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EVALUACION SOCIAL DEL INGRESO

Apellidos :
Nombres :
Fecha de Nacimiento : Ciudad Nacim.
Estado Civil : RUT:
Comuna:
Dirección: Fono:
edad de inicio:
Sustancia principal que consume
edad de inicio:
Sustancia secundaria que consume
Otras sustancias : Cigarro edad de inicio:
Otros Tratamientos cuales? : Derivador
Motivo de Termino (Abandono, etc.) :
Nivel de Estudios :
A que edad Abandona los Estudios :
Profesión u oficio:
Edad que
Tipo de Empleo Tiempo que Dura Tenía
1.-

2.-

Tipo de convivencia anterior al ingreso ___Solo ___Pareja ___ Padres ___Familiares ___Otro
Especifique ___________________________________________________________________________
Padres vivos __SI ____NO
Nombre Madre___________________________Nombre Padre__________________________________
Nivel de estudios de los padres: Madre_______________ Padre _________________
Problema de droga en ellos ___SI ___No Especifique ___________________________________
Ocupación: Madre______________________Padre_____________________________________________
Número de Hermanos ___Problema de droga en ellos ___SI ___No Especifique_____________________
Número de Hijos ____ Problema de droga en ellos ___SI ___No Especifique

Antecedentes Hijos
Nombre F. Nac / edad Tenencia Padre

Salud Enfermedades infecciosas: ___________________ especifique ____________________________


Intentos Suicidas:______________________________________________________________________
Sobredosis
Justicia Problema con la Justicia: __Preso _Detenido Otra condena__________________________
Historia de Vida
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Tareas y observaciones

Exámenes____ Informe ____especifique _____________________________________________________


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Fono de Contacto ________________________________________


Persona de Contacto _________________________________________

Datos del derivador: _________________________________________________________

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