Catalogo SEPE PDF

NOTA INFORMATIVA SOBRE CÓMO UTILIZAR EL “CATÁLOGO DE
IMPRESOS” CLASIFICADO POR PROCEDIMIENTOS.
El nuevo “Catálogo de impresos” (antiguo “Censo de impresos”) de la

Subdirección General de Prestaciones por Desempleo es un documento que
recoge la lista de impresos clasificados por procedimientos para la gestión de
las prestaciones por desempleo.
El siguiente enlace: catalogo de impresos seleccionado por procedimientos

lleva a un esquema en el que aparecen todos los procedimientos. Pinchando
en cada uno se selecciona aquél al que se quiere acceder.
Los procedimientos que lo integran son los siguientes:
Procedimientos de: alta inicial, reanudación, capitalización, prestaciones

devengadas y no percibidas por fallecimiento, acciones de control, atención
al ciudadano, retenciones judiciales y embargos, reintegro de percepciones
indebidas, reclamaciones previas y reglamentos comunitarios.
Se irán publicando en INTRANET a medida que los procedimientos se vayan

completando, comenzando por el de Alta inicial (de todas las prestaciones), al
que se puede acceder en el siguiente itinerario:
Prestaciones por desempleo/Impresos para la gestión de las

prestaciones/Catálogo de documentos/Alta inicial.
Cada procedimiento se compone de: - Portada

- Índice
- Serie de todos los impresos del
procedimiento.
Para acceder a un impreso se pincha en la Portada que llevará al Índice y una

vez en éste se puede ir al documento que se desee seleccionándolo. Esto es
así en todos los apartados excepto en el de RESOLUCIONES. Al pinchar en
cualquiera de ellas se llega a un subíndice en el que aparecen todos los
modelos posibles dentro de cada tipo de prestación.
Una vez se llegue al impreso elegido se podrá cumplimentar, pues todos los
documentos son cumplimentables, guardar o imprimir. Si se desea se puede
volver al “ÍNDICE” pinchando sobre esta palabra (INDICE) que se encuentra
en la parte superior de cada uno de los impresos. Esta palabra no aparecerá
en el caso de que el documento se imprima.
C ATA L O G O D E I M P R E S O S
CLASIFICADO POR
PROCEDIMIENTOS
A LTA I N I C I A L ACCIONES DE
CONTROL
RETENCIONES
REANUDACIÓN P R E S TAC I O N E S P O R D E S E M P L E O JUDICIALES Y
EMBARGOS
REINTEGRO DE
C A P I TA L I Z A C I Ó N PERCEPCIONES
INDEBIDAS
F R A C C I O N A M I E N TO
RECLAMACIONES
PREVIAS Y APLAZAMIENTO
D E PA G O S
AT E N C I Ó N A L REGLAMENTOS
CIUDADANO C O M U N I TA R I O S
P R E S TA C I O N E S COLECTIVOS
DEVENGADAS Y NO ESPECIALES -
PERCIBIDAS I S FA S
PROCEDIMIENTO
ALTA INICIAL
GOBIERNO MINISTERIO
DE ESPAÑA DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
RELACIÓN IMPRESOS DEL PROCEDIMIENTO DE ALTA INICIAL
SOLICITUDES
PR-AIN/03-279 Solicitud de prestación contributiva
PR-AIN/05-281 Solicitud de subsidio de desempleo
PR-AIN/06-282 Solicitud de admisión al Programa de Renta Activa de Inserción
PR-AIN/07-283 Solicitud de prestaciones por desempleo de los trabajadores eventuales agrarios en

Andalucía y Extremadura
PR-AIN/26-348 Solicitud del Programa Temporal de Protección por Desempleo e Inserción
PR-AIN/13-311 Solicitud de desistimiento
PR-AIN/30-353 Solicitud ayuda suplementaria de tres meses de RAI por cambio de residencia
CERTIFICADOS
PR-AIN/01-277 Certificado de Empresa
PR-AIN/02-278 Certificado de Empresa del Régimen Especial Agrario
NOTIFICACIONES
PR-AIN/14-318 Reclamación de documentación y mejora de la solicitud
PR-AIN/15-317 Reclamación de documentación
PR-AIN/16-316 Denuncia por negativa de la empresa a aportar la documentación necesaria para el

reconocimiento del derecho a la prestación por desempleo
PR-AIN/17-319 Requerimiento de comparecencia
PR-AIN/08-315 Comunicación de inicio del trámite de solicitud de prestación por desempleo
OTROS IMPRESOS
PR-FR/01-289 Formulario de reconocimiento y mecanización de datos SILD
PR-FR/02-290 Formulario de reconocimiento y mecanización de datos REASS
PR-AIN/29-351 Autorización de acceso a datos personales
RESGUARDOS
PR-AIN/09-312 Resguardo de confirmación de la solicitud
PR-AIN/10-313 Resguardo justificante de entrega de la documentación
PR-AIN/11-314 Resguardo entrega documentación REASS
PR-AIN/12-338 Resguardo de registro de la solicitud

RESOLUCIONES
PR-AIN/18-295 Resolución de aprobación de prestaciones por desempleo. Prestación Contributiva
PR-AIN/19-296 Resolución de aprobación de prestaciones por desempleo. Subsidio de desempleo
PR-AIN/20-297 Resolución de aprobación de prestaciones por desempleo. Renta Activa de Inserción
PR-AIN/21-298 Resolución de aprobación de prestaciones por desempleo. Subsidio REASS
PR-AIN/22-299 Resolución de aprobación de prestaciones por desempleo. Renta Agraria
PR-AIN/27-349 Resolución de aprobación de prestaciones por desempleo. PRODI
PR-AIN/23-304 Resolución de denegación de prestaciones por desempleo
PR-AIN/28-350 Resolución de denegación de prestaciones por desempleo. PRODI
PR-AIN/24-305 Resolución sobre la solicitud de desestimiento de prestaciones por desempleo

PR-AIN/25-302 Resolución de archivo de la solicitud de prestaciones por desempleo
INDICE
SERVICIO PÚBLICO
DE EMPLEO ESTATAL
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
Registro en otro Organismo receptor

Solicitud de prestación contributiva
Alta Inicial Reanudación Opción por nuevo derecho
Opción de compatibilidad con el trabajo a tiempo parcial
Tipo de prestación Tipo de colectivo (A cumplimentar por el Servicio Público de Empleo Estatal)
Antes de rellenar cada apartado, lea atentamente las Instrucciones para cumplimentar la solicitud de la carpeta informativa.
Datos personales del solicitante
Nombre 1er apellido 2º apellido
Nº DNI o NIE Nº Seguridad Social Fecha de nacimiento Sexo
Nacionalidad País de retorno
País donde ha trabajado Desde Hasta

DOMICILIO
Via: Tipo Nombre Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Código Postal Provincia

A efectos de comunicaciones (Sólo si es distinto del indicado anteriormente)

Apartado de correos
TELÉFONO Y CORREO ELECTRÓNICO
Fijo Móvil
Correo electrónico
Datos de la entidad financiera (banco o caja) para el abono de la prestación
Nombre de la entidad financiera
Nº Entidad Nº Sucursal u oficina D.C. Nº Cuenta
Datos de los hijos que conviven o están a cargo del solicitante

(Incluir únicamente los hijos que, conviviendo o no, dependan económicamente de usted, por tener unas rentas mensuales, de cualquier
naturaleza, inferiores al Salario Mínimo Interprofesional, excluidas dos pagas extraordinarias).
DNI o NIE
1er Apellido
2º Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento
Mod. PR-AIN/03-279-P
Grado de discapacidad igual o superior

Si No Si No Si No Si No
al 33%
Observaciones
1/ 2
Nombre y apellidos DNI o NIE
ME COMPROMETO a buscar activamente empleo; presentarme a cubrir las ofertas de empleo que se me faciliten y devolver a los Servicios Públicos de
Empleo los justificantes de comparecencia, en el plazo de 5 días; aceptar las colocaciones adecuadas; participar en acciones específicas de motivación,
información, orientación, formación, reconversión o inserción profesionales y en trabajos de colaboración social; renovar la demanda de empleo en la forma
y fechas establecidas; y comparecer ante la Entidad Gestora de las prestaciones por desempleo o los Servicios Públicos de Empleo cuando sea requerido/a.
DECLARO bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud y manifiesto que quedo enterado de la obligación de
comunicar al Servicio Público de Empleo Estatal cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo, y que,
de haber cesado de un cargo público o sindical, no me encuentro en situación de excedencia forzosa ni en ninguna otra que me permita el reingreso a un
puesto de trabajo
de ser reservista voluntario activado, no me encuentro en situación de reserva de un puesto de trabajo ni en ninguna otra que me permita el reingreso a un
puesto de trabajo o a una actividad asimilada remunerada.
AUTORIZO la verificación y cotejo de los datos económicos declarados con los de carácter tributario obrantes en la Agencia Estatal de Administración Tributaria,en
los términos establecidos en la Orden Ministerial de 18 de noviembre de1999, de los datos de identidad y residencia obrantes en los sistemas regulados en
las Ordenes PRE/3949/2006, de 26 de diciembre y PRE/4008/2006, de 27 de diciembre, así como de cualquier otro dato de carácter personal o económico,
que sea necesario para el reconocimiento o el mantenimiento de la percepción de las prestaciones por desempleo, a obtener de las bases de datos de cualquier
otro Organismo o Administración Pública.
En ,a de de 20
(Firma del solicitante)
Diligencia de documentación presentada en el trámite de la solicitud (A cumplimentar por el Servicio Público de Empleo Estatal)
COTEJADO
DOCUMENTOS COINCIDE NO COINCIDE RECIBIDO REQUERIDO
DNI, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) o documento identificativo en su país de origen.

Documento que contenga el Número de Identidad de Extranjero (NIE).
DNI, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) o documento identificativo en su país de origen, del
cónyuge y/o los hijos.
Libro de Familia o documento equivalente, en caso de extranjeros.
Certificado del grado de discapacidad o resolución que reconozca la condición de pensionista
por incapacidad.
Resolución judicial o escrito de formalización del acogimiento.
Sentencia y/o convenio regulador, en caso de separación o divorcio.
Certificado/s de Empresa, firmado/s y sellado/s.
Formulario E-302 o certificación consular sobre la situación laboral de los hijos.
Acta de conciliación administrativa o judicial, o resolución judicial.
Providencia de opción por la indemnización.
Certificación de las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno, en caso de retornados.
Formulario E-301 o documento equivalente.
Certificación del Director del centro penitenciario.
OBSERVACIONES
Se expide la presente diligencia de verificación de los datos reflejados en este impreso y los que aparecen en los documentos aportados.
En el caso de que se le requiera la aportación de documentación dispone, según lo establecido en el art. 25.1 del R.D. 625/85, de 2 de abril, de un plazo
de 15 días para su presentación, transcurrido el cual se archivará la solicitud, previa resolución, sin perjuicio de que pueda instar una nueva si su derecho
no hubiera prescrito.
Firma del solicitante (en caso de requerimiento de documentación) Fecha de presentación de la solicitud y firma del receptor
de 20
Mod. PR-AIN/03-279-S
Sello de la Unidad:
Fdo.: Fdo.:
De acuerdo con lo previsto en el art. 228.1 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, la entidad gestora deberá dictar resolución en el plazo de los
15 días siguientes a la fecha en que se hubiera formulado la solicitud de la prestación y cursar la notificación en el plazo de 10 días a partir de la fecha de su dictado, de conformidad con lo previsto en el art. 58.2 de la Ley 30/1992,
de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.
Una vez transcurridos tres meses desde la presentación de la solicitud de la prestación, si aún no hubiera sido notificada la resolución, el interesado podrá interponer reclamación previa según lo dispuesto en la Disposicón Adicional
vigésimoquinta, 2 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social y en el art. 71.2 del Texto Refundido de la Ley de Procedimiento Laboral, aprobado por Real Decreto Legislativo 2/1995, de 7 de abril, al entenderse
desestimada la solicitud por silencio administrativo.
PROTECCIÓN DE DATOS.- La presente solicitud contiene datos de carácter personal que forman parte de un fichero de titularidad de la Dirección General del Servicio Público de Empleo Estatal, y autoriza a dicho titular a tratarlos
automatizadamente con la única finalidad de gestionar funciones derivadas del motivo de la solicitud y, en su caso, cederlos a los Organismos señalados en la Orden TAS/4231/2006, de 26 de diciembre, a efectos de completar su
gestión. Conforme a la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter personal, podrá ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición.
2/ 2
INDICE
SERVICIO PÚBLICO
DE EMPLEO ESTATAL
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
Solicitud de subsidio de desempleo

Alta inicial por:
Agotamiento prestación contributiva con responsabilidades familiares Agotamiento prestación contributiva sin responsabilidades familiares
Cotización insuficiente para prestación contributiva Revisión de expediente de invalidez
Mayores de 52 años Subsidio especial mayores de 45 años
Emigrante retornado Liberado de prisión
Fijo discontinuo
Reanudación Prórroga del subsidio Opción de compatibilidad con el trabajo a tiempo parcial
Tipo de prestación Tipo de colectivo (A cumplimentar por el Servicio Público de Empleo Estatal)

DOMICILIO


Apartado de correos
Fijo Móvil
Correo electrónico
1/ 3
Declaración de rentas en cómputo mensual del solicitante y de los familiares que conviven o están a su cargo.
Se incluyen las rentas obtenidas en el mes anterior a la solicitud, siempre que se mantengan en el actual o, en caso de prórroga, las obtenidas
durante la percepción. En caso de solicitud de prórroga indique la fecha de obtención de las rentas declaradas a continuación: / /
3.1. RENTAS DEL SOLICITANTE (en euros/mes)
Trabajo/pensiones Capital mobiliario Capital inmobiliario
Actividades profesionales/agrarias Otras rentas Descuento cuotas Seg. Social
TOTAL 0,00
3.2. DATOS Y RENTAS DEL CÓNYUGE (en euros/mes)

Actividades profesionales/agrarias Otras rentas TOTAL 0,00
Indique si el régimen económico matrimonial es el de gananciales: Si No
3.3. DATOS Y RENTAS DE LOS HIJOS (Se incluyen los menores en acogida y los hijos que, aunque no convivan con el solicitante, dependen
económicamente de él)
DNI o NIE
1er Apellido
2º Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento
Grado de discapacidad igual o
superior
Rentas (en euros/mes)
Trabajo/pensiones
Capital mobiliario
Capital inmobiliario
Actividades profesionales/agrarias
Otras rentas
TOTAL RENTAS 0,00 0,00 0,00 0,00
Observaciones
ME COMPROMETO a buscar activamente empleo; presentarme a cubrir las ofertas de empleo que se me faciliten y devolver a los Servicios Públicos de
Empleo los justificantes de comparecencia, en el plazo de 5 días; aceptar las colocaciones adecuadas; participar en acciones específicas de motivación,
información, orientación, formación, reconversión o inserción profesionales y en trabajos de colaboración social; renovar la demanda de empleo en la forma
y fechas establecidas; y comparecer ante la Entidad Gestora de las prestaciones por desempleo o los Servicios Públicos de Empleo cuando sea requerido/a.
comunicar al Servicio Público de Empleo Estatal cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo, y que,
de haber cesado de un cargo público o sindical, no me encuentro en situación de excedencia forzosa ni en ninguna otra que me permita el reingreso a un
puesto de trabajo
de ser reservista voluntario activado, no me encuentro en situación de reserva de un puesto de trabajo ni en ninguna otra que me permita el reingreso a un
puesto de trabajo o a una actividad asimilada remunerada.
AUTORIZO la verificación y cotejo de los datos económicos declarados con los de carácter tributario obrantes en la Agencia Estatal de Administración Tributaria,
en los términos establecidos en la Orden Ministerial de 18 de noviembre de 1999 , de los datos de identidad y residencia obrantes en los sistemas regulados
en las Ordenes PRE/3949/2006, de 26 de diciembre y PRE/4008/2006, de 27 de diciembre, así como de cualquier otro dato de carácter personal o económico,
que sea necesario para el reconocimiento o el mantenimiento de la percepción de las prestaciones por desempleo, a obtener de las bases de datos de
cualquier otro Organismo o Administración Pública.
En ,a de de 20
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COTEJADO
DOCUMENTOS COINCIDE NO COINCIDE
RECIBIDO REQUERIDO

DNI, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) o documento identificativo en su país de origen ,
del cónyuge y/o los hijos.
Certificado del grado de discapacidad o resolución que reconozca la condición de pensionista
por incapacidad.
Resolución judicial o escrito de formalización de acogimiento.
Justificante de ingresos obtenidos en el mes anterior a la solicitud.
Fotocopia de la resolución del expediente de revisión por mejoría.
Observaciones
En el caso de que se le requiera la aportación de documentación dispone, según lo establecido en el art. 25.1 del R.D. 625/85, de 2 de abril, de un
plazo de 15 días para su presentación, transcurrido el cual se archivará la solicitud, previa resolución, sin perjuicio de que pueda instar una nueva si
su derecho no hubiera prescrito.
de de 20
Fdo.: Sello de la Unidad: Fdo.:
De acuerdo con lo previsto en el art. 228.1 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, la entidad
gestora deberá dictar resolución en el plazo de los 15 días siguientes a la fecha en que se hubiera formulado la solicitud de la prestación y cursar la notificación en el plazo de 10
días a partir de la fecha de su dictado, de conformidad con lo previsto en el art. 58.2 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y
del Procedimiento Administrativo Común.
Mod. PR-AIN/05-281-T
Una vez transcurridos tres meses desde la presentación de la solicitud de la prestación, si aún no hubiera sido notificada la resolución, el interesado podrá interponer reclamación
previa según lo dispuesto en la Disposicón Adicional vigésimoquinta, 2 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social y en el art. 71.2 del Texto Refundido de la Ley
de Procedimiento Laboral, aprobado por Real Decreto Legislativo 2/1995, de 7 de abril, al entenderse desestimada la solicitud por silencio administrativo.
PROTECCIÓN DE DATOS.- La presente solicitud contiene datos de carácter personal que forman parte de un fichero de titularidad de la Dirección General del Servicio Público de
Empleo Estatal, y autoriza a dicho titular a tratarlos automatizadamente con la única finalidad de gestionar funciones derivadas del motivo de la solicitud y, en su caso, cederlos a los
Organismos señalados en la Orden TAS/4231/2006, de 26 de diciembre, a efectos de completar su gestión. Conforme a la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter
personal, podrá ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en las oficinas de prestaciones del Servicio Público de Empleo Estatal.
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SERVICIO PÚBLICO
INDICE DE EMPLEO ESTATAL
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
Programa de Renta Activa de Inserción

Protección por desempleo
Solicitud de admisión al Programa de Renta Activa de Inserción

Alta inicial de Renta Activa de Inserción Reincorporación a la Renta Activa de Inserción
Desempleado larga duración Víctimas de violencia de género por su pareja o ex pareja Otras personas víctimas de violencia doméstica
Emigrante retornado Persona con discapacidad
Antes de rellenar cada apartado, lea atentamente las Instrucciones para cumplimentar la solicitud de la carpeta informativa..

DOMICILIO


Apartado de correos
Fijo Móvil
Correo electrónico
1/ 3
Declaración de rentas en cómputo mensual del solicitante y de los familiares que conviven o están a su cargo

Grado de minusvalia igual o superior al 33%: Si No Beneficiario de pensión no contributiva de invalidez: Si No

3.3. DATOS Y RENTAS DE LOS HIJOS (Se incluyen los menores en acogida y los hijos que, aunque no convivan con el solicitante, dependen
económicamente de él)
DNI o NIE
1er Apellido
2º Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento
superioral 33%

Trabajos/pensiones
Capital mobiliario
Otras rentas
TOTAL RENTAS 0,00 0,00 0,00 0,00
Observaciones
ME COMPROMETO a buscar activamente empleo; presentarme a cubrir las ofertas de empleo que se me faciliten y devolver a los Servicios Públicos de Empleo los
justificantes de comparecencia, en el plazo de 5 días; aceptar las colocaciones adecuadas; participar en acciones específicas de motivación, información, orientación,
formación, reconversión o inserción profesionales y en trabajos de colaboración social; renovar la demanda de empleo en la forma y fechas establecidas; y comparecer
ante la Entidad Gestora de las prestaciones por desempleo o los Servicios Públicos de Empleo cuando sea requerido/a.
SOLICITO, en el supuesto de que, durante la percepción de la Renta Activa de Inserción, acceda a un trabajo por cuenta ajena, a tiempo completo, por duración
inferior o igual a 180 días, que mientras dure la suspensión de la percepción de la Renta, se me abone la ayuda equivalente al 25% de la cuantía de la Renta prevista
para estos casos.
DECLARO bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud, manifestando que quedo enterado/a de la obligación de comunicar
al Servicio Público de Empleo Estatal cualquier variación que de los mismos pudiera producirse en lo sucesivo.
AUTORIZO, la verificación y cotejo de los datos económicos declarados con los de carácter tributario obrantes en la Agencia Estatal de Administración Tributaria,
en los términos establecidos en la Orden Ministerial de 18 de noviembre de 1999, de los datos de identidad y residencia obrantes en los sistemas regulados en las
Ordenes PRE/3949/2006, de 26 de diciembre y PRE/4008/2006, de 27 de diciembre, así como de cualquier otro dato de carácter personal o económico, que sea
necesario para el reconocimiento o el mantenimiento de la percepción de las prestaciones por desempleo, a obtener, de las bases de datos de cualquier otro Organismo
o Administración Pública.
En ,a de de 20
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COTEJADO
DOCUMENTOS RECIBIDO REQUERIDO
COINCIDE NO COINCIDE
DNI, Tarjeta de Identidad de Extranjeros (TIE) o documento identificativo en su país de origen.

DNI, Tarjeta de Identidad de Extranjeros(TIE) o documento identificativo en su país de origen, del cónyuge
y/o los hijos.
Certificado del grado de discapacidad o resolución que reconozca la condición de pensionista por incapacidad.
Certificado del grado de discapacidad o resolución que reconozca la condición de pensionista por incapacidad,
de los hijos.
Justificante de ingresos obtenidos en el mes anterior a la solicitud.
Certificación de la administración competente que acredite la condición de víctima de violencia de género
o víctima de violencia doméstica, sentencia u orden de protección.
Observaciones
En el caso de que se le requiera la aportación de documentación dispone, según lo establecido en el art. 25.1 del R.D. 625/85, de 2 de abril, de un
plazo de 15 días para su presentación, transcurrido el cual se archivará la solicitud, previa resolución, sin perjuicio de que pueda instar una nueva si
su derecho no hubiera prescrito.
de de 20
Fdo.: Fdo.:
Sello de la Unidad:
De acuerdo con lo previsto en el art. 228.1 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, la entidad
gestora deberá dictar resolución en el plazo de los 15 días siguientes a la fecha en que se hubiera formulado la solicitud de la prestación y cursar la notificación en el plazo de 10
días a partir de la fecha de su dictado, de conformidad con lo previsto en el art. 58.2 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y
del Procedimiento Administrativo Común.
Una vez transcurridos tres meses desde la presentación de la solicitud de la prestación, si aún no hubiera sido notificada la resolución, el interesado podrá interponer reclamación
Mod. PR-AIN/06-282-T
previa según lo dispuesto en la Disposicón Adicional vigésimoquinta, 2 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social y en el art. 71.2 del Texto Refundido de la Ley
de Procedimiento Laboral, aprobado por Real Decreto Legislativo 2/1995, de 7 de abril, al entenderse desestimada la solicitud por silencio administrativo.
PROTECCIÓN DE DATOS: La presente solicitud contiene datos de carácter personal que forman parte de un fichero de titularidad de la Dirección General del Servicio Público de
Empleo Estatal, y autoriza a dicho titular a tratarlos automatizadamente con la única finalidad de gestionar funciones derivadas del motivo de la solicitud y, en su caso, cederlos a los
Organismos señalados en la Orden TAS/4231/2006, de 26 de diciembre, a efectos de completar su gestión. Conforme a la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter
personal, podrá ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en las oficinas de prestaciones del Servicio Público de Empleo Estatal.
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INDICE
SERVICIO PÚBLICO
DE EMPLEO ESTATAL
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
SOLICITUD DE AYUDA SUPLEMENTARIA DE TRES MESES DE RENTA ACTIVA DE INSERCIÓN

POR CAMBIO DE RESIDENCIA
Víctima de violencia de género Víctima de violencia doméstica
Datos del solicitante

Nombre y apellidos
Nº DNI o NIE Fecha de la solicitud
DOMICILIO ANTERIOR
DOMICILIO DE LA NUEVA RESIDENCIA
Apartado de correos Correo electrónico
TELÉFONOS
Fijo Móvil
Datos de la Entidad Financiera

Observaciones
comunicar al Servicio Público de Empleo Estatal cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo

COTEJADO
Coincide No coincide
Observaciones
Se expide la presente diligencia de verificación de los datos reflejados en este formulario y los que aparecen en dichos documentos aportados
En el caso de que se le requiera la aportación de documentación dispone, según lo establecido en el art. 25.1 del R.D. 625/85, de 2 de abril, de un plazo de 15 días para su presentación, transcurrido el cual se
archivará la solicitud, previa resolución, sin perjuicio de que pueda instar una nueva si su derecho no hubiera prescrito.
de de
Sello de la Unidad:
Fdo.: Fdo.:
Mod. PR-AIN/30-353
El número de expediente que se inicia con esta comunicación es el de su DNI o NIE.
Para obtener información sobre el estado de tramitación del procedimiento podrá dirigirse a www.redtrabaja.es o al teléfono 901 11 99 99
gestión. Conforme a la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, podrá ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en las oficinas de prestaciones del Servicio Público de Empleo
SERVICIO PÚBLICO
MINISTERIO DE EMPLEO ESTATAL
DE TRABAJO INDICE
E INMIGRACIÓN
Solicitud de prestaciones por desempleo de los trabajadores eventuales

agrarios en Andalucía y Extremadura
Subsidio REASS Alta inicial
Subsidio especial para mayores de 52 años del REASS Reanudación
Renta Agraria Registro en otro Organismo receptor
Tipo de colectivo (A cumplimentar por el Servicio Público de Empleo Estatal)

DOMICILIO


Apartado de correos
Fijo Móvil
Correo electrónico

1/ 3
Declaración de rentas en cómputo anual del solicitante y de los familiares que conviven o están a su cargo
Se incluyen las rentas obtenidas en los 12 meses anteriores a la solicitud.
3.1. RENTAS DEL SOLICITANTE (en euros/año)

Actividades agropecuarias Otras actividades Económicas y Profesionales Otras rentas
TOTAL 0,00
3.2. DATOS Y RENTAS DEL CÓNYUGE (en euros/año)

Actividades agropecuarias Otras actividades Económicas y Profesionales Otras rentas
TOTAL 0,00
Indique si el régimen económico matrimonial es el de gananciales: SI NO
3.3. DATOS Y RENTAS DE LOS HIJOS
DNI o NIE
1er Apellido
2º Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento
Grado de discapacidad igual o superior Si No Si No Si No Si No
al 33%
Rentas (en euros/año)
Trabajo/pensiones
Capital mobiliario
Actividades agropecuarias
Otras actividades econ. y profesionales
Otras rentas
TOTAL RENTAS 0,00 0,00 0,00 0,00
Nº de hijos menores de 16 años
3.4. DATOS Y RENTAS DE OTROS FAMILIARES QUE CONVIVEN CON EL SOLICITANTE (Se incluyen los mayores de 16 años hasta
el 2º grado de consanguinidad o afinidad). A cumplimentar solo en la solicitud del subsidio REASS.
DNI o NIE
1er Apellido
2º Apellido
Nombre
Parentesco
Fecha de nacimiento
Rentas (en euros/año)
Trabajo/pensiones
Capital mobiliario
Actividades agropecuarias
Otras actividades econ. y profesionales
Otras rentas
TOTAL RENTAS 0,00 0,00 0,00 0,00
Nº de miembros de la unidad familiar
menores de 16 años
2/ 3
Observaciones
DECLARO, que ni yo, ni mi cónyuge, somos propietarios, arrendatarios, aparceros o titulares por concepto análogo de explotaciones agropecuarias cuyas rentas superen,
en cómputo anual, la cuantía del Salario Mínimo Interprofesional.
que no he cumplido la edad para causar derecho a la pensión contributiva de jubilación, o habiéndola cumplido, no tengo acreditado el período de cotización requerido
para ello.
que no realizo trabajos por cuenta propia o ajena, ni percibo otras prestaciones por desempleo, o prestaciones de la Seguridad Social incompatibles con el trabajo, o que
siéndolo, su cuantía no supera la del Salario Mínimo Interprofesional.
que no percibo rentas de cualquier naturaleza superiores al Salario Mínimo Interprofesional, y las rentas de mi unidad familiar, no superan el límite de acumulación previsto
legalmente.
que la localidad de residencia, mía y de mi unidad familiar, a lo largo de todo el año, o la mayor parte de él, pertenece a la Comunidad Autónoma de Andalucía o de
Extremadura.
que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud, manifestando que quedo enterado/a de la obligación de comunicar al Servicio Público de Empleo Estatal
cualquier variación que de los mismos pudiera producirse en lo sucesivo.
AUTORIZO, la verificación y cotejo de los datos económicos declarados con los de carácter tributario obrantes en la Agencia Estatal de Administración Tributaria, en los
términos establecidos en la Orden Ministerial de 18 de noviembre de 1999, de los datos de identidad y residencia obrantes en los sistemas regulados en las Ordenes
PRE/3949/2006, de 26 de diciembre y PRE/4008/2006, de 27 de diciembre, así como de cualquier otro dato de carácter personal o económico, que sea necesario para el
reconocimiento o el mantenimiento de la percepción de las prestaciones por desempleo, a obtener de las bases de datos de cualquier otro Organismo o Administración
Pública.
En ,a de de 20

COTEJADO
DOCUMENTOS COINCIDE NO COINCIDE
RECIBIDO REQUERIDO

Documento que contenga el Número de Identificación de Extranjero (NIE)
DNI, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) o documento identificativo en su país de origen del cónyuge
y/o los hijos.
Certificado del grado de discapacidad o resolución que reconozca la condición de pensionista por incapacidad,
de los hijos
Justificante de los ingresos obtenidos en los 12 meses anteriores a la solicitud.
Certificado del ayuntamiento del período de inclusión en el padrón municipal de habitantes
Certificado/s de empresa, firmado/s y sellado/s.
Certificado de las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno, de las jornadas trabajadas en el extranjero.
Certificado de empresa de las jornadas PER/AEPSA trabajadas en los 12 meses anteriores a la solicitud.
Observaciones
En el caso de que se le requiera la aportación de documentación dispone, según lo establecido en el art. 25.1 del R.D. 625/85, de 2 de abril, de un plazo de 15 días para su presentación,
transcurrido el cual se archivará la solicitud, previa resolución, sin perjuicio de que pueda instar una nueva si su derecho no hubiera prescrito.
Mod.PR-AIN/07-283-T
de de 20
Fdo.: Sello de la Unidad: Fdo.:

PROTECCIÓN DE DATOS: La presente solicitud contiene datos de carácter personal que forman parte de un fichero de titularidad de la Dirección General del Servicio Público de Empleo Estatal, y autoriza a dicho titular a tratarlos
gestión. Conforme a la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, podrá ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en las oficinas de prestaciones del Servicio Público de Empleo
Estatal.
3/ 3
INDICE
SERVICIO PÚBLICO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN Registro en otro Organismo receptor
Programa Temporal de Protección por Desempleo e Inserción

Alta inicial Reincorporación
A cumplimentar por el Servicio Público de Empleo Estatal para el alta inicial
Real Decreto 133/2010: (TC 51)
Real Decreto-Ley 12/2010 : Menor de 30 años (TC 52) Mayor de 45 años (T C53) Entre 30 y 45 años con responsabilidades familiares (TC 54)
Nacionalidad
DOMICILIO


Apartado de correos
Fijo Móvil
Correo electrónico
Declaración de rentas en cómputo mensual del solicitante y de los familiares


Mod. PR-348-P
1/ 2
3.3. DATOS Y RENTAS DE LOS HIJOS O PADRES QUE CONVIVAN CON EL SOLICITANTE.
DNI o NIE
1er Apellido
2º Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento
Parentesco
superior al 33%
Trabajos/pensiones
Capital mobiliario
Otras rentas
TOTAL RENTAS 0,00 0,00 0,00 0,00
EL SERVICIO PÚBLICO DE EMPLEO ESTATAL COMPROBARÁ QUE LOS DATOS DECLARADOS POR UD. SOBRE LOS MIEMBROS QUE
COMPONEN SU UNIDAD FAMILIAR, SE CORRESPONDEN CON LA INFORMACIÓN EXISTENTE EN LA ADMINISTRACIÓN COMPETENTE.
Observaciones:
SUSCRIBO expresamente el compromiso de actividad comprometiéndome a buscar activamente empleo; presentarme a cubrir las ofertas de empleo que se me
faciliten y devolver a los Servicios Públicos de Empleo los justificantes de comparecencia, en el plazo de 5 días; aceptar las colocaciones adecuadas; participar en
acciones específicas de motivación, información, orientación, formación y en trabajos de colaboración social; renovar la demanda de empleo en la forma y fechas
establecidas; comparecer ante la Entidad Gestora de las prestaciones por desempleo o los Servicios Públicos de Empleo cuando sea requerido/a; a realizar las acciones
que determinen los Servicios Públicos de Empleo.
ME COMPROMETO a participar en las actuaciones que se determinen por los Servicios Públicos de Empleo en el itinerario activo de inserción laboral
DECLARO que no percibo salarios sociales, rentas mínimas o ayudas análogas de asistencia social concedidas por las distintas Administraciones Públicas.
DECLARO bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud, manifestando que quedo enterado/a de la obligación de comunicar
al Servicio Público de Empleo Estatal cualquier variación que de los mismos pudiera producirse en lo sucesivo.
AUTORIZO,
la verificación y cotejo de los datos económicos declarados con los de carácter tributario obrantes en la Agencia Estatal de Administración Tributaria, en los términos
establecidos en la Orden Ministerial de 18 de noviembre de 1999, de los datos de identidad y residencia obrantes en los sistemas regulados en las Órdenes
PRE/3949/2006, de 26 de diciembre y PRE/4008/2006, de 27 de diciembre, así como de cualquier otro dato de carácter personal o económico, que sea necesario
para el reconocimiento o el mantenimiento de la percepción de las prestaciones por desempleo, a obtener, de las bases de datos de cualquier otro Organismo o
Administración Pública,
a obtener la información que obre en poder de la Administración competente sobre los miembros que componen mi unidad familiar en cuanto a parentesco y
convivencia a fin de verificar los datos declarados en la presente solicitud.
Firma del solicitante: Fecha de presentación de la solicitud y firma del receptor
En ,a de de 20
Fdo.: Fdo.:
Sello de la Unidad
Mod. PR-348-S
De acuerdo con lo previsto en el art. 228.1 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, la entidad gestora deberá dictar resolución
en el plazo de los 15 días siguientes a la fecha en que se hubiera formulado la solicitud de la prestación y cursar la notificación en el plazo de 10 días a partir de la fecha de su dictado, de conformidad con lo
previsto en el art. 58.2 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.
Una vez transcurridos tres meses desde la presentación de la solicitud de la prestación, si aún no hubiera sido notificada la resolución, el interesado podrá interponer reclamación previa según lo dispuesto en la
Disposicón Adicional vigésimoquinta, 2 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social y en el art. 71.2 del Texto Refundido de la Ley de Procedimiento Laboral, aprobado por Real Decreto Legislativo
2/1995, de 7 de abril, al entenderse desestimada la solicitud por silencio administrativo.
PROTECCIÓN DE DATOS: La presente solicitud contiene datos de carácter personal que forman parte de un fichero de titularidad de la Dirección General del Servicio Público de Empleo Estatal, y autoriza a
dicho titular a tratarlos automatizadamente con la única finalidad de gestionar funciones derivadas del motivo de la solicitud y, en su caso, cederlos a los Organismos señalados en la Orden TAS/4231/2006, de 26
de diciembre, a efectos de completar su gestión. Conforme a la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter personal, podrá ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en
las oficinas de prestaciones del Servicio Público de Empleo Estatal.
2/ 2
INDICE
SERVICIO PÚBLICO
DE EMPLEO ESTATAL
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
Desistimiento de la solicitud de prestación

por desempleo
Nombre y apellidos
DNI o NIE , cuyas demás circunstancias personales constan en ese Servicio Público de Empleo
Estatal.
SOLICITA se le tenga por desistido en la solicitud de de ,

formulada con fecha en la oficina de prestaciones de .
(firma del solicitante)
Observaciones
COTEJADO
Fecha de presentación de la solicitud y firma del
RECIBIDO receptor
REQUERIDO
de de
Sello de la Unidad: Fdo.:

Mod. PR-AIN/13-311
automatizadamente con la única finalidad de gestionar funciones derivadas del motivo de la solicitud y, en su caso, cederlos a los Organismos señalados en la Orden de 27/7/1994, de 19/5/1995, TAS/628/2002, de 4 de marzo y
TAS/1275/2003, de 29 de abril, a efectos de completar su gestión. Conforme a la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, podrá ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en
las oficinas de prestaciones del Servicio Público de Empleo Estatal.
INDICE
MINISTERIO SERVICIO PÚBLICO

DE EMPLEO ESTATAL
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
Certificado de Empresa
D.
que desempeña en la empresa el cargo de
CERTIFICA: A efectos de solicitud de Prestación por Desempleo, que son ciertos los datos relativos a la empresa, así como los personales, profesionales
y de cotización del trabajador que a continuación se consignan.
Antes de rellenar cada apartado, lea atentamente las instrucciones del dorso.
Datos de la empresa
Nombre o Razón Social
Régimen Seguridad Social: Código Denominación Código Cuenta Cotización / /
Domicilio Social
Localidad Código Postal Provincia
Actividad Económica (1): Clave CNAE Denominación
Domicilio y localidad del centro de trabajo ( si es distinto del domicilio social)
Datos del trabajador
Nombre y apellidos DNI o NIE Nº Afiliación SS / /

Grupo de cotización Contrato (2): Tipo Duración
Distribución de las jornadas de trabajo en contratos a tiempo parcial (3):
Tipo: Días: del al Tipo: Días: del al
Profesión/Categoría profesional: Código (4) Denominación
Cargo público o sindical(5): dedicación %
Fecha alta en empresa Suspensión/extinción de la relación laboral (6) : Código Causa
Fecha suspensión/extinción Fecha fin suspensión Nº ERE

Reducción de jornada por (7): Expediente de Regulación de Empleo % , cuidado de hijos o familiares, o víctima de violencia de género %
Nº de días de salarios de tramitación: del al
Cotizaciones por contingencias comunes y de desempleo

Bases de cotización de los últimos 180 días precedentes a la fecha de la suspensión/extinción de la relación laboral.
Número de Base cotización Base cotización
Observaciones (11)
Año Mes días cotizados (8) contingencias comunes (9) desempleo (10)
Por vacaciones anuales, retribuidas y no

disfrutadas antes de la fecha de la
Mod. PR-AIN/01- 277 A(III)
suspensión/extinción en la empresa. (12)
TOTALES 0 0,00 0,00
En a, de de
Sello de la empresa
Firma:
Normativa referente al Certificado de Empresa CÓDIGO CAUSA
La entrega de este Certificado de Empresa al trabajador es obligatoria en el 22 Finalización o resolución involuntaria del compromiso con las
plazo de 10 días desde la suspensión/extinción, según el art 230 d) del Texto Fuerzas Armadas. (Indicar con o sin derecho a pensión de retiro)
Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto 23 Fin de actuación con finalización de contrato, en el caso de artistas.
Legislativo 1/1994, de 20 de junio y el art. 27 del R.D. 625/-1985, de 2 de abril. 24 Fin de la actividad fija discontinua por la realización de trabajos fijos y
El falseamiento de alguno de los datos de este Certificado dará lugar a la sanción periódicos que se repiten en fechas ciertas.
correspondiente según se establece en los arts. 23, 40 y 46 del Texto Refundido 25 Finalización del vínculo societario de duración determinada, fijado en el
acuerdo de admisión y en los estatutos de la cooperativa .
de la Ley sobre Infracciones y Sanciones en el Orden Social, aprobado por Real
26 Excedencia
Decreto Legislativo 5/2000, de 4 de agosto.
27 Cese involuntario y con carácter definitivo en cargo público o sindical.
El Certificado de Empresa es un documento fundamental en el reconocimiento
28 Pérdida con carácter involuntario y definitivo de la dedicación exclusiva
del derecho a la prestación por desempleo y sirve para acreditar la situación o parcial por parte de un cargo público o sindical.
legal de desempleo y para determinar la cuantía. 29 Conclusión del servicio o del tiempo máximo como reservista voluntario
Instrucciones de cumplimentación activado en las Fuerzas Armadas.
Fecha suspensión/extinción: Fecha en que se suspende o extingue la relación
(1) Indicar la clave de la Clasificación Nacional de la Actividad Económica
laboral. A cumplimentar en todos los casos.
(CNAE) y su denominación.
(2) Tipo de contrato: indefinido, fijo-discontinuo, temporal (por obra o servicio, Fecha fin suspensión: A cumplimentar con la fecha prevista de reincorporación
interino, en prácticas, ...). al puesto de trabajo, sólo en los siguientes supuestos: a) suspensión voluntaria
del contrato, en el caso de víctimas de violencia de género, b) suspensión o
(3) Indicar el tipo de distribución de jornadas (R para regular o I para irregular),
reducción de jornada autorizada por Expediente de Regulación de Empleo
el número de días trabajados (a la semana para regular y el total del período
(ERE).
para irregular) y las fechas de cada período.
(7) Se indicará el porcentaje de reducción de jornada, con 2 decimales, por
Se hará constar el último período laboral y los anteriores, con el límite de
Expediente de Regulación de Empleo (ERE), por cuidado de hijos o familiar,
los seis años previos a la fecha de suspensión/extinción, salvo que hayan sido
o por víctima de violencia de género.
certificados con anterioridad.
(4) Cuando el regimen de cotización se corresponda con el Régimen Especial (8) Se han de reflejar los días naturales que efectivamente se hayan cotizado, ya
de la Minería del Carbón (0911 en las 4 primeras posiciones del CCC) sean meses de 28, 29, 30 ó 31 días, hasta completar un total de 180.
cumplimente el código y su denominación según la tabla T-51 de categorías (9) Se cumplimentará sólo en los supuestos de suspensión o reducción de jornada
profesionales del Sistema RED. Para cualquier otro régimen cumplimente por Expediente de Regulación de Empleo (ERE), teniendo en cuenta que no
únicamente la denominación según la tabla de la Clasificación Nacional de se ha de incluir la cuantía correspondiente por la cotización por horas
Ocupaciones. extraordinarias.
(5) Cumplimente el código que corresponda conforme a la siguiente tabla, y en Las cantidades salariales abonadas en concepto de atrasos, gratificaciones
su caso, el porcentaje de dedicación con dos decimales: extraordinarias y, en general, cualquier concepto de devengo superior al
1.- Alto cargo de la Administración General del Estado, no funcionario y mensual, se prorratearán e imputarán a los meses por los que se hubieren
sin derecho a indemnización por el cese. devengado y no a aquéllos en que se abonen o coticen de forma efectiva.
2.- Cargo representante de sindicato constituido al amparo de la Ley 11/1985, (10) Se corresponden con las Bases de Cotización a la Seguridad Social por
de 2 de agosto, de Libertad Sindical. Accidente de Trabajo, en las que:
3.- Miembro de corporación local, junta general, cabildo o consejo insular.
a) Se incluirán:
(6) Indicar cuál de las siguientes causas motiva la extinción o suspensión de la
relación laboral y las fechas en que se inicia y finaliza dicha situación. La parte proporcional correspondiente a las gratificaciones extraordinarias
Cumplimente el código, la causa, la fecha suspensión/extinción y en su caso, y otros conceptos retributivos de devengo superior al mensual.
la fecha fin suspensión. La cotización por el período correspondiente a vacaciones retribuidas y
no disfrutadas, así como la correspondiente a los salarios de tramitación,
CÓDIGO CAUSA
en su caso.
01 Despido del trabajador
b) Se excluirán:
02 Despido por causas objetivas
Las percepciones por horas extraordinarias.
03 Muerte del empresario
04 Jubilación del empresario Las cotizaciones abonadas por la Entidad Gestora (o, en su caso, la empresa)
05 Incapacidad del empresario relativas al abono de la prestación o subsidio (art. 210.2 del Texto Refundido
06 Cese por declaración de invalidez permanente total del trabajador de la Ley General de la Seguridad Social aprobado por Real Decreto-
07 Cese en periodo de prueba a instancia del empresario Legislativo 1/1994, de 20 de junio).
08 Cese en periodo de prueba por acuerdo del Consejo Rector en Las cantidades abonadas por los conceptos excluidos relacionados en el
el supuesto de socios de cooperativas art. 109.2 de la citada Ley General de la Seguridad Social y, en general,
09 Cese en periodo de prueba a instancia del trabajador cualquier otra cantidad abonada en concepto distinto al de remuneración
10 Cese por voluntad del empresario en la relación laboral de alta salarial (dietas de viaje, plus de transporte, quebranto de moneda, herramientas
dirección o prendas de trabajo, propinas, indemnización por traslado o despido, etc.).
11 Fin de contrato temporal
(11) Deberá indicar cualquier otra circunstancia especial referida a la cotización
12 Fin de contrato temporal a instancia del trabajador (rechazo prórroga)
13 Fin de la relación administrativa temporal de funcionarios (huelga, suspensión por sanción sin empleo y sueldo, vacaciones no disfrutadas,
de empleo y contratados administrativos vacaciones prorrateadas, etc.).
14 Resolución del trabajador por traslado o modificación sustancial de las (12) Se incluirán los días y bases de cotización correspondientes a las vacaciones
condiciones de trabajo anuales retribuidas y no disfrutadas antes de la fecha de suspensión/extinción,
15 Fin o interrupción de la actividad de los trabajadores fijos-discontinuos aunque hayan sido cotizadas con posterioridad a dicha fecha, redondeando
Mod. PR-AIN/01- 277 R(III)
16 Extinción del contrato autorizada en E.R.E. o por auto judicial o

al entero superior.
constatada por la autoridad laboral en cooperativas
17 Suspensión del contrato autorizada en E.R.E. o por auto judicial De no existir cotizción por vacaciones, se hará constar el valor cero.
o constatada por la autoridad laboral en cooperativas
18 Reducción temporal de jornada autorizada en E.R.E. o por auto judicial PROTECCIÓN DE DATOS: El presente certificado contiene datos de carácter personal que serán
o constatada por la autoridad laboral en cooperativas incorporados a los ficheros informáticos de la Dirección General del Servicio Público de Empleo Estatal
19 Suspensión o extinción voluntaria del contrato en caso de y, en su caso, cedidos a los Organismos señalados en la Orden TAS/4231/2006, de 26 de diciembre, a
víctimas de violencia de género efectos de la gestión de los derechos derivados del reconocimiento de las prestaciones por desempleo.
Conforme a la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter personal, podrá ejercer el
20 Expulsión del socio de la cooperativa, por acuerdo derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en las oficinas de prestaciones del Servicio
del Consejo Rector Público de Empleo Estatal.
21 Baja voluntaria del trabajador
EL CERTIFICADO DE EMPRESA EN TODOS LOS CASOS DEBE IR FIRMADO Y SELLADO

SERVICIO PÚBLICO
DE TRABAJO INDICE
E INMIGRACIÓN
Certificado de empresa del Régimen Especial Agrario

D.
que desempeña en la empresa el cargo de
CERTIFICA: A efectos de solicitud de Prestación por Desempleo, que son ciertos los datos relativos a la empresa, así como los personales, profesionales
y de cotización del trabajador que a continuación se consignan.
Antes de rellenar cada apartado, lea atentamente las instrucciones del dorso
Datos de la empresa
Nombre o Razón Social Código Cuenta Cotización / /
Domicilio Social
Localidad Código Postal Provincia
Actividad Económica (1) Clave CNAE Denominación
Domicilio y localidad del centro de trabajo (si es distinto del domicilio social)
Datos del trabajador
Nombre y apellidos DNI o NIE Nº Afiliación SS / /

Contrato (2): Tipo Duración
Distribución de las jornadas de trabajo en contratos a tiempo parcial (3):
Profesión:/Categoría profesional: Código(4) Denominación
Cargo público o sindical(5): dedicación %
Fecha alta en empresa Suspensión/extinción de la relación laboral (6) : Código Causa
Fecha suspensión/extinción Fecha fin suspensión Nº ERE

Reducción de jornada por (7): Expediente de Regulación de Empleo % , cuidado de hijos o familiares, o víctimas de violencia de género %,
Nº de días de salarios de tramitación: del al
Cotizaciones por contingencias comunes y de desempleo

Cotización en los seis meses precedentes a la fecha de suspensión/extinción.
Grupo de Cotización por Cotización por
Año Mes meses: nº de días jornadas reales: nº de Observaciones (9)
cotización cotizados (8) jornadas cotizados (8)
Mod. PR-AIN/02-278-A(II)
Por vacaciones anuales, retribuidas y no disfrutadas

antes de la fecha del cese en la empresa. (10)
Los días/jornadas cotizados por el trabajador
durante el período de referencia han sido un total de: 0 0
En a, de de
Sello de la empresa Firma:

Normativa referente al Certificado de Empresa
La entrega de este Certificado de Empresa al trabajador es obligatoria según el art. 230 d) del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto
Legislativo 1/1994, de 20 de Junio.
El falseamiento de alguno de los datos de este Certificado dará lugar a la sanción correspondiente según se establece en los arts. 23, 40 y 46 del Texto Refundido de la Ley sobre
Infracciones y Sanciones en el Orden Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 5/2000, de 4 de Agosto.
El Certificado de Empresa es un documento fundamental en el reconocimiento del derecho a la prestación por desempleo y sirve para acreditar la situación legal de desempleo y
para determinar la cuantía.
Instrucciones de cumplimentación
(1) Indicar la clave de la Clasificación Nacional de la Actividad Económica (CNAE) y el literal.
(2) Tipo de contrato: Indefinido, fijo-discontinuo, temporal (por obra o servicio, interino, en prácticas, ...).
En el caso de que el número de días trabajados cada semana haya sido variable, se deberá adjuntar calendario de distribución de la jornada.
(3) Indicar el tipo de distribución de jornadas (R para regular o I para irregular), el número de días trabajados (a la semana para regular y el total del período para irregular)
y las fechas de cada período.
Se hará constar el último período laboral y los anteriores, con el límite de los seis años previos a la fecha de suspensión/extinción, salvo que hayan sido certificados
con anterioridad.
(4) Cuando el régimen de cotización se corresponda con el Régimen Especial de la Minería del Carbón (0911 en las 4 primeras posiciones del CCC) cumplimente el código y su
denominación según la tabla T-51 de categorías profesionales del Sistema RED. Para cualquier otro régimen cumplimente únicamente la denominación según la tabla de la
Clasificación Nacional de Ocupaciones.
(5) Cumplimente el código que corresponda conforme a la siguiente tabla, y en su caso, el porcentaje de dedicación:
1.- Alto cargo de la Administración General del Estado, no funcionario y sin derecho a indemnización por el cese.
2.- Cargo representante de sindicato constituido al amparo de la Ley 11/1985, de 2 de agosto, de Libertad Sindical.
3.- Miembro de corporación local, junta general, cabildo o consejo insular.
(6) Indicar cuál de las siguientes causas motiva la extinción o suspensión de la relación laboral y las fechas en que inicia y finaliza dicha situación. Cumplimente el código, la causa, la
fecha suspensión/extinción y en su caso, la fecha fin suspensión.
CÓDIGO CAUSA
01 Despido del trabajador
02 Despido por causas objetivas
03 Muerte del empresario
04 Jubilación del empresario
05 Incapacidad del empresario
06 Cese por declaración de invalidez permanente total del trabajador
07 Cese en periodo de prueba a instancia del empresario
08 Cese en periodo de prueba por acuerdo del Consejo Rector en el supuesto de socios de cooperativas
09 Cese en periodo de prueba a instancia del trabajador
10 Cese por voluntad del empresario en la relación laboral de alta dirección
11 Fin de contrato temporal
12 Fin de contrato temporal a instancia del trabajador (rechazo prórroga)
13 Fin de la relación administrativa temporal de funcionarios de empleo y contratados administrativos
14 Resolución del trabajador por traslado o modificación sustancial de las condiciones de trabajo
15 Fin o interrupción de la actividad de los trabajadores fijos-discontinuos
16 Extinción del contrato autorizada en E.R.E. o por auto judicial o constatada por la autoridad laboral en cooperativas
17 Suspensión del contrato autorizada en E.R.E. o por auto judicial o constatada por la autoridad laboral en cooperativas
18 Reducción temporal de jornada autorizada en E.R.E. o por auto judicial o constatada por la autoridad laboral en cooperativas
19 Suspensión o extinción voluntaria del contrato en caso de víctimas de violencia de género
20 Expulsión del socio de la cooperativa, por acuerdo del Consejo Rector
21 Baja voluntaria del trabajador
22 Finalización o resolución involuntaria del compromiso con las Fuerzas Armadas. (Indicar con o sin derecho a pensión de retiro).
23 Fin de actuación con finalización de contrato, en el caso de artistas
24 Fin de la actividad fija discontinua por la realización de trabajos fijos y periódicos que se repiten en fechas ciertas
25 Finalización del vínculo societario de duración determinada, fijado en el acuerdo de admisión y en los estatutos de la cooperativa.
26 Excedencia
27 Cese involuntario y con carácter definitivo en cargo público o sindical.
28 Pérdida con carácter involuntario y definitivo de la dedicación exclusiva o parcial por parte de un cargo público o sindical.
Fecha suspensión/extinción: Fecha en que se suspende o extingue la relación laboral. A cumplimentar en todos los casos.
Fecha fin suspensión: A cumplimentar con la fecha prevista de reincorporación al puesto de trabajo, sólo en los siguientes supuestos: a) suspensión voluntaria del contrato, en
el caso de víctimas de violencia de género, b) suspensión o reducción de jornada autorizada por Expediente de Regulación de Empleo (ERE).
(7) Indicar el porcentaje de reducción de jornada, con 2 decimales, por Expediente de Regulación de Empleo (ERE), por cuidado de hijos o familiar, o por víctimas de violencia de
Mod. PR-AIN/02-278-R(II)
género.
(8) Indicar el número de días/jornadas reales cotizados en cada mes, según modalidad de cotización (mensual o por jornadas reales) tal y como aparece reflejado en el Mod.
TC-2/8 de cotización a la Seguridad Social
(9) Indicar cualquier otra circunstancia especial referida a la cotización.
(10) Se incluirán los días y bases de cotización correspondientes a las vacaciones anuales retribuidas y no disfrutadas antes de la fecha de suspensión/extinción, aunque hayan sido
cotizadas con posterioridad a dicha fecha, redondeando al entero superior.
PROTECCIÓN DE DATOS: El presente certificado contiene datos de carácter personal que serán incorporados a los ficheros informáticos de la Dirección General del Servicio Público de Empleo
Estatal y, en su caso, cedidos a los Organismos señalados en la Orden TAS/4231/2006, de 26 de diciembre, a efectos de la gestión de los derechos derivados del reconocimiento de las prestaciones por
desempleo. Conforme a la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter personal, podrá ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en las oficinas de prestaciones
del Servicio Público de Empleo Estatal.
EL CERTIFICADO DE EMPRESA EN TODOS LOS CASOS DEBE IR FIRMADO Y SELLADO

INDICE ESPAÑA FRANQUEO
PAGADO
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
Aut. nº 280510
D/Dña.
DIRECCIÓN PROVINCIAL
C/
NOTIFICACIÓN DE RECLAMACIÓN DE DOCUMENTACIÓN/SUBSANACIÓN Y MEJORA DE LA SOLICITUD
Como consecuencia de debe presentarse en su Oficina de Empleo, con el objeto de

subsanar los defectos de su solicitud, debiendo aportar personalmente o a través de otros medios, la siguiente documentación:
Documento 1
Documento 2
Documento 3
Conforme a lo dispuesto en el art. 25.1 del Real Decreto 625/85, tiene Ud. quince días, desde la presente notificación para personarse en su Oficina
de Empleo y aportar la documentación requerida. En caso contrario se procederá a archivar su solicitud, previa resolución, teniiéndole desistido de la
misma, sin perjuicio de que pueda instar una nueva solicitud si su derecho no hubiera prescrito.
En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
Mod. PR-AIN/14-318-A
INDICE
ESPAÑA FRANQUEO
PAGADO
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
Aut. nº 280510
EMPRESA
C/
NOTIFICACIÓN DE RECLAMACIÓN DE DOCUMENTACIÓN
Én declaración formulada ante esta Dirección Provincial por D./Dª solicitante de

prestación por desempleo, expresa la negativa por parte de esa empresa a la entrega de la siguiente documentación, necesaria para el reconocimiento
de dicha solicitud:
Documento 1.
Documento 2
Documento 3
De acuerdo con lo establecido en las letras c) y d) del artículo 230) del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real
Decreto Legislativo 1/1994, de 29 de junio, y artículo 27 del Real Decreto 625/1985, de 2 de abril (BOE nº 109 de 7 de mayo), le comunicacmos que,
en el plazo de diez días, a contar desde la fecha de recepción de la presente notificación, deberá remitir la documentación antes citada a esta Dirección
Provincial.
Si trascurrido e plazo señalado, no aportase dicha documentación, se formalizará denuncia ante la Inspección Provincial de Trabajo y Seguridad Social
para que, de acuerdo con lo establecido en el número 8 del artículo 22 del Texto Refundido de la Ley sobre Infracciones y Sanciones en el Orden Social,
aprobado por Real Decreto Legislativo 5/2000, de 4 de agosto (BOE nº 189, de 8 de agosto), proceda en consecuencia.
En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
ESPAÑA FRANQUEO
INDICE
MINISTERIO PAGADO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
Aut. nº 280510
Inspección Provincial de Trabajo y Seguridad Social
C/
NOTIFICACIÓN DE DENUNCIA/CERTIFICACIÓN POR NEGATIVA DE LA EMPRESA A APORTAR LA DOCUMENTACIÓN

NECESARIA PARA EL RECONOCIMIENTO DEL DERECHO A LA PRESTACION POR DESEMPLEO
D. Director Provincial del Servicio Público de Empleo Estatal de
CERTIFICA
Que con fecha se solicitó a la empresa que aporte los

siguientes documentos
Documento 1.
Documento 2
Documento 3
necesrios para el reconocimiento del derecho a prestaciones por desempleo de D/Dª ,

con DNI/NIE , conforme a lo establecido en los artículos 230 y 231 del texto Refundido de la Ley General de la Seguridad
Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 29 de junio, y en el artículo 27 del Real Decreto 625/1985 de 2 de abril (BOE nº 109 de 7
de mayo )respecitvamente.
Que la citada empresa no ha comparecido en el procedimiento a los efectos mencionados.
Y por todo lo expuesto anteiormente, solicita que por esa Inspección Provincial de Trabajo y Seguridad Social, sean practicadas las actuaciones pertinentes,
en base a lo dispuesto en el número 8 del artículo 22 del Texto Refundido de la Ley sobre Infracciones y Sanciones en el Orden Social, aprobado por
Real Decreto Legislativo 5/2000, de 4 de agosto (BOE nº 189 de 8 de agosto).
En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
ESPAÑA FRANQUEO
MINISTERIO INDICE PAGADO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
Aut. nº 280510
D/Dña.
C/
REQUERIMIENTO DE COMPARECENCIA
En virtud de lo dispuesto en el artículo 229 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto Legislativo
1/1994, de 20 de junio, se le requiere, a efectos de , para que se
persone en , en la fecha o plazo que a continuación se indica:
El día (dd/mm/aaaa) a las horas

Del al
Al presentarse, deberá dirigirse a , aportando la presente citación y la siguiente documentación:
Documento 1
Documento 2
Documento 3
Se le comunica que en caso de no comparecer, sin causa justificada, se procederá a archivar su solicitud.
En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
INDICE ESPAÑA FRANQUEO
MINISTERIO PAGADO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
Aut. nº 280510
D/Dña.
C/
COMUNICACIÓN DE INICIO DE TRÁMITE DE SOLICITUD DE PRESTACIONES POR DESEMPLEO
Comunicación en relación con lo establecido en el artículo 42.4, de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones
Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, con la redacción dada por la Ley 4/1999, de 13 de enero, y en la Orden de 14 de abril de 1999,
de desarrollo del citado artículo.
Su solicitud de (1) de (2) ha sido presentada y entregada en este Servicio Público de Empleo Estatal
con fecha (3)
Se le ha asigando un número de expediente coincidente con el de su DNI o NIE.
De acuerdo con lo previsto en el art. 42.3 de la citada Ley 30/1992, el plazo máximo en el que debe resolverse y notificarse la resolución del procedimiento
iniciado será de tres meses, que se contarán desde la fecha en la que su solicitud haya tenido entrada.
Según la disposición adicional vigésimo quinta del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo
1/1994, de 20 de junio, si una vez transcurrido el mencionado plazo, no se le ha notificado la resolución sobre su solicitud, podrá entenderla desestimada
por silencio administrativo, pudiendo formular la correspondiente reclamación, previa a la demanda ante la Jurisdicción Social, en los términos previstos
en el art. 71 del Texto Refundido de la Ley de Procedimiento laboral, aprobado por Real Decreto Legislativo 2/1995, de 7 de abril.
Para obtener información sobre el estado de tramitación de su solicitud puede dirigirse a la Unidad Administrativa del Servicio Público de Empleo
Estatal que firma la presente comunicación
En a de de 20
EL DIRECTOR PROVINCIAL
Fdo.:
(1) Tipo de solicitud: Alta Inicial, Reanudación ...

(2) Tipo de prestación
(3) Fecha de solicitud de la prestación
INDICE
SERVICIO PÚBLICO
DE EMPLEO ESTATAL
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
FORMULARIO DE RECONOCIMIENTO Y MECANIZACIÓN DE DATOS (Aplicación SILD)

I.P.F. Apellidos y Nombre Fecha de solicitud prestación
CAMPOS A CUMPLIMENTAR EN LAS TRANSACCIONES DE ALTAS INICIALES Y REANUDACIONES
TIPO DE PRESTACIÓN
Nº de hijos Nº E.R.E.
Base desempleo , Reconversión Industrial
Días desempleo Días consumidos
Base Cont. Comunes , Período cotizado

Grupo cotización Tipo pago nómina
Causa reanudación Derecho opción
Fecha de reanudación Retención judicial

Régimen del C.C.C. Situación especial
C.C.C. Empresa Demora
Actividad Económica Fecha incorp. fijos disc.

C.N.O. Resolución
Causa cese. Año IRPF
Causa y % parcial , Días vac.no disfrutadas
Fecha tope Días salarios tramitac.
Situación Empresa Cese Días cotizados REASS

Responsabilidad familiar Referencia
Causa prest./subsid./RAI Situación de control
Fecha inicio Días reposición ERE
Fecha final Total rentas solicitante ,
Total rentas MUF ,
ALTA INICIAL (Contributiva, Subsidio y Renta Agraria) REANUDACIÓN/PRÓRROGA DE SUBSIDIO RENTA ACTIVA DE INSERCIÓN
PAGO ÚNICO ABONO ACUMULADO Y ANTICIPADO (APRE)

Fecha Fecha
Solicitud Causa Baja. Importe , Inicio
CAUSA/S DE DENEGACIÓN, EN SU CASO

OBSERVACIONES
Mod. PR-FR/01-289
PROPONENTE RESUELVE TERMINALISTA
Apellidos y Nombre
Firma
Fecha
INDICE SERVICIO PÚBLICO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
FORMULARIO DE RECONOCIMIENTO Y MECANIZACIÓN DE DATOS (Aplicación Subsidio REASS)
I.P.F. Apellidos y Nombre Fecha de solicitud prestación
CAMPOS A CUMPLIMENTAR EN LA TRANSACCIÓN DE ALTA INICIAL
Tot. rentas agropecuarias cuenta propia , Jornadas General / PFEA
Total rentas del solicitante , Total jornadas

Total rentas MUF , Días consumidos
Sistema de cálculo de rentas Resolución
Intervalo de edad Beneficiario Empleo Comunitario 1983
Causa de cese Perceptor subsidio con anterioridad
Causa de subsidio Retención judicial
Fecha de inicio. Referencia
Fecha de jubilación Situación Especial
Jornadas REA provincia Derecho de opción
Jornadas REA otras provincias And./Ext. Situación de control
Jornadas REA otras provincias. Responsabilidades familiares
Jornadas REA extranjero Nº MUF > 16 años.
Jornada REA / PFEA Nº MUF < 16 años
CAMPOS A CUMPLIMENTAR EN LA TRANSACCIÓN DE REANUDACIÓN
Causa reanudación Fecha reanudación Fecha final
CAUSA/S DE DENEGACIÓN, EN SU CASO
OBSERVACIONES
Mod. PR-FR-02-290
PROPONENTE RESUELVE TERMINALISTA
Apellidos y Nombre
Firma
Fecha
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
Autorización de acceso a datos personales
Datos personales
Datos personales del beneficiario de la prestación
Nº DNI o NIE Nacionalidad
DOMICILIO
Datos relativos a la autorización
De conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal,
así como en el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de dicha ley,
AUTORIZO:
expresamente al Servicio Público de Empleo Estatal, para que, en relación con la gestión de las prestaciones por desempleo,
acceda a los datos relativos a mi persona que figuran en sus bases de datos, así como en las de las Administraciones y Organismos
Públicos que se relacionan a continuación, como responsables de los datos contenidos en las mismas, con objeto de que se me
proporcione información particular sobre posibles derechos.
Acceso a datos de Vida Laboral de la Tesorería General de la Seguridad Social.
Consulta de datos de carácter tributario obrantes en la Agencia Estatal de la Administración Tributaria, en los términos
establecidos en la Orden Ministerial de 18 de noviembre de 1999.
Datos de identidad y residencia contenidos en los sistemas regulados en las Órdenes PRE/3949/2006, de 26 de
diciembre y PRE/4008/2006, de 27 de diciembre.
Cualquier otro dato de carácter personal o económico que obre en otras Administraciones u Organismos Públicos y
sea necesario para proporcionar la información solicitada.
Fecha de presentación de la autorización
de de 20
Mod. PR-DP/01-351
Sello de la Oficina
Fdo.:
DE EMPLEO ESTATAL
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
Resguardo de solicitud
Tipo de solicitud
Direc. Provincial Of. de empleo

Nº Seguridad Social Fecha nacimiento Sexo Nacionalidad
País de retorno País donde ha trabajado Desde Hasta
Domicilio habitual Código Postal y Localidad
Provincia Teléfono/Móvil Dirección de correo electrónico
Datos de la Entidad Financiera (Banco o Caja) para el abono de la prestación

Nombre y domicilio de la entidad financiera
3 Rentas en computo mensual del solicitante (en euros/mes)
Trabajo/pensiones Capital mobiliario Capital inmobiliario Profesional/agraria Otras rentas Desc. Cuota Seg.Soc. TOTAL RENTAS
0
4 Datos de las personas que conviven con el interesado y dependen economicamente de el
4.1.- DATOS Y RENTAS DEL CÓNYUGE (en euros/mes)
Apellidos y Nombre DNI o NIE Fecha Nacimiento
Trabajo/pensiones Capital mobiliario Capital inmobiliario Profesional/agraria Otras rentas Desc. Cuota Seg.Soc. TOTAL RENTAS
0
4.2.- DATOS Y RENTAS DE LOS HIJOS (Se incluyen los menores en acogida y los hijos que, aunque no convivan con el solicitante,
dependen económicamente de él) Grado de minusvalía
DNI o NIE Apellidos y Nombre Fecha Nacimiento > ó = 33%
SI NO
Trabajo/pensiones Capital mobiliario Capital inmobiliario Profesional/agraria Otras rentas TOTAL RENTAS
0
Grado de minusvalía
DNI o NIE Apellidos y Nombre Fecha Nacimiento > ó = 33%
SI NO
Trabajo/pensiones Capital mobiliario Capital inmobiliario Profesional/agraria Otras rentas TOTAL RENTAS
0
5 Observaciones
DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud, manifestando que quedo enterado/a de la obligación de comunicar
al Servicio Público de Empleo Estatal cualquier variación que de los mismos pudiera producirse en lo sucesivo, y
en los términos establecidos en la Orden Ministerial de 18 de noviembre de1999, de los datos de identidad y residencia obrantes en los sistemas regulados en las
PR-AIN/09-312-A
(Lugar y fecha de la solicitud) En ,a de de
1/ 2
6 Diligencia de documentación presentada en el trámite de la solicitud (A cumplimentar por el Servicio Público de Empleo
COTEJADO
DNI, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) o documento identificativo en su país de origen

Documento que contenga el Número de Identidad de Extranjero (NIE)
DNI, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) o documento identificativo en su país de origen, del cconyuge
y/o hijos.
Libro de Familia o documento equivalente en el caso de extranjeros.
Certificado del grado de minusvalía o resolución que reconozca la condición de pensionista de incapacidad
Justificante de ingresos obtenidos en el mes anterior a la solicitud
Fotocopia de la resolución del expediente de revisión por mejoría
Observaciones
En el caso de que se le requiera la aportación de documentación dispone, según lo establecido en el art. 25.1 del R.D. 625/85, de 2 de abril, de un plazo de
15 días para su presentación, transcurrido el cual se archivará la solicitud, previa resolución, sin perjuicio de que pueda instar una nueva si su derecho no hubiera
prescrito.
Firma de requerimiento de documentación al solicitante Fecha de presentación de la solicitud y firma del receptor
de de
Sello de la Unidad:
Fdo.: Fdo.:
PR-AIN/09-312-R
2/ 2
INDICE
SERVICIO PÚBLICO
DE EMPLEO ESTATAL
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
PRESENTACIÓN/ENTREGA DE DOCUMENTACIÓN
DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos consignados en la documentación que aporto para su presentación o entrega.
DILIGENCIA DE DOCUMENTACIÓN APORTADA (A cumplimentar por el Servicio Público de Empleo Estatal)
A instancia del interesado de acuerdo con lo dispuesto en la Disposicón Adicional Vigesimo Quinta del R.D. Legislativo 1/94, de 20 de junio (Ley General
de la Seguridad Social) y artículo 35 de la Ley 30/92, de 27 de noviembre, de Régimen Jurídico de la Administración Pública y el Procedimiento
Administrativo Común.
Por requerimiento efectuado en el trámite de solicitud de / / , al amparo del artículo 25.1 del R.D.625/85, de 2 de abril.
COTEJADO
DNI, Tarjeta de identidad de extranjero (TIE) o documento identificativo en su país de origen, del cónyuge y/o los hijos.
Certificado del grado de minusvalía o resolución que reconozca la condición de pensionista por incapacidad
Justificante de ingresos obtenidos en el mes anterior a la solicitud
Fotocopia de la resolución del expediente de revisión por mejoría
Certificado del Director del centro penitenciario.
En el caso de que se le requiera la aportación de documentación dispone, según lo establecido en el art. 25.1 del R.D. 625/85, de 2 de abril, de un plazo de 15 días para
su presentación, transcurrido el cual se archivará la solicitud, previa resolución, sin perjuicio de que pueda instar una nueva si su derecho no hubiera prescrito.
Observaciones
Fecha de presentación de la documentación y firma del receptor
de de
PR-AIN/10-313-A

PROTECCIÓN DE DATOS.- La presente solicitud contiene datos de carácter personal que forman parte de un fichero de titularidad de la Dirección General del Servicio Público de Empleo Estatal, y autoriza a dicho titular a tratarlos automatizadamente
con la única finalidad de gestionar funciones derivadas del motivo de la solicitud y, en su caso, cederlos a los Organismos señalados en la Orden de 27/7/1994, de 19/5/1995, TAS/628/2002, de 4 de marzo y TAS/1275/2003, de 29 de abril, a efectos de
completar su gestión. Conforme a la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, podrá ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en las oficinas de prestaciones del Servicio Público de Empleo Estatal.
INDICE
SERVICIO PÚBLICO
DE EMPLEO ESTATAL
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
PRESENTACIÓN/ENTREGA DE DOCUMENTACIÓN REASS

DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos consignados en la documentación que aporto para su presentación o entrega.
necesario para el reconocimiento o el mantenimiento de la percepción de las prestaciones por desempleo, a obtener, de las bases de datos de cualquier otro
Organismo o Administración Pública.
DILIGENCIA DE DOCUMENTACIÓN APORTADA (A cumplimentar por el Servicio Público de Empleo Estatal)
A instancia del interesado de acuerdo con lo dispuesto en la Disposicón Adicional Vigesimo Quinta del R.D. Legislativo 1/94, de 20 de junio (Ley General
de la Seguridad Social) y artículo 35 de la Ley 30/92, de 27 de noviembre, de Régimen Jurídico de la Administración Pública y el Procedimiento
Administrativo Común.
Por requerimiento efectuado en el trámite de solicitud de / / , al amparo del artículo 25.1 del R.D.625/85, de 2 de abril.
COTEJADO
DNI, Tarjeta de identidad de extranjero (TIE) o documento identificativo en su país de origen, del cónyuge y/o los hijos.
Certificado del grado de minusvalía o resolución que reconozca la condición de pensionista por incapacidad, de
los hijos
Justificante de ingresos obtenidos en los 12 meses anteriores a la solicitud.
Certificado del ayuntamiento del período de inclusión en el padrón municipal de habitantes.
Certificación de las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno, de las jornadas trabajadas en el extranjero.
Certificado de empresa de las jornadas PER/AEPSA trabajadas en los 12 meses anteriores a la solicitud.
En el caso de que se le requiera la aportación de documentación dispone, según lo establecido en el art. 25.1 del R.D. 625/85, de 2 de abril, de un plazo de 15 días para
su presentación, transcurrido el cual se archivará la solicitud, previa resolución, sin perjuicio de que pueda instar una nueva si su derecho no hubiera prescrito.
Observaciones
Fecha de presentación de la documentación y firma del receptor
de de
PR-AIN/11-314

PROTECCIÓN DE DATOS.- La presente solicitud contiene datos de carácter personal que forman parte de un fichero de titularidad de la Dirección General del Servicio Público de Empleo Estatal, y autoriza a dicho titular a tratarlos automatizadamente
con la única finalidad de gestionar funciones derivadas del motivo de la solicitud y, en su caso, cederlos a los Organismos señalados en la Orden de 27/7/1994, de 19/5/1995, TAS/628/2002, de 4 de marzo y TAS/1275/2003, de 29 de abril, a efectos de
completar su gestión. Conforme a la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, podrá ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en las oficinas de prestaciones del Servicio Público de Empleo Estatal.
INDICE
SERVICIO PÚBLICO
DE EMPLEO ESTATAL
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
Resguardo de registro de solicitud
Tipo de solicitud
Nº de expediente Nº de registro
Datos del solicitante
Nombre y apellidos
DNI o NIE Provincia de residencia
Fecha de registro hora
Observaciones
De acuerdo con lo previsto en el art. 228.1 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994,
de 20 de junio, la entidad gestora deberá dictar resolución en el plazo de los 15 días siguientes a la fecha en que se hubiera formulado la solicitud de la
prestación y cursar la notificación en el plazo de 10 días a partir de la fecha de su dictado, de conformidad con lo previsto en el art. 58.2 de la Ley 30/1992,
Una vez transcurridos tres meses desde la presentación de la solicitud de la prestación, si aún no hubiera sido notificada la resolución, el interesado podrá
interponer reclamación previa según lo dispuesto en la Disposicón Adicional vigésimoquinta, 2 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad
Social y en el art. 71.2 del Texto Refundido de la Ley de Procedimiento Laboral, aprobado por Real Decreto Legislativo 2/1995 de 7 de abril, al entenderse
PROTECCIÓN DE DATOS.- La presente solicitud contiene datos de carácter personal que forman parte de un fichero de titularidad de la Dirección General
del Servicio Público de Empleo Estatal, y autoriza a dicho titular a tratarlos automatizadamente con la única finalidad de gestionar funciones derivadas
del motivo de la solicitud y, en su caso, cederlos a los Organismos señalados en la Orden de 27/7/1994, de 19/5/1995, TAS/628/2002, de 4 de marzo y
TAS/1275/2003, de 29 de abril, a efectos de completar su gestión. Conforme a la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal,
podrá ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en las oficinas de prestaciones del Servicio Público de Empleo Estatal.
PR-AIN/12-338
INDICE
RESOLUCIONES DE APROBACIÓN DE LA PRESTACIÓN CONTRIBUTIVA
PR-AIN/18-295.1 ALTA
PR-AIN/18-295.2 ALTA CON COBRO INDEBIDO
PR-AIN/18-295.3 ALTA CON COBRO INDEBIDO Y DOCUMENTACIÓN INCOMPLETA
PR-AIN/18-295.4 ALTA CON COBRO INDEBIDO Y DRECHO DE OPCIÓN
PR-AIN/18-295.5 ALTA CON COBRO INDEBIDO, DOCUMENTACIÓN INCOMPLETA

Y DERECHO DE OPCIÓN
PR-AIN/18-295.6 ALTA CON DOCUMENTACIÓN INCOMPLETA
PR-AIN/18-295.7 ALTA CON DOCUMENTACIÓNINCOMPLETA Y DERECHO DE OPCIÓN
PR-AIN/18-295.8 ALTA CON DERECHO DE OPCIÓN

INDICE
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
RESOLUCIÓN DE APROBACIÓN DE LAS PRESTACIONES POR DESEMPLEO
Examinada la solicitud de alta inicial en la prestación contributiva por desempleo , que se regula en el Título III, del Texto Refundido de la Ley General
de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, formulada por D/Dª
con DNI o NIE , con fecha y en base a los siguientes
HECHOS
1º Tras dicho examen, y en base a la información aportada por Ud., y a la obtenida por este Servicio Público de Empleo Estatal, ha
quedado debidamente comprobado el cumplimiento de los requisitos establecidos relativos a la solicitud de referencia
a los que son de aplicación los siguientes
FUNDAMENTOS DE DERECHO
1º El Servicio Público de Empleo Estatal es competente para resolver por razón de materia, de acuerdo con el artículo 226 del Texto
Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio.
2º De acuerdo con la Ley citada y normativa concordante, concurren las condiciones para que la solicitud formulada sea favorablemente
acogida.
Visto todo lo actuado, preceptos legales citados y demás de general aplicación, esta Dirección Provincial
RESUELVE
Reconocer la prestación solicitada en los términos que a continuación se expresan:
Días cotizados: Días de derecho: Días consumidos: Período reconocido: del al

Base reguladora diaria: % sobre la base reguladora: % por desempleo parcial:
Nº de hijos a su cargo: Cuantía diaria inicial: Base de cotización por Contingencias Comunes:
Forma de pago: Fecha de pago:
Entidad Financiera: Número de cuenta corriente:
Contra la presente resolución, conforme a lo previsto en el art. 71 del Texto Refundido de la Ley de Procedimiento Laboral, aprobado por el Real
Decreto Legislativo 2/1995, de 7 de abril, podrá interponer ante esta Dirección Provincial reclamación previa a la vía jurisdiccional social, dentro
del plazo de 30 días hábiles siguientes a la fecha de recepción de la notificación de la presente resolución.
En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
Mod. PR-AIN/18-295.1
INDICE
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
HECHOS
acogida.
RESUELVE

De acuerdo con lo establecido en el Art. 34 del Real Decreto 625/1985, de 2 de abril, del importe de la prestación se procederá a compensar el
cobro indebido que Ud. tiene pendiente de reintegrar a esta fecha, por importe de , hasta que se produzca la liquidación total del mismo.
En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
INDICE
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
HECHOS
acogida.
RESUELVE

La citada aprobación se ha realizado en base a una documentación susceptible de ser complementada, y que podría modificar el derecho.
cobro indebido que Ud. tiene pendiente de reintegrar a esta fecha, por importe de , hasta que se produzca la liquidación total de mismo.
En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
INDICE
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
HECHOS
acogida.
RESUELVE

cobro indebido que Ud. tiene pendiente de reintegrar a esta fecha, por importe de , hasta que se produzca la liquidación total.
Por otro lado, Ud. fue titular de una prestación anterior que no llegó a consumir en su totalidad, por lo que se le comunica que dispone de un plazo
de 10 días para optar por el derecho que ahora se le reconoce, o reabrir el derecho anterior, entendiéndose que renuncia a toda pretensión sobre
el derecho por el que no opte.
Las condiciones en que se encuentra su prestación anterior son las siguientes:
Días de derecho reconocidos: Días consumidos: Base reguladora diaria: Cuantía actual:
Si transcurrido el plazo mencionado no ejercita la opción descrita, se considerará que ha optado por la prestación que ahora se le reconoce.
En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
INDICE
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN

HECHOS
acogida.
RESUELVE

La citada aprobación se ha realizadoen base a una documentación susceptible de ser complementada, y que podría modificar el derecho.
cobro indebido que Ud. tiene pendiente de reintegrar a esta fecha, por importe de , hasta que se produzca la liquidación total.
de 10 días para optar por el derecho que ahora se le reconoce, o reabrir elderecho anterior, entendiéndose que renuncia a toda pretensión sobre
En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
INDICE
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
HECHOS
acogida.
RESUELVE
Reconocer la prestaión solicitada en los términos que a continuación se expresan:

En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
INDICE
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
HECHOS
acogida.
RESUELVE

En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
INDICE
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
HECHOS
acogida.
RESUELVE

En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
INDICE
RESOLUCIONES DE APROBACIÓN DEL SUBSIDIO DE DESEMPLEO

INDICE
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
Examinada la solicitud de alta inicia en el subsidio de desempleo , que se regula en el Título III, del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad
Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, formulada por D/Dª
con DNI/NIE , con fecha y en base a los siguientes
HECHOS
acogida.
RESUELVE

En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
INDICE
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
Examinada la solicitud de alta inicial en el subsidio de desempleo , que se regula en el Título III, del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad
HECHOS
acogida.
RESUELVE

Nº de hijos a su cargo: Cuantía diaria inicial: Base de cotizaciónpor Contingencias Comunes:
En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
Mod.PR-AIN/19-296.2
INDICE
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
Examinada la solicitud de alta inicialen el subsidio de desempleo , que se regula en el Título III, del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad
HECHOS
acogida.
RESUELVE

cobro indebido que Ud. tiene pendiente de reintegrar a esta fecha, por importe de , hasta que se produzca la liquidación total de mismo.
En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
INDICE
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
Examinada la solicitud de alta inicialen en el subsidio de desempleo , que se regula en el Título III, del Texto Refundido de la Ley General de la
S e g u r i d a d S o c i a l , a p ro b a d o p o r R e a l D e c re t o L e g i s l a t i vo 1 / 1 9 9 4 , d e 2 0 d e j u n i o, f o r m u l a d a p o r D / D ª
HECHOS
acogida.
RESUELVE

En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
INDICE
RESOLUCIONES DE APROBACIÓN DEL PROGRAMA DE LA RENTA

ACTIVA DE INSERCIÓN
PR-AIN/20-297.1 INCORPORACIÓN AL PROGRAMA DE RENTA ACTIVA DE INSERCIÓN
PR-AIN/20-297.2 INCORPORACIÓN AL PROGRAMA DE RENTA ACTIVA DE INSERCIÓN

CON COBRO INDEBIDO
INDICE
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
Examinada la solicitud de incorporación al Programa de Renta Activa de Inserción, que se regula en el Real Decreto 1369/2006, de 24 de noviembre,
formulada por D/Dª con DNI oNIE ,
con fecha y en base a los siguientes
HECHOS
1º El Servicio Público de Empleo Estatal es competente para resolver por razón de materia, de acuerdo con el artículo 13 del Real
Decreto 1369/2006, de 24 de noviembre.
2º De acuerdo con el Real Decreto citado y normativa concordante, concurren las condiciones para que la solicitud formulada sea
favorablemente acogida.
RESUELVE
Días de derecho: Días consumidos: Período reconocido:

Base reguladora diaria: % sobre la base reguladora: Cuantía diaria inicial:
Base de cotizaciónpor Contingencias Comunes: Forma de pago: Ingreso en cuenta Fecha de inicio del pago:
En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
INDICE
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
Examinada la solicitud de incorporación al Programa de Renta Activa de Inserción, que se regula en el Real Decreto 1369/2006 de 24 de noviembre,
formulada por D/Dª con DNI o NIE ,
con fecha y en base a los siguientes
HECHOS
Decreto 1369/2006 de 24 de noviembre.
RESUELVE
Días de derecho: Días consumidos: Período reconocido:

Base reguladora diaria: % sobre la base reguladora: Cuantía diaria inicial:
Base de cotizaciónpor Contingencias Comunes: Forma de pago: Ingreso en cuenta Fecha de inicio del pago:
En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
INDICE
RESOLUCIONES DE APROBACIÓN DEL SUBSIDIO DE DESEMPLEO PARA TRABAJADORES

EVENTUALES DEL RÉGIMEN ESPECIAL AGRARIO DE LA SEGURIDAD SOCIAL
PARA ANDALUCÍA Y EXTREMADURA

INDICE
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
Examinada la solicitud de alta inicial en el subsidio de desempleo para trabajadores eventuales del Régimen Especial Agrario de la SeguridadSocial para
Andalucía y Extremadura, que se regula en el Real Decreto 5/1997, de 10 de enero, formulada por D/Dª
DNI o NIE , con fecha y en base a los siguientes
HECHOS
Decreto 5/1997, de 10 de enero.
RESUELVE
Días cotizados: Días de derecho: Días consumidos: Período reconocido:


En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
INDICE
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
Examinada la solicitud de alta inicial en el subsidio de desempleo para trabajadores eventuales del Régimen Especial Agrario de la Seguridad Social para
Andalucía y Extremadura, que se regula en el Real Decreto 5/1997, de 10 de enero, formulada por D/Dª ,
HECHOS
RESUELVE

En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
INDICE
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
Examinada la solicitud de alta inicial en el subsidio de desempleo, que se regula en el Real Decreto 5/1997, de 10 de enero, formulada por D/Dª
HECHOS
RESUELVE
En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
INDICE
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
Examinada la solicitud de alta inicial en el subsidio de desempleo , que se regula en el Real Decreto 5/1997, de 10 de enero, formulada por D/Dª
HECHOS
RESUELVE

En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
INDICE
RESOLUCIONES DE APROBACIÓN DE LA RENTA AGRARIA

INDICE
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
Examinada la solicitud de Alta Inicial de la Renta Agraria, que se regula en el Real Decreto 426/2003, de 11 de abril, formulada por D/Dª
HECHOS
Decreto 426/2003, de 11 de abril.
RESUELVE

En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
INDICE
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
Examinada la solicitud de alta inicial en la Renta Agraria , que se regula en el Real Decreto 426/2003, de 11 de abril, formulada por D/Dª
HECHOS
RESUELVE

En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
INDICE
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
Examinada la solicitud de alta inicialen la Renta Agraria , que se regula en el Real Decreto 426/2003, de 11 de abril, formulada por D/Dª
HECHOS
RESUELVE

La citada aprobación se ha realizado en base a una documentación susceptible de er complementada, y que podría modificar el derecho.
En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
INDICE
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
Examinada la solicitud de alta inicial en la Renta Agraria , que se regula en el Real Decreto 426/2003 de 11 de abril, formulada por D/Dª
DNIo NIE , con fecha y en base a los siguientes
HECHOS
RESUELVE

En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
INDICE
RESOLUCIONES DEL PROGRAMA TEMPORAL DE PROTECCIÓN POR DESEMPLEO

E INSERCIÓN
PR-AIN/27-349.1 APROBACIÓN DE INCORPORACIÓN
PR-AIN/27-349.2 APROBACION DE REINCORPORACIÓN
PR-AIN/28-350.1 DENEGACIÓN DE INCORPORACIÓN
PR-AIN/28-350.2 DENEGACIÓN DE REINCORPORACIÓN

INDICE
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
D/Dña.
C/
RESOLUCIÓN DE APROBACIÓN DE INCORPORACIÓN AL PROGRAMA TEMPORAL DE PROTECCIÓN POR DESEMPLEO E INSERCIÓN
Examinada la solicitud de incorporación al Programa Temporal de Protección por Desempleo e Inserción, que se regula en el Real Decreto Ley
14/2009 , formulada por D/Dª con DNI/NIE
, con fecha y en base a los siguientes
HECHOS
1º Tras dicho examen, y en base a la información aportada por Ud. y a la obtenida por este Servicio Público de Empleo Estatal, ha quedado
debidamente comprobado el cumplimiento de los requisitos establecidos relativos a la solicitud de referencia a los que son aplicables
los siguientes
1º El Servicio Público de Empleo Estatal es competente para resolver por razón de materia, de acuerdo con el artículo 8 del Real Decreto
14/2009, de 11 de noviembre de 2009
RESUELVE
Reconocer el derecho a la prestación por desempleo regulada en el Real Decreto Ley citado, en los términos que a continuación se expresan:
Días de derecho: Días consumidos:

Período reconocido: a Cuantía diaria:
En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
INDICE
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
D/Dña.
C/
RESOLUCIÓN DE APROBACIÓN DE REINCORPORACIÓN AL PROGRAMA TEMPORAL DE PROTECCIÓN POR DESEMPLEO E INSERCIÓN
Examinada la solicitud de reincorporación al Programa Temporal de Protección por Desempleo e Inserción, que se regula en el Real Decreto Ley,
14/2009 formulada por D/Dª con DNI/NIE
, con fecha y en base a los siguientes
HECHOS
1º Tras dicho examen, y en base a la información aportada por Ud. y a la obtenida por este Servicio Público de Empleo Estatal, ha quedado
debidamente comprobado el cumplimiento de los requisitos establecidos relativos a la solicitud de referencia a los que son aplicables
los siguientes
1º El Servicio Público de Empleo Estatal es competente para resolver por razón de materia, de acuerdo con el artículo 8 del Real Decreto
14/2009 , de 11 de noviembre de 2009.
RESUELVE
Reconocer el derecho a la prestación por desempleo regulada en el Real Decreto Ley citado, en los términos que a continuación se expresan:
Días de derecho: Días consumidos:

Período reconocido: a Cuantía diaria:
En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
INDICE
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
D/Dña.
C/
RESOLUCIÓN DE DENEGACIÓN DE INCORPORACIÓN AL PROGRAMA TEMPORAL DE PROTECCIÓN POR DESEMPLEO E INSERCIÓN
Examinada su solicitud de incorporación al Programa Temporal de Protección por Desempleo e Inserción, regulado en el Real Decreto 14/2009, de
11 de noviembre de 2009, formulada por D/Dª con
DNI/NIE , con fecha y en base a los siguientes
HECHOS
1.- El Servicio Público de Empleo Estatal es competente para resolver por razón de la materia, de acuerdo con el artículo 8 del Real Decreto
14/2009, de 11 de noviembre de 2009 .
2.-
RESUELVE
Denegar su solicitud de incorporación al Programa Temporal de Protección por Desempleo e Inserción
Decreto Legislativo 2/1995, de 7 de abril, podrá interponer ante esta Dirección Provincial reclamación previa a la vía jurisdiccional social, dentro del
plazo de 30 días hábiles siguientes a la fecha de recepción de la notificación de la presente resolución.
En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
INDICE
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
D/Dña.
C/
RESOLUCIÓN DE DENEGACIÓN DE REINCORPORACIÓN AL PROGRAMA TEMPORAL DE PROTECCIÓN POR DESEMPLEO E INSERCIÓN
Examinada su solicitud de reincorporación al Programa Temporal de Protección por Desempleo e Inserción, regulado en el Real Decreto 14/2009, de
11 de noviembre de 2009 , formulada por D/Dª con
DNI/NIE , con fecha y en base a los siguientes
HECHOS
1.- El Servicio Público de Empleo Estatal es competente para resolver por razón de la materia, de acuerdo con el artículo 8 del Real Decreto
14/2009 de11 de noviembre de 2009.
2.-
RESUELVE
Denegar su solicitud de reincorporación al Programa Temporal de Protección por Desempleo e Inserción
Decreto Legislativo 2/1995, de 7 de abril, podrá interponer ante esta Dirección Provincial reclamación previa a la vía jurisdiccional social, dentro del
plazo de 30 días hábiles siguientes a la fecha de recepción de la notificación de la presente resolución.
En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
INDICE
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
RESOLUCIÓN DE DENEGACIÓN DE PRESTACIÓN POR DESEMPLEO
Examinada la solicitud de en , que se regula en el Real Decreto
, formulada por D/Dª
HECHOS

RESUELVE
Denegar su solicitud de de
En ,a de de 20
EL/LA
PR-AIN/23-304-A
Fdo.:
INDICE
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
D/Dña.
RESOLUCIÓN SOBRE LA SOLICITUD DE DESISTIMIENTO DE PRESTACIÓN POR DESEMPLEO
En relación con su escrito de en el que dejaba constancia de su deseo de disistir de la solicitud de

de formulada el ante este Servicio de Empleo, y en base a los siguientes
HECHOS
1º En la tramitación de este expediente se han seguido las formalidades legales
2º
1º El Servicio Público de Empleo Estatal es competente para resolver por razón de materia, de acuerdo con lo dispuesto en los artículos
226 y 229 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio.
2º
RESUELVE
En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
PR-AIN/24-305-A
INDICE
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
RESOLUCIÓN DE ARCHIVO DE LA SOLICITUD DE PRESTACIONES POR DESEMPLEO
Examinada la solicitud de formulada por D/Dª..................................................

HECHOS
1º Con fecha se le notificó que, a efectos del reconocimiento de su derecho, debía presentar los siguientes documentos:
2º Según lo establecido en el artículo 25.1 del Real Decreto 625/85, de 2 de abril, cuando la solicitud se formule sin aportar total o
parcialmente la documentación necesaria, se requerirá al solicitante para que en el plazo de 15 días subsane la falta o presente los
docuentos preceptivos, con apercibimiento de que, si así no lo hiciese, se archivará la solicitud, previa resolución, sin perjuicio de que
el interesado inste nueva solicitud posteriormente si su derecho no hubiera prescrito.
3º El artículo 71.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, según la redacción dada por la Ley 4/1999, de 13 de enero, dispone que si la
solicitud de iniciación de un procedimiento no reúne los requisitos formales, se requerirá al interesado para que subsane la falta, con
indicación de que, si así no lo hiciera, se le tendrá por desistido de su petición.
RESUELVE
Archivar su solicitud de prestación por desempleo, teniéndole por desistido de la misma.
En a de de 20
EL/LA
Fdo.:
PR-AIN/25-302-A

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NOTA INFORMATIVA SOBRE CÓMO UTILIZAR EL “CATÁLOGO DE

IMPRESOS” CLASIFICADO POR PROCEDIMIENTOS.

El nuevo “Catálogo de impresos” (antiguo “Censo de impresos”) de la

El siguiente enlace: catalogo de impresos seleccionado por procedimientos

Los procedimientos que lo integran son los siguientes:

Procedimientos de: alta inicial, reanudación, capitalización, prestaciones

Se irán publicando en INTRANET a medida que los procedimientos se vayan

Prestaciones por desempleo/Impresos para la gestión de las

Cada procedimiento se compone de: - Portada

Para acceder a un impreso se pincha en la Portada que llevará al Índice y una

PR-AIN/03-279 Solicitud de prestación contributiva

PR-AIN/05-281 Solicitud de subsidio de desempleo

PR-AIN/06-282 Solicitud de admisión al Programa de Renta Activa de Inserción

PR-AIN/07-283 Solicitud de prestaciones por desempleo de los trabajadores eventuales agrarios en

PR-AIN/02-278 Certificado de Empresa del Régimen Especial Agrario

PR-AIN/15-317 Reclamación de documentación

PR-AIN/16-316 Denuncia por negativa de la empresa a aportar la documentación necesaria para el

PR-AIN/08-315 Comunicación de inicio del trámite de solicitud de prestación por desempleo

PR-FR/02-290 Formulario de reconocimiento y mecanización de datos REASS

PR-AIN/29-351 Autorización de acceso a datos personales

PR-AIN/10-313 Resguardo justificante de entrega de la documentación

PR-AIN/11-314 Resguardo entrega documentación REASS

PR-AIN/12-338 Resguardo de registro de la solicitud

PR-AIN/18-295 Resolución de aprobación de prestaciones por desempleo. Prestación Contributiva

PR-AIN/19-296 Resolución de aprobación de prestaciones por desempleo. Subsidio de desempleo

PR-AIN/20-297 Resolución de aprobación de prestaciones por desempleo. Renta Activa de Inserción

PR-AIN/21-298 Resolución de aprobación de prestaciones por desempleo. Subsidio REASS

PR-AIN/22-299 Resolución de aprobación de prestaciones por desempleo. Renta Agraria

PR-AIN/27-349 Resolución de aprobación de prestaciones por desempleo. PRODI

PR-AIN/23-304 Resolución de denegación de prestaciones por desempleo

PR-AIN/28-350 Resolución de denegación de prestaciones por desempleo. PRODI

PR-AIN/24-305 Resolución sobre la solicitud de desestimiento de prestaciones por desempleo

Registro en otro Organismo receptor

Datos personales del solicitante

Nombre 1er apellido 2º apellido

Nº DNI o NIE Nº Seguridad Social Fecha de nacimiento Sexo

Nacionalidad País de retorno

País donde ha trabajado Desde Hasta

País donde ha trabajado Desde Hasta

Municipio Código Postal Provincia

Municipio Código Postal Provincia

Datos de la entidad financiera (banco o caja) para el abono de la prestación

Nombre de la entidad financiera

Nº Entidad Nº Sucursal u oficina D.C. Nº Cuenta

Datos de los hijos que conviven o están a cargo del solicitante

Grado de discapacidad igual o superior

(Firma del solicitante)

DNI, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) o documento identificativo en su país de origen.

Solicitud de subsidio de desempleo

Datos personales del solicitante

Nombre 1er apellido 2º apellido

Nº DNI o NIE Nº Seguridad Social Fecha de nacimiento Sexo

Nacionalidad País de retorno

País donde ha trabajado Desde Hasta

País donde ha trabajado Desde Hasta

Municipio Código Postal Provincia

Municipio Código Postal Provincia

Datos de la entidad financiera (banco o caja) para el abono de la prestación

Nombre de la entidad financiera

Nº Entidad Nº Sucursal u oficina D.C. Nº Cuenta

3.2. DATOS Y RENTAS DEL CÓNYUGE (en euros/mes)

Indique si el régimen económico matrimonial es el de gananciales: Si No