Capítulo 24: Caracterización del comportamiento disruptivo en la niñez temprana.
Mejorando la sensibilidad del desarrollo. (Lauren S. Wakschlag y Barbara Danis)
A pesar de que ha sido evidente que el
comportamiento negativo tiene su origen en la vida
temprana (Shaw, Bell, y Gilliom, 2000), avances
importantes se han hecho en la última década en la
identificación de patrones clínicamente sobresalientes del
comportamiento disruptivo en la primera infancia. En gran
parte, este progreso se ha debido a la convergencia de
cuatro avances científicos en este período: (1) las
innovaciones en la medición que permiten la evaluación de
los patrones clínicos de una forma de desarrollo sensibles
(DelCarmen-Wiggins & Carter, 2004), (2) avances en la
modelación estadística de las trayectorias de desarrollo
(Nagin y Tremblay, 1999); (3) la maduración de muchos
de los primeros estudios de comportamiento disruptivo en
niños pequeños, que proporcionan datos longitudinales
para elucidar el significado pronóstico de estos patrones
tempranos (Campbell et al, 2006); Shaw, Gilliom,
Ingoldsby, y Nagin, 2003); y (4) prueba empírica de la
validez de la nosología clínica en la primera infancia
(Egger y Angold, 2006; Shaw, Gilliom, Ingoldsby, y
Nagin, 2003).
La idea de que la psicopatología surge en la
primera infancia ha sido preocupante para muchos porque
parece excesivamente determinista (Zeanah, 2000). Esta
visión se amplía en el caso de mal comportamiento debido
a su superposición con los malos comportamientos
normativos de la primera infancia y la dificultad resultante
de la variación normativa de distinguir entre
comportamientos indicativos de interés clínico
(Wakschlag, Briggs-Gowan, et al., 2007). Aunque ha
habido un amplio debate en el campo sobre la virtud de la
identificación temprana contra los peligros del exceso de
identificación (Keenan y Wakschlag, 2003; McClellan y
Speltz, 2003; Wilens, Biederman, y Spencer, 2003;
Zeanah, 2000), los médicos, los maestros , y los padres han
reconocido desde hace tiempo que los problemas de
comportamiento disruptivo en niños pequeños son reales y
que perjudican – el comportamiento disruptivo es la razón
más común para la derivación de salud mental de los niños
pequeños (Wakschlag y Danis, 2004). Y mientras los
debates filosóficos sobre las ventajas de la psicopatología
de la primera infancia sigue, aumenta el uso de los
tratamientos psicofarmacológicos en los niños pequeños,
muchos de ellos para manejar los problemas de conducta,
dando testimonio de la necesidad de una base empírica
sólida para identificar correctamente el comportamiento
disruptivo clínicamente significativo, de tal manera que se
puedan dirigir tratamientos más específicamente.
En conjunto con los avances científicos recientes,
ahora hay pocas dudas de que los patrones clínicos son
evidentes ya en los primeros años de vida. Aquí el término
"clínica" no se refiere al debate en curso acerca de si la
psicopatología se conceptualiza mejor desde una
perspectiva dimensional o categórica, los recientes avances
científicos han trasladado el ámbito mucho más allá de un
"uno o ambos" en el enfoque de estos temas. (Pickles &
Angold, 2003; Rutter, 2003). Por el contrario, se utiliza el
término para referirse a un marco clínico para determinar
la atipicidad de los patrones de comportamiento individual
dentro de un contexto de desarrollo. La cuestión ya no
está si existe psicopatología en la primera infancia cómo
objetivo. Es decir, ¿cómo pueden los patrones clínicos en
niños pequeños ser conceptualizados y evaluados para que
ambos sean específicamente desarrollados y coherentes
con la fenomenología clínica a lo largo del tiempo?
Pragmáticamente este tema se traduce en, ¿Cómo podemos
saber "cuándo preocuparse" en la evaluación de las
conductas disruptivas en los niños pequeños? Responder a
este tema en lo que se refiere a comportamiento disruptivo
temprano infantil (de edades de 18 meses a 5 años) es el
tema del presente capítulo.
En respuesta a este imperativo clínico, gran parte
de nuestro trabajo reciente se ha centrado en la
formulación de una conceptualización sensible al
desarrollo de conductas disruptivas en los niños pequeños
(Wakschlag, Leventhal, y Thomas, 2007). En particular,
nos hemos centrado en la integración de los conocimientos
clínicos, teóricos y empíricos para poner en práctica las
manifestaciones del desarrollo de la conducta disruptiva -
con el objetivo de desarrollar hipótesis comprobables que
pueden conducir a la generación de guías certificadas,
sistemáticas y empíricamente validadas para la toma de
decisiones clínicas respecto a los niños pequeños.
EL COMPORTAMIENTO DISRUPTIVO EN UN
CONTEXTO DE DESARROLLO
El logro de las emociones y la conducta regulada
autónoma es una tarea central del desarrollo de la primera
infancia (Kochanska, Coy, y Murray, 2001). Surgen estas
habilidades y se consolidan a través de la adquisición del
niño, de las crecientes habilidades cognitivas sofisticadas,
lingüísticas e inhibitorias, y del creciente énfasis en la
socialización y la madurez de demandas y establecimiento
de límites. Como estos procesos han llegado a ser
consolidados e interiorizados durante la primera infancia,
la orientación del desarrollo de la autonomía da lugar a la
intensificación de la frustración y a ataques de ira que se
manifiestan como falta de cumplimiento, la agresión y las
rabietas. Hemos llamado a esta tríada de conductas
esperables de la primera infancia "malos comportamientos
normativos" (Waschlag, Briggs-Gowan, et al., 2007). De
hecho, aproximadamente el 75% de los niños presentan
agresión y rabietas a los 2 años (Potengal y Davidson,
2003; Tremblay et al, 1999). Las malas conductas
normativas suelen aparecer después del primer
cumpleaños, cuando la progresión del desarrollo permite la
función motora autónoma y comunicativa, y cuando los
procesos de pensamiento diferenciados permiten la
comprensión de la intencionalidad de la acción y las
relaciones entre medios y fines (Hay, 2005). La
intencionalidad y la direccionalidad de estos malos
comportamientos representan una progresión en el
desarrollo de la reactividad más difusa de la primera
infancia (Hay, 2005).
Malos comportamientos normativos
La agresión aparece durante la infancia como una
forma natural de expresar ira. Por lo tanto, la agresión per
se no es patognomónico. En cambio, el logro gradual de
"competencia agresiva" es un evento de desarrollo
normativo (Hay, 2005, p. 125). Típicamente, la agresión
normativa surge como una respuesta instrumental a la
frustración o metas bloqueadas (por ejemplo, disputas de
juguete) (Tremblay, 2003). También se produce
normativamente en el juego brusco, un contexto que
proporciona a los niños pequeños la oportunidad de
aprender a modular su comportamiento con sus
compañeros (Peterson & Flanders, 2005).
El incumplimiento refleja la resistencia a, y el
incumplimiento de, reglas, directivas y normas sociales.
Tiene múltiples manifestaciones, incluida la denegación
simple, la negociación, el desafío activo, rompimiento de
reglas, y haciendo caso omiso. Como la habilidad de decir
"no" es considerado un hito importante en el desarrollo de
la autonomía (Crockenberg y Litman, 1990), algunos
incumplimientos son considerados de desarrollo adaptativo
(Dix, Stewart, Gershoff, y Day, 2007). Las rabietas han
sido definidas como arranques de mal humor discretas (que
incluyen pisotear, gritar, llorar, y / o comportamiento
destructivo) esa frustración comunicativa, ira y angustia
(Einon y Potengal, 1994).
La superposición de estos malos comportamientos
normativos con las principales características de los
trastornos de comportamiento disruptivo DSM-IV (DBDs),
ha hecho de la determinación de la importancia clínica de
la conducta disruptiva en la primera infancia especialmente
difícil (Campbell, 2002). Por ejemplo, las características
que definen el trastorno de oposición desafiante (ODD)
son la pérdida de la paciencia y el incumplimiento. Aunque
los síntomas de trastorno de conducta del DSM-IV (CD)
reflejan manifestaciones de la conducta antisocial en los
jóvenes de más edad (por ejemplo, las actividades ilegales,
violación), las funciones latentes de CD son sobresalientes
en períodos de desarrollo - es decir, los problemas de
modulación de la agresión y la falta de preocupación por
otros (Wakschlag, Tolan, y Leventhal, 2009). Por lo tanto,
un enfoque de desarrollo de la comprensión de la
fenomenología clínica en los niños pequeños es
fundamental. En la discusión que sigue, se revisa la
evidencia reciente de la validez de la aplicación de
constructos clínicos DSM DBD para los niños pequeños.
Luego examinamos los hallazgos de la ciencia del
desarrollo que son fundamentales para avanzar en nuestra
comprensión del comportamiento disruptivo en niños
pequeños. Además, se analiza una nueva metodología de
observación que refleja un primer intento de superar los
enfoques clínicos y del desarrollo. Por último, presentamos
un enfoque de desarrollo / clínico integrado como un
marco para futuras investigaciones.
Validez de los constructos DSM para el TCD en niños
pequeños.
Durante la última década, muchas investigaciones
se han centrado en los TCDs en niños entre 2 y 5 años, no
obstante muchos estudios se han centrado exclusivamente
en niños en edad preescolar. La aplicación de los
constructos clínicos a este período de edad surgió a partir
de estudios anteriores que se centraban en los "problemas
de conducta en la edad preescolar" (Campbell, 2002). El
comportamiento disruptivo generalmente se evaluó en
estudios anteriores a través de medidas dimensionales, ya
sea en términos de conductas específicas (por ejemplo,
"desobediencia", "agresión") o como un agregado de
problemas de atención, oposición, y conducta en una
rúbrica de "conductas de externalización" (Shaw, Keenan,
y Vondra, 1994). Este trabajo demostró que "los problemas
de conducta en la edad preescolar" son moderadamente
estables, hereditarios, y a menudo hacen presagiar una
trayectoria crónica de comportamiento disruptivo
perjudicial (Bates, Bayles, Bennett, Ridge, & Brown,
1991; van den Oord, Verhulst, y Boomsma, 1996).
En base a la evidencia de que los problemas de
comportamiento en la edad preescolar son reales, medibles
y a menudo son la fase inicial de una trayectoria crónica de
comportamiento disruptivo, una segunda generación de
estudios se ha centrado intentar lograr una mayor
especificidad clínica probando la aplicación de los
constructos diagnósticos para este grupo etario. El objetivo
de este trabajo ha sido la detección temprana y el trazado
de curso de la aparición de los trastornos clínicos de una
manera coherente con los conceptos de “vida útil” del
comportamiento disruptivo. Dada la ausencia de
instrumentos validados para el desarrollo, un principio que
ha regido este trabajo ha sido "respetar lo más posible el
DSM-IV", con solo pequeñas modificaciones del
desarrollo (Grupo de Trabajo, 2003). Así, por ejemplo,
algunos síntomas de TC que eran imposibles de desarrollar
y mostrar por niños preescolares (por ejemplo, el
absentismo escolar) se retiraron, y sus ejemplos de
síntomas conductuales se modificaron de acuerdo a su
desarrollo (véase Keenan et al., 2007).
Dentro de este marco, múltiples grupos de
investigación han demostrado de forma independiente que
los patrones de comportamiento son consistente con los
síntomas TCD descritos en el DSM-IV, estando presentes
y siendo detectables durante la primera infancia en los
niños (por ejemplo , Keenan & Wakschlag , 2004 ; Kim-
Cohen et al , 2005 ; Lavigne et al , 1998 ; Speltz ,
McLellan, DeKlyen, y Jones, 1999) .La introducción de
entrevistas de diagnóstico desarrolladas específicamente
para aplicarse en niños pequeños, como la Preschool Age
Psychiatric Assessment (PAPA) y el Kiddie Disruptive
Behavior Disorders Schedule (K-DBDS), ha sido validada
adicionalmente en dos estudios recientes (Egger et al. ,
2006 , Keenan et al, 2007) . Estos estudios demuestran que
los síntomas del comportamiento disruptivo discriminan
entre niños referidos y no referidos clínicamente, así como
niños afectados y no afectados en muestras comunitarias.
Además, se proporciona evidencia de que (1) los
preescolares que cumplen los criterios para los síntomas de
TCD tienen una probabilidad de más de 20 (veces) de salir
“afectado” en el informe de los padres y más del doble de
probabilidades de salir “afectado” en el informe del
profesor (Keenan et al, 2007.); (2) los síntomas TCD se
asocian con el desarrollo basándose en las evaluaciones de
conductas disruptivas, que incluyen el comportamiento
disruptivo observado (Wakschlag, BriggsGowan, 2007),
conductas antisociales, y el auto-reporte en la Entrevista de
Puppet Berkeley (Kim-Cohen et al, 2005); (3) los síntomas
TCD muestran una estabilidad moderada (Lavigne et al,
2001;.. Speltz et al, 1999), y (4) los preescolares con TCD
son sensibles a las intervenciones empíricamente validadas
para la conducta disruptiva (Webster-Stratton & Reid,
2007).
Como se ha vuelto cada vez más claro que los
patrones de comportamiento disruptivo son evidentes, que
se relacionan con el funcionamiento actual y diagnóstico
posterior, y afectan el desarrollo posterior, también ha
aumentado la preocupación acerca de que la nosología
DSM del TCD está mal especificada para la primera
infancia (Waksclilag, Leventhal, et al., 2007). Esta
preocupación se debe a que (1) las manifestaciones de las
conductas disruptivas en diferentes períodos de desarrollo
no se han caracterizado cuidadosamente en un marco de
continuidad heterotípico, (2) las consecuencias de una
posible mala especificación para la identificación exacta
no ha sido examinada, y (3) el desarrollo cambiante de las
capacidades de los niños dentro del período de la primera
infancia no se ha incorporado a las definiciones de
síntomas o puntos de corte clínicos.
La continuidad heterotípica asume que existe una
continuidad de los rasgos latentes a través de los períodos
del desarrollo, pero que estos no son discontinuos en su
expresión en el desarrollo (Rutter y Sroufe, 2000). Con la
aplicación masiva de los síntomas TCD del DSM para
niños mayores a la primera infancia, muy poca atención se
ha prestado a la "idoneidad" de estos síntomas para el
desarrollo de la expresión de conductas disruptivas en los
niños pequeños. Esta cuestión de idoneidad es de carácter
multifacético. En primer lugar, ¿Son los niños pequeños,
capaces de las conductas que se evalúan en estos
síntomas?, y si es así, ¿Qué tan bien estos
comportamientos captan la expresión en la primera
infancia? Muchos síntomas del TC son imposibles de
desarrollar, y colocarlos sin sustituirlos resulta en un grupo
de síntomas restringidos. Otros son improbables, ya que
representan las formas más graves de comportamiento que
rara vez ocurren en los niños pequeños y es probable que
no capten la fenomenología de estos comportamientos en
este período de edad (Wakschlag, Leventhal, et al., 2007).
En segundo lugar, ¿Qué tan bien los síntomas capturan
diferencias clínicas fundamentales en este período de
edad? Muchos de los síntomas del Trastorno de Oposición
Desafiante (TOD) son de desarrollo impreciso porque
están redactadas de manera que implica una superposición
sustancial con los malos comportamientos normativos de
la primera infancia (por ejemplo, perder los estribos,
desafiar a los adultos) (Wakschlag, Leventhal, et al.,
2007). No hay ninguna especificación de la frecuencia con
que deben ocurrir estas típicas malas conductas para ser
consideradas como síntomas. Utilizando datos de la PAPA,
Egger y Angold (2006) han demostrado que al aplicar los
puntos de corte de frecuentes del TOD desarrollado para
los niños de edad escolar en niños en edad preescolar,
resulta en una sobreidentificación sustancial, identificando
hasta al 57% de los niños entre 2-5 años. Las definiciones
actuales de los síntomas no incorporan características
comportamentales más allá de la frecuencia necesaria para
la identificación de la atipicidad durante este período de
edad. Muchos comportamientos se definen tan grosso
modo que no pueden captan las características
clínicamente sobresalientes durante este período de
desarrollo o ser lo suficientemente precisos para capturar
diferencias individuales importantes. Por ejemplo,
Baillargeon y colegas (Baillargeon, Normand, et al, 2007;
Baillargeon, Zoccolillo, et al, 2007) han demostrado
recientemente que a los 17 meses, los niños son mucho
más propensos que las niñas a "golpear, patear o morder",
pero tales diferencias de sexo no se encuentran en el
comportamiento severo de "ataque físico". Por último, la
posibilidad de características para criterios únicos para este
período de edad no se ha considerado sistemáticamente.
En la investigación clínica hasta la fecha, la exactitud de
identificación, sobre todo en términos de adaptación del
desarrollo a través del tiempo y diagnóstico diferencial, ha
recibido escasa atención. Aunque las conductas
perjudiciales en la primera infancia son de interés,
independientemente de si persisten en el tiempo, examinar
el pronóstico significativo de estos comportamientos es de
importancia crítica para dilucidar su significado clínico. La
pobre especificación de las nosologías clínicas puede
contribuir a una identificación excesiva. Poco se sabe
sobre las características de los niños pequeños que tienen
altos niveles de comportamiento disruptivo que no persiste
más allá de la primera infancia. Por ejemplo, se ha hablado
mucho de la estabilidad del comportamiento disruptivo en
niños pequeños. Evidencia bastante consistente entre los
estudios indica que aproximadamente el 50% de los niños
seguirá un comportamiento disruptivo (Campbell, 2002;
Kim-Cohen et al, 2005; Lavigne et al, 2001), con tasas
algo más altas en las muestras mencionadas (Speltz et al.,
1999). Sin embargo, estos datos también indican que
aproximadamente el 50% de los identificados en primera
infancia como preescolares disruptivos no persistirán con
este comportamiento.
Kim-Cohen, Arseneault, y sus colegas (2005) han
comenzado a explorar la cuestión de la continuidad y
discontinuidad mediante el examen de los resultados del
desarrollo en niños dentro de su muestra comunitaria
identificando que criterios de la CD cumplen en las edades
de 4 ½ a 5 años. Casi la mitad de estos niños en edad
preescolar no cumplía los criterios para la CD 2 años más
tarde, es decir a los 7 años. Este grupo "discontinuo" tuvo
significativamente más conducta perjudicial —
académicamente — en la edad escolar temprana, tanto al
compararlos con el grupo de niños que no cumplía con los
criterios de CD, como con los niños en edad preescolar.
Mientras que estos resultados podrían sugerir patrones
subsindrómicos a los 7 años, también sugieren la
posibilidad de que otros problemas de desarrollo (por
ejemplo, problemas de aprendizaje y déficit de habilidades
sociales) pueden manifestarse como conductas disruptivas
en los niños pequeños. En este sentido, Briggs-Gowan et
al. han demostrado recientemente que los altos niveles de
comportamiento social adaptativo en los niños reduce el
riesgo de persistencia de las conductas disruptivas desde la
primera infancia hasta la edad escolar temprana (Briggs-
Cowan 85 Carter, 2007; Briggs Gowan, jones, Wakschlag,
85 Carter, 2007). Tomados en conjunto, estos estudios
ponen de relieve la importancia de la evaluación de la
significancia clínica de los problemas de comportamiento
de los niños pequeños en el contexto de su funcionamiento
del desarrollo más amplio y también ponen de relieve las
discontinuidades sustanciales, así como continuidades, de
los patrones de comportamiento disruptivo en el tiempo.
1. Trastorno de la Conducta Disruptiva, en inglés
Disruptive Behavior Disorders (DBD)
2. Evaluación Psiquiátrica para la Edad Preescolar
3. Programa del Comportamiento Disruptivo Infantil
4. En inglés Oppositional Defiant Disorder (ODD)
5. Conducta Disruptiva
El riesgo de sobre-identificación siempre ha estado en el
centro de los debates sobre la psicopatología de la primera
infancia (Zeanah, 2000), como también la insuficiente
atención prestada al riesgo de sub-identificación. Por
ejemplo, no ha habido ningún estudio sistemático de la
medida en que la aplicación de la nosología DSM DBD
(que abarca muchos de los comportamientos antisociales
extremas tal como se manifiestan en la edad juvenil) puede
contribuir a "pasar por alto" en los niños la clínica de los
ritmos que se manifiestan de manera diferente en la
primera infancia que en edades más avanzadas. Un
nosología base de desarrollo más es probable que mejorar
la identificación precisa ( Kim - Cohen y col ., 2005 ).
Se ha puesto mucho énfasis en establecer la validez de la
existencia de conductas disruptivas en períodos de
desarrollo (por ejemplo, unas de las típicas dudas ¿Son las
tasas de prevalencia similares en períodos preescolar y en
edad escolar?), Lamentablemente ha habido poco análisis
de la validez de los síntomas del comportamiento
disruptivo en el período de la primera infancia. El periodo
de desarrollo de 18 meses a 5 años abarca los rápidos
cambios en el desarrollo del lenguaje y las habilidades
cognitivas, el desarrollo moral y la capacidad de
autorregulación (Espy y Bull, 2005; Kochanska et al,
2001;. Shaw, Bell, y Gilliom, 2000). Estos cambios
evolutivos tienen implicaciones importantes para el
significado y la normativa aparición de la gama de
conductas disruptivas, muchos de los cuales asumirá la
intención, la comprensión verbal y la capacidad de inhibir
deliberadamente este comportamiento. Además, estos
cambios en la capacidad inhibitoria, la internalización de
las normas, la habilidad lingüística, la intencionalidad y la
toma de perspectiva pueden afectar sustancialmente a la
manifestación de habilidades y la frecuencia de la conducta
dentro del período de la primera infancia. Por ejemplo, es
probable que disminuyan las habilidades de negociación
verbales de los niños pequeños y la capacidad de
anticiparse a las consecuencias ya que son cada vez más
sofisticadas entre las edades de 2 y 5 años y se asocian con
frecuencia a la agresión. Por lo tanto, la investigación del
desarrollo tiene mucho que ofrecer para informar sobre
nuestro entendimiento de los límites entre la conducta
típica y atípica en la primera infancia. Este es el foco de la
sección que sigue.
Patrones de desarrollo de conductas precursoras
En gran medida, los estudios de niños pequeños (12 a 36
meses) se han centrado en los comportamientos de
precursores específicos, cuyas manifestaciones y por
supuesto alguna indicación que permita derivar, todo esto
en base a los patrones de desarrollo normativos
(Baillargeon, Normand, et al, 2007; heno, Castillo, y
Davies, 2000;. NICHD, 2004). Los “comportamientos
precursores” han sido conceptualizados como
perturbaciones conductuales específicos que reflejan los
patrones clínicos iniciales (Hay & Angold, 1993;
Wakschlag, Leventhal, Pino, Pickett, y Carter, 2006).
Considerando que un factor de riesgo aumenta
genéricamente la probabilidad de una mala adaptación, los
“precursores” indican progresión hacia un problema
clínico específico ( Pickles , 1993 ). Aunque la noción
popular de " los terribles dos " se sugiere que la mala
conducta normativa se produce de una manera caótica e
imprevisible, además existe una amplia evidencia de la
investigación del desarrollo que estas conductas se
desarrollan de forma relativamente esperables en patrones
de desarrollo. También los “precursores” reflejan los
patrones de comportamiento o cualidades que se desvían
de este curso esperable y de expresión. Uno de los retos a
delinear en los comportamientos de interés clínico en la
primera infancia es que para hacerlo se requiere la
identificación de "desviación de la norma, " sin embargo,
hay muy pocos datos empíricos sobre la frecuencia real de
la agresión, la desobediencia, y las rabietas como muestras
normativas de los niños pequeños.
Dado lo anterior, se ha dado el mayor énfasis a la
investigación del desarrollo de los patrones de agresión
temprana (Shaw, Gilliom, y Giovanelli, 2000). Es
importante destacar que, a pesar de que es típico para los
niños pequeños para exhibir agresión parte del tiempo,
tales comportamientos no son característicos (Hay, 2005).
Por lo tanto, aun cuando la agresión está en su apogeo, las
interacciones pro-sociales o neutrales predominan (Hay,
2005; Tremblay y Nagin, 2005). El apoyo empírico de este
punto se encuentra en múltiples muestras de la comunidad.
La tabla 24.1 expone diferentes listas de prevalencia de
conductas agresivas en tres muestras de la comunidad,
entre las edades de 2 a 3 años (Baillargeon, Tremblay, y
Willms, 2005; Carter, Briggs- Gowan, Jones, & Little,
2003; NICHD, 2004). Aunque las tasas de participación en
la agresión ocasional varían un poco entre estas muestras,
lo que llama la atención de estos datos es que menos del 10
% de los niños tan jóvenes como de 2 años de edad según
se informa, " a menudo" golpean a otros. Este hallazgo
sugiere que a pesar de la ocurrencia de malos
comportamientos tales como golpear es normativa, su
ocurrencia frecuente no lo es.
Aunque los estudios NLSCY y NICHD se centran sólo en
la agresión, se encuentran patrones similares en rabietas y
en el incumplimiento en los datos de la Evaluación de los
Infantes- Social y Emocional (ITSEA; Carter et al, 2003).
Por ITSEA, el 10 % de los niños de 2 años de edad y el 8
% de los niños de 3 años de edad según se informa, " a
menudo tienen rabietas " y el 6 % de los niños de 2 años de
edad y el 7 % de los niños de 3 años de edad se informó
que "a menudo se muestra desafiante " (Carter, Briggs-
Gowan, McCarthy, y Wakschlag, 2009).
La consistencia de estos datos a través de diversas
muestras es bastante sorprendente, lo cual logra desmentir
el mito de los "terribles dos años ". Así, a pesar del
aumento en malas conductas normativas durante este
período de desarrollo, estos comportamientos en realidad
no caracterizan a la mayoría de las interacciones de los
niños pequeños. Estos hallazgos epidemiológicos son
consistentes con los hallazgos de estudios observacionales
(Hay, 2005). Considerando estos datos basados en la
frecuencia subjetiva (por ejemplo, "a menudo") son
importantes para establecer que en términos generales no
es normativa para estas malas conductas que se produzca
en alta frecuencia, los datos sobre la frecuencia objetivo de
la agresión (por ejemplo, varias veces al día), la no
conformidad y rabietas en los niños pequeños de diferentes
edades son fundamentales para la tarea de proporcionar
información clínicamente significativa. Que se establezca
empíricamente la frecuencia real de los comportamientos
en diferentes edades dentro de la primera infancia, nos
permitirá generar puntos de corte clínicos con fundamento
empírico que se puedan aplicar de manera sistemática.
El otro gran avance en el esclarecimiento de los
precursores de comportamiento perturbador ha sido la
sólida identificación de patrones atípicos a través de la
primera infancia. Este trabajo fue iniciado por Tremblay y
sus colegas, quienes señalan la teoría de que la agresión no
se " aprende " a través del tiempo - más bien, se trata de "
desaprender ", como resultando de una disminución
normativa de la agresión en el tiempo, como el
autocontrol, el lenguaje y problemas de adaptación
habilidades de resolución se adquieren con la maduración
(Cote, Vaillancourt , LeBlanc, Nagin y Tremblay, 2006).
Así, dentro de este marco, el problema no es la presencia
de la agresión en niños pequeños, sino el hecho de no
inhibirla, lo que puede generar un indicador de
preocupación para la clínica.
Para probar esta teoría, Tremblay examinó las trayectorias
de agresión en una muestra comunitaria de los niños
canadienses de entre 17 y 42 meses (Tremblay et al.,
2004). En ellos se identificaron tres trayectorias - la más
común fue un aumento del patrón de la modesta agresión
entre las edades de 17 a 42 meses (58 % de los niños).
Algo más de una cuarta parte de los niños (28 %)
mostraron una baja patrón estable de agresión, y el 14% de
la muestra mostró una trayectoria ascendente de alta
agresividad.

Tabla 24.1 Los índices de "Otros Golpes" en la Primera Infancia de tres muestras de la Comunidad.
2 Años 3 Años
Nunca/ A A menudo Nunca/ A A menudo
raramente veces raramente veces
NICHDa: Golpes de otros niños. 28% 66% 6% 35% 61% 5%
b
NLSCY : Golpes, patadas, mordeduras de 61% 35% 4% 67% 31% 2%
otros niños.
CEDPc: Golpes, empujones, patadas, 71% 26% 3% 77% 20% 3%
mordeduras de otros niños.
Utilizando diversas muestras y métodos, estos resultados
ahora se han replicado y robustecido demostrando que (1)
un patrón de alta agresión estable en la primera infancia es
atípico y (2) que marca la fase temprana de un alto patrón
de agresión crónica que se extiende a través de la
preadolescencia (Cote et al, 2006: NICHD, 2004; Shaw et
al, 2003). Otra prueba de la importancia clínica de este
modelo se encuentra en el hecho de que tales trayectorias
atípicas se asocian con procesos bien establecidos de
riesgo tempranos para conducta disruptiva, incluyendo
edad materna en el primer parto, el tabaquismo prenatal, y
la crianza de los hijos que es dura e insensible o marcada
por ciclos de interacción coercitiva (Granic y Patterson,
2006; NICHD, 2004; Shaw et al, 2003; Tremblay et al,
2004; Wakschlag et al, 2006).
A diferencia de la agresión, los estudios de rabietas en
poblaciones normativas de niños pequeños son limitados.
Mucho de lo que se sabe sobre el curso del desarrollo de
las rabietas se deriva de pequeños estudios
observacionales, realizados entre las décadas de 1920 y
1960. El más frecuentemente citado estudio es el realizado
por Goodenough, en la década de 1920, en el que 45
madres registraron la frecuencia de los berrinches de sus
hijos diariamente durante 1 mes, con más de 1.000 rabietas
constatada (Goodenough, 1931). Los datos sobre la
frecuencia de rabieta son también reportados desde varios
estudios de cohorte de nacimiento (Earls, 1983; Jenkins,
Owen, Bax, y Hart, 1984; MacFarlane, Allen, y Honzik,
1962). A pesar de las limitaciones de la medición, los datos
de estos estudios son paralelos a los encontrados en los
estudios de la agresión, lo que sugiere que el punto más
alto de rabietas está entre los 17 y 24 meses de edad y
empieza a disminuir alrededor de los 3 años de edad
(Goodenough, 1931. MacFarlane et al, 1962; Potegal y
Davidson, 2003).
Más del 80% de los niños presentan rabietas a la edad de 2
años (Einon y Potegal, 1994). Sin embargo, como con la
agresión, a pesar de que las rabietas son comunes no son
características. Incluso a la edad de 2 años, menos de 20%
de los niños tienen rabietas diarias o casi todos los días. A
la edad de 3 años, menos del 10% de los padres informó
rabietas frecuentes (Carter et al, 2009; Earls, 1980; Jenkins
et al, 1984). También hay alguna evidencia que sugiere
que las altas tasas estables de rabietas de todo el período
preescolar están asociadas con problemas con el tiempo
[overtime] (Jenkins et al, 1984; Stevenson y Goodman,
2001). Hasta donde sabemos, no hay estudios de las tasas
de incumplimiento normativas en la primera infancia.
Calidad de la Conducta como un Indicador Clínico
La nosología DSM-IV define los síntomas disruptivos en
términos de frecuencia (por ejemplo, "a menudo se pierden
los estribos") (American Psychiatric Association, 1994).
Con base en la evidencia se ha descrito anteriormente, que
la alta frecuencia de la conducta disruptiva es, de hecho,
atípica, incluso en niños pequeños. Sin embargo, es poco
probable que la frecuencia por sí sola sea adecuada para
identificar el comportamiento disruptivo clínicamente
significativo en los niños pequeños, debido a las altas tasas
de variabilidad comportamental durante este período de
edad y la dificultad para distinguir perturbaciones
transitorias de comportamientos de interés.
La definición de funciones más allá de la frecuencia que
marca la presencia de conductas disruptivas en los niños
pequeños ha sido un tema central de nuestro trabajo
reciente (Wakschlag et al., 2007a, 2008b). Siguiendo la
sugerencia de Catherine Lord, basado en su trabajo
seminal en el Programa de Observación Diagnóstica del
Autismo (ADOS; Lord et al, 2000), lo primero que
dibujamos en nuestra amplia experiencia clínica fue
operacionalizar la base desde la cual hicimos juicios
clínicos –“¿Qué nos dice que el comportamiento de un
niño es motivo de preocupación?”. Por ejemplo, cuando
los médicos observan un niño cuyos berrinches son
intensos, destructivos, y no responde al apoyo de los
adultos, saben que es "tiempo para preocuparse", mientras
que una breve rabieta que se alivia fácilmente con apoyo a
los padres no lo es. Del mismo modo, la observación de los
pellizcos furtivos sin provocación son una "bandera roja"
para los médicos, mientras que el golpe de un compañero
en medio de una disputa de un juguete no lo es. Por último,
un "no reflexivo" que se suscita en respuesta a
prácticamente cualquier solicitud es clínicamente
preocupante, mientras que la negativa a limpiar no lo es.
Fusionando este conocimiento clínico con la teoría y la
evidencia empírica de un gran cuerpo de investigación
sobre los problemas de conducta en edad preescolar
(Campbell, 2002; Shaw, Keenan, et al, 2000), la
investigación del desarrollo (Hay, 2005; Kuczynski y
Kochanska, 1990), y la perspectiva de la psicopatología del
desarrollo (Cicchetti y Richter, 1997), conceptualizamos la
calidad de la conducta como un elemento crítico de la toma
de decisiones clínica con niños pequeños. Hemos definido
la calidad de la conducta como el grado en que el
comportamiento es modulado y esperable en contexto
(Wakschlag, Briggs Gowan, et al., 2007). Modulación se
refiere a la intensidad, flexibilidad, y organización de la
conducta. Esperabilidad en contexto evalúa si un contexto
típico provoca determinados tipos de respuestas (Cole,
Martin, y Dernnis, 2004; Goldsmith y Davidson, 2004).
Aunque la calidad de la conducta no ha sido
operacionalizada de manera sistemática y probada como
una característica central de comportamiento disruptivo en
la niñez temprana o como predictor a largo plazo, hay un
importante apoyo para este concepto en la investigación
del desarrollo. El trabajo seminal de Kochanska y sus
colegas en el desarrollo de patrones de cumplimiento ha
demostrado elegantemente el desarrollo de procesos de
internalización y las implicaciones de las diferencias
sistemáticas en la calidad del cumplimiento de los niños
pequeños para la adaptación en el tiempo [overtime].
Aunque los primeros años de vida implican múltiples
cambios en el desarrollo lo que resulta en marcados
cambios en el desarrollo de la capacidad de los niños para
el cumplimiento, esta capacidad se ha establecido
firmemente en la niñez temprana (Kuczynski y Kochanska,
1990). Por ejemplo, los niños pequeños (edades de 18 a 24
meses) demuestran la capacidad de obedecer las reglas sin
supervisión y muestran arrepentimiento espontáneo
después de la mala conducta (Kochanska, Aksan, y
Koenig, 1995). También hay evidencia de que el desarrollo
de los patrones mentales de cumplimiento varían en
función de la demanda del contexto, por ejemplo, mientras
que el cumplimiento de las peticiones de los padres
(cumplimiento de "hacer") es bastante estable entre las
edades de 14 a 45 meses, el cumplimiento de las
prohibiciones en ausencia de supervisión parental
(cumplimiento "no") aumenta considerablemente a través
de este período de edad (Kochanska et al., 2001).
La distinción fundamental que debe hacerse en la primera
infancia en términos normativos frente a las
manifestaciones problemáticas de la falta de cumplimiento
es uno de calidad. Crockenberg sugirió que esta distinción
puede hacerse en términos de los elementos motivadores
de la conducta. El objetivo principal de las formas
adaptativas de incumplimiento es afirmar la autonomía,
mientras que el objetivo del desafío es resistir solicitudes
de los adultos (Crockenberg y Litman, 1990) –un patrón de
respuesta que refleja la "resistencia de control" (Bates,
Petit, Dodge, y Ridge, 1998). En esta línea, Kochanska et
al. (1995) identificaron varias formas de incumplimiento
hábiles (por ejemplo, la negociación, la negativa simple) e
inhábiles (por ejemplo, el incumplimiento/ignorando
pasivo, desafío directo y queja) y evaluaron la asociación
de estas variaciones en la calidad de incumplimiento
durante la primera infancia a la adaptación a través del
tiempo. Los resultados de este y otros estudios indican que
si se observan o no aumentos de incumplimiento temprano,
el riesgo de conductas disruptivas depende de la calidad
del incumplimiento. Las estrategias de incumplimiento
inhábiles en niños pequeños predicen un riesgo elevado de
comportamiento disruptivo preescolar, mientras que el
incumplimiento hábil no lo hace (Drabick, Strassberg, y
Kees, 2001, Kuczynski y Kochanska, 1990).
La calidad de la agresión temprana también se ha
estudiado como un marcador de preocupación clínica. Una
línea importante de trabajo en esta área ha sido la
distinción entre la agresión reactiva y proactiva, la
agresión reactiva refleja arranques agresivos afectivamente
impulsados que son "reactivos" a la frustración o la
provocación (Dodge, 1991; Vitaro, Gendreau, Tremblay, y
OIigny, 1998). La agresión reactiva tal vez es vista como
"reacciones basadas en temperamento incondicionado"
(Vitaro y Brendgen, 2005). En los niños pequeños, en
particular, la agresión reactiva puede reflejar inmadurez en
las habilidades de autorregulación y por lo tanto se
conceptualiza como un mal comportamiento normativo.
Ejemplos de agresión normativa incluyen agresión que
pueda ocurrir en el contexto del juego rudo y violento y las
luchas sobre las posesiones (Zahn-Waxler, Iannotti,
Cummings, y Denham, 1990). Por el contrario, la agresión
proactiva es regulada y planificada, y no es el resultado de
la provocación o la ira, es decir, es una agresión "por su
propio bien", por lo que es más antisocial por naturaleza
(Hay et al, 2000; Vitaro et al, 1998). La distinción
reactiva-proactiva se ha demostrado en niños tan jóvenes
como de 18 meses de edad (Hay et al., 2000). La agresión
reactiva es más frecuente en poblaciones normativas de
niños pequeños. Por ejemplo, los informes de los padres
sobre la ITSEA indica que el 19% de los niños de 2 años y
el 15% de los de 3 años de edad son a menudo "agresivos
cuando se sienten frustrados", mientras que sólo el 1% de
los niños, en cualquier la edad reportan "herir a los demás
a propósito" (Carter et al., 2009). Además, se observa que
la agresión reactiva con sus compañeros (por ejemplo, en
la disputa de un juguete) no se asocia significativamente
con altas calificaciones maternas de agresividad, mientras
que es contundente, en la agresión proactiva (Hay et al.,
2000). Otras cualidades de la agresión que pueden ser
indicadores clínicos incluyen intensidad, agresión
impulsada; mal regulada, agresión destructiva, y la
agresión directa hacia los adultos (Hay, 2005; Zahn-
Waxler et al, 1990).
Existe escasa investigación sobre la calidad de rabieta
como indicador clínico. Un trabajo reciente de Egger y sus
colaboradores (Egger, Erkanli, Wakschlag, y Angold,
2007) en una muestra de la comunidad de la primera
infancia indica que "las rabietas destructivas" (es decir, las
rabietas, que incluyen la violencia dirigida contra uno
mismo o los demás) son clínicamente discriminantes,
mientras que las rabietas no destructivas no lo son.
Además, rabietas "graves" que son intensas y desreguladas
se asocian con deterioro [discapacidad=impairment]
(Needleman, Stevenson, y Zuckerman, 1991).
En resumen, un conjunto diverso de los estudios de
desarrollo sugiere que la calidad de las malas conductas es
informativo para discriminar los patrones típicos de los
atípicos en niños pequeños. Desafortunadamente, sin
embargo, estos estudios han procedido generalmente a lo
largo de líneas separadas (por ejemplo, los estudios de
agresión contra los estudios de incumplimiento) y no se
han integrado en una conceptualización clínica completa
del comportamiento disruptivo en niños pequeños. Con el
fin de probar si la evaluación de la calidad de
comportamiento tiene utilidad clínica gradual, estas
características deben ser identificadas de forma sistemática
y operacionalizadas dentro de un marco clínico coherente y
empíricamente probadas. Para realizar esta tarea requerirá
un enfoque clínico / de desarrollo integrado multifacético
incluyendo estudios a gran escala que examinan los
patrones de desarrollo a través del tiempo en relación con
la sintomatología clínica y el deterioro y los métodos
estandarizados que operacionalizan estos comportamientos
en forma observable. Para ilustrar este enfoque integrado,
se describe un nuevo método de observación de
diagnóstico que hemos desarrollado para proporcionar un
método de evaluación directa de desarrollo sensible para
distinguir el mal comportamiento normativo de la conducta
disruptiva clínicamente significativa durante la primera
infancia.
EL PROGRAMA DE OBSERVACIÓN
DIAGNÓSTICA DEL COMPORTAMIENTO
DISRUPTIVO
La observación diagnóstica proporciona un método
estandarizado que sirve como un "informante" adicional
acerca de la conducta del niño junto con entrevistas a los
padres y también genera información esencial para la
caracterización fenotípica (Wakschlag, Briggs-Gowan, et
al, 2008;. Wakschalg, Hill, et al. , 2008). Como ejemplo de
ello, la observación de diagnóstico ha jugado un papel
fundamental en el establecimiento de la validez del
desarrollo y el fenotipo de otro trastorno de la primera
infancia, el autismo (Lord et al., 2000). La observación
directa del comportamiento de los niños pequeños ha sido
considerada fundamental para la evaluación sensible al
desarrollo de los niños pequeños (American Academy of
Child Psychiactry Adolescente, 1997; Zeanah, Larrieu,
Heller, y Luisa, 2000), ya que la observación proporciona
información de desarrollo contextualizado sobre el
comportamiento del niño. La evaluación de estos
comportamientos en el contexto de la familia, mientras que
en un entorno de laboratorio, también proporciona una
forma relativamente naturalista en la que captar los
patrones de conducta de los niños. Muchos estudios sobre
los problemas de conducta en edad preescolar han
incorporado evaluaciones de observación de la interacción
entre padres e hijos (Campbell, Breaux, Ewing,
Szumawski, y Pierce, 1986, Webster-Stratton, 1985). Sin
embargo, debido a que estos paradigmas no fueron
diseñados para ser diagnósticamente informativa, ellos son
de utilidad clínica limitada (puré y Foster, 2001). En
contraste, las evaluaciones basadas en el examinador están
diseñados para ser clínicamente sensibles mediante la
estandarización de las respuestas de adultos de una forma
que "presiona" [presses] para un rango de
comportamientos clínicamente sobresalientes en el niño,
pero, como resultado, carecen de la validez ecológica de la
evaluación padre-hijo. Por lo tanto, observaciones de
comportamiento basadas en padres y examinadores, en su
conjunto, proporciona métodos complementarios para
incorporar la naturaleza interactiva del comportamiento
social en la evaluación de la significación clínica.
Con este fin, hemos desarrollado el Programa de
Observación de Diagnóstico del Comportamiento
Disruptivo (DB-DOS [Disruptive Behavior Diagnostic
Observation Schedule];. Wakschlag, Hill, et al, 2008). Un
aspecto central de este proceso fue definir patrones clínicos
en este periodo de edad de una manera que les distingue de
los "malos comportamientos normativos" de la primera
infancia (Wakschlag, Briggs-Gowan, et al., 2007). Esto
requiere un proceso intensivo en el que nos basamos en
nuestra extensa experiencia clínica con niños pequeños, la
investigación, en el desarrollo y la literatura clínica para
desarrollar un paradigma de desarrollo sensible. El
resultado fue un sistema de codificación DB-DOS con un
enfoque central en la caracterización de la calidad de la
conducta y un paradigma DB-DOS que evaluó la
generalización [pervasiveness] de las conductas a través de
los contextos de interacción.
Cualidades de comportamiento fueron operacionalizadas
en el DB-DOS como 21 comportamientos dentro de dos
grandes dominios conceptualizadas como los "elementos
prototípicos" (Weems & Stickle, 2005) de la conducta
disruptiva: Problemas en la regulación y problemas de
conducta en la modulación de la ira. Este enfoque
multidominio fue diseñado para conceptualizar los
problemas de comportamiento disruptivo en el marco de
los dominios del desarrollo y no como una lista descriptiva
de los síntomas. Códigos en el DB-DOS se definieron en
un continuo de variación normativo claramente atípico
(véase la Tabla 24.2). Así, el DB-DOS Regulación del
Dominio Comportamental [Behavioral Regulation
Domain] capta diferencias cualitativas en el
incumplimiento y la agresión que distinguen los
comportamientos de preocupación clínica de los malos
comportamientos normativos de una manera sensible al
desarrollo. Por ejemplo, los códigos de incumplimiento en
el DB-DOS están diseñados para distinguir las
afirmaciones de la autonomía de la rebeldía activa
clínicamente referente o resistencia arraigada a las
demandas sociales que son prototípico de ODD. Estas
distinciones se basan en cualidades de comportamiento
como la expectabilidad [expectability?] del
comportamiento (por ejemplo, la resistencia a una
transición frente a "reflexiva no") y capacidad de respuesta
a los andamiajes del medio ambiente (por ejemplo, el
desafío que persiste incluso con apoyo de los adultos). Del
mismo modo los Problemas DB-DOS en la Modulación
del Dominio de la Ira [DB-DOS Problems in Anger
Modulation Domain] evalúa múltiples dimensiones de la
expresión de la ira, como su intensidad, la facilidad de
obtención y expectabilidad [expectatibility?], de una
manera diseñada para distinguir la "ira descontrolada" de
las rabietas normativas y la baja tolerancia a la frustración,
que son típicos a principios en la infancia.
Debido a la hipótesis de que la generalización
[pervasiveness] de la conducta disruptiva en las relaciones
era también pertinente para determinar si estos
comportamientos fueron clínicamente significativos en la
primera infancia, el paradigma DB-DOS se compone de
tres contextos de interacción que varían según las
características asociadas (padre vs examinador) y la
demanda (participación activa frente a la retirada de la
atención). Cada contexto interaccional incluye conjuntos
paralelos de "presiones" [presses], diseñadas para producir
una gama de conductas clínicamente importantes. Este
diseño permite examinar la generalización de estas
conductas a través de contextos y proporciona datos sobre
los contextos de interacción en el que se producen los
comportamientos. El DB-DOS también incluye el
Programa de Observación Clínica Parental (P-COS;
Parenting Clinical Observation Schedule), un sistema
clínicamente informativo para la codificación de
comportamiento de los padres durante el DB-DOS (Hill et
al., 2008).
Propiedades psicométricas de la DB-DOS han sido
reportados recientemente (Walshlag, Briggs-Gowan, et al,
2008;.. Wakschalg, Hill, et al, 2008). El DB-DOS ha
demostrado una buena fiabilidad entre evaluadores y test-
retest y una estructura factorial de sonido (?) (Wakshlag,
Hill, et al., 2008). También hay pruebas de validez de
constructo, convergente, divergente, discriminativa, y
predictivo (Wakschalg, Briggs-Gowan, et al., 2008). Los
Tabla 24.2 Codigos DB-DOS ilustrativos
Variación Normativa
Comportamiento Mal
Normativo (0) Comportamiento
Normativo (1)
Dominio de Ninguno o fugaz. Pruebas de rigidez
Regulación de Niño es flexible, se leve, tales como
Comportamiento: la turna, y "va con la dificultad
inflexibilidad corriente". ocasional con la
conductual transición.
Dominio de La ira no se La ira se provoca
Modulación de la provoca un par de veces en
Ira: fácil de fácilmente. Sólo respuesta a la
obtener/provocar los niveles bajos frustración, límites
aparecen incluso o demandas.
cuando se siente
frustrado.
La conducta disruptiva en niños en evaluada con
ambos padres y un examinador en DB-DOS, y la calidad
de la crianza de los hijos también es directamente
evaluada. Como consecuencia, el DB-DOS proporciona
una intrigante oportunidad para comenzar a examinar las
conductas disruptivas tempranas en los niños dentro de un
contexto relacional una cuestión que preocupa desde hace
mucho tiempo dentro del campo de la salud mental infantil
(Sameroff & Emde, 1989).
Una pregunta es si los niños preescolares con
padres y / o maestros identificados con DBDs observan
resultados iniciales indican una buena sensibilidad y
especificidad para DBDs exigentes, con aproximadamente
el 75% de los niños en edad preescolar correctamente
clasificadas en función de las puntuaciones DB-DOS.
Además, las puntuaciones de DB-DOS aumentan
significativamente la capacidad de predecir el deterioro
con el tiempo, más allá de los síntomas informados por los
padres (Wakschlag, Briggs-Gowan, et al., 2008). El trabajo
psicométrico ya está en marcha para desarrollar un
algoritmo que pondera relevancia clínica de cada uno de
los comportamientos a través de contextos de interacción
DB-DOS así como tomando en cuenta las diferencias de
edad y sexo. Un objetivo fundamental de este trabajo es
proporcionar una herramienta de evaluación directa
sensibles al desarrollo que permitirá a los médicos de la
primera infancia a utilizar métodos estandarizados para
incorporar el juicio clínico en la toma de decisiones del
diagnóstico de niños pequeños.
Clinicamente Preocupante
De preocupación Atipico (3)
(2)
Niño es bastante Niño es altamente inflexible y / o
inflexible y poco controlador. Insiste en hacer las
resistente a cosas a su manera propia y no
instrucciones de responde al input del adulto.
los adultos, pero Inflexibilidad es un fenómeno
puede cambiar a generalizado en las demandas de
regañadientes, en la tarea.
respuesta al input
del adulto.
La ira se suscitó La ira es frecuente y rápidamente
varias veces en provocada en respuesta a la
respuesta a las frustración de bajo nivel, los
frustraciones, límites, las exigencias y las
incluso de bajo interacciones sociales.
nivel, límites o
demandas, pero no
es una respuesta a
las interacciones
sociales.
conductas disruptivas exclusiva o predominantemente con
sus padres durante el DB-DOS. De los niños con DBDs
que exhiben problemas en la modulación de la ira y los
dominios de comportamiento y su regulación en el DB-
DOS, un promedio de 24% exhibió conducta disruptiva
solo con sus padres, el 34% solo con el examinador, y un
42% con ambos padres y el examinador. Como sería de
esperar, la omnipresencia en todos los contextos de padres
y examinador tanto para la modulación ira y la regulación
de la conducta se asoció con problemas clínicamente
significativos (x2 = 21.5 y 26.8, respectivamente; p < .001)
 Una segunda pregunta de interés es si la conducta
disruptiva ocurre solo en el contexto de la crianza
problemática. Para explorar este tema, se clasificó a las
madres como problemáticas o competentes basadas en sus
patrones de crianza observados. La comparación entre los
grupos de componentes problemáticos y competentes
entregan evidencia de los hallazgos esperados y que los
preescolares con DBDs fueron significativamente más
propensos a tener una madre que exhibe una paternalidad
problemática (x2 = 11.15, p <.05). Sin embargo, de manera
interesante, la proporción de madres dentro de cada grupo
que tenía un niño con mal comportamiento era más o
menos comparable (25% en el grupo problemático, 20% en
el grupo competente) (Hill et al., 2008). Finalmente,
pudimos examinar que dentro de las observaciones de
conductas disruptivas estas predicen el deterioro cuando la
crianza es tomada en cuenta. De hecho, los altos niveles de
problemas observados en el dominio de la regulación de la
ira en el DBDOS incremento significativamente el riesgo
de deterioro en el niño, incluso con la crianza observada
controlada (ajustes de odds ratios= 4.5 y 2.8,
respectivamente; Waschlag, Briggs-Gowan, et al., 2008).
Estos atisbos iniciales de DB-DOS sugieren que el
examen de esta cuestión no puede abordarse desde una o la
otra perspectiva sino que requiere un enfoque más
matizado. Es claro que en ese contexto la familia puede
desempeñar un papel etiológico en el desarrollo y la
aparición temprana de la conducta disruptiva (Tolan,
Guerra, & Kendall, 1995). Pero también es cada vez más
claro que algunos niños nacen con determinadas
susceptibilidades biológicas a problemas en la regulación
de la emoción y la conducta (Stieben et al., 2007), y que
esa susceptibilidad incrementa el riesgo de conductas
disruptivas, lo cual a su vez aumenta la probabilidad de
recibir una parentalidad problemática (Dishion, Patterson,
& Kavanagh, 1992) y amplifica su vulnerabilidad a
contextos de riesgos (Van Lier et al., 2007). Quizás lo más
importante, es que estos datos sugieren la heterogeneidad
de las manifestaciones de conductas disruptivas en niños y
en los contextos en que se producen y subraya la necesidad
de un estudio sistemático de las significativas diferencias
individuales en estos patrones. Por ejemplo, uno podría
probar la hipótesis que la temprana conducta disruptiva en
los niños pequeños con o sin relación disfuncional padre-
hijo, refleja distintos subtipos con distintas etiologías y
cursos de desarrollo. Y si esta hipótesis fuera apoyada,
estos patrones podrían tener una clara implicación para
intervenciones tempranas.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
Nosotros propusimos la integración del desarrollo
clínico y científico, con un énfasis de continuidad
heterotípica y una identificación de subgrupos
significativa, el siguiente paso fundamental para el avance
de la comprensión de las conductas disruptivas en niños
pequeños es la generación de clasificaciones con desarrollo
más apropiadas al sistema de niños pequeños y por ultimo
mejorar la precisión de la identificación. Mientras que
claramente sabemos mucho más de los fenómenos clínicos
en la primera infancia, el trabajo sustancial es necesario
generar una verdadera caracterización informada de las
conductas disruptivas en la etapa temprana de la vida.
Un aspecto central de este trabajo debe ser la
síntesis de los conocimientos acerca del progreso del
desarrollo de las capacidades que subyacen la regulación
de las emociones y conductas y sus desviaciones dentro de
las conceptualizaciones y nosologías clínicas. Por ejemplo,
¿cuál es el curso normativo del desarrollo de las rabietas?
(frecuencia, duración, y patrones en el tiempo) y ¿cuáles
características de las rabietas son indicadores de
preocupación clínica? ¿En qué edad la habilidad de
autorregulación o frustración emerge en el rostro y como
esta capacidad cambia y se consolidad entre el periodo de
niñez temprana? Con una base de conocimientos de
desarrollo específico de este tipo en la mano, seriamos
capaces de generar parámetros empíricos definidos para
identificar la conducta disruptiva que son sensibles y
especificas en la niñez temprana.
Conceptualizar la niñez temprana en la
fenomenología clínica de una manera que es a la vez
sensible al desarrollo y coherente con las construcciones de
comportamiento perturbador a través de la vida útil para la
identificación de la aparición de patrones que tienen sus
orígenes en los primeros años de la vida. Esto requiere
combinar una aproximación arriba-abajo (probar ajuste de
los constructos clínicos desarrollados para niños mayores)
con una aproximación abajo hacia arriba (desarrollando
una prueba con criterios para este grupo de edad en
referencia a los objetivos de los procesos de desarrollo).
Lograr un equilibrio entre la coherencia de la vida útil y la
sensibilidad del desarrollo requiere delineación de los
constructos latentes que son la base de las características
de la conducta disruptiva, así como el desarrollo de
indicadores específicos son sólo diferentes manifestaciones
de estas características fundamentales subyacentes.
Recientemente sugerimos un marco de trabajo de
desarrollo multidimensional sensitivo para aplicar este
concepto a los niños prescolares con conductas disruptivas
(Wakschlag, Henry, et al., 2008) para ello se hizo cuatro
dimensiones de comportamientos distintos: pérdida de
temperamento, agresión, el incumplimiento y la poca
preocupación por los demás (ver tabla 24.3). las pruebas
empíricas para la validación de esta aproximación
multidimensional en prescolares incluyen la identificación
de estas conductas que son máximamente discriminativas
para distinguir conductas disruptivas y malas conductas
normativas, y la prueba de la utilidad de este enfoque
comparado con la nosología tradicional del DSM es un
paso crítico para la investigación.
Comenzamos este capítulo con la pregunta ¿Cómo
podemos saber cuándo debe preocuparse en la evaluación
de las conductas disruptivas en los niños pequeños? Hemos
sugerido un modelo de trabajo dentro del cual la
conceptualización clínica se preocupa en la niñez
temprana. Esto es, el momento para preocuparse es cuando
las conductas disruptivas de los niños son frecuentas,
persistentes, o cualitativamente breves y distintas de lo
típico, contextualizadas y flexibles y normativas malas
conductas en la niñez temprana. Este modelo de trabajo se
basa en la experiencia clínica, evidencia preliminar de
investigaciones clínicas y temas consonánticos en la
ciencia del desarrollo. Sin embargo, la generación
definitiva, derivada de parámetros empíricos que puede ser
para la fabricación de tales distinciones que se pueden
aplicar ampliamente por los médicos e investigadores, este
modelo debe ser operacionalizado y probado
Tabla 24.3 Ilustración del modelo de trabajo de desarrollo multidimensional sensitivo para prescolares con
comportamientos disruptivos.
Conductas ilustrativas
DSM V Manifestaciones tempranas en la niñez.
Pérdida de temperamento
A menudo pierde los estribos
A menudo está enojado o resentido
Incumplimiento
A menudo desafía o se niega a cumplir con las
solicitudes de los adultos
Se queda después de hora.
Bajo interés por los demás.
Es físicamente cruel con los demás.
Ha participado en la actividad sexual forzada
sistemáticamente en estudios de muestras representativas
de niños pequeños. Con una base empírica, la
fenomenología sensible al desarrollo de la comprensión del
comportamiento disruptivo en la niñez temprana, se basa
en herramientas de medidas de desarrollo específicas para
el periodo prescolar y entrega una línea de cuidado en
atipicalidades del desarrollo, la cuestión de dónde
empiezan los malos comportamiento extremos normativos
y problemas de conducta disruptiva se puede poner. Tal
especificación de desarrollo informada de las principales
características de comportamiento disruptivo en niños en
edad preescolar es vital para la correcta identificación,
captura de heterogeneidad clínica significativa e informar a
la intervención específica.
Tiene rabietas muchas veces por día.
Tiene dificultad para calmarse cuando está enojado.
Dice no antes de escuchar cuando está siendo
preguntado
Persistente en la desobediencia cuando hay peligro.
No parece que se preocupan por los sentimientos de
los demás
Parece disfrutar de lo que los demás estén molestos,
enojados o tristes.