uso de la prueba de Holter para detectar enfermedad coronaria y la

presencia de riesgo preoperatorio en pacientes que requieren cirugía mayor no
cardíaca, tiene un bajo valor predictivo en detectar cambios del segmento ST
(25%). Por lo tanto no parece ser una buena arma diagnóstica como único
examen en la detección de enfermedad coronaria (Recomendación grado D).
1.3.2.5. Angiografía coronaria
El examen clínico y las técnicas no invasivas descritas anteriormente, son de

gran valor para establecer el diagnóstico de enfermedad coronaria y son
indispensables para obtener una visión global de la situación del paciente; sin
embargo, el diagnóstico definitivo de la enfermedad coronaria y la evaluación
precisa de la severidad del compromiso anatómico, así como los efectos sobre
la función cardíaca, sólo se logra mediante el cateterismo cardíaco con
arteriografía coronaria y ventriculograma izquierdo (13). La angiografía
coronaria no sólo se practica para identificar la oclusión de las arterias, sino
que define si éstas pueden ser susceptibles de revascularización, bien sea
mediante angioplastia o mediante cirugía. La primera indicación para
angiografía coronaria es establecer la presencia o no de enfermedad
coronaria, definir las opciones terapéuticas y determinar el pronóstico. Se
recomienda también en pacientes con historia de angina estable refractaria a
tratamiento médico, así como en sujetos con historia de angina y prueba de
esfuerzo positiva de alto riesgo (desnivel mayor de 2 mm del segmento ST,
hipotensión, arritmia maligna), o con perfusión miocárdica por medicina
nuclear con múltiples defectos de perfusión (14). Otras indicaciones primarias
comprenden pacientes con angina de pecho estable, con intolerancia al
tratamiento médico por efectos colaterales; pacientes después de resucitación
de paro cardíaco o taquicardia ventricular sostenida en ausencia de infarto
agudo del miocardio; antes de cirugía mayor no cardíaca en presencia de
síntomas anginosos, o historia de enfermedad coronaria previa, o infarto de
miocardio (Recomendación gradoA).
Otras indicaciones menos significativas incluyen la presencia de angina

postinfarto del miocardio con función ventricular normal y evidencia de
isquemia por algún método no invasivo; también a aquellos pacientes con
sospecha de angina, cuyo riesgo no se puede estratificar por otros
mecanismos por ser incapaces de efectuar esfuerzos físicos (amputación,
artritis, deformidad de las extremidades y enfermedad vascular periférica) y en
presencia de exámenes no invasivos negativos con síntomas severos que
sugieren enfermedad coronaria, como método diagnóstico de exclusión
(Recomendación grado B).

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La presencia de fiebre inexplicable e infección de origen desconocido, anemia

severa (hemoglobina menor de 8 gramos %), trastornos hidroelectrolíticos
severos, sangrado activo, crisis hipertensiva, toxicidad digitálica, alergia a
medios de contraste y accidente cerebrovascular en curso, son
contraindicaciones relativas, pues son factores de alto riesgo para
complicaciones postcateterismo (Recomendación grado D).
1.4. Tratamiento
Existen cinco aspectos básicos en el manejo global del paciente con

enfermedad coronaria y angina crónica estable:
1. Identificación y tratamiento de las enfermedades básicas asociadas, que

pueden precipitar la angina.
2. Reducción de los factores de riesgo coronario.
3. Medidas no farmacológicas que conducen a cambios en el estilo de vida.
4. Manejo farmacológico.
5. Revascularización percutánea o quirúrgica.
1.4.1. Identificación y tratamiento de las enfermedades básicas asociadas

que pueden precipitar la angina
Existe un sinnúmero de condiciones médicas que pueden incrementar las

demandas cardíacas de oxígeno o reducir el aporte de oxígeno en pacientes
con angina de pecho estable, que exacerban o inestabilizan su condición de
angina. Estas incluyen anemia, obesidad marcada, fiebre, tirotoxicosis,
infecciones y taquicardia. Así mismo, debe evitarse el uso de drogas tales
como el isoproterenol, las anfetaminas, la cocaína, ya que éstas además de
aumentar el consumo de oxígeno, pueden causar espasmo coronario e infarto
miocárdico. La identificación y el tratamiento de estas condiciones son críticas
en el manejo del paciente con angina crónica estable.
1.4.2. Reducción de los factores de riesgo coronario

1.4.2.1. Hipertensión arterial
La asociación epidemiológica entre hipertensión arterial y enfermedad

coronaria está bien establecida. La hipertensión arterial incrementa las
demandas de oxigeno al corazón e intensifica la isquemia en pacientescon
obstrucción coronaria. La reducción en la presión arterial muestra una
disminución estadística significativa de 16% de eventos coronarios y
mortalidad en pacientes con tratamiento farmacológico.

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1.4.2.2. Tabaquismo
Es uno de los factores de riesgo más poderosos para el desarrollo de

enfermedad coronaria, en todos los grupos de edades. El cigarrillo puede ser
el responsable de que los síntomas anginosos se agraven, no sólo por
incrementar las demandas de oxígeno cardíaco y reducir el flujo coronario por
aumento del tono de las arterias, sino que adicionalmente el tabaco parece
interferir con la eficacia de las drogas antianginosas. Parar de fumar es uno de
los tratamientos más efectivos y la opción más barata en la prevención de la
progresión de la enfermedad coronaria, tanto en vasos nativos como en
injertos coronarios.
1.4.2.3. Dislipidemia
La disminución de los niveles de colesterol mediante las dietas y las drogas ha

mostrado reducir la incidencia de coronariopatía en estudios de prevención
primaria. En pacientes con enfermedad coronaria establecida, la terapia
farmacológica de reducción de lípidos ha demostrado una disminución
significativa de la progresión de la enfermedad y de los eventos
cardiovasculares. El programa nacional americano para la reducción del
colesterol, recomienda terapia farmacológica en todos los pacientes con
enfermedad coronaria establecida, cirugía cardíaca, antecedentes de infarto
agudo del miocardio o enfermedad arteriosclerótica extracardíaca,
pretendiendo disminuir los niveles de LDL por debajo de 100 mg %.
1.4.2.4. Menopausia
Estudios epidemiológicos han demostrado una situación favorable que protege

a las pacientes premenopáusicas de desarrollar enfermedad coronaria.
Después de la menopausia se produce un incremento significativo del
colesterol total, de la fracción LDL y de los triglicéridos con una reducción
significativa de la fracción HDL, circunstancia que se asocia claramente al
desarrollo de coronariopatía. Numerosos estudios randomizados sugieren que
la terapia hormonal estrogénica en pacientes postmenopáusicas posee un
efecto favorable, disminuyendo el riesgo de enfermedades cardiovasculares.
1.4.3. Medidas no farmacológicas que conducen a cambios en el estilo de

vida
1.4.3.1. Ejercicio
Algunos estudios en pacientes con enfermedad coronaria conocida han

demostrado efectos benéficos de los programas de entrenamiento de ejercicio
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prolongado en el desempeño del corazón, incrementando su tolerancia al

esfuerzo, mejorando la calidad de vida y disminuyendo la isquemia inducida
por estrés (Recomendación grado A).
1.4.3.2. Dieta
Dietas vegetarianas con altos contenidos en frutas, cereales y fibras han

demostrado ser eficaces en la prevención de enfermedad coronaria y en la
reducción de placas arterioescleróticas obstructivas a mediano y largo plazo
1.4.4. Manejo farmacológico

1.4.4.1. Nitratos
Los nitratos causan dilatación de las estenosis de los vasos epicárdicos en

lesiones excéntricas, mediante relajación del músculo liso de la pared
coronaria no enferma. Asímismo, contrarrestan el espasmo y la disminución
del flujo coronario de reserva ocasionado por disfunción endotelial
Disminuyen la precarga por aumento de la capacidad venosa, circunstancia

que conlleva a una disminución significativa del consumo con incremento del
aporte de oxígeno. Nitroglicerina sublingual es la droga de elección para el
manejo de la angina aguda y para la prevención de la misma. Dinitrato de
isosorbide es también una droga efectiva y es empleada eficazmente en el
control de la angina de pecho.
1.4.4.2. Betabloqueadores
Estos agentes constituyen una de las piedras angulares del tratamiento de la

enfermedad coronaria. Son adicionalmente efectivos en el tratamiento de la
hipertensión arterial y de las arritmias cardíacas. Su mecanismo de acción
básicamente consiste en la disminución del consumo de oxígeno mediante la
disminución de la frecuencia cardíaca, aumentando el componente diastólico
del ciclo cardíaco, incrementando así el flujo coronario. Tienen efecto
vasodilatador durante el ejercicio y por lo tanto son beneficiosos en reducir el
consumo miocárdico de oxígeno en cualquier actividad que curse con
incremento de la actividad simpática. Esta combinación de acciones los hace
extremadamente útiles en el manejo de la angina crónica estable, tanto cuando
se administran solos o acompañados con otras drogas antianginosas
(Recomendación grado A)

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Han demostrado reducir la mortalidad cuando se emplean solos o en

combinación con otros agentes, en los pacientes que han sufrido infarto agudo
del miocardio.
1.4.4.3. Calcioantagonistas
Son un grupo heterogéneo de medicamentos que inhiben el movimiento del

calcio iónico a través de los canales lentos, en el músculo cardíaco y en el
músculo liso. Reducen la demanda de oxígeno con incremento del aporte
mediante un efecto depresor en los marcapasos y en el sistema de conducción
cardíaco y mediante vasodilatación del músculo liso de las arterias coronarias,
ejerciendo un efecto inotrópico negativo. Actúan en forma rápida y se eliminan
en general en forma lenta, por lo cual son drogas ideales para el manejo de la
angina crónica estable (Recomendación grado A) (22).
1.4.4.4. Acido acetilsalicílico

La reducción de la agregación plaquetaria ocasionada con ácido acetilsalicílico
(ASA) reduce el riesgo de infarto cardíaco en pacientes con enfermedad
coronaria y angina crónica estable (Recomendación grado A).
Metaanálisis en los que se han incluido más de 300 estudios, confirman el

efecto profiláctico benéfico de la aspirina, tanto en hombres como en mujeres
con angina de pecho, protegiéndolos de desarrollar infarto del miocardio o
accidentes cerebrovasculares.
1.4.4.5. Warfarina sódica
Ha demostrado efecto benéfico en el postinfarto inmediato. Sin embargo, no

hay datos que concluyan que su uso crónico en pacientescon angina estable
sea benéfico comparado con el riesgo de accidentes hemorrágicos. Por lo
tanto no se recomienda (Recomendación grado C).
1.4.5. Revascularización percutánea o quirúrgica
La revascularización coronaria percutánea o quirúrgica está indicada para

tratar aquellos pacientes cuyos síntomas anginosos no responden al manejo
médico convencional o para un grupo de enfermos en quienes este tipo de
procedimientos mejoran sus expectativas de vida. El desarrollo de las técnicas
de angioplastia transluminal coronaria percutánea ha evolucionado en forma
sorprendente, con la inclusión de una gran cantidad de innovaciones
tecnológicas que incluyen la aplicación de stents, la aterectomía, los láser,
etcétera. De otro lado, la cirugía cardíaca continúa progresando, con la

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aparición de nuevos métodos de revascularización y de protección miocárdica,

que incluyen la toracotomía mínimamente invasiva, la revascularización
transmiocárdica con láser, los soportes ventriculares, etcétera. En este orden
de ideas, el comité comprende cómo en la actualidad el tratamiento de la
enfermedad coronaria tiene un espectro muy amplio de posibilidades y
recomienda que expertos en el tema manejen este tipo de enfermos para
ofrecer un tipo de revascularización “dirigido a la lesión”, procurando siempre
proporcionar al enfermo un tratamiento eficaz, seguro y duradero. Las
siguientes son las recomendaciones generales para la revascularización de los
pacientes con enfermedad coronaria crónica estable.
1.4.5.1. Revascularización percutánea (Angioplastia coronaria y/o

dispositivos de segunda generación)
Recomendación grado A
Enfermedad de un vaso
Paciente asintomático o levemente sintomático
- Pacientes con isquemia severa demostrada por un test de esfuerzo.
- Pacientes resucitados de un paro cardíaco o de una arritmia ventricular
sostenida, en ausencia de infarto agudo.
- Pacientes que requieren cirugía no cardíaca, si hay angina o evidencia
objetiva de isquemia.
- En todos los casos, el paciente posee una lesión significativa en una arteria
epicárdica mayor, con un área grande de miocardio en riesgo.
Recomendación grado B
Pacientes con isquemia demostrada por un test de esfuerzo, con una lesión en
una arteria epicárdica, con un área moderada de miocardio en riesgo.
Clase D
- Pacientes con una pequeña área de miocardio en riesgo.

- Pacientes sin isquemia demostrada durante el ejercicio.
- Pacientes con lesiones menores del 60%, asintomáticos y sin isquemia
inducible.
En Algunos pacientes con indicación clase B, se convierten en clase A, si su
actividad implica la seguridad de otras personas (pilotos, controladores aéreos,
choferes de servicio público, etcétera).
Paciente sintomático (clase funcional II a IV) en tratamiento médico.

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Clase A
- Pacientes con isquemia demostrada por un test de esfuerzo, con una lesión
en una arteria epicárdica, con un área moderada de miocardio en riesgo.
- Pacientes que no toleran el tratamiento médico por sus efectos colaterales.
Clase B
- Pacientes con lesiones angiográficas tipo B o C, en los que se calcula que la

probabilidad de éxito primario con la intervención es baja. En este subgrupo de
pacientes, los dispositivos de segunda generación pueden tener un papel
importante, al mejorar la probabilidad de éxito primario.
- Pacientes moderadamente sintomáticos, que prefieren el tratamiento
intervencionista al tratamiento médico convencional.
Clase D
- Pacientes con muy baja probabilidad de éxito primario, a pesar de la

existencia de dispositivos de segunda generación.
- Pacientes sin evidencia objetiva de isquemia, durante una prueba de
esfuerzo con un costo energético >= a 12 Mets.
Enfermedad coronaria plurivascular
Paciente asintomático o levemente sintomático
Grado A
- Pacientes con isquemia severa demostrada por un test de esfuerzo.

- Pacientes resucitados de un paro cardíaco o de una arritmia ventricular
sostenida, en ausencia de infarto agudo.
- Pacientes que requieren cirugía no cardíaca, si hay angina o evidencia
objetiva de isquemia.
- En todos los casos, el paciente posee una lesión significativa en una arteria
epicárdica mayor, cuyo tratamiento resultaría en revascularización casi
completa, pues las lesiones adicionales corresponden a vasos pequeños o a
un área de miocardio ya no viable.
Grado B
Pacientes con lesiones significativas en dos o más arterias epicárdicas

mayores que subtienden áreas moderadas de miocardio en riesgo.

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Grado C
- Pacientes con un área pequeña de miocardio en riesgo.

- Pacientes con riesgo inaceptablemente alto de movilidad o mortalidad.
- Pacientes sintomáticos
Grado A
Pacientes con lesiones significativas en dos o más arterias epicárdicas

mayores, que subtienden áreas moderadas de miocardio en riesgo, con angina
demostrada durante una prueba de esfuerzo o con dolor precordial que no
cede al manejo médico, o cuando existe intolerancia a los medicamentos.
Grado B.
- Pacientes con lesiones significativas en dos o más arterias epicárdicas

mayores, que subtienden áreas moderadas de miocardio en riesgo, en quienes
no se demuestra isquemia miocárdica durante la prueba de esfuerzo.
- Pacientes con angina incapacitante, pobres candidatos quirúrgicos y que no
responden a manejo médico.
Grado D
Pacientes cuyas lesiones angiográficas tienen una probabilidad baja de éxito

primario utilizando las técnicas de cardiología intervencionista disponibles y
con áreas grandes de miocardio en riesgo.
1.4.5.2. Revascularización quirúrgica (25)
Recomendación
En la tabla 4 se resumen las recomendaciones para el tratamiento quirúrgico

de la enfermedad coronaria. Las letras mayúsculas indican el grado de
recomendación (A, B, C, D, E) y los números anexos se refieren a:
1. Compromiso proximal de la descendente anterior y del tronco circunflejo.
2. Compromiso proximal de la descendente anterior.

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TABLA 4
2. ANGINA CARDIACA INESTABLE

2.1. Introducción
La angina inestable se define como un síndrome clínico transitorio, que varía

sus lÍmites, entre la angina crónica estable y el infarto agudo de miocardio, en
su mayoría correspondiente a pacientes con enfermedad coronaria. La angina
inestable se caracteriza por ser un proceso que implica la ruptura de una placa
ateroesclerótica, lo cual desencadena una cascada de eventos fisiopatológicos

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que llevan a la formación de trombo intracoronario y a la oclusión parcial o

total del vaso, comprometiendo la irrigación de la zona miocárdica relacionada
(26-27). El propósito de estas guías es proporcionar recomendaciones
basadas en la evidencia, para el diagnóstico y tratamiento de la angina
inestable, en sus diversas formas de presentación clínica.
2.2. Objetivos del cuidado clínico
El objetivo primordial en el cuidado del paciente con el cuadro clínico de

angina inestable es evitar la progresión al infarto agudo de miocardio y
disminuir la mortalidad por angina inestable. Para cumplir los anteriores
objetivos se deben seguir los siguientes lineamientos.
2.3. Evaluación inicial y tratamiento
2.3.1. Evaluación inicial
El diagnóstico de angina depende de una historia clínica cuidadosa, del

examen físico y el análisis del electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones.
Sin embargo, la evaluación inicial de pacientes con síntomas consistentes en
dolor precordial debe realizarse personalmente por el médico y, de elección,
en una institución de cuidado médico.
El ECG provee información crucial en el diagnóstico de angina inestable y

deben tomarse registros al ingreso del paciente y durante los episodios de
dolor precordial y después de su desaparición (28). La toma de enzimas
séricas seriadas (con intervalos de seis a ocho horas) durante las primeras 24
horas pueden ayudar a confirmar o descartar el diagnóstico de infarto agudo
del miocardio (29). Las más utilizadas son la creatin-fosfokinasa (CPK) total y
su fracción específica de músculo cardíaco (CPK-MB), y la troponina T que
además de ser marcadores de daño miocárdico,sus niveles se han relacionado
con el pronóstico de evolución clínica (30).
En pacientes con síntomas sugestivos de angina inestable hay dos

componentes importantes complementarios e iguales a la valoración inicial:
1. Valoración de la posibilidad de tener enfermedad de las arterias coronarias:
La tabla 5 ayuda a definir la probabilidad de tener enfermedad coronaria en

pacientes que consultan con cuadro de angina inestable.

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TABLA 5
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2. Valoración del riesgo de evolución desfavorable. La tabla 6 permite evaluar

el riesgo a corto plazo de muerte o infarto no fatal en pacientes que se
presentan con síntomas sugestivos de angina inestable.Una vez valorados los
parámetros anteriores, el paciente puede ser asignado a una de los cuatro
diagnósticos siguientes:
a. No evidencia de enfermedad coronaria
b. Angina estable
c. Infarto agudo de miocardio (IAM)
d. Angina inestable.
TABLA 6

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Una vez incluido el paciente en el grupo con diagnóstico de angina inestable y

estimada la probabilidad de enfermedad coronaria y el riesgo de muerte o
infarto de miocardio se debe asignar a una de las categorías de la clasificación
propuesta por el Dr. E. Braunwald (32).
A continuación se debe realizar una estratificación del riesgo de muerte o
infarto no fatal del paciente, para definir la forma de manejo por seguir, según
se ilustra en la figura 5.
FIGURA 5

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2.3.1.1. Recomendaciones
Grado A.
- Historia clínica completa, enfatizando en los antecedentes cardiológicos.
- Examen físico completo, enfatizando en el examen cardiovascular.
- ECG en los 10 minutos siguientes al ingreso al servicio de urgencias.
- Toma de nuevos ECG si el paciente presenta nuevos episodios de dolor una
vez controlados sus síntomas de ingreso.
- Toma de muestra para enzimas cardíacas (CPK total, CPK-MB, troponina).
- Definir la probabilidad de que el paciente tenga enfermedad coronaria.
- Clasificar la forma de presentación del cuadro de angina inestable, según la
clasificación propuesta por E. Braunwald (tabla 3 de caracterización de la
enfermedad).
- Debe hacerse una estratificación del riesgo de muerte e infarto no fatal.
Grado B.
-Tomar Rayos X de tórax, PA y lateral.
-Monitoría electrocardiográfica continua.
2.3.2. Tratamiento inicial
El tratamiento inicial de todo paciente con diagnóstico clínico de angina

inestable dependerá de la severidad de los síntomas, del estado
hemodinámico y de la historia de medicación previa, y será individualizado.
El tratamiento farmacológico que debe ser tenido en cuenta en esta etapa

inicial incluye las siguientes medicaciones: aspirina, heparina (33), nitratos
(34), betabloqueadores (35), bloqueadores de canales de calcio (36-37)y
morfina.
Las dosis y la intensidad del tratamiento farmacológico dependerá de la

severidad de los síntomas y se puede modificar dependiendo de la evolución
clínica del paciente. Dicho tratamiento se debe iniciar en el servicio de
urgencias y no aplazarse hasta la hospitalización. Las dosis y esquemas de
administración de estas medicaciones se muestran en la tabla 7.
La terapia con oxígeno está recomendado, principalmente, en pacientes con

cianosis, dificultad respiratoria o clasificados de alto riesgo. La monitoría de
oxigenación arterial con pulso-oxímetros o determinación de gases arteriales
está justificada en estos pacientes. Para pacientes clasificados como de riesgo
intermedio o alto está recomendada la monitoría electrocardiográfica continua,
para detección de isquemia y/o arritmias. La terapia trombolítica no está

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indicada en pacientes cuando no haya evidencia de elevación aguda del

segmento ST o en pacientes que tengan bloqueo de rama izquierda en ECG
de 12 derivaciones (38).
TABLA 7

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2.3.2.1.1. Acido acetilsalicílico

Grado A
- Iniciar dosis de 160 a 324 mg/día, a todos los pacientes que no tengan
contraindicación, y continuar indefinidamente.
Grado B
- Dar otro agente antiplaquetario, si aspirina está contraindicada, como
ticlopidina a dosis de 250 mg dos veces por día.
Grado E
- Alergia a la aspirina, sangrado activo y riesgo de sangrado severo.
2.3.2.1.2. Nitroglicerina intravenosa

Grado A
- Durante las primeras 24 horas, en pacientes que no mejoran con nitritos
sublinguales, en hipertensos o con angina persistente.
Grado B.
- Continuar por 24-48 horas en pacientes con angina persistente.
Grado C
- Uso por mas de 48 horas en pacientes con angina persistente.
Grado E
- Paciente con hipotensión (T.A sistólica < 90 mmHg).
2.3.2.1.3. Betabloqueantes
Grado A
- Todo paciente con diagnóstico de angina inestable y sin contraindicaciones.
Grado D
- Pacientes con historia de asma, enfermedad arterial periférica y/o diabetes
insulino dependiente.
Grado E
- Pacientes con tensión arterial sistólica < 90 mmHg, Choque, bloqueo AV de
2º y 3º grado, bradicardia severa (F.C < 6o por minuto), insuficiencia cardíaca
congestiva.

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2.3.2.1.4. Heparina
Grado A
- Pacientes con diagnóstico de angina inestable y categoría de alto riesgo.
Grado B
- Pacientes con riesgo moderado
Grado E
- Sangrado activo o pacientes con riesgo de sangrado activo, accidente
vascular cerebral reciente.
2.3.2.1.5. Bloqueadores de canales de calcio

Grado A
- Pacientes que no mejoran con nitratos ni betabloqueantes.
- Pacientes con angina variante.
Grado B
- Pacientes con contraindicación a los betabloqueantes.
Grado E
- Pacientes con choque, insuficiencia cardíaca.
- No utilizar nifedipina de acción corta.
2.3.2.1.6. Morfina
Grado A
- A todo paciente con angina, que no se alivia con la aplicación de nitritos
sublinguales (> 3 tabletas).
Grado E
- Hipotensión.
- Depresión respiratoria.
- Confusión.
2.3.2.1.7. Oxígeno
Grado A
- Pacientes con signos de congestión pulmonar.
- Pacientes con saturación de oxígeno < de 90%.
Grado C
- Administración rutinaria, a pacientes sin complicaciones, durante las primeras
tres horas del ingreso.
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2.4. Manejo del paciente ambulatorio
Un subgrupo de pacientes con angina inestable se podría manejar en forma

ambulatoria (39). Estos son pacientes que han experimentado síntomas de
reciente aparición o empeoramiento de los síntomas, pero que no son severos
ni prolongados y que no se han presentado en reposo, al menos en las últimas
dos semanas. Debe realizarse una posterior evaluación, al menos a las 72
horas siguientes. Se debe investigar exhaustivamente en la historia clínica
factores desencadenantes o agravantes de su cuadro anginoso, como son,
falta de adhesión a la terapia médica, incremento en la actividad física,
aumento de niveles de estrés psicológico y enfermedades concomitantes (por
ejemplo, hipertensión arterial no controlada, hipertiroidismo, anemia ,
enfermedades valvulares). El seguimiento en el control del paciente debe
incluir, al menos, nuevo electrocardiograma, toma de signos vitales y examen
físico exhaustivo y exámenes de laboratorio complementarios, según lo
amerite (cuadro hemático, enzimas cardíacas, etcétera)
2.4.1. Recomendaciones
2.4.1.1. Medidas generales
Grado A
-Nueva evaluación del paciente (historia clínica y examen físico) al menos 72
horas después de su egreso.
-Nuevo ECG
Los pacientes diagnosticados con cuadro de angina inestable deben iniciar

terapia con aspirina a dosis entre 80 a 324 mg/día a menos que haya
contraindicaciones para su uso. En caso contrario, se puede medicar con
ticlopidina 250 mg dos veces al día. En paciente recién diagnosticados se
debe iniciar tratamiento con nitratos sublinguales, según necesidad, seguidos
por betabloqueadores orales o nitratos de larga acción. En pacientes en
terapia previa, se deben revisar las dosis de medicación y ajustarlas de
acuerdo a las necesidades y tolerancia.
2.4.1.2. Tratamiento médico ambulatorio
2.4.1.2.1. Aspirina
Grado A
Dar a todos los pacientes que no tengan contraindicación, a dosis de 80 a 324
mg/día.
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Grado B
A pacientes con contraindicación a ASA, administrar ticlopidina a dosis de 250
mg dos veces al día.
Grado E
- Pacientes con alergia a la aspirina, sangrado activo o riesgo de sangrado
severo.
2.4.1.2.2. Nitratos
Grado A
- Se recomienda nitratos orales o tópicos, de acción larga a todos los
pacientes, si no existe intolerancia.
- Los nitratos tópicos de acción prolongada se deben suspender por períodos
de seis a ocho horas diariamente.
- Instruir al paciente sobre el uso adecuado de nitratos sublinguales
Grado E
- Intolerancia por efectos colaterales.
2.4.1.2.3. Betabloqueantes
Grado A
- A todos los pacientes diagnosticados, que no tengan contraindicación para
su uso.
Grado D
- Pacientes con historia previa de asma bronquial o EPOC, enfermedad arterial
periférica severa, diabetes mellitus insulinodependiente.
Grado E.
- Pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.
- Pacientes con bradicardia (F.C. < 60).
2.4.1.2.4. Bloqueantes de canales de calcio
Grado A
- Pacientes con contraindicación para uso de betabloqueantes.
- Persistencia de angina a pesar de tratamiento previo con nitratos y
betabloqueantes.
- Angina variante

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Grado E
- Pacientes con insuficiencia cardíaca.
- Pacientes con bradicardia (F.C.< 60x), principalmente, para uso de
verapamilo y diltiazem.
- No usar nifedipina de acción corta
2.5. Manejo médico intensivo
El manejo médico intensivo en paciente con riesgo moderado o alto de muerte

o infarto del miocardio, se debe iniciar inmediatamente, en la sala de
emergencias. Se debe canalizar una vena periférica y simultáneamente
elaborar una breve historia clínica cardiovascular, prestar examen físico y
electrocardiograma.
Seguidamente instituir terapia con nitritos intravenosos, ácido acetilsalicílico,

heparina intravenosa y betabloqueantes, hasta llevar la frecuencia cardíaca
promedio entre 50 a 60 latidos por minuto.Los antagonistas de canales del
calcio se deben considerar en el subgrupo de pacientes que tengan
hipertensión arterial significativa(presión sistolica > 150 mm Hg). y/o pacientes
con angina refractaria a betabloqueadores o en aquellos con angina variante o
vasoespástica (40).
Aquellos pacientes en los cuales se lograron los objetivos hemodinámicos

propuestos y persistan con angina, se deben considerar como refractarios a la
terapia médica y deben ir a cateterización cardíaca urgente (41).
Aunque en teoría es deseable administrar terapia médica por 24 horas antes

de declarar falla a dicho tratamiento médico, tal conducta puede ser
inapropiada o peligrosa si se aplica indistintamente en todos los casos. Se
debe asignar a pacientes de alto riesgo, aquellos que tengan uno o más
episodios isquémicos recurrentes, severos, prolongados (>20minutos),
particularmente cuando se acompañen de edema agudo de pulmón, aparición
o empeoramiento de soplo de regurgitación mitral, hipotensión o nuevos
cambios de la onda T o del segmento ST y llevarlos rápidamente a cateterismo
cardíaco.
Pacientes con episodios isquémicos menos severos, más cortos sin cambios
hemodinámicos ni del ECG, pueden ser asignados a una categoría de bajo
riesgo y continuar en terapia médica

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2.5.1.1. Medidas generales iniciales
Grado A
- Monitoría electrocardiográfica continua, en derivaciones que permitan evaluar
los cambios de isquemia y el ritmo cardíaco.
- Reposo en cama con facilidades necesarias para adecuada comodidad, en
pacientes estables hemodinámicamente y con síntomas anginosos
controlados.
- Canalización de vena periférica.
- Atención cuidadosa a la presencia y control del dolor precordial.
- Toma de ECG de 12 derivaciones en el momento que el paciente presente
dolor precordial.
Grado B
- Oxígeno suplementario.
Grado C
- Uso rutinario de ansiolíticos.
- Uso rutinario de laxantes
Grado E
Reposo prolongado en cama (más de 24 horas) en pacientes estables, sin
complicaciones.
2.5.1.2. Nitroglicerina intravenosa
Grado A
- Administración rutinaria durante las primeras 24 a 48 horas.
Grado B
- Continuar por más de 24 horas, en pacientes que tienen angina persistente.
Grado C
- Continuar por mas de 48 horas, en pacientes con angina persistente.
Grado E
- En pacientes con hipotensión, con presión sistólica <90 mmHg.

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2.5.1.3. Betabloqueantes
Grado A
- A todos los pacientes que no tengan contraindicación para su uso.
Grado D
- Pacientes con asma, enfermedad arterial periférica y/o diabetes mellitus
insulino dependiente.
Grado E
- Pacientes con choque, bloqueo aurículoventricular de 2º o 3º grado, falla
cardíaca severa o bradicardia (F.C.<60 por minuto).
2.5.1.4. Bloqueantes de canales de calcio
Grado A
- Pacientes con angina, que no mejoran, con nitratos endovenosos y
betabloqueantes.
- Pacientes con hipertensión arterial severa (presión sistólica > 150 mmHg).
- Pacientes con angina variante o vasoespástica.
Grado B
- Pacientes con contraindicación a los betabloqueantes.
Grado E
- Choque, insuficiencia cardíaca congestiva, bradicardia (F.C.<60 por minuto)
para el uso de verapamilo y diltiazem.
- No usar nifedipina de acción corta
2.5.1.5. Heparina
Grado A
- A todos los pacientes con angina inestable de alto riesgo, al menos por 48 a
72 horas.
Grado B
- Pacientes clasificados de moderado riesgo, por 48 a 72 horas.
Grado E
- Pacientes con sangrado activo, alto riesgo de sangrado, o accidente vascular
cerebral reciente.

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2.5.1.6. Acido acetilsalicílico
Grado A
- A todos los pacientes que no tengan contraindicación para su uso, a dosis de
80 a 324 mg/ día.
Grado B
Dar otro agente antiplaquetario, si la aspirina está contraindicada. Se sugiere
ticlopidina a dosis de 250 mg dos veces al día.
Grado E
- Pacientes con alergia, sangrado activo y alto riesgo de sangrado.
2.5.2. Monitoreo de la terapia médica
Mientras el paciente permanezca en terapia médica intensiva debe tener una

monitoría adecuada de las siguientes medicaciones:
1. Heparina: Se debe tomar una muestra para tiempo de tromboplastina parcial

(aPTT), seis horas después de iniciada la terapia con heparina IV. o después
de cualquier cambio de dosis, hasta que se alcance un nivel terapéutico de 1.5
a 2.0 veces el tiempo control, durante al menos dos mediciones consecutivas.
Posteriormente, se debe controlar con Aptt cada 24 horas, una vez el rango
terapéutico se alcance. Igualmente, se debe tomar una nueva muestra para
aPTT si las condiciones clínicas del paciente cambian significativamente (por
ejemplo, si presenta isquemia recurrente, sangrado o hipotensión).
En caso de presentarse sangrado clínicamente significativo, síntomas

anginosos recurrentes o inestabilidad hemodinámicase debe realizar una
determinación de hemoglobina/hematocrito y plaquetas. Controles de
hemoglobina/hematocrito se deben realizar al menos durante los primeros tres
días después de iniciar terapia con heparina. Igual control se debe realizar con
las plaquetas, ante el riesgo de trombocitopenia inducida por heparina.
2. Betabloqueadores: Durante su uso, se debe vigilar la frecuencia cardíaca y

la presión arterial. El objetivo para betabloquear a un paciente es llevarlo a
frecuencias cardíacas entre 50-60 latidos por minuto. Debe mantenerse bajo
monitoría electrocardiográfica continua. Debe vigilarse la aparición de falla
cardíaca y broncoespasmo.

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2.5.2.1. Suspensión de la terapia intravenosa
La heparina se debe descontinuar después de tres a cinco días. La terapia con

betabloqueadores, inicialmente intravenosos, se debe cambiar a terapia oral, y
el fármaco a administrar debe seleccionarse de acuerdo con la experiencia,
confianza y conocimiento del agente, que tenga el médico tratante. Cambio a
la terapia oral o tópica, de los nitratos intravenosos debe realizarse cuando el
paciente ha estado libre de síntomas anginosos, al menos por 24 horas. La
tolerancia a los nitratos, generalmente se presenta solo, después de 24 horas
de uso continuo y la respuesta puede ser aumentada, incrementado la dosis,
cambiando a una forma de terapia oral o tópica y dejando un período libre de
nitratos de seis a ocho horas.
2.5.3. Reevaluación de los síntomas persistentes
La mayoría de los pacientes con angina inestable se estabilizan y tienen

mejoría de sus síntomas anginosos después de 30 minutos de terapia médica
agresiva y pueden ser admitidos a una unidad de cuidado Intensivo o cuidado
intermedio. Si no hay mejoría de los síntomas con la terapia inicial, se deben
reconsiderar otras posibilidades diagnósticas como causa de dolor torácico,
que incluyen:
Infarto de miocardio en evolución

Disección aórtica
Embolismo pulmonar
Neumotórax
Ruptura esofágica
Ruptura o isquemia de órgano intraabdominal.
2.5.4. Tratamiento de la isquemia severa,refractaria a tratamiento médico

agresivo inicial
Los pacientes con diagnóstico de angina inestable, en una según la

evaluación, que no responden a tratamiento médico inicial en los primeros 30
minutos están en riesgo aumentado para tener un infarto agudo de miocardio o
muerte cardíaca. Las principales complicaciones isquémicas observadas en
pacientes con angina inestable recurrente son el edema pulmonar de origen
isquémico, aparición o empeoramiento de insuficiencia valvular mitral, choque
Cardiogénico, arritmia ventricular maligna y bloqueo atrioventricular avanzado.

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En estos casos se debe instituir terapia adjunta necesaria, como monitoría de

presión de la arteria pulmonar, terapia inotrópica para el choque, terapia
antiarrítmica para arritmias ventriculares malignas o taquiarritmia
supraventricular o inserción de marcapaso transitorio para bloqueo
atrioventricular de alto grado o sintomático. En las condiciones anteriores, el
clínico debe considerar llevar de emergencia el paciente al laboratorio de
cateterización cardíaca, para diagnóstico angiográfico y valorar necesidad y
posibilidades de tratamiento invasivo.
La colocación de un balón de contrapulsación aórtico se debe realizar en

pacientes que no consiguen estabilizar su cuadro anginoso o tienen
inestabilidad hemodinámica, para mejorar sus condiciones, antes de ser
llevados a cateterización cardíaca o la sala de operaciones (42). Las
excepciones a esta recomendación incluyen pacientes con insuficiencia
valvular aórtica significativa, enfermedad vascular periférica severa o
enfermedad aorto-ilíaca severa conocida, incluyendo aneurisma aórtico (43).
2.5.4.1.1. Cateterismo cardíaco
Grado A
- Todo paciente que sea potencial candidato para revascularización coronaria.
Grado E
- Pacientes que no sean candidatos potenciales para revascularización
coronaria.
2.5.4.1.2. Balón de contrapulsación intraaórtico
Grado A
- Pacientes con choque o inestabilidad hemodinámica, como una medida
previa a cateterismo cardíaco y revascularización coronaria.
- Insuficiencia mitral aguda severa como terapia de estabilización para ser
llevado a cateterismo cardíaco y cirugía.
- Arritmia ventricular intratable, recurrente con inestabilidad hemodinámica.
Grado E
- Insuficiencia valvular aórtica significativa.
- Enfermedad vascular periférica severa.
- Enfermedad aortoilíaca severa conocida, incluyendo aneurisma aórtico.

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En el paciente que no se logra estabilizar después de la colocación del balón

de contrapulsación aórtica, se debe hacer una reevaluación del diagnóstico de
enfermedad cardíaca isquémica aguda y considerar cateterismo cardíaco de
emergencia.
En centros de atención que no tengan laboratorio de cateterismo cardíaco, el

paciente con angina inestable severa, refractaria a terapia médica inicial, debe
intentar estabilizarse (por ejemplo, inotrópicos, antiarrítmicos, marcapaso,
balón de contrapulsación) y ser remitido a un centro con capacidad de realizar
cateterismo cardíaco y revascularización coronaria.
2.6. Selección de terapia por seguir en pacientes estabilizados
Para pacientes que han sido estabilizados después del tratamiento médico
inicial, se proponen dos estrategias por seguir:
1. Invasiva temprana: Se realizará cateterismo cardíaco a todos los pacientes

hospitalizados con angina inestable y sin contraindicaciones, en las primeras
48 horas de presentación de los síntomas.
2. Conservadora temprana: Si no hay contraindicación, se llevará a

cateterismo cardíaco el paciente hospitalizado con angina inestable que tenga
uno o más de los siguientes factores de riesgo:
- Revascularización previa
- Insuficiencia cardíaca asociada
- Función ventricular izquierda deprimida por estudios no invasivos (fracción
de eyección <50%).
- Arritmia ventricular maligna
- Persistencia o recurrencia de dolor anginoso
- Estudios funcionales que indiquen alto riesgo (perfusión miocárdica con
radioisótopos).
Todos los otros pacientes reciben manejo médico y solamente son llevados a
cateterismo cardíaco, cuando falla el tratamiento médico inicial. Los pacientes
que prefieren continuar manejo médico intensivo o que no son candidatos para
revascularización deben recibir cuidados al nivel determinado por el grado de
actividad de su enfermedad.

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2.6.1. Continuación de la terapia médica no intensiva

La mayoría de los pacientes con angina inestable se estabilizan y controlan
sus síntomas anginosos con manejo médico intensivo adecuado. El paciente
se puede trasladar a manejo médico no intensivo cuando:
- Se encuentra hemodinámicamente estable (incluyendo falla cardíaca
congestiva no descompensada) por 24 horas.
- Sin evidencia de angina o isquemia por más de 24 horas.
Una vez se han cumplido las anteriores condiciones se debe:
- Pasar la terapia parenteral a terapia no parenteral.
- Revalorar el uso continuado de heparina; descontinuar en pacientes
seleccionados (con angina o isquemia secundarias) y continuar por dos a
cinco días en los otros pacientes.
- Continuar ASA a dosis entre 80 a 324 mg/día
- Tomar muestras para enzimas cardíacas (CK total y CK-MB) cada seis a
ocho horas, durante las primeras 24 horas después del ingreso.
- Niveles séricos de dehidrogenasa láctica (LDH) pueden ser usados en
detectar daños cardíacos en pacientes que ingresan 24 a 72 horas después de
iniciar los síntomas.
- Niveles séricos de Troponina T se pueden seguir desde las primeras horas,
hasta varios días, después de la iniciación de los síntomas pues son
marcadores de alto riesgo, para muerte cardíaca intrahospitalaria.
- ECG de 12 derivaciones 24 horas después del ingreso o antes, si el paciente
tiene síntomas recurrentes o cambios en el estado clínico.
- Obtener una radiografía del tórax en los pacientes estables, en las primeras
48 horas después del ingreso. En pacientes inestables hemodinámicamente,
se debe tomar una radiografía del tórax inicialmente y repetir según sea
necesario.
- Valorar la función ventricular izquierda de reposo, en pacientes que no van a
cateterismo cardíaco temprano, pero que han tenido infarto de miocardio
previo o tienen cardiomegalia por examen físico o radiografía del tórax.
(Esta valoración se puede realizar por ecocardiografía bidimensional o por
ventriculografía con radioisótopos).
2.7. Manejo médico no intensivo
Pacientes con angina inestable considerados como de riesgo moderado,

pueden ser ingresados a unidad de cuidado intermedio, con monitoría, hasta
que el diagnóstico de infarto agudo de miocardio sea descartado y que los
síntomas del pacientes sean adecuadamente controlados. Luego, estos
pacientes entran a la fase de manejo no intensivo.
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Otros pacientes de moderado a más bajo riesgo, pueden ser admitidos a una
unidad de hospitalización convencional con capacidad de telemetría y
continuando con una fase de manejo no intensivo. Pacientes con angina
inestable de alto riesgo, deben permanecer en fase de cuidado intensivo al
menos uno o más días, hasta estabilizar su cuadro y seguir posteriormente, a
una fase de cuidado no intensivo.
Una vez se llega a la fase de tratamiento no intensivo, el paciente continuará
hospitalizado; si se requiere optimizar el tratamiento médico, evaluar la
posibilidad de isquemia recurrente o complicaciones isquémicas, y para
estratificar el riesgo y decidir la necesidad de cateterismo cardíaco y posterior
revascularización. El monitoreo electrocardiográfico en esta fase se puede
descontinuar.
En caso de recurrencia del dolor anginoso, se debe tomar nuevo ECG y avisar
al personal médico encargado. Se debe revaluar la terapia médica recibida y
reajustar las dosis de medicación, según tolerancia. Si el paciente presenta
dolor anginoso de duración mayor de 20 minutos con evidencia en el ECG de
isquemia, que no responde a nitroglicerina sublingual, debe retornar a la fase
de protocolo de manejo médico intensivo. Si hay respuesta a la terapia
sublingual no necesita retornarse al manejo médico intensivo.Se reiniciará la
actividad física en forma progresiva, bajo control del equipo de salud de la
institución hasta volver a su actividad diaria habitual. Se debe advertir al
paciente y a su familia sobre la modificación de sus factores de riesgo, y en lo
posible, continuar en un programa bajo control del equipo de salud. La mayoría
de los pacientes alcanzaran esta fase y serán referidos en uno o dos días, ya
sea para pruebas funcionales no invasivas o para cateterismo cardíaco.
2.7.1.1. Medidas generales

Grado A
- Retirar vía endovenosa.
- Descontinuar monitoría electrocardiográfica continua.
- Reajustar dosis de medicación, según necesidad y tolerancia.
- Hacer estratificación de riesgo, mediante pruebas de detección de isquemia
miocárdica, para pacientes de bajo riesgo.
Grado B
- Iniciar actividad física progresiva, vigilada por el equipo de salud.
- Iniciar modificación de factores de riesgo.
Grado C
Uso de ansiolíticos de rutina.
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Grado E
Reposo prolongado en cama (más de 24 horas).
2.7.2. Pruebas no invasivas
El objetivo de las pruebas no invasivas en un paciente con angina que se ha
logrado estabilizar, es estimar el pronóstico, especialmente para los próximos
tres a seis meses, para decidir pruebas adicionales o cambios en la terapia
médica y dar información y seguridad al paciente para retornar a su actividad
usual. A menos que haya una contraindicación, se debe realizar en pacientes
de bajo riesgo que van a ser manejados ambulatoriamente, una prueba de
esfuerzo convencional o farmacológica, en las 72 horas siguientes a su
estabilización. En pacientes de riesgo bajo o intermedio, manejados
hospitalariamente, se debe realizar la prueba de esfuerzo convencional o
farmacológica, a menos que esté indicado realizar cateterismo cardíaco (44).
La selección del tipo de prueba por realizar se debe basar en el ECG de
reposo, la capacidad del paciente para realizar ejercicio y la experiencia
tecnológica local.
De preferencia, se debe realizar la prueba de esfuerzo en banda, en pacientes
con ECG normal, que no reciben terapia con digitálicos.Las pruebas con
modalidad de imágenes (medicina nuclear, ecocardiografía, etcétera) están
indicadas en pacientes con depresiones del segmento ST (> 1mm), cambios
del ST secundarios a digoxina, hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de
rama izquierda, preexcitación, déficit en la conducción intraventricular,
pacientes con limitaciones físicas. Los resultados de las pruebas de esfuerzo
convencionales, tienen implicaciones pronósticas que se pueden detallar en la
tabla 8.
TABLA 8
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2.7.3. Cateterismo cardíaco y revascularización miocárdica
2.7.3.1. Indicaciones para cateterismo cardíaco
El objetivo es dar información estructural detallada, para definir pronóstico y

seleccionar la estrategia de manejo a largo plazo. Sirve de ayuda para escoger
entre manejo médico, procedimiento de cardiología intervencionista
(angioplastia, stent, etcétera) o cirugía de puentes coronarios, en pacientes
con factores de riesgo para futuros eventos coronarios agudos.
Los pacientes que son llevados a cateterismo cardíaco incluyen aquellos

manejados con estrategia “invasiva temprana” o estrategia “conservadora
temprana”, o aquellos que no responden a tratamiento médico inicial,
pacientes con historia previa de infarto de miocardio, cirugía de
revascularización coronaria o angioplastia coronaria, pacientes con alto riesgo
basado en resultados de pruebas diagnósticas no invasivas, y pacientes con
insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular izquierda. No deben ser llevados
a cateterismo cardíaco, pacientes con contraindicaciones para
revascularización por enfermedades severas asociadas o que no deseen
considerar terapias agresivas en su manejo.
2.7.3.2. Recomendaciones para cateterismo cardíaco
Grado A
- Pacientes con falla en estabilización con tratamiento médico.
- Pacientes de alto riesgo, estratificados por pruebas no invasivas.
- Pacientes con falla cardíaca, inestabilidad hemodinámica o disfunción
ventricular izquierda.
Grado B
- Estrategia invasiva temprana.
- Estrategia conservadora temprana
Grado E
- Pacientes que no son candidatos potenciales para revascularización.
- Negativa del paciente para estrategias o procedimientos invasivos.
2.7.3.3. Indicaciones de revascularización miocárdica
Deben ser referidos para cirugía los pacientes con enfermedad del tronco de la
coronaria izquierda mayor de 50% o enfermedad coronaria severa de tres
vasos significativa (>70%) con función ventricular deprimida (fracción de

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eyección <50%). Igualmente, se deben referir a cirugía pacientes con

enfermedad coronaria severa de dos vasos que incluya estenosis subtotal
severa (>95%) de la arteria descendente anterior y función ventricular
deprimida (46).
Se debe considerar pronta revascularización, en pacientes con enfermedad

significativa que tienen falla para estabilizarse con la terapia médica, angina
y/o isquemia recurrente en reposo o con bajo nivel de actividad; isquemia y/o
angina acompañados de síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva, un
galope por S3, aparición o empeoramiento de insuficiencia valvular mitral o
cambios definidos en el ECG.
2.7.3.4. Recomendaciones para revascularización miocárdica
Grado A
- Enfermedad del tronco de la arteria coronaria izquierda > 50%.
- Enfermedad coronaria severa de 3 vasos significativa, con función ventricular
deprimida (Fracción de eyección < 50%).
- Enfermedad coronaria severa de dos vasos, con estenosis severa (> 95) de
la arteria descendente anterior proximal y función ventricular deprimida.
Grado B
Enfermedad coronaria severa de tres vasos, con buena función ventricular.
Grado E.
- Paciente que rechaza manejo quirúrgico.
- Cuando el índice de mortalidad quirúrgica esperada iguala o excede el índice
de mortalidad con tratamiento médico adecuado.
2.7.4. Angioplastia coronaria
Grado A
- Lesión de uno o dos vasos, con características susceptibles de angioplastia.
- Estabilización del cuadro de angina, tratada con heparina, al menos tres días
previo a realizar angioplastia
Grado B
- Angioplastia de lesión culpable de la angina, en presencia de enfermedad
coronaria severa de tres vasos, como puente a cirugía.

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Grado D
- Paciente con enfermedad de uno o dos vasos, sin terapia de estabilización
previa.
Grado E
- Enfermedad coronaria severa de tres vasos, sin lesión culpable definida.
- Negativa del paciente.
2.8. Estancia hospitalaria y cuidados posthospitalización
La estancia hospitalaria dependerá del tiempo que se lleve en estabilizar los

síntomas del paciente de los resultados de las pruebas diagnosticas invasivas
y no invasivas y si se define una terapia específica de revascularización
(Angioplastia 1-2 días y revascularización quirúrgica de 5-7 días).
Pacientes de bajo riesgo, que se dejan en terapia médica, pueden ser dados
de alta uno a dos días después de la prueba diagnóstica que ayudó a definir
dicha conducta; los pacientes de alto riesgo pueden requerir una
hospitalización más prolongada.
Se debe recomendar al paciente la suspensión del tabaco, hacer ejercicio
diario y dieta adecuada. La reiniciación de la actividad sexual del paciente
debe ser a las dos semanas para pacientes de bajo riesgo y a las cuatro
semanas para pacientes sometidos a revascularización coronaria quirúrgica.
Se deben dar recomendaciones sobre las actividades físicas que el paciente

no debe realizar (tales como levantar objetos pesados) y definir el tiempo en
que debe retornar a sus actividades laborales. El paciente debe continuar en
tratamiento con aspirina a dosis de 80-324 mg/día indefinidamente, si no hay
contraindicaciones, y continuar las medicaciones necesarias para el control de
sus síntomas (betabloqueadores, nitratos etcétera).
Es importante continuar la terapia dirigida al control de los factores de riesgo

(hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus) asociados que influyen
en el control de síntomas y pronóstico de la enfermedad coronaria.
Los sujetos de bajo riesgo deben ser reevaluados ambulatoriamente, en dos a

seis semanas y los pacientes revascularizados o de alto riesgo deben ser
evaluados al cabo de una o dos semanas. Se deben dar recomendaciones al
paciente sobre el manejo de la reaparición de síntomas anginosos, el uso de
los nitratos sublinguales y las señales de alarma para consultar en forma
urgente.

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PRIMERA PARTE
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Meoz

GUIA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA

CRONICA (EPOC)
1. RESUMEN
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), constituye una de las
principales patologías del aparato respiratorio en la edad adulta. Se
caracteriza por obstrucción permanente e irreversible de la vía aérea al
acompañarse de destrucción o modificaciones permanentes en el parenquima
pulmonar, vía aérea y vasos pulmonares, entre otros. Tiene una alta
prevalencia, especialmente en el grupo de personas fumadoras, quienes
tienen un riesgo mayor del 50% de desarrollar esta enfermedad cuando se
comparan con personas no fumadoras.
Por lo general aparece en la quinta o sexta décadas de la vida, luego de un
periodo inicial durante el cual el paciente es asintomático y, eventualmente, si
deja de fumar puede disminuir la progresión de la enfermedad. Una vez
aparecen los síntomas, y se confirma la presencia de obstrucción mediante
una espirometría u otros métodos asociada a la destrucción del parenquima
pulmonar; el paciente deberá suspender el cigarrillo si aún fuma, y entrar en
un régimen de tratamiento que debe incluir la administración de
broncodilatadores, metilxantinas, antiinflamatorios y mucolíticos. En las
exacerbaciones agudas va a requerir antibióticos, aumento de la dosis de los
broncodilatadores y dosis altas de esteroides.
En oportunidades, dada la gravedad del compromiso, podrá requerir
hospitalización y eventualmente el ingreso a una Unidad de Cuidado Intensivo,
para monitoreo y soporte ventilatorio. Con la progresión de la enfermedad, y si
aparece hipoxemia, en reposo o ejercicio, se beneficiará de la administración
de oxígeno suplementario. Si presenta limitaciones en las actividades de la
vida diaria y disminución del VEF1 por debajo de 1.5 l, el ingreso a un
programa de rehabilitación pulmonar puede ser de utilidad. La prevención de
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infecciones con vacunación, especialmente contra la influenza y posiblemente

contra el Streptococcus pneumoniae, pueden disminuir la frecuencia y
gravedad de las exacerbaciones. En general, el cuidado que debe recibir un
paciente con EPOC dependerá de la severidad de la enfermedad. Pero es
fundamental conocer el efecto del cigarrillo en la génesis de la enfermedad y
en el futuro los esfuerzos deberán dedicarse no solamente a tratar los
pacientes enfermos, si no en realizar verdaderas campañas contra el hábito
del cigarrillo y así lograr disminuir la incidencia de la enfermedad.
1.1. Definición de términos
ACV Ventilación asistida controlada.

CV Capacidad vital.
DlCO Difusión del monóxido de carbono.
EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
IC Intervalo de confianza.
IMV Ventilación obligatoria intermitente.
PSV Ventilación con soporte de presión.
O R Odds Ratio.
RR Riesgo relativo.
VEF1 Volumen espiratorio forzado en el primer segundo.
CPT (TLC) Capacidad pulmonar total.
2. INTRODUCCION
2.1. Objetivos del cuidado clínico
2.1.1. Prevención primaria

Disminuir la incidencia de la enfermedad, evitando la exposición al cigarrillo,
factor altamente relacionado con la génesis de la enfermedad.
Igualmente, disminuyendo la exposición al humo de leña, entre otros.
2.1.2. Prevención secundaria
Una vez establecido el diagnóstico se busca disminuir la progresión y el

deterioro funcional ; durante las exacerbaciones se deben controlar los
componentes de obstrucción, infección, y falla cardíaca, entre otros.
2.1.3. Prevención terciaria
Incluye rehabilitación pulmonar como un programa multidisciplinario de
educación y entrenamiento físico.

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2.1.4. ¿Cómo cumplir los objetivos del cuidado clínico?

Esta parte de las guías pretende establecer cuál es la evidencia que existe en
la literatura acerca de los diferentes aspectos del diagnóstico y manejo de la
EPOC. Veremos que en algunos aspectos la evidencia es tipo 1 y permite
hacer recomendaciones Grado A, pero en otros la mayor parte de la evidencia
es tipo II e incluso III. Con base en ésto se han hecho recomendaciones, y
diagramas de manejo que han sido aceptados por los diferentes grupos
médicos, y enunciados en los consensos de las Sociedades Europeas y
Americanas de Neumología, como recomendaciones Grado B y C.
3. RECURSOS DIAGNOSTICOS EN EPOC
3.1. Pruebas de función pulmonar
Algunas de estas pruebas son indispensables para el diagnóstico, el
establecimiento de la severidad, el seguimiento y el pronóstico.
3.1.1.Espirometría y curva de flujo volumen
La determinación del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (
VEF1), de la capacidad vital forzada (CV) y de la relación VEF1/CV por medio
de espirometría o curva de flujo volumen, es fácil de realizar, reproducible y
sensible para definir la obstrucción de la vías aéreas (7). Por tanto, su
realización es imprescindible para confirmar el diagnóstico de la EPOC, sin
que ella pueda distinguir entre enfisema o bronquitis crónica. (Recomendación
Grado A).
Se define obstrucción cuando el valor porcentual de la relación VEF1/CV
encontrada en la prueba es menor del 70% en personas mayores de 65 años
se debe considerar VEF./CV menor de 65% de lo esperado para el paciente
según el sexo, edad y estatura (16). La severidad de la obstrucción se define
de acuerdo a la tabla 1.
TABLA 1

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3.2. Imágenes diagnósticas
3.2.1. Radiografía simple de tórax
Es útil en el diagnóstico inicial de la EPOC, aunque puede ser normal en un

número importante de pacientes. Los hallazgos más característicos son los de
hiperinflación pulmonar, manifestada por depresión y aplanamiento de los
hemidiafragmas, así como aumento del espacio retroesternal. La
vascularización pulmonar puede mostrar adelgazamiento rápido de las arterias
hacia la periferia y en pacientes con enfermedad avanzada signos de
hipertensión pulmonar precapilar, manifestada por un diámetro mayor de 16
mm en la arteria interlobar derecha en la posición frontal (1).
La destrucción del parénquima pulmonar se puede ver como hiperlucencia y

ocasionalmente como bulas, las cuales se ven como zonas avasculares
mayores de un centímetro, redondeadas, de paredes muy delgadas. La
presencia de estos hallazgos ha sido catalogada como específica de enfisema
en pacientes con EPOC; sin embargo, su reconocimiento depende de la
calidad de la radiografía y de quien la interpreta (2). Además, no hay
correlación entre la severidad del enfisema encontrado en la radiografía simple
y lo encontrado en la autopsia, especialmente en pacientes con enfermedad
leve o moderada (3, 4).
La radiografía de tórax simple es indispensable en la evaluación inicial del

paciente con EPOC; además de confirmar la sospecha clínica en un número
importante de los casos, descarta la presencia de otras patologías,como
cáncer o tuberculosis. En exacerbaciones agudas es importante para descartar
neumotórax o neumonía. De acuerdo a la evidencia actual, es una
recomendación Grado B.
3.2.2. Escanografía de tórax
La escanografía de tórax de alta resolución o TAC-AR tiene mejores

características operativas que la radiografía simple de tórax en el diagnóstico
de la EPOC, especialmente para el enfisema (3). Por medio de la medición de
la densidad tisular puede identificar áreas de enfisema no visibles en la
radiografía simple y por tanto tener una mejor sensibilidad en la identificación
de pacientes (5, 6).
La imagen escanográfica nos permite definir la presencia de bronquiectasias,

los diferentes tipos de enfisema, el número y el tamaño de las bulas y por tanto

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es útil en la evaluación prequirúrgica de pacientes candidatos a cirugía de

reducción de volumen o de bulectomía por bulas gigantes y para nódulos y
mediastino. A pesar de todo lo anterior, la escanografía no se recomienda en
la evaluación inicial de los pacientes con sospecha de EPOC y se debe utilizar
en casos muy seleccionados: bronquiectasias, bulas y evaluación
preoperatoria de cirugía de reducción de volumen (Recomendación Grado B.)
Aunque la medida de la respuesta aguda al broncodilatador se ha utilizado

para distinguir los pacientes con asma de los pacientes con EPOC, hasta un
30% de los pacientes con EPOC pueden tener mejoría mayor del 15% en el
VEF1, después de la administración de ß-miméticos a dosis adecuadas (9). La
mejoría con el broncodilatador se puede demostrar en un número mayor de
pacientes con EPOC cuando se utiliza una combinación de bromuro de
ipratropio y salbutamol y se mide una hora luego de la administración (10). La
ausencia de respuesta al broncodilatador en el momento de la prueba no es
una razón para no dar o suspender la terapia broncodilatadora.
Aunque el tratamiento con esteroides no es fundamental, la espirometría es de

utilidad también para cuantificar la respuesta a los esteroides orales, los
cuales después de ser administrados por algunos días, pueden producir en
determinados pacientes un incremento mayor del 10% en VEF1, indicando su
uso ya sea por vía oral o inhalada. También se ha demostrado que aquellos
pacientes que mejoran su espirometría con el broncodilatador inhalado
presentan una mejor respuesta a los esteroides (11).
Finalmente, la determinación del VEF1 ayuda a monitorizar la progresión de la

enfermedad, se recomienda su determinación anual, durante los primeros
cuatro años. En pacientes estables se determinará si el VEF1 disminuye más
de 50 ml por año. Se deberá realizar con mayor frecuencia en sujetos con
deterioro clínico acelerado (12).
Por lo anterior, se considera indispensable la medición de la respuesta

espirométrica al broncodilatador inhalado y a otras terapias, tanto en la
evaluación inicial como en el seguimiento (Recomendación Grado A).
Los flujos usualmente determinados en la espirometría o en la curva de flujo

volumen tienen una gran variabilidad y por tanto no son de utilidad en el
diagnóstico y manejo de la enfermedad (Recomendación Grado D). La
medición del flujo pico se correlaciona con las medidas espirométricas, pero
su utilidad en el seguimiento de los pacientes con EPOC no ha mostrado ser
tan útil como en los pacientes con asma (Recomendación Grado D).

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3.3. Pruebas fisiológicas
3.3.1. Difusión de monóxido de carbono
La mayoría de los pacientes con EPOC sintomático tienen disminuida la

capacidad de transferencia o de difusión para el monóxido de carbono (DlCO)
y hay correlación entre el grado de destrucción del parénquima por enfisema y
la disminución de la DlCO (7). Se recomienda su realización rutinaria en todos
los pacientes con EPOC. Durante su evaluación inicial. Puede ser muy útil
para diferenciar entre asma y enfisema, puesto que la DlCO es usualmente
normal en pacientes con asma. No es útil en el seguimiento de los pacientes
con EPOC. (Recomendación Grado B).
3.3.2. Volúmenes pulmonares
La capacidad funcional residual (CFR), el volumen residual (VR), la relación

volumen residual a capacidad pulmonar total (RV/CPT) y la CPT están
usualmente aumentados en los pacientes con EPOC. Ocasionalmente se
encuentran pacientes con enfermedad avanzada cuya capacidad vital,
determinada por la espirometría, está disminuida como consecuencia de
incremento en el volumen residual por atrapamiento de aire (7). Se recomienda
la determinación de volúmenes pulmonares cuando hay obstrucción severa
que produce disminución de la CV medida en la espirometría (Recomendación
Grado B).
3.3.3. Gasimetría arterial y pulsooximetría
En los estados iniciales de la enfermedad se encuentra hipoxemia, que

progresa a medida que la enfermedad empeora, acompañándose en estados
avanzados, de retención de CO2 cuando el VEF1 es menor a un litro.
Para la valoración de la oxigenación de los pacientes con EPOC moderada a

severa y residentes en alturas entre 0 y 1.600 metros sobre el nivel del mar, se
aconseja realizar gasimetría arterial en la evaluación inicial. En alturas
superiores a 1.600 metros sobre el nivel del mar se aconseja realizarla en
todos los pacientes con EPOC, dado la relativa hipoxemia de los pacientes
sanos mayores de 50 años (Recomendación Grado B).
La medición de los gases en sangre arterial es indispensable en el manejo de

las exacerbaciones agudas y de la falla respiratoria, así como en el
seguimiento de los pacientes, especialmente para indicar en forma más
temprana la utilización de oxígeno suplementario crónico en casa. La

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frecuencia de la medición depende de la evolución clínica, que para el

seguimiento no ha sido establecida, pero sugerimos su realización al menos
una vez cada año en pacientes de evolución usual (Recomendación Grado C).
La pulsooximetría complementaria no dice nada de la PaCO2 y PH, se puede

utilizar en el seguimiento. Si el paciente recibe oxígeno crónicamente se
deberán realizar controles de gasimetría arterial de acuerdo a la evolución
clínica,cada tres meses. De acuerdo a la evidencia actual es una
(Recomendación Grado C).
En el manejo de las exacerbaciones y la falla respiratoria, el seguimiento

gasimétrico es esencial y la frecuencia de las determinaciones se hará según
criterio clínico (Recomendación Grado B).
3.3.4. Pulsoximetría de sueño y polisomnograma
No hay claridad acerca de la necesidad de realizar estudios de la oxigenación

durante el sueño en los pacientes con EPOC, excepto en aquellos con
sospecha clínica de apnea-hipopnea asociadas.
Aunque existen métodos para calcular las saturaciones de oxígeno nocturnas

basadas en el valor de la PaO2 diurna, su aplicación puede no ser útil en
algunas situaciones especiales como, en los pacientes que viven en la altura
(13).
Se aconseja realizar una investigación inicial con pulsoximetría de sueño en

aquellos pacientes en quienes el grado de hipoxemia diurna no explique
hallazgos como eritrocitosis o hipertensión pulmonar. Si la pulsoximetría
sugiere apneas o hipopneas asociadas, se recomienda realizar
polisomnograma para confirmarlas e iniciar el manejo apropiado
(Recomendación Grado B).
3.3.5. Prueba de ejercicio cardiopulmonar
En aquellos pacientes cuya disnea se estima excesiva, comparada con sus

parámetros fisiológicos en reposo (espirometría y gases arteriales), se
aconseja realizar mediciones seriadas del consumo de oxígeno, la producción
de bióxido de carbono, la frecuencia cardíaca y la ventilación minuto a
diferentes niveles de trabajo, medido en un ergómetro de bicicleta o en banda
sinfín.

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La determinación adicional de la gasimetría arterial en reposo y en ejercicio

máximo y la estimación del umbral anaerobio nos permite clasificar el origen
de la disnea como cardíaco, ventilatorio, vascular pulmonar o por falta de
entrenamiento y de acuerdo a ello tener una aproximación terapéutica más
rigurosa.
Se recomienda realizar la prueba de esfuerzo cardiopulmonar en aquellos
pacientes cuya disnea es excesiva comparada con sus parámetros fisiológicos
en reposo (espirometría y gases arteriales), en el seguimiento de los
programas de rehabilitación pulmonar, en la valoración prequirúrgica de
pacientes con VEF1 postoperatorio esperado menor de un litro y en la cirugía
de reducción de volumen (Recomendación Grado B) (tabla 2).
TABLA 2
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3.4. Determinación de la calidad de vida
La determinación de la calidad de vida en pacientes con EPOC es

fundamental. En ésta, como en muchas otras enfermedades, se producen
limitaciones en las actividades diarias de la vida de los pacientes, que traen
repercusiones en el área física, social, emocional, y funcional. La correlación
entre las pruebas funcionales y las pruebas de ejercicio y el estado funcional
de estos pacientes, es pobre. El concepto de calidad de vida pretende medir o
evaluar por medio de instrumentos específicos la percepción que el paciente
tiene sobre su propia enfermedad y el entorno de la misma.
Estos instrumentos específicos comprenden al menos cuatro grandes áreas,
como son: disnea, fatiga, desempeño o funcionalidad y aspectos emocionales,
como ansiedad y depresión. Permiten medir la repercusión de la enfermedad
en la vida de los pacientes. Son a la vez instrumentos que sirven para evaluar
el éxito o fracaso de las intervenciones y permiten *EPOC de cualquier
severidad en sujetos residentes a más de 1.600 metros de altura sobre el nivel
del mar discriminar entre diferentes grados de severidad. Existen dos
instrumentos muy bien desarrollados y validados: el Chronic Respiratory
Disease Questionaire (CRDQ) y el Saint George Respiratory Disease
Questionaire (SGRDQ), los cuales han sido utilizados en otros países, pero no
han sido validados en Colombia (14).
3.5. Exámenes paraclínicos adicionales
Cada paciente con EPOC requiere los exámenes necesarios para confirmar o
descartar los diagnósticos que el análisis de la historia clínica y el examen
físico justifiquen, Sin embargo, hay algunas pruebas que se pueden considerar
de rutina en todos los pacientes, ellos son:
1. Hemoglobina: Aumenta en casos de hipoxemia (PaO2 < 55 mm Hg) diurna o

cuando se presentan desaturaciones nocturnas o durante el ejercicio.
2. Electrocardiograma: Puede dar indicios de crecimiento o sobrecarga
ventricular derecha, que puede confirmarse en casos especiales mediante
ecocardiograma, la estimación de la presión arterial pulmonar por este último
método no ha mostrado ser precisa (15).
3. Exámen de esputo
Gram y cultivo sólo se recomiendan en caso de persistencia de esputo

purulento a pesar del tratamiento antibiótico adecuado, en exacerbaciones
severas, o cuando hay neumonía o bronconeumonía. Dada la prevalencia de
infección tuberculosa en Colombia, se recomienda buscar bacilos ácido
alcohol resistente en los pacientes que se presenten por primera vez con

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síntomas de tos y expectoración, a pesar de que el diagnóstico clínico sea de

bronquitis crónica (Recomendación Grado C).
El examen de esputo tiene utilidad en la fase de diagnóstico inicial, en las

exacerbaciones y para el seguimiento del paciente con EPOC
4. MANEJO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
Las metas en el manejo de la EPOC son prevenir y/o aliviar los síntomas, la
recurrencia de las exacerbaciones, mantener y preservar la función pulmonar a
corto y a largo plazo, mejorando la calidad de vida de los pacientes. La más
importante desde el punto de vista funcional es dejar de fumar, lo más
importante desde el punto de vista terapeútico es determinar la necesidad de
oxigeno.
4.1. Aspectos generales del manejo
Los aspectos más importantes para considerar en el manejo de estos

pacientes son :
1. Dejar de fumar.
2. Oxigenoterapia
3. Broncodilatadores: ß 2-agonistas, ipratropium, metilxantinas.
4. Inmunizaciones.
5. Antibióticos
6. Corticoides.
7. Rehabilitación pulmonar.
8. Mocolíticos antioxidantes.
9. Medicamentos cardiovasculares.
10. Otros aspectos especiales como manejo durante los vuelos en avión y
determinación de calidad de vida.
4.1.1. Dejar de fumar
Este aspecto es también parte de la prevención primaria de la enfermedad, ya

que el cigarrillo es un factor de riesgo importante. Al menos el 15% de los
fumadores desarrollan cuadros clínicos compatibles con EPOC (16, 17). El
incremento del riesgo en mujeres fumadoras en el desarrollo de bronquitis
crónica es RR 2.85, IC95% 2.45-3.32 (18). El porcentaje de éxito en los
programas para dejar de fumar a lo sumo 27%. El programa debe orientarse a
aquellos que tienen compromiso de la función pulmonar o están perdiendo

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función pulmonar aunque aún no tenga obstrucción. Son muchos los factores
que influyen en la recaída, como adicción a la nicotina, respuestas
condicionadas, situaciones sociales y de trabajo, problemas psicosociales,
educación, estrato sociocultural y las campañas de promoción de la industria.
Dejar de fumar ha demostrado que disminuye la velocidad de caída del EF1

en pacientes con EPOC moderado (20). Utilizando un programa intensivo de
12 sesiones de soporte de grupo o individuales, combinado con modificaciones
de conducta y el uso de suplencia de nicotina en forma de chicle. Cuando los
pacientes permanecían libres de cigarrillo por al menos cinco años. Dejar de
fumar es difícil y muchos pacientes han hecho varios intentos fallidos, por lo
cual se necesita un programa de ayuda continua. La mayoría de estos
programas incluyen:
1. Una fase de preparación o contemplación, durante la cual se explican los

riesgos y peligros del cigarrillo, la adicción y la necesidad de dejar de fumar.
2. Una fase de preparación, durante la cual se fija el día para dejar de fumar,
se exploran las diferentes técnicas y la necesidad de cambio de estilo de vida,
se remite el paciente a un grupo de seguimiento y apoyo.
3. Una fase de acción, durante la cual el paciente deja de fumar, asiste a
sesiones de grupo, inicia terapia de reemplazo de nicotina con alguno de los
métodos existentes: chicles, parches y nicotina inhalada.
En esta última fase las personas que integran el grupo de soporte y realizan la
intervención, efectúan además llamadas diarias los primeros tres días y
ocasionales hasta por dos semanas. Luego debe haber un seguimiento
continuo durante el primer año. Si el paciente recae, se debe revisar
conjuntamente el programa detectando los puntos débiles y los motivos de la
recaída para reforzarlos y trabajar con más énfasis en esos aspectos en el
futuro.
Existen diferentes métodos para dejar el cigarrillo: 1. Auto-cuidado 2. Grupos

de apoyo 3. Hipnosis 4. Ayudas farmacológicas. Los porcentajes de éxito
varían entre el 18 y el 33%, sin que se pueda escoger el “mejor” programa
(22). De las diferentes terapias de remplazo de nicotina, el metaanálisis
publicado en Lancet muestra los diferentes O.R. para abstinencia de cigarrillo,
dependiendo del tipo de suplencia. Para todas las formas en general es de
1.71 ( IC 95% 1.56-1.87), para los chicles 1.61, 2.07 para los parche y 3.05
para las formas inhaladas. El resultado de este estudio difiere un poco del
publicado en la revista British Medical Journal, en el que se revisaron 28
experimentos clínicos controlados utilizando nicotina como terapia de remplazo
y se concluyó que los chicles de 4 mg son la terapia de remplazo más efectiva
en grandes fumadores, pero que en fumadores leves cualquier tipo de
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remplazo es bueno. En términos generales, la terapia de remplazo ayuda al

menos al 15% de los fumadores a dejar el cigarrillo. Lo anterior indica que las
campañas o medidas para dejar de fumar deben ser una de las más
importantes y primeras intervenciones en los pacientes con EPOC para
producir una mejoría funcional a corto y a largo plazo (Recomendación Grado
A).
4.1.2. Antibióticos
Los gérmenes responsables de las exacerbaciones en el EPOC son muchas
veces difíciles de identificar. El papel que juega la infección bacteriana en la
patogénesis de la EPOC y por lo tanto las indicaciones para la administración
de antibióticos, son motivo de controversia después de 40 años de estudio.
Hay acuerdo, sin embargo, sobre algunos aspectos importantes:
1. La presencia de bacterias puede alterar los mecanismos de defensa local

del tracto respiratorio produciendo cambios que predisponen a futuras
infecciones, estableciéndose un verdadero círculo vicioso. Los productos
bacterianos y las proteasas producidas por las células inflamatorias inhiben la
actividad mucociliar, directamente o por lesión del epitelio respiratorio; la
presencia de productos bacterianos y de una respuesta inflamatoria en las vías
aéreas aumenta los niveles de enzimas proteolíticas y elastolíticas capaces de
inducir las lesiones destructivas del parenquima pulmonar que caracterizan la
EPOC;
2. En las exacerbaciones de EPOC por infección bronquial aguda hay un

aumento significativo en el número de colonias bacterianas que se pueden
aislar en las secreciones bronquiales obtenidas por medio de
fibrobroncoscopia con cepillo protegido o punción transtraqueal. 3. La
administración de antibióticos puede controlar la intensidad y la duración de la
exacerbación infecciosa. La dificultad reside en establecer la presencia de una
exacerbación infecciosa, determinar si se trata de una infección limitada a las
vías aéreas o sí compromete el parénquima pulmonar, y seleccionar el
antibiótico apropiado. La definición de la exacerbación infecciosa bronquial
aguda por el aumento en la disnea y el volumen y purulencia del esputo, no es
un criterio suficiente para determinar la presencia de infección bacteriana v
prescribir antibióticos, por cuanto la inhalación de sustancias tóxicas o
irritantes o la exposición reciente a alergenos en personas sensibilizadas,
puede producir síntomas similares, edemás el cultivo de esputo no permite
discriminar entre infección, colonización y contaminación, por lo cual puede ser
necesaria la punción transtraqueal o la fibrobroncoscopia con catéter protegido
para obtener muestras representativas. La presencia de escalofrío y fiebre y
de signos de consolidación sugiere neumonía, que debe confirmarse por
radiografía de tórax. El examen directo de una muestra de esputo puede ser
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útil para descartar la reacción alérgica por medio del recuento de eosinófilos,
confirmar la presencia de infección por medio del recuento de neutrófilos y
sugerir la posible etiología por medio de la coloración de Gram. Siendo
Colombia un país con alta prevalencia de tuberculosis, debe descartarse la
posibilidad de enfermedad activa por medio de la baciloscopia y el cultivo
seriado de esputo en todos los pacientes con EPOC y expectoración
permanente o recurrente.
El conocimiento de los gérmenes predominantes en cada población y su

patrón de sensibilidad a los antibióticos empleados puede ser muy útil para la
selección inicial de antibióticos, la cual debe tener en cuenta sus
características farmacocinéticas, por cuanto la concentración en el esputo y la
mucosa bronquial de los diferentes tipos de antibióticos es muy diferente. En
general, los antibióticos ß-lactámicos alcanzan una concentración del 5 al 25%
en el suero: la eritromicina, el cloranfenicol y las tetraciclinas alcanzan el 50% ;
y las quinolonas y la azitromicina superan el 80%. La relación entre la
concentración obtenida en los tejidos y secreciones respiratorias y la MIC 90
(concentración inhibitoria mínima para el 90% de las colonias) predice la
eficacia terapeútica del antibiótico. La respuesta clínica confirma la bondad de
la selección o la necesidad de practicar estudios bacteriológicos detallados.
Aunque estas exacerbaciones pueden ser causadas por las bacterias

colonizantes, en un gran porcentaje son producidas por agentes virales y muy
rara vez por agentes como estafilococo y bacilos entéricos Gram negativos.
Algunas de las bacterias que causan exacerbación infecciosa, entre ellas el
Streptococcus y el Haemophilus pueden ser productores de ßlactamasa, lo
que determina resistencia a ciertos antibióticos, aspectos que deben tenerse
en cuenta cuando se selecciona el tratamiento. La Moraxella catarrhalis ha
surgido como nuevo germen causante de infección en estos pacientes;
además, recientemente han aparecido formas resistentes de estreptococo y
Haemophilus, lo cual es causa de resistencia o fracaso de los tratamientos
usuales.
En presencia de una exacerbación definida clínicamente, los pacientes pueden

ser tratados en forma empírica con un curso de siete a catorce días de
antibiótico, dependiendo de la severidad de la misma y de la sospecha de
etiología infecciosa. El uso de los antibióticos tiene dos objetivos principales,
reducir el número de exacerbaciones y acelerar la recuperación de las mismas.
Esta ha sido una práctica tradicional, pero su eficacia sólo ha sido
recientemente establecida, ya que los experimentos clínicos aleatorizados,
controlados con uso de placebo, y publicados en la literatura, han mostrado
resultados opuestos. Algunos no mostraban beneficios, como los estudios de
Elmes publicados en Br Med J, utilizando oxitetraciclina y ampicilina; otros, en
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cambio, como el de Anthonisen y Pines, publicado en Ann Intern Med y (20) en

el Br Med J respectivamente, mostraban mejoría más rápida en los pacientes
que recibían antibiótico que en los que recibán placebo.
Los antibióticos más empleados han sido: trimefoprim- sulfametozaxol,

amoxicilina, tetraciclina y sus derivados y amoxicilina ácido clavulámico.
Alternativas de éstos pueden ser las nuevas cefalosporinas orales de segunda
y tercera generación, macrólidos y quinolonas. Algunos han sugerido que los
pacientes inicien el tratamiento tan pronto presenten síntomas de exacerbación
teniendo en cuenta que la causa más frecuente es la infección.
Los pacientes que reciben antibioticoterapia durante el manejo de una

exacerbación tienen un porcentaje de mayor al 68%, versus 55% en los que
reciben placebo, como tambien menor porcentaje de recaídas y mayor
recuperación funcional. Definida como disminución de disnea, disminución del
volumen y purulencia del esputo.
El meta-análisis que incluye únicamente experimentos clínicos aleatorizados

sobre el uso de antibióticos versus placebo en pacientes con bronquitis crónica
durante los periodos de exacerbación, muestra una pequeña pero significativa
mejoría en éstos pacientes, especialmente en aquellos con mayor compromiso
funcional, dado por disminución del pico flujo. Los antibióticos utilizados en los
estudios incluidos fueron oxitetraciclina, ampicilina, cloranfenicol, tetraciclina,
trimetopri-sulfa. Los anexos I, II, y III para uso de antibióticos en la
exacerbación infecciosa de acuerdo a la clasificación de la severidad, fue
construida por medio de un consenso de expertos (Grado de recomendación
C). Para el tipo especifico de antibiotico.
Los cultivos de esputo no son utilizados de rutina; están indicados cuando el

Gram muestra un número importante de bacilos negativos, formas positivas
que sugieren Stafilococo, cuando se sospecha resistencia microbiana, cuando
no hay mejoría clínica después de tres a cinco días y cuando son infecciones
nosocomiales. Los cultivos post-tratamiento no están indicados. Las dosis de
antibióticos recomendadas para uso oral, durante la exacerbación infecciosa
se mencionan en la tabla 3.
El uso de antibióticos a largo plazo (puede estar indicado en aquellos

pacientes), que tienen exacerbaciones muy frecuentes, (en quienes se
recomienda tomar cursos de antibióticos, alternando los mismos).
La evidencia de la literatura permite hacer una recomendación tipo A, para el

uso de los antibióticos durante los episodios de exacerbación del EPOC.
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TABLA 3
4.1.3. Mucolíticos y antioxidantes
En los pacientes con EPOC, las características del moco generalmente

favorecen la infección y el daño pulmonar, por lo cual mejorar la depuración
del mismo puede contribuir a aliviar los síntomas y la pérdida de función
pulmonar. Existen dos tipos de drogas disponibles: los mucolíticos, que
contienen sustancias que favorecen la ruptura de las mucoproteínas, y los
mucoreguladores, que reducen la viscosidad alterando la síntesis de la
sialomucina. Estas drogas pueden utilizarse por vía oral, o nebulizada, y las
más conocidas son el ambroxol y la acetilcisteína, en dosis de 200-300 mg dos
a tres veces por día.
No existe mucha evidencia en la literatura que soporte la utilidad de los

mismos. Hay dos estudios grandes que sugieren que su uso disminuye el
número de exacerbaciones infecciosas a largo plazo. Uno es un estudio
multicéntrico que utilizó acetilcisteína. El segundo utiliza carbocisteína versus
placebo, mostrando también menor numero de episodios de exacerbación en
el primer grupo.

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Un estudio cruzado aleatorizado doble ciego, utilizando glicerol iodinado como

mucolítico, no permitió demostrar mejoría en la función pulmonar ni en la
viscosidad y depuración del esputo, con relación al placebo. Con la evidencia
existente es difícil establecer el uso de estos agentes como una
recomendación formal en todos los casos, se establece una recomendación
Grado C. Deben realizarse estudios más grandes que soporten su efecto sobre
la función pulmonar, los síntomas y la calidad de vida.
4.1.4. Rehabilitación pulmonar
La meta más importante en el manejo de los pacientes con EPOC es mejorar la

capacidad funcional, la calidad de vida y sus aspectos sociales, emocionales y
familiares; ya que por su enfermedad los pacientes tienen compromiso
funcional y se tornan menos activos. Además del cuidado médico, los
programas de rehabilitación incluyen terapia ocupacional, acondicionamiento
al ejercicio, y asistencia nutricional y psicológica, buscando mejorar la calidad
de vida del paciente en todos sus aspectos. Estos programas producen
beneficios, independientemente del grado de severidad de la enfermedad y
pueden ser realizados en general en forma ambulatoria. Por ser un programa
multidisciplinario, requiere la participación de varios profesionales, e incluye
diversos aspectos.
4.1.4.1. Fisioterapia
Mediante terapia respiratoria, tos asistida, maniobras espiratorias forzadas

para mejorar la movilización de las secreciones, técnicas de relajación, labios
fruncidos y patrones de respiración que ayudan a los pacientes a manejar su
disnea.
4.1.4.2. Entrenamiento muscular
Básicamente reacondicionamiento físico: caminando, subiendo escaleras,

ejercicios de miembros superiores o bicicleta estática. Se obtienen mayores
beneficios fisiológicos si el paciente es capaz de alcanzar el umbralvanaerobio
durante el ejercicio. Por mecanismos que no son muy claros, el
reacondicionamiento físico produce mejoría en la calidad de vida de los
pacientes (35, 36). Siete experimentos clínicos controlados soportan el
hallazgo de que el entrenamiento aeróbico con ejercicios de las piernas
durante los programa de rehabilitación, mejora la capacidad para realizar
ejercicio, aumenta la resistencia para el mismo y disminuye la percepción de
disnea, en mayor proporción en el grupo de pacientes con intervención que en
el grupo control. Estos mismos hallazgos fueron reportados inicialmente por

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Casaburi, quien reunió 36 estudios no controlados que mostraban que el

entrenamiento aeróbico mejoraba la resistencia al ejercicio.
La utilización de los miembros superiores en los pacientes con EPOC genera
un incremento marcado de la disnea porque limita el empleo de algunos
grupos musculares utilizados en ellos como accesorios de la inspiración; el
entrenamiento de los miembros superiores permite mejorar la tolerancia del
paciente a las actividades diarias realizadas con los brazos.
Sin embargo, el entrenamiento de los músculos respiratorios específicamente
no ha demostrado ser superior a los ejercicios de miembros superiores y
piernas en el objetivo perseguido con el componente de reacondicionamiento
físico de la rehabilitación pulmonar (39). Los programas de rehabilitación en
pacientes con EPOC han mostrado ser igualmente útiles en pacientes
ancianos (>75 años) que en pacientes jóvenes (<75 años).
La tolerancia al ejercicio y la calidad de vida de los pacientes después de un

programa de rehabilitación de seis meses mejora en forma significativa sin que
esto se acompañe de cambios significativos en las pruebas de función
pulmonar.
Un metaanálisis publicado recientemente en Lancet tratando de evaluar el
impacto de los programas de rehabilitación pulmonar en la calidad de vida y en
la capacidad de ejercicio en los pacientes con EPOC, muestra evidencia
suficiente para concluir que la rehabilitación disminuye la percepción de disnea
en forma clínicamente importante, mejora la capacidad de ejercicio sin que el
mecanismo sea completamente claro (42). La evidencia de la literatura permite
hacer una recomendación Grado A en cuanto a la indicación y utilidad de los
programas de rehabilitación pulmonar en su componente de entrenamiento
físico como parte integral del manejo del paciente con EPOC que hayan dejado
de fumar.
4.1.4.3. Nutrición
La pérdida de la masa muscular es un hallazgo frecuente en los pacientes con

EPOC. Hasta el 25% de ellos tienen desnutrición, la cual, sumada a disfunción
de los músculos respiratorios, es causa importante de morbilidad y mortalidad.
Las intervenciones nutricionales son relevantes, pero la poca evidencia en la
literatura no ha demostrado que éstas sean exitosas. De todas maneras,
deben evitarse dietas muy ricas en carbohidratos y con un contenido alto de
calorías para reducir el riesgo de retención de CO2 por aumento en su
producción (36, 43). La evidencia solo permite hacer una recomendación
Grado C.

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4.1.4.4. Apoyo psicológico y educación
Se espera que éstos dos aspectos, junto con el soporte familiar, mejoren la
calidad de vida de los pacientes. Busca ayudar en el manejo del estrés, en
cómo manejar las tareas o los retos diarios, cómo entender y aprender a vivir
con su enfermedad.
4.1.5. Oxigenoterapia
La EPOC se encuentra comúnmente asociado a hipoxemia progresiva, la cual

puede acompañarse de hipoxia tisular, que a su vez puede producir
alteraciones en la supervivencia y en la calidad de la vida de los pacientes. La
administración de oxígeno disminuye la mortalidad en los pacientes con EPOC
durante los períodos de exacerbación; además aumenta la expectativa de vida
en los pacientes con falla respiratoria crónica. En este aspecto es importante
recalcar que la evidencia de la literatura con relación a la administración de
oxígeno y a la hipoxemia en estos pacientes, se base en estudios realizados a
alturas entre 0 m y 1.600 m sobre el nivel del mar.
Durante la fase aguda y los episodios de exacerbación la administración de

oxígeno está indicada, ya que la hipoxemia aumenta el trabajo respiratorio, la
sensación de disnea y produce hipertensión pulmonar. Generalmente la
administración debe hacerse por Venturi para garantizar una fracción inspirada
fija de oxígeno, iniciando a fracciones bajas especialmente en los pacientes
con compromiso del control de la ventilación, historia de hipercapnia y acidosis
respiratoria crónica, para evitar mayor hipercapnia y narcosis por CO2. La
meta es alcanzar saturaciones cercanas al 90%. La administración puede
realizarse también por cánula nasal 1-2 l/min., con monitoreo de gases
arteriales.
Dos estudios han mostrado que la administración de oxígeno a largo plazo

mejora la sobrevida de los pacientes con EPOC, el Briti sh MedicalResearch
Council que comparó la administración de oxígeno 15 horas al 31 día versus
no administración, encontró disminución significativa de la mortalidad. El
estudio del National Heart, Lung and Blood Institute que compara
oxigenoterapia continua 19h/d versus 12 h/d, mostró una menor mortalidad de
los pacientes que usaron oxígeno contínuo.
4.1.5.1. Indicaciones de oxigenoterapia a largo plazo
Son candidatos para recibir oxigenoterapia a largo plazo los pacientes que
reúnan las siguientes indicaciones

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1. Residentes entre 0 y 1.600 m sobre el nivel de mar.
Indicaciones absolutas:
HIPOXEMIA SIGNIFICATIVA
PaO2 en reposo igual o menor a < 55 mm Hg, y/o SaO2 menor de 88%.
HIPOXEMIA LEVE
PaO2 en reposo de 55 a 59 mm Hg o SaO2 mayor de 89%, con los siguientes

signos:
Cor pulmonale (ECG o ecocardiograma).

Hematocrito > 55%.
Falla cardíaca congestiva.
Hipoxemia nocturna severa, aunque la PaO2 en el día sea mayor de 60 mm Hg
(SaO2 > 90%).
Hipoxemia signicativa durante el ejercicio. (PaO2 < 55 mm Hg o SaO2 < 88%)
2-Residentes a alturas superiores a 1.600 m (no hay estudios).
Indicaciones absolutas:
PaO2 en reposo igual o menor a < 45 mm Hg, SaO2 menor de 85%.

PaO2 en reposo de 45 a 49 mm Hg o SaO2 mayor de 89%, con los siguientes
signos:
Cor pulmonale (ECG o ecocardiograma).
Hematocrito > 55%.
Falla cardíaca congestiva
Hipoxemia nocturna severa, aunque la PaO2 en el día sea mayor de 45 mm Hg
(SaO2 > 88%).
Hipoxemia durante el ejercicio.
Si el paciente reúne uno de estos criterios en reposo, debe utilizar el oxígeno
durante el sueño y el ejercicio. Si el paciente no tiene hipoxemia en reposo, el
oxígeno está indicado solamente en las situaciones específicas que inducen
desaturación.
La administración de oxígeno a largo plazo puede revertir la poliglobulia,

disminuir los signos de Cor pulmonale o falla cardíaca, disminuir la presión en
la arteria pulmonar, mejorar la función cardíaca, el desempeño mental, y la
tolerancia al ejercicio y a las actividades diarias.
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Corregir la hipoxemia en estos pacientes no es suficiente; hay que optimizar el

transporte y la entrega de oxígeno a los tejidos, lo cual implica corregir el
broncoespasmo, manejo de la infección, supresión del tabaquismo y corrección
de la falla cardíaca. Existen varios sistemas para la administración de oxígeno
ambulatorio, siendo el más utilizado y más sencillo el oxígeno por cánula nasal
1-2 l/32 min., de acuerdo con los resultados de los gases arteriales. La
administración por sistema venturi, catéter transtraqueal, puede ser otras
opciones elegidas por los pacientes. El oxígeno puede ser suministrado en
balas, concentradores, y oxígeno líquido para los sistemas portátiles.
La ventilación mecánica en casa, como una forma no invasiva de soporte

ventilatorio por medio de soporte con presión positiva está indicada en
pacientes con severa hipoxemia nocturna o debilidad de los músculos de la
respiración (46). La evidencia de la literatura permite hacer una
recomendación Grado A para el uso de oxígeno contínuo en pacientes con
EPOC asociada a hipoxemia, o en las situaciones anteriormente mencionadas,
en fracciones bajas de acuerdo al control de gasimetría arterial. Se deben
realizar estudios en nuestro medio, especialmente a alturas superiores a los
1.600 m sobre el nivel del mar, para establecer nuestros propios valores
críticos por debajo de los cuales hay indicación absoluta para la utilización de
oxígeno y la respuesta al mismo.
4.1.6. Vacunas/inmunizaciones
Se recomienda la administración de vacuna para el virus de la influenza una

vez al año (recomendación Grado A), utilizando una vacuna trivalente que
contiene dos sub-tipos de influenza A y uno de influenza B, cepas que son
ajustadas cada año para mayor efectividad. Los estudios han demostrado que
en pacientes ancianos que viven en comunidad, la vacuna contra la influenza
disminuye significativamente la incidencia, severidad, número de
exacerbaciones y hospitalizaciones. No hay evidencia suficiente acerca de la
vacuna de neumococo en pacientes con EPOC. La vacuna es efectiva en
pacientes jóvenes inmunocompetentes y con alta incidencia de infección por
neumococo.
Tres estudios han demostrado que la vacuna no es efectiva en pacientes con

EPOC, cuando fueron incluidos dentro del grupo general, y otros dos estudios
han mostrado que la vacuna es efectiva.
La evidencia en paises con estaciones permite hacer una recomendación

Grado A para el uso de la vacuna para: Virus de la Influenza una vez por año y

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Neumococo una vez cada 5-10 años. En Colombia no hay evidencia pero el
consenso de expertos hace una recomendación Grado B.
4.1.7. Broncodilatadores
La administración de broncodilatadores puede reducir la obstrucción al flujo de

aire, produciendo alivio sintomático de la disnea, aunque la respuesta
inmediata no sea tan marcada como en al asma, ni reviertan en forma
significativa los índices de obstrucción en una espirometría corriente. Por esta
razón, la demostración de una respuesta significativa, que puede tener interés
diagnóstico, no se considera un criterio necesario para prescribir
broncodilatadores en la EPOC, ni la falta de respuesta, para omitirlos (35). Los
broncodilatadores, que se constituyen en medicamentos de primera línea en el
tratamiento de la EPOC, se clasifican en tres grupos: beta-2-adrenérgicos,
anticolinérgicos y metilxantinas.
4.1.7.1. Beta-2-adrenérgicos
Son broncodilatadores muy efectivos: mejoran la función de las cilias, pueden

tener algún efecto sobre la función diafragmática, aumentan la contractilidad
del miocardio y producen vasodilatación pulmonar. Cuando se usan dosis muy
altas pueden producir vasodilatación periférica y taquicardia. Son efectos
colaterales frecuentes: temblor, hipertensión arterial, palpitaciones, insomnio,
reflujo gastroesofágico y calambres. A dosis altas pueden producir
hipopotasemia v arritmias. Los pacientes con EPOC, que generalmente son de
edad avanzada, son más sensibles a éstos efectos, especialmente temblor,
nerviosismo, taquicardia y arritmias. Las drogas ß-adrenérgicas pueden
producir vasodilatación en las regiones mal ventiladas y con vasoconstricción
hipóxica, con lo cual aumentan la alteración de VIQ, produciéndose hipoxemia,
que puede requerir la administración de oxígeno.
Los broncodilatadores ß2-adrenérgicos se administran por inhalación o por vía

oral o parenteral. La administración por inhalación tiene una acción más
directa y más rápida y permite utilizar dosis más bajas, disminuyendo los
efectos colaterales. Para la administración por inhalación se dispone de
inhaladores de dosis medida (IDM), inhaladores de polvo seco activados por la
inspiración y micronebulizadores activados por aire comprimido u oxígeno. Los
IDM son el método preferido cuando los pacientes aprenden a usarlos
adecuadamente,por lo cual el médico debe enseñar al paciente en la primera
consulta la técnica correcta (inhalación lenta y profunda a partir de una
espiración normal, capacidad funcional residual, con una pausa de 10
segundos al final de la inspiración ) y revisar periódicamente su aplicación. Los

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espaciadores de volumen alto o inhalocámaras facilitan el uso de los IDM en

los pacientes que tienen dificultad para usarlos y pueden mejorar la
distribución de la droga en las vías aéreas.
Cuando el paciente tiene una respiración muy rápida o está muy disnéico,
puede ser preferible el uso de micronebulizadores, que no requiere esfuerzo
especial y suministra una dosis más alta. Los inhaladores de polvo seco tienen
la ventaja de activarse con la inspiración, por lo cual requieren menos
coordinación motora, pero son más costosos y difíciles de usar por los
enfermos debilitados, que muchas veces no son capaces de generar el flujo
inspiratorio necesario para activar el dispositivo.
En los pacientes que no pueden usar los inhaladores puede utilizarse la vía
oral. En muy pocos casos se requiere la vía parenteral, que tiene mayor riesgo
de producir efectos secundarios indeseables. Los preparados de acción rápida
(salbutamol, terbutalina, fenoterol), administrados por inhalación, producen el
efecto broncodilatador en pocos minutos, alcanzan su pico terapéutico en 15 a
30 minutos y mantienen su acción terapéutica por cuatro a cinco horas, lo cual
los hace muy útiles para el tratamiento, o la prevención del broncoespasmo
inducido por el ejercicio o la inhalación de aire frío, o los episodios de
broncoespasmo intermitente que se pueden presentar en las etapas iniciales
de la enfermedad. La dosis recomendada es de uno a dos inhalaciones cada
cuatro a seis horas, de acuerdo con la intensidad de los síntomas, sin exceder
ocho a 12 inhalaciones en 24, horas aunque en las crisis agudas pueden
usarse dosis mayores por poco tiempo.
Los broncodilatadores ß2-adrenérgicos de acción prolongada, administrados

por vía oral (salbutamol de liberación lenta o formoterol) o por inhalación
(salmeterol), son una alternativa para el control de los síntomas persistentes o
los nocturnos, aunque todavía no hay estudios que hayan establecido en forma
definitiva el verdadero papel de estas preparaciones en la EPOC. Su potencial
arritmogénico, sin embargo, requiere una dosificación muy cuidadosa en los
pacientes con enfermedad cardíaca concomitante. Dado su rápido efecto, los
ß-miméticos se recomiendan en el manejo del paciente con síntomas
esporádicos como una recomendación Grado A. En el paciente con síntomas
permanentes se pueden utilizar solos, pero idealmente con el uso
concomitante de un anticolinérgico, como una recomendación Grado A.
4.1.7.2. Anticolinérgicos
El único broncodilatador anticolinérgico disponible en nuestro medio es el

bromuro de ipratropio. Su acción broncodilatadora es más lenta que la de los

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ß2-adrenérgicos, alcanza su pico de acción en 30 a 90 minutos y tiene una

duración de cuatro a seis horas. Es más efectivo en la EPOC que en el asma,
quizás porque los pacientes con EPOC, tienen edad más avanzada que la del
asmático promedio. Hay en ellos un aumento del tono colinérgico y una menor
actividad del sistema adrenérgico, y porque sus efectos secundarios pueden
ser menos molestos. Como la acción del ipratropio es más lenta que la de los
broncodilatadores adrenérgicos, no es una droga muy útil para el manejo
rápido de los síntomas intermitentes o muy severos. Sin embargo, puede ser
muy útil para el tratamiento de los síntomas crónicos por lo cual se recomienda
como agente terapeútico inicial en el paciente con síntomas. La dosis
recomendada es de dos a cuatro inhalaciones tres o cuatro veces al día.
Algunos pacientes pueden requerir y toleran dosis más altas, p. ej. seis a ocho
inhalaciones tres veces en el día.
El ipratropio tiene pocos efectos secundarios. Puede producir tos, que es el

efecto secundario más frecuente, resecamiento de la boca y alteración del
sentido del gusto. No se ha demostrado que produzca ninguna alteración
significativa en el transporte mucociliar o que modifique el volumen o la
viscosidad del esputo y, a menos que haya contacto directo con los ojos, no
modifica el tamaño de las pupilas. Aunque son poco frecuentes, se recomienda
vigilar la presentación de algunos efectos colaterales como taquicardia,
glaucoma. prostatismo y obstrucción urinaria. A dosis submáximas se ha
demostrado que la combinación de broncodilatadores anticolinérgicos y
broncodilatadores adrenérgicos produce un efecto aditivo, para lo cual se
puede usar un IDM que combina ipratropio con salbutamol, con lo que se
busca la simplificación y por lo tanto la adherencia al tratamiento. La evidencia
permite hacer una recomendación Grado A (10). Por otra parte, el uso de cada
medicamento por separado puede permitir optimizar los efectos terapeúticos
de cada uno. Este grupo incluye la teofilina para administración oral y la
aminofilina para administración oral o intravenosa. Estas drogas tienen una
acción broncodilatadora menos intensa que los beta-2-adrenérgicos o el
ipratropio, y un margen terapéutico menor, por lo cual después de un periodo
de entusiasmo perdieron su popularidad.
Estudios posteriores mostraron que en algunos pacientes que venían

recibiendo teofilina oral se presentó un aumento de la intensidad de los
síntomas después de suspenderla y que su adición al régimen terapéutico en
pacientes que recibían dosis adecuadas de ipratropio y salbutamol, producía
mejoría sintomática adicional, con lo cual ha recuperado una posición en el
manejo de la EPOC como droga de tercera línea.
La teofilina de liberación lenta puede producir niveles séricos estables cuando

se administra una o dos veces en el día lo cual la hace especialmente útil para
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el manejo del paciente con síntomas permanentes y para el control de los

síntomas nocturnos. Las metilxantinas además de su efecto broncodilatador
moderado tienen una acción vasodilatadora pulmonar y sistémica, aumentan el
gasto cardíaco y la perfusión del miocardio isquémico y aumentan la excreción
de sodio y agua por el riñón, todo lo cual puede ser útil en el manejo del
paciente con cor pulmonale o insuficiencia cardíaca. La capacidad que tienen
las metilxantinas para estimular los músculos de la respiración, acción que
puede requerir dosis más altas que las dosis terapéuticas usuales, para
estimular los centros respiratorios y mejorar las actividades de la vida diaria.
Apoyan su administración en el paciente severamente incapacitado por la
EPOC. Se ha descrito que la teofilina puede tener algún efecto
antiinflamatorio.
Las preparaciones de teofilina de liberación lenta pueden producir niveles

séricos estables con una o dos dosis en el día. La acción terapéutica se inicia
con niveles séricos >5 microgramos y los efectos secundarios indeseables se
hacen más frecuentes por encima de 15 mcirogramos. Por esta razón se
recomienda la individualización cuidadosa de la dosis, comenzando con dosis
bajas, 200 mg cada 12 horas, que se van ajustando de acuerdo con la
respuesta clínica v los niveles séricos que deben controlarse al comenzar el
tratamiento y cada seis a doce meses en los tratamientos prolongados, cuando
se cambia la preparación administrada o cuando se presentan circunstancias
que puedan modificar su metabolismo. La aminofilina oral, que tiene menor
costo, debe administrarse cada cuatro a seis horas, lo cual es poco práctico y
promovió su remplazo por las formas de liberación lenta. Son efectos
secundarios de las metilxantinas, de presentación frecuente,las siguientes:
irritación gástrica, náusea y vómito, diarrea, arritmias, cefalea, temblor,
irritabilidad, insomnio, que puede ser una limitante para su administración en la
noche, y convulsiones.
El consumo de cigarrillo, alcohol, los anticonvulsivantes v la rifampicina, son

inductores de las enzimas hepáticas y pueden reducir la vida media de las
metilxantinas. La vejez, la fiebre sostenida, la insuficiencia cardíaca o hepática
y algunos medicamentos como la cimetidina, la ciprofloxacina, la tetraciclina, la
eritromicina y los anticonceptivos orales, aumentan la vida media y por lo tanto
los niveles séricos y el riesgo de efectos secundarios, si no se revisa la dosis o
se suspende la administración de teofilina. Se recomienda el uso de las
metilxantinas cuando es necesario tratar síntomas nocturnos, especialmente
con preparaciones de acción prolongada. En el manejo crónico de la EPOC,
cuando se requiere aumentar la fuerza de contracción del diafragma, el uso de
las metilxantinas requiere un continuo y permanente control de los niveles
séricos del medicamento, debido a su bajo índice terapéutico. De acuerdo a la
evidencia, ésta es una recomendación Grado A.
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4.1.8. Corticoides
La acción antinflamatoria de los corticosteroides es de gran utilidad en el

tratamiento del asma, donde la obstrucción al flujo del aire se relaciona
significativamente con el grado de inflamación de las vías aéreas. En la EPOC
intervienen otros factores diferentes a la inflamación y por lo tanto la respuesta
a los corticosteroides es menos predecible. La mayoría de los estudios sugiere
que solamente un 20 a 30% de los pacientes con EPOC obtienen una mejoría
significativa con la administración crónica de corticosteroides. Como en el
caso individual, no es posible predecir con certeza cuál ha de ser la respuesta.
En los pacientes con obstrucción severa. que no hayan respondido
adecuadamente a dosis plenas de broncodilatadores, se puede hacer una
prueba terapeútica. En este caso para diferenciar la acción estimulante
inespecifica de los corticosteroides y proteger al paciente de sus efectos
secundarios, que son muy frecuentes en esta población de pacientes de edad
avanzada es indispensable, documentar de una manera muy precisa su acción
terapéutica por medio de espirometrías seriadas. Se considera positivo y
apoya su administración un aumento del 10% o de 200 ml en el VEF1 dos
semanas después de iniciados. Se ha propuesto que la eosinofilia en la sangre
o el esputo, la presencia de broncoespasmo o una respuesta significativa a la
inhalación de beta-2-adrenérgicos, son indicio de una posible respuesta
terapeútica.
Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis de prednisolona de 30 a 40
mg por día, y una vez se haya logrado el efecto terapeútico deseado se debe
disminuir gradualmente hasta llegar a la dosis mínima efectiva, que puede
administrarse todos los días o en días alternos, con lo cual se espera disminuir
los efectos secundarios, reconociendo que no hay estudios que demuestren la
efectividad de este esquema en la EPOC. Si no se confirma una mejoría
significativa, la administración de corticosteroides debe suspenderse
rápidamente. Es posible, pero no se ha comprobado totalmente, que los
corticosteroides retarden el proceso de deterioro característico de la EPOC
(62). Si su administración logra una mejoría muy grande o llega a normalizar la
alteración obstructiva, debe considerarse que el paciente tenía asma y no
EPOC verdadero. La administración de corticosteroides puede estar indicada
en las exacerbaciones agudas, donde la participación del componente
inflamatorio puede ser más definida. Siendo la EPOC una enfermedad de
personas de edad avanzada. Los conocidos efectos colaterales de los
corticosteroides, (obesidad, debilidad muscular, hipertensión sistémica,
diabetes mellitus, osteoporosis, fragilidad de la piel, susceptibilidad a las
infecciones y trastornos siquiátricos) son más frecuentes que en la población
en general e indican el cuidado que debe tenerse al prescribirlos.
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Dada la alta prevalencia de tuberculosis en nuestro medio, se recomienda

practicar una prueba de tuberculina a todos los pacientes que vayan a recibir
corticosteroides y administrar isoniazida profiláctica a los tuberculino positivos.
Por el riesgo de acelerar el proceso de osteoporosis de los viejos, se
recomienda la administración de calcio, vitamina D3 y difosfonatos. Como la
administración de corticosteroides por inhalación no tiene mayores efectos
secundarios, con excepción de ronquera y moniliasis orofaríngea, la
posibilidad de utilizarlos en remplazo de los corticosteroides orales es muy
llamativa y de hecho así se esta haciendo en Europa, aunque los resultados
de esta práctica todavía no se han validado. En EPOC severo o con deterioro
rápido de la función pulmonar, se pueden utilizar los corticosteroides, con un
monitoreo permanente de la función y de los efectos colaterales; ésta
recomendación se hace como Grado C. En las exacerbaciones agudas,
cuando el componente inflamatorio puede ser muy importante. se recomienda
el uso de corticoesteroides en curso corto; ésta recomendación se hace como
Grado C
4.1.9. Consideraciones especiales
4.1.9.1. Otros medicamentos

No se ha encontrado que el cromoglicato de sodio, el nedocromil o el
ketotifeno tengan utilidad terapéutica en la EPOC. Los antagonistas del calcio
tienen alguna acción broncodilatadora, pero muy poca utilidad terapeútica en
este aspecto. No se recomienda la administración de antiproteasas y su valor
en el remplazo de la deficiencia congénita de API todavía esta en estudio.
Tampoco se considera útil la administración de estimulantes respiratorios.
4.1.9.1.1. Drogas cardiovasculares
En los pacientes con EPOC avanzado y cor pulmonale puede ser necesario el
uso de diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (
ECA), bloqueadores de los canales del calcio y digoxina. Los diuréticos
pueden disminuir el edema, pero su utilización indiscriminada puede disminuir
el gasto cardíaco y la perfusión renal o producir desequilibrio electrolítico,
aumentando la incapacidad del paciente y el riesgo de arritmias. La utilidad de
los vasodilatadores pulmonares está limitada por el riesgo de hipotensión, por
vasodilatación sistémica, y el miocardio hipóxico del paciente con EPOC es
muy sensible a los efectos arritmogénicos de la digoxina, la teofilina y otras
drogas inotrópicas. Los inhibidores de la ECA pueden producir una forma de
tos seca permanente. Por otra parte, en esta población de edad avanzada es
muy frecuente la comorbilidad cardiovascular y renal, lo cual modifica la
respuesta a las drogas y aumenta sus efectos secundarios, obligando a un
manejo médico muy cuidadoso. El uso de bloqueadores beta-adrenérgicos
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está practicamente contraindicado. Su uso debe controlarse por el

especialista.
La recomendación de medicamentos cardiovasculares en la EPOC está
referida a aquellos pacientes con Cor pulmonale; no retardan la progresión de
la enfermedad y sus efectos colaterales pueden ser mayores, esta
recomendación es Grado C-
4.1.9.1.2. Drogas psicoactivas
La ansiedad, la depresión, el insomio y el dolor son síntomas frecuentes en los
pacientes con EPOC; por eso con frecuencia requieren drogas psicoactivas
que pueden ser muy útiles si se manejan con el debido cuidado, reconociendo
la posibilidad de que ocasionen depresión de los centros respiratorios. Las
benzodiazepinas son bien toleradas en la EPOC moderada a severa pero
pueden tener un efecto deletéreo en la enfermedad severa o las
exacerbaciones, por lo cual se prefiere el uso de antihistaminicos sedantes
como hipnóticos, y de haloperidol para el manejo de la agitación o la ansiedad
severas. Los antidepresivos pueden tener un efecto adicional benéfico sobre el
insomnio (35, 56). Se recomienda el uso de drogas psicoactivas en
condiciones controladas y en pacientes específicos; ésta recomendación tiene
un Grado C.
4.1.9.2. Viajes en avión
Los pacientes con EPOC que tienen hipoxemia en reposo, pueden aumentarla
durante los vuelos en avión. Por eso están relativamente contraindicados en
pacientes con broncoespasmo severo, disnea severa, anemia, inestabilidad
cardíaca. La evidencia de esto se basa en estudios cuasi-experimentales en
laboratorio y ningún estudio se ha realizado en vuelos comerciales.
4.1.9.3. Cirugía para reducción de volumen

En los pacientes con EPOC tipo enfisema se produce una alteración
anatómica caracterizada por aumento de los espacios aéreos distales,
destrucción de los séptos alveolares, sin fibrosis, lo cual lleva a la formación
de bulas que ocupan espacio, expandiéndose a expensas de tejido pulmonar
adyacente que tiene una distensibilidad más normal. Esto lleva a aumento del
espacio muerto fisiológico, hiperinsuflación y pérdida del retroceso elástico, lo
cual empeora la disnea de los pacientes. Muchas técnicas quirúrgicas han sido
desarrolladas buscando manejaréste problema, teniendo como principal
objetivo aliviar la disnea y mejorar la función pulmonar. Se espera que con la
cirugía se retiren las bulas de mayor tamaño permitiendo la re-expansión del
pulmón adyacente potencialmente funcionante.

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De acuerdo con la evidencia de la literatura, la cirugía de reducción está

indicada en pacientes con diagnóstico de EPOC tipo enfisema, o en aquellos
tengan alteración funcional importante a pesar de tener un manejo médico
óptimo y en ausencia de otras enfermedades concomitantes o complicaciones
de la EPOC que puedan alterar los efectos benéficos de la cirugía (tabla 4).
Requisito: Manejo médico óptimo, que los pacientes estén participando en un

programa de rehabilitación pulmonar y no sean fumadores. Todos los
pacientes deben tener evaluación de su nivel de incapacidad funcional dado
por un test de caminar de seis minutos además de sus pruebas de función
pulmonar (65, 67). La cirugía de reducción de volumen ha demostrado en los
casos recolectados en las diferentes series tener beneficios funcionales y
sintomáticos, en casos bien seleccionados (65, 66, 68), que se manifiestan
especialmente por aumento de la capacidad del ejercicio y mejoría de la
calidad de vida. Los datos que existen no permiten evaluar los resultados a
largo plazo. No existen estudios aleatorizados controlados para evaluar los
resultados de esta intervención terapeútica. La evidencia existente abre una
puerta para futuras investigaciones y permite hacer una recomendación tipo C.
TABLA 4

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4.1.9.4. Transplante de pulmón

Es sin lugar a dudas. el procedimiento definitivo para lograr la “curación» del
enfisema. En centros especializados de los Estados Unidos y el Canadá, con
el trasplante del pulmón (que puede ser bilateral o unilateral) se ha logrado
una supervivencia de 88% a un año, 6% a tres años y 5% a cinco años. El
procedimiento es muy costoso, está limitado por la falta de donantes, requiere
inmunosupresión de por vida y tiene un riesgo alto, que puede llegar al 50% de
desarrollar bronquiolitis obliterante en el curso del tiempo. Su implementación
en nuestro medio parece estar todavía muy lejana, no tanto por los
requerimientos técnicos. que son accesibles, sino por que su costo tan elevado
puede consumir los escasos recursos disponibles para el tratamiento integral
de una población muy grande de pacientes con
4.2. Tratamiento de la EPOC de acuerdo al nivel de severidad Una vez
establecido el diagnóstico de EPOC debe darse al paciente información
apropiada sobre la naturaleza de su enfermedad, su evolución su pronóstico y
las características del tratamiento, que debe ser apropiado para su situación
clínica y sus condiciones particulares (flujograma 1). Debe estimularse su
participación activa en el mismo, la adopción de un régimen de vida sana que
incluya suspender el cigarrillo, evitar o reducir la exposición a otros factores de
riesgo ambientales, inmunización anual contra la influenza y cada cinco años
contra el neumococo, actividad física permanente y realizar las actividades
sociales y comunitarias que su estado clínico le permitan.

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Son objetivos del tratamiento de la EPOC:

1) Mejorar los síntomas y la calidad de vida.
2) Detener o reducir la disminución de la función pulmonar.
3) Prevenir y tratar las complicacione.
4) Prolongar los años de vida manteniendo su calidad.
5) Evitar o disminuir los efectos secundarios adversos del tratamiento.
Para lograr estos objetivos se recomienda la administración secuencial de
medicamentos en un esquema paso a paso (tabla 5).como una recomendación
Grado C (46, 57). En los pacientes con enfermedad leve y síntomas
ocasionales, puede ser suficiente la administración intermitente de
broncodilatadores beta-2- adrenérgicos de acción rápida. En los pacientes con
enfermedad más severa puede ser necesaria la administración concurrente de
varios medicamentos.
TABLA 5
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4.2.1. EPOC estable y de severidad leve (VEF1/CV<70% y VEF1> 70%)
Si no hay disnea es suficiente insistir en la suspensión del cigarrillo,

administrar broncodilatadores ß2-adrenérgicos de acción rápida por medio de
inhaladores de dosis medida (IDM) para los síntomas ocasionales y seguir la
evolución de la enfermedad por medio de espirometría anual.
Si el paciente relata disnea, después de descartar que se deba a otras causas

como insuficiencia cardíaca o enfermedad neuromuscular, se puede
administrar diariamente un broncodilatador anticolinérgico o ß2-adrenérgico
(IDM), ajustando la dosis y la frecuencia a la intensidad de los síntomas.
Si al controlar al paciente en cuatro a seis semanas hay mejoría o está usando

menos de cuatro aplicaciones de broncodilatador al día, puede continuarse el
mismo tratamiento con controles cada seis a doce meses.
Si con el broncodilatador escogido inicialmente no se ha logrado el control de

los síntomas, puede cambiarse o agregarse otro tipo de broncodilatador
revisando la técnica de su administración.
Si con ésta modificación hay control de los síntomas y no se requieren más de

cuatro aplicaciones en el día, puede continuarse el mismo tratamiento con
controles periódicos cada seis meses.
Cuando el paciente no presente mejoría debe descartarse nuevamente la

presencia de otras causas de disnea. Si ésta se debe a EPOC, es necesario
revisar la técnica y la dosificación de los broncodilatadores escogidos
inicialmente y considerar la administración de teofilina de liberación
prolongada o de broncodilatadores ß2-adrenérgicos de acción sostenida y el
ingreso a un programa de rehabilitación pulmonar.
Si en el seguimiento periódico de la espirometría, que debe practicarse una

vez al año, se encuentra que el VEF1 ha disminuido más de 50 ml/año,debe
estudiarse la administración de esteroides inhalados.
En cada control semestral o anual se deben evaluar las dosis, y la frecuencia

de la administración de las drogas prescritas. la respuesta de los síntomas, la
técnica de la aplicación de los IDM y el consumo de cigarrillo para reforzar la
decisión de suspenderlo.
Esta recomendación se hace con un Grado C (flujograma 2). Si los sintomas

no mejoran, busque busque otra causa de ellos.

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4.2.2. EPOC estable moderado o severo (VEF1/ CV<7O% y VEF1< 70%)
Si la saturación de oxígeno por pulso-oximetría es mayor de 92% a nivel del

mar (90% a más de 2.000 m.), la gasimetría arterial es normal para la altura,
no hay signos de hipertensión pulmonar o eritrocitosis y no hay otra causa de
disnea, puede iniciarse un tratamiento similar al recomendado para el grupo
anterior: Broncodilatador ß2-adrenérgico de acción rápida o anticolinérgico por
IDM, ajustando la frecuencia y la dosis a la intensidad de los síntomas y la
respuesta terapéutica.
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Si hay control de los síntomas, se establece un programa de seguimiento cada

seis meses, en el cual se evalúa la severidad de la disnea y el control de los
síntomas, se practica una espirometria, se revisa la técnica del IDM y se
refuerza la decisión de suspender el cigarrillo. Si no hay respuesta al
tratamiento se cambia de broncodilatador o se agrega un tipo diferente de
broncodilatador.
Si no hay respuesta se agrega teofilina oral. Si no es bien tolerada, se puede

reemplazar por Beta-2-adrenérgicos de acción prolongada por inhalación o por
vía oral. Si hay respuesta favorable, se programa seguimiento periódico cada
seis meses. Si no hay respuesta se agregan corticosteroides orales. 0.4 a 0.6
mg/k/día. por cuatro semanas y si hay mejoria iniciar disminución gradual y
pasar a esteroides inhalados. Si hay mejoría sintomática y confirmación
objetiva de la respuesta por medio de la espirometría (aumento > del 20% del
valor inicial ) se pueden disminuir los corticosteroides orales a la dosis mínima
efectiva, para lo cual puede ser útil la administración concurrente de
corticosteroides por inhalación (1000 a 2000 mg). Si se van a usar
corticosteroides orales a largo plazo, deben tomarse medidas para prevenir la
osteoporosis (calcio,vitamina D3, hormonas o difosfonatos).
Si se usan dosis altas de corticosteroides inhalados (>1.000 microgramos/día )

debe usarse un espaciador de volumen o la administración con un sistema de
polvo seco. Si no hay respuesta objetiva se deben suspender los
corticosteroides, considerando la administración de broncodilatadores por
medio de micronebulizador activado por aire comprimido u oxígeno e ingresar
en un programa de rehabilitación. Cuando no se ha logrado control sintomático
es recomendable la medición de la gasimetría arterial en las visitas de control.
Si la saturación por pulso-oximetría es menor de 92% a nivel del mar (90% a

más de 1.600 m.) debe practicarse gasimetría arterial. Si la PaO2 es mayor de
55 mm Hg y la PaC02 menor de 45 mm Hg a nivel del mar (o 40 mm hg a 1.600
m o más) y no hay hipertensión pulmonar o eritrocitosis, ni hipoxemia nocturna
o con ejercicio no requiere O2. Si la Pa02 es menor de 60 mm Hg a nivel del
mar (50 mm Hg a 1.600 m o más) o hay signos de hipoxemia crónica, debe
considerarse la administración de oxígeno a largo plazo.
Si hay hipoventilación alveolar (PaCO2 > 45 mm Hg a nivel del mar o > 40 mm

Hg en la altura ) debe revisarse la posibilidad de otras causas de
hipoventilación alveolar, como obesidad, fatiga muscular, drogas y
sicotrópicas, tranquilizantes, etc.

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Puede considerarse la ventilación mecánica no invasiva a domicilio y un

programa intensivo de rehabilitación pulmonar. Para ésto se hace una
recomendación Grado C en el flujograma 3A.

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4.2.3. Exacerbaciones no severas
El tratamiento de las exacerbaciones de intensidad leve o moderada, que

puede hacerse en forma ambulatoria o domiciliaria, tiene como objetivos la
mejoría de los síntomas, la preservación de la función pulmonar con el
propósito de evitar la hospitalización y la prevención de nuevas
exacerbaciones.
El paciente debe evitar la exposición a irritantes ambientales, temperaturas

extremas, contaminación y especialmente humo de cigarrillo.
Se debe optimizar la dosificación de los broncodilatadores, combinando, si no

se estaba haciendo, ipratropio y ß2-adrenérgicos por aerosol (IDM o
micronebulizador).
Si hay sospecha o confirmación de infección bacteriana se deben administrar

antibióticos de acuerdo con la severidad del cuadro.
Debe promoverse la movilización de las secreciones por medio de una tos

efectiva empleando, si es del caso, la fisioterapia respiratoria y una hidratación
adecuada
La administración de tranquilizantes o hipnóticos está contraindicada. Si hay

mejoría en la severidad de los síntomas se puede continuar el tratamiento o
disminuir gradualmente su intensidad. Si en 24 a 48 horas no hay mejoría de
los síntomas, pueden agregarse corticosteroides orales. Si en 48 horas hay
mejoría puede continuarse el tratamiento prescrito disminuyendo gradualmente
su intensidad.
Es recomendable instruir al paciente y a su familia sobre los signos de

empeoramiento, símbolo (*) de la tabla 6 y planificar de antemano su traslado
al hospital o al servicio de urgencias. Si los síntomas empeoran, el paciente
debe referirse al hospital.
Para el manejo de las exacerbaciones agudas, recomendamos seguir el

flujograma 4 como una recomendación Grado C.

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TABLA 6

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4.2.4. Manejo del paciente hospitalizado con exacerbación severa

Una de las razones para hospitalizar al paciente con exacerbación severa de
EPOC, entre otras, es poder vigilar y evitar la progresión del cuadro hacia la
falla respiratoria (35, 46, 56, 57). Para ésto se recomienda el flujograma de
manejo de la exacerbación severa (Recomendación Grado C).
Como se ha revisado en otras partes de esta Guía, el manejo del paciente con
exacerbación aguda del EPOC deberá incluir:
Oxígeno, suficiente para garantizar una PaO2 adecuada, evitando normalizarla
y monitorizando muy de cerca la PaCO2 para evitar que aparezca narcosis por
CO2. Los antibióticos iniciales se prescribirán de acuerdo a los gérmenes más
frecuentes que se encuentran en estos pacientes y la escogencia de la forma
farmacológica dependerá solamente de la farmacocinética y farmacodinamia
adecuadas para el paciente específico.
Se deberán administrar ß-miméticos inhalados, debido a la severidad del
cuadro y si hay alteraciones de conciencia será necesario administrarlos con
micronebulización; hay que tener en cuenta que el paciente deberá continuar
el oxígeno durante la nebulización y la fuente de poder deberá ser idealmente
aire comprimido, para evitar producir hiperoxemia transitoria.
No se ha demostrado la utilidad de los anticolinérgicos en el episodio agudo y;
pueden producir además, una resequedad importante
por su efecto sobre las secreciones.
Uno de los hallazgos importantes en pacientes con descompensación aguda
del EPOC es encontrar signos de Cor pulmonale, producidos por la suma de
factores que incluyen aumento de la resistencia vascular pulmonar; por
hipoxemia y pérdida de parénquima pulmonar, deberá manejarse con oxígeno.
Por producirse una aumento del agua corporal se pueden administrar
diuréticos, especialmente tiazídicos, o ahorradores de potasio, especialmente
espironolactona, por el hiperaldosteronismo presente en estos pacientes.
Aunque los vasodilatadores arteriales han sido utilizados en el manejo de la
hipertensión pulmonar, especialmente los anticálcicos, no hay evidencia
contundente en la literatura de su utilidad en EPOC.
Administrar inotrópicos, especialmente digital, en los pacientes con Cor
pulmonale es discutido, y no se puede hacer un consenso alrededor de ésta
terapéutica. Las decisiones en el manejo del paciente hospitalizado se
resumen en el flujograma 5. Recomendación Grado C.
Con este manejo es de esperar que el paciente regrese a sus condiciones
basales; si ésto no sucede, evolucionará hacia falla respiratoria.
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5. FALLA RESPIRATORIA EN EPOC
Dependiendo de la severidad de la alteración funcional basal del paciente con

EPOC, éste puede evolucionar de manera crónica o aguda hacia la falla
respiratoria. Un paciente se encuentra en falla respiratoria cuando no es capaz
de mantener una adecuada ventilación durante las 24 horas del día. Siendo las
funciones principales de la ventilación mantener una adecuada oxigenación y
un nivel de bióxido de carbono normal, son las alteraciones en estos dos
gases los que nos van a dar la mayoría de los signos y síntomas presentes
durante la falla respiratoria. El paciente entrará en falla respiratoria cuando los
músculos respiratorios sean incapaces de mantener el trabajo respiratorio
necesario para mantener una ventilación adecuada.
La presencia de fatiga respiratoria es multifactorial y depende de:
1. La resistencia de la vía aérea, la cual puede estar aumentada por

inflamación, broncoespasmo, secreciones y la alteración al flujo del aire
producida por la enfermedad de base sobre las vías aéreas.
2. La distensibilidad pulmonar, que se ve disminuida por edema pulmonar,
neumonía, etcétera.
3. El estímulo ventilatorio. En el paciente con hipercapnia crónica se puede
alterar la respuesta ventilatoria al CO2, la cual será baja comparada con
sujetos normales. Será la respuesta al O2, la que buscará mantener una
ventilación adecuada.
Las alteraciones agudas o crónicas de los tres factores expuestos

previamente, producirán un aumento del trabajo respiratorio que llevará a
fatiga muscular e insuficiencia respiratoria; ésta aparecerá también cuando el
estímulo ventilatorio no sea suficiente para mantener una ventilación pulmonar
adecuada. Todo paciente con EPOC puede llegar a presentar falla respiratoria,
dependiendo de la severidad de la enfermedad de base o por complicaciones
de la misma. Es importante definir de manera clara en el paciente conocido,
cuál es su estado funcional basal y como este puede ser alterado de una
manera significativa por las complicaciones, Todo paciente con falla
respiratoria y EPOC deberá recibir el tratamiento médico disponible para
controlarla, ser dado de alta y retornar a su vida previa. Una vez definida la
necesidad de ventilación mecánica, dependiendo de los recursos de cada
Unidad de Cuidado Intensivo y de los factores precipitantes de la falla
respiratoria, el médico escogerá el tipo de acceso a la vía aérea, lo mismo que
la modalidad de la ventilación mecánica.

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5.1. Indicaciones generales de manejo
5.1.1. Acceso a la vía aérea
Cuando se determina que el paciente necesita asistencia ventilatoria invasiva,

se deberá practicar intubación endotraqueal translaríngea, la cual garantiza no
solamente la permeabilidad de la vía aérea, sino también la posibilidad de
manejar adecuadamente las secreciones. El escoger la vía transoral o
transnasal dependerá del nivel de entrenamiento del médico a cargo del
paciente, de lo prolongado que pueda ser el manejo y de las condiciones del
paciente.
Los pacientes intubados con EPOC podrán requerir traqueostomía durante el
curso de la falla respiratoria. No hay estadísticas claras acerca de las ventajas
de la traqueostomía sobre la intubación translaríngea, pero parece haber una
menor incidencia de obstrucción posterior de la vía aérea superior en
pacientes en los que se hace traqueostomía, especialmente en aquellos que
necesitan intubación prolongada. La traqueostomía será de utilidad en los
pacientes que no se pueden retirar de manera rápida de la ventilación
mecánica. En un paciente que se suponga que va a durar más de 10 días con
ventilación mecánica se deberá pensar seriamente en la necesidad de
traqueostomia.
5.1.2. Ventilación mecánica
La ventilación mecánica está indicada en la falla respiratoria aguda en

pacientes con EPOC cuando otros métodos terapéuticos han fallado en
corregirla. Y específicamente cuando hay signos de fatiga del diafragma
(respiración paradójica), empeoramiento de la acidosis respiratoria y deterioro
del estado mental del paciente.
El método de asistencia ventilatoria más utilizado es la ventilación mecánica

con presión positiva intermitente, aplicada de manera invasiva. Estudios
recientes han demostrado que en pacientes en los que se espera se resuelva
la falla respiratoria en pocas horas (sedación excesiva, depresión respiratoria
por sobreoxigenación, edema pulmonar hidrostático), pueden beneficiarse de
la asistencia ventilatoria no invasiva. El objetivo primordial de la ventilación
mecánica será lograr el descanso de los músculos respiratorios y tratar de
mantener un intercambio gaseoso y equilibrio ácido básico en condiciones
similares a las que manejaba el paciente antes de entrar en falla respiratoria.
Además. se tratará de retirar la ventilación mecánica lo antes posible para
evitar complicaciones. Los parámetros ventilatorios buscarán mantener al
paciente en las mejores condiciones fisiológicas posibles, se escogerá un

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volumen corriente inicial de 7 ml por kilo de peso, con un flujo inspiratorio alto,
tratando de mantener una relación inspiración: espiración (I:E) de 1:4, con una
Frecuencia respiratoria de 12 a 16 tales parámetros pueden evitar las
complicaciones iniciales de la ventilación mecánica en este tipo de pacientes:
barotrauma, hipotensión, hiperventilación que produzca alcalosis,
especialmente en pacientes con acidosis respiratoria crónica y «auto PEEP».
Este último es conocido como el fenómeno en el que se presenta presión

positiva de final de espiración en pacientes con EPOC en ventilación
mecánica, cuando el tiempo espiratorio no es adecuado y se produce una
obstrucción dinámica del flujo del aire. Se deberá, por lo tanto, además de
tratar el broncoespasmo:
1. Utilizar volúmenes corrientes bajos.

2. Frecuencia respiratoria baja.
3. Aumentar el tiempo espiratorio.
4. Utilizar tubos endotraqueales del calibre más grande que permita la vía
aérea del paciente.
Se pueden utilizar varios modos de asistencia ventilatoria: asistida controlada

(ACV), ventilación obligatoria intermitente (IMV) y ventilación con soporte de
presión (PSV). No hay estudios controlados que demuestren que alguno de
estos tipos de ventilación mecánica sea el ideal; el clínico deberá utilizar el
tipo de ventilación que crea se adapte de manera mejor al estado de su
paciente.
Por lo general, cuando el paciente no esté estable, se deberá utilizar ACV, y

en el proceso de extubación o manejo crónico IMV y/o PSV. La ventilación
mecánica no invasiva ha demostrado ser de utilidad en pacientes en falla
respiratoria con EPOC, cuando se presume que esta última podrá ser
controlada rápidamente. Ha sido de utilidad hasta en el 60% delos pacientes
con falla respiratoria y no se ha utilizado rutinariamente por periodos
superiores a siete días.
Está indicada entre otras, cuando se requiera que el paciente conserve la

conciencia, pero a su vez se requerirá un alto grado de colaboración por parte
suya, y de conocimiento de los objetivos de esta modalidad de ventilación
mecánica, lo mismo que un cuidado de enfermería y terapia respiratorio muy
adecuados. Deberá utilizarse sólo en centros especializados. Tiene
complicaciones, como la necrosis de la piel de la cara, y la broncoaspiración
por dilatación gástrica, entre otros.

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Las complicaciones de la ventilación mecánica incluyen: neumonía,

barotrauma y alteraciones traqueo laringeas asociadas a la intubación
endotraqueal, ya sea translaríngea o transtraqueal. El paciente deberá ser
retirado de la ventilación mecánica lo antes posible para evitar complicaciones.
Retiro de la ventilación mecánica. Cuando la causa de la falla respiratoria es
corregible rápidamente, la mayoría de los pacientes podrán ser retirados
pronto de la ventilación mecánica sin necesitar un largo proceso de
extubación.
Cuando la causa de la falla respiratoria no se corrige rápidamente, o hay suma
de factores (funcionales, nutricionales, electrolitos y psicológicos) que retarden
la extubación, cada uno de éstos deberá ser tenido en cuenta de manera
individual y como un espectro general para lograr extubar al paciente. Una vez
puesto el paciente en las mejores condiciones posibles, retirada la mayor
cantidad de carga de trabajo a los músculos respiratorios y con una
oxigenación, nutrición y soporte psicológico adecuados, se iniciará el proceso
de extubación, que puede ser prologado. Al paciente se le colocará un Tubo
en T, IMV o PSV para la extubación. No hay evidencia en la literatura que
indique cual es el mejor método para extubar a un paciente, pero hay una
tendencia a demostrar que utilizar ensayos con Tubo en T puede ser el mejor
método para retirar de la ventilación mecánica a este tipo de pacientes.
5.2. Pronóstico
Cuando un paciente con EPOC presenta un episodio de falla respiratoria, hay

que establecer cuál es la causa, de la misma y determinar el grado de
reversibilidad, no solamente para el episodio que se está tratando, sino para el
futuro. El pronóstico a largo plazo cuando se presenta falla respiratoria en
EPOC es malo y será función del médico informar al paciente y a su familia
acerca de ésto, para que todas las decisiones que se tomen acerca del manejo
del paciente en el futuro se hagan pensando en limitar el sufrimiento y mejorar
la calidad y funcionalidad de su vida.
5.3. Recomendaciónes
En pacientes con EPOC que desarrollen falla respiratoria, puede estar

indicada la asistencia ventilatoria. No hay evidencia acerca del beneficio de la
ventilación no invasiva, sobre la invasiva, aunque a largo plazo la invasiva
parece ser mejor. No hay manera de predecir cuál paciente va a beneficiarse o
a mejorar su calidad de vida si recibe asistencia ventilatoria para controlar la
falla ventilatoria. Entre más grave sea la condición basal del paciente, menos
probabilidades tiene de sobrevivir; el médico, entonces deberá fijar, de común
acuerdo con el paciente (Recomendación B).
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6. CONSIDERACIONES ETICAS EN EPOC
Dada la historia natural del EPOC y teniendo en cuenta que afecta

primordialmente a personas de edad avanzada, y que es progresiva y lleva por
lo general a consecuencias que dejarán incapacitado de manera permanente
al paciente, es necesario que el médico tenga un concepto claro de las
características funcionales, emocionales y sociales de su enfermo. Sólo así
podrá establecer un pronóstico a mediano y largo plazo y podrá determinar el
manejo más adecuado en cualquier circunstancia. Algo muy importante se
deberá discutir ampliamente con el paciente y su familia la evolución de la
enfermedad, Su pronóstico y su tratamiento mientras el paciente pueda hacer
uno de sus facultades naturales, cualquier determinación en éste sentido
deberá tener su consentimiento. Se deberá tener muy en cuenta que en
ocasiones la terapeútica no mejorará el estado general del paciente; al
contrario, podrá prolongar el sufrimiento y por tanto,ser inofisiosa. El paciente
deberá, en lo posible, tomar decisiones previas respecto al manejo que espera
recibir cuando la enfermedad llegue al estado terminal.
7. RECOMENDACIONES DE INFORMACION NECESARIA EN LA HISTORIA

CLINICA
Presencia de tos y características de la expectoración.

Grado de disnea.
Nivel de actividad diurna.
Calidad del sueño.
Ocupación
Vacunas
BK esputo
PPD
Alergias
Uso del cigarrillo y cantidad.
Factores ambientales (Humo de leña)
Uso de oxígeno, (horas por día).
Medicamentos inhalados (verificar técnica).
Medicamentos tomados.
Examen físico.
Datos de la última espirometría, DICO y gases arteriales.
Radiografía del tórax.
Concepto del médico general.
Concepto del neumólogo.
Instrucciones previas en caso de Falla Respiratoria.

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8. RECOMENDACIONES SOBRE NUEVA REVISION DE LA GUIA
Dada la magnitud de la investigación realizada en esta área y el número de

meta-análisis en curso, se deberá hacer una revisión parcial cada tres años y
una completa cada seis, a menos que surjan evidencias que modifiquen las
recomendaciones importantes. Los clínicos deberán estar pendientes de éstos
cambios.
9. RECOMENDACIONES SOBRE INVESTIGACION
Al no tener datos propios, la principal urgencia es estandarizar manejos,

Exámenes diagnósticos, debido a las diferencias geográficas y étnicas de
nuestro país.
BIBLIOGRAFIA
1 Chetty KG, Brown SE, Light RW. Identification of pulmonary hypertension in

chronic obstructive pulmonary disease from routine chest radiographs. Am Rev
Respir Dis 1982; 126:338-41.
2 Pratt PC. Role of convetional chest radiography in diagnosis and exclusion
of emphysema. Am Med J 1987; 82:998-1006.
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quantification. Am J Roentgenol 1994; 163:1017-25.
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lung density correlates with lung function in patients with bullous disease. Eur
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agonist sensitive or specific for distinguishing between asthma and COPD?
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11 Callahan C, Dittus RS, Katz BP. Oral corticosteroid therapy for patients with
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obstructive pulmonary disease: a European multicentre study. Eur Heart J
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20 Anthonisen NR, Manfreda J, Warren J. Antibiotic therapy in exacerbations
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cessation interventios in medical practice: a meta-analysis of 39 controlled
trials. JAMA 1988; 259:2882-89.

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Meoz

GUIA DE HIPERTENCION ARTERIAL

1. INTRODUCCION
La morbimortalidad cardiovascular es hoy por hoy la principal preocupación no
sólo de los médicos y de los responsables de la salud pública, sino también de
la gente común y corriente. Posiblemente ello se deba al impacto de diferentes
acciones de información masiva, que reflejan el propósito que anima a la
ciencia médica de convertir en herramientas útiles para la conservación de la
salud el impresionante cúmulo de nuevos conocimientos que se han logrado
alrededor de este tema.
Sin duda que en los últimos veinte años se ha esclarecido mucho acerca de la
enfermedad vascular, y se han identificado con bastante claridad factores que
de manera independiente o concurrente aumentan en forma directa la
probabilidad de padecer esta enfermedad y de sufrir uno cualquiera de sus
desenlaces clínicos; ellos son los bien llamados factores de riesgo, de los
cuales el más importante es la hipertensión arterial (1). Y también acerca de
la hipertensión, sabemos hoy mucho más de sus aspectos epidemiológicos y
fisiopatológicos. Han aparecido nuevas alternativas terapéuticas y disponemos
de una gran cantidad de fármacos que con notable eficacia ofrecen un mejor
control de ella y una mayor reducción de la morbimortalidad (2,3).
Pero, lo más importante, se han establecido nuevos paradigmas en la
conceptualización y manejo de la enfermedad por parte de los clínicos, lo cual
hace imprescindible revisar con atención la evidencia científica y, a la luz de
las realidades de cada comunidad, proponer un nuevo marco de referencia
para la práctica médica y de las demás profesiones de la salud, tanto más
importante en nuestro país cuando estamos desarrollando un nuevo modelo de
salud que, basado en la promoción y prevención y en un manejo científico y
racional de los recursos, pretende lograr un impacto realmente positivo sobre
este problema.
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2. DETECCION DE LA HIPERTENSION
Se entiende por «detección» la identificación de pacientes sospechosos de
padecer de hipertensión arterial, a través de la medición adecuada, en
personas que demanden cualquier servicio de salud, o en tomas casuales con
este propósito, a nivel de la comunidad.
2.1. Toma adecuada de la presión arterial

- El paciente debe estar adecuadamente sentado.
- Los brazos descubiertos, apoyados y a nivel del corazón.
- El paciente no debe haber fumado ni tomado café, 30 minutos antes de la
medición.
- El paciente debe permanecer en reposo al menos cinco minutos antes de la
medición.
- Debe usarse un manguito apropiado (que cubra 80% del brazo).
- Debe usarse esfigmomanómetro de mercurio o aneroide, calibrados.
- Deben registrarse las presiones sistólica y diastólica.
- Deben promediarse dos o más lecturas, a intervalos de dos minutos.
- Si las lecturas difieren en más de 5 mm Hg. deben obtenerse más lecturas
- El médico dará explicaciones sobre el significado de las cifras halladas y
aconsejará sobre mediciones periódicas.
Fuente: American Heart Association.
3. DIAGNOSTICO
Los sospechosos así detectados pasan a un control, o «afinamiento» por parte
del médico general, en visita separada, y se hará el diagnóstico, de acuerdo a
los criterios señalados en la tabla 1.
TABLA 1

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De subsistir dudas se pueden disponer lecturas seriadas, en la casa o el

trabajo, durante una semana, y nueva evaluación médica.
Los individuos con cifras de presión arterial mayor de 210/120 y aquellos con
evidencia de compromiso de órganos blancos con cualquier cifra de presión
arterial, requerirán evaluación médica inmediata.
- El criterio de normalidad no es válido para individuos que estén recibiendo

antihipertensivos.
- Cuando las cifras de presión sistólica y diastólica caen en diferentes
categorías, se clasifica el paciente en la mayor.
- El criterio de presión arterial óptimo con respecto al riesgo cardiovascular es
de sistólica > de 120 y diastólica > de 80.
- Adicionalmente a la categorización, el clínico debe especificar la presencia o
ausencia de daño a los órganos blanco y de otros factores de riesgo
cardiovascular.
* The Fifth Report of the Joint National Commitee on detection, evaluation and
treatment of High Blood presure. Archives of Internal Medicine 1993; 153: 154-
183
3.1. Monitoreo de tensión arterial de 24 horas
No siempre la toma de TA en el consultorio es la más objetiva y se ha

encontrado una mejor relación entre el daño de órganos blanco y la toma de
TA fuera del consultorio; por eso en ocasiones se deben considerar las cifras
tomadas en la casa o hacer medición ambulatoria por 24 horas, cuyo uso se
limita a ciertas situaciones especiales (Recomendación grado B):
- Hipertensión de consultorio o de bata blanca.
- Evaluación de resistencia a la droga.
- Hipertensión episódica.
- Síntomas de hipotensión asociados con medicamentos o disfunción

autonómica.
- Síndrome de síncope del seno carotídeo.
- Síndrome del marcapaso.

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4. CLASIFICACION Y SEGUIMIENTO
4.1. Clasificación por cifras
La nueva clasificación de la presión sanguínea en el adulto se basa en el

impacto del riesgo. Los términos tradicionales «hipertensión leve» e
«hipertensión moderada» fallan en expresar el impacto mayor de la presión
alta sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Se incluye la categoría «normal alta» de presión arterial, porque las personas

con presiones sistólicas y diastólicas en este rango están en un riesgo mayor
de desarrollar «hipertensión arterial definida» y experimentar eventos
cardiovasculares fatales o no fatales, comparadas con personas similares con
cifras tensionales más bajas.
Las personas con presión normal alta deberían ser monitorizadas

frecuentemente y aconsejadas acerca de medidas sobre su estilo de vida, que
puedan reducir su presión sanguínea. La hipertensión Estado 1, antes llamada
«eve», es la forma más común de hipertensión en la población adulta y es por
lo tanto responsable de una gran proporción de la mortalidad, incapacidad y
morbilidad, atribuible a la hipertensión. Todos los estados de hipertensión
justifican terapias efectivas a largo plazo (5,6,7). (Recomendación grado A).
Es importante determinar otros factores de riesgo cardiovascular, tales como

dislipidemia, consumo de cigarrillo, diabetes mellitus, inactividad física y
obesidad, ya que la detección y tratamiento de los factores de riesgo
cardiovascular son la clave del manejo de las personas con presión arterial
elevada.
Los riesgos de enfermedad cardiovascular para cualquier nivel de la presión

sanguínea elevada están incrementados varias veces para las personas con
daño de órgano blanco.
4.2. Clasificación de la presión arterial para adultos de 18 años o más
Se tiene en cuenta que el paciente no esté tomando drogas antihipertensivas

ni se encuentre agudamente enfermo. Cuando las presiones sistólicas y
diastólicas caen dentro de diferentes categorías, la más alta categoría debe
ser seleccionada para clasificar el estado de la TA del paciente. Por ejemplo:
160/90 mm Hg. debería ser clasificado como Estado 2, y 180/120 mm Hg
debería clasificarse como Estado 4 (Recomendación grado A).
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Además de clasificar los estados de hipertensión basados en los promedios de

los niveles de presión, los clínicos deberían especificar la presencia o
ausencia de daño de órgano blanco y factores de riesgo adicionales. Por
ejemplo: Un paciente diabético y TA 142/94 mm Hg con hipertrofia ventricular
izquierda debería ser clasificado como «hipertensión Estado 1 con daño de
órgano blanco (hipertrofia ventricular izquierda) y con otro factor de riesgo
mayor (diabetes)». Esta especificidad es importante para la clasificación del
riesgo y manejo (Recomendación grado B).
4.3. Manifestaciones de compromiso orgánico
4.3.1. Cardíaco
- Enfermedad coronaria clínica, electrocardiográfica o radiológica.

- Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) por electrocardiografía o
ecocardiografía.
- Disfunción ventricular izquierda o falla cardíaca.
4.3.2. Cerebrovascular
- Ataque isquémico transitorio.

- Evento cerebrovascular.
4.3.3. Vascular periférico
- Ausencia de uno o más pulsos por extremidades (excepto dorsal pedio) con o
sin claudicación intermitente o aneurisma.
4.3.4 Renal
- Creatinina sérica mayor 1.5 mg/dL (130 u mol/L).

- Proteinuria >1+.
- Microalbuminuria.
4.3.5 Retinopatía
- Aumento de la luminosidad de los vasos.

- Entrecruzamiento de los vasos
- Hemorragias o exudado (con o sin papiledema).

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4.4. Clasificación según causa
La hipertensión arterial se clasifica como primaria o esencial en más de 90%

de los casos, existiendo algunas de causa secundaria que debemos identificar,
dado que pueden recibir tratamiento específico (tabla 2).
TABLA 2
En la anterior clasificación no se incluyen la hipertensión arterial relacionada

con el uso de anticonceptivos (la más frecuente) u otros medicamentos y la
que se puede presentar durante el embarazo. 4.5. Seguimiento de la
hipertensión arterial Las recomendaciones universales para el seguimiento de
los pacientes con hipertensión arterial las mostramos anteriormente; sin
embargo, en nuestro medio se recomienda realizar un seguimiento más
cercano (tabla 3).
TABLA 3

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5. EVALUACION DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
Una vez establecido el diagnóstico de la hipertensión arterial, se debe evaluar

si es primaria o secundaria, si tiene daño de órgano blanco y si hay otros
factores de riesgo presentes, todo lo cual debe quedar consignado como parte
del diagnóstico del paciente.
La hipertensión arterial leve es de fácil control y manejo. La hipertensión

arterial acelerada aparece con cifras muy altas y mal controladas, es más
sintomática (cefalea, malestar, pérdida de peso y alteraciones mentales) y se
asocia con retinopatía grado III o IV. La hipertensión arterial maligna requiere
para su diagnóstico de la presencia de papiledema y espasmo arteriolar
generalizado, pudiendo llevar en forma más temprana a daño renal,
cardiovascular o cerebrovascular.
5.1. Historia clínica
La anamnesis y el examen físico deben dirigirse principalmente al estudio de la

hipertensión arterial, identificación de las causas de hipertensión arterial
secundaria y de los factores de riesgo.
5.2. Historia médica
Debe incluir lo siguiente: historia familiar de hipertensión arterial, enfermedad

coronaria prematura, accidente cerebrovascular, enfermedad cardiovascular,
diabetes mellitus, hiperlipidemia y gota.
- Historia personal o síntomas de enfermedad cardiovascular, cerebrovascular,
renal, diabetes mellitus, dislipidemia o gota.
- Duración y severidad de la hipertensión arterial.
- Historia de ganancia de peso, actividad física y tabaquismo.
- Valoración dietética que incluye ingesta de sodio, uso de alcohol e ingesta de
colesterol y grasas saturadas.
- Resultados y efectos secundarios con terapias hipotensoras previas.
- Síntomas sugestivos de hipertensión arterial secundaria.
- Factores psicosociales y ambientales: Situación familiar, empleo condiciones
de trabajo, nivel educacional.
- Historia de todos los medicamentos que ingiera.
5.3. Examen físico
Dentro de un examen regular, se debe poner especial cuidado en:

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- Dos o más tomas de tensión arterial con diferencia de dos minutos, con el
paciente sentado.
- Verificación de la tensión arterial en el brazo contralateral.
- Medida de peso y talla.
- Examen de fondo de ojo.
- Examen de cuello para soplos carotídeos, venas distendidas o aumento del
tamaño de la glándula tiroides.
- Examen del corazón para frecuencia cardíaca, aumento de tamaño, masas y
pulso anormal aórtico.
- Examen del abdomen, buscando la presencia de masas o soplos
- Examen de las extremidades valorando pulsos periféricos disminuidos o
ausentes, soplos y edemas.
- Valoración neurológica.
5.4. Estudio del paciente con hipertensión arterial
5.4.1. Laboratorio en hipertensión arterial esencial
Se debe solicitar de rutina, en hipertensión arterial esencial, los siguientes

exámenes de laboratorio: cuadro hemático, glicemia, colesterol total,
creatinina, parcial de orina y opcionales de sodio y potasio, ácido úrico y BUN
(si el colesterol total está elevado solicitar colesterol-HDL y colesterol-LDL). De
preferencia debe tomarse electrocardiograma (EKG) y radiografía de tórax.
Algunos investigadores le están dando importancia a tomar, además, un

ecocardiograma (Recomendación grado B y C). En programas masivos de
hipertensión arterial, cuando existen dificultades económicas para realizar
todos estos exámenes, se debe solicitar hemograma, uroanálisis, glicemia,
colesterol, creatinina y potasio.
La determinación de microalbuminuria y la de renina plasmática en relación

con el sodio urinario puede ser útil en ciertos casos, especialmente la primera.
El ecocardiograma tiene indicaciones especiales.
5.4.2. Estudios adicionales en hipertensión arterial
En los siguientes casos se debe solicitar exámenes adicionales, que dependen

fundamentalmente de la clínica del paciente y del diagnóstico que ella sugiere:
- Paciente menor de 32 años con hipertensión arterial moderada o severa.
- Masas abdominales (riñones poliquísticos).
- Soplos abdominales o lumbares (hipertensión renovascular)

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- Pulsos femorales ausentes o disminuidos y tensión arterial más baja en

miembros inferiores (coartación de aorta).
- Obesidad troncal y estrías pigmentadas (síndrome de Cushing).
- Taquicardia, hipotensión ortostática, sudoración y palidez (feocromocitoma).
- Hipopotasemia (hiperaldosterismo primario).
- Hipertensión arterial de reciente comienzo en edad avanzada.
- Hipertensión arterial bien controlada que se hace de difícil control.
- Hipertensión arterial acelerada y maligna.
- Hipertensión arterial mal controlada con medicación
6. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
6.1. Modificación en el estilo de vida o cambios sobre los factores de

riesgo modificables, para prevenir daño cerebrovascular
6.1.1. Población en riesgo
Aunque existen múltiples factores de riesgo, el hecho de que algunos factores

no sean susceptibles de intervención, como son la edad, la raza y el sexo,
hace preciso diseñar estrategias para intervenir los que sí son modificables.
Se consideran entonces estas medidas aplicables a todos los adultos que
estén en alto riesgo debido a tener uno o más de los siguientes:
* Alta ingesta de sal en la dieta.

* Fumadores.
* Sedentarismo.
* Obesidad.
* Estrés.
* Personalidad Tipo A.
* Clínica o evidencia angiográfica de aterosclerosis coronaria.
* Enfermedad cerebrovascular o enfermedad vascular periférica.
* Diabetes: Todos los pacientes «no insulinodependientes» y pacientes
“insulinodependientes” de 35 años o más.
6.1.2. Metas por alcanzar
1. Aumentar los estudios de investigación e intervención sobre los factores

modificables de alto riesgo cardiovascular, que conduzcan a reducir la
morbimortalidad asociada a la hipertensión arterial.
2. Identificar a los pacientes y a los potenciales pacientes, para estimularlos
a que reconozcan su estado de alto riesgo e inducirlos a que asuman
responsabilidad personal en su reducción.

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6.2. Recomendaciones
Todos los factores del riesgo modificables son objetivos de intervención y para
los siguientes existen evidencias científicas del tipo I:
- Fumar
Meta: Cesación completa.
El consejo médico regular es muy importante y efectivo.
- Hipertensión
Meta: TAS< 140 mm HG, TAD< 90 mmHg.
Controles dietéticos y modificación del estilo de vida.
Optimizar el control con agentes farmacológicos apropiados, cuando esté
indicado.
- Diabetes mellitus
Meta: Normalizar la glicemia en forma realista.
Optimizar el control de la dieta, las modificaciones del estilo de vida y
medicación apropiada.
- Exceso de peso
Meta: Apunte por peso saludable
Prescriba dieta baja en grasa, “corazón sano = dieta saludable”
Ejercicio isométrico regular
- Estilo de vida sedentario
Meta: Busque el peso saludable.
Prescriba dieta baja en grasa y rica en vegetales. «Corazón sano= dieta
saludable».
Ejercicio isométrico regular.
- Dislipidemia
Se apuntan específicamente a los pacientes con riesgo alto, por ser más
severas las evidencias sobre este grupo que en la población general.
Meta: LDL colesterol < 2,6 mmol/L
HDL colesterol > 1,2 mmol/L.
Triglicéridos < 2,0 mmol/L.
Colesterol Total/HDL en proporción < 5,0.
Después de un infarto miocárdico transmural: Se podrá pedir perfil de lípidos
dentro de las primeras 24 horas del ataque isquémico, o esperar por lo menos
seis semanas.
6.2.1. Fáciles reglas dietéticas
Limite la grasa en la dieta, sobre todo no agregar alimentos ricos en grasas:

margarina, manteca, salsas y aderezos cremosos.
Evite grasas y frituras extras

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La grasa en el hogar engorda, y más rápido cuanto más comidas refritas se

ingieran.
Pasabocas, papitas fritas y todos los que vienen en bolsitas, pan dulce,
pasteles, pastelitos, pudines con crema.
Carne y leche rica en grasa; salchicha, tocino, pellejo del pollo, queso duro,
crema, leche entera, yema de huevo.
Disfrute de frutas más frescas, verduras, panes del grano entero y cereales
Escoger para consumo más peces.
Evite alcohol si los niveles de triglicéridos son altos.
Limitar la sal en la dieta a la que el alimento naturalmente preparado contiene;
evitar el exceso de sal debido al tradicional salero de mesa, o al exceso de sal
de ciertos productos preparados como salsas, encurtidos, embutidos y algunos
enlatados.
Por información y ayuda, consultar con un(a) nutricionista – dietista
registrado(a).
No hay razón suficiente para exigirle al paciente neófito en terminología
médica el cumplimiento de dietas estrictas de calorías, de porcentaje de las
mismas, de restricción absoluta de sal, de suplementación con sales de
magnesio o de potasio. El uso de sustitutos de la sal, sólo corresponde a
Recomendación grado C, con el riesgo de un exceso en sodio por su uso
indiscriminado.
6.2.2. Modificación de actividad
Las recomendaciones sobre el tipo, intensidad, y duración de actividad física

deben ser suministradas rutinariamente a los pacientes en alto riesgo.
Muchos empezarán de unos niveles bajos de aptitud física, y una actividad

apacible que está convenientemente controlada e incrementándose
lentamente, es preferible en la fase inicial. Se puede aumentar ésta
gradualmente hasta alcanzar 30 minutos de actividad de moderada intensidad,
hasta rutinizarla en lo máximo tolerable, preferiblemente todos los días (8)
(Recomendación grado B).
Como recomendaciones grado B y C, sólo aplicables a algunas poblaciones

específicas, se incluye el uso de técnicas de relajación o yoga para el control
del estrés o de la personalidad tipo A. Pero los consejos de los expertos
auguran que un asueto placentero dentro de una actividad laboral sana (salud
ocupacional y desarrollo a escala humana dentro de las empresas), lograrían
disminuir este tipo de incidencia de hipertensión arterial atribuible a estos
factores de riesgo.

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Está demostrado que los cambios que se suscitan al implementar la terapia no

farmacológica da beneficios, sobre todo en la supervivencia y la calidad de
vida, y reducen o retrasan la necesidad de hospitalización y de procedimientos
intervencionistas o invasivos. Se reconoce que para esa modificación
substancial del estilo de vida del paciente, se necesitan no sólo esfuerzos del
mismo sino esfuerzos del médico, y que las preferencias individuales de los
pacientes con respecto a su cultura y a su estilo de vida se deben tener en
cuenta a la hora de cambiar y seleccionar las estrategias de la modificación
del riesgo. La educación de los pacientes es un componente integral en el
manejo de los factores de riesgo en forma óptima.
7. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
7.1. Generalidades
Hay suficiente evidencia acerca de los beneficios que se obtienen con el
tratamiento de la hipertensión arterial, especialmente en los pacientes con
grados avanzados de la enfermedad. Sin duda, se reducen los riesgos de
accidente cerebrovascular, eventos coronarios y daño renal, como también se
detiene la progresión a hipertensión más severa (9,10,11,12,13 evidencia
Niveles I y II).
Para lograr un enfoque adecuado debemos contestar las siguientes preguntas:
7.1.1. ¿A quién tratar?
Se deben tratar todos los pacientes hipertensos: leves, moderados, severos y
muy severos; de cualquier edad, sexo, raza y con cualquiera otra condición
clínica asociada.
7.1.2. ¿Con qué tratarlos?
En la actualidad se dispone de una gran cantidad de fármacos, que por
diferentes mecanismos de acción y comprobadas eficacia, seguridad y
efectividad permiten lograr un óptimo manejo del paciente.
Consideramos conveniente agruparlos de la manera siguiente (tablas 4 y 5):
- Antihipertensivos esenciales: Con éstos se logran cubrir todas las posibles
alternativas de tratamiento, en todos los subgrupos de hipertensos. Ellos son:
Diuréticos.
Beta-bloqueadores.
Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (ECA).
Calcioantagonistas.
Simpaticolíticos.

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- Antihipertensivos no esenciales: De uso muy restringido (para internistas,

cardiólogos y nefrólogos), en situaciones especiales:
Alfa-bloqueadores y antagonistas de los receptores de angiotensina II.
TABLA 4

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TABLA 5
7.1.3. ¿Cómo tratarlos?
1. Teniendo en cuenta, primero que todo, las siguientes consideraciones

acerca del paciente:
- Cada paciente hipertenso es una persona distinta, con personalidad propia,
diferentes actividades, intereses, expectativas y diferente entorno familiar y
social.
- Caracterizando el nivel o estado de su hipertensión.
- Identificando la presencia de otros factores de riesgo que requerirán también
su respectivo manejo y el cual puede influir en la selección del medicamento.
- Identificando otras condiciones clínicas presentes, las cuales, al igual que
con los factores de riesgo, podrán limitar la escogencia del fármaco.
2. Y teniendo en cuenta las consideraciones acerca de los fármacos:
Es preferible usar un solo medicamento por razones de adherencia y costo
(monoterapia).
- Es mejor una sola dosis al día -monodosis-; esto brinda comodidad, que se
traduce también en mayor adherencia.
- La dosis debe ser la menor efectiva, pero teniendo cuidado de no prescribir
nunca dosis subóptima. Esto evita la aparición de efectos indeseables.
- El fármaco seleccionado debe proveer un buen control durante las 24 horas
del día; vale decir, debe poseer una buena relación valle-pico.
- Debe administrarse en las primeras horas de la mañana. Se ha señalado que
al darlo por la noche, se corre el riesgo de que el efecto máximo -cuatro a seis
primeras horas- coincida con el momento de menor presión arterial nocturna.

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- Cuando no se consigue el control adecuado con el medicamento prescrito, se

puede aumentar la dosis, dentro del margen terapéutico, o adicionar otro
fármaco. Aunque las opiniones están divididas, pensamos que por razones de
comodidad y costo, es preferible hacer lo primero.
- Si se prefiere adicionar otro fármaco, o si aparecen efectos indeseables que
obligan a ello, deben tener mecanismos de acción diferentes, de manera que
se obtenga un efecto sinérgico o aditivo y se contrarresten entre sí posibles
efectos secundarios.
- Existen estudios que favorecen el uso de combinaciones fijas de dos
fármacos, lo cual representa ventajas en el cumplimiento del paciente y en el
costo. Creemos que debe considerarse esta alternativa (14) (Recomendación
grado B).
7.2. Diuréticos
Los diuréticos de uso clínico son: tiazidas, de asa y ahorradores de potasio.

Actúan todos, aumentando la excreción urinaria de sodio con la consecuente
reducción del volumen plasmático y el gasto cardíaco. Aunque estos
parámetros retornan a los valores previos al cabo de seis a ocho semanas, el
efecto hipotensor se mantiene, al parecer por una caída de la resistencia
periférica, no bien explicada aún.
Clínicamente su efecto antihipertensivo se mantiene indefinidamente y, en

promedio, baja la presión arterial unos 10 mm Hg. Mejoran la efectividad de
todos los otros antihipertensivos. Tienen efectos secundarios de tipo
metabólico, como son la hipopotasemia, el incremento de la glicemia e insulina
y del colesterol, efectos éstos que se pueden minimizar con bajas dosis.
En resumen, son drogas muy útiles que han demostrado su efectividad durante
los últimos 30 años y en todo tipo de pacientes, especialmente en los ancianos
y en los de raza negra, además, son de bajo costo.
7.3. Betabloqueadores
Son drogas de amplio uso, efectivas y con pocos efectos indeseables, que
ofrecen beneficios adicionales a algunos grupos de pacientes. No está muy
claro cómo bajan la presión, pero se han postulado estos mecanismos:
reducción del gasto cardíaco, reducción de los niveles de renina y bloqueo
beta-adrenérgico del sistema nervioso central.
Son de elección en pacientes jóvenes, de raza blanca y en aquellos con alto

nivel de estrés. Tienen efectos antiarrítmicos y antianginosos que los hacen

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particularmente útiles en pacientes con enfermedad coronaria. También se ha

documentado (Nivel de Evidencia I) una reducción de la mortalidad en
aquellos individuos que sufren un infarto de miocardio (prevención
secundaria). No se deben usar en pacientes asmáticos y en los que padecen
enfermedad arterial periférica. Hay que tener precaución en aquellos con
diabetes, ya que ocultan los síntomas de la hipoglicemia. Otros efectos
secundarios son la fatiga y la impotencia.
7.4. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Medicamentos de más reciente uso, pero que tienen un excelente efecto

hipotensor. Actúan bloqueando la conversión de angiotensina I a angiotensina
II y concomitantemente (es la misma enzima) la degradación de la
bradiquinina, un potente vasodilatador, produciendo así una caída de la
resistencia periférica, sin afectar el gasto cardíaco o el volumen intravascular.
Desde el punto de vista clínico, son de utilidad en todos los tipos de

hipertensión y para todos los pacientes, aunque algo menos efectivo en los de
raza negra por su bajo nivel de renina.
Por su efecto sobre la renina son particularmente valiosos en la hipertensión

renovascular, pero en los pacientes con riñón único o enfermedad bilateral
pueden empeorar la función renal. Está probado que en los pacientes con
hipertensión intraglomerular, como aquellos con nefropatía diabética o no
diabética, son beneficiosos al reducir la resistencia en la arteriola eferente,
retardando la progresión del daño renal.
También mejoran la sensibilidad a la insulina, haciéndolos apropiados para

diabéticos y obesos centrípetas. Son útiles en paciente con insuficiencia
cardíaca. El efecto secundario más notable es la tos, que en ocasiones (27%)
obliga a suspender su uso.
7.5. Calcioantagonistas
Se han constituido en medicamentos de mucho uso, ya que son efectivos en

pacientes de cualquier edad o raza. Ejercen su efecto bloqueando la entrada
de calcio al músculo liso vascular, produciendo vasodilatación. Verapamilo y
diltiazem deprimen la conductividad cardíaca; al igual que los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina, preservan la función renal y pueden
causar al inicio de su acción, un efecto natriurético, que en algunos casos
puede obviar la necesidad de un diurético.

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No tienen efectos metabólicos, de manera que son útiles en pacientes

diabéticos y dislipidémicos. Tampoco se modifica su acción con el uso
concomitante de antiinflamatorios no esteroideos. Los efectos indeseables se
refieren a su acción vasodilatadora: rubor, calor, cefalea y mareo.
7.6. Simpaticolíticos
Estos medicamentos actúan por estimulación directa de los receptores alfa
adrenérgicos centrales, reduciendo el flujo simpático, produciendo así una
caída de la resistencia periférica. Hay dos exponentes que conservan utilidad
clínica:
Metildopa, de elección en el tratamiento de la hipertensión en el embarazo; su
largo tiempo de uso ha demostrado que no afecta al feto. Se administra dos
veces por día y la mayor dosis recomendada es de 2 mg/día. Además de los
efectos indeseables comunes con clonidina, son la resequedad de la boca,
sedación, impotencia y galactorrea; metildopa puede desencadenar reacciones
autoinmunes.
Clonidina, de gran uso en pacientes con insuficiencia renal crónica y
accidentes cerebrovasculares, posee una vida media corta, lo que favorece la
aparición de hipertensión de rebote cuando se suspende en forma súbita; es
activa por vía transdérmica.
7.7. Antihipertensivos no esenciales
7.7.1. Bloqueadores alfa.

Actúan sobre los receptores postsinápticos de las células musculares lisas,
produciendo vasodilatación directa, caída de la resistencia periférica y
taquicardia. Con la primera administración pueden ocasionar hipotensión
excesiva -hipotensión de primera vez- pero, al contrario de los
betabloqueadores, parecen ejercer efectos metabólicos benéficos: reducen el
colesterol y la resistencia periférica a la insulina, elevando las lipoproteínas de
alta densidad (HDL) y mejorando la tolerancia a la glucosa. También actúan
sobre el músculo prostático, mejorando el prostatismo. Se encuentran
disponibles para uso prazosín y terazosín.
7.7.2. Vasodilatadores de acción directa
Nos referimos a minoxidil e hidralazina, especialmente a esta última, que ha
estado disponible en nuestro medio. Son útiles en combinación con diuréticos
y bloqueantes adrenérgicos, ya que se contrarrestan entre sí las reacciones
compensatorias que genera cada medicamento. Hidralazina parenteral es
particularmente útil en la eclampsia y en la glomerulonefritis.
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7.7.3. Bloqueadores de los receptores de angiotensina II
Losartán y valsartán, disponibles en nuestro medio, representan este grupo.

Tienen los mismos efectos benéficos que los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, pero menos efectos secundarios. Parecen ser
especialmente útiles en los pacientes con compromiso renal y cardíaco, pero
se requiere mayor tiempo de uso clínico para poder ubicarlos en la terapéutica.
8. COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
8.1. Historia natural
Existe una relación directa entre la hipertensión arterial y el daño a órganos

blancos, como corazón, cerebro y riñón. El estudio de Framingham -
Massachusetts confirmó estos hallazgos y demostró que la hipertensión
arterial es un factor predisponente para accidente cerebrovascular trombótico,
insuficiencia cardíaca, infarto del miocardio e insuficiencia renal (15) (Nivel de
Evidencia I). Aunque estas complicaciones aparecen en cierto grupo de
hipertensos, están influenciadas por la concurrencia de otros factores de
riesgo, como hipertrofia cardíaca, intolerancia a la glucosa, tabaquismo,
hipercolesterolemia y obesidad.
8.2. Prevención
Se ha demostrado que el control de la presión arterial disminuye la mortalidad

atribuida a cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular. De 1972 a
1994, la tasa de muertes por accidente cerebrovascular disminuyó de 64.6 a
26.7 por cada 100.000 habitantes, una reducción del 59%, y las muertes por
cardiopatía isquémica de 195.4 a 92.4 por 100.000 habitantes, una reducción
del 53%, aunque este resultado está influenciado por la disminución del
colesterol, cambios en hábitos alimenticios, disminución del tabaquismo y
aumento del nivel de ejercicio (17) (Recomendación grado A).
8.3. Complicaciones vasculares
En general las complicaciones vasculares de la hipertensión se pueden dividir

en hipertensivas y ateroscleróticas. Las hipertensivas se deben al aumento de
la presión arterial y se previenen con el control de la misma. Las
ateroscleróticas son multicausales y, a pesar de que la hipertensión arterial es
el principal factor de riesgo para aterosclerosis en términos cuantitativos, su
control no es suficiente para interrumpir el proceso (tabla 6)

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.
TABLA 6
8.4. Complicaciones cardíacas
La hipertensión aumenta la tensión sobre el miocardio del ventrículo izquierdo,

provocando rigidez e hipertrofia, y acelera el desarrollo de aterosclerosis
coronaria. Así, en el paciente hipertenso con aumento de la demanda de
oxígeno y una menor disponibilidad, está aumentada la probabilidad de
isquemia del miocardio, lo que ocasiona una alta incidencia de infarto del
miocardio, muerte súbita, arritmias e insuficiencia cardiaca congestiva.
La hipertrofia ventricular izquierda es un importante factor de riesgo

cardiovascular independiente del nivel de presión arterial. Koren y
colaboradores, entre 1976 y 1981, evaluaron con ecocardiogramas 253
pacientes con hipertensión leve y ninguna evidencia de enfermedad cardiaca y
los evaluaron en promedio 10.2 años más tarde; los pacientes con hipertrofia
ventricular izquierda (encontrada en 69 pacientes) tenían una alta proporción
de eventos cardiovasculares (26% vs 12%), muerte de causa cardiovascular
(14% vs 0.5%) y mortalidad por todas las causas (16% vs 2%); la medición de
la masa ventricular izquierda por ecocardiografía ayuda al clínico a decidir
cuándo inicia el tratamiento farmacológico en pacientes seleccionados (18)
(Evidencia tipo A).
El aumento en el índice de complicaciones cardiovasculares en estos

pacientes se explica por deterioro de la reserva coronaria, aumento de la
prevalencia y severidad de las arritmias, contracción miocárdica alterada y
disfunción diastólica; por lo tanto la regresión de la hipertrofia ventricular
izquierda es vital para la reducción del riesgo.
La obesidad y el sodio de la dieta modulan el grado de hipertrofia ventricular

izquierda independientemente del nivel de presión arterial; por este motivo
medidas no farmacológicas como la reducción del peso, restricción de sal y

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aumento en la actividad física contribuyen a la reducción de la masa

ventricular izquierda. Schmieder y colaboradores demuestran en su estudio
que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los
calcioantagonistas reducen el índice de masa ventricular izquierda, 13% y 9%
respectivamente; los diuréticos y betabloqueadores fueron menos efectivos
con 7% y 6%. Basado en lo anterior los medicamentos de elección para el
tratamiento son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los
calcioantagonistas (19) (Recomendación grado A).
La muerte súbita es otra complicación importante en el 50% de los pacientes

que padecen enfermedad coronaria; se produce por dos mecanismos
principales: fibrilación ventricular y asistolia en 80 y 20% de los casos
respectivamente.
Los betabloqueadores han demostrado disminuir la muerte súbita por

mecanismos no aclarados; en animales se ha encontrado que aumentan el
umbral para fibrilación ventricular en perros con y sin isquemia, además, a
nivel central bloquean la supresión vagal inducida por el estrés, lo cual evita la
variabilidad de la frecuencia cardíaca, un potencial mecanismo para muerte
súbita (principalmente con betabloqueadores lipofílicos como propranolol y
metaprolol); también modifican el aumento de la frecuencia cardíaca y presión
arterial como respuesta al estrés, lo cual ayuda a disminuir el consumo de
oxígeno por el miocardio.
Por lo anotado, los betabloqueadores se recomiendan en el manejo del

paciente hipertenso con enfermedad coronaria (20) (Recomendación grado B).
8.5. Complicaciones renales
La hipertensión arterial es considerada la segunda causa de insuficiencia renal

crónica en América, con una prevalencia del 25%. Aunque la hipertensión
acelerada y maligna son causas bien documentadas de falla renal, su
incidencia ha disminuido con el uso de los nuevos medicamentos; sin
embargo, la incidencia de falla renal por hipertensión aumentó un 8.3% de
1983 a 1987, lo cual sugiere que la hipertensión leve y moderada también es
causa de insuficiencia renal crónica; persiste la duda de si esto es cierto, ya
que los anteriores hallazgos se basan en estudios retrospectivos y
prospectivos no controlados; además, otros estudios a largo plazo con
monitoreo de la función renal han demostrado una muy baja incidencia de
deterioro, aunque recientemente se ha demostrado que el aumento de la
presión arterial está asociado con un mayor riesgo de insuficiencia renal
crónica terminal.

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La nefroesclerosis es el hallazgo patológico encontrado en los pacientes con

insuficiencia renal secundaria a la hipertensión arterial; sin embargo,
actualmente se postulan otros mecanismos para desarrollo de nefroesclerosis,
como episodios de hipertensión acelerada no diagnosticados, enfermedad de
la microvasculatura renal que inducen hipertensión yenfermedades primarias
del parénquima renal no diagnosticadas; la hipertensión arterial que a menudo
acompaña la enfermedad renal puede ser el resultado de ella y a la vez un
importante factor que contribuye al deterioro progresivo de la función renal
(23). En nefropatía diabética y no diabética está ampliamente demostrado que
la hipertensión arterial acelera el daño renal y es el principal factor que debe
controlarse para evitar esta progresión.
El paciente con diabetes mellitus insulinodependiente con nefropatía incipiente
(microalbuminuria persistente) los inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina (IECA) han demostrado su utilidad en demostrar la progresión a
nefropatía manifiesta; los pacientes con nefropatía manifiesta (proteinuria
clínica, hipertensión arterial y deterioro de la función renal) deben ser tratados
si no hay contraindicaciones con IECA para retardar la progresión del daño
renal, y el objetivo es llevar la presión arterial por debajo de 130/85 mm de Hg.
En el diabético no insulinodependiente con nefropatía incipiente normotenso
no se ha demostrado la utilidad de los IECA en evitar la progresión a
nefropatía manifiesta; aunque falten más estudios que demuestren el beneficio
de los IECA, se debe usar para el control de la hipertensión arterial en los
pacientes con nefropatía manifiesta. En los casos en que exista
contraindicación de los IECA, como alternativa terapéutica se considera los
calcioantagonistas con actividad antiproteinúrica demostrada como verapamilo
y diltiazem. En nefropatía no diabética con proteinuria menor de 24 horas, el
nivel de presión arterial está por debajo de 130/85 mm de Hg; si la proteinuria
es mayor de 1 gramo en 24 horas y no hay contraindicaciones, se debe
disminuir por debajo de 125/75 mm de Hg.
A pesar de que los IECA son los medicamentos antihipertensivos de elección
para disminuir la proteinuria, se necesitan más estudios con otros
medicamentos; sin embargo, en los casos de insuficiencia renal crónica con
proteinuria mayor de 3 gramos en 24 horas, está demostrado claramente su
beneficio (Recomendación grado A).
8.6. Hipertensión y apoplejía
La apoplejía es la más devastadora complicación de la hipertensión arterial. El
estudio de Framingham demuestra que la hipertensión es el más importante
factor de riesgo modificable para apoplejía. Existen cinco categorías: infarto
cerebral aterotrombótico, hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea,
embolia cerebral de origen cardíaco y episodios de isquemia cerebral
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transitoria. Después de 24 años de seguimiento en el estudio de Framingham

ocurrieron 345 ataques de apoplejía, 60% correspondieron a infarto cerebral
aterotrombótico; el riesgo de infarto cerebral estaba positivamente asociado
con la tensión arterial.
El estudio de Rochester, Minnesota, muestra una diferente perspectiva de la
asociación de hipertensión y apoplejía; la incidencia fue cuatro veces mayor en
hipertensos comparados con normotensos. El mejor control de la tensión
arterial muestra una relación inversa con la disminución en la incidencia de
apoplejía en mujeres; en hombres fue evidente solamente hasta después de 10
años de buen control de la tensión arterial; la causa se desconoce.
La hipertensión arterial predispone a apoplejía a través del efecto sobre las
arterias cerebrales penetrantes de pequeño calibre y por acelerar la
aterosclerosis. Los factores que precipitan el evento en el territorio de los
vasos dañados por la hipertensión no han sido totalmente aclarados.
8.6.1. Tratamiento antihipertensivo y apoplejía

La evidencia que implica a la hipertensión arterial como el principal factor de
riesgo modificable para la apoplejía, es incontrovertible. El tratamiento es
benéfico para hombres y mujeres en todos los grupos étnicos, de 14 pruebas
al azar donde se trataron 37.000 pacientes durante cinco años, principalmente
con diuréticos y betabloqueadores, la tasa de apoplejía disminuyó un 42%.
En la fase aguda de un infarto cerebral la hipertensión severa es un dato de

mal pronóstico, pero no existe una evidencia que demuestre el beneficio de
disminuir rápidamente la tensión arterial; por el contrario, existen reportes de
mayor deterioro neurológico inducido por el tratamiento hipertensivo de
emergencia. Por lo tanto, se recomienda evitar la rápida disminución de la
tensión arterial en infarto cerebral no complicado; en pacientes con presión
diastólica mayor de 120 mm de Hg se recomienda disminuir la tensión arterial
media alrededor de 20-25% en las primeras 24 horas con nitroprusiato de
sodio (Recomendación grado C).
En hemorragia intracerebral pequeña no se requiere tratamiento hipotensor de

emergencia; en los casos complicados generalmente acompañados de
hipertensión muy severa, la droga de elección es labetalol; nitroprusiato está
contraindicado ya que produce vasodilatación cerebral lo cual aumenta la
presión intracraneana. La terapia antihipertensiva es efectiva en la prevención
primaria de la apoplejía mas no así en las recurrencias con las evidencias
actuales; se requiere mayor estudio en esta área.

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9. HIPERTENSION EN NIÑOS
La importancia de la hipertensión en la población pediátrica ha sido solamente

reconocida en las últimas décadas. La medición de la presión arterial como
parte del examen físico en la población pediátrica se inició en 1970; antes de
este año la detección de hipertensión fue escasa. Sólo se reconocían casos de
hipertensión severa generalmente asociados a otras condiciones, como
enfermedades del parénquima renal, estenosis de arteria renal, o coartación
de la aorta.
9.1. Definición
Presión arterial igual o mayor al percentil 95 de distribución, según edad y

sexo en por lo menos tres mediciones separadas. Se divide en dos categorías:
hipertensión significativa con cifras entre el percentil 95 y 99, e hipertensión
severa con cifras iguales o mayor al percentil 99.
9.2. Prevalencia
La información es escasa, pero en general la prevalencia es baja. En un

estudio de 20.000 estudiantes de 5º a 8º grado la prevalencia de hipertensión
sistólica fue del 0.3% y de diastólica del 0.8% (33). A pesar de la baja
prevalencia se recomienda la medición de la presión arterial a partir de los tres
años de edad (34) (Recomendación grado B).
9.3. Causas
Es generalmente aceptado que la incidencia de hipertensión secundaria está

directamente relacionada con el nivel de presión arterial e inversamente
correlacionado con la edad. Las causas varían de acuerdo a la edad, pero sólo
unas causas son frecuentes y son responsables de la mayoría de los casos.
En el neonato la causa más frecuente es la trombosis de la arteria renal y

generalmente asociada a uso de cateter en arteria umbilical; en preescolares y
escolares predomina la enfermedad renal y entre las causas no renales la
coartación de la aorta; en la adolescencia temprana y tardía,la enfermedad
renal y la hipertensión esencial.
9.4. Evaluación
Una evaluación diagnóstica completa es necesaria en la hipertensión severa,

principalmente cuando hay síntomas o hay signos de daño a órganos blancos
y se realiza de acuerdo a las causas por edad.

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9.5. Tratamiento
Está claramente indicado en niños con hipertensión severa para prevenir las
complicaciones cardiovasculares. La meta es llevar la presión arterial por
debajo del percentil 95.
9.5.1. Terapia no farmacológica

Está indicada en hipertensión significativa y severa e incluye reducción de
peso, ajustes en la dieta y el ejercicio. La práctica de deportes con actividad
física intensa se debe evitar sólo en hipertensión severa (Recomendación
grado C).
9.5.2. Terapia farmacológica.
Indicada en los niños con hipertensión severa; existe pocos estudios
controlados sobre el uso de drogas antihipertensivas y, la mayoría, utilizan
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y calcio antagonista,
ajustando las dosis según el peso (36) (Recomendación grado A).
10. HIPERTENSION EN EL ANCIANO
10.1. Definición
En este grupo de edad la hipertensión se define igualmente según el quinto
reporte del Comité Nacional Conjunto sobre Detección, Evaluación y
Tratamiento de la Tensión Arterial Alta. En este reporte la prevalencia teniendo
en cuenta una cifra mayor de 140/90 mm de Hg en mayores de 60 años fue de
60% para blancos no hispanos, 71% en negros no hispanos y 61% para
hispanoamericanos. Para la cifra considerada por la Organización Mundial de
la Salud para definir HIPERTENSIÓN, mayor de 160/95 mm de Hg, la
prevalencia fue de 45%.
Las enfermedades cardíacas y cerebrovasculares explican más de la mitad de

las muertes en individuos mayores de 65 años. Las enfermedades
cardiovasculares y renales disminuyen la esperanza de vida alrededor de 10
años. El riesgo de enfermedad cardiovascular en hombres y mujeres de 65 a
74 años con tensión arterial normal y alta se eleva de 17.1x1000 a 51x1000 y
de 8.6x1000 a 35.6x1000, respectivamente; el aumento de la tensión arterial
sistólica y diastólica incrementa el riesgo, pero a mayor edad la tensión arterial
sistólica es el principal factor de riesgo; un aumento de 140 a 185 mm de Hg
en individuos de 70 años duplica la probabilidad de evento cardiovascular(36)
(Evidencia tipo A)

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Hay que tener en cuenta para el diagnóstico las tres principales causas de
error: hipertensión de oficina, pseudohipertensión y brecha auscultatoria. La
evaluación clínica y de laboratorio es igual a la de otros grupos de edad.
10.2 Tratamiento
Avances recientes en el tratamiento de la hipertensión arterial en el anciano se

basan en el informe de cinco pruebas clínicas. Los resultados son
convincentes y demuestran que el tratamiento de la hipertensión sistólica o de
la hipertensión sistodiastólica disminuye la morbilidad cardiovascular.
La elección inicial de un medicamento es empírica, pero se debe basar según

las características clínicas de cada paciente. Si no hay características clínicas
que influyan en la elección del medicamento, se debe iniciar con diuréticos a
baja dosis, los cuales han demostrado su eficacia y baja incidencia de efectos
colaterales. Como la tensión arterial sistólica se correlaciona mejor con el
riesgo cardiovascular, el objetivo es bajar las cifras por debajo de 160 mm de
Hg; si la cifra inicial está entre 160 y 179 mm de Hg, se debe disminuir por lo
menos 20 mm de Hg; con las bajas dosis de diurético se consigue controlar
60% de los pacientes, con buena tolerabilidad y regresión lenta de la
hipertrofia ventricular izquierda. También pueden ser medicamentos iniciales
con buena respuesta los calcioantagonistas, los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (ECA) y la clonidina (42) (Recomendación grado
A).
Si la monoterapia con diuréticos no es útil, se puede sustituir por otro

medicamento o agregar un inhibidor de la ECA. El tratamiento debe ser
agresivo en pacientes de 80 años, inclusive hasta los 84 años de edad,
siempre y cuando no afecte la capacidad funcional y la calidad de vida; el
cumplimiento del tratamiento es bueno y los efectos metabólicos son mínimos
en esta población.
10. CRISIS HIPERTENSIVAS
11.1. Emergencias y urgencias
Las crisis hipertensivas constituyen una serie de síndromes caracterizados por

la subida o incremento rápido y brusco de la tensión arterial, y en los cuales la
reducción rápida de la misma logra prevenir una serie de complicaciones que

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de serias y permanentes pueden llegar a ser fatales. Se clasifican como

emergencias y urgencias hipertensivas, siendo las primeras aquellas que se
caracterizan por producir daño en «órganos blanco», y siendo la
susceptibilidad al daño mayor no solamente por el grado de nivel hipertensivo
alcanzado durante la crisis, como por la frecuencia en que se dan estos
incrementos.
Las urgencias hipertensivas por el contrario no afectan en forma aguda un

órgano blanco, y en nuestro medio son más frecuentes en pacientes que
suspenden su medicación antihipertensiva habitual. Algunas características
para diferenciarlas se hallan en la tabla 7.
En todo caso debe hacerse una adecuada y completa anamnesis de

urgencias, con énfasis en los síntomas y en daño de órgano blanco, y tratar de
ubicar los factores subyacentes que han podido precipitar la crisis. Asímismo,
deben tenerse en cuenta los antecedentes personales de síntomas cerebro o
cardiovasculares, diagnóstico previo de hipertensión arterial, falla renal
crónica, embarazo y uso actual de drogas.
El examen físico debe dirigirse a identificar el daño de órgano blanco, sobre

todo a nivel de retina, examen neurológico, y manifestaciones semiológicas de
daño cardiovascular y renal (cambios del fondo de ojo, trastornos del estado
de consciencia, y déficit focal neurológico, o por el contrario signos agudos de
falla cardíaca o de edema pulmonar, acompañados o no por cambios
isquémicos en el electrocardiograma de urgencias, o sospecha clínica evidente
con hallazgos radiológicos compatibles de disección aórtica, como puede ser
la no congruencia de las cifras tensionales en las cuatro extremidades, soplos
a nivel del foco aórtico o ensanchamiento radiológico del mediastino.
Por otro lado, el apoyo del laboratorio es importante porque un incremento

súbito de los azoados en la presencia de anemia, pueden sugerir una
hipertensión de origen renal; asímismo, un uroanálisis nos orientaría a
establecer si hay evidente de daño parenquimatoso, y en determinados casos
puede requerirse la tomografía axial computada para diferenciar entre un ictus
apoplético hemorrágico o isquémico.

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11.2. ¿Cómo enfocar el tratamiento?

Dependiendo cuál de las dos situaciones se diagnostique, el manejo debe
individualizarse, con base en la evidencia, según lo sugerido en la tabla 8.
Se ha demostrado que una vez reducida la presión arterial media en niveles de
un 25% a los del ingreso, la propia autorregulación vascular permite preservar
el flujo sanguíneo cerebral, y, asímismo, si se sigue reduciendo la presión
arterial media se corre el riesgo de comprometer el flujo sanguíneo cerebral
hasta niveles de isquemia. Por tal motivo el objetivo terapéutico inicial es
reducir la presión arterial media en un 25% máximo, o mantener una tensión
arterial diastólica que oscile entre 100 y 110 mm Hg.
En todo caso, la mayoría de los pacientes requieren un seguimiento estricto de
la hoja neurológica en la que se registran no sólo los cambios de la tensión
arterial sino también la escala de Glasgow, como cualquier cambio al examen
físico hallado durante el tratamiento. Si se observa un deterioro en la función
neurológica durante este proceso, debe descontinuarse el tratamiento
antihipertensivo. También está demostrado que los pacientes en crisis
hipertensiva suelen estar escasos de volumen, por lo que debe evitarse la
restricción de líquidos, sobre todo en los primeros días de manejo. Inclusive
algunos pacientes requieren una expansión del volumen para optimizar la
respuesta del antihipertensivo y evitar que caigan en una catastrófica
hipotensión
Por tal motivo, está contraindicado el uso de diuréticos de asa, como
furosemida.
Por otro lado, el gasto cardíaco se reduce ante el incremento de la resistencia
vascular sistémica, por lo que el uso de betabloqueadores en forma aislada
está contraindicado, porque ellos promueven una vasoconstricción periférica.
(Recomendación grado D).
11.3. Tratamiento de la urgencia hipertensiva
Deben usarse los antihipertensivos en forma sublingual, oral o enteral
(gastroclisis). Los más representativos son:
- Clonidina: Dosis inicial de 0.1 a 0.2 mg, seguida por 0.05-0.1 mg cada hora y
sin pasar de una dosis diaria máxima de 0.8 mg/día. Estas dosis deben
reducirse de un 25 a un 50% en ancianos; tiene una duración de acción de 6-
12 horas, y logra bajar hasta en 40 mm HG la presión arterial media en el
lapso de tres horas. Se asocia con hipotensión en menos del 1% de los casos.
Debe evitarse su uso en pacientes con bradicardia, síndrome de seno enfermo

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y bloqueos AV. Tiene un efecto sedante por lo que debe definirse muy bien su
uso en pacientes con manifestaciones neurológicas.

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- Nifedipina: solamente se recomienda su uso por vía oral en los pacientes

que venían recibiendo este medicamento como tratamiento, ya que su efecto
es intenso e imprescindible. (57) (Recomendación grado C)
- Captopril: se usa a dosis que oscilan entre 6.25-25 mg, con pico máximo de
30 a 90 minutos. Puede producir hipotensión en pacientes con volumen
sanguíneo reducido; no produce taquicardia refleja y hay pobre respuesta en
paciente hiporreninémicos.
- Labetalol: esta droga, que es alfa y betabloqueadora, tiene un efecto pico
máximo a las 2 horas; se usa según los niveles de la presión arterial diastólica
con el siguiente esquema:
-100mg si TAD=100-120 mm HG.

-200mg si TAD=120-130 mm HG.
-300mg si TAD=130-140 mm HG.
-400mg si TAD mayor de 140 mm HG.
(58 (Recomendación grado B)
11.4. Tratamiento de la emergencia hipertensiva
Se usan antihipertensivos por vía intravenosa. Los que tienen fuerte

evidencia son los siguientes:
- Nitroprusiato de sodio: se usa en infusión continua a dosis inicial de 0.1-0.5
mg/kg./min., suministrado según dosis-respuesta por nivel de tensión arterial
hasta un máximo de 10 mg/kg./min. El efecto pico se consigue en 1-2 minutos
y su efecto dura de 3 a 10 minutos. Se puede producir toxicidad por cianatos a
altas dosis o cuando la infusión se deja por tiempo prolongado, sobre todo en
pacientes con falla renal.
El riesgo de toxicidad se reduce al usar hidroxicobalamina, o con coinfusiones

de tiosulfato de sodio (dando 500 mg de tiosulfato de sodio por cada 50 mg de
nitroprusiato de sodio) y procurando descontinuar el nitroprusiato tan pronto
sea posible.
- Hidralazina: se usa en dosis intermitente IV con un rango de 10-20 mg cada
4-6 horas. El efecto pico ocurre entre 20-40 minutos. Otros esquemas usan la
infusión continua a 0.2 mg/minuto, las dosis intramusculares intermitentes (10-
50 mg) y por vía oral. Su principal efecto colateral es la taquicardia, y está
contraindicada en casos de cardiopatía isquémica y de aneurisma disecante
de la aorta.
- Labetalol: posee acción alfa y betabloqueadora. Se usa en dosis de bolo IV
de 20 mg para pasar en 2 minutos, seguido de una dosis ascendente de 20 a
80 mg en intervalos de 10 minutos, tantas veces cuantas sea necesario. La
dosis máxima es de 300mg/día, y alternativamente se puede usar la infusión

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continua con una dosis que varía de 0.5-2 mg/min. Como otros
betabloqueadores, puede producir broncoespasmo, falla cardiaca y trastornos
de conducción.
- Nitroglicerina: tiene principalmente una acción venodilatadora al usarlo en

forma transdérmica, por vía oral y a dosis bajas IV, pero a dosis altas
intravenosas que excedan los 100 mg/min. es un potente vasodilatador arterial;
la dosis inicial es de 10 mg/min., seguida por infusión continua y a dosis
respuesta según los niveles de tensión arterial.
Es la droga de elección en pacientes con crisis hipertensiva que curse

concomitantemente con signos de isquemia miocárdica. Su uso prolongado o
las dosis sostenidas altas pueden producir metahemoglobinemia, y la
tolerancia puede darse rápidamente ante exposiciones continuas.
- Trimetafán: camsilato de trimetafán se administra por infusión continua de

0.5-5 mg/min. Tiene un pico de acción de 1-5 minutos y un efecto que dura
cerca de 10 minutos. Es un agente bloqueante ganglionar, cuya principal
indicación es la disección aórtica aguda cuando están contraindicados los
betabloqueadores. Se puede producir taquifilaxis en las primeras 24-72 horas
de su uso. Como efectos colaterales están: íleo paralítico, midriasis y retención
urinaria. En pacientes con insuficiencia renal pueden producir falla renal por
disminución del flujo sanguíneo renal. Falla respiratoria está descrita a dosis
mayores a 5mg/min.
Fentolamina: es un bloqueador de los receptores alfa 1 y alfa 2 adrenérgicos.

Util en las crisis hipertensivas asociadas a feocromocitoma, las reacciones
hipertensivas causadas por cocaína, las reacciones de la coingestión de
tiramina con inhibidores de la monoaminoxidasa y las reacciones de
abstinencia al suspender bruscamente los antihipertensivos que bloquean los
receptores alfa adrenérgicos. La dosis es de 5-15 mg IM o en bolo IV, seguido
por infusión continua de 0.2-5 mg/min. El pico máximo se obtiene al minuto y
su efecto dura 10 minutos. Puede producir náuseas, vómitos y taquicardia
refleja.
- Metildopa: se usa en bolos intermitentes IV de 125-1000mg cada 30-60

minutos durante seis horas, sin pasar de 3000mg. Como efectos colaterales
puede producir sedación, bradicardia, hipersensibilidad del seno carotídeo, y
bloqueo AV de primer grado.
- Diazoxido: se usa como minibolo de 1-3 mg/kg. (50-150 mg) cada 5-30
minutos; después de esta dosis inicial se debe espaciar a cada 4-24 horas.

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Tradicionalmente se ha usado 300mg de inyección rápida IV, pero se asocia

con hipotensión brusca, y puede producir náuseas e hiperglicemia. Está
contraindicada en pacientes con cardiopatía isquémica y en casos de
disección aórtica aguda.
- Enalapril: esta droga relativamente nueva en presentación inyectable tiene

evidencia tipo C, de poder usarse en dosis inicial de1 mg en cinco minutos,
con un segundo bolo a la hora de 1-2 mg para pasar en cinco minutos, y se
continuará con dosis posteriores de máximo 5 mg repartibles en bolo cada 6
horas. Su pico máximo es a las cuatro horas. La dosis debe disminuirse en
pacientes con falla renal, y como efecto colateral se puede observar
hipotensión brusca en los pacientes que previamente presentan volumen
sanguíneo reducido
12. RECOMENDACIONES ACERCA DE FUTURAS REVISIONES DE LAS

GUIAS
Para poder desarrollar un seguimiento continuo de la aplicación de estas

Guías, se deben considerar algunas estrategias:
1. Institucionalización y con carácter permanente de los grupos de expertos, de

manera que puedan aumentar su dedicación a este propósito.
2. Establecimiento de una red que permita recolectar información sobre la
población atendida, características, desenlaces, etcétera.
3. Promoción y financiación de proyectos de investigación clínica que
conduzcan a una mejor comprensión y manejo de las patologías en nuestro
medio.
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Meoz

GUIA DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 Y

OBESIDAD
1. DIABETES MELLITUS TIPO 2
1.1. Definición y nociones generales
Es un síndrome muy heterogéneo (1), tanto desde el punto de vista genético

como fenotípico, y su clasificación acaba de ser revisada en junio de 1997
(tabla 1). Hay una verdadera epidemia de DM tipo 2 en el mundo: que el
número actual de diabéticos pasará de 100 millones a cerca de 230 millones
en el año 2010.
En la mayoría de los casos, es un desorden del estilo de vida, con mayor

prevalencia en poblaciones con alta susceptibilidad genética y especialmente
en aquellas que han cambiado su vida tradicional por el estilo de vida
moderno, caracterizado por sedentarismo y dietas altamente procesadas, de
alto contenido energético y grasas saturadas.
1.2. Conceptos epidemiológicos
La más alta prevalencia la tienen los indios Pima de Arizona, con el 42.2%, y la
más baja se encuentra en poblaciones rurales de Bantú, con menos de 1%. Es
muy alta en los aborígenes de Australia, puertorriqueños de los Estados
Unidos, hispanos americanos y melanesios.

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En las Américas se calcula que la prevalencia de la DM tipo 2 varía de 1.4%

en los mapuche de Chile a 16.9% en los jamaiquinos adultos (3).
En nuestro pais la prevalencia se sitúa alrededor del 7% en poblaciones

urbanas, aunque las rurales, con igual genética, tienen menos de la mitad.
En Colombia, datos estimativos consideran que en 1994 había 560.000

diabéticos, que pasarían a 1.200.000 en el año 2010 (4 y 5). Dada la alta
mortalidad por complicaciones cardíacas y la gran incidencia de
complicaciones crónicas, las implicaciones de costos para los servicios de
salud son inconmensurables.
En Colombia la diabetes ya está entre las 10 primeras causas de muerte.
1.3. Fisiopatogénesis
Hoy se mira la DM tipo 2 y la hiperglicemia que la acompaña como un término

descriptivo amplio y como manifestación de muchos desordenes subyacentes.
Incluye el ahora llamado «Síndrome de resistencia a la insulina» o «Síndrome
metabólico endocrino» descrito por Reaven en 1988 con el nombre de
síndrome X (6), que asocia la diabetes mellitus y la alteración de la tolerancia
a la glucosa, con obesidad especialmente de tipo abdominal, hipertensión
arterial, dislipidemia caracterizada por hipertrigliceridemia con HDL bajas y
LDL mas pequeñas y compactas, hiperuricemia, disminución del factor
inhibidor del activador del plasminógeno, todos ellos factores de riesgo de
enfermedad coronaria, cerebrovascular y vascular periférica.
En todo el cuadro la fisiopatología común es la resistencia periférica a la

acción de la insulina, con el consiguiente hiperinsulinismo circulante, que para
algunos es factor aislado de riesgo coronario.
Para algunos, la mitad o más (60 a 80 %) de todos los diabéticos con DM tipo
2 tendrían este síndrome.

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Comúnmente en europeos, africano americanos, mejicanos- americanos,

indios asiáticos, aborígenes de Australia, polinesios y micronesios. Entre
nosotros, creo que la prevalencia es mucho menor. La mayor parte del tiempo
tendrían hiperinsulinismo y sólo al agotarse la célula beta sobrevendría el
hipoinsulinismo. Esta es la historia natural de la DM tipo 2. En un 3 a 4 % de
los pacientes que tiene DM no dependiente de insulina, con disminución de la
secreción de insulina desde el principio de la enfermedad (7), el trastorno es
producido por defectos moleculares específicos que cada día se conocen más
y que en la clasificación de Julio de 1997 se denominan diabetes con defectos
específicos, alteraciones en la molécula de insulina, en el receptor de la
insulina, en los genes de la glucocinasa, alteraciones del DNA mitocondrial,
del receptor beta3 adrenérgico, de la glicógeno sintetasa, etc. Vale destacar
los tres tipos de Mody (Maturity onset diabetes of young), que son jóvenes con
MD tipo 2, con herencia autosómica dominante (8).
Otro tipo de pacientes con diabetes, visto en los adultos, enmascarando su

diabetes insulino dependiente corresponde a la sigla LADA (Latent
autoinmunity diabetes adults) (9). Aparece típicamente entre los 35 y los 50
años en personas delgadas, con difícil clasificación, casi siempre tratadas
durante un tiempo como DMNID con sulfonilureas y que rápidamente dejan de
responder. En realidad son pacientes con diabetes autoinmune, de lenta
evolución, con destrucción progresiva de las células beta y que deben
manejarse con insulina desde el principio. Hoy es posible detectarlos por la
medición simultánea de anticuerpos antiGAD (glutamato decarboxilasa ),
anticuerpos antiICA y anti IAA. El 10 a 20% de pacientes que inician su
diabetes en la vida adulta tienen éste tipo de enfermedad. Se considera
pacientes con diabetes tipo1, variedad autoinmune de aparición lenta.
Recientemente en algunos sitios del sur de Estados Unidos, especialmente

Texas, se vienen encontrando pacientes muy jóvenes con diabetes tipo 2,
obesos, y generalmente con todas las características del síndrome metabólico
endocrino.
2. DIAGNOSTICO DE LA DIABETES MELLITUS
Los datos que usábamos para el diagnóstico de la diabetes mellitus se basan

en los criterios establecidos por la National Diabetes Data Group, publicados
en diciembre de 1979, acogidos luego por la Asociación Americana de
Diabetes (ADA) en 1980 y revisados en 1989 y 1993. La Organización Mundial
de la Salud (OMS) (10 y 11) publicó sus criterios en 1979 y los revisó en 1985,
pero afirmó que eran interinos, pues estarían sujetos a cambios debido al
enorme desarrollo de los conocimientos en diabetes.

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Esta interinidad terminó en Julio de 1997 cuando apareció la publicación de un

comité de expertos de la ADA, reunidos en Alexandria (Virginia), que propuso
nuevos criterios de diagnóstico (figuras 1, 2, 3 y 4) y Clasificación de la
diabetes mellitus. Aunque aún no ha sido aprobado por la Organización
Mundial de la Salud es muy probable que rápidamente se oficialice y se
difunda. Los principales cambios introducidos son los siguientes:
1. Eliminar los términos diabetes insulino y no insulinodependientes, pues son
confusos, se basan en el tratamiento y no en la etiología.
2. Usar los términos diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 con números arábigos. El
tipo 1 comprende la mayoría de los casos con destrucción autoinmune de las
células beta y tienden a la cetoacidosis. En algunos no hay evidencia de
autoinmunidad y se clasifican como idiopáticos.
3. El tipo 2 incluye la mayoría de los casos que resultan de resistencia a la
insulina, con un defecto de secreción de insulina.
4. Se elimina la diabetes relacionada con la malnutrición, pues la evidencia
científica de que la diabetes pueda ser producida por deficiencia de proteínas
no es convincente. La pancreatopatía fibrocalculosa se reclasifica como una
enfermedad del páncreas exocrino.
5. Conservar el término de alteración de la tolerancia a la glucosa (IGT) y
añadir el análogo alteración de la glucosa en ayunas (IFG).
6. Conservar íntegramente la diabetes gestacional, como en la clasificación
anterior.
7. El grado de hiperglicemia (si lo hay) puede cambiar con el tiempo de la
alteración metabólica puede progresar, regresar o permanecer igual.
8. La asignación del tipo depende a menudo de las circunstancias y puede
variar con el tiempo.

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2.1. Nuevos criterios diagnósticos de diabetes
Se hace diagnóstico de diabetes mellitus en los siguientes casos:
1- Síntomas clásicos de diabetes más glucosa plasmática casual igual o mayor

de 200 mg por dl (sin tener en cuenta la última comida).
2- Glucosa plasmática en ayunas igual o superior a 126 mg/ dl (7.0 mmoles por
ml). Ayunas se define como ninguna ingestión de calorías en por lo menos
ocho horas.
3- Glucosa plasmática 2 horas post carga de glucosa (con las condiciones

descritas por la Organización Mundial de la Salud). Cada uno de los tres
criterios debe ser confirmado por un estudio subsiguiente en otro día
cualquiera.
Para estudios de prevalencia se recomienda usar glucosa plasmática en

ayunas, igual o mayor de l26 mg/dl. Se denomina «alteración de la glucosa en
ayunas» una cifra de glucosa igual o mayor de 110 pero menor de 126 (IFG) y
alteración de la tolerancia a la glucosa en prueba de tolerancia por vía oral»
una glucosa plasmática igual o mayor de 140 pero menor de 200 mg.
Como puede observarse, los criterios de corte para sufrir complicaciones

microvasculares en la clasificación anterior eran 140 en ayunas y de 200
postcarga; el tiempo ha demostrado que no son equivalentes, pues todos los
que tienen más de 140 en ayunas tienen más 200 a las dos horas en la
postcarga, pero sólo una cuarta parte de los que tienen más de 200 en la
postcarga tienen más de 140 en ayunas, cuando no tenían diabetes
previamente diagnosticada.
El nuevo punto de corte de 126 para la glicemia en ayunas se escogió

después de revisar muchos trabajos epidemiológicos, el estudio de los indios
Pima descrito por McCance, el de los egipcios descrito por Engelgau, varios
estudios realizados en 13 poblaciones del Pacífico descrito por Finch y el
tercer muestreo nacional de salud y nutrición en los Estados Unidos, descrito
por Flegall (NAHNES III ), (Recomendación A, basada en evidencia nivel I)
(16).
La prueba de tolerancia oral a la glucosa sigue siendo el estándar de oro para

el diagnóstico de la diabetes mellitus, pero su uso en la práctica ha quedado
muy restringido aunque sigue las mismas pautas que estaban bien
estandarizadas (figura 5).

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Debe realizarse en la mañana, el paciente debe permanecer sentado, sin

fumar, sin tomar café y es necesario que lleve al menos tres días con una
ingesta mínima de 150 gr. diarios de carbohidratos (12). Se debe realizar en
pacientes ambulatorios, no hospitalizados, no sedentarios y que no tengan
enfermedades agudas. Debe realizarse sólo cuando se tiene la certeza de que
no existe hiperglicemia en el estado basal. Los valores que se dan como
referencia son en plasma venoso, los arteriales son 7% mayores, los de
sangre total son 15 % menores.
Se usa una dosis de 75 gr. de glucosa para los adultos y 1.75 gr. por kg de
peso en los niños sin pasar de 75 gr.
La solución de glucosa se debe disolver en 250 a 300 cc de agua y debe
ingerirse en 5 minutos. La prueba está especialmente indicada en
pacientesque tienen factores de riesgo para diabetes (13). (Recomendación B,
basado en evidencia, nivel III, 2):
1- Historia familiar de diabetes, es decir, tener uno ó los dos padres, uno ó
más hermanos con diabetes,
2- Obesidad: definida como un 20% más del peso ideal,
3- Factores étnicos altamente asociados con diabetes mellitus como indios
americanos, hispanos americanos y negros americanos,
4- Personas mayores de 40 años con alguno de los factores enunciados
anteriormente,
5- Pacientes con historia de alteración de la tolerancia a la glucosa,
6- Pacientes con hipertensión arterial ó con hiperlipidemia importante, definida
como un colesterol igual ó mayor de 240 mg. ó triglicéridos iguales ó mayores
de 250 mg.,
7- Mujeres con historia de diabetes gestacional ó haber tenido un hijo cuyo
peso al nacer haya sido mayor de 9 libras.

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La interpretación clásica de la prueba es la siguiente: para la OMS basta que

la glicemia a las 2 horas sea superior a 200 mg./dl. La recomendación de éste
grupo es acogerse a los nuevos criterios diagnósticos de julio de 1997.
(Recomendación C, basada en evidencia, nivel IV).
Aún existe mucha controversia acerca del valor de la hemoglobina glicosilada

A1c como diagnóstico de diabetes mellitus, y aunque la prueba de tolerancia a
la glucosa se considera como el estándar de oro, tiene muchas fallas. La
principal es la baja reproductibilidad, la incidencia del ejercicio o del
sedentarismo en la respuesta; la ingestión de carbohidratos en los días previos
es muy importante para evaluar los resultados, el ayuno previo influye mucho
en éstos. El comité de expertos que hace la nueva clasificación y criterios
diagnósticos, no recomienda la hemoglobina glicosilada como prueba
diagnóstica.
En un metanálisis de 34 estudios que incluían 13.268 sujetos, realizado por la

Dra. Anne Peters y col. en Los Angeles sobre la utilidad de la hemoglobina
glicosilada A1c, establece que cuando se da un punto de corte de 7%, la
sensibilidad del método llega al 99.6% con una especificidad del 100% (17),
(Recomendación A, basada en evidencia, nivel I).
Sin embargo, la falta de estandarización para medir la hemoglobina glicosilada

es una limitante grande. En 1995 Goldstein, en un estudio realizado en el
Colegio Americano de Patólogos Clínicos (18) (Recomendación B, basada en
evidencia, nivel III, 2), encontró que un mismo espécimen podía tener valores
tan diferentes como de 8 a 15% en distintos laboratorios; sugiere que los
laboratorios estandaricen su método con el usado en el DCCT. La meta que se
propone consiste en que el 95 % de los resultados no difieran en más de 0.05 %.
Este grupo piensa nosotros debemos primero estandarizar el método de medir

hemoglobina glicosilada A1c, antes de recomendarlo como prueba diagnóstica
de diabetes (19), (Recomendación C, basada en evidencia, nivel IV).
2.2. Obesidad y diabetes
La obesidad es un estado precursor de diabetes tipo 2, sin embargo, no todos

los obesos desarrollan diabetes y no todos, aunque sí la mayoría de los
diabéticos tipo 2, son obesos. Esto significa que hay otros factores
relacionados con la célula beta en cuanto a su capacidad de aumentar cada
vez más los niveles de insulina para mantener los niveles de glicemia
(capacidad genéticamente determinada).

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La evolución desde la obesidad a la diabetes representa un continuum que

tiene cuatro fases: tolerancia normal a la glucosa, alteración de la tolerancia a
la glucosa, diabetes hiperinsulinémica y diabetes hipoinsulinémica.
Estudios epidemiológicos longitudinales han mostrado una alteración del

almacenamiento de glucosa que es progresivo hasta que se llega a un
aumento de la glicemia basal, y con pérdida de peso se nota mejoría de dicho
almacenamiento.
Como consecuencia del aumento de la masa grasa se aumenta la oxidación de

los lípidos, lo cual disminuye la oxidación de la glucosa, se limita así la
movilización del glicógeno y se disminuye la actividad de la glicogenosintetasa
por retroalimentación negativa y correlaciona muy bien con el peso del
paciente.
La resistencia periférica a la insulina también es muy variable de paciente a

paciente; algunos obesos muestran un alto índice de resistencia y otros mucho
menos. La resistencia a la acción de la insulina que ocurre en el síndrome
metabólico se asocia con obesidad, definida como un aumento de la masa
grasa corporal (en la clínica índice de masa corporal superior a 25, pero la
asociación ocurre más con la grasa visceral, definida clínicamente por la
relación cintura cadera superior a 0.8 en la mujer y 1 en el hombre.
Estudios epidemiológicos demuestran ésta asociación desde 1980 pero hay

muy pocos trabajos prospectivos que relacionen la grasa visceral como
predictor de desarrollo de DM tipo 2. En niños latinos con historia familiar de
DM tipo el aumento de la grasa visceral se asocia con aumento de los niveles
circulantes de insulina. Si la resistencia a la insulina y la obesidad abdominal
son interdependientes o dependen ambos de otro factor son hipótesis
igualmente aceptables.
Como se sabe, tanto los indios Pima como los habitantes de Naurú en las islas
del sur tienen alta prevalencia de diabetes y el denominador común de ambos
grupos parece ser la obesidad, aunque la disminución de la actividad física es
otro factor básico.
La resistencia a la insulina que exhiben es debida más al almacenamiento de

la glucosa que a la oxidación de la misma. Se ha demostrado que la dieta y el
ejercicio disminuyen la progresión del estado de alteración de tolerancia a la
glucosa hacia la diabetes. En el estudio de Da Qing en China, éste hecho se
demostró claramente.

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La relación existente entre el peso inicial y la ganancia de peso, con relación al

desarrollo de diabetes tipo 2 también se demostró en el estudio del Johns
Hopkins (Johns Hopkins precursor study)..
En el estudio del Rancho, en San Bernardo, con 835 hombres y 1.091 mujeres,
seguidos por ocho años, se demostró que los niveles de glicemia disminuyeron
significativamente con la disminución de peso. Edelstein presenta otros seis
estudios prospectivos, sobre la progresión de la alteración de la tolerancia a la
glucosa hacia diabetes y en ellos hay una clara asociación entre la obesidad
general y la obesidad central con el desarrollo de diabetes. (Recomendación
B, basada en evidencia, nivel III, .
A pesar de estos resultados, los estudios de intervención que conduzcan a la

reducción de peso han sido desalentadores. La mayoría muestra reducción de
peso a los seis meses, pero ha vuelto a ganar peso a los dos años de
seguimiento.
3. TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
3.1. Introducción
Recientemente se han hecho estudios para determinar la calidad de la

asistencia médica a los pacientes diabéticos en los Estados Unidos y se ha
llegado a la conclusión de que tanto ella como los autocuidados de los mismos
pacientes no son garantía para evitar las complicaciones.
Para mantener los niveles de cuidado que se requieren, incluyendo niveles de

glicemia muy cercanos a lo normal, se necesitan cambios muy grandes en los
sistemas de salud. Se han sugerido las siguientes prioridades para lograrlo:
1- Acceso universal a los servicios de salud para lograr la prevención y

tratamiento de todos los pacientes diabéticos,
2- Asegurar un sistema de comanejo entre los médicos de atención primaria y
los de atención especializada, que usen unos datos comunes e integrados
para la atención de los pacientes,
3- Aumentar la sensibilidad, tanto de médicos como de público en general,
sobre la gravedad de la diabetes mellitus.
4- Realizar entrenamientos tanto del personal de atención primaria como de
internos y residentes sobre el manejo de la DM.
5- Desarrollar y difundir guías de tratamiento.
6- Establecer coordinación central de los programas y
7- Establecer metas de tratamiento.

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Hay experiencias muy interesantes en el Reino Unido, en Alemania y en otros

países de Europa, donde se hace énfasis en el cuidado por parte de los
médicos de atención primaria en conexión con centros especializados en
diabetes.
En la llamada Experiencia de Michigan realizada en ocho comunidades del
estado, se ha encontrado que la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2,
no son manejados agresivamente por factores de actitud, educacionales y del
mismo sistema de salud, que obran como barreras para lograr un óptimo
cuidado. La Declaración de Las Américas formulada en agosto de 1996 en
Puerto Rico, recomienda reconocer a la diabetes como un problema de salud
pública grave, común, creciente y costoso.
Entre nosotros es necesario iniciar programas nacionales y locales con
derroteros similares. Antes de iniciar el programa de manejo es necesario
considerar el impacto del diagnóstico en el paciente, su familia y todo su
entorno; generalmente los pacientes piensan que están entrando en un mundo
nuevo, lleno de restricciones y de cambios. Tienen sensación de tristeza, de
pérdida, de angustia y de miedo frente al futuro, al que miran lleno de
complicaciones y de pérdida de calidad de vida. Como en todas las
enfermedades, y más en las crónicas, no sólo se enferma el cuerpo, sino el
organismo entero.
El paciente cree que no va a lograr el control y que no entiende la información
recibida, por eso la educación diabetológica (Recomendación B, basada en
evidencia, nivel II) es la base fundamental del tratamiento, objetivo que es la
responsabilidad de todo el equipo de salud, y que puede lograrse directamente
o vinculando el paciente a una asociación de diabetes de su localidad.
Antes de mencionar cualquier guía de tratamiento es muy importante saber las
metas que deseamos obtener con los niveles glicémicos. No cabe duda de que
el control estricto de la glicemia en pacientes con diabetes tipo 1 disminuye las
complicaciones microvasculares (DCCT), (Recomendación A, basada en
evidencia, nivel I). En la diabetes tipo 2, aún no hay demostración tan
evidente.
Sin embargo, hay varios estudios que parecen encontrar una relación similar,
el estudio prospectivo en pacientes japoneses con diabetes no
insulinodependiente tratados con múltiples inyecciones de insulina, se logró un
buen control de la glicemia durante seis años, se retrasó el comienzo de
complicaciones y disminuyó su progresión, (Recomendación B, basada en
evidencia, nivel III,1).

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El estudio epidemiológico de Wisconsin de retinopatía diabética reveló una

fuerte relación entre la hemoglobina glicosilada y la retinopatía-
(Recomendación B, basada en evidencia, nivel III, 1).
Un estudio cooperativo de veteranos mostró la posibilidad de lograr un
excelente control de las glicemias con terapia intensiva en pacientes no
insulinodependientes, disminuyendo un 2% los niveles de hemoglobina
glicosilada (de 9.1 a 7.3 ), sin aumento excesivo de peso ni hipoglicemia,
(Recomendación B, basada en evidencia, nivel III,1).
En un estudio realizado en Kansas en una cohorte de 780 pacientes no
insulinodependientes manejados con terapia intensiva con insulina, de los
cuales 209 fueron tratados durante más de 11 años, se redujo la mortalidad
global en un 22% (Recomendación A, basada en evidencia, nivel I).
La experiencia más importante al respecto es el estudio prospectivo de

diabetes del Reino Unido (Recomendación A, basada en evidencia, nivel I),
del cual se han publicado resultados parciales, pues se termina en 1998. En
este estudio de 4.200 pacientes con DM tipo 2 se compara la efectividad del
tratamiento en cuatro grupos diferentes: uno con dieta y ejercicio solamente,
otro con sulfonilureas, otro con metformina y otro con insulina.
Se ha encontrado mayor efectividad en cualquiera de los grupos con terapia
farmacológica que con la dieta y ejercicio solos para reducir tanto las
glicemias, como la hemoglobina glicosilada. Desafortunadamente, las metas
de llegar a la normoglicemia no se han cumplido en ninguno de los tres
grupos, lo que demuestra la dificultad para trasladar las metas teóricas a las
prácticas. En los nueve años que lleva el estudio, el control glicémico se ha
deteriorado con los años y la incidencia de complicaciones es alta.
Cusisto ha demostrado menor mortalidad coronaria en pacientes tipo 2 que
disminuyen los niveles de hemoglobina A1C. Las metas propuestas por la
Asociación Americana de Diabetes para el control de la DM tipo 2 son muy
similares a las de los diabéticos tipo I y son difíciles de lograr (tabla 2).

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Muchos factores influyen en el cumplimiento de estas metas y a menudo es

muy difícil un control glicémico adecuado sin intervención farmacológica (sólo
el 10% lo logran con dieta y ejercicio) (40). El médico debe tener en cuenta
factores demográficos, edad del paciente, género, raza, recursos
socioeconómicos, estado general de la salud, enfermedades concomitantes,
etc.
Como sabemos, la prevalencia de diabetes es mayor en ciertas razas y así

mismo las complicaciones en los japoneses americanos la hiperinsulinemia y
la obesidad están asociadas con enfermedad coronaria, en cambio en el Japón
no existe tanta enfermedad coronaria, aunque últimamente ha aumentado
notoriamente, pero sí muy alta incidencia de enfermedad cerebrovascular y
nefropatía.
En el estudio del Reino Unido se ha encontrado que los afrocaribeños tienen

niveles más bajos de insulina que los indios asiáticos, lo cual sugiere un
deterioro mayor de la célula beta en los afrocaribeños, la retinopatía es mayor
en los afroamericanos y en los mejicanoamericanos que en la población blanca
norteamericana. En los latinos residentes en los Estados Unidos es seis veces
más frecuente la insuficiencia renal de tipo diabético que en la población
americana, diferencias todas que deben ser tenidas en cuenta. Entre nosotros
faltan estudios similares.
La edad es un factor muy importante. En los viejos deben preferirse drogas

que tengan menos peligro de hipoglicemia, pues ésta causa más mortalidad y
morbilidad en ellos. Entre los miembros del consenso de la ADA no se acepta
todavía la relación entre hiperinsulinemia y riesgo de enfermedad coronaria.
Algunos estudios, como el de policías en Helsinski, el estudio australiano

Busselton y el estudio prospectivo de París, demuestran la asociación, pero
otros, como el de los indios Pima, el de los hispánicos del valle de San Luis, el
del Rancho de San Bernardo y el estudio de intervención con múltiples
factores de riesgo, no lo demuestran.
Estudios más recientes mantienen la controversia: en el estudio prospectivo

del Reino Unido no se han encontrado diferencias significativas en cuanto a
riesgos cardiovasculares en ninguno de los cuatro grupos; en el Estudio
Cooperativo de Veteranos, el grupo de intervención con insulina y
sulfonilureas muestra más eventos cardiovasculares, aunque no hay relación
con la dosis de insulina.
A pesar de ésto concluyen que cualquier tratamiento que mantenga al paciente

cerca a la normoglicemia es útil, pues mejora la función de la célula beta
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(toxicidad del exceso de glucosa sobre la célula beta). En todos los pacientes
la meta es casi la normoglicemia, pero es todavía más importante en los
pacientes en los cuales se usan insulina o drogas que aumenten la producción
de insulina, pues la coexistencia de hiperglicemia con hiperinsulinismo es muy
deletérea.
El cambio en los hábitos alimenticios y ejercicio adecuadamente formulado,

deben ensayarse como única forma de terapia en todos los casos y por un
periodo de uno a tres meses.
3.2. Algoritmo de tratamiento de la DM tipo 2
¿Tiene diabetes mellitus aislada?
1. Sí.
2. No.
Hay otras anormalidades simultáneas, como obesidad de tipo central,

hipertensión arterial, hiperlipidemia, hiperuricemia, disminución del factor
inhibidor del activador del plasminógeno, es decir, «Síndrome metabólico
endocrino».
¿Es obeso o con sobrepeso?
3. Sí.
Iniciar tratamiento con plan de alimentación y aumento del ejercicio, tratando

de llevar al paciente a su peso ideal. Se ensaya durante un período de uno a
tres meses.
4. El peso del paciente es normal desde el principio.
¿Hubo respuesta al tratamiento no farmacológico?
5. Sí.
Continuar el tratamiento.
6. No.
Se debe revisar el plan de alimentación.

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Iniciar monoterapia farmacológica por vía oral: inhibidores de la

alfaglucosidasa, metformina, sulfonilureas, en cualquier orden. Algunos
prefieren iniciar con metformina cuando el paciente es obeso (Davidson J. en
Texas) (Recomendación C, basada en evidencia, nivel IV). La droga que se
escoja se inicia con dosis promedio y se va aumentando cada ocho días, para
esperar un efecto máximo de la droga elegida. Cuando no hay respuesta se
cambia por otra droga de mayor potencia. Cuando se agotan las de un grupo
se pasa a otro, teniendo en cuenta la respuesta glicémica y el estado del
paciente.
¿Respondió al tratamiento farmacológico con monoterapia?
7. Sí.
Continuar tratamiento.
8. No.
Revisar el cumplimiento por parte del paciente, subir a dosis máximas, agregar
hipolipemiante.
¿Respondió a esta modificación terapéutica?
9. Sí.
Continuar.
10. No.
Se trata de falla secundaria a la monoterapia por vía oral, que a veces es
simplemente la historia natural de la diabetes mellitus.
¿El paciente tiene peso normal desde el principio?
11. Sí.
Plan de alimentación, aumentar el ejercicio y sulfonilureas como droga de
primera elección.
12. No.
Cualquier paciente sea obeso o de peso normal, pero que presente pérdida
acelerada de peso, inestabilidad o tendencia a la cetosis, necesita insulina .
¿El paciente de peso normal desde el principio respondió al tratamiento
inicial?
13. Sí.
Continuar.
14. No.
Usar metformina o inhibidores de la alfa-glucocidasa.
¿Respondió al tratamiento anterior?

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15. Sí.
Continuar.
16. No.
Se trata de falla secundaria a tratamiento con monoterapia oral.
El paciente con Síndrome metabólico endocrino se trata inicialmente con plan
de alimentación y aumento del ejercicio para lograr una disminución de peso.
Se ensaya de uno a tres meses.
¿Respondió?

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17. Sí.
Continuar.
18. No.
Se inician acarbosa o metformina (45).
¿Respondió?
19. Si.
Continuar.
20. No.
Dar sulfonilureas (45).
¿Respondió?
21. Sí.
Continuar.
22. No.
Se trata de falla a la monoterapia oral (45).
3.3. Algoritmo de falla secundaria a la monoterapia oral
¿Paciente estable?
23. Sí.
Se puede recurrir a la mezcla de drogas orales (Recomendación C, basada en

evidencia, nivel IV). Como actúan por mecanismos diferentes, se piensa que
su combinación pueda tener efectos aditivos. Estas mezclas se han usado en
pacientes de larga evolución y no hay datos que permitan concluir que su
mezcla sea conveniente desde el principio. Exigen mayor interrelación médico-
paciente y la disponibilidad de ambos para efectuar readecuaciones de la
terapia.
La combinación de sulfonilureas con metformina tiene base tanto en estudios

no controlados como en bien controlados, que van de semanas hasta seis
meses. La metformina se ha usado con sulfonilureas, tanto de primera como
de segunda generación; no parece haber aumento de los efectos secundarios,
no se ha aumentado la frecuencia ni la intensidad de la hipoglicemia y se ha
encontrado una mejoría del perfil lipémico con disminución de la glicemia y la
hemoglobina glicosilada.
La adición de acarbosa a las sulfonilureas se ha estudiado en Estados Unidos

y Canadá. La adición de acarbosa en dosis crecientes a las sulfonilureas ha
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mostrado una disminución muy clara de las glicemias postprandiales y una

disminución de 0.5 a 1% de la hemoglobina glicosilada. Con ésta mezcla
tampoco se ha encontrado aumento de los efectos gastrointestinales ni de
hipoglicemia.
Algunos estudios que mezclan la metformina con acarbosa y aunque desde el

punto de vista teórico se puede esperar un incremento de los efectos
gastrointestinales y puede ocurrir una disminución de la biodisponibilidad de la
metformina con el uso concomitante de la acarbosa.
Por el contrario Chiasson ha demostrado una disminución de 0.9% de la

hemoglobina glicosilada con esta mezcla. La combinación de drogas orales
con dosis bajas de insulina de acción intermedia o lenta, en las horas de la
mañana o de la tarde, ha sido bien investigada. La más popular de las
combinaciones se denomina BIDS (Bedtime insulin, Daytime sulfonilurea), o
sea dar la dosis corriente de sulfonilurea por el día y una pequeña dosis de
insulina por la noche, con la idea de que la dosis nocturna de insulina
disminuya la gluconeogénesis que ocurre después de las doce de la noche,
permitiendo que el paciente tenga una glicemia en ayunas mejor controlada.
Otra ventaja adicional del método es que la baja dosis de insulina no provoca
tanto aumento de peso.
La mezcla de insulina con metformina es una buena posibilidad desde el punto

de vista teórico. Estudios aislados muestran beneficios de esta combinación
(50).
La mezcla de insulina con acarbosa se ha usado con mucha utilidad para la

mejoría de las glicemias postprandiales.
La mezcla de varias drogas orales con insulina podría ser beneficiosa, pero no
hay suficiente información.
24. No.
Suspender medicamentos orales, iniciar insulinoterapia y/u hospitalizar (52).
¿Respondió a las mezclas orales o con insulina?

25. Sí.
Continuar.
26. No.
Suspender medicamentos orales, iniciar insulinoterapiua y/u hospitalizar (53).

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3.4. Medicamentos
3.4.1. Acarbosa
Es un seudotetra-polisacárido, inhibidor selectivo de la alfa glucosidasa

intestinal, en el borde libre del intestino. Inhibe la digestión de los
carbohidratos complejos en el yeyuno superior, de tal forma que sean
digeridos en las partes más distales del intestino.
El efecto más notable de la droga es impedir el aumento de las glicemias

postprandiales, las cuales disminuyen de 30 a 60 mg. La glicemia en ayunas
disminuye entre 15 y 20 mg y la hemoglobina glicosilada de 0.5 a 1%.
También disminuyen significativamente los niveles de insulina y de triglicéridos

postprandiales y no modifica el peso del paciente.

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Efectos secundarios de tipo flatulencia, sensación de entamboramiento y

diarrea, son muy comunes al principio del tratamiento, debido a que los
carbohidratos llegan a niveles más bajos del intestino, donde son trasformados
por las bacterias en ácidos grasos de cadena corta.
Estos efectos disminuyen con el tiempo y se pueden disminuir muy

significativamente, empezando con dosis bajas e ir aumentando lentamente
hasta llegar a la dosis adecuada. La pastilla se debe tomar con el primer
bocado de la comida para lograr una acción máxima.
La dosis diaria total es de 300 mg. Se comienza con dosis de 25 a 50 mg con

una de las comidas y se va incrementando cada semana hasta llegar a la dosis
plena al cabo de seis semanas.
Es muy útil como monoterapia en pacientes con elevación leve o moderada de

la glicemia en ayunas, y con aumentos marcados de las glicemias
postprandiales. También puede usarse combinada (56) con sulfonilureas o con
insulina, y en menor escala con metformina. No produce hipoglicemia y parece
no aumentar la producida por las drogas asociadas.
3.4.2. Metformina
Pertenece al grupo de las biguanidas, drogas que se han usado desde hace
muchos años para el tratamiento de la diabetes mellitus. Antes se usó la
fenformina, pero se prohibió cuando se informaron muertes por acidosis láctica
inducida por la droga. Hoy se usa la metformina que sólo excepcionalmente
produce este efecto secundario (0.03 por cada 1.000 pacientes año). La
galega oficinalis, usada en Francia desde el medioevo, contiene guanidina
(58), que es el núcleo central de la metformina.
Actúa disminuyendo la producción hepática de glucosa y aumentando la

captación periférica de la misma; en el músculo aumenta la captación de
glucosa estimulada por la insulina, y lo mismo hace en el tejido adiposo.
Aumenta la síntesis de glicógeno en el hígado, disminuye la absorción de

glucosa en el intestino y aumenta la unión de la insulina a sus receptores.
Disminuye los niveles de triglicéridos en un 10 a 20 % por disminución de la

síntesis hepática de las VLDL y generalmente los pacientes que la usan
disminuyen de peso, lo cual es un efecto muy benéfico en los pacientes
obesos.

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Se usa como monoterapia, o combinada con sulfonilureas o con insulina; muy

raras veces combinada con acarbosa.
Se presenta en tabletas de 500 y de 850 mg y la dosis varía entre 500 mg y

2.250 mg. Se usa conjuntamente con las comidas. Está contraindicada en
pacientes con insuficiencia renal; cifras de creatinina de 1,5 mg en el hombre y
1.4 en la mujer, impiden su uso.
También está contraindicada en insuficiencia cardíaca e insuficiencia

respiratoria y en todas las condiciones asociadas con hipoxia, historia previa
de acidosis láctica, infección severa que comprometa la perfusión tisular,
enfermedad hepática, incluyendo la producida por alcohol, cuando se usan
medios de contraste y cuando se ingiere alcohol.
Los efectos secundarios más comunes son de tipo gastrointestinal,

especialmente diarrea, que generalmente desaparece con el tiempo. A veces
ocasiona náuseas, malestar epigástrico y vómito. La acidosis láctica es muy
rara y su frecuencia es comparable con la hipoglicemia grave inducida por las
sulfonilureas. El uso prolongado de metformina puede asociarse con
disminución de la absorción de la vitamina B 12 y ácido fólico (59).
En pacientes por encima de 65 años suele estar contraindicada, pues

generalmente tienen alguna de las condiciones mencionadas que impiden su
uso. Cuando no existen se usa a dosis menores, estando muy seguros de que
hay una buena función renal.
3.4.3. Sulfonilureas
Son las drogas más comunes para el manejo de la DM tipo 2, y aunque llevan
en el comercio más de 40 años, siguen apareciendo nuevas. Su principal
mecanismo de acción ocurre a nivel pancreático, a nivel de los canales de
potasio dependientes de ATP; normalmente la célula beta toma glucosa, la que
es luego metabolizada por la glucocinasa a glucosa 6 fosfato, lo cual conduce
a un aumento del ATP intracelular. Esto abre los canales de potasio
dependientes de ATP y cierra los canales de calcio, aumentando los niveles
citosólicos de este, lo cual conduce a la secreción de insulina.
Sin embargo las sulfonilureas disponibles no estimulan la célula beta en una

forma proporcional a los niveles de glicemia, por su relativa forma de estar fija
a los canales de potasio dependientes de ATP. El efecto estimulante sobre la
liberación de insulina va desapareciendo con el uso, por agotamiento de las
células beta y sin embargo la acción persiste, lo que indica que las

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sulfonilureas tienen otras acciones extrapancreáticas: incrementan la unión de

la insulina a su receptor, disminuyen la producción hepática de glucosa y
aumentan discretamente la utilización de la glucosa por el músculo y el tejido
adiposo. Sin embargo, no se han demostrado receptores para las sulfonilureas
ni en el tejido muscular ni en el adiposo.
Las primeras que aparecieron, ahora llamadas de primera generación tienen,

pequeños grupos polares y son solubles en agua; las de segunda generación
tienen algunos grupos solubles en lípidos, penetran la membrana celular y son
más potentes en su efecto hipoglicémico.
La más reciente (glimepiride) se une a una porción diferente del receptor, con
la ventaja de que se une mucho menos que las demás a los canales de potasio
dependientes de ATP a nivel cardiovascular, lo cual trae una menor alteración
del flujo coronario. Estudios con esta nueva droga se han realizado en más de
6.500 pacientes (61), (Recomendación B, basada en evidencia nivel III) (tabla
3).
Actualmente no disponemos entre nosotros de ninguna sulfonilurea de primera

generación. De las de segunda sólo tenemos glibenclamida y glicazida y muy
pronto tendremos el glimepiride.
3.5. Resultados terapéuticos
Por lo menos una tercera parte de los pacientes con DMNID adecuadamente
seleccionados no responden bien a las sulfonilureas, sea porque el paciente
no cumple con las indicaciones de modificación de la dieta y el ejercicio o por
alteraciones severas de la célula beta. Esto se denomina «fallo primario a las
sulfonilureas». Cada año un cinco a 10% de los pacientes que inicialmente
respondieron dejan de responder, así que a los 10 años aproximadamente la
mitad no tiene buen control de la glicemia. Esto se denomina «falla
secundaria.»

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Los pacientes que mejor responden a la terapia con sulfonilureas son los que
iniciaron su diabetes por encima de 40 años, los que tienen una duración de
su diabetes inferior a cinco años, los que nunca han necesitado insulina o se
controlan con menos de 30 unidades diarias.
Están contraindicadas en diabetes insulinodependientes, no se pueden usar

durante el embarazo y la lactancia, pues atraviesan la barrera placentaria y se
excretan en la leche pudiendo causar hipoglicemia grave en el feto o en el
recién nacido. También están contraindicadas durante situaciones de estrés
durante enfermedades agudas o enfermedades graves como infarto agudo del
miocardio enfermedad cerebrovascular.
También en pacientes con alteración de la función renal o hepática, pues son

muy sensibles a la hipoglicemia. Las de acción larga como la clorpropamida,
la acetohexamida y el gliburide no deben usarse en pacientes con insuficiencia
renal o en pacientes desnutridos. En pacientes ancianos y con moderados
grados de insuficiencia hepática o renal es preferible usar las de corta acción.

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Efectos secundarios: En general son muy bien toleradas y sólo producen

efectos secundarios en 3 a 4% de los casos. Efectos gastrointestinales se
presentan en el 1 a 3%, y son náuseas, vómito, elevación de enzimas
hepáticas y colestasis, especialmente con la clorpropamida. Reacciones
dermatológicas como rash, prurito, eritema nodosum y dermatitis exfoliatriz, en
menos del 0.1%. Reacciones hematológicas, como anemia hemolítica,
trombocitopenia y agranulocitosis, en menos del 0.1%. La clorpropamida
puede producir reacción de tipo disulfirán, lo cual parece genéticamente
determinado, y retención de agua con hiponatremia dilucional por aumento de
la liberación de hormona antidiurética.
El efecto indeseable más importante es la hipoglicemia, que se produce hasta

en el 20% de los pacientes durante los primeros seis meses. Las sulfonilureas
más asociadas con hipoglicemia son gliburide, glipizide y clorpropamida. Entre
nosotros la responsable de los casos más severos de hipoglicemia es la
clorpropamida, que a menudo requiere infusión de dextrosa por varios días.
Hay varias drogas que potencian la acción de las sulfonilureas y que deben
tenerse muy en cuenta, como los derivados pirazolónicos, los salicilatos, las
sulfas, el dicumarol, el cloranfenicol, los inhibidores de las
monoaminooxidasas, el allopurinol, el probenecid, los betabloqueadores y el
alcohol.
3.6. Terapia con insulina
Hay una gran variedad de insulinas, pero sólo vamos a referirnos a las que
tenemos entre nosotros y que son de uso cotidiano. Aún tenemos insulina de
bovinos, tanto cristalina como NPH de 80 u/ cc, pero, con raras excepciones la
mayor parte de los pacientes se manejan con insulina humana. Las
excepciones son:
1- Pacientes que son controlados desde hace varios años con insulina bovina
y que no desean cambiarla.
2- En algunos sitios donde sólo se consigue la bovina.
3- En algunos pacientes que se sienten mejor con la bovina que con la
humana.
4- Algunos pacientes que afirman tener reacciones alérgicas con la insulina
humana,
5- Algunos pacientes que afirman que tienen más reacciones hipoglicémicas
con la humana que con la bovina,
6- Por razones económicas.

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3.6.1. Insulinas humanas
1- De origen americano, obtenidas por medio de ingeniería genética con la

técnica del DNA recombinante a partir de E. coli: Humulin C (insulina humana
cristalina, químicamente neutralizada, de 100u/cc). Humulin N (insulina
humana NPH, neutra por naturaleza, de 100 u/cc). Humulin 70-30 (mezcla de
70% de NPH con 30 % de cristalina). Humulin 80-20 (mezcla de 80% de
insulina NPH con 20 % de cristalina).
2- De origen europeo, obtenida por medio de ingeniería genética, con la

técnica del DNA recombinante, a partir del hongo que constituye la levadura
del pan (Saccaromyces). Actrapid HM (insulina cristalina humana,
químicamente neutralizada, monocompuesta de 100 u/cc). Insulatard HM. (
insulina NPH humana, neutra por naturaleza de 100 u/cc). Mixtard 30 HM:
(Mezcla de 70% de insulina NPH con 30 % de cristalina)
Las cristalinas humanas comienzan a actuar a la media hora después de la

administración, tiene su pico máximo entre una y tres horas y termina
aproximadamente entre las seis y las ocho horas.
Las insulinas NPH humanas comienzan a actuar a la hora y media después de

la administración, el efecto máximo está entre cuatro y 12 horas y termina
aproximadamente a las 24 horas.
Las mezclas de NPH y cristalina comienzan a actuar a la media hora, pico

máximo entre dos y ocho horas y termina a las 24 horas.
3.6.2. Indicaciones de insulina en pacientes con DM tipo 2
1- Pacientes con cetonuria, marcada pérdida de peso o síntomas severos de

hiperglicemia.
2- Cuando el paciente no tiene sobrepeso y no ha respondido a la dieta y el

ejercicio y tampoco a la monoterapia por vía oral, requiere insulina.
Si requiere más de 30 unidades para controlarse, debe seguir con insulina. Si

se controla con menos de 30 unidades, podría ensayarse nuevamente terapia
con medicamentos orales.
3- Pacientes con sobrepeso, que han pasado por las alternativas de dieta,
ejercicio, monoterapia por vía oral, terapia combinada y no se obtuvo control.

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4- Pacientes con falla primaria a las drogas orales.
5- Pacientes con falla a una o varias de las drogas orales.
6- Para implementar la terapia combinada con sulfonilureas, metformina,

acarbosa, etc.
7- En todas las situaciones especiales, como cirugía, enfermedades

concomitantes graves y en complicaciones agudas de la diabetes.
3.6.3. Esquemas de insulinoterapia
Para comenzar la terapia en un paciente ambulatorio se inicia generalmente

con NPH (o lenta, donde existe) en una dosis matinal, media hora antes del
desayuno. La dosis inicial es de 15 a 20 unidades en la práctica clínica,
aunque se puede calcular con la fórmula de Holman y Turner (63), así: para
pacientes con peso normal es: glicemia en ayunas menos 50dividido por 10.
Ejemplo paciente con 260 mg, menos 50 dividido, por 10= 21 unidades para
empezar.
Para pacientes con sobrepeso u obesos es así: glicemia en ayunas inicial

menos 50 por 2.5 veces la relación entre el peso actual y el peso ideal menos
1. Ejemplo; paciente con 260 mg. de glicemia, 100 kilos de peso con un ideal
de 85. Sería 30.3 unidades.
Algunos prefieren iniciar con unas dosis nocturna de 0.1 U/kg de peso. Esta es
la terapia BIDS.
La dosis elegida se mantiene durante dos o tres días para lograr la máxima
acción y luego se va incrementando entre dos y cinco unidades cada tres días
hasta lograr un control adecuado. Cuando la dosis única matinal se acerca a
30 unidades y aún no se logra el control o se provoca hipoglicemia alrededor
de las 11 de la mañana, es necesario partir la dosis en dos, aplicando las dos
terceras partes por la mañana media hora antes del desayuno y una tercera
media hora antes de la comida.
Ejemplo, paciente con 30 unidades y sin control adecuado se divide así: 20

unidades en la mañana y 10 en la tarde. Este es el método convencional y con
él es muy difícil llegar a cifras ideales de hemoglobina glicosilada, por eso casi
no se aconseja actualmente.

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Con una terapia llamada intermedia, que asocia NPH con cristalina usando las
combinaciones existentes o haciendo combinaciones individualizadas en cada
paciente. Ejemplo, en el paciente que se ponía 20 en la mañana y 10 en la
tarde usamos ahora las premezclas, como la humulin 70-30, con lo cual el 30%
es cristalina y comienza a actuar a la media hora, coincidiendo con el
desayuno del paciente y el 70% es NPH que controla el aumento de la
glicemia inducida por el almuerzo y las glicemias de las primeras horas de la
tarde, casi hasta llegar la segunda inyección, la cual a su vez tiene 30% de
cristalina que controla los incrementos de glicemia inducidos por la comida y
70% de NPH que controla las glicemias de las primeras horas de la noche y el
amanecer y será responsable de los niveles de glicemia en ayunas.
Conociendo los niveles a las distintas horas del día podemos hacer los
incrementos o decrementos de la dosis aplicada. Si observamos que el
paciente tiene todas las glicemias en ayunas normales y las de la tarde
aumentadas, la conducta es incrementar la dosis de la mañana. Al contrario, si
las glicemias de la tarde son las correctas, pero las glicemias en ayunas están
aumentadas, la conducta es incrementar la dosis de la tarde. Si las glicemias
en ayunas y las de la tarde son normales, pero tenemos siempre las
postprandiales del almuerzo aumentadas, la conducta es añadir una dosis de
insulina cristalina antes del almuerzo. Con este método se logran
hemoglobinas glicosiladas de 8.5 a 9% A1c, que aun no son las ideales.
La terapia intensiva u optimizada pretende mantener el paciente

normoglicémico las 24 horas del día, para ello requiere niveles máximos de
educación y motivación y por lo menos cinco mediciones de la glicemia al día y
ojalá una a las tres de la madrugada, además se realiza con bombas de
infusión de insulina colocadas en el tejido subcutáneo, o con múltiples dosis de
insulina cristalina durante el día y una dosis de NPH por la noche (o ultralenta
por la mañana). Exige tres dosis de cristalina, una antes de cada comida
principal. Con este método se logra llegar a una hemoglobina glicosilada casi
normal.
Con alguna frecuencia ocurre que todas las glicemias del día se encuentran
controladas, menos la glicemia de la mañana que permanece alta. En éste
caso hay que descartar: 1- Fenómeno de Somogy, que consiste en
hiperglicemia matinal como respuesta a una hipoglicemia a las tres o cuatro de
la mañana. 2-Fenómeno de la aurora o alborada, que consiste en
hiperglicemia en ayunas sin hipoglicemia previa y se debe a un aumento de la
producción de hormona del crecimiento.
Se diagnostican midiendo las glicemias entre dos y seis de la mañana durante

varios días. Para evitar el Somogy se disminuye la dosis de la noche en un 10
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a 20% y para evitar el fenómeno de la alborada, se corre la dosis de la noche

hacia la hora de acostarse.
Hay algunos hechos que sugieren que tal vez el tratamiento con insulina no es
necesario y que podría volverse a drogas orales. Son: 1- Episodios frecuentes
de hipoglicemia con o sin Somogy. 2- Control glicémico demasiado bueno y
constante. 3- Adecuada secreción de insulina endógena comprobada por
niveles adecuados de péptido C. 4- Historia de tratamiento con insulina que se
inició con la presencia de un coma hiperosmolar, con factor desencadenante
muy claro que ya ha desaparecido.
Los efectos secundarios más comunes del tratamiento con insulina son:
1- Hipoglicemia, más frecuente y severa mientras más estricto sea el

tratamiento. En el estudio del DCCT el 11% de grupo con terapia intensiva
tuvo hipoglicemia severa, que necesitó intervención del equipo de salud.
2- Ganancia de peso muy relacionada con la dosis.
3- Lipodistrofias en la piel y tejido celular subcutáneo.
4- Edema insulínico, sobre todo al comienzo del tratamiento.
5- Alergia a la insulina. La mayoría de las veces se maneja con cambio de
marca de la insulina.
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Meoz

GUIA SOBRE EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LAS

INFECCIONES EN EL PIE DEL DIABÉTICO
JUSTIFICACIÓN
El tratamiento de las infecciones en el pie del diabético es de gran complejidad

por los diversos factores que intervienen en su desarrollo, y de ahí la
necesidad de una atención multidisciplinaria. El grado y la calidad de evidencia
clínica no son los más deseables debido a la falta de homogeneidad de los
ensayos clínicos realizados, por lo que muchas de las decisiones se basan en
opiniones de expertos. A estos inconvenientes hay que añadir el incremento
de las resistencias bacterianas, principalmente localizadas en las
enterobacterias que producen betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y
en Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (SARM). Por otro lado, en
los últimos años se han incorporado nuevos antibióticos al arsenal terapéutico
para estas infecciones, como el ertapenem y el linezolid, que han probado su
eficacia en los ensayos clínicos realizados. Dicha situación y la falta de
estandarización del tratamiento de estas infecciones en nuestro país han
llevado a un grupo de expertos, en representación de varias sociedades
médicas, a establecer una serie de pautas basadas en la mejor evidencia
encontrada y encaminadas a obtener la mayor eficacia clínica.
EPIDEMIOLOGÍA
La diabetes mellitus tiene una prevalencia en la actualidad del 6%, aunque se

estima que existe un porcentaje similar de pacientes con esta enfermedad sin
diagnosticar. Estas tasas aumentan con la edad, llegando al 11% en los
mayores de 65 año. En los últimos 40 años se cree que se ha multiplicado por
seis el número de personas con diabetes, de las cuales el 90% a 95% padecen
el tipo II.
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La diabetes es la séptima causa de muerte directa en los países desarrollados,

sin tener en cuenta su papel en la mortalidad cardiovascular, que es el
principal motivo de muerte precoz en los diabéticos. Las principales
complicaciones tardías de la diabetes (arteriosclerosis, neuropatía, retinopatía,
etc.) son de etio-patogenia vascular (macroangiopatía y microangiopatía) y
metabólica. Las úlceras en las extremidades inferiores, en especial en el pie,
son otras de las complicaciones más frecuentes de los diabéticos, pues
aparecen durante el curso de la enfermedad en aproximadamente el 15% de
los casos (4-6). Su incidencia global anual es del 2% al 3%, y del 7% en
aquellos pacientes con neuropatía; su prevalencia oscila entre el 2% y el 10% .
Las infecciones del pie que afectan a la piel y los tejidos blandos, y al hueso,
con o sin repercusión sistémica, son la causa más frecuente de hospitalización
de los diabéticos (25%), con estancias prolongadas. La diabetes es la causa
más frecuente de amputación y en particular de las no traumáticas (>50%) de
la extremidad inferior en Europa y Estados Unidos (9). La tasa anual de
amputaciones ajustada por edad es de 82 por 10.000 diabéticos. Estos
enfermos tienen entre 15 y 40 veces más posibilidades de requerir una
amputación que los no diabéticos, y los hombres al menos un 50% más que
las mujeres (3, 10). Los diabéticos con una úlcera en el pie requerirán una
amputación en el 14% a 20% de las ocasiones, y a su vez la úlcera del pie es
la precursora de más del 85% de las amputaciones de las extremidades
inferiores en estos pacientes. Después de la amputación de una extremidad
inferior, la incidencia de una nueva úlcera o de amputación contralateral a los
dos y cinco años es del 50%. La supervivencia de los pacientes diabéticos
amputados es significativamente peor que la del resto de la población y aún
menor si han sufrido otra amputación previa. Sólo el 50% y el 40% de los
pacientes sobreviven a los tres y cinco años de una amputación,
respectivamente, y el pronóstico disminuye conforme se eleva el nivel donde
ésta se realiza. Aunque no se conocen con precisión los costes derivados de
las úlceras y las infecciones del pie diabético, en Estados Unidos se calcula
que un episodio ulceroso cuesta entre 4500 y 28.000 dólares a los dos años
del diagnóstico, con una media de 5500 dólares por paciente y año.
A pesar de que el tiempo de hospitalización por una amputación ha
disminuido, sigue siendo un procedimiento oneroso, con un coste que oscila
entre 20.000 y 40.000 dólares en función del nivel de la amputación, la
estancia y la comorbilidad del paciente.
FISIOPATOLOGÍA
El conocimiento de su fisiopatología es esencial para el cuidado óptimo del pie
diabético, pues modificando los factores que influyen en su desarrollo se
puede restaurar el pie o mantenerlo intacto para que el paciente pueda hacer
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una vida completamente normal. El llamado “pie diabético” es un proceso que

se desarrolla debido a la interacción de diferentes factores (Figs. 1 y 2).
Factores predisponentes Entre los factores más importantes que dan lugar a
un pie vulnerable de alto riesgo se encuen tran la neuropatía diabética,la
macroangiopatía diabética, la calcificación de la capa media arterial o
esclerosis de Mönckeberg y la microangiopatía diabética.

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Neuropatía diabética
La hiperglucemia mantenida es el factor de riesgo más importante para el

desarrollo de la neuropatía (19). Existen dos teorías etiopatogénicas, una
metabólica y otra vascular, aunque probablemente sea la interacción de ambas
lo que la produzca (20, 21). La polineuropatía simétrica distal de distribución
en calcetín es la forma de neuropatía más frecuente que predispone a la
aparición de úlceras en el pie. Generalmente es de aparición insidiosa y curso
crónico, y su prevalencia aumenta con la evolución de la enfermedad, pues
afecta al 10% de los diabéticos en el momento del diagnóstico y a casi la mitad
de los casos con 25 años de evolución (22- 24). En esta neuropatía se afectan
las fibras somáticas (sensitivomotoras) y autonómicas. Inicialmente se alteran
las fibras nerviosas pequeñas, provocando la pérdida de la sensación de dolor
y temperatura, y más tarde las fibras nerviosas grandes, disminuyendo el
umbral de percepción de vibración y la sensibilidad superficial. Las
alteraciones sensitivas hacen que los diabéticos no sean capaces de detectar
los cambios de temperatura, el exceso de presión producido por zapatos
ajustados o cualquier otro traumatismo mantenido. La neuropatía motora
produce atrofia y debilidad de los músculos intrínsecos del pie, con pérdida de
la función de estabilización de las articulaciones metatarsofalángicas e
interfalángicas, que conduce a una contractura dinámica de los flexores y
extensores largos. Como consecuencia de esta alteración aparecen dedos en
martillo y en garra, que favorecen la protrusión de las cabezas de los
metatarsianos y una distribución anormal de las cargas en el pie. La
neuropatía autónoma produce:
1) anhidrosis con sequedad y fisuras en la piel por afectación de las fibras

simpáticas posganglionares de las glándulas sudoríparas;
2) aumento del flujo sanguíneo, en ausencia de patología obstructiva arterial,
por apertura de comunicaciones arteriovenosas que disminuyen la perfusión
de la red capilar y aumentan la temperatura de la piel, lo que da lugar a un
trastorno postural en la regulación del flujo y a una respuesta inflamatoria
anormal frente a la agresión a los tejidos; y 3) edema neuropático y aumento
de la presión venosa.
La neuroartropatía de Charcot es una de las peores consecuencias de la

diabetes en el pie. La mayoría de los pacientes con este trastorno presentan
úlceras en el pie. En esta situación, los traumatismos repetitivos por la pérdida
de sensibilidad provocan distensión ligamentosa y microfracturas, y el pes o
corporal una destrucción articular progresiva que da lugar a fracturas y
subluxaciones. Estos fenómenos se ven acelerados por el aumento de la
reabsorción ósea osteoclástica, secundaria a la hiperemia causada por la
denervación simpática de la microcirculación. La neuropatía, con o sin
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isquemia asociada, está implicada en la fisiopatología de la úlcera del pie

diabético en el 85% a 90% de los casos. Por tanto, el pie insensible, sea bien
perfundido o isquémico, debe considerarse como de alto riesgo de úlcera.
Macroangiopatía diabética
La macroangiopatía diabética no es más que una arteriosclerosis en los

pacientes diabético. Los que además presentan alguno de los factores de
riesgo mayores de la enfermedad arteriosclerótica (hipertensión,
hipercolesterolemia y tabaquismo) tienen mayor probabilidad de desarrollar
arteriosclerosis y su mortalidad es más elevada. Desde el punto de vista
anatomopatológico no hay diferencias entre la arteriosclerosis del diabético y
la del que no lo es; sin embargo, en el primero la incidencia es similar entre
ambos sexos, la aparición es más precoz, es más grave y la distribución es
multisegmentaria y bilateral, con un predominio distal (troncos infrapoplíteos,
aunque también se afectan la aorta, las carótidas, las coronarias, etc.).
La macroangiopatía está implicada en la etiopatogenia de la úlcera del pie

diabético en el 40% a 50% de los casos, generalmente asociada a neuropatía.
Calcificación de la capa media arterial o esclerosis de Mönckeberg
Es una degeneración de la capa media de las arterias de calibre mediano, con

aparición de fibrosis y calcificación, producida por una denervación simpática
secundaria a una neuropatía autónoma. Las arterias se vuelven más duras e
incompresibles, sin que se afecte nada o casi nada la luz del vaso.
Microangiopatía diabética
Existe una amplia controversia sobre la importancia real de la microangiopatía

en la fisiopatología del pie diabético. En los capilares no hay disminución de la
luz ni anomalías funcionales, pero sí un engrosamiento de la membrana basal
secundario a la hiperglucemia. La importancia de la microangiopatía es menor
de lo que siempre se ha pensado. La idea errónea del papel preponderante de
la microangiopatía en la fisiopatología del pie diabético hace
que, en muchas ocasiones, se apliquen tratamientos inadecuados que hay que
evitar:
– La gangrena digital con pulsos distales no es secundaria a la
microangiopatía sino a trombosis por toxinas bacterianas necrosantes, como
las de Staphylococcus aureus.
– La presencia de microangiopatía no altera el resultado de la
revascularización, ya que cuando se practica consigue los mismos efectos que
en aquellos que no la tienen.
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– La microangiopatía diabética se implica en la patogenia de la úlcera

neuropática. Sin embargo, las lesiones neuropáticas del pie diabético son
iguales a aquellas que aparecen en las neuropatías hereditarias de los no
diabéticos o en las neuropatías postraumáticas, donde la microangiopatía no
existe.
Otros factores predisponentes
– Factores hematológicos y reológicos: hiperfibrinogenemia, aumento de la

agregación plaquetaria, disminución de la actividad fibrinolítica, reducción de
la deformabilidad de los glóbulos rojos y leucocitos, etc.
– Alteración del sistema inmunitario: cambios en la diapedesis, la adherencia
leucocitaria, la quimiotaxis, la fagocitosis y la lisis intracelular de los
granulocitos, que se agravan por el mal control de la glucemia .
– Glucosilación no enzimática del tejido conectivo periarticular que produce
rigidez articular, y de las proteínas del colágeno que hacen sus fibras más
rígidas y sensibles al roce, y causan un retraso de la cicatrización.
Factores precipitanteso desencadenantes
Estos factores, cuando actúan sobre un pie vulnerable o de riesgo, provocan

una úlcera o una necrosis (57). Entre los de origen extrínseco destacan los
traumatismos mecánicos, térmicos y químicos (57, 58); entre los intrínsecos se
incluye cualquier deformidad del pie o limitación de la movilidad articular que
condicione un aumento de la presión plantar (54, 55, 58-60).
Factores agravantes: infección
La infección no suele ser la causa de la úlcera, excepto en casos concretos de

infecciones fúngicas (tinea pedis, candidiasis) en los espacios interdigitales,
pero va a determinar en gran manera tanto el tratamiento como el pronóstico
de cualquier lesión del pie. La solución de continuidad de la piel que supone
una úlcera es una puerta de entrada para los microorganismos. En los
diabéticos, la disminución cuantitativa y cualitativa de la respuesta leucocitaria
facilita la infección y su evolución, y la pérdida de la sensibilidad permite que
el paciente camine sobre tejidos infectados sin ser consciente de ello, así
como la extensión del proceso a planos más profundos y más proximales, que
aumentará su gravedad.
Las infecciones de los tejidos blandos en el pie diabético se pueden clasificar

en necrosantes o no (Tabla 1), y en cualquier caso se pueden extender al
hueso y producir osteomielitis. En conclusión, la compleja fisiopatología del pie
diabético podría resumirse en que la hiperglucemia crónica provoca
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alteraciones biofísicas, bioquímicas e hísticas causantes de las complicaciones

metadiabéticas. De éstas, la neuropatía y macroangiopatía, y en menor medida
la microangiopatía, convierten al pie del diabético en un pie de alto riesgo,
sobre el que unos factores desencadenantes, generalmente un traumatismo
crónico y mantenido, producirán una úlcera. El pronóstico de la úlcera, y por
tanto de la extremidad, va a estar en función de las alteraciones
sensitivomotoras y autonómicas de la neuropatía, de la isquemia de la
macroangiopatía y de la infección que puede acompañar a la úlcera en mayor
o menor grado.
ETIOLOGÍA
Los microorganismos que producen las infecciones del pie diabético proceden
de la flora cutánea e intestinal del propio paciente (Tabla 2). La etiología varía
según el tipo de infección y determinadas situaciones del paciente (tratamiento
antibiótico, manipulación u hospitalización previos). En las infecciones agudas
superficiales y leves sin amenaza para el miembro, como la celulitis y la
erisipela, predominan S. aureus y los estreptococos hemolíticos beta
(especialmente del grupo B, pero también los de los grupos A, C y G),
respectivamente, mientras que las que afectan a estructuras más profundas
(tejido celular subcutáneo o músculo) y son más graves, con peligro para la
extremidad o para la vida, suelen ser polimicrobianas con participación de
cocos grampositivos (S. aureus y estreptococos), enterobacterias y anaerobios
(Peptostreptococcus spp. Y Bacteroides spp.), y resulta difícil asignar su
etiología a alguno o varios de los patógenos aislados. Los anaerobios son
habituales en presencia de necrosis y normalmente no se encuentran en
solitario, sino formando parte de infecciones mixtas. En las úlceras crónicas

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que han sido tratadas previamente con antibióticos o manipuladas

quirúrgicamente, así como en los pacientes hospitalizados, es frecuente
observar nuevos microorganismos y más resistentes a los antibióticos: SARM,
enterobacterias productoras de BLEE, Pseudomonas aeruginosa, otros bacilos
gramnegativos no fermentadores, estafilococos coagulasa negativos y
enterococos. S. aureus es el patógeno más comúnmente aislado y P.
aeruginosa es frecuente en úlceras exudativas o tratadas con vendajes
húmedos o hidroterapia. La disminución de las defensas en los tejidos
necrosados o el hueso permite también la colonización y la posterior infección
por microorganismos de menor virulencia, como estafilococos coagulasa
negativos, Corynebacterium spp. y especies de levaduras y hongos-
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico debe considerar diversos aspectos, que a continuación se

comentan.

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La puerta de entrada:
La infección en el pie diabético ocurre casi invariablemente en pacientes que

son portadores de una úlcera de mayor o menor tiempo de evolución, o han
sufrido una lesión aguda en el pie.
Esto implica que casi siempre podremos identificar cuál ha sido la puerta de
entrada de los microorganismos para desarrollar la infección. La primera fase
del diagnóstico es identificar la causa de la lesión inicial: neuropática,
isquémica, neuroisquémica, traumática, varicosa u otras. El diagnóstico
diferencial entre los dos tipos de úlcera más prevalentes (neuropática y
neuroisquémica) se muestra en la Tabla 3.
El antecedente traumático se suele obtener con facilidad en la anamnesis,

mientras que la exploración de la pierna suele poner de manifiesto una
insuficiencia venosa clara en las úlceras de origen varicoso.
Una causa importante de las infecciones de la extremidad inferior, a menudo

graves, es la sobreinfección por cocos grampositivos de las grietas dérmicas
de los espacios interdigitales con infección por dermatófitos.
El diagnóstico de la causa de la úlcera es básico para planear el tratamiento y

favorecer la curación. Ante un pie diabético hinchado y caliente, con lesiones
ulceradas, es preciso establecer el diagnóstico diferencial entre
neuroartropatía aguda de Charcot y un cuadro infeccioso agudo, incluyendo
celulitis, absceso plantar y osteomielitis. Otras posibilidades diagnósticas a
descartar serían crisis gotosa, artritis y trombosis venosa fémoro-poplítea.
Además de la valoración clínica, las pruebas de imagen como la radiografía

simple, la tomografía computarizada y sobre todo la resonancia magnética,
pueden ser necesarias para establecer el diagnóstico, así como la eco-Doppler
para descartar una tromboflebitis. Presencia de infección asociada.
El diagnóstico también es clínico. Se considera que una úlcera del pie

diabético está infectada cuando presenta supuración, mal olor, necrosis local,
se asocia a dos o más signos de inflamación perilesional (enrojecimiento,
calor, dolor, induración o sensibilidad a la presión) o se demuestra
osteomielitis mediante pruebas de imagen. Se deben descartar otras causas
de inflamación, como neuroartropatía de Charcot, fracturas, tromboflebitis,
gota, lipodermatoesclerosis, etc.

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Todas las heridas del pie diabético han de ser adecuadamente

inspeccionadas, palpadas y sondadas con un estilete para valorar su
profundidad. Se ha sugerido que la palpación del hueso en el fondo de la
úlcera es muy sugestiva de osteomielitis (82). En ausencia de los signos
clínicos antes descritos no se considera que exista una infección invasora en
la herida, y tampoco es necesario tomar muestras para cultivo (los
microorganismos que crecen son meros colonizadores) ni instaurar
antibioticoterapia sistémica. Una excepción puede ser aquella úlcera
adecuadamente tratada durante tres semanas que no presenta signos de
mejoría.
Gravedad de la infección
Según la profundidad de la lesión, las infecciones se clasifican en:
– Infección superficial: limitada a la piel y el tejido celular subcutáneo.
– Infección profunda: se produce la invasión de la fascia profunda, el músculo,

la articulación o el hueso.

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Desde el punto de vista clínico, una clasificación (83) que se ha mostrado útil y
resulta bastante simple es la que distingue:
– Infecciones leves (ausencia de signos y síntomas de infección sistémica): no

representan un riesgo para la extremidad, como una celulitis de menos de 2
cm de extensión y las úlceras superficiales.
– Infecciones moderadas o graves: representan una amenaza para la

extremidad, como una celulitis más extensa y las úlceras profundas.
Habitualmente precisan ingreso hospitalario. La coexistencia de osteomielitis
es frecuente.
– Infecciones muy graves: amenazan la vida del paciente, como celulitis

masiva, abscesos profundos, fascitis necrosante y mionecrosis. Se suelen
asociar a afección sistémica e inestabilidad metabólica. Casi siempre es
necesaria la cirugía urgente.
Posible osteomielitis
La osteomielitis del pie diabético suele producirse por contigüidad como

resultado de la penetración en profundidad de una infección de los tejidos
blandos. Se demuestra osteomielitis en el 10% a 20% de las infecciones del
pie diabético clasificadas como leves o moderadas y en el 50% a 60% de las
graves.
El diagnóstico se ve dificultado por los cambios óseos destructivos que puede

producir la neuroartropatía diabética. Las técnicas de imagen, como la
radiografía simple, la gammagrafía ósea con tecnecio 99 metaestable metilen
difosfonato (99mTc MDP) o con leucocitos marcados con 111In, la ecografía
de alta resolución, la tomografía por emisión de positrones y la resonancia
magnética, se han mostrado de gran utilidad. Probablemente, en la actualidad,
la mejor técnica diagnóstica sea la resonancia magnética, ya que alcanza una
sensibilidad del 90% y una especificidad del 80% .
La Tabla 4 muestra la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos

positivo y negativo de las distintas modalidades de diagnóstico por la imagen,
comparadas con los resultados anatomopatológicos y los de sondado óseo en
el fondo de la úlcera.

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Las tres alteraciones típicas de la osteomielitis que se detectan en la

radiografía simple (desmineralización, reacción perióstica y destrucción ósea)
aparecen cuando se ha perdido entre el 30% y el 50% del hueso, lo que
requiere varias semanas; mientras tanto, el estudio es negativo. Además, stas
alteraciones pueden coexistir en la neuroartropatía diabética.
Los resultados de un metaanálisis sobre el papel de la medicina nuclear para

el diagnóstico de la osteomielitis del pie diabético sugieren que en el antepié,
cuando la sospecha clínica de osteomielitis es baja y se contempla el
tratamiento médico, la gammagrafía ósea en tres fases es un estudio útil y
sensible, pero poco específico, es decir, que un resultado negativo excluye la
infección y uno positivo no necesariamente confirma la osteomielitis. En este
último caso sería necesaria la gammagrafía con leucocitos marcados, que
también es útil para valorar los resultados del tratamiento médico. En el pie
medio y el retropié el problema estriba en diferenciar la articulación
neuropática con y sin infección, siendo la gammagrafía con leucocitos
marcados la prueba más útil para ello; sin embargo, aunque un resultado
negativo es muy sugestivo de ausencia de osteomielitis, uno positivo requiere
algún estudio complementario p ra su confirmación. Los marcadores
serológicos de inflamación, como el aumento de la velocidad de sedimentación
globular o de la proteína C reactiva, pueden ser de utilidad para sospechar
osteomielitis y sobre todo para valorar la respuesta al tratamiento.

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Microorganismos implicados
Las relaciones entre los datos clínicos, las muestras microbiológicas y la

prescripción antibiótica son importantes en el diagnóstico de la infección del
pie diabético. En muchos casos, el valor de los resultados de los cultivos no es
tan decisivo como en otro tipo de infección. Por tanto, parece razonable aunar
criterios microbiológicos y clínicos para comenzar el tratamiento empírico con
los datos clínicos de sospecha de infección, y luego modificarlo de acuerdo
con la respuesta del enfermo y los resultados de los cultivos.
No existen estudios comparativos adecuados que evalúen razonadamente la

repercusión de los estudios microbiológicos en el tratamiento de la infección,
modificación del exudado y dolor, curación y desarrollo de complicaciones; no
obstante, conocer los microorganismos involucrados en este tipo de
infecciones y su sensibilidad a los antibióticos es un buen apoyo para los
tratamientos empíricos y la redacción de guías terapéuticas. La rentabilidad del
cultivo depende de la calidad de la muestra y del medio de transporte usado
para enviarla al laboratorio de microbiología. Las muestras obtenidas con
torunda de la superficie de las lesiones son de muy mala calidad ya que
contienen microorganismos tanto causales como colonizantes, y por otro lado
es un medio hostil para agentes anaerobios y otros de difícil crecimiento. Las
mejores muestras son las obtenidas con jeringa de lesiones supuradas, y
almacenadas en medios adecuados para el crecimiento de anaerobios, y el
raspado o la biopsia de tejido del fondo de la úlcera, después del
desbridamiento, remitiéndolas al laboratorio en un contenedor estéril con
solución salina fisiológica (86-90).
Las muestras se deben sembrar en medios y condiciones que permitan crecer

a la mayor parte de los patógenos causantes de infección, incluyendo los de
crecimiento lento y los anaerobios. Aunque los cultivos cualitativos son
orientativos y en muchas ocasiones de utilidad clínica, son mejores los
cuantitativos por su sensibilidad y valor predictivo positivo. Una alternativa útil
a la complejidad de los cultivos cuantitativos son los semicuantitativos, más
fáciles de realizar y con resultados próximos a los de éstos.
Con el método cualitativo, en muestras tomadas con torunda se puede escapar

una de cada cinco infecciones. En los métodos cuantitativos se puede definir la
infección de los tejidos blandos como la presencia de ≥105 UFC por cm2 en
las muestras obtenidas con torunda, y de ≥105 UFC por gramo de tejido en las
tomadas por biopsia (91). En el diagnóstico microbiológico, aparte de los
cultivos cada vez se están incorporando con más fuerza las técnicas basadas
en la detección, previa amplificación, de ácidos nucleicos por medio de la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
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A ellas no son ajenas las infecciones del pie diabético, en las que se han
usado para detectar microorganismos de crecimiento lento o difíciles de
cultivar, como Mycobacterium y Francisella, y también para buscar genes
determinantes de resistencia bacteriana. Por otro lado, hay que considerar la
presencia de biopelículas, tanto en las úlceras como en el hueso infectado, en
las cuales las bacterias sufren un proceso de adaptación que lleva consigo
una menor facilidad de crecimiento en los medios de cultivo habituales y, en
general, mayor resistencia a los antibióticos, hechos a tener en cuenta en el
laboratorio de microbiología.
Los hemocultivos están indicados en las infecciones graves con síntomas

sistémicos. Los cultivos de hueso ayudan a diagnosticar y tratar la
osteomielitis, y deben considerarse siempre que se plantee un tratamiento
antibiótico prolongado.
TRATAMIENTO
El tratamiento del paciente diabético con una infección en el pie debe

afrontarse bajo varios puntos de vista. Por un lado, aunque la antibioticoterapia
desempeña un papel muy importante, el tratamiento quirúrgico (desbridamiento
del tejido desvitalizado, drenaje de abscesos, revascularización, etc.) puede
convertirse en algunos casos en determinante para la curación. Otros aspectos
de gran trascendencia en el tratamiento del pie diabético infectado son el
adecuado control de la glucemia, la descarga de la zona del pie afectado, el
uso apropiado de apósitos según el tipo de lesión y, por último, la valoración y
la actuación frente a la osteomielitis cuando esté presente.
El tratamiento ideal de las infecciones del pie diabético es multidisciplinario. La

colaboración de un equipo de especialistas (internista, infectólogo,
endocrinólogo, ortopeda, cirujano general y vascular, microbiólogo,
rehabilitador, etc.), en estrecha relación con otro de atención primaria, tanto
personal médico como de enfermería, incluyendo si es posible un podólogo,
resulta especialmente útil. Cuando la gravedad de la lesión o las condiciones
sociofamiliares del paciente lo aconsejan, debe recomendarse la
hospitalización.
El objetivo del ingreso será controlar la infección (desaparición de los signos

inflamatorios agudos y de la supuración) e integrar al paciente en el equipo
multidisciplinario. Para esto es muy eficaz la utilización de una vía clínica).
Los pacientes que son dados de alta, así como los que no precisan
hospitalización, deberían ser controlados en una consulta especializada,
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también multidisciplinaria, cuyo primer objetivo es cicatrizar la úlcera para

evitar reinfecciones y prevenir la recidiva de ésta u otras ulceraciones del pie,
así como evitar su progresión si aparecen. Un esquema básico de tratamiento
de las infecciones leves y moderadas-graves del pie diabético se muestra en
las Figs. 3 y 4, respectivamente.

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Control de la glucemia:
La infección del pie diabético puede producir hiperglucemias graves. Las cifras
de glucemia elevadas (>250 mg/ dl) se asocian, por un lado, a alteraciones de
la función leucocitaria y a un aumento de la tasa de infección postoperatoria, y
por otro, cuando la glucemia excede el dintel renal de glucosa (160-180 mg/dl),
a glucosuria con la consiguiente diuresis osmótica y depleción
hidroelectrolítica. Cuando la glucemia supera los 250 mg/dl debe descartarse
la existencia de cetoacidosis diabética mediante el cálculo del anión gap,
gases arteriales en sangre y cuerpos cetónicos en orina y suero, y si se
confirma esta situación debe corregirse rápidamente (95).
Tratamiento quirúrgico:
La cirugía sigue siendo la piedra angular del tratamiento de las infecciones

profundas de los tejidos blandos. Cuando existen datos clínicos sugestivos de
infección grave, rápidamente progresiva, profunda o necrosante de los tejidos
blandos, con peligro para la vida, la exploración quirúrgica precoz no sólo es
un elemento diagnóstico clínico (sobre todo en las fascitis necrosantes) y
microbiológico de primer orden (obtención de muestras apropiadas), sino
también una parte esencial del tratamiento para poder realizar
desbridamientos.
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El desbridamiento está indicado en casi todas las úlceras infectadas del pie
diabético, ya que transforma las lesiones crónicas en agudas, y se ha
mostrado muy eficaz en la consecución de un adecuado tejido de granulación.
Además, permite obtener muestras correctas para cultivo microbiológico del

fondo de la úlcera. Puede realizarse con anestesia local en la cabecera del
paciente. En presencia de necrosis que afecta a uno o varios dedos, y en caso
de abscesos plantares profundos, el desbridamiento debe ser mucho más
extenso, incluyendo un amplio drenaje plantar de la infección profunda e
incluso la amputación digital o del antepié cuando exista gangrena establecida
en estos territorios. Esta intervención se realiza en quirófano bajo anestesia
locorregional (bloqueo del tobillo o raquianestesia).
En los pacientes en que por medios no invasores se demuestra una perfusión

arterial insuficiente del pie suele ser necesaria una arteriografía del miembro
inferior con carácter urgente para valorar, y realizar si es posible, algún tipo de
revascularización percutánea o quirúrgica. Cuando la revascularización no es
posible, el desbridamiento del tejido necrótico o desvitalizado sigue siendo
fundamental, aunque casi siempre es necesaria una amputación menor o
mayor. En las afecciones graves del retropié, la mejor opción terapéutica suele
ser la amputación infracondílea (Fig. 4).
Tratamiento de la osteomielitis:
Actualmente no existen protocolos terapéuticos basados en la evidencia por la

carencia de rigurosos estudios clínicos prospectivos y aleatorizados para el
tratamiento de las infecciones del pie diabético complicadas con osteomielitis.
Las recomendaciones actuales se basan principalmente en estudios

retrospectivos y en opiniones de expertos, persistiendo cierto grado de
controversia. Los principios del tratamiento de la infección en el hueso
incluyen drenaje adecuado, desbridamiento extenso de todo el tejido necrótico,
tratamiento del espacio muerto, cobertura con tejidos blandos adecuados y
restauración de la irrigación arterial, aunque a veces es necesaria la
amputación.
La enseñanza tradicional insiste en que es preciso resecar el hueso infectado,

pero sus resultados no han sido muy satisfactorios; la amputación digital en
solitario se ha asociado con tasas de curación de alrededor del 40%. El
tratamiento antibiótico aislado es contradictorio: algunos autores han
conseguido la curación de la osteomielitis en dos terceras partes de los casos,
mientras que para otros la antibioticoterapia prolongada (6 a 12 semanas) en

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pacientes con osteomielitis de los dedos o el antepié se asoció con una peor
evolución de la herida y mayores tasas de amputación, aconsejando que
cuando se demuestra osteomielitis con hueso expuesto en el fondo de la
úlcera el tratamiento debe ser inicialmente quirúrgico.
La Asociación Americana de Diabetes recomienda que se reseque todo o la

mayor parte del hueso infectado si no va a resultar afectado el funcionalismo
del pie. Igualmente aconseja que en caso de osteomielitis extensa de las
falanges o el metatarsiano se realice una amputación lo más distal posible, con
posibilidad de curar y devolver al paciente a una función óptima. En todos los
casos debe asociarse la administración de antibióticos, durante dos semanas
si se extirpó todo el hueso infectado y al menos cuatro semanas si se adopta
una actitud más conservadora con el hueso .
La osteomielitis focal puede tratarse mediante antibioticoterapia prolongada;

se recomienda inicialmente intravenosa y luego por vía oral. La duración debe
ser de dos meses como mínimo y habitualmente entre tres y seis meses. El
tratamiento antibiótico, al principio empírico, se ajustará a los resultados de los
cultivos de las muestras de hueso obtenidas en el momento del
desbridamiento o por biopsia. En general, el tratamiento que combina un
adecuado desbridamiento de la cortical ósea, con cobertura con tejidos
blandos, seguido de antibioticoterapia prolongada y dirigida según cultivo, se
asocia con los mejores resultados (80% de respuestas buenas). En las Tablas
6 y 7 se expresan los datos farmacocinéticos de los diferentes antibióticos
orales e intravenosos.
Descarga:
El reposo del miembro afecto, evitando la carga sobre el pie al caminar,

resulta esencial para la resolución del cuadro y posteriormente para la
curación de la úlcera. Aunque al principio es recomendable el reposo en cama
tras el ingreso, después se facilitará un grado moderado de deambulación,
evitando por distintos medios el apoyo sobre la zona del pie afecta al menos
hasta dos semanas después de conseguir la curación completa.
En presencia de infección local es útil un zapato quirúrgico que permita el

apoyo del pie sólo en la zona no lesionada. Una vez controlada la infección, el
yeso de contacto total o una ortesis diseñada con los mismos principios, pero
que permite la cura local diaria, serán determinantes para conseguir la
cicatrización de la úlcera .

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Apósitos:
En presencia de una úlcera o herida abierta con infección asociada se

recomienda mantener un ambiente húmedo sobre el lecho, una vez realizado
el desbridamiento, para prevenir la pérdida de vitalidad tisular. Se ha
demostrado que el medio húmedo facilita la migración celular a través del
lecho de la herida y promueve la angiogénesis y la síntesis de tejido
conjuntivo. El sistema clásico de gasas húmedas con solución salina fisiológica
que se cambian cada ocho horas es el habitual en nuestros hospitales y el
estándar con que deben compararse otros apósitos más modernos, cuya
eficacia en el tratamiento de la infección no está claramente definida. Por otro
lado, la capacidad absorbente de muchos apósitos actuales permite
mantenerlos durante 24 o 48 horas, aunque en general conviene inspeccionar
la herida al menos una vez al día en caso de infección asociada.
Las características de la herida en cuanto a profundidad, infección asociada y

cantidad de exudado irán variando en el tiempo, por lo que será preciso
seleccionar el apósito más adecuado para cada momento.
Tratamiento antimicrobiano:
El tratamiento antimicrobiano de las infecciones del pie diabético está

condicionado por la isquemia que dificulta llegada de los antibióticos al foco
séptico, el deterioro de la función leucocitaria y la posible insuficiencia renal en
este tipo de pacientes.
La isquemia y las alteraciones de los leucocitos hacen que la respuesta de la

infección al tratamiento sea peor en los diabéticos y haya empeoramientos
rápidos, en horas o pocos días. Los defectos funcionales de los neutrófilos en
los diabéticos hacen aconsejable el uso de antibióticos bactericidas y durante
largo tiempo; la isquemia condiciona el empleo de dosis elevadas, y la
prevalencia de la insuficiencia renal conduce a evitar fármacos nefrotóxicos,
como son los aminoglucósidos.
En las úlceras crónicas, como norma general no está indicado el uso de

antibióticos por un cultivo positivo sino por criterios clínicos de infección, como
se ha comentado anteriormente.
La gravedad de la infección condiciona la selección del tratamiento

antimicrobiano empírico, el lugar donde se realiza y la vía de administración.
Las infecciones superficiales y leves pueden ser tratadas en el domicilio con

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antibióticos orales activos frente a cocos grampositivos aerobios (S. aureus y

estreptococos) y de buena biodisponibilidad.
Una opción apropiada es amoxicilina-ácido clavulánico; en caso de alergia a
los betalactámicos puede utilizarse levofloxacino o clindamicina, y cotrimoxazol
si se trata de SARM (Tabla 5).
Los enfermos deben ser supervisados a los pocos días del inicio para ver la
evolución clínica, e instruidos ante una posible mala evolución de la infección.
La duración del tratamiento en estos casos puede ser suficiente con 7 a 14
días. En las infecciones moderadas-graves que amenazan la viabilidad del
miembro se aconseja el tratamiento intravenoso y de amplio espectro por su
naturaleza polimicrobiana, durante dos a cuatro semanas. Por su gran
prevalencia, los antibióticos deben ser activos frente a los siguientes
microorganismos: cocos grampositivos aerobios (Staphylococcus spp. y
Streptococcus spp.), bacilos gramnegativos aerobios (enterobacterias) y
anaerobios (Streptococcus spp., Peptostreptococcus spp. y Bacteroides spp.).
En esta situación se puede emplear ertapenem, una cefalosporina de tercera
generación más metronidazol, amoxicilina-ácido clavulánico o piperacilina-
tazobactam; este último en caso de sospecha de participación de P.
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aeruginosa. El ertapenem, por su facilidad de uso (monoterapia y dosis única

diaria), adecuado espectro antimicrobiano que incluye enterobacterias
productoras de betalactamasas de espectro extendido, penetración en los
tejidos blandos y experiencia clínica favorable, parece la primera opción por
vía parenteral.
La adición de linezolid o un glucopéptido (vancomicina o teicoplanina) debe

considerarse en caso de:
– Aislamiento de SARM.
– Riesgo de colonización por SARM (reciente infección por éste,
antibioticoterapia o ingreso en hospitales o residencias de ancianos con ≥15%
de prevalencia de SARM).
– Gravedad del paciente que no permita errores en el tratamiento empírico.
En las infecciones muy graves que amenazan la vida del paciente, las que
hayan sido tratadas recientemente y las que no respondan a la terapia inicial,
debe darse cobertura a microorganismos menos habituales, como
Enterococcus spp., estafilococos coagulasa negativos, SARM y P. aeruginosa,
para lo cual es útil emplear un betalactámico antipseudomónico asociado a
linezolid o un glucopéptido (Tabla 5). En caso de alergia a los betalactámicos
puede usarse tigeciclina asociada a una fluoroquinolona (levofloxacino o
ciprofloxacino) o a amikacina para abarcar P.aeruginosa. En la actualidad no
se puede precisar el significado clínico del hallazgo de ciertos
microorganismos, como Enterococcus spp., Staphylococcus pidermidis,
estreptococos del grupo viridans y Corynebacterium spp. En muchas ocasiones
se comportan como meros contaminantes, pero también se ha sugerido que,
solos o de forma sinérgica con otros agentes claramente patógenos, pudieran
ser los elementos causales del proceso, sobre todo si tenemos en cuenta la
disminución de la actividad local de las defensas en estos enfermos y en
particular cuando se aíslan de forma repetida y persistente en las muestras
obtenidas. El fracaso del tratamiento antibiótico bien dirigido puede deberse a
un cambio etiológico (desarrollo de resistencias o sobreinfección) o a la
extensión de la infección al hueso, lo cual obliga a un nuevo desbridamiento y
a hacer más cultivos, incluidos los de tejido óseo. Desde un punto de vista
terapéutico hay que tener en cuenta que los enfermos hospitalizados y los que
hayan recibido tratamiento prolongado con antibióticos de amplio espectro
pueden estar predispuestos a la infección por bacterias resistentes, como
SARM o Enterococcus spp. Resistentes a los glucopéptidos. Respecto a S.
aureus con sensibilidad intermedia a los glucopéptidos, es de interés hacer
notar que los dos primeros casos descritos en la literatura científica eran
enfermos diabéticos con úlceras crónicas infectadas y politratadas. Por otro
lado, si bien antes SARM era patrimonio de los enfermos hospitalizados, ahora
son cada vez más habituales en la comunidad.
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Meoz

GUIA DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD
DEFINICION:
Cuadro clínico que incluye más de un criterio mayor (tos, expectoración o

temperatura menor de 35° o mayor de 37.9°C) y dos o más criterios menores
(dolor pleurítico, disnea, estado mental alterado, signos clínicos anormales,
leucocitosis mayor de 12.000 o más de 10 cayados) asociados a un nuevo
infiltrado radiológico en las primeras 24 horas del ingreso.
ETIOLOGIA PORCENTAJE
Neumococo 15-76%
Haemophilus influenzae 3-46%
Legionella pneumophila 0- 5 %
Mycoplasma pneumoniae 2-14 %
Klebsiella pneumoniae 3-14 %
Bacilos Gram (-) 6-20 %
Staphylococcus aureus 3-14 %
Chlamydia 3- 6 %
Virus influenza 5- 12 %
Otros virus < 1 -12%
TBC. < 1-10%
Moraxella catharralis < 1-10%
Desconocido 0-49 %
Han sido identificados factores de riesgo para NAC por los diferentes
gérmenes que son:
FORMATO:
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
2012

NEUMOCOCO
- Edad mayor de 70 años

- Inmunosupresión
- Alcoholismo
- Vivir en ancianatos
- Hospitalización reciente
- Insuficiencia cardiaca
- Enfermedad cerebrovascular
- Demencia
- Convulsiones
- EPOC
- VIH
- Hacinamiento
LEGIONELLA
- Viajes recientes menor de 10 días

- Ocupacionales (plomeros)
- VIH
- Cáncer principalmente el hematológico
- Tabaquismo sexo masculino
- Insuficiencia renal crónica
- En Colombia no se ha establecido si es un problema epidemiológico
real
GRAM NEGATIVOS
- Enfermedad cardiaca o pulmonar subyacente
- Antibióticos recientes
PSEUDOMONAS
- Enfermedad estructura pulmonar (broquiectacias)

- Tratamiento con esteroides (mayor de 10 mgs. Día de prednisona por
más de 7 días)
- Tratamiento antibiótico de amplio espectro en el último mes
- Desnutrición
- Supresión inmune (leucopenia)
- VHI no diagnosticado

FORMATO:
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
2012

Siendo el neumococo el patógeno principal identificable de la NAC la

resistencia a la penicilina cobra importancia para definir terapéutica. La NCCS
define como neumococo sensible a la penicilina cuando el MIC es < 0.1 mcg
/ml. , sensibilidad intermedia por MIC ≥0.1-1 mcg /ml y alta resistencia ≥ 2 mcg
/ ml. pero teniendo en cuenta la opinión del grupo de trabajo en neumococo
resistente donde se enfatiza que la relevancia de estos MIC son para la otitis
media y la meningitis y que su importancia es dudosa en neumonía donde se
observa una buena respuesta terapéutica a la penicilina cuando se
incrementan sus dosis, se propone hablar de resistencia en infección pulmonar
cuando el MIC es ≥ a 4 mcg / ml.
Se consideran factores de riesgo para resistencia ala penicilina por el

neumococo:
- Edad < 2 años >75 años

- Raza caucásica
- Uso de antibióticos en el último mes (principalmente betalactamicos a
dosis bajas y prolongadas)
- Enfermedad subyacente
- Inmunosuipresión
- Personal que trabaja en guarderías
- VIH
Se debe tener en cuenta que también existen factores de riesgo de la

resistencia a los macrolidos, que son:
- Uso reciente de macrolidos (1-3 meses)

- Otitis media recurrente
- Paciente < de 5 años o > de 65 años)
- Trabajar en guarderías
- Resistencia a la penicilina
- Alta prevalecía regional de ciertos serotipos
- 6ª. 6B, 1423F
- Diseminación clonal en hospitales y ancianatos
- Ancianos que han recibido múltiples tratamientos antibióticos por EPOC
exacerbado.

FORMATO:
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
2012

DIAGNOSTICO
EVALUACION PARA HOSPITALIZACION Y SEVERIDAD.
El definir la hospitalización para pacientes con NAC sigue siendo un arte de la

medicina, donde el juicio clínico es vital para la toma de decisiones; sin olvidar
que existen condiciones sicosociales como la habilidad para la toma de
fármacos, falla cognoscitiva, posibilidad de realizar las actividades cotidianas,
la farmacodependencia, la comorbilidad, no aceptación del tratamiento
ambulatorio, sospecha de sepsis e hipoxemia que impiden el manejo
ambulatorio y nos hace hospitalizar al paciente.
Diversos estudios han evaluado los factores de riesgo que dan un pronóstico
adverso de la morbimortalidad en la NAC. Los factores de riesgo son:
- Edad mayor de 65 años

- Comorbilidad: EPÓC, ICC, bronquiectasias, cáncer, diabetes mellitas,
insuficiencia renal crónica, enfermedad hepática crónica, alcoholismo,
desnutrición, ECV, estado postesplenectomia.
- Hallazgos clínicos: FR ≥30, TA diastólica ≤60 y sistólica ≤90, FC ≥ 125,
temperatura <35º. o ≥ 40º, disminución del nivel de conciencia o
confusión, infección extra pulmonar.
- Hallazgos de laboratorio: Leucocitos <4.000, > 30.000; PMN <1.000;
PaO2 <60 en Bogota <50 y PCO2 >50; FIO2- 21%, BUN ≥20, creatinina
≥1.2, pH ≤7.35, acidosis metabólica coagulopatia.
- Hallazgos radiológicos: Compromiso multilobar, abscesos, derrame
preural o deterioro rápido.
- Sepsis o disfunción orgánica.
-
LABORATORIOS: Rx tórax, CH, VSG, PCR, Transaminasas, hemocultivos (2),
electrolitos, BUN, creatinina, glicemia, saturación de oxígeno- Rx de control a
las 6 – 8 semanas si es mayor de 50 años o tiene comorbilidad
Fine propone una clasificación de riesgo que determina el sitio de manejo de

la neumonía en dos pasos, donde las clases I, II, III tiene un bajo pronostico
adverso o de mortalidad y pueden ser manejadas en forma ambulatoria o con
un curso corto de hospitalización.
La asignación se lleva a cabo de la siguiente manera:

FORMATO:
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
2012

PREDICTORES BAJO RIESGO EN NAC.
NAC
>50 AÑOS
COMORBILIDAD
Cáncer Asigne paciente a
ICC clase II a V de
ECV
Enfermedad Renal acuerdo con paso
Enfermedad Hepática No. 2
ANORMALIDADES EN EL
EXAMEN FÌSICO
-Estado mental
alterado
-FC≥125
-FR≥30
-TA sistòlica ≤90
-Tª <35 o > 40
-
RIESGO CLASE I
Paso 2 para asignar a riesgo clase II a :
CARACTERISTICAS PUNTOS
Edad Hombres años

Mujeres años – 10
Residencia en ancianatos + 10
Clase II <70
Enfermedad coexistente Clase III 71-90
Enfermedad Neoplásica + 30 Clase IV 91-130
Enfermedad hepática + 20 Clase V >130
ICC + 10
Enfermedad cerebro vascular + 10
Enfermedad renal + 10
FORMATO:
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
2012

Hallazgos examen físico
Estado mental alterado(agudo) + 20

FR ≥30 + 20
TA sistòlica <90 + 20
Tº <35 o >40 ºC + 15
FC ≥125 + 10
Anormalidades laboratorio
pH <7.35 + 30
BUN ≥30 mg/dl. + 20
Sodio <130 meq/l + 20
Glucosa ≥250 mg/dl. + 10
Hematocrito <30 + 10
PO2<60 (Bogotá <50) + 10
Derrame pleural + 10
La tasa de mortalidad esta relacionada con la clase asignada, siendo en el

riesgo clase I 0.1%, clase II 0.6%, clase III 2.8%, clase IV 8.2% y clase V
29.2%.
La severidad de la NAC ha sido evaluada en diferentes estudios, proponiendo

la BTS la clasificación más sencilla de aplicar en el servicio de urgencias y es:
FR ≥30, TA sistólica < 90 o diastolita <6, BUN ≥15 mg/tl y estado mental
alterado (confusión).
Otros factores de NAC severa son PaO2/FIO2 <250, requerimiento ventilación

mecánica, compromiso multilobar o bilateral en rayos x, aumento de los
infiltrados ≥ a 50% en las primeras 48 horas del ingreso, requerimiento de
vasopresores por más de 4 horas, diuresis <30cc/h o 80cc/4 horas e
insuficiencia renal aguda que requiera diálisis.
La ATS modifico sus criterios de severidad en la NAC siendo predoctores 2 o

tres criterios menores y uno o dos criterios mayores:
MENORES (ingreso) MAYORES (ingreso o seguimiento)

PaO2/FIO2<250 requerimiento ventilación mecánica
TA sistólica ≤90 Choque séptico
RX más de 2 lóbulo

FORMATO:
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
2012

TRATAMIENTO: Se propone el siguiente esquema:
HIDRATACION
ANALGESIA
OXIGENACION
ANTIBIOTICOS:
NAC leve a moderada – Ambulatorio Clase I II III:
Amoxacilina 0.5 – 1 gr VO cada 8 h o

Eritromicina 500 mg VO cada 6 h o
Claritromicina 500mg VO cada 12 h o
Doxiciclina 100 mg VO cada 12 h
Penicilina Procaínica 400.000 U IM C/12
NAC hospitalizado o ambulatorio con Morbilidad:
Amoxacilina 0.5 – 1 gr VO cada 8 h

Ampicilina 0.5 – 1 gr cada 6h
PNC 500000 – 1000000 U c/4 h
Sospecha de anaerobios:
Clindamicina 600 mg c/6h

PNC cristalina 2’000.000 IV c/4 horas
NAC Severa Clase III – IV:
Betalactamico más macrolido o doxiciciclina

Penicilina cristalina 1.000.000 a 2.000.000 cada 4 h
Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 horas
Cefuroxime 1.5 gr IV cada 8 horas
La duración del tratamiento antibiótico es de acuerdo con las características y

el patógeno sugiriéndose en NAC no complicada 7 días, severa 10 días, 10 a
14 días para Mycoplasma o Chlamydia y 14 a 21 días para Legionella,
Staphylococcus aureus o Gram negativos.

FORMATO:
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
2012


Meoz

GUIA DE PROFILAXIS ENFERMEDAD

TROMBOEMBOLICA
El tromboembolísmo venoso es la causa del 10% de la mortalidad

intrahospitalaria por año; el 19% de los sobrevivientes tienen un mayor riesgo
de un segundo episodio y una mayor incidencia de síndrome postflebítico
crónico.
La incidencia de TEP sintomático es mayor en pacientes médicos 50-70%, al

igual que el TEP fatal en un 70-80%. Por lo tanto la profilaxis salva vida y
disminuye costos a corto y largo plazo.
La profilaxis facilita la lisis espontánea del trombo perioperatorio y previene la

nueva formación. El riesgo es mayor en las primeras dos semanas del
postoperatorio y persiste alta dos o tres meses; sin profilaxis el riesgo de TEP
fatal es mayor en los primeros 3 a 7 días.
La formación del trombo venoso es secundaria a una alteración de la triada de

Virchow cuyos factores de riesgo son:
1. Extasis venoso
 Edad mayor de 40 años

 Parálisis
 Movilidad Reducida, Inmovilización
 Várices MMII
 Infarto Agudo del Miocardio
 Insuficiencia Cardíaca estadío III-IV
 EnfermedadCerebro vascular
FORMATO:
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
2012

 Lesión Médula Espinal

 Policitemia
 Síndrome de hiperviscosidad
 Anestesia
 EPOC severo
2. Lesión Endotelial
 Cirugía
 Trauma
 TVO Previo
 Catéteres endovenosos
3. Hipercoagulabilidad
 Cáncer
 Obesidad
 Embarazo, postparto
 Historia Familiar
 Infección Sistémica
 Estrógenos (anticonceptivos, terapia reemplazo hormonal)
 Enfermedad Intestinal Inflamatoria
 Síndrome Nefrótico
 Trombofilia:
- Resistencia proteína C reactivada

- Gene protrombina: mutación 202100
- Deficiencia de antitrombina III
- Deficiencia proteína C y S
- Trombocitopenia Inducida por Heparina
- Homocisteinemia
- Síndrome antifosfolípido
- Anticoagulante lúdico
- Presencia de factor V Leyden
- Moduladores receptores selectivos de estrógenos
- Hemoglobinuria paroxística nocturna
RIESGO ABSOLUTO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
Grupo Prevalencia %
Pacientes médicos 10 - 20
Cirugía general 15 - 40

FORMATO:
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
2012

Cirugía ginecológica mayor 15 - 40

Cirugía urológica mayor 15 - 40
Neurocirugía 15 - 40
Enfermedad cerebrovascular 20 - 50
Artroplastia cadera rodilla o cirugía fractura cadera 40 - 60
Trauma mayor 40 - 80
Lesión médula espinal 60 - 80
Paciente en UCI 10 - 80
Al decidir el uso de profilaxis debe evaluarse los riesgos de enfermedad

tromboembólica, relacionando los factores de riesgo, duración del reposo, tipo
de cirugía, el uso o no de medidas profilácticas y valorar el riesgo de sangrado
como son los desordenes de la coagulación, uso de aspirina o AINES,
hemorragia digestiva previa, insuficiencia renal y hepática.
Los factores principales para tener en tener en cuenta son:
 Edad mayor de 40 años.

 Raza: mayor en asiáticos e islas del pacífico.
 Procedimiento quirúrgico:
o Neurocirugía 6%.
o Ortopedia – cadera 4 – 10%.
o Colelap, apéndice 0.3%.
o Trauma mayor 4-10%.
o Mayor riesgo en cirugía de aorta, iliacas o arterias en MMII,
resección intestinal, By Pass gástrico, transplante renal.
o Bajo riesgo en resección transuretral de próstata.
 Tromboembolismo en los 6 meses previos (aumenta 3 veces).
 Trombofilia: aumenta el riesgo 5- 10 veces.
 Cáncer; aumenta el riesgo 6 veces (mayor en adenocarcinoma y de
SNC).
 Obesidad: IMC mayor de 30.
 Condiciones médicas (ICC, EPOC severo): aumenta el riesgo 8 veces.
 Inmovilización, estasis.
PROFILAXIS NO FARMACOLOGICA
 Deambulación temprana.
 Medias de compresión graduada.
 Compresión neumática intermitente.
 Bomba venosa de pie.
 Filtro de vena cava inferior.
FORMATO:
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
2012

Su objetivo es aumentar el retorno venoso, disminuyendo el estasis en MMII.

No deben ser usados solos, pero son el método de elección cuando hay riesgo
grande de sangrado y en combinación con fármacos cuando el paciente es de
alto riesgo. Los filtros de vena cava inferior solamente están indicados cuando
hay contraindicación absoluta de anticoagulación, hemorragia que amenaza la
vida en anticoagulación, falla de anticoagulación apropiada.; los riesgos de su
uso son la migración, TVP recurrente, trombosis del filtro y síndrome
postflebítico.
PROFILAXIS FARMACOLOGICA
Heparina no fraccionada:
5000 U SC cada 8 o 12 horas.

Riesgo de sangrado y trombocitopenia.
Heparinas de bajo peso molecular:

Inhiben el factor Xa mediado por la antitrombina.
Enoxaheparina 40 mg SC día.
Deltaheparina 5000 U SC día.
Fondaparinux (pentasacárido de muy bajo peso molecular que inhibe en forma
selectiva el factor Xa) 2.5 mg SC día.
Warfarina:
Útil cuando se requiere profilaxis extendida, especialmente en cirugía de
cadera o rodilla, iniciando la noche anterior, con miras a un INR de 2.5 (2.0 –
3.0).
Aspirina:
Controvertida a dosis bajas 100 mg día.
Formas recombinante de hirudina:

Desirudin, lepiruidin, argatraban, ximelagatran (inhibidor de trombina oral),
indicados en trombocitopenia inducida por heparina.
El inicio de la profilaxis es cuando comienza el riesgo, sugiriéndose el inicio de

la heparina no fraccionada 2 horas preoperatorios y la de bajo peso molecular
10 – 12 horas preoperatorio o 12-24 horas postoperatorio. La duración de la
profilaxis óptima es desconocida sugiriéndose se mantenga mientras el
paciente este hospitalizado, pero debe considerarse la profilaxis extendida de
4 a 6 semanas en pacientes con cirugía de cadera o rodilla, cáncer, TVP
previo, obesidad con IMC mayor de 30, sedentarismo y reposo prolongado en
cama.

FORMATO:
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
2012

ANTITROMBOTICOS Y ANESTESIA O ANALGESIA NEUROAXIAL
 Riesgo de hematoma periespinal.

 Evitar en pacientes con trastornos de la coagulación.
 Evitar en pacientes con uso de drogas antitrombóticas y trastornos de la
hemostasis de la coagulación.
 Suspender clopidrogel, ticlopidina, ASA, 5 – 14 días previos.
 Si al realizar la punción hay sangre en el catéter retardar 24 horas la
profilaxis.
 Si recibe heparina no fraccionada última dosis SC 8 – 12 horas. Si
recibe de bajo peso molecular por lo menos transcurrir 18 horas de la
última dosis.
 La profilaxis debe diferirse si el aspirado es hemorrágico.
 Retiro del catéter epidural cuando el efecto anticoagulante sea mínimo
(antes de la siguiente dosis) o sea mínimo 10 a 12 horas postaplicación.
 Profilaxis debe retardarse dos horas después de remover el catéter o la
aguja.
 Si se usa warfarina el INR debe ser menor de 1.5 antes de retirar el
catéter y no usarlo más antes de 48 horas.
INDICACIONES DE PROFILAXIS SEGÚN CIRCUNSTANCIAS O

PROCEDIMIENTOS
Cirugía general:
 Cirugía menor, edad menor de 40 años, sin factores de riesgo

deambulación precoz.
 Pacientes con riesgo moderado: edad 40 -60 años, más cirugía no mayor o
un factor de riesgo adicional. Heparina 5000 u SC cada 12 horas.
 Pacientes con riesgo mayor: edad mayor de 60 anos, con factores múltiples
de riesgo, o pacientes menores de 40 anos con cirugía mayor y factores de
riesgo. Heparina 5000 u SC cada 8 horas.
 El inicio de la profilaxis es 1 – 2 horas preoperatorios, manteniéndose hasta
que deambule o sea dado de alta. El riesgo de TVP es mayor en los
primeros 15 días postcirugía.
 Las heparinas de bajo peso molecular se consideran una alternativa,
teniendo como ventaja la administración de una vez al día y una menor
incidencia de trombocitopenia.
 Están indicadas en la profilaxis postegreso hospitalario en pacientes con
cáncer.
 En cirugía vascular sin factores de riesgo TVP no uso rutinario, excepto si
es una cirugía mayor.
FORMATO:
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
2012

Cirugía ginecológica:
 Cirugía menor de 30 minutos benigna movilización precoz.

 Cirugía laparoscópica con factores de riesgo, Heparina 5000 u SC cada 12
horas.
 Cirugía ginecológica mayor benigna, sin riesgo, heparina 5000 u SC cada
12 horas; mayor maligna 5000 u SC cada 8 horas.
 La duración de la profilaxis es mientras este hospitalizada, pero si es
cirugía de cáncer en mayores de 60 años con historia previa de TVP
continuar profilaxis 2 – 4 semanas postegreso.
Cirugía urológica:
 Prostatectomía transuretral movilización precoz.

 Cirugía mayor o prostatectomía abierta, heparina 5000 U SC cada 8 – 12
horas.
 Con riesgo de sangrado alto o sangrado activo medias de compresión
graduada o compresión neumática intermitente.
Cirugía laparoscópica:
 Si hay factor de riesgo adicional heparina 5000 u SC cada 12 horas.
Cirugía ortopédica:
 Reemplazo total de cadera y rodilla, cirugía de fractura de cadera se

consideran de muy alto riesgo, persistiendo un riesgo alto de 1.5 – 10% de
TVP por tres meses, por persistir activada la coagulación un mes. El 50%
presentan TVP asintomático, con trombo silencioso que resuelve
espontáneamente sin dejar secuelas. El inico de la profilaxis es 12 horas
pre o postoperatorias, mínimo 10 días extendiéndose idealmente por tres
semanas ambulatorio, para un total de 4 semanas de profilaxis.
 Enoxaheparina 40 mg SC día, iniciando 12 horas antes o después de
cirugía.
 Fondaparinux 2.5 mg SC día iniciando 6 – 8 horas postoperatorio,
 Warfarina dosis ajustada, con la ventaja de su inicio tardío, para llevar a un
INR de 2.5, iniciado en el preoperatorio.
 Para la profilaxis extendida a 4 semanas como alternativa es usar la
heparina de bajo peso molecular 10 días y luego ASA 100 mg día por un
mes.

FORMATO:
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
2012

 Para cirugía de columna con factores de riesgo asociados heparina no

fraccionada o de bajo peso molecular. En lesiones aisladas de MMII no se
usa profilaxis en forma rutinaria.
Neurocirugía:
 Uso rutinario de profilaxis, con medidas no farmacológicas y como

alternativa en el postoperatorio heparina 5000 u SC cada 12 horas o
enoxaheparina 40 mg SC día.
Trauma:
 Mientras el control de sangrado es logrado medidas no farmacológicas.

Una vez lograda la hemostasis heparina de bajo peso molecular, como
alternativa heparina no fraccionada durante toda la estancia hospitalaria.
.
Lesión medular aguda:
 Hay una mayor incidencia de TVP aproximadamente 10-100% en la fase

aguda, usar heparinas de bajo peso molecular.
Quemaduras:
 Con factores de riesgo, heparina 5000 u SC cada12 horas.
Pacientes médicos:
 Los pacientes hospitalizados por eventos médicos tienen un aumento de 8

veces en la frecuencia de TVP y la incidencia de TEP sintomático es mayor
que en los pacientes quirúrgicos siendo calculada en un 50-70%.
 Los factores de riesgo mayor son: EPOC exacerbado, ICC clase funcional
3-4 sepsis, edad avanzada, antecedentes de TVP, cáncer, enfermedad
cerebrovascular, reposo en cama.
 Profilaxis con heparina 5000 u SC cada 12 horas, si hay contraindicación
medias de compresión graduada.
Cáncer:
 El riesgo de TVP se aumenta a 6 veces, más en cáncer de SNC,

adenocarcinoma de ovario, páncreas, pulmón, colon, estomago, próstata y
riñón. En estos pacientes no se puede predecir la respuesta a la profilaxis.

FORMATO:
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
2012

Pacientes en UCI:
 Los pacientes que ingresan a una UCI tienen riesgos antes de su ingreso
como son: cirugía reciente, trauma, quemaduras, cáncer y su tratamiento,
sepsis, inmovilización, reposo en cama, ECV, lesión de médula espinal,
edad, falla respiratoria o cardiaca, TVP previo, embarazo, puerperio,
estrógenos y factores adicionales adquiridos en UCI como son líneas
venosas centrales, sepsis, sedación farmacológica, parálisis y ventilación
mecánica.
 Heparina no fraccionada 5000 u SC cada 12 horas en pacientes con riesgo
bajo o moderado y en pacientes con alto riesgo heparina de bajo peso
molecular. Si hay alto riesgo de sangrado medias de compresión graduada
o compresión neumática intermitente como medida temporal.
Viajes largos:
 Generalmente asociado a otros factores, en vuelos mayores de 6 horas

evitar el uso de vestidos apretados en cintura o MMII, evitar la
deshidratación y movilizar frecuentemente las pantorrillas.
 Si hay factores de riesgo múltiples: medias de compresión graduada en
tobillos de 15 – 30 mm Hg o una dosis única de heparina de bajo peso
molecular.
LECTURAS RECOMENDADAS
 Gerotziafas. G. Somama, M. Prophylaxis of Venous

Thromboembolism in Medical Pacients. Curr Opin Pulm Med 2004:
10;356-365.
 Michota FA. Venous thromboembolism Prophylasis in the Medically
Ill Pacient. Clin Chest Med 2003:24; 93-101.
 Kaboli P, Henderson M, White R. DVT Prophylasis and
Anticoagulation in the Surgical Pacient. Med Clin N Am 2003: 87: 77-
110.
 Geertz WH, et al. Prevention of Venous Thromboembolism. The
Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy. Chest 2004;126;338S-400S.
 Keoron Clive. Duration of Venous Thromboembolism Prophylaxis
After Surgery. Chest 2003;124;336S-392S.
 Davinson B, et al. The Economics of Venous Thromboembolism
prophylaxis. A Primer for Clinicians. Chest 2003:124: 393s-396S.

FORMATO:
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
2012

 Raskob GE, Hirsh J. Controversies in Timing of the First Dose of Anti

coagulant Prophylaxis Against Venous Thromboembolism After
Mayor Orthopedic Surgery. Chest 2003;124:379S-383S.
 Geertz W,Selby R. Prevention of Venous Thromboembolism in the
UCI. Chest ; 2003: 124: 357S-363S
 Bauer K. New Pentasaccharidis For Prophylaxis of Deep Vein
Thrombosis Farmacology. Chest 2003;124:364S-370S.

FORMATO:
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
2012


Meoz

GUIA DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
Definición
La insuficiencia cardíaca, también denominada "insuficiencia cardíaca
congestiva" es un trastorno donde el corazón pierde su capacidad de bombear
sangre con eficiencia. El término "insuficiencia cardíaca" no debe confundirse
con paro cardíaco, una situación en la cual el corazón realmente deja de latir.
Causas, incidencia y factores de riesgo

La insuficiencia cardíaca casi siempre es una condición crónica y duradera,
aunque algunas veces se puede desarrollar súbitamente. Dicha condición
puede afectar el lado derecho, el lado izquierdo o ambos lados del corazón.
A medida que se pierde la acción de bombeo del corazón, la sangre se puede

represar en otras partes del cuerpo como:
 El hígado
 El tracto gastrointestinal y las extremidades (insuficiencia cardíaca

derecha)
 Los pulmones (insuficiencia cardíaca izquierda)
Muchos órganos no reciben suficiente oxígeno y nutrientes cuando se presenta

insuficiencia cardíaca, lo cual ocasiona daño y reduce su capacidad de
funcionar adecuadamente. Cuando ambos lados del corazón presentan la
insuficiencia, la mayoría de las áreas del cuerpo pueden resultar afectadas.

FORMATO:
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
2012

Las causas más comunes de insuficiencia cardíaca son hipertensión (presión

sanguínea alta) y enfermedad de la arteria coronaria (por ejemplo, un ataque
cardíaco). Otras causas funcionales o estructurales de la insuficiencia cardíaca
son las siguientes:
 Enfermedad de las válvulas del corazón
 Enfermedades cardíacas congénitas
 Cardiomiopatía diltada
 Enfermedad pulmonar
 Tumor cardíaco
La insuficiencia cardíaca se vuelve más común con el aumento de la edad. De

la misma manera se está en mayor riesgo de sufrirla si la persona tiene
sobrepeso, diabetes, si es fumadora, consume alcohol o cocaína.
Síntomas
 Aumento de peso
 Inflamación de los pies y los tobillos
 Inflamación del abdomen
 Venas del cuello pronunciadas
 Pérdida del apetito, indigestión
 Náuseas y vómitos
 Dificultad respiratoria con la actividad o después de acostarse por un

momento
 Dificultad para domir
 Fatiga, debilidad, desmayos
 Sensación táctil de los latidos cardíacos (palpitaciones)
 Pulso irregular o rápido
 Disminución del estado de alerta o de la concentración
 Tos

FORMATO:
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
2012

 Disminución de la producción de orina
 Necesidad de orinar en la noche
Los niños pueden sudar al comer (o al realizar otros esfuerzos).
En algunas personas, la insuficiencia cardíaca es asintomática, en cuyo caso

los síntomas se pueden desarrollar sólo con estas condiciones:
 Infecciones con fiebre alta
 Anemia
 Ritmo cardíaco anormal (arritmias)
 Hipertiroidismo
 Enfermedad renal
Signos y exámenes
Un examen físico puede revelar un ritmo cardíaco rápido o irregular. Puede
haber distensión de las venas del cuello, aumento del tamaño del hígado,
edema periférico (hinchazón de las extremidades) y signos de líquido
alrededor de los pulmones (derrame pleural).
Escuchar el tórax con un estetoscopio puede revelar crepitaciones en los

pulmones o sonidos cardíacos anormales. La presión sanguínea puede ser
normal, alta o baja.
El aumento del tamaño del corazón o la disminución del funcionamiento del

corazón se pueden observar en varios exámenes, incluyendo los siguientes:
 Un ecocardiograma
 Una cateterización cardíaca
 Una radiografía de tórax
 Una tomografía computarizada del tórax
 Una IRM del corazón
 Una gammagrafía nuclear del corazón (MUGA, RNV)
 Un ECG que también puede mostrar arritmias

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Esta enfermedad también puede alterar los resultados de los siguientes

exámenes:
 CSC
 Química sanguínea
 Sodio sérico
 BUN
 Creatinina
 Pruebas de la función hepática
 Ácido úrico sérico
 Péptido natriurético auricular (ANP) y péptido natriurético cerebral

(BNP)
 Análisis de orina
 Sodio en la orina
 Capacidad para la eliminación de creatinina
 Mediciones Swan-Ganz (cateterización cardíaca derecha)
Si se ha acumulado un exceso de líquido alrededor del saco que rodea el

corazón (pericardio), es posible que sea necesario eliminar dicho líquido a
través de una pericardiocentesis.
Tratamiento
La insuficiencia cardíaca requiere la vigilancia de la condición por parte del
médico. Esto significa concertar citas de seguimiento por lo menos cada 3 ó 6
meses, identificar y tratar cualquier trastorno subyacente y hacerse una
evaluación periódica de la función cardíaca. Por ejemplo, de vez en cuando se
realizará un ultrasonido del corazón o ecocardiograma para evaluar la
eficiencia con la que el corazón bombea la sangre con cada latido.
Es también responsabilidad de la persona afectada realizarse cuidadosamente

un autoexamen y ayudarse a manejar la condición. Una manera importante de
hacerlo es seguir diariamente un control del peso, ya que un aumento puede
ser un signo de retención de líquidos y de que la función de bombeo del
corazón está empeorando. Es necesario asegurarse de hacerlo todos los días

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a la misma hora, sin cambiar de escala y preferiblemente desnudo o con ropas

ligeras.
Entre otras medidas importantes se incluyen:
 Tomar los medicamentos siguiendo las recomendaciones y llevar

consigo una lista de los mismos
 Limitar la ingesta de sal y de sodio
 No fumar
 Permanecer activo. Por ejemplo, caminar o montar en bicicleta estática.

El médico puede brindar un plan de ejercicios sanos y efectivos de
acuerdo con el nivel de insuficiencia cardíaca que se posea y con base
en los resultados de las pruebas que evalúan la fortaleza y función del
corazón. NO se debe hacer ejercicio los días que se note aumento de
peso a causa de la retención de líquidos o si se siente malestar.
 Si se tiene sobrepeso es necesario reducirlo
 Descansar lo suficiente después del ejercicio, después de comer y de

otras actividades, ya que esto permite que también el corazón
descanse.
Consejos para disminuir la ingesta de sal y de sodio
 Buscar alimentos en cuyas etiquetas se lea "bajo en sodio", "libre de

sodio", "sin sal adicionada" o "libre de sal". Es necesario verificar el
contenido total de sodio en las etiquetas de los alimentos y ser
especialmente cuidadosos con los alimentos enlatados, empacados o
congelados. Un nutricionista puede enseñar a entender la información
que viene en estas etiquetas.
 No se debe cocinar con sal ni adicionar sal a los alimentos que se están
ingiriendo, en lugar de ella se debe saborizar con pimienta, ajo o limón.
Es igualmente necesario tener cuidado con las mezclas o
combinaciones de especias empacadas, ya que usualmente contienen
sal o derivados de la sal (como el glutamato monosódico, MSG).
 Se recomienda evitar los alimentos con un alto contenido natural de

sodio como las anchoas, las carnes (particularmente las carnes
curadas, el tocino, los perros calientes, los chorizos, la boloña, el jamón
y el salami), las nueces, las aceitunas, los encurtidos, el chucrut, las

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salsas de soya y de Worcestershire, el tomate y otros jugos de

vegetales y el queso.
 Es necesario tener cuidado cuando se come fuera de casa. Se

recomienda consumir alimentos al vapor, a la parrilla, horneados,
cocidos y asados sin sal ni queso.
 Las ensaladas deben consumirse con aceite y vinagre y no con salsas

embotelladas.
 A la hora del postre se recomienda la fruta fresca y los sorbetes.
Entre algunos de los medicamentos cuya prescripción será considerada

por el médico se incluyen:
 Los inhibidores ECA como el captopril y el enalapril: estos

medicamentos abren los vasos sanguíneos, disminuyen la carga de
trabajo del corazón y se han convertido en una parte importante del
tratamiento.
 Los diuréticos: existen varios tipos de ellos incluyendo los tiazídicos, los
diuréticos del asa y los diuréticos ahorradores de potasio; estos liberan
el cuerpo de líquido y de sodio.
 Los glucósidos digitálicos: aumentan la capacidad del corazón para

contraerse de una manera adecuada y previenen los problemas del
ritmo cardíaco.
 Los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARBs), como el

losartan y el candesartan, que al igual que los inhibidores ECA, reducen
la carga de trabajo del corazón; este tipo de medicamentos son
especialmente importantes para aquellas personas con baja tolerancia a
los inhibidores ECA
 Los bloqueadores Beta: estos medicamentos son especialmente

importantes para aquellas personas con antecedentes de enfermedad
de arteria coronaria
En algunos casos de insuficiencia cardíaca congestiva se hace necesaria la

hospitalización y es posible que a estos pacientes se les administre oxígeno y
medicamentos intravenosos como vasodilatadores y diuréticos.
La capacidad del corazón para bombear la sangre se puede incrementar

directamente con unos medicamentos llamados agentes inotrópicos, entre los

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cuales se incluyen la dobutamina y milrinona, los cuales se administran vía

intravenosa.
Los pacientes inestables que reciben varios medicamentos generalmente

necesitan también un monitoreo hemodinámico con una cateterización de
Swanz-Ganz.
Los casos severos de esta condición requieren medidas más drásticas. Por
ejemplo, el exceso de líquido se puede eliminar a través de una diálisis y la
ayuda circulatoria se puede brindar por medio de dispositivos, como la bomba
con balón intraaórtico (IABP) y el dispositivo de asistencia ventricular izquierdo
(LVAD). Estos dispositivos pueden salvar la vida del paciente, pero no son
soluciones permanentes. Los pacientes que se vuelvan dependientes del
soporte circulatorio necesitarán un trasplante de corazón.
Expectativas (pronóstico)
La insuficiencia cardíaca es un trastorno grave que conlleva la reducción de la
expectativa de vida del paciente. Muchas de las formas de insuficiencia
cardíaca son bien controladas con medicamentos y con la corrección de
trastornos subyacentes. Por lo general, la insuficiencia cardíaca es una
enfermedad crónica y puede empeorar con las infecciones o con otros factores
físicos que generan estrés.
Complicaciones
 Edema pulmonar
 Insuficiencia total de la función del corazón (colapso circulatorio)
 Arritmias, incluyendo las mortales
Los posibles efectos secundarios de los medicamentos son:
 Presión sanguínea baja (hipotensión)
 Mareos y desmayos
 Reacción de lupus
 Dolor de cabeza
 Trastornos gastrointestinales como náuseas, acidez o diarrea
 Tos

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 Calambres musculares
 Toxicidad por digitálicos
Situaciones que requieren asistencia médica

Se debe buscar asistencia médica si se desarrollan síntomas como debilidad,
incremento en la tos o producción de esputo, aumento de peso o inflamación
repentina o cualquier otro síntoma nuevo o inexplicable.
Asimismo, se debe llamar al número de emergencias (911 en los Estados

Unidos) o acudir a la sala de emergencias en caso de dolor torácico opresivo,
desmayos o ritmo cardíaco irregular y acelerado (sobre todo si este último está
acompañado de otros síntomas).
Prevención
Se deben seguir las recomendaciones médicas para el tratamiento de las
condiciones que puedan causar insuficiencia cardíaca congestiva. Algunas de
ellas son:
 Tratar la presión sanguínea alta con dieta, ejercicio y medicamentos si

es necesario.
 Tratar el colesterol alto con dieta, ejercicio y medicamentos si es

necesario.
 No fumar
 Evitar el alcohol
 Tomar un inhibidor ECA si se tiene enfermedad cardíaca, diabetes o

presión sanguínea alta.
 Tratar las arritmias (latidos cardíacos anormales) y mantener el ritmo

cardíaco controlado.
 Tratar una enfermedad subyacente de la tiroides.
De la misma manera, es necesario considerar los siguientes hábitos en el

estilo de vida, especialmente si se tienen grandes antecedentes familiares de
insuficiencia cardíaca congestiva:
 Reducir la ingesta de sal
 Hacer ejercicio

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Meoz

GUIA DE ACCIDENTE OFIDICO

1. OBJETIVOS
1.1. Objetivo general
Realizar el seguimiento continuo y sistemático de los casos de accidente

ofídico de acuerdo con los procesos establecidos para la notificación,
recolección y análisis de los datos, que permita generar información oportuna,
válida y confiable para orientar medidas de prevención y control del evento.
1.2 Objetivos específicos
Fortalecer el sistema de notificación en todos los casos de accidente ofídico

en el territorio nacional.
Fortalecer los espacios del análisis de la información en los niveles
municipal, departamental y nacional.
Orientar la toma de decisiones y las medidas de intervención a través de un
análisis oportuno y completo de la información.
Analizar la tendencia del evento e identificar sus factores determinantes en
los entes territoriales.
Proponer planes, programas y proyectos para la prevención y el manejo del
accidente ofídico en el país.
2. ALCANCE
Este documento define la metodología para los procesos establecidos para la

notificación, recolección y análisis de los datos que orientaran las medidas de
prevención y control de los casos de accidente ofídico, a nivel nacional,
departamental, distrital y municipal, según se requiera.

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3. RESPONSABILIDAD
Es responsabilidad del Instituto Nacional de Salud a través de la Subdirección

de vigilancia y control en salud pública, emitir los parámetros para realizar la
vigilancia por medio de este documento y de los actores del sistema:
Ministerio de la Protección Social - Centro Nacional de Enlace.

Instituto Nacional de Salud - Subdirección de vigilancia y control en salud
pública.
Unidades notificadoras: entidades territoriales de carácter nacional,
departamental, distrital y municipal.
Unidades primarias generadoras de datos: entidades de carácter público y
privado que captan los eventos de interés en salud pública.
4. DEFINICIONES
Las contenidas en el Decreto 3518 de octubre 9 de 2006 del Ministerio de la

Protección Social por el cual se crea y reglamenta el Sistema de vigilancia en
salud pública y se dictan otras disposiciones.
5. CONTENIDO
5.1. Importancia del evento
5.1.1. Descripción del evento
El accidente ofídico es causado por la mordedura de serpientes que poseen e

inoculan sustancias tóxicas, las cuales lesionan los tejidos y provocan
alteraciones fisiopatológicas en la víctima; su frecuencia y gravedad hacen que
tengan importancia para la salud pública.
Las serpientes pertenecen a la clase Reptilia, y se encuentran prácticamente

en cualquier lugar. Algunas de ellas pueden ser muy peligrosas.
En el mundo existen aproximadamente 3.000 especies de serpientes; en

Colombia se encuentran alrededor de 272, aproximadamente 47 son
venenosas para el hombre, pertenecen a tres familias, nueve géneros y se
pueden encontrar por debajo de los 2.500 msnm. Sólo se encuentra una
especie marina -Pelamis platurus- exclusivamente en el Océano Pacífico.
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Las especies de serpientes de importancia médica en Colombia están

agrupadas en tres familias: Viperidae, Elapidae y Colubridae (grupo de las
opistoglifas). La familia Viperidae es la más importante desde el punto de vista
médico en las Américas. En Colombia está representada por los géneros
Bothrops (sensu latus), Crotalus y Lachesis. La familia Elapidae está
representada por los géneros Micrurus y Pelamis. Los colubridos de
importancia médica pertenecen a los géneros Phylodryas (lora), Clelia
(cazadora negra) y Erythrolamprus (falsa coral).
5.1.2. Caracterización epidemiológica
Anualmente en el mundo se presentan alrededor de 5.400.000 accidentes

ofídicos, de los cuales en 50% se produce envenenamiento y en 2,5%, la
muerte. Para Latinoamérica se estiman 150.000 accidentes ofídicos y la
muerte de 5.000 personas por esta causa.
En Colombia, el accidente ofídico no era un evento de notificación obligatoria

hasta octubre de 2004, fecha a partir de la cual se estableció como evento de
interés en salud pública.
Durante 2008 se notificaron a través del Sivigila 3.129 casos de accidentes

ofídicos confirmados clínicamente. Dada la variedad topográfica y flora
colombianas es frecuente encontrar serpientes hasta los 2.500 msnm. Las
regiones más afectadas por accidente ofídico son la Orinoquia con 37,6 casos
por 100.000 habitantes, seguida por la Amazonia con 23,7 casos por 100.000
habitantes, la costa Atlántica con 8,1 casos por 100.000 habitantes, Occidente
con 5,8 casos y Centro Oriente con 3,6 casos por 100.000 habitantes, siendo
los departamentos más afectados Vaupés, Amazonas, Arauca, Guaviare,
Casanare, Vichada, Guainía, Putumayo, Meta y Chocó.
De los 3.129 casos de accidente ofídico referidos, durante el año 2008 se

notificaron 24 muertos procedentes de Amazonas, Antioquia, Caldas, Chocó,
Córdoba, Magdalena, Meta, Nariño, Norte de Santander, Putumayo,
Santander, Santa Marta y Sucre.
5.2. Estrategia
5.2.1. Vigilancia pasiva:
Vigilancia a través de la notificación semanal obligatoria de la aparición de

casos por municipio y departamento.

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Investigación oportuna después de la notificación y orientación de las medidas

de intervención.
5.2.2. Vigilancia activa:
Búsqueda activa institucional de casos y cruce de esta información con la

notificación al Sivigila.
Revisión mensual de los certificados de defunción desde el nivel

institucional, municipal y departamental para realizar el cruce de información
entre estadísticas vitales y la notificación al Sivigila de muertes por accidente
ofídico.
Vincular a la comunidad en la vigilancia en salud pública del evento,

especialmente en las regiones de más difícil acceso geográfico o en
comunidades indígenas.
Búsqueda en los registros de medicina legal de muertes por accidente ofídico

entre los casos de muertes no violentas que allí llegan.
5.3. Información y configuración del caso
5.3.1. Definición operativa de caso

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5.4. Proceso de vigilancia
5.4.1. Flujo de la información

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5.4.2. Notificación
Las unidades primarias generadoras de datos (UPGD), caracterizadas de

conformidad con las normas vigentes, son las responsables de captar y
notificar con periodicidad semanal, en los formatos y estructura establecidos,
la presencia del evento de acuerdo con las definiciones de caso contenidas en
el protocolo.
Los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas,
con la estructura y características definidas y contenidas en los documentos
técnicos que hacen parte del subsistema de información para la notificación de
eventos de interés en salud pública del Instituto Nacional de Salud - Ministerio
de Protección Social.
Ni las direcciones departamentales, distritales o municipales de salud, ni las

entidades administradoras de planes de beneficios, ni ningún otro organismo
de administración, dirección, vigilancia y control podrán modificar, reducir o
adicionar los datos ni la estructura en la cual deben ser presentados en medio
magnético, en cuanto a longitud de los campos, tipo de dato, valores que
puede adoptar el dato y orden de los mismos. Lo anterior sin perjuicio de que
en las bases de datos propias, las UPGD y los entes territoriales puedan tener
información adicional para su propio uso.

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Se entiende la notificación negativa para un evento como su ausencia en los

registros de la notificación semanal individual obligatoria para las UPGD que
hacen parte de la Red Nacional de Vigilancia.
5.5. Análisis de los datos
5.5.1. Indicadores
La incidencia mensual y anual de accidentes en el territorio se debe tener en

cuenta para realizar la caracterización epidemiológica y clasificarlo dentro de
los eventos de importancia en salud pública. Los datos se deben analizar por
grupos etéreos, para identificar población en riesgo y orientar las acciones de
prevención y control.
Es importante establecer el tipo de tratamiento instaurado y el número de

casos tratados de forma hospitalaria para que las secretarías de salud
departamental conozcan la situación real en cada municipio, en lo que a
oportunidad de servicios en accidente ofídico se refiere.
La mortalidad y letalidad deben ser analizadas buscando establecer el manejo

dado al caso y las posibles fallas en el mismo, así como la disponibilidad de
servicios de salud y condiciones de acceso de la población a los servicios de
atención, estableciendo la relación de letalidad entre los diferentes géneros de
serpientes.
En todo caso, es útil comparar la situación actual encontrada con la historia de

los accidentes ofídicos en el departamento y analizar críticamente las
estrategias de intervención utilizadas en el control de los accidentes con el fin
de enriquecer el proceso de toma de decisiones de acuerdo con el escenario
epidemiológico caracterizado.
Ver anexo indicadores MNL-R02.001.4010-003.
5.6. Orientación de la acción
5.6.1. Acciones Individual
Notificación del caso de accidente ofídico al responsable de vigilancia

epidemiológica de la institución.

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Manejo del caso
El tratamiento en todos los casos de accidente ofídico debe ser realizado por
un médico e idealmente en condiciones hospitalarias. Se fundamenta de forma
específica en la administración de suero antiofídico para neutralizar el veneno
circulante y el que se está liberando en el sitio de la inoculación, además del
tratamiento de soporte para las manifestaciones locales y sistémicas.
El suero antiofídico puede ser:
POLIVALENTE: se utiliza para tratamiento de accidentes provocados por los

géneros
Bothrópico (mapaná), Crotálico (cascabel) y en algunos casos -por reacción

cruzada- por el Lachésico (verrugosa).
MONOVALENTE: usados exclusivamente para la mordedura de un solo tipo

de serpientes y pueden ser:
ANTIBOTRÓPICO: contra la mordedura de mapaná, taya x, cuatro narices

ANTICROTÁLICO: contra mordedura de cascabel
ANTILACHÉSICO: contra mordeduras de verrugosa, surucucú
ANTICORAL: contra mordedura de corales.
En el país se producen y comercializan sueros polivalentes y monovalentes

antibotrópicos, no así el anticrotálico ni el antilachésico; por tanto, frente a un
accidente ofídico ocasionado por estos géneros se usará el polivalente.
En cuanto al suero contra mordedura de corales, éste es importado y

suministrado por el Ministerio de la Protección Social a las distintas
direcciones de salud a través de la Oficina de Emergencias y Desastres.
La cantidad de suero antiofídico inicial que debe aplicarse depende de la

clasificación del accidente ofídico y de la valoración médica realizada al
paciente. En la tabla No. 1 se presenta la guía de la cantidad de suero a
suministrar; sin embargo, siempre se deben verificar las indicaciones dadas
por el laboratorio productor en el inserto anexo al medicamento.

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Investigación del caso
Se debe indagar sobre el tipo de actividad que realizaba el paciente en el

momento del accidente ofídico, los elementos de protección en caso de estar
laborando, el lugar de los hechos, los síntomas posteriores a la mordedura, el
tiempo transcurrido entre el accidente y la consulta, las circunstancias del
accidente, las características de la serpiente, la parte del cuerpo afectado, los
antecedentes de accidente o uso de suero, los tratamientos no médicos y en
general todas las variables contenidas en la ficha única de notificación del
evento.
5.6.2. Colectiva
Investigación de campo: en el caso de mortalidad o morbilidad con otras

complicaciones las direcciones locales de salud deben identificar
inmediatamente la falla y corregirla para evitar nuevos casos; las unidades
notificadoras departamentales deben verificar que se haya corregido o de lo
contrario tomar las acciones pertinentes para que esto se realice.
Verificar qué clase de serpientes habitan en la zona o por lo menos las

características físicas externas predominantes e indagar su nombre común
para así poder clasificarlas como venenosas o no e identificar el tipo de
accidente ofídico.

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El técnico de saneamiento ambiental municipal o el profesional encargado de

esta área en cada municipio debe desplazarse al lugar del accidente para
determinar factores de riesgo y posibles nichos ecológicos, así como el manejo
y la disposición final de residuos, saneamiento básico, control de roedores y
otros animales que hacen parte de la cadena alimenticia alrededor de las
zonas habitadas.
Ante todo caso de mortalidad se debe enviar al Instituto Nacional de Salud

copia de la historia clínica del paciente sumada a la investigación de campo y
la ficha de notificación, previa realización de una unidad de análisis donde se
determine el plan de mejoramiento, cuyo plazo de envío será de una semana
posterior a la notificación del caso.
Las IPS, direcciones locales de salud y las administradoras de servicios de

salud (EPS, ARS, ARP) deben investigar y verificar el evento, administrar el
tratamiento, hacer seguimiento a los accidentados, sobre todo si se presentan
incapacidades permanentes, y corregir las anormalidades que se puedan
presentar durante la atención, principalmente con el suministro oportuno de
insumos: antivenenos y medicamentos complementarios.
Cuando el análisis de la información exprese incrementos en la letalidad

derivados de fallas en la atención, es preciso impulsar acciones para el
mejoramiento de la calidad en coordinación con las entidades promotoras de
salud y las instituciones prestadoras de servicios. De forma complementaria,
se debe informar a la comunidad sobre la red de prestadores de servicios
disponible de acuerdo con su estado de afiliación y su lugar de residencia.
El sistema de vigilancia brindará información a los responsables de las

acciones de prevención y control que permita tomar decisiones ante la
presencia de un aumento súbito de accidentes.
6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS
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management of crotaline bite. Ann Emerg Med 2002; 39: 648-650.
7. CONTROL DE REGISTROS
8. CONTROL DE REVISIONES
9. ANEXOS
9.1. Anexo 1 Ficha única de notificación de accidente ofídico

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10.2. Anexo2. Clasificación clínica del accidente ofídico
La clasificación del accidente ofídico debe ser realizada por el médico o por el
personal de salud capacitado. Sin embargo, por la diversidad de las serpientes
venenosas y la diferencia en sus venenos, los casos se pueden clasificar como
sigue.
Accidente botrópico
Corresponde al accidente ofídico de mayor importancia epidemiológica en el

país, pues corresponde al 90 a 95% de todos los accidentes ofídicos.
Cuadro clínico

Manifestaciones locales: aparición precoz y de carácter progresivo de los
síntomas. Dolor intenso e inmediato proporcional al edema, linfoadenomegalia
regional, induración, equimosis y sangrado en el sitio de la mordida por nsumo
de fibrinógeno con daño del endotelio capilar. Flictenas que pueden ser
hemorrágicas por la acción necrótica del veneno, siendo esto último lo que
deja más secuelas en las víctimas de este tipo de accidente.
Manifestaciones sistémicas: sangrado gingival, digestivo o de cualquier

otra parte del organismo. Hipotensión arterial secundaria. Síntomas
neurológicos a causa de hemorragia intracraneana; oliguria o anuria por
insuficiencia renal aguda o pre-renal y en mujeres embarazadas, aborto.
Clasificación del accidente botrópico
Con base en las manifestaciones clínicas y la prueba de coagulación, y a

manera de orientación terapéutica, el accidente botrópico se clasifica en:
Leve: la forma más común de los envenenamientos, caracterizada por dolor

y edema local discreto que compromete un solo segmento del miembro
afectado, y manifestaciones hemorrágicas discretas o ausentes, con o sin
alteración del tiempo de coagulación (TC). Los accidentes causados por
neonatos de Bothrops (longitud total inferior a 40 cm) pueden presentar como
único elemento de diagnóstico la alteración en el tiempo de coagulación, sin
cambios locales.
Moderado: caracterizado por dolor y edema evidente que sobrepasa el

segmento anatómico mordido, acompañado o no de alteraciones hemorrágicas
locales o sistémicas como gingivorragia, epistaxis y hematuria, con alteración
en la coagulación. Pueden presentarse flictenas sin necrosis.
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Grave: caracterizado por edema local duro, intenso y extensivo, pudiendo

alcanzar todo el miembro en forma ascendente hasta comprometer incluso el
tronco, generalmente acompañado de dolor intenso y eventualmente con
presencia de ampollas. Con la evolución del edema, pueden aparecer signos
de isquemia local debido a la compresión del sistema vasculo-venoso y de
forma tardía, necrosis. Manifestaciones sistémicas como hipotensión arterial,
choque, oligo-anuria o hemorragia intensa definen el caso como grave,
independientemente del cuadro local.
Accidente lachésico
Este envenenamiento es poco frecuente en Colombia.
Cuadro clínico
Manifestaciones locales: son semejantes a las descritas en el accidente

botrópico, predominando el dolor y el edema, que puede progresar a todo el
miembro. Pueden aparecer vesículas y ampollas de contenido seroso o sero-
hemorrágico en las primeras horas después del accidente. Las
manifestaciones hemorrágicas se limitan al área de mordida en la mayoría de
los casos.
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Manifestaciones sistémicas: alteraciones de la coagulación similares al

accidente botrópico. Sin embargo, se presenta una acción neurotóxica que
establece la diferencia con el envenenamiento botrópico y que ocasiona un
síndrome de excitación vagal manifestado por bradicardia, sudoración,
náuseas, vómito, marcada hipotensión, cólico abdominal intenso y diarrea
abundante, lo cual puede llevar al paciente a un rápido estado de choque.
Clasificación del accidente lachésico
El accidente lachésico generalmente es considerado como grave por ser

causado por serpientes de gran porte, lo que implica que la cantidad de
veneno inoculada es potencialmente grande. A continuación se presenta una
clasificación por estadios que puede ser útil a nivel clínico.

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Accidente crotálico
Corresponde a cerca de 1% de los envenenamientos por ofidios en el país.
Cuadro clínico
Manifestaciones locales: son poco importantes, a diferencia del accidente

botrópico y lachésico. No hay dolor o es de baja intensidad. Hay parestesia
local o regional, que puede persistir por tiempo variable, pudiendo
acompañarse de edema discreto cerca al sitio de la mordida.
Manifestaciones sistémicas
Generales: pueden aparecer precozmente malestar, postración, sudoración,

náuseas, vómito, cefalea, somnolencia o intranquilidad y resequedad en la
boca.
Neurológicas: ocurren por la acción neurotóxica del veneno, surgen en las

primeras seis horas de la mordida y se caracterizan por fascies miasténicas
(fascies neurotóxica de Rosenfeld) evidenciadas por ptosis palpebral uni o
bilateral, flacidez muscular de la cara, alteración en el diámetro de la pupila
(midriasis uni o bilateral), incapacidad en el movimiento del globo ocular
(oftalmoplegia), pudiendo existir dificultad en la acomodación (visión borrosa o
diplopía). Como manifestaciones menos frecuentes pueden encontrarse
parálisis velopalatina, con dificultad en la deglución, disminución en el reflejo
del vómito, alteraciones del gusto y olfato, disfagia, sialorrea y parálisis de la
musculatura de los miembros y sistema respiratorio.
Musculares: la acción miotóxica provoca dolores musculares generalizados

(mialgias) que pueden aparecer precozmente. Las fibras musculares
esqueléticas lesionadas liberan cantidades variables de mioglobina que es
excretada por la orina (mioglobinuria), dándole una tonalidad desde rojiza
hasta marrón, que constituye la manifestación clínica más evidente de la
rabdomiólisis y da indicios de la gravedad del envenenamiento.
Disturbios en la coagulación: puede haber incoagulabilidad sanguínea o

aumento en el tiempo de coagulación (TC), observándose raras veces
sangrado gingival (gingivorragia).
Manifestaciones clínicas poco frecuentes: insuficiencia respiratoria aguda

y parálisis de grupos musculares. Estos fenómenos son interpretados como la
consecuencia de la actividad neurotóxica o miotóxica de los venenos.
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Clasificación del accidente crotálico
Con base en las manifestaciones clínicas, los envenenamientos crotálicos se

clasifican como se muestra en la tabla.
La alteración del tiempo de coagulación puede estar presente en cualquiera de

los estadios pero no es considerada como criterio de gravedad.

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Accidente elapídico o micrúrico
Las mordeduras por serpientes corales son poco frecuentes. Estos ofidios
están distribuidos a lo largo de todo el territorio colombiano y son en general
animales de pequeño porte y baja agresividad, presentando colmillos
inoculadores anteriores y pequeños que dificultan la inyección del veneno; de
este modo, el individuo es mordido por manipular la serpiente en forma
inadecuada e imprudente.
Cuadro clínico
Los síntomas pueden aparecer en menos de una hora de la mordida. Se

recomienda una observación clínica del accidentado por 24 horas, por si hay
retardo en la aparición de los signos y síntomas. Pueden evolucionar a
insuficiencia respiratoria, que es la causa de muerte por este tipo de
envenenamiento
Manifestaciones locales: se caracteriza por la ausencia de signos locales,

excepto escaso edema y dolor local en el sitio de la mordida de intensidad
variable con tendencia a la progresión proximal, generalmente acompañado de
parestesias. La marca de los colmillos en el sitio de la mordida puede ser
variable, encontrándose dos o mas puntos de inoculación o incluso no
identificarse ninguna marca de colmillos, evento que no se debe desestimar,
ya
que no descarta la posibilidad de inoculación de veneno.
Manifestaciones sistémicas: el inicio de las manifestaciones paralíticas es

muy variable, pudiendo surgir de minutos a horas después de la mordida. De
manera general, esas manifestaciones se inician varias horas después del
accidente y pueden progresar gravemente si no se instaura el tratamiento
adecuado.
Las siguientes manifestaciones clínicas paralíticas han sido descritas de
acuerdo con el inicio y secuencia de aparición.
Ptosis palpebral bilateral, simétrica o asimétrica, con o sin limitación de

movimientos oculares.
Dificultad para la acomodación visual, visión borrosa que puede evolucionar

a diplopía, talmoplegía y anisocoria.
Dificultad para deglutir y masticar, sialorrea, disminución del reflejo del

vómito y ptosis mandibular.

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Dificultad para mantener la posición erecta o para levantarse de la cama,

hasta parálisis total de los miembros, asociada a la presencia de
fasciculaciones musculares.
Disnea restrictiva y obstructiva.
Clasificación del accidente elapídico
Por los riesgos de insuficiencia respiratoria aguda, estos casos deben ser
considerados como potencialmente graves. A continuación se presenta una
clasificación por estadios que puede ser útil a nivel clínico.

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Accidente por colúbridos
Cuadro clínico
Manifestaciones clínicas: las manifestaciones más comúnmente

observadas en los accidentes humanos por colubridos opistoglifodontes son
edema, eritema, linfangitis superficial con adenitis regional dolorosa del
miembro herido. Algunos pacientes presentan adenomegalias regionales.
Sensación de adormecimiento y parestesias en el sitio de la mordedura.
Las serpientes del género Philodryas provocan hemorragias en la piel y el

tejido subcutáneo, locales y a distancia, y edema grave del miembro herido. La
sangre puede estar incoagulable.

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Meoz

ERISIPELA Y CELULITIS
DEFINICION
La erisipela es una epidermitis superficial, generalmente postraumática o
secundaria a lesiones de la piel, con marcado compromiso de los vasos
linfáticos producida por el Streptocuccus pyogenes del grupo B.
La celulitis es una infección aguda más profunda de la piel particularmente del

tejido celular subcutáneo, producida más por el Streptococcus del grupo A y el
Staphylococus aureus y menos frecuentemente por el Haemphilus influenzae.
FACTORES PREDISPÓNENTES
Diabetes mellitus, inmunosupresión, éstasis venosa crónica, alcoholismo,
obstrucción linfática crónica, síndrome nefrótico, úlceras crónicas y trauma
previo de la piel,
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO

La erisipela ocurre en cualquier grupo etáreo siendo los sitios más frecuentes
la cara,el cuello y las extremidades, principalmente en las piernas.
Usualmente comienza como una pequeña erosión en la piel, seguida
rápidamente de una zona eritematoviolácea brillante, lisa, bien circunscrita por
el edema epidérmico, de bordes circinados, definidos y muy dolorosa, está es
la forma clásica. Entre los 5 a 10 días se produce una descamación fina de la
piel indicativa de resolución del cuadro.

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En su progresión pueden aparecer ampollas ( forma ampollosa), ampollas

hemorrágicas ( forma hemorrágica) o llegar a producirse necrosis del área
comprometida ( forma necrtotizante) con esfacelación de la piel y pérdida de
tejido. Puede asociarse a linfangitis proximal de la extremidad. El paciente
presenta escalofrios, fiebre de inicio súbito, mialgias y compromisodel estado
general, tiende a recurrir en el mismo sitio.
La celulitis usualmente tiene el antecedente de una lesión, como una úlcera de

estasis, herida quirúrgica o una herida punzante, seguida en uno o dos días de
eritema local y dolor marcado. El área comprometida puede ser extensa, rojam
caliente de aparienciainfiltrada, caracteristicamente los bordes de la lesión no
son elevados y muy poco definidos. Es común la linfadenopatía regional. La
lesión puede comprometer la epidermis con formación de vesículas,
abscedación, necrosis, superinfección y tromboflebitis. Síntomas sistémicos
como escalofrios, fiebre y malestar se presentan rápidamente.
El proceso puede extenderse por vía linfática o hematoógena y comprometer
la vida del paciente. Hay formas inusuales de celulitis como la perianal, en el
área de safena tomada para pacientes coronarios, recurrente y secundaria a
linfadenectomía o radioterapía por linfedema crónico en patologías
neoplásicas (vulvectomías, cirugía pélvica, cáncer mamario).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Erisipela de celulitis y viceversa, dermatitis de contacto, edema

angioneurótico, eritema nodoso, carcinoma inflamatorio de mama, herpes
zoster incipiente, osteomielitis, erisipeloide, fascitis necrotizante, mionecrosis
anaeroide, pioderma gangrenoso, sindrome de Sweet, antrax cutáneo y
sindromne de Well’s.
LABORATORIO
En la erisipela leucocitosis de l5000 o más con los estudios bacteriológicos de

poca utilidad.
En la celulitis lecocitosis de 15000 a 40000 con neutrofilia, se deben realizar
estudios bacteriológicos de las colecciones.
Laboratorio complementario con base en comorbilidad o presencia de SIRS.
TRATAMIENTO
Ambulatorio u hospitalizado de acuerdo con la condición clínica del paciente.

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General: reposo, hidratación, extremidades elevadas, analgésicos, profilaxis

antitrombótica, curación y drenaje de colecciones,
Específico: ANTIOBIOTICOTERAPIA
ERISIPELA:
Penicilina procainica 400.000-800.000 UI IM cada l2 horas – 24 horas

Penicilina cristalina 1 millon UI IV cada 4 horas. (Intrahospitalario)
Eritromicina 250-500 mg VO cada 6 horas (pte alérgico a la penicilina o
ambulatorio),
CELULITIS
Si se sospecha etiología estreptococcica similar al de la erisipela.
Si se sospecha etiología estafilococcica o no hay claridad en la etiología
iniciar un antibacteriano antiestafilococcico.
Oxacilina 1 gr IV cada 4 horas

Cefalotina 1 gr IV cada 6 horas
Cefazolina 1 gr IV cada 6 horas
Dicloxacilina 500 mg VO cada 6 horas
Cefalexina 500 mg VO cada 6 horas
Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas ( alérgicos a la penilcilina)
Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas ( alérgicos a la penicilina )
Clindamicina 300 mg VO cada 6 horas
Vancomicina 1-2 gr IV dia ( alérgicos a la penicilina o estafilococo aureus
resistente a la meticilina).
La duración del tratamiento es de 7 -10 días,

El paso de antiobíotico a VO cuando el paciente este afebril por más de 36
horas, mejoría de síntomas generales o hallazgos en piel indiquen resolución
( toma entre 3-5 dias).
LECTURAS RECOMENDADAS
 Swartz MN and Weinberg AN. Infection due to Gram Positive Bacteria.

Fourth Edition, in Dermatology in General Medicine. Mc Graw-Hill, inc. 2309-
2234. l993
 Swartz, Morton N: Cellulitis and superficial infections, in Principles and
Practice of Infections Diseases. Third Edition. Mandell/ Douglas/Bennet
(eds). Churchill Livingstone Inc , pp 796-807
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 Ko WT et al: Infectious Diseases. Medical Clinics of North America.

82:1001-1031. Sep. 1998
 Stevens DL: Infecciones de la piel, músculo y partes blandas en Harrison:
Principios de Medicina Interna, 14 ed, Fauci y cols. McGraw-Hill.
Interamericana, 1998 pags 944-948.
 Bisno AL, Stevens DL: Streptococcal infections of skin and soft tissues. N
Engl J Med.334:240-244, 1996.
 Swartz M. Cellulitis, N Eng J Med 2004: 350: 904-912.

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Meoz

TIROTOXICOSIS
La tirotoxicosis es el cuadro clínico resultante de un aumento por encima de lo
normal de las concentraciones plasmáticas y tisulares de hormonas tiroideas,
que actúan sobre efectores capaces de responder normalmente a ellas.
La tirotoxicosis puede deberse a muy diversas causas, que se detallan a
continuación:
1. Mayor frecuencia: Enfermedad de Graves Basedow, Bocio multinodular

toxico (Enfermedad de Plummer), Adenoma toxico (Enfermedad de Cope)
2. Frecuencia moderada: Tiroiditis subaguda, Hashitoxicosis, tirotoxicosis

Facticia.
3. Poco frecuentes: tirotoxicosis por Yodo o por amiodarona.
4. Excepcionales: tumor hipofisiario productor de TSH, coriocarcinoma o mola

Hidatiforme, metástasis extensas de carcinoma folicular de tiroides
Funcionante, resistencia hipofisiaria exclusiva a hormonas tiroideas, Estruma
ovárico.
ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW .FISIOPATOLOGOIA Y CLINICA.
Es una enfermedad autoinmune caracterizada por tirotoxicosis, oftalmopatía y

depósito de mixedema en la región pretibial, tobillos y pies. No es necesario
que coexistan estas tres manifestaciones, puesto que lo más frecuente es que
la enfermedad se diagnostique sólo por la tirotoxicosis. Ésta se caracteriza por
la presencia de anticuerpos capaces de estimular el receptor de TSH. Este
anticuerpo, llamado «TRAb» (Thyrotropin receptor antibody), se une a ciertos
epítopes del receptor tiroideo de TSH y es capaz de activarlo tal como lo hace
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la TSH, es decir, aumentando la producción de AMP cíclico, de tiroglobulina y

de hormonas tiroideas. La elevación de hormonas tiroideas produce una
inmediata supresión de la síntesis y secreción de TSH hipofisiaria, que se
hace indetectable en el suero de estos pacientes.
El cuadro clínico de la tirotoxicosis, en la enfermedad de Graves-Basedow, no

se diferencia del de otros estados hipertiroideos. Las manifestaciones se
pueden agrupar del siguiente modo:
a. Generales: Intolerancia al calor, pérdida de peso con apetito conservado,

hiperquinesia, nerviosismo, temblor fino de extremidades, fatigabilidad fácil e
insomnio.
b. Neuromusculares: Disminución de masa muscular, pérdida de fuerza de

predominio proximal, especialmente, en los músculos de la cintura pelviana;
hiperreflexia.
c. Oculares: Retracción del parpado superior, lo que produce el signo de

Graefe (aparece la esclera entre el iris y el párpado superior al mirar hacia
abajo).
d. Cardiovasculares: Palpitaciones, taquicardia, arritmias, (especialmente

fibrilación auricular); aumento de la presión diferencial, con hipertensión
sistólica; en personas de edad avanzada, angor pectoris e insuficiencia
cardiaca congestiva.
e. Digestivos: Polidipsia, hiperorexia, polidefecaciones o diarrea.
f. Piel y anexos: Pelo fino, piel suave, húmeda y caliente; aumento de la

sudoración, onicolisis.
Los síntomas y signos del hipertiroidismo varían según la edad del paciente.
En personas jóvenes predominan las manifestaciones de hipermetabolismo: la
hiperquinesia, la hiperorexia, que incluso puede hacer subir de peso; la
intolerancia al calor y los mecanismos para su disipación. En cambio, en
personas de edad avanzada, predominan los síntomas y signos
cardiovasculares, lo que hace recomendable estudiar la función tiroidea en
todo anciano con instalación brusca de fibrilación auricular o de insuficiencia
cardiaca congestiva. Los ancianos, en vez de aparecer agitados, pueden
aparecer depresivos, configurando un cuadro llamado hipertiroidismo apático.
En mujeres en edad reproductiva es frecuente la oligomenorrea o la
amenorrea.

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Aparte de estos elementos comunes a todo hipertiroidismo, existen elementos

propios de la enfermedad de Graves-Basedow, que no se observan en otras
formas de tirotoxicosis. Dentro de ellos están ciertas características
semiológicas del tiroides, la oftalmopatía de Graves y el mixedema pretibial.
La glándula tiroides por lo general está difusamente aumentada de tamaño y
suele ser posible palpar un frémito y escuchar un soplo sobre cada lóbulo. La
piel sobre la glándula está hiperhémica y tiene dermografismo. Sólo en un 20
% de los casos no se detecta bocio.
La oftalmopatía de Graves es también un fenómeno autoinmune. Por lo
habitual, coexiste con la tirotoxicosis, pero también puede presentarse aislada,
anteceder a la aparición de la tirotoxicosis o incluso aparecer con posterioridad
a su tratamiento. No siempre mejora junto con el tratamiento de la tirotoxicosis
y a veces puede seguir un curso independiente y agravarse progresivamente.
Se ha mencionado entre los factores que afectan a la evolución de la
oftalmopatía de Graves la disfunción tiroidea, lo que hace imprescindible
normalizarla antes de actuar contra la oftalmopatía; se ha descrito una
marcada asociación entre cigarrillo y oftalmopatía; la edad también parece
influir, siendo rara en niños y más grave en hombres que en mujeres. Una
importante pregunta aún sin resolver es si la administración de radioyodo tiene
influencia sobre la oftalmopatía.
Desde el punto de vista anatomopatológico, la oftalmopatía de Graves se
caracteriza por aumento de fibroblastos, de mucopolisacáridos y del tejido
conjuntivo orbitario, con infiltración linfocitaria y aumento del contenido de
agua, lo que es especialmente notorio en los músculos oculares, que sufren un
engrosamiento que dificulta sus movimientos coordinados, con la consiguiente
aparición de diplopía o del signo de Moebius (incapacidad de hacer converger
la mirada a un objeto que se acerca). Hay aumento de volumen del contenido
extraocular de la órbita, lo que provoca distintos grados de protrusión del globo
ocular (proptosis), imposibilidad de cerrar los párpados (lagoftalmos),
congestión y dificultad en el retorno venoso, con edema de la conjuntiva
(quemosis) y luego compresión del nervio óptico con estrechamiento del
campo visual, pérdida de la agudeza visual e incluso ceguera. A los casos más
graves se les llama oftalmopatía maligna. La tomografía computarizada
orbitaria ha comprobado que un alto porcentaje de pacientes con enfermedad
de Graves-Basedow tiene compromiso de la musculatura ocular, aún cuando
esto no se acompañe de manifestaciones clínicas. La oftalmopatía de Graves
es comúnmente bilateral, pero puede ser también unilateral.
El mixedema pretibial es otro hecho propio de la enfermedad de Graves-
Basedow y se observa en menos de un 5% de los pacientes. Igual que la
oftalmopatía, con la cual habitualmente se encuentra asociado, puede
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aparecer antes, durante o después de tratado un hipertiroidismo y no se

relaciona con su magnitud. En el inicio, se manifiesta por una placa un poco
levantada, con piel engrosada y como de naranja, a veces algo más oscura o
roja que la piel circundante, a veces algo pruriginosa pero sin signos
inflamatorios, no dolorosa, ubicada sobre la tibia, por encima del tobillo. Al
comprimir con el dedo no deja fóvea y en ocasiones aparece con aspecto
nodular. Esta placa puede extenderse a toda la pierna y en raras
oportunidades constituir una especie de bota redundante de excrecencias
paquidérmicas y deformantes. Se debe al cúmulo de «mixedema», sustancia
mucosa formada por mucopolisacáridos, similar a la que se deposita en los
tejidos de sujetos con hipotiroidismo avanzado.
DIAGNÓSTICO
En el 90% de los casos el diagnóstico de hipertiroidismo se puede sospechar
por la clínica, pero la confirmación es mediante estudio de laboratorio. Es un
error común realizar simultáneamente todas las pruebas tiroideas disponibles
cuando se sospecha hipertiroidismo, por lo que debe evitarse tomando en
cuenta los costos innecesarios en que se incurre. Hoy la mejor manera de
estudiar a un paciente es midiendo T4 total o libre junto con una TSH
ultrasensible. Se justifica pedir T3 cuando se quiere evaluar la magnitud de la
disponibilidad de hormona activa, cuando se quiere evaluar la relación T3/T4,
o cuando se sospecha T3 toxicosis. Si bien casi todos los sujetos
hipertiroideos tienen incremento tanto de T4 como de T3, hay un porcentaje
bajo, alrededor de un 5%, que tiene elevación sólo de T3. A esta alteración se
le llama T3 toxicosis y ocurre de preferencia en áreas de carencia de yodo.
Una TSH normal o una subida normal de TSH en respuesta a TRH descarta el
hipertiroidismo de cualquier etiología, con la sola excepción de los raros casos
de resistencia hipofisiaria a T4. Sin embargo, una TSH baja o la falta de
respuesta de TSH a TRH no son sinónimos de hipertiroidismo, ya que se ven
en los nódulos tiroideos autónomos en sujetos eutiroideos o en la ingesta de
hormona tiroidea aun en dosis bajas.
En la enfermedad de Graves-Basedow típica, con tirotoxicosis de por lo menos
3 meses de duración, no es necesario pedir más exámenes para establecer el
diagnóstico. Si la duración del hipertiroidismo es menor de 3 meses, si no hay
bocio o si la tiroides es sensible a la palpación, es preciso complementar el
estudio con captación de I-131. La gamagrafia tiroidea se indica sólo si hay
nódulos, habiendo descartado antes el embarazo. Cuando coexiste un
síndrome clínico de hipertiroidismo con hormonas tiroideas elevadas y
captación de I-131 baja (menor del 5% a las 24 horas), debe pensarse en una
tiroiditis subaguda o silente, en tirotoxicosis facticia y en hipertiroidismo por
yodo o sustancias yodadas como la amiodarona.
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En porcentajes bajos (menos de1 20% ) de pacientes con hipertiroidismo se

puede encontrar hipercalcemia leve, aumento de fosfatasas alcalinas
hepáticas u óseas, leve hiperbilirrubinemia conjugada o neutropenias de 1000
a 2000 por mm3. La determinación del anticuerpo TRAb puede certificar que
un hipertiroidismo se debe a enfermedad de Graves- Basedow, ya que se
encuentra positivo en cerca de un 90% de los casos. Su desaparición sirve de
marcador de las remisiones de la enfermedad.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe considerarse en el diagnóstico diferencial de hipertiroidismo a todos los

cuadros que cursan con hipermetabolismo. Entre ellos cabe destacar los
estados hiperadrenérgicos, las crisis de pánico, el feocromocitoma, el uso de
anfetaminas o de broncodilatadores en asmáticos. También deben
considerarse los cuadros de pérdida de peso involuntaria, incluyendo la
depresión, la ansiedad, las diarreas crónicas, la insuficiencia suprarrenal
crónica, la diabetes mellitus descompensada y las neoplasias ocultas. Por lo
general, no es difícil distinguir entre hipertiroidismo y estas alteraciones por
medio de una buena anamnesis, examen físico y las pruebas de laboratorio
señaladas, teniendo en cuenta cómo éstas se modifican en el enfermo
eutiroideo grave.
CURSO NATURAL DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW
Por los casos descritos antes de que hubiera tratamiento eficaz, se sabe que
la enfermedad de Graves- Basedow puede evolucionar de forma continua por
años o bien entrar en remisiones espontáneas, de duración muy variable, para
volver a reaparecer o en su defecto llegar al hipotiroidismo definitivo. Como la
mayoría de las veces sigue un curso continuo, sin remisiones, lo que va
comprometiendo de manera progresiva a diferentes órganos o sistemas,
especialmente al corazón, se justifica tratar a todos los pacientes.
TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO DE LA ENFERMEDAD DE

GRAVES-BASEDOW
Como no se conoce la causa inicial de la enfermedad de Graves-Basedow, no
hay un tratamiento específico. Lo que se hace es impedir la biosíntesis o
secreción hormonal, atenuar sus efectos o eliminar el tiroides. Por lo general el
plan de tratamiento se hace en dos etapas. La primera, busca conseguir el
eutiroidismo a corto plazo, y la segunda, dar un tratamiento definitivo para
impedir que reaparezca el hipertiroidismo. El objetivo de conseguir el
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eutiroidismo se alcanza en un plazo de seis a ocho semanas en pacientes no

complicados. Quienes tienen complicaciones graves o sé encuentran en
preparación para una cirugía mayor no electiva, puede conseguirse en plazos
menores (5 a 15 días), aunque sacrificando posibilidades terapéuticas
ventajosas para la segunda etapa. Existe una controversia sobre si se debe
iniciar el tratamiento siempre con drogas antitiroideas o, en caso que se vaya a
usar radioyodo, darlo inmediatamente sin pretratamiento con drogas. La
mayoría de los endocrinólogos prefiere pretratar con drogas antitiroideas a los
pacientes con enfermedad de Graves-Basedow antes de darles radioyodo.
DROGAS ANTITIROIDEAS.
Son la terapia de elección en la primera etapa. En nuestro medio se cuenta
con el propiltiouracilo (PTU), una tionamida que bloquea la síntesis de
hormonas tiroideas inhibiendo la oxidación y organificación del yodo y tiene
además un leve efecto de bloqueo de la conversión periférica de T4 a T3, sin
afectar la captación de yodo ni la secreción hormonal, y el metimazol ,
tionamida que, en relación al PTU, posee las desventajas de no tener efecto
sobre la conversión periférica y de ser excretadas en la leche materna en
mayor proporción que el PTU. En lo demás, sus efectos son similares. La dosis
inicial de PTU para un adulto es de 300 a 400 mg diarios, divididos en tres
dosis,(30 a 40 mg de Metimazol). El PTU se absorbe rápidamente y se
concentra en el tiroides, por lo cual, aunque su vida media plasmática es corta
(1 a 2 1/2 horas), su vida media biológica es más larga y puede darse de forma
más espaciada. La tiroxina, en cambio, tiene efectos biológicos que duran de 8
a 1 días. Por eso pasan por lo habitual al menos 2 semanas antes de que el
paciente empiece a notar alguna mejoría, si bien la T4 plasmática puede bajar
antes de eso. Es aconsejable controlar al paciente a las 4 semanas de
tratamiento pidiéndole que traiga una determinación reciente de T4 y T3 para
evaluar la respuesta. Algunos pacientes normalizan la T4 mucho antes que la
T3, por lo que se justifica medir ambas hormonas para certificar el
eutiroidismo. La TSH, en cambio, puede persistir suprimida varias semanas
después de haber normalizado T3 y T4. Si no ha habido alivio a las 6 semanas
y las hormonas siguen altas, se debe asegurar que se han cumplido las
indicaciones antes de subir las dosis. Sólo los pacientes con bocios muy
grandes o que han recibido un gran aporte de yodo requieren dosis de PTU
sobre 600 mg/día (o Metimazol 60 mg/día). Si se sube la dosis, el paciente
debe controlarse mensualmente midiendo T3 y T4 hasta alcanzar el
eutiroidismo. La causa más común de resistencia a las tionamidas es la falta
de ingesta del medicamento. En ocasiones, se ve un efecto muy marcado de
dosis habituales de los antitiroideos (PTU 300-400 mg/día o Metimazol 30-40
mg), cayendo los pacientes en hipotiroidismo bioquímico dentro de las
primeras 4 semanas. Excluyendo la posibilidad de estar tratando a un paciente
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con tiroiditis subaguda o silente, puede consistir entonces en que en estos

casos de sujetos con enfermedad tiroidea autoinmune exista un defecto parcial
de organificación del yodo, de base, el cual se agrava marcadamente al dar la
medicación. Es preciso en estas ocasiones disminuir la dosis de PTU a 100
mg/día (o Metimazol 10 mg/día) o suspenderlo, siguiendo la evolución de T3,
T4 y TSH en las semanas siguientes. Los efectos adversos de las tionamidas
son poco frecuentes. En alrededor de un 5% de los pacientes puede aparecer
un exantema máculo-papular, a veces pruriginoso, de predominio en
extremidades inferiores, que suele ceder solo, sin necesidad de suspender la
terapia. La complicación más temible es la agranulocitosis, que se ve en
menos del 1% de los pacientes y se presenta bruscamente como un cuadro
febril violento, de preferencia dentro de los primeros meses de tratamiento.
Como no hay signos premonitores, no es necesario controlar el hemograma
antes de iniciar la terapia. Debe suspenderse de inmediato la droga e instituir
el tratamiento antibiótico apropiado. La agranulocitosis casi siempre se
recupera, pero el pronóstico del paciente depende del control de la infección.
BETABLOQUEADORES.
Su uso se justifica en casos de hipertiroidismo hiperadrenérgico, con muchas
manifestaciones cardiovasculares, especialmente taquicardia y arritmias. No
se modifica el hipermetabolismo, por lo cual los pacientes continúan bajando
de peso; no varían las concentraciones plasmáticas de hormonas tiroideas,
pero hay alguna mejoría sintomática. Se deben usar dosis relativamente altas,
de 80 a 160 mg diarios de propranolol divididos en 2 a 4 dosis. No es
aconsejable dar betabloqueadores en casos con insuficiencia cardiaca
congestiva.
YODO Y COMPUESTOS YODADOS.
El yodo es muy eficaz para bloquear la entrega de hormona tiroidea a la

sangre y la biosíntesis hormonal (efecto Wolff- Chaikoff), pero esto dura sólo
un período breve, de alrededor de 2 semanas. Por lo común, se usa la
solución de Lugol (yoduro 125 mg/mL); diez gotas, tres veces al día. La
principal indicación está en la preparación preoperatoria para una
tiroidectomía, ya que además el yodo disminuye marcadamente la
hipervascularización y friabilidad tiroideas. Otras indicaciones son el
reemplazo del PTU cuando hay efectos adversos y el imperativo de dominar
con rapidez el estado hipermetabólico, como en el caso de una tormenta
tiroidea (en este ultimo caso debe administrarse primero antitiroideos para
evitar empeoramiento de la crisis). Cuando se requiere corrección rápida del
hipertiroidismo, se pueden usar medios de contraste yodado como el ácido
iopanoico (Telepaque) o el ipodato de sodio (Oragrafin), que al efecto
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inespecífico del yodo ya dicho, agregan la capacidad de bloquear la

conversión periférica de T4 a T3. El principal inconveniente que tienen es que
pueden permanecer por semanas o meses en el «pool» de yodo corporal,
impidiendo el uso de radioyodo como terapia definitiva de la segunda etapa, o
atenuando el efecto de los antitiroideos. Es peligroso usar amiodarona como
aportador de yodo, dado su potencial arritmogénico.
SEGUNDA ETAPA: TRATAMIENTO DEFINITIVO.

Una vez conseguido el eutiroidismo, hay que tomar una decisión sobre el
tratamiento definitivo. Hay tres alternativas: seguir con drogas antitiroideas, dar
radioyodo o, indicar cirugía tiroidea. Como ninguna de la tres es ideal, la
elección depende del análisis de cada caso en particular y de la elección del
paciente, debidamente informado.
Drogas antitiroideas: el objetivo del tratamiento es mantener al paciente

eutiroideo mientras ocurre una remisión espontánea, lo cual puede tardar
hasta dos o más años. Las principales desventajas del tratamiento a largo
plazo con drogas antitiroideas son: la duración del tratamiento, que favorece
su abandono o mal cumplimiento; el costo total a lo largo del tiempo, que suele
sobrepasar al de las alternativas; 1a posibilidad de efectos laterales tóxicos o
idiosincráticos; y sobre todo, la alta tasa de recidivas después de la
suspensión, señalada en la literatura como de un 40-60% de los casos, pero
que en los últimos años parece haber aumentado, tal vez como consecuencia
de la mayor ingesta de yodo. Las ventajas están dadas por la facilidad de
administraciÓn, y en muchos casos, porque permite posponer la elección de
un tratamiento más radical en personas temerosas. Se ha descrito además un
efecto inmunosupresor de las drogas antitiroideas que ocurre en porcentajes
muy variables de pacientes. La misma normalización de las hormonas tiroideas
puede ejercer un efecto normalizador de la respuesta inmune. Las drogas
antitiroideas se pueden usar en cualquier paciente hipertiroideo que no pueda
o no desee tratarse con radioyodo o cirugía, pero están especialmente
indicadas en pacientes jóvenes (menores de 25 años, aunque este límite va
bajando) y también en embarazadas (en este ultimo caso se prefiere el PTU al
Metimazol pues pasa en menor proporción la barrera placentaria). Las dosis
pueden ser iguales o menores a las usadas en la primera etapa del
tratamiento, se pueden dar cada 12 horas y deben mantenerse por un mínimo
de un año. Los pacientes deben controlarse mensualmente para observar
variaciones del tamaño tiroideo y fluctuaciones de las hormonas tiroideas, que
sirven de base para ajustar las dosis de medicamentos. No es aconsejable
mantener altas dosis de drogas antitiroideas junto con suplementación con
hormona tiroidea.

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Reducciones de tamaño tiroideo o de las dosis necesarias para mantener el

eutiroidismo pueden augurar una remisión. Al suspender el tratamiento, es
necesario seguir controlando al paciente a intervalos mensuales o bimestrales
solicitando cada vez determinaciones de T4 y, en especial de T3, que suele
ser la primera en elevarse en caso de recidivas.
Radioyodo: existe experiencia de más de 50 años con el uso de radioyodo (I-

131). No esta demostrado que favorezca la aparición de cáncer de tiroides o
que induzca daño gonadal permanente, malformaciones congénitas o que
produzca esterilidad. Además, su administración es fácil, expedita y de bajo
costo, bastando por lo general una sola dosis para suprimir el hipertiroidismo.
Por ello se ha convertido en la terapia más usada en todo el mundo. Su única
contraindicación absoluta es el embarazo. En el inicio, no se administraba a
pacientes menores de 40 años, pero a medida que se han conocido los
resultados de seguimiento a largo plazo de grandes poblaciones se ha ido
bajando el límite de edad. La principal complicación del tratamiento con
radioyodo es la aparición de hipotiroidismo. Éste ocurre, de manera precoz,
dentro de los seis primeros meses de la administración del yodo en cerca de
un 20% de los pacientes, y luego a una tasa del 2,5% anual, de tal modo que
despues de muchos años la casi totalidad de los pacientes llega al
hipotiroidismo. Esto no es una complicación mayor, ya que es de tratamiento
fácil, aunque para toda la vida; en todo caso, mejor que el hipertiroidismo de
evolución incierta. Luego de obtenido el eutiroidismo con antitiroideos; si se
decide dar radioyodo, se suspenden estos y al quinto día se mide la captación
de I-131. La dosis de radioyodo se calcula sobre la base del peso estimado del
tiroides y la captación de I-131 en 24 horas. El efecto del radioyodo puede
iniciarse a los pocos días con una sensación de sensibilidad cervical sobre
tiroides. En raros casos ocurre una tiroiditis actínica, con agravamiento de la
tirotoxicosis por vaciamiento brusco del contenido tiroideo a la sangre; lo cual
puede prevenirse con esteroides administrados previamente. Si el paciente
está hipertiroideo al dar la dosis, el eutiroidismo se consigue en 6 a 8
semanas, plazo similar al requerido por las tionamidas. Los pacientes deben
controlarse una vez al mes hasta obtener estabilización de la función tiroidea.
Si el paciente está con muchas manifestaciones del hipertiroidismo, o si éste
persiste en el control siguiente al radioyodo, puede reiniciarse el Metimazol o
el PTU a dosis más bajas y no recurrir a una segunda dosis de radioyodo
antes de al menos seis meses de la primera. Es excepcional tener que recurrir
a una tercera dosis. Es necesario controlar la función tiroidea y medir TSH al
menos una vez al año de por vida para detectar y tratar oportunamente el
hipotiroidismo que, inevitablemente, ocurrirá con el transcurso del tiempo.
Cirugía tiroidea: es el tratamiento más antiguo de la tirotoxicosis de la

enfermedad de Graves- Basedow; hoy poco usado por invasor, cruento,
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agresivo, caro y no exento de complicaciones. Se indica de preferencia en

pacientes con bocios muy grandes, intratorácicos o compresivos; en
embarazadas que no puedan recibir drogas antitiroideas y en pacientes con
nódulos fríos coexistentes. La intervención nunca debe hacerse en un
paciente hipertiroideo por el riesgo de tormenta tirotóxica, por lo que se
requiere tratamiento con tionamidas por uno o dos meses. Además es preciso
administrar solución de Lugol lO gotas 3 veces al día los 10 días previos, para
reducir la vascularización tiroidea. En casos de emergencia se puede hacer
una preparación rápida con medio de contraste yodado, dexametasona y
propranolol. Por lo general se hace una tiroidectomía subtotal bilateral,
dejando unos 4 gramos de tejido tiroideo a cada lado, junto a las glándulas
paratiroides. Debido a la presencia continuada de TRAb, en hasta un 20% de
los casos se ha descrito hiperplasia del remanente y reaparición del
hipertiroidismo. La incidencia de hipotiroidismo postoperatorio es algo menor
que con radioyodo (alrededor de un 15% en el primer año), y también se va
desarrollando insidiosamente, por lo que es indispensable controlar la función
tiroidea una vez al año, después de obtenida su estabilización. La mortalidad
de esta cirugía es casi nula, pero la morbilidad depende, en gran medida, del
grado de experiencia y destreza del equipo quirúrgico. Aparte de las
complicaciones de cualquier cirugía (infecciones, sangrado, queloides, etc.),
las complicaciones más temidas son el hipoparatiroidismo iatrogénico y la
sección de nervio laríngeo recurrente. En los mejores centros del mundo, la
incidencia de estas complicaciones es menor del 1%, pero ella aumenta
considerablemente en otros lugares.
Medidas complementarias: el reposo, la sedación y la buena nutrición son

importantes coadyuvantes del tratamiento del hipertiroidismo de cualquier
etiología. La oftalmopatía de Graves suele revertir o atenuarse mucho al lograr
el eutiroidismo. Se recomienda usar lentes oscuros para evitar la luminosidad
excesiva y protegerse contra el polvo ambiental; levantar la cabecera de la
cama para favorecer el retorno venoso y evitar la quemosis; y dormir con un
cintillo sobre los ojos para evitar la desecación nocturna en caso de
lagoftalmos. En los casos severos se pueden usar glucocorticoides sistémicos,
bajo supervisión oftalmológica para evaluar con frecuencia la agudeza visual y
campimetría. Si la severidad es mayor se usa además radioterapia orbitaria,
que ha dado muy buenos resultados y, en casos excepcionales, cirugía
descompresiva de la órbita.
El mixedema pretibial generalmente no requiere tratamiento, pero en los casos

con gran deformación se puede intentar la aplicación de glucocorticoides en
forma de ungüento tópico con vendajes compresivos.

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HIPERTIROIDISMO POR OTRAS CAUSAS Y SU TRATAMIENTO
BOCIO NODULAR TÓXICO
Se incluyen aquí los nódulos tiroideos autónomos, únicos o múltiples, capaces

de causar tirotoxicosis. En el tiroides normal existen células foliculares con
diferentes potenciales de crecimiento y multiplicación. En algunos pacientes
estos procesos, acompañados de cambios involutivos de otras áreas, hacen
que aparezcan nódulos únicos o múltiples, con mayor capacidad para producir
hormonas tiroideas que los tejidos vecinos. Este es un proceso lento, que toma
varias décadas, a lo largo de las cuales la producción de hormonas tiroideas
por el tejido nodular puede primero suprimir la producción de TSH por la
hipófisis, lo que lleva a disminuir o suprimir el funcionamiento del tejido tiroideo
no nodular, y luego a sobrepasar los requerimientos del paciente y
desarrollarse una tirotoxicosis. La aparición de un verdadero adenoma tóxico,
es decir, un nódulo constituido por células iguales, de un mismo origen clonal,
que lleve a la tirotoxicosis, es mucho más rara que el nódulo policlonal
hipertiroideo. El cuadro clínico es algo distinto al de la enfermedad de Graves-
Basedow porque se da de preferencia en personas de mayor edad (sobre los
45 años), con mayor sintomatología cardiovascular y con ausencia de
oftalmopatía y de mixedema pretibial. La evolución es insidiosa, destacando la
pérdida de peso y las arritmias, especialmente la fibrilación auricular. En el
examen físico, suele ser notoria la intranquilidad, nerviosismo, temblor,
taquicardia y, en ocasiones, la retracción del párpado superior. El tiroides
presenta uno o más nódulos, pero sin soplos, frémitos ni signos de
hipervascularización local. Los exámenes que se deben pedir para certificar
esta condición son la gamagrafia tiroidea y las hormonas tiroideas T3, T4 y
TSH. La gamagrafia muestra que el o los nódulos palpables concentran todo el
radioyodo captado por el tiroides, apareciendo el resto de la glándula
funcionalmente inactiva. Esta imagen no significa que exista hipertiroidismo, ya
que en la lenta evolución de estas lesiones, suelen pasar años de supresión
del tejido tiroideo no nodular sin que la producción hormonal por el o los
nódulos sea suficiente para producir tirotoxicosis. En muchos casos, la
tirotoxicosis jamás se produce, persistiendo sólo un estado de supresión de
TSH que no requiere tratamiento. La presencia de tirotoxicosis se detecta sólo
con la medición de las hormonas tiroideas. En los pacientes de edad avanzada
pueden bastar pequeñas elevaciones hormonales para producir
hipertiroidismo. Puede haber patología o drogas que alteren las proteínas
transportadores de hormonas tiroideas, por lo cual la interpretación de los
exámenes de laboratorio debe ser cautelosa. El tratamiento suele no ser fácil.
Las drogas antitiroideas se pueden usar en la primera etapa, para conseguir
eutiroidismo, antes de dar radioyodo, en especial en pacientes ancianos,

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debilitados o cardiópatas. La administración de drogas antitiroideas puede

hacer que el tejido suprimido se haga de nuevo captante y al dar radioyodo
aumente la incidencia de hipotiroidismo. Las dosis de drogas antitiroideas
requeridas suelen ser mucho mayores que en la enfermedad de Graves-
Basedow, (entre 600 y 1000 mg/día de PTU o 60 a 100 mg/ día de Metimazol).
El radioyodo después de conseguido el eutiroidismo es el tratamiento de

elección en la mayoría de los casos, siempre que el bocio no sea muy grande
ni compresivo, ya que las dosis necesarias serían demasiado grandes (30 a
100 milicuries) con los consiguientes riesgos de tiroiditis actínica, compresión
nerviosa u obstrucción traqueal por edema, complicaciones poco frecuentes.
En el caso de los adenomas tóxicos o de los bocios uninodulares tóxicos, el
tratamiento de elección es el radioyodo sin preparación previa, siempre que el
nódulo sea menor de 3 ó 4 cm. y que no haya insuficiencia cardiaca, coronaria
o arritmias que pudieran agravarse en caso de liberación brusca de hormona
tiroidea. Las dosis son también muy altas, entre 20 y 50 milicuries, lo que a
veces requiere hospitalización por razones de protección radiológica
ambiental. En algunos centros se usan dosis pequeñas, 5-6 milicuries, también
con buenos resultados. Es posible que diferencias en las características
poblacionales (genética, carencia de yodo previa etc.) expliquen los distintos
requerimientos de radioyodo para alcanzar el eutiroidismo en estos casos.
Dadas las anteriores consideraciones, la cirugía se indica con mucho mayor
frecuencia que en la enfermedad de Graves-Basedow. Es el tratamiento de
elección en bocios multinodulares grandes, compresivos o intratorácicos, y en
uninodulares con nódulos de 4 o más centímetros de diámetro. Requiere
drogas antitiroideas previas para conseguir el eutiroidismo.
HIPERTIROIDISMO POR AMIODARONA
El hipertiroidismo por amiodarona puede ser de dos tipos. El más común se

debe al alto contenido de yodo que se libera del fármaco, y se ve con mayor
frecuencia en zonas donde hay o ha habido carencia de yodo, siendo factores
predisponentes la existencia de bocio micro o macronodular. La ausencia de
oftalmopatía y la negatividad de TRAb sugieren que no se trata de una
enfermedad de Graves- Basedow que no se manifestaba por falta de yodo,
sino más bien de autonomía tiroidea subclínica, que se hace evidente al
aportar yodo masivamente. En el segundo tipo, menos común, se ha
encontrado una histología tiroidea propia de tiroiditis destructiva, con ruptura
de folículos y salida de tiroglobulina, con T4 y T3 a la circulación. La aparición
de hipertiroidismo por amiodarona no guarda relación con la dosis ni con el
tiempo de tratamiento, si bien se ve más en los primeros tres meses de terapia;
puede también ocurrir meses después de suspender el tratamiento, dada la
larga vida media de la droga, que es de unos 90 días. Los síntomas
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hipertiroideos pueden enmascararse detrás de las alteraciones

cardiovasculares que requirieron usar amiodarona: arritmias, disnea,
taquicardias. Los efectos B-adrenérgicos suelen ser leves dado el efecto
bloqueador B de amiodarona. Sin embargo, suele haber pérdida de peso,
temblor y agitación psicomotora. El inicio del cuadro hipertiroideo suele ser
brusco, y el estudio de laboratorio no siempre es claro, dado el efecto
bloqueador de la conversión de T4 a T3. Es importante documentar supresión
de TSH, si bien esto puede también deberse a tiroides autónomo sin
hipertiroidismo; la T4 suele estar elevada, a veces marginalmente como se ve
también en sujetos eutiroideos recibiendo amiodarona; la T3, en cambio,
puede estar inapropiadamente normal o alta, si existe bloqueo de la
conversión. La captación de I-131 es baja debido al aporte masivo de yodo, si
bien se han descrito casos con captación alta. El tratamiento sólo puede
hacerse con drogas antitiroideas, ya que no hay captación de radioyodo, y la
cirugía requiere un eutiroidismo previo. Es frecuente que la respuesta a drogas
antitiroideas sea lenta y se requieran dosis altas, sobre 600 mg/día de PTU. Es
preferible, entonces, suspender el tratamiento con amiodarona si la condición
cardiaca lo permite; pero cabe hacer notar que el depósito de esta droga en
tejido adiposo, mantiene su acción hasta 6 meses después de la suspensión.
En la forma causada por tiroiditis pueden emplearse corticoides.
OTROS ESTADOS DE TIROTOXICOSIS:
La tirotoxicosis de la tiroiditis subaguda, por lo general, sólo requiere reposo,

sedación y en ocasiones propranolol, dado su carácter transitorio. El de la
hashitoxicosis, aunque puede ser transitorio, suele no diferenciarse del de la
enfermedad de Graves-Basedow, dada su etiología autoinmune. Los tumores
hipofisiarios productores de TSH son una rareza y deben tratarse conforme a
los esquemas de tumores pituitarios, previa consecución del eutiroidismo con
tionamidas o radioyodo. Se ha descrito excepcionalmente la existencia de
estados de resistencia a la hormona tiroidea, es decir, cuadros en que hay un
defecto en el receptor nuclear de hormona tiroidea, como también en alguna
etapa posterior a la unión hormona receptor. Si este defecto es generalizado,
la expresión clínica será de hipotiroidismo, con TSH alta. Pero si el defecto
está circunscrito sólo a los receptores hipofisiarios de hormona tiroidea, los
tirotropos hipofisiarios recibirán una señal de que no hay hormona tiroidea y se
producirá gran cantidad de TSH, que irá a estimular la tiroides para crecer y
para producir un exceso de hormonas tiroideas, con hipertiroidismo periférico.
Las molas hidatidiformes, coriocarcinomas, struma ovarii y el carcinoma
folicular tiroideo extensamente metastizado con hipertiroidismo deben tratarse
con los criterios oncológicos correspondientes empleando la cirugía,
quimioterapia y radioterapia adecuadas a cada caso.

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HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO EN EL ANCIANO
Este diagnóstico debe considerarse en ancianos con TSH suprimida y

hormonas tiroideas normales. El hipotiroidismo secundario o terciario, o las
enfermedades sistémicas graves pueden dar un cuadro bioquímico parecido,
pero no igual, ya que en ellos la TSH suele estar baja pero no suprimida,
mientras que las hormonas tiroideas también se encuentran disminuidas. El
hipertiroidismo subclínico puede no tener manifestaciones clínicas, o presentar
sólo manifestaciones leves e inespecíficas, como pérdida de peso, taquicardia
inexplicada o fibrilación auricular. El diagnóstico se hace más probable,
especialmente si hay historia familiar de tiroidopatías, presencia de bocio,
anticuerpos antitiroideos positivos o gamagrafias tiroideas con zonas
hipercaptantes.
La causa más frecuente de hipertiroidismo subclínico en el anciano es el

sobretratamiento con hormona tiroidea. La segunda causa más común está
dada por los nódulos tiroideos autónomos. La prevalencia del hipertiroidismo
subclínico no iatrogénico es baja, menor del 2%, y la probabilidad de que un
cuadro tal evolucione al cuadro clínico completo es escasa. Además, el
seguimiento de pacientes asintomáticos con TSH suprimida ha demostrado
que cerca de la mitad de ellos vuelve a tener TSH detectable en una segunda
medición al cabo de semanas o meses. Sin embargo, las consecuencias de un
estado de tirotoxicosis sutil pueden ser graves para el aparato cardiovascular y
para el esqueleto. La incidencia de fibrilación auricular es de alrededor del
10%. En casos de causa iatrogénica o medicamentosa, el tratamiento consiste
en reajustar las dosis de hormona tifoidea hasta conseguir cifras de TSH entre
0,5 y 1,0 mUl/mL. En casos espontáneos, el tratamiento no es obligatorio, a
menos que se informe de mayor riesgo cardiovascular o masa ósea en
descenso rápido. En estos casos, se considera el pretratamiento con drogas
antitiroideas seguido de dosis ablativas de radioyodo.
HIPOTIROIDISMO EN EL ADULTO
Se llama hipotiroidismo al síndrome que se manifiesta cuando el efecto celular

de las hormonas tiroideas disminuye bajo un cierto límite considerado normal.
Su causa más frecuente es la disminución de la producción hormonal tiroidea.
El uso clínico reserva el nombre de mixedema a los casos más avanzados de
hipotiroidismo, debido al depósito en el tejido subcutáneo de una sustancia
glicoproteica mucinosa llamada de ese modo.
Clasificación:

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Desde una perspectiva clínica y conceptual, el hipotiroidismo se puede

clasificar según su punto de origen en primario, secundario y terciario. Se
llama primario a aquél cuya causa próxima es un defecto tiroideo, sea
autoinmune o de cualquier otra etiología; secundario, se designa al de origen
hipofisiario y, terciario, al de origen hipotalámico.
Etiología y patogenia
Hoy la causa más frecuente de hipotiroidismo en muchas partes del mundo

parece ser la yatrogenia (postradioyodo o tiroidectomía extensa). En algunos
centros, la meta del tratamiento del hipertiroidismo es la destrucción tiroidea
con altas dosis de radioyodo. El uso de dosis más convencionales se asocia
de todos modos a la aparición de hipotiroidismo precoz (dentro de los primeros
seis meses) en un 20% de los casos, si bien parte de ellos puede ser
transitorio. A más largo plazo, se observa la aparición de hipotiroidismo a
razón de 2.5 % al año. Con la cirugía, las cifras son muy variables según los
centros, pero a largo plazo la incidencia de hipotiroidismo suele ser similar o
ligeramente inferior que con radioyodo. La causa más frecuente de
hipotiroidismo espontáneo es la tiroiditis autoinmune, que puede darse con
bocio o con atrofia tiroidea. En algunos casos, como en la variedad postparto,
el hipotiroidismo puede ser transitorio; en otros, puede cursar con
intensificaciones y remisiones, pero lo más común es que una vez confirmado,
el hipotiroidismo sea definitivo y el paciente requiera tratamiento durante toda
la vida.
Entre las drogas que pueden producir hipotiroidismo, sin duda las principales
son el: propiltiouracilo y otras tionamidas usadas en el tratamiento del
hipertiroidismo. El hipotiroidismo se puede deber a sobredosis, a tratamientos
demasiado prolongados, a defectos de organificación del yodo subyacentes en
el paciente o, a indicaciones equivocadas como por ejemplo, administrar
drogas antitiroideas a un paciente en fase hipertiroidea de una tiroiditis
subaguda. En algunas zonas geográficas se ha descrito la presencia de bocio
atribuible a la ingesta de sustancias bociogenas. Entre éstas deben
mencionarse los tiocianatos presentes en plantas del género brassica (familia
Crucíferas).
CAUSAS MÁS COMUNES DE HIPOTIROIDISMO
Hipotiroidismo primario:
Tratamiento con radioyodo para hipertiroidismo

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Tiroidectomía total o subtotal

Tiroiditis de Hashimoto
Atrofia tiroidea idiopática (¿etapa terminal de Hashimoto?)
Tiroiditis subaguda (suele ser transitorio)
Drogas: antitiroideas, yodo, litio, bociógenos, Déficit intenso de yodo,
Otros: irradiación externa, cáncer extenso, infiltraciones tiroideas (amiloide,
linfoma)
Congénito: agenesia tiroidea, defectos enzimáticos.
Hipotiroidismo secundario o terciario:
Todas las causas de patología hipotalámica e hipofisiaria.

Resistencia periférica a hormonas tiroideas (Total o Parcial)
La acción antitiroidea de estas sustancias se manifiesta inhibiendo la

captación o la organificación del yodo. Si su concentración es suficientemente
alta o si hay un defecto similar subyacente, además de bocio aparece
hipotiroidismo. Con el yodo se da el hecho curioso de que tanto su exceso
como su déficit pueden producir hipotiroidismo. El exceso de yodo se asocia a
hipotiroidismo si no ocurre el escape al efecto Wolff- Chaikoff, posiblemente
por un defecto subyacente de la formación de yodotirosinas. El déficit de yodo
por falta de materia prima, también impide la formación de yodotirosinas y de
hormonas tiroideas y puede llevar a hipotiroidismo en los casos más intensos o
si coexiste un defecto de organificación. El litio, comúnmente usado en el
tratamiento de la enfermedad afectiva, tiene una acción similar al vodo en que
bloquea la liberación de hormonas tiroideas desde el coloide glandular. Esto
puede llevar a hipotiroidismo sólo si no se puede compensar el descenso de
hormonas tiroideas aumentando la TSH o si hay algún defecto subclínico de la
hormonogénesis. La radioterapia externa o las infiltraciones tiroideas llevan a
hipotiroidismo por destrucción o desplazamiento de tirocitos, lo cual no es muy
común de observar.
Excepto con la tiroidectomía total, cualquiera que sea la causa del

hipotiroidismo primario, la disminución de la producción hormonal se realiza
lentamente. La disminución de T4 produce como primera respuesta un
aumento de TSH, la cual por su capacidad de estimular preferentemente la
secreción de T3, incrementa la T3 de origen tiroideo. Por esto, en las primeras
etapas del hipotiroidismo, llamado subclínico, la T3 mantiene sus niveles
circulantes dentro de límites normales y no hay sintomatología clínica. A
medida que la enfermedad avanza, la elevación de TSH ya no es suficiente
para mantener niveles adecuados de T3 y se produce un descenso tanto de T3
como de T4, con elevación de TSH, ahora con manifestaciones clínicas de
hipotiroidismo.
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El hipotiroidismo secundario y el terciario se pueden ver en relación a tumores

de la región hipotalámico-hipofisiaria, a irradiación externa de la región selar, a
enfermedades infiltrativas hipotalámicas como el granuloma eosinófilo o a
necrosis hipofisiaria como ocurre en el síndrome de Sheehan. La hipofisitis
autoinmune puede coexistir con tiroiditis autoinmune, lo que puede llevar a
hipotiroidismo de causa primaria, secundaria o mixta. La resistencia al efecto
de la hormona tiroidea en los receptores periféricos constituye una causa muy
rara de hipotiroidismo, descrita por Retetoff. Se caracteriza por hipotiroidismo
clínico de poca cuantía (aunque en ocasiones puede ser intenso) pero que
paradojicamente cursa con niveles altos de T3, T4 y TSH.
CUADRO CLINICO
Estudios epidemiológicos revelan que el hipotiroidismo afecta a alrededor del

1,5% de la poblaciÓn adulta y es 14 veces más frecuente en mujeres que en
hombres. La mayoría de los casos ocurre después de los 40 años. Los cuadros
mas intensos no presentan mayores dificultades diagnósticas, pero sí los
casos más leves, ya que la sintomatología es inespecífica y de lenta evolución.
Gran parte de ella puede explicarse por la disminución de la velocidad de los
procesos metabólicos y por acumulación de mixedema en diferentes tejidos. El
mecanismo de acción de las hormonas tiroideas sobre el Sistema nervioso
central del adulto es poco conocido. Los efectos de la falta de hormonas
tiroideas e ese nivel son astenia, apatía, bradipsiquia, dificultad para
concentrarse o sacar cálculos, hipoacusia, cefalea y mala memoria. En
ocasiones se ven trastornos conductuales, a veces manifestados sólo como
retraimiento, especialmente en personas mayores. En alrededor de un 10% de
los casos se han descrito estados psicóticos con alucinaciones, demencia,
irritabilidad y paranoia, los cuales remiten al dar hormona tiroidea.
La menor velocidad de los procesos metabólicos hace que se genere menos

calor, por lo que se manifiesta intolerancia al frío externo y se ponen en
marcha mecanismos adaptativos para conservar calor. Estos incluyen falta de
sudoración y redistribución del flujo sanguíneo a partes centrales del cuerpo,
con lo que la piel se pone fría y seca; la menor tasa de multiplicación celular y
el depósito subcutáneo de mixedema hacen que la piel sea además áspera y
gruesa. Las uñas son gruesas, frágiles y crecen lentamente; lo mismo el
cabello, que además es seco y florece en las puntas. En los casos avanzados,
suele caerse la cola de las cejas y disminuir, marcadamente, o perderse el
vello axilar. La acumulación de mixedema, que es muy higroscópico, da un
aspecto vultuoso a la cara, con edema palpebral; también hay leve edema de
manos y pies, de consistencia más firme que el ocasionado por otras causas.
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Ésta es, quizás, la causa de la macroglosia, disartria y voz ronca, como

también del síndrome del túnel carpiano, que se ven en pacientes
intensamente hipotiroideos. El aumento de peso no es un síntoma prominente
en el hipotiroidismo, al revés de lo que se suele creer. El mixedema, retención
de líquido y posiblemente mayor lipogénesis que lipolisis llevan a un alza de
peso leve a moderada, no mayor de unos 5 kg, que se acompaña de toda la
constelación de signos y síntomas de hipotiroidismo.
El hipotiroidismo es muy raro en obesas asintomáticas y generalmente no

explica la obesidad. A pesar de que las catecolaminas plasmáticas suelen
estar elevadas en el hipotiroidismo, la actividad simpática está disminuida: hay
bradicardia e hiposudoración. Lo mismo ocurre con la actividad parasimpática,
lo que se manifiesta por menos movimientos intestinales, disminución de la
velocidad de tránsito intestinal y estreñimiento. En ocasiones, puede haber
diarrea por proliferación bacteriana en asas de poca movilidad o por la
aclorhidria que suele acompañar al hipotiroidismo primario de causa
autoinmune. En el aparato cardiovascular lo característico es la bradicardia,
con disminución del débito cardíaco y ocasionalmente, hipertensión arterial.
Por menor contractilidad miocárdica, hay aumento de la precarga (volumen de
fin de diástole) y de la postcarga (resistencia periférica) debido al mayor efecto
alfa-adrenérgico y a la vasoconstricción. Existe crecimiento de la silueta
cardíaca a los rayos X, producto del crecimiento miocárdico a causa de
infiltración mixedematosa o derrame pericárdico. Esto puede llevar a
insuficiencia cardíaca congestiva, por lo que debe buscarse hipotiroidismo en
casos de insuficiencia cardíaca intratable o refractaria. Respecto a
insuficiencia coronaria e hipotiroidismo, existen amplias evidencias clínicas,
epidemiológicas, anatomopatológicas y experimentales de asociación entre
ambos. Sin embargo, se desconocen los mecanismos patogénicos y la
naturaleza precisa de esta relación. Sin duda, la dislipidemia del hipotiroidismo
juega un papel importante, pero no único, en la patogenia de las
coronariopatías.
En el aparato respiratorio se observa menor sensibilidad del centro respiratorio

a la hipercarbia y a la hipoxemia, por lo que es relativamente más fácil que se
presente narcosis por CO2 o arritmias cardíacas por hipoxemia. También
puede alterarse la relación ventilación/perfusión por hipoventilación debida a
menor fuerza diafragmática y de musculatura intercostal. Hay disminución de
la capacidad vital y pueden verse derrames pleurales uni o bilaterales. En el
riñón puede haber disminución de la filtración glomerular y de la capacidad de
excretar agua libre, lo que junto a secreción inapropiada de ADH lleva a
hiponatremia. La médula ósea tiene una de las mayores tasas de
multiplicación celular del organismo y por eso se afecta más en el
hipotiroidismo. La anemia de cualquier tipo es frecuente, ya que por
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fenómenos autoinmunes de mucosa gástrica con aclorhidria, se suele ver

hipocromía, microcitosis o megaloblastosis. A la palidez debida a la anemia se
suele agregar un tinte amarillo-anaranjado producido por acumulación de
caroteno, que disminuye su conversión a vitamina A. El compromiso muscular
se manifiesta por mialgias, rigidez muscular y relajación prolongada del reflejo
aquiliano, todo lo cual se observa en casos de hipotiroidismo intenso.
El ciclo sexual femenino se altera por anovulación, lo cual puede obedecer a

causas inespecíficas o a aumento de prolactina estimulada por TRH en casos
de hipotiroidismo primario. El endometrio prolifera con poca consistencia, por
lo que se descama parcialmente produciendo poÍimenorrea o hipermenorrea.
Como en cualquier anovulación, también puede verse amenorrea. En el
hipotiroidisrno suele darse infertilidad y mayor tasa de abortos espontáneos, si
bien, la enorme mayoría de los abortos, tanto esporádicos como habituales,
ocurre en mujeres eutiroideas. Como la anovulación no es constante, también
pueden verse embarazos y partos normales en mujeres hipotiroideas. Además
de los hechos mencionados en el examen físico de pacientes hipotiroideos, la
palpación del tiroides generalmente muestra una glándula disminuida de
tamaño o no palpable. En caso de encontrarse aumentada, debe pensarse,
primero, en una tiroiditis crónica de Hashimoto y como posibilidades más
alejadas, un bocio dishormonogénico o una carencia de yodo muy acentuada.
DIAGNOSTICO:
Condiciones que sugieren hipotiroidismo:
Hipercolesterolemia
Depresión,(especialmente postparto)
Trastornos conductuales
Galactorrea
Insuficiencia coronaria en pacientes con pocos factores de riesgo
Hipotermia
Bradicardia
Insuficiencia cardíaca congestiva refractaria
Ascitis, pericarditis, derrame pleural no debidos a las causas más comunes
Edema idiomático
Hiponatremia
Niños con talla baja proporcionada y edad ósea menor que la cronológica
Síndrome de Down
Síndrome de Turner
Infertilidad

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La base del diagnóstico clínico es tener un alto índice de sospecha, ya que los
síntomas y signos son muy inespecíficos. Todos los pacientes hipotiroideos
tienen T4 total baja. En casos en que se suponga disminución de TBG, esto se
puede corroborar con medición de T4 libre. La medición de T3 no sirve en el
diagnóstico del hipotiroidismo, ya que suele estar normal durante las primeras
etapas de la evolución de un hipotiroidismo primario o disminuida por múltiples
causas que inhiben la conversión periférica de T4 a T3. Una vez descrito el
hipotiroidismo por T4 baja, es preciso determinar si se trata de un
hipotiroidismo primario, secundario o terciario. Esto se hace midiendo TSH,
que en caso de estar elevada, confirma que se trata de hipotiroidismo primario.
En cambio, si frente a una T4 baja, la TSH está dentro de límites normales o
baja, el diagnóstico es hipotiroidismo secundario (hipofisiario) o terciario
(hipotalámico ). Es preciso, entonces, documentar si hay efecto de drogas que
disminuyan la TSH (por ejemplo, ingesta reciente de hormona tiroidea o
metabolitos, como el ácido triyodoacético que algunos usan para bajar de
peso), o si se sospecha una causa central, buscar si hay déficit de otras
hormonas hipofisiarias (GH, gonadotropinas, ACTH), buscar marcadores de
enfermedad hipotalámica (leve hiperprolactinemia, diabetes insípida,
alteraciones hipotalámicas no endocrinas) y proseguir con los estudios
neuroradiológicos y oftalmológicos correspondientes. Se debe solicitar
simultáneamente T4 y TSH ante la sospecha de hipotiroidismo. Además de lo
señalado para la T4, debe tenerse presente que la TSH es el índice más
sensible para detectar el hipotiroidismo primario. La medición sólo de TSH
puede no servir en casos de elevaciones menores, ya que su valor debe
analizarse a la luz del de T4. La distinción entre hipotiroidismo primario por
una parte y secundario o terciario, por otra, es de gran importancia, porque la
administración de hormona tiroidea a hipopituitarios puede precipitar una crisis
de insuficiencia suprarrenal. Existen sólo unas pocas circunstancias en que el
hipotiroidismo primario no se asocia a aumento de TSH, situación que se ve de
inmediato después de corregido un hipertiroidismo, ya que la TSH
crónicamente suprimida puede tardar de 4 a 6 semanas en subir; o cuando hay
sustancias que inhiben la secreción de TSH, como las hormonas tiroideas o
sus metabolitos, la dopamina o los glucocorticoides en dosis altas. En otras
situaciones, puede haber valores bajos de T3, T4 y TSH sin que el paciente
tenga una enfermedad hipofisiaria o hipotalámica. Es la que ocurre en
pacientes gravemente enfermos por causas extratiroideas, en los cuales está
bloqueada la conversión periférica de T4 a T3.
Por la gravedad del cuadro, hay una disminución de la producción de TSH y

consecuentemente de T4. Se trsta de hipotiroidismos hipotalamico-hipofisiarios
funcionales. Por último, en raros casos de déficit congénito de TBG, o en los
no tan raros casos de déficit de TBG por drogas (más de 2 g/día de ácido
acetilsalicílico o más de 300 mg/día de fenitoína) e insuficiencia hepática o
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síndrome nefrótico, puede haber valores bajos de T3 y T4 totales sin que

disminuyan las hormonas libres, por lo que se mantiene el eutiroidismo y no
sube la TSH.
Pruebas innecesarias para el diagnóstico de hipotiroidismo son la prueba de

TRH y la captación de I-131, además de la ya mencionada determinación de
T3.
En ocasiones es necesario descubrir un hipotiroidismo primario en pacientes
que llevan años tomando hormona tiroidea por un diagnóstico
insuficientemente fundamentado. En estos casos. es preciso suspender el
tratamiento por un plazo mínimo de 5 a 6 semanas. que es lo que tardan la T4
y TSH en hacerse diagnósticas si la enfermedad en verdad existe. Durante ese
plazo, suele haber varias molestias y manifestaciones de hipotiroidismo aún en
pacientes que llegan más tarde al eutiroidismo espontáneo.
Las mediciones de efectos de hormonas tiroideas tanto in vitro como in vivo

tienen poca utilidad en el diagnóstico de hipotiroidismo por no disponerse aún
de un marcador claro y específico de tales efectos. Con estas limitaciones.
raras veces se recurre a mediciones de colesterol, triglicéridos, carotinemia,
reflexograma aquiliano, electrocardiograma y otros como ayuda al diagnóstico.
Entre los cuadros con que debe hacerse diagnostico diferencial de

hipotiroidismo está el síndrome nefrótico. que puede parecerse por el aspecto
vultuoso, palido y edematoso de los pacientes, y que ademas se acompaña de
T4 total baja. Sin embargo, es diferenciable con facilidad al medir T4 libre y
TSH. En cambio, la insuficiencia renal cronica puede no solo dar un aspecto
similar de los pacientes, sino también síntomas parecidos y valores bajos de
T3 y en ocasiones también de T4; la TSH no sube, planteándose la existencia
de un hipotiroidismo de causa hipotalámico-hipofisiaria, posiblemente
adaptativo para atenuar el catabolismo proteico.
Hipotiroidismo primario subclínico
Se llama así al cuadro bioquímico caracterizado por elevación de TSH con

hormonas tiroideas normales. La causa más frecuente es la tiroiditis cronica
autoinmune, que se da en un 3% de los adultos y hasta en un 20% de las
pacientes postmenopausicas. Otras causas son el tratamiento con radioyodo,
la cirugía tiroidea, el litio y la terapia de reemplazo insuficiente. No esta claro si
estos pacientes deben tratarse, si bien existen descripciones que muestran
una mejoria en indices como funcion ventricular izquierda, audición y
depresion. Algunos estudios han mostrado niveles mas altos de colesterol LDL
y mas bajos de colesterol HDL en hipotiroideos subclinicos que en controles,
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pero no se ha demostrado fehacientemente un efecto beneficioso de la terapia

con tiroxina sobre estos lipidos. Sin embargo, a favor de dar terapia esta que el
que entre un 25% y 50% de los pacientes relata mejoria subjetiva al dar
tiroxina, y el que al menos un 5% de los casos subclinicos progresa hacia
hipotiroidismo clinico. El objetivo del tratamiento seria normalizar la TSH.
En pacientes en quienes la TSH está mínimamente elevada (inferior a lO
mUI/mL), es preferible repetir la medición al cabo de un mes, siempre que no
haya bocio, antecedentes de tiroidopatía, depresión o anticuerpos
antiperoxidasa positivos, en cuyo caso estaria indicado el tratamiento.
TRATAMIENTO:
El hipotiroidismo tiene su tratamiento específico y de elección en la tiroxina. Su

objetivo es restablecer la normalidad de los procesos metabólicos mediados
por las hormonas tiroideas sin sobretratar, ya que esto es pernicioso para la
función cardíaca y para la mineralización ósea.
La dosis recomendada de tiroxina es de alrededor de 1,6 microgramos/kg de

peso ideal, lo que hace que la mayoría de los adultos requiera entre 1 y 1 1/2
tabletas diarias de la formulación de 100 microgramos por tableta. En niños,
las dosis son proporcionalmente mayores: 100 microgramos/m2 de superficie
corporal. Los requerimientos de tiroxina disminuyen con la edad debido a que
baja su metabolización. La dosis adecuada para cada paciente con
hipotiroidismo primario debe determinarse midiendo TSH por un método
sensible como el ensayo inmunorradiométrico (IRMA), el cual debe dar valores
dentro de márgenes normales. La supresión de TSH a valores no detectables
es indicadora de tratamiento excesivo.
En teoría, la medición de T3 es también satisfactoria para determinar lo

adecuado del tratamiento con tiroxina, ya que la T3 es finalmente la hormona
activa. Sin embargo, como en ausencia de tiroides la totalidad de la T3
circulante proviene de la conversión periférica de T4, la cual puede afectarse
por múltiples factores, puede que la concentración sanguínea de T3 total no
siempre refleje fielmente el estado metabólico o lo adecuado del tratamiento.
Mas importante aún, es que puede ser que para conseguir valores normales
de T3 total en sangre haya que dar dosis demasiado altas de tiroxina, con
supresión de TSH y efectos dañinos sobre corazón y hueso.
Por similares razones no es aceptable tratar el hipotiroidismo sólo con

triyodotironina, que tiene una vida media corta, porque da concentraciones
plasmáticas de T3 muy variables y no consigue normalizar la TSH sino en
dosis altas, que inducen un hipertiroidismo periférico. Por lo mismo, es
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desacertado tratar con mezclas de tiroxina y triyodotironina no habiendo

impedimentos para la conversión periférica. La administración de tiroxina sola,
en cambio, otorga concentraciones plasmáticas sostenidas tanto de T4 como
de T3, comparables al estado de eutiroidismo fisiológico.
La forma de iniciar el tratamiento es delicada por la posibilidad de
complicaciones derivadas de un cambio demasiado brusco en el estado
metabólico. Puede empezarse de inmediato con las dosis de mantenimiento de
alrededor de 1,6 microgramos de tiroxina por kilo de peso, sólo en el
hipotiroidismo neonatal, en niños o en adultos menores de 40 años sin
patología concomitante, especialmente si el hipotiroidismo es de corta
duración.
SEGUIMIENTO TERAPEUTICO
Los niveles de TSH disminuyen lentamente y no hay necesidad de medirlos

antes de 2 meses de terapia; se ha descrito que mientras más alta es la TSH
inicial, más se demora en llegar a la normalidad. Si a los 2-3 meses de
tratamiento la TSH sigue alta y la T4 1ibre ha subido (revelando que el
paciente ha cumplido las indicaciones), se puede elevar la dosis en 25
microgramos y repetir los exámenes en 6 a 8 semanas. Es conveniente medir
la TSH de nuevo a los 6 meses de su normalización para verificar que se haya
estabilizado, ya que la corrección del hipotiroidismo puede llevar consigo una
aceleración en la metabolización de T4. Si la TSH se llega a suprimir y el
paciente no está recibiendo corticoides, dopamina o algunas benzodiazepinas,
puede hablarse de sobretratamiento. En este caso, es recomendable bajar la
dosis de tiroxina en 25 microgramos y repetir la medición de TSH en 3 meses.
Una vez lograda la estabilización, basta una medición anual.
En cambio, si el hipotiroidismo es de larga duración, de mucha intensidad, si

hay patología concomitante, especialmente cardíaca o, si se trata de personas
de más de 40 años de edad, es preciso iniciar tratamiento con dosis bajas de
25 microgramos diarios de tiroxina e ir aumentando cada 2 a 4 semanas hasta
llegar a la dosis de mantenimiento en un plazo de unos 3 a 6 meses. El estado
de equilibrio para cada dosis se consigue en alrededor de un mes y medio y,
en general, no es necesario lograr más rápidamente el eutiroidismo. El objetivo
es normalizar la TSH. Si aparece angor pectoris es preciso suspender
tratamiento hasta obtener evaluación coronaria. Si se agrava un angor
preexistente, hay que reducir la dosis o suspender hasta obtener la evaluación
coronaria. En pacientes coronarios inestables o cardiópatas graves, puede no
ser recomendable conseguir el pleno eutiroidismo bioquímico, ya que ello
puede ser a costa de un deterioro de la función cardíaca, de arritmias graves o
de infarto:
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Sugerencias para el tratamiento del hipotiroidismo primario:
1. Pacientes de menos de 40 años, sin antecedentes de cardiopatia:
-Aunque se puede empezar con dosis de mantenimiento (1,6 microgramos/Kg),

el tratamiento es mejor tolerado si se inicia el 50% de esta dosis por dos
semanas.
-Medir TSH a las 6 semanas de estabilizada la dosis.
-Reajustar dosis hasta obtener TSH entre 0,5 y 5,0 mUI/mL
2. Pacientes entre 40 y 60 años, con síntomas por mas de 3 meses, con riesgo
Coronario:
-Comenzar con 25 microgramos/d de LT4
-Subir 25 microgramos c/2 semanas hasta llegar a 100 microgramos/d
-Medir TSH al menos 6 semanas después de estar con 100 microgramos/d
-Reajustar dosis hasta obtener TSH entre 0,5 y 3,0 mUI/mL
-La TSH debe medirse después de 6 semanas de alcanzar una dosis estable.
3. Pacientes de mas de 60 años con antecedientes de cardiopatia o factores

de riesgo:
-Comenzar con 25 microgramos/d de LT4
-Subir dosis de a 25 microgramos cada 6 semanas.
-Medir TSH al completar 6 semanas con cada dosis, antes de reajustar terapia.
En el hipotiroidismo secundario o terciario, como también en casos de

deficiencia pluriglandular, es preciso verificar la función suprarrenal y
corregirla concomitantemente dando cortisol junto con la tiroxina, ya que de lo
contrario puede precipitarse una crisis de insuficiencia suprarrenal.
En la mayoría de los casos, el diagnóstico de hipotiroidismo es definitivo y el

tratamiento, para toda la vida.
Sin embargo, se ha descrito que hasta un 20% de los pacientes con tiroiditis
crónica de Hashimoto pueden tener mejorías espontáneas. Una vez
conseguido el eutiroidismo, debe controlarse anualmente a los pacientes
midiendo TSH e índice de T4 libre si el hipotiroidismo es primario o, sólo índice
de T4 libre si es secundario o terciario.

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NODULO TIROIDEO
Los nódulos tiroideos son muy frecuentes. Datos de autopsias y de ecografías

muestran que su frecuencia aumenta con la edad y que pasados los 50 años
existen en más del 50% de la población. En cambio, los nódulos palpables se
dan menos, es decir, en el 6% de las mujeres y casi en el 2% de los hombres.
Más del 80% de las veces se trata de nódulos benignos.Al palpar un nódulo
tiroideo, el principal objetivo del médico es determinar si se trata de una lesión
benigna o maligna. Otros objetivos adicionales son establecer el estado
funcional del nódulo, determinar si está causando compresión traqueal o
nerviosa y por último, considerar factores cosméticos.
Por ahora no existe un método que permita determinar preoperatoriamente y

con perfecta sensibilidad y especificidad la naturaleza benigna o maligna de
un nódulo. El médico sólo puede tratar de seleccionar para cirugía a los
pacientes con mayor riesgo de tener lesiones malignas o complicaciones no
solucionables de otro modo y evitar la cirugía en los demás. Para ello es
importante que se entrene en palpación tiroidea para detectar nódulos y que
sea capaz de diseñar un estudio con el máximo rendimiento y mínimo costo
posibles.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los nódulos tiroideos pueden ser únicos o múltiples. Los más preocupantes
por la posibilidad de que alberguen un cáncer son los nódulos que se palpan
como únicos dentro de tiroides normales, aunque más de la mitad de las veces
la cirugía o ecografía muestra que, en realidad, se trata de bocios
multinodulares. Los bocios multinodulares a la palpación también pueden ser
asiento de neoplasias malignas. Algunos estudios muestran una incidencia
similar de cáncer en bocios uni y multinodulares.
Tanto los nódulos benignos como los malignos suelen ser asintomáticos y de
crecimiento lento a lo largo de años, por lo que pasan inadvertidos hasta que
su tamaño los hace detectables por el propio paciente, familiares o un médico
que examina, rutinariamente por otra razón. Sólo se hacen dolorosos si hay
crecimiento rápido, hemorragia intranodular o inflamación.
Los nódulos benignos pueden corresponder a zonas de hiperplasia folicular

coloidea uni o multinodular. En ocasiones, estos folículos hiperplásicos
acumulan mucho coloide y coalescen, formando quistes cuyo contenido líquido
se hace evidente en la ecografía. En otras oportunidades, el contenido líquido
se debe a necrosis intranodular y la ecografía muestra lesiones sólido-líquidas.

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Más raros son los quistes tiroideos verdaderos. Las lesiones sólidas, además
de corresponder a hiperplasias foliculares, pueden corresponder a adenomas
o a carcinomas. En bocios multinodulares, los nódulos corresponden con
frecuencia a tiroiditis crónica de Hashimoto.
Los adenomas más frecuentes son los foliculares, de crecimiento muy lento y
que rara vez comprimen estructuras vecinas. Muchos tienen receptores para
TSH, lo que les permite responder a la supresión con hormona tiroidea
exógena. También existen los adenomas de células de Hürthle y otros menos
frecuentes.
La mayoría de los nódulos benignos tiene una tasa metabólica menor que la
del tejido tiroideo circundante. Su captación de yodo es menor y por eso
aparecen hipofuncionantes en la gamagrafia, llamándoseles nódulos fríos. Los
nódulos malignos son hipofuncionantes y aparecen también bajo esa
denominación.
Una fracción pequeña del total de nódulos, en cambio, produce hormona

tiroidea de forma autónoma, dependiendo de su masa y, a veces, puede llevar
al paciente a la tirotoxicosis si su masa es lo suficientemente grande, es decir,
cuando sobrepasan los 3 cm. A la gamagrafia el o los nódulos aparecen
captando la mayor parte o todo el I-131 de la glándula, por lo que se les llama
nódulos calientes. La hormona tiroidea que producen va frenando la TSH
hipofisiaria, con lo cual el tejido tiroideo no nodular, dependiente de TSH, va
dejando de funcionar. La posibilidad de cáncer en estos nódulos calientes es
mínima.
El cáncer de tiroides, mientras permanece intratiroideo, se manifiesta de modo

similar a los nódulos benignos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: METODOS Y PROCEDIMIENTOS:
Hoy día, el estudio citológico o histológico de una muestra tomada por punción
con aguja fina constituye el elemento mas útil para estimar la malignidad o
benignidad de un nódulo. Sin embargo, también existen elementos de
anamnesis, de examen físico y de laboratorio que sirven para estimar el riesgo
de cáncer. Si bien ninguno de ellos tiene sensibilidad ni especificidades
aceptables, el conjunto es de utilidad para que el médico tome una decisión.
Estos elementos son:

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Sexo: La prevalencia de cáncer en nódulos tiroideos es mayor en hombres que

en mujeres, si bien la prevalencia de nódulos, como de cáncer de tiroides, es
mayor en mujeres que en hombres. Por ello, la presencia de un nódulo tiroideo
en un hombre orienta más hacia cáncer que si el mismo nódulo se encontrara
en una mujer.
Edad La mayoría de los nódulos tiroideos benignos aparece entre los 30 y los
50 años. Por ello, un nódulo que aparece antes de los 20 años o después de
los 50 es más sospechoso de cáncer. Este criterio también es aplicable para
los nódulos que aparecen en niños.
Velocidad de crecimiento: La aparición reciente de un nódulo o el crecimiento

rápido de uno preexistente, único o dentro de un bocio multinodular cuyos
otros nódulos no se modifican, son elementos sugerentes de cáncer. Sin
embargo, no debe olvidarse que la mayoría de los cánceres son de
crecimiento lento y pueden estar presentes por años. El crecimiento que se
produce en horas o días y más aún si es sensible, corresponde por lo habitual
a una hemorragia intratiroidea.
Antecedentes: El antecedente de irradiación cervical aumenta de forma

importante la posibilidad de cáncer frente a un nódulo solitario. Por otra parte,
la residencia en zona de bocio endémico, la carencia de yodo, la ingesta de
bociógenos y la historia familiar positiva para bocio, son elementos sugerentes
de benignidad.
Semiología: En general, es de poco valor en el diagnóstico diferencial. A pesar

de ello, la consistencia dura, la poca dislocabilidad, la fijeza a otros planos, la
poca nitidez de los bordes de un nódulo y, especialmente, la presencia de
adenopatía cervical son elementos que lo hacen más sospechoso de
corresponder a cáncer. La voz bitonal es más frecuente en cáncer, pero
también se ve en tiroiditis crónica. La disfagia y la compresión traqueal son
inespecíficas.
Función: Si un nódulo es caliente a la gamagrafia, en especial si hay supresión

de la captación en el resto de la tiroides y, más aún, si existe un estado de
hipertiroidismo originado en el nódulo, la probabilidad de que se trate de un
nódulo maligno es muy baja. Algo semejante ocurre cuando un nódulo frío se
asocia a hipotiroidismo: lo más probable es que se trate de una tiroiditis de
Hashimoto. En cambio, un nódulo frío en una tiroides con enfermedad de
Graves-Basedow, si es cáncer, suele ser de conducta más agresiva.
Como la anamnesis y examen físico son de limitada utilidad para el diagnóstico

diferencial de los nódulos tiroideos, el estudio de laboratorio cobra gran
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importancia. La única medición hormonal necesaria es la de TSH para detectar

casos subclínicos de hiper o hipotiroidismo. En caso de sospecharse un
cáncer medular debe medirse calcitonina.
Los medios diagnósticos más usados son la punción tiroidea, la ecografía y la

gamagrafia. La gamagrafia sirve para determinar si se trata de un nódulo
caliente o frío. Si es un nódulo caliente, la conducta más usada es evaluar la
función tiroidea, estar atento a la aparición de hipertiroidismo o tratarlo si ya
existe. Si es un nódulo frío, la posibilidad de cáncer permanece, aunque más
del 80% de los nódulos fríos no corresponde a cáncer.
Por esto ultimo se ha encontrado que es poco costo-efectivo iniciar el estudio

de un nódulo tiroideo con Medicina Nuclear, reservándose este recurso para
los casos en que las pruebas tiroideas han mostrado hipertiroidismo (incipiente
o declarado)o en el seguimiento de post-operatorios de tiroidectomía por
cáncer para buscar recidiva tumoral.
La ecografía tiroidea ha sido muy usada para determinar si el contenido del

nódulo es sólido, líquido, o ambos. La prevalencia de cáncer en nódulos
enteramente quísticos existe, pero, es mucho menor que en nódulos sólidos o
sólido-quísticos. Estos dos últimos grupos tienen una prevalencia similar de
cáncer.
Sin embargo, esta información es inespecífica y no resuelve el problema del

diagnóstico diferencial. En la práctica, se solicita ecografía tiroidea,
principalmente, para el seguimiento del tamaño nodular en caso de decidir
tratamiento médico.
En casos dudosos, también sirve para determinar si se trata de bocios uni o

multinodulares.
En cambio, la punción tiroidea con aguja fina se ha convertido en el principal

avance de los últimos años en el diagnóstico diferencial de la naturaleza de los
nódulos tiroideos. Se trata de un procedimiento sencillo y barato, a través del
cual se obtiene, por aspiración, una muestra de células del nódulo
sospechoso. El citólogo, basado en elementos como celularidad,
características de los núcleos, presencia de papilas, etc., puede al menos
clasificar las muestras en malignas, sospechosas o negativas para células
malignas.
Enviando a cirugía sólo a los pacientes sospechosos o con elementos de

malignidad en sus muestras, se logra rebajar a la mitad el número de pacientes
operados innecesariamente, duplicar el número de cánceres en los tiroides
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extirpados y reducir de importante manera los costos a los pacientes. Los

resultados de diversos centros muestran una sensibilidad entre el 70 y 80% y
una especificidad superior al 90% para el cáncer tiroideo. Son requisitos
indispensables la obtención de buenas muestras y disponer de un citólogo
experimentado.
Con aguja fina (N~21) también se pueden obtener muestras de trocitos de

tejido que se fijan en formalina, se incluyen en parafina y luego se cortan con
micrótomo para un estudio histológico. En centros donde la experiencia de los
patólogos es mejor con muestras de tejido para el estudio histológico, es
preferible obtener este tipo de muestras, ya que la sensibilidad supera el 85%.
Si se trata de nódulos de difícil acceso, la punción puede hacerse bajo visión
ecográfica.
MANEJO CLÍNICO:
Sobre la base de todos estos elementos, es preciso tomar la decisión de

operar, tratar médicamente o bien, sólo observar. La decisión quirúrgica se
reserva sin discusión para los nódulos tiroideos cuya citología resulta positiva
o sospechosa para neoplasias malignas. Se pueden agregar a este grupo los
nódulos que causan problemas mecánicos cosméticos importantes y a los
nódulos calientes causantes de hipertiroidismo que no se pueden tratar con
radioyodo (los mayores a 4 cm. de diámetro).
Los nódulos que a la punción resultan ser quísticos, se aspiran. Si después de

aspirados desaparecen, se dejan en observación por tres meses. La
administración de hormona tiroidea no sirve para prevenir reaparición de
quistes. Si reaparecen después de dos o tres punciones evacuadoras, se
manejan como si fueran sólidos.
Los nódulos que por estudio microscópico y demás elementos clínicos parecen
benignos se solían someter a tratamiento con hormona tiroidea para suprimir
TSH, con la presunción de que dependen de la estimulación tirotrópica, lo que
nunca se ha comprobado. Pero desde que se sabe que la terapia con hormona
tiroidea en dosis supresoras de TSH no es inocua, especialmente en mujeres
posmenopáusicas y en cardiópatas, ancianos o pacientes debilitados, se ha
comenzado a evaluar con cuidado los beneficios esperados versus los riesgos
inherentes a este tratamiento.
La literatura informa que es poco el beneficio que puede esperarse de la

terapia supresora de TSH para hacer desaparecer los nódulos tiroideos
benignos, si bien un mayor porcentaje de ellos disminuye con tratamiento que
espontáneamente. Sin embargo, este tratamiento no puede desecharse con
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facilidad, porque existen subgrupos de pacientes en quienes los nódulos

efectivamente disminuyen o desaparecen. La respuesta de los nódulos al
tratamiento sigue siendo un elemento diagnóstico importante. Por otra parte, el
riesgo del sobretratamiento disminuye al usar la TSH sensible, que permite
titular mejor las dosis mínimas necesarias para suprimir.
Con estas consideraciones, parece razonable recomendar un manejo distinto

de los nódulos tiroideos considerados benignos según la histología o citología
espirativa en hombres y mujeres premenopáusicas por un lado, y en mujeres
posmenopáusicas, pacientes ancianos o cardiópatas, por otro. En el grupo de
los hombres y mujeres premenopáusicas se recomienda administrar tiroxina en
dosis apenas suficiente para mantener la TSH en menos de 0,1 mUI/mL (sin
elevar la T4 libre), durante un año. Al cabo de este tiempo, es necesario re
evaluar el tamaño del nódulo, ya sea mediante ecografía o por el mismo o
observador. Si se aprecia crecimiento, se sugiere volver a puncionar para una
histología o citología o ir directamente a la cirugía, ya que no es posible
esperar más efecto de la terapia supresora.
Si el nódu1o se mantiene del mismo tamaño, también se puede o suspender el

tratamiento, por la misma razón. Si el nódulo se mantiene del mismo tamaño,
tambien se puede suspender el tratamiento, por la misma razón. Si el nódulo
disminuye, se sugiere mantener el tratamiento con tiroxina, bajar la dosis para
mantener la TSH en el limite bajo de lo normal, o bien, suspender la terapia y
observar, para reiniciar si el nódulo vuelve a crecer.
En el grupo de mujeres posmenopáusicas, ancianos o cardiópatas, se

recomienda no tratar, sino sólo observar el tamaño nodular durante 6 meses a
1 año. Al cabo de ese tiempo, se revalúa el tamaño con una ecografía o por un
mismo observador. Si el nódulo ha disminuido o si se mantiene igual, continuar
sin tratamiento.
Si ha habido crecimiento, se recomienda administrar tiroxina pero en dosis no

totalmente supresoras, lo suficiente para mantener la TSH entre 0,1 y 0,5
mUI/mL, durante un año. Si al cabo de este tiempo el nódulo sigue creciendo,
considerar una nueva punción para el estudio microscópico y, según el
resultado, cirugía o suspender el tratamiento si sigue siendo negativo para
células neoplásicas malignas.

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BIBLIOGRAFIA
ENDOCRINOLOGIA CLINICA. RODRIGUEZ PORTALES JOSE A. EDITORIAL

MEDITERRANEO. 2000. SANTIAGO DE CHILE
ENDOCRINOLOGIA. FUNDAMENTOS DE MEDICINA. ORREGO

ARTURO.SEXTA EDICION.CORPORACION PARA INVESTIGACIONES
BIOLOGICAS. MEDELLIN.COLOMBIA.2004
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MELMED. POLONSKY. EDITORIAL SAUNDERS 2.003, PHILADELPHIA,
PENNSYLVANIA.
CURRENT 2005. MEDIACAL,DIAGNOSIS AND TREATMENT. LAWRENCE

M.TIERNEY J.Jr.
Mc GRAW HILL. NEW YORK.
CONSENSO COLOMBIANO DE TIROIDES. ASOCIACION COLOMBIANA DE

ENDOCRINOLOGIA. 1.998
TORMENTA TIROIDEA
Corresponde a una forma grave de tirotoxicosis, en que los mecanismos

neurohumorales de adaptación a la condición hipertiroidea son sobrepasados
y se entra a una condición clínica de emergencia, en que la falta de
tratamiento adecuado y oportuno lleva a la muerte. No siempre es fácil
diferenciar entre tirotoxicosis grave y tormenta tiroidea. Más aún, la distinción
puede ser artificial ya que el tratamiento es igual en ambas y debe
administrarse sin demora si existe fundada sospecha diagnóstica. Sin
embargo, una buena ayuda la proporciona le escala de Burch Wartofsky que a
su vez sirve para evaluar la respuesta al tratamiento:
a. Disfuncion termoregulatoria (en grados Fahrenheit): Puntaje

Hasta 37.6C 5
37.7- 38.2 10
38.3- 38.7 15
38.8- 39.3 20
39.4- 39.9 25
Mas de 40C 30

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b. Manifestaciones sistema nervioso central

Ausentes 0
Leve: agitación 10
Moderada: delirio, psicosis o estupor 20
Severa: coma 30
c. Disfuncion gastrointestinal
Ausente 0
Moderada: diarrea, nauseas, vomito, dolor abdominal 10
Severa: ictericia inexplicada 20
d. Taquicardia (latidos por minuto)

90-109 5
110-119 10
120-129 15
130-139 20
Mas de 140 25
e. Falla cardiaca
Ausente 0
Leve: edema pedio 5
Moderada: estertores bibasales 10
Severa: edema pulmonar 15
f. Fibrilacion auricular
Ausente 0
Presente 10
g. Desencadenante
Ausente 0
Presente 10
(Puntaje de 22 a 44 señala inminencia de tormenta tiroidea y uno igual o mayor

a 45 tormenta tiroidea establecida)
Patogenia
La tormenta tiroidea se caracteriza por agregar a la tirotoxicosis compromiso

del sistema nervioso central manifestado por estado mental alterado y defecto
de la tennorregulación. La alteración mental puede ir desde un estado de gran
agitación, delirio o psicosis exógena, hasta un estado de obnubilación, sopor o
coma. Es indicadora de disfunción cerebral e hipotalámica y constituye el
hecho aislado más importante para el diagnóstico, ya que sin ella no puede
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hablarse de tormenta. El defecto de termoregulación también indica alteración

hipotalámica y constituye el segundo elemento más importante para el
diagnóstico. El origen central de este trastorno se hace evidente al fracasar las
medidas antipiréticas habituales, haciendo urgente una terapia más global del
trastorno. Un tercer elemento importante en la génesis de la tormenta es una
causa desencadenante, que no siempre es evidente. Las más comunes son las
situaciones de estrés tales como infecciones, cirugía mayor, politraumatismos,
el parto, insuficiencia cardíaca congestiva, embolias pulmonares y cetoacidosis
diabética. Ocasionalmente, la cirugía tiroidea o el tratamiento con yodo
radioactivo de un paciente hipertiroideo mal preparado pueden llevar a
tormenta tiroidea.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas son las de tirotoxicosis, con el compromiso

mental y de la termoregulación descritos. Por lo general, el estudio de
laboratorio no ayuda para el diagnóstico, ya que la urgencia no permite contar
con él. Sin embargo, es necesario tomar muestras de sangre antes de
instaurar tratamiento, para verificar a posteriori que el diagnóstico de
hipertiroidismo haya sido correcto, ya que no hay tormenta si no hay
hipertiroidismo. Las concentraciQnes plasmáticas de T4 y T3 están elevadas
tanto en la tirotoxicosis grave como en la tormenta, por lo que no sirven para
diferenciar entre ambas condiciones. La TSH debe estar suprimida. Si se
obtienen valores normales para T4 y T3 totales, es importante medir T4 1ibre
para certificar un diagnóstico de hipertiroidismo que puede estar oculto por
baja de TBG o por la condición crítica del paciente. La presencia de bocio o de
exoftalmos es un hecho clínico que apoya el diagnóstico pero que no es
indispensable para él. Un examen de rápida disponibilidad y que puede ser útil
para el diagnóstico es la captación de I-131 de 2 horas, que está elevada en
todos los casos, excepto en la tirotoxicosis facticia, en el aporte masivo de
yodo no radiactivo y en la tiroiditis subaguda.
Tratamiento
El tratamiento de la crisis tirotóxica está dirigido a corregir la tirotoxicosis,

actuar sobre la enfermedad precipitante y prever las medidas generales de
apoyo, especialmente de la hipertermia y la deshidratacion. El esta do de
tirotoxicosis debe ser tratado inhibiendo la síntesis y liberación de las
hormonas tiroideas, la conversión periférica de T4 a T3 y, bloqueando la
actividad adrenérgica.

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Estos objetivos se consiguen con el uso de Propiltiouracilo, administrado por

boca o sonda nasogástrica, en dosis de carga de 600 a 1000 mg (minimo 200
mg) seguidos de una dosis de 200 a 250 mg cada 4 horas. Si el paciente tiene
vomito o no tolera la via oral puede administrarse por via rectal Aunque esta
droga bloquea la síntesis tiroidea de T4 y T3, los efectos beneficiosos de esta
acción requieren de varias semanas para ser apreciados clinicamente, ya que
se necesita la desparición de la hormona tiroidea acumulada en el coloide. El
propiltiouracilo también bloquea la conversión periférica de T4 a T3, lo que
potencia su efecto anterior y lo hace preferible al metimazol, que no posee
este efecto.
El yodo inorganico bloquea especialmente la liberación de las hormonas

tiroideas y por eso su efecto sobre la tirotoxicosis es mas rapido que el que se
obtiene con los fármacos antitiroideos, pero siempre se deben iniciar luego del
bloqueo de la síntesis hormonal con dichos medicamentos, una hora después,
en forma de Lugol (5 a 10 gotas cada 6 horas) o como solucion saturada de
yoduro de potasio (5 gotas cada 6 horas). Una opcion seria el uso de medios
de contraste radiologico como el acido iopanoico o el ipodato sodico, que
tienen una potente accion bloqueadora de la conversión periferica de T4 a T3,
la cual se suma a la producida por el PTU y los glucocorticoides. Ademas el
yodo aportado ejerce un efecto de Wolf-Chaikoff que inhibe la liberación de T3
y T4 desde la tiroides. El acido iopanoico se usa en dosis de 0.5 gr csda 12
horas por 3 dias.
Propranolol: Al actuar como bloqueado adrenérgico de tipo beta, disminuye los

síntomas dc tirotoxicosis. Se recomienda una dosis entre 20 y 80 mg cada 4 a
6 horas vigilando la frecuencia cardiaca y la tension arterial del paciente. Si
ocurre bradicardia, falla izquierda o broncoespasmo puede revertirse con
isoproterenol; sin embargo es preferible no usar propanolol en pacientes con
historia de asma, diabetes mellitus tratada con insulina o disfuncion
miocardica importante. Existen reportes del uso del betabloqueador esmolol a
una dosis de carga de 250 a 500 microgramos /Kg de peso seguida de infusión
continua entre 50 y 100 microgramos/Kg minuto.
Glucocorticoides: Su efecto más notorio es bloquear la conversión periférica

de T4 a T3, aunque además pueden bloquear la entrega de hormonas desde
la tiroides. Ademas los pacientes con tormenta tiroidea cursan con una relativa
insuficiencia adrenal para el estado metabolico acelerado que tienen y por
ello se recomienda el uso de Hidrocortisona a una dosis inicial de 150- 300
mg en bolo venoso, seguido de 100 mg cada 6 a 8 horas y un descenso
gradual hasta la suspensión en 5 a 10 dias.

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La combinaci6n de las medidas señaladas es efectiva en términos de reducir

de forma drástica o normalizar las concentraciones circulantes de T4 dentro de
24 a 48 horas.
Tratamiento de la causa desencadenante. Debe identificarse con rapidez y

tratarse la causa desencadenante de la tormenta. Si ella no es evidente, debe
suponerse que se trata de una infeccion, para lo cual ayuda el recuento de
leucocitos o la desviaci6n a la izquierda. En tal caso, debe instalarse trata
miento antibi6tico con prontitud, previa toma de cultivos.
Medidas complementarias: Son de aplicaci6n inmediata y de ellas depende el

pron6stico en su inicio. Las medidas complementarías generales más
importantes tienen relacion con la mantencion de una adecuada hidrataci6n,
balance hidroelectrolítico, (evitando la sobrecarga de liquidos, dada la pobre
reserva miocardica que tienen mucho de estos pacientes); aporte de glucosa y
vitaminas del complejo B, como también con la normalizacion de la
temperatura corporal a través del uso de antipiréticos diferentes al ASA (puede
exacerbar la tormenta por desplazamiento de hormonas tiroideas de su
globulina transportadora) o medios físicos de pérdida de calor. Dado el
carácter central de la hipertermia puede obtenerse beneficio terapéutico con el
uso de Clorpromazina o Tioridazina.
La descompensaci6n cardíaca, incluyendo la aparíci6n de arritmias graves,

debe recibir igualmente especial consideracion. Si hay bloqueo previo de la
síntesis de hormonas tiroideas con propiltiouracilo, no hay inconveniente en
administrar amiodarona, cuyos efectos de inhibici6n de la conversi6n periférica
de T4 a T3 y de aporte de yodo son comparables a los de los medios de
contraste yodados.
La tormenta tirotoxica es una enfermedad grave en sí misma y de pron6stico

reservado, el cual tiende a ser más ominoso en la medida en que se retrase la
instalaci6n del tratamiento ya señalado y dependiendo de las características
de la enfermedad desencadenante.

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Meoz

DENGUE
1.ASPECTOS CLINICOS
1.1 DEFINICIONES Y CLASIFICACION
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana

de la Salud (OPS) han sugerido las siguientes definiciones de caso y
clasificación:
Dengue (FD):
Enfermedad aguda con fiebre que dura 2 a 7 días y dos o más de las
siguientes: manifestaciones: cefalea, dolor retroorbitario, mialgias, artralgias,
erupción cutánea, manifestaciones hemorrágicas inusuales y leucopenia.
Enfermedad viral aguda que dura de 2 a 7 días acompañada de cefalea, dolor

retroocular, mialgias, artralgias, exantema y manifestaciones hemorrágicas.
Dengue hemorrágico o Fiebre Hemorrágica del Dengue (FHD):
Deben encontrarse todos los signos siguientes:
1. Fiebre o antecedentes cercanos de fiebre aguda.
2. Manifestaciones hemorrágicas que incluyan por lo menos una de las

siguientes:
_ Prueba del brazalete positiva, petequias, equimosis o púrpura, hemorragias

de las mucosas o del tracto gastrointestinal.
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_ Sangrado en los sitios de punciones.
3. Trombocitopenia (100.000/mm3 o menos).
4. Extravasación de plasma que se manifiesta al menos por uno de los

siguientes signos:
_ Hematocrito inicial situado 20% por encima del correspondiente a esa edad,
Género y población.
_ Descenso 20% del hematocrito después del tratamiento.
_ Signos asociados a la extravasación de plasma como derrame pleural,
ascitis, e hipoproteinemia.
Fiebre Hemorrágica del Dengue:
1. Fiebre
2. Manifestaciones hemorrágicas (prueba del brazalete positiva, equimosis o
Sangrado).
3. Conteo de plaquetas menor de 100.000/mm3.
4. Hemoconcentración
Síndrome de choque por dengue (SCD):
Están presentes los cuatro criterios de dengue hemorrágico, más evidencia de

colapso circulatorio que se manifiesta por los siguientes signos:
_ Pulso rápido y débil.

_ Tensión diferencial disminuida (20 mmHg o menos) o hipotensión
_ Piel fría y húmeda
_ Alteración del estado mental.
_ Oliguria.
_ Vómito pertinaz y dolor abdominal
Confirmación de caso:
- Serología: títulos pareados de anticuerpos por inhibición de la

hemoaglutinación mayores de 1:280 o prueba de anticuerpos IgM positiva en
suero de la fase aguda tardía (después del quinto día de inicio de la
sintomatología) o en la convalecencia.
- En ausencia de lo anterior, la presencia en el mismo lugar y al mismo tiempo
de otros casos confirmados de dengue.

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Grados de severidad de FHD
Para decidir el tratamiento de cada paciente es importante conocer la

clasificación por grados de severidad que ha recomendado la OMS:
Grado I: FHD con prueba del brazalete positiva como único signo hemorrágico.
Grado II: FHD con hemorragias espontáneas (petequias u otras)
Grado III: FHD con falla circulatoria manifestada por pulso rápido o débil,
hipotensión o tensión diferencial estrecha, piel húmeda y fría, inquietud o
agitación.
Grado IV: FHD con choque profundo (presión sanguínea y pulso
indetectables).
Nota: los grados III y IV corresponden en al síndrome choque por Dengue.
2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Desde el punto de vista clínico, la infección por el virus dengue presenta un

amplio espectro: cuadro asintomático o febril inespecífico, el dengue clásico, la
fiebre hemorrágica del dengue (FHD) o dengue hemorrágico, el síndrome de
choque por dengue (SCD).y otros síndromes inusuales como encefalopatía y
falla hepática.
Son característicos la fiebre (duración: 2 a 7 días), cefalea, dolor retroocular,

mialgias, artralgias, exantema, adinamia, astenia, dolor epigástrico, anorexia.
2.1 PERIODO FEBRIL Y MANIFESTACIONES GENERALES

Tiene un período de incubación promedio de 3 a 5 días. La enfermedad se
inicia por un ataque súbito de fiebre que puede durar 2 a 7 días, mejorar o
volver a subir por 1-2 días más (fiebre bifásica con curva "en silla de montar").
EI pulso inicialmente aumenta proporcionalmente con la temperatura, pero

después, a menudo se presenta, bradicardia paradójica. La cefalea es un
signo constante en adultos y niños mayores, pero difícil de valorar en los
pequeños. Puede haber irritación conjuntival, dolor con los movimientos
oculares y fotofobia. EI dolor muscular y osteoarticular lo manifiestan los niños
más frecuentemente en miembros inferiores y puede dificultar la marcha. Otros
signos y síntomas no específicos que suelen ocurrir son: anorexia, adinamia,
delirio, sudoración, hiperestesia de la piel, edema de los dedos, alteraciones
del gusto, constipación o diarrea, dolor inguinal o testicular y disuria. También
pueden encontrarse linfadenopatías particularmente retroauriculares y
cervicales posteriores.
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Algunos síntomas del tracto respiratorio superior, pueden presentarse en el

periodo prodrómico tales como dolor de garganta, pero rara vez se acompaña
de rinitis o tos, excepto cuando coexiste con otra infección o alergia
respiratoria. Poco antes o coincidiendo con el inicio de la fiebre puede
presentarse rubor en cara y cuello que puede desaparecer en uno a dos días o
continuarse con un exantema macular o maculopapular que se desarrolla entre
el 2° y 60 día de la enfermedad, el cual empieza por el tronco y luego pasa a
cara y extremidades. Frecuentemente se observa un segundo exantema con
un patrón eritematoso intenso o petequial confluente con islas de piel normal
que comienza entre el 5° y el 8° día, mas frecuente en miembros inferiores,
puede ser pruriginoso, es muy característico y ha sido descrito como "islas
blancas en un mar rojo".
2.2 MANIFESTACIONES HEMORRAGICAS
Las hemorragias son causa frecuente de confusión para la clasificación de la

enfermedad. No hay precisión en la definición de cuando son manifestaciones
del dengue no complicado llamado "dengue clásico" o parte del síndrome
denominado Fiebre Hemorrágica del Dengue (FHD), porque en ambas
situaciones se describen hemorragias.
La prueba del brazalete puede ser la más precoz de las manifestaciones

hemorrágicas, las cuales varían desde una petequia en piel o mucosa del
paladar blando has ta sangradosvariables en cualquier sitio, más comúnmente
petequias, púrpura, epistaxis, gingivorragias o metrorragias. Hay menos
reportes de hematuria, hemorragias intracraneanas y gastrointestinales. La
hemorragia gastrointestinal, inicialmente puede ser oculta y manifestarse por
dolor, distensión o defensa abdominal, palidez, taquicardia o caída del
hematocrito y si ocurre en forma masiva, usualmente en pacientes adultos,
puede asociarse con choque prolongado. También han sido reportados
sangrados uterinos, hemorragia pulmonar manifestada por hemoptisis y
hemorragia en oído medio con perforación timpánica; hemorragias focales;
entre las cuales los sangrados intracerebrales y subaracnoideos, aunque son
muy raros, tienen una alta tasa de mortalidad y las descripciones
corresponden a autopsias.
2.3 MANIFESTACIONES DE FUGA PLASMATICA
EI sistema vascular es el principal sitio de injuria en FHD y se explica por dos

vías: una que conduce a escape de eritrocitos y otra que produce fuga de
agua, electrolitos y proteínas plasmáticas provocando hipovolemia que puede

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causar choque. La recuperación ocurre dentro de 24 a 48 horas por lo cual los

mecanismos de fuga capilar son autolimitados.
EI súbito aumento del hematocrito y la hipoproteinemia dada por

hipoalbuminemia e inversión de la relación albúmina/globulina, son las
evidencias de fuga plasmática detectables precozmente.
Una de las manifestaciones más importantes en FHD son los derrames

serosos, de los cuales los más frecuentes son ascitis e hidrotórax y
ocasionalmente derrame pericárdico e hidrocele. La ascitis usualmente no es
detectada al ingreso de los pacientes pero se manifiesta después con
distensión y dolor abdominal, lo cual puede acompañarse de signos de
abdomen agudo. EI derrame pleural de predominio derecho inicialmente no
causa síntomas prominentes, pero si se crece o hay efusión bilateral puede
causar dificultad respiratoria. Se ha detectado derrame pericárdico que puede
ser subclínico y en pocos casos pueden presentarse grandes colecciones
pericárdicas. Los derrames serosos se reabsorben espontáneamente.
EI estado crítico es alcanzado al final de la fase febril de la enfermedad ya sea

simultánea o poco después de la caída de la temperatura. La evolución hacia
el choque es de comienzo agudo, el paciente se queja de dolor abdominal y se
observa inquieto, puede estar hipotérmico, sudoroso, generalmente se produce
cianosis periférica o la p iel seaprecia moteada y purpúrica, el pulso se hace
rápido y débil y la presión del pulso se estrecha (diferencia entre la presión
sistólica y diastólica menor o igual a 20 mm/Hg), en casos graves progresa a
choque profundo, con presión arterial y pulso imperceptibles. El paciente
puede fallecer en 12 a 24 horas o recobrarse rápidamente si se administra
tratamiento apropiado. EI choque prolongado puede conducir a acidosis
metabólica y complicarse con coagulación intravascular diseminada (CID). Los
desequilibrios electrolitos y metabólicos mas comúnmente observados son
hiponatremia y acidosis metabólica; menos frecuentes son la hipocalcemia
observada en pacientes que han recibido transfusiones masivas de plasma y/o
sangre, y la hipoglicemia que puede desarrollarse ocasionalmente.
2.4 OTRAS MANIFESTACIONES
Puede presentarse compromiso neurológico tanto en las formas leves como en

las complicadas del dengue y en cualquiera de las fases de la enfermedad. Se
describen tres formas de manifestaciones neurológicas asociadas con la
infección por dengue: las más comunes son inespecíficas: cefalea, vértigo,
delirio, trastornos del comportamiento, somnolencia e irritabilidad. Menos
frecuentes son las manifestaciones neurológicas severas, compatibles con

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encefalitis o meningoencefalitis, que incluyen depresión del sensorio, letargia,

convulsiones, confusión, signos meníngeos, paresias, parálisis y pueden llegar
hasta el coma. La encefalopatía aguda generalmente se recupera sin
secuelas. También pueden manifestarse tardíamente otros signos
neurológicos como paresias, temblores, polineuritis, amnesia, pérdida de
sensibilidad, psicosis maniaca, depresión, demencia y síndrome de Guillain-
Barre.
EI compromiso hepático, manifestado por hepatomegalia que aparece pocos

días después del comienzo de la fiebre, puede causar dolor en hipocondrio
derecho. En algunos casos puede no tratarse de verdadera hepatomegalia,
sino desplazamiento del hígado respecto a su sitio habitual por el acumulo de
líquidos extravasados. La hepatitis por dengue se ha venido describiendo cada
vez más, en general no se asocia a ictericia y pocas veces evoluciona a
hepatitis fulminante. EI compromiso severo del hígado puede complicar el
cuadro clínico del dengue, llegando a causar insuficiencia hepática. La
disfunción hepática puede persistir por varios días o semanas. En algunos
casos hay hallazgos clínicos y ecográficos de colecistitis alitiásica o de
pancreatitis.
La insuficiencia renal aguda en FHD / SCD, ha sido relacionada principalmente
con la duración y severidad de la hipoperfusión renal, la cual es ocasionada
por el inadecuado reemplazo de Líquidos durante la fase hipovolemica. Se han
descrito otras manifestaciones renales como síndrome hemolítico urémico y
glomerulonefritis aguda. La miocarditis por virus dengue tiene una baja
incidencia y pocas veces causa insuficiencia cardiaca, pero puede
manifestarse por el cuadro clínico característico y evidencia radiológica de
cardiomegalia, ECG con cambios de voltaje de los complejos QRS con
depresión de ST, inversión de onda T o señales de dilatación ventricular
izquierda, SGOT, SGPT, CPK, Y LDH elevados.
Los estudios sobre infecciones transplacentarias por el virus del dengue han
llegado a conclusiones diferentes. La mayoría están de acuerdo en que se
pueden presentar abortos o muertes fetales, pero no hay estudios sobre
teratogenicidad, excepto un reporte de neonatos con defectos del tubo neural
en los cuales se encontró una relación potencial con la transmisión
transplacentaria de infección por dengue en el primer trimestre. Se han
reportado recién nacidos que han sufrido FHD y aunque difíciles de clasificar
según los criterios de la OMS, han sido confirmados virológica o
serológicamente y se han considerado casos de transmisión vertical del virus
dengue durante el parto. Después de la primera semana de vida se han
reportado casos de FD/FHD como casos primarios. Está demostrado el paso
de anticuerpos antidengue de la madre al feto y además se encuentran en la

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leche materna, lo cual sugiere que el amamantamiento protege al lactante

temporalmente de infección por el mismo serotipo del dengue.
Los pacientes con formas graves de FHD son propensos a infecciones

bacterianas sobreagregadas como neumonías y algunas veces sepsis. Esta
situación puede deberse a los efectos del virus sobre el sistema inmune o
coincidencia de infecciones. También pueden presentarse otras enfermedades
concomitantes con las consiguientes dificultades diagnosticas y terapéuticas.
2.5 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Sabiendo que el dengue tiene un amplio espectro clínico, muchas

enfermedades deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial al inicio de
la fase febril tales como: influenza, rubéola, sarampión y otras infecciones
exantemáticas virales o bacterianas.
También deben ser consideradas la leptospirosis, fiebre amarilla, malaria,

fiebre tifoidea, hepatitis infecciosa, así como también fiebres hemorrágicas
transmitidas por mosquitos o garrapatas y en casos severos el diagnóstico
puede confundirse con meningococcemia o choque séptico causado por
infección bacteriana. Y otras virosis por Hantavirus, flavivirus
2.6 LABORATORIO CLINICO
En FD Y FHD no disponemos de exámenes rápidos para comprobar la

enfermedad. Así que además del criterio clínico sugerimos la siguiente
secuencia de exámenes paraclínicos:
En todos los casos:
- Cuadro hemático completo: haciendo énfasis en el hematocrito para la edad,

clase social y espectro clínico. El espectro clínico se refiere al día de evolución
en que va la enfermedad desde la aparición de los síntomas. En el primer día
se puede encontrar leucocitosis con neutrofilia, que puede confundir el
diagnostico. La leucopenia aparece el tercer día y la trombocitopenia del tercer
al quinto día
- Hematocrito cada 6 horas o con mayor frecuencia en FHD grados III y IV.
Además, dependiendo de la evolución clínica pueden realizarse:

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- Proteinemia que es un buen indicador de fuga plasmática, no se altera con la

administración de líquidos, y en algunos centros se hace a diario pero aumenta
los costos.
-Aminotransferasas si hay hepatomegalia u otro signo de compromiso
hepático.
- Examen general de orina y pruebas de función renal cuando se requiera.
- Pruebas de coagulación en CID y falla hepática (PT, PTT, fibrinógeno).
- Electrolitos séricos y gases arteriales en SCD.
- Rx de Tórax (preferible en decúbito lateral derecho) y/o Ecografía de bases
pulmonares cuando se sospeche derrame pleural.
- Ecografía abdominal para confirmar ascitis, colecistitis, pancreatitis o para
diagnostico diferencial.
- Muestra para diagnostico serológico IgM a partir del 5° día de enfermedad
(enviar a Laboratorio de referencia).
- Aislamiento viral en una muestra de suero obtenida dentro de las primeras 72
horas o hasta el quinto día del inicio del cuadro febril o en muestras de la
autopsia.
-Detección del antígeno de virus del dengue en el tejido de la autopsia
(diagnóstico histopatológico) mediante prueba inmunohistoquímica o
inmunofluorescencia o en muestras séricas por EIA.
-En todo caso deberá usarse como mínimo en la confirmación de caso la
prueba IgM en muestra de suero obtenida en la fase aguda tardía o en
convalecencia.
2.7 OBSERVACIONES
En el hemograma ocurren cambios significativos que ayudan al diagnostico y

manejo de la enfermedad. EI hallazgo que mejor se correlaciona con la pérdida
de volumen plasmático es la hemoconcentración, que se ve reflejada en el
aumento del hematocrito y cuando ocurre simultáneamente o precedida de
trombocitopenia es el mejor indicador de severidad de la enfermedad. Sin
embargo cuando hay hemorragia franca o se han administrado líquidos de
reemplazo en exceso el hematocrito no es confiable.
En sangre periférica los leucocitos inicialmente son normales o bajos con

predominio de neutrófilos; al final de la fase febril hay leucopenia y
neutropenia con incremento en el número de linfocitos. Uno o dos días
después de la defervescencia se observa linfocitosis relativa con presencia de
linfocitos atípicos. EI número de linfocitos atípicos en FHD es mayor que en
FD.
Cuando se elevan las aminotransferasas se observa que la AST aumenta mas

que la ALT, con cifras máximas a los 9 días después del inicio de la
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enfermedad para luego disminuir a valores normales a las 2-3 semanas, no

difiere mucho de otras formas de hepatitis. EI estudio del LCR en casos
sospechosos de meningoencefalitis generalmente es normal excepto en
algunos casos en los cuales se ha encontrado ligera pleocitosis a expensas de
linfocitos.
3. MANEJO DE LA ENFERMEDAD EN LA POBLACION
Para efectos prácticos y de acuerdo a las pautas mas aceptadas

internacionalmente, se plantea el manejo siguiendo el curso natural de la
enfermedad, en el cual se presentan tres eventos claramente definidos en la
observación clínica: Fase febril, Fase afebril y Convalecencia. La fase febril es
igual en FD o FHD y luego sigue una fase critica afebril, durante la cual el
paciente esta en riesgo de desarrollar SCD que puede resultar fatal al
presentarse el choque súbitamente, si no se administra tratamiento oportuno.
3.1 FASE FEBRIL
Esta fase puede durar de 2 a 7 días y sus signos clínicos son similares en
todos los casos.
EI tratamiento en esta instancia es ambulatorio de tipo sintomático y de

soporte. Debe recomendarse el reposo, administración de antitérmicos si la
fiebre es mayor de 39°C, preferiblemente acetaminofén, evitando salicilatos y
otros antinflamatorios por la posibilidad de gastritis, hemorragias
gastrointestinales, disfunción plaquetaria y la posibilidad de Síndrome de
Reyé. La hidratación oral en esta fase es muy importante y se recomienda para
evitar y corregir las pérdidas causadas por la fiebre y los vómitos, además de
que ayuda a prevenir hipovolemia en caso de pasar a la fase de fuga vascular.
Se deben recomendar soluciones de rehidratación oral: inicialmente 50 ml/kg

durante 4-6 horas, y luego 80-100 ml/kg para 24 horas. Si el niño recibe
lactancia materna debe continuarse.
Estos pacientes pueden manejarse ambulatoriamente, siempre y cuando sean

observados cuidadosamente durante 2 o 3 días después de la remisión de la
fiebre, ya que las complicaciones que pueden amenazar la vida ocurren a
menudo durante estos días. Debe advertirse a los pacientes y padres o
acompañantes sobre signos de alarma como vomito, dolor abdominal severo,
hemorragias, descenso brusco de la temperatura, sudoración, piel fría,
inquietud, somnolencia, decaimiento excesivo, palidez exagerada. Si
cualquiera de estas señales aparece, el paciente debe hospitalizarse, pero si

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no presenta ninguna evidencia de complicaciones, ha estado afebril más de 2

o 3 días y se manifiestan los signos de recuperación, no necesita más
observación.
En esta fase es suficiente un Cuadro Hemático completo al segundo o tercer

día y seguimiento diario con hematocrito y recuento de plaquetas. Esta fase
febril corresponde a la fase virémica, en la cual se recomienda el uso del
toldillo para evitar la transmisión intradomiciliaria u hospitalaria
3.2 FASE AFEBRIL
Los 2 o 3 días siguientes a la defervescencia son críticos en el manejo porque

durante este periodo pueden presentarse las mayores complicaciones.
En el Dengue clásico (FD), debe continuarse el reposo y la observación

durante 2 a 3 días, manteniendo el aumento de la ingesta de líquidos orales y
controlando el hematocrito y plaquetas diariamente. La mayoría de los
pacientes se recuperan sin complicaciones.
Los signos clínicos de FD mas trombocitopenia y hemoconcentración

manifestada por hematocrito en ascenso son suficientes para sospechar el
diagnostico clínico de FHD. En estos casos, es importante la observación
hospitalaria durante 2 o 3 días después de la caída de la fiebre para detectar
precozmente las manifestaciones hemorrágicas y los signos de alarma para la
progresión al choque.
En FHD grados I y II, si el paciente no tolera la vía oral, presenta vomito, vive
lejos del hospital o la familia no tiene capacidad para seguir las indicaciones
medicas, deben administrarse Líquidos endovenosos (LEV) y realizar un
adecuado monitoreo por laboratorio. La elevación del hematocrito constituye el
primer signo de fuga plasmática, precede a la aparición de cambios en el pulso
y la tensión arterial e indica la instauración de terapia con LEV. Este proceso
se considera como perdida significativa de plasma cuando la
hemoconcentración es igual o mayor al 20% del nivel basal. EI reemplazo
temprano con soluciones cristaloides puede reducir la severidad de la
enfermedad y prevenir el choque.
La observación estricta en esta fase del dengue se hace necesaria ya que es

posible un empeoramiento súbito dada su naturaleza evolutiva impredecible.
EI manejo de un paciente en este nivel requiere LEV cristaloides que se inician
a 6 ml/Kg/hora durante 3 horas, con control de los signos vitales, del gasto
urinario y el hematocrito. Si se presenta mejoría en este periodo (definiéndose
mejoría como la estabilización de los signos vitales, el aumento del gasto
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urinario y la estabilización del hematocrito), la administración de los LEV se

disminuye a 3 ml/kg/h durante 3 horas; si evoluciona satisfactoriamente se
continua con infusión de 3 ml/kg/h, realizando los controles referidos cada 6
horas con el fin de suspender los LEV al completar mínimo 24 horas. Si por el
contrario no se presenta mejoría después de las primeras 3 horas (manifestada
como frecuencia del pulso aumentada, presión del pulso menor de 20 mm/Hg,
disminución del gasto urinario y aumento del hematocrito) se debe manejar
como Grado III. (Figura 1).
Figura 1. Tratamiento de FHD Grados I y II
Cuando un paciente no mejora o presenta signos de hipoperfusión, se

considera que se encuentra en FHD Grado III o etapa de prechoque. Un
indicador importante de inicio del choque es la caída en el recuento
plaquetario concomitantemente con un aumento en el hematocrito. En esta
fase, el monitoreo debe hacerse mas frecuente y es necesario aumentar o
iniciar los LEV cristaloides a 10 ml/kg/h, controlando los signos vita les, el
gasto urinario y el hematocrito cada 1 o 2 horas; si se encuentran signos de
mejoría se recomienda bajar la infusión a 6 ml/kg/h y luego a 3 ml/kg/h, tal
como se describió en el Grado II, prolongando la observación a 48 horas. Si no
hay mejoría aumentar LEV a 15/ml/kg por una hora, si mejora disminuirlos
gradualmente, de lo contrario se debe manejar como Grado IV. (Figura 2)

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Figura 2. Tratamiento FHD Grado III
FHD Grado IV (choque). En esta fase los signos vitales son inestables, el
gasto urinario esta bajo y están presentes los signos de choque. En esta
instancia se administran LEV cristaloides, preferiblemente Solución Salina
Normal (SSN) o Lactato de Ringer (LR) de 10 a 20 ml/kg en bolo, tan rápido
como sea posible hasta que los signos vitales retornen a lo normal. Pueden
necesitarse hasta 2 o 3 bolos cuando el paciente se encuentra en choque
profundo. Si hay mejoría se disminuye la velocidad de infusión de crist aloides
sucesivamente a 15, 10 Y 6 hasta 3 ml/kg/h. Si la mejoría es progresiva se
detiene la infusión después de 24 a 48 horas.
Si no hay mejoría y el hematocrito aumenta, deben administrarse coloides

1020 ml/kg en bolos rápidos y repetir si es necesario hasta una dosis total de
30 ml/kg. Si se observa mejoría continuar con cristaloides reduciendo flujos de
infusión gradualmente de 15, 10, 6 a 3 ml/kg/h durante 24 a 48 horas. Si no
hay mejoría, el choque persiste y el hematocrito disminuye debe sospecharse
sangrado interno y puede estar indicada transfusión sanguínea, la cual se
administra a 10 ml/kg; si mejora, se debe continuar con cristaloides como en la
forma anterior (Figura 3).
Figura 3. Tratamiento FHD Grado IV (Choque).

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A todos los pacientes en choque debe administrárseles oxigenoterapia. En

choque refractario puede ser necesario Línea venosa para medir presión
venosa central (PVC), pero esta medida aumenta el riesgo de sangrado. En
caso de choque persistente pueden requerirse medicamentos inotrópicos.
Los pacientes en choque deben controlarse con toma del pulso, presión terial,
frecuencia cardíaca y respiratoria, cada 30 minutos o más frecuentemente
hasta que el choque revierta. Debe llevarse un balance de líquidos
administrados y eliminados y de gasto urinario cada hora (en pacientes con
choque refractario debe utilizarse catéter urinario). EI control del hematocrito
idealmente debería hacerse cada 2 horas durante 6 horas y luego cada 4
horas hasta que el paciente se estabilice. Los niños pueden entrar y salir del
choque durante un periodo de 24 a 48 horas y por tanto los LEV se ajustaran
en intervalos cada una o 2 horas durante todo el día.
Debe recordarse que el plasma extravasado se reabsorbe cuando termina la

fase de fuga vascular y entonces puede presentarse hipervolemia, falla
cardiaca y edema pulmonar si se continúan administrando LEV. Por esto,
después de que cede la fuga plasmática (la cual no dura mas de 48 horas)
debe evitarse el reemplazo excesivo de líquidos y su continuación por largos
periodos, Esta complicación requiere manejo con pequeñas dosis de
furosemida 0.5 a 1 mg/kg cada 6 horas (una o dos dosis).
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Idealmente los pacientes con SCD, deberían manejarse en unidad de cuidado

intensivo (UCI), pero en hospitales de segundo nivel pueden manejarse con
adecuada y permanente vigilancia médica y de enfermería. Además, por ser
una fase corta y muy peligrosa, no deben trasladarse en esta fase si no se
cuenta con recursos adecuados.
3.3 CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Idealmente todos los niños clasificados con FHD deben permanecer por lo
menos en salas de observación. EI grado I podría observarse
ambulatoriamente con control diario, pero del grado II en adelante deben
hospitalizarse si se cuenta con recursos hospitalarios suficientes.
Los siguientes son criterios absolutos para atención institucional:
- Pacientes con evidencia de fuga plasmática (hematocrito en ascenso,

hipoalbuminemia, derrames serosos)
- Signos de alarma: descenso brusco de la temperatura o hipotermia, cianosis
perioral o palidez excesiva, inquietud o letargia, rechazo a ingerir líquidos,
vomito frecuente, dolor abdominal agudo o persistente.
- Signos de hipo perfusión: pulso y frecuencia respiratoria aumentados, pobre
llenado capilar, estrechamiento de la presión del pulso (< 20 mmHg),
disminución del gasto urinario.
- Hemorragia digestiva u otra importante
- Signos neurológicos
3.4 OBSERVACIONES SOBRE LA TERAPIA CON LIQUIDOS

ENDOVENOSOS
Líquidos recomendados:
- Cristaloides: Solución de Lactato Ringer (LR); Solución salina normal (SSN);
Dextrosa 5% en Solución salina normal ; Dextrosa al 5% en solución salina
medio isotónica;
- Dextrosa al 5% en solución de lactato Ringer.
- Coloides: Plasma, Expansores o sustitutos del plasma (Dextran 40,
polimerizados de gelatina) y Albúmina al 5%.
- Para iniciar el tratamiento con LEV en FHD Grados I y II se recomiendan las
mezclas de dextrosa al 5% en SS o dextrosa al 5% en LR o Lactato Ringer. En
FHD Grados III y IV es preferible el Lactato Ringer (LR) o la solución salina
normal (SSN).

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Debe tenerse en cuenta que las soluciones cristaloides que no contienen

potasio y son elegidas para mantenimiento en los pacientes que no tienen
hipoperfusión o después de que salen del choque, se les debe agregar cloruro
de potasio a las dosis habituales (aproximadamente 20 meq/litro) si la
eliminación urinaria es adecuada.
Los expansores plasmáticos (Dextran o poligelatinas), se usan en pacientes

con hipoperfusión sin buena respuesta al manejo con cristaloides, siempre y
cuando el paciente no tenga hemorragias asociadas, ya que estos fármacos
poseen un efecto antiagregante plaquetario, por lo cual en estos casos es
preferible usar plasma o albúmina. EI uso de coloides debe considerarse con
cautela dado el riesgo de edema pulmonar.
Los cambios en la velocidad de infusión de LEV deben adaptarse durante el

periodo de la fuga plasmática (24 a 48 horas) de acuerdo al monitoreo de
signos vitales y gasto urinario en cada caso, teniendo en cuenta que la
periodicidad de estos cambios dependen del estado del paciente así: en FHD
Grado I o II cada 3 horas, en FHD Grado III cada hora y en Grado IV cada 30 a
60 minutos. EI otro parámetro de control es el hematocrito que idealmente se
recomienda realizar por lo menos una vez al día en los casos de dengue no
complicado y en los complicados con mayor frecuencia (cada 6 horas o
menos).
En neonatos, la elección y el cálculo de volúmenes y mezclas de LEV deben

hacerse de acuerdo a los requerimientos para este grupo etáreo, en el cual se
recomiendan las soluciones con glucosa y electrolitos.
4.5 TRANSFUSIONES DE SANGRE Y DERIVADOS
A continuación se resumen las indicaciones:
- Glóbulos rojos o sangre total se indican en casos de sangrados masivos

(especialmente del tracto gastrointestinal) a la dosis de 10 y 20 ml/kg
respectivamente.
- Los pacientes con CID, requieren transfusiones de reemplazo con plasma
fresco congelado 10 ml/kg, Crío precipitado 1 U x c/ 5Kg de peso y Plaquetas
O.1-0.2 U/kg.
Las transfusiones de plaquetas son controversiales en pacientes que no

tengan CID, Algunos autores recomiendan administrarlas en pacientes con
recuentos menores de 50.000 y que tengan sangrados significativos, o en
forma profiláctica en ausencia de sangrados masivos cuando los recuentos
sean menores de 10.000. Se ha demostrado que el recuento de plaquetas no
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es un indicador predictivo de sangrado, por lo cual es preferible que se tenga

en cuenta la condición clínica más que los datos del laboratorio.
Para la indicación profiláctica, recordar que hay grupos de edad susceptibles

de sangrar con recuentos plaquetarios bajos como son los recién nacidos y los
lactantes menores.
4.6 FASE DE CONVALECENCIA.
La recuperación se inicia 2 a 3 días después del estado crítico con

estabilización de los signos vitales y normalización del gasto urinario, el
hematocrito no varía y el recuento de plaquetas aumenta por encima de
50.000/mm3. Viene entonces una fase que tiene una duración de 7 a 10 días
después del periodo crítico y se manifiesta por mejoría del estado general,
retorno del apetito, exantema petequial confluente con islas blancas, debilidad,
astenia y depresión. EI manejo es inespecífico, no necesita ninguna
medicación y pueden recibir dieta normal. En esta fase se debe tomar muestra
para diagnostico serológico por IgM.
4.7 SIGNOS DE RECUPERACION
Se consideran los siguientes: estabilidad en los signos vitales (pulso, presión

arterial y frecuencia respiratoria), temperatura normal, no evidencia de
sangrados, recuperación del apetito, desaparición de vómitos, gasto urinario
adecuado, hematocrito estable y exantema petequial confluente.
4.8 CRITERIOS SALIR DEL HOSPITAL
Los siguientes criterios son importantes antes de decidir el alta del paciente:
mejoría clínica evidente, gasto urinario adecuado, no debe haber derrames
serosos ni dificultad respiratoria, recuento de plaquetas mayor de 50.000 y en
ascenso. No dar salida antes de 3 días después de la recuperación del
choque.
4.9 OTRAS RECOMENDACIONES
En los derrames serosos el manejo conservador expectante es la mejor

recomendación porque los líquidos extravasados se reabsorben
espontáneamente y así se pueden evitar tratamientos invasivos como tubos de
drenaje que tienen un alto riesgo de trauma y hemorragia pulmonar.

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La CID puede prevenirse con el manejo temprano y rápido de LEV y la

corrección de desequilibrios metabólicos y electrolíticos. Requiere tratamiento
de soporte, teniendo en cuenta que debe mantenerse el volumen circulatorio,
corregir la acidosis con bicarbonato de sodio, tratar la hipoxia y administrar
transfusiones de hemoderivados: crioprecipitado, plaquetas, o plasma fresco
congelado.
5. MANEJO DE LA ENFERMEDAD EN LA POBLACION ADULTA
EI DH requiere idealmente manejo hospitalario para vigilancia clínica e

intervención temprana. Sin embargo, la identificación de estos pacientes se
hace tardíamente, debido a que en sus inicios, el DH tiene un curso similar al
de las formas leves del Dengue.
Adicionalmente, aunque algunos estudios relacionan la severidad con la
aparición de hemorragias masivas. Se ha observado que pacientes con
hemorragias menores o aun sin hemorragias pueden evolucionar hacia
cuadros clínicos de dengue con hipotensión y choque (Guzmán MG, Kouri G,
Morier L, et al. 1984; González G y Méndez A., 1999).
No existe un tratamiento antiviral específico contra el virus del dengue. Por lo

tanto, la intervención del equipo de salud esta orientada al tratamiento
sintomático y la terapia de sostén. En todos los casos se recomienda reposo y
administración de analgésicos antipiréticos para el manejo de la fiebre. Aunque
no existen estudios con evidencia satisfactoria que los contraindiquen, se
prefiere evitar el uso de Aspirina u otros antinflamatorios no esteroideos.
Debido a que el colapso vascular ocurre como resultado de una salida de

líquidos desde los vasos hacia un tercer espacio, la terapia de reemplazo de
los mismos es un aspecto clave en la atención de estos pacientes. Las
pérdidas pueden ocurrir desde el inicio de la enfermedad, debido a la diarrea y
vómito que suelen acompañar al cuadro febril. El reposo en cama, un acceso
venoso apropiado que asegure la infusión de líquidos y un cuidadoso
monitoreo del paciente por parte del equipo de salud son necesarios. La
presión sanguínea, el gasto urinario y los valores de hematocrito deben ser
evaluados al menos una vez en el día; cambios bruscos en alguno de estos
parámetros exige la corrección del volumen circulatorio, para lo cual se
recomienda el uso de Lactato de Ringer. También son signos de alarma el
incremento en la magnitud del san grado especialmente por mucosas, cambios
en el estado de conciencia y la aparición de dolor abdominal. Estos signos de
alarma suelen preceder a la inestabilidad hemodinámica del paciente que
característicamente ocurre hacia el 5 día de haberse iniciado la enfermedad,

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cuando la fiebre desaparece y la trombocitopenia se acentúa. La evidencia

disponible indica que la administración de esteroides es ineficaz en el manejo
del Dengue Hemorrágico. Al no existir terapia especifica, la mejor opción para
su manejo sería lograr identificar tempranamente a aquellos pacientes que van
a evolucionar hacia formas severas de la enfermedad. La búsqueda de
"marcadores pronósticos tempranos" es una de las necesidades para quienes
atienden pacientes febriles en las áreas endémicas. También se debe evaluar
y establecer que intervenciones son efectivas en su manejo y cuales de las
actuales prácticas asistenciales pueden ser perjudiciales o de bajo índice de
costo-efectividad. Por estas razones el dengue y su manejo son una
importante y atractiva área para la investigación clínica.
5.1 EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE DENGUE
EI paciente con dengue consulta por un cuadro febril agudo de dos a siete días
de duración, que puede estar acompañado de cefalea, mialgias, dolor retro-
ocular, dolores óseos, y en algunos casos exantema. La historia y el examen
fisco en todo paciente deben estar encaminados a buscar los siguientes
puntos:
Sangrado: Se debe determinar si es mayor o menor. Los sangrados menores

suelen ser la epistaxis y gingivorragia, los cuales son fácilmente controlables
por métodos compresivos. Los sangrados mayores son hematemesis, melenas
y hemoptisis, que pueden poner en peligro la vida del paciente.
Signos y/o síntomas de alerta:

_ Dolor abdominal
_ Vómito pertinaz
_ Agitación o letárgia
_ Mareos con los cambios posturales
_ Polipnea y/o dificultad respiratoria.
Evaluación del estado de volemia del paciente:
_ Hipotensión ortostática
_ Llenado capilar retardado
_ Pulso rápido y débil
Anormalidades en el hemograma
Si el paciente tiene mas de 3 días con fiebre, sin foco aparente, solicitar
hemograma completo con recuento de plaquetas. Buscar la presencia de
hemoconcentración (1) y trombocitopenia. La presencia de hemoconcentración

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es indicio de aumento de la permeabilidad vascular, por lo tanto se presenta

en los casos complicados. La presencia de trombocitopenia debe estratificarse
entre aquellos que tengan por encima o por debajo de 50.000/mm3. Estos
últimos tienen mayor riesgo de manifestaciones hemorrágicas y
complicaciones.
De acuerdo con esta evaluación inicial, se puede clasificar al paciente en dos

grupos:
_ Complicado
_ No complicado.
EI dengue no complicado:
Es aquel que solo presenta el cuadro febril, sin sangrado o sangrado menor,
con plaquetas mayores de 50.000/mm3 y sin signos /síntomas de alerta.
EI dengue complicado.
Es aquel con plaquetas menores de 50.000/mm3, sangrado mayor, y/ o signos

y síntomas de alerta.
5.2 MANEJO DEL PACIENTE CON DENGUE NO COMPLICADO.
Se pueden manejar ambulatoriamente con hidratación oral, reposo y

analgésicos, siempre y cuando el paciente no presente vómito, dolor
abdominal, hipotensión u otro síntoma de alerta. Se le debe enseñar al
paciente los síntomas de alarma para consultar en forma oportuna. Se
recomienda el uso de acetaminofén. Evitar el consumo de aspirina o
antiinflamatorios no esteroideos porque alteran la función plaquetaria,
aumentando el riesgo de sangrado.
EI dengue es una enfermedad dinámica y un caso no complicado puede

transformarse en uno complicado. Debe explicársele al paciente los signos y
síntomas de alerta y la necesidad de consultar nuevamente si ellos se
presentan. Además se debe insistir a los familiares para buscar y destruir los
criaderos de mosquitos
5.3. MANEJO DEL PACIENTE CON DENGUE COMPLICADO
EI paciente debe ser hospitalizado para evaluación y seguimiento estricto. EI

manejo de estos pacientes se harán en los siguientes niveles de atención:

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Nivel I:
Pacientes con dengue no complicado. Los pacientes con recuento de

plaquetas entre 50.000 y 100.000/mm3 deben ser evaluados nuevamente en
24 horas.
Nivel lI:
Pacientes sin sangrado, sin signos de alarma, pero con recuento de plaquetas
por debajo de 50.000/mm3. Pacientes con sangrados menores, signos de
alarma, y plaquetas por encima de 50.000/mm3.
Nivel llI:
Pacientes con sangrado menor, signos de alarma y plaquetas menores de

50.000/mm3. Toda embarazada con dengue, debe considerarse como un caso
complicado. Todo paciente con enfermedades subyacentes y comórbidas
importantes: cardiopatías, inmunocomprometidos, neumopatías crónicas y
ancianos.
Los casos complicados deben ser reportados a las autoridades sanitarias. Se

debe llenar la ficha de reporte obligatorio y tomar la muestra para prueba de
IgM específica de dengue, después del 5 día de iniciados los síntomas.
5.4 LlNEAMIENTOS GENERALES SOBRE EL MANEJO DE LOS

PACIENTES
Se debe vigilar de cerca a los pacientes con el fin de detectar a tiempo los
signos iniciales del choque. EI periodo crítico ocurre durante la etapa de
transición de la fase febril a la fase afebril, que ocurre después del tercer día.
Las determinaciones seriadas del hematocrito y recuento de plaquetas son una

guía útil. La hemoconcentración suele preceder a las alteraciones de la
presión arterial y el pulso. Otros exámenes importantes de realizar según el
estado del paciente son: pruebas de coagulación (PT y PTT), electrolitos y
pruebas de función hepática.
EI reposo y la corrección de la deshidratación hacen parte del manejo inicial.

La elección y el volumen de los líquidos requeridos dependerán de la edad y
peso del paciente, y del grado de pérdida de plasma. Los líquidos
endovenosos se administran p or 1 a 2 días, se utilizan soluciones isotónicas

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tipo solución salina normal, cada día debe administrarse los líquidos básales
para 24 horas mas reposición de un 5% de déficit del agua corporal.
En presencia de una hemoconcentración importante (hematocrito superior al
20% del valor basal), los líquidos deben tener la misma tonicidad del plasma.
Se pueden utilizar:
Lactato de Ringer (LR), o Solución Salina al 0.9% (SS).
En los casos de choque, se debe hacer reposición inmediata del plasma

perdido con LR o SS. EI manejo inicia con infusión de solución salina normal
en bolos de 10 a 20 cc/kg cada 30 minutos hasta que los signos vitales
retornen a la normalidad, se pueden requerir 2 a 3 bolos .Si el choque persiste
después de la reanimación inicial se pueden administrar soluciones coloidales
o expansores del plasma. Cuando exista un choque persistente después de
haber efectuado la adecuada reanimación con cristaloides y coloides, y a
pesar
de la disminución del hematocrito, deberá sospecharse una hemorragia
interna. (Ver anexo 2)
Los líquidos endovenosos se empiezan a disminuir entre 24 a 48 horas del

inicio del choque si los signos vitales han permanecido estables. La
disminución es más precoz si el paciente presenta un adecuado gasto urinario,
ya que hay gran riesgo de edema pulmonar y derrame pleural masivo si se
administran excesivos líquidos endovenosos en este estado.
El seguimiento del estado ácido-base es fundamental. Realizar gases

arteriales seriados y control de electrolitos séricos, para detectar
tempranamente la hiponatremia y acidosis que ocurren frecuentemente en esta
presentación de la enfermedad.
Las transfusiones sanguíneas no deben hacerse a menos que el paciente

tenga un sangrado masivo con compromiso del estado hemodinámico, y que
no responda a la reanimación con cristaloides y coloides recordar que 1
unidad de GRE aumenta en promedio el hematocrito en 3%. La
trombocitopenia severa sin sangrado no es una indicación suficiente de
transfundir plaquetas. Las plaquetas se reservan para casos en los que se
encuentran menos de 50.000 y sangrados, con el único objetivo de
disminuirlos, teniendo en cuenta que su vida media es muy corta en caso de
choque. La dosis recomendada es de 1 unidad por cada 10 kg de peso. Se
transfundirán plaquetas en pacientes que presenten sangrados mayores
acompañados de choque de tipo hemorrágico con plaquetas por debajo de
50.000/mm3.
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Cuando se aprecie una mejoría evidente de los signos vitales, se reducirá la

infusión intravenosa, y posteriormente se reajustara según el hematocrito y los
signos vitales.
Recordar que cuando los pacientes recobran la perdida de plasma, pueden

cursar con estados de hipervolemia por la administración previa de líquidos.
Los pacientes pueden tener pulso fuerte, aumento de la presión arterial, e
inclusive presentar edema pulmonar.
5.4.1 Criterios de traslado a UCI
Todos los casos de choque o inestabilidad hemodinámica.
5.4.2 Criterios para darle alta a Ios pacientes hospitalizados
_ Mejoría visible del paciente

_ Hematocrito estable
_ Ausencia de disnea por derrame pleural o ascitis
_ Recuento plaquetario superior a 50.000/mm3
Esta guía NO REEMPLAZA el buen juicio clínico del médico tratante, y se debe
siempre individualizar el manejo del paciente. Debe tenerse presente que una
buena historia clínica y examen físico son fundamentales en la aproximación
clínica de cualquier paciente.
ANEXO 2
MANEJO DE DEFICIT AGUDO DE LlQUIDOS- AGUA CORPORAL TOTAL
(ACT)
Peso corporal del paciente que corresponde a agua, distribuida de la siguiente

forma:
_ 50% músculos (Los hombres tienen mas masa muscular)
_ 20% piel
_ 10% grasa
DISTRIBUCION DELAGUA CORPORAL TOTAL:
Líquido intracelular (LlC) 40 %

Líquido extracelular (LEC) 20 %
Líquido intersticial (LI) 15 %
Líquido intravascular (LlV) 5 %

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CÁLCULO DE LÍQUIDOS COPORALES
_ MANTENIMIENTO (LIQUIDOS DE BASE)

_ DEFICIT: a. Deshidratación b. Hemorragia.
_ PÉRDIDAS
Nota: Una vez corregido el déficit, se realiza el cálculo de los líquidos de

mantenimiento.
1. DÉFICIT
A. DESHIDRATACION

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B. HEMORRAGICA:
Volumen Intravascular (VIV) = 5 x Peso (Kg) /100

Volumen Calculado = X VIV /100
X = Porcentaje de pérdida de VIV (15, 30, 40,40)
2. LIQUIDOS DE MANTENIMIENTO (DE BASE)
30 CC / KG / DIA = Hospitalizados en piso con gasto energético normal

40 CC / KG 1 DIA = Estado critico con gasto energético adecuado
50 CC / KG / DIA Pacientes muy críticos en UCI
- Si se usa SSN no se necesita calcular las perdidas de Sodio, a menos que

haya hiponatremia.
POTASIO = 1 mEq/KI día
3. PÉRDIDAS
SENSIBLES: Reponen uno a uno en volumen con SSN, si el Na sérico es

normal, de lo contrario se calculan las pérdidas de sodio.
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EI Potasio: TGI superior (Treiz hacia arriba) 10 meq c/ litro que se pierda TGl
inferior (treiz hacia abajo) 30 meq/litro que se pierda.
INSENSIBLES:
Fiebre + 10 % de Líquidos basales
Uso de sistema de ventilación + 10 % de Líquidos de base
Abdomen Abierto + 10 20 % de Líquidos de base
Diaforesis 300 - 1000 cc según la intensidad.
REFERENCIAS
1. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud del mundo. Abril

de 2005.
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Meoz

GUÍA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO

Escrito por docentes, egresados y residentes del Departamento de Farmacología y Toxicología de la Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia. Editores Lina M. Peña, MD Sergio Parra, MD, MSc Carlos A. Rodríguez, MD, MSc Andrés
F. Zuluaga, MD, MSc Profesores de Medicina Departamento de Farmacología y Toxicología Clínica El presente trabajo fue
desarrollado bajo el convenio 2008-SS-16-2831 entre el Departamento de Antioquia - Dirección Seccional de Salud y la
Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia.
1. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO
Las intoxicaciones representan cuadros clínicos que muchas veces se

convierten según las circunstancias, en situaciones difíciles de manejar. A su
vez los signos y síntomas, además de ser variados, pueden carecer de
especificidad. Por todo lo anterior la evaluación de este tipo de pacientes
requiere tanto un examen físico exhaustivo, como una historia clínica a partir
de una buena fuente, con el mayor numero de detalles posible. Dado que los
tóxicos pueden producir casi cualquier signo o síntoma, se debe sospechar
intoxicación en un paciente con:
a. Cuadro clínico de inicio súbito (diarrea, náuseas y vómito, falla ventilatoria,

convulsiones, alteración del estado de conciencia, alucinaciones, cambios de
comportamiento, arritmias, distonías, falla orgánica multisistémica), sin causa
clara, en paciente previamente sano.
b. Antecedentes de: polifarmacia, intento de suicidio previo, labor relacionada
o contacto previo con tóxicos, trastorno psiquiátrico (adicciones, trastorno
depresivo, duelos no resueltos).
c. Aliento o sudor con olor extraño.
d. Quemaduras en boca, piel y/o mucosas.
e. Miosis puntiforme o cambios en la visión.
f. Historia clínica no concordante con examen físico.

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Con el fin de estabilizar al paciente, se deben seguir las medidas referidas

bajo la nemotecnia ABCD (Air way - vía aérea, Breathe - ventilación,
Circulation – control circulatorio, Déficit neurológico). Posteriormente se deben
realizar medidas que sean específicas según el caso, como prevenir la
absorción o favorecer la eliminación del tóxico, vigilar la evolución clínica y
tener en cuenta otro tipo de intoxicación en caso de no responder a antídotos o
medidas utilizadas.
Tanto en la historia clínica como en la ficha de notificación a la Seccional de

Salud de Antioquia, debe quedar registrada la sustancia involucrada, su
presentación, la cantidad aproximada ingerida, el tiempo transcurrido desde el
momento de la exposición y la consulta, la vía de intoxicación (oral, dérmica,
inhalatoria, parenteral, mucosas, ocular, desconocida), los tratamientos previos
a la consulta hospitalaria (sean adecuados o no como inducción de vómito,
administración de aceite o leche, etc.).
A. Medidas específicas en el paciente intoxicado
Inducción del vómito: esta medida no tiene hoy ningún papel en la

descontaminación gastrointestinal del paciente intoxicado. Adicionalmente
puede ser riesgosa en pacientes intoxicados con sustancias que alteren el
nivel del estado de conciencia y que tengan la vía aérea desprotegida. El
medicamento que tradicionalmente se ha recomendado en la literatura para tal
efecto es el jarabe de ipeca, cuyo uso está prohibido en Colombia por las
autoridades sanitarias.
Lavado gástrico: requiere el paso de una sonda orogástrica y la secuencial

administración y aspiracion de pequeños volúmenes de líquido, en un intento
por remover las sustancias tóxicas ingeridas que aún puedan encontrarse en
el estómago. Actualmente, debido a su reducido beneficio, no se recomienda
su realización de manera rutinaria y ha dado paso cuando está indicado al uso
de dosis únicas de carbón activado.
 Indicaciones: ingestión de una sustancia a dosis tóxicas, que no tenga

capacidad de fijarse al carbón, no tenga antídoto o sea dializable, que
no sea corrosiva, que no deprima el nivel de conciencia y que no haya
pasado más de una hora de su ingestión.
 Complicaciones: estimulación vagal y arritmias, intubación de la vía
aérea con la sonda, con el consecuente paso a los pulmones del líquido
del lavado, broncoaspiración, traumas en la nariz y el tracto digestivo
superior.

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 Contraindicaciones: pacientes con cualquier grado de depresión del

estado de conciencia, que hayan convulsionado o ingerido sustancias
co potencial depresor del sistema nervioso central y que no tenga
protegida la via aérea.
 Procedimiento: el paciente debe estar en posición de Trendelenburg,

con inclinación de 15 grados y en decúbito lateral izquierdo. En adultos
se debe usar sonda 36 – 40 Fr (diámetro del mismo tamaño de dedo
menique), en niños se utiliza sonda 24 – 28 Fr, la cual debe ser fijada y
confirmar posición gástrica. Se pasan volúmenes de agua de
aproximadamente 200 – 300 mL (en lo posible tibia). En niños se debe
usar solución salina 0.9 % a dosis 10 mL/kg de peso. El volumen de
retorno, debe ser proporcional a la cantidad administrada. No se debe
usar agua en los niños por el riesgo de inducir hiponatremia e
intoxicación hídrica. Se debe continuar con el lavado hasta que el
líquido de retorno sea claro, o hasta que se haya usado un volumen de
3 a 5 litros.
Carbón activado: es la estrategia de descontaminación más recomendada,

desplazando el uso y las indicaciones del lavado gástrico. Funciona como un
efectivo adsorbente, sin embargo su utilidad es fundamentalmente si se usa
antes de que pase una hora de haber sido ingerida la sustancia tóxica.
 Indicaciones: exposición por vía oral a sustancias tóxicas, en

cantidades, tóxicas, con menos de una hora de la ingestión, sin
deterioro del estado de conciencia. Ante cualquier evidencia de
deterioro neurológico o la aparición de convulsiones, la administración
de carbón activado debe hacerse previa intubación orotraqueal.
 Complicaciones: broncoaspiración de carbón activado, íleo, obstrucción
intestinal.
 Contraindicaciones: carece de utilidad o está contraindicado en la
exposición a las siguientes sustancias: alcoholes, hidrocarburos, ácidos
y álcalis, hierro, litio y otros metales.. No se debe emplear en presencia
de deterioro del estado de conciencia o convulsiones, ni en paciente no
intubado.
 Procedimiento: cuando está indicado, se diluye 1 gramo por kilo de peso
al 25% en agua corriente y se le da a tomar al paciente o se pasa por la
sonda orogástrica, en dosis única. En las intoxicaciones por
carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina, teofilina; que tengan
riesgo de comprometer la vida, se administra en la dosis mencionada
cada 4 a 6 horas, durante 24 horas (esto se conoce como dosis
repetidas de carbón activado).

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Catarsis: los catárticos aceleran la expulsión del complejo carbón activado -

tóxico del tracto gastrointestinal, ya que tradicionalmente se ha dicho que el
carbón activado produce íleo u obstrucción intestinal. También se sabe que
acelerar el tránsito intestinal, y por ende la expulsión del tóxico, no tiene
ninguna utilidad como medida de descontaminación. Hoy su uso rutinario está
cuestionado, dado que se considera que dosis únicas de carbón activado no
implican riesgo de producir íleo u obstrucción intestinal.
 Indicaciones: paciente con dosis repetidas de carbón activado (ver
apartado anterior).
 Complicaciones: nausea, dolor abdominal, vómito, hipotensión
transitoria, deshidratación, hipernatremia, hipermagnesemia.
 Contraindicaciones: íleo paralítico, trauma abdominal reciente, cirugía
de intestino reciente, obstrucción intestinal, perforación intestinal,
ingestión de sustancia corrosiva, depleción de volumen, disbalance
electrolítico, falla renal, bloqueo auriculoventricular.
 Procedimiento: en caso de ser necesario se debe usar una sola dosis.
En nuestro medio se utiliza Sulfato de magnesio (Sal de Epsom): 30
gramos (en niños: 250 mg por kilo de peso), en solución al 25 % en
agua o idealmente Manitol al 20 %, en dosis de 1 g/kg de peso (5
mL/kg) por sonda orogástrica.
Irrigación intestinal: la irrigación intestinal limpia el intestino por la

administración enteral de grandes cantidades de una solución osmóticamente
balanceada de electrolitos, lo cual induce deposiciones líquidas, sin causar
cambios significativos en el equilibrio hidroelectrolítico.
 Indicaciones: consumo de sustancias tóxicas de liberación sostenida,
ingestión de tóxicos que no se fijen al carbón como metales pesados,
litio y hierro y los que transportan paquetes de sustancias ilícitas en el
tracto gastrointestinal (tradicionalmente llamados mulas).
 Complicaciones: náusea, vómito, dolor tipo cólico, enrojecimiento facial.
 Contraindicaciones: obstrucción intestinal, perforación, íleo paralítico y
pacientes con inestabilidad hemodinámica o compromiso de vías
aéreas.
 Procedimiento: cada sobre de polietilenglicol se disuelve en un litro de
agua, a través de una sonda orogástrica o con la toma voluntaria del
paciente, se pasa la dosis según la edad así: 9 meses a 6 años: 500
mL/hora, 6 a 12 años: 1 L/h y en adolescentes y adultos 1 a 2 L/h. Se
continúa su administración hasta que el efluente rectal sea claro o
mientras haya evidencia de que aún persiste el tóxico en el tracto
gastrointestinal. El efecto catártico inicia en una hora.

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B. Manipulación del pH urinario
 Alcalinización urinaria: la alcalinización urinaria es una técnica

utilizada para incrementar la excreción de una sustancia por vía renal
mediante la administración de bicarbonato de sodio, para producir una
orina con pH alcalino. El fundamento de este método es que sustancias
tóxicas, que se comporten como ácidos débiles, incrementen su
disociación, en un pH alcalino, con el fin de favorecer su excreción
(“trampa iónica”). Como el principal objetivo es la manipulación del pH
urinario, deben evitarse términos como diuresis alcalina o diuresis
forzada. Cuando está indicado su uso, debe hacerse adicionalmente
medición de creatinina, glicemia y estado ácido base. Indicaciones:
intoxicación de moderada a grave por salicilatos y que no cumple
criterios para hemodiálisis, intoxicación por 2,4 diclorofenoxiacético.
 Complicaciones: alkalemia, hipokalemia, tetania alcalótica e
hipocalcemia.
 Contraindicaciones: falla renal, isquemia cardíaca de base con edema
pulmonar no cardiogénico, edema cerebral, síndrome de secreción
excesiva de hormona antidiurética. En estos casos se debe considerar
hemodiálisis o hemoperfusión.
 Procedimiento: 2 mEq/kg de bicarbonato de sodio (ampollas de 10 mL, 1
mL = 1 mEq), en 1 litro de agua destilada, se pasa 250 mL en una hora
y el resto 75 mL/hora. A cada litro de la mezcla se le adicionan 10 a 20
mEq de cloruro de potasio. La velocidad de infusión se ajusta para
mantener un pH urinario en 7.5, el cual debe controlarse cada hora. En
la intoxicación por 2,4 diclorofenoxiacético se debe mantener un gasto
urinario de 600 mL/h y suspender cuando haya mejoría del paciente y
en salicilatos se suspende cuando las concentraciones sanguíneas
estén por debajo de 250 mg/L.
La acidificación urinaria incrementa la posibilidad de empeorar el daño renal

cuando hay mioglobinuria, motivo por el cual nunca se recomienda.
C. Criterios de admisión del paciente intoxicado a UCI
Convulsiones, intubación de emergencia, depresión respiratoria, bloqueo

auriculoventricular de segundo y tercer grado, presión sistólica <80 mm Hg,
escala de coma Glasgow <12, necesidad de diálisis de emergencia, acidosis
metabólica de difícil manejo, edema pulmonar inducido por drogas o toxinas,
hipokalemia secundaria a intoxicación por digital.

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2. GRANDES SÍNDROMES TOXICOLÓGICOS

Dra. Lina Peña
Son de gran ayuda, porque permiten asociar los signos y síntomas

presentados por el paciente con un grupo de agentes tóxicos de mecanismos
de toxicidad similar, con el objetivo de orientar el diagnóstico, y el tratamiento
antidotal y de soporte. Se utiliza para ello los signos vitales y otros como:
tamaño pupilar, características de la piel (temperatura y sequedad),
peristaltismo, nivel del estado de conciencia. Los toxidromes más importantes
son:

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3. RECURSOS NECESARIOS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE

INTOXICADO Dra. Lina Peña
Para una adecuada atención del paciente intoxicado en un servicio de

urgencias, es necesario que las instituciones cuenten con una infraestructura
ajustada a los requerimientos de la población usuaria de su servicio. Es
necesario conocer el perfil epidemiológico que permita optimizar los recursos
hospitalarios, por lo tanto el médico debe conocer la población y los factores
de riesgo toxicológicos a los que está expuesta, previendo las posibles
necesidades de insumos y medicamentos, que le permitan atender
adecuadamente los casos de intoxicaciones agudas. El principal recurso que
un servicio de urgencia debe tener es el personal entrenado y capacitado para
atender las diferentes urgencias toxicológicas. También es importante conocer
el grado de complejidad (1º, 2º, 3º ó 4º nivel de atención) de la entidad
hospitalaria dado que de esto dependerá la capacidad logística de atender de
manera adecuada las intoxicaciones.
 Insumos básicos para la atención de urgencias toxicológicas en un

primer nivel.
1. Carro de reanimación.
2. Desfibrilador.
3. Oxímetro de pulso.
4. Aspirador de secreciones.
5. Laringoscopio y valvas de diferentes tamaños.
6. Material de soporte ventilatorio y circulatorio: tubo endotraqueal de varios
calibres, balón para presión positiva, con su respectiva válvula y máscara
(ambú), equipos de venoclisis, catéteres de varias referencias).
7. Oxígeno y equipos para su suministro.
8. Fonendoscopio (de adultos y pediátrico)

9. Tensiómetro.
10. Negatoscopio.
11. Electrocardiógrafo, monitor de signos vitales.
12. Linterna.
13. Martillo de reflejos.

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14. Termómetro.
15. Camilla para lavado gástrico con 15 grados de inclinación cefálica.
16. Sonda orogástrica de varios calibres
17. Sustancias adsorbentes: carbón activado en polvo (bolsas de 60 gr), tierra
de Fuller para el Paraquat (tarro por 60 g), colestiramina para Organoclorados
(sobres de 9 g con 4 g de principio activo).
18. Catárticos: bolsas de manitol al 20%
19. Ducha para baño del paciente.
20. Dextrometer (glicemia capilar) y sus tirillas correspondientes.
21. Cintillas para citoquímico de orina
22. Kits de pruebas rápidas de toxicología.
23. Kits de antídotos (ver capítulo 3 para lista según nivel).
 Insumos necesarios para la atención de urgencias toxicológicas en

un segundo nivel. Además de los requerimientos descritos para el
primer nivel, un hospital de segundo nivel idealmente deberá contar
con:
1. Anestesiólogo y ventilador.
2. Polietilenglicol (Nulytely ®) para irrigación intestinal total.
 Insumos necesarios para la atención de urgencias toxicológicas en

un tercer y cuarto nivel. Además de los requerimientos descritos para
los niveles anteriores, un hospital de tercer y cuarto nivel deberá contar
con:
1. Toxicólogo clínico.
2. Unidad de cuidados intensivos.
3. Unidad de hemodiálisis.
4. Laboratorio especializado
5. Banco de antídotos.
6. Centro de información toxicológica, con biblioteca y bases de datos
especializadas.
7. Especialidades médicas y quirúrgicas para manejo interdisciplinario del
paciente intoxicado.

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4. ANTIDOTOS NECESARIOS PARA CADA NIVEL DE ATENCIÓN

Dra. Lina Peña
Para realizar el manejo del paciente intoxicado debemos hacer un

acercamiento diagnóstico que nos permita encaminarnos hacia las medidas
que impidan la absorción del tóxico, favorezcan la eliminación y la utilización
del tratamiento específico (antídoto). La mayoría de las intoxicaciones
requerirán un manejo sintomático, pero en algunas de no ser utilizado el
antídoto el pronóstico será sombrío. Cada nivel de atención debe disponer de
antídotos según el grado de complejidad y la capacidad operativa de cada
institución. Por estas razones los antídotos para cada nivel de atención serían:
Primer nivel de atención

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Segundo nivel de atención

Los mismos del primer nivel de atención más:

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Tercer nivel de atención
Esto correspnde a nuestro Nivel de atención en la ESE Hopsital Universitario

Erasmo Meoz; incluye los anteriores medicamentos y además:
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5. PRUEBAS RÁPIDAS EN TOXICOLOGÍA
Dras. Alejandra Restrepo y Lina Peña Las pruebas rápidas tienen un valor
importante porque contribuyen junto con la historia clínica y el examen físico al
enfoque diagnóstico de un paciente intoxicado y por consiguiente a decidir un
tratamiento específico. Estas pruebas deben ser sensibles y rápidas, sin
embargo pueden dar falsos positivos y falsos negativos, por lo que se deben
confirmar los hallazgos con pruebas más específicas. Por eso las pruebas
rápidas por sí solas no tienen valor si no se involucran dentro de un contexto
clínico. A continuación se presenta una revisión de los principales análisis de
pruebas rápidas útiles en el servicio de urgencias.
Fosforados orgánicos:
 Muestra: jugo gástrico.

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 Técnica: en un tubo de ensayo, mezcle 1 cc de jugo gástrico con una

perla de NaOH, la aparición de un color amarillo, indica la presencia de
órgano fosforado (sirve para paratión, metilparatión, que tienen el
radical p – nitrofenol). La reacción puede acelerarse calentando el tubo
de ensayo al baño Maria). También se puede realizar mezclando el jugo
gástrico con agua, cuando la reacción se pone de color blanco, s
considera positiva para la presencia de órganofosforados
Antidepresivos tricíclicos:
 Muestra: orina
 Técnica: solo sirve para determinar la presencia de imipramina y su
metabolito desipramina. En un tubo de ensayo se pone 1 ml del reactivo
de imipramina, y de forma muy lenta por las paredes del tubo de
ensayo, se adiciona 1 ml de orina. La prueba se considera positiva
cuando aparece un anillo verde (presencia de imipramina) o azul
(presencia de desipramina).
Salicisatos
 Muestra: orina
 Técnica: detecta la presencia de ácido salicílico (metabolito de los
salicilatos). En un tubo de ensayo se pone 1 ml de orina y se le adiciona
1 ml del reactivo de Trinder (FeCl3) al 10%, la aparición de un color
violeta, indica que hubo exposición a un salicilato) no necesariamente
intoxicación). Puede ser positiva la prueba en casos de exposición a
fenotiazinas. Para diferenciar se agregan 2 gotas de acido sulfúrico al
50%, que en caso de ser salicilatos produce la desaparición del color
violeta.
Fenotiazinas:
 Muestra: orina
 Técnica: a 1 ml de orina se le adiciona 1 ml del reactivo FPN (Cloruro
Férrico al 5%, Ácido Perclórico al 20%, y ácido nítrico al 50%). La
aparición inmediata de color rosado indica fenotiazinas cloradas y la
aparición del color morado indica la presencia de fenotiazinas fluoradas.
Recordar que puede dar falsos positivos con los salicilatos y por tanto
se puede aplicar ácido sulfúrico donde se apreciará que el color violeta
no desaparece. La aparición de colores tardíos se debe más bien a
componentes de la orina, que a la presencia de fenotiazinas.
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Cianuro:
 Muestras:
a) Contenido gástrico si la administración fue oral.
b) La piel de donde se aplicó el cianuro si fuese parenteral (en el caso de
un occiso).
c) La sangre en todos los casos.
 Técnica: el cianuro puede ser detectado por la transformación de Cobre

(+2) a Cobre (+1) en presencia de la resina de guayaco. La prueba
consiste en humedecer una tirilla de papel de filtro en una solución de
sulfato de cobre (CuS04). Luego se impregna esta tirilla en una solución
de resina de guayaco. Posteriormente se introduce la tirilla en el frasco
que contiene la muestra biológica sin tener contacto con las paredes del
frasco ni con el contenido de la muestra. Debe aparecer un color azul
inmediatamente en caso de que sea positivo para cianuro. El reactivo
de Guayaco debe guardarse en la nevera pues pierde actividad con el
tiempo dando falsos negativos. En caso de no tener el reactivo hay una
prueba que aunque no es específica puede ser sensible a la
intoxicación por cianuro y consiste en tomarle el pH al jugo gástrico. En
términos generales, el pH gástrico será básico en caso de haber
consumido cianuro debido a la siguiente reacción.
El cianuro en presencia de un medio ácido y agua se convierte en ácido

cianhídrico y en hidróxido de potasio. El ácido cianhídrico es volátil y el
hidróxido de potasio no, por lo que su presencia allí alcaliniza el jugo
gástrico, cuyo pH puede medirse con una cintilla de pH (las usadas para
la orina) Alcoholes y aldehídos:
 Muestra: orina.
 Técnica: A un mililitro de orina se le adiciona 1ml de dicromato de
potasio (al 10% en ácido sulfúrico al 50%). La reacción genera la
aparición de un color azul verdoso de intensidad variable según la
concentración y confirma la presencia de sustancias volátiles reductoras
(alcoholes). Se deben usar técnicas confirmatorias para concentración y
tipo de alcohol.

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Monóxido de carbono:
 Muestra: sangre. Se debe conseguir otra muestra control de una

persona no fumadora. Se toman unas gotas de la sangre del paciente y
del control en dos tubos de ensayo, se le agrega a cada uno 10 ml de
agua destilada y se agita. Luego se adiciona 1 ml de NaOH al 10%. La
muestra control dará un color amarilloso- café, mientras que la muestra
que contiene CO mantendrá un color rojo cereza característico.
Paraquat:
 Muestra: orina o jugo gástrico.

 Técnica: disolver 10mg de ditionito de sodio en 10 ml de Na0H 1N (o
bicarbonato de sodio). En un tubo de ensayo se pone 1 ml de orina y se
le adicionan 2 ml de la mezcla de la solución anterior. La reacción toma
un color azul violáceo, de intensidad variable, según las
concentraciones de paraquat presentes. El ditionito de sodio se degrada
con la luz, por lo tanto debe permanecer guardado en un frasco oscuro
y envuelto en papel de aluminio y almacenado en una caja o cajón a
resguardo de la luz.
Cocaína:
 Muestras no biológicas (polvo blanco en la nariz o en decomisos)

 Técnica: sobre una placa de plástico o vidrio, se pone la muestra
problema y se le adicionan 2 gotas de tiocianato de cobalto, la reacción
en presencia de cocaína, dará un color azul, posteriormente se le
adicionan 3 gotas de ácido clorhídrico 6N, con lo cual parece un color
rosado, luego se adiciona 1 ml de cloroformo y en caso de ser cocaína
la reacción nuevamente se tornará de azul.
Heroína:
 Muestras: no biológicas
 Técnica: a la muestra problema se le adicionan unas gotas de cloruro
férrico, en presencia de heroína aparecerá un color amarillo - marrón.
Sin embargo existen falsos positivos, en caso de morfina da un color
verde y en caso de cocaína un color morado.

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6. ATENCIÓN Y MANEJO DEL NIÑO INTOXICADO

Dres. Marie C. Berrouet, Lina Peña, Sergio Parra
Cuando estamos ante un niño intoxicado se deben evaluar y consignar en la

historia clínica todos los signos y síntomas, la sustancia involucrada, su
presentación, la cantidad ingerida, el tiempo transcurrido entre el momento de
la exposición y la consulta, la vía de intoxicación y las medidas de primeros
auxilios practicadas para realizar un enfoque y tratamiento adecuados. Es
importante aclarar las circunstancias en que sucedió la intoxicación para
descartar la presencia de enfermedades psiquiátricas y de maltrato. Siempre
se debe sospechar intoxicación cuando se tenga un niño con: antecedentes de
contacto con un tóxico, un cuadro clínico de aparición súbita, compromiso
neurológico, cardiovascular o falla orgánica multisistémica de causa
desconocida, alteraciones pupilares extremas o cambios en la visión y
quemaduras en boca o en piel, entre otros. La siguiente es una lista de
sustancias comunes en nuestro medio que aun a bajas dosis son
potencialmente letales en niños.

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Según la edad, las intoxicaciones pediátricas se dividen en dos grupos. El

primer grupo (menores de 6 años), generalmente se expone a un solo tóxico
en poca cantidad, de manera no intencional y si los responsables se enteran,
consultan en forma relativamente oportuna. Hay casos en donde se exponen a
2 ó más tóxicos, y esto puede constituir un indicio de maltrato. En el segundo
grupo están los mayores de seis años y adolescentes.
En este caso es importante considerar que es más frecuente la exposición a

múltiples agentes, las sobredosis de drogas de abuso, alcohol, el gesto suicida
y la demora en la atención. De igual manera que con los adultos se debe tener
precaución con algunas sustancias, pues en la fase inicial de la intoxicación el
paciente se presenta asintomático. Algunas de esas sustancias son:
acetaminofén, hierro, paraquat, y anticoagulantes. En el examen físico del niño
intoxicado es importante evaluar si se encuentra apático, si responde o no a
los estímulos y se debe incluir también el examen de los genitales para
descartar abuso sexual. En niños existe la posibilidad de que se presenten
cuadros clínicos atípicos; por ejemplo, con los órganofosforados puede ser
más frecuente el toxidrome nicotínico y las manifestaciones del sistema
nervioso central que el cuadro muscarínico clásico, por lo menos durante las
primeras fases de la intoxicación.
Tratamiento: en cuanto al manejo general del niño intoxicado este no difiere

mucho del adulto. Las medidas generales de descontaminación buscan
disminuir la absorción del tóxico y son las siguientes:
 BAÑO: debe ser con agua tibia y jabón, teniendo precaución con la
presentación de hipotermia y sólo en aquellos casos donde se presenta
exposición cutánea.
 CARBÓN ACTIVADO: se utiliza en dosis de 1g/kg en solución al 25%

en dosis única por vía oral, no es útil en intoxicaciones por hierro, litio,
metales pesados, cáusticos, hidrocarburos, alcohol, etilenglicol o
cianuro. Sólo se recomienda hasta dos horas después de la ingesta,
pero si se trata de formas farmacéuticas de liberación prolongada
pudiera administrarse más tardíamente. Es importante resaltar que ante
la presencia de alteraciones del estado de conciencia se debe intubar
previamente, por riesgo de broncoaspiración, en dichos casos si la
intubación no es posible la administración de carbón no se debe
realizar.

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 LAVADO GÁSTRICO: hasta una hora después de la ingesta. La sonda

utilizada es orogástrica y se puede pasar un volumen de 10 - 15 mL/kg
de solución salina al 0.9% en cada recambio, hasta obtener un líquido
transparente igual al que se está ingresando; sin embargo, no se
recomienda superar un volumen total de 3000 mL. Es una medida cada
vez menos utilizada y ha sido desplazada por la administración de
carbón activado. Es importante resaltar que ante la presencia de
alteraciones del estado de conciencia se debe intubar previamente, por
riesgo de broncoaspiración, en dichos casos si la intubación no es
posible el lavado gástrico estaría contraindicado. CATÁRTICOS: su
utilidad es mínima, pero es necesario para evitar la obstrucción
intestinal que puede producirse con dosis repetidas de carbón activado.
Si no se ha presentado deposición en 6 horas, se debe dar una nueva
dosis de catártico. Se utilizan las siguientes sustancias: manitol 20%:
dosis 1g/kg (5 mL/kg) o hidróxido de magnesio (leche de magnesia) 3
mL/kg por SNG o por VO. Se utiliza sólo en caso de administración de
dosis repetidas de carbón activado y no es necesario con dosis únicas
de ésta sustancia.
 IRRIGACIÓN INTESTINAL: está indicada en intoxicación aguda por litio,
hierro, ingesta de dosis tóxicas de medicamentos de liberación
prolongada: diltiazem, verapamilo, teofilina, nifedipina, metoprolol, entre
otros. Se realiza con polietilenglicol que produce diarrea con efecto
osmótico, pero sin riesgo de deshidratación o pérdidas electrolíticas.
Usualmente se utiliza Nulytely®, el cual se diluye 1 sobre en 1 litro de
agua y se administra por sonda nasogástrica. Dosis: 15 – 25 mL/kg/hora
hasta que las heces sean completamente claras o hasta que no haya
evidencia radiológica del tóxico en el intestino.
Secuelas: pueden ser de diverso tipo y dependerán del tipo de intoxicación,

esta son algunas de ellas: encefalopatía hipóxico – isquémica, trastornos del
aprendizaje, infecciones, fibrosis pulmonar, anemia, neuro- y nefropatías,
estenosis esofágica, flebitis, necrosis y amputaciones.
Prevención: se debe hacer el mayor énfasis posible porque puede evitar la

muerte, las lesiones y sus secuelas y además es económicamente menos
costosa. Debe desarrollarse en los distintos ambientes sociales la cultura de la
prevención.
 Mantener las sustancias peligrosas "fuera del alcance de los menores" y

bajo llave.
 Desechar en su totalidad los sobrantes de sustancias peligrosas y de
medicamentos.

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 No se deben almacenar conjuntamente venenos, cáusticos, elementos

de aseo, juguetes, alimentos y drogas.
 No se deben retirar las etiquetas ni las tapas de seguridad de ningún
producto.
 No se deben re-envasar sustancias peligrosas en recipientes de
elementos no dañinos y menos de alimentos o medicamentos, o si se va
a hacer, se debe rotular claramente el envase.
 No se deben suministrar drogas en la oscuridad, ni usar solventes en
lugares cerrados.
 Los médicos deben dar una adecuada educación en salud, no sólo
acerca de la enfermedad, y en caso de que ésta se presente, utilizar el
tiempo adecuado para explicar la formulación, incluso por escrito, con
letra clara e idealmente incluyendo los posibles efectos secundarios.
7. INTOXICACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS

Dres. Juan F. Cárdenas, Lina Peña, Sergio Parra
Se calcula que aproximadamente 0.6 a 1% de todas las intoxicaciones

suceden en mujeres embarazadas y lo que es peor aún, 6.3% de ellas
desconocen su estado; por lo tanto es indispensable que el médico tenga
conocimiento de las diferencias fisiológicas y riesgos inherentes a este tipo de
pacientes, pues se involucra a dos seres humanos: la madre y el feto. Los
medicamentos prescritos o automedicados, el alcohol, la cafeína, las drogas
de abuso y los químicos en el sitio de vivienda o de trabajo son fuente
importante de contacto con xenobióticos en la mujer gestante. Cambios
fisiológicos y sus implicaciones:
En la mujer embarazada, desde el punto de vista farmacocinético hay

diferencias en la absorción, distribución y metabolismo de tóxicos y fármacos.
 Absorción: retardo del vaciamiento gástrico en un 30 a 50%;

disminución de la motilidad intestinal, del tono del esfínter esofágico
inferior y aumento del pH gástrico en un 30 a 40 %. Esto produce un
mayor tiempo de exposición a las diferentes sustancias, retardo en la
absorción e inicio de acción. La disolución de sustancias hidrosolubles
aumenta y por lo tanto su absorción. Estos cambios también aumentan
el riesgo de broncoaspiración.
 Distribución: hay un aumento de la fracción libre de sustancias con alta
unión a proteínas como el fenobarbital, la fenitoína y el diazepam.
También se aumentan los depósitos de sustancias lipofílicas como el
fentanil o la marihuana, prolongando su vida media. La mayoría de
xenobióticos pasan a la circulación fetal por difusión simple. La

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circulación fetal es acidótica, convirtiendose en una “trampa iónica” y

favoreciendo la concentración de sustancias básicas como meperidina,
propranolol y amitriptilina, lo que en sobredosis pone en mayor riesgo al
feto. También los organofosforados tienden a concentrarse allí.
 Metabolismo: hay una reducción de la velocidad de eliminación de
sustancias como cafeína, teofilina y amitriptilina.
 Excreción: hay un aumento de la tasa de filtración glomerular, asociado
a un incremento de la reabsorción tubular, lo que aumenta la
probabilidad de nefrotoxicidad.
Teratogenicidad: según la Organización Mundial de la Salud son los efectos

adversos morfológicos, bioquímicos o de conducta inducidos durante la vida
fetal y detectados en el momento del parto o más tardíamente. Es de
importancia mencionar que el potencial teratógeno depende de la dosis, el
momento y el tiempo de exposición al xenobiótico. En el grupo de los
medicamentos y tóxicos hay muchos reconocidos como teratogénicos:
antagonistas del ácido fólico, hormonas sexuales, talidomida, retinoides,
warfarina, alcohol, litio, cocaína, metilmercurio y plomo. Estudios controlados
en animales y observaciones en humanos expuestos también muestran a
diferentes plaguicidas como potenciales genotóxicos y teratógenos, como es el
caso de los organoclorados (DDT, aldrín, endosulfán, lindano) y los
organofosforados (parathión, metilparathión y malathión).
Consideraciones especiales en Intoxicaciones agudas de mujeres

embarazadas:
 Acetaminofén: en el primer trimestre se aumenta el riesgo de aborto, al
parecer por toxicidad directa sobre el embrión, aunque aún no es claro
el mecanismo. En el tercer trimestre del embarazo, algunos autores
consideran que si hay niveles tóxicos en la madre y el bebé está a
término, es una indicación de finalizar de inmediato el embarazo, exista
o no hepatotoxicidad en la madre. El tratamiento con N-acetil-cisteína
no parece evitar la hepatotoxicidad en el feto, pues no atraviesa la
placenta. Los neonatos pueden requerir exsanguinotrasfusión para
evitar el desarrollo de hepatotoxicidad, pues el tratamiento con N-acetil-
cisteina en estos neonatos no ha demostrado ser de mayor utilidad y los
reportes de su uso son anecdóticos. Algunas maternas también pueden
iniciar trabajo de parto prematuro espontáneo después de la sobredosis
de acetaminofen.
 Hierro: la gravedad de esta intoxicación es mayor en la madre que en el

feto pues, a pesar de que la placenta es permeable al hierro, evita que
éste pase en cantidad excesiva, sin embargo la deferoxamina (su

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antídoto) tiene un potencial riesgo de teratogenicidad (se han reportado

malformaciones esqueléticas y defectos de osificación en animales).
Dada la letalidad de esta intoxicación para la madre, si hay indicaciones
claras, la deferoxamina puede ser suministrada, independiente de la
edad gestacional.
 Monóxido de Carbono: En esta intoxicación es el feto quien corre

mayores riesgos que la madre por la hipoxia prolongada que produce,
llevando a graves secuelas neurológicas y en muchos casos a la muerte
fetal. El feto tiene niveles 58% más altos de carboxihemoglobina que la
madre durante la intoxicación y elimina mucho más lentamente el
monóxido de carbono. El tratamiento de elección en esta intoxicación es
el oxígeno hiperbárico y la madre debe ser informada de los altos
riesgos para feto por la intoxicación misma.
 Organofosforados: dado que en un pH acidótico se favorece la

fosforilación de la colinesterasa por los organofosforados, es
recomendable un estricto seguimiento al feto. No obstante el tratamiento
es igual al de mujeres no embarazadas.
Intoxicaciones crónicas de consideración especial en mujeres embarazadas:
 Alcohol: sus efectos terminan en retardo mental asociado a

malformaciones fetales, denominado “Síndrome alcohólico fetal” que
puede tener diferentes grados y está más relacionado con grandes
consumos puntuales a repetición durante la gestación (especialmente si
son entre las semanas 15 y 20 y después de la semana 25 de
gestación, etapas en las que el sistema nervioso central es más
susceptible).
 Cocaína: no produce un síndrome definido como en el caso del alcohol.

La constricción en los vasos placentarios lleva a disminución del flujo
sanguíneo que, dependiendo de la edad gestacional y del patrón de
consumo, puede producir abruptio de placenta, parto prematuro, retardo
de crecimiento intrauterino y malformaciones cardiovasculares y
neurológicas. No hay reportes de síndrome de abstinencia neonatal a
cocaína hasta el momento.
 Opioides: en las mujeres adictas a opioides es recomendable el uso de

una terapia de sustitución (metadona o buprenorfina), reduciendo así la
morbilidad asociada. El síndrome de abstinencia durante el embarazo
puede desencadenar aborto o parto prematuro, por lo tanto, el momento

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para la detoxificación completa debe ser posterior al parto. El síndrome

de abstinencia neonatal se puede presentar entre las 12 y 72 horas
post-parto. Los niños pueden presentar deshidratación, irritabilidad,
insomnio, pobre succión, temblores, diarrea, piloerección, hipertonía,
trastornos respiratorios y disautonomía, que finalmente puede llevar a la
muerte y debe tratarse en una unidad de cuidado intensivo neonatal.
 Mercurio: la exposición a mercurio se ha asociado a aborto espontáneo,

embriotoxicidad, fetotoxicidad y teratogenicidad. La decisión de tratar a
una paciente embarazada con toxicidad por mercurio debe sopesarse
según riesgo-beneficio. No existe una alternativa farmacológica segura
durante el embarazo y aunque la penicilamina puede causar defectos
cutáneos y articulares en el feto, puede ser necesario su empleo. La
dosis usual es de 15 a 40 mg/kg/día dividida en tres dosis cada 8 horas
(lejos de las comidas) hasta un máximo de 2 g/día. La dosis pediátrica
es de 20 a 30 mg/kg/día, por vía oral, una o dos veces al día, lejos de
las comidas. En éstos casos la penicilamina puede suministrarse entre 3
y 10 días, con monitoreo de la excreción urinaria de mercurio. Si la cifra
disminuye rápidamente, la carga corporal del metal probablemente es
baja. Se debe esperar un mínimo de 10 días post-tratamiento para
repetir la medición de mercurio en orina de 24 horas y determinar así la
necesidad o no de un nuevo tratamiento; pueden llegar a necesitarse
ciclos repetidos de penicilamina.
 Plomo: el plomo cruza la placenta y la exposición in útero se asocia a

alteraciones cognitivas y anomalías congénitas menores, tipo
linfangioma e hidrocele. Algunos estudios han mostrado una mayor
incidencia de aborto espontáneo. Al igual que con el mercurio no existe
una alternativa farmacológica segura para ser empleada durante el
embarazo y la decisión de administrar el tratamiento con penicilamina
debe basarse en el riesgo-beneficio, empleando el mismo esquema
sugerido en el manejo de la intoxicación por mercurio.
8. CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS EN EL PACIENTE

INTOXICADO.
Dras. Alejandra Restrepo, Marie C. Berrouet y Lina Peña
Las alteraciones en el electrocardiograma son comunes en el paciente

intoxicado, por lo que siempre se debe realizar uno de doce derivaciones al
ingreso. El ECG es una herramienta sencilla, objetiva y rápida, que permite
obtener información acerca del diagnóstico, tóxico o fármaco responsable,
gravedad de la intoxicación y manejo a seguir. La toma del ECG no debe

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reemplazar el monitoreo cardiaco, pues este no permite visualizar la totalidad

de las derivaciones y la determinación del ritmo, los intervalos y segmentos
(PR, QRS, QTc, ST), importantes para el diagnóstico. Para mencionar las
principales alteraciones electrocardiográficas es importante comprender cuáles
son los mecanismos de producción de las arritmias y los diferentes sitios
donde un tóxico puede actuar para producir un efecto deletéreo en el ritmo y
automatismo cardiacos. Los mecanismos fisiopatológicos de la arritmogénesis
son:
1. Anormalidades en la iniciación del impulso (aumento del automatismo).

2. Anormalidades en la conducción del impulso (los bloqueos, reentradas).
3. Anormalidades simultaneas en la generación y la conducción.
Existen diferentes mecanismos por los cuales las sustancias tóxicas pueden
producir alteraciones electrocardiográficas y manifestaciones
cardiovasculares, los cuales se explicarán a continuación:
Alteraciones cardiacas:
1. Alteración del potencial de acción, el cual está constituido por cinco fases,
cada una con un evento iónico predominante:
- Fase 0. Despolarización debida a la activación de los canales rápidos de
sodio.
- Fase 1. Cierre de los canales de sodio y apertura de los canales de calcio.
- Fase 2. Ingreso de calcio.
- Fase 3. Salida de potasio.
- Fase 4. Restablecimiento del potencial de membrana en reposo.
2. Iniciación anormal del impulso:
El aumento de la automaticidad se relaciona con la pendiente de la fase 4 de

la despolarización. En esta fase hay salida del sodio y calcio y entrada de
potasio al interior de la célula, alcanzando el potencial de membrana en
reposo, logrando una nueva despolarización y potencial de acción. Por lo
tanto, las sustancias que aumentan la pendiente de la fase 4, disminuyen el
umbral de despolarización o aumentan el potencial de membrana en reposo,
producen aumento en la frecuencia de disparo.
3. Conducción anormal del impulso (reentrada):

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Cuando la trasmisión de un impulso, durante la fase 1 y 2 del potencial de

acción, es obstaculizado por un tejido refractario, este se propaga por una vía
alterna más lenta que el tejido de conducción normal, posibilitando que el
impulso retrasado entre en contacto con tejidos adyacentes que ya están
nuevamente repolarizados y desencadene un circuito de reentrada, facilitando
la aparición de arritmias por conducción aberrante.
4. Aumento del automatismo:
En condiciones normales, el tejido cardiaco no presenta despolarizaciones

espontáneas durante la fase 4, excepto en presencia de algunos tóxicos o
sobredosis farmacológicas, los cuales producen despolarizaciones y
contracciones por cortos períodos de tiempo aun sin alcanzar el umbral de
disparo.
Alteraciones en órganos o sistemas diferentes al corazón
1. Efecto central: los opioides deprimen el centro respiratorio y

cardioacelerador, llevando a hipoxemia y secundariamente a bradicardia.
2. Efecto perif
pertenecen a la familia dihidropiridina (nifedipina o amlodipina), disminuyen la
resistencia periférica y producen taquicardia refleja.
3. Efecto mixto: drogas de abuso como la cocaína y anfetaminas inhiben la
receptación de catecolaminas a nivel presináptico, las cuales actúan en
receptores adrenérgicos Alfa y Beta favoreciendo la presencia de taquicardia,
hipertensión o vasoconstricción.
A continuación se describen algunas de las arritmias más comunes en los

pacientes intoxicados y las posibles causas:
1. Taquicadia sinusal: es la alteración del ritmo más frecuente en el contexto

de las intoxicaciones.
Siempre que se presente se deben descartar sustancias que produzcan:
1.1. Aumento de la disponibilidad de catecolaminas (noradrenalina, adrenalina)

e indoles (serotonina) en la hendidura sináptica, por aumento de la liberación,
inhibición de la recaptación o inhibición del metabolismo, en este grupo se
encuentran anfetaminas y derivados, cocaína, ADT e inhibidores de la MAO.
1.2. Efecto anticolinérgico y vagolítico como atropina y escopolamina.

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1.3. Disminución de la resistencia vascular periférica, con taquicardia

compensatoria, como agonistas
(prazosina) y calcioantagonistas del tipo dihidropiridinas (nifedipina).
1.4. Disminución del gasto cardiaco secundario al uso de nitratos y dilatadores
arteriales y venosos como nitratos (nitroglicerina, nitroprusiato, poppers) los
cuales inducen disminución de la precarga y poscarga, causando aumento de
la frecuencia cardiaca como mecanismo compensador.
1.5. Otros mecanismos, como la disminución de la oxigenación tisular

(hipoxemia) inducida por cianuro y monóxido de carbono, conllevan a un
incremento de la frecuencia cardiaca tratando de aumentar la entrega de
oxígeno a los tejidos; de igual forma alteraciones metabólicas o
hidroelectrolíticas como la acidosis (metanol, etanol, salicilatos, hierro, etc.),
hipoglicemia (sulfonilúreas) e hiperkalemia (espironolactona).
2. Bradicardia sinusal. Al igual que la taquicardia sinusal es una de las más

frecuentes y puede deberse a un efecto tóxico directo o indirecto. Descartar
sustancias que produzcan:
2.1. Disminución de las catecolaminas circulantes producida por sustancias

como agonistas
2.2. Aumento de la resistencia vascular periférica, lo cual se debe a un
selectivo y aumento de la poscarga origina bradicardia como respuesta

compensadora.
2.3. Bloqueo de receptores beta cardiacos por betabloqueadores.
2.4. Bloqueo de los canales de calcio tipo L por calcioantagonistas.
2.5. Disminución del automatismo y efecto cronotrópico negativo, como los

glucósidos cardiacos (digoxina).
Teniendo en cuenta las alteraciones antes mencionadas, la historia clínica,

antecedentes epidemiológicos y socioculturales y el conjunto de signos y
síntomas (toxidrome), se podrá establecer una aproximación diagnóstica y
orientar por lo tanto el tratamiento. A continuación se mencionan las
principales alteraciones electrocardiográficas de algunas de las intoxicaciones
más prevalentes en nuestro medio:
1. Antidepresivos: las alteraciones cardiovasculares dentro de las primeras
seis horas luego de la intoxicación constituyen la principal causa de muerte. La
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taquicardia sinusal se debe al efecto anticolinérgico, es más común en las

fases iniciales de la intoxicación pues predomina la hipotensión secundaria al
bloqueo Alfa1.
En las intoxicaciones graves se encuentran alteraciones tales como:
- Prolongación del intervalo PR

- Ensanchamiento del QRS
 Mayor de 100 milisegundos se asocia con convulsiones en el 50% de

los casos
 Mayor de 160 milisegundos se asocia con arritmias ventriculares tales
como taquicardia, fibrilación y torsades de pointes.
- Desviación a la derecha del eje (S > R en la derivación DI y R en AVR > 3mv)
2. Antipsicóticos: las alteraciones cardiovasculares son más frecuentes luego

de 10 a 15 horas post-intoxicación. Se puede presentar taquicardia sinusal,
bradicardia, arritmias ventriculares (taquicardia y fibrilación), prolongación del
intervalo QTc y ensanchamiento del QRS.
3. Organofosforados: dependiendo de los síntomas predominantes habrá

taquicardia sinusal e hipertensión (efecto nicotínico) o bradicardia sinusal,
bloqueo auriculoventrilar, retraso de la conducción interventricular, ritmos
idioventriculares, latidos ventriculares prematuros y arritmias ventriculares
mono o polimorfas, prolongación de los intervalos PR, QRS, QTc y alteración
del segmento ST (efecto muscarínico). Los pacientes con prolongación del
QTc o extrasístoles ventriculares tienen mayor mortalidad y son más
propensos a desarrollar falla respiratoria que los que tienen QTc normal.
4. Litio: la alteración electrocardiográfica más común es el aplanamiento o

inversión de la onda T. Puede encontrarse además la aparición de ondas U y
prolongación del intervalo QTc.
5. Cocaína: la principal manifestación es la taquicardia sinusal. Del 3 al 15%

de los pacientes presentan un síndrome coronario agudo con o sin elevación
del segmento ST (SCA) secundario a la sobredosis. Puede presentarse
además ensanchamiento del QRS por el bloqueo en los canales de sodio
dependientes de voltaje, taquicardia supraventricular, latidos ventriculares
prematuros, taquicardia o fibrilación ventricular.

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6. Fluoracetato de sodio: el hallazgo más común lo constituyen los cambios

en el segmento ST, anormalidades en la onda T y la prolongación del intervalo
QTc con arritmias ventriculares.
7. Acetaminofén: alteraciones en el segmento ST y aplanamiento o inversión

de la onda T.
8. Salicilatos: taquicardia sinusal, prolongación del intervalo QTc, aparición

de ondas U y aplanamiento de la onda T secundarios a hipokalemia.
9. Paraquat: en pacientes con grandes ingestiones se puede presentar

taquicardia y arritmias ventriculares.
10. Glifosato: taquicardia o bradicardia y arritmias ventriculares.
11. Anticolinérgicos: taquiarritmias supreventriculares.
12. Amitraz: bradicardia sinusal.
13. Etanol: la arritmia más frecuente en la intoxicación aguda y síndrome de

abstinencia es la taquicardia sinusal. Las anormalidades electrocardiográficas
se asocian a la presencia de hipokalemia que conlleva a una repolarización
prolongada y predispone a la aparición de alteraciones tales como:
aplanamiento de la onda T, ondas U prominentes, bloqueo de rama derecha,
depresión del segmento ST, extrasístoles, fibrilación auricular, taquicardia
auricular paroxística, marcapasos auricular migratorio, taquicardia ventricular e
incluso fibrilación ventricular. Estas arritmias mejoran con el reemplazo
adecuado de potasio y magnesio.
9. INTOXICACIÓN CON AMITRAZ

Dres. Isabel E. Escobar, Carlos F. Molina, Sergio Parra
Descripción: el amitraz es un insecticida y acaricida del grupo de las

formamidinas, frecuentemente utilizado en medicina veterinaria para el control
de los ectoparásitos en el ganado. Los productos comerciales (Triatox
principio activo diluido en solventes orgánicos, entre los cuales el más utilizado
es el xileno. Por lo tanto, la exposición a estos productos puede generar
toxicidad tanto por el amitraz como por el solvente.

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Farmacocinética: tiene una absorción rápida e importante desde el tracto

gastrointestinal, los niveles pico se alcanzan a las dos horas. Sufre
metabolismo hepático y excreción renal (se calcula que en 24 horas se excreta
alrededor del 60% del amitraz). El tiempo de vida media es aproximadamente
4 horas. Se han reportado casos de intoxicación por amitraz por exposición
cutánea, pero se desconoce la proporción absorbida.
Mecanismos de toxicidad: amitraz es un agonista
vista, la toxicidad por este agente es similar a la producida por otros agonistas
depresor del sistema nervioso central, incluso después de un período

transitorio de recuperación. Además puede inducir la aparición de arritmias y
edema agudo de pulmón.
Manifestaciones clínicas: la intoxicación con amitraz puede generar grados

variables de depresión del SNC presentándose somnolencia, desorientación,
ataxia, estupor, depresión respiratoria (que puede progresar hasta el paro
respiratorio), hiporreflexia o arreflexia y coma (puede ser tan grave como para
comprometer los reflejos de tallo, sin que se pueda hacer con certeza el
diagnóstico de muerte cerebral). Estas alteraciones se acompañan de miosis
(ocasionalmente midriasis), bradicardia, hipotensión, hipotermia, vómito,
disminución del peristaltismo, dolor y distensión abdominal, aumento leve de
las transaminasas, hiperglicemia y poliuria. También se han reportado algunos
casos con presentación de convulsiones. Los síntomas generalmente se
inician entre 30 y 90 minutos. Eventualmente en la fase inicial de la
intoxicación puede presentarse taquicardia, hipertensión e hipertermia. El
xileno puede producir efectos tóxicos como depresión del SNC, ataxia,
nistagmus, episodios de neuroirritabilidad y neumonitis química.
Diagnóstico: no existe prueba específica de laboratorio, así que el

diagnostico debe basarse en la historia y sospecha clínica. Debido a su
semejanza se deben descartar otras intoxicaciones como: clonidina, opioides,
barbitúricos, bezodiazepinas, etanol, IECAS e insecticidas organofosforados.
Se recomiendan como pruebas complementarias las siguientes:
hemoleucograma, glicemia, pH y gases arteriales, ionograma, transaminasas,
electrocardiograma, rayos X de tórax.

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Dosis tóxica: la dosis tóxica mínima en humanos se ha estimado en 0.25

mg/kg, con 2.5 mg/kg se pueden presentar alteraciones de la conciencia y se
ha reportado muerte con una dosis de 6 g.
Tratamiento:
1. ABCD inicial.
2. Adecuada oxigenación.
3. Lavado gástrico y carbón activado (según recomendaciones del capítulo 1).
4. Recordar el catártico (manitol) siempre que se use más de una dosis de
carbón activado.
5. Monitoreo respiratorio con control de oximetría de pulso cada 4 horas. Si
ésta es menor del 90% el paciente posiblemente progresará a paro respiratorio
requiriendo intubación orotraqueal y soporte ventilatorio.
6. No es necesario tratar la hiperglicemia, pero si es mandatorio corregir la
hipoglicemia cuando se presente.
7. Control de la hipotermia o hipertermia por medios físicos.
8. En caso de bradicardia usar bolos de atropina: en adultos de 0.5 mg/dosis

como mínimo (hasta un máximo de 3 mg) y en niños 0.02 mg/kg/dosis.
9. Deben suministrarse líquidos endovenosos en caso de hipotensión (30
mL/kg en bolo IV) y puede llegar a requerirse soporte inotrópico con dopamina
5-
10. Manejo de convulsiones con diazepam 5 a 10 mg intravenosos cada 10 a
15 minutos hasta un máximo de 30 mg.
11. Los pacientes intoxicados con este producto pueden progresar hasta el
paro respiratorio que requiere soporte ventilatorio y manejo en unidad de
cuidados intensivos.
12. La corrección de la acidosis metabólica con bicarbonato de sodio
intravenoso debe reservarse para aquellos pacientes en los que las medidas
de tratamiento para convulsiones, hipotensión, falla respiratoria e hipoxia no
hayan mejorado significativamente la situación del paciente.
13. Valoración por psiquiatría en caso de intento suicida.

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10. RATICIDAS ANTICOAGULANTES (SUPERWARFARINAS)

Dras. Jenny Cuesta y Lina Peña
Descripción: los derivados de la cumarina (presentes en el trébol dulce) han

sido ampliamente usados como anticoagulantes y como pesticidas, sin
embargo, ante la aparición de roedores resistentes a sus efectos, se introdujo
un nuevo grupo al que se llamó superwarfarinas (hidroxicumarinas e
indandionas), y que actualmente no tienen papel terapéutico en la
anticoagulación humana. En el grupo de las hidroxicumarinas se encuentran:
difenacoum (Ratak), bradifacoum (Klerat), bromadiolona (Contrac, Lanirat,
Ratex) y cumatetralil (Racumin); en el grupo de las indandionas están:
difacinona (Matex), clorofacinona (Ramucide) y pindona. Las presentaciones
comerciales suelen ser gránulos y pellets. La presente guía se enfocará en los
aspectos tóxicos, clínicos y terapéuticos de la intoxicación por los
anticoagulantes del grupo superwarfarina.
Farmacocinética: las superwarfarinas son altamente liposolubles y se

concentran en el hígado, son 100 veces más potentes que la warfarina; en
sobredosis tienen una vida media de eliminación de semanas a meses (una
rata que muera por los efectos de una superwarfarina, necesitaría 21 días
recibiendo warfarina, para tener el mismo efecto). Se absorben bien por vía
oral y se metabolizan en el hígado.
Mecanismo de toxicidad: inhiben las enzimas llamadas epóxido reductasas,

cuyo papel es mantener la vitamina K en estado reducido (activa), que sirve
como intermediaria para que durante la síntesis hepática de los factores de la
coagulación (dependientes de vitamina K: II, VII, IX y X), éstos sean
carboxilados, proceso necesario para fijar el calcio y que les permite ser
funcionales y activarse en la circulación. De modo tal que en presencia de
estos tóxicos se acumulan grandes cantidades de vitamina K en estado
oxidado (inactiva) y los factores de la coagulación formados tienen inhibida su
capacidad coagulante.
Manifestaciones clínicas: la mayoría de los pacientes no presentan

alteraciones clínicas. El efecto anticoagulante (prolongación del TP) aparece
dentro de las primeras 48. Los cuadros de sangrado pueden ser de leves
(hematomas, sangrado al cepillarse los dientes) a graves (sangrado masivo de
tracto gastrointestinal o hemorragia del SNC) y comprometer cualquier órgano
o sistema. La coagulopatía puede persistir por semanas a meses (8 – 12
meses), lo cual suele suceder cuando la ingesta de la superwarfarina es
crónica.

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Diagnóstico: hemoglobina, hematocrito, plaquetas, grupo sanguíneo, TP, INR,

TPT al ingreso, con TP e INR a las 24 y 48 horas posterior a la intoxicación.
Un INR normal a las 48 horas significa en la mayoría de los casos una
exposición no significativa. En pacientes sintomáticos se realizan los controles
de TP e INR cada 12 horas hasta la normalización. Otros estudios de
laboratorio que pueden realizarse, con fines diagnósticos y con base en las
manifestaciones clínicas son: uroanálisis, sangre oculta en heces, función
hepática, TAC simple de cráneo, endoscopia digestiva, radiografía de tórax.
Dosis tóxica: hay cambios en TP desde dosis de 0.1 mg/kg de bradifacuoma.
Tratamiento: nunca se aplica vitamina K profilácticamente o empíricamente

por la historia de ingesta de un anticoagulante, porque da la falsa seguridad de
que al realizarse el tratamiento, no aparecerán alteraciones y los valores de
TP/INR no servirán como parámetros para evaluar la gravedad de la
intoxicación durante las siguientes 48 horas.
Paciente asintomático sin prolongación de TP.
1. Realizar ABCD.
2. Para las medidas de descontaminación ver el capítulo 1.
Paciente asintomático con INR prolongado

1. Si el INR es menor de 3.9, sólo debe realizarse control de laboratorio hasta
que el INR se normalice, no se aplica vitamina K.
2. Si el INR es ≥ a 4 se debe administrar vitamina K1 10 a 50 mg vía oral en
adultos y 0.4 mg/ kg/ dosis vía oral en niños, cada 6 a 12 horas. No sirve la
vitamina K3. El uso de vitamina K1 puede ser necesario por varios días o
incluso meses.
Paciente con sangrado activo:

1. Plasma fresco congelado: 15 mL/ kg, o concentrado de factores 50 unidades
/ kg o factor VII recombinante 1.2 a 4.8 mg.
2. La vitamina K1 por la ruta intravenosa se ha asociado a reacciones
adversas peligrosas (anafilaxia) y algunos consideran que sus efectos no son
mejores o más rápidos por esta ruta. Otros la recomiendan sólo cuando el
paciente tiene un sangrado grave. La dosis es de 10 a 25 mg en adultos y 5 –
10 mg en niños, diluidos en solución salina 0.9% o dextrosa al 5%, a una
velocidad máxima de 1mg/ min. Se controla el INR cada 12 horas y se continúa
el esquema de dosificación como se explicó en el apartado anterior (paciente
asintomático con INR prolongado).
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11. FLUORACETATO DE SODIO

Dres. Jenny Cuesta y Sergio Parra
Descripción: es un polvo de aspecto cristalino blanco, altamente soluble en

agua, carente de olor y sabor. Se comercializa de manera ilegal en Colombia
con la finalidad de eliminar ratas y ratones. Su presentación clásica es en
forma de solución contenida en un frasco de vidrio con tapa de corcho; sin
embargo, en la actualidad el recipiente que lo contiene es un frasco plástico
con tapa rosca. La concentración de dichos preparados comerciales es
desconocida.
Farmacocinética: se absorbe bien por vía oral, mientras que su absorción por
vía dérmica se da sólo en piel lesionada. También se ha reportado buena
absorción por vía inhalatoria. Sufre metabolismo hepático.
Mecanismo de toxicidad: el fluoracetato es convertido en fluorocitrato a

través del ciclo de los ácidos tricarboxílicos y este último al inhibir la enzima
aconitasa interfiere la progresión del ciclo. Como efectos bioquímicos
derivados de dicho bloqueo se aumentan los niveles sanguíneos de citrato,
lactato, glucosa y cuerpos cetónicos, y se reducen los niveles sanguíneos de
calcio y potasio.
Manifestaciones clínicas: sus efectos pueden presentarse varias horas luego

de la ingestión (entre 0.5 a 6 horas más frecuentemente, pero hay reportes de
retraso para el comienzo de las manifestaciones de hasta 36 horas). El cuadro
inicial se caracteriza por compromiso del sistema nervioso central
presentándose convulsiones tonicoclónicas generalizadas recurrentes y que
alternan con estados de profunda depresión del estado de conciencia. Puede
ocurrir agitación psicomotora o pérdida súbita de conciencia seguida de coma.
Hipotensión y alteraciones del ritmo cardiaco como taquicardia, extrasístoles,
bloqueos, bradicardia, prolongación del intervalo QTc, fibrilación auricular y
ventricular, cambios inespecíficos del segmento ST, cambios pronunciados en
la forma de la onda T y asistolia. Los trastornos gastrointestinales
inespecíficos también son frecuentes al inicio e incluyen: náuseas, vómito y
diarrea.
Puede presentarse falla renal aguda oligúrica o acidosis tubular renal,

hiperglicemia, hipokalemia e hipocalcemia. Ésta última puede llegar a producir
“tétanos hipocalcémico” acompañado de convulsiones, hipotensión y colapso
cardiovascular.
Dosis tóxicas: se han reportado síntomas reversibles de intoxicación con

dosis de 0.1 mg/kg. Las dosis superiores a 2 mg/kg son potencialmente letales.
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Diagnóstico: No existe prueba específica de laboratorio, así que el

diagnóstico debe basarse en la historia y sospecha clínica. Se recomiendan
como pruebas complementarias: hemoleucograma completo, ionograma con
Ca y Mg, glicemia, gases arteriales, enzimas hepáticas, bilirrubinas, BUN,
creatinina y monitoreo electrocardiogáfico continuo.
Tratamiento:
1. ABCD inicial.
2. Vía dermatológica: retirar vestiduras y lavar con agua y jabón.
3. Monitoreo cardiaco continuo.
4. Lavado gástrico y carbón activado (según recomendaciones del capítulo 1).
Recordar el catártico (manitol) siempre que se use más de una dosis de
carbón activado.
5. Etanol mínimo por 24 horas, por ruta oral o venosa, así:
Intravenoso: disolver 50 mL de etanol al 96% en 450 mL de DAD 5%
(concentración al 9.6%), pasar un bolo de 8 mL/kg para 30 minutos y luego
administrar un goteo de 0.8 mL/kg/h durante 24 horas. Oral: administrar por
sonda nasogástrica (SNG) etanol al 29% (aguardiente) a 3 mL/kg/h en bolo y
continuar a 0.3 mL/kg/hora durante 24 horas.
6. En caso de hipocalcemia hacer manejo de ésta con gluconato de calcio 0.5
a 2 g (5 a 20 mL de una solución al 10%) IV a una velocidad que no supere los
200 mg/min. Evaluar si hay persistencia de la hipocalcemia a la hora.
7. Manejo de convulsiones con diazepam 5 a 10 mg intravenosos cada 10 a 15
minutos hasta un máximo de 30 mg.
12. INTOXICACIÓN POR GLIFOSATO

Dres. Isabel C. Escobar, José J. Aristizábal, Sergio Parra
Descripción: el glifosato es un compuesto herbicida de amplio espectro;

carece de actividad residual, de volatilidad y de arrastre a regiones no blanco;
no sufre bioacumulación en la cadena alimenticia y sufre degradación
biológica a productos naturales. Se utiliza en el control de malezas. Los
nombres comerciales en Colombia son: Roundup®, Panzer® y Rodeo® entre
otros. La presentación de Roundup concentrado contiene la sal
isopropilamínica de glifosato al 41% y un surfactante (polioxietanolamina
POEA) al 15%. En nuestro medio se adiciona Cosmo Flux 411F® (una mezcla
de surfactantes no identificados y aceite mineral parafínico) para la fumigación
de cultivos ilícitos. Los surfactantes se adicionan con el fin de aumentar la
penetración del herbicida a las plantas y así incrementar su poder tóxico.
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Farmacocinética: con relación a la toxicidad sistémica, la vía oral es la ruta

más importante, se absorbe entre el 20 al 30% y puede incrementar con dosis
altas. También se puede presentar una baja absorción por vía inhalatoria,
dérmica y conjuntival. El glifosato no sufre metabolismo hepático, pero se
sugiere que las bacterias del colon pueden ser las responsables de un
metabolito que se puede detectar en bajas concentraciones. La excreción renal
es la principal forma de eliminación de la sustancia y la vida media se ha
calculado en 2 a 3 horas en pacientes intoxicados con una aparente función
renal normal. La vida media se prolonga con las alteraciones de la función
renal. Se desconocen las características cinéticas de los compuestos que
acompañan al glifosato en los preparados comerciales.
Mecanismo de toxicidad: se ha propuesto que la toxicidad depende de los

surfactantes acompañantes más que del glifosato en sí mismo (debido a la
menor dosis letal 50). Los surfactantes alteran la integridad de la pared
mitocondrial y el gradiente de protones requerido para la producción de
energía, lo cual se manifiesta en la disminución del ATP celular generando
alteraciones de la contractilidad miocárdica, incremento de la resistencia
vascular pulmonar y finalmente falla multiorgánica. El glifosato en altas
concentraciones desacopla la fosforilación oxidativa mitocondrial, lo cual
puede contribuir a la toxicidad. Manifestaciones clínicas: e espectro de
manifestaciones es muy amplio, desde el paciente asintomático, hasta el
paciente con un cuadro clínico grave. La ingestión de glifosato con el
correspondiente surfactante produce toxicidad gastrointestinal y
cardiopulmonar principalmente, pero otros órganos y sistemas pueden resultar
comprometidos. El cuadro incluye: náuseas, vómito, diarrea, dolor epigástrico,
ardor en boca y garganta (se pueden evidenciar quemaduras en la mucosa
oral), hipotensión (debida a choque cardiogénico), insuficiencia ventilatoria
(por broncoaspiración del compuesto), alteraciones del nivel de consciencia
(confusión y convulsiones), dilatación pupilar, leucocitosis a expensas de los
neutrófilos, fiebre, pancreatitis, alteraciones del equilibrio ácido base, falla
renal aguda y elevación transitoria de enzimas hepáticas. También se han
reportado cambios electrocardiográficos hasta en el 20% de los casos
(consistentes en taquicardia o bradicardia sinusal, bloqueos AV, cambios
inespecíficos de segmento ST y onda T). Por otro lado, en un caso de
inyección intramuscular de glifosato se reportó un rápido desarrollo de
rabdomiolisis y síndrome compartimental. A este herbicida se le reconoce su
potencial efecto como irritante local: irritación dérmica (usualmente debida a
exposición prolongada), lesiones de la cornea y conjuntivitis leve. El 3% de los
pacientes expuestos por vía dérmica pueden desarrollar toxicidad sistémica.
Los aerosoles pueden ocasionar irritación nasal, oral y en la garganta.
También se han descrito casos de reacciones alérgicas, manifestadas

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principalmente por broncoespasmo. Es importante considerar el posible

desarrollo de lesiones corrosivas del tracto gastrointestinal en intoxicaciones
moderadas a graves.
Diagnóstico: el diagnóstico se basa en la historia clínica y el antecedente de

contacto con productos que contengan glifosato. Es posible medir los niveles
de glifosato en suero u orina, pero no existen laboratorios que realicen dicha
prueba en nuestro medio. Además, los resultados de concentraciones no son
una guía útil para el manejo de los pacientes. Otras pruebas de laboratorio
incluyen: glicemia o glucometría, citoquímico de orina, BUN, creatinina,
ionograma, pH y gases arteriales, oximetría de pulso, enzimas hepáticas,
amilasas y electrocardiograma. La acidosis metabólica, los rayos X de tórax
anormales, la taquicardia y la elevación de la creatinina sérica son indicadores
de mal pronóstico. Una endoscopia digestiva puede ser necesaria si hay
sospecha de importantes efectos corrosivos en la mucosa del tracto
gastrointestinal. Los rayos X de tórax están indicados en caso de
intoxicaciones moderadas a graves o si persisten los síntomas.
Dosis tóxicas: es probable encontrar toxicidad con el consumo oral de más de

85 mL de la solución concentrada. La dosis letal obtenida a partir de estudios
animales refleja la mayor toxicidad del surfactante POEA (1200 mg/kg)
comparada con la del glifosato (>5000 mg/kg).
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. Para disminuir la absorción por vía dérmica, retirar ropas contaminadas y
bañar exhaustivamente con agua y jabón.
3. En caso de contacto ocular, hacer un lavado profuso por 5 minutos con
solución salina 0.9% y luego dejar goteo continuo durante 1 hora; finalmente
ocluir el ojo afectado y solicitar valoración por oftalmología.
4. En caso de hipotensión, iniciar soporte hemodinámico inicialmente con
cristaloides 30 mL/kg en bolo IV. Si persiste la hipotensión, iniciar
vasopresores tipo dopamina.
5. Mantener diuresis 1-2 mL/kg/hora. Realizar estricto control de ingresos y
egresos urinarios.
6. El lavado gástrico está indicado si la ingestión lleva menos de 1 hora, y se
realizará con solución salina. Considerar antes de pasar sonda nasogástrica la
posible presencia de quemaduras del tracto gastrointestinal (ver capítulo 1).
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7. Carbón activado (según recomendaciones del capítulo 1). Recordar el

catártico (manitol, sulfato de magnesio o leche de magnesia) siempre que se
use más de una dosis de carbón activado.
8. En caso de broncoespasmo sin presencia de edema pulmonar se debe
hacer manejo con agonistas beta 2 inhalados (salbutamol, terbutalina).
9. No existe antídoto específico.
11. Si los síntomas persisten o empeoran, el paciente debe ser remitido a un
centro de mayor complejidad para ser evaluado por Toxicología Clínica.
13. INTOXICACIÓN POR INHIBIDORES DE COLINESTERASAS

(ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS) Dres. Isabel C. Escobar y Sergio Parra
Descripción: los organofosforados y carbamatos pertenecen al grupo de los

pesticidas, son sustancias de amplia utilización en la agricultura y la
ganadería, producen el 80% de las intoxicaciones por pesticidas en el mundo y
son las sustancias que más frecuentemente causan intoxicaciones en
humanos. Su toxicidad es alta y las exposiciones en humanos se deben a:
intentos suicidas, accidentes de trabajo durante las actividades agrícolas,
ingreso a lugares recién fumigados, por el consumo de alimentos
contaminados y también han sido utilizados como armas químicas. Existe una
gran variedad de sustancias de este tipo en nuestro medio, aquí mencionamos
algunos ejemplos y sus respectivos nombres comerciales:
 Organofosforados: acefato (Acephate, Orthene 3%, Orthene 75%,

Orthene 97%), azametiphos (Alfacron, Alfabron 50 WP), clorfenvinfos
(Birlane 24%), clorotión, clorpirifos (Attamix SB, Dursban, Lepecef,
Lepecid, Lorsban 2.5% DP, Lorsban 240 E, Pirifos 48 EC, Pirycron,
Pirycron EC, Pyrimex EC, Polyethylene, Reldan 48 CE, Saluthion),
Clorvenvifos (Supona), coumafos (Asutol), diclorvos (Dedevap, Mafu,
Nogos 50 EC, Nuvan), diazinón (Basudin 5G, Basudin 600 EW, Basudin
600 EC, Diazol, Neocidol 40 WP, Vetxan, Xanivet), diclorvos (Bibesol,
Vapona), dicrotofos (Bidrin, Carbicron 100 SL), dimetoato (Agrixon SL,
Cristoato 400, Dermatox, Dimetox 40, Dimetox 40 EC, Diostop CE,
Folimat, Roxion, Sistemin 40 EC, Sistoato 40 EC, Trifosix 40 EC),
disulfotron (Dysystron GR 5), edifenfos (Hinosan), endotión, etilparation
(Folidol), etión (Rhodiacina), etoprop (Mocap 5 GR, Mocap 10, Mocap
15 GR), fenamifos (Nemacur GR 10), fenitrotion (Folithion, Sumibas,
Sumithion 2.5% PE, Sumithion 50 EC), fentión (Baytex, Pulfen), fentoato
(Elsan CE), fosfamidon (Dimecron 100 SL, Dimecron 100 SCW),
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fosforotioato (Insecticida LF), fosmet (Baño insecticida), Isazofos (Miral

10, Miral 500 EC), malatión (Fyfanon 57 CE, Malathion, Malathion UL,
Malathion 57% EC), merfos (Folex), metacrifos (Damfin 500 EC),
metamidofos (Amidor 60 SL, Monitor, Supercron, Tamaron SL 40,
Tamaron SL 600, Tamaron), metilparatión (Agrometil, Algodonero 630,
Metacide 480, RP Metril 48, Sinafid), metilpirimifos (Actellic 50 E,
Actellic 50 EC, Actellic 2%, Actepac 2% PE, Arrierafin, Matahormigas),
metrifonato (Negasunt, Neguvon), monocrotofos (Acrotofos 600, Azodrin
600, Cristofos 600, Elancron 60 SL, Honecron 600 SL, Monocron SL,
Nuvacron 40 SL, Nuvacron 60 SL, Ronecron 600), paratión (Parathion,
Penncap, Penncap M), Phosalone (Zolone), phoxin (Baythion, Volaton),
profenofos (Curacron 500 EC, Curacron UV 250), propetamifos (Blotic),
pyrazofos (Afugan 30 CE), sumitión, temefos (Abate), terbufos (Counter
15 GR, Counter 10 G, Counter 5 G), tetraetilpirofosfato, tiometon
(Ekatin), triazofos (Hostathion, Hostathion 40 EC), tribufos (DEF 720
EC), triclorfon (Loción Antisárnica, Champy-B-6, Closamin, Derma Vet,
Dipterex 500 SL, Dipterex SP 80, Rofitox 3%, Rofitox 80%, Rhodilene,
Sarpil).
 Carbamatos: aldicarb (Temik, Temik 15), carbaril (Agrovin 80,
Dimefos), carbaril (Carbaryl, Cebitox, Sevibano, Sevin 5 GR, sevin 80,
Sevin XLR), carbofurán (Carbofuran 330, Carbofuran 33 GR,
Carbofuran 5 G, Carbofuran 33 OSC, Carboter 10 GR, Carboter 330 SC,
Carboter 5 GR, Carbotox 330, Curater 3 G, Curater GR-5, Curater GR-
10, Curater SC 330, Furadan 3 GR, Furadan 3 SC, Furadan 4 SC,
Furadan 5 GR, Furadan 10 GR, Furalimor 3 GR, Furalimor 5 GR,
Furalimor SC, Insecarbol, Marshal), metomil (Lannate S, Lannate 40
PS), metilcarbamato (Piorel), metiocarb (Mesurol, Mesurol WP 50),
oxamilo (Vydate SL), pirimicarb (Pirimor), promecarb (Carbamult),
propoxur (Baygon, Bolfo), ropoxur (Unden), thiodicarb (Semevin 350
SC).
Farmacocinética: los organofosforados son sustancias muy liposolubles y se

absorben muy bien desde el tracto gastrointestinal, pulmones, piel y diferentes
mucosas. La presencia de ulceraciones en la piel, la alta temperatura y la alta
humedad ambiental favorecen la absorción dérmica. La mayoría alcanzan
concentraciones pico antes de las 6 horas. Tienen una alta distribución,
alcanzan el sistema nervioso central y algunos se pueden acumular en el tejido
adiposo (desde donde su redistribución súbita puede desencadenar crisis
colinérgicas). Son metabolizados en el hígado y el intestino, sufren reacciones
de oxidación, hidrólisis y conjugación, los metabolitos inactivos son excretados
en la orina. Varios organofosforados (entre ellos paratión y malatión) deben
sufrir metabolismo por oxidación para convertirse en la sustancia tóxica

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(derivado oxón). La vida media es muy variable (minutos a horas), no obstante

los fenómenos de redistribución pueden mantener concentraciones de algunos
compuestos por más de 1 mes. Los carbamatos también se absorben bien a
través de pulmones, piel, mucosas y tracto gastrointestinal. Los niveles pueden
medirse 30 minutos después de la ingestión. A diferencia de los
organofosforados, los carbamatos no llegan fácilmente al sistema nervioso
central. La mayoría de dichos compuestos sufren metabolismo en el intestino e
hígado, los metabolitos son excretados en orina, con más del 90% de éstos
compuestos eliminados en 3 días.
Dosis tóxica: es muy variable y depende de la sustancia, algunos de ellos se

clasifican dentro de las sustancias de ligeramente tóxicos (dosis letal 50 mayor
a 1 g/kg: malatión, temefos, carbaril), moderadamente tóxicos (dosis letal 50
entre 50 a 1000 mg /kg: clorpirifos, diazinon, fenitrotion, fosmet, diclorvos,
dimetoato, profenofos, propoxur, pirimicarb, promecarb, thiodicarb), altamente
tóxicos (dosis letal 50 menor a 50 mg/kg: coumafos, metamidofos,
monocrotofos, paratión, fosfamidon, terbufos, tetraetilpirofosfato, aldicarb,
carbofurán, metiocarb, oxamilo).
Mecanismos de toxicidad: los organofosforados y carbamatos comparten

como mecanismo de acción la inhibición de la enzima acetilcolinesterasa, que
se encarga de la degradación de la acetilcolina. No obstante, la diferencia
radica en que los órganofosforados inhiben la enzima de manera irreversible al
fosforilarla (usualmente en el transcurso de 24 a 72 horas, fenómeno
denominado como envejecimiento), mientras que los carbamatos lo hacen de
manera reversible. Esto significa que en presencia de inhibición por
organofosforados la única manera que el organismo tiene de recuperar la
degradación del neurotransmisor es por la síntesis de nuevas enzimas. En el
caso de los carbamatos, luego de un tiempo la enzima reanuda su actividad.
La inhibición de la acetilcolinesterasa aumenta la disponibilidad de acetilcolina

en todas aquellas sinapsis donde se libera dicho neurotransmisor y se produce
una estimulación excesiva de sus respectivos receptores (nicotínicos y
muscarínicos), se produce así un toxidrome colinérgico. Adicionalmente, los
organofosforados y carbamatos pueden inhibir otras esterasas en el
organismo; por ejemplo: tripsina, pseudocolinesterasas, carboxilesterasas,
paraoxonasas, esterasa neurotóxica (aparentemente relacionada con la
neuropatía periférica) y otras proteasas. Por otro lado, los productos
comerciales contienen solventes del grupo de los hidrocarburos, lo que puede
explicar la irritación de las partes que entraron en contacto directo con el
compuesto. Manifestaciones clínicas: a pesar de que algunos compuestos se
clasifican como de baja toxicidad, todo paciente con historia de contacto con

FORMATO:
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organofosforados o carbamatos necesita una apropiada evaluación médica.

Las manifestaciones tóxicas pueden aparecer tan rápidamente como a los 5
minutos o pueden tardarse más de 24 horas. Los signos y síntomas de la
intoxicación se clasifican de la siguiente manera: Originados en el sistema
nervioso central: ansiedad, inquietud motora, insomnio, cefalea, mareo,
temblores, rigidez, coreoatetosis, alteraciones del comportamiento, depresión
respiratoria, hipoxemia, confusión, convulsiones, coma y paro respiratorio. Las
manifestaciones del sistema nervioso central usualmente están ausentes en
intoxicaciones debidas a carbamatos. Sin embargo, cuando se presentan se
deben más a la hipoxemia que a la estimulación de receptores colinérgicos.
Nicotínicos: fasciculaciones, taquicardia, hipertensión, midriasis, hipotonía,
mialgias, retención urinaria, hiperglicemia, cetosis, leucocitosis, calambres
musculares y el clásico síndrome intermedio (aunque algunos lo atribuyen a un
daño muscular ocurrido en la fase aguda de la intoxicación).
Muscarínicos: miosis, lagrimeo, sialorrea, broncorrea (algunas veces tan grave

que puede simular un edema pulmonar agudo), diaforesis, aumento del
peristaltismo, dolor tipo cólico, diarrea, tenesmo, incontinencia urinaria,
bradicardia, prolongación del intervalo PR, bloqueos cardiacos,
broncoespasmo, disnea y sibilancias, hipotensión, dolor abdominal y vómito.
Una de las principales manifestaciones cardiovasculares es la prolongación
del intervalo QTc, que puede llevar a taquicardia ventricular polimorfa (arritmia
de puntas torcidas), aunque también pueden presentarse otro tipo de arritmias.
Además de todos los anteriores, pueden presentarse colitis, pancreatitis y
neumonitis química. La falla respiratoria aguda causada por los
organofosforados, conocida también como “Síndrome Intermedio”, se presenta
entre 24 y 96 horas después de la intoxicación, se caracteriza por compromiso
de cualquier par craneano, paresia de los músculos del cuello y la cintura
escapular, que se manifiesta con dificultad para levantar la cabeza y el tronco;
debilidad de músculos de la lengua y de la faringe, tos débil y parálisis de
músculos respiratorios. Puede durar entre 2 y 32 días, requiere soporte
ventilatorio en unidad de cuidados intensivos. Los compuestos más implicados
en su presentación son: dimetoato, monocrotofos, metamidofos, fentión,
diazinón, clorpirifos, malatión, paratión, triclorfón, metrifonato, ciclorvos y
metilparatión, entre otros. También se puede presentar una neuropatía
retardada principalmente con los compuestos que contienen flúor, se inicia
entre 15-30 días después de la ingestión del tóxico con debilidad, ataxia,
parálisis distal y desmielinización ascendente, con electromiografía de
denervación; la recuperación parcial se presenta entre 6-12 meses con
adecuada rehabilitación. La exposición crónica a organofosforados también se
ha relacionado con una gran cantidad de manifestaciones colinérgicas y otras
alteraciones inespecíficas del sistema nervioso.

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FECHA DE ULTIMA
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Diagnóstico: La intoxicación por inhibidores de colinesterasas debe ser

distinguida de aquellas producidas por sustancias que estimulen directamente
los receptores muscarínicos (muscarina, pilocarpina, betanecol, metacolina) o
los receptores nicotínicos (nicotina, lobelina). La discriminación más apropiada
para el diagnóstico de intoxicaciones por inhibidores de colinesterasas es la
medición específica de la sustancia o sus metabolitos. No obstante, dichas
pruebas no se encuentran disponibles en nuestro medio. Se recomiendan los
siguientes exámenes de laboratorio:
 Colinesterasas eritrocitarias, que deben tomarse en tubo seco y

heparinizado. Los valores normales oscilan entre un 80%-120% de
actividad de la enzima. Está prueba es de utilidad para corroborar la
exposición a un inhibidor de colinesterasas y es de ayuda para valorar
la gravedad de la intoxicación.
 Hemoleucograma completo con sedimentación.
 BUN y creatinina.
 Aminotransferasas, bilirrubinas y fosfatasa alcalina
 Ionograma completo que incluya magnesio, porque se puede presentar
hipomagnesemia e hipocalemia.
 pH y gases arteriales: se puede encontrar acidosis metabólica.
 Amilasas séricas: puede presentarse pancreatitis.
 Rayos X de tórax para descartar la presencia de neumonitis química y/o
broncoaspiración.
 Electrocardiograma de 12 derivaciones; medir intervalo QTc.
Tratamiento:
1. ABCD, donde la aspiración de secreciones debe ser esencial.

2. Baño exhaustivo con abundante agua y jabón, si hubo exposición dérmica
(fumigadores).
3. Monitoreo cardíaco continuo y electrocardiograma cada 6 horas, las
primeras 24 horas.
4. Realizar lavado gástrico sólo si la intoxicación es por vía oral y si el paciente
llega en la primera hora de la intoxicación (ver las recomendaciones del
capítulo 1).
5. Si se realizó lavado gástrico, administrar carbón activado siguiendo las
recomendaciones del capítulo 1.
6. Debido a la diarrea que es inducida por el tóxico, la utilización de catártico
no está indicada en esta intoxicación.
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7. Atropina 1 a 3 mg (1 a 3 ampollas) intravenosa, directa y rápida (niños 0.02

mg/kg), evaluando la respuesta cada 5 minutos y repitiendo en este mismo
intervalo de tiempo hasta obtener frecuencia cardíaca mayor a 80
pulsaciones/minuto, presión arterial sistólica mayor a 80 mmHg, sin broncorrea
(auscultación pulmonar sin roncus, pero es necesario tener presente que la
atropina no puede eliminar ruidos anormales de regiones donde hubo
broncoaspiración), aspecto de mucosa oral similar a una hidratación normal y
pupilas que ya no tienen miosis puntiforme.
No es necesario aplicar atropina hasta obtener midriasis.
8. Administrar pralidoxima (únicamente para pacientes intoxicados con
organofosforados), bolo inicial de 1-2 g, diluir cada gramo en 100 mL de
solución salina al 0.9% y administrar por vía intravenosa en 30 minutos.
Continuar la administración con una infusión continua de 200 a 500 mg/hora
por 24 horas. En niños, el bolo inicial es de 25-50 mg/kg y se debe continuar
con una infusión continua de 5-10 mg/kg/hora por 24 horas. La reactivación de
colinesterasas es dependiente del tiempo en que tarda cada tóxico en
envejercer la acetilcolinesterasa; sustancias como monocrotofos y profenofos
parecen beneficiarse muy poco aun si la administración de oximas se realiza
tempranamente.
9. En caso de agitación o convulsiones se deben controlar con
benzodiazepinas (diazepam 5 a 10 mg intravenosos cada 10 a 15 minutos
hasta un máximo de 30 mg).
10. Intubación y ventilación mecánica en caso de síndrome Intermedio.
11. Si se presenta arritmia de puntas torcidas se debe suministrar sulfato de
magnesio 2-4 gramos (1-2 ampollas) intravenoso directo (niños 0.3 mL/kg).
12. No se debe dar alta al paciente hasta que cumpla 48 horas asintomático.
14. El paciente debe ser evaluado al menos 2 semanas después del alta para
descartar la presencia de neuropatía retardada de predominio motor, que
requiere inicio precoz de rehabilitación.
14. INTOXICACIONES ORGANOCLORADOS

Dr. Sergio Parra
Descripción: son pesticidas derivados del cloroetano, cuyo representante más

conocido es el diclorodifeniltricloroetano (DDT). Muchos de ellos han sido
prohibidos a nivel mundial (por ejemplo DDT y clordano) por su amplia
distribución y persistencia ambiental, capacidad de acumularse en la cadena
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alimentaria y por los efectos deletéreos de dicha acumulación. Los compuestos

que pertenecen a este grupo son: hexaclorobenzeno, metoxiclor, clordano,
DDT, heptaclor, clordecón, mirex (Cebo hormiguicida, Mirenex, Mirmex),
lindano (Anuchol, Gorgoricida, Gusanol, Gusantrol, Lexagro, Lindafor,
Lindocan, Nexa, Nexa-Dip, Nuchicida), toxafeno (Clorofen 60), aldrín (Aldrex),
dieldrín (Dieldex), endrín (Endrex), dodecacloro (Isca Mirenex), dicofol
(Kelthane) y endosulfán (Thiodan 15, Thiodan 35, Thionex, Thiomil 35 EC).
Farmacocinética: los organoclorados son sustancias altamente liposolubles y

que presentan excelente absorción desde el tracto gastrointestinal, los
pulmones y la piel (aunque DDT, toxafeno y mirex se absorben pobremente
por la última vía). Se concentran en el sistema nervioso central, ganglios
nerviosos, glándulas suprarrenales y tejido adiposo. Su tendencia natural es a
acumularse en el último tejido (en especial con la exposición repetida) y tienen
una eliminación muy lenta desde allí, de tal manera que pueden persistir en el
organismo por meses o años. Pueden encontrarse en la leche y atraviesan con
facilidad la placenta. La mayoría de los organoclorados son metabolizados por
declorinación, oxidación y posterior conjugación. Los compuestos originales y
sus metabolitos se excretan principalmente por la bilis, pero los primeros
sufren recirculación enterohepática. También se pueden encontrar metabolitos
en la orina.
Dosis tóxica: es muy variable y depende de cada compuesto, se ha calculado

las dosis letales en animales y los organoclorados se clasifican de la siguiente
manera: ligeramente tóxicos (dosis letal 50 superior a 1 g/kg:
hexaclorobenzeno, metoxiclor), moderadamente tóxicos (dosis letal 50 entre 50
y 1000 mg/kg: clordane, DDT, heptaclor, lindano, mirex, toxafeno) y altamente
tóxicos (dosis letal 50 menor a 50 mg/kg: aldrín, dieldrín, endrín y endosulfán)
Mecanismos de toxicidad: se han reportado varios mecanismos de acción

que explicarían la neurotoxicidad de estos agentes, entre ellos están:
antagonismo de los receptores GABAA (para sustancias como lindano, aldrín,
dieldrín, endrín, endosulfán y heptaclor), interferencia con el flujo normal de
iones a través de la membrana nerviosa al impedir la inactivación de los
canales de sodio y bloqueando los canales de potasio (DDT), bloqueo de las
bombas sodio-potasio ATPasa y la calcio ATPasa (todos los organoclorados).
También se ha reportado inhibición de la actividad de la ATPasa dependiente
de calcio-calmodulina e incremento de la degradación de serotonina y
noradrenalina. Por tales razones, se interfiere con la transmisión de los
impulsos nerviosos (en especial en el sistema nervioso central) y se aumentan
los niveles de neurotransmisores excitadores como glutamato y aspartato. El
resultado final son las descargas nerviosas repetidas y un estado de

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hiperexcitabilidad del sistema nervioso. Por otro lado, los organoclorados

sensibilizan el corazón a las catecolaminas y favorecen sus acciones
arritmogénicas.
Manifestaciones clínicas: la mayoría de pacientes expuestos por vía oral a

cantidades importantes de organoclorados desarrollan nauseas, vómito, dolor
abdominal y algunos presentan diarrea. Los síntomas comienzan en la gran
mayoría de los pacientes en las dos primeras horas posteriores a la ingestión,
pero en algunos pacientes pueden demorarse en aparecer hasta 6 horas si
hubo ingesta previa de alimentos. La exposición cutánea puede desencadenar
irritación en los sitios de contacto y el desarrollo de síntomas puede tardar
desde varias horas hasta varios días (en especial cuando la exposición es
repetida). Las manifestaciones de neurotoxicidad son las más importantes y se
caracterizan por un estado de excitación progresivo. Pueden aparecer grados
variables de temblor, hiperreflexia, parestesias en cara, lengua y
extremidades, alteraciones sensoriales, confusión, ataxia, cianosis,
hipertermia, contracciones mioclónicas (que pueden parecer convulsiones) y
algunos pacientes pueden desarrollar convulsiones (usualmente son tónico –
clónicas generalizadas, pero también se han reportado casos con compromiso
focal) con progresión hasta el coma con compromiso de la función respiratoria.
Sin embargo, en algunos casos los pacientes inician con convulsiones de
manera súbita. Es importante anotar que los niños y ancianos son más
susceptibles a los efectos tóxicos de los organoclorados. La exposición crónica
también ha sido relacionada con toxicidad (esencialmente con clordecón) y las
manifestaciones reportadas son temblor intencional en las manos (aunque en
casos graves el temblor puede llegar a ser de reposo y también evidenciarse
en la cabeza y todo el cuerpo), pérdida de peso, artralgias, brotes cutáneos,
dolor precordial, cambios en la personalidad, alteraciones en la memoria a
corto plazo, depresión, movimientos oculares rápidos, irregulares e
incoordinados, marcha atáxica, debilidad muscular, incoordinación motora y
habla arrastrada. Adicionalmente, la exposición crónica a organoclorados se
ha asociado con varios tipos de cáncer, pero los estudios en humanos son
contradictorios.
Diagnóstico: se debe hacer diagnóstico diferencial con todas aquellas

sustancias o enfermedades que produzcan convulsiones. En nuestro medio no
existen laboratorios que determinen de manera urgente los niveles en sangre
de organoclorados, de tal manera que la historia de exposición es el
antecedente más importante. El olor de algunos organoclorados es
característico (puede detectarse en el aliento del paciente o el vómito); por
ejemplo, el de toxafeno es similar a la trementina y el de endosulfán similar a
huevos podridos. Los rayos X de abdomen pueden revelar una sustancia

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radioopaca luego de la ingestión de un organoclorado. Se deben solicitar los

siguientes exámenes de laboratorio para evaluar el estado del paciente y
ayudar en el diagnóstico diferencial: glicemia, hemoleucograma, ionograma,
pH y gases arteriales, BUN, creatinina, creatina fosfoquinasa, amilasas
séricas, aminotransferasas, bilirrubinas, pruebas de coagulación,
electrocardiograma y rayos X de abdomen y tórax.
Se puede encontrar: hiperglicemia, acidosis metabólica, elevación de enzimas

hepáticas, evidencia de rabdomiolisis y rayos X de tórax con infiltrados
compatibles con neumonitis.
Tratamiento:
1. ABCD.
2. Si hubo inhalación, vigilar signos de compromiso respiratorio y suministrar
oxigeno.
3. Si hubo exposición dérmica, retirar las vestiduras y realizar baño exhaustivo
con abundante agua y jabón.
4. Si hubo contacto ocular realizar lavado con abundante agua tibia por 15
minutos.
5. Si hubo ingestión y el paciente llega antes de 1 hora realizar lavado gástrico
y suministrar carbón activado como se recomienda en el capítulo 1.
6. No existe antídoto específico.
7. En caso de convulsiones se deben controlar con benzodiazepinas
(diazepam 5 a 10 mg intravenosos cada 10 a 15 minutos hasta un máximo de
30 mg). Si las convulsiones son incontrolables o recurren después de 30 mg
de diazepam en adultos o 10 mg en niños mayores de 5 años aplicar
fenobarbital intravenoso así: adultos 10 mg/kg en 60 mL de solución salina
0.9% para pasar en 30 minutos, dosis diluidas adicionales a necesidad de 100
mg cada 20 min; en niños 15 - 20 mg/kg con dosis adicionales a necesidad de
5 - 10 mg/kg cada 20 minutos.
8. La hipertermia debe manejarse de manera agresiva con medidas de
enfriamiento externo.
9. La colestiramina puede aumentar la excreción de organoclorados al
interrumpir la recirculación enterohepática. Se deben administrar 4g (1 sobre),
diluido en 80 mL de un líquido (que no sea una bebida carbonatada), cada 6
horas.

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10. Corregir trastornos hidroelectrolíticos y las alteraciones del estado ácido-

base.
12. Lo pacientes con intoxicaciones crónicas deben evitar al máximo nuevos
contactos con la sustancia, deben recibir colestiramina a las dosis
recomendadas previamente y deben ser evaluados por psiquiatra y neurólogo.
15. INTOXICACIÓN POR PARAQUAT

Dres. Joaquín López y Andrés F. Zuluaga
Descripción: paraquat y diquat son herbicidas sólidos, insípidos e inodoros,

muy solubles en agua, pertenecientes al grupo de los bipiridilos. Paraquat es
el más usado, su forma líquida se emplea para el control de malezas y como
regulador del crecimiento vegetal, en tanto, diquat se utiliza como herbicida
acuático, especialmente en la región Caribe. En nuestro medio se consiguen
dibromuro de diaquat (Reglone® SL), dicloruro de paraquat en suspensión al
20% (Gramoxone® SL, Gramafin® SL, entre otros) o una combinación de
diaquat (8%) con paraquat (12%) llamada Gramoxone PLUS®
(http://www.fitosanitarisaro.com/pdfs/gramoxoneplus.pdf) .
Farmacocinética: ambos son rápidamente absorbidos a partir del tracto

gastrointestinal y se alcanzan concentraciones máximas dentro de las 2 horas
post-ingestión. La presencia de alimentos reduce significativamente la
absorción. La absorción por piel es limitada, excepto se exponga a soluciones
altamente concentradas de paraquat (Cerrillo® SL) o existan lesiones que
alteran la integridad de la piel (abrasiones). Paraquat tiene un volumen de
distribución aparente de 1.2 a 1.6 L/kg. Paraquat es captado selectivamente y
concentrado en las células alveolares pulmonares, aunque también alcanza
buenas concentraciones en riñones, hígado y músculos. Tanto el paraquat
como el diquat son poco metabolizados, pero mientras el primero se elimina
por vía renal (fracción excretada sin cambio cercana a 90%) entre 12 y 24
horas, diquat se excreta por riñones y tracto grastrointestinal.
Mecanismo de toxicidad: Estas sustancias generan un efecto corrosivo en

los tejidos con los cuales entran en contacto, la toxicidad celular se da por el
imbalance entre la producción de radicales libres y los sistemas de
detoxificacion. Particularmente, luego de su captación y concentración
pulmonar, se produce una alveolitis secundaria al exceso de radicales libres
intra-alveolares que degenerarán en necrosis, seguida por proliferación de
tejido conectivo y fibrosis pulmonar.

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En condiciones normales, la fosfato de nicotinamida-adenina dinucleótido

(NADP por sus siglas en inglés) actúa como coenzima indispensable en
reacciones de óxido-reducción enzimáticas en la respiración tisular
(específicamente en el transporte de electrones hacia la fosforilación
oxidativa), el metabolismo de los lípidos y la glucogenólisis. Paraquat actúa
reduciendo la NADP, el cual a su vez reduce el oxígeno molecular, formando
superóxidos que son expuestos a procesos de oxidoreducción formando
peróxidos, los cuales al descomponerse pueden oxidar los ácidos grasos de
las membranas lipídicas, con la consiguiente muerte celular, proceso conocido
como peroxidación lipídica. Aunque las células tienen sistemas enzimáticos de
defensa (superóxido dismutasa, catalasa, peroxidasa) contra estos radicales
libres, en las intoxicaciones por bipiridilos, la producción de dichos radicales
excede la capacidad de defensa. La principal consecuencia de este proceso es
la ausencia de síntesis de ATP por parte de las células afectadas.
Manifestaciones clínicas: inicialmente las características del envenenamiento

incluyen náuseas, vómito y dolor abdominal. El espectro adicional de
manifestaciones depende de la dosis ingerida; cuando esta es <20 mg/kg se
pueden observar úlceras en boca, faringe, esófago y estomago, hematemesis,
disfonía y disfagia. Con dosis entre 20 y 40 mg/kg, también se puede producir
mediastinitis, neumonía y fibrosis pulmonar (días a semanas post-exposición),
hepatitis tóxica, falla renal aguda (falla perdedora de potasio secundaria a
necrosis tubular aguda) y muerte. Dosis >40mg/kg (por ejemplo, ≥20 mL de
una solución al 20%) producen en pocas horas la muerte secundaria a falla
orgánica multisistémica (incluyendo coma, necrosis adrenal, acidosis
metabólica, convulsiones, edema y falla pulmonar y arritmias y depresión
miocárdica). Diquat causa síntomas similares pero no causa fibrosis pulmonar.
Con diquat es más común la neurotoxicidad y una gastroenteritis severa con
secuestro de líquidos con pérdida masiva de líquidos y electrolitos que puede
contribuir a empeorar la falla renal. Cuando hay exposición ocular o de
mucosas, independiente de la dosis y del bipiridilo, se pueden observar:
edema, eritema, conjuntivitis, queratitis y ulceras, entre otros.
Dosis tóxica: una cantidad tan pequeña como 10-20 mL de una solución al
20% de paraquat (2 a 4 gramos) en adultos y 4-5 mL en niños, puede producir
la muerte. Para diquat, la dosis letal estimada para adultos es 30 a 60 mL (6 a
12 gramos) de una solución al 20%.
Diagnóstico: Es básicamente clínico, sin embargo, existe una prueba

cualitativa rápida (prueba de la ditionita) que ayuda a confirmar el diagnóstico
de paraquat (existe poca experiencia con diquat) y se realiza adicionando a 5
mL de orina 0.1 g de bicarbonato de sodio (para alcalinizar la orina) y 0.1 g de

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ditionita sódica (hidrosulfito sódico). Si la orina cambia a un color azul

(paraquat) o verde (diquat) la prueba es positiva. La prueba de la ditionita tiene
un buen valor pronóstico cuando la orina se examina en las primeras 24 horas
siguientes a la ingestión. Cuando no se observa cambio de color o se produce
un cambio tenue a un azul pálido, se considera que la concentración de
paraquat está cerca o debajo del límite de detección de la prueba (1 mg/L), y
permite predecir supervivencia, en tanto, un color azul intenso u oscuro
generalmente predice un desenlace fatal. En el caso de diquat, el cambio a
verde intenso se asocia probablemente con un mal pronóstico. También es
posible medir bipiridilos en sangre y orina mediante espectrofotometría,
cromatografía o radio-inmunoensayo, sin embargo, se requiere de una
infraestructura sólo disponible en hospitales o laboratorios de alta tecnología,
como los disponibles en el Laboratorio de Farmacología y Toxicología de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia.
Se considera que niveles de paraquat en sangre mayores de 2, 1 y 0.1 mg/L a
las 4, 6 y 24 horas, respectivamente, se asocian con alta probabilidad de
muerte.
Las pruebas de función pulmonar son necesarias, debido a que los cambios
pulmonares aparecen tardíamente a los rayos X y éstos reflejan pobremente la
gravedad. Una prueba complementaria en el diagnóstico de la intoxicación es
la determinación de ácido malonildialdehído (MDA, por sus siglas en inglés),
un reflejo de la peroxidación lipídica inducida por los bipiridilos. Esta prueba
está disponible en nuestro Laboratorio en la Universidad de Antioquia. Entre
los estudios de laboratorio que también se deben solicitar se incluye
hemoleucograma, ionograma con calcio y magnesio, BUN y creatinina,
bilirrubina total y directa, transaminasas, fosfatasas alcalinas, pH y gases
arteriales, CPK, y endoscopia digestiva superior (idealmente en las primeras
48 horas post-ingesta). Se debe hacer seguimiento del funcionamiento
pulmonar en los sobrevivientes, mediante espirometría luego de dos a seis
semanas para evidenciar compromiso restrictivo (fibrosis) como secuela.
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. Nada vía oral en las primeras 24 horas. No inducir el vómito.
3. Canalizar 2 venas: una para medicación general y otra para líquidos
endovenosos (solución salina al 0.9% o lactato Ringer) a razón de 30
mL/kg/día.
4. Control estricto de líquidos ingeridos y eliminados.

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5. En caso de úlceras orales, realizar enjuagues bucales cada 8 horas con una
mezcla de 10 mL de difenhidramina, 10 mL de nistatina y 10 mL de hidróxido
de aluminio.
6. En caso de compromiso ocular, se debe realizar lavado del ojo afectado con
solución salina al 0.9% a goteo continuo durante 1 hora.
7. En caso de contaminación dérmica se debe hacer baño exhaustivo del
paciente.
8. El lavado gástrico sólo está indicado si la sobredosis por vía oral tiene
menos de una hora de evolución (ver capítulo 1). Suministrar inmediatamente
por sonda nasogástrica (o vía oral) adsorbentes como la tierra de Fuller al 25%
(o la bentonita al 7.5%), a dosis de 1.5 g/kg adultos y 2 g/kg de peso niños
(menores de 12 años). Esta administración debe repetirse cada 4 a 8 horas por
24 horas. En caso de no disponer de tierra de Fuller se puede emplear carbón
activado, como se recomienda en el capítulo 1.
9. Adicionalmente, prescribir manitol 5 mL/kg por vía oral (o sonda
nasogástrica), en caso de no tenerlo disponible pueden administrarse por la
misma ruta 250 mg/kg de hidróxido de magnesio o sulfato de magnesio.
10. Entre las medidas farmacológicas que se han recomendado, aunque su
eficacia en el envenenamiento no se ha establecido, se incluyen:
 Propranolol 80 mg cada 8 horas previa toma de presión arterial,
manteniendo una presión arterial media >70 y una frecuencia cardiaca
≥60.
 N-acetilcisteína 150 mg/kg diluidos en 200 mL de DAD al 5% para pasar
en una hora bolo IV, seguido por 50 mg/kg diluidos en 200 mLde DAD
5% para pasar en 4 horas IV y continuar con una infusión IV de 100
mg/kg diluida en 200 mL de DAD 5% cada 16 horas hasta completar 10
días; luego de los cuales se continúa 600 mg VO cada 8 horas por otros
10 días. Se sugiere vigilar sobrecarga hídrica y la presencia de la
enfermedad del suero, la cual se presenta entre 5 y 10 dias luego del
uso de este medicamento y se caracteriza por fiebre, rash y
adenopatías.
 Vitamina E 400 UI por vía oral cada 12 horas por 20 dias.
16. INTOXICACIÓN POR ALCOHOL ETÍLICO

Dres. Juan F. Cárdenas, Andrés Velasco y Andrés F. Zuluaga
Descripción: el etanol, o alcohol etílico, es una de las sustancias de abuso

más comúnmente utilizadas en nuestro medio con fines recreativos. Su
consumo se está altamente difundido en la población al encontrarse como
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componente de bebidas como aguardiente, cerveza, ron, vodka, vino, entre

otras, o en productos como colonias, perfumes, cremas de dentales y de
afeitar y elíxires. Igualmente, el etanol puede servir como un sustrato
competitivo en el tratamiento de emergencia de los envenenamientos por
etilenglicol y metanol. Esta amplia variedad de productos y usos, permite que
se puedan afectar todas las clases sociales, ambos sexos y un amplio rango
de edades. De hecho, como es una sustancia legal y socialmente aceptada,
los efectos tóxicos del etanol suelen minimizarse equivocadamente, tanto por
el personal de salud como por los mismos pacientes, desconociendo las
consecuencias deletéreas que el consumo agudo puede presentar sobre el
organismo, especialmente sobre las poblaciones especiales (niños, ancianos y
mujeres embarazadas).
Farmacocinética: tiene una rápida y buena absorción (pico sérico entre 30 y

120 minutos) por todas las vías (gastrointestinal, parenteral, dérmica e
inhalatoria), distribuyéndose ampliamente en el agua corporal (Vd = 0.5 a 0.7
L/kg). La eliminación es principalmente por oxidación hepática, siguiendo una
cinética de orden cero. En promedio, un individuo adulto puede metabolizar
entre 7 y 10 g de alcohol por hora. Sin embargo, esta tasa varía entre
individuos y es influenciada por los polimorfismos de la enzima alcohol
deshidrogenasa y la actividad del sistema microsomal oxidativo (CYP450 2E1).
Por ello, los síntomas son variables entre pacientes dependiendo del sexo,
raza, velocidad de consumo y cronicidad del mismo.
Mecanismo de toxicidad: sus efectos son consecuencia directa de la acción

sobre el receptor GABA facilitando la entrada de cloro a las células,
disminuyendo así su excitabilidad y actuando como depresor del sistema
nervioso central (SNC). Debe recordarse, entonces, que tiene acción sinérgica
con cualquier otra sustancia que sea depresora del SNC.
Manifestaciones clínicas: varían según la cronicidad del consumo. En

intoxicaciones agudas leves a moderadas, la depresión de las áreas corticales
frontales en sistema nervioso central explica la euforia, incoordinación leve y
alteraciones de funciones como el juicio, el raciocinio y la conducta
(desinhibición), por lo que se afectan la atención, concentración, memoria y
ocasionalmente conductas desinhibidas y antisociales. Si la intoxicación
progresa se presentarán alteraciones visuales y motoras, induciendo
depresión respiratoria y afectando el estado conciencia hasta producir coma
(si se ingieren agudamente grandes cantidades). Se puede encontrar
rabdomiolisis como resultado de una prolongada inmovilidad. Adicionalmente
también se pueden presentar arritmias, arreflexia, vómito, dolor abdominal,
sangrado gastrointestinal y complicaciones pulmonares secundarias a

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broncoaspiración. También se presentan signos como enrojecimiento facial,

taquicardia, hipotensión, hipotermia, diaforesis, midriasis, disartria, labilidad
emocional, nistagmus. Se pueden presentar convulsiones, especialmente en
niños, por la hipoglicemia ocasionada por el etanol. Otros trastornos
metabólicos posteriores a la ingesta aguda de etanol incluyen acidosis
metabólica, hipokalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia e hiperamilasemia.
La intoxicación crónica está asociada a numerosas complicaciones, incluyendo

toxicidad hepática (infiltración grasa del hígado, hepatitis alcohólica, cirrosis,
acompañadas de hipertensión portal, ascitis y sangrado de várices esofágicas
y hemorroides), neurológica (encefalopatía hepática, atrofia cerebral,
degeneración cerebelar y neuropatía sensorial [entumecimiento “guante-
media”]), cardíaca (fibrilación auricular asociada con la hipokalemia e
hipomagnesemia y la pobre ingesta calórica o síndrome de “corazón del día
festivo”), gastrointestinal (pancreatitis aguda usualmente manifiesta por dolor
abdominal y vómito, sangrados secundarios a gastritis inducida por alcohol,
esofagitis, fisuras de Mallory-Weiss y duodenitis), entre otras (cetoacidosis
alcohólica caracterizada por una acidosis metabólica con anión gap elevado).
Síndrome de abstinencia: la descontinuación súbita después de consumir
crónicamente altas cantidad de alcohol ocasiona sobre-activación del sistema
nervioso simpático manifiesta por cefalea, nerviosismo, ansiedad,
palpitaciones, insomnio y convulsiones tónico-clónico generalizadas (entre 6 y
12 horas después de suspendido), que puede progresar a delirium tremens
(síndrome caracterizado por taquicardia, diaforesis, hipertermia y delirio, luego
de 48 a 72 horas de suspendido el consumo) que puede terminar en la muerte
del paciente.
Diagnóstico: usualmente simple, se fundamenta en la historia de consumo

asociado al característico aliento a alcohol fresco o al olor fétido del
acetaldehído, en presencia de nistagmus, ataxia y alteraciones del estado
mental. Existe disponibilidad local para la medición cualitativa y cuantitativa de
niveles séricos de etanol. El laboratorio de Farmacología y Toxicología de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia o el laboratorio de
Toxicología de la Secretaria de Tránsito y Transporte de Medellín son dos
centros de referencia en este tema. La utilización de otras ayudas de
laboratorio dependerá del estado clínico del paciente y la disponibilidad de las
mismas. Se sugiere realizar por lo tanto: glucometría, pH y gases arteriales,
ionograma incluyendo magnesio, calcio y fósforo, BUN, creatinina, amilasas
séricas, electrocardiograma, CPK total, citoquímico de orina, alcoholemia y en
casos de dificultad respiratoria o hallazgos auscultatorios sugestivos de
broncoaspiración se debe solicitar radiografía de tórax.

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Dosis tóxica: generalmente 0.3 g/kg de etanol puro (aproximadamente 2

copas de vino o 2 cervezas) pueden producir una concentración sérica de
etanol ≥40 mg/dL. En nuestro país, el límite legal (según el código de tránsito)
para intoxicación es >0.04 g/dL (en Brasil, por ejemplo, es sólo 0.02 g/dL). Un
valor de 0.1 g/dL (ó 100 mg/dL) reduce la capacidad de reacción y juicio y es
suficiente para inhibir la gluconeogénesis e inducir hipoglicemia, pero no
causa coma. Se requieren niveles séricos >300 mg/dL para causar coma o
depresión respiratoria en bebedores novatos y >500 mg/dL en consumidores
crónicos.
Tratamiento: se deben descartar otras patologías existentes en un paciente

con antecedente de haber ingerido alcohol etílico, como el trauma
craneoencefálico (usualmente asociado) o raquimedular, estados post-ictales,
infecciones, hipoglicemia, encefalopatía hepática, encefaloptatía de Wernicke
(secundaria al déficit de tiamina), trastornos hidroelectrolíticos, síndrome de
abstinencia, o intoxicaciones mixtas con otros alcoholes (metílico y etilen-
glicol). Al paciente intoxicado por alcohol etílico en el servicio de urgencias se
le debe observar por lo menos 6 horas (en niños hasta que los niveles séricos
estén <50 mg/dL); dependiendo del estado clínico de embriaguez y ante la
presencia de otras complicaciones (respiratorias, metabólicas,
gastrointestinales o traumáticas) se recomienda hospitalizar o remitir a un nivel
superior de atención.
Entre las medidas de soporte y emergencia se incluye:
1. Realizar ABCD. Proteger y garantizar una adecuada permeabilidad de la vía

aérea, asegurando un buen volumen ventilatorio (si es necesario, intubar y
suministrar ventilación asistida). Es importante mantener un adecuado estado
de hidratación e iniciar la vía oral tan pronto se tolere. No se deben usar
soluciones con dextrosa para reanimar, se recomienda el uso de SS 0.9% o
Lactato de Ringer.
2. Administrar por ruta intravenosa 100 mg de tiamina, lentamente, a pacientes
con sospecha de alcoholismo crónico o desnutrición, para prevenir la
encefalopatía de Wernicke-Korsakoff.
3. Mantener el calor corporal por medios físicos (especialmente en niños).
4. No existen antídotos específicos, ni se recomienda la descontaminación

gástrica (debido a que el etanol es rápidamente absorbido). La aspiración del
contenido gástrico por sonda nasogástrica, previa intubación, está indicada

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sólo en pacientes extremadamente intoxicados que ingresan en estado

comatoso posterior a la ingesta masiva y aguda (<45 minutos) de etanol.
5. La hemodiálisis remueve eficientemente el alcohol circulante, pero rara vez
es necesario debido a que la mayoría de pacientes mejoran con las medidas
de soporte.
6. En caso de agitación, emplear haloperidol, en adultos 5 mg por hora hasta
obtener respuesta y en niños 0.01 a 0.1 mg/kg dosis (máximo 0.5 mg dosis
total).
7. En síndrome de abstinencia, emplear benzodiazepinas (diazepam 2 a 10 mg
intravenosos, repetir según necesidad).
8. En caso de agitación en intoxicación aguda, igualmente puede emplearse
una benzodiazepina.
9. En pacientes con hipoglicemia, comprobadas por el resultado de una
glucometría se debe garantizar una infusión de 0.5 a 1 g de dextrosa/kg de
peso, para ello se debe aplicar un bolo intravenoso de 250 mL de DAD 10% y
continuar con infusión de 25-50 mL por hora realizando glucometrías
periódicas. En caso de no presentarse hipoglicemias se puede hidratar con
solución salina normal.
10. En caso de vómito persistente (sospechar pancreatitis) utilizar
metoclopramida a las dosis usuales, para evitar la broncoaspiración.
11. A pacientes alcohólicos con hipomagnesemia se les debe aplicar 2 g de
sulfato de magnesio disueltos en los líquidos intravenosos.
12. Se debe corregir la hipokalemia y la hipofosfatemia.
13. En los pacientes adultos con trastornos de la coagulación, administrar una
ampolla de 10 mg (Konakion MM®) por vía oral (romper la ampolla) de
vitamina K1 sintética (fitonadiona). En niños, administrar 0.6 mg/kg por vía oral
(evitar la administración parenteral). Si hay hemorragia administrar primero
plasma fresco antes de suministrar la vitamina K.
14. En pacientes con alta sospecha clínica y radiológica de neumonía

aspirativa, ojalá con confirmación microbiológica, ordenar antibióticos de
amplio espectro como ampicilina-sulbactam a dosis usuales.

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17. INTOXICACIÓN POR METANOL

Dres. Joaquín López y Andrés F. Zuluaga
Descripción: el metanol, alcohol metílico o “alcohol de madera”, se obtiene

como subproducto de la fabricación industrial de polímeros, formaldehído y
compuestos metilados, como contaminante de la destilación artesanal del licor
y como constituyente de removedores de pintura y varios solventes
industriales, como el “thinner” que puede llegar a contener hasta un 30% de
metanol (300 mg/mL).
Farmacocinética: el alcohol metílico es rápidamente absorbido (por ruta

gastrointestinal, respiratoria y cutánea) y distribuido al agua corporal total (Vd
similar al etanol). Este no se une a proteínas y es metabolizado con una
cinética de orden cero por la enzima alcohol deshidrogenasa a formaldehido, a
una velocidad 10 veces menor respecto al etanol. A continuación, este
subproducto es transformado por la enzima aldehído deshidrogenasa a ácido
fórmico (formato). La vida media del metanol oscila entre 1 y 24 horas,
mientras para el formato es 3 a 20 horas. Menos de 5% se excreta sin cambios
por orina y 10 a 20% por vía respiratoria.
Mecanismo de acción: son los productos de degradación del metanol los

responsables de la toxicidad. Esta resulta de una combinación de acidosis
metabólica (por el incremento en la producción de hidrogeniones) secundaria a
la acumulación de formato y lactato, y a la toxicidad intrínseca del formato
(inhibe la respiración mitocondrial) que podría explicar la ceguera asociada, e
incluso algunas de las lesiones de los ganglios basales (o “círculo hipóxico”).
El metabolismo y eliminación de este subproducto tóxico depende de las
reservas hepáticas de folato (ácido fólico y folínico). Los primates tenemos una
baja reserva de folatos y somos las únicas especies que acumulamos formato
y sufrimos de toxicidad por metanol.
Existe evidencia experimental que sugiere que la acidosis metabólica actúa

como favorecedora de la intoxicación al disparar la producción y acumulación
de formato. Esto refuerza la importancia de corregir la acidosis metabólica.
Manifestaciones clínicas: las manifestaciones se pueden presentar aguda

(40 minutos) o tardíamente (luego de 12 a 24 horas) post-ingesta; esto último
se puede observar cuando se consumió el producto concomitante con etanol.
La intoxicación aguda causa confusión, ataxia, cefalea, malestar general,
debilidad, anorexia, náuseas, hiperventilación a medida que progresa la
acidosis metabólica, vómito, dolor abdominal y cambios visuales con fotofobia
y visión nublada progresiva. Usualmente los síntomas oculares preceden
signos objetivos, tales como pupilas dilatadas que son parcialmente reactivas
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o no responden a la luz y fondo de ojo que muestra hiperemia del disco óptico
con desvanecimiento de los márgenes (pseudopapilitis). La ausencia de estos
hallazgos en el fondo de ojo no excluye el diagnóstico. Algunos pacientes
describen angina de pecho, por lo que a veces son admitidos con diagnóstico
diferencial de infarto agudo de miocardio. Los signos de mal pronóstico son:
acidemia, convulsiones, bradicardia, falla respiratoria y coma. El paro
respiratorio es una complicación dramática asociada con una tasa de muerte
de 75%. Las secuelas más comunes son: neuropatía óptica, ceguera, infartos
de ganglios basales, parkinsonismo, encefalopatía tóxica y polineuropatía.
Diagnóstico: en ausencia de una historia de exposición, la intoxicación por

metanol es difícil de diagnosticar, especialmente si se ingirió simultáneamente
etanol prolongando el periodo de latencia. La intoxicación por metanol debe
sospecharse en cualquier paciente que tenga acidosis metabólica de origen
desconocido, con anión gap aumentado. Es posible medir cualitativa o
cuantitativamente niveles séricos de metanol pero no de formato. Cualquier
concentración de metanol >20 mg/dL es tóxica (punto de corte para determinar
la suspensión del antídoto) y cualquier valor >40 mg/dL debe considerarse
muy peligroso; sin embargo, niveles séricos bajos (<20 mg/dL) no descartan el
diagnóstico, porque después del periodo latente esas concentraciones
mínimas o no detectables pueden explicarse por la conversión total a ácido
fórmico. Adicionalmente se puede solicitar hemoleucograma, pH y gases
arteriales, glicemia, ionograma incluyendo magnesio y fósforo, BUN,
creatinina, CPK total, citoquímico de orina, cuantificación de etanol y metanol
en sangre. Como requisitos para una posible hemodiálisis se requieren Ac
Chagas, HIV, VDRL, AgsHBV y AcHCV.
Dosis tóxica: La dosis tóxica por vía oral es de 100 mg/kg y la letal de 20 a
150 gramos (30-240 mL). La dosis tóxica mínima por vía inhalatoria se estima
en 200 ppm durante aproximadamente 8 horas o de 6000 ppm independiente
del tiempo de exposición.
Tratamiento:
1. Realizar ABCD. Proteger y garantizar una adecuada permeabilidad de la vía

aérea, asegurando un buen volumen ventilatorio (si es necesario, intubar y
suministrar ventilación asistida).
2. Tratar las convulsiones si se presentan con uno de los siguientes
anticonvulsivantes: diazepam (0.1-0.2 mg/kg IV) o midazolam (0.1-0.2 mg/kg
IM). Recordar que todos los anticonvulsivantes pueden inducir hipotensión y
paro cardio-respiratorio si se administran rápidamente.

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3. No administrar carbón activado ya que no impide de manera significativa la

absorción de metanol, excepto en casos de co-ingestión de “thinner” (ver
capítulo 1).
4. Idealmente los pacientes con intoxicación por metanol deben ser remitidos a
niveles superiores donde pueda determinarse la presencia de acidosis
metabólica y seguimiento durante su corrección.
5. Si hay posibilidad de medir gases arteriales y líquidos y electrolitos, el
esquema de manejo a seguir seria:
En caso de sospecha de intoxicación, en ausencia de los recursos de

laboratorio comentados, debe iniciarse antídoto específico (etanol) hasta lograr
la remisión del paciente.
6. En caso de acidosis metabólica (o cuando se presenten síntomas oculares)

debe tratarse inmediata y agresivamente con altas dosis de bicarbonato sódico
hasta que el pH sérico sea >7.3. Infundir en 1 ó 2 minutos por ruta intravenosa
un bolo inicial de 1 a 2 mEq/kg diluidos en 250 mL de agua destilada;
repitiendo a necesidad hasta corregir el pH sérico y retornar el bicarbonato a
un valor normal (>20 mEq/L).
7. El tratamiento específico (antídoto) es la administración de etanol
(fomepizol, otro antídoto específico, no está disponible en Colombia), el cual
está dirigido a inhibir competitivamente la conversión del metanol en sus
metabolitos tóxicos. La administración de antídotos debe mantenerse hasta
que los niveles séricos de metanol sean <20 mg/dL o hasta que se obtenga
una prueba cualitativa negativa.
Intravenosa: Disolver 50 mL de etanol al 96% en 450 mL de DAD 5%, lo que
permite obtener una concentración aproximadamente al 10% (100 mg/mL) para
administrar un bolo inicial de 8 mL/kg de peso y continuar con un goteo de 0.8

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mL/kg/h. La concentración de etanol en sangre debe mantenerse entre 100 y

120 mg/dL.
Oral: por sonda nasogástrica, iniciar con un bolo de 3 mL/kg de etanol al 30%
(aguardiente), continuando con 0.3 mL/kg por hora.
8. Acido fólico 1 mg/kg, máximo 50 mg VO o IV cada 4 horas por 24 horas.
9. Criterios para hemodiálisis (si el paciente va a ser sometido a diálisis se
debe aumentar 30% el goteo del antídoto)
 Síntomas visuales independientemente de la metanolemia.
 Metanolemia >50 mg/dl.
 Anion gap > 10 mOsm/kg H2O.
 Acidosis metabólica (pH <7.3) con anion gap aumentado.
 Ingestión de 30 mL en adultos ó 0.5 mLkg en niños, de metanol absoluto
(concentración mayor al 99%).
18. INTOXICACIÓN POR ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

Dra. Lina Peña
Descripción: los antidepresivos tricíclicos (ADT), son un grupo de

medicamentos farmacológicamente relacionados, usados para el tratamiento
de la depresión, el dolor neuropático, la migraña, la enuresis, el déficit de
atención y los trastornos de pánico y obsesivo compulsivo. Comparten unas
características toxicológicas, farmacocinéticas y terapéuticas únicas. Los más
conocidos son la amitriptilina (Tryptanol®), la butriptilina (Evadyne®) y la
imipramina (Tofranil®).
Farmacocinética: son altamente liposolubles y atraviesan la barrera
hematoencefálica. Se absorben rápida y completamente del tracto
gastrointestinal, los niveles plasmáticos pico se presentan entre 2 y 8 horas
luego de la ingesta de dosis terapéuticas, sin embargo, en sobredosis la
disminución del peristaltismo causada por los efectos anticolinérgicos y el
efecto de la ionización al pH del estómago retardan la absorción. La
biodisponibilidad oscila entre el 30 y el 90% y existe un extenso metabolismo
de primer paso en el hígado, sin embargo en sobredosis este metabolismo se
satura, aumentando la biodisponibilidad. Su volumen de distribución es muy
grande (10 - 60 L/kg). Las concentraciones tisulares de los ADT son 10 – 100
veces mayores que las plasmáticas y sólo el 1 – 2% se encuentra en el
plasma. Estas características explican porque las medidas de detoxificación
extracorpórea (diuresis forzada o hemodiálisis), son inefectivas para el
tratamiento de la intoxicación.
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Los antidepresivos se metabolizan casi completamente por el CYP 450, por

oxidación del anillo central o por reacciones de desmetilación de la cadena
alifática lateral; las aminas terciarias como la amitriptilina y la imipramina luego
de la desmetilación forman aminas secundarias, las cuales son metabolitos
farmacológicamente activos como la nortriptilina y la desipramina (lo cual
prolonga el tiempo de toxicidad), que luego se conjugan para formar
glucurónidos inactivos que se excretan por vía renal; algunos antidepresivos
tienen circulación enterohepática pero esto carece de importancia clínica. La
vida media de eliminación oscila entre 6 – 70 horas en dosis terapéuticas, pero
puede prolongarse hasta tres veces en sobredosis. Los ADT tienen un bajo
margen de seguridad y pequeños cambios en la dosis o el uso concomitante
de inhibidores del CYP, prolongan la vida media y se corre el riesgo de
producir toxicidad aun a dosis terapéuticas.
Mecanismo de toxicidad: los efectos de los ADT se pueden resumir en tres

grupos así: (i) la inhibición de la recaptación de neurotransmisores
(norepinefrina, serotonina y dopamina). (ii) el bloqueo de ciertos tipos de
muscarínicos y serotoninérgicos (5-HT2A) y (iii) el bloqueo de los canales

rápidos de sodio y rectificadores tardíos de potasio (Ikr). Estas relaciones
explican muchos de los beneficios terapéuticos de estos medicamentos, pero
también, sus efectos adversos o tóxicos.
Dosis tóxica: niños: 5mg/kg: adultos: 10 mg/kg.
Manifestaciones clínicas: los síntomas usualmente inician 30 a 40 minutos

después de la ingestión pero pueden ser más tardíos debido a que el efecto
anticolinérgico a nivel gastrointestinal retrasa la absorción. Se presenta estado
de conciencia variable: desde agitación y delirio hasta somnolencia, estupor o
coma, inicialmente puede haber hipertensión, pero tambien normo o
hipotensión, que puede evolucionar a choque refractario. Una manifestación
muy característica es la taquicardia sinusal estable, que es la arritmia más
frecuente en esta intoxicación, no suele requerir tratamiento y puede durar
hasta 7 días. Las convulsiones son la alteración neurológica más grave, se
presentan en el 10 % de los casos y en el 13 % de los que fallecen, suelen ser
tónico-clónicas generalizadas y únicas.Otras manifestaciones son: hipertermia,
midriasis, mucosas secas, arritmias cardíacas de predominio ventricular,
disminución del peristaltismo y retención urinaria. Adicionalmente pueden
encontrarse las siguientes alteraciones de laboratorio: acidosis metabólica,
hiperglicemia, leucocitosis con neutrofilia, creatinina y CPK aumentados. El
periodo de observación mínimo debe ser de 12 horas

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Diagnóstico: los niveles de antidepresivos tricíclicos en las muestras

biológicas (sangre), deben solicitarse siempre en los pacientes con sospecha
de intoxicación, sin embargo, no existe un nivel que se correlacione con el
cuadro clínico (valores muy bajos pueden estar presentes en pacientes muy
graves), dependiendo del momento de la toma, la cantidad ingerida, la
realización de las medidas de descontaminación, etc. Sin embargo algunos
consideran que valores en sangre >800 ng/mL, se correlacionan con una
intoxicación muy grave. En un paciente con valores altos y un cuadro clínico
compatible, servirán para confirmar el diagnóstico. Puede haber falsos
positivos cuando el paciente ha tomado: carbamazepina, difenhidramina,
fenotiazinas, fenitoína. Otros exámenes que se pueden solicitar son:
ionograma con magnesio, gases arteriales, glicemia, hemograma, creatinina,
citoquímico de orina, CPK total y rayos X de tórax si se sospecha
broncoaspiración. Todos los pacientes deben tener un electrocardiograma al
ingreso, cuando se sospeche (permite enfocar el diagnóstico y el tratamiento)
o se esté seguro de que un paciente ingirió una sobredosis de ADT, ya que
hasta un 85% de los pacientes presentará cambios en dicho examen. Las
alteraciones en el electrocardiograma son:
 QRS mayor de 100 milisegundos.

 Relación R/S en aVR > 0.7.
 Onda R >3mm en aVR.
 Onda S >3mm en la derivación DI (desviando el eje hacia la derecha).
Cuando el paciente tiene estas alteraciones en el electrocardiograma, debe

hacérsele un monitoreo continuo y un electrocardiograma de control cada 4
horas.
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. Monitoreo cardiaco continuo si hay cambios electrocardiográficos.
3. ADVERTENCIA: en un paciente con disminución del puntaje de Glasgow o
convulsiones, en el contexto de la intoxicación por ADT, la realización de las
medidas de descontaminación tiene que hacerse previa intubación
orotraqueal. El no seguimiento de esta recomendación implica un grave riesgo
para la vida del paciente, por lo que se contraindica cualquier procedimiento
de descontaminación.
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4. Carbón activado: es la medida más apropiada y según algunos reemplaza la

realización del lavado gástrico, se usa una dosis única, si el paciente se
presenta dentro de la primera hora. Puede administrarse después, pero su
efectividad disminuye rápidamente en el tiempo (para dosis ver capítulo 1).
Hoy la mayoría está de acuerdo en que para una dosis única de carbón
activado, no se requiere la administración de catártico. En el contexto de esta
intoxicación debe individualizarse su uso, observando detalladamente la
presencia de peristaltismo.
5. En virtud de las características farmacocinéticas de los ADT, la hemodiálisis,
la hemoperfusión y las dosis repetidas de carbón activado, no son actualmente
consideradas de utilidad.
6. Convulsiones: diazepam 5 a 10 mg IV (niños dosis 0.2-0.5 mg/kg) y repetir
cada 5 minutos si es necesario. Está CONTRAINDICADO el uso de fenitoína,
como anticonvulsivante en estos casos (mayor efecto bloqueador de canales
de sodio).
7. Sedación: usar benzodiazepinas, está contraindicado el uso de haloperidol,
por favorecer el desarrollo de convulsiones.
8. Bicarbonato de sodio: si el QRS es ≥100 milisegundos, la onda R >3mm en
aVR o se presenta una taquicardia de complejos anchos, se pone 1 mEq/kg de
bicarbonato de sodio (en un buretrol) y se pasa IV directo, sin diluir y se repite
si es necesario vigilando que el pH sérico no exceda los 7.5. No está
establecida la dosis límite, pero se recomienda no superar la dosis de 4
mEq/kg. NO está indicado poner infusiones de bicarbonato.
9. No administrar fisostigmina ni flumazenil ya que pueden desencadenar
convulsiones. No utilizar antiarrítmicos del grupo I tales como lidocaína y
fenitoína ya que tienden a agravar la toxicidad. Preferir la amiodarona si
después del bicarbonato IV persisten las arritmias.
19. INTOXICACION POR BENZODIACEPINAS

Dres. Andrés F. Zuluaga y Marie C. Berrouet
Descripción: las benzodiazepinas son medicamentos seguros, eficaces y de

bajo costo, ampliamente utilizados como sedantes, hipnóticos,
anticonvulsivantes, en síndrome de abstinencia alcohólica e inducción
anestésica. En el mercado encontramos diferentes miembros de la clase
benzodiazepinas que difieren en potencia, vida media y duración del efecto
(ver farmacocinética). Existen medicamentos que a pesar de no ser
benzodiazepinas como eszopiclona (lunast®), zolpidem (stilnox®) y zaleplón
(sonata®), inducen efectos similares.
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Farmacocinética: la mayoría tienen alta unión a proteínas (>80%) y se

absorben bien por vía oral y parenteral. Estos agentes tienen metabolismo
hepático y, generalmente, su eliminación es por vía renal. Los pacientes con
insuficiencia hepática y renal pueden acumular los metabolitos activos (o el
producto parental) si no se les ajusta la dosis. A continuación se presentan
algunas características de las benzodiazepinas más comercializadas en
Colombia:
Mecanismo de toxicidad: se consideran depresores del sistema nervioso

central al actuar en los receptores de ácido gamma-aminobutírico (GABA). Se
han descrito tres tipos de receptor GABA (A, B y C) que son los principales
responsables de la neurotransmisión inhibitoria. Los receptores GABAA son
canales de cloro hetero-oligoméricos compuestos de cinco subunidades, y son
modulados por químicos como las benzodiazepinas. Estos medicamentos
potencian la acción del GABA (gabaérgicos), y el resultado es depresión de los
reflejos espinales y del sistema reticular activador ascendente, favoreciendo el
desarrollo de coma y paro respiratorio.
Manifestaciones clínicas: el inicio de la sintomatología depende de la

sustancia, de la vía de administración y de la dosis, aunque usualmente se
manifiestan entre 30 y 120 minutos después de ingeridas. Las manifestaciones
agudas se asocian con el efecto depresor del sistema nervioso (sedación,
disartria, ataxia y nistagmus), dependiendo de la sobredosis se puede
evolucionar hasta alteraciones cardiopulmonares, coma (usualmente
acompañada de hiporreflexia y pupilas mióticas) y muerte. En niños y ancianos
pueden presentarse efectos paradójicos como agitación psicomotora y
convulsiones. La aplicación intravenosa rápida de benzodiazepinas
(principalmente midazolam) se ha asociado con paros respiratorios. Los
efectos a largo plazo de las benzodiazepinas son desconocidos, aunque se
han reportado alteraciones de la función cognitiva y adquisición de la memoria.
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En mujeres embarazadas se asocia con efectos teratogénicos, pérdidas fetales

o una embriopatía caracterizada por retardo en el crecimiento intrauterino,
dismorfismos y disfunción cerebral. Otros efectos adversos reportados con
sobredosis incluyen bloqueo neuromuscular, toxicidad hepática, hematológica
y renal, rabdomiolisis, dermatitis y anafilaxia.
Diagnóstico: usualmente se fundamenta en la historia de ingestión o

inyección reciente. Se debe descartar la intoxicación por otros agentes
sedantes-hipnóticos, antidepresivos, antipsicóticos y narcóticos. Es posible
cuantificar los niveles séricos de benzodiazepinas, sin embargo tienen poco
valor en urgencias toxicológicas. Asimismo, pueden solicitarse pruebas en
orina con fines médico legales, que confirman la intoxicación, pero no son
pronósticos ni necesarios para el diagnóstico, porque no necesariamente
indican que sea la sustancia responsable de la toxicidad. Los inmunoensayos
no detectan varias benzodiazepinas de amplio uso, como triazolam y
alprazolam. Además se requiere medición de glicemia, gases arteriales y
pruebas de función renal.
Dosis tóxica: en general tienen un rango terapéutico amplio, por lo cual no

existe una dosis tóxica establecida. Se han reportado consumos 10 veces
superiores de diazepam sin observarse signos de depresión respiratoria. Sin
embargo, también se observa paro respiratorio luego de la inyección rápida de
dosis bajas de varias benzodiazepinas. Por lo anterior, cuando aparecen
manifestaciones de toxicidad debe sospecharse siempre la coingesta con otros
depresores del sistema nervioso.
Tratamiento:
1. Estabilizar el paciente. Realizar ABCD.

2. Suspender la vía oral (por la depresión del SNC) e intubar si el Glasgow ≤8.
3. Observar al paciente por un periodo mínimo de 24 horas, y tratar coma,
hipotensión e hipotermia si ocurren.
4. No se recomienda el lavado gástrico por alto riesgo de broncoaspiración
debido a la depresión del sistema nervioso. Ni la diuresis forzada, ni la diálisis
sirven remover las benzodiazepinas.
5. Considere carbón activado (1g/kg en solución al 25% por SNG) si la
ingestión ocurrió 30 minutos antes. No se recomienda su uso si el paciente
tiene deterioro del estado de conciencia.
6. Hoy la mayoría está de acuerdo en que para una dosis única de carbón
activado, no se requiere la administración de catártico. En el contexto de esta
FORMATO:
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intoxicación debe individualizarse su uso, observando detalladamente la

presencia de peristaltismo.
7. El antídoto específico (antagonista del receptor de las benzodiazepinas) es
flumazenil (lanexat®, ampollas 0.5 mg/5mL). Se recomienda sólo en aquellos
casos selectos en los cuales hay coma y depresión respiratoria, esto porque la
esta intoxicación es rara vez fatal y el antídoto puede inducir hipotensión,
arritmias o alteraciones hemodinámicas y puede desencadenar convulsiones
en pacientes con historia de epilepsia, aumento de la presión intracraneana,
ingestión concomitante de antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes, hidrato
de cloral y cocaína, e incluso puede precipitar un síndrome de abstinencia en
pacientes adictos a las benzodiazepinas.
Si se decide administrar flumazenil, la dosis intravenosa inicial es de 0.2 mg

(0.01mg/kg, en niños), y si no se obtiene respuesta se suministran bolos de 0.3
mg, a necesidad hasta un máximo de 3 mg en adultos (1 mg en niños). Su
efecto (reversión de coma) debe iniciar 1 - 2 minutos luego de administrada y
persistir por 1 a 5 horas dependiendo de la dosis y el tipo de benzodiazepina
involucrada (momento en el cual se debe repetir la dosis del antídoto).
8. Evaluación por psiquiatría en intentos suicidas
20. INTOXICACIÓN POR CARBAMAZEPINA

Dres. Jenny Cuesta y Andrés F. Zuluaga
Descripción: analgésico coadyuvante (neuralgia post-herpética, dolor por

miembro fantasma), anticonvulsivante (crisis parciales o tónico-clónicas
generalizadas) y estabilizante del ánimo (trastorno bipolar) de amplio uso,
relacionado estructuralmente con antidepresivos tricíclicos y con fenitoína, por
lo cual comparte similitudes en el cuadro tóxico.
Farmacocinética: Sustancia liposoluble, de lenta e impredecible absorción por

vía gastrointestinal. Excepto en las presentaciones de liberación controlada, el
pico sérico se alcanza entre 6 y 24 horas. En sobredosis su vida media se
prolonga y su eliminación puede retardarse hasta 72 horas. Su rango
terapéutico es estrecho, las concentraciones plasmáticas oscilan entre 4 y 12
mg/L. Tiene una unión a proteínas de ~80% y se metaboliza (oxidación)
ampliamente por la CYP 3A4 produciendo el metabolito activo 10,11-epóxido
carbamazepina. Adicionalmente, puede autoinducir la enzima microsomal
(proceso que toma hasta 4 semanas) permitiendo una amplia variedad de
interacciones medicamentosas. Aproximadamente 2 a 3% se excreta sin
cambio por orina.
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Mecanismo de toxicidad: similar a la fenitoína, in vitro carbamazepina limita

el disparo repetido del potencial de acción evocado por una despolarización
sostenida de las neuronas corticales o de médula espinal. Esto parece ser
mediado por un enlentecimiento en la tasa de recuperación de la inactivación
del canal de sodio activado por voltaje. Al parecer el metabolito activo 10,11-
epoxicarbamazepina contribuye a este efecto. También se ha descrito bloqueo
central y periférico de receptores muscarínicos y receptores
mecanismos de acción propuestos, aunque menos probables, son inhibición
de la recaptación presináptica de adenosina e inhibición de la liberación
presináptica de glutamato.
Manifestaciones clínicas: debido a su lenta absorción, la sintomatología

puede tardar en presentarse. La mayoría de manifestaciones tóxicas parecen
ser relacionadas con sus efectos anticolinérgicos y depresores del sistema
nervioso central. Este medicamento también altera la función cerebelar-
vestibular. Adicionalmente, debido a su parecido estructural con los
antidepresivos tricíclicos como imipramina, la sobredosis aguda con
carbamazepina puede causar convulsiones y alteraciones en la conducción
cardíaca. Concentraciones plasmáticas ≥40 mg/L se asocian con convulsiones
(estatus epiléptico), mioclonias, hipertermia, fluctuación en el estado de
conciencia, coma, depresión respiratoria y cardiotoxicidad. Los niños pueden
convulsionar con concentraciones séricas menores, pues son más
susceptibles al compromiso neurológico que al cardiotóxico. Manifestaciones
de intoxicación leve a moderada pueden ser somnolencia, ataxia, nistagmus,
oftalmoplejia, desórdenes del movimiento (disquinesias, distonías), midriasis,
hipotensión. Puede haber taquicardia sinusal en el 35% de los pacientes. La
prolongación del complejo QRS se presenta en el 15% de los intoxicados y la
prolongación del intervalo QT en un 50 % de los casos. En ancianos se ha
reportado bloqueo auriculo-ventricular y bradicardia. Puede haber
hiponatremia significativa (más relacionada con altas dosis y en ancianos). En
algunos casos pancreatitis, hepatitis, hiperamonemia, leucopenia,
trombocitopenia y agranulocitosis. En intoxicación crónica se presenta
principalmente muerte súbita en epilépticos, alteraciones hematológicas,
hepáticas y renales entre ellas el síndrome de secreción inadecuada de
hormona antidiurética.
Dosis tóxica: la ingestión aguda de >10 mg/kg se considera tóxica (dosis

máxima recomendada: 35 a 40 mg/kg/día). Se han reportado muertes en
adultos luego de ingerir 3.2 a 60 g.

FORMATO:
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Diagnóstico: se fundamenta en la historia de exposición y signos de

depresión neurológica. Se puede corroborar solicitando niveles séricos del
medicamento (disponible en el laboratorio de Farmacología y Toxicología de la
Facultad de Medicina), haciendo un control cada 6 horas (debido a la
posibilidad de intoxicarse con formas farmacéuticas de liberación prolongada).
Niveles séricos >10 mg/L se asocian con ataxia y nistagmus. Intoxicación
grave (convulsiones, depresión respiratoria, coma y muerte) se asocian con
niveles mayores a 40 mg/L. Es importante considerar que la presencia de
carbamazepina puede dar una reacción falsa positiva en las pruebas de
laboratorio para antidepresivos tricíclicos.
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. Monitoreo cardiaco estricto.
3. Electrocardiograma cada 6 a 8 horas.
4. Lavado gástrico, si el paciente es atendido máximo en la primera hora luego
de la ingesta (ver capítulo 1).
5. Carbón activado, el cual se puede iniciar tan tardíamente como 12 horas
post-ingesta. Están indicadas dosis repetidas, siempre y cuando se vigile
aparición de obstrucción intestinal (ver capítulo 1).
6. En caso de convulsiones se hace manejo con benzodiazepinas o
fenobarbital. Evitar el uso de fenitoína o cualquier otro anticonvulsivante
bloqueador de canales de sodio.
7. Si hay prolongación de QRS > 100 mseg se puede administrar bicarbonato
de sodio 1 mEq/kg rápido sin diluir, intravenoso.
8. No es útil la hemodiálisis. La hemoperfusión tiene resultados comparables a
dosis repetidas de carbón activado.
21. INTOXICACIÓN POR COCAÍNA

Dres. Marie C. Berrouet y Andrés F. Zuluaga
Descripción: es un alcaloide obtenido a partir de las hojas de Erithroxylum,

que luego de diferentes procesos químicos se comercializa ilegalmente como
bazuco (pasta básica de coca, para fumar), perico (clorhidrato de cocaína,
para aspiración nasal –snorted- o inyectar) y crack (cristales de cocaína, para
fumar). Estos productos vienen contaminados con otras sustancias

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estimulantes (lidocaína, cafeína, metanfetamina, efedrina y fenciclidina) que

potencian su toxicidad.
Farmacocinética: se absorbe bien por todas las rutas, luego de fumada o

administrada intravenosamente sus efectos aparecen en 2 minutos, con un
pico de acción entre 8 y 12 minutos y duración del efecto hasta 30 minutos.
Por aspiración nasal el efecto eufórico ocurre a los 15 minutos con pico de
acción cardiovascular a los 60 minutos y duración acción de varias horas. Sin
embargo, por mucosa oral se puede demorar hasta 30 minutos para
absorberse. La cocaína es metabolizada por esterasas hepáticas y
plasmáticas y por hidrólisis no enzimática, antes de ser eliminada por vía
urinaria (90 a 95%) como metabolitos inactivos (principalmente
benzoilecgonina).
Mecanismo de toxicidad: estimulante del sistema nervioso central, actúa

inhibiendo la recaptación de catecolaminas, favoreciendo la acumulación
sináptica de dopamina y norepinefrina, que explican la exagerada actividad
simpática central y periférica. También actúa como anestésico local,
retrasando la iniciación y conducción del impulso nervioso al bloquear los
canales de sodio, lo que también favorece su cardiotoxicidad.
Manifestaciones clínicas: intoxicación leve: signos vitales normales o

levemente alterados. Puede ocurrir euforia, ansiedad, agitación (incluso
delirio), cefalea, temblor distal, nauseas, vomito, diaforesis, midriasis.
Intoxicación moderada: hipertensión, taquicardia, alucinaciones,
hiperactividad, clonus, aumento del tono muscular, convulsiones tónico-
clónicas generalizadas de corta duración, rabdomiolisis. Intoxicación grave:
Marcado incremento de signos vitales que puede causar disección aórtica o
hemorragia cerebral, hipertermia maligna, arritmias cardiacas, estatus
epiléptico, edema agudo de pulmón, hepatitis tóxica, colapso vascular. Dentro
de la principales complicaciones asociadas al consumo de esta droga están
las cardiacas, principalmente la isquemia miocárdica no sólo por la
hiperactividad simpática y el vasoespasmo coronario sino porque estos
pacientes tienen procesos de ateroesclerosis acelerada. Además se ha
observado depresión de la conducción (prolongación del complejo QRS) y la
contractilidad, que se puede manifestar como taquicardia ventricular o
fibrilación. En un paciente consumidor con dolor precordial típico o atípico, se
debe descartar estas complicaciones y seguir los manejos de acuerdo a los
consensos establecidos, teniendo en cuenta que en la fase aguda están
contraindicados los beta-bloqueadores. Los consumidores crónicos pueden
presentar episodios de epistaxis, rinitis y perforación del septo nasal. También
manifestaciones sistémicas como anorexia, pérdida de peso, insomnio,

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psicosis, paranoia. Inyecciones subcutáneas accidentales pueden causar

úlceras necróticas localizadas.
Diagnóstico: en pacientes con historia de consumo del producto o signos y

síntomas de intoxicación simpaticomiméticas se debe hacer énfasis en la
evaluación del sistema cardiovascular, respiratorio y sistema nervioso central.
La tomografía axial computarizada de cráneo es necesaria en pacientes con
focalización o quienes presenten deterioro neurológico. Se deben solicitar
ECG y troponinas, en caso de no tenerlas CPK total, CPK-MB pH y gases
arteriales, BUN y creatinina, glicemia, ALT y AST, determinación de
metabolitos de cocaína en orina, estos últimos para confirmar el diagnóstico
aunque no influyen en el manejo ni en el pronóstico. La radiografía de tórax y/o
abdomen es necesaria en “mulas” (“body packers”) y en aquellos vendedores
ambulantes que al ser sorprendidos súbitamente por una autoridad
rápidamente ingieren el material envuelto en condones (“cocaine-filled
condoms”) sin asegurar un buen sellado de estos, por lo cual los viales pueden
fácilmente romperse intoxicando gravemente al delincuente (“correos
humanos” o “body stuffers”). Se deben solicitar pruebas de laboratorio que
descarten infecciones sistémicas (endocarditis, neumonía, absceso epidural,
entre otras), especialmente en consumidores intravenosos.
Dosis tóxica: es muy variable y depende de la susceptibilidad individual, tipo

de preparado, de la ruta de administración y de la utilización concomitante de
otras sustancias dentro de las cuales merece especial atención el alcohol,
puesto que en su presencia, la cocaína es transesterificada a cocaetileno, un
potente cardiotóxico de mayor vida media que el producto parental.
Usualmente, la ingestión de ≥1 g de cocaína es fatal.
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. Monitoreo cardíaco continuo.
3. Medios físicos para bajar la temperatura en caso de hipertermia (mantas
humedas, bolsas de hielo en axilas y región inguinal).
4. Si hubo ingestión de bolsas de cocaína y no hay evidencia clínica de
intoxicación (“correos humanos”) administrar polietilenglicol (Nulytely®) por
sonda naso-gástrica a 25 mL/kg/h hasta que las deposiciones sean claras y no
exista evidencia radiológica de bolsas en el tracto gastrointestinal. La
sospecha de ruptura es indicativa de laparotomía exploradora urgente.

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5. La base del tratamiento en caso de hipertermia persistente, agitación,

hipertensión, taquicardia o convulsiones o dolor torácico son las
benzodiazepinas. Se puede utilizar diazepam 5-10 mg IV (niños: 0.2 a 0.5
mg/kg) cada 5-10 minutos hasta lograr la mejoría. La dosis se maneja
dosis/respuesta y pueden requerirse dosis altas. También puede usarse
midazolam (2-5 mg IV cada 5-10 minutos o en infusión continua).
6. Las arritmias ventriculares se tratan idealmente con amiodarona 5 a 10

mg/kg en bolo en un periodo de 15 a 30 minutos, seguido de una infusión IV de
10 mg/kg/día durante 24 a 72 horas.
7. Los casos de síndrome coronario agudo deben ser manejados según las
guías recomendadas para esta entidad clínica.
8. Evitar el uso de betabloqueadores por el riesgo de hipertensión paradójica,
tener precaución con el uso de antipsicóticos por el riesgo de precipitar
convulsiones, arritmias y reacciones extrapiramidales.
9. En caso de rabdomiolisis con elevación de CPK total ≥3 veces el valor
normal, iniciar manejo con líquidos endovenosos con solución salina normal
para garantizar una diuresis de 3 a 4 mL/kg/hora. Hacer control de CPK total
cada 12 horas las primeras 24 horas, luego cada 24 horas hasta la
normalización. Es necesario vigilar la aparición de falla renal que pueda
perpetuar la intoxicación. Ni la diálisis, ni la hemoperfusión sirven para
aumentar la eliminación.
22. ENFOQUE MEDICO-LEGAL DEL PACIENTE EMBRIAGADO.

Dres. Joaquín López y Andrés F. Velasco
El consumo del alcohol es un problema de salud pública mundial, su

capacidad de alterar la condición cerebral normal conlleva a que las personas
se expongan y expongan a los demás a circunstancias que conducen a
violaciones de la ley, por lo que determinar el estado de embriaguez es una
obligación en estos casos de las entidades que cumplan funciones de policía
judicial. En ese punto, cuando la autoridad interviene para procesar
judicialmente al individuo embriagado culpable o realizar la inspección judicial
al cadáver, la solicitud al médico de realizar la evaluación de la embriaguez
sólo puede ser atendida con metodologías científicas que de modo
responsable permitan hacer el diagnóstico correcto, positivo o negativo, de la
intoxicación por alcohol, con las obvias consecuencias que durante el proceso
penal ello conllevará. Es necesario entender que el término “embriaguez” es
un elemento conceptual netamente clínico, que define a un estado patológico

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producido por la acción de sustancias que afectan esencialmente el

funcionamiento del sistema nervioso central. Dado lo anterior, los términos de
alcohol y embriaguez no son sinónimos, y en teoría no es suficiente conocer la
alcoholemia de un paciente para establecer su grado de embriaguez sin una
evaluación clínica del paciente. Entre las sustancias embriagantes más
comunes tenemos: Alcoholes, Marihuana, Cocaína, Anfetaminas, Barbitúricos,
Antidepresivos, Opiáceos, Fenotiazinas, LSD y en general cualquier sustancia
que afecte la función del sistema nervioso central.
Desde el punto de vista legal, la justicia colombiana, cuando se trata de

accidentes de tránsito en estado de embriaguez se rige dependiendo de la
gravedad del accidente bajo el código nacional de tránsito o el código penal
colombiano.
Cuando no hay lesionados o víctimas en el accidente, el código nacional de

tránsito estipula que los implicados deben ser trasladados lo más pronto
posible a un centro oficialmente certificado para la realización de una prueba
científica, para la determinación del estado de embriaguez y poder establecer
la respectiva sanción. Cuando por culpa del accidente en estado de
embriaguez se presentan lesionados o muertos el código penal colombiano
sanciona con prisión, multa y suspensión del ejercicio profesional, teniendo en
cuenta el hecho de estar embriagado como agravante punitivo, lo que aumenta
la pena. Cabe recordar también que asistir al trabajo bajo los efectos de
sustancias embriagantes puede ser causal de terminación del contrato. Las
leyes Colombianas estipulan que será el Instituto Nacional De Medicina Legal
o en su defecto el médico general en regiones donde no haya médico legista,
quienes realizaran los exámenes pertinentes para diagnosticar el estado de
embriaguez de una persona. Mediante el “Reglamento Técnico Forense Para
La Determinación Clínica Del Estado De Embriaguez Aguda” del Instituto
Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses publicado en Diciembre
2005, se establecen los parámetros para realizar la evaluación clínica o
paraclínica de un paciente embriagado. Se debe obtener por escrito el
consentimiento libre e informado para la realización del examen clínico y de las
pruebas paraclínicas complementarias (incluyendo la toma de muestras
biológicas), por parte del examinado (a) o su representante legal, según el
caso. En el evento en que la persona por examinar, o su representante legal,
se rehúse a la práctica del estudio se le informará de inmediato a la autoridad,
pues se requiere una orden emitida por un Juez de Control de Garantías para
su realización.
Se deben registrar y documentar los hallazgos del examen clínico, teniendo en

cuenta que se deben consignar tanto los positivos, como los negativos, que
permitan fundamentar o descartar un diagnóstico de embriaguez, orientar su
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etiología, sustentar la necesidad de tomar muestras cuando sea del caso, y

hacer un diagnóstico diferencial con otras patologías si es pertinente. Como
medida inicial se deben tomar los signos vitales (frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, presión arterial, temperatura corporal). Además,
cuando sea posible, es deseable registrar la talla y el peso del examinado, y
examinar los reflejos osteotendinosos (por lo menos el rotuliano). El
diagnóstico de embriaguez alcohólica de primer grado se configura con la
presencia de, por lo menos, nistagmus post-rotacional discreto,
incordinación motora leve y aliento alcohólico, analizados dentro del
contexto de cada caso específico. Estos signos están precedidos por
alteraciones en la esfera mental y neurológica, relacionadas con la atención,
concentración, memoria y juicio, fundamentales para la realización de
actividades de riesgo. El diagnóstico de embriaguez alcohólica de segundo
grado se da cuando se detecta nistagmus post-rotacional evidente,
incoordinación motora moderada, aliento alcohólico y disartria. Además
puede haber alteración en la convergencia ocular. Estos signos presuponen
un mayor compromiso de la esfera mental y neurológica (en lo relativo a la
atención, concentración, memoria y juicio) y por ende mayor incapacidad para
efectuar actividades de riesgo.
Finalmente por examen físico, se establece el diagnóstico de embriaguez

alcohólica de tercer grado cuando el paciente presenta entre sus signos y
síntomas, desde nistagmus espontáneo o post-rotacional evidente, aliento
alcohólico, disartria, alteración en la convergencia ocular, incoordinación
motora severa y aumento del polígono de sustentación, hasta cualquier
expresión clínica que implique mayor compromiso mental y neurológico con
somnolencia, imposibilidad para articular el lenguaje, amnesia lacunar,
incapacidad para mantener la postura y bipedestación, o alteraciones
graves de conciencia (estupor o coma). Este estado implica una alteración
completa de la esfera mental y neurológica (en lo relativo a la atención,
concentración, memoria y juicio) y, por ende, de la capacidad de la persona
para efectuar actividades de riesgo. La pertinencia de las pruebas de
laboratorio para determinar alcoholemia u otras sustancias diferentes al
alcohol, está sujeta a la información previa del caso, a la obtenida en la
entrevista y a los hallazgos del examen clínico; por lo tanto es el médico quien
determinará la necesidad de realizar o no tales pruebas adicionales. Sólo en
aquellos casos en los cuales no se haya efectuado examen clínico, se deben
interpretar los resultados de las pruebas de alcoholemia (ya sea por métodos
directos o indirectos) mediante la correlación entre la escala de embriaguez
etílica y el nivel sérico de alcohol establecida en el artículo segundo de la
Resolución 0414 de 2002 del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias
Forenses y aclarada mediante Resolución 0453 de 2002, así:
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Dado lo anterior el personal médico debe saber cómo realizar el diagnóstico

de embriaguez aguda, porque es en los servicios de urgencias donde se tiene
el primer contacto con los pacientes embriagados implicados en procesos
penales, civiles o administrativos. En estos servicios se debe realizar la tomas
de muestras y la valoración clínica del estado de embriaguez.
Toma de muestras:
 Se debe tomar muestra de sangre 7 mL (2 tubos) en tubo de vidrio tapa

gris (con fluoruro de sodio y oxalato de calcio), realizando la asepsia
con agua destilada y no con alcohol. Esta muestra se debe refrigerar
entre 0ºC y 5ºC, bien tapada. Se debe anotar la hora exacta de la toma
y el sitio de la venopunción. En esta muestra se realizará la alcoholemia
y la búsqueda de otros embriagantes en el laboratorio especializado.
 Tomar muestra de orina de mínimo 40 mL. Esta muestra se debe rotular

y tapar adecuadamente y en ella se realizará la búsqueda de sustancias
embriagantes si la autoridad competente lo considera necesario en el
transcurso de la investigación.
 Se debe asegurar la cadena de custodia para que las muestras tengan
carácter probatorio.
Con la anterior revisión se pretende que el lector comprenda que el

diagnóstico de embriaguez aguda es el resultado del análisis y la
consideración de muchas variables, que sobrepasan en conjunto la
importancia de un valor simple de etanol en sangre, más cuando de esto
depende la vida o la libertad de muchos.

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23. INTOXICACIÓN POR ESCOPOLAMINA

Dres. Joaquín López y Andrés F. Velasco
Descripción: la escopolamina o burundanga es un alcaloide natural que se

obtiene de las semillas de las plantas del género Datura y Brugmansia de la
familia de las solanáceas; popularmente la planta se conoce como
“borrachero” y su fruto como “cacao sabanero”, el cual está compuesto por
unas 30 semillas. Cada semilla contiene suficiente escopolamina para intoxicar
a un adulto. La escopolamina procesada es un polvo fino, cristalino, de color
blanco y de sabor amargo, aunque también la suministran sin cristalizar. La
escopolamina empleada con fines delincuenciales puede estar mezclada con
benzodiazepinas, alcohol etílico o fenotiazinas.
Farmacocinética: se absorbe por el tracto gastrointestinal, por inhalación y a

través de la piel; se puede suministrar por lo tanto en bebidas, alimentos,
cigarrillos en contacto con los labios, linimentos, aerosoles e inyecciones. Su
acción comienza a los 30 minutos y la vida media es de 3 horas.
Mecanismo de toxicidad: antagonismo competitivo de los receptores

muscarínicos periféricos y centrales.
Dosis tóxica aguda: la dosis tóxica mínima de sustancia pura se estima en 10

mg en el niño y 100 mg en el adulto.
Manifestaciones clínicas: se caracteriza por causar un síndrome

anticolinérgico, con mucosas y piel seca, midriasis, visión borrosa, fotofobia,
piel eritematosa, hipertermia, hipertensión, taquicardia, disminución del
peristaltismo, retención urinaria, alucinaciones, pasividad, sugestionabilidad,
amnesia anterógrada, somnolencia, coma y convulsiones. En algunos
pacientes se puede presentar una etapa inicial de agitación y agresividad. Las
complicaciones, aunque poco frecuentes son: arritmias, inestabilidad
hemodinámica, rabdomiolisis y falla renal.
Los pacientes pueden presentar secuelas neuropsicológicas como: síndrome

de demencia escopolamínica, síndrome de estrés post-traumático y
alteraciones cognitivas.
Diagnóstico: el diagnóstico se basa en la historia de exposición y en la

presencia de signos típicos como dilatación pupilar y enrojecimiento cutáneo.
Los paraclínicos se deben realizar según el estado clínico del paciente y
disponibilidad las siguientes pruebas: hemograma, pH y gases arteriales,
ionograma incluyendo magnesio, BUN, creatinina, citoquímico de orina, CPK
total y escopolamina en orina.
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Tratamiento: la mayoría de los pacientes con intoxicación por escopolamina

pueden ser manejados sintomáticamente.
1. Realizar el ABCD.
2. En caso de ingestas recientes (1 hora) de semillas de cacao sabanero, está
indicado el lavado gástrico exhaustivo con agua o solución salina (200 mL ó 10
mL/kg en niños) hasta que el contenido gástrico salga claro.
3. Suministrar una dosis de carbón activado de 1 g/kg de peso corporal en
solución al 20-25% por sonda nasogástrica.
4. Medios físicos para bajar la temperatura.
5. En caso de agitación sedar con benzodiazepinas, no aplicar antipsicóticos
como el haloperidol por el riesgo de aumentar la toxicidad cardiaca y disminuir
el umbral convulsivo.
6. Monitoreo electrocardiográfico continuo.
7. Manejo de convulsiones con diazepam 5-10 mg (niños: 0.2-0.5 mg/Kg) IV y
repetir cada 5 minutos si es necesario.
8. Es importante garantizar una buena diuresis (>2 mL/kg/hora), dado el riesgo
de falla renal por mioglobinuria con líquidos previo paso de sonda vesical.
9. Administrar fisostigmina (ampollas de mg/mL) únicamente a los pacientes
con: convulsiones, coma, agitación grave que no cede a benzodiazepinas o
taquicardia supraventricular de complejos estrechos.
La dosis a suministrar es de 1 a 2 mg en el adulto y de 0.02 mg/kg en el niño

en infusión IV durante 5 minutos, con monitoreo electrocardiográfico. El efecto
dura aproximadamente una hora. Excepcionalmente se requiere repetir la
dosis. Se debe tener a mano atropina por si hay necesidad de revertir los
síntomas de la excesiva estimulación colinérgica tales como convulsiones,
bradicardia y asistolia.
10. Las arritmias ventriculares pueden tratarse con lidocaína 1.5 mg/kg IV en
bolo, seguido de infusión de 2 mg/min.
11. Considerar TAC de cráneo en pacientes con signos de focalización o
deterioro neurológico a pesar de tratamiento.

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25. INTOXICACIÓN POR ÉXTASIS

Dra. Marie C. Berrouet
Descripción: las sustancias químicas sintetizadas en laboratorios

clandestinos se conocen como drogas de diseño, el éxtasis o
metilendioximetanfetamina (MDMA) es un buen ejemplo. Esta droga está
siendo consumida cada vez con mayor frecuencia dentro de los grupos de
jóvenes y además es común que se consuma combinándola con otras
sustancias de abuso dentro de las que se destacan cocaína y alcohol,
aumentando el riesgo de toxicidad. En las calles se conoce con diferentes
nombres según el diseño que tenga la tableta (por ejemplo: adan, love, paz,
amor, eva). Es importante destacar que una gran parte de las presentaciones
se encuentran adulteradas con sustancias como parametoxiamfetamina, (MDA,
conocido como Eva), o ketamina, entre otras. La dosis aproximada que
contiene cada tableta oscila entre 50 y 150 mg, aunque también se encuentra
como polvo o cápsulas.
Farmacocinética: buena absorción por todas las vías (inhalatoria,

intravenosa, mucosas).pero la principal ruta de ingestión es la vía oral.
Mecanismo de toxicidad: el éxtasis produce una estimulación de las vías

adrenérgicas, dopaminérgicas y serotoninérgicas en el sistema Nervioso
Central y Periférico al inhibir la recaptación de aminas biógenas y al facilitar su
liberación al espacio sináptico lo cual produce un toxidrome
simpaticomimético.
Manifestaciones clínicas: los signos y síntomas encontrados son producto de

una hiperactividad simpática, dentro de los principales están: taquicardia,
hipertensión, hipertermia palpitaciones, temblor, diaforesis, sequedad de la
boca, parestesias, trismos, bruxismo, espasmos musculares involuntarios y
movimientos estereotipados y repetitivos.
Se han descrito complicaciones como: arritmias cardiacas, isquemia

miocárdica y enfermedades cerebrovasculares hemorrágicas (más comunes) e
isquémicas, rabdomiolisis con falla renal aguda asociada y convulsiones,
también coagulopatía por consumo y edema agudo de pulmón no
cardiogénico. Por actividad dopaminérgica se han reportado reacciones
extrapiramidales como (distonía aguda, parkinsonismo y acatisia). El espectro
de trastornos psiquiátricos es muy amplio y frecuente desde cuadros
confusionales y episodios de despersonalización hasta psicosis paranoide.
Diagnóstico: la necesidad de exámenes de laboratorio estará determinada

por el cuadro clínico del paciente y la disponibilidad de los mismos. Dentro de
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los principales están: glicemia, función renal, hemograma, ionograma, pH y

gases, CPK, ECG y TAC cerebral en caso de compromiso neurológico.
Tratamiento: el enfoque terapéutico del paciente que consume éxtasis

depende de los síntomas que presenta, es decir, puede ir desde una simple
observación hasta manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos.
1. Estabilización inicial, asegurar una adecuada vía aérea y una buena

administración de líquidos. ABCD.
2. En caso de agitación y/o convulsiones iniciar diazepam 10 mg IV y repetir
cada 10 minutos si no responde. La dosis de los niños de 0.1 mg/kg a 0.3
mg/kg IV. También se puede usar midazolam 3-5 mg en adultos y 0.1 mg/kg a
0.2 mg/kg en niños. Se pueden llegar a necesitar dosis altas de
benzodiazepinas.
3. Una vez estabilizado el paciente se pueden utilizar benzodiazepinas como
el lorazepam o el clonazepam.
4. Para el manejo de la hipertermia, se deben utilizar medios físicos.
5. En caso de crisis hipertensiva el medicamento de elección es el nitropusiato
de sodio a dosis de 10
6. En caso de arritmias ventriculares administrar amiodarona (5 a 10 mg/kg en
20 minutos y luego 1 g para 24 horas), si hay inestabilidad hemodinámica se
debe realizar cardioversión eléctrica.
7. En caso de rabdomiolisis se debe administrar solución salina normal para
mantener el gasto urinario mayor de 2 mL/kg/h.
24. TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA A

OPIOIDES
Dr. Andrés Felipe Velasco Bedoya
El síndrome de abstinencia a opioides es un estado agudo ocasionado por la

interrupción o reducción del consumo de estos narcóticos cuando han
generado dependencia física. Los opioides más frecuentemente implicados en
el síndrome de abstinencia son morfina, meperidina, codeína, oxicodona,
tramadol, hidromorfona y heroína, tanto cuando se emplean terapéuticamente
(por ejemplo, en el tratamiento del dolor crónico) o usados como sustancias de
abuso (heroína). El tiempo que toma llegar a ser físicamente dependiente a un
opioide varía de acuerdo con la sustancia y las características personales del
consumidor. De manera similar, el tiempo que demoran los síntomas de
abstinencia en hacer aparición, una vez se ha generado la dependencia física
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y se disminuye de manera importante o se suspende el opioide, dependerá

también del tipo de sustancia y de la intensidad de la dependencia, iniciándose
tan rápidamente como 6 horas luego de suspendida la heroína o 24 horas
luego de la suspensión de la metadona. Los síntomas de abstinencia se
pueden presentar incluso con la reducción abrupta de una dosis establecida
crónicamente. Debe recordarse que la dependencia física no se considera una
adicción, esta última definida como el uso compulsivo de sustancias a pesar de
sus consecuencias negativas dado el deseo vehemente por consumirlas.
Mecanismo de la abstinencia a los opioides: estos medicamentos ejercen

su efecto inhibitorio en las vías neuronales a través de la interacción con
receptores acoplados a proteínas Gi, estimulando la salida de potasio y
disminuyendo la entrada de calcio, favoreciendo la hiperpolarización neuronal
y alterando la neurotransmisión.
Con el uso crónico se generan cambios de regulación en baja, que hacen que
cada vez se requiera de más dosis para obtener el mismo efecto (tolerancia).
En el paciente con dependencia física, la ausencia o disminución aguda de la
dosis, hace que el calcio ingrese sin control a la célula, especialmente en
aquellos centros neurológicos accionados por opioides endógenos, como el
locus ceruleus y el núcleo accumbens, lo que se traduce en la presencia de los
síntomas de abstinencia. Es necesario también recordar que se puede
desencadenar un síndrome de abstinencia a opioides cuando a un paciente
con dependencia física se le suministra naloxona o naltrexona.
Características clínicas: hay alteraciones en los signos vitales, hipertensión o

hipotensión, esta última cuando el volumen sanguíneo ha disminuido, hay
además taquicardia y taquipnea sin alteraciones en la temperatura. El paciente
puede cursar sin alteraciones mentales, pero es frecuente la presencia de
ansiedad e irritabilidad. Hay signos físicos sutiles como el bostezo, la epifora,
la rinorrea que se presentan al inicio del cuadro clínico, posteriormente pueden
aparecer la midriasis, el tremor, la piloerección, inquietud, náuseas y vómito,
diarrea, artralgias, mialgias y espasmos musculares. Las convulsiones se
presentan muy especialmente en neonatos hijos de madres adictas, en
quienes reviste mayor gravedad.
Diagnóstico: Se recomienda solicitar los siguientes estudios de laboratorio:
 ECG para descartar prolongación del intervalo QTc por alteraciones

hidroelectrolíticas y taquiarritmias.
 Hemograma
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 Ionograma completo.
 Gases arteriales (descartar alteraciones ácido-básicas).
 CPK totales (pueden encontrarse elevadas).
 Panel de tóxicos en orina. Útil para descartar el consumo de otras
sustancias de abuso que agreguen comorbilidad.
Tratamiento: La piedra angular del tratamiento del síndrome de abstinencia a

opioides es la utilización de metadona en dosis que van desde 40 mg a 120
mg/día según la severidad del consumo y la respuesta clínica del paciente. La
metadona debe administrarse como dosis única, idealmente en la mañana.
En caso de no disponer de metadona, se puede emplear un coctel no
específico de medicamentos, que incluye:
 Benzodiazepinas, útiles para el control de la ansiedad propia del

síndrome de abstinencia a opioides y controlan el insomnio. Puede
utilizarse diazepam en dosis de 5-10 mg IV inicial y continuar esta
misma dosis por vía oral cada 8 horas según la respuesta del paciente;
también se puede emplear Lorazepam a dosis de 2 mg VO cada 8
horas. No se recomiendan para periodos superiores a 7 días.
 Clonidina, eficaz para tratar los signos y síntomas de abstinencia a
opiáceos, sin embargo, no es útil en el manejo del “deseo de consumo”
o “craving” por opiáceos y tampoco reduce la duración del síndrome de
abstinencia. Se administra una dosis inicial de prueba por vía oral de
presión arterial durante 2 horas. Si es bien tolerado y aún persisten los
/kg en niños. Se puede continuar el tratamiento por 7 días, para luego

hacer una reducción del 25% de la dosis diaria cada día por 3 días, para
luego suspender completamente. En caso de hipotensión o presión
arterial media <70 mm de Hg, no se debe suministrar la clonidina.
Se pueden utilizar AINES (diclofenaco sódico, voltaren®) para el
manejo de las mialgias.
 Antieméticos (metoclopramida, plasil®) y antiespasmódicos (hioscina
n-butilbromuro, buscapina simple®) para el control de la sintomatología
gastrointestinal.
La duración del tratamiento del síndrome de abstinencia, con metadona,

generalmente es de dos semanas, aunque puede variar según la respuesta

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individual. Finalmente, debe resaltarse la importancia de conectar al paciente

con un grupo terapéutico para el manejo crónico de su adicción.
24. INTOXICACIÓN POR MARIHUANA

Dr. Carlos A. Rodríguez
Descripción: la marihuana (Cannabis sativa) es una planta ampliamente

utilizada con fines recreativos y su principal compuesto farmacológicamente
activo -9 Tetrahidrocanabinol (THC). Se encuentra en diferentes
presentaciones:
 Hierba, usada para la fabricación de cigarrillos o adicionada a los

alimentos, con 1-8% de THC.
 Resinas (Hachis “pipas”), con 5-10% de THC.
 Extractos oleosos (aceite de Hachis), con la mayor concentración de
THC (hasta 50%).
Farmacocinética: por vía inhalada se absorbe entre un 20-50% del TCH, el

inicio de acción es 6-12 minutos y los síntomas pueden durar hasta 3 horas.
Por vía oral sólo alcanza la circulación sistémica entre un 5-20% del TCH
debido al metabolismo hepático de primer paso, empieza a actuar en 30-60
minutos y persiste 4-6 horas.
Mecanismo de toxicidad: el THC y otras sustancias presentes en Cannabis

sativa activan los receptores canabinoides endógenos (CB). El receptor CB1
está ubicado principalmente en el sistema nervioso (corteza cerebral,
hipocampo, cuerpo estriado, cerebelo y terminales nerviosas centrales y
periféricas) y el receptor CB2 en las células del sistema inmune; y ambos
están implicados en la regulación de la liberación de neurotransmisores y
citoquinas. La activación del receptor CB1 produce disminución de la
respuesta motora, analgesia y estimula la ingesta de alimentos.
Manifestaciones clínicas: dependen de la vía de administración, experiencia

del consumidor, dosis y concentración del principio activo. El uso inhalado u
oral causa principalmente efectos sobre el sistema nervioso central (“high”), la
infusión intravenosa puede producir toxicidad multiorgánica, incluyendo falla
renal aguda, gastroenteritis, anemia, trombocitopenia y leucocitosis.

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Las manifestaciones neurológicas son variadas. La intoxicación leve incluye

euforia, somnolencia, alteración en la percepción del tiempo y aumento del
apetito. La intoxicación moderada se manifiesta con amnesia, déficit de
atención, dificultad para concentrarse, incapacidad para realizar actividades
complejas, alteraciones del ánimo como episodios de risa y depresión, y
desorientación. La intoxicación extrema presenta debilidad, incoordinación,
letargia, ataxia, disartria, ansiedad, espasmos musculares, depresión
respiratoria, coma, y en pacientes susceptibles, convulsiones. Otras
manifestaciones incluyen hipo- o hipertermia, bradi- o taquicardia, hiper- o
hipotensión, inyección conjuntival, midriasis, nistagmus, fotofobia, xerostomía,
bradipnea, tos, constipación y retención urinaria. Es importante determinar el
consumo concomitante de otras drogas de abuso, ya que la marihuana puede
potenciar los efectos de otros depresores del sistema nervioso central y la
taquicardia inducida por la cocaína. El consumo crónico puede llevar a
síndrome amotivacional, ginecomastia, alteraciones espermáticas y en la
ovulación, y mayor riesgo de cáncer de cabeza, cuello y pulmón. La presencia
de un síndrome de abstinencia clásico no ha sido descrita para la marihuana.
Sin embargo en pacientes habituados a esta sustancia, la disminución o
supresión del consumo puede acompañarse de síntomas inespecíficos como
agitación, irritabilidad, alteraciones del sueño y apetito, nauseas, vómito o
escalofrío. La duración de los síntomas, momento del inicio y tratamiento no
están claramente definidos.
Diagnóstico: electrolitos, creatinina, BUN y glicemia pueden requerirse para

descartar otras causas de alteración del estado mental o convulsiones. La
prueba de canabinoides en orina por inmunoensayo, disponible en el
laboratorio del Departamento de Farmacología y Toxicología de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Antioquia, puede ser positiva por varias
semanas después de la resolución clínica. El Electrocardiograma muestra
cambios en la repolarización inespecíficos.
Dosis tóxica: Oral: 30 mg/kg
Tratamiento:
1. ABCD inicial, con especial atención a la vía aérea.
En caso de consumo por vía oral, si la ingestión fue reciente (hasta 1 hora)
realizar las medidas de descontaminación del tracto gastrointestinal según
indicaciones del capítulo 1: manejo general del paciente intoxicado.

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2. En caso de hipotensión, líquidos endovenosos isotónicos.

3. En caso de agitación utilizar diazepam intravenoso, 5 a 10 mg en adultos y
0.2 a 0.5 mg/kg en niños, repitiendo la dosis cada 10 minutos según respuesta.
4. Evaluación por toxicología clínica y farmacodependencia.
25. INTOXICACIÓN POR OPIOIDES

Dres. Alexis Santamaría, Carlos F. Molina, Carlos A. Rodríguez
Descripción: los opioides son el grupo de sustancias con acción similar a la

morfina, que es un alcaloide derivado de la planta Papaver somniferum, y se
dividen en naturales (morfina, heroína, codeína, hidrocodona) y sintéticos
(fentanilo, butorfanol, meperidina, hidromorfona, nalbufina y metadona).
Farmacocinética: los opioides pueden administrarse por vía oral,

intramuscular, intravenosa, transdérmica, intranasal e inhalada. La dosis y vía
de administración influyen en los síntomas y su duración. La biodisponibilidad
oral es variable por diferencias en el metabolismo hepático de primer paso
(morfina 25%, codeína 60%). El paso de la barrera hematoencefálica depende
de la liposolubilidad, siendo mayor con la heroína y la morfina, lo que explica
su mayor potencial adictivo. Los opioides tienen metabolismo fase I y II y
algunos generan metabolitos tóxicos como la normeperidina. La excreción es
principalmente renal, por lo cual el diagnóstico puede establecerse midiendo
los opioides o sus metabolitos en orina.
Mecanismo de toxicidad: los efectos de estas sustancias se deben a la

interacción con los receptores opiodes µ (MOP), Ќ (KOP) y Ỗ (DOP). La
activación del receptor µ produce analgesia, depresión respiratoria,
disminución de la motilidad intestinal, retención urinaria, bradicardia, miosis y
euforia. El receptor Ќ media la disforia y los efectos psicotomiméticos y el
receptor Ỗ producen analgesia y depresión respiratoria.
Manifestaciones clínicas: el toxidrome opioide clásico consiste en alteración

del estado de conciencia, depresión respiratoria, mioisis y disminución del
peristaltismo.
 Sistema nervioso central: según la dosis se puede observarse euforia o

disforia, letargia, somnolencia progresiva y coma. La meperidina,
dextrometorfano y codeína pueden causar hiperirritabilidad y un
síndrome mixto de estupor y delirium. La morfina y sus congéneres
causan constricción pupilar, sin embargo el propoxifeno, la meperidina y

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la pentazocina no afectan el tamaño pupilar, y puede encontrarse

midriasis en pacientes con hipoxia o anoxia cerebral. El diámetro pupilar
puede variar en caso de combinación con estimulantes (cocaína) y
anticolinérgicos (escopolamina). Las convulsiones ocurren
principalmente por hipoxia, aunque la meperidina, el propoxifeno y el
tramadol pueden producirlas de manera directa.
 Efectos respiratorios: la falla respiratoria es la consecuencia más seria

de la sobredosis de opioides y se debe a la disminución en la
sensibilidad al dióxido de carbono y de la respuesta ventilatoria a la
hipoxia.
 Efectos gastrointestinales: se presentan náuseas y vómito por

estimulación de la zona quimiorreceptora, y retraso del vaciamiento
gástrico y disminución del peristaltismo por la activación de los
 Efectos cardiovasculares: hipotensión mediada principalmente por

liberación de histamina, bradicardia por disminución de la estimulación
del SNC y daño miocárdico en caso de hipoxia prolongada.
 Otros: la intoxicación aguda puede complicarse con rabdomiolisis,

hiperkalemia, mioglobinuria y falla renal.
Diagnóstico: dado que estas sustancias pueden contener una amplia variedad
de ingredientes activos, adulterantes y contaminantes el síndrome clínico
puede estar sólo parcialmente relacionado con el componente opioide.
Según las manifestaciones clínicas debe realizarse hemograma, electrolitos,

BUN, creatinina, CPK, citoquímico de orina, gases arteriales,
electrocardiograma (especialmente en intoxicación por propoxifeno),
radiografía de tórax (en caso de hipoxia persistente), tomografía de cráneo y
estudio de líquido cefalorraquídeo para descartar otras causas de coma o
convulsiones. En pacientes que usan drogas intravenosas deben descartarse
complicaciones infecciosas asociadas (endocarditis, meningitis bacteriana,
hepatitis viral y VIH principalmente).
Dosis tóxica:
 Dosis letal de codeína: 7-14 mg/kg.

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 Dosis letal de hidrocodona para adultos: 100 mg.

 Dosis letal de heroína pura: ≥350 mg en no adictos, ≥1800 mg en
adictos
 Dosis letal de morfina: ≥120 mg en individuos que nunca han recibido el
fármaco.
Un individuo tolerante a los opioides puede requerir dosis mayores y los niños
suelen tener mayor sensibilidad y desarrollar toxicidad con dosis cercanas a la
terapéutica.
Tratamiento: Debe enfocarse en el manejo de la vía aérea, administración de

naloxona y soporte hemodinámico.
1. Practicar el ABCD.
2. En caso de depresión respiratoria administrar naloxona intravenosa
(Narcan®), disponible en ampollas de 0.4 mg/mL (de 1 y 10 mL) o ampollas de
1 mg/mL (de 2 mL). También puede administrarse por vía intratraqueal,
intramuscular, intraósea o subcutánea.
a. En pacientes no dependientes a opioides: bolos directos (30 segundos)

crecientes de 0.4 a 2 mg cada 2 ó 3 minutos a necesidad (hasta lograr
respiración espontánea), si no hay respuesta después de 10 mg, revaluar el
diagnóstico. En niños la dosis por bolo es de 0.1 mg/kg (máximo 2 mg).
b. En pacientes dependientes a opioides: bolos directos crecientes de 0.1 a
0.2 mg cada 2 ó 3 minutos hasta lograr respiración espontánea (si no hay
respuesta después de 10 mg, revaluar el diagnóstico).
c. En ambos casos se debe continuar con una infusión continua de 0.25 a 6.25
mg/hora (0.04 a 0.16 mg/kg/hora en niños.)
Una forma práctica de calcular la infusión continua es multiplicando los mg del

bolo efectivo por 6.6, agregar esta dosis a 1 litro de solución salina normal o
dextrosa al 5% e infundir a 100 mL/hora. La infusión se titula para mantener
una adecuada ventilación espontánea sin precipitar abstinencia opioide aguda
y se mantiene por 12-24 horas.
3. No inducir vómito.

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4. Lavado gástrico y carbón activado, si cumple criterios (ver capítulo 1)

5. Indicaciones para unidad de cuidados intensivos: lesión pulmonar aguda,
edema pulmonar, hipotensión o bradicardia, requerimiento de ventilación
mecánica.
6. En caso de presentar síndrome de abstinencia, remitirse a la guía para su
respectivo manejo.
7. Una vez el paciente esté estable, evaluar su motivación y posibilidades de
ingresar a un programa de rehabilitación.
26. INTOXICACIÓN POR BARBITÚRICOS

Dres. Carlos A. Rodríguez, Jenny Cuesta
Descripción: son derivados del ácido barbitúrico, fueron muy utilizados en el

pasado como sedantes e hipnóticos, pero su potencial de abuso, rango
terapéutico estrecho y el desarrollo de fármacos más seguros ha restringido
marcadamente su comercialización. En la actualidad se usan en anestesia
(tiopental) y en el manejo de síndromes convulsivos (fenobarbital y primidona).
Farmacocinética: el tiopental es de administración intravenosa, altamente

liposoluble, de acción ultracorta (15-20 minutos) y excreción hepática. El
fenobarbital se administra por vía oral e intravenosa, es de acción larga (6-12
horas) y se elimina por vía hepática y renal. La primidona es metabolizada a
fenobarbital y feniletilmalonamida (PEMA).
Mecanismo de toxicidad: los barbitúricos potencian la acción del GABA en el

receptor GABAA aumentando la entrada de cloro a las neuronas y causando
hiperpolarización. También reducen la estimulación inducida por glutamato,
deprimen el centro respiratorio, e inhiben la contractilidad y conducción
cardiaca por su acción estabilizante de membrana. El uso a largo plazo
produce tolerancia por desensibilización de los receptores e inducción del
metabolismo hepático.
Manifestaciones clínicas: la toxicidad puede dividirse en leve (somnolencia,

disartria, marcha inestable y nistagmus), moderada (depresión del estado de
conciencia, hiporreflexia y disminución de la frecuencia respiratoria) y severa
(coma, hipotermia y colapso cardiorrespiratorio). Las manifestaciones
neurológicas pueden incluir pérdida de reflejos de tallo y presencia de reflejos
patológicos (Babinski), simulando muerte cerebral. También se ha descrito
necrosis tubular aguda y rabdomiolisis. En las primeras 24 horas del coma

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pueden aparecer bulas o ampollas en los sitios de presión, las cuales se

resuelven espontáneamente 1-2 semanas después.
La suspensión abrupta de barbitúricos tras el uso crónico desencadena un

síndrome de abstinencia similar al de las benzodiazepinas, en el caso del
fenobarbital 1 semana después y se prolonga hasta 14 días. En pacientes
previamente sensibilizados, el fenobarbital puede causar el síndrome de
hipersensibilidad a anticonvulsivantes 1 a varias semanas después del inicio
del tratamiento, caracterizado por malestar, faringitis, adenopatías cervicales,
eosinofilia, brote (hasta síndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidérmica
tóxica) y manifestaciones sistémicas.
Laboratorio: electrolitos, glicemia, CPK, BUN, creatinina y ECG. Medición de

barbitúricos en sangre.
Dosis tóxica: el fenobarbital es tóxico a concentraciones plasmáticas >50

ųg/mL.
Tratamiento:
1. ABCD (énfasis en atención de la vía aérea y prevención de la hipoxia).

2. Descartar hipoglicemia.
3. Carbón activado en múltiples dosis (ver capítulo 1)
4. No se recomienda alcalinizar la orina por el mínimo efecto sobre la
excreción del fenobarbital y el alto riesgo de alcalosis metabólica e
hipernatremia.
5. En los casos más graves, que no responden a las medidas anteriores o
tienen falla renal, se recurre a la hemodiálisis o hemoperfusión
27. INTOXICACIÓN POR SALICILATOS

Dres. Alejandra Restrepo, Andrés F. Velasco y Andrés F. Zuluaga
Descripción: existen en el mercado una gran cantidad de compuestos que

contienen salicilato como principio activo, como el subsalicilato de bismuto
(antiulceroso, Bisbacter®), salicilato de metilo (rubefaciente de uso externo,
Infrarub sport®), acido salicílico (queratolítico, Duoplant®), ácido acetil
salicílico (analgésico y antiinflamatorio, Aspirina®), salicilato de dietilmaina
(Reparil gel®) y salicilato de sodio (Artrifen®). El ácido acetilsalicílico continúa
siendo el analgésico, antiinflamatorio y antipirético más usado a pesar de la
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aparición de nuevos fármacos. En el mercado y sin formula médica se

comercializado como aspirina®, mejoral®, asawin®, rhonalito®, ASA®,
cardioaspirina®, ecotrin®, alka-seltzer® (combinado con ácido cítrico y
bicarbonato), aggrenox® (combinado con dipiridamol), sevedol® o
cafialgimid® (combinado con acetaminofén y cafeína), cafiaspirina®
(combinado con cafeína), dolviran® (combinada con cafeína y codeína). Por el
amplio uso de estos fármacos el personal de salud debe estar familiarizado
con dicha intoxicación, la cual puede ser accidental, con fines suicidas o por
inadecuada dosificación en niños o ancianos.
Farmacocinética: tiene una adecuada absorción por el tracto gastrointestinal

y dérmica. Luego de la ingestión de dosis tóxicas la cinética del medicamento
cambia. La absorción es completa luego de 4 horas de ingesta. Cuando se
administran medicamentos con cubierta entérica o de liberación controlada, la
absorción puede prolongarse días a semanas, retrasando la aparición de los
síntomas. La vida media del producto parental es 0.25 horas, mientras para su
metabolito activo (salicilato) es hasta 30 horas, especialmente en casos de
sobredosis. Tiene baja unión a proteínas (50 a 80%). El volumen de
distribución (Vd) es 0.15 L/kg, pero este puede aumentar hasta 0.3 L/kg por la
acidemia que favorece incremento de la fracción no ionizada y mayor
movimiento del medicamento al interior celular. La eliminación en dosis
terapéuticas es de predominio hepático (depuración 3.9 L/h), pero a dosis
tóxicas la ruta de eliminación renal adquiere importancia. De hecho, la
eliminación renal es dependiente del pH, por lo anterior, es importante
mantener un pH entre 7 y 8 (alcalinizar la orina) para asegurar una mayor
eliminación del fármaco (“trampa iónica”).
Mecanismo de toxicidad: la intoxicación por salicilatos genera varios daños:
 Efectos centrales: estimulación central del centro respiratorio

favoreciendo la hiperventilación, con la consecuente alcalosis
respiratoria (disminución del CO2), deshidratación (por aumento de las
pérdidas insensibles a nivel pulmonar) y acidosis metabólica
compensatoria (disminución del HCO3). En los niños el tiempo de
progresión a acidosis metabólica es más rápida que en los adultos.
Otros efectos tóxicos en sistema nervioso varían desde un estado
confusional agudo hasta el coma y edema cerebral. El mecanismo para
explicar estos efectos no está claro del todo, sin embargo el edema
cerebral se le atribuye a la fragilidad capilar y a la alteración en la
integridad de pequeños vasos.

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 Efectos celulares: desacople de la fosforilación oxidativa en las

mitocondrias, lo que lleva a disminución de la síntesis de ATP, aumento
de la tasa metabólica (e hipertermia secundaria), incrementando el
consumo de oxígeno y producción de CO2. También se produce
disrupción del metabolismo de la glucosa y ciclo de Krebs (ciclo de los
ácidos tricarboxílicos) lo que conlleva acumulación de ácidos orgánicos
como el piruvato, lactato y acetoacetato que favorecen la aparición de
acidosis metabólica que cursa con anion gap alto >14 mEq/L. En este
punto es importante tener en cuenta los siguientes diagnósticos
diferenciales: cetoacidosis diabética, acidosis láctica, intoxicación por
metanol o alcoholes tóxicos, y falla renal.
 Efectos gastrointestinales: la ingestión de salicilatos produce vómito,
náuseas y dolor abdominal. Puede ocurrir además hemorragias del
tracto digestivo superior por úlceras gástricas o duodenales. Los
síntomas gastrointestinales son más llamativos en la intoxicación aguda.
Siempre debe considerarse la presencia de hepatitis tóxica.
 Efectos metabólicos y sobre líquidos y electrolitos: otro factor que

potencia la acidosis es el aumento del catabolismo proteico inducido por
aspirina, con incremento de los aminoácidos sanguíneos por inhibición
de las aminotransferasas, favoreciendo además la aminoaciduria. Por el
incremento en la tasa metabólica, la hiperpirexia, la taquipnea y el
vómito, se favorece la pérdida de líquidos y la deshidratación. Además
para tratar de compensar la alcalosis respiratoria se aumenta la
excreción renal de HCO3 (favorece la acidosis), sodio y potasio. Por lo
que además de la deshidratación y acidosis metabólica compensatoria
es común encontrar hiponatremia e hipokalemia.
 Efectos hematológicos: inhibición de los factores de la coagulación

vitamina K dependientes (II, VII, IX y X), adicionalmente inhibe el factor
V, lo que explica la prolongación del tiempo de Protrombina (TP).
Además altera la función plaquetaria, prolongando el tiempo de sangría.
Estas dos condiciones favorecen el sangrado local o sistémico.
 Efectos pulmonares: edema pulmonar no cardiogénico, relacionado con
el aumento en la permeabilidad capilar de la vasculatura pulmonar. La
aparición de síndrome de dificultad respiratoria del adulto está más
asociado con intoxicación crónica y secreción inadecuada de ADH.
 Otros: los salicilatos pueden producir ototoxicidad, la cual según el
tiempo de evolución de la intoxicación podría ser reversible. Se
caracteriza por tinnitus, hipoacusia y vértigo. El desarrollo de falla renal
aguda no es frecuente, la mayoría de las veces es por compromiso
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prerrenal secundario a la pérdida de líquidos y suele mejorar con una

adecuada reanimación.
Manifestaciones clínicas: los pacientes pueden intoxicarse luego de una

ingesta aguda accidental o suicida o como resultado de dosis repetidas
durante varios días.
 Ingestión aguda: el paciente puede llegar asintomático o presentar
náuseas, vómito, epigastralgia, hematemesis, deshidratación, diaforesis,
tinnitus, hipertermia, taquicardia, taquipnea, disminución del volumen
urinario, letargia, convulsiones o coma. En la medida en que la toxicidad
se agrave aparecerán hipotensión, arritmias como fibrilación ventricular
o taquicardia ventricular, edema pulmonar, falla ventilatoria,
convulsiones, coma, hipoglicemia e hipertermia. La muerte tras la
intoxicación se debe principalmente a complicaciones neurológicas,
pulmonares y cardiovasculares.
Para fines prácticos las fases de la intoxicación no influyen en el

manejo, de hecho es recomendable un periodo de observación mínimo
de 24 horas incluso en pacientes que consultan asintomáticos.
 Ingestión crónica: la presentación e instauración del cuadro clínico es

inespecífica y larvada, por lo que el diagnóstico suele ser pasado por
alto o atribuirse a otras causas como sepsis, neumonía o alteraciones
gastrointestinales. Los pacientes se presentan con deshidratación,
acidosis metabólica y algo que es característicos son las alteraciones
en la esfera mental (confusión, desorientación, alucinaciones, letargo,
convulsiones o coma). En esta toxicidad es más frecuente la aparición
de edema pulmonar y edema cerebral.
Diagnóstico: En la mayoría de los casos la información se obtiene del

paciente, quien informa la cantidad de tabletas ingeridas. En caso de
inconsciencia, se debe solicitar a familiares o acudientes información sobre
antecedentes personales y familiares, médicos y farmacológicos, para
determinar los medicamentos a los cuales está expuesto y si es necesario traer
al servicio de urgencias tabletas, blister o empaques de medicamentos que
hayan encontrado cerca del paciente. Se cuenta además con parámetros en el
examen clínico del paciente como el aumento en la frecuencia respiratoria,
hipertermia, diaforesis, vómito, epigastralgia, hiperventilación, acidemia
metabólica con o sin alcalosis respiratoria (si se cuenta con pH y gases
arteriales). Es importante considerar la coingesta de más de una sustancia que
puede enmascarar el cuadro clínico (por ejemplo, medicamentos que también
contienen opiáceos).

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Dosis tóxica: Debe hospitalizarse todo paciente que ingiera una cantidad
mayor o igual a 150 mg/kg.
Es importante conocer la presentación comercial que ingirió el paciente para

determinar de una manera exacta o aproximada la dosis (en mg/kg). La tasa de
mortalidad luego de una sobredosis aguda es inferior al 2 %. La toxicidad
crónica ocurre luego de la ingestión de >100 mg/kg/día, por más de dos días.
La tasa de mortalidad en intoxicaciones crónicas asciende hasta el 25%.
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. Lavado gástrico (ver recomendaciones del capítulo 1)
3. Administrar carbón activado (ver recomendaciones del capítulo 1).
4. El uso concomitante de soluciones de irrigación gastrointestinal
(polietilenglicol) favorece la eliminación en los casos de bezoar y tabletas con
cubierta entérica.
5. Administra catártico siempre que se use carbón activado en dosis repetidas,
ver recomendaciones capitulo Manejo general del paciente intoxicado.
6. Tratar la deshidratación. Realizar adecuada reanimación con líquidos
endovenosos (cristaloides) al mismo tiempo que se vigila estrictamente la
diuresis del paciente para evitar la sobrecarga hídrica. Durante las primeras 2
horas se recomienda iniciar con 10 a 15 mL/kg/hora y continuar con 2000 a
6000 mL por m2 de superficie corporal (SC = [(peso x 4) + 7] / (peso + 90))
hasta completar 24 horas, de tal manera que se mantenga un gasto urinario de
3 a 6 mL/kg/hora.

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7. No existe un antídoto específico para esta intoxicación. Sin embargo, el

bicarbonato de sodio IV se usa para corregir la acidosis metabólica (mantener
pH plasmático alrededor de 7.4) y para potenciar la eliminación del fármaco
por orina.
8. Manejar de la hipertermia con medidas locales como compresas de agua
fría, ventiladores, etc.
9. Según la severidad de la prolongación del TP y manifestaciones
hemorrágicas asociadas, se indica el uso de vitamina K o plasma fresco
congelado en caso de sangrado que amenace la vida.
10. Manejar convulsiones con diazepam 5 a 10 mg IV (niños: 0.2-0.5 mg/kg) y
repetir cada 5 minutos si es necesario.
11. Si hay hipocalcemia, gluconato de calcio al 10%, 0.1-0.2 mL/kg.
12. Si hay coma o convulsiones con insuficiencia respiratoria se debe iniciar
respiración asistida.
13. En caso de hipoglicemia administrar DAD 5 ó 10 % según la cantidad de
volumen requerido.
Alcalinización urinaria: permite disminuir la reabsorción tubular del salicilato

y aumenta la secreción de salicilato libre en el túbulo proximal, sin forzar la
diuresis. La alcalinización puede realizarse de dos formas:
1.1. Se administra Bicarbonato de Sodio de 1 a 2 mEq/kg diluido en 125 mL de

Solución salina al 0.9% y completar hasta 500 mL con DAD 5%, la mitad de
este volumen (250 mL) se pasan en 1 hora y la otra mitad a goteo para 3
horas. Monitorizando el pH urinario con el fin de mantenerlo entre 7 -8.
1.2. Luego de un bolo de 1 – 2 mEq/Kg, adicionar 10 ampollas de Bicarbonato

de Sodio (100 mEq en 100 mL ) a 1 Litro de DAD 5%, quedando 10 mEq por
Litro de solución. Se inicia la infusión IV a 200 mL/hora ( 20 mEq/ hora),
mientras se monitoriza el pH urinario. Es importante tener en cuenta que antes
de administrar bicarbonato se debe obtener un adecuado nivel de hidratación,
puesto que la administración de altos volúmenes de líquidos y de bicarbonato
puede precipitar un edema pulmonar especialmente en pacientes con toxicidad
crónica. En pacientes deshidratados pasar cristaloides de 10 a 15 mL/kg por
hora durante dos horas, antes de administrar el bicarbonato de sodio. 1.3.
Recordar que la acidemia metabólica induce una falsa hiperkalemia por la
salida de K+ desde el interior de la célula. Cuando el gasto urinario está en el
rango normal (0.5 a 2 mL/Kg/hora) se debe suministrar 20 a 40 mEq de potasio
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por litro de la solución (1 a 2 ampollas por Litro), realizando control de

ionograma. La hipokalemia evita que se logre la alcalinización urinaria, puesto
que en este caso se reabsorbe a nivel renal K+ con Na+, dejando los
hidrogeniones en los túbulos renales.
2. Hemodiálisis
Efectiva para una rápida eliminación del salicilato y para la corrección de

trastornos ácido-base y sobrecarga hídrica. Las indicaciones para hemodiálisis
son:
 ingestión aguda con niveles plasmáticos > 100 mg/dL con acidemia
metabólica acompañada o no de otras manifestaciones clínicas.
 Ingestión crónica con niveles plasmáticos > 60 mg/dL, acompañado de
acidemia, confusión o letargia, especialmente si se trata de paciente
anciano.
 Cualquier paciente con manifestaciones clínicas severas que no
responden al manejo convencional.
 Insuficiencia renal que no responde a la reanimación con líquidos.
3. Hemoperfusión
Es efectiva en aumentar la eliminación del salicilato pero no corrige los

trastornos ácido-base ni hidroelectrolíticos.
28. ACCIDENTE POR ABEJAS

Dres. Alexis Santamaría y Lina Peña
En Colombia, la población apícola actual está constituida por híbridos entre

las abejas alemanas (Apis mellifera mellifera), italianas (Apis mellifera ligustica)
y africanas (Apis mellifera adansonii o scutellata). La abeja africanizada, es un
híbrido obtenido del cruce de las abejas europeas y las africanas, que
actualmente se encuentra en toda América.
Dosis tóxica: la respuesta tóxica es muy variable según la susceptibilidad

individual, pero 50 picaduras se consideran tóxicas y 500 letales.

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Mecanismo de toxicidad: las abejas hembras adultas (obreras) poseen un

aguijón venenoso al final del abdomen capaz de perforar la piel de animales
superiores. Es un órgano netamente defensivo que se encuentra unido al
abdomen, conformado por un aparato perforador consistente en dos dardos
que poseen unas pequeñas barbas que impiden que salga el aguijón una vez
introducido en la piel, desprendiéndose del cuerpo del insecto y ocasionando
la muerte del mismo en pocos segundos. Anexos al aguijón se encuentran los
sacos de veneno, conformados por un músculo que una vez estimulado o
comprimido continúa contrayéndose por sí solo facilitando así la inoculación
del veneno. El veneno de las abejas es una mezcla de sustancias como
fosfolipasa A, hialuronidasa, fosfatasa ácida, histidina, histamina, melitina,
apamina, péptido degranulador de mastocitos, adolapsina, etc., capaces de
producir lesiones tanto locales como sistémicas.
 La hialuronidasa tiene efectos alergénicos, líticos y aumenta la

permeabilidad vascular.
 Las fosfolipasas presentes en el veneno, son alergénicas y trabajan
colaborativamente con las fosfolipasas para producir la lisis celular.
 La histamina tiene propiedades vasoactivas, produce dolor y edema.
 La melitina es uno de los principales alergénicos del veneno.
 La apamina se comporta como neurotoxina de acción motora
produciendo excitabilidad y un efecto cardioestimulante parecido al de
los medicamentos agonistas adrenérgicos y tiene propiedades
hemolíticas.
 El péptido degranulador de mastocitos es uno de los responsables de la
liberación de histamina y serotonina en las personas picadas.
Manifestaciones clínicas: las reacciones desencadenadas por picaduras de

abejas son variables, de acuerdo con el sitio, el número de picaduras, las
características y la susceptibilidad del paciente. Dichas reacciones se pueden
ser:
- Manifestaciones locales: son reacciones no alérgicas que ocurren por los

efectos inflamatorios locales de los componentes del veneno de la abeja en el
tejido celular subcutáneo y la piel. Generalmente se observa un habón
eritematoso acompañado de dolor, irritación y prurito en el sitio de la picadura.
Estos síntomas se resuelven en 12 – 24 horas. Esta reacción local puede ser
peligrosa por sí sola, cuando está localizada alrededor de los ojos, la nariz, la

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boca y la garganta ya que el edema local puede provocar obstrucción de la vía

respiratoria.
- Manifestaciones sistémicas: un adulto requiere por lo menos 50 a 100
picaduras en un tiempo corto para desarrollar un envenenamiento sistémico.
Las manifestaciones clínicas incluyen: cefalea, vómito, diarrea, hipotensión,
hemoglobinuria, rabdomiolisis, falla renal, miocarditis, arritmias, infarto del
miocardio, convulsiones y coma. Ocasionalmente produce edema cerebral,
desmielinización periférica y neuropatía posterior.
- Reacciones por hipersensibilidad: ~1% de la población es hipersensible al
veneno de las abejas y para estas personas, una sola picadura puede ser
mortal; la susceptibilidad es mayor en niños. La incidencia de reacciones
sistémicas alérgicas después de picaduras por himenópteros, varía en la
población general entre 0.1 y 3%. Los individuos que han presentado una
reacción anafiláctica a las picaduras de himenópteros, tienen un riesgo del 35-
60% de presentar anafilaxis ante picaduras futuras. En estas, la reacción a las
proteínas del veneno no depende de la dosis, es mediada por IgE y una sola
picadura puede ocasionar una grave reacción en el sujeto sensibilizado. Esta
reacción de hipersensibilidad puede ser local o sistémica y es importante
aclarar que las grandes reacciones locales no son predictivas de progresión a
reacción sistémica. Las picaduras en cabeza y cuello son más propensas a
generar reacciones sistémicas que las de las extremidades. La reacción
sistémica de hipersensibilidad ocurre aproximadamente a los 30 minutos de la
picadura e incluye respuestas cutáneas, respiratorias y cardiovasculares. En
estos casos se describe angioedema e incluso urticaria generalizada. La causa
de muerte usualmente es la obstrucción respiratoria, el colapso cardiovascular
o ambos. Los componentes necesarios de la respuesta anafiláctica son:
Un antígeno sensibilizante introducido previamente: la incidencia de

sensibilización alérgica ocurre en más del 30% de los individuos que son
picados y desaparecen 2-3 años después de la picadura en el 40% de los
casos.
Una respuesta por anticuerpos IgG que sensibilizan los mastocitos y los
basófilos.
Reexposición al antígeno mediante picaduras.

Degranulación de mastocitos y liberación de mediadores como histamina.
- Enfermedad del suero: puede aparecer una o dos semanas después de un

ataque y se manifiesta por fiebre, artralgias, urticaria, astenia, adinamia,
adenopatías, malestar general, prurito, lesiones vasculíticas, daño renal.

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Estudios de laboratorio: hemograma completo con plaquetas, creatinina,

BUN, CPK total, electrocardiograma, citoquímico de orina.
Tratamiento:
1. Hospitalizar.
2. Realizar ABCD.
3. Retirar aguijón lo antes posible y revisar el conducto auditivo externo, la
córnea y las fosas nasales en busca de aguijones.
4. El manejo de la toxicidad sistémica es específico según la manifestación.
5. En caso de reacción anafiláctica seguir el siguiente algoritmo y realizar

tratamiento según la tabla contigua.

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29. ENVENENAMIENTO POR ESCORPIONES

Dras. Jenny Cuesta y Lina Peña
Los escorpiones son animales pertenecientes a la clase arácnida, orden

escorpiones. Son caníbales, solitarios, de hábitos nocturnos, pueden vivir
hasta 5 años, y permanecer sin agua y alimento por varios meses. Habitan
sitios oscuros, rincones, debajo de troncos viejos, raíces o piedras, y también
en los domicilios humanos, en los sótanos, techos y en los guardarropas, allí
se acomodan dentro de la ropa o en el interior de los zapatos. En el mundo
hay cerca de 1500 especies, distribuidas en alrededor de 20 familias, siendo la
familia Buthidae, a la que pertenecen los géneros de importancia médica en
Colombia (Tityus y Centruroides).
 Tityus: pertenecen: T. pachyurus, T asthenes y T.fuhrmanni
 T. pachyurus: mide 60 – 120 mm longitud, de color amarillento a negro,

con pedipalpos rojizos, los segmentos 4 y 5 de la cola son oscuros y
gruesos. Habita entre 100 – 1300 msnm, en los departamentos de
Boyacá, Caldas, Huila, Tolima, Cundinamarca, Antioquia (riberas del
Magdalena)
 T. asthenes: mide 60 – 80 mm longitud, es de color café oscuro a negro
uniforme, los pedipalpos son rojizos y el cuerpo delgado. Habita entre
100 – 1100 msnm, en los departamentos de Nariño, Cauca, Valle,
Chocó, Antioquia (riberas del Cauca), el Urabá antioqueño y en la isla
de Gorgona.
 T. fuhrmanni: mide 50 – 60 mm longitud, es de color café oscuro a negro
uniforme, habita entre 1700 – 2500 msnm, en la Cordillera central,
bosques densos y lluviosos.
 Centruroides: pertenece C. gracilis, mide entre 60 – 120 mm, habita

entre 1 – 1800 msnm, tiene patas y cola amarilla, los segmentos 4 y 5
de la cola son más oscuros y está distribuido en todo el país. Es el
escorpión de mayor importancia médica en México.
En Colombia se desconoce la magnitud del problema pero se estima que

puede haber entre 2 y 12 casos por 100 mil habitantes/ año, con un
subregistro del 90%. La creencia de que entre los alacranes y los escorpiones
existen diferencias de tamaño y peligrosidad está muy difundida pero la
realidad es que dichas diferencias no existen y ambos términos son sinónimos.

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Mecanismo de toxicidad: es una mezcla de lípidos, enzimas, péptidos y

proteínas de bajo peso molecular, dentro de las que se destacan los péptidos
de cadena corta y de cadena larga, por sus acciones sobre los canales de
sodio voltaje dependientes, los canales de potasio calcio dependientes y los
canales de calcio sensibles a rianodina. Las interacciones de las toxinas con
estos canales producen diversos efectos. Algunos péptidos producen un
bloqueo incompleto de los canales de sodio, enlenteciendo y prolongando la
duración del potencial de acción. Otros producen apertura espontánea de los
canales de sodio, lo que lleva a despolarizaciones espontáneas, aumento de
la excitabilidad y disparo neuronal repetido. La estimulación de los canales de
calcio presinápticos, incrementa la liberación de neurotransmisores y la
actividad neuronal. Existe acción sobre las neuronas del sistema nervioso
autónomo (nicotínicas, muscarínicas y adrenérgicas), lo que lleva a un
incremento en la actividad simpática y parasimpática. Otras toxinas
interaccionan con los nervios motores y sensitivos periféricos, generando dolor
e hiperactividad motora.
Dosis tóxica: oscila entre 100 y 600

puede encontrarse presente en la glándula venenosa.
Manifestaciones clínicas:
- Envenenamiento leve: sólo efectos locales (ver algoritmo) que ceden en

pocas horas. Son la mayoría de los accidentes (70%) y no amerita uso de
antiveneno, únicamente medidas generales.
- Envenenamiento moderado: además de las manifestaciones locales del
envenenamiento leve, se presentan manifestaciones sistémicas. Son alrededor
de 15% de los accidentes y requieren el antiveneno, medidas de soporte en
algunos casos, por lo que se recomienda que todos se manejen en III nivel de
atención.
- Envenenamiento grave: moderado, presenta complicaciones que pueden
llevar a la muerte, como edema pulmonar y falla respiratoria, arritmias,
miocardiopatía, pancreatitis, entre otras. Son aproximadamente un 5% de los
casos y requieren unidad de cuidado intensivo para el manejo de las
complicaciones. Los afectados más vulnerables son los menores de 15 años y
los ancianos.

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Estudios de laboratorio: dependen del grado de envenenamiento, en los

casos moderados y graves se deben solicitar: función renal y hepática,
amilasas, electrolitos con calcio y magnesio, troponinas, electrocardiograma y
Rayos X de tórax, en algunos pacientes podría requerirse TAC de abdomen o
cráneo. Hasta el 7% de los casos tienen tiempos de coagulación alterados.
Tratamiento: ver algoritmo.
1. Realizar ABCD.
2. Lavar con agua y jabón el sitio de la mordedura.
3. Compresas frías en sitio de mordedura. No sumergir en hielo ni hacer
incisiones.
4. Analgésicos: opioides o AINES.
5. Antiveneno: no se realizan pruebas de sensibilidad previas. en casos
moderados (2 ampollas) y graves (4 ampollas): disolver las ampollas de

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Alacramyn® en 25 mL en niños y 50 mL de SSN y pasar en 30 minutos. Si a

los 60 minutos no hay mejoría, se repite igual dosis.
6. Toxoide tetánico.
7. Manejo específico de complicaciones.
30. INTOXICACIÓN POR CÁUSTICOS

Dr. Carlos A. Rodríguez
Los cáusticos son sustancias capaces de producir daño al contacto con un

tejido y se dividen en ácidos (donadores de protones, causan lesión a pH <3) y
álcalis (aceptores de protones, causan daño a pH >11). La severidad la lesión
depende del volumen, pH y concentración de sustancia; y de la duración del
contacto y la capacidad de penetrar en los tejidos.
Ácidos Descripción Lo más frecuente es la ingestión de ácido clorhídrico

(muriático), sulfúrico, nítrico y acético concentrados. También se incluyen los
ácidos fosfórico, oxálico y fórmico.
Mecanismo de toxicidad Producen edema, eritema y úlceras por necrosis de

coagulación, la cual previene la penetración profunda del tóxico. En la mayoría
de los casos el esófago y el estómago se afectan por igual.
Manifestaciones clínicas: Quemadura de mucosas, piel y cualquier tejido en

contacto con el ácido. La ingestión produce sialorrea, sed, odinofagia, disfagia,
hematemesis y dolor abdominal. La muerte puede sobrevenir por shock,
broncoaspiración o infecciones. La mezcla de ácido muriático (clorhídrico) con
blanqueador (hipoclorito) con fines de limpieza, produce una reacción
exotérmica con generación de vapores y toxicidad inhalatoria que se
manifiesta por tos, disnea, dolor pleurítico, edema pulmonar, hipoxemia,
broncoespasmo, neumonitis o traqueobronquitis.
Álcalis
Descripción Los más frecuentes son el hipoclorito de sodio (blanqueadores

de ropa), el hidróxido de sodio (soda cáustica) y el hidróxido de potasio (limpia
hornos). Actualmente existen en el mercado productos que contienen
amoníaco y soda cáustica para limpieza de hornos, parrillas y pisos.

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Mecanismo de toxicidad Los iones OH- disociados penetran en el tejido y

causan necrosis de licuefacción. Este proceso incluye destrucción del
colágeno, saponificación de lípidos, trombosis transmural y muerte celular. En
segundos se presenta eritema y edema de la mucosas, seguido por extensión
de la reacción inflamatoria hasta las capas submucosa y muscular. El álcali
sigue penetrando hasta que la concentración de OH- sea suficientemente
neutralizada por los tejidos.
Manifestaciones clínicas Los corrosivos alcalinos pueden producir

quemaduras de la orofaringe, vía aérea superior, esófago y estómago (la
ausencia de quemaduras visibles orales no excluye la presencia de lesiones
internas). Usualmente los pacientes presentan sialorrea, odinofagia, disfagia,
estridor laríngeo, vómito y hematemesis. El aspecto de la mucosa oral es
inicialmente blanquecino, luego oscuro, edematoso y ulcerado. La muerte
puede sobrevenir por shock o broncoaspiración. Toda quemadura por álcalis
se considera grave y produce más secuelas que la producida por ácidos, como
estenosis esofágicas, fístulas traqueoesofágicas, aortoesofágicas y mayor
riesgo de carcinoma de esófago.
Exámenes de laboratorio: A todos los pacientes expuestos a cáusticos debe

ordenarse pH y gases arteriales, hemograma completo, ionograma y pruebas
de coagulación. La radiografía de tórax y abdomen (de pie) es útil para
detectar signos de perforación esofágica o gástrica (neumomediastino,
neumoperitoneo). La endoscopia debe realizarse en las primeras 12 horas
post-ingesta (máximo 24 horas después) y está contraindicada desde el
segundo día hasta 2 semanas después.
Tratamiento:
1. ABCD con énfasis en la vía aérea (vigilar todo el tiempo signos de edema y
obstrucción)
2. Lavar las superficies comprometidas con abundante agua (piel, mucosas).
En caso de quemadura ocular mínimo durante 2 horas previa aplicación de
anestesia local.
3. No inducir vómito.
4. No realizar lavado gástrico, excepto en el caso de ingestas masivas de
ácido cuando el paciente se presenta en los primeros 30 minutos (pasando la
sonda con extremo cuidado).
5. El carbón activado no tiene utilidad y puede dificultar la endoscopia.

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6. La neutralización con ácidos o bases está contraindicada.

7. La dilución con leche (120-240 mL) sólo debe hacerse en los primeros
segundos a minutos después de la ingesta en pacientes que no tienen dolor
faríngeo, torácico ni abdominal significativo, no han vomitado y están alerta.
8. En caso de edema de la vía aérea puede emplearse dexametasona 10 mg
IV en adultos (0.6 mg/kg en niños).
9. Una vez asegurada la vía aérea iniciar hidratación parenteral con
cristaloides (el tercer espacio generado por la quemadura por cáusticos puede
causar hipotensión).
10. Evaluación por cirugía si hay signos clínicos o radiológicos de perforación.
11. Ni los esteroides ni los antibióticos han demostrado utilidad para prevenir
la estenosis esofágica. En pacientes con lesiones endoscópicas severas
puede considerarse el uso de stents.
En caso de intoxicación por inhalación
1. Suministrar oxígeno humidificado hasta que mejore la sintomatología.

2. Si hay broncoespasmo se puede realizar nebulización con agonistas Beta-2
(salbutamol, 2.5 mg por dosis).
31. INTOXICACIÓN POR CIANURO

Dres. Isabel C. Escobar y Andrés F. Zuluaga
Descripción: cianuro es un término general que describe un grupo de

químicos donde el carbono y el nitrógeno se combinan para formar
compuestos (CN−), disponibles en forma gaseosa, líquida (cianuro de
hidrógeno) o sólida, y puede combinarse con sales (sodio, calcio o potasio),
metales (cobalto, zinc, oro y mercurio), hálidos (cloruro, fluoruro yoduro y
bromuro) y ácidos orgánicos (forma nitrilescomo). Son sustancias altamente
reactivas y tóxicas, con múltiples usos, incluyendo el procesamiento industrial
del oro, laboratorios químicos, manufactura de plásticos (acrilonitrilo y
propionitrilo), pinturas, pegamentos, solventes, esmaltes y removedores de
uñas, papel de alta resistencia, herbicidas, plaguicidas y fertilizantes
(cianamida de hidrógeno). También se usa como arma química o como
sustancia homicida (sales de cianuro), por su rápida acción letal. El
medicamento vasodilatador nitropusiato libera cianuro cuando se expone a la
luz o a través del metabolismo. Además, existen más de 2500 plantas que

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pueden contener cianuro (amigdalina y algunos otros glicósidos cianogénigos),

incluyendo las almendras, duraznos, cerezas, castaña de las indias, yuca y
casave. Otra fuente importante son los incendios, debido a que la combustión
de lana, seda, poliuretano o vinilo puede liberar cianuro e inducir toxicidad
fatal por vía inhalatoria.
Farmacocinética: la información de las propiedades cinéticas es escasa, y la

mayoría de la información proviene de modelos animales y algunos casos de
intoxicación humana. El cianuro presenta un olor característico descrito como
“almendras amargas” pero, por predisposición genética, 40% de la población
no puede sentir dicho olor. Presenta rápida absorción por cualquier vía, se
concentra en los glóbulos rojos, tiene una unión a proteínas de 60% y un
volumen de distribución de 0.5 L/kg, y es metabolizado en el hígado por la
enzima rodanasa (sulfurtransferasa) a un metabolito inactivo conocido como
tiocianato que presenta excreción renal. El tiempo de vida media para la
conversión de cianuro a tiocianato de una dosis no letal en humanos es de 20
a 60 minutos. El cianuro de hidrógeno también puede convertirse en un
compuesto no tóxico mediante su combinación con hidroxicobalamina
(vitamina B12a), produciendo cianocobalamina (vitamina B12).
Mecanismo de toxicidad: el cianuro es un químico asfixiante; inhibidor

enzimático no específico (ácido succínico deshidrogenasa, superóxido
dismutasa, anhidrasa carbónica, citocromo oxidasa, entre otras). La interacción
con la citocromo oxidasa es la más estudiada y de mayor importancia
toxicológica, ya que es esencial para la fosforilación oxidativa y la producción
de energía por la vía aerobia. La inhibición de esta enzima produce disfunción
mitocondrial, alterando la cadena de transporte de electrones y la producción
de energía (ATP), aumentando la producción de acido láctico por la activación
secundaria de la vía anaeróbica.
Dosis letal: la ingestión de 200 mg de cianuro de sodio o potasio o la

exposición al cianuro de hidrógeno gaseoso (HCN) aun a bajas
concentraciones (150-200 ppm) pueden ser fatales.
Manifestaciones clínicas: cuando es inhalado, el cianuro gaseoso produce

síntomas en segundos y la muerte en minutos; cuando es ingerido, los
síntomas aparecen en minutos y la muerte en horas. Algunos frutos, que
contienen amigdalina, también contienen emulsina, una enzima capaz de
hidrolizar la amigdalina para liberar cianuro de hidrógeno, asociándose con
inicio tardío de los síntomas de intoxicación. Inicialmente la intoxicación se
manifiesta por síntomas que reflejan hipoxia tisular, incluyendo náuseas,
vómito, cefalea, taquipnea, ansiedad, agitación, confusión, letargo,

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convulsiones, coloración rojo cereza de la piel y del fondo de ojo (por aumento
de la saturación de hemoglobina en sangre venosa), y coma con midriasis
hasta llegar a paro cardio-respiratorio. En el sistema cardiovascular puede
haber inicialmente hipertensión y taquicardia que posteriormente evolucionan
a bradicardia e hipotensión, edema pulmonar cardiogénico y arritmias. En el
sistema respiratorio inicialmente hay presencia de disnea, taquipnea que
posteriormente evoluciona a depresión respiratoria. En caso de sobrevida el
paciente puede presentar secuelas neurológicas manifestadas por
bradiquinesia, parkinsonismo, disartria y compromiso neurocomportamental.
Diagnóstico: la sospecha clínica de la intoxicación se da en el contexto de un

paciente quien, sin antecedentes previos, presenta pérdida súbita de la
conciencia y colapso cardiovascular asociado a un aumento importante del
acido láctico, en presencia del olor característico. Los niveles de cianuro o
tiocianato no se miden en los laboratorios del país. Es útil la prueba rápida
para cianuro (ver capítulo de pruebas rápidas). Se recomienda solicitar
electrocardiograma, ionograma completo, creatinina, BUN, AST, ALT, BT, BD,
glicemia, gases arteriales y acido láctico.
Tratamiento:
1. Realizar el ABCD, con administración de oxígeno al 100%.

2. Colocar una perla de nitrito de amilo (ampollas de 1 mL) dentro del dedo
de un guante de látex, cubrir la nariz y boca con el orificio del guante a manera
de mascarilla, romper la perla sin soltarla (para evitar la aspiración de la perla),
y permitir que el paciente inhale el contenido del guante durante
aproximadamente 30 segundos. Este medicamento produce una
metahemoglobinemia del 5%, mientras que el nitrito de sodio al 3% produce
un 20 a 30%. La dosis de nitrito de sodio (frasco de 50 mL) es de 300 mg por
vía intravenosa (10 mL) infundido en 5 minutos (en niños: 0.15 a 0.33 mL/kg).
Si el paciente está en paro respiratorio, intubarlo, y preparar un guante como
puente entre el ambú y el tubo, así: colocar una perla en el dedo medio del
guante, anudar el orificio de éste, cortar los extremos distales de los dedos 1
(se conecta al ambú) y 5 del guante (se conecta al tubo orotraqueal) y se
insufla durante treinta segundos con el ambú a fin de que el contenido
gaseoso de la perla sea inhalado. Todas estas medidas buscan producir
metahemoglobina para desplazar al cianuro de la citocromo oxidasa, pero
pueden estar asociadas con cefalea, empeoramiento de la hipotensión y
disminución de la capacidad de transporte de oxígeno. Estas complicaciones
pueden agravar el cuadro en pacientes intoxicados simultáneamente con

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monóxido de carbono, por lo cual no se recomiendan en pacientes

provenientes de incendios.
3. Iniciar tiosulfato de sodio (hiposulfito de sodio) al 25% (frasco por 50 mL):
administrar 12.5 g intravenosos a razón de 5 mL/min (en niños la dosis es 400
mg/kg, es decir 1.6 mL/kg).
4. Si el paciente llega en la primera hora de la intoxicación por vía oral, realizar
lavado gástrico exhaustivo con solución salina (ver capítulo 1) y descartar el
contenido rápidamente por el riesgo de intoxicación inhalatoria del personal de
salud. Si se realizó lavado gástrico, suministrar carbón activado y,
consecuentemente, catártico (ver capítulo 1)
5. Si hay inestabilidad hemodinámica, iniciar soporte inotrópico con dopamina
o norepinefrina.
6. En caso de acidosis metabólica grave se debe iniciar infusión con
bicarbonato de sodio.
7. El antídoto más prometedor es la hidroxicobalamina (5 g para adultos y 70
mg/kg en niños), pero su uso sigue siendo experimental.
32. INTOXICACIÓN POR VOLATILES INHALABLES

Dres. José J. Aristizábal y Andrés F. Zuluaga
Descripción: son hidrocarburos halogenados (entre ellos el tricloroetano y el

tricloroetileno) que se comportan como sustancias volátiles de alta
liposolubilidad utilizados como diluyentes en pegantes (conocido
Estos productos pueden tener una composición y concentraciones variables,

son de bajo costo, amplia disponibilidad y altamente adictivos, por lo tanto
pueden ser usados fácilmente como drogas de abuso por la población en
general. Una de las forma de consumo consiste en introducir el producto en
una bolsa ajustando su orificio a la boca y la nariz del consumidor para aspirar
los vapores. También se inhala directamente del envase.
Vías de absorción: inhalatoria (la forma más común), oral, dérmica,
conjuntival.
Mecanismo de toxicidad: la alta liposolubilidad les permite alcanzar niveles
altos en SNC, teniendo una acción similar a los agentes anestésicos y por su
rápida absorción en pulmón, alcanzan niveles plasmáticos significativos
inmediatamente, además de que no sufren metabolismo de primer paso
hepático. El mecanismo de acción se desconoce, sin embargo se ha propuesto
que la narcosis de algunos hidrocarburos volátiles se explica por el aumento
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de la transmisión GABA y alteración de los receptores NMDA, lo que genera

una permeabilidad aumentada al cloro y una hiperpolarización neuronal de
manera muy similar al etanol. Por la exposición crónica, produce degeneración
mielínica neuronal que puede llevar a bradipsiquia y alteraciones cognitivas.
Dosis letal: por vía oral es de 0.5 a 5 mL/kg para el tricloroetano y de 3 a 5
mL/kg para el tricloroetileno. Los niveles en aire considerados peligrosos son
de 700 ppm para el tricloroetano y de 1000 ppm para el tricloroetileno.
Manifestaciones clínicas: en una intoxicación aguda, los primeros síntomas
son los buscados por el consumidor, tales como excitación y euforia que
pueden acompañarse de alucinaciones auditivas y visuales, alteraciones de la
conducta e hiperactividad motora. Además hay cuadros de irritación conjuntival
y de vías respiratorias altas, náuseas, epífora y tos. En dosis altas, el efecto
más notorio es la depresión del sistema nervioso central, asociado a
confusión, visión borrosa, diplopía, cefalea, ataxia y disartria. Si prosigue la
exposición puede haber convulsiones, paro respiratorio y muerte. Los daños
renales y hepáticos se pueden ver entre 24 y 48 horas después de la
exposición. Pueden presentarse también arritmias por irritabilidad miocárdica.
De hecho, el tricloroetileno dejó de emplearse como anestésico inhalado
debido a sus efectos depresores cardíacos, caracterizados por bradicardia
excesiva e hipotensión. Se debe recordar que por tratarse de un hidrocarburo,
se pueden producir fenómenos de neumonitis química (ver capítulo 55).
También se puede presentar intensa diarrea secundaria a la intoxicación con
hidrocarburos clorinados. Las alteraciones por exposición crónica comprenden
las lesiones dermatológicas (eritema y erosiones periorales), neurológicas
(disfunción multifocal y progresiva del SNC principalmente cerebelosa,
prefrontal, motora y sensorial), digestivas (irritación gástrica, alteraciones de la
función hepática), además miopatías, acidosis metabólica y depresión de la
médula ósea.
Existen numerosos reportes de muerte súbita asociada a la exposición
prolongada a hidrocarburos halogenados, secundaria a un fenómeno de
“sensibilización”. La fuerte asociación entre los abusadores de solventes y la
muerte súbita fue la génesis del término muerte súbita del inhalador (sudden
sniffing death). La fisiopatología de esta sensibilización miocárdica es
pobremente entendida. La hipótesis es que el miocardio responde más
fácilmente a los efectos sistémicos de las catecolaminas, por lo que un exceso
de estas causa irritabilidad del miocardio, con la consecuente disritmia. Una
hipótesis alternativa es que estos compuestos, especialmente en ambientes
cerrados, desplazan el oxígeno y favorecen la aparición de profundas hipoxias.

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Diagnóstico y laboratorio: el diagnóstico se basa principalmente en la clínica

y en el olor característico del aliento del paciente. En nuestro medio no hay
disponibilidad de medición de los niveles séricos de estos compuestos. Son de
utilidad: ionograma, hemograma, función renal, transaminasas hepáticas y
electrocardiograma.
Tratamiento: es básicamente sintomático. No hay un antídoto específico para
tratar la intoxicación por estos agentes. Se debe tener en cuenta que estos
pacientes pueden tener co-ingestión de otras sustancias.
1. El rápido y agresivo manejo de la vía aérea es primordial. En casos de
ingestión de grandes cantidades, es necesaria la protección de la vía aérea
con intubación endotraqueal (ABCD).
2. Administrar oxígeno suplementario a necesidad. No inducir vómito.
3. Según la vía de contaminación, se debe retirar a la víctima de la fuente de
exposición.
4. Retirar las posibles fuentes inhalatorias que estén cerca del paciente
(frasco, ropas o piel impregnadas, etc).
5. Baño general o lavado ocular, si los sitios de contaminación fueron la piel o
los ojos respectivamente.
6. Corregir el disbalance hidroelectrolítico, potenciado por la diarrea intensa
que es usual en este tipo de intoxicaciones.
7. Manejo de convulsiones y sedación con benzodiazepinas o fenobarbital.
8. Para el manejo de las taquiarritmias ventriculares causadas por sensibilidad
miocárdica, puede seguirse el siguiente esquema de manejo:

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9. Evitar el uso epinefrina y dopamina porque pueden llevar a arritmias

ventriculares refractarias o si se requieren, usar epinefrina a dosis bajas.
Observar al paciente como mínimo por 4 a 6 horas.
33. INTOXICACIÓN POR HIDROCARBUROS

Dres. Isabel C. Escobar, Ximena Trillos
Descripción: son productos ampliamente empleados como combustibles,

pinturas, removedores, líquido para encendedor, solventes, lubricantes,
pesticidas y pegamentos. Los hidrocarburos incluyen compuestos orgánicos
producidos por destilación del petróleo, así como también aquellos derivados
de otras fuentes como aceites vegetales, grasas animales, entre otros.
Usualmente se clasifican en alifáticos (estructura de carbono saturada, por
ejemplo, keroseno, gasolina y aceite diesel), aromáticos (contienen al menos
un anillo benceno, por ejemplo, benceno, tolueno y xileno), halogenados
(contienen átomos de cloro, bromo o fluor, por ejemplo, tetracloruro de
carbono, cloroformo y tricloroetano, ver capítulo 54), alcoholes y glicoles,
cetonas y éteres. Vías de intoxicación: inhalatoria, oral, dérmica.
Mecanismo de toxicidad: generan alteración en la permeabilidad de las

membranas. La aspiración de estos compuestos causa daño directo del
pulmón, favoreciendo el desarrollo de neumonitis química y disminución de la
producción del surfactante, lo que a su vez lleva a colapso alveolar con el
consecuente deterioro en la ventilación; esto ocurre con hidrocarburos de baja
viscosidad y mínima tensión superficial como kerosene y gasolina. Los
hidrocarburos alifáticos y los destilados simples del petróleo (por ejemplo,
kerosene), prácticamente no se absorben a través del tracto gastrointestinal, lo
cual reduce el riesgo de toxicidad sistémica después de la ingestión (a
diferencia de la ruta inhalada). Por el contrario, algunos aromáticos y los
halogenados causan toxicidad sistémica (convulsiones, arritmias cardíacas,
coma y muerte).
La inyección o el contacto con piel y mucosas, puede causar reacciones

irritativas e inflamatorias locales, o incluso necrosis de licuefacción. La
toxicidad sistémica de algunos de estos compuestos se explica también por:
sensibilización cardiaca a las catecolaminas, liberación de radicales libres
llevando a peroxidación lipídica (hidrocarburos halogenados y aromáticos) El
metabolismo a través del CYP450 genera radicales libres que explican la
necrosis hepática.

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Dosis tóxica: variable, depende del agente y de la ruta implicada. Por

ejemplo, la aspiración pulmonar de unos cuantos mililitros puede producir
neumonitis químicas. La ingestión de 10 a 20 mL de compuestos como
alcanfor o tetracloruro de carbono puede causar toxicidad sistémica.
Manifestaciones clínicas: SNC: letargo, obnubilación, ataxia, vértigo, cefalea,

disartria, alucinaciones, labilidad emocional, psicosis, convulsiones y coma (se
presentan con algunos inhalantes como sacol). Respiratorias: las
manifestaciones se pueden presentar desde los primeros 30 minutos del
contacto con pico a las 48 horas y pueden durar hasta 7 días. Las
manifestaciones incluyen tos, cianosis, taquipnea, disnea, roncus y crépitos y
disminución del murmullo vesicular, se presenta neumonitis química, edema
pulmonar y neumotórax en casos graves. Tracto Gastrointestinal: actúan como
irritantes de mucosas por lo cual tras su ingestión se presentan náuseas,
vomito, odinofagia y epigastralgia. Algunos compuestos como el tetracloruro de
carbono son hepatotóxicos manifestándose desde ictericia asociada a una
elevación de transaminasas hasta una falla hepática aguda.
Tras la inyección de estos compuestos se puede observar desde irritación

local con dolor local hasta celulitis, abscesos y necrosis. Se pueden observar
además arritmias cardiacas, parestesias, fiebre, insuficiencia renal aguda,
trastornos hidroelectrolíticos, rabdomiolisis, eritema, prurito, dermatitis, anemia
aplásica y leucemia mieloide aguda o mieloma múltiple (complicación con el
uso crónico).
Pruebas de laboratorio: hemograma y sedimentación, pH y gases,

ionograma, glicemia, rayos X de tórax, función hepática, función renal, CPK,
citoquímico de orina, electrocardiograma.
Tratamiento:
1. Estabilización de la vía aérea y el estado hemodinámico del paciente, con

líquidos endovenosos y si es necesario, intubación si presenta alteración del
estado de conciencia. En caso de manifestaciones pulmonares se recomienda
un periodo de observación mínimo de 24 horas.
2. Monitoreo de signos vitales.
3. Realizar lavado gástrico sólo en caso de intoxicación por alcanfor y
Tetracloruro de Carbono siempre y cuando el tiempo post-ingesta sea menor
a dos horas. No se debe realizar lavado gástrico en intoxicación por los otros

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hidrocarburos, pues hay alto riesgo de broncoaspiración y neumonitis química

secundaria.
4. Administrar carbón activado 1 g /kg diluido al 25% sólo para alcanfor,
tetracloruro de carbono y trementina.
5. Evitar en lo posible el empleo de adrenalina y atropina y en caso de ser
indispensable su uso, iniciar con la dosis terapéutica más baja.
6. En las intoxicaciones por vía dérmica debe realizarse baño exhaustivo con
agua y jabón, enfatizando el aseo de los pliegues, pabellón auricular, cuero
cabelludo y región periumbilical.
7. Si se presenta edema agudo de pulmón se requiere presión positiva al final
de la espiración (PEEP).
8. Antibióticos sólo cuando se presente neumonía secundaria a
broncoaspiración.
9. En caso de convulsiones administrar Benzodiazepinas.
10. En la intoxicación por thinner se debe descartar intoxicación por alcohol

metílico concomitante, debido a que este último está presente en
concentraciones variables.
34. INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO (CO)

Dres. Alejandra Restrepo y Sergio Parra
Descripción: es un gas que se produce principalmente como resultado del

proceso de combustión incompleta de compuestos como gasolina, carbón,
butano, propano o petróleo. Carece de propiedades irritantes; además, es
incoloro, insaboro e inodoro, lo que facilita la exposición inadvertida, de tal
manera que las intoxicaciones pueden ser accidentales o deliberadas. Los
principales generadores de dicho gas son: vehículos motorizados, incendios,
quema de madera, incineradores de basura, las plantas eléctricas a base de
combustibles y el tabaquismo (2 paquetes de cigarrillo/día, producen en
promedio 5.9% de carboxihemoglobina). Los espacios cerrados favorecen la
acumulación del monóxido de carbono y las altas concentraciones pueden ser
letales para el ser humano. Por otro lado, la absorción de cloruro de metileno
desde la piel, el tracto gastrointestinal o los pulmones genera CO luego del
metabolismo hepático y puede desencadenar toxicidad. Luego de las
intoxicaciones sintomáticas agudas pueden presentarse secuelas neurológicas
hasta en el 50% de los pacientes.

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Farmacocinética: el CO se absorbe excelentemente luego de la inhalación y

se transporta por la sangre unido a la hemoglobina, formando un compuesto
denominado carboxihemoglobina. Usualmente se encuentra confinado al
espacio intravascular, pero también puede distribuirse y depositarse en el
tejido muscular (representando hasta un 15% de la cantidad total presente en
el organismo). Por otro lado, el CO disuelto puede distribuirse hacia cualquier
tejido y llegar al sistema nervioso central. No se metaboliza y la principal ruta
de eliminación es a través del aire expirado, pero la velocidad depende de la
concentración de oxígeno a la que esté expuesto el paciente. Se ha calculado,
cuando se respiran concentraciones ambientales de oxigeno, que la vida
media de eliminación del CO está entre 250 a 320 minutos. Dicha vida media
se puede reducir, cuando se respira oxígeno al 100%, a valores entre 70 a 130
minutos en condiciones normobáricas o a 22 minutos en condiciones
hiperbáricas (2.4 atmósferas). Para aquellos pacientes intoxicados, debido a la
exposición a cloruro de metileno, la vida media aparente del CO puede ser
hasta de 13 horas. Esto se debe a la producción persistente del CO por el
metabolismo del cloruro de metileno.
Dosis tóxicas: el riesgo depende tanto el nivel como la duración de la

exposición. El nivel considerado como peligroso para la salud o para la vida es
de 1200 ppm (0.12%) en el aire inspirado. Se ha calculado, cuando la
concentración ambiental del CO es 0.1%, que se requieren varias horas para
lograr una saturación de la hemoglobina del 50%. Sin embargo, se puede
producir una formación rápida de carboxihemoglobina cuando una persona se
expone a altos niveles de CO por un periodo corto. No hay una correlación
directa entre los niveles de carboxihemoglobina con la severidad de los
síntomas, pero se considera que niveles superiores a 25% son suficientes para
producir síntomas y todos aquellos superiores a 40 % son generalmente
correspondientes a una intoxicación.
Mecanismos de toxicidad: el CO se une a: la hemoglobina (con una afinidad

200 a 250 veces mayor que la del oxígeno), las citocromo oxidasas de la
cadena transportadora de electrones (citocromo a y citocromo a3) y la
mioglobina. Como consecuencia de la interacción con dichos blancos
moleculares se presenta disminución de: la concentración de oxihemoglobina,
la capacidad de transportar oxígeno en la sangre, la capacidad de entrega de
oxígeno a los tejidos y la capacidad de los tejidos de utilizar el oxigeno. Se
produce hipoxia e isquemia tisular, se altera el funcionamiento celular (en
especial la contractilidad miocárdica y el tono vascular) y puede aparecer un
daño irreversible en ciertas áreas del sistema nervioso central.
Adicionalmente, se considera que la peroxidación de lípidos, los procesos
inflamatorios, la liberación excesiva de neurotransmisores excitatorios y los

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fenómenos de apoptosis posterior a la anoxia tisular pueden contribuir al daño

en el sistema nervioso.
Manifestaciones clínicas: la intoxicación por CO afecta principalmente a

órganos como el encéfalo y el corazón y puede ser clasificada como leve,
moderada o grave (ver tabla). La mayoría de los pacientes manifiestan
tempranamente cefalea (de tipo continuo y localizada en la región frontal),
mareo, nauseas y vómito, seguidos de una alteración progresiva en el estado
de conciencia. Existe una mayor susceptibilidad entre neonatos, personas con
enfermedad cardiaca crónica, anemia o problemas respiratorios. En los niños
las manifestaciones pueden ser atípicas con presentación de una convulsión
aislada o un episodio de vómito. La exposición a CO durante el embarazo
puede producir malformaciones congénitas, alteraciones del desarrollo
neurológico y muerte fetal.
Tabla. Clasificación de la gravedad de exposición al CO según las

manifestaciones clínicas
La acidosis metabólica es un indicador de intoxicación grave y las altas

concentraciones de hidrogeniones son sugestivas de una mala recuperación.
El edema agudo de pulmón de tipo cardiogénico puede aparecer como una
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complicación. La mortalidad, luego de un incidente agudo, se relaciona en

muchos casos con la aparición de arritmias ventriculares.
Luego de la recuperación de una intoxicación grave, pueden quedar (o incluso

aparecer días a semanas más tarde) secuelas neuropsicológicas debidas a las
lesiones hipóxico-isquémicas como: estado neurovegetativo, hemiplejía,
neuropatía periférica, apraxia, agnosia, parkinsonismo, corea, coreo-atetosis,
ceguera cortical, mutismo, demencia, amnesia, pérdida del control de
esfínteres, psicosis, trastornos de la personalidad y del estado de ánimo.
Dichas secuelas son más frecuentes en pacientes mayores a 30 años y que
tuvieron perdida de la conciencia durante la fase aguda.
Diagnóstico: el paciente puede consultar al servicio de urgencias con historia

clara de exposición, en caso contrario, se requiere un alto grado de sospecha
clínica y debe hacerse diagnóstico diferencial con síndromes virales,
intoxicación alimentaria, gastroenteritis y accidente cerebrovascular, entre
otros. Existen unos signos que son altamente sugestivos de la intoxicación por
CO, pero sólo aparecen en algunos casos de exposición grave: la coloración
rojo-cereza de la piel, la coloración rojo brillante de la sangre venosa y la
formación de flictenas. La prueba diagnóstica más útil es la medición de los
niveles de carboxihemoglobina (puede ser en sangre arterial o venosa), pero
se debe tener en cuenta que los valores pueden aparecer normales en
pacientes que han recibido oxigeno previo a la toma de muestra. También se
recomiendan otros exámenes como: ionograma, glicemia, BUN, creatinina,
prueba de embarazo, electrocardiograma de 12 derivaciones, lactato en
sangre, pH y gases arteriales. Es importante tener en cuenta que la saturación
arterial de oxígeno (medida a través de la presión parcial de dicho gas) y la
oximetría de pulso carecen de la capacidad para discriminar las alteraciones
propias de esta intoxicación y no dan cuenta del estado real del paciente. Es
muy frecuente la intoxicación simultánea por cianuro en pacientes expuestos a
gases producidos durante un incendio, por lo tanto también se debe solicitar
cianuro y metahemoglobina. En caso de complicaciones o dificultades en el
diagnóstico puede ser necesario evaluar: concentraciones de creatina
fosfoquinasa y troponinas o realizar tomografía axial computarizada o
resonancia magnética.
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. Retirar a la víctima rápidamente del sitio de exposición.

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3. Mantener la vía aérea permeable y dar ventilación asistida si es necesario.

En caso de inhalación de humo, considerar la necesidad de intubación
orotraqueal.
4. Administrar oxígeno a la mayor concentración posible (100%), utilizando
máscara de no reinhalación o intubación orotraqueal. Este manejo se debe
instaurar hasta obtener la resolución de las manifestaciones y niveles de
caboxihemoglobina menores del 5%.
5. Manejo de convulsiones con benzodiazepinas (diazepam 5 a 10 mg
intravenosos cada 10 a 15 minutos hasta un máximo de 30 mg).
6. En caso de hipotensión deben suministrarse líquidos endovenosos (30
mL/kg en bolo intravenoso) y puede llegar a requerirse soporte con infusión
intravenosa de dopamina 5-
7. Evaluación electrocardiográfica continua para vigilar la presencia o
aparición de isquemia o arritmias.
8. Considerar la administración de oxígeno hiperbárico en casos severos
cuando se presenta síncope, convulsiones, isquemia miocárdica, arritmias
ventriculares, o en los que se cumpla alguno de los siguientes criterios:
pérdida de conciencia, carboxihemoglobina superior al 25%, edad mayor a 50
años, acidosis metabólica (con un exceso de base mayor a 2 mEq/L),
disfunción cerebelar, si luego de 4 horas de la administración de oxigeno
monobásico persisten síntomas como cefalea, ataxia o confusión.
10. El paciente debe ser evaluado al menos 2 semanas después del alta para
descartar la presencia de secuelas neurológicas.
ACTIVIDADES DE EDUCACIÓN EN SALUD:

RECOMENDACIONES PARA LA COMUNIDAD.
Dr. Rosendo E. Orozco Cardona
Acciones preventivas y correctivas: Generalidades. Al decidir sobre la

importancia de cualquier deficiencia en las condiciones ambientales
descubierta que amenace la salud pública, es preciso tener un buen juicio. Si
se descubren deficiencias serias, la aplicación de la medida correctiva tiene
una inmensa importancia, ella debe ser el resultado de un juicio muy meditado
y cuidadoso, teniendo en cuenta que en muchos casos puede sobrevenir un
brote por intoxicación masiva, si las medidas correctivas no se aplican
inmediatamente:

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- Cuando se presente una intoxicación, un accidente o emergencia se debe

tomar acciones intra e interinstitucionales, alertar a los actores del SGSS de la
localidad, analizar en el Comité de Vigilancia Epidemiológica las medidas
pertinentes a tomar de acuerdo a la gravedad del evento y circunstancias
relacionados con la intoxicación, accidente o emergencia por sustancias
químicas-plaguicidas y que, según criterios epidemiológicos, demandan una
acción de intervención en forma inmediata.
- Preferencialmente desplazarse al sitio donde ocurrió o esta registrándose el
evento aislar la población en riesgo, así como los animales domésticos, etc.,
de inmediato informar y educar la comunidad sobre los factores de riesgo que
causaron la intoxicación y el manejo adecuado que se le debe dar a estas
sustancias tóxicas: uso mesurado y manipulación correcta.
- Recordar que la comunidad acostumbra re-envasar plaguicidas, reutilizar
envases y empaques y que no utilizan medidas de protección personal cuando
esta manipulando estas sustancias tóxicas, sobre lo anterior hay que hacer
mayor énfasis cuando estemos realizando la infamación, educación y
comunicación.
- El mayor numero de accidentes, emergencias y eventos de intoxicación por

sustancias químicas plaguicidas ocurren por inadecuado almacenamiento y
transporte lo que ocasiona fugas, derrames, causando desastres ambientales,
desastres tecnológicos entre otros.
- Se debe analizar y hacer seguimiento al estado final del(os) paciente(s), de
las secuelas y la incapacidad permanente cuando así suceda. Evaluar estos
pacientes por salud ocupacional (ARP) o por quien este en capacidad y
autorizado para hacerlo, conforme a lo establecido en la normatividad vigente.
- Cuando el análisis de la información exprese incrementos en la letalidad
derivados de fallas en la atención, es preciso impulsar acciones de vigilancia y
control para el mejoramiento de la calidad y oportunidad en coordinación con
las EPS, ARS, ARP y las IPS, así como tener la dotación suficiente de
antivenenos, medicamentos complementarios, la red de IPS operando y
brindar información actualizada a la comunidad sobre las novedades de la
prestación oportuna de los servicios de salud, de acuerdo con su estado de
afiliación y su lugar de residencia. Esta información es útil para diseñar
estrategias de mejoramiento de los servicios y del acceso de la población.
Intoxicaciones por sustancias químicas-plaguicidas: Acciones de

información, educación y comunicación.

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Permanentemente mantener informada y educada a la comunidad por todos

los medios posibles (radio, televisión, cartillas, boletines, volantes, charlas en
escuelas, colegios, reuniones de juntas de acción comunal, etc.) y durante las
investigaciones de campo, sobre el manejo mesurado de las sustancias
químicas plaguicidas. Debe hacerse el mayor énfasis posible porque se puede
evitar la muerte, las lesiones y sus secuelas y además es económicamente
menos costosa. En los distintos ambientes sociales debe desarrollarse la
cultura de la prevención. Siempre tener presente, entre otras, las siguientes
recomendaciones y medidas de precaución, con relación a:
El producto:
- Recuerde que todo plaguicida es veneno.

- No compre productos sin etiqueta, todos los plaguicidas deben estar en el
envase original, en buen estado y perfectamente sellado. Si no sabe leer
hacerse leer la etiqueta.
- Compre el plaguicida en un almacén agropecuario reconocido y autorizado
para funcionar.
- Revise la fecha de vencimiento o de caducidad.
- En lo posible y en caso de extrema necesidad, utilice plaguicidas de
categorías III y IV, es decir, los de la banda azul y verde que son los mediana y
ligeramente tóxicos.
- Utilice la dosis recomendada por el asistente técnico (Agrónomo, Veterinario),
por ninguna razón aumente o disminuya la dosis recomendada.
- Mida muy bien las cantidades, para esto usar elementos de medida como:
jeringas, tarros dosificadores y pesas grameras, instrumentos muy útiles para
preparar los venenos en las cantidades exactas.
- Cuando realice las mezclas y preparaciones del veneno, hágalas al aire libre
ya que en lugares cerrados se concentran vapores tóxicos que pueden hacerle
daño.
- Utilice una vara o un palo para mezclar bien la solución. Nunca utilice las
manos o pies en esta operación, así estén cubiertos con guantes o botas de
caucho.
El transporte:
- Cualquiera que sea el medio de transporte que utilice para llevar los
químicos-plaguicidas hasta el sitio donde se aplican, estos productos deberán
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ser trasladados solos, sin la compañía de alimentos, ropa o utensilios para la

casa: jabón, drogas, etc. y dispuestos dentro del vehículo de transporte en
compartimentos aislados, cerrados y seguros.
Almacenamiento y re-uso:
- No deben guardarse juntos venenos, cáusticos (ácidos, álcalis), elementos de

aseo, juguetes, alimentos y drogas.
- No se deben retirar las etiquetas, ni las tapas de seguridad de ningún
producto.
- En el hogar almacenar las sustancias químicas plaguicidas correctamente,
junto con el(los) aspersor(es) o bombas de espalda y los elementos de
protección personal: fuera del alcance de los niños, animales domésticos;
aislados de sala, habitaciones, cocina, comedores, unidades sanitarias etc.; en
sitios seguros (alacenas, cuartos, bodegas) con llave y solamente destinados
para este fin, bien ventilados y secos para evitar la acumulación de vapores
tóxicos que se originan en los derrames accidentales o por envases rotos.
- No reemvasar, ni reempacar plaguicidas en recipientes diferentes al original.
- No reutilizar envases y empaques ni usarlos con otros fines.
Seguridad personal (salud ocupacional):

- Siempre usar la protección personal cuando se manipulan sustancias
químicas plaguicidas: guantes de caucho, botas altas de caucho, delantal
impermeable, overoles, protección para los ojos y para la cara, careta con
respirador, las fumigadoras o “bombas” de espalda en buen estado de
funcionamiento y calibración.
- No destape los envases de veneno, ni las boquillas con la boca.
- Si se siente indispuesto al aplicar el veneno suspenda esta actividad y visite
al médico.
- Siempre lavarse y bañarse completamente después de terminar las
actividades de aspersión y/o aplicación, así como lavar la ropa usada. DE
NINGUNA MANERA EL TÓXICO DEBE HACER CONTACTO CON LA PIEL U
OTRA PARTE DEL CUERPO.
- Recuerde que los venenos entran al organismo por la boca, por la nariz, por
la piel y mucosas.
- Cuando manipule los plaguicidas NO fume, NO coma y NO beba porque
ingiere el veneno y se intoxica, es preferible suspender la labor, asearse las

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manos y luego alimentarse. El tiempo de aplicación del veneno no debe ser

mayor a cuatro horas continuas.
- No le dé a un paciente envenenado con grasas, leche, bebidas alcohólicas,

etc. No le sirven para contrarrestar o neutralizar el veneno, por el contrario
aumentan su difusión en el organismo. Es mejor no demorarse y llevarlo al
médico inmediatamente.
- Cuando vaya asperjar “fumigar” no deje que niños, menores de edad o
animales lo acompañen porque se pueden intoxicar. Informe a las personas de
su casa que va a asperjar y el nombre del veneno-plaguicida.
- Cuando un VENENO se derrame, debe rodearse y taparse con tierra, arena
seca, aserrín u otro material absorbente y luego recogerlo y darle la
disposición correcta. NO DEBE utilizar AGUA u otro líquido porque se puede
aumentar el riesgo de contaminación.
- No aplique el veneno con vientos fuertes porque pueden causar intoxicación
al aplicador o contaminar otros cultivos, el agua, animales, etc. Solo aplique
los venenos en las primeras horas de la mañana entre las 6 a.m. y 10 a.m. y
en las tardes frescas entre las 4 p.m. y 6:30 p.m.
- Aplicar venenos en la cabeza para combatir piojos y liendres, causa la muerte
de niños y adultos.
- No aplique venenos en las camas de dormir. Puede causar la muerte de
niños y adultos.
- No se deben suministrar drogas en la oscuridad, ni usar solventes en lugares
cerrados.
- Evitar la reentrada inmediata a los cultivos después de ser asperjados:
Respetar el tiempo de carencia para cada producto indicado en la etiqueta, así
como para la cosecha luego de la última aplicación.
- Los envases vacíos deben ser totalmente escurridos en el momento de
agotar su contenido (no después), para ello deberán mantenerse en posición
de descarga no menos de 30 segundos. Hasta que se agote su contenido.
Esto se evidencia por un goteo espaciado. Los envases vacíos pueden
contener todavía entre 0.5 y 1% del volumen del producto original. El agua del
triple lavado y limpieza de estos envases se agregara a las bombas
aspersoras (bomba de espalda) para ser utilizada en la aplicación.
- Los médicos deben dar una adecuada educación en salud, no solo acerca de
la enfermedad, y en caso de que ésta se presente, utilizar el tiempo adecuado
para explicar la formulación, incluso por escrito, con letra clara e idealmente

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incluyendo los posibles efectos secundarios y así evitar la intoxicación por

fármacos.
Manejo y control ambiental:
- Mantener las fuentes de agua limpias y libres de contaminantes químicos

plaguicidas, envases, empaques y residuos o remanentes de estos.
- Tener presente la franja de seguridad mayor a 10 metros de la fuente de
agua, cuando se aplican los pesticidas.
- No lave ni enjuague la(s) aspersoras o bombas de espalda(s) en las fuentes
de agua.
- Realizar el tratamiento y disposición correcto de desechos, empaque y
envases: Recordar que el decreto 1443 de 2004, Resolución 693 del 19 de
abril de 2007de los ministerios de Protección Social y Ambiente, Vivienda y
Desarrollo Territorial, Articulo 6, prohíbe la quema y enterramiento de estos y
se establecen los criterios y requisitos que deben ser considerados para los
Planes de Gestión de Devolución de Productos Posconsumo de Plaguicidas.
Los envases con el triple lavado vacíos, deben enviarse a lugares específicos
para su destrucción (Centros de acopio). En estos lugares tienen diferentes
alternativas de eliminación como: reciclado de materiales, reutilización
energética, reutilización de los envases e incineración en hornos especiales.
POR ESTO NUNCA QUEME O ENTIERRE LOS ENVASES PORQUE

AFECTA LA SALUD PUBLICA Y CONTAMINA EL MEDIO AMBIENTE.
Consumo de alimentos tratados con agroquímicos:
- No cosechar ni consumir productos agrícolas y pecuarios recién tratados con

agroquímicos, como frutas y verduras, etc., es necesario respetar el tiempo
recomendado en la etiqueta del producto. Es decir (y se insiste) “Respetar el
periodo de carencia para cada producto indicado en la etiqueta”. No programe
aplicación de tóxicos o venenos cuando esté próximo a la cosecha. Si lo hace
llevará productos más contaminados al mercado, con mayor contenido de
trazas de tóxicos que serán acumulados por los organismos de los
consumidores y, por otra parte, sus productos pueden ser rechazados, perder
valor económico y comercial ó tener problemas graves ya que se pueden
intoxicar las personas que los consuman.
Alternativas para el control de plagas:

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- Es de vital importancia aprender a conocer y manejar el agroecosistema y

todas las interactuaciones que en él se dan.
- No sembrar monocultivos sino agroecosistemas, donde la Alelopatía, exista.
- Aprender a leer la naturaleza, una plaga y una maleza, solo nos están
diciendo las deficiencias o excesos que el suelo tiene. La clave es la vida del
suelo, como se dice: “SUELO SANO ES PLANTA SANA, PLANTA SANA ES
HOMBRE SANO”
- Programar la rotación de cultivos, la cual consiste en ocupar la tierra con
cultivos diferentes, alternando cada vez que se termine la cosecha, con el fin
de interrumpir los ciclos de vida de las plagas manteniendo su población bajo
control, además conserva la fertilidad y la salud del suelo; también
implementar la asociación de cultivos, incorporando dos o más cultivos en un
mismo terreno.
- Utilizar el CONTROL BIOLÓGICO o manejo de plagas, dejando actuar a los
enemigos naturales, impidiendo así la instalación de estas y su reproducción,
manteniéndolas en un nivel mínimo donde no provoquen daño económico en el
cultivo.
- El control de plagas con los enemigos naturales, no trae problemas que
atenten contra la integridad del hombre y el medio ambiente. Por lo anterior se
deben favorecer, las condiciones de vida de los enemigos naturales (parásitos
naturales, depredadores y entomopatógenos) dentro del cultivo con cultivos
huéspedes y protegerlos de la aplicación de plaguicidas.
- Usar la Alelopatía y los biopreparados para el control de plagas (teniendo las
mismas precauciones y recomendaciones de manejo mesurado de sustancias
químicas plaguicidas), los cuales son productos extraídos de las plantas con
propiedades insecticidas, fungicidas, nematicidas y repelentes. Para utilizarlos
adecuadamente es muy importante que sean bien conocidos y saberlos
preparar o adquirirlos de laboratorios reconocidos y autorizados, y no eliminar
los insectos benéficos o aumentar el riesgo de intoxicación y de contaminación
ambiental.
- Propiciar la AGROECOLOGÍA, la cual no utiliza plaguicidas, ni fertilizantes
químicos, ni venenos, ni cultivos manipulados genéticamente (transgénicos).

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Accidentes por animales venenosos Acciones de informacion, educacion

y comunicacion. Para los eventos de accidentes por animales venenosos no
existe una forma de prevención eficaz. Sin embargo para el control de los
accidentes en un área específica, es preciso Informar, Educar y Comunicar
las siguientes acciones comunitarias (y las demás que sean validas y se
conozcan en la localidad o comunidad especifica o que estén establecidas por
salud ocupacional - ARP) para minimizar la gravedad y el número de casos:
- Usar guantes de caucho o de cuero para manejo de leña almacenada,

escombros, rastrojo y otros similares.
- Nunca introducir la(s) mano(s) en huecos, orificios, telarañas, nido de abejas,
etc.
- Tener cuidado en la limpieza de potreros, rastrojos, telarañas, nidos de
abejas, etc.
- Tener cuidado al revisar en lugares cálidos, oscuros y húmedos, como “pilas”
de madera, hojarasca, cañas, ranuras, fisuras u otros similares, a estos
animales les gusta esconderse en estos sitios, para atrapar sus presas.
- Mantener limpia la casa y sus alrededores. Evitar acumulación de residuos,
basuras y sobras de alimentos, piedras, tejas o madera y rastrojo alto cerca de
las casas, que atraen y abrigan animales pequeños que sirven de alimento a
las serpientes como ratones, entre otros.
- El uso de botas de caña alta, evitan cerca del 80% de los accidentes.
- Usar toldillos en los dormitorios (algunos animales entran a la habitación por
el techo o caen de él).
- Siempre revisar la ropa para vestir, las toallas y zapatos.
- Podar los árboles o jardín que estén en contacto con techos y ventanas de
las casas o apartamentos.
- Cerrar todas las posibles entradas a las habitaciones: resanar fisuras en
techos, paredes y pisos.
En caso de presentarse una agresión o accidente por animal venenoso, tener

en cuenta:
- Se debe tranquilizar al paciente y asi mismo.

- Evitar el uso de torniquetes.
- No colocar hielo en el sitio del accidente, emplastos, etc., esto puede
favorecer daño de los tejidos, agravando el cuadro clínico.
- No dar alcohol o bebidas que lo contengan, porque produce disminución de
la presión arterial.
- No realizar incisiones en el sitio de la picadura o mordedura, ni succionar el
veneno.

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- Colocar al paciente en reposo absoluto, aflojar o quitar la ropa, lavar la parte

del cuerpo afectada con abundante agua y jabón.
- No tomar o comer alimentos o bebidas (nada vía oral) durante las primeras 8
horas.
- No administrar medicamentos por vía intramuscular o intravenosa
(inyectados), el accidente en el paciente altera la coagulación sanguínea y
puede desencadenar hemorragias.
- Abrigar al paciente, inmovilizar la extremidad si es el caso, trasladar
(transportar) en posición neutral, lo mas pronto posible, al centro hospitalario
más cercano.
- Es de vital importancia tratar de identificar lo mejor posible el animal que
causó el accidente (familia, genero y especie).
En accidente o agresión por alacaranes tener en cuenta:
 Se recomienda a los habitantes una serie de acciones para lograr su

prevención: evitar la posibilidad de contacto; procurar la limpieza
domiciliaria (almacenamiento de escombros, ladrillos, tejas, leña,
maderas) y de sus alrededores, (baldíos), también evitar que los niños
jueguen en esos lugares; tapar las grietas de los revoques de las
paredes sobre todo si estas son de ladrillo hueco.
 Los alacranes suelen llegar por los desagües, por lo tanto se
recomienda sellar las cámaras de las cloacas; colocar malla metálica
tanto en las rejillas de las casas (cocina, baños), como en los pluviales;
utilizar insecticidas que sean inocuos para los humanos, animales y
plantas, como por ejemplo piretroides eliminan a estas especies que son
muy sensibles.
 Si ha encontrado uno de ellos, no olvide revisar la cama antes de
acostarse; no dejar ropa en el suelo y si ello sucede sacudirla antes de
utilizarla; revisar los zapatos sobre todo los de los niños antes de
colocárselos.
Ante la picadura de alacranes, se recomienda a la población que de inmediato

dirigirse a los hospitales para que se tomen en cuenta las medidas de cuidado,
ya que el veneno segregado puede ser fatal para las personas.
BIBLIOGRAFÍA Artículos recomendados:
Capítulo 1:
1. Mokhlesi B, Corbridge T. Toxicology in the critically ill patient. Clin Chest

Med 2003; 24(4):689-711.
FORMATO:
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ACTUALIZACION:
2012

2. Barceloux D, Mc Guigan M, Hartigan-Go K. Position paper: cathartics. J

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2. Royse, SE. Case studies in environmental medicine. Lead Toxicity. Atlanta.

Agency for toxic substances and disease registry. 1992.
Textos de referencia recomendados:
1. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS,
Nelson LS [eds]. Goldfrank's Toxicologic Emergencies. 8th ed. New York: The
McGraw-Hill Companies, Inc., 2006.
a. De esta referencia recomendamos los siguientes capítulos:
 Clancy C. Electrocardiographic principles. p. 119 – 30.
 Fine JS. Pediatric principles. p. 487 – 500.
 De Roos F. Miscellaneous Antihypertensives. p. 775-86.
 Brubacher J. Beta-adrenergic antagonists. p. 924-41.
 DeRoss F. Other antihypertensives. p. 946-58.
 McGuigan M. Cannabinoids. p. 1212-1220.
 Sue Y-J. Mercury. 1334-44.
 Su M. Hydrofluoric acid and fluorides. p. 1417–23.
 Clark RF. Insecticides: organic phosphorus compounds and carbamates.
p. 1497-512.
 Holland MG. Insecticides: Organic chlorines, pyrethrins/pyrethroids and
DEET. p. 1523-35.
 Tominac R. Herbicides. p. 1536-55.
 Tomaszewski C. Carbon monoxide. p. 1689-704.
2. Olson KR [ed]. Poisoning and Drug Overdose. 5th ed. New York: The
McGraw-Hill Companies Inc., 2007.
 Olson KR. Emergency evaluation and treatment. p. 1-67.
 Hayashi S. Angiotensin blockers and ACE inhibitors. p. 78-9.
 Kosnett M. Arsenic. p. 115-19.
 Benowitz NL. Beta-adrenergic blockers. p. 131-3.
 Lew DH. Chlorinated hydrocarbon pesticides. p. 160-62.
 Offerman S. Fluoroacetate. p. 200-01.
 Smollin C. Glyphosate. p. 214-15.
 Kosnett MJ. Mercury. 253-58.
 Tane DA. Organophosphorus and carbamate insecticides. p. 292-5.
 Ferguson TJ. Thallium. p. 354-55.
 Olson KR. Theophylline. p. 355-57.
3. Shannon MW, Borron SW, Burns MJ. Haddad and Winchester’s Clinical
management of poisoning and drug overdose. 4th ed. Philapdelphia: Saunders-
Elseviere, 2007.

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 Erickson TB, Cumpston K, Dobiesz VA. Management principles of

overdose in pregnancy. p. 347-62.
 Smolinske SC, Daubert GP, Spoerke DG. Poisonous plant. p. 473-506.
 Yip L, Mégabarne B, Borron SW. Opioids. p. 635-658.
 Lynton R. Barbiturates. p. 687-94.
 Wang RY. Chemotherapeutic agents. p. 927-937.
 Bird SB. Beta-adrenergic antagonists.p. 975-82.
 Richardson WH, Betten DP, Williams SR, Clark R. Nitroprusside, ACE
inhibitors, and others cardiovascular agents. p. 983-1000.
 Liebelt EL. Iron. 1119-28.
 Ree JW, Aks SE. Organochlorine insecticides. p. 1231-1236.
 Sue YJ, Pinkert H. Baby powder; borates and camphor. p. 1415-1422.
 Aaron CK. Organophosphates and carbamates.p.1171-84.
4. Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J. Ellenhorn’s Medical
Toxicology: Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. 2nd ed. Baltimore:
Williams & Wilkins, 1997.
 Ellenhorn MJ, Wasserberger J Alcohols and glycols. p. 1149-1151.
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5. Brent J, Wallace KL, Burkhart KK, et al [eds]. Critical care toxicology:
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Philadelphia: Elsevier Mosby, 2005.
6. Klaassen CD. Casarett & Doull's Toxicology: The Basic Science of Poisons.
7th ed. New York: The McGraw-Hill Companies Inc., 2006.
7. Katzung B. Basic & Clinical Pharmacology. 10th ed. New York: The McGraw-
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8. Erickson, TB. Pediatric Toxicology. Diagnosis and Manegement of the
Poisoned Child. 1st edition. Chicago: The McGraw-Hill Companies Inc., 2005.
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10. Carr SR, Coustan DR. Drugs, alcohol abuse, and effects in pregnancy. In:
Reece EA, Hobbins JC, Gant NF, eds. Clinical Obstetrics. The Fetus & Mother.
3rd ed., Malden: Blackwell Publishing Ltd., 2007: 236–247.
11. Ford MD, Delaney KA, Ling LJ, Erickson T. Ford: Clinical Toxicology. 1st
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12. Gómez U, Manrique C. Intoxicación por salicilatos y acetaminofén.
Fundamentos de Pediatría: el niño en estado crítico. Medellín: CIB, 2001.
13. Brunton LL. Local Anesthetics. In: Goodman & Gilman’s Manual of
Pharmacology and Therapeutics. 10th ed., New York: The McGraw-Hill
Companies Inc., 2002: 241-53
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Bases de datos recomendadas:
1. Micromedex® Healthcare Series, 2008. Thomson Micromedex, Greenwood

Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com
2. Emedicine® from WebMD, 2008. Omaha, Nebraska, USA. Available at:

http://www.emedicine.com
3. American Society of Health System Pharmacists. AHFS Drug Information.

2008. Available at: http://www.ashp.org/

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ELABORADO POR: Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea FECHA DE ELABORACION: Noviembre 2010
de Cardiología (ESC) y la European Respiratory Society (ERS)
, adaptadas para el HUEM Dr. Carlos Alberto Rincón P.
Auditoria de calidad. E.S.E Hospital Universitario Erasmo Meoz
RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Coordinador de FECHA DE APROBACION: Septiembre 2012

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR
1. INTRODUCCIÓN
La Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión

pulmonar (HP) pretende proporcionar a la comunidad médica información
teórica y práctica actualizada sobre el manejo de pacientes con HP. Dado que
son varias las especialidades implicadas en este tema y que cada médico
puede precisar un grado diferente de entendimiento, estas guías de práctica
clínica deben tomarse como una solución intermedia entre necesidades
heterogéneas. Las nuevas características de esta Guía de Práctica Clínica
son:
– La HP es un estado hemodinámico y patofisiológico (tabla 3) que puede

encontrarse en muchas enfermedades clínicas, las cuales han sido
clasificadas en seis grupos clínicos con características específicas1-6 (tabla
4). Para destacar las diferencias notables entre cada grupo clínico, en la
primera parte se detalla una descripción comparativa de patología,
patobiología, genética, epidemiología y factores de riesgo. En la segunda parte
se describe la información más práctica relacionada con la presentación
clínica, las características del diagnóstico y el tratamiento para cada grupo
individual.
– Puesto que la estrategia diagnóstica en los pacientes que parecen presentar

HP es de suma importancia, se facilita un nuevo algoritmo de diagnóstico en el
apartado dedicado a la hipertensión arterial pulmonar (HAP) (grupo 1). En este
caso, el diagnóstico exige la exclusión de todos los otros grupos de HP.
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– La HAP (tablas 4 y 5) representa la enfermedad que cuenta con la

descripción más exhaustiva debido a la disponibilidad de tratamientos
específicos. Basándose en la publicación de recientes ensayos controlados de
distribución aleatoria (ECDA), se ha facilitado un nuevo algoritmo de
tratamiento con niveles de evidencia y clases de recomendación actualizados
y con la situación de aprobación actual en diferentes zonas geográficas.
También incluye definiciones para la evaluación de la gravedad, los objetivos

del tratamiento y la estrategia de seguimiento de un paciente. Las
características específicas de los diferentes tipos de HAP, incluida la
pediátrica, aparecen resaltadas.
– Los otros cuatro grupos clínicos principales de HP, es decir, la enfermedad

venooclusiva pulmonar

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2. DEFINICIONES
Se ha definido la HP como un aumento en la presión arterial pulmonar (PAP)

media ≥ 25 mmHg en reposo calculada por el cateterismo cardiaco derecho
(CCD) (tablas 3 y 5)7,8. Este valor se ha utilizado para seleccionar a los
pacientes en todos los ensayos controlados de distribución aleatoria y
registros
de HAP3,4,8. La reciente reevaluación de los datos disponibles ha demostrado
que la PAP media normal en reposo es 14 ± 3 mmHg, con un límite máximo
normal de aproximadamente 20 mmHg
La importancia de una PAP normal entre 21 y 24 mmHg no está clara.
Los pacientes que se presentan con la PAP dentro de esa escala necesitan
una mayor evaluación en estudios epidemiológicos. Los datos publicados no
respaldan la definición de la HP durante el ejercicio como una PAP media > 30
mmHg calculada por el CCD, y los individuos sanos pueden llegar a alcanzar
valores muchos más altos9,11. Por eso, en este momento no se puede
proporcionar una definición para la HP durante el ejercicio calculada por el
cateterismo cardiaco derecho.
En la tabla 3 figuran diferentes definiciones hemodinámicas de acuerdo con
distintas combinaciones de valores de la presión de enclavamiento pulmonar
(PEP), la resistencia vascular pulmonar (RVP) y el gasto cardiaco (GC). La HP
precapilar incluye los grupos clínicos 1, 3, 4 y 5, mientras que la HP poscapilar
incluye el grupo clínico 2 (tabla4)12. Las características de cada grupo se
tratarán en sus apartados específicos.
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3. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR
La clasificación clínica de la HP ha sufrido una serie de cambios desde la

primera versión propuesta en 1973 en la primera conferencia internacional
sobre hipertensión pulmonar primaria respaldada por la Organización Mundial
de la Salud. La versión anterior de la Guía de Práctica Clínica sobre HAP de la
ESC adoptó la clasificación de Evian-Venecia presentada en la segunda y la
tercera reunión mundial sobre HAP en 1998 y 2003, respectivamente.
En dichas clasificaciones, las enfermedades clínicas con HP se dividen en

cinco grupos según características patológicas, patofisiológicas y terapéuticas.
A pesar del ascenso análogo de la PAP y la RVP en los diferentes grupos
clínicos, los mecanismos subyacentes, los planteamientos diagnósticos y las
implicaciones terapéuticas y pronósticas son completamente distintos. Durante
el cuarto Simposio Mundial sobre HP celebrado en Dana Point, California,
expertos de todo el mundo llegaron al acuerdo consensuado de mantener la
filosofía y la organización general de las clasificaciones de Evian-Venecia,
aunque corrigiendo algunos puntos concretos para mejorar la claridad y tener
en cuenta las nuevas informaciones. La nueva clasificación clínica (basada en
la reunión de Data Point) se muestra en la tabla 4.
Para evitar posibles confusiones entre los términos HP y HAP, sus definiciones
específicas se han incluido en la tabla 5. Los cambios, en comparación con la
versión anterior, son los siguientes: – Grupo 1, HAP (*) (tablas 4, 6 y 7): el
término HAP familiar es sustituido por HAP heredable porque se han
identificado mutaciones genéticas específicas en casos esporádicos sin
antecedentes familiares.
Dentro de las formas heredables de la HAP se encuentran la HAP idiopática

esporádica (HAPI) con mutaciones de línea germinal (principalmente del
receptor de proteínas morfogenéticas óseas tipo 2, al igual que de la cinasa
tipo 1 similar a los receptores de activina o del gen de la endoglina) y casos
clínicos con antecedentes familiares con o sin mutaciones de línea germinal
identificadas.
Esta nueva categoría de HAP heredable no exige la realización de pruebas

genéticas en ningún paciente con HAPI ni en casos con antecedentes
familiares de HAP, puesto que no cambiaría su manejo clínico. Se ha
actualizado la clasificación de la enfermedad cardiaca congénita (ECC)
causante de HAP para incluir una versión clínica (tabla 6) y otra anatómica-
patofisiológica (tabla 7) con el fin de llegar a definir mejor a cada paciente
individualmente16. La HAP asociada (HAPA) (tabla 4) incluye enfermedades

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que pueden tener una presentación clínica similar a la ya vista en la HAPI, con
resultados histológicos idénticos, incluyendo el desarrollo de lesiones
plexiformes. La HAPA representa, aproximadamente, a la mitad de los
pacientes con HAP tratados en centros especializados.

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La esquistosomiasis se incluye entre las formas de HAPA, ya que

publicaciones recientes demuestran que los pacientes con esquistosomiasis y
HAP pueden presentar las características clínicas y patológicas específicas
necesarias.
Es probable que el mecanismo de la HAP en pacientes con esquistosomiasis

sea multifactorial, e incluye la hipertensión portal, una complicación frecuente
de esta enfermedad, y la inflamación vascular local causada por los huevos de
esquistosoma.
La anemia hemolítica crónica, al igual que la enfermedad de células

falciformes, la talasemia, la esferocitosis hereditaria, la estomatocitosis y la
anemia hemolítica microangiopática, puede derivar en HAP, y todas ellas se
incluyen en las formas de HAPA.
El mecanismo de la HAP en la hemólisis crónica está relacionado con un alto
grado de consumo de óxido nítrico (NO), que resulta en un estado de
resistencia a la bioactividad del NO.
En la anemia hemolítica crónica, el relajador muscular guanosinmonofosfato
cíclico, un potente mediador vasodilatador/antiproliferativo y segundo
mensajero del NO, no se encuentra activado.
Continúa siendo difícil clasificar los desórdenes de la EVOP y la
hemangiomatosis capilar pulmonar del grupo 1’, puesto que comparten
algunas características con la HAPI, aunque también manifiestan algunas
diferencias.
Dada la evidencia actual, pareció lógico que estas enfermedades
pertenecieran a una categoría distinta pero no completamente separada de la
de la HAP, y por ello se las ha denominado como grupo clínico 1’.
– El grupo 2, HP causada por cardiopatía izquierda, y el grupo 3, HP causada

por enfermedades pulmonares e hipoxemia, no ha sufrido cambios
considerables.
– El grupo 4, HPTC, puesto que no hay criterios bien definidos para distinguir
entre las lesiones obstructivas proximales y las distales de la HPTC, se decidió
mantener solamente una única categoría de HPTC sin intentar distinguir entre
ambas formas de lesión.
– Grupo 5, HP con mecanismos poco claros o multifactoriales, comprende una
serie heterogénea de enfermedades con mecanismos patogénicos inciertos
que resultan en HP, incluidos desórdenes hematológicos, sistémicos,
metabólicos y otros raros.
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4. PATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR
Las características patológicas20,21 de los diversos grupos clínicos de HP son

diferentes:
– Grupo 1, HAP: lesiones patológicas que afectan a las arterias pulmonares

distales (< 500 μm de diámetro) en particular. Se caracterizan por hipertrofia
medial, cambios proliferativos y fibróticos en la íntima (concéntricos,
excéntricos), engrosamiento adventicial con moderado infiltrado inflamatorio
perivascular, lesiones complejas (lesiones plexiformes, dilatadas) y
trombóticas. Normalmente, las venas pulmonares no se ven afectadas.
– Grupo 1’: principalmente incluye la EVOP, que afecta a las venas septales y
las vénulas preseptales (de manera constante) con lesiones fibróticas
oclusivas, muscularización de la íntima, proliferación capilar frecuente
(dispersa), edema pulmonar, hemorragia alveolar oculta, dilatación linfática y
aumento del tamaño de los nódulos linfáticos (transformación vascular del
seno) e infiltrado inflamatorio. Las arterias pulmonares distales se ven
afectadas por hipertrofia medial, fibrosis intimal y lesiones complejas poco
comunes.
– Grupo 2, HP causada por cardiopatía izquierda: los cambios patológicos en
este grupo se caracterizan por el aumento de tamaño y el ensanchamiento de
las venas pulmonares, la dilatación capilar pulmonar, el edema intersticial, la
hemorragia alveolar y el aumento de tamaño de los vasos y nódulos linfáticos.
Las arterias pulmonares distales pueden verse afectadas por hipertrofia medial
y fibrosis intimal.
– Grupo 3, HP causada por enfermedades pulmonares y/o hipoxemia: en estos
casos, los cambios patológicos incluyen la hipertrofia medial y la proliferación
obstructiva de la íntima de las arterias pulmonares distales. También puede
producirse un grado variable de destrucción del lecho vascular en zonas
enfisematosas o fibróticas.
– Grupo 4, HPTC: las lesiones patológicas se caracterizan por trombos
organizados fuertemente pegados a la capa media arterial pulmonar en las
arterias pulmonares elásticas, sustituyendo a la íntima normal. Esto puede
llegar a ocluir el lumen por completo o formar diferentes grados de estenosis,
membranas o bandas. Curiosamente, en las zonas no ocluidas, se puede
desarrollar una arteriopatía pulmonar indiferenciable de aquella de la HAP
(incluyendo lesiones plexiformes). Los vasos colaterales de la circulación
sistémica (desde las arterias bronquiales, costales, diafragmáticas y
coronarias) pueden crecer para realizar la reperfusión al menos parcialmente
de las zonas distales para completar las obstrucciones.

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– Grupo 5, HP con mecanismos poco claros o multifactoriales: en este grupo

se incluyen enfermedades heterogéneas con diferentes cuadros patológicos
cuya etiología resulta poco clara o multifactorial.
5. PATOBIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR
Diferentes procesos patológicos caracterizan los diversos grupos clínicos de

HP.
– Grupo 1, HAP: todavía se desconocen los procesos exactos que inician los
cambios patológicos vistos en la HAP, aunque sí se sabe que la HAP tiene una
patobiología multifactorial que afecta a varias vías bioquímicas y tipos de
célula. El aumento en la RVP está relacionado con diferentes mecanismos,
que incluyen la vasoconstricción, el remodelado proliferativo y obstructivo de la
pared vascular pulmonar, la inflamación y la trombosis. Se ha relacionado la
excesiva vasoconstricción con la función o expresión anómala de los canales
de potasio en las células de músculo liso y con la disfunción endotelial. Esta
última genera una producción deficiente crónica de vasodilatadores y agentes
antiproliferativos, como el NO y la prostaciclina, junto con la sobreexpresión de
sustancias vasoconstrictoras y proliferativas como el tromboxano A2 y la
endotelina 1. También se ha demostrado que en los pacientes con HAP las
concentraciones de plasma de otras sustancias vasodilatadoras y
proliferativas, como el péptido intestinal vasoactivo, se ven reducidos. Muchas
de estas anomalías aumentan el tono vascular y estimulan el remodelado
vascular a partir de cambios proliferativos que afectan a varios tipos de
células, incluidas las endoteliales y las de músculo liso, al igual que los
fibroblastos.
Además, en la adventicia hay una producción excesiva de la matriz

extracelular, incluidos el colágeno, la elastina, la fibronectina y la tenascina.
Las células inflamatorias y las plaquetas (a través de la serotonina) también
pueden llegar a desempeñar un papel importante en la HAP. Los pacientes
con HAP manifiestan anomalías protrombóticas y los trombos se encuentran
tanto en las arterias pulmonares distales pequeñas como en las arterias
pulmonares elásticas proximales.
– Grupo 2, HP causada por cardiopatía izquierda: los mecanismos causales

del aumento en la PAP son múltiples e incluyen la transmisión pasiva
retrógrada del aumento de la presión (HP precapilar pasiva) (tabla 3). En estos
casos, el gradiente de presión transpulmonar (GPT= PAP media –PEP) y la
RVP se encuentran dentro de los valores normales. En otras circunstancias, el
aumento de la PAP es mayor que el de la PEP (GPT aumentado) y también se
observa un aumento en la RVP (HP poscapilar reactiva o «desproporcionada»)
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(tabla3). El aumento en la RVP se debe a un incremento en el tono vasomotor

de las arterias pulmonares y/o al remodelado obstructivo estructural fijo de los
vasos de resistencia de la arteria pulmonar. El primer componente de la HP es
reversible con pruebas farmacológicas agudas, mientras que el último,
caracterizado por la hipertrofia medial y la proliferación de la íntima de la
arteriola pulmonar, no responde a la vasodilatación aguda12. Poco se sabe de
las razones por las que algunos pacientes desarrollan el componente
vasoconstrictivo reversible agudo o el obstructivo fijo. Los mecanismos
patofisiológicos pueden incluir reflejos vasoconstrictivos que surgen de los
receptores de extensión localizados en la arícula izquierda y en las venas
pulmonares y la disfunción endotelial de las arterias pulmonares que puede
favorecer la constricción y proliferación de las células de la pared vascular.
– Grupo 3, HP causada por enfermedades pulmonares y/o hipoxemia: los

mecanismos patobiológicos y patofisiológicos implicados en este proceso son
múltiples e incluyen la vasoconstricción hipóxica, la tensión mecánica de los
pulmones hiperinsuflados, la pérdida de capilares, la inflamación y los efectos
tóxicos del humo del tabaco. Asimismo, existen datos que respaldan un
desequilibrio vasoconstrictor-vasodilatador causado por el endotelio.
– Grupo 4, HPTC: el proceso patobiológico más importante en la HPTC es la

falta de resolución de masas embólicas agudas que más adelante
experimentan la fibrosis y acaban produciendo una obstrucción mecánica de
las arterias pulmonares. El tromboembolismo pulmonar o trombosis in situ
puede iniciarse o verse agravado por anomalías en la cascada de coagulación
tanto en las células endoteliales como en las plaquetas, interactuando todas
ellas en el proceso de coagulación.
Las anomalías plaquetarias y las características bioquímicas de un entorno

procoagulante dentro de la vasculatura pulmonar desempeñan un papel
potencial para la trombosis al desencadenar la enfermedad en algunos
pacientes. En la mayoría de los casos, todavía se desconoce si la trombosis y
la disfunción plaquetaria son una causa o una consecuencia de la enfermedad.
Normalmente, los infiltrados inflamatorios se detectan en las muestras de la
endarterectomía pulmonar (EAP).
Diferentes estudios trombofílicos han demostrado que los anticoagulantes

lúpicos pueden encontrarse en aproximadamente el10% de estos pacientes, y
el 20% es portador de anticuerpos antifosfolípidos, anticoagulantes lúpicos, o
ambos. Un reciente estudio ha revelado que la concentración de plasma del
factor VIII, una proteína relacionada con el tromboembolismo venoso primario y
con el recurrente, aumenta en el 39% de los pacientes con HPTC. No se han
identificado anomalías de fibrinolisis.
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Las lesiones obstructivas observadas en las arterias pulmonares distales de

las zonas no obstruidas (prácticamente idénticas a las observadas en la HAP)
pueden estar relacionadas con una variedad de factores, como el
cizallamiento, la presión, la inflamación y la liberación de citocinas y
mediadores vasculotróficos.
– Grupo 5, HP con mecanismos poco claros o multifactoriales: en este grupo

la patobiología es poco clara o multifactorial.
6. GENÉTICA, EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LA

HIPERTENSIÓN PULMONAR
Los datos epidemiológicos comparativos sobre la prevalencia de los diferentes

grupos de HP no están disponibles. En un sondeo llevado a cabo en un
laboratorio de endocardiografía29 la prevalencia de la HP (definida por una
PAP sistólica > 40 mmHg) entre 4.579 pacientes fue del 10,5%. De los 483
casos con HP, el 78,7% padecía cardiopatía izquierda (grupo 2), el 9,7% sufría
de enfermedades pulmonares e hipoxemia (grupo 3), el 4,2% tenía HAP (grupo
1) y el 0,6%, HPTC (grupo 4) y fue imposible definir el diagnóstico del 6,8%
restante.
– Grupo 1, HAP: recientes registros han descrito la epidemiología de la HAP.

La estimación más baja de la prevalencia de la HAP y la HAPI es de 15 casos
y 5,9 casos por millón de población adulta, respectivamente. La estimación
más baja de la incidencia de la HAP es de 2,4 casos por millón de población
adulta al año. Datos recientes provenientes de Escocia y de otros países han
confirmado que la incidencia de la HAP se sitúa dentro de los 15-50 casos por
millón de habitantes en Europa4. En el registro francés, el 39,2% de los
pacientes tenía HAPI y el 3,9% tenía antecedentes familiares de HAP. En el
subgrupo de la HAPA, el 15,3% padecía enfermedades del tejido conectivo
(ETC) (sobre todo, esclerosis sistémica), el 11,3% sufría una CC, el 10,4%
tenía hipertensión portal, el 9,5% tenía HAP asociada al uso de anorexígenos
y el 6,2% estaba infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
La HAP puede ocurrir en diferentes situaciones según las enfermedades
clínicas asociadas. La HAPI se corresponde con enfermedades esporádicas,
sin ningún antecedente familiar de HAP ni factor desencadenante conocido.
Cuando la HAP se desarrolla en un contexto familiar, se detectan mutaciones
de línea germinal en el receptor de proteínas morfogenéticas óseas tipo 2 en al
menos el 70% de los casos14,15. Las mutaciones de este gen también pueden
detectarse en el 11-40% de los casos aparentemente esporádicos,
representando así el factor genético más importante que predispone para la
HAP. El gen receptor de proteínas morfogenéticas óseas tipo 2 codifica un

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receptor para proteínas morfogenéticas óseas tipo 2, que pertenece a la

superfamilia del factor transformador del crecimiento beta. Entre diferentes
funciones biológicas, estos polipéptidos participan en el control de la
proliferación celular vascular. Se han identificado mutaciones de otros
receptores para estas sustancias, como la cinasa tipo 1 similar a los
receptores de activina y la endoglina, en su mayoría en pacientes con HAP con
antecedentes familiares o personales de telangiectasia hemorrágica
hereditaria (síndrome de Rendu-Osler-Weber)31. Se han identificado un
número de factores de riesgo para el desarrollo de la HAP y se definen como
cualquier factor o enfermedad de los que se sospeche que puedan llegar a
desempeñar un papel predisponente o facilitador en el desarrollo de la
enfermedad. Los factores de riesgo se clasificaron en definitivos, probables,
posibles o improbables, según la fuerza de su asociación con la HP y su
probable papel causal. Una asociación definitiva se reconoce en el caso de
una epidemia, como ocurrió con los inhibidores del apetito en la década de los
sesenta, o si extensos estudios epidemiológicos de múltiples centros
demostraran una asociación entre la enfermedad clínica o el fármaco y la HAP.
Una asociación probable se reconoce si un estudio caso-control de un único
centro o una serie de múltiples casos demostraran una asociación. Una
asociación posible puede sospecharse, por ejemplo, en el caso de los
fármacos con mecanismos de acción similares a los de las categorías definitiva
y posible pero que aún no se han estudiado, como los fármacos utilizados para
tratar los desórdenes de déficit de atención. Por último, una asociación
improbable es aquella en que un posible factor ha sido examinado en estudios
epidemiológicos y en la que no se ha demostrado una asociación con la HAP.
Las asociaciones clínicas definitivas se encuentran entre las enfermedades de
HAPA (tabla 4); los niveles de riesgo de diferentes fármacos y toxinas
aparecen en la tabla 8.

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– Grupo 2, HP causada por cardiopatía izquierda: aunque en este grupo los

factores constitucionales pueden desempeñar un papel en el desarrollo de la
HP, no se han identificado conexiones genéticas específicas12. La prevalencia
de la HP en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica aumenta junto con el
desarrollo del deterioro de la clase funcional. Hasta el 60% de los pacientes
con disfunción sistólica grave del ventrículo izquierdo (VI) y hasta el 70% de
los pacientes con disfunción diastólica aislada del VI pueden presentar HP. En
las enfermedades valvulares izquierdas, la prevalencia de la HP aumenta junto
con la gravedad del defecto y de los síntomas. La HP puede darse en
prácticamente todos los pacientes que sufran una enfermedad sintomática de
la válvula mitral grave y en hasta el 65% de aquellos que padezcan estenosis
aórtica sintomática.
– Grupo 3, HP causada por enfermedades pulmonares y/o hipoxemia: un

estudio ha demostrado que el polimorfismo del gen de la serotonina parece
determinar la gravedad de la HP en pacientes hipoxémicos con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC)34. Según unas series publicadas, la
incidencia de HP significativa en pacientes con EPOC con al menos una
hospitalización previa por exacerbación de insuficiencia respiratoria es del
20%. En una EPOC avanzada, la HP es altamente prevalente (> 50%), aunque
en general sólo se trata de una gravedad moderada. En la enfermedad
pulmonar intersticial, la prevalencia de HP es de entre el 32 y el 39%. La
combinación de fibrosis pulmonar y enfisema conlleva una prevalencia más
alta de HP
.
– Grupo 4, HPTC: no se han relacionado mutaciones genéticas específicas
con el desarrollo de la HPTC. Aunque los documentos más recientes in-dican
que la prevalencia de la HPTC es de hasta el 3,8% en supervivientes de
embolias pulmonares agudas, la mayoría de los expertos creen que la
verdadera incidencia de la HPTC tras una embolia pulmonar aguda es del 0,5-
2%. La HPTC pude encontrarse en pacientes sin ningún episodio clínico
anterior de embolia pulmonar aguda o trombosis venosa profunda (hasta el
50% en diferentes series).
– Grupo 5, HP con mecanismos poco claros o multifactoriales: la

heterogeneidad de este grupo impide una descripción adecuada de la
genética, la epidemiología y los factores de riesgo en esta guía de práctica
clínica.

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7. HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR (GRUPO 1)
La HAP (véase la tabla 5 para conocer la definición) representa el tipo de HP

en el que se han producido más avances en cuanto a la comprensión y el
tratamiento durante la última década. También es el grupo en el que la HP es
la «esencia» de los problemas clínicos y se puede tratar con una terapia
específica de fármacos.
Aparentemente, la HAP consta de enfermedades heterogéneas (tabla 4) que
comparten cuadros clínicos y hemodinámicos análogos y cambios patológicos
de la microcirculación pulmonar prácticamente idénticos. Aunque se han
identificado muchos mecanismos patobiológicos en las células y los tejidos de
pacientes con HAP, las interacciones exactas entre ellos en el inicio y la
evolución de los procesos patológicos no se comprenden del todo. El
consiguiente aumento en la RVP produce la sobrecarga del ventrículo derecho
(VD), hipertrofia y dilatación, y finalmente el fracaso del VD y la muerte. La
importancia de la evolución del fracaso del VD en la evolución de los pacientes
con HAPI se confirma por el impacto pronóstico de la presión auricular
derecha, el índice cardiaco (IC) y la PAP, los tres parámetros principales de la
función de bombeo del VD. La adaptación inadecuada de la contractilidad
miocárdica parece ser uno de los principales sucesos en la evolución de la
insuficiencia cardiaca en un VD con sobrecarga crónica. Se han demostrado
cambios en las vías adrenérgicas de los miocitos del VD que reducen la
contractilidad en los pacientes con HAP. El aumento de la poscarga continúa
siendo el principal determinante de la insuficiencia cardiaca en pacientes con
HAP y HPTC porque su eliminación, como consecuencia de un trasplante
pulmonar o una EAP exitosos, supone casi invariablemente una recuperación
habitual de la función del VD. Los cambios hemodinámicos y el pronóstico de
los pacientes con HAPI se relacionan con las interacciones patofisiológicas
complejas entre la tasa de progresión (o regresión) de los cambios obstructivos
en la microcirculación pulmonar y la respuesta del VD sobrecargado, que
también puede verse influido por determinantes genéticos.
7.1. Diagnóstico
El proceso de evaluación de un paciente que puede tener HP requiere una

serie de investigaciones destinadas a confirmar el diagnóstico, clarificar el
grupo clínico de HP y la etiología específica dentro del grupo de HAP y evaluar
el deterioro funcional y hemodinámico. Después de realizar la descripción de
cada prueba, se muestra un algoritmo de diagnóstico integrado (fig. 1). Puesto
que el diagnóstico de la HAP, y especialmente el de la HAPI, se basa en la
exclusión, este algoritmo puede resultar útil como punto de partida en
cualquier caso en que se sospeche una HP.

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7.1.1. Presentación clínica
Los síntomas de la HAP son no específicos e incluyen falta de aire, fatiga,

debilidad, angina, síncope y distensión abdominal. Se informa de los síntomas
en reposo solamente en casos muy avanzados. En el examen físico de la HAP
se encuentran la elevación paraesternal izquierda, un componente pulmonar
acentuado del segundo ruido cardiaco, un soplo pansistólico de regurgitación
tricuspídea, un soplo diastólico de insuficiencia pulmonar y un tercer sonido
del VD. La distensión venosa yugular, la hepatomegalia, el edema periférico, la
ascitis y las extremidades frías caracterizan a un paciente en un estado más
avanzado. Por lo general, los ruidos pulmonares son normales. La exploración
física también puede aportar pistas en lo que se refiere a la causa de la HP. La
telangiectasia, la ulceración digital y la esclerodactilia aparecen en la
esclerodermia, mientras que los estertores inspiratorios pueden indicar una
enfermedad pulmonar intersticial. Deberían tenerse en cuenta los estigmas de
las enfermedades hepáticas, como las arañas vasculares, la atrofia testicular y
el eritema palmar. Si se descubre acropaquía digital en «HAPI», debería
buscarse un diagnóstico alternativo, como CC o EVOP.
7.1.2. Electrocardiograma
El ECG puede proporcionar evidencias que indiquen o respalden la evidencia

de HP, y demuestren hipertrofia y sobrecarga del VD y dilatación auricular
derecha. La hipertrofia del VD en el ECG se encuentra en el 87% de los
pacientes con HAPI y la desviación del eje hacia la derecha, en el 79%44. La
ausencia de estos resultados no excluye la presencia de HP ni las anomalías
hemodinámicas graves. La sensibilidad (55%) y la especificidad (70%) del
ECG
son insuficientes para convertirse en una herramienta de exploración para
detectar una HP significativa. Las arritmias ventriculares son raras. Las
arritmias supraventriculares pueden estar presentes en estados avanzados, en
particular el aleteo (flutter) auricular, pero también la fibrilación auricular, que
casi invariablemente produce un deterioro clínico mayor.
7.1.3. Radiografía torácica
En el 90% de los pacientes con HAPI la radiografía torácica es anormal en el

momento de realizar el diagnóstico. Los resultados incluyen dilatación arterial
pulmonar central, que contrasta con la «poda» (pérdida) de los vasos
sanguíneos periféricos. La aurícula derecha y el aumento de tamaño del VD
pueden darse en los casos más avanzados. La radiografía torácica permite
excluir las enfermedades pulmonares asociadas de moderadas a graves

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(grupo 3) (tabla 4) y la hipertensión venosa pulmonar causada por cardiopatía

izquierda (grupo 2) (tabla 4). En general, el grado de la HP en cualquier
paciente no está en correlación con el de las anomalías radiográficas.
7.1.4. Pruebas de función pulmonar y análisis de gases en sangre arterial
Las pruebas de función pulmonar y los análisis de gases en sangre arterial
identificarán la participación de las vías respiratorias subyacentes o de
enfermedades pulmonares parenquimatosas. Es habitual que los pacientes
con HAP tengan una capacidad de difusión pulmonar disminuida para el
monóxido de carbono (en general, entre el 40 y el 80% del valor predicho) y
una reducción del volumen pulmonar de leve a moderada. También se puede
detectar la obstrucción de la pequeña vía aérea. En reposo, la presión de
oxígeno arterial es o ligeramente más baja de lo normal y la presión de dióxido
de carbono arterial se ve disminuida debido a la hiperventilación alveolar. La
EPOC, como una de las causas de la HP hipóxica, se diagnostica sobre la
evidencia de una obstrucción irreversible del flujo de aire junto con un aumento
nóstico de enfermedad pulmonar intersticial. La gravedad del enfisema y de la
enfermedad pulmonar intersticial puede diagnosticarse mediante una
tomografía computarizada de alta resolución (TCAR). Si se sospecha
clínicamente, una realización de la oximetría o polisomnografía durante la
noche excluirá una apnea/hipopnea obstructiva del sueño.
7.1.5. Ecocardiografía
La ecocardiografía transtorácica proporciona muchas variables que se
correlacionan con la hemodinámica del corazón derecho, incluyendo la PAP, y
debería realizarse siempre que se sospecha una HP. El cálculo de la PAP se
basa en la velocidad pico del flujo de regurgitación tricuspídea. La ecuación
simplificada de Bernoulli describe la relación de la velocidad de regurgitación
tricuspídea y el gradiente de presión pico de regurgitación tricuspídea = 4 ×
(velocidad de regurgitación tricuspídea).
Esta ecuación permite calcular la presión sistólica de la AP teniendo en cuenta
la presión auricular derecha: la presión sistólica de la AP = gradiente de
presión de regurgitación tricuspídea + presión auricular derecha calculada. La
presión auricular derecha puede calcularse con el diámetro y la variación
respiratoria de la vena cava inferior, aunque a menudo se asume un valor fijo
de 5 o 10 mmHg. Cuando resulta difícil medir la velocidad pico de
regurgitación tricuspídea (regurgitación tricuspídea muy leve/leve), la
utilización de ecocardiografías de contraste (p. ej., solución salina agitada)
aumenta de forma significativa la señal Doppler, permitiendo una medición
adecuada de la velocidad pico de regurgitación tricuspídea. De la misma
manera, habría que considerar los gradientes sistólicos potenciales entre el
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VD y la AP. Teóricamente, el cálculo de la AP media a partir de la presión

sistólica de la AP es posible (PAP media = 0,61 × resión sistólica de la AP + 2
mmHg)47. Esto podría permitir la utilización de medidas Doppler, empleando
una definición establecida de la HP como PAP media ≥ 25 mmHg. Por
desgracia, a pesar de la fuerte correlación de la velocidad y el gradiente de
presión de regurgitación tricuspídea, el cálculo de la presión según el método
Doppler puede ser inexacto en los pacientes individuales.
En aquellos con regurgitación tricuspídea grave, el uso de la forma
simplificada de la ecuación de Bernoulli puede conducir a la subestimación de
la presión sistólica de la AP. También son comunes las sobrestimaciones de la
presión sistólica de la AP en > 10 mmHg. Por ello, la HP no puede definirse
con precisión por el valor de corte de la presión sistólica de la AP según el
método Doppler. Un enfoque alternativo del diagnóstico ecocardiográfico de la
HP se basa en la comparación de la velocidad de regurgitación tricuspídea con
los valores conocidos en una población sana. Lo ideal sería tener en cuenta la
influencia de la edad, el sexo y la masa corporal.
Este método evita errores acumulativos pero está menos directamente
relacionada con la definición hemodinámica establecida de la HP como PAP
media ≥ 25 mmHg. En dos grandes estudios de investigación se ha calculado
la fiabilidad de varios valores de velocidad de regurgitación tricuspídea,
utilizando el CCD como referencia. Un ensayo que evaluaba la fiabilidad de
posibles exploraciones de pacientes con esclerodermia, basándose en la
velocidad de regurgitación tricuspídea > 2,5 m/s en pacientes sintomáticos o >
3 m/s sin tomar en consideración los síntomas, descubrió que el 45% de los
casos de diagnósticos ecocardiográficos de la HP eran falsos positivos.
En pacientes sintomáticos (disnea) con infección por el VIH, se descubrió que
el criterio de la HP que se basaba en la velocidad de regurgitación tricuspídea
> 2,5 y 2,8 m/s era un falso positivo en el 72 y el 29%, respectivamente.
Otro ensayo seleccionó un gradiente de presión de regurgitación tricuspídea >
40 mmHg (velocidad de regurgitación tricuspídea > 3,2 m/s) con una supuesta
presión auricular derecha de 10 mmHg (equivalente así a una PAP sistólica >
50 mmHg) como valor de corte para los diagnósticos de HP50. Estos criterios
se aplicaron recientemente de manera prospectiva en pacientes con esclerosis
sistémica. El diagnóstico Doppler fue confirmado en los 32 pacientes
sometidos al CCD. Al igual que en ensayos anteriores, no se pudo calcular el
número de casos falsos negativos.
Siempre deberían considerarse otras variables ecocardiográficas que puedan
levantar o reforzar sospechas de HP independientemente de la velocidad de
regurgitación tricuspídea.

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Éstas incluyen un aumento de la velocidad de regurgitación de la válvula

pulmonar y una breve aceleración del tiempo de eyección del VD hacia la AP.
El mayor tamaño de las cámaras del corazón derecho, la forma y función
anómalas del tabique interventricular, un aumento en el grosor de la pared del
VD y una AP principal dilatada son también indicios de HP, pero tienden a
ocurrir más tarde dentro del curso de la enfermedad.
Su sensibilidad es cuestionable. En la tabla 9, este Grupo de Trabajo propone
criterios arbitrarios para detectar la presencia de HP, con base en la velocidad
pico de regurgitación tricuspídea y en la presión sistólica de la AP calculada
según el método Doppler en reposo (suponiendo una presión auricular
derecha normal de 5 mmHg) y variables ecocardiográficas adicionales que
parecen indicar una HP. La ecocardiografía puede ser de ayuda a la hora de
detectar una HP confirmada o sospechada.
El examen bidimensional Doppler y de contraste, puede utilizarse para
identificar un CCD. Un flujo sanguíneo pulmonar elevado encontrado en la
onda pulsada de Doppler, a falta de un cortocircuito detectable o de una
dilatación significativa de la AP proximal, a pesar de la HP moderada, puede
justificar un estudio transesofágico con contraste o resonancia magnética
cardiaca para excluir el defecto septal auricular tipo seno venoso o el drenaje
venoso pulmonar anómalo.
En los casos en que se sospeche una disfunción diastólica del VI, los típicos
signos ecocardiográficos Doppler deberían calcularse aunque se considere
que su fiabilidad es baja, y en circunstancias concretas un CCD puede llegar a
ser necesario (véase el apartado 9.1). La utilidad clínica práctica de realizar la
ecocardiografía Doppler para identificar casos de HP durante el ejercicio es
incierta por la falta de datos de confirmación diagnóstica.

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7.1.6. Gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión
Una gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión debería llevarse a cabo

en los pacientes con HP con el fin de buscar una HPTC potencialmente
tratable. La gammagrafía de ventilación/perfusión continúa siendo el método
de exploración más elegido para la HPTC debido a que su sensibilidad es más
alta que la de la TC53.
Una gammagrafía de ventilación/perfusión de probabilidad normal o baja

excluye eficazmente la HPTC con una sensibilidad
del 90 al 100% y una especificidad del 94 al 100%. Mientras una gammagrafía
de ventilación/perfusión en la HAP puede ser normal, también puede revelar
pequeños defectos periféricos únicos y defectos no segmentarios en la
perfusión. La TC de contraste mejorado puede utilizarse como un método de
investigación complementario, pero no sustituye a la gammagrafía de
ventilación/perfusión o al angiograma pulmonar tradicional. Una advertencia a
tener en cuenta es que los defectos de perfusión también aparecen en la
EVOP.
7.1.7. Tomografía computarizada de alta resolución, tomografía

computarizada de contraste mejorado y angiografía pulmonar
La TC de alta resolución ofrece vistas detalladas del parénquima pulmonar y

facilita el diagnóstico de la enfermedad pulmonar intersticial y del enfisema. La
TC de alta resolución puede ser de ayuda cuando existe una sospecha clínica
de EVOP. Los cambios característicos del edema intersticial con opacificación
difusa central en vidrio esmerilado y ensanchamiento del tabique interlobular
indican EVOP; resultados adicionales pueden incluir linfadenopatía y derrame
pleural. La hemangiomatosis capilar pulmonar aparece indicada por el
ensanchamiento bilateral difuso del tabique interlobular y la presencia de
pequeñas opacidades centrolobulares nodulares apenas circunscritas.
La angiografía por TC de contraste es útil para determinar si hay evidencia de

una EVOP quirúrgicamente accesible. Puede definir los resultados
angiográficos típicos en la EVOP, como una obstrucción completa, bandas,
membranas e irregularidades de la íntima, con iguales fiabilidad y exactitud
que
la angiografía por sustracción digital55,56. Con esta técnica, se pueden
identificar las colaterales procedentes de las arterias bronquiales.
La angiografía pulmonar tradicional todavía es necesaria en muchos centros

para el estudio de la HPTC con el fin de identificar a los pacientes que

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diaspuedan beneficiarse de la EAP. Un personal experimentado puede llevar a

cabo una angiografía de manera segura en pacientes con HP grave utilizando
inyecciones con medio de contraste moderno y selectivas. La angiografía
también puede ser útil para la evaluación de posibles vasculitis o
malformaciones arteriovenosas pulmonares.
7.1.8. Imágenes de resonancia magnética cardiaca
Las imágenes de resonancia magnética cardiaca ofrecen una evaluación

directa del tamaño, la morfología y la función del VD y permite la valoración no
invasiva del flujo sanguíneo, incluidos el volumen latido, el GC, la
distensibilidad de la AP y la masa del VD. Los datos de la resonancia
magnética cardiaca pueden ser útiles para evaluar la hemodinámica cardiaca
derecha, especialmente para objetivos de seguimiento. Una disminución en el
volumen latido, un aumento en el volumen diastólico final del VD y un
descenso en el volumen diastólico final del VI medidos en situación basal
conllevan un mal pronóstico. Entre la tríada de signos de pronóstico, un
aumento en el volumen diastólico final del VD puede ser la señal más
apropiada de un fracaso progresivo del VD en el seguimiento.
7.1.9. Análisis de sangre e inmunología
Las pruebas bioquímicas habituales, las de hematología y las de la función

tiroidea son necesarias en todos los pacientes, al igual que otros análisis de
sangre. Las pruebas serológicas son básicas e importantes para detectar ETC
subyacente, VIH y hepatitis. Hasta el 40% de los pacientes con HAPI han
desarrollado anticuerpos antinucleares, normalmente en títulos bajos (1:80). La
esclerosis sistémica es la más importante de las ETC a excluir puesto que
esta enfermedad tiene una alta prevalencia de HAP. Normalmente, los
anticuerpos anticentrómeros son positivos en la esclerodermia limitada al igual
que otros anticuerpos antinucleares como el ADN-cd, el anti-Ro, la
ribonucleoproteína U3 (U3-RNP), el B-23, Th/To y la ribonucleoproteína U1
(U1-RNP). Dentro de la variante de esclerodermia difusa, el U3-RNP es
normalmente positivo. Los individuos con lupus eritematoso sistémico pueden
presentar anticuerpos anticardiolipina. En la HPTC deberían realizarse
exploraciones que incluyan los anticuerpos antifosfolipídicos, los
anticoagulantes lúpicos y los anticuerpos anticardiolipina. La prueba del VIH
es obligatoria. Hasta el 2% de los individuos con enfermedad hepática
manifestarán HAP y por ello, si se aprecian anomalías clínicas, deberían
examinarse las pruebas de función hepática y la serología para hepatitis. Es
común que la enfermedad tiroidea esté junto con la HAP y siempre debería
tenerse en cuenta, sobre todo si se producen cambios en la evolución clínica.

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7.1.10. Ecografía abdominal
La cirrosis hepática y/o la hipertensión portal pueden excluirse de manera

precisa gracias a la ecografía abdominal. El uso de agentes de contraste y la
adición de la ultrasonografía Doppler color pueden mejorar la exactitud del
diagnóstico. La hipertensión portal puede confirmarse por la detección de un
gradiente aumentado entre la presión venosa hepática libre y la de oclusión
(de enclavamiento) en el momento del CCD
7.1.11. Cateterismo cardiaco derecho y vasorreactividad (*)
El CCD es necesario para confirmar el diagnóstico de la HAP, valorar la

gravedad del deterioro hemodinámico y analizar la vasorreactividad de la
circulación pulmonar. Los procedimientos del CCD tienen bajos índices de
morbilidad (1,1%) y mortalidad (0,055%) cuando se los lleva a cabo en centros
especializados63. Éstas son la s variables que hay que registrar durante el
CCD: PAP (sistólica, diastólica y media), presión auricular derecha, PEP y
presión del VD. A ser posible, el GC debe medirse por triplicado por
termodilución o por el método de Fick, si se obtiene el valor del consumo de
oxígeno.
El método de Fick es obligatorio cuando hay cortocircuitos sistémicos-

pulmonares. Asimismo, deberían determinarse las saturaciones de oxígeno de
la vena cava superior, de la AP y de la sangre arterial sistémica.
Estas mediciones son necesarias para realizar el cálculo de la RVP. Hace falta
un registro adecuado de la PEP para el diagnóstico diferencial de la HP
causada por cardiopatía izquierda. En casos raros, el cateterismo cardiaco
izquierdo puede ser necesario para el cálculo directo de la presión díastólica
final del VI. Una PEP > 15 mmHg excluye el diagnóstico de HAP precapilar.
Uno de los diagnósticos diferenciales más complicados es la insuficiencia
cardiaca con una fracción de eyección del VI normal y disfunción diastólica
(véase también el apartado 9.1). En esta población, la PEP puede ser
ligeramente elevada o bien encontrarse en el intervalo más alto de los valores
normales en reposo. El cateterismo de esfuerzo o la sobrecarga de volumen
puede revelar un aumento desproporcionado en la PEP, aunque todavía hay
que establecer la relevancia de este resultado. La angiografía coronaria
puede ser necesaria en los casos con factores de riesgo de enfermedad
coronaria y angina o en aquellos que se encuentran en la lista de espera para
un trasplante pulmonar doble o EAP en pacientes con HPTC.

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En la HAP, las pruebas de vasorreactividad debe realizarse en el momento del

diagnóstico del CCD para identificar a los pacientes que puedan beneficiarse
de una terapia a largo plazo con bloqueadores de los canales de calcio (BCC)
(véase también el apartado 7.3.3). La exposición aguda a vasodilatadores sólo
debería llevarse a cabo con fármacos de acción inmediata, seguros y fáciles
de administrar, que generen efectos sistémicos limitados o nulos. Actualmente,
el agente más utilizado en pruebas agudas es el NO (tabla 9); según la
experiencia previa, el epoprostenol intravenoso (i.v.) y la adenosina i.v.
pueden ser una alternativa (pero con un riesgo de generar efectos
vasodilatadores sistémicos) (tabla 10). El iloprost inhalado y el sildenafilo oral
pueden conllevar importantes efectos vasodilatadores. Su papel en la
predicción de la respuesta a la terapia con BCC aún no ha quedado
demostrado.
Debido al riesgo de complicaciones potencialmente peligrosas para la vida, se

recomienda no utilizar BCC por vía oral o i.v. como prueba aguda. Una
respuesta aguda positiva (respondedor agudo positivo) se define como una
reducción de la PAP media ≥ 10 mmHg para alcanzar un valor absoluto de
PAP media ≤ 40 mmHg con un GC66 invariable o aumentado.
Aproximadamente sólo el 10% de los pacientes con HAPI cumplirán estos
criterios. Los respondedores agudos positivos tienen más probabilidades de
mostrar una respuesta constante a tratamientos de larga duración con altas
dosis de BCC y son los únicos que pueden recibir este tipo de tratamiento de
manera segura.
Cerca de la mitad de los respondedores agudos positivos a la HAPI también

son respondedores positivos a los BCC66 a largo plazo y únicamente en estos
casos está garantizada la continuación de un único tratamiento con BCC. La
utilidad de las pruebas vasorreactivas agudas y del tratamiento de larga
duración con BCC en pacientes con otros tipos de HAP, como la HAP
heredable, ETC y en pacientes con el VIH no está tan clara como en la HAPI.
No obstante, los expertos recomiendan realizar estudios agudos de
vasorreactividad en estos pacientes y buscar una respuesta a largo plazo a los
BCC en aquellos en que la prueba sea positiva. No se dispone de datos
acerca de la utilidad de una terapia con BCC a largo plazo en pacientes con
HP asociada a ECC y es por ello que el valor de llevar a cabo una prueba de
vasorreactividad en esta situación resulta controvertido. No se recomienda
realizar estudios agudos de vasorreactividad para identificar a los pacientes
con una respuesta favorable a largo plazo a los BCC en los grupos clínicos 2,
3, 4 y 5 (tabla 4). En la tabla 11 se resumen las recomendaciones para las
pruebas de CCD y vasorreactividad.

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7.1.12. Algoritmo de diagnóstico
El algoritmo de diagnóstico se muestra en la figura 1: el proceso diagnóstico

comienza con la identificación de los grupos clínicos de HP más comunes
(grupo 2: cardiopatía izquierda, y grupo 3: enfermedades pulmonares), luego
distingue el grupo 4: HPTC, y finalmente realiza el diagnóstico y reconoce los
diferentes tipos en el grupo 1: HAP, y las enfermedades más raras del grupo 5.
La HAP debería tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de disnea de
esfuerzo, síncope, angina y/o limitación progresiva de la capacidad de
ejercicio, especialmente en pacientes sin factores de riesgo, síntomas o signos
aparentes de sufrir trastornos comunes cardiovasculares y respiratorios. Sería
conveniente tener un especial grado de sospecha de los pacientes con
enfermedades concomitantes y/o factores de riesgo para desarrollar una HAP,
como los antecedentes familiares, la ETC, el ECC, la infección por el VIH, la
hipertensión portal, la anemia hemolítica o una historia de consumo de
fármacos y toxinas que inducen a la HAP (tabla 8). En la práctica clínica diaria
este grado de sospecha puede ser bajo.
Es más habitual que la HP se encuentre inesperadamente en una

ecocardiografía transtorácica indicada por otra causa. Si la valoración no
invasiva es compatible con la HP, es necesario obtener la historia clínica, los
síntomas, los signos, la radiografía torácica, el ECG, el ecocardiograma
transtorácico, las pruebas de función pulmonar (la oximetría nocturna, si fuera
necesaria) y la TC de alta resolución torácica para identificar enfermedades
pulmonares (grupo 3) y cardiopatía izquierda (grupo 2). Si no las hubiera o si
la HP pareciera «desproporcionada» por su gravedad, deberían buscarse
causas de HP menos comunes. Habría que considerar una gammagrafía
pulmonar de ventilación/perfusión.

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Si la gammagrafía de ventilación/perfusión mostrara múltiples defectos de

perfusión segmentaria, debería tenerse en cuenta un diagnóstico del grupo 4:
HPTC. El diagnóstico final de HPTC (y la valoración de idoneidad de una EAP)
precisará una angiografía pulmonar por TC, un CCD y una angiografía
pulmonar selectiva.
La TC también puede mostrar indicios que indiquen el grupo 1’: EVOP. Si la

gammagrafía de ventilación/perfusión es normal o únicamente revela defectos
de perfusión (dispersos) subsegmentaria, se realizará un diagnóstico
provisional del grupo 1: HAP, o las enfermedades más raras del grupo 5. En la
tabla 12 se expone el manejo adicional según la probabilidad de la HAP
incluyendo indicaciones para el CCD. Pruebas diagnósticas específicas
adicionales, que incluyen la hematológica, la bioquímica, la inmunológica, la
serológica y la ecográfica, permitirán concretar el diagnóstico final. Una
biopsia pulmonar abierta o transtorácica supone un riesgo sustancial de
morbilidad y mortalidad. Se recomienda no realizar una biopsia sistemática a
los pacientes con HAP, debido a la baja probabilidad de cambiar el diagnóstico
y el tratamiento. Las recomendaciones para la estrategia diagnóstica figuran
en la tabla 13.

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7.2. Evaluación de gravedad
La evaluación de gravedad de los pacientes con HAP tiene lugar entre el

proceso diagnóstico y la toma de una decisión terapéutica. La valoración
clínica del paciente tiene un papel fundamental en la elección del tratamiento
inicial, la evaluación de la respuesta y la posible intensificación de la terapia, si
fuera necesario.
7.2.1. Parámetros clínicos, ecocardiográficosy hemodinámicos
Tanto la valoración clínica como la hemodinámica ofrecen información

pronóstica importante que más tarde puede guiar el manejo clínico. Estos
datos proceden de cohortes de pacientes y pueden no reflejar con exactitud el
pronóstico de cada individuo. El pronóstico se ve considerablemente afectado
por la etiología de la HAP. A pesar de la gran variación interobservadores en la
medición, la clase funcional de la OMS (CF de la OMS) (tabla 14) continúa
siendo un poderoso indicador de supervivencia. En pacientes con HAPI o HAP
heredable no tratados, los datos históricos revelaron una supervivencia media
de 6 meses para la CF IV de la OMS, 2,5 años para la CF II de la OMS y 6

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años para las CF I y II de la OMS8. Los extremos de edad (< 14 años o > 65
años), la capacidad de ejercicio reducida, el síncope, la hemoptisis y los
indicios de insuficiencia cardiaca derecha también conllevan un mal pronóstico
de HAPI. La ecocardiografía genera muchos índices, y aquellos con el mejor
valor de pronóstico identificados por el análisis multivariable son el derrame
pericárdico, el área de la aurícula derecha, el índice de excentricidad del VI y
el índice Doppler del VD. La PAP sistólica calculada obtenida de la velocidad
del flujo de regurgitación tricuspídea no es de valor pronóstico. Se sabe que la
excursión sistólica del plano anular tricúspide (ESPAT) tiene valor pronóstico.
Los valores hemodinámicos en reposo medidos en el CCD predicen el
diagnóstico. Éstos incluyen la saturación del oxígeno de la AP, la presión
auricular derecha, el GC, la RVP y una respuesta vasorreactiva marcada. La
PAP también puede ofrecer un pronóstico, pero menos fiable puesto que
puede disminuir hacia la fase final de la enfermedad cuando fracasa el VD.
Algunos estudios indican que la saturación arterial reducida de O2, la baja
presión sanguínea sistólica y el incremento en el índice cardiaco conllevan un
pronóstico peor. La presión auricular derecha, el IC y la PAP media se han
incorporado en una fórmula para predecir el pronóstico. No se sabe con
seguridad si esta fórmula es aplicable a la práctica clínica actual.
7.2.2. Capacidad de ejercicio
Para una valoración objetiva de la capacidad de ejercicio, normalmente se

utilizan la prueba de marcha de 6 min (PM6M) y la prueba de ejercicio
cardiopulmonar en pacientes con HAP. Técnicamente, la prueba de marcha es
simple, económica, reproducible y está bien estandarizada. Además de la
distancia caminada, se registran la disnea durante el ejercicio (escala de Borg)
y la saturación de O2 con pulsioxímetro digital. Las distancias < 332 m78 o <
250 m y la desaturación de O2 > 10% indican un pronóstico deficiente en HAP.
En cuanto a los efectos del tratamiento, los valores absolutos > 380 m
seguidos de 3 meses de epoprostenol i.v. están en correlación con una mejora
de la supervivencia en los pacientes de HAPI, mientras que el aumento desde
la situación basal no. El aumento en la distancia de la prueba de marcha sigue
siendo el criterio de valoración principal en la mayor parte de los ECDA de
HAP. La prueba no está lo suficientemente confirmada en los subgrupos de
HAP y está influida por (pero no corregida para) el peso corporal, el sexo, la
estatura, la edad y la motivación del paciente.
En la prueba de ejercicio cardiopulmonar se registran continuamente el

intercambio gaseoso y la ventilación durante todo el ejercicio gradual. En la
HAP, el consumo de O2 en el umbral anaeróbico y el pico de ejercicio se ven
reducidos en relación con la gravedad de la enfermedad, como la tasa pico de

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trabajo, el índice cardiaco pico, el pulso de O2 y la eficiencia ventilatoria. El

posterior análisis multivariable de los parámetros clínicos, hemodinámicos y de
ejercicio de consumo pico de O2 (< 10,4 ml O2/ kg/min) y de la presión arterial
sistólica pico (< 120 mmHg) durante el ejercicio predijeron un pronóstico peor
en pacientes de HAPI de manera independiente. A pesar de que los resultados
de ambos métodos se correlacionan en la HAP, la prueba de ejercicio
cardiopulmonar falló al confirmar las mejoras observadas con la PM6M en los
ECDA. Aunque al llevar a cabo la prueba de ejercicio cardiopulmonar se
identificó una falta de estandarización y una experiencia insuficiente como
motivos principales para explicar la discrepancia, la PM6M continúa siendo el
único criterio de valoración de ejercicio aceptado por la FDA y la EMEA para
los estudios que evalúan los efectos del tratamiento en la HAP. A pesar de las
recomendaciones detalladas, falta una estandarización generalmente
aceptada de la prueba de ejercicio cardiopulmonar en lo que respecta a la
adquisición de datos y al análisis en la HAP.

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7.2.3. Marcadores bioquímicos

Los marcadores bioquímicos surgieron durante la última década como una
atractiva herramienta no invasiva para la evaluación y observación de la
disfunción del VD en pacientes con HP. El ácido úrico en suero es un
marcador del metabolismo oxidativo deficiente del tejido periférico isquémico.
Se descubrió que las concentraciones elevadas de ácido úrico se relacionaban
con una supervivencia escasa en los pacientes con HAPI.
Sin embargo, a menudo se administra alopurinol a los pacientes con HAP, y la
hiperuricemia y los diuréticos influyen en sus concentraciones plasmáticas, lo
que afecta al valor de la observación clínica basada en las concentraciones de
ácido úrico. El péptido natriurético auricular y el péptido natriurético cerebral
(BNP) comparten propiedades fisiológicas similares. Ambos inducen la
vasodilatación y la natriuresis y son liberados por el miocardio en respuesta a
la tensión de la pared. El interés de la aplicación clínica de los péptidos
natriuréticos en la observación de la insuficiencia del VD causada por HP
crónica se ha centrado en el BNP.
La fase final de la síntesis del BNP consta de un precursor de elevado peso
molecular, un proBNP dividido en una fracción N-terminal (NT-proBNP)
biológicamente inactiva y en el propio BNP de bajo peso molecular. El NT-
proBNP tiene una vida media más larga y una mejor estabilidad tanto en la
sangre circulatoria como después de la toma de muestras. La insuficiencia del
VD es la principal causa de muerte en la HAP y las concentraciones de
BNP/NT-proBNP reflejan la gravedad de la disfunción del VD. Nagaya et al
demostraron que el valor medio de la situación basal del BNP (150 pg/ ml)
distinguía entre los pacientes con buen o con mal pronóstico. En 49 de cada
60 pacientes, la medición del BNP se repitió después de 3 meses de terapia
dirigida y de nuevo el valor supramedio (> 180 pg/ml) estuvo relacionado con
un peor resultado a largo plazo. El BNP del plasma disminuye de manera
significativa en los supervivientes, pero aumenta en los no supervivientes a
pesar del tratamiento.
En un ensayo que contó con 68 pacientes con HAP asociada a esclerodermia,
el NT-proBNP por debajo de una media de 553 pg/ml estuvo relacionado con
una mejor supervivencia de 6 meses y 1 año. Mediante el análisis de las
características operativas del receptor (COR), el límite de un NTproBNP en
1.400 pg/ml predijo un resultado de 3 años en 55 pacientes con HP precapilar
grave. El NT-proBNP en suero por debajo de 1.400 pg/ml pareció
especialmente útil para identificar a los pacientes con un buen pronóstico, que
no necesitarían la intensificación del tratamiento en un futuro inmediato, y esto
ha sido confirmado de forma independiente.

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Ensayos de resultado más extensos todavía son necesarios para verificar los
valores límite aconsejables para el NT-proBNP. Los aumentos en las
concentraciones en plasma del NT-proBNP durante el seguimiento se han
asociado con un peor pronóstico. Varios ensayos recientes que evaluaron
nuevos fármacos en la HAP y la HPTC informaron acerca de un descenso
significativo del NT-proBNP en los pacientes activamente tratados frente a
pacientes con placebo. Las concentraciones plasmáticas elevadas de la
troponina T cardiaca y la troponina I se establecieron como marcadores
específicos del daño miocárdico y son indicadores pronósticos de síndromes
coronarios agudos y de embolia pulmonar aguda.
En un único ensayo realizado en 51 pacientes con HAP y 5 con HPTC, la
troponina T cardiaca elevada resultó ser un indicador independiente de
resultados fatales durante el seguimiento de 2 años. En algunos pacientes, la
troponina T cardiaca desapareció del plasma temporal o permanentemente
tras el comienzo del tratamiento. Todavía es necesario confirmar el valor de
observar la concentración de troponina T cardiaca en pacientes con HP.
Otros biomarcadores se encuentran actualmente bajo investigación En
conclusión, son varios los biomarcadores circulatorios que brindan información
pronóstica en pacientes con HAP, pero aún no se ha comprobado su valor en
la práctica clínica diaria. Las concentraciones plasmáticas del NT-proBNP
deberían recomendarse para la estratificación del riesgo inicial y pueden
tenerse en cuenta para supervisar los efectos del tratamiento, en vista de sus
implicaciones pronósticas. Un NT-proBNP bajo y estable o que disminuye
puede ser un marcador útil para un control eficaz de la enfermedad en la HAP.
7.2.4. Evaluación pronóstica completa
La evaluación regular de pacientes con HAP debe centrarse en variables con
una importancia pronóstica confirmada, como se explicó más arriba. Las
decisiones acerca del tratamiento deberían tomarse con base en parámetros
que reflejen los síntomas y la capacidad de ejercicio que son relevantes en
cuanto al pronóstico del resultado. No todos los parámetros que se obtienen
repetidas veces en los pacientes con HAP son igual de apropiados para
valorar la gravedad de la enfermedad. Por ejemplo, la PAP se mide con
regularidad, bien mediante un CCD o bien con una ecocardiografía. La
magnitud de la PAP tiene mala correlación con los síntomas y el resultado, ya
que se determina no sólo por el grado de aumento en la RVP, sino también por
el rendimiento del VD. Así, no debería utilizarse la PAP sola para tomar
decisiones terapéuticas. En la tabla 15 se enumeran varios parámetros de
conocida importancia pronóstica de uso extendido como herramientas de
seguimiento. No es necesario valorar todos los parámetros en cada visita
(tabla 16), pero para obtener un cuadro preciso es importante mirar un panel
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de datos basado en la evaluación clínica, las pruebas de ejercicio, los

marcadores bioquímicos y las valoraciones ecocardiográficas y
hemodinámicas. Es crucial no fiarse de un único parámetro, ya que diferentes
valoraciones pueden ofrecer resultados divergentes. Además, no es posible
identificar umbrales claros para ningún único parámetro con el fin de separar a
los pacientes con un buen pronóstico de aquellos con uno malo. En la tabla 15,
los pacientes con mejor o peor pronóstico aparecen separados por un grupo
intermedio para el que realizar un pronóstico resulta más complicado. En esos
casos, habría que tener en cuenta factores adicionales no incluidos en la tabla
15, como la edad, la etiología y las comorbilidades.
7.2.5. Definición del estado del paciente

El estado clínico del paciente puede definirse como estable y satisfactorio,
estable pero no satisfactorio e inestable y empeorando, según los resultados
clínicos, invasivos y no invasivos:
Estable y satisfactorio. Los pacientes en este estado deben cumplir con la
mayoría de los resultados enumerados en la columna «Mejor pronóstico » de
la tabla 15. En concreto, el paciente se caracteriza por la ausencia de signos
clínicos de insuficiencia del VD, la CF I o II de la OMS estable o sin síncope,
una marcha de 6 min > 500 m, según cada paciente individualmente, un VO2
pico > 15 ml/min/kg, concentraciones plasmáticas de NT-proBNP normales o
casi normales, ausencia de derrame pericárdico7, ESPAT > 2 cm, presión
auricular derecha < 8 mmHg e IC ≥ 2,5 l/min/m2.
Estable y no satisfactorio. Este paciente, a pesar de su estabilidad, no ha
alcanzado el estado que tanto el médico como el propio paciente considerarían
deseable. No se cumplen algunos de los límites descritos más arriba para un
estado estable y satisfactorio que se incluyen en la primera columna de la
tabla 15. Estos pacientes precisan una reevaluación y una consideración de un
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tratamiento adicional o diferente con una posterior evaluación completa en el

centro de referencia (véase el párrafo específico para conocer la definición).
Inestable y empeorando. Los pacientes en este estado cumplen con la mayor
parte de los resultados enumerados en la columna «Peor pronóstico» de la
tabla 15. En concreto, el paciente se caracteriza por la evidencia de evolución
de los síntomas y signos de insuficiencia del VD, empeoramiento de las CF de
la OMS, esto es, de la II a la III o de la III a la IV, una marcha de 6 min < 300
m, un VO2 pico < 12 ml/min/kg, aumento de las concentraciones plasmáticas
del BNP/NT-proBNP, evidencia de derrame pericárdico71, ESPAT < 1,5 cm,
presión auricular derecha > 15 mmHg y en aumento, o un IC ≤ 2 l/min/m2 y en
descenso. Los signos clínicos de aviso son el aumento del edema y/o la
necesidad de intensificar la terapia diurética, la nueva aparición o el aumento
de la frecuencia/gravedad de angina, que puede ser un indicio del deterioro de
la función del VD, y la nueva aparición o el aumento de la frecuencia del
síncope, que a menudo es un signo pronóstico desalentador y precisa
atención inmediata puesto que anuncia insuficiencia cardiaca con bajo gasto.
Las arritmias supraventriculares pueden presentarse en este estado y
contribuyen al deterioro clínico.
7.2.6. Objetivos del tratamiento y estrategia de seguimiento (véase
también el apartado 7.3.7 y la tabla 22)
Los objetivos del tratamiento que deberían tenerse en cuenta son los que
aparecen enumerados en «Definición de estable y satisfactorio» y en la
columna «Mejor pronóstico» de la tabla 15. Los valores objetivo y los objetivos
del tratamiento deberían ajustarse a cada paciente de forma individual. Por
ejemplo, una PM6M > 400 m suele considerarse aceptable para los pacientes
con HAP. Los pacientes más jóvenes a menudo son capaces de caminar 500
m o más a pesar de presentar HP grave y disfunción del VD. En estos
pacientes, una prueba de ejercicio adicional con una prueba de ejercicio
cardiopulmonar y/o un CCD es especialmente útil para obtener una valoración
más fiable de la disfunción del VD. El VO2 pico, el pulso de O2, la presión
sanguínea sistólica pico durante el ejercicio, la relación ventilación
min/producción de dióxido de carbono (eficacia ventilatoria) proporcionan
información importante sobre la función del VD durante el ejercicio. Los
biomarcadores, la ecocardiografía y el CCD son herramientas adicionales
útiles para decidir si el estado del pacien te puede considerarse estable o no.
Las estrategias de seguimiento aconsejables para los pacientes con HAP
figuran en la tabla 16.
No hay un consenso universal acerca de cuándo y con qué frecuencia hay que
realizar CCD en el seguimiento. Algunos, pero no todos, centros expertos
llevan a cabo el CCD con regularidad, por ejemplo, una vez al año. Algunos
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centros utilizan el CCD siempre que se plantea algún cambio en el tratamiento,

mientras otros realizan el CCD de forma regular de 3 a 6 meses después de
que se hayan iniciado nuevos tratamientos para asegurar que la
hemodinámica se encuentran en el nivel deseado. Por lo que se refiere a la
importancia pronóstica, las variables hemodinámicas más importantes son el
gasto cardiaco, la PAD y la saturación venosa mixta de oxígeno; es decir, las
variables que reflejan la función del VD. Las recomendaciones para el uso del
CCD en pacientes con HAP figuran en la tabla 11.
Las recomendaciones para la evaluación de gravedad y seguimiento aparecen
resumidas en la tabla 17.

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7.3. Terapia
En los últimos años, el tratamiento de la HAP ha experimentado una evolución

extraordinaria, que ha desembocado en la actual aprobación por las agencias
reguladoras de 8 fármacos con diferentes vías de administración. Se esperan
fármacos adicionales en el futuro cercano. Las terapias de fármacos modernas
producen una mejora considerable en el estado sintomático del paciente y una
tasa de deterioro clínico más baja. Además, un metaanálisis llevado a cabo en
23 ECDA en pacientes con HAP (publicado antes de octubre de 2008) informó
de un descenso del 43% en la mortalidad y una reducción del 61% en las
hospitalizaciones de los pacientes tratados con fármacos específicos frente a
pacientes aleatorizados a placebo99. Estos resultados, alcanzados tras un
periodo medio de tratamiento de 14,3 semanas, respaldan la eficacia de los
tratamientos para HAP actualmente aprobados. A pesar de este
descubrimiento, la HAP continúa siendo una enfermedad crónica sin cura. Es
más, los tratamientos médicos e intervencionistas para casos más avanzados
aún son invasivos y propensos a causar efectos secundarios importantes.
El tratamiento de los pacientes con HAP no puede verse como una simple
prescripción de fármacos, pero se caracteriza por una estrategia compleja que
incluye la evaluación de gravedad, medidas generales y de apoyo, la
valoración de vasorreactividad, el cálculo de la eficacia y la combinación de
diferentes fármacos e intervenciones.
En cualquiera de estos pasos, el conocimiento y la experiencia del médico
responsable resultan críticos para optimizar los recursos disponibles.
7.3.1. Medidas generales
Los pacientes con HAP precisan un consejo adecuado sobre las actividades
generales de la vida diaria y necesitan adaptarse a la incertidumbre asociada a
una enfermedad crónica grave que puede poner en peligro sus vidas. El
diagnóstico suele conferir cierto grado de aislamiento social. Animar a los
pacientes y a los miembros de sus familias a formar parte de grupos de apoyo
puede tener efectos positivos a la hora de abordar la enfermedad y ganar
seguridad y una perspectiva positiva frente a ella.
Actividad física y rehabilitación dirigida
Hay que animar a los pacientes a que permanezcan activos dentro de los
límites de sus síntomas. La dificultad leve para respirar es aceptable, pero los
pacientes deberían evitar los esfuerzos que les produzcan gran dificultad para
respirar, mareos o dolor torácico. Un reciente estudio ha demostrado la utilidad

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de un programa de entrenamiento para mejorar la ejecución de los ejercicios.

Por ello, los pacientes deben evitar una actividad física excesiva que les cause
síntomas dolorosos, pero si se encuentran en baja forma física, deberían hacer
ejercicios de rehabilitación dirigida. Un estudio reciente ha puesto de
manifiesto una mejora en la capacidad de ejercicio de los pacientes con HAP
que tomaron parte en un programa de entrenamiento.
No se puede ofrecer recomendaciones adecuadas sin contar con más datos.

Hay una evidencia creciente que confirma la pérdida de masa muscular
periférica en pacientes con HAP avanzada, y eso puede corregirse con un
programa de rehabilitación definido.
Embarazo, control de natalidad y terapia hormonal posmenopáusica
Existe un acuerdo entre la OMS, las guías de práctica clínica existentes y el

Documento de Consenso de Expertos de la ESC102 de que el embarazo está
relacionado en el 30-50% de la mortalidad en pacientes con HAP103, y como
consecuencia la HAP es una contraindicación para el embarazo. El acuerdo es
menor cuando se trata de los métodos más apropiados de control de natalidad.
Los métodos anticonceptivos de barrera son seguros para la paciente, pero
con un efecto impredecible.
Los preparados sólo de progesterona, como el acetato de

medroxiprogesterona y el etonogestrel, son planteamientos efectivos para la
anticoncepción y evitan consecuencias potenciales como aquellas incluidas en
la minipíldora de la antigua generación. Hay que recordar que el bosentán,
antagonista de los receptores de la endotelina (ARE), puede reducir la eficacia
de los agentes anticonceptivos orales.
El DIU de Mirena también es efectivo, pero raras veces produce una reacción
vasovagal cuando es insertado, lo que puede ser mal tolerado en una HAP
grave. También puede utilizarse una combinación de ambos métodos. La
paciente que se queda embarazada debería ser informada del alto riesgo y se
debería hablar con ella acerca de la interrupción del embarazo. Las pacientes
que deciden continuar con su embarazo deberían recibir un tratamiento
basado en terapias orientadas a la enfermedad, con un parto opcional
deseado y con una colaboración estrecha efectiva entre los obstetras y el
equipo a cargo de la HAP.
No está claro si la aplicación de una terapia hormonal en las mujeres

posmenopáusicas con HAP es aconsejable o no. Puede tenerse en cuenta en
casos de síntomas menopáusicos intolerables, junto con anticoagulación oral.

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Desplazamientos
Ningún estudio ha utilizado la simulación de vuelo para determinar la
necesidad de O2 suplementario durante los vuelos prolongados en pacientes
con HAP. Los efectos fisiológicos conocidos de la hipoxia apuntan a que la
administración de O2 durante el vuelo debería considerarse para los pacientes
con CF III o IV de la OMS y para aquellos con presión de O2 en sangre arterial
habitualmente < 8 kPa (60 mmHg). Un flujo de 2 l/min aumentará la presión de
O2 inspirado hasta valores observados a nivel del mar. De igual manera, estos
pacientes deberían evitar subir a altitudes superiores a los 1.500-2.000 m sin
O2 suplementario. Hay que recomendar a los pacientes que viajen con
información escrita acerca de su HAP y que sepan cómo contactar con clínicas
de HP locales en la proximidad del lugar al que viajan.
Apoyo psicosocial
Muchos pacientes con HAP desarrollan ansiedad y depresión que les

conducen a un deterioro de su calidad de vida. Hay que enviar al paciente a un
psiquiatra o psicólogo en el momento oportuno siempre que sea necesario. Se
puede acceder a la información acerca de la gravedad de la enfermedad a
través de muchos recursos no profesionales y una de las funciones del equipo
multidisciplinario a cargo de la HAP consiste en apoyar a los pacientes con
información precisa y actualizada. Los grupos de apoyo a los pacientes
también pueden desempeñar un papel importante en este aspecto, y hay que
aconsejar a los pacientes que se unan a ellos.
Prevención de infecciones
Los pacientes con HAP son susceptibles de desarrollar neumonía, que supone
la primera causa de considemuerte en el 7% de los casos44. Aunque no
existen ensayos controlados, se recomienda vacunar a los pacientes contra la
gripe y la neumonía neumocócica.
Cirugía electiva
Se supone que la cirugía electiva tiene un mayor riesgo en los pacientes con
HAP. No está claro qué forma de anestesia es preferible, pero probablemente
la epidural sea mejor tolerada que la anestesia general. Los pacientes que
suelen seguir una terapia oral pueden necesitar una conversión temporal a
una i.v. o a un tratamiento nebulizador hasta que puedan tragar y absorber
fármacos administrados por vía oral. Las recomendaciones para las medidas
generales están resumidas en la tabla 18.

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7.3.2. Terapia de apoyo
Anticoagulantes orales: Existe una alta prevalencia de lesiones trombóticas

vasculares en el estudio post mórtem de pacientes con HAPI. También se ha
informado de anomalías en las vías de coagulación y fibrinolíticas. Esto, junto
con la posible presencia de factores de riesgo no específicos para el
tromboembolismo venoso, incluyendo la insuficiencia cardiaca y la inmovilidad,
representa la base para la anticoagulación oral en la HAP. La evidencia a favor
de la anticoagulación oral se limita a los pacientes con HAPI, HAP heredable y
HAP causada por anorexígenos; generalmente es retrospectiva y se basa en la
experiencia de un único centro. Los beneficios potenciales de la
anticoagulación oral deberían contraponerse a los riesgos en los pacientes con
otras formas de HAP, especialmente cuando hay mayor riesgo de hemorragia,
como es el caso de la hipertensión portopulmonar con varices esofágicas
graves. Se anima a realizar una nueva investigación acerca del papel de la
anticoagulación oral y la HAP. El asesoramiento en relación con la razón
internacional normalizada (RNI) en pacientes conHAPI varía de 1,5-2,5 en la
mayor parte de los centros en Norteamérica a 2-3 en los centros de Europa.
Por lo general, los pacientes con HAP que reciben terapia con prostaglandinas
i.v. a largo plazo están anticoagulados en ausencia de contraindicaciones
debido en parte al riesgo adicional que supone la trombosis asociada al
catéter.
Diuréticos: La insuficiencia cardiaca derecha descompensada produce

retención de líquidos, un aumento en la presión venosa central, congestión
hepática, ascitis y edema periférico. Aunque no hay ningún ECDA de
diuréticos en la HAP, la experiencia clínica revela claros beneficios
sintomáticos en pacientes con sobrecarga de fluidos tratados con esta terapia.
La elección y la dosis de la terapia diurética debe hacerla el médico de HAP.
La adición de antagonistas de la aldosterona debería tenerse en cuenta. Es
importante observar la función renal y la bioquímica sanguínea en los
pacientes para evitar la hipopotasemia y los efectos de la disminución del
volumen intravascular que llevan a la insuficiencia prerrenal.
Oxígeno: Aunque se ha demostrado que la administración de O2 reduce la

RVP en los pacientes con HAP, no hay datos aleatorizados que indiquen que
una terapia de O2 a largo plazo resulta beneficiosa. La mayoría de los
pacientes con HAP, excepto aquellos con CC y cortocircuitos pulmonares
sistémicos, tienen un menor grado de hipoxemia arterial en reposo a menos
que tengan un foramen oval persistente. Hay datos que demuestran que la
terapia con O2 nocturno no modifica la historia natural del síndrome de
Eisenmenger avanzado. La orientación debe basarse en la evidencia en

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pacientes con EPOC; cuando la presión de O2 en sangre arterial es

habitualmente < 8 kPa (60 mmHg), se aconseja a los pacientes que tomen O2
para llegar a una presión de O2 en sangre arterial > 8 kPa durante al menos
15 h/día. El O2 ambulatorio debe considerarse cuando hay evidencia de
beneficio sintomático y de desaturación corregible durante el ejercicio.
Digoxina: Se ha demostrado que la digoxina mejora el gasto cardiaco de

forma aguda en la HAPI, aunque se desconoce su eficacia cuando se
administra de manera crónica. Puede tomarse para enlentecer la respuesta
ventricular en los pacientes con HAP que desarrollan taquiarritmias
auriculares.
Las recomendaciones para las medidas generales están resumidas en la tabla
19.
7.3.3. Terapia específica de fármaco
Bloqueadores de los canales de calcio: Desde hace tiempo se sabe que la

hipertrofia, la hiperplasia y la vasoconstricción de las células de músculo liso
contribuyen a la patogénesis de la HAPI. Esto llevó, desde mediados de los
años ochenta, al uso de los vasodilatadores, principalmente de los BCC. Cada
vez es más conocido el hecho de que sólo un pequeño número de pacientes
con HAPI que muestran una respuesta favorable a la prueba aguda de
vasorreactividad en el momento del CCD (véase también el apartado 7.1.11)
se benefician con los BCC. Los BCC predominantemente utilizados en los
estudios conocidos han sido la nifedipina, el diltiazem y el amlodipino, con un
énfasis especial en los dos primeros. La elección de BCC se basa en la
frecuencia cardiaca del paciente en la situación basal, con bradicardia relativa
que favorece el nifedipino y la nifedipina y taquicardia relativa que favorece el
diltiazem. Las dosis diarias de estos fármacos con demostrada eficacia en
HAPI son relativamente altas, 120-240 mg para la nifedipina, 240-720 mg para
el diltiazem, y hasta 20 mg para el amlodipino.
Es aconsejable comenzar con una dosis más baja, por ejemplo, 30 mg de

liberación lenta de nifedipina dos veces al día, 60 mg de diltiazem tres veces al
día (t.i.d) o 2,5 mg de amlodipino una vez al día e ir subiendo la dosis prudente
y progresivamente hasta llegar a la dosis máxima tolerada. Los factores
restrictivos para el aumento de la dosis suelen ser la hipotensión sistémica y
el edema periférico en extremidades inferiores. Los pacientes con HAPI que
cumplen los criterios para una respuesta vasodilatadora positiva y son tratados
con un BCC deberían tener un seguimiento de cerca tanto por la seguridad
como por la eficacia, con una revaloración inicial después de 3 o 4 meses de

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terapia que incluya el CCD. Si el paciente no muestra una respuesta adecuada

(fig. 2), definida por estar en la CF I o II de la OMS y con una mejoría
hemodinámica notable, debería iniciarse una terapia de HAP adicional. Los
pacientes que no se han sometido a un estudio de vasorreactividad o aquellos
con un estudio negativo no deberían empezar con un BCC por los graves
efectos secundarios potenciales (p. ej., hipotensión, síncope e insuficiencia del
VD).
El grado de reacción vasodilatadora no parece predecir una respuesta

favorable a largo plazo a la terapia con BCC en pacientes con HAP en el
marco
de una ETC y estos pacientes a menudo no toleran bien una dosis alta de
BCC.
Prostanoides: La prostaciclina está producida predominantemente por las

células endoteliales e induce una vasodilatación potente de todos los lechos
vasculares. Este compuesto es el inhibidor endógeno más potente del
agregado de plaquetas y también parece tener actividades citoprotectora y
antiproliferativa. La desregulación de las vías metabólicas de la prostaciclina
se ha demostrado en pacientes con HAP, como se comprueba por la reducción
de la expresión de la prostaciclina sintetasa en las arterias pulmonares y de
los metabolitos urinarios de la prostaciclina. El uso clínico de la prostaciclina
en los pacientes con HAP se ha extendido por la síntesis de análogos estables
que poseen diferentes propiedades farmacocinéticas, pero que comparten
efectos
farmacodinámicos similares desde el punto de vista cualitativo.

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Epoprostenol. El epoprostenol (prostaciclina sintética) está disponible a modo

de preparado liofilizado estable que es necesario disolver en un tampón
alcalino para conseguir la infusión i.v.
El epoprostenol tiene una vida media corta (3-5 min) y se mantiene estable en
temperatura ambiente durante sólo 8h. Esto explica la necesidad de
administrarlo continuamente por medio de una bomba de infusión y un catéter
con túnel permanente. La eficacia de la administración i.v. continua de
epoprostenol ha sido probada en tres ECDA no ciegos en pacientes con HAPI
y en aquellos con HAP asociada al espectro de enfermedades de la
escleroderma.
El epoprostenol mejora los síntomas, la capacidad de ejercicio y la

hemodinámica en ambas enfermedades clínicas, ya que es el único
tratamiento que ha demostrado mejorar la supervivencia en la HAPI en un
estudio aleatorizado. También se ha demostrado la persistencia de la eficacia
a largo plazo en la HAPI, al igual que en otras enfermedades de HAPA y en la
HPTC no operable. El tratamiento con epoprostenol se inicia con una dosis de
2-4 ng/kg/min, con dosis que van aumentando a un ritmo limitado por los
efectos secundarios (enrojecimiento, dolor de cabeza, diarrea, dolor de
piernas). La dosis óptima varía de un paciente a otro, que oscila en la mayor
parte entre 20 y 40 ng/ kg/min.

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Los efectos adversos graves relacionados con el sistema de liberación

incluyen disfunción de la bomba de infusión, infección local, obstrucción del
catéter y sepsis. Recientemente se han propuesto las guías de práctica clínica
para la prevención de infecciones en el flujo sanguíneo por catéter venoso
central. La interrupción repentina de la infusión de epoprostenol debería
evitarse ya que en algunos pacientes puede causar una HP de rebote con
deterioro sintomático e incluso la muerte.
Iloprost:. El iloprost es un análogo de la prostaciclina químicamente estable

disponible para su administración i.v., oral o en aerosol. La terapia inhalada
para la HAP es un concepto atractivo que tiene la ventaja teórica de ser
selectiva para la circulación pulmonar. El iloprost inhalado ha sido evaluado en
un ECDA (AIR) en el que repetidas inhalaciones de iloprost diarias (6-9 veces,
2,5-5 μg/ inhalación, una media de 30 μg/día) se compararon con inhalaciones
de placebo en pacientes con HAP y HPTC.
El estudio reveló un aumento en la capacidad de ejercicio y una mejora en los

síntomas, en la RVP y en los efectos clínicos en los pacientes participantes.
Un segundo ECDA (STEP) en 60 pacientes que ya habían sido tratados con
bosentán mostró un aumento en la capacidad de ejercicio (p < 0,051) en los
sujetos aleatorizados a la adición de iloprost inhalado en comparación con
aquellos con placebo.
En términos generales, el iloprost fue bien tolerado, con enrojecimiento y dolor

mandibular como efectos secundarios más frecuentes. La administración i.v.
continua de iloprost parece ser tan efectiva como el epoprostenol en una
pequeña serie de pacientes con HAP y HPTC. No se ha evaluado los efectos
del iloprost oral en la HAP.
Treprostinil. El treprostinil es un bencideno tricíclico análogo del

epoprostenol, con la suficiente estabilidad química para poder administrarse a
temperatura ambiente. Estas características permiten la administración del
compuesto por vía i.v. y subcutánea (s.c.).
La administración s.c. de treprostinil puede efectuarse por medio de una

bomba de microinfusión y un pequeño catéter subcutáneo. Los efectos del
treprostinil en la HAP se estudiaron en el ECDA más extenso del mundo
realizado sobre esta enfermedad, y reveló mejoras en la capacidad de
ejercicio, en las hemodinámicas y en los síntomas.

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La mayor mejora del ejercicio se observó en los pacientes que estaban más
comprometidos en la línea basal y en los sujetos que podían tolerar la dosis en
el cuartil superior (> 13,8 ng/kg/min).
El efecto adverso más común del treprostinil fue el dolor local de la infusión,
que causó el abandono del tratamiento en el 8% de los casos con el fármaco
activo y limitó el aumento de la dosis en una proporción adicional de los
pacientes.
Entre el 15% de los pacientes que continuaron recibiendo sólo treprostinil s.c.,
la supervivencia parece haber mejorado. Otro estudio abierto, de larga
duración, reveló una mejora constante en la capacidad de ejercicio y en los
síntomas con treprostinil s.c. en pacientes con HAPI o HPTC, con una media
de seguimiento de 26 meses.
El tratamiento con treprostinil s.c. se inicia con una dosis de 1-2 ng/kg/min, que
se aumenta a un ritmo limitado por los efectos secundarios (dolor local,
enrojecimiento, dolor de cabeza).
La dosis óptima varía según cada paciente; en la mayoría oscila entre 20 y 80

ng/kg/min. Recientemente, el treprostinil ha sido aprobado en los Estados
Unidos también para su uso i.v. en pacientes con HAP; los efectos parecen
comparables a aquellos del epoprostenol, pero a una dosis que es entre 2 y 3
veces más alta.
Sin embargo, es más conveniente para el paciente puesto que la reserva

puede cambiarse cada 48 h en comparacióncon las 12 h del epoprostenol.
La fase III del ECDA (TRIUMPH) de treprostinil inhalado en pacientes en

terapia previa tanto del bosentán ERA como del sildenafilo, inhibidor de la
fosfodiesterasa tipo 5, se finalizó recientemente y los datos prelimi nares
muestran mejorías en la capacidad de ejercicio. En la actualidad, el treprostinil
oral se está evaluando en ECDA sobre la HAP.
Beraprost. El beraprost es el primer análogo de la prostaciclina químicamente

estable y activo por vía oral. El ECDA ALPHABET en Europa y un segundo en
los Estados Unidos con este compuesto han mostrado una mejoría en la
capacidad de ejercicio que, por desgracia, solamente persiste hasta 3-6
meses. No hubo beneficios no hemodinámicos. Los eventos adversos más
frecuentes fueron dolor de cabeza, enrojecimiento, dolor mandibular y diarrea.

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Antagonistas del receptor de la endotelina: La activación del sistema de la

endotelina ha quedado demostrada en el plasma y en el tejido pulmonar de
los pacientes con HAP135. Aunque no está claro si los aumentos de las
concentraciones plasmáticas de la endotelina 1 son una causa o una
consecuencia de la HP, estos datos respaldan un papel predominante del
sistema de la endotelina en la patogénesis de la HAP. La endotelina 1 tiene
efectos vasoconstrictores y mitogénicos uniéndose a dos isoformas de
receptores diferentes en las células de músculo liso vascular pulmonar, los
receptores de la endotelina A y de la endotelina B.
Los receptores de la endotelina B también están en las células endoteliales, y
su activación produce la liberación de sustancias vasodilatadoras y
antiproliferativas, como el NO y la prostaciclina, que pueden compensar los
efectos perjudiciales de la endotelina 1. A pesar de las diferencias potenciales
en la actividad de la isoforma del receptor, la eficacia en la HAP de los
fármacos duales del antagonista del receptor de la endotelina A y la endotelina
B y de los compuestos selectivos del ARE parece ser comparable.
Bosentán. El bosentán es un antagonista dual del receptor de la endotelina B

y la endotelina A activo por vía oral y la primera de las moléculas de su tipo en
ser sintetizada. El bosentán se ha evaluado en la HAP (idiopática, asociada a
ETC y síndrome de Eisenmenger) en 5 ECDA (Pilot, BREATHE-1, BREATHE-
2, BREATHE-5 y EARLY) que han mostrado una mejoría en la capacidad de
ejercicio, la clase funcional, la hemodinámica, la ecocardiografía y las
variables Doppler y el tiempo de empeoramiento clínico.
En dos de los ECDA han participado exclusivamente pacientes con CF II de la
OMS o pacientes con síndrome de Eisenmenger. Esto ha resultado en la
aprobación de la autoridad reguladora del uso de bosentán en el tratamiento
de la HAP en pacientes en la CF II de la OMS y también en pacientes con HAP
asociada a cortocircuitos sistémicos pulmonares congénitos y al síndrome de
Eisenmenger.
El tratamiento con bosentán se inicia a una dosis de 62,5 mg dos veces al día
y con un ajuste ascendente de la dosis de 125 mg dos veces al día después de
4 semanas. En pacientes pediátricos las dosis se reducen conforme al peso
corporal. Los estudios observacionales de larga duración han demostrado la
durabilidad del efecto del bosentán en pacientes adultos con HAPI a lo largo
del tiempo. Los aumentos de las aminotransferasas hepáticas ocurrieron en
aproximadamente el 10% de los sujetos, pero se descubrió que dependían de
la dosis y que eran reversibles después de la reducción de la dosis o de su
abandono. Por estos motivos, la prueba de función hepática debería realizarse

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mensualmente a los pacientes que reciben bosentán. Se han observado

reducciones en los valores de hemoglobina y espermatogénesis deficiente.
Sitaxentán. El sitaxentán, un antagonista selectivo del receptor de la
endotelina A activo por vía oral, se ha evaluado en dos ECDA (STRIDE 1 y 2)
en pacientes con HAP en las CF II y III de la OMS. La etiología incluyó la HAPI
y la HAP asociada a ETC o CC. Los estudios demostraron mejorías en la
capacidad de ejercicio y en la hemodinámica. Un estudio observacional abierto
de un año de duración demostró la durabilidad de los efectos del sitaxentán a
lo largo del tiempo . La incidencia de pruebas de función hepática anómalas
fue del 3-5% para la dosis aprobada de 100 mg una vez al día. Se requiere
una comprobación mensual de las pruebas de función hepática. El sitaxentán
interactúa con la warfarina y la coadministración precisa una reducción de la
dosis de warfarina para evitar aumentos del RNI (tabla 20).
Ambrisentán. El ambrisentán es un ARE de tipo no sulfonamida,
perteneciente a la clase ácido propanoico, que es selectivo para el receptor de
endotelina A. El ambrisentán se ha evaluado en un estudio piloto y en dos
extensos ECDA (ARIES 1 y 2), que han demostrado eficacia sobre los
síntomas, la capacidad de ejercicio, la hemodinámica y el tiempo de
empeoramiento clínico de pacientes con HAPI y HAP asociada a ETC e
infección por el VIH. La continuación abierta del estudio ha demostrado la
durabilidad de los efectos del ambrisentán durante al menos un año.
El ambrisentán está aprobado para el tratamiento de los pacientes en las CF II

y III de la OMS. La actual dosis aprobada es de 5 mg una vez al día, que
puede aumentarse en hasta 10 mg al día cuando el fármaco es tolerado en la
dosis inicial. La incidencia de pruebas de función hepática anómalas varía
desde el 0,8 al 3%. En un pequeño grupo de pacientes cuyo tratamiento tanto
con bosentán como con sitaxentán fue suspendido debido a las anomalías de
las pruebas de función hepática, el ambrisentán a una dosis de 5 mg fue bien
tolerado.
No obstante, los pacientes tratados con ambrisentán precisan una valoración
mensual de la prueba de función hepática. El uso de ambrisentán
causa un aumento en la incidencia de edema periférico.
Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5: La inhibición de la fosfodiesterasa
tipo 5, enzima que degrada el GMPc, resulta en vasodilatación a través de la
vía del NO/GMPc en sitios que expresan esta enzima. Puesto que la
vasculatura pulmonar contiene cantidades sustanciales de fosfodiesterasa tipo
5, se ha investigado el beneficio clínico potencial de ésta en la HAP. Además,
los inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5 tienen efectos antiproliferativos. Los
tres inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 aprobados para el tratamiento de la
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disfunción eréctil, el sildenafilo, el tadalafilo y el vardenafilo, producen

vasodilatación pulmonar importante, con los efectos máximos observados
transcurridos 60, 75-90 y 40-45 min, respectivamente.
Sildenafilo. El sildenafilo es un potente inhibidor selectivo de la
fosfodiesterasa tipo 5 activo por vía oral. Según un número de estudios no
controlados, el sildenafilo tiene efectos favorables en la HAPI, la HAP asociada
a ETC, CC y HPTC. Un ECDA (SUPER-1) realizado en 278 pacientes tratados
con 20, 40 u 80 mg de sildenafilo t.i.d ha confirmado los resultados favorables
en la capacidad de ejercicio, los síntomas y las hemodinámicas. Un análisis
post hoc de 84 pacientes con HAP asociada a ETC que recibieron sildenafilo
en el ensayo SUPER-1 reveló una mejoría en la capacidad de ejercicio, en los
parámetros hemodinámicos y en la clase funcional a las 12 semanas cuando
se comparó con el placebo. La dosis aprobada es de 20 mg t.i.d., pero la
durabilidad del efecto hasta en un año sólo se ha demostrado con una dosis
de 80 mg t.i.d. En la práctica clínica, se necesita un ajuste ascendente de la
dosis más allá de 20 mg t.i.d. (principalmente, 40-80 mg t.i.d.) bastante a
menudo. El ensayo PACES, que se ocupó de los efectos de añadir sildenafilo
a epoprostenol, se trata en el apartado «Terapia de combinación». La mayoría
de los efectos secundarios del sildenafilo fueron de leves a moderados y,
sobre todo, en relación con la vasodilatación (dolor de cabeza, enrojecimiento,
epistaxis).
Tadalafilo. El tadalafilo es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5
que se administra una vez al día. En la actualidad está aprobado para los
tratamientos de la disfun ción eréctil. Un ECDA (PHIRST) realizado en 406
pacientes con HAP (aproximadamente, el 50% en terapia anterior con
bosentán), tratados con 5, 10, 20 o 40 mg de tadalafilo una vez al día, dio
resultados favorables en la capacidad de ejercicio, los síntomas, las
hemodinámicas y el tiempo de empeoramiento clínico en la dosis más elevada.
Se ha demostrado la durabilidad del efecto. El perfil de efectos secundarios es
similar al del sildenafilo.
Compuestos experimentales y estrategias médicas alternativas
A pesar de los avances en el tratamiento de la HAP, la limitación funcional y la
supervivencia de estos pacientes continúan siendo insatisfactorias. Por estos
motivos, se investigan estrategias terapéuticas adicionales orientadas a los
diversos cambios patobiológicos para mejorar los síntomas y los pronósticos
más en profundidad. En la actualidad se están llevando a cabo las fases I y II
de los estudios con los siguientes compuestos: estimuladores y activadores no
independientes del GMPc, inhalado de péptido intestinal vasoactivo,
antagonistas del receptor de prostaciclina no prostanoides, antagonista dual
tisular de los receptores de endotelina, inhibidores de la tirosincinasa
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(inhibidores del factor de crecimiento plaquetario) y antagonistas de la

serotonina.
Los siguientes compuestos adicionales se presentan en una fase anterior del
desarrollo: inhibidores de la rho-cinasa, inhibidores del receptor del factor de
crecimiento vascular endotelial, inhibidores de la angiopoyetina 1 e inhibidores
de la elastasa. Las estrategias de terapia génica se han probado en animales.
La terapia de células madre ha demostrado ser efectiva en ratas y en la
actualidad se está poniendo a prueba en estudios de concepto y búsqueda de
dosis en pacientes con HAP. Terapia de combinación El término terapia de
combinación describe el uso simultáneo de más de una clase de fármacos
específicos para la HAP, por ejemplo, ARE, inhibidores de la fosfodiesterasa
tipo 5, prostanoides y sustancias nuevas. La terapia de combinación se ha
convertido en un estándar de cuidado en muchos centros de HAP, aunque aún
no se ha estudiado ampliamente la seguridad ni la eficacia a largo plazo.
Numerosas series de casos han indicado que varias combinaciones de
fármacos parecen ser seguras y efectivas. En una de las series, un uso
escalonado de la terapia de combinación, conforme a los objetivos del
tratamiento predefinido, conllevó una mejora en el resultado en comparación
con un grupo histórico de control.
Se han publicado los resultados de unos pocos ECDA que evaluaron la terapia
de combinación para la HAP. El estudio relativamente pequeño BREATHE-
2140 mostró una tendencia a un mejor efecto hemodinámico de la combinación
epoprostenol- bosentán inicial en comparación con epoprostenol
solo. El estudio STEP-1163 abordó la seguridad y eficacia de una terapia de
12 semanas con iloprost inhalado sumado a bosentán y mostró un aumento
marginal en la inhalación tras la marcha de 6 min de +26 m (p = 0,051).
Cuando se mide previo a la inhalación, la mejoría corregida con placebo en la
marcha de 6 min fue de +19 m (p = 0,14). No hubo mejoría en la hemodinámica
preinhalación en el grupo del iloprost después de las 12 semanas de
tratamiento, pero el tiempo hasta el empeoramiento clínico resultó
significativamente prolongado en el grupo del iloprost (0 frente a 5 eventos en
el grupo de placebo; p = 0,02). En cambio, otro ECDA, COMBI, que también se
ocupó de los efectos del iloprost inhalado añadido al bosentán, se canceló
prematuramente después de que un análisis dirigido de ineficacia no mostrara
ningún efecto en la marcha de 6 min ni en el tiempo de empeoramiento clínico.
Se han terminado otros dos ECDA sobre la terapia de combinación: TRIUMPH
y PACES. TRIUMPH estudió los efectos del treprostinil inhalado en pacientes
que ya habí an sido tratados conbosentán o sildenafilo. El principal criterio de
evaluación, cambio en la PM6M en la exposición pico, tuvo una mejora de 20
m en comparación con el placebo (p < 0,0006). En el punto más bajo de la
exposición (p. ej., después de una postinhalación > 4 h), la diferencia fue de 14

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m a favor del grupo del treprostinil (p < 0,01). No hubo diferencias

significativas en el índice de disnea de Borg, en la clase funcional ni en el
tiempo de empeoramiento clínico.
El ensayo PACES se ocupó de los efectos de añadir sildenafilo al epoprostenol
en 267 pacientes con HAP. El resultado más pertinente de este estudio fue la
significativa mejora en la PM6M y en el tiempo de empeoramiento clínico
después de 12 semanas. Hay que destacar que ocurrieron 7 muertes durante
el ensayo, todas ellas en el grupo del placebo. Hay datos adicionales de los
ECDA disponibles sobre la combinación de ARE e inhibidores de la
fosfodiesterasa tipo 5. En el subgrupo de pacientes que participaron en el
estudio EARLY141 (bosentán en pacientes con HAP en la CF II de la OMS)
que ya habían sido tratados con sildenafilo, el efecto hemodinámico de la
adición de bosentán fue comparable con el conseguido en los pacientes sin
tratamiento anterior con sildenafilo. Se ha descrito una interacción
farmacocinética entre el bosentán y el sildenafilo, que actúan como inductores
o inhibidores del citocromo P450 CYP3A4, respectivamente. La
coadministración de ambas sustancias resulta en un descenso de las
concentraciones plasmáticas del sildenafilo y en un aumento de las del
bosentán. Hasta ahora no hay ningún indicio de que estas interacciones estén
asociadas a una menor seguridad, pero la cuestión de si la eficacia clínica del
sildenafilo se reduce significativamente se encuentra todavía en debate. No se
conoce ninguna interacción farmacocinética entre el sildenafilo y los otros dos
ARE disponibles, el sitaxentán y el ambrisentán.
En el estudio PHIRST la combinación de tadalafilo y bosentán dio como
resultado una mejora en la capacidad de ejercicio de importancia estadística
dudosa (análisis de subgrupo). También se ha mostrado una interacción
farmacocinética para estos dos compuestos (tabla 20). Hay muchas preguntas
abiertas en relación con la terapia de combinación, que incluyen la elección de
los agentes de combinación, el tiempo óptimo (combinación inicial, en
pacientes no tratados con anterioridad, o combinación secuencial, según la
respuesta al primer fármaco), cuándo hacer el cambio y cuándo combinar.
Cuando se piensa en una terapia de combinación, los pacientes deberían
recibir un tratamiento dentro de los ensayos clínicos o registros siempre que
sea posible. La terapia de combinación de fármacos comprobados para la
HAP se recomienda para los pacientes que no respondan adecuadamente a la
monoterapia, pero la terapia de combinación debería llevarse a cabo
únicamente en centros expertos. Si la respuesta a la monoterapia es suficiente
o no, sólo podrá decidirse según cada paciente individualmente. Así, la
decisión se tomará sobre un paciente que, a pesar de la monoterapia y del
tratamiento optimizado anterior, presenta una respuesta clínica inadecuada
(fig. 2 y tabla 22). La seguridad y la eficacia de los inhibidores de la

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tirosincinasa en la HAP deben evaluarse más y, de momento, el uso de estos

fármacos debería restringirse a los ECDA.
Interacción entre fármacos
Las interacciones más importantes que implican tratamientos de enfermedades
específicas para la HAP aparecen en la tabla 20. Esta tabla destaca
importantes interacciones conocidas, pero no incluye interacciones teóricas no
probadas que, de todas formas, pueden ser clínicamente importantes. El
bosentán es un inductor del citocromo P450 isoenzimas CYP3A4 y CYP2C9.
Las concentraciones plasmáticas de los fármacos metabolizados por estas
isoenzimas se reducirán cuando se coadministren con bosentán. El bosentán
también se metaboliza por estas isoenzimas, de manera que su inhibición
puede aumentar la concentración plasmática del bosentán. Además de las
interacciones que figuran en la tabla 20, una combinación de un potente
inhibidor del CYP3A4 (ketoconazol o ritonavir) y/o un inhibidor del CYP2C9 (p.
ej., amiodarona o fluconazol) con bosentán puede causar un importante
aumento potencialmente contraindicado en las concentraciones plasmáticas
del bosentán y esto está contraindicado. Teóricamente, las interacciones
pueden ocurrir con itraconazol, tacrolimus, sirolimus, carbamazepina, fenitoína,
fenobarbitona, dapsona y hierba de San Juan. El sitaxentán es un inhibidor del
citocromo P450 isoenzima CYP2C9 y un inhibidor débil del CYP3A4/5,
CYP2C19 y CYP2C8. Se metaboliza por el CYP2C9 y el CYP3A4/5. El
sitaxentán también puede ser un sustrato para las proteínas de transporte de
anión orgánico, y las concentraciones en plasma del sitaxentán pueden
elevarse a causa de los fármacos que interactúan con las proteínas de
transporte de anión orgánico, como la ciclosporina, algunas estatinas y
fármacos para la tuberculosis. El sitaxentán aumenta la exposición a
estrógenos cuando se administra con agentes anticonceptivos orales, lo que
puede resultar en un riesgo teóricamente mayor de tromboembolia.
El sildenafilo se metaboliza por el citocromo P450 isoenzimas CYP3A4 (vía
principal) y CYP2C9 (vía secundaria). Hay un aumento en la biodisponibilidad
del sildenafilo y una depuración reducida con los sustratos CYP3A4 y los
sustratos CYP3A4 más los bloqueadores del receptor betaadrenérgico. Los
inductores CYP3A4, como la carbamazepina, la fenitoína, el fenobarbital, la
rifampicina y la hierba de San Juan pueden disminuir las concentraciones de
sildenafilo de manera significativa. Los valores de sildenafilo aumentan con
moderación con un zumo fresco de pomelo, un inhibidor débil del CYP3A4.
Finalmente, se precisa cuidado cuando se coadministran las medicaciones
específicas para la HAP con los fármacos antihipertensivos, como los
bloqueadores del receptor betaadrenérgico, los inhibidores de la enzima de
conversión de angiotensina, etc., para evitar una hipotensión sistémica
excesiva.
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7.3.4. Tratamiento de las arritmias

Las arritmias son un problema clínico en aumento en los pacientes con HAP.
Al contrario de lo que ocurre en los pacientes con cardiopatía izquierda, las
arritmias ventriculares malignas, como la taquicardia, el aleteo y la fibrilación
ventricular son raras en los pacientes con HAP. En una serie de 132 paradas
cardiacas presenciadas en pacientes con HAP, la fibrilación ventricular se
observó en sólo el 8% de los casos168. En otra serie de 231 pacientes con
HAP o HPTC observados durante un periodo de 6 años, no se produjo ningún
caso de arritmia ventricular maligna. En esa serie, las taquiarritmias
supraventriculares tuvieron lugar con una incidencia anual del 2,8%. El aleteo
y la fibrilación auricular resultaron ser igual de comunes, y ambas arritmias
invariablemente produjeron el deterioro clínico con signos deinsuficiencia
cardiaca derecha. El tratamiento del aleteo auricular demostró ser más eficaz
que el tratamiento de la fibrilación auricular. La restauración del ritmo sinusal
estable se asoció a una supervivencia a largo plazo, mientras que la fibrilación
auricular persistente se asoció a una mortalidad a los 2 años > 80%46. Aunque
faltan datos prospectivos y controlados, estos resultados indican que el
mantenimiento del ritmo sinusal estable debería ser un objetivo importante en
los pacientes con HAPI. Para conseguir el ritmo sinusal estable, la profilaxis
con fármacos antiarrítmicos sin efectos inotrópicos negativos, como la
amiodarona (véanse las interacciones en la tabla 20), también debería
considerarse aunque falten datos específicos en relación con su eficacia.
7.3.5. Septostomía auricular con balón
Los pacientes con síndrome de Eisenmenger y los pacientes con HAPI con un
foramen oval persistente tienen una ventaja en cuanto a la supervivencia sobre
aquellos sin un foramen oval persistente, esto confirma el concepto de
septostomía auricular con balón como un tratamiento para la HAPI. La creación
de un cortocircuito interauricular de derecha a izquierda puede descomprimir
las cámaras cardiacas derechas y aumentar la precarga del VD y el GC.
Además, esto mejoraría el transporte sistémico de O2 a pesar de la
desaturación arterial de oxígeno y disminuye la hiperactividad simpática. La
técnica recomendada es septostomía auricular más dilatación gradual con
balón, que produce mejoras equivalentes en las hemodinámicas y los síntomas
en comparación con la técnica original de cuchilla, pero con un riesgo menor.
Se considera que otras técnicas son experimentales. Una cuidadosa
evaluación de los riesgos del preprocedimiento asegura una reducción de la
mortalidad. La septostomía auricular con balón (SAB) debe evitarse en
pacientes en fase terminal que presenten una PAD media en línea basal > 20
mmHg y una saturación de oxígeno en reposo < 80% respirando aire ambiente.
Los pacientes deberían seguir una terapia médica óptima, que puede incluir un

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precondicionamiento con fármacos inotrópicos i.v., antes de plantearse una

SAB. La evidencia indica que se produce un beneficio en los pacientes que se
encuentran en la CF IV de la OMS con insuficiencia cardiaca derecha
refractaria a la terapia médica o con graves síntomas sincopales. También
habría que plantearlo en pacientes que esperan un trasplante o cuando no hay
terapia médica disponible. La HAPI grave ha sido el principal indicio de SAB
en adultos, aunque otros indicios incluyen HAP asociada a CC corregida
quirúrgicamente, ETC, HPTC distal, EVOP y hemangiomatosis capilar
pulmonar.
La evidencia muestra mejoras en el IC y descensos en la presión auricular
derecha con mejora en la PM6M. Ningún ECDA ha comprobado el impacto de
la SAB en la supervivencia a largo plazo. Hay que ver la SAB como un
procedimiento paliativo o puente que únicamente hay que realizar en centros
con experiencia en el método.
7.3.6. Trasplante
El advenimiento de una terapia específica de enfermedad para la HAP grave
ha reducido la remisión de pacientes para programas de trasplante pulmonar.
Los resultados a largo plazo de los pacientes médicamente tratados continúan
siendo inciertos y el trasplante debería permanecer como una opción
importante para aquellos en que fracasa dicha terapia. Los estudios indican
que hasta el 25% de los pacientes con HAPI pueden fracasar al mejorar en la
terapia específica de enfermedad y el pronóstico de los pacientes que
continúan en la CF III o IV de la OMS es malo. La Sociedad Internacional de
Trasplantes de Corazón y Pulmón ha publicado guías de práctica clínica
internacionales de ayuda para referir y colocar en lista de espera a los
pacientes. El pronóstico de la HAP varía según la etiología, y el de la HAP
asociada a ETC es peor que el de la HAPI incluso cuando se trata con
prostanoides, mientras que la supervivencia de los pacientes con HAP
asociada a CC es mejor. El peor pronóstico es el de los pacientes con EVOP y
hemangiomatosis capilar pulmonar debido a la falta de tratamientos médicos
efectivos. Estos pacientes deberían ser incluidos en la lista para el trasplante
desde el diagnóstico. En cualquier caso, los pacientes con características que
identifican un perfil de pronóstico peor (tabla 15) a pesar de la terapia médica
máxima deberían ser remitidos a la lista de trasplante. Tanto el trasplante
cardiopulmonar como el pulmonar doble se han llevado a cabo en la HAP,
aunque se desconoce el umbral de la disfunción sistólica irrecuperable del VD
y/o de la disfunción diastólica del VI. Como consecuencia, cada centro ha
desarrollado su propia estrategia para la elección del tipo de trasplante en
cada paciente. Sin embargo, debido a la escasez de donantes de órganos, se
propone a la mayoría de los pacientes para el trasplante pulmonar doble.
Aunque la descarga del VD se reduce inmediatamente después de un
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trasplante pulmonar doble, la función sistólica del VD y la función diastólica del

VI no mejoran de inmediato y la inestabilidad hemodinámica es un problema
común en el primer periodo postoperatorio. Tanto el procedimiento único como
el bilateral se han llevado a cabo, aparentemente con una supervivencia
similar. Sin embargo, cualquier complicación que tenga lugar en el aloinjerto
posterior al trasplante pulmonar único está asociada a una hipoxemia grave.
En la actualidad, la gran mayoría de los pacientes de todo el mundo reciben
trasplantes pulmonares bilaterales, según lo demuestran las cifras del Registro
de la Sociedad de Trasplantes de Corazón y Pulmón. Aunque los pacientes
con síndrome de Eisenmenger causado por cortocircuitos simples han sido
tratados con trasplante pulmonar aislado y reparación del defecto cardiaco,
los pacientes con defectos septales ventriculares pueden obtener un mejor
resultado con el trasplante cardiopulmonar. La supervivencia global a los 5
años después de un trasplante es del 40-45% para la HAP; con evidencia de
una buena calidad de vida prolongada.

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7.3.7. Algoritmo de tratamiento
– En la figura 2 se muestra un algoritmo de tratamiento para pacientes con

HAP176. Las clases de recomendación y los niveles de evidencia para los
tratamientos de HAP177 también se pueden consultar en la tabla 21. La
definición de la respuesta clínica a los tratamientos aparece en la tabla 22. La
aprobación regulatoria y la medicación específica de cada país para los
tratamientos médicos de la HAP figuran en la tabla 23. Las interacciones
potenciales entre fármacos están en la tabla 20.
– Las clases de fármacos están en orden alfabético (ARE, inhibidores de la
fosfodiesterasa tipo 5, prostanoides) y los compuestos únicos aparecen en
orden alfabético dentro de cada clase en la figura 2 y en las tablas 21 y 23.
– El algoritmo de tratamiento no se aplica a los pacientes de otros grupos
clínicos, y sobre todo no se aplica a aquellos que tienen HP asociada al grupo
2, cardiopatía izquierda, o al grupo 3, enfermedades pulmonares. Además, los
diferentes tratamientos han sido evaluados en ECDA principalmente en la
HAPI, la HAP heredable, la HAP causada por los fármacos anorexígenos y en
la HAP asociada a ETC o CC (corregida quirúrgicamente o no). Las clases de
recomendación y los niveles de evidencia de los otros subgrupos de HAP
están más abajo (véase el apartado sobre los subconjuntos específicos de
HAP).
– El planteamiento inicial propuesto tras el diagnóstico de HAP consiste en la
adopción de las medidas generales, el comienzo de la terapia de apoyo y la
remisión a un centro experto.
– La prueba de vasorreactividad aguda debería realizarse a todos los
pacientes con HAP del grupo 1, aunque los pacientes con HAPI, HAP
heredable y HAP asociada al uso de anorexígenos son los que más
probabilidades tienen de manifestar una respuesta aguda positiva y de
beneficiarse de la terapia con altas dosis de BCC. Los pacientes
vasorreactivos, como se definen más arriba, deberían tratarse con dosis de
BCC toleradas de manera óptima (véase el apartado 7.3.3); la respuesta
adecuada debería confirmarse tras 3-4 meses de tratamiento.
– Los no respondedores a la prueba aguda de vasorreactividad que se
encuentran en la FC II de la OMS deberían tratarse con un ARE o un inhibidor
de la fosfodiesterasa tipo 5.
– Los no respondedores a la prueba aguda de vasorreactividad o los
respondedores que permanecen en (o evolucionan hacia) la CF III de la OMS
deberían tenerse en cuenta como candidatos al tratamiento con un ARE o bien
con un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 o un prostanoide.
– Puesto que las comparaciones frente a frente entre diferentes compuestos
no están disponibles, se puede proponer un tratamiento de primera línea no
basado en la evidencia. En este caso, la elección del fármaco depende de una

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variedad de factores, que incluyen el estado de aprobación, la vía de

administración, el perfil de efectos secundarios, las preferencias del paciente y
la experiencia del médico. Algunos expertos todavía utilizan epoprostenol i.v.
en pacientes de la CF III de la OMS debido a sus beneficios para la
supervivencia. Se recomienda el epoprostenol i.v. continuo como terapia de
primera línea para los pacientes con HAP en la CF IV de la OMS debido al
beneficio para supervivencia en este subconjunto. El treprostinil s.c. e i.v.
también ha sido aprobado para el tratamiento de pacientes de la CF IV de la
OMS en Estados Unidos. Aunque no se han realizado ECDA con el transporte
de iloprost i.v., ese análogo de la prostaciclina ha sido aprobado en Nueva
Zelanda.
– Aunque en Estados Unidos el ambrisentán, el bosentán y el sildenafilo están
aprobados en los pacientes de la CF IV de la OMS, en el ECDA de estos
agentes se incluyó sólo un pequeño número de esos pacientes. Por lo tanto, la
mayoría de los expertos consideran estos tratamientos como de segunda línea
en los pacientes gravemente enfermos.
– La terapia de combinación inicial también debería utilizarse en los pacientes
de la CF IV de la OMS.
– En caso de una respuesta clínica inadecuada (tabla 22, fig. 2), habría que
considerar una terapia de combinación secuencial. La terapia de combinación
puede incluir un ARE más un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5, un
prostanoide más un ARE o un prostanoide más un inhibidor de la
fosfodiesterasa tipo 5. Todavía quedan por definir los protocolos apropiados
para el tiempo y la dosis con el fin de limitar los efectos secundarios de la
combinación. En los centros expertos también se plantea la terapia de
combinación triple.
– La SAB y/o el trasplante pulmonar están indicados para la HAP con una
respuesta clínica inadecuada (tabla 22) a pesar de la óptima terapia médica o
en los casos en que los tratamientos no estén disponibles. Estos
procedimientos deberían realizarse sólo en centros experimentados.
7.3.8. Cuidados terminales y cuestiones éticas
El curso clínico de la HP consiste en el deterioro progresivo con intervalos de

episodios de descompensación aguda. Es complicado prever cuándo morirán
los pacientes a causa de una insuficiencia cardiaca. Se ha demostrado que los
médicos a cargo de estos pacientes tienden a ser demasiado optimistas en su
pronóstico y a menudo malinterpretan los deseos de sus pacientes.
La comunicación abierta y confidencial con los pacientes permite tener una

planificación avanzada y hablar acerca de sus miedos, preocupaciones y
deseos, lo que es esencial para ofrecer un buen cuidado.

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Las oportunidades de hablar sobre el pronóstico deberían surgir en el

momento del diagnóstico inicial. El reconocimiento de que la reanimación
cardiopulmonar en la HAP grave tiene malos resultados puede posibilitar una
orden de «no reanimar».
Esto puede aumentar la posibilidad de que los pacientes se encuentren en su

lugar de cuidado preferido al final de sus vidas. Los pacientes que enfocan el
final de su vida necesitan una valoración frecuente de todas sus necesidades
por parte de un equipo multidisciplinario. Hay que prestarles atención para
controlar los síntomas dolorosos y recetar los fármacos apropiados al mismo
tiempo que se retira la medicación innecesaria. También es vital un apoyo
psicológico, social y espiritual. Debería consultarse al especialista en cuidados
paliativos acerca de los pacientes cuyas necesidades estén más allá de la
experiencia del equipo de HP.

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7.4. Subgrupos específicos de la hipertensión arterial pulmonar
Algunas de las enfermedades incluidas en el grupo

1-HAP, aunque presentan similitudes con la HAPI, tienen las suficientes
diferencias para necesitar comentarios específicos. Estas enfermedades
comprenden las formas de HAP y HAPA (tabla 4) como CC, ETC, hipertensión
portal e infección por el VIH. El reconocimiento de estas diferencias es crucial
ya que pueden influir no sólo en el enfoque del diagnóstico, sino también en el
manejo global de la HAP.
7.4.1. Hipertensión arterial pulmonar pediátrica
La HAP pediátrica es similar a la enfermedad adulta, aunque en un niño en

edad de crecimiento los pulmones aún estén desarrollándose. No se ha
confirmado el peor pronóstico en niños con una supervivencia media estimada
en 10 meses en comparación con los 2,8 años en adultos. Se desconoce la
incidencia y prevalencia exactas de la HAP en niños. Todas las formas de HAP

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incluidas en la clasificación clásica (tabla 4) han sido descritas en niños, pero

la
mayoría de los pacientes se presentan con HAP asociada a CC o a las formas
idiopática y heredable.
En cambio, la prevalencia de la HAP asociada a ETC, hipertensión portal,

infección por el VIH y fármacos y toxinas es más baja. Los pacientes con
enfermedad pulmonar crónica de la prematuridad cada vez son
más. La HAP persistente del neonato también está clasificada dentro de la
HAP. Su historia natural, tratamiento y resultado son lo suficientemente
diferentes para justificar su exclusión de esta discusión. No se han identificado
diferencias claras entre los mecanismos involucrados en el desarrollo de la
HAP en niños y adultos.
Diagnóstico
Se creía, por los antiguos estudios, que el 40% de los niños con HAPI
presentaban vasorreactividad, pero parece que las nuevas cifras son más
cercanas a las de la población de pacientes adultos, con un alcance del 10-
15% de respondedores agudos o incluso menos. Los niños a menudo se
presentan más enfermos que los adultos. Los síntomas comunes son la
disnea, la fatiga y la insuficiencia del desarrollo.
El síncope es más frecuente en los niños, pero la insuficiencia clara del VD es

un acontecimiento tardío y el niño puede morir súbitamente antes de la
aparición de la insuficiencia del VD. Se aconseja realizar un estudio
diagnóstico similar al realizado en los adultos. Incluso si algunas
asociaciones son raras, deberían excluirse antes del diagnóstico definitivo.
Una historia familiar y personal minuciosa con detalles
del embarazo, el parto y posnatales es esencial. Pueden llevarse a cabo la
PM6M y la prueba de ejercicio cardiopulmonar, pero precisan experiencia y
deben adaptarse a la edad. Para realizar el diagnóstico se necesitan las
pruebas del CCD y de la vasorreactividad, llevadas a cabo de la misma
manera que en los adultos. En los niños estos procedimientos pueden requerir
anestesia general, que aumenta los riesgos.
Terapia
La respuesta a la terapia es difícil de prever. Algunos pacientes tienen una
respuesta drástica y otros precisan una rápida intensificación de la terapia. El
algoritmo terapéutico utilizado para los niños es similar al utilizado para los
adultos aunque falten ECDA específicos. Varios centros expertos han
planteado algoritmos de tratamiento específicos pero en verdad muy
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parecidos179. Solamente se han llevado a cabo unos pocos estudios para

confirmar la dosis exacta de nuevas terapias que hay que aplicar en los niños.
La terapia debería incluir un seguimiento estrecho. El tratamiento rápido de
cualquier infección de las vías respiratorias superiores o inferiores es esencial
debido al peligro de un deterioro rápido. El uso de anticoagulación resulta
controvertido puesto que no hay estudios disponibles en el caso de los niños.
El uso de la aspirina en lugar de dicumarínicos también resulta polémico. El
acuerdo consiste en anticoagular a los pacientes con una insuficiencia
cardiaca derecha clara. Los BCC se utilizan en los respondedores, pero
mantener un seguimiento estrecho es obligatorio, ya que los pacientes pueden
fracasar con la terapia a largo plazo. Los datos sí están disponibles con
bosentán, cuya farmacocinética fue evaluada en un estudio. Recientemente la
Agencia Europea del Medicamento ha aprobado una nueva formulación
pediátrica. Hasta ahora no hay datos disponibles sobre los antagonistas
selectivos del receptor de la endotelina A.
El sildenafilo ha demostrado alguna eficacia183, y un ECDA está en camino

para definir la dosis y la eficacia. Las indicaciones para el epoprostenol son
similares a aquellas en adultos. La dosis inicial habitual es de 2 ng/kg/min, con
un rápido aumento. Las dosis óptimas varían de manera considerable
dependiendo del paciente y por eso es necesaria una valoración. Hay informes
acerca de la administración de iloprost y de treprostinil por vía i.v. en adultos.
El beraprost oral sólo se utiliza en algunos países, pero la falta de pruebas
sobre su eficacia supone un problema. El treprostinil s.c. puede ser una
opción, pero el dolor local es un problema grave en los niños. El iloprost
inhalado también resulta complicado, pero un reciente informe ha demostrado
alguna eficacia.
Cada vez más pacientes pediátricos siguen una terapia de combinación,
aunque todavía hay falta de evidencia. La septostomía auricular y el
cortocircuito de Pott son posibles en los niños, con buenos resultados. Al igual
que en los adultos, la curación de la HAP únicamente se consigue con un
trasplante pulmonar, pero la falta de donantes apropiados es un problema
grave. Las recomendaciones para la HAP pediátrica están resumidas en la
tabla 24.

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7.4.2. Hipertensión arterial pulmonar asociada a cortocircuito cardiaco

congénito
La HAP asociada a CC se incluye en el grupo 1de la clasificación clínica de la

HP (tabla 4). Unaclasificación clínica específica (tabla 6) y una
clasificaciónanatómica-patofisiológica (tabla 7) son útiles para definir mejor a
cada paciente individualmente con HAP asociada a CC. Los datos
epidemiológicos siguen siendo escasos ya que no se diseñó ningún estudio
para evaluar la prevalencia de la HAP en adultos con CC, aunque un reciente
estudio indicó que se trata del 5-10% La exposición persistente de la
vasculatura pulmonar a un flujo sanguíneo aumentado debido a los
cortocircuitos sistémicos-pulmonares, al igual que a una presión aumentada,
puede resultar en una arteriopatía pulmonar obstructiva típica (idéntica a otras
formas de HAP) que produzca el aumento en la RVP. Si la RVP se aproxima o
excede la resistencia vascular sistémica, el cortocircuito es invertido (síndrome
de Eisenmenger).
Diagnóstico
Los signos y síntomas del síndrome de Eisenmenger son consecuencia de la

HP, la baja saturación arterial de oxígeno y la eritrocitosis secundaria.
Incluyen disnea, fatiga y síncope. En pacientes con HAP asociada a CC sin

inversión del cortocircuito, el grado de cianosis y eritrocitosis puede ser de
leve a moderado. Los pacientes con síndrome de Eisenmenger también
padecen hemoptisis, accidentes cardiovasculares, abscesos cerebrales,
anomalías de la coagulación y muerte súbita. Los sujetos con síndrome de
Eisenmenger tienen una esperanza de vida reducida, aunque muchos viven
hasta su tercera o cuarta década, y algunos incluso hasta la séptima191. En
los pacientes que esperaban un trasplante pulmonar o cardiopulmonar cuando
no había disponible ningún tratamiento médico, el síndrome de Eisenmenger
tuvo una mejor supervivencia en comparación con la HAPI, con una tasa de
supervivencia de 3 años del 77% en comparación con el 35% de la HAPI no
tratada. De todos los pacientes con CC, aquellos con síndrome de
Eisenmenger son los más gravemente afectados en términos de intolerancia al
ejercicio. Es posible que una supervivencia mejorada resulte de la
preservación de la función del VD, puesto que el VD no recibe remodelado al
nacer y permanece hipertrofiado. El VD también se ve aliviado por el
cortocircuito de derecha a izquierda, manteniendo el GC sistémico, a costa de
la hipoxemia y la cianosis. Los pacientes con CC (sobre todo aquellos sin
cortocircuitos) también pueden desarrollar la HP causada por cardiopatía
izquierda (grupo 2, tabla 4) o por enfermedades pulmonares concomitantes

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(grupo 3, tabla 4). En estos casos se recomienda un estudio diagnóstico

completo, como se aconseja en el apartado 7.1.12.
Terapia
La estrategia de tratamiento para los pacientes con HAP asociada a CC, y en

particular para los sujetos con síndrome de Eisenmenger, se basa
fundamentalmente en la experiencia clínica de los expertos antes que en la
evidencia formal. Recientemente se ha propuesto un algoritmo de tratamiento
específico similar al de la figura . Los pacientes con síndrome de Eisenmenger
deberían tratarse en centros especializados. La educación del paciente, las
modificaciones del hábito de vida y el conocimiento de factores de riesgo
médicos potenciales son aspectos importantes de su manejo. Los pacientes
con síndrome de Eisenmenger pueden presentarse con deterioro clínico en
diferentes circunstancias, que incluyen la cirugía no cardiaca con anestesia
general, la deshidratación, las infecciones pulmonares y la gran altitud. Se
recomienda evitar el ejercicio intenso, pero al parecer las actividades leves son
beneficiosas. El embarazo está asociado a un alto riesgo tanto para la madre
como para el feto. El embarazo está desaconsejado, y la anticoncepción,
indicada. La terapia de O2 en casa a largo plazo puede mejorar los síntomas,
pero no se ha demostrado que modifique la supervivencia, al menos cuando se
aplica sólo durante la noche. El uso de la terapia de O2 suplementario se
recomienda en casos en los que genera un aumento consistente de la
saturación arterial de oxígeno y reduce los síntomas. El uso de un tratamiento
anticoagulante oral en el síndrome de Eisenmenger resulta polémico: se sabe
de la alta incidencia de trombosis de la AP e infarto cerebral, pero también
existe un riesgo de hemorragia y hemoptisis. No hay datos acerca de esta
cuestión y, por lo tanto, no pueden realizarse recomendaciones definitivas. El
tratamiento anticoagulante oral puede plantearse en los pacientes con
trombosis de la AP, signos de insuficiencia cardiaca y hemoptisis ausente o
leve. La eritrocitosis secundaria es beneficiosa para un transporte y entrega de
O2 adecuados y debería evitarse la flebotomía sistemática.
Si aparecen síntomas de hiperviscosidad, debe practicarse una flebotomía con

sustitución isovolumétrica, normalmente cuando el hematocrito es > 65%.
Habría que corregir la deficiencia de hierro. No hay datos claros que apoyen el
uso de BCC en pacientes con síndrome de Eisenmenger, y el uso empírico de
BCC es peligroso y debería evitarse. Hay un ECDA disponible con una terapia
específica de fármacos: se ha demostrado que el bosentán mejora la PM6M y
disminuye la RVP después de 16 semanas de tratamiento en pacientes con la
CF III de la OMS142. El seguimiento a largo plazo (40 semanas) mostró una
mejora constante196. En la actualidad, el bosentán está aprobado en Europa

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para los pacientes con síndrome de Eisenmenger de la CF III de la OMS. No

hay estudios disponibles con el uso de otros ARE en este marco. Las
experiencias anecdóticas con sildenafilo y tadalafilo, inhibidores de la
fosfodiesterasa tipo 5, muestran resultados funcionales y hemodinámicos
favorables en pacientes con HAP asociada a CC y síndrome de Eisenmenger.
Se ha probado el uso de epoprostenol i.v. en pacientes con síndrome de
Eisenmenger, con efectos favorables en la hemodinámica y la capacidad de
ejercicio, aunque las líneas centrales exponen a los pacientes a un riesgo de
embolia paradójica y sepsis. No hay datos disponibles con el uso de otros
prostanoides.
Tampoco hay datos publicados acerca de la terapia de combinación, pero la

base es la misma que en la HAPI. Desde la introducción de las terapias
dirigidas en el síndrome de Eisenmenger, hay un interés creciente en los
pacientes que aún no lo han presentado y que están considerados inoperables
por los cambios hemodinámicos (RVP demasiado alta) para remodelar el lecho
vascular pulmonar y desarrollar una corrección intervencional o quirúrgica. No
pueden ofrecerse recomendaciones en este marco puesto que sólo se ha
informado de casos anecdóticos. El trasplante pulmonar o cardiopulmonar con
cirugía cardiaca es una opción en casos especiales que no responden al
tratamiento médico, pero está limitado por la disponibilidad de los órganos. Las
tasas de supervivencia a corto y largo plazo después del trasplante
cardiopulmonar son similares a las de otras formas de HAP. La supervivencia
prolongada estimada de los pacientes con síndrome de Eisenmenger hace
difícil estimar la decisión de cuando se debería incluir a los pacientes en lista
de espera.
Las recomendaciones para la hipertensión arterial pulmonar asociada a los

cortocircuitos cardiacos congénitos están resumidas en la tabla 25.
7.4.3. Hipertensión arterial pulmonar asociada a enfermedad del tejido

conectivo
La HAP es una complicación muy conocida de las ETC, como esclerosis

sistémica114, lupus eritematoso sistémico, ETC mixta y, en menor grado,
artritis reumatoide, dermatomiositis y síndrome de Sjögren. La HAP asociada a
ETC es el segundo tipo de HAP más prevalente después de la HAPI en los
registros. La esclerosis sistémica, especialmente en su variante limitada
(síndrome de CREST), representa la principal ETC asociada a la HAP. La
prevalencia de la HAP probada hemodinámicamente en grandes cohortes de
pacientes con esclerosis sistémica es de entre el 7 y el 12%. En estos
pacientes, la HAP puede ocurrir conjuntamente con la fibrosis intersticial o

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como resultado de una arteriopatía pulmonar aislada. Además, la hipertensión

venosa pulmonar por cardiopatía izquierda puede estar presente. Es
imperativo determinar qué mecanismo está operativo, puesto que esto impone
el tratamiento.
Los cambios histopatológicos en la HAP asociada a ETC son, por lo general,

indistinguibles de los de la HAPI clásica, aunque hay una afectación más
frecuente de las venas pulmonares199. Los mecanismos patofisiológicos que
producen la HAP en pacientes con ETC se desconocen. La presencia de
anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, inmunoglobulina G y depósitos
de fracción de complemento en las paredes de los vasos pulmonares indica
una función de un mecanismo inmunológico.
Diagnóstico
En comparación con la HAPI, los pacientes con ETC y HAP son principalmente
mujeres (proporción mujeres/varones, 4:1) y mayores (media de edad al
diagnóstico, 66 años), que pueden presentar desórdenes concomitantes
(fibrosis pulmonar, cardiopatía izquierda) y tienen una supervivencia más
corta114. El riesgo de muerte no corregido para la HAP asociada a la
esclerosis sistémica en comparación con la HAPI es de 2,9200 y los
indicadores de resultados son los mismos que para la HAPI (PAD, PAP y IC).
Los síntomas y la presentación clínica son muy similares a los de la HAPI y es
posible saber que los pacientes aislados que parecen tener HAPI en verdad
padecen ETC gracias a las pruebas de exploración inmunológica. La TC de
alta resolución es útil para evaluar la presencia de enfermedad pulmonar
intersticial asociada. Una reducción aislada de la capacidad de difusión de
monóxido de carbono es una anomalía frecuente en la esclerosis sistémica
asociada a la HAP.
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Se recomienda practicar exploración ecocardiográfica anualmente para

detectar HP en pacientes asintomáticos con el espectro de enfermedades de
escleroderma pero únicamente en presencia de síntomas en otras ETC. No se
ha aclarado la rentabilidad de esta estrategia en comparación con una
exploración basada en los síntomas (véase también el apartado 7.1.5). Al igual
que en otras formas de HAP, se recomienda el CCD para confirmar el
diagnóstico, determinar la gravedad y descartar cardiopatía izquierda. Si se
plantea la posibilidad de iniciar tratamientos dirigidos, el CCD es obligatorio.
La proporción de respondedores en la prueba vasodilatadora aguda es más
baja que en la HAP.
Terapia
El tratamiento de pacientes con HAP asociada a ETC es más complejo que el
de los pacientes con HAPI. La terapia inmunosupresora que combina
glucocorticoides y ciclofosfamida puede resultar en una mejoría clínica en
pacientes con HAP asociada a lupus eritematoso sistémico o a ETC mixta201.
La respuesta favorable a largo plazo al tratamiento con BCC en pacientes
vasorreactivos se ve menos a menudo que en la HAPI. La proporción riesgo-
beneficio de la anticoagulación oral no se comprende del todo.
El tratamiento de pacientes con ETC y HAP debería seguir el mismo algoritmo
de tratamiento que en la HAPI (fig. 2). Esta recomendación se basa en el
hecho de que los pacientes con ETC han participado en la mayor parte de los
ECDA más importantes para la aprobación reguladora de la terapia de HAP,
incluyendo aquellos con terapia de combinación. El análisis del subgrupo de
pacientes con esclerodermia que participó en ECDA realizados con bosentán,
sitaxentán, sildenafilo y treprostinil s.c. ha demostrado tener efectos
favorables. En algunos de estos ensayos, la magnitud de la respuesta en el
subgrupo de HAP asociada a ETC fue más baja que en la HAPI.

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En un ECDA de 3 meses de duración en pacientes con el espectro de

enfermedades de escleroderma la terapia continua con epoprostenol i.v. ha
demostrado mejorar la capacidad de ejercicio, los síntomas y la hemodinámica.
Sin embargo, un análisis retrospectivo revela que el efecto del epoprostenol
i.v. en la supervivencia de los pacientes de HAPI parece ser mejor que en los
pacientes con esclerodermia. La presencia de ETC no es una contraindicación
para el trasplante pulmonar per se si el tratamiento médico fallara.
Las recomendaciones para la hipertensión arterial pulmonar asociada a ETC
están resumidas en la tabla 26.
7.4.4. Hipertensión arterial pulmonar asociada a hipertensión portal
La HAP es una complicación muy conocida de las enfermedades hepáticas. La

hipertensión portal, antes que el desorden hepático, parece ser el principal
factor de riesgo determinante para desarrollar una HAP. La enfermedad no es
poco común, ya que la HAP asociada a la hipertensión portal (también llamada
hipertensión portopulmonar) representa cerca del 10% de la población con
HAP3. Se cree que el 1-2% de los pacientes con enfermedad hepática e
hipertensión portal desarrolla HAP, pero la prevalencia de la HAP puede
alcanzar el 5% entre los pacientes con enfermedad hepática avanzada
evaluados para trasplante de hígado. La patogenia no está clara y puede estar
relacionada con sustancias tóxicas provenientes del tracto gastrointestinal no
eliminadas por el hígado debido a los cortocircuitos portosistémicos, dañando
así el endotelio pulmonar. Otra posibilidad es que un estado de alto GC genere
la HAP.
Diagnóstico
El cuadro clínico de los pacientes con hipertensión portopulmonar puede

resultar indistinguible del de los pacientes con HAPI o puede incluir
combinaciones de síntomas y signos de la enfermedad hepática subyacente.
La exploración ecocardiográfica para la detección de la HP en pacientes con
enfermedades hepáticas es apropiada en pacientes sintomáticos y/o en
candidatos a un trasplante de hígado. Un CCD debería realizarse en todos los
casos con una PAP sistólica aumentada para clarificar los cambios
hemodinámicos subyacentes y definir las implicaciones pronósticas y
terapéuticas. Los pacientes con hipertensión portopulmonar tienen un GC
significativamente alto y unas RVP y resistencia vascular sistémica
significativamente más bajas, en comparación con los pacientes con HAPI. En
un estudio retrospectivo, los pacientes con hipertensión portopulmonar
tuvieron una tasa de supervivencia mayor que los pacientes con HAPI, aunque
sobre esto no hay acuerdo.
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Terapia
La hipertensión portopulmonar es parte del espectro de enfermedad de la HAP

y en general a estos pacientes hay que tratarlos de manera similar a aquellos
con otras formas de HAP, al mismo tiempo que se tiene en cuenta la presencia
de enfermedad hepática y sus consecuencias para su manejo. El algoritmo de
tratamiento (fig. 2) también puede aplicarse en este marco con adaptaciones.
La terapia anticoagulante debería evitarse en pacientes con riesgo elevado de
hemorragia. Los bloqueadores del receptor betaadrenérgico, a menudo
utilizados en pacientes con hipertensión portal para reducir el riesgo de
hemorragia por varices, empeoran la hemodinámica y la capacidad de ejercicio
en los pacientes con HAP portopulmonar. Los pacientes con hipertensión
portopulmonar se han excluido de casi todos los ECDA en la HAP. La serie de
casos indica que el epoprostenol, el bosentán y el sildenafilo pueden tener
efectos hemodinámicos y clínicos beneficiosos en los pacientes seleccionados.
En un estudio retrospectivo, el tratamiento con bosentán resultó mejor que con
iloprost inhalado. Si el tratamiento de ARE se inicia debido a la
hepatotoxicidad de estos compuestos, debería realizarse una cuidadosa
observación. La HAP puede aumentar sustancialmente el riesgo asociado al
trasplante de hígado y normalmente la HAP es una contraindicación si la PAP
media es ≥ 35 mmHg y/o la RVP es ≥ 250 dinas·s·cm–5. Se ha apuntado a que
la terapia específica de fármacos para la HAP debería emplearse para mejorar
la hemodinámica antes de realizar el trasplante de hígado, pero los efectos en
el resultado del trasplante de hígado no se han evaluado lo suficiente. Se
puede tener en cuenta a los pacientes seleccionados con enfermedad hepática
en etapa terminal y HP grave para un trasplante combinado hepatopulmonar o
hepatocardiopulmonar. La serie más extensa de trasplante combinado
hepatopulmonar hasta ahora cuenta con una supervivencia de 3 años del 62%.
Solamente unos pocos centros en todo el mundo ofrecen esta opción de
tratamiento. Las recomendaciones para la hipertensión arterial pulmonar
asociada a la hipertensión portal figuran resumidas en la tabla 27.
7.4.5. Hipertensión arterial pulmonar asociada a infección por el virus de

la inmunodeficiencia humana
El uso de una terapia antirretroviral altamente activa y de un manejo agresivo

de las infecciones ha colaborado a aumentar la esperanza de vida de los
pacientes infectados por el VIH. Por lo tanto, el espectro de complicaciones ha
cambiado hacia otras enfermedades a largo plazo, que incluyen las
enfermedades cardiovasculares, como cardiomiopatía dilatada, trastornos
pericárdicos, endocarditis trombótica no infecciosa, aterosclerosis acelerada y
HAP. La prevalencia inicial de la HAP resultó ser del 0,1-0,5% con una

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incidencia estimada del 0,1% al año214. Se apuntó a que el uso de la terapia

antirretroviral altamente activa podría reducir el índice de HAP asociada a la
infección por VIH, pero un reciente estudio sobre la población, llevado a cabo
en Francia, contradice esta hipótesis porque la prevalencia mínima calculada
de la HAP relacionada con el VIH fue del 0,46%, muy similar a la época
anterior a la terapia antirretroviral altamente activa. La patogénesis de la HAP
relacionada con el VIH continúa siendo incierta. La ausencia de partículas
virales descubiertas en las lesiones plexiformes complejas de estos pacientes
indica que una acción indirecta de la infección viral sobre factores de
inflamación y crecimiento puede manifestarse como un desencadenante en un
paciente predispuesto.
Diagnóstico
La HAP relacionada con el VIH comparte una presentación clínica similar con
la HAPI. En el momento del diagnóstico, el 71-81% de los pacientes se
encuentran en una CF de la OMS avanzada. Los pacientes pueden
presentarse con otros factores de riesgo para la HAP, como enfermedades
hepáticas (hepatitis B o C crónica), exposición a fármacos y toxinas o embolia
pulmonar causada por toxicomanía por vía i.v. Es más probable que los
pacientes con HAP relacionada con el VIH sean varones y toxicómanos por vía
i.v. Más del 80% están bien controlados gracias a la terapia antirretroviral
altamente activa, y el recuento de CD4 no parece ser un factor de riesgo para
la HAP. No se debería explorar a los pacientes infectados por el VIH
asintomático en busca de HAP. La ecocardiografía debe realizarse en
pacientes con disnea inexplicada para detectar complicaciones
cardiovasculares relacionadas con el VIH, como la miocarditis, la
cardiomiopatía o la HAP. La confirmación de un CCD es obligatoria para
establecer el diagnóstico de la HAP relacionada con el VIH y la ausencia de
cardiopatía izquierda. La HAP es un factor de riesgo de muerte independiente

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en pacientes infectados por el VIH, con una tasa de supervivencia de 3 años

tan baja como el 21% en la mayor parte de los casos (CF III/IV de la OMS), en
comparación con el 84% en pacientes ligeramente sintomáticos122. En un
estudio de un único centro, un mejor resultado se asoció al recuento de CD4 >
212 células/μl, a la terapia antirretroviral altamente activa y a la terapia con
epoprostenol.
Terapia
El tratamiento de la HAP relacionada con el VIH se encuentra peor

consolidado en comparación con otras formas de HAP. Solamente tres ECDA,
uno de ellos con el prostanoide beraprost activo por vía oral y los otros dos
con ambrisentán, antagonista receptor de la endotelina, permitieron la
inclusión de pacientes con HAP relacionada con el VIH, que representaban
menos del 5% de la población total.
La anticoagulación no está recomendada de forma sistemática debido al riesgo

más elevado de hemorragia, aspectos anticipados de cumplimiento y la
interacción entre fármacos. Los pacientes con HAP relacionada con el VIH no
parecen ser respondedores a las pruebas de vasorreactividad66 y por ello no
deberían recibir BCC.
Varios estudios no controlados indican que el epoprostenol i.v., el treprostinil

s.c. y el iloprost inhalado pueden mejorar la tolerancia al ejercicio, la
hemodinámica y los síntomas en la HAP relacionada al VIH. Dos estudios
abiertos investigaron los efectos del bosentán en pacientes con HAP
relacionada con el VIH y mostraron una mejora en todas las medidas de
eficacia, incluyendo la PM6M, las CF de la OMS, las variables hemodinámicas
basadas en el método Doppler y la hemodinámica invasiva.
La tolerancia hepática resultó similar a las observaciones documentadas

anteriormente en otras formas de HAP. La interpretación de estos estudios
está limitada por el pequeño tamaño de las muestras y por su propia
naturaleza abierta.
En el caso del uso de sildenafilo, la dosis debería ajustarse si el ritonavir y el

saquinovir se coadministran, debido a la interacción entre ambos fármacos
(tabla 20). Por lo general, se considera que la infección por el VIH es un
criterio de exclusión para el trasplante pulmonar, incluso si algunos centros
cuentan con un programa específico. Las recomendaciones para la
hipertensión arterial pulmonar asociada a la infección por el VIH están

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8. ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA PULMONAR Y HEMANGIOMATOSIS

CAPILAR PULMONAR (GRUPO 1’)
Tanto la EVOP como la hemangiomatosis capilar pulmonar son enfermedades

poco comunes, pero cada vez más se las reconoce como causantes de la
HAP. Se han incluido en un subgrupo específico de la clasificación clínica
(tabla 4, grupo 1’) por las diferencias patológicas, clínicas y terapéuticas con
respecto a otras formas de HAP incluidas en el grupo 1. Se conocen menos de
200 casos de EVOP y hemangiomatosis capilar pulmonar en los estudios. La
EVOP y la hemangiomatosis capilar pulmonar son similares en algunos
aspectos, sobre todo en relación con los cambios en el parénquima pulmonar,
ya descrito20. Se ha informado de la ocurrencia familiar de la EVOP, y se ha
descubierto una mutación del receptor de proteínas morfogenéticas óseas tipo
2 en un paciente con esta enfermedad.
Estos hallazgos hacen pensar que la HAP y la EVOP pueden representar

diferentes manifestaciones fenotípicas de un espectro de una única
enfermedad. A diferencia de la HAPI, hay un predominio masculino en la
EVOP y el pronóstico se presenta peor.
8.1. Enfermedad venooclusiva pulmonar
8.1.1. Diagnóstico
El diagnóstico de la EVOP puede confirmarse con una alta probabilidad por la

combinación de la sospecha clínica, el reconocimiento físico, la broncoscopia y
los resultados radiológicos221. Este enfoque no invasivo puede evitar la
biopsia pulmonar (el estándar para confirmar un diagnóstico de EVOP) en la
mayoría de los casos. La mayor parte de los pacientes se quejan de disnea
durante el esfuerzo y de fatiga, una presentación clínica que resulta
indistinguible de la HAPI. El reconocimiento físico puede revelar acropaquia
digital y estertores bibasales a la auscultación pulmonar, hechos inusuales en
otras formas de HAP. Una serie de casos indica que los pacientes con EVOP
tienen hipoxemia más grave y una capacidad de difusión del monóxido de
carbono mucho menor que aquellos con otras formas de HAP. Esto puede
explicarse por la presencia de un edema pulmonar intersticial crónico típico de
la EVOP y/o un estado de bajo GC y/o la presencia de un foramen oval
persistente. La radiografía torácica puede revelar líneas B de Kerley e
infiltrado intersticial periférico, además de otros signos típicos de la HP. El
método a seguir es el escáner de TC de alta resolución. Los típicos hallazgos
que indican una EVOP son la presencia de líneas septales subpleurales más
engrosadas, opacidades centrolobulares en vidrio esmerilado (que contrastan

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con la distribución panlobular hallada en la HAPI) y linfadenopatía

mediastínica54. La asociación de estos tres hallazgos resultó ser el 100%
precisa para la EVOP en casos de HAP, con una sensibilidad del 66%54.
Además, su presencia se correlaciona de manera estrecha con el riesgo de

edema pulmonar a causa de la terapia con epoprostenol. Dado que la EVOP
puede estar asociada a una hemorragia alveolar oculta, la broncoscopia con
lavado broncoalveolar puede ser una herramienta útil en la estrategia
diagnóstica. En un estudio retrospectivo se analizaron los resultados del
lavado broncoalveolar realizado a 19 pacientes con posible HAPI. En
comparación con la HAPI, los 8 casos de EVOP se presentaron con un
recuento celular significativamente elevado, un porcentaje de macrófagos
cargados con hemosiderina más alto y una escala de Golde notablemente
elevada. El porcentaje de macrófagos, linfocitos y neutrófilos fue similar. La
presentación hemodinámica de la EVOP es parecida a la de la HAPI. En gran
medida, la PEP es casi invariablemente normal porque los cambios
patológicos tienen lugar en pequeñas vénulas que no afectan a las venas
pulmonares más grandes. La prueba de vasorreactividad puede complicarse
por el edema pulmonar agudo.
8.1.2. Terapia
No hay ninguna terapia médica establecida para la EVOP. Lo que es más

importante, los vasodilatadores y, sobre todo, los prostanoides deben utilizarse
con gran precaución debido al alto riesgo de edema pulmonar. Sin embargo,
no existen informes de mejoría clínica constante en pacientes individuales
tratados con estos fármacos. Tampoco hay datos en relación con el uso de
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terapias médicas más nuevas, como los ARE o los inhibidores de la

fosfodiesterasa tipo 5 en el tratamiento de la EVOP y la hemangiomatosis
capilar pulmonar. Por lo tanto, la terapia para la EVOP solamente debería
llevarse a cabo en centros con una amplia experiencia en el manejo de la HP y
se debería informar completamente a los pacientes ace rca de los riesgos. La
septostomía auricular puede considerarse, pero normalmente se ve limitada
por la hipoxemia. La única terapia curativa para la EVOP y la hemangiomatosis
capilar pulmonar es el trasplante pulmonar, y al igual que sucede con la HAPI,
no hay informes sobre la recurrencia de la enfermedad después del trasplante.
Los pacientes con EVOP deberían ser remitidos a un centro de trasplante para
proceder a su evaluación tan pronto como se conozca el diagnóstico. Las
recomendaciones para la EVOP figuran resumidas en la tabla 29.
8.2. Hemangiomatosis capilar pulmonar
Esta enfermedad muy rara puede resultar complicada de diferenciar de la

EVOP, y los aspectos de diagnóstico y tratamiento son muy similares. A
menudo, sólo el reconocimiento patológico permite distinguir las dos
enfermedades.
9. HIPERTENSIÓN PULMONAR POR CARDIOPATÍA IZQUIERDA (GRUPO2)
La mayor parte de los avances en el tratamiento de la HP se han producido en

la HAP. Al mismo tiempo, no se ha producido prácticamente ningún progreso
para las formas de HP mucho más comunes, como se encontró en pacientes
con cardiopatías izquierdas, enfermedades pulmonares o HPTC. A pesar de la
falta de datos, los fármacos con eficacia demostrada en la HAP se utilizan
cada vez más para otras formas de HP.
Esto se puede justificar clínicamente en algunos pacientes seleccionados

cuidadosamente, pero puede resultar inútil o incluso perjudicial en muchos otro
s. Esto es preocupante, y se desaconseja el uso de fármacos para la HAP en
otras formas de HP fuera de centros especialistas. La patología, patofisiología
y epidemiología de la HP causada por cardiopatía izquierda ya se han tratado
con anterioridad. La HP conlleva un pronóstico malo para los pacientes con
insuficiencia cardiaca crónica. En un estudio, la tasa de mortalidad después de
28 meses seguimiento fue del 57% en pacientes con HP moderada en
comparación con el 17% en pacientes sin HP. Además, los pacientes que
tienen una RVP que supera las 6-8 unidades Wood (480-640 dinas·s·cm–5)
tienen también un mayor riesgo de sufrir insuficiencia postoperatoria del VD
tras un trasplante de corazón.

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9.1. Diagnóstico
El enfoque diagnóstico de la HP causada por cardiopatía izquierda es similar

al de la HAP; la ecocardiografía Doppler es la mejor herramienta de
exploración. Debería sospecharse la disfunción diastólica del VI en presencia
de aurícula derecha dilatada, fibrilación auricular, cambios característicos en el
perfil del flujo mitral, perfil del flujo venoso pulmonar, señales Doppler tisular
del anillo mitral e hipertrofia del VI. Los datos de una valoración Doppler tisular
muestran que la proporción E/E’ de la velocidad de flujo precoz de la válvula
mitral (E) dividida por la velocidad de prolongación diastólica temprana (E’)
está íntimamente relacionada con las presiones de llenado del VI: cuando la
proporción E/E’ es superior a 15, las presiones de llenado del VI se elevan y
cuando la proporción es inferior a 8, las presiones de llenado del VI son bajas;
si 15 > E/E’ > 8, se precisan investigaciones no invasivas adicionales. Las
características clínicas y ecocardiográficas típicas de la HP asociada a
disfunción diastólica del VI figuran en la tabla 30.
Aunque un aumento en las presiones de llenado del lado izquierdo pueden

calcularse con la ecocardiografía Doppler, las mediciones invasivas de la PEP
o la presión diastólica final del VI pueden ser necesarias para confirmar el
diagnóstico de la HP causada por cardiopatía izquierda (véase también el
apartado 7.1.11). La PEP y la presión diastólica final del VI pueden ser
«seudonormales», sobre todo cuando los pacientes han sido tratados con
diuréticos. En este marco, se ha indicado que una importante evaluación
hemodinámica al esfuerzo y sobrecarga de columna permite identificar
disfunciones en el VI, pero estas herramientas diagnósticas precisan una
mayor estandarización. Un gradiente transpulmonar elevado (PA P media
menos PEP media) > 12 mmHg indica cambios intrínsecos en la circulación

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pulmonar anulando el aumento pasivo en la PEP. En algunos pacientes, puede

resultar difícil distinguir la HAP de la HP asociada a disfunción del VI, sobre
todo en aquellos con valores de la PEP en el límite (15-18 mmHg).
La utilidad de las concentraciones plasmáticas del BNP para el diagnóstico de

la cardiopatía izquierda en presencia de HP no se ha demostrado del todo
porque las elevaciones en el BNP pueden observarse en ambas enfermedades
patofisiológicas. La utilidad de una evaluación con hemodinámica de esfuerzo
o sobrecarga de fluidos no se ha determinado lo suficiente. El papel, la
importancia y el marco de la prueba farmacológica permanecen poco claros en
la HP causada por cardiopatía izquierda, aunque se recomienda identificar a
los pacientes con mayor riesgo de insuficiencia postoperatoria aguda del VD.
En los candidatos a trasplante cardiaco, un aumento persistente en la RVP >
2,5 unidades Wood y/o un GPT > 15 mmHg están asociados a un triple
aumento en el riesgo de insuficiencia del VD y mortalidad postoperatoria
prematura230. Cuando la RVP puede disminuirse farmacológicamente (p. ej.,
con nitroprusiato i.v.), el riesgo puede reducirse231. La ausencia de acuerdo
acerca de un protocolo estandarizado genera el uso de varios agentes para
analizar la respuesta de la circulación pulmonar, incluyendo agentes
inotrópicos, vasodilatadores, prostanoides, NO e inhibidores de la
fosfodiesterasa tipo 5. La insuficiencia postoperatoria aguda del VD también
puede observarse en pacientes con hemodinámica pulmonar en situación
basal normal, lo que indica que hay otros mecanismos que pueden estar
implicados.
9.2. Terapia
En la actualidad no existe ninguna terapia específica para la HP causada por

cardiopatía izquierda. Hay algunos fármacos (que incluyen los diuréticos,
nitratos, la hidralazina, los inhibidores de ACE, los bloqueadores del receptor
betaadrenérgico, el nesiritide y los agentes inotrópicos) o intervenciones
(implantación de un dispositivo de asistencia del VI, cirugía valvular, terapia de
resincronización y trasplante de corazón) que pueden disminuir la PAP más o
menos rápidamente por medio de una reducción en las presiones de llenado
del lado izquierdo. Por lo tanto, el manejo de la HP causada por cardiopatía
izquierda debería dirigirse hacia el tratamiento óptimo de la enfermedad
subyacente. Ningún fármaco para la insuficiencia cardiaca está contraindicado
a causa de la HP. Pocos son los estudios que han investigado el papel de los
fármacos que actualmente se recomiendan en la HAP. Los ECDA que
evaluaban los efectos del uso crónico de epoprostenol y bosentán en la
insuficiencia cardiaca avanzada se han interrumpido prematuramente debido
al aumento en el índice de acontecimientos en el grupo de investigación

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tratado con los fármacos en comparación con la terapia convencional. Un

pequeño estudio indicó recientemente que el sildenafilo puede mejorar la
capacidad de ejercicio y la calidad de vida en pacientes con HP causada por
cardiopatía izquierda. La historia de la terapia médica para la insuficiencia
cardiaca está llena de ejemplos en los que los fármacos tuvieron efectos
positivos en los resultados, pero al final resultaron ser perjudiciales, como los
inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 3. Así, el uso de fármacos específicos
para la HAP no se recomienda hasta que estudios a largo plazo no ofrezcan
datos seguros, en particular de la HP «desproporcionada » asociada a
cardiopatía izquierda (tabla 3). La reducción constante de la HP se espera en
semanas o meses en la mayoría de los pacientes eficazmente operados de la
enfermedad de la válvula mitral, aunque la HP representara un factor de riesgo
para la cirugía. Las recomendaciones para la HP causada por cardiopatía
izquierda están resumidas en la tabla 31.
10. HIPERTENSIÓN PULMONAR POR ENFERMEDADES PULMONARES

Y/O HIPOXEMIA (GRUPO 3)
La patología, patofisiología y epidemiología de estas enfermedades ya se han

tratado con anterioridad. En la EPOC, la presencia de la HP está asociada a
una supervivencia corta237 y episodios frecuentes de exacerbación. La HP es
un factor pronóstico malo en las enfermedades pulmonares intersticiales y la
PAP es el indicador de mortalidad más importante.
10.1. Diagnóstico
Puede ser complicado identificar los síntomas clínicos y los signos físicos de la
HP en pacientes con desórdenes respiratorios. Además, en la EPOC, el edema
periférico puede no ser un signo de insuficiencia del VD, ya que puede resultar
de los efectos de la hipoxemia y la hipercapnia en el sistema renina-
angiotensina-aldosterona. Por otra parte, la cardiopatía izquierda concomitante
también puede contribuir a elevar la PAP. Al igual que en otras formas de HP,
la ecocardiografía es la mejor herramienta de exploración para la valoración de
la HP. No obstante, su valor diagnóstico en enfermedades respiratorias
avanzadas es más bajo que en la HAP. Una valoración fiable de la PAP
sistólica solamente es factible en un número limitado de casos; el cálculo de la
PAP sistólica puede ser inexacto. La precisión de la PAP sistólica en la
detección de la HP es baja, aunque el valor predictivo negativo es aceptable.
Los indicios para realizar una ecocardiografía en busca de la HP en la EPOC y
en enfermedades pulmonares intersticiales incluyen: a) exclusión de HP
significativa; b) evaluación de cardiopatía izquierda concomitante, y c)
selección de pacientes para el CCD.

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Un diagnóstico definitivo de la HP depende de las mediciones que se obtengan

en el CCD. Los indicios para un CCD en una enfermedad pulmonar avanzada
son: a) diagnóstico de HP en candidatos a tratamientos quirúrgicos (trasplante,
reducción del volumen pulmonar); b) posible HP «desproporcionada »
potencialmente susceptible de entrar a formar parte de un ECDA con terapia
específica de fármacos para la HAP; c) episodios frecuentes de insuficiencia
del VD, y d) estudio ecocardiográfico no concluyente en casos con un alto
grado de sospecha.
10.2. Terapia
En la actualidad no hay ninguna terapia específica para la HP asociada a la

EPOC o a las enfermedades pulmonares intersticiales. Se ha demostrado que
la administración de O2 a largo plazo reduce parcialmente la evolución de la
HP en la EPOC. No obstante, la PAP casi nunca retorna a sus valores
normales con este tratamiento y las anomalías estructurales de los vasos
pulmonares permanecen inalteradas112. No está claro el papel que tiene el
tratamiento de O2 a largo plazo en la evolución de la HP en las enfermedades
pulmonares intersticiales. No se recomienda aplicar el tratamiento con
vasodilatadores convencionales porque pueden afectar al intercambio de gas
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debido a la inhibición de la vasoconstricción pulmonar hipóxica y a su falta de

eficacia tras un uso a largo plazo. La experiencia publicada con terapia
específica de fármacos para la HAP es escasa y consiste en la valoración de
los efectos agudos y en pequeñas series de estudios no controlados.
El tratamiento de elección para pacientes hipoxémicos con EPOC o

enfermedades pulmonares intersticiales y HP asociada es la terapia de O2.
Los pacientes con HP «desproporcionada» causada por enfermedades
pulmonares (caracterizada por disnea insuficientemente explicada por
trastornos mecánicos pulmonares y por una PAP media ≥ 40-45 mmHg en
reposo) deberían acudir a centros expertos y participar en ensayos clínicos
orientados hacia la terapia específica de fármaco para la HAP. En la actualidad
no se aconseja el uso de una terapia centrada en la HAP en pacientes con
EPOC o enfermedades pulmonares intersticiales y una PAP media < 40 mmHg
porque no hay datos sintomáticos con respecto a su seguridad o eficacia. Las
recomendaciones para la HP causada por enfermedades pulmonares están
11. HIPERTENSIÓN PULMONAR TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA (GRUPO4)
La patología, patofisiobiología y epidemiología de esta enfermedad ya se han

tratado más arriba. La HPTC es una de las formas de HP más prevalentes. No
obstante, es casi imposible determinar la prevalencia total de la HPTC puesto
que no todos los pacientes tienen una historia de embolia pulmonar aguda.
Aunque la embolia pulmonar aguda puede ser clínicamente silenciosa, existe
una evidencia acumulativa de que la HPTC también puede desarrollarse en
ausencia de una embolia pulmonar previa40. En estos casos, la enfermedad

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probablemente comience por lesiones trombóticas o inflamatorias en la

vasculatura pulmonar. Una vez que la obstrucción del vaso es suficiente para
causar aumentos en la PAP, se inicia un proceso de remodelado vascular
pulmonar que autoperpetúa la evolución de la HP, incluso en ausencia de
acontecimientos tromboembólicos253. Ciertas enfermedades se asocian a un
aumento del riesgo de HPTC, incluyendo la esplenectomía previa, la presencia
de un cortocircuito ventriculoauricular para el tratamiento de la hidrocefalia,
desórdenes mieloproliferativos y enfermedades inflamatorias intestinales.
Los mecanismos que unen estas enfermedades con la HPTC no se han

estudiado del todo, pero la inflamación crónica o la infección crónica del flujo
sanguíneo pueden desempeñar un papel fundamental.
11.1. Diagnóstico
Todos los pacientes con HP inexplicada deberían ser evaluados para

confirmar la presencia de la HPTC. La sospecha debería ser mayor cuando el
paciente se presenta con una historia de tromboembolismo venoso anterior.
Los supervivientes de una embolia pulmonar aguda deberían tener un
seguimiento tras el episodio agudo para detectar signos o síntomas de HPTC.
A los pacientes con embolia pulmonar aguda que muestren signos de HP o

disfunción del VD en cualquier momento durante su estancia hospitalaria se
les debería practicar una ecocardiografía de seguimiento después de haber
recibido el alta (normalmente, 3-6 meses) para determinar si la HP se ha
solucionado o no. En pacientes con HP inexplicada se recomienda realizar una
gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión para excluir la HPTC. Una
gammagrafía de ventilación/perfusión normal descarta la HPTC. La TC de
múltiples caras por angiografía está indicada cuando la gammagrafía pulmonar
de ventilación/perfusión es indeterminada o revela defectos de perfusión.
Incluso en la era de los modernos escáneres de TC con múltiples caras, no
existe suficiente evidencia que indique que una TC por angiografía normal
excluya la presencia de una HPTC operable. Cuando la gammagrafía de
ventilación/ perfusión y/o la TC por angiografía muestran signos compatibles
con la HPTC, es necesario referir al paciente a un centro con experiencia en el
manejo médico y quirúrgico de estos casos. Para determinar la estrategia
terapéutica adecuada, normalmente se utilizan herramientas invasivas como el
CCD y la angiografía pulmonar tradicional. La angiografía coronaria es
aconsejable en candidatos a una EAP y con factores de riesgo para una
enfermedad de la arteria coronaria. Con el fin de minimizar los riesgos y los
procedimientos repetidos, estas investigaciones tendrían que ser llevadas a
cabo en el centro experto en lugar de en los hospitales de referencia. El
diagnóstico final de la HPTC se basa en la presencia de HP precapilar (PAP
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media ≥ 25 mmHg, PEP ≤ 15 mmHg, RVP > 2 unidades Wood) en pacientes

con múltiples trombos/émbolos oclusivos crónicos/organizados en las arterias
pulmonares elásticas (principal, lobular, segmentaria, subsegmentaria).
11.2. Terapia
Los pacientes con HPTC deberían recibir anticoagulación de por vida,

normalmente con antagonistas de vitamina K regulados a un RNI entre 2,0 y
3,0. La decisión acerca de cómo tratar a los pacientes con HPTC debería
tomarse en un centro con experiencia con base en un debate interdisciplinario
entre internistas, radiólogos y cirujanos expertos. La EAP es el tratamiento
elegido para los pacientes con HPTC, puesto que es una opción
potencialmente curativa. Como norma, no debería considerarse que un
paciente sea inoperable mientras el caso no haya sido revisado por un cirujano
con experiencia. Las detalladas evaluación y selección preoperatoria del
paciente, la técnica y la experiencia quirúrgicas y el meticuloso manejo
postoperatorio son prerrequisitos esenciales para conseguir el éxito después
de esta intervención. La selección de pacientes para la cirugía depende del
alcance y la ubicación de los trombos organizados en relación con el grado de
HP y de la edad y las comorbilidades. Los trombos organizados proximales
representan la indicación ideal, mientras que las obstrucciones más distales
pueden impedir un procedimiento eficaz. Tras una intervención efectiva, la
RVP puede descender drásticamente y la hemodinámica pulmonar puede ser
casi normales. Puede ocurrir que se crea que un centro tiene suficiente
experiencia en este campo si realiza al menos 20 operaciones EAP al año con
una tasa de mortalidad < 10%. La terapia específica de fármacos para la HAP
puede desempeñar un papel en los pacientes de HPTC, principalmente para
tres casos diferentes: a) si el paciente no es un candidato para la cirugía; b) si
se considera que el tratamiento preoperatorio es apropiado para mejorar las
hemodinámicas, y c) si el paciente se presenta con HP sintomática
residual/recurrente tras la endarterectomía pulmonar. Varios estudios clínicos
no controlados parecen indicar que los prostanoides, los ARE y los inhibidores
de la fosfodiesterasa tipo 5 pueden producir beneficios hemodinámicos y
clínicos en los pacientes con HPTC, sin importar si se consideraba a esos
pacientes operables o inoperables. El único ensayo clínico aleatorizado y
controlado con placebo que ha abordado hasta ahora la seguridad y la eficacia
del tratamiento médico fue el estudio BENEFIT, que investigó los efectos del
bosentán en pacientes con HPTC inoperable durante un periodo de 16
semanas. Este estudio reveló un descenso significativo en la RVP en el grupo
del bosentán, pero no se produjo ningún cambio en la PM6M, en la clase
funcional ni en el tiempo de empeoramiento clínico.

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Con estos datos limitados, es necesario llevar a cabo más estudios para
obtener datos fiables a largo plazo acerca de los efectos de las terapias
médicas en pacientes con HPTC, y estos pacientes deberían tratarse dentro
de los ensayos clínicos siempre que fuera posible.
En la actualidad no se ha aprobado ninguna terapia médica ni en Europa ni en

los Estados Unidos para la HPTC. El trasplante pulmonar bilateral es una
opción para los casos avanzados que no encajan en la EAP. Las
recomendaciones para la HP causada por HPTC aparecen resumidas en la
tabla 33.
12. DEFINICIÓN DE CENTRO DE REFERENCIA DE HIPERTENSIÓN

ARTERIAL PULMONAR
El objetivo de los centros de referencia es ocuparse de la evaluación y la

investigación de todas las causas de HP, tratar sistemáticamente de manera
apropiada a los pacientes que siguen una terapia específica de fármacos para
la HAP, trabajar con otros profesionales de la salud para obtener los mejores
resultados para los pacientes y emprender auditorías, investigación y
educación. Puesto que, en general, los centros con un elevado volumen de
pacientes suelen obtener los mejores resultados, los centros de referencia
precisarán tener el suficiente número de pacientes en terapia crónica y nuevos
pacientes referidos para merecer ese rango. Un centro de referencia debe
realizar el seguimiento de al menos 50 pacientes con HAP o HPTC y debe
recibir al menos dos pacientes referidos nuevos al mes con HAP o HPTC
documentada. Estas cifras pueden adaptarse conforme a las características

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específicas de cada país (distribución de la población, restricciones

geográficas, etc.). Servicios y técnicas en un centro de referencia 180:1. Los
centros de referencia prestarán asistencia por medio de un equipo
multiprofesional, que como mínimo deber constar de:
– Dos médicos especialistas (normalmente de cardiología o medicina

respiratoria, de cualquiera de las dos o de ambas) con un interés especial en
la
HP.
– Un especialista en enfermería clínica.
– Un radiólogo con experiencia en imágenes de la HP.
– Un cardiólogo con experiencia en ecocardiografía.
– Acceso a asistencia social y psicológica.
– Experiencia y cobertura de guardias competentes.
2. Los centros de referencia contarán con los siguientes servicios:

– Una sala en la que el personal tenga una experiencia especial en la HP.
– Una unidad de terapia intensiva con una experiencia relevante.
– Un servicio especializado en pacientes externos.
– Asistencia de emergencia.
– Investigaciones diagnósticas que incluyan ecocardiografía, TC radiográfica,
radiografía nuclear, imágenes por resonancia magnética, ecografía, prueba de
ejercicio y laboratorio de cateterismo (con experiencia en realizar pruebas de
vasorreactividad).
– Acceso a la línea completa de terapia específica de fármaco para la HAP en
sus países.
3. Habrá enlaces establecidos (p. ej., criterios de referencia, trayectoria del

paciente y protocolos de manejo clínico) con otros servicios, que no se
encontrarán necesariamente en el mismo lugar:
– Servicio de genética (con fines de investigación).
– Servicio de ETC.
– Servicio de planificación familiar.
– Servicio de EAP.
– Servicios de trasplante pulmonar.
– Servicio de cardiopatía congénita en adultos.
4. Se exige que los centros de referencia se sometan a un programa de

auditoría clínica de resultados, que incluirá análisis de la supervivencia.
5. Los centros de referencia participarán en investigaciones clínicas de

colaboración sobre la HAP, que incluye las fases II y III de los ensayos
clínicos.
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6. Los centros de referencia ofrecerán educación regular sobre todos los

aspectos clínicos de la HP a los profesionales de la salud correspondientes.
7. Los centros de referencia tendrán una relación con la asociación de

pacientes de hipertensión pulmonar europea y/o nacional.
Las recomendaciones para un centro de referencia de HP están resumidas en

la tabla 34.
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ELABORADO POR: Guias Clinica basadas en la evidencvia FECHA DE ELABORACION: Noviembre 2011
ASCOFAME, adaptadas para el HUEM Dr. Carlos Alberto
Rincón P. Auditoria de calidad. E.S.E Hospital Universitario
Erasmo Meoz
RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Coordinador de FECHA DE APROBACION: Setiembre 2012

GUIA DE INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

1. DEFINICION
El término insuficiencia renal crónica (IRC) se refiere a la disminución

irreversible de la tasa de filtración glomerular (RFG) del riñón, usualmente por
un plazo mayor a tres meses. Este deterioro renal conduce a una retención
progresiva de sustancias tóxicas, que en la fase avanzada de la enfermedad
caracteriza el cuadro clínico conocido como uremia o “síndrome urémico”.
2. EPIDEMIOLOGIA
En Estados Unidos en 1995 se presentaron 59.000 casos nuevos de IRC, para

una incidencia de 214 casos por millón de habitantes (163 por millón en
personas de raza blanca y 665 por millón en la raza negra), para un gran total
de 259.000 pacientes con terapia de reemplazo renal (en diálisis o con
trasplante renal) y con una prevalencia de 824 pacientes en diálisis por millón
de habitantes.
3. ETIOLOGIA
Su origen puede ser primario, es decir, por lesiones propias del riñón, o
secundario a diversas patologías extrarrenales, tales como enfermedades
metabólicas, vasculares o inmunológicas, que ocasionan pérdida de la masa
renal al comprometer el glomérulo, el intersticio o los vasos sanguíneos.
Hasta hace dos décadas las glomerulonefritis constituían la causa más
frecuente de IRC; desde entonces se ha venido presentando un incremento
paulatino y sostenido en la diabetes mellitus y la hipertensión arterial (HTA),
constituyéndose actualmente ambas en las principales causas de la IRC, con
33 y 26% respectivamente; el lupus eritematoso sistémico (LES), la nefropatía
obstructiva y las neoplasias, son otras causas frecuentes de IRC.
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4. FISIOPATOLOGIA
Pese a que en el manejo y tratamiento actuales de las principales

enfermedades que conducen a la IRC, como la diabetes mellitus y la HTA, se
han logrado grandes avances, no ha sido posible, sin embargo, evitar que la
IRC progrese inexorablemente a un estado terminal, manifestado por la
uremia. De hecho, actualmente se acepta que existe un punto de “no-retorno”
de la función renal.
La pregunta es por qué las enfermedades renales convergen a un final común,

la esclerosis, independientemente del estímulo inicial y aún después de haber
cesado éste. Las causas de la progresión son múltiples y mal comprendidas;
posiblemente actúan en conjunto para llevar al daño renal. Actualmente las
teorías que reciben la principal atención son la hiperperfusión y la hipertensión
intraglomerulares. La esclerosis glomerular se acompaña usualmente de un
deterioro progresivo del intersticio y los túbulos renales y, ocasionalmente, por
una obstrucción de la luz arteriolar. A partir de la noxa que afecta al glomérulo
se origina la mayor parte de las lesiones escleróticas del riñón. Esta esclerosis
es el resultado de factores primarios y/o secundarios, que actúan sobre
endotelio, mesangio, membrana basal y epitelio. Brevemente se revisarán
algunas teorías:
4.1. Mecanismos fisiopatológicos
4.1.1. Proteínas de la dieta
La importancia de la dieta en la progresión de la enfermedad renal se deriva

de diversos estudios en los que se ha sugerido que la ingesta alta en
proteínas, en presencia de lesión renal difusa contribuye a incrementar la
hiperperfusión en los glomérulos residuales y por lo tanto a favorecer el daño
renal. Se ha demostrado que la dieta baja en proteínas disminuye la
hiperfiltración adaptativa de la nefrona residual; asimismo, las dietas
hipoproteicas en pacientes que sufren de IRC logran una declinación más
lenta en la RFG comparada con la declinación proyectada (Nivel de Evidencia
I).
En el grupo de estudio de la modificación de la dieta en la enfermedad renal se

incluyeron 840 pacientes, y sólo se logró demostrar efecto benéfico de la
restricción proteica en los pacientes con IRC moderada; sin embargo, la dieta
con una marcada restricción proteica en estados más severos de falla renal no
se demostraron mayores beneficios. Dado que el armamentarium terapéutico

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en la IRC es limitado, la dieta restringida en proteínas debe recomendarse,

aunque el efecto benéfico aún no esté plenamente clarificado.
4.1.2. Hiperfiltración e hipertensión intraglomerulares
Luego de una reducción «crítica» en la masa renal, la progresión de la

enfermedad se debe a un incremento en la perfusión glomerular, la presión
hidrostática en el capilar glomerular (Pcg) y la RFG en las nefronas residuales.
Los mecanismos que se han propuesto en la generación de la lesión
hemodinámica comprenden la pérdida de la integridad vascular, la disfunción
de la célula epitelial, la sobre carga mesangial por macromoléculas y daño
directo de la célula mesangial (Nivel de Evidencia I). Los cambios escleróticos
glomerulares pueden ocurrir en ausencia de los cambios hemodinámicos
expuestos y, dependiendo de la entidad que conduce a la IRC, se podría
generar progresión en el daño renal por efecto de diversos mecanismos
fisiopatológicos. Por ejemplo, los I-ECA, que disminuyen la Pcg, pueden
reducir el porcentaje de glomérulos esclerosados en estudios experimentales,
en los que no han sido documentados factores hemodinámicos. Es posible que
su efecto benéfico tenga relación con el control sobre la proliferación de la
célula mesangial, la disminución en el flujo de macromoléculas y la
modificación en la permeabilidad a las proteínas por la membrana basal
glomerular (MBG).
Es importante destacar que las variaciones hemodinámicas glomerulares

aisladas no constituyen por sí solas un estímulo suficiente para originar
hipertrofia y deben combinarse con una pérdida importante de la masa renal,
para surtir el efecto deseado. El porcentaje perdido de esta última tiene
también implicaciones notorias sobre la masa renal funcional residual.
4.1.3. Hipertensión arterial sistémica
Aunque se han desatado controversias con respecto a los beneficios de la

corrección de la HTA en la IRC y sólo recomiendan un estricto control en la
nefritis intersticial crónica, la enfermedad renal poliquística o la
glomerulonefritis crónica, la mayoría acepta que sí se presenta un beneficio en
cualquier paciente con IRC sometido a estricto control de la presión arterial
(Nivel de Evidencia I).
En un estudio epidemilógico a gran escala en la población japonesa de Osaka

y con un seguimiento a 15 años, se demostró que la incidencia de IRC es
directamente proporcional a las cifras de presión arterial, tanto sistólica como
diastólica. Por otra parte, también se ha demostrado que las metas en el

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control de la presión arterial en pacientes con nefropatía; deben ser más

marcadas que cuando estas cifras se comparan con pacientes hipertensos sin
nefropatía; la recomendación actual es sostener cifras de presión arterial de
130-135/85 mm Hg.
En pacientes con nefropatía diabética e HTA la corrección de esta última ha

retardado el progreso del daño renal; este beneficio también se observa en
diabéticos con presión normal cuando se han usado i-ECA y cuyo único signo
de enfermedad renal es la microalbuminuria.
4.1.4. Coagulación intra y extracapilar
La activación de la cascada de la coagulación puede ocurrir a nivel

intraglomerular como resultado de la interacción de diversos mecanismos. En
primer lugar, el complejo de ataque de membrana (C5b-C9) produce lesión
endotelial glomerular, que actúa como estímulo de activación de la cascada de
la coagulación. Luego, los macrófagos que infiltran el glomérulo liberan varios
factores con poder procoagulante. Además, el desequilibrio entre
prostaglandinas con capacidad coagulante (tromboxano A2 [TX A2] y
prostaciclina [PGI]), puede también contribuir.
4.1.5. Macrófagos
Los macrófagos tienen la capacidad de generar daño celular a través de la

liberación de una diversidad de productos, como el factor activador de las
plaquetas (FAP), el TX A2 y la interleukina-1, la tenascina, las integrinas, la
moesina y la trombospondina. Estos productos pueden afectar la proliferación
mesangial e inducir, a través de la secreción del factor de necrosis tumoral
(FNT), la liberación de factores con actividad procoagulante por la célula
mesangial.
4.1.6. Plaquetas
La activación plaquetaria en diversas enfermedades renales puede ser el

resultado de la liberación de productos elaborados por las células endoteliales
y los macrófagos, o por la activación secundaria al daño endotelial del capilar
glomerular. Una vez activadas, las plaquetas pueden contribuir a la producción
de esclerosis gomerular a través de la liberación de diversos productos con
notorias implicaciones estructurales y funcionales: el FAP, factor de
crecimiento derivado de las plaquetas, el TX A2, la heparinasa y el factor 4
plaquetario.

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4.1.7. Hiperlipidemia
La hiperlipidemia puede contribuir a acelerar la progresión de la enfermedad

renal porque el mesangio tiene la capacidad de atrapar lípidos, que a su vez
estimulan la proliferación de la célula mesangial y la lesionan en forma
proporcional a la concentración local de las lipoproteínas de baja densidad
(LDL). Además, algunas lipoproteínas (VLDL y LDL) tienen la capacidad de
fijarse a los polianiones en el mesangio y la MBG, alterando su permeabilidad
y produciendo un aumento en el flujo de macromoléculas y una sobrecarga del
mesangio, que conduce a una proliferación reactiva y por último a esclerosis.
4.1.8. Hiperfosfatemia
El aumento local de fosfato promueve el influjo de calcio, llevando a una

disfunción mitocondrial, lesionando la membrana y el citoesqueleto. Otro
efecto de la hiperfosfatemia es su capacidad de aumentar la reactividad
vascular, que puede producir hipertensión arterial.
4.1.9. Túbulo-intersticio
En la IRC se presenta una adaptación tubular que aumenta la producción de

amonio por las nefronas residuales; sin embargo, a largo plazo este
mecanismo resulta deletéreo para la nefrona, pues los niveles altos de amonio
activan localmente la vía alterna del complemento, generando factores
quimiotácticos, complejo de ataque a la membrana (C5b-C9) y estimulación
directa de la fagocitosis, llevando finalmente a lesión túbulointersticial. La
función tubular renal se adapta en una forma proporcional al proceso de
compensación glomerular, por lo que existe un paralelismo entre la tasa de
filtración y la tasa de reabsorción de líquidos en los túbulos renales, que ha
sido denominado « balance glomérulo - tubular.»
4.2. Efectos de la uremia en la fisiología de los líquidos corporales
Los pacientes con insuficiencia renal crónica son capaces de mantener un

volumen líquido extracelular relativamente normal, aun cuando la tasa de
filtración glomerular alcance un 10% de lo normal, siempre que la ingestión de
sodio sea mantenida dentro de los rangos normales. Si ésta aumenta o
disminuye, se presentará retención de líquidos con edema o contracción de
volumen, respectivamente. Este balance se puede mantener en pacientes con
falla renal, pero en forma menos flexible que en sujetos normales. Los
mecanismos de adaptación correspondientes a las variaciones del sodio
urinario son lentos, pero potencialmente reversibles. Para el potasio se aplican

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los mecanismos mencionados para el sodio, pese a que su excreción es

controlada por secreción tubular y la excreción de sodio por reabsorción
tubular. A medida que se incrementa el deterioro renal, el colon aumenta la
eliminación de potasio hasta en 35%, fenómeno que no ocurre con el sodio.
Los niveles séricos de potasio suelen estar aumentados a consecuencia de la

acidosis metabólica, pero las concentraciones intracelulares pueden
encontrarse disminuidas como resultado de la reducción en la ingestión,
pérdidas excesivas ( diúreticos, vómito, diarrea ), déficit en la actividad de la
bomba Na-K ATPasa, o por los altos niveles de aldosterona, que deben
aumentar la secreción neta de potasio en el colon. Adicionalmente, los
pacientes urémicos muestran resistencia relativa a la acción de la insulina, y
por tanto déficit en la captación del potasio por parte del músculo esquelético.
La hipercaliemia, si no es corregida adecuadamente, puede ser fatal.
En la homeostasis del agua corporal, una de las primeras manifestaciones en

los pacientes con falla renal es la incapacidad para concentrar la orina, cuando
la enfermedad renal progresa y la osmolaridad urinaria se ajusta al nivel de la
osmolaridad sérica (isostenuria ). Así, el volumen urinario total es determinado
más por la excreción de solutos que por la necesidad de eliminar un exceso de
agua libre. De este modo, ante una ingestión relativamente constante de agua
es raro encontrar hemodilución o hemoconcentración. Este mecanismo permite
que la concentración de sodio sea mantenida hasta tanto la RFG no alcance
niveles inferiores de 10 a 15% de lo normal.
Se puede presentar hipermagnesemia, principalmente cuando se usan

antiácidos, con depuraciones de creatinina menores de 30 ml/min. En
pacientes urémicos hay expansión tanto en el volumen corporal intracelular
como extracelular, conduciendo al sobrepeso y que se revierte inmediatamente
después de iniciar diálisis o con trasplante renal. El incremento en el peso
observado a mediano plazo en paciente de diálisis otrasplantados, obedece a
un aumento de la masa corporal magra y de los depósitos de grasas, similares
a los observados antes del inicio de la enfermedad, a no ser que la ingesta
total de calorías y de proteínas sea insuficiente.
4.3. Alteraciones bioquímicas de la uremia
La IRC ocasiona alteración en varios órganos, posiblemente por toxinas

urémicas, entre las que figuran los productos derivados del metabolismo de las
proteínas, que a diferencia de las grasas y carbohidratos, dependen mucho
más del riñón para su excreción.

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Entre los diferentes productos identificados derivados del metabolismo de

proteínas, la úrea es el metabolito cuantitativamente más importante,
representando más del 80% del nitrógeno total excretado en la orina. Los
componentes guanidino le siguen en frecuencia, y dentro de ellos se incluyen
sustancias como la guanidinina, la metil y la dimetil-guanidina, la creatinina, la
creatina y el ácido guanidín-succínico. Además, los uratos y otros derivados
del metabolismo de los ácidos nucleicos, las aminas alifáticas y finalmente los
derivados de los aminoácidos aromáticos, como el triptófano, la tirosina y la
fenilalanina.
El papel de las diferentes sustancias mencionadas en la patogénesis del

síndrome urémico no es claro, y los síntomas urémicos se correlacionan
escasamente con las concentraciones séricas de la úrea. Parte de la úrea en
solución acuosa es convertida en cianato, compuesto que carbamila
irreversiblemente muchas proteínas y de los cuales se han encontrado niveles
elevados en pacientes con uremia.
En varios estudios experimentales se ha logrado demostrar que estos

compuestos producen irritabilidad del sistema nervioso central y ciertas
normalidades metabólicas, como la intolerancia a la glucosa y la hipotermia.
Se ha propuesto a la úrea como responsable de algunas de las anormalidades
clínicas, como anorexia, náuseas, vómito, cefalea, disminución en la fracción
de eyección y además toxicidad en los tejidos hepático y respiratorio.
En la alteración de la función plaquetaria en los pacientes con IRC están

implicados los niveles elevados de ácido guanidín-succínico, al interferir con la
activación del factor III plaquetario por parte del ADP. La creatinina,
generalmente vista como una sustancia no tóxica, puede ejercer un efecto
tóxico directo al inhibir la utilización de glucosa por el diafragma y los glóbulos
rojos, así como por interferir con la proliferación y maduración de éstos. Otros
metabolitos de la creatinina, como la sarcosina y la metilguanidina, han
mostrado efecto tóxico en estudios experimentales en animales. Otros
compuestos, como el inositol y las aminas alifáticas, contribuyen a la
neuropatía periférica. El ácido úrico, el AMP cíclico y las poliaminas, como la
espermina, se han visto implicados en el desarrollo de la anemia por
disminución en la eritropoyesis.
Los componentes nitrogenados denominados moléculas medianas, con un

peso molecular entre 1.300 y 3.400 kilodalton, que también son retenidos en la
IRC, parecen jugar un papel tóxico importante. Lo anterior explica por qué los
pacientes sometidos a diálisis peritoneal, que permite la remoción de
partículas de peso molecular más elevado, presentan menos manifestaciones
neuropáticas, retención grave de líquidos y pericarditis, que aquellos
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mantenidos en hemodiálisis crónica, pese a que sus niveles de úrea y

creatinina son usualmente más altos en sangre.
El riñón no sólamente ejerce función de excreción de sustancias tóxicas, sino

que también se encarga normalmente del catabolismo de polipéptidos y
proteínas plasmáticas circulantes, papel que se altera al disminuirse la masa
renal. Muchos polipéptidos hormonales, como la hormona paratiroidea, la
insulina, el glucagón, la hormona del crecimiento, la hormona luteinizante y la
prolactina, se aumentan en pacientes con falla renal, no sólo por alteración en
el catabolismo, sino también por aumento en su secreción. La hormona
paratiroidea se encuentra elevada en la mayoría de los pacientes urémicos y
ha sido implicada en múltiples formas de disfunción celular y anormalidades
metabólicas.
4.4. Efectos de la uremia en el metabolismo energético
La inyección de úrea, u otros metabolitos urémicos, induce hipotermia. Las

toxinas alteran el transporte activo de sodio y ocasionan disminución en la
producción de energía basal, lo que contribuye a explicar la relación inversa
existente entre el grado de azohemia y la temperatura corporal. En el
metabolismo de los carbohidratos, la mayoría de pacientes con IRC presenta
alteración en la capacidad de metabolizar la glucosa, que se demuestra por un
retardo en la disminución de los niveles de glicemia durante una prueba de
tolerancia. Los niveles de glicemia en ayunas suelen verse discretamente
elevados, mientras que la hiperglicemia severa o el desarrollo de cetosis son
raros. La intolerancia a la glucosa en la IRC (seudodiabetes urémica)
usualmente no requiere tratamiento específico y es el resultado de la
resistencia periférica a la acción de la insulina relacionada con la uremia.
La insulina es de eliminación renal, por lo tanto en pacientes urémicos los

niveles séricos de insulina suelen permanecer moderadamente elevados. En
diabéticos, los requerimientos de insulina se disminuyen a medida que
progresa la uremia. Entre otros posibles factores contribuyentes a la
intolerancia a la glucosa se encuentran el déficit intracelular de potasio, la
acidosis metabólica, los niveles aumentados de glucagón, catecolaminas y
hormona del crecimiento.
Se ha propuesto que los pacientes con IRC sean considerados como

“intolerantes a las proteínas”, por presentar disminución en la capacidad de
eliminar los productos nitrogenados derivados de su catabolismo. La
hipertrigliceridemia y la disminución de las lipoproteínas de alta densidad son
comunes en la uremia, mientras que los niveles de colesterol total suelen ser

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normales. El mecanismo causal parece ser un aceleramiento en la producción

de triglicéridos por el hígado y el intestino, aunque la insulina podría también
contribuir al inhibir la lipogénesis e incrementar la síntesis de triglicéridos.
Además, su remoción de la circulación por parte de la enzima lipoproteína
lipasa está disminuida en la uremia.
4.5. Alteraciones en otros sistemas específicos
4.5.1. Alteraciones endocrinas
En los pacientes con uremia los niveles de ACTH y cortisol son normales o
ligeramente elevados. Están elevados los niveles de prolactina, gastrina,
glucagón, LH, PTH y aldosterona y son comunes el hipogonadismo, el
hipotiroidismo, la disminución en la dihidroxilación de la vitamina D y la
anemia.
4.5.1.1. Anemia
Usualmente empieza a presentarse cuando se ha deteriorado la función renal

en 60%, es decir cuando la creatinina sérica es mayor de 2,5 mg/dL, y puede
llegar a ser tan severa que requiera transfusiones por compromiso
hemodinámico. La principal causa de ésta es la disminución en la producción
de la eritropoyetina, 90% de la cual proviene del riñón. Por lo general es del
tipo normocítico, normocrómico, con eritrocitos irregulares en forma y relación
eritroide. Otras causas son la vida media eritrocitaria más corta, la retención
de metabolitos tóxicos que inhiben la hematopoyesis, la pérdida sanguínea por
defecto de la agregabilidad y adhesividad de las plaquetas secundaria a la
uremia, que conduce a disminución del factor III plaquetario, la deficiencia de
hierro, el hiperparatiroidismo, el hiperesplenismo y el depósito de aluminio en
la medula ósea. También se presenta aumento en los niveles de prostaciclina,
disminución del factor VIII y el de von Willebrand, que predisponen al
sangrado.
4.5.1.2. Osteodistrofia renal
Se considera que se inicia cuando la filtración glomerular se ha perdido en un

25 %. La pérdida de la masa renal y de la 1- a-hidroxilasa del túbulo proximal
evita la dihidroxilación de la vitamina D, restándole 90% de su actividad final.
Como su función principal es aumentar la absorción intestinal de calcio y
fósforo, rápidamente se presenta una disminución en los niveles de calcio
sérico siendo el principal estímulo para la hipersecreción de hormona

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paratiroidea. La respuesta a este hiperparatiroidismo es un aumento en la

resorción ósea de calcio, para tratar de mantener en niveles adecuados de
calcemia. Este mecanismo lleva a una descalcificación ósea y calcificaciones
en tejidos extraóseos. Se manifiesta como dolores óseos generalizados que
limitan la deambulación, produce deformidad en las falanges distales que se
acortan y redondean (palillo de tambor), pérdida de la estatura por disminución
del tamaño de las vértebras, aumento del diámetro antero-posterior del tórax,
calcificaciones extraóseas, tumores pardos y fracturas patológicas.
4.5.1.3. Otras hormonas
Los niveles de prolactina se encuentran elevados, especialmente en las

mujeres, por incremento tanto en la producción como disminución en su
degradación. Tanto hombres como mujeres con uremia presentan alteración en
su función sexual y reproductiva. Se presenta el síndrome de
galactorreaamenorrea. Es excepcional que una mujer quede en embarazo
cuando la creatinina sérica es mayor que 3 mg /dL, y si lo logra, usualmente el
producto no llega a término. En caso de lograrlo, el feto generalmente es de
bajo peso, con retardo en el crecimiento intrauterino. En las mujeres lo anterior
obedece a niveles bajos de estrógenos, que además llevan con frecuencia a la
amenorrea. En los hombres es usual la impotencia, la oligoespermia, la atrofia
testicular, la displasia de células germinales y la disminución en los niveles de
testosterona.
4.5.2. Alteraciones cardiovasculares
Son múltiples y explican casi la mitad de las muertes en los pacientes con
uremia. Principalmente son la hipertensión arterial, la enfermedad coronaria y
la pericarditis. La hipertensión arterial se presenta en 80-90% de pacientes
con IRC en algún momento en el curso de la enfermedad y puede ser la
primera manifestación de ella. Aumenta el riesgo de enfermedad coronaria,
falla cardiaca y enfermedad cerebrovascular y es poco común en aquellos
pacientes con nefropatías perdedoras de sal, enfermedades túbulo-
intersticiales, enfermedad renal poliquística y pielonefritis crónica. Las causas
son la retención de sal y agua, el aumento en la actividad del sistema renina-
angiotensina-aldosterona y el aumento del tono simpático.
La pericarditis puede estar relacionada con la IRC per se, o con la diálisis. La
primera cada vez se presenta menos, gracias al inicio temprano de la diálisis, y
es el resultado de la uremia avanzada, por la sobrecarga de líquidos, la
elevación del ácido úrico, la serositis y el hiperparatiroidismo. Es una
manifestación tardía y su aparición preceda la muerte en pocos días o

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semanas.Se manifiesta por dolor retroesternal que empeora con el cambio de

posiciones, generalmente se ausculta el típico frote pericárdico, el cual puede
desaparecer en la presencia del taponamiento cardíaco. Cuando se presenta
durante la diálisis, las causas incluyen un procedimiento inadecuado, la
sobrecarga de volumen, la acumulación de moléculas medianas, la terapia con
heparina y el hiperparatiroidismo.
4.5.3. Alteraciones respiratorias
4.5.3.1. Pulmón urémico
Su diagnóstico es difícil, porque se confunde con la sobrecarga de volumen de

la falla cardiaca.. Sin embargo, cuando no existe una evidencia de ésta, y
radiológicamente se observa sobrecarga hiliar e imagen de alas en mariposa,
es posible hablar de pulmón urémico. Puede existir hemoptisis de severidad
diversa.
4.5.3.2. Neumonitis urémica
Es una forma extrema del edema pulmonar urémico, en el cual se presentan

depósitos de fibrina y acumulación de líquidos dentro del alvéolo,
frecuentemente asociada con hemorragia alveolar.
El desarrollo de esta neumonitis no guarda correlación con el grado de falla

renal. No existe una alteración característica de la pleura en la uremia;
cuando se presentan, los derrames pleurales son serosanguinolentos o
hemorrágicos, tipo exudado, altos en concentración de proteínas y DHL, y
recuento alto de linfocitos. En la biopsia pleural se encuentra pleuritis fibrinosa
crónica.
4.5.4. Alteraciones neuromusculares
Los trastornos del sistema nervioso central se manifiestan de variadas

maneras, como incapacidad para concentrarse, alteración en el cálculo,
insomnio o somnolencia excesiva, pérdida de la memoria, psicosis, depresión,
fatigabilidad, calambres, asterixis, parestesias, vértigo, mioclonías,
fasciculaciones , estupor y coma. Mioclonias espontáneas similares a las que
se presentan durante la fase de sueño superficial, son contracciones rápidas
de una extremidad o en el tronco sin objetivo o dirección determinada. Son
frecuentes las convulsiones tónico clónicas en relación con encefalopatía
urémica o secundarias a hipertensión arterial severa.

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4.5.4.1. Encefalopatía urémica
Cuando la RFG es menor a 10 mL/min es frecuente la presencia de algunas de

las manifestaciones enunciadas previamente, y que constituyen un espectro
que va desde la alteración en la función cognoscitiva hasta el desarrollo de
letargia, desorientación o coma. En el EEG se encuentra un trazado de ondas
lentas, y en el cerebro puede hallarse aumento en el contenido cálcico, lo que
sugiere un papel de la PTH como neurotoxina.
4.5.4.2. Síndromes relacionados con la diálisis
Desde principios de la década del 70 se detectó un tipo de encefalopatía

relacionada con el tratamiento en las unidades de hemodiálisis. Finalmente se
halló que la causa eran los altos niveles de aluminio en el agua usada en este
proceso, y que producía dispraxia, mioclonia, demencia y convulsiones,
síndrome conocido como «demencia por diálisis.» En la actualidad este tipo
de alteración ya no se presenta, dado que el agua es tratada por un
mecanismo que extrae el aluminio, la ósmosis inversa. En diálisis también
puede ocurrir el síndrome de desequilibrio postdiálisis, por lo general en las
primeras sesiones, y que se origina por la rápida disminución de los niveles
séricos de úrea, o por un desequilibrio entre la disminución de la pCO2 en la
sangre y las células cerebrales; se manifiesta clínicamente por cefalea,
náuseas, vómito y en ocasiones convulsiones.
4.5.4.3. Neuropatía periférica
Es una complicación frecuente en la uremia; su compromiso inicial es más

sensitivo que motor, simétrico, con compromiso distal y en miembros inferiores,
con distribución en “guante” y “bota”, y manifestado por parestesias y
hormigueos. También es frecuente la ocurrencia del “síndrome de las piernas
inquietas”, cuya etiología y tratamiento se desconocen, y caracterizado por
movimientos continuos e involuntarios de las piernas, principalmente en la
noche, llevando a alteraciones del sueño. La diálisis no siempre mejora esta
neuropatía, en la que los hallazgos patológicos son la degeneración axonal
distal con desmielinización secundaria.
4.5.5. Alteraciones inmunológicas
Tanto la respuesta humoral como la celular están alteradas en pacientes con

IRC. La respuesta de los anticuerpos a diferentes antígenos es anormal, lo
mismo que la actividad leucocitaria. A veces se presenta linfopenia, atrofia de
los órganos linfoides y disminución de las células B circulantes, lo que

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predispone a infecciones. El conteo de neutrófilos es normal. La fracción C3

del complemento está disminuida y la respuesta cutánea a los alérgenos está
retrasada, con disminución en la quimiotaxis. En respuesta a la infección, los
pacientes urémicos generan menos respuesta febril.
4.5.6. Alteraciones gastrointestinales
Todos los segmentos del tracto gastrointestinal están comprometidos en la

uremia. A nivel oral se presentan estomatitis y parotiditis; el fetor urémico es
un hallazgo muy característico, y que el paciente refiere como sensación de
orina en la boca, se produce por conversión de úrea en amonio en la saliva.
Ocasionalmente en el esófago pueden encontrarse alteraciones en la
motilidad, con reflujo y esofagitis. En el estómago son frecuentes las náuseas,
el vómito, la pirosis, las epigastralgias, producidas por hipergastrinemia
ocasionando en un 65 % de los pacientes gastroduodenitis erosiva
empeoradas por el exceso de medicamentos y los sangrados. A nivel intestinal
es infrecuente el compromiso, pero cuando se presenta incluye lesiones
petequiales, constipación, diarreas no específicas, diverticulosis, perforación,
necrosis extensa o angiodisplasia.
En el hígado se presentan alteraciones hasta en el 90% de los pacientes

sometidos a diálisis, principalmente hepatomegalia, fibrosis periportal,
metamorfosis grasa y hemosiderosis. Las hepatitis virales, en especial los
tipos B y C, complican aún más la situación, aunque la menor necesidad de
trasfusiones desde la introducción de le eritropoyetina ha mejorado este
hecho.
4.5.7. Alteraciones dermatológicas
La piel refleja alteraciones secundarias a la mayoría de los trastornos

observados en la uremia. La anemia y la retención de urocromos llevan a
palidez, los defectos de la coagulación hacen frecuente la aparición de
equímosis y hematomas, y el hiperparatiroidismo secundario conduce a prurito
y excoriaciones.
En algunos pacientes la elevación y depósito de melanina lleva a

hiperpigmentación. Anteriormente, cuando no existían los tratamientos
ofrecidos hoy en día en forma temprana, era común observar un polvillo fino y
blanco depositado en la piel de la cara, tronco y extremidades, como producto
de la evaporación del sudor con altos niveles de úrea, fenómeno conocido
como “escarcha urémica”.

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El prurito es el síntoma cutáneo más común relacionado con la uremia; puede

presentarse desde grados tempranos de IRC y compromete a más del 80% de
los pacientes en algún momento del curso de su enfermedad. Puede interferir
con la conciliación del sueño. Su causa no se conoce, pero se han implicado la
xerosis, el hiperparatiroidismo secundario, la atrofia de las glándulas sebáceas
y las alteraciones de los iones divalentes.
5. CLASIFICACION
Desde el punto de vista práctico resulta útil clasificar la IRC según el grado de
severidad, tal como lo señala la tabla 1.
En los pacientes diabéticos se considera IRC en estado terminal cuando la

creatinina sérica es igual o mayor que 8 mg/dL, o la depuración de creatinina
es menor de 15 mL/min.
6. MANIFESTACIONES CLINICAS
Ya han sido revisadas ampliamente en la sección previa de fisiopatología las

implicaciones de la IRC sobre los diferentes órganos y sistemas, en donde
queda claramente demostrado cómo el riñón es un órgano con funciones
excretoras y endocrinas, y que contribuye en forma notoria a la regulación del
volumen corporal, la presión sanguínea y el equilibrio electrolítico, y,
considerando, además, que el 20% del gasto cardiaco va a este órgano, cuyo
peso es apenas el 0.4% del peso corporal total. Es lógico por lo tanto que la
IRC tenga notables implicaciones en toda la economía y sus manifestaciones
puedan ser muy variadas, desde ser asintomática en 25% de los casos, hasta
manifestarse con todo el cortejo sintomático del síndrome urémico.

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La IRC leve es usualmente asintomática, aun con niveles de creatinina de 2

mg /dL, que indicarían una pérdida del 50% de la masa renal funcionante. En
la IRC moderada lo más característico es la presencia de anemia leve, que se
manifiesta con hipodinamia; con frecuencia se presentan parestesias y
calambres en los miembros inferiores y a veces cefalea, por la presencia de
HTA. También es frecuente la poliuria, por alteraciones en la capacidad de
concentración y dilución. A partir de alteraciones en la RFG tan tempranas
como 70 mL/min puede presentarse un cambio en el metabolismo de los iones
divalentes, que conduce a hipocalcemia, hiperfosfatemia e hiperparatiroidismo,
los cuales, dependiendo de la severidad de la IRC y los suplementos ofrecidos
al paciente, pueden conducir a una osteodistrofia renal (producto Calcio x
Fósforo > 70).
En la IRC severa hay marcada fatigabilidad, náuseas, palidez, halitosis

urémica, astenia y alteraciones del sueño. Es característico el color “terroso”
de la piel. La IRC terminal usualmente, aunque no siempre, se manifiesta por
el síndrome urémico, consistente en náuseas, vómito, malestar marcado,
astenia, hiporexia, palidez, halitosis y, a veces, acumulación de líquidos en el
tercer espacio.
Dependiendo de la enfermedad causal y de los órganos extrarrenales

comprometidos, la IRC puede acompañarse de alteraciones de la visión
(diabetes), disnea, ortopnea y anasarca (falla cardiaca congestiva), artralgias y
artritis (LES, artritis reumatoidea), manifestaciones neurológicas (cálculo y
memoria alterados, síndrome de las “piernas inquietas”) y disminución de la
fertilidad y la libido, entre otras.
7. DIAGNOSTICO
Todas las enfermedades que afectan los riñones, bien sea primaria o
secundarimente, pueden potencialmente llevar al estado de I.R.C., siendo
variable el tiempo en el cual ésta se desarrolla. La expresión clínica de
disfunción renal es limitada. y por tanto puede pasar inadvertida. En los casos
de IRC secundaria los síntomas y signos van a corresponder a los de la
enfermedad etiológica y pueden predominar sobre el síndrome urémico;
cuando este sobreviene usualmente corresponden a disfunciones de otros
órganos y sistemas y pueden aparecer como no relacionadas con
enfermedades renales. Ejemplos de dichas situaciones son: palidez progresiva
inexplicada, disminución de la capacidad de trabajo, cefalea, náuseas o
vómito, neuropatía, etcétera.

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7.1. Historia clínica
Como en todas las situaciones médicas, la adecuada historia clínica es la base

fundamental para el inicio del estudio de un paciente con insuficiencia renal
crónica (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A):.
Por tanto, se requiere una exhaustiva anamnesis, poniendo énfasis en el

sistema renal y génito-urinario. Interrogar sobre síntomas como: hematuria,
oliguria, anuria, edemas, polaquiuria, poliuria, disuria, piuria, pujo y tenesmo
vesical, nocturia, retención o incontinencia urinarias, modificaciones en el
chorro urinario, dolor lumbar y cólico renal, estranguria, polidipsia,
manifestaciones hipertensivas (cefalea, trastornos visuales, epistaxis),
impotencia, disminución de la libido, amenorrea, oligomenorrea, polimenorrea,
esterilidad, menometrorragia.
7.1.1. Antecedentes personales
Debe indagarse por los antecedentes de enfermedades renales y sistémicas,

infecciones (hepatitis B, hepatitis C, SIDA, sífilis, tuberculosis), exposición a
tóxicos (laboral o ambiental), consumo de substancias psicotrópicas,
analgésicos. Historia familiar de enfermedad renal, metabólica, endocrina,
hipertensión arterial, causas de muerte de los familiares.
7.2. Examen físico
En el examen físico deberá enfatizarse en la medición de la presión arterial en

las tres posiciones, fondo de ojo, sistema cardiovascular, examen renal que
incluya auscultación de la presencia de soplos abdominales y determinación
del tamaño renal, tacto rectal y vaginal, búsqueda de edemas de tobillos o de
región sacra, examen musculoesquelético para determinar la presencia de
neuropatía, miopatía u osteodistrofia renal.
7.3. Factores agravantes
Considerar la presencia de factores agravantes para la progresión de la

insuficiencia renal, que si se corrigen, pueden disminuir su severidad o
retrasar su desarrollo:
1. Disminución del volumen vascular (Nivel de Evidencia I, Recomendación

Grado A).
a. Absoluto: Uso agresivo de diuréticos, pérdida de líquidos por el tracto
gastrointestinal, deshidratación.

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b. Efectivo: Bajo débito cardíaco, hipoperfusión renal con enfermedad

ateroembólica, enfermedad hepática con ascitis, síndrome nefrótico.
2. Drogas (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A): Aminoglicósidos,

inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, principalmente en estados de
depleción de volumen.
3. Obstrucción (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A).

a. Tubular: Acido úrico, proteína de Bence-Jones, etc.
b. Post-tubular: Hipertrofia prostática, necrosis papilar, cálculos.
4. Infecciones (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A): Sépsis con
hipotensión, infección urinaria alta.
5. Tóxicos (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A): Medios de

contraste, principalmente en pacientes diabéticos o depletados de volúmen.
6. Crisis hipertensivas (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A).
7. Metabólicas (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A): Hipercalcemia,

hiperfosfatemia.
7.4. Exámenes de laboratorio
Los exámenes de laboratorio iniciales deben ser: El uroanálisis (Nivel de

Evidencia I, Recomendación Grado A), la creatinina sérica (Nivel de Evidencia
I, Recomendación Grado A), y un hemoleucograma completo (Nivel de
Evidencia I, Recomendación Grado A).
En el primero pueden hallarse iso o hipostenuria, proteinuria cualitativa,

microhematuria, glucosuria, leucocituria, cristaluria y cilindruria
(principalmente cilindros hemáticos, leucocitarios, anchos o céreos); además
pueden hallarse elementos extraños a la orina, como parásitos, bacterias,
hongos, que pueden orientar hacia el tipo de patología original.
La proteinuria puede variar desde no ser detectable hasta el rango nefrótico,

que en estados terminales puede disminuir, debido a la reducción
concomitante en la RFG; así mismo, presencia de cuerpos cetónicos en la
diabetes e inanición, aumento de urobilinógeno o de bilirrubinas en las
alteraciones hepáticas.
Si la creatinina sérica es igual o mayor a 1,4 mg/dL es anormal, y debe

confirmarse con una nueva muestra, e iniciar en tal caso los exámenes

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complementarios, para determinar si el paciente presenta una insuficiencia

renal aguda, una agudización de una insuficiencia renal crónica estable
precipitada por un estado desencadenante, o si es una insuficiencia renal
crónica progresiva.
En la práctica clínica se puede demostrar disminución de la filtración

glomerular mediante la depuración de creatinina o con el uso de radioisótopos,
o en estados más avanzados por una elevación de los niveles de creatinina y
nitrógeno uréico (BUN). No obstante, cuando éstos se presentan en forma
aislada, es preciso acompañarlos de pruebas adicionales que demuestren el
estado de cronicidad, pues, de hecho, es común tener dificultad para separar
la IRC de algunos estados de insuficiencia renal aguda.
7.4.1. Pruebas de función renal
La filtración glomerular puede ser medida con seguridad y precisión en los

estudios clínicos por medio de la depuración de substancias marcadas con
radioisótopos (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A).
Sin embargo, debido a dificultades técnicas y al alto costo, se están

investigando otros marcadores de filtración. Las mediciones de la depuracion
de la creatinina y de la creatinina sérica son aceptables para estimar la
filtración glomerular; sin embargo, debe hacerce en forma frecuente para
validar los hallazgos (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A).
La medición de otras funciones del riñón, tales como la permeabilidad a

macromoléculas (albúmina, proteínas, dextranos) (Nivel de Evidencia II,
Recomendación Grado B) y el estudio de la estructura del riñón (Nivel de
Evidencia II, Recomendación Grado B), deberá ser evaluado en la enfermedad
renal progresiva para establecer su papel como posibles medidores de la
evolución en los estudios clínicos Las más utilizadas en la clínica son la
creatinina y el nitrógeno ureico o BUN («Blood Urea Nitrogen») (Nivel de
La sensibilidad y la especificidad de la creatinina son bastante buenas en la

insuficiencia renal avanzada, pues no es posible tener IRC avanzada sin su
elevación. El BUN puede estar aumentado en casos de depleción de volumen
por hemoconcentración, en estados hipercatabólicos y cuando la dieta es muy
rica en proteínas. Los valores de referencia de creatinina varían según los
diferentes laboratorios, pero en general son de 1.2 a 1.5 mg/dl y los de BUN
menores de 23 mg/dl.

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La depuración de creatinina (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A)

tiene el inconveniente de ser más difícil de realizar, requiere que se practique
recolección de la orina durante 24 horas, lo cual introduce un factor de error
potencial y se demora este mismo lapso en obtenerse los resultados. Los
valores de referencia también son variables según el laboratorio y la superficie
corporal del enfermo. Oscilan entre 70 y 125 mi/minuto. Hay una f6rmula para
calcular este valor en forma rápida, con base en el dato de Ia creatinina,
relacionándola con la edad, el peso y una constante. Se denomina Ia «fórmula
de Cocroft Gaus» y es:
Depuración de Cr sérica = (140 - edad en años) x (peso en kg.)

Cr sérica mg/dl x 72
Es una herramienta para cálculo rápido, no reemplaza la medición real de la

depuración, es útil principalmente para dosificar la terapia antibiótica, pero no
se debe sobrevalorar su utilidad (Nivel de Evidencia III, Recomendación Grado
B).
La medición del estado ácido-base (Nivel de Evidencia I, Recomendación

Grado A) es útil, pues frecuentemente se encuentra acidosis metabólica, por
disminución en la excreción de los ácidos orgánicos y disminución en la
producción de amonio. Son valores usuales de pH sérico 7.25-7.35, HCO:10-
15 mEq/L y pCO2 25-30 mm Hg.
7.4.2. Determinación de electrolitos
El potasio se eleva sólo en fases terminales de la IRC, cuando la RFG es

menor que 5-10 mL/min o cuando se presenta anuria. Ésto se debe a la
alteración de la bomba Na-K ATPasa por las toxinas urémicas y a la
insuficiente excreción del ión por los sistemas extrarrenales regulatorios, como
el colon. Usualmente, por cada 0.1 unidades que el pH descienda, aumenta el
potasio 0.6 mEq/L. En el EKG (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A)
pueden encontrarse alteraciones de la onda T, el segmento PR o el QRS,
como manifestación de los niveles de potasio, usualmente hipercaliemia (Nivel
de Evidencia I, Recomendación Grado A).
7.4.3. Acido úrico
El ácido úrico (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A) puede elevarse,

reflejando disfunción tubular, pero su difusión hacia el contenido
gastrointestinal, donde las bacterias productoras de uricasa lo trasforman en

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alantoína, hace que sea raro encontrar niveles séricos superiores a 12 mg/dL.
Por ello, los cuadros gotosos propiamente dichos son de escasa ocurrencia en
la IRC, en la cual también se presenta una alteración en la respuesta
inflamatoria de los macrófagos a los niveles altos de cristales intra-articulares.
7.4.4. Hemoleucograma
En el hemoleucograma (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A), la

anemia es normocítica, normocrómica, pero puede llegar a ser microcítica e
hipocrómica. Los niveles de eritropoyetina (Nivel de Evidencia I,
Recomendación Grado B) están invariablemente disminuidos. La
determinación de la hormona paratiroidea usualmente señala un aumento
entre 1 y 10 veces el valor normal superior, pero puede llegar a ser mayor. Se
recomienda realizarla al menos una vez al año.
7.5. Estudios imagenológicos
La ecografía renal (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A) puede

revelar riñones pequeños, aunque hay excepciones (el tamaño de los riñones
se encuentra normal o aumentado en la nefropatía de la diabetes mellitus, el
mieloma múltiple, la enfermedad poliquística o la hidronefrosis,
glomerulonefritis rápidamente progresiva, amiloidosis); aumento en la
ecogenicidad, y pérdida de la diferenciación córtico-medular. Es fácil de
realizar y no es invasivo.
Se clasifican los hallazgos ecográficos en grados I a IV; ayuda a evaluar

anomalías congénitas o adquiridas del tracto urinario. Los rayos X de abdomen
simple (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado B) dan información sobre
la presencia de cálculos radio-opacos y ayudan a valorar el tamaño de los
riñones, pero se requiere una vigorosa preparación intestinal que a veces
puede generar deshidratación, la cual puede ser deletérea para la función
renal. La urografía excretora (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado B)
mostrará retardo en la concentración y la eliminación del medio de contraste.
Este estudio no está indicado en estos enfermos, por combinar la
nefrotoxicidad del medio de contraste con la depleción de volumen que
producen el ayuno y la toma del laxante requerido para mejorar la visualización
de los riñones.
La gamagrafía renal con DTPA marcado con tecnecio 99 (Nivel de Evidencia I,

Recomendación Grado B) mostrará perfusión renal normal y unas curvas de
excreción notoriamente disminuidas. En casos de enfermedad renal isquémica
podrá verse además alteración de la perfusión en uno o en los dos riñones. La

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arteriografía (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado B) se realiza cuando

no se obtiene información satisfactoria con los estudios de ecografía duplex o
triplex para circulación renal (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A);
se emplea en casos de nefropatía isquémica, y tiene los riesgos de agravar el
deterioro de la función por la nefrotoxicidad de los medios de contraste.
7.6. Química sanguínea
Generalmente se encuentra hipocalcemia (7 a 9 mg%) e hiperfosfatemia

(mayor de 5.0 mg%) causadas por el hiperparatiroidismo secundario
combinado con los niveles bajos de 1-25 dihidroxicolecalciferol. (Nivel de
Evidencia I, Recomendación Grado A). Si hay hipercalcermia, deberá
sospecharse la posibilidad de una neoplasia .
7.7. Estudios anatomopatológicos
Es la prueba confirmatoria de la lesión renal. Tiene el inconveniente de ser

invasiva. Se realiza por punción percutánea o quirúrgica (biopsia renal a cielo
abierto) a través de microlumbotomía; esta última se emplea en la IRC
establecida, debido principalmente al riesgo de hemorragia que la acompaña
(Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A). Revela principalmente fibrosis
intersticial, infiltrado intersticial de tipo mononuclear, esclerosis glomerular de
grado variable según la etiología y la severidad del proceso, y lesión de los
vasos, que va desde el engrosamiento de la pared a la disminución de la luz
arterial. Es característico que cuando ya hay IRC avanzada, no es posible
realizar el diagnóstico etiológico de la enfermedad que la causa. Si el paciente
es visto por primera vez cuando ya ésta en falla avanzada o terminal, la
entidad causante de la IRC solo puede aproximarse al diagnóstico por la
historia clínica. Desde el punto de vista práctico, cuando la creatinina es mayor
de 4 mg/dl, es de poca utilidad practicar la biopsia renal, pues los hallazgos
serán los de la esclerosis renal sin que sea posible esclarecer su causa en
forma concluyente.
8. TRATAMIENTO
Una vez se haga el diagnóstico de insuficiencia renal crónica, se deben

establecer medidas para tratar de disminuir la velocidad de la progresión de la
misma, las cuales están unidas a su causa, por tanto variarán de un paciente a
otro. Sin embargo, hay algunas que pueden considerarse de una manera
general para todos los pacientes. Estas son:

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1. Control estricto de la hipertensión arterial (Nivel de Evidencia I,

Recomendación Grado A).
2. Restricción proteica (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A).
3. Disminuir el desarrollo de la osteodistrofia renal (Nivel de Evidencia I,
4. Atenuar el estado anémico (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A).
5. Control de la hiperlipidemia (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A).
6. Prevenir y corregir los trastornos hidroelectrolíticos (Nivel de Evidencia I,
7. Evitar medicamentos u otras substancias nefrotóxicos (Nivel de Evidencia I,
Podríamos dividir en dos etapas el manejo de los enfermos con insuficiencia

renal crónica. La primera fase correspondería al manejo entre el inicio de la
enfermedad y la fase terminal.
El manejo en esta fase tiene por objeto disminuir la velocidad de progresión

hacia el estadío terminal y así retardar la necesidad de terapia de reemplazo
renal (diálisis o trasplante) A su vez, deben controlarse las alteraciones
metabólicas o endocrinas desencadenadas por la pérdida de las funciones
renales, lo cual llevará a menor deterioro a nivel de varios sistemas, como
cardiovascular, hematológico, osteomuscular y neurológico.
La segunda etapa corresponde. a la fase terminal de Ia enfermedad y se ha

denominado como «terapia de reemplazo renal» (diálisis y trasplante renal).
En este momento hay que realizar procedimientos terapéuticos, para
reemplazar las funciones renales y evitar así la muerte del paciente.
8.1. Dieta
Tradicionalmente, se ha considerado la dieta como un pilar fundamental en el

tratamiento de la IRC; se ha evolucionado desde una restricción severa, que
afectaba al paciente a tal grado que empeoraba la ya de por sí evidente
desnutrición, hasta la libertad en la ingesta de alimentos (Nivel de Evidencia I,
Recomendación Grado A)
Todas estas consideraciones se han basado en principios fisiológicos, los

cuales se han modificado a medida que se han descubierto nuevos conceptos
de adaptación renal a cargas proteicas altas. Se ha comprobado que una
adecuada nutrición disminuye la morbimortalidad en cualquier entidad,
particularmente en la IRC, en la que las pérdidas proteicas pueden ser altas, el
ingreso por sí mismo puede estar disminuido y el catabolismo aumentado, lo

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que produce que el balance proteico neto sea precario. Las adaptaciones
fisiológicas en el metabolismo lipídico en la IRC ameritan un juicioso y agresivo
manejo; de igual manera, el metabolismo de los carbohidratos sufre
adaptaciones que merecen realizar ajustes, ya que la ingesta calórica se
equilibra a expensas del incremento de los carbohidratos, pero si se realizan
de una manera liberal se induce una ruta alterna para depósitos grasos,
agravando el trastorno lipídico ya mencionado.
En la IRC, la resistencia periférica a la insulina está aumentada, pero su

depuración esta afectada, lo cual puede traer consigo una fluctuación
inesperada en las cifras de glicemia. La intervención nutricional temprana con
cantidad baja de proteínas de alto valor biológico, ha demostrado beneficios en
cuanto a reducción en la progresión hacia la falla renal terminal, pero en
pacientes con mayor compromiso de función renal, ésto no ha podido ser tan
contundente. Una vez se instaure una terapia de reemplazo renal se debe
adecuar el tratamiento nutricional de acuerdo a la modalidad escogida.
8.1.1. Recomendaciones para evaluación nutricional en IRC
- Valoración de parámetros antropométricos: peso, talla, superficie corporal,

pliegue de grasa.
- Valoración de estados asociados: dislipidemia, intolerancia a carbohidratos,
hiperuricemia, disfunción hepática.
- Medición de depuración de creatinina serica, proteinuria, ácido úrico, perfil
lipídico y electrolítico, albúmina sérica, proteinemia, proteinuria en orina de 24
horas, fosfatasas alcalinas, calcio y fósforo, transferrina, hemoleucograma.
- Revisión trimestral de los anteriores parámetros.
Basados en los anteriores datos, establecer estado nutricional y adecuar el

aporte calórico balanceado de acuerdo a las variables del paciente. Si aún no
es necesario la terapia de reemplazo renal, es recomendable restringir el
aporte proteico de 1 a 0.8 gr./kg./día de acuerdo a la depuración de creatinina,
pero reemplazando las pérdidas proteicas por orina y el déficit de albúmina
sérica, si existiese.
En estados más avanzados, mientras se inicia la terapia de reemplazo renal y

de adecúa al paciente para ello, se puede prescribir una dieta de proteínas de
0.6 gramos/kilogramo/día, lo cual implica un seguimiento más estricto y
determinación frecuente de los parámetros nutricionales. Dado que este tipo
de recomendaciones nutricionales restringen en la dieta convencional los
aportes de ácido fólico, hierro, vitaminas del complejo B, zinc y calcio, deben
aportarse farmacológicamente.

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El calcio se recomienda administrarse en forma de carbonato de calcio, ya que

cumple funciones de reemplazo, quelante de fosfatos y antiácido.
Si se encuentra el paciente bajo terapia hemodialítica, los aportes proteicos

deben ser normales, ya que si se formula adecuadamente, la rata catabólica
proteica debe mantenerse en niveles óptimos y los parámetros de optima
diálisis deben superar índices de KT/V 1.4, aun cuando este parámetro tiene
sus limitaciones, pues debe valorarse la recirculación de la sangre a nivel del
circuito de diálisis, considerar el momento en el que se realizan los análisis y
que al utilizar los mismos valores, pero aplicando las diferentes, fórmulas
existentes en la actualidad se pueden obtener valores diferentes y finalmente
que, se valora el estado del paciente el día en que se realiza la prueba, pero
no indica como es su comportamiento durante todas las semanas. Se están
desarrollando tecnologías que permitan realizar estas valoraciones en
cualquier momento del proceso de diálisis. Si se encuentra en diálisis
peritoneal, los requerimientos hídricos son mayores al igual que el aporte
proteico, ya que este tipo de tratamiento se comporta como un estado
perdedor de proteínas por el líquido dialítico, por lo tanto deben reemplazarce
en igual medida.
En el paciente con trasplante renal, la recuperación de las funciones renales

hace que el apetito sea recuperado y a la vez el uso de esteroides estimula
aún más el gusto por las comidas, en este caso debe prestársele asesoría
para impedir estados de sobrepeso. Las dislipidemias en los trasplantados son
más frecuentes que en la población general, por lo tanto es importante
valorarlas y corregirlas, pues tienen incrementado el riesgo cardiovascular .
En la primera etapa del tratamiento el manejo es consevador y lo puede

realizar cualquier médico. La reducción proteica consigue disminuir la
hiperfiltración y con eso retardar la velocidad de progreso de la enfermedad.
8.2. Tratamiento de la hipertensión arterial
Tanto en el Estudio Longitudinal de la Diabetes como en el MRFIT, se ha

identificado una asociación importante entre los niveles de presión arterial y la
velocidad de la pérdida de la función renal, creando la presunción de un papel
causal para la hipertensión. Sus mecanismos patogénicos fundamentales aún
no están bien establecidos.
Hay evidencia experimental en la asociación entre hiperfiltración y deterioro de

la función renal. La hiperfiltración glomerular es un hallazgo frecuentemente

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encontrado en la nefropatía diabética inicial. Aún está por demostrarse que el

daño renal progresivo está limitado exclusivamente a aquellos pacientes que
exhiben una hiperfiltración sostenida.
La hipertensión puede ser agravada por la angiotensina II, debido a su efecto

sobre la arteriola aferente del glomérulo, la cual se ha demostrado que tiene
actividad mitogénica. El compromiso renal se asocia en un porcentaje cercano
al 90% con la presencia de estados variables de HTA. Su control adecuado
modifica la progresión de la insuficiencia renal. Se deben evitar los controles
irregulares, ya que las cifras elevadas de presión arterial en forma sostenida
son un fuerte indicador de riesgo para enfermedad renal terminal. La aparición
de falla cardiaca y de infarto de miocardio eleva la posibilidad de falla renal en
5 y 2 veces respectivamente (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A).
8.2.1. Hipertensión arterial y embarazo
Es de eventual ocurrencia en la población femenina en edad reproductiva

hallar algún grado de compromiso renal al momento de iniciar el embarazo, en
otras oportunidades existe el antecedente de síndrome nefrótico, lo cual
amerita mantener una vigilancia mayor durante la gestación para tener un final
óptimo, tanto para la madre como para el niño. Por lo tanto, se deben realizar
evaluaciones conjuntas por el obstetra y el nefrólogo, mensualmente, con el fin
de detectar precozmente complicaciones. Las evaluaciones deben
acompañarse por citoquímico de orina, urocultivo, creatinina sérica, proteinuria
en orina de 24 horas, ácido úrico y determinaciones ecográficas de desarrollo
fetal; en el tercer trimestre las pruebas de estrés para el parto son de gran
ayuda. Si la función renal es normal en una glomerulopatía al inicio del
embarazo, éste no afecta el curso de la enfermedad renal (Nivel de Evidencia
I, Recomendación Grado A).
El tratamiento de la hipertensión arterial debe considerarse individualmente en

cada paciente y adecuarse a sus necesidades metabólicas para evitar inducir
anomalías por efectos secundarios. La función renal debe monitorizarce
durante el tratamiento antihipertensivo, ya que un adecuado control inicial
puede mantener las cifras de Creatinina estables, principalmente en aquellos
con hipertensión diastolica estadio I- II, e incluso las cifras de creatinina sérica
tienden a disminuir.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina han demostrado

beneficios en disminuir la tendencia a la progresión hacia la falla renal terminal
en pacientes con diabetes y algunas glomerulopatías, aunque en los primeros
dos meses puede evidenciarse incrementos de la creatinina sérica;

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posteriormente la tendencia es a estabilizarce, después de este periodo;

incluso, la pérdida proteica por orina es menor . Su efecto benéfico está dado
principalmente por el control de la presión arterial y la modulación de la
pérdida protéica urinaria.
El control de la presión arterial en enfermedad renal incipiente puede hacerse

con cualquier antihipertensivo, siempre y cuando esté bien indicado, sin
agregar morbilidad por efectos secundarios y sin que la calidad de vida del
paciente se vea afectada. Una vez el compromiso renal avanza el espectro
farmacológico se reduce, por ejemplo: Los bloqueadores alfa por sus efectos
de resequedad de mucosas, dificultan la restricción de líquidos.
El compromiso funcional cardiaco también se ve más afectado en estados

avanzados de insuficiencia renal, por lo tanto los calcio antagonistas y los
bloqueadores beta que pueden deprimir aun más la contractilidad miocárdica.
Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina II son drogas de
primera línea en el manejo no sólo de la hipertensión, sino que son protectoras
de las nefronas remanentes. Son potentes en reducir la presión arterial, y
además, por vasodilatar la arteriola eferente de los glomérulos, reducen la
presión de filtración, es decir, la hiperfiltración. Se debe tener en cuenta que
estas drogas pueden producir hipercaliemia; éste efecto puede disminuirse con
el empleo concomitante de diuréticos o con ajuste en la dieta. La hipertensión
del enfermo renal crónico puede llegar a ser muy severa y de difícil control.
Son pocos los pacientes que responden a monoterapia y casi todos requieren
de un diurético como coadyudante.Con frecuencia es necesario usar más de
un antihipirtensivo, con diferente mecanismo de acción, buscando sinergismo.
8.3. Tratamiento de la anemia
Hasta hace poco no se contaba con recursos terapéuticos efectivos para la

corrección de la anemia. Se empleaban hematínicos, esteroides anabólicos y
transfusiones de glóbulos rojos. Actualmente se dispone comercialmente de la
eritropoyetina humana sintetizada por tecnología recombinante del DNA
(RHuEpo) (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A).
Existen dos tipos de eritropoyetina, idénticas en cuanto a composición de

aminoácidos, pero con algunas diferencias en su composición y presentación.
Son la eritropoyetina Alfa y la eritropoyetina Beta. La primera viene en forma
líquida en ampollas para utilización intravenosa o subcutánea en forma
inmediata. La segunda se presenta en forma liofilizada en frasco-ampollas
para su reconstitución y posterior empleo, también para vía intravenosa o

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subcutánea y no hay diferencias significativas en cuanto a su efectividad. Se

presenta en ampollas de 2.000, 4.000, 8.000 y 10.000 Unidades.
8.3.1. Indicaciones
1. Pacientes en tratamiento de hemodiálisis crónica o diálisis peritoneal (Nivel

2. Hemoglobina menor de 10.0 gr % ó Hematocrito menor de 30 %,
sintomáticos o no, en fase de pre-diálisis (Nivel de Evidencia I,
3. Hemosiderosis por múltiples transfusiones o exceso de hierro para corregir
la anemia (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A).
4. Disminuir los riesgos de contaminacion con enfermedades virales (hepatitis
B, C, no A no B, HIV, citomegalovirus, etc.) (Nivel de Evidencia I,
5. Disminuir la sensibilización para potenciales receptores de trasplante (Nivel
8.3.2. Contraindicaciones
1. Hipertensión arterial de difícil control (Nivel de Evidencia II, Recomendación

Grado B).
2. Infarto del miocardio en el último año, enfermedad coronaria de dos o tres
vasos (Nivel de Evidencia II, Recomendación Grado B).
3. Enfermedad hepática primaria: carcinoma, cirrosis (Nivel de Evidencia II,
Recomendación Grado B).
4. Diabetes mellitus con mal control de la glicemia (Nivel de Evidencia II,
Recomendación Grado B).
5. Neoplasias malignas con historia no mayor de cinco años (Nivel de
Evidencia II, Recomendación Grado B).
6. Antecedentes de episodios convulsivos o en pacientes que reciben terapia
anticonvulsiva (Nivel de Evidencia II, Recomendación Grado B).
8.3.3. Criterios de inclusión
Se debe descartar la presencia de las siguientes afecciones: 1. Déficit de

hierro sérico. 2. Déficit de ácido fólico y/o vitamina B12 séricos. 3.
Hiperparatiroidismo secundario severo, con hormona paratiroidea superior a
diez veces lo normal. 4. Intoxicación por aluminio. 5. Diálisis insuficiente.

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8.3.3.1. Evaluación pretratamiento
Se deben realizar los siguientes exámenes:

1. Perfil de hierro. (sideremia, TIBC, índice de saturación, ferritina) (Nivel de
2. Acido fólico y vitamina B12 séricos (Nivel de Evidencia I, Recomendación
Grado A).
3. Hormona paratiroidea sérica (Nivel de Evidencia I, Recomendación
GradoA).
4. Aluminio sérico (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado B),
5. Química sanguínea: BUN, creatinina, sodio, potasio, cloro, calcio, fósforo
séricos, fosfatasa alcalina (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A).
Si hay anormalidades en estos parámetros se deben corregir previo a su

utilización. Adicionalmente se deben establecer los siguientes exámenes para
valorar la respuesta a la terapia: hemoleucograma completo (Nivel de
Evidencia I, Recomendación Grado A), recuento de reticulocitos y niveles
séricos de eritropoyetina (Nivel de Evidencia II, Recomendación Grado B).
La ruta de administración más recomendada es la subcutánea y se inicia con

dosis de 25 a 50 U/kg/semana, repartida en dos o tres aplicaciones. Cada dos
semanas se debe hacer control de hemoglobina, hematocrito y reticulocitos; si
no hubo aumento de estos valores se increrementa la dosis en 25
U/kg/semana y así sucesivamente hasta lograr un hematocrito de 30 a 36 %, o
llegar a una dosis de 200 U/kg/tres veces por semana. Un pequeño porcentaje
de enfermos puede ser refractario a la eritropoyetina. Si no se obtiene
respuesta se deben revalorar los parámetros iniciales y/o considerar la
existencia de pérdida sanguínea adicional (por ejemplo: hemorragia digestiva).
Una vez establecidos los valores propuestos se continúa con terapia de
sostenimiento, la cual se establece inicialmente con la mitad de la última dosis
y se reajusta según los controles ulteriores.
En pacientes que no tengan sobrecarga de hierro se debe complementar con

sulfato ferroso a dosis variables, según requerimentos (Nivel de Evidencia I,
Recomendación Grado A). Es una droga muy bien tolerada y su principal
comp1icación en el paciente renal crónico no terminal es el empeoramiento de
la hipertensión, que en muy pocos pacientes puede obligar a la suspensión. Es
un medicamento costoso, por lo cual su empleo está muy limitado en nuestro
medio. No obstante, se consigue fácil en el mercado.

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8.4. Tratamiento de la osteodistrofia renal
Para el control del hiperparatiroidismo secundario se asumen dos estrategias

(Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A):
1. Evaluación inicial
a) Bioquímica (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A):
- Calcio sérico alto. Considere la presencia de hiperparatiroidismo terciario,
mieloma múltiple, toxicidad por vitamina D, tumores sólidos, sarclidosis,
inmovilización, exceso de ingesta de calcio o toxicidad por aluminio. si está
bajo, determinar albúmina sérica, considerar enfermedad hepática,
malabsorción, desnutrición por anorexia, uso de anticonvulsivantes o
deficiencia de vitamina D.
- Fósforo sérico alto. Reducir fosfato de la dieta, de 400 a 800 mg/día, o
agregar quelantes del fosfato.
- Fosfatasa alcalina alta. determinar isoenzimas para descartar origen
hepático.
- Determinar niveles de hormona paratiroidea.
b) Imagenológica (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A):
- Rayos X de manos (resorción subperióstica del hiperparatiroidismo), cráneo,
pelvis, tórax, huesos largos (útiles en determinar la extensión de la
enfermedad y para otros estados como desmineralización y seudofracturas).
La presencia de quistes múltiples y en el área del carpo y regiones adyacentes
a grandes huesos, sugiere amiloidosis.
- Gamagrafía ósea y/o resonancia magnética.
c) Densitometría ósea.
d) Prueba de infusión con desferoxamina para intoxicación con aluminio. e)
Biopsia de hueso marcada con tetraciclina en casos de difícil diagnóstico.
2. Manejo de sostenimiento (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A):

- Control del fosfato: (A niveles de 4 a 5 mg%).
- Suministrar derivados de la vitamina D. Calcitriol; tabletas de 0.25
microgramos; su dosis fluctúa entre 0.25 y 1.5 microgramos por día. Con este
producto logramos incrementar la absorción intestinal del calcio, corregir la
hipocalcemia, y de cierto modo disminuir la producción de paratohormona,
tanto al elevar el calcio serico como al mejorar los niveles de calcitriol en la
sangre. Se debe vigilar el desarrollo de hipercalcemia, para reducir dosis.
- Emplear drogas fijadoras del fósforo de los alimentos o quelantes de fosfatos.
Las más recomendadas son las sales de calcio. El carbonato de calcio, se
consigue en tabletas de 500, 650 y 1.000 mg. La dosis fluctua entre 2 y 4
gr/día. Este medicamento cumple dos funciones: fijar el fósforo para no permitir
su ingreso a1 torrente sanguíneo, y suministrar calcio para corregir la

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hipocalcemia y a su vez el hiperparatiroidimo secundario. El descenso en los

niveles séricos de fosfato es la mejor guía terapéutica (debe estar por debajo
de 5.0 mg%). Adicionalmente se disminuyen los depósitos extraóseos de
calcio. Uso de acetato de calcio o hidróxido de aluminio por períodos cortos de
tiempo (una a dos semanas); el uso indiscrimando de antiácidos puede llevar a
acumular aluminio a nivel óseo. El uso de esteroides como tratamiento de la
enfermedad causal o de sostenimiento de trasplante, va a producir
adicionalmente alteraciones a nivel óseo del tipo osteoporosis.
- Líquido de diálisis con calcio alto (3 a 4 mEq-L) para prevenir la
hipocalcemia.
- Medir niveles de hormona paratiroidea: Si persisten altos considerar la
administración de colecalciferol intravenoso - 1 a 3 microgramos por día. Si se
desarrolla hipercalcemia, usar concentrado de diálisis con calcio bajo.
- Paratiroidectomía en casos de difícil control, con o sin reimplante de
fragmentos de la glándula.
- En enfermedad ósea por aluminio usar infusión de desferoxamina, 1.5
gramos, una a dos veces por semana al final de la diálisis. Considerar la
posibilidad de transferir al paciente a CAPD o trasplante renal.
- En enfermedad ósea por amiloide, considerar el trasplante renal.
- En mujeres postmenopáusicas es recomendable el reemplazo hormonal
vigilado por ginecólogo. En aquellas con antecedentes familiares de
osteoporosis y fracturas patológicas, considerar el uso precoz de alendronato.
Fomentar la actividad física con ejercicios aeróbicos. Uso controlado de los
esteroides.
8.5. Manejo de las dislipidemias
Las hiperlipidemias son un fenómeno frecuente. Es notoria la

hipercolesterolemia en los enfermos cuyo daño renal ha sido provocado por
una glomerulopatía con síndrome nefrótico. A su vez la insuficiencia renal
crónica causa de por sí dislipidemias, elevando tanto el colesterol como los
triglicéridos.
Los mecanismos por los cuales las lipoproteínas estimulan a las células
mesangiales para incrementar la producción de matriz mesangial, no son
claras aún. La asociación de hipertensión e hipercolesterolemia, frecuente en
la falla renal, incrementa la génesis de la arteriosclerosis y por consiguiente la
morbi-mortalidad cardiovascular. Se debe hacer control nutricional y
eventualmente recurrir a farmacoterapia. Las drogas utilizadas son
principalmente las estatinas (lovastatina, simvastatina, pravastatina,
fluvastatina) además del gemfibrozil y la colestiramina (Nivel de Evidencia I,

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8.6. Vigilancia del estado hidroelectrolítico
Los trastornos hidroelectrolíticos dependientes de la insuficiencia renal crónica

en sí misma, son poco frecuentes aún en fases muy avanzadas de la
enfermedad (depuración de creatinina menor de 5 ml/min). Las nefronas
remanentes pueden compensar y mantener la homeostasis. Sin embargo, es
importante aclarar que estos enfermos no pueden manejar cargas hídricas muy
grandes pues podrían precipitar el edema pulmonar. Lo mismo ocurre con el
potasio: ingestas muy altas de potasio o el empleo de medicamentos que
interfieran con la excrecion del mismo (inhibidores de la enzima convertidora,
triampterene, espironolactona), precipitan la hipercaliemia (Nivel de Evidencia
I, Recomendación Grado A)
La oliguria es poco frecuente y casi siempre está asociada a pérdida de líquido

por el tracto gastrointestinal o a hemorragias que provoquen hipovolemia con
disminución de la filtración glomerular en las nefronas remanentes. Con
respecto al sodio, hay que reducir la ingesta como coadyuvante de la terapia
antihipertensiva. Mientras más severa la hipertensión, más enérgica es la
restricción; sin embargo, extremos en la reducción del sodio pueden deteriorar
aún más la función renal.
8.7. Valoración de la función renal en diabetes
En la enfermedad renal debida a diabetes mellitus, se ha demostrado que un

adecuado control de la glicemia y la HTA modifica la evolución hacia la falla
renal terminal (Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A).
La evaluación mediante microalbuminuria para identificar y tratar temprana y
oportunamente la nefropatía diabética, es controversial, en cuanto a costos de
laboratorio y medicación, pero se ha encontrado que la detección precoz y
tratamiento con IECAs retarda el paso de micro a macroalbuminuria de uno a
seis años.
Las diferentes modalidades de tratamiento antihipertensivo en nefropatía

diabética han demostrado que los calcio antagonistas y los IECAs disminuyen
la microalbuminuria y la progresión a la falla renal terminal mejor que los
diuréticos de asa y los beta bloqueadores; además son mejor tolerados y
producen menos efectos adversos.
9. TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL
En la actualidad, cuando las opciones de terapia de reemplazo renal están al

alcance de una población más extensa, se deben considerar cuáles son las

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condiciones que se requieren para una buena calidad de vida bajo estas
modalidades, así como también cuándo no someter a un paciente a ellas o
decidir suspender el tratamiento cuando a pesar de estas terapias las
condiciones del paciente no alcanzan un control ostensible y, por el contrario,
las incomodidades son mayores que los beneficios netos y no se tiene una
adecuada calidad de vida. La elección del método de reemplazo está
modificada por factores sociales y económicos.
9.1. Diálisis
9.1.1. Diálisis peritoneal
Desde hace ya más de 20 años, se tiene disponible la alternativa de una

diálisis que le permita al paciente mantener una autonomía tal que dicho
procedimiento sea hecho en casa o en su sitio de trabajo. Esa modalidad es la
diálisis peritoneal contínua ambulatoria, a que a través de los años se le han
realizado modificaciones tendientes a mejorar y simplificar la técnica y
disminuir las complicaciones inherentes al método (Nivel de Evidencia I,
Se ha llegado a tener varias modalidades que facilitan las actividades diurnas

como la diálisis nocturna automatizada. Su morbilidad es similar a la de la
hemodiálisis. Está indicada en nefro patas terminales de actividad importante,
sin limitaciones visuales, con conocimientos mínimos de lectura y matemáticas,
adecuadas condiciones ambientales de higiene en el hogar con pared
abdominal sana, hipertensos severos, cardiopatas; en general las limitaciones
al método son pocas; por el contrario, facilita la adhesión al tratamiento de una
manera eficiente.
Las contraindicaciones objetivas son enfermedad intestinal activa, anomalías

de la pared abdominal, enfermedad pulmonar restrictiva, incapacidad de
aprendizaje del método. Los pacientes en espera de trasplante renal son
excelentes candidatos para esta modalidad de tratamiento, al igual que los
pacientes pediatricos.
9.1.2. Hemodiálisis.
Es un método de fácil acceso en situaciones de emergencia, como también en

circunstancias de tratamiento a largo plazo. Requiere supervisión médica y de
enfermería durante las sesiones; tiene como inconvenientes la labilidad
hemodinámica que puede generar en pacientes con cardiopatía (Nivel de

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No obstante, con los nuevos adelantos técnicos, estos eventos se han visto
minimizados. Si se trata de terapia crónica, idealmente debe construirse un
acceso vascular nativo para evitar infecciones y reacciones de cuerpo extraño.
Su eficiencia debe valorarse periódicamente mediante el KT/V. Tiene
limitaciones, como el nutricional en cuanto a líquidos, la necesidad de
tratamiento hospitalario y la disminución en la capacidad laboral productiva,
por el tiempo que se requiere para el procedimiento.
9.2. Trasplante renal
El trasplante renal ha sido una modalidad de reemplazo renal desde ya hace

más de treinta años, pero desde hace 12, los resultados a largo plazo han
mejorado notablemente después del advenimiento de nuevas drogas
inmunosupresoras, mejor conocimiento de la inmunobiología del injerto y el
fenómeno de rechazo, nuevas técnicas de preservación de órganos, métodos
diagnósticos y terapéuticos nuevos para detectar y tratar las complicaciones
(Nivel de Evidencia I, Recomendación Grado A).
La mortalidad de pacientes con IRCT vinculados a programas de diálisis o de

trasplante renal fue similar, siendo mayor solo en pacientes diabéticos
trasplantados, comparados con los diabéticos en diálisis; estos datos netos no
consideran los factores de calidad de vida en cada uno de los métodos
escogidos, hecho que debe valorarse en conjunto con el paciente y su grupo
familiar.
La mayoría de los pacientes en lista de espera, tanto a nivel internacional,

como nacional están en edad productiva entre 15- 44 años. El costo de un
trasplante renal funcionante es de aproximadamente un tercio del costo de la
terapia dialítica, con la ventaja de una capacidad laboral adecuada por el
paciente y una mejor calidad de vida. La evaluación pretrasplante debe ser
cuidadosamente realizada para obtener un buen resultado a largo plazo se
deben considerar aspectos generales, como el estado de los diferentes
sistemas, excluirse enfermedad infecciosa activa o latente con potencialidad
de reactivación por inmunosupresión, al igual que en mayores de 45 años la
existencia de cáncer a nivel urólogico, genital, colon, estómago y pulmón (Ver
anexo 1, 2, 3 y 4).
La evaluación inmunológica básica y de HLA debe tener una categoría óptima

y realizar controles de calidad por terceros experimentados en el campo, con
técnicas moleculares basadas en DNA para la tipificacion del HLA, anticuerpos
citotóxicos con complemento de suero de conejo y globulina antihumanas, así
como la citometría de flujo que facilita la detección de anticuerpos citotóxicos a

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concentraciones muy bajas. Existen diferentes protocolos de tratamiento para

el trasplante, dependiendo de la disponibilidad de los medicamentos y los
criterios propios de cada grupo, determinados por su nivel de experiencia. En
la actualidad, los medicamentos utilizados en clínica son: prednisolona,
azatioprina, ciclosporina, FK506, micofenolato mofetil, rapamicina,
ciclofosfamida, anticuerpos monoclonales, globulina antilinfocítica, globulina
antitimocítica, bredinina y otros que se encuentran en diferentes fases de
investigación. Adicionalmente, es conveniente utilizar trimetoprim + sulfa,
acyclovir y nistatina o fluconazole, para prevenir la presencia de infecciones
por Pneumocystis carinii, Herpesvirus y candidiasis. Así mismo, se emplean
antiácido para reducir los efectos irritantes de los medicamentos sobre la
mucosa gástrica y dar aportes de magnesio.
9.2.1. Donante cadavérico
El primer recurso de trasplante idealmente debe provenir de donantes

cadavéricos, con una adecuada preservación general antes del acto de
extracción. Existen legislaciones a nivel mundial con relación a las condiciones
al respecto, siendo España el primer país que por densidad poblacional
mantiene donaciones de origen cadavérico. No obstante a pesar de existir
estas legislaciones, la lista de espera no llega a ser completamente cubierta
mediante esta modalidad de trasplante. Nuestro país, a pesar de mantener
políticas bien definidas jurídicamente desde 1980, tampoco es ajeno a estas
dificultades.
El trasplante de donante cadavérico tiene además limitaciones dadas por las

técnicas de extracción, preservación, tiempo de isquemia prolongado hasta el
momento de injertar el órgano, la mayor posibilidad de incompatibilidades HLA,
mayor incidencia de necrosis tubular aguda, mayor necesidad de
inmunosupresión; por lo tanto, el riesgo de infecciones y neoplasias es aún
mayor. La sobrevida de un injerto cadavérico al primer año post-trasplante es,
de un 83% y de 70 % a los tres años de acuerdo al estudio colaborativo
internacional .
9.2.2. Donante vivo relacionado
Es considerado como la segunda alternativa de origen de órganos para

trasplante. Ofrece algunas ventajas desde el punto de vista técnico y
pronóstico, ya que se puede realizar con una adecuada tipificación
inmunológica, estudio completo del donante, el tiempo de isquemia del órgano
es menor, por lo tanto, la incidencia de necrosis tubular aguda es mínima, la
necesidad de inmunosupresión es menor; todo ésto se ve reflejado en la

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sobrevida del injerto y del paciente a largo plazo de un 85 a 95 % de acuerdo a

diferentes centros mundiales. Existen entidades en las cuales no es indicado
realizar trasplante de donante vivo relacionado pues la incidencia de recaída
en el injerto es mayor, como sucede en las nefropatías heredofamiliares y en la
hialinosis focal y segmentaria.
9.2.3. Donante vivo no relacionado

La disponibilidad de donantes cadavéricos en el mundo no alcanza a
satisfacer las demandas de órganos sólidos. En lo relacionado con los
trasplantes de riñón, existe la posibilidad de obtener donación de donantes
vivos. En la actualidad existe una experiencia amplia en más de cien centros
de trasplantes de riñón en el mundo. Este tipo de trasplante está considerado
para quienes no tienen donantes intrafamiliares, es urgente su realización y la
consecución de un donante cadavérico es difícil.
La sobrevida a tres años es del 85%, mayor incluso que el obtenido en los
trasplantes cadavéricos. La sobrevida disminuye si la donante es la esposa y
ha estado alguna vez embarazada (76%). No obstante, los buenos resultados
se han atribuido a una selección de donantes sanos, tiempos de isquemia
menor y una cuidadosa inmunosupresión. Se considera que un centro es apto
para esta modalidad de tratamiento si realiza más de 50 trasplantes por año .
10. PLAN DE ACCION A DIFERENTES NIVELES
10.1 Primer nivel de atención
• Control de presión arterial.

• Control de peso.
• No fumar.
• Medir eliminación urinaria (periódicamente).
• No prescribir antiinflamatorios no esteroideos.
• No prescribir antibióticos de tipo aminoglicósidos.
• Restringir uso de medios de contraste.
• Dieta de 0.6 gramos de proteínas de alto valor biológico, 35 kilocalorías,
cloruro de sodio 3 a 4 gramos.
• Líquidos orales libres o limitados, si hay presencia de edemas.
• Remitir con interconsulta a nutricionista dietista.
• Remitir a segundo nivel para evaluación.
• Uroanálisis (cada consulta).
• B.U.N (cada consulta).
• Creatinina (cada consulta).
• Depuración de creatinina (cada tres meses).
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• Hemoleucograma y sedimentación (cada consulta).

• electrolitos. sodio, potasio, cloro. bicarbonato (cada tres meses).
• Calcio (cada tres meses).
• Fósforo (cada tres meses).
• Fosfatasas alcalinas (cada tres meses).
• Acido úrico.
• Sulfato ferroso: Tabletas por 100 miligramos. Dosis: 100 a 300 miligramos al
día.
• Acido fólico: Tabletas de 1.0 miligramo. Dosis: 1.0 miligramo por día.
• Calcitriol: Tabletas por 0.25 microgramos. Dosis: 0.25 a 1.0 microgramos por
día. controlar los niveles séricos de calcio y fósforo, hormona paratiroidea.
• Carbonato de calcio: Tabletas de 500, 650 y 1.000 miligramos. Dosis: 2 a 4
gramos por día. Controlar niveles séricos de calcio y fósforo, hormona
paratiroidea.
• Diuréticos: Se prescriben cuando hay presencia de edemas o como
complemento de la terapia antihipertensiva. Los de tipo tiazida se pueden
utilizar hasta que la función renal determinada mediante depuración de
creatinina esté alrededor de 30 mililitros por minuto, o sus niveles séricos sean
de 2.5 miligramos por ciento. De allí en adelante se deben prescribir diuréticos
de asa del tipo de la furosemida o bumetanida. No excederse en las dosis y
siempre hacer control de electrolitos y de ácido úrico.
• En caso de hiperuricemia, no prescribir tiazidas conjuntamente con
allopurinol, pues ésto produce nefritis intersticial.
• Antihipertensivos: Se deben prescribir de una manera individualizada,
teniendo en consideración las indicaciones precisas para cada uno de ellos,
sus efectos secundarios, interacciones entre ellos y con otros medicamentos,
toxicidad.
10.2. Segundo nivel de atención

• Control de presión arterial
cloruro de sodio: tres a cuatro gramos/día.
• Líquidos orales libres o limitados si hay presencia de edemas.
• Remitir con interconsulta a nutricionista dietista.
• Remitir el paciente a tercer nivel para evaluación y conductas.
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• Depuración de creatinina. (cada tres meses).
• Electrolitos. sodio, potasio, cloro, bicarbonato (cada 3 meses).
• Acido úrico.
• Sulfato ferroso, ácido fólico, calcitriol, carbonato de calcio, diuréticos,
antihipertensivos.
10.3. Tercer nivel de atención
• Control de presión arterial.

cloruro de sodio 3 a 4 gramos/día.
• Líquidos orales libres o limitados, si hay presencia de edemas.
• Remitir a interconsulta con nutricionista dietista.
• Determinación sobre inicio de terapia de reemplazo renal (diálisis y/o
trasplante renal).
• Depuración de creatinina (cada tres meses).
• Electrolitos. sodio, potasio, cloro, bicarbonato (cada 3 meses).
• Hormona paratiroidea (cada cuatro a seis meses).
• Acido úrico.
R/: Sulfato ferroso, ácido fólico, calcitriol, carbonato de calcio, diuréticos,
antihipertensivos. Eritropoyetina recombinante humana: Frasco-ampollas por
2.000, 4.000, 10.000 unidades, líquida o liofilizada, para aplicación intravenosa
o subcutánea. Se recomienda la administración por vía subcutánea. Dosis: 25
a 50 unidades por kilogramo por semana, repartida en dos o tres aplicaciones,

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hasta obtener un hematocrito de 30 a 36 %, seguir con dosis de

mantenimiento.
ANEXO 1
PROTOCOLO DE EVALUACION DEL DONANTE VIVO
Entrevista con el especialista para valorar su motivación, independencia en su

decisión, estado mental.
Grupo sanguíneo.
Historia clínica completa: Anamnesis y examen físico.
Uroanálisis.
Creatinina.
BUN.
Proteinuria de 24 horas.
Depuración de creatinina.
Urocultivo.
Ecografía renal y abdominal.
Estudios de histocompatibilidad y anticuerpos citotóxicos, DNA, PCR y
citometría de flujo.
Hemoleucograma completo y plaquetas.
Glicemia.
Colesterol.
Triglicéridos.
Potasio.
Sodio.
Calcio.
Fósforo.
Acido úrico.
Cloro.
Bicarbonato.
Antigenos de hepatitis B.
Anticuerpos de hepatitis C.
Serología para HIV.
VDRL.
Chagas.
Serología para CMV: Ig G e Ig M.
Serología para herpesvirus: Ig G e Ig M.
Toxoplasma: Ig G e Ig M.
Rayos X de tórax.
Electrocardiograma.
Aortografía, incluye arteriografía renal y fase urográfica.

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ANEXO 2
PROTOCOLO DE EVALUACION DE RECEPTOR DE TRASPLANTE
Entrevista con el especialista para valorar su motivación, independencia en su

decisión, estado mental.
Grupo sanguíneo.
Historia clínica completa: Anamnesis y examen físico.
Uroanálisis.
Creatinina.
BUN.
Proteinuria de 24 horas.
Depuración de creatinina.
Urocultivo.
Ecografía renal y abdominal.
Estudios de histocompatibilidad y anticuerpos citotóxicos, DNA, PCR y
citometría de flujo.
Hemoleucograma completo y plaquetas.
Glicemia.
Colesterol.
Triglicéridos.
Potasio.
Sodio.
Calcio.
Fósforo.
Acido úrico.
Cloro.
Bicarbonato.
Antigenos de hepatitis B.
Anticuerpos de hepatitis C.
Serología para HIV.
VDRL.
Chagas.
Serología para CMV: Ig G e Ig M.
Serología para herpesvirus: Ig G e Ig M.
Toxoplasma: Ig G e Ig M.
Electrofeorésis de proteínas.
Anticuerpos antinucleares.
Complemento, C3 y C4.
Coprológicos seriados (3).
Citología exfoliativa.
Rayos X de tórax.

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Electrocardiograma.
Esófagogastroduodenoscopia.
Uretrocistografía miccional.
Colon por enema o colonoscopia en mayores de 50 años.
Evaluación vascular periférica, prueba de esfuerzo, ventriculografia o
cateterismo cardíaco en pacientes con historia de enfermedad cardiovascular o
en diabéticos.
Velocidad de conducción nerviosa y electromiografía en pacientes diabéticos.
Estudios urodinámicos en pacientes con historia correspondiente.
ANEXO 3
ORDENES PREOPERATORIAS DONANTE VIVO
1. Hospitalizar el día anterior a la cirugía.

Fecha: _______________
2. Nefrectomía programada para: (Fecha): ___/___/___ Hora: _____
3. Control de temperatura cada seis horas.
4. Control de peso.
5. Control de presión arterial y pulso cada seis horas.
6. Baño en ducha, asepsia con Prepodine jabón (dos veces por día), desde
cuello hasta rodillas.
7. Preparar para nefrectomía: __________. Asepsia del campo quirúrgico
y colocar bata estéril una hora antes de enviar a cirugía.
8. Firmar autorización de la nefrectomía.
9. Dar instrucciones pre-nefrectomía. Firmar órdenes de tratamiento y de
hospitalización.
10. Verificar resultados de estudios de anticuerpos citotóxicos finales y de
arteriografía.
11. Dieta libre.
12. Abundantes líquidos por vía oral hasta las: ___ horas del día: / / /.
13. Nada por vía oral después de las: ___ horas del día: / / /.
14. Verificar exámenes prequirúrgicos: BUN, creatinina, hemoleucograma,
plaquetas, tiempo de protrombina, electrocardiograma, rayos X de tórax.
15. Verificar que: antígeno de hepatitis B, anticuerpos de hepatitis C, Chagas,
VDRL, HIV, sean negativos.
16. Dextrosa al 5 % AD........................ 1.000 ml
Solución salina............................... 500 ml, Colocar y pasar por vía intravenosa
en las seis horas previas a la Cirugía.
17. Enema evacuante la noche anterior a la cirugía.
18. Petrolato, una cucharada cada 12 horas, vía oral.

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19. Antibióticos: Cefalotina un gramo, disolver con solución salina hasta 20 cc

y aplicar intravenoso lento una hora antes de la cirugía.
20. Premedicación: Por anestesiólogo.
ANEXO 4
ORDENES POST-OPERATORIAS, DONANTE VIVO
1. Control de signos vitales cada 10 minutos hasta que muestren estables,

luego cada hora.
2. Control de temperatura oral cada 4 horas, avisar si es mayor de 37.5º
centígrados.
3. Avisar si la presión arterial es mayor de 140/100 o menor de 100/60.
4. Avisar si pulso es mayor de 120/minuto o menor de 60/min.
5. Medir eliminación urinaria. Si se presenta globo vesical estimular la micción
por medios físicos.3
6. Cambios de posición, hacerlo inspirar profundamente, toser, cada hora
mientras esté despierto.
7. Vigilar si presenta palidez.
8. Vigilar respiración observar si presenta cianosis.
9. Rayos X de tórax anteroposterior, con equipo portátil.
10. Solución salina y Dextrosa al 5 %, según orden.
11. Cefalotina: Un gramo intravenoso cada ocho horas.
12. Analgesia: Disolver una ampolla de 10 mgrs. de morfina hasta 10 c.c. y
aplicar 3 c.c. intravenosos, cada 3 a 6 horas, para evitar el dolor. 13. Al
reiniciar vía oral: Petrolato, Una cucharada cada seis horas por vía oral.
14. Exámenes postoperatorios según orden.
ANEXO 5
PROTOCOLO DE CONSENTIMIENTO NEFRECTOMIA DEL DONANTE

Yo_______________________,natural de________________, y vecino de
______________, dirección ___________________, Ocupación
_____________________, de ____ años de edad, estado civil:_______, con
C.C. No.__________ de______________
DECLARO:
1. He padecido las siguientes enfermedades durante mi vida:
_______________________________________________________,
2. He estado hospitalizado en: _______________________________, debido
a: ___________________________________________, médico tratante:
_______________________________________,

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3. Conozco la naturaleza del tratamiento denominado TRASPLANTE RENAL,

así como sus limitaciones, complicaciones y peligros inherentes.
4. En pleno uso de mis facultades mentales, a TITULO GRATUITO y en forma
libre y consciente, ACEPTO DONAR UN RIÑON al paciente:
_____________________, de quien soy: _____________, para lo cual
AUTORIZO a que se practique en mí la cirugía denominada NEFRECTOMIA,
cuya naturaleza conozco, así como los posibles riesgos inherentes a ella y las
limitaciones que implica, por el GRUPO DE TRASPLANTES - ______
_____________________ de la ciudad de _____________, Colombia,
aceptando plenamente sus consecuencias y sometiéndome a cualquier tipo de
medicación o procedimiento médico o quirúrgico que sea estimado por el
Grupo de Trasplantes para el feliz resultado del mismo.
5. Libero de toda responsabilidad que pudiera alegarse en contra de los
integrantes del GRUPO de TRASPLANTES. Del Personal Científico, Auxiliar o
Directivo del HOSPITAL ________________________ y de la UNIVERSIDAD
DE _________________o de su FACULTAD DE MEDICINA, como resultado
de las complicaciones inherentes a este tipo deprocedimientos.
______________, ____ de ______________ de 20___.
Dador:_____________________, Relación: _________________,
C.C.No:
Familiar más cercano del donante:
Nombre:
Dirección:
Domicilio:
Testigo:____________________, Dirección:________________
C.C. No:
Domicilio: _________________
(Inciso 5 la parte de faculta de medicina opscional, para Hospitales

universitarios)
ANEXO 6
ORDENES PRE TRASPLANTE RECEPTOR DE RIÑON INTRAFAMILIAR
Nombre _______________________________________________
Historia clínica_______________, fecha: ___/___/___.
1. Control de temperatura, presión arterial y frecuencia del pulso y respiratoria,
cada seis horas.
2. Trasplante programado para: (Fecha) ___/___/___/ Hora: ______
3. Iniciar inmunosupresión ambulatoriamente, según esquema, el día:
___/___/___/ Dar instrucciones.

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4. Hospitalizar 24 horas antes del trasplante: (Fecha) ___/___/___/.

5. Hemodiálisis el día previo a la cirugía: (Hora) _____. Cambios de CAPD
según esquema del paciente.
6. Estudio inmunológico (ANTICUERPOS CITOTOXICOS): ________
7. Dieta: ________________________________________________
8. Líquidos orales: _______ c.c. totales para 24 horas.
9. Nada vía oral, después de las 12:00 p.m. del día: ___/___/___/.
10. Enema evacuante la noche anterior al trasplante.
11. Control diario del peso.
12. Control de temperatura, presión arterial y pulso, cada seis horas.
13. FIRMAR AUTORIZACION DEL TRASPLANTE.
14. INSTRUCCIONES PRETRASPLANTE. FIRMAR ORDENES DE
TRATAMIENTO Y HOSPITALIZACION.
15. Baño en ducha, asepsia con Prepodine jabón (dos veces por día) desde
16. Preparar abdomen para cirugía, asepsia quirúrgica y colocar bata estéril.
17. No tomar presión arterial, ni aplicar inyecciones o colocar sueros en el
brazo de la fístula - COLOCAR LETRERO.
18. Electrocardiograma.
19. BUN y creatinina.
20. Hemoleucograma y plaquetas.
21. Uroanálisis.
22. Ionograma (sodio, potasio, cloro, calcio).
23. VDRL.
24. Antígenos de hepatitis B.
25. Anticuerpos de hepatitis C.
26. Serología HIV.
27. Chagas.
28. Serología de CMV. Ig G e Ig M.
29. Toxoplasma.
30. Serología de herpesvirus.
31. T. de protrombina.
32. Transaminasas.
33. Bilirrubinas, total y directa.
34. Fósforo.
35. Fosfatasas alcalinas.
36. Glicemia.
37. Colesterol.
38. Triglicéridos.
39. Acido úrico.
40. Rayos X de tórax, AP y lateral.
41. INMUNOSUPRESION

FORMATO:
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
2012

CICLOSPORINA A (8 mg/kg/día):_______ mg. cada 12 horas, vía oral desde

dos días antes del trasplante. AZATIOPRINA (2 mg/kg/día):______
tabletas/día, vía oral desde dos días antes del trasplante. PREDNISOLONA (1
mg/kg/día): _____ tabletas/día, vía oral desde dos días antes del trasplante.
42. TRIMETOPRIM + SULFA, dos tabletas juntas diariamente, vía oral
Antiácido: 20 c.c. cuatro veces al día, vía oral.
44. Petrolato: Una cucharada cada 12 horas, vía oral.
45. NISTATINA: 2 c.c. vía oral, para enjuague bucal y deglutir, cuatro veces al
día.
46. Premedicación: _________________________.
47. Antibióticos: Prostafilina: 2 gramos, intravenosos. Netromicina: 150
miligramos, Intravenosos
48. ENVIAR A CIRUGIA:
a. METILPREDNISOLONA: 1 ampolla de 500 mg.
b. MANITOL: 1 bolsa de 500 cc.
c. PAVERINA HCL: 1 ampolla de 60 mg.
d. CISTOFLO: 1 bolsa.
e. SONDA VESICAL DE FOLEY: (mujer No 20 - Hombre No 18 a 22).
f. SOLUCION DE PERFUSION: 1.000 cc. Agregar 1 cc de heparina y 2 cc de
LIDOCAINA al 2 %, sin epinefrina. ASEPSIA ESTRICTA. Empacar los frascos
en nevera con hielo.
g. Instrumental y suturas vasculares.
h. Cánula de perfusión.
MD responsable: _______________________
ANEXO 7
ORDENES PREOPERATORIAS DONANTE CADAVER
Nombre _______________________________________________
Historia clínica_______________, fecha ___/___/___.
1. Diagnóstico neurológico de MUERTE CEREBRAL, constancia en la historia
clínica de fecha y horas.
2. Autorización firmada por familiar responsable, en PROTOCOLO y en la
HISTORIA CLINICA donde consten los ORGANOS AUTORIZADOS A
RETIRAR y la NO OPOSICION de miembros de la familia.
3. Asegurar tubo endotraqueal - ventilación bilateral.
4. Aspirar secreciones cada hora.
5. Sangrar para CLASIFICACION DE GRUPO SANGUINEO.
6. Control de presión arterial y frecuencia del pulso, cada 15 minutos, reportar
variaciones. Vigilar frecuencia del ventilador. Temperatura cada hora, avisar si
menor de 36.0o C.

FORMATO:
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
2012

7. Medir eliminación urinaria cada hora, avisar si menor de 40 ml/hora o mayor

de 400 ml/hora.
8. Al conocer el GRUPO SANGUINEO avisar al laboratorio la
histocompatibilidad.
9. ANTIGENO HEPATITIS B.
10. H.I.V.
11. BUN y Creatinina.
13. Uroanálisis.
15. VDRL.
17. Chagas.
19. Toxoplasma.
21. Transaminasas.
23. Glicemia.
24. Colesterol.
25. Triglicéridos.
26. Acido úrico.
27. Gases arteriales (opcional, según estado del cadáver).
28. SOLUCION SALINA y DEXTROSA AL 5 %: Ajustar goteo según la
eliminación urinaria, mantenerla por encima de 100 ml/hora, alternar las
soluciones. Bicarbonato de sodio: Dosificar según gases arteriales. Cloruro de
potasio: Dosificar según diuresis y electrolítos.
29. Antibióticos: Prostafilina: 2 gramos, intravenosos netromicina: 150
miligramos, intravenosos.
30. HEPARINA: Aplicar 25.000 unidades, vía intravenosa, una vez se haya
hecho la disección anatómica (5.c.IV).
31. Sangrar para estudios de histocompatibilidad (10 c.c. en tubo heparinizado
y 10 c.c. en tubo seco).
32. Fragmentos del bazo conservados en medio de trasporte o solución de
perfusión o solución salina, para estudios de histocompatibilidad y anticuerpos
citotóxicos.
33. AVISAR PARA LEVANTAMIENTO DEL CADAVER.
34. LLENAR PROTOCOLO DE SOLICITUD DE NECROPSIA.
35. ANOTAR PROCEDIMIENTOS EN LA HISTORIA CLINICA,DEBE INCLUIR
TODOS LOS ORGANOS Y TEJIDOS RETIRADOS DEL CADAVER.
36. LLENAR ACTA DE RETIRO DE COMPONENTES ANATOMICOS.
37. Enviar a cirugía:

FORMATO:
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
2012

Recipiente para preservación de órganos.

solución de preservación de órganos (4.000 c.c.), Agregarle 1 ml de heparina y
4 ml de lidocaína al 2 % sin epinefrina a cada 500 cc. ESTRICTA ASEPSIA.
Empacar los frascos en nevera con hielo. Remitir a cirugía con equipo de
perfusión.
MD responsable: _______________________
ANEXO 8
ORDENES POST-OPERATORIAS RECEPTOR - TRASPLANTE RENAL
Nombre _______________________________________________
Historia clínica_______________, Fecha ___/___/___.
1. Control de signos vitales cada ____________ hasta que se muestren
estables, luego cada _______ horas.
2. Control de temperatura oral cada 4 horas, avisar si mayor de 37.5º C.
3. Avisar si presión arterial mayor de 160/100 o menor de 100/60.
4. Avisar si pulso mayor de 120/min. o menor de 60/min.
5. No tomar presión arterial, ni aplicar inyecciones o colocar sueros en el brazo
de la fístula. COLOCAR LETRERO.
6. Medir eliminación urinaria cada ____ horas y anotar, AVISAR si es menor de
40 ml/hora o mayor de 400 ml/hora.
7. Medir drenajes adicionales cada _____ horas y anotar (sonda nasogástrica,
otros drenes, etc.).
8. Sonda vesical a cistoflo, dejar drenar por gravedad. Evitar reflujo a vejiga.
10. Cambios de posición, hacerlo toser, respiración profunda, cada hora
mientras esté despierto.
11. VIGILAR: Palidez, sudoración, sangrado, tolerancia de vía oral, dolor,
herida quirúrgica, edemas, distensión abdominal, diarrea o constipación.
12. EDUCACION sobre: Medición de líquidos ingeridos y eliminados, manejo
del termómetro (control de temperatura), medicamentos (horarios de
administración, dosis, efectos secundarios, nombres genéricos y comerciales y
efectos terapéuticos.
13. EXAMENES POSTRASPLANTE
Primer día post-trasplante:
BUN
Creatinina
Hemoleucograma
Ionograma
Glicemia en ayunas
Segundo día post-trasplante

FORMATO:
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
2012

BUN
Creatinina
Hemoleucograma
Ionograma
Glicemia en ayunas
Tercer día post-trasplante
BUN
Creatinina
Uroanálisis
Urocultivo
Hemoleucograma
Glicemia en ayunas
Cuarto, quinto, sexto y séptimo días post-trasplante
BUN
Creatinina
Hemoleucograma
Octavo día post-trasplante (antes de dar salida)
BUN
Creatinina
Uroanálisis
Depuración de creatinina
Proteinuria de 24 horas
Hemoleucograma
Transaminasas
Glicemia
Coprológicos seriados (2)
14. SOLUCION SALINA y DEXTROSA AL 5 %
Reemplazar en forma alterna, en volúmen equivalente a la eliminación urinaria
de cada hora (si ésta es mayor de 200 ml/hora reemplazar con el 80 %). Si
diuresis es mayor de 400 ml/hora, avisar al médico de turno para considerar
adición de cloruro de potasio y hacer controles séricos de K y EKG.
15: Analgésicos: Disolver una ampolla de morfina de 10 mg. hasta 10 cc y
aplicar 3 cc cada 3-6 horas para evitar el dolor.
16. Al reiniciar la vía oral: Una cucharada cada 12 horas o a necesidad, por vía
oral. Nistatina: 2 cc cada 6 horas, para enjuague bucal y deglutir.
17. Inmunosupresión: según órdenes.
18. Otras drogas: (antihipertensores, etc), según órdenes.
MD responsable _________________________

FORMATO:
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
2012

ANEXO 9
ORDENES PRE TRASPLANTE RECEPTOR DE RIÑON INTRAFAMILIAR
Nombre_______________________________________________
1. Control de temperatura, presión arterial y frecuencia del pulso y respiratoria,
cada seis horas.
2. Trasplante programado para: Fecha ___/___/___/ hora: ______.
3. Iniciar inmunosupresión ambulatoriamente, según esquema, el día:
___/___/___/ Dar instrucciones.
4. Hospitalizar 24 horas antes del trasplante: Fecha ___/___/___/.
5. Hemodiálisis el día previo a la cirugía: Hora _____. Cambios de CAPD
según esquema del paciente.
7. Dieta: ________________________________________________
8. Líquidos orales: _______ c.c. totales para 24 horas.
9. Nada vía oral, después de las 12:00 p.m. del día: ___/___/___/.
10. Enema evacuante la noche anterior al trasplante.
12. Control de temperatura, presión arterial y pulso, cada seis horas.
15. Baño en ducha, asepsia con Prepodine jabón (dos veces por día) desde
16. Preparar abdómen para cirugía, asepsia quirúrgica y colocar bata estéril.
17. No tomar presión arterial, ni aplicar inyecciones o colocar sueros en el
brazo de la fístula - COLOCAR LETRERO.
21. Uroanálisis
22. Ionograma (sodio, potasio, cloro, calcio)
23. VDRL.
26. Serología HIV.
27. Chagas.
29. Toxoplasma.

FORMATO:
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
2012

32. Transaminasas.
34. Fósforo.
36. Glicemia.
37. Colesterol.
38. Triglicéridos.
39. Acido úrico.
41. INMUNOSUPRESION.
CICLOSPORINA A (8 mg/kg/día):_______ mg. cada 12 horas, vía oral desde
dos días antes del trasplante. AZATIOPRINA (2 mg/kg/día):______
tabletas/día, vía oral desde dos días antes del trasplante. PREDNISOLONA (1
mg/kg/día): _____ tabletas/día, vía oral desde dos días antes del trasplante.
42. TRIMETOPRIM + SULFA, dos tabletas juntas diariamente, vía oral.
43. Antiácido: 20 c.c. cuatro veces al día, vía oral.
44. Petrolato: Una cucharada cada 12 horas, vía oral.
45. NISTATINA: 2 c.c. vía oral, para enjuague bucal y deglutir, cuatro veces
al día.
46. Premedicación: _________________________.
47. Antibióticos: Prostafilina: 2 gramos, intravenosos Netromicina: 150
miligramos, intravenosos.
a). METILPREDNISOLONA: 1 ampolla de 500 mg.
b). MANITOL: una bolsa de 500 cc.
c). PAVERINA HCL: una ampolla de 60 mg.
d). CISTOFLO: una bolsa.
e). SONDA VESICAL DE FOLEY: (mujer No 20 - hombre No 18 a 22).
f) SOLUCION DE PERFUSION: 1.000 cc. agregar un cc de heparina y 2 cc de
LIDOCAINA al 2 %, sin epinefrina. ASEPSIA ESTRICTA. Empacar los frascos
en nevera con hielo.
g). Instrumental y suturas vasculares.
h). Cánula de perfusión.
MD responsable: _______________________

FORMATO:
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
2012

ANEXO 10
ORDENES PREOPERATORIAS RECEPTOR RIÑON DE CADAVER
Nombre _______________________________________________
1. Control de temperatura, presión arterial y frecuencia del pulso y respiratoria.
2. Trasplante programado para: (Fecha) ___/___/___/ hora: ______
3. Iniciar inmunosupresión y dar instrucciones.
4. Verificar fecha de última hemodiálisis. Drenar líquido de CAPD.
6. Nada vía oral.
7. Control del peso.
8. Enema de suero salino.
11. Baño en ducha, asepsia con Prepodine jabón desde cuello hasta rodillas.
12. Preparar abdómen para cirugía, asepsia quirúrgica y colocar bata estéril.
13. No tomar presión arterial, ni aplicar inyecciones o colocar sueros en brazo
de la fístula - COLOCAR LETRERO.
17. Uroanálisis.
19. VDRL.
22. Serología HIV.
23. Chagas.
25. Toxoplasma.
28. Transaminasas.
30. Fósforo.
32. Glicemia.
33. Colesterol.
34. Triglicéridos.

FORMATO:
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
2012

35. Acido úrico.

37. Antibióticos, aplicar una hora antes de la cirugía: Prostafilina: 2 gramos.
Netromicina: 150 mg.
38. INMUNOSUPRESION CICLOSPORINA A (8 mg/kg/día):_______ mg. vía
oral.
MICOFENOLATO MOFETIL (2 gramos al día) dar cuatro cápsulas de 250 mg.
por vía oral. AZATIOPRINA (2 mg/kg/día):______ tabletas/día, vía oral desde
dos días antes del trasplante. PREDNISOLONA (1 mg/kg/día): _____
tabletas/día, vía oral.
42. TRIMETOPRIM + SULFA, dos tabletas, vía oral
43. Antiácido: 20 c.c. vía oral.
44. Petrolato: Una cucharada, vía oral.
45. NISTATINA: 2 c.c. vía oral, para enjuague bucal y deglutir.
46. Premedicación: por anestesiólogo o aplicar 1 diazepam 10 mg. I M
47. Antibióticos: Prostafilina: 2 gramos, intravenosos.
Netromicina: 150 miligramos, intravenosos
a). METILPREDNISOLONA: una ampolla de 500 mg.
b). MANITOL: una bolsa de 500 cc.
c). CISTOFLO: una bolsa.
d). SONDA VESICAL DE FOLEY: (mujer No 20 - hombre No 18 a 22).
e). Instrumental y suturas vasculares.
MD responsable: _______________________
ANEXO 11
PROTOCOLO DE CONSENTIMIENTO PARA EXTIRPACION DE ORGANOS
EN CASO DE MUERTE CEREBRAL
Yo _______________________, natural de ___________________, y vecino

de ________________, dirección ____________________, mayor de edad ,
con C.C. No: __________ de ___________________, en pleno uso de mis
facultades mentales en forma libre y consciente DECLARO:
1. Conozco la naturaleza del tratamiento denominado TRASPLANTE.
2. ACEPTO, sin estar sometido a presión alguna, y a TITULO GRATUITO, que
al cadáver de quien ________ en_____vida_____ llevó_____ el_____
nombre_______ ________________________de____________________, de
ocupación: __________, estado civil ______, con c.c. No:
_______________de ___________, de ____ años de edad, domiciliado en
_________ dirección _________, de quien hasta donde sé y conozco padeció
las siguientes enfermedades: _____________________________

FORMATO:
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
2012

__________________ y estuvo hospitalizado en __________________

___________________________________________, debido a ________
_____________________________________________, médico tratante
_______________________________________, y de quien soy
___________, se le practique la cirugía denominada ________________
_____________________________, PARA EFECTOS DE DONACION, cuya
naturaleza conozco y acepto, una vez informado que mi: ____________. está
en estado de MUERTE CEREBRAL. ACEPTO así mismo, que los órganos y
tejidos removidos quirúrgicamente sean trasplantados a los___________
pacientes__________ que _________ el ________ GRUPO__________
DE_________ TRASPLANTES, _______________________ de la ciudad de
_________ , Colombia, decida son los mas adecuados para recibirlos y libero
de toda responsabilidad que pudiera alegarse en contra de los integrantes del
GRUPO de TRASPLANTES. Del Personal Científico, Auxiliar o Directivo del
HOSPITAL ________________ y de la UNIVERSIDAD ___________ ______ o
de su FACULTAD DE MEDICINA ______________, ____ de ______________
de 20___.
Padre: _____________________, cc: _________________
Madre: ____________________, cc: _________________
Familiar más cercano: Nombre
del donante: Dirección:
Domicilio:
Testigo ____________________, dirección _________________
C.C. No: domicilio _________________
Referencias Boibliograficas
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Dis 1996; 28:S79- S92
5. USRDS 1996 Annual Data Report: Causes of death. Am J Kid Dis 1996;
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Kidney, 5th Ed, Philadelphia 1996; 2148-2169
7. Brenner BM, Lawler EV, Mackenzie HS. The hyperfiltration theory: a
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FORMATO:
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
2012

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inssuficency: the DREM system. Lancet, 340; 767-70.
9. Wasseserstein A. Changing patterns of medical practice: protein restriction
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11. Mallick NP. Dietary protein and progresion of chronic renal disease. BMJ
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24. Soulillot JP. Kidney transplantation from spousal donors. NEJM 1995; 379-
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Factor Intervention Trial: Risk factor changesand mortality results. JAMA
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FORMATO:
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
2012

26. Hypertension Detection and Follow.up Program Cooperative Group: Five-

year finding of the Hypertension Detecion and Follow-up Program. II Mortality
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27. Neuringer JR, Brenner BM: Hemodynamic therapy of progressive renal
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28. Ditzel J, Scwartz M: Abnormally increased glomerular filtration rate in short-
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filtration rate in early juvenile diabetes. Diabetes 22:706-712, 1973.
30. Bender W, LaFrance N, Walker WG: The mechanism of acute deterioration
of renal function in patients with renovascular hypertension following inhibition
of angiotensin converting enzyme. Hypertension 6:1193-1197, 1984 (suppl 1).
31. Smith LJ, Rosenberg ME, Hostetter TH: Effect of angiotensin II blockade on
dietary proteininduced renal growth. Am J Kidney Dis 22:120-127, 1993.
32. Muñoz JE: Manejo de la anemia de la insuficiencia renal crónica (IRC) con
eritropoyetina. Guías de manejo clínico. Trib Med 90 (5):225-228, 1994.
33. Levey AS: Nephrology forum: Meassurement of renal function in chronic
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34. Walser M, Drew HH, LaFrance ND: Creatinine meassurements often yield
false estimates of progresion in chronic renal failure. Kidney Int 34:412-418,
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Progression and Management. Role of Vasoactive Agents, Cytokines, Lipids
and Nutrition. 1996, pp172-181.


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HOSPITALIZACIÓN CODIGO DEL HS-GI-H-13

Comité de Calidad, Coordinador del Servicio,

Guias de Manejo Hospital Universitario Erasmo Meoz 1

Comité de Calidad, Coordinador del Servicio,

MEDICOS INTERNISTAS HUEM

Dr. Carlos Alberto Rincón Poveda

COORDINADOR DE MEDICINA INTERNA:

Fecha de Última revisión:

Guias de Manejo Hospital Universitario Erasmo Meoz 2

Comité de Calidad, Coordinador del Servicio,

Guias de Manejo Hospital Universitario Erasmo Meoz 3

Comité de Calidad, Coordinador del Servicio,

La ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz con el firme propósito de brindarle

El presente manual de Guías de manejo de Medicina Interna de la ESE

En un primer intento no exento de errores, pero como intento pretende llegar

Se aclara que las dosis de los diferentes medicamentos son aquellos

Guias de Manejo Hospital Universitario Erasmo Meoz 4

Comité de Calidad, Coordinador del Servicio,

Clarificar y Unificar criterios en el manejo del paciente en el servicio Medicina

1. Estandarizar los criterios de manejo de las patologías de presentación

La totalidad de los pacientes que requieran atención de la especiliada de

Guias de Manejo Hospital Universitario Erasmo Meoz 5

Comité de Calidad, Coordinador del Servicio,

EVALUACION COSTO BENEFICIO

El real costo beneficio institucional de la presente guía es procurar que todo el

La actualización de las guías se realizaran en forma ordinaria cada dos años o

Inicialmente se socializará entre todo el personal que labora en el servicio de

Guias de Manejo Hospital Universitario Erasmo Meoz 6

Comité de Calidad, Coordinador del Servicio,

Guias de Manejo Hospital Universitario Erasmo Meoz 7

Comité de Calidad, Coordinador del Servicio,

DIRECCIÓN: Coordinacion de Medicina Interna SERVICIO: Medicina Interna

RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Coordinador de FECHA DE APROBACION: Septimbre 2012

GUIA DE ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR

1. INTRODUCCION Y MARCO TEORICO

La Enfermedad Cerebrovascular (ECV), es el resultado final de un eterogéneo

La Organización Mundial de la Salud define la ECV como el desarrollo de

Comité de Calidad, Coordinador del Servicio,

ECV Isquémica: En este grupo se encuentra la Isquemia Cerebral transitoria

ECV Hemorrágica: En este grupo se encuentra la hemorragia intracerebral

La clasificación rápida del ECV permite predecir su pronóstico, identificar y

El Instituto Nacional para Enfermedades Neurológicas y ECV de los Estados

Una clasificación adicional introduce la diferencia entre los eventos vasculares

Comité de Calidad, Coordinador del Servicio,

La ECV, para algunos centros hospitalarios constituye la tercera causa de

Esta diferencia se debe básicamente a una presentación de la ECV más tardía

La fatalidad en la presentación de la ECV depende de varios factores entre los

El riesgo de recurrencia de la ECV acumulado a 5 años es alto, y varia en los

Guias de Manejo Hospital Universitario Erasmo Meoz 10

Comité de Calidad, Coordinador del Servicio,

isquémica este riesgo puede disminuir optimizando el control de la

Los factores pronósticos de supervivencia más importantes, son la edad, la

1.3. Factores de riesgo

Los factores de riesgo en ECV pueden ser agrupados en factores de riesgo

1.3.1. Variaciones sociales y étnicas

Poblaciones afrocaribeñas muestran más altas tasas de ECV frente a

1.3.2. Factores de riesgo individual

1.3.2.1. Hipertensión arterial

El mayor factor de riesgo para ECV sea isquémica o hemorrágica es la

1.3.2.2. Colesterol sérico

Guias de Manejo Hospital Universitario Erasmo Meoz 11

Comité de Calidad, Coordinador del Servicio,

1.3.2.6. Diabetes y alteración en la tolerancia a la glucosa