URGENCIAS PSIQUIATRICAS

La urgencia psiquiátrica es toda situación o estado clínico de cualquier perturbación en el

pensamiento, los sentimientos o la conducta que en un momento determinado genera una
demanda de atención y resolución asistencial inmediata, intensiva y de duración suficiente ya
sea solicitada por el paciente, la familia, los amigos, otros especialistas de la propia urgencia,
las instituciones sociales, una orden judicial, etc.
Pueden presentarse en las siguientes condiciones:
a. Son manifestaciones de una alteración psicológica aguda (ansiedad, pánico, depresión,
trastornos de adaptación).
b. Implican riesgo de daño personal o interpersonal (agresión suicidio, homicidio).
c. Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado (psicosis, delirio).

Evaluación psiquiátrica urgente

 Anamnesis: donde se preguntará acerca del motivo de consulta y a petición de quién

se realiza. Con quién y cómo nos llega el paciente. Datos de filiación. Antecedentes
personales médicos y psiquiátricos, así como de consumo de tóxicos (especificar tipo,
cantidad diaria, frecuencia, periodos y efectos). Historia de la enfermedad actual, en la
secuencia de presentación de los síntomas, los manejos terapéuticos previos y la
respuesta a estos.
 Exploración física y pruebas complementarias: En todos los pacientes deben
tomarse de inicio, tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura. Conviene además
realizar una exploración neurológica básica y considerar otras pruebas
complementarias según la clínica que presente cada paciente: análisis de sangre,
análisis de orina, ECG y EEG.
 Exploración psiquiátrica: Es el instrumento fundamental en toda evaluación urgente.
La información proviene tanto de la comunicación verbal como de la no verbal del
paciente. Es conveniente también recoger toda la información posible de los
acompañantes o terceros presentes o por vía telefónica. Hay que informar al paciente
de que se va a recoger esta información, y solicitar su permiso en la medida de lo
posible.

Principales trastornos que provocan una urgencia psiquiátrica

1. PSICOSIS

La psicosis es un trastorno que implica desconexión con la realidad. Presenta sintomatología

grave, como delirios, alucinaciones, alteración del afecto y el comportamiento; sus causas son
orgánicas, tóxicas o “funcionales”.

Una urgencia psiquiátrica es la “Psicosis aguda” que no es un diagnóstico que corresponda

a una entidad nosológica independiente; es un estadio de cualquier tipo de psicosis, una crisis,

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y corresponde a la instalación rápida y dramática de los síntomas, que generalmente consisten
en:
 AGITACION
 DELIRIOS
 ALUCINACIONES
 ALTERACION DEL CICLO BIOLOGICO (vigilia-sueño, apetito)
 DESEQUILIBRIO AFECTIVO
 COMPORTAMIENTOS QUE NO MIDEN CONSECUENCIAS
Cuando el paciente tiene un diagnóstico previo de psicosis (esquizofreniforme,
esquizoafectiva, trastorno delirante), hay que determinar si el proceso actual es similar a
descompensaciones previas. El paciente es traído por familiares o por la policía, por su
conducta desajustada.
Tratamiento farmacológico
Uso de antipsicoticos que tradicionalmente ha sido eficaz con el paciente:
 Haloperidol entre 5-10 mg/día
 Clorpromazina 300 a 1.000 mg/día
Si la respuesta a estos medicamentos es inadecuada, o presenta efectos adversos de difícil
manejo, se recomienda el uso de los antipsicóticos de última generación:
 Risperidona a dosis de 4 a 6 o a 9mg/día
 Clozapina sería una tercera opción a dosis de 100 a 400 mg/día.
En algunas oportunidades, cuando la agitación está presente, puede ser necesario sedar al
paciente
 Midazolam 5 mg IM c/hora por 1 a 4 veces
 Diazepam a dosis de 5 mg IM o clonazepam oral

2. DEPRESION

Es la tristeza patológica que se presenta mayor a 11 días seguidos, es uno de los problemas
de más común ocurrencia en la consulta del médico general; sin embargo, es consulta de
urgencias sólo cuando la severidad de la depresión es muy grande, o cuando hay depresión
agitada, o cuando está asociada a ideas suicidas generalmente estas personas son traídas a
emergencias y no así por su cuenta.
Los trastornos depresivos adquieren el rango de urgencia psiquiátrica por el peligro de suicidio.
Son indicadores de riesgo las siguientes características clínicas:
Clínica
Se caracteriza por las tres A anhedonia, abulia y apatía, ensación subjetiva de gran malestar,
pérdida de la energía y del interés, sentimientos de culpa, desesperanza, dificultad para
concentrarse en las labores cotidianas, olvidos frecuentes, alteraciones de las funciones
vegetativas (sueño apetito, actividad sexual), pensamientos de muerte o de suicidio. Afecta el
funcionamiento social, laboral e interpersonal. A veces los síntomas depresivos van
acompañados de delirios o alucinaciones congruentes con el estado de ánimo (culpa, pecado,
inutilidad, fracaso pobreza).
Tratamiento
-Farmacoterapia: Tener en cuenta que algunos pacientes no responden al primer tratamiento.
Todos los antidepresivos tardan de 12 a 15 días en producir mejoría significativa
a) antidepresivos:

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  Floxetina: La mayoría responde a 20 mg/día vía oral, en ocasiones puede ser necesario
dosificar hasta 40-80 mg diarios. Su efecto colateral más frecuente es la ansiedad que
puede ser muy severa. Esta mejora al disminuir la dosis o adicionar una benzodiacepina
como clonazepan 0.5 - 1 mg diario.
En caso de comorbilidad con síntomas de ansiedad o insomnio (muy frecuente), asociar
a alprazolam.
 Citalopram 20 a 40 mg/día.
 Paroxetina hasta 20mg/dia.

En la depresión psicótica es necesario el uso de un antidepresivo más un antipsicótico. Como

antipsicótico se prefiere la risperidona o la olanzapina.
Puede asociarse a benzodiacepinas que permitirán un descenso de los niveles de ansiedad,
mejorando los patrones de sueño:
 Clonazepam 0,5 a 2 mg VO o vía sublingual STAT.
 Alprazolam 0,5 a 2 mg VO STAT.
 Diazepam 5 a 10 mg VO o IV lentamente STAT.

La terapia electroconvulsiva se debe usar cuando no hay respuesta a la farmacoterapia, el

paciente no tolera o su cuadro depresivo es tan grave que se hace necesario inducir una
mejoría más rápida y es usada en servicios de salud mental por su ayuda rápida.

3. TRASTORNO NEURÓTICO

A) ANSIEDAD Y PANICO

Las manifestaciones de ansiedad en sus diversas formas son uno de los motivos más
habituales de solicitud de visita urgente. La ansiedad es el temor irracional a un objeto o una
situación que el paciente refiere que está en peligro su integridad física pero en realidad no es
ningún peligro para su vida.
Los ataques de pánico consisten en episodios breves de intensa ansiedad, aparición
espontánea y unos 30 minutos de duración.

Se caracteriza por alteraciones motoras, neurovegetativas y psicológicas:

Síntomas físicos: taquicardia, sudoración, temblores, disnea, sensación de ahogo, opresión
o dolor torácico, náuseas, vómitos, mareo, vértigo.
Síntomas psíquicos: irritabilidad, desrealización, despersonalización, miedo a perder el
control o volverse loco, sensación de muerte inminente, sensación de inestabilidad.
Generalmente, la primera crisis es espontánea y es preciso realizar una exploración física
completa y pruebas complementarias que al menos incluyan ECG, analítica y tóxicos.
Tratamiento:
Es preciso administrar ansiolíticos, y las benzodiacepinas son los fármacos de elección.

 Benzodiacepinas vía oral y de vida media corta.

 0,5 a 2 mg alprazolam

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  Repetir a los 30 minutos si no remite.
 Benzodiacepinas de vida media larga
 Clonazepam 0.25mg hasta 2 mg

4. TRASTORNO POR CONSUMO DE ALCOHOL

a) Embriaguez patológica
Es la agitación psicomotriz con conductas agresivas que parecen con pequeñas cantidades
de consumo alcohol.
Sedación con Diazepam alprazolam o clonazepam.

b) Síndrome de abstinencia alcohólica

Es la interrupción súbita o disminución o el cambio del tipo de alcohol de una ingesta
continuada y elevada de alcohol produce un estado de malestar e inquietud general hasta un
trastorno de gravedad (delirium tremens).
Clínica
El síndrome de abstinencia se inicia entre las 12 y las 72h después de la última ingesta (el
90% en las primeras 24h); aparecen inquietud, irritabilidad, dificultades importantes de
concentración, temblor, hiperreflexia, sudoración profusa, náuseas, vómitos, insomnio,
hipertensión, taquicardia y fiebre. Asimismo, pueden aparecer breves imágenes alucinatorias
oníricas de tipo visual que, por lo general, el paciente identifica como anormales. Algunos
pacientes presentan convulsiones tónicoclónicas sin enfermedad epiléptica de base.
Tratamiento
Sedación: El tratamiento de elección es la hemineurina o el clormetiazol por su facilidad de
manejo, disponibilidad oral, y efecto anticonvulsivo, además de sedante. La administración se
hace en forma descendente a partir de dosis de 6-7cápsulas/día, que se va reduciendo en
una cápsula al día.
Otra pauta muy utilizada es a base de benzodiazepinas de vida media larga, como el
clonazepam de 0.25 a 2 mg.
Control del equilibrio hidroelectrolítico: Los trastornos se pueden presentar
especialmente en los casos con vómitos y fiebre. Es recomendable vigilar hipomagnesemias
por su correlación con la presencia de convulsiones.
Los criterios recomendados de hospitalización son presencia de delirium tremens, alucinosis,
convulsiones en paciente no epiléptico, fiebre sobre 38,5°C.

c) Delirium tremens
Es la privación brusca del alcohol que se caracteriza por alucinaciones, temblores y
agitación. En el 90% de los casos se presenta la sintomatología dentro de los primeros 7 días
de la abstinencia absoluta o relativa. La mortalidad se sitúa alrededor del 10% como
resultado de colapso vascular periférico, trastornos electrolíticos, hipertermia, arritmias
cardíacas, infecciones y también suicidio (p. ej., defenestración huyendo de imágenes
alucinatorias terroríficas).

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El cuadro clínico se compone de inquietud y agitación intensas, desorientación
temporoespacial, alucinaciones generalmente visuales, pero también táctiles y auditivas,
temblor intenso que empeora al pedirle al paciente que ejecute alguna acción, obnubilación
de conciencia con reducción de la capacidad para fijar, e importantes trastornos vegetativos
como sudoración intensa, fiebre, taquicardia, elevación de la presión arterial.
Tratamiento
Sedación: Diazepam, alprazolam y clonazepam.
Antipsicóticos como la clorpromacina.
Reposición vitamínica: Tiamina (B1), 100mg/día,
Control del equilibrio hidroelectrolítico y temperatura, cuyos trastornos constituyen causa
de muerte en estos enfermos. Es recomendable vigilar constantemente la hipomagnesemia
por su correlación con la presencia de convulsiones.

5. INTOXICACION POR DROGAS

A) Por cocaína
Síntomas y signos: Euforia o aplanamiento en el afecto; en ocasiones ansiedad, los
comportamientos se tornan repetitivos.
El paciente presentará dos o más de los siguientes síntomas:
Dilatación pupilar.
Taquicardia o bradicardia si el cuadro se agrava.
Tensión arterial elevada o disminuida.
Sudoración.
Nausea o vómito.
Al examen se evidencia pérdida de peso.
Se puede presentar agitación.
Debilidad muscular, depresión respiratoria, arritmias cardíacas.
Confusión, convulsiones, coma.

Tratamiento: El tratamiento de la intoxicación está dirigido a una vigilancia

cardiorrespiratoria. En el caso de agitación se seguirá el tratamiento propuesto.

B. por Marihuana.-
Síntomas: Comportamiento caracterizado por euforia, ansiedad, sensación de
enlentecimiento del tiempo, compromiso del juicio. Dos o más de los siguientes signos:
Inyección conjuntival.
Incremento del apetito.
Boca seca.
Taquicardia.
Tratamiento: Hidratación apropiada, control de líquidos administrados y eliminados, y
sedación: Midazolam 5 mg vía IM

6. CONDUCTA SUICIDA

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La frecuencia de suicidios consumados es mayor entre los hombres que entre las mujeres;
sin embargo, el número de intentos de suicidio se duplica en las mujeres.
El síndrome suicida puede aparecer básicamente en tres formas: a) paciente que manifiesta
pensamientos suicidas sin ninguna iniciativa encaminada al acto; b) anunciarlo para llamar la
atención y obtener algo que lo beneficia, es manipuladora y c) cuando es real, el paciente
está en depresión y repentinamente se torna eufórico, regala sus cosas, es cariñoso con sus
seres queridos, esta etapa se la llama despedida.
En el caso de la evaluación de la ideación autolítica, se exploran los factores que indican una
elevada potencialidad suicida:
1. El grado de desesperanza: «el paciente no ve salida».
2. La presencia de ideación autolítica de manera persistente durante mucho tiempo.
3. El grado de planificación: valorar si ha realizado un plan detallado y si dispone de medios
para ejecutarlo.
4. La historia de intentos de suicidio previos o de violencia en general.
5. El nivel socioeconómico; en concreto, la pérdida de empleo reciente es una condición que
debe tenerse en cuenta.
Intervención y tratamiento
Como premisa práctica general, se recomienda no dejar solo al paciente que ha intentado
suicidarse hasta que haya sido evaluado de forma conveniente.
Es importante establecer una adecuada empatía y alianza con él para prevenir la potencial
repetición de conductas suicidas
El objetivo básico es rescatar expectativas, por una parte, enfocando áreas favorables del
paciente para aumentar así su autoestima, y por otra, ayudándole a elaborar una estrategia
realista para afrontar su situación crítica

BIBLIOGRAFIA

- Normas Nacionales de Atención Clínica. Serie: Documentos Técnico-Normativos No.

288.Ministerio de Salud y Deportes. Bolivia.2012
- Vallejos, J.Introducción a la psicopatología y la psiquiatría.7ma ed.España: Ed
MASSON.2011
- Manual del residente en psiquiatría Tomo I.Madrid 2009.