Registro de Accidente de Trabajo

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

3. DOMICILIO
1. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN (Dirección, distrito, departamento, 5. N° TRABAJADOR
2. RUC 4. TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
SOCIAL provincia) CENTRO LAB

6. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL N° TRABAJADORES NO AFILIADOS
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
SCTR AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

9. DOMICILIO
7. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN (Dirección, distrito, departamento, 10. TIPO DE ACTIVIDAD 11. N° TRABAJADO
8. RUC
SOCIAL provincia) ECONÓMICA CENTRO LAB

12. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL N° TRABAJADORES NO AFILIADOS
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
SCTR AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR:

13. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 14. N° DNI / CE 15. EDAD

17. 18. 19. 20. 22. TIEMPO DE 23. N° HORAS TRABAJADAS EN L

16. 21. TIPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO EXPERIENCIA EN EL LABORAL
ÁREA CONTRATO
TRABAJO EMPLEO F / M D/T/N PUESTO DE TRABAJO (Antes del Accidente)
 INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

24. FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL 25. FECHA DE INICIO 26. LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
ACCIDENTE DE LA INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO
 27. MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE
TRABAJO 28. MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE
(DE SER EL CASO)

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

MORTAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

31. DESCRIBA PARTE DEL CUERPO LESIONADO (DE SER EL CASO):

32. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
-Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
-Declaración de testigos (de ser el caso).
-Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación del caso.

33. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar el present

34. MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución pr

DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE DÍA MES AÑO ESTADO de la implementación de l
correctiva ( Realizada, Pendiente, En
1.
2.
3.
4.
5.
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
35. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

abajo

5. N° TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL

O RIESGO

ADORA

OS:

11. N° TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL

TO RIESGO

ADORA

15. EDAD

ORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA

LABORAL
(Antes del Accidente)
Ó EL ACCIDENTE
 N° DÍAS DE N° DE
DESCANSO TRABAJADORE
MÉDICO S AFECTADOS

y debe adjuntar el presente formato el d

n la fecha de ejecución propuesta, el

de la implementación de la medida
Realizada, Pendiente, En Ejecución).
a:

a:
 REGISTRO DE ENFERMEDADES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

1. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN 3. DOMICILIO 4. T

2. RUC
SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDA

7. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIE
6. AÑO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES AFILIADOS AL N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL
NOMBRE DE LA ASEGURADO
SCTR SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

9. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN 11. DOMICILIO 12.

10. RUC
SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDA

15. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RI
14. AÑO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES AFILIADOS AL N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL
NOMBRE DE LA ASEGURADO
SCTR SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

17.TIPO DE AGENTE QUE 18. N° ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS

EN CADA MES POR TIPO DE AGENTE 19. NOMBRE DE LA 20. PARTE DEL CU
ORIGINÓ LA ENFERMEDAD
ENFERMEDAD SISTEMA DEL TRAB
OCUPACIONAL (VER TABLA
AÑO: OCUPACIONAL AFECTADO
REFERENCIAL 1 )
E F M A M J J A S O N D

24. TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS DISERGO

Manipulación inadecu
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1
cargas.

Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto ina

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuada

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos.

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar.

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9

25. DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES P

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar un breve descripción de las
enfermedad.

26. COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERÍGENAS (REF. D.S. 039

RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERÍGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE L

27. MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓ
DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE DÍA

1.
2.
3.
28. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo:

Nombre: Cargo:
FERMEDADES OCUPACIONALES

4. TIPO DE 5. N° TRABAJADORES
ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

8. LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Y / O SERVICIOS

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

A, OTROS:

12. TIPO DE 13. N° TRABAJADORES

ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

16. LÍNEAS DE PRODUCCIÓN

CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Y / O SERVICIOS

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

EDAD OCUPACIONAL

21. N°
20. PARTE DEL CUERPO O 23. N° DE CAMBIOS DE
TRABAJADOR
SISTEMA DEL TRABAJADOR 22. ÁREAS PUESTOS GENERADOS
ES
AFECTADO DE SER EL CASO.
AFECTADOS

OS DE AGENTES

DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
Manipulación inadecuada de
D1 Hostigamiento psicológico. P1
cargas.

Diseño de puesto inadecuado. D2 Estrés laboral. P2

Posturas inadecuadas. D3 Turno rotativo. P3

Falta de comunicación y
Trabajos repetitivos. D4 P4
entretenimiento.
 Otros, indicar. D5 Autoritarismo. P5

Otros, indicar P6

ADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

car un breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la

CERÍGENAS (REF. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

IZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI / NO)

CTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la

MES AÑO implementación de la medida correctiva ( Realizada, Pendiente,
En Ejecución).

DE LA INVESTIGACIÓN

Fecha: Firma:

Fecha: Firma:
 Registro de incidentes peligros
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

1. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN 3. DOMICILIO 4. T

2. RUC
SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDA

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

6. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN 8. DOMICILIO 9. T

7. RUC
SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDA

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador (es).
11. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 12. N° DNI

16.
14. 15. 17. SEXO 18. 19. TIPO DE 20. TIEMPO DE EXPERIE
ANTIGÜEDAD EN EL
ÁREA PUESTO DE TRABAJO F / M TURNO CONTRATO EL PUESTO DE TRAB
EMPLEO D/T/N

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

22. MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

23. INCIDENTE PELIGROSO 24. INCIDENTE

N° TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN
N° POBLADORES POTENCIALMENTE PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
AFECTADOS

25. FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE 26. FECHA DE INICIO DE LA

27. LUGA
PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

28. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
-Declaración del afectado, de ser el caso.
-Declaración de testigos, de ser el caso.
-Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación del caso.

29. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO

 29. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características.

30. MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCI

IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE DÍA
PREVENIR LA RECURRENCIA
1.
2.
3.
4.
5.
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
31. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo:

Nombre: Cargo:
dentes peligrosos e incidentes

4. TIPO DE 5. N° TRABAJADORES
ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

A, OTROS:

9. TIPO DE 10. N° TRABAJADORES

ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

12. N° DNI / CE 13. EDAD

20. TIEMPO DE EXPERIENCIA EN 21. N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA

EL PUESTO DE TRABAJO LABORAL
(Antes del Suceso)

IGROSO O INCIDENTE

ELIGROSO O INCIDENTE
24. INCIDENTE

ETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN

MEROS AUXILIOS (DE SER EL CASO)

27. LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO

LIGROSO O INCIDENTE

EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

a sus características.

CTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
MES AÑO ESTADO ( Realizada, Pendiente, En Ejecución).

DE LA INVESTIGACIÓN

Fecha: Firma:

Fecha: Firma:
 Registro del monitoreo de agentes físicos, químicos, psicosociales y facto
riesgos disergonómicos

DATOS DEL EMPLEADOR

1. RAZÓN SOCIAL O 3. DOMICILIO 4. 5. N° TRABAJAD

2. RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO L

DATOS DEL MONITOREO

8. INDICAR TIPO DE RIESGO A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICO

6. ÁREA MONITOREADA 7. FECHA DEL MONITOREO BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGO

11. N° TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL C

9. CUENTAN CON PROGRAMA DE MONITOREO (SI / NO) 10. FRECUENCIA DE MONITOREO
LABORAL

12. NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO ( De ser el caso)

13. RESULTADOS DEL MONITOREO

14. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS
 15. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.

Adjuntar:
-Programa Anual de Monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente monitoreado, meto
empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
-Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

16. RESPONSABLES DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
sociales y factores de

5. N° TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

ITOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS,

TORES DE RIESGO DISERGONÓMICOS)

ES EXPUESTOS EN EL CENTRO
LABORAL
agente monitoreado, metodología
 REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN
TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR

1. RAZÓN SOCIAL O 3. DOMICILIO 4. 5. N° TRABAJAD

2. RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO L

DATOS DEL MONITOREO

8. RESPONSABLE DEL ÁREA

6. ÁREA INSPECCIONADA 7. FECHA DE LA INSPECCIÓN 9. RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
INSPECCIONADA

11. TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

10. HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

12. OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

13. RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN

Indicar el nombre completo del personal que participó en la inspección interna.

Indicar el nombre completo del personal que participó en la inspección interna.

14. DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN.

15. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Adjuntar:
-Lista de Verificación de ser el caso.

16. RESPONSABLES DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
AD Y SALUD EN EL

5. N° TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

NSABLE DE LA INSPECCIÓN

OTRO, DETALLAR
 Registro de Estadísticas de Seguridad y Salud

DATOS DEL EMPLEADOR

1. RAZÓN SOCIAL O 3. DOMICILIO 4. 5. N° TRABAJAD

2. RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO L

6. DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADÍSTICOS ( COMPARAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO)

7. ANÁLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

9. RESPONSABLES DEL REGISTRO

 9. RESPONSABLES DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
ad y Salud

5. N° TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

SALUD EN EL TRABAJO)
 REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

DATOS DEL EMPLEADOR

1. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN 3. DOMICILIO 4. 5. N° TRA

2. RUC
SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENT

MARCAR ( X )

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

6. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) 7. EQUIPO DE EMERGENCIA

8. NOMBRE (S) DEL (LOS) EQUIPO (S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

LISTA DE DATO(S) DEL (LOS) TRABAJADORES

12. FECHA DE 13. FECHA DE FIRMA DE CONFORMIDAD EN

N° 9. NOMBRES Y APELLIDOS 10. DNI 11. ÁREA
ENTREGA RENOVACIÓN RECEPCION
 12. FECHA DE 13. FECHA DE FIRMA DE CONFORMIDAD EN
N° 9. NOMBRES Y APELLIDOS 10. DNI 11. ÁREA
ENTREGA RENOVACIÓN RECEPCION
 16. RESPONSABLES DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
 EMERGENCIA

5. N° TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

7. EQUIPO DE EMERGENCIA

MA DE CONFORMIDAD EN FIRMA DE CONFORMIDAD EN

RECEPCION RENOVACIÓN
FIRMA DE CONFORMIDAD EN
RENOVACIÓN
 Registro de Inducción, Capacitación, Entrenamient

DATOS DEL EMPLEADOR

1. RAZÓN SOCIAL O 3. DOMICILIO

2. RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDA

MARCAR ( X )

6. INDUCCIÓN 7. CAPACITACIÓN 8. ENTRENAMIENTO

10. TEMA

11. FECHA

12. NOMBRE DEL CAPACITADOR (ES) O

ENTRENADOR (ES)

13. N° HORAS

14. NOMBRES Y APELLIDOS 15. DNI 16. ÁREA 17. FIRMA

 16. RESPONSABLES DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
Entrenamiento y Simulacro de Emergencia

OR

4. 5. N° TRABAJADORES
ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

8. ENTRENAMIENTO 9. SIMULACRO DE EMERGENCIA

17. FIRMA 18. OBSERVACIONES

 INFORME DE AUDITORÍA IN

DATOS DEL EMPLEADOR

1. RAZÓN SOCIAL O 3. DOMICILIO 4.

2. RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD EC

6. NOMBRE(S) DEL (DE LOS) AUDITOR(ES)

8. FECHAS DE AUDITORÍA 9. PROCESOS/ÁREAS AUDITADAS 10. NOMBRE DE LOS RESPON

11. N° DE NO
12. INFORMACIÓN A ADJUNTAR
CONFORMIDADES

a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformid

respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan
que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada
implementación, fecha de ejecución, estado de la acción correctiva (Ver modelo de en

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONF

13. DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD 14. CAUSAS D

17. FECHA DE EJECUCIÓN

16. NOMBRE DEL
15. DESCRIPCIÓN DE MEDIDAS CORRECTIVAS
RESPONSABLE DÍA MES
 19. RESPONSABLES DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
 AUDITORÍA INTERNA

4. 5. N° TRABAJADORES
ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

7. N° REGISTRO

OMBRE DE LOS RESPONSABLES DE LOS PROCESOS AUDITADOS

MACIÓN A ADJUNTAR

así como no conformidades, observaciones, entre otros, con la

la auditoría). Este plan de acción contiene la descripción de las causas

s correctivas para cada no conformidad, responsable de
ctiva (Ver modelo de encabezados).

A EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES

14. CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

17. FECHA DE EJECUCIÓN 18. Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

ESTADO de la implementación de la medida
MES AÑO correctiva ( Realizada, Pendiente, En Ejecución).
ISTRO