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1590/1982-021620161868716
Artigos originais
ABSTRACT
Purpose: to verify the psychometric properties – validity and reliability – and the sensitivity, specificity and
predictive values of the “Neonatal Tongue Screening Test” from the Lingual Frenulum Protocol for Infants.
Methods: this is an experimental retrospective study using data from 100 newborns. The infants were
assessed within the first 48 hours after birth using the Neonatal Tongue Screening Test, and subsequently
assessed at 30 days of life using the Lingual Frenulum Protocol for Infants. The assessments were perfor-
med by examiner 1, who collected images and data to be analyzed by examiner 2. Newborns with lingual
frenulum alterations were referred to frenotomy, reassessed 30 days after surgery and followed until six
months of life. Data were used for the validation process, which included the analyses of inter-intra rater
agreement, criterion validity, construct validity, sensitivity, specificity, positive predictive value, and nega-
tive predictive value. Data were statistically treated. The study was approved by the Ethics Committee
Recebido em: 05/07/2016 under the number CAAE 40784315.9.0000.5538.
Aceito em: 01/08/2016 Results: the “Neonatal Screening Test” was able to identify newborns with lingual frenulum alteration and
the changes after frenotomy; furthermore, the results demonstrated adequate values of sensitivity, speci-
Endereço para correspondência:
ficity, and predictive values. Concerning inter-intra rater agreement, the consistency of results demonstra-
Roberta Martinelli
Hospital Santa Therezinha ted reliability and excellent repeatability.
Avenida Rui Barbosa, 703, Centro, Brotas, Conclusion: the “Neonatal Tongue Screening Test” has demonstrated to be a valid and reliable assess-
SP, Brasil ment tool ensuring accuracy to diagnose lingual frenulum alterations in newborns.
CEP: 17380-000
E-mail: robertalcm@gmail.com Keywords: Lingual frenum; Breastfeeding; Clinical Protocols; Validation Studies, Surgical Procedures
1324 | Martinelli RLC, Marchesan IQ, Lauris JR, Honório HM, Gusmão RJ, Berretin-Felix G
Foram considerados critérios de exclusão: prema- Para as várias etapas da validação foram utilizados
turidade, complicações perinatais, presença de os dados obtidos por meio da análise dos prontuários
anomalias craniofaciais, doenças neurológicas e e das filmagens, sem identificação dos sujeitos.
síndromes genéticas. Para análise de concordância entre examinadores,
As imagens e dados de todos os bebês foram foram comparadas as avaliações anatomofuncionais
coletados por uma examinadora, fonoaudióloga, realizadas pelas A1 e A2, nos 100 bebês, nas 48 horas
com experiência em amamentação e avaliação de
e com 30 dias.
frênulo da língua treinada para a aplicação do “Teste
Para análise de concordância intra-examinador,
da Linguinha”13, com especialização em Motricidade
Orofacial, a qual foi denominada Avaliadora 1 (A1). foram comparados os dados obtidos na avaliação e
As imagens e os dados coletados foram analisados na reavaliação anatomofuncional de 20% da amostra
por outra fonoaudióloga, com vasta experiência em (teste-reteste), realizada pela A2, de um grupo de
avaliação do frênulo lingual, também devidamente sujeitos randomicamente selecionados. A reavaliação
treinada e calibrada, a qual foi denominada Avaliadora dos dados foi feita entre 15 a 30 dias após a primeira
2 (A2). A1 e A2 foram calibradas para a aplicação do avaliação para evitar o efeito da memória.
protocolo de avaliação do frênulo da língua em bebês, A validade de critério foi analisada por meio da
por meio de encontros presenciais com atividades comparação entre os resultados da Triagem Neonatal
teóricas e práticas, avaliação dos bebês ‘in loco” e de todos os bebês e os resultados da aplicação do
discussões de casos clínicos. protocolo completo validado nos mesmos bebês com
O diagnóstico da possível alteração do frênulo nas 30 dias. Assim, foi possível verificar se a aplicação
primeiras 48 horas (triagem) foi realizado por meio do da Triagem Neonatal reproduziu o mesmo resultado
escore correspondente à avaliação anatomofuncional encontrado com a aplicação do protocolo completo.
do Protocolo de Avaliação do Frênulo da Língua em
A análise da validade de construto foi realizada por
Bebês. Quando a soma total da avaliação anatomo-
funcional do protocolo foi igual ou maior que 7, consi- meio da comparação do escore total da triagem antes
derou-se a interferência do frênulo nos movimentos e após 30 dias da frenotomia, buscando demonstrar
da língua. Para o diagnóstico da alteração com 30 as mudanças anatomofuncionais resultantes desse
dias de vida foi considerado o escore total, a partir da procedimento.
soma dos resultados dos escores da história clínica, Para a análise de sensibilidade, especificidade,
avaliação anatomofuncional e avaliação da sucção valores preditivos positivo e negativo, foram conside-
não nutritiva e nutritiva. Nesse caso, quando a soma rados os escores totais da triagem, realizada nas 48
da história clínica e do exame clínico foi igual ou maior horas, e da avaliação do protocolo completo aplicado
que 13, considerou-se a interferência do frênulo lingual aos 30 dias.
nos movimentos da língua16.
Os dados coletados foram tabulados em planilhas
Os casos detectados com alteração do frênulo
para tratamento estatístico. Para a análise de concor-
lingual foram submetidos à frenotomia lingual realizada
dância intra e inter avaliadores, no que se refere aos
rotineiramente no serviço por um único otorrinolarin-
aspectos quantitativos, foi utilizado o Coeficiente
gologista. Todos os bebês submetidos à frenotomia
de Correlação Intraclasse e o Coeficiente Alfa de
foram reavaliados 30 dias após a cirurgia e acompa-
Cronbach. Para os aspectos qualitativos, foi utilizada a
nhados até o 6º mês de vida, mês a mês, com registros
realizados por meio de filmagem e anotações nos estatística Kappa. Para a análise de critério, os resul-
prontuários. tados obtidos por meio da aplicação da triagem foram
Os bebês retornaram ao serviço 30 dias após o comparados com os resultados da avaliação completa,
procedimento cirúrgico e foram reavaliados pela A1. por meio da estatística Kappa. Foi aplicado o teste
Em todos os retornos mensais, as mães responderam de Wilcoxon para análise dos resultados obtidos por
às seguintes perguntas: A senhora está amamentando meio do escore total da triagem aplicada nas primeiras
seu bebê? Já ofereceu algum complemento ao seu 48 horas de vida, comparados com os resultados do
filho? Se ofereceu, qual complemento foi oferecido escore total da triagem aplicada 30 dias após a freno-
e quando? Qual o motivo da complementação da tomia. O nível de significância adotado em todos os
alimentação? testes foi 5%.
Tabela 1. Coeficiente de correlação intraclasse (CCI) obtida por meio da análise dos dados quantitativos de A1 e A2
Tabela 2. Concordância entre triagem (aplicada nas 48 horas de vida do bebê) e avaliação anatomofuncional (aplicada aos 30 dias),
realizadas pelas A1 e A2, pela estatística Kappa
Para análise de concordância intra-examinador dados quantitativos realizada por meio do Coeficiente
foram comparados os dados obtidos na triagem (48 de Correlação Intraclasse estão descritos na Tabela 3;
horas), e na reavaliação de 20% da amostra (teste- já a análise dos dados qualitativos realizada por meio
-reteste) realizada pela A2. Os resultados da análise dos da estatística Kappa, estão descritos na Tabela 4.
Tabela 3. Coeficiente de correlação intraclasse (CCI) obtida por meio da análise dos dados quantitativos da avaliadora A2 no teste-reteste
Tabela 4. Concordância entre triagem (aplicada nas 48 horas de vida do bebê) e reavaliação de 20% da amostra realizada pela avaliadora
A2, pela estatística Kappa
Tabela 5. Concordância entre triagem (48 horas) e Protocolo de Avaliação do Frênulo da Língua em Bebês, realizada pela A1, pela
estatística Kappa
Tabela 6. Comparação dos escores da triagem neonatal (aplicada nas 48 horas de vida) com a avaliação realizada 30 dias após a
frenotomia
Medida Média Dp p
Escore na triagem 7,86 0,83
<0,001*
Escore 30 dias após cirurgia 1,27 1,35
*estatisticamente significante (p<0,05)
Quanto à especificidade e sensibilidade, os casos permite afirmar que, desde que os examinadores
diagnosticados como normais, bem como os diagnos- sejam treinados e calibrados, os dados obtidos com
ticados como alterados na triagem, concordaram em a triagem são confiáveis e podem ser reproduzidos.
100% com os da avaliação completa. Portanto, os De acordo com os resultados, a Triagem Neonatal –
valores preditivos positivo e negativo obtidos foram de “Teste da Linguinha” preencheu todos os requisitos
100%. para a validade de um instrumento21-26.
Quanto à ocorrência das alterações do frênulo Os bebês encaminhados para frenotomia aguar-
lingual, na triagem foi de 21% (uma vez que foram daram a cirurgia, que só ocorreu após 30 dias de vida
excluídos os casos duvidosos) e na avaliação completa do bebê por conta das filas de espera do sistema
foi de 22%. de saúde pública e agenda do cirurgião. A compa-
Quanto à alimentação dos bebês, diagnosticados ração entre os dados obtidos por meio da triagem e
com alteração do frênulo, 10 (45,46%) estavam sendo da avaliação completa demonstrou que os aspectos
amamentados exclusivamente, porém com queixas anatomofuncionais não se modificam nos primeiros 30
maternas; 8 (36,36%) estavam sendo amamentados, dias, sendo que os bebês que foram diagnosticados
mas usando também complemento; e 4 (18,18%) já com frênulos normais, assim como os diagnosticados
estavam desmamados e fazendo uso de complemento com frênulos alterados nas primeiras 48 horas, perma-
antes da cirurgia. Após a frenotomia, 16 (72,72%) neceram com o mesmo diagnóstico com 30 dias,
passaram a ser amamentados exclusivamente até o evidenciando uma porcentagem de concordância de
6º mês de vida, sem queixas maternas; 1 permaneceu 100%. Esses dados discordam de estudos anteriores,
sendo amamentado e utilizando também comple- que afirmam que, nos recém-nascidos, o frênulo
mento (4,55%); e 5 (22,73%) fazendo uso exclusivo lingual se posiciona desde o ápice da língua até a base
de complemento, sendo que para 1 deles, a mãe fez a do processo alveolar mandibular, sendo que, após
opção de usar apenas o complemento devido retorno algumas semanas, ocorre um alongamento gradual da
antecipado ao trabalho. língua, e o frênulo passa a ocupar a porção central da
língua, a qual será sua posição definitiva27,28.
DISCUSSÃO Os índices de 100% de sensibilidade, especificidade,
Esse estudo foi realizado com o propósito de validar valores preditivos positivo e negativo da Triagem
a Triagem Neonatal do Protocolo de Avaliação do Neonatal do Protocolo de Avaliação do Frênulo da
Frênulo da Língua em Bebês. A validação de conteúdo Língua em Bebês evidenciaram que a mesma pode ser
já foi definida em estudo anterior13, estando descritas utilizada para diagnosticar efetivamente sujeitos com e
nessa pesquisa, a validade de critério, a validade de sem alteração do frênulo lingual. Os resultados indicam
construto, bem como a análise de concordância inter que quanto maior a sensibilidade, maior será o valor
e intra-avaliador para a aplicação do instrumento, e os preditivo negativo, isto é, maior será a probabilidade
índices de sensibilidade, especificidade, valores predi- de, perante um resultado negativo, não haver doença.
tivos positivos e negativos. Já, quanto maior a especificidade, maior será o valor
O uso de protocolos de avaliação permite a padro- preditivo positivo, isto é, maior será a probabilidade de,
nização dos exames realizados por diferentes profis- perante um resultado positivo, haver doença.
sionais e favorece a comparação dos achados de A ocorrência das alterações do frênulo lingual na
diferentes centros de pesquisa17, sendo sua elaboração Triagem Neonatal foi de 21%, e na avaliação completa
e validação, preconizados pelo Comitê de Motricidade foi de 22%, sendo menor que a encontrada em um
Orofacial da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia18, estudo realizado no Brasil (37,11%)29,30, e maior que
pela American Speech-Language-Hearing Association19 estudos anteriores de outros países, que variaram de
e pela International Association of Orofacial Myology20. 4,8% a 12,8%31-33. Provavelmente a maior ocorrência
A Triagem Neonatal - “Teste da Linguinha” permitiu pode ser atribuída ao fato da avaliação levar em consi-
diferenciar os bebês com e sem alteração do frênulo da deração os aspectos anatomofuncionais que diferem
língua, sendo capaz de mensurar aquilo que se propõe das metodologias usadas em outros estudos31-33.
a medir. Também, permitiu identificar as mudanças Ainda, na triagem, foram encontrados 9% de casos
ocorridas após a intervenção cirúrgica, confirmando duvidosos, havendo necessidade de avaliar as funções
sua capacidade para medir os resultados após o trata- de sucção e deglutição no reteste com 30 dias de vida,
mento. A alta confiabilidade entre e intra-examinadores para verificar a necessidade ou não de cirurgia. Dos
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