PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la oligoartritis

C. Bohórquez Herasa,*, A. Movasat Hadjkana, A. Péreza, A. Turrión Nievesb
a
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune-Reumatología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.
b
Servicio de Enfermedades Autoinmunes-Reumatología. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España.

Palabras Clave: Resumen

- Oligoartritis Concepto. La oligoartritis se refiere a la sinovitis de dos a cuatro áreas articulares.
- Espondiloartritis
Etiología. El diagnóstico diferencial más importante que se debe hacer es el de artritis séptica, ya que se
- Artritis séptica trata de una urgencia médica que precisa tratamiento antibiótico intravenoso.
Diagnóstico. La anamnesis y la exploración física completa son imprescindibles para una buena evalua-
ción del paciente, ya que en ocasiones son los signos extraarticulares los que orientarán el diagnóstico
y las pruebas complementarias más adecuadas. El análisis del líquido articular es clave, por lo que en
caso de encontrar dificultad para la artrocentesis se debe realizar una punción guiada mediante ecografía.
Derivación hospitalaria. Signos como fiebre, malestar general o líquido hemático son indicativos de de-
rivación hospitalaria.

Keywords: Abstract
- Oligoarthritis
Diagnostic protocol of oligoarthritis
- Spondyloarthritis
Concept. Oligoarthritis refers to synovitis of two to four articular areas.
- Septic arthritis
Etiology. The most important differential diagnosis that must be made is that of septic arthritis, since it is
a medical emergency that requires intravenous antibiotic treatment.
Diagnosis. Anamnesis and complete physical examination are essential for a good evaluation of the
patient, since it is sometimes the extra-articular signs that will guide the diagnosis and the most
appropriate complementary tests. The analysis of joint fluid is key, so in case of finding difficulty in
arthrocentesis, a guided puncture should be performed by ultrasound.
Hospital referral. Signs such as fever, malaise or hematic fluid are indicative of hospital referral.

Introducción Se consideran áreas diferentes las izquierdas y las derechas.

El término oligoartritis se refiere a la tumefacción articular
de 2 a 4 áreas articulares. La inflamación de una sola articu-
lación se denomina monoartritis, y cuando aparecen tume-
factas más de 4 áreas articulares se habla de poliartritis. El
área articular es el conjunto de articulaciones iguales en la
misma zona anatómica: interfalángica proximal, interfalángi-
ca distal, metacarpofalángica, carpiana, tarsiana, metatarsia-
na, cervical, lumbar, dorsal, cadera, hombro, rodilla y codo.
*Correspondencia
Correo electrónico: cristina.bohorquez@salud.madrid.org
En este protocolo se va a considerar de forma conjunta el
diagnóstico diferencial de las mono y las oligoartritis, ya que
es prácticamente el mismo.
Además de valorar el número de articulaciones inflama-
das, las mono/oligoartritis se pueden dividir en agudas, si el
tiempo de evolución es menor de seis semanas, o crónicas si
es superior a este tiempo. En ocasiones, las oligoartritis cró-
nicas comienzan de forma aguda, con episodios de resolu-
ción y recurrencia a lo largo del tiempo, hasta que se hacen
persistentes.
En caso de mono/oligoartritis aguda se debe descartar
principalmente la artritis séptica, mientras que la crónica es
más sugestiva de espondiloartropatía.

1530 Medicine. 2017;12(26):1530-4

 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA OLIGOARTRITIS

Oligoartritis

Anamnesis y exploración física completa

Anamnesis
Antecedentes familiares
Antecedentes personales
Síntomas guía
Exploración física completa
General: signos cutáneos, oculares, aftas
Ap locomotor: axial y periférico

Artrocentesis Pruebas complementarias

Ver algoritmo 2 Análisis de laboratorio Técnicas de imagen

Radiología simple Ecografía articular

Hemograma, BQ, VSG y PCR
Inmunológicas: FR, Anti-CCP, ANA, ENA
Genéticas: HLAB27, HLAB51
Serología: VHB, VHC, VIH, parvovirus B19 Articulación afecta y la contralateral Artrocentesis guiada
RCP para Chlamydia Completar estudio según la clínica Signos orientativos
Orina de 24 h: uricosuria y la exploración física de distintas patologías
ECA Rx tórax

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo de actuación ante la oligoartritis.

ANA: anticuerpos antinucleares; BQ: bioquímica; ECA: enzima convertidora de angiotensina; ENA: anticuerpos extraíbles de níucleo; FR: factor reumatoide; Rx: radiografía; VSG: velocidad de
sedimentación globular; PCR: proteína C reactiva; CCP: péptido cíclico citrulinado; RCP: reacción en cadena de la polimerasa; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus
de la inmunodeficiencia humana.

Lo más importante en el diagnóstico es la obtención del
líquido articular para su análisis y cultivo.
Valoración inicial del paciente
Es fundamental realizar una buena anamnesis y una explora-
ción física completa en todos los pacientes que presenten
mono/oligoartritis (fig. 1).
Anamnesis
Se deben recoger los antecedentes personales y familiares del
paciente, incidiendo en aquellos que se refieran a enfermeda-
des autoinmunes como psoriasis, uveítis, enfermedad infla-
matoria intestinal, conectivopatías, artritis reumatoide, hipe-
ruricemia previa, artrosis, espondiloartropatías, etc.
El antecedente de queratoconjuntivitis seca, por ejemplo,
puede orientar a un síndrome de Sjögren, el de uveítis a es-
pondiloartritis o el de epiescleritis a artritis reumatoide.
Los tratamientos que recibe el paciente también son im-
portantes, ya pueden estar implicados en el inicio de la enfer-
medad, como es el caso de las tiacidas o los salicilatos, que
pueden provocar hiperuricemia-artritis gotosa.
Es fundamental interrogar al paciente sobre el inicio de
la artritis (comienzo brusco/insidioso), antecedente de infec-
ción gastrointestinal o genitourinaria previa, presencia de
fiebre, duración de la artritis y, en caso de oligoartritis, pa-
trón de afectación articular: migratorio, aditivo o simétrico.
La presencia de dolor lumbar inflamatorio, talalgia matutina,
aftas y diarrea crónica orientará hacia una espondiloartritis.
Siempre se debe recoger si ha habido contactos sexuales de
riesgo, ante la posibilidad de encontrarse frente a una artritis
reactiva o un gonococo en un paciente joven.
Exploración física
Se debe realizar una exploración física completa por órganos
aparatos, ya que hay ciertos hallazgos que pueden ayudar a

Medicine. 2017;12(26):1530-4 1531

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLÓGICAS (III)

realizar el diagnóstico diferencial. Se TABLA 1

Características del líquido sinovial
debe poner especial énfasis en los si-
guientes signos: Líquido sinovial Normal No inflamatorio Inflamatorio Séptico
1. Ojo rojo: se debe descartar la Aspecto Transparente Transparente Amarillo Opaco
presencia de uveítis, epiescleritis y Viscosidad Alta Alta Baja Variable
queratoconjuntivitis seca que orien- Glucosa Normal Normal < 50% glucemia < 50% glucemia
tarán hacia espondiloartritis, o sar- Leucocitos < 200/mm3 200-2.000/mm3 2.000-50.000/mm3 50.000-150.000/mm3
coidosis, artritis reumatoide, síndro- PMN (%) < 25 < 25 > 50 > 75
me de Sjögren o conectivopatías. Tinción de Gram y cultivo Negativo Negativo Negativo Positivo
2. Aftas orales: presentes en la Proteínas (mg/dl) 1,5-2,5 1,5-2,5 > 2,5 >3
artritis reactiva, lupus eritematoso y
la artritis asociada a enfermedad in-
siona, serología para virus (virus de la hepatitis B –VHB–
flamatoria intestinal. Si se asocian a aftas genitales se debe
y C –VHC–, parvovirus B19) y enterobacterias, reacción en
tener presente la enfermedad de Behçet.
cadena de la polimerasa para Chlamydia en exudado uretral/
3. Lesiones cutáneas: en muchas ocasiones las lesiones cu-
cervical, orina de 24 horas para determinar la uricosuria.
táneas se asocian e enfermedades reumatológicas. En el caso de
las oligoartritis, se debe valorar sobre todo la presencia de eri-
Análisis del líquido articular
tema en alas de mariposa (lupus eritematoso sistémico), erite-
Es muy importante la obtención de líquido articular siempre
ma en heliotropo y pápulas de Gottron (dermatomiositis), pso-
que sea posible, ya que se debe descartar la presencia de ar-
riasis (artritis psoriásica), presencia de tofos (artritis psoriásica),
tritis séptica, considerada una urgencia médica. Se puede
eritema nodoso (sarcoidosis), nódulos subcutáneos (artritis
realizar una tinción de Gram de forma urgente, lo que da una
reumatoide), síndrome de Raynaud, o esclerodactilia (esclero-
primera impresión diagnóstica, y luego se procede a su culti-
dermia, conectivopatía), dactilitis, balanitis circinada y querato-
vo. Las características del líquido articular también ayudan a
derma blenorrágico (artritis reactiva). La presencia de exante-
establecer la etiología de la mono/oligoartritis (tabla 1).
ma orientará hacia un origen vírico, mientras que un rash
Por supuesto, se debe determinar la presencia de crista-
evanescente abrirá la posibilidad de una enfermedad de Still.
les, ya sea de urato monosódico o de pirofosfato cálcico, me-
Además, se debe realizar una valoración completa del apa-
diante el microscopio de luz polarizada (fig. 2).
rato locomotor, tanto del eje axial como de las articulaciones
periféricas. En el eje axial se deben explorar los arcos de mo-
Pruebas de imagen
vimiento de la columna cervical, dorsal y lumbar, comproban-
Se debe solicitar radiografía (Rx) de la articulación afecta,
do si las maniobras realizadas son dolorosas. También se debe
siempre de forma bilateral, para poder compararla con la
recoger si hay dolor a la espinopresión en algún nivel. Además,
contralateral y después, según la sospecha clínica que se ten-
es importante realizar las maniobras sacroilíacas de apertura-
ga, se puede ampliar el estudio con las que sea necesario. En
cierre para valorar la presencia de sacroileítis. Respecto a las
el caso de las espondiloartritis habría que solicitar Rx de sa-
articulaciones periféricas, se debe asegurar la existencia de una
croilíacas y eje axial; si se sospecha artritis reumatoide, Rx de
artritis franca, ya que la presencia de tenosinovitis o de edema
manos y pies; si el diagnóstico parece una sarcoidosis, reali-
de partes blandas puede simularla. En caso de sinovitis, tanto
zar una Rx de tórax, y así sucesivamente. La ecografía articu-
la movilidad activa como la pasiva están limitadas, mientras
lar puede ayudar a la obtención del líquido articular en casos
que en la afectación tendinosa solo está limitada la movilidad
de dificultad, pero además existen varios signos ecográficos
activa, siendo la pasiva normal. Sin embargo, en ocasiones se
que pueden orientar también al diagnóstico. En caso de pre-
hace necesaria la realización de una ecografía articular para
sencia de la imagen de doble contorno, la artritis gotosa se
poder diferenciarlas. La dactilitis y la entesitis también son
presenta como primera posibilidad; si existe señal power
clave en el diagnóstico diferencial de la oligoartritis.
Doppler e hipertrofia sinovial, orienta más hacia una enfer-
La localización de la oligoartritis también puede ayudar
medad inflamatoria como la artritis reumatoide; si se observa
al diagnóstico, ya que en el caso de la AR o de las conectivo-
afectación de la entesis, sugiere espondiloartritis, y si no hay
patías suelen estar afectados los miembros superiores, mien-
señal Doppler y se aprecia pinzamiento articular y osteofitos,
tras que en las espondiloartritis o la sarcoidosis lo suelen
la artrosis será el diagnóstico más probable.
estar los inferiores.

Pruebas complementarias
Análisis de laboratorio
Se debe solicitar un hemograma con bioquímica completa,
incluida función hepática y reactantes de fase aguda (veloci-
dad de sedimentación globular y proteína C reactiva). Según
la clínica que presente el paciente se debe completar con las
pruebas específicas según la enfermedad de sospecha: au-
toinmunidad, HLAB27, enzima convertidora de angioten-
Diagnóstico diferencial
Los diagnósticos más importantes a considerar en presencia
de una mono/oligoartritis son los siguientes.
Infección
Considerada urgencia médica, ya que el retraso en el diag-
nóstico y tratamiento puede llevar a la destrucción de la ar-

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 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA OLIGOARTRITIS

Mono/oligoartritis

Artrocentesis
Si es preciso, guiada mediante ecografía
Análisis de las características del líquido articular

Líquido inflamatorio + Tinción de Gram y cultivo Líquido mecánico Líquido inflamatorio

Visualización de cristales

Diagnóstico de Artritis séptica Artrosis Espondiloartropatías

Gota Traumático Artritis reumatoide
Enfermedad por depósito de UMS Conectivopatías
Enfermedad por depósito de otros cristales Sarcoidosis
Vasculitis

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Algoritmo diagnóstico según las características del líquido articular.

TABLA 2 Artritis microcristalina

Gérmenes causales más frecuentes en la artritis séptica

Edad Gérmenes
La gota es una de las enfermedades más prevalentes. La for-
< 3 meses S. aureus, enterobacterias ma de presentación y la visualización de cristales de urato
3-6 meses S. aureus, H. influenzae, Streptococcus
monosódico en el líquido articular dará el diagnóstico. La
Adultos sin contactos sexuales S. aureus, S. pneumoniae, enterobacterias
de riesgo condrocalcinosis suele aparecer en pacientes de más edad.
Adultos con contactos sexuales N. gonorrhoeae La radiología y de nuevo el líquido articular son imprescin-
de riesgo
dibles.
Por inoculación directa S. epidermidis, S. aureus, enterobacterias
Prótesis S. aureus, S. epidermidis

ticulación, e incluso puede poner en peligro la vida del pa-
ciente si el microorganismo pasa al torrente sanguíneo con
bacteriemia y sepsis. Suele afectar a grandes articulaciones y
ser monoarticular. Los gérmenes más frecuentes según la
edad y las características del paciente se detallan en la tabla 2.
El gonococo es la causa más importante de monoartritis y
oligoartritis aguda no traumática en adultos jóvenes, gene-
ralmente asociada a tenosinovitis. La enfermedad de Lyme,
causada por una espiroqueta, también se manifiesta como
una oligoartritis tras la picadura de una garrapata. La tu-
berculosis es una causa fundamental a descartar en caso de
monoartritis crónica. Virus como el VHB, VHC, VIH y el
parvovirus B19 también pueden presentarse en forma de oli-
goartritis.
Artritis reumatoide
En ocasiones se presenta como una mono/oligoartritis de
miembros inferiores. La determinación de factor reumatoide
y de antipéptido cíclico citrulinado, así como la evolución
clínica y las características inflamatorias del líquido sinovial
ayudarán al diagnóstico.
Traumatismo
En ocasiones un traumatismo puede producir una monoar-
tritis. El antecedente traumático sin clínica previa asociada,
el líquido articular mecánico o incluso hemático, así como la
evolución del cuadro orientan a esta posibilidad.

Espondiloartritis Artrosis

La espondilitis anquilosante, la espondiloartritis periférica, la Se deben descartar otras causas mediante los análisis adecua-
artritis psoriásica, la artritis reactiva y la asociada a enferme- dos. El líquido sinovial presenta características mecánicas y
dad inflamatoria intestinal deben incluirse en el diagnóstico en la radiografía articular se puede apreciar pinzamiento ar-
diferencial. ticular y osteofitos.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLÓGICAS (III)
Conectivopatías
Lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, dermatomiosi-
tis. Todas ellas pueden comenzar con una oligoartritis. La
anamnesis y la exploración física son fundamentales en este
caso, así como el estudio inmunológico.
Sarcoidosis
El síndrome de Löfgren se manifiesta con la tríada de oligo-
periartritis de tobillos, eritema nodoso y adenopatías perihi-
liares.
Vasculitis
La enfermedad de Behcet puede presentarse como una oli-
goartritis de miembros inferiores, junto con aftas orales, ge-
nitales, uveítis y lesiones cutáneas características.
Sinovitis villonodular pigmentaria
Es un trastorno proliferativo benigno de la sinovial articular.
La prueba diagnóstica de elección es la resonancia magnéti-
ca, donde se aprecian masas intraarticualres de baja señal
secundarias al depósito de hemosiderina.
Hidrartrosis intermitente
Se caracteriza por brotes de derrame articular de presenta-
ción cíclica, con un intervalo de tiempo regular entre cada
brote. Generalmente afecta a las rodillas, y el líquido articu-
lar es moderadamente inflamatorio. El resto de las pruebas
de imagen y de laboratorio son normales.
Neoplasias
Tanto los síndromes mielodisplásicos como los linfoprolife-
rativos pueden presentar afectación articular, acompañados
de síndrome constitucional, fiebre y alteraciones analíticas
sugestivas de estas enfermedades.
Raras
Otras causas poco frecuentes pero que hay que considerar
son: hiperlipoproteinemia tipo II, policondritis recidivante,
enfermedad de Whipple y los síndromes hereditarios de fie-
bre periódica (síndrome autoinflamatorio familiar inducido
por el frío, el síndrome articular, cutáneo y neurológico in-
fantil crónico, la fiebre mediterránea familiar, el síndrome
hiper-IgD y el síndrome periódico asociado al receptor del
factor de necrosis tumoral).
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TABLA 3
Criterios de derivación hospitalaria en un paciente con mono/oligoartritis
Sospecha de artritis séptica
Afectación importante del estado general y/o afectación importante del aparato
locomotor
Líquido sinovial hemático sin trastorno de coagulación
Sospecha de proceso neoplásico subyacente
Fiebre elevada
Fallo en la artrocentesis o articulaciones de acceso difícil (caderas) para
artrocentesis guiada
Monoartritis no diagnosticada
Lingling et al. realizaron una revisión sistemática identi-
ficando como diagnósticos más comunes en una monoartri-
tis: gota (15%-27%), artritis séptica (8-27%), artrosis (5-17%)
y artritis reumatoide (11-16%), con un porcentaje entre 16-36%
de monoartritis cuya causa no se llega a conocer.
Los criterios de derivación al Servicio de Urgencias ante
la presencia de una mono/oligoartritis se detallan en la tabla 3.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pa-
cientes.
Bibliografía recomendada
r Importante rr Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
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