CAPITULO 9

FRACTURAS DE PELVIS
Dr. Alfredo Martínez R.

INTRODUCCION.

La pelvis está compuesta por tres huesos: el sacro y los dos huesos
innominados. El hueso innominado está formado por tres huesos fusionados
el pubis, isquion e ílion. El sacro se articula a los dos huesos innominados en
la parte posterior por tres tipos de ligamentos: ligamentos sacro-ilíacos
anteriores, posteriores y el ligamento interóseo el más fuerte de todos los
ligamentos del cuerpo humano. Por delante la pelvis a nivel del pubis se
encuentra unida por un fibrocartílago que conforma la sínfisis púbica. El piso
de la pelvis esta soportado por los ligamentos sacro-espinosos y sacro-
tuberales. La estabilidad de la pelvis depende de la integridad de los
ligamentos posteriores, como se observa en la figura # 1.

Figura # 1. Ilustración de los huesos pélvicos y sus ligamentos como elementos

estabilizadores.

La pelvis es un verdadero anillo, cuando este anillo se rompe o fractura a dos

niveles se origina una fractura inestable. La inestabilidad biomecánica de la
pelvis puede generar una inestabilidad hemodinámica por ruptura de vasos y
comprometer la vida del paciente.

La pelvis es una estructura que protege los órganos del sistema urinario,
reproductivo, digestivo, arterias, venas, nervios y partes blandas. Las
fracturas complejas, inestables de la pelvis por trauma de alta energía
generalmente se acompañan de lesiones asociadas.

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EPIDEMIOLOGÍA.

El trauma de alta energía cada vez más frecuente, asociado al mejor rescate
y transporte de los pacientes a los centros de trauma y su ingreso a las
unidades de cuidado intensivo ha mejorado la supervivencia de los pacientes
con fracturas inestables de la pelvis.

Las fracturas de la pelvis se acompañan de otras lesiones, trauma de tórax

en 63% de los casos, fracturas de los huesos largos en 50%, trauma
abdominal y cerebral en 40% y trauma en la columna vertebral en 25%.

Las lesiones en la vejiga y uretra se presentan en 21% de los casos son más
frecuentes en hombres que en mujeres. Lesiones gastrointestinales en 4% y
las lesiones en la los genitales femeninos 3%. Las lesiones neurológicas en
13%. Las fracturas abiertas de la pelvis tienen una mortalidad de más del
25%. La mortalidad en pacientes ancianos es del 12.3% versus el 2.3% en
pacientes jóvenes.

Tres tipos de fuerzas o vectores pueden actuar en forma aislada o conjunta

para producir una fractura de la pelvis. Una fuerza lateral compresiva puede
generar una rotación interna exagerada de la pelvis con fractura, las fuerzas
anteroposteriores producen una rotación externa con separación de la sínfisis
púbica y compromiso parcial o total de los ligamentos posteriores, y las
fuerzas de cizallamiento vertical originan ascenso de la pelvis con fracturas
inestables. En la figura # 2 ilustramos una fractura inestable de la pelvis
compromiso anterior y posterior.

Figura # 2. Fractura inestable de la pelvis compromiso anterior y posterior con fractura del
sacro y luxación sacro iliaca derecha.

EVALUACIÓN.

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La evaluación inicial de un paciente con fractura de la pelvis es identificar si la
lesión compromete la vida del paciente por la lesión en la pelvis o las lesiones
asociadas.

La mortalidad en los pacientes con fracturas inestables de la pelvis

permanece muy alta, la pérdida de sangre, las secuelas por estado de shock
prolongado y los efectos de las transfusiones masivas son las causas más
frecuente de muerte. En todos los pacientes con fracturas de pelvis al ingreso
debe utilizarse el protocolo de soporte de trauma o ATLS.

El examen físico inicial del paciente debe permitirle al médico establecer la

presencia de una fractura de la pelvis. Una movilidad anormal dolorosa de la
pelvis asociada a deformidad, y acortamiento de una extremidad sin fractura
de huesos largos son signos muy sugestivos de una fractura inestable de la
pelvis.

Debe realizarse una visualización completa y examen manual para identificar

heridas (fractura abierta). La presencia de heridas en el periné o pelvis
anterior, lesiones subcutáneas avulsivas, hemorragia en el meato uretral,
hemorragia por la vagina, equimosis en la región perineal y escroto y un
déficit neurológico, son todas lesiones frecuentes que se pueden presentar
en los pacientes con fracturas de la pelvis, que aumentan la gravedad de la
lesión y es fundamental identificarlas al ingreso del paciente para un
tratamiento adecuado.

Las lesiones abiertas más frecuentes se encuentran en la región perineal,

esto implica una inspección cuidadosa de esta área, acompañada de un tacto
rectal confirmando la posición de la próstata y valoración de la vagina. Las
lesiones avulsivas superficiales donde se forma un tercer espacio con
grandes hematomas conocida como la lesión de Morel-Lavallée, son
frecuentes, generalmente no son detectadas al ingreso y son lesiones que
favorecen una infección limitan el tratamiento quirúrgico y requieren
generalmente un desbridamiento y drenaje. En la Figura # 3 ilustramos un
caso de una fractura inestable de la pelvis, abierta y con gran contaminación.

Todo paciente con trauma de alta energía y evidencia de una anormalidad

hemodinámica debe asumir que presenta una fractura de la pelvis. Algunos
pacientes jóvenes con fracturas de pelvis ingresan estables al Servicio de
Urgencias y se puede minimizar la gravedad de su fractura. Cuando el
paciente rápidamente se torna taquicárdico e hipotenso, con incremento del
lactato es un paciente inestable que requiere rápidamente un transfusión
sanguínea y estabilización provisional de la pelvis.

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Figura # 3. Fractura abierta e inestable e la pelvis, se aprecia la contaminación con cuerpos
extraños

En todos los casos de fracturas desplazadas de la pelvis en pacientes de

sexo masculino debe sospecharse una ruptura de la uretra y/o vejiga. Antes
colocar una sonda vesical debe realizarse un uretrograma retrógrado o
cistograma. Las lesiones de la uretra en algunos casos no manifiestan
signos clínicos y una simple cistografía puede dar un resultado falso negativo.

90% de los pacientes con fracturas inestables de la pelvis tienen lesiones

asociadas, y 50% de los pacientes presentan otra fuente hemorragia
diferente a la fractura de la pelvis.

En pacientes con fracturas inestables de la pelvis que no responden en forma

adecuada a las medidas de resucitación el ortopedista juega un papel
fundamental en la estabilización del paciente, controlando la hemorragia con
un fijador externo provisional, empaquetamiento o una angiografía con
embolización.

Los hallazgos clínicos que pueden estar presentes en un paciente con una
fractura de la pelvis, y que deben buscarse en todo paciente con trauma
múltiple y sospecha de una fractura de la pelvis son los siguientes:

Deformidad en rotación externa de una o las dos extremidades.

Acortamiento de la longitud aparente de una extremidad.
Sangrado por el recto, vagina, uretra o por alguna herida en la piel.
Equimosis localizada en el escroto, labios y/o región perineal.
Déficit neurológico.
Lesiones vasculares. Síndrome de compartimiento.

CLASIFICACIÓN.

Existen diferentes clasificaciones de las fracturas de la pelvis basadas según

Tile en el mecanismo de la fractura y su estabilidad. Las fracturas Tipo A son

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las que no comprometen la estabilidad del anillo pélvico, son fracturas por
avulsión o fracturas no desplazadas en un solo sitio. Las fracturas Tipo B,
comprometen el anillo pélvico en dos regiones diferentes en un mismo o
diferente lado son rotacionalmente inestables (diastasis de la sínfisis púbica)
pero verticalmente estables debido a la integridad del complejo ligamentoso
posterior. Las fracturas tipo C, son rotacional y verticalmente inestables
debido a lesión del complejo ligamentoso posterior o a compromiso óseo
posterior. La clasificación de Young y Burges la ilustramos en la Figura # 4.
Esta clasificación se basa primariamente en el mecanismo de la lesión y se
subdivide en los patrones de las fuerzas, de acuerdo a la fuerza aplicada.

Las fracturas por compresión antero posterior Grado I (APC-I) se acompañan

de una diastasis de la sínfisis púbica menor a 2.5 cm sin lesión significante en
el complejo posterior. Las fracturas por compresión antero posterior Grado II
(APC-II) se caracterizan por una diastasis de la sínfisis púbica mayor a 2.5
cms generalmente con compromiso de los ligamentos sacro iliacos anteriores
y los ligamentos sacro espinosos y sacro tuberosos. Las fracturas por
compresión ánteroposterior Grado III (APC-III) son fracturas inestables con
desplazamiento vertical de la pelvis y compromiso de todo el complejo
ligamentoso posterior.

Figura # 4. Clasificación de Young y Burges de fracturas de la pelvis. A: Compresión lateral

Grado I (LC-I). B: Compresión lateral Grado II (LC-II). C: Compresión lateral Grado III (LC-III).
D: Compresión anteroposterior Grado I (APC-I). E: Compresión anteroposterior Grado II
(APC-II). F: compresión anteroposterior Grado III (APC-III). G: Desplazamiento vertical.

Las fracturas por compresión lateral Grado I (LC-I) son lesiones muy
heterogéneas pueden comprometer la articulación sacro iliaca y en otros
casos fracturas complejas del sacro que exigen un tratamiento quirúrgico
agresivo. Las fracturas por compresión lateral Grado II (LC-II) se acompañan
de ruptura de los ligamentos sacroilíacos posteriores generalmente con
rotación de la pelvis. Las fracturas por compresión lateral Grado III (LC-III)
comprometen las lesiones descritas en el grado I y II.

Las fracturas por cizallamiento vertical son las más complejas donde hay un
componente rotacional y desplazamiento vertical de la pelvis, con ruptura de
todos los ligamentos estabilizadores de la pelvis.

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DIAGNÓSTICO

El diagnostico de las fracturas de pelvis se confirma con una radiografía

anteroposterior. La evaluación del anillo pélvico incluye la proyecciones de
entrada y salida. La proyección de entrada de la pelvis se dirigen los Rayos X
en dirección caudal con inclinación de 40 a 60°, esta imagen nos ayuda a
visualizar alguna separación de la articulación sacroíliaca y fracturas
impactadas del ala sacra. En la proyección de salida se dirige el Rayo en
sentido cefálico con inclinación de 30 a 60° y nos permite visualizar el
desplazamiento cefálico o vertical de la hemipélvis fracturada y las fracturas
del sacro que comprometen alguno de los forámenes.

En toda fractura de pelvis el complemento ideal para el diagnóstico es

realizar una escanografía con cortes axiales cada 2 o 3 mm. Las imágenes
reconstructivas son muy valiosas para entender la gravedad de la lesión. En
la Figura # 5 A y B ilustramos la escanografía de una fractura inestable de la
pelvis.

Figura # 5. Fractura inestable de la pelvis. A. Compromiso de la sacro iliaca del lado derecho
con luxo fractura. B. Reconstrucción escenográfica de la lesión.

LESIONES ASOCIADAS.

En la mayoría de los pacientes con fracturas inestables 90% se encuentran

lesiones asociadas, las más frecuentes:

Trauma múltiple. Presencia de trauma en otros sistemas: cráneo, tórax,

abdomen, columna vertebral o fracturas en las extremidades. En todos los
casos de una fractura estable o inestable de la pelvis debe realizarse una
evaluación completa de todos los sistemas.

Lesiones Urológicas. Las rupturas de la uretra o vejiga se presentan hasta

en 21% de los casos de las fracturas inestables. La historia de hematuria o
presencia de salida de material hemático por la uretra son indicativas de este
tipo de lesiones. Cuando las fracturas de la pelvis se acompañan de ruptura
de la vejiga la mortalidad puede ser muy alta entre 22% y 34% debido a la
fuerza tan importante capaz de originar una ruptura de este tipo. Los
hallazgos clínicos más frecuentes observados después de la lesiones de la
vejiga o uretrales la hematuria que se presenta en 95% de los casos. La

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mayoría de las rupturas vesicales son extra peritoneales. Es variable el
porcentaje de pacientes de sexo masculino que reportan disfunción eréctil
como secuela de una fractura inestable de la pelvis, las mujeres reportan
dispauremia, infecciones urinarias y dificultad para un parto natural.

Lesiones gastrointestinales y vaginales. Son muy poco frecuentes entre

4% y 5%. Generalmente se presentan en fracturas inestables y abiertas de la
pelvis. Son lesiones que aumentan la morbilidad y complejidad del
tratamiento es fundamental su diagnostico precoz para evitar complicaciones.

Lesiones Neurológicas. Se presentan en 15% de los casos. En fracturas

inestables con compromiso de las estructuras del complejo ligamentoso
posterior asociadas a fracturas, se pueden presentan lesiones completas del
plexo lumbosacro, por arrancamiento de las raíces, lesiones muy graves e
irreversibles. El otro tipo de lesiones que se presenta es la lesión parcial del
nervio ciático, por lesiones de la raíz L5/S1 al pasar por delante del proceso
transverso de la quinta vértebra lumbar. En fracturas anteriores se puede
presentar lesión del nervio femoral, algo poco frecuente.

TRATAMIENTO.

Cuando un paciente tiene diagnostico de una fractura de la pelvis, es

fundamental establecer si la fractura es estable o inestable. Las fracturas
inestables pueden comprometer la vida del paciente, requieren un tratamiento
exigente de reanimación y en muchos casos el tratamiento inicial está dirigido
a salvar la vida del paciente, mediante una reposición adecuada y oportuna
de sangre y un control de la hemorragia.

El tratamiento inicial de resucitación comienza con la administración de dos

litros de cristaloides, seguido de glóbulos rojos y plasma fresco en relación
1:1 y colocación de plaquetas para mantenerlas superior a 50.000/ Para
controlar la hemorragia originada por la fractura de la pelvis se puede colocar
un fijador externo o la pinza (clamp) de la pelvis como se ilustra en la figura #
4. Adicionalmente en instituciones donde sea posible realizar una
embolización de los vasos que originan la hemorragia, pues es una forma
eficaz de controlar la hemorragia. Otro método de control es el
empaquetamiento con compresas en la zona donde se ha originado la
hemorragia. En ocasiones es necesario realizar todos estos tratamientos para
controlar la hemorragia, hospitalizar el paciente en una unidad de cuidados
intensivos y esperar su estabilización para realizar la fijación definitiva de la
fractura.

Cuando el paciente con una fractura inestable de la pelvis se ha estabilizado,

el objetivo del tratamiento se convierte en prevenir la consolidación en
posición viciosa. Cuando esto sucede se puede presentar diferencia en la
longitud aparente de las extremidades, dolor lumbar de origen mecánico,
dispareunia, o también alteración en el control de los esfínteres. Las lesiones
de los ligamentos del complejo posterior pueden producir dolor en las
articulaciones sacroiliacas.

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El tratamiento ortopédico o no quirúrgico de las fracturas de la pelvis está
reservado para las fracturas estables, no desplazadas. El tratamiento
básicamente consiste en reposo, no apoyo durante cuatro semanas y
analgésicos. Es importante realizar una escanografía en la mayoría de los
casos para establecer que la fractura sea estable.

Las fracturas desplazadas e inestables generalmente requieren tratamiento

quirúrgico, es importante estudiar cada caso para establecer tipo de abordaje
anterior, posterior o percutáneo y el método de fijación. Muchas fracturas
inestables requieren fijación anterior y posterior.

En pacientes con fractura inestable de la pelvis e inestabilidad hemodinámica

después de la reanimación inicial está indicada una fijación externa
provisional, el clamp anti shock de pelvis es el más utilizado como se ilustra
en la figura # 6.

Lesiones del anillo pélvico anterior. La indicación de la fijación de este tipo

de lesiones es cuando la diastasis de la sínfisis púbica es mayor de 2.5 cm.
en muchos casos esta luxación está acompañada de lesiones ligamentosas
del complejo posterior o luxo fracturas. La separación de la sínfisis púbica se
puede tratar con un fijador externo corrigiendo la deformidad en rotación
externa o mediante una reducción abierta y osteosíntesis con una o dos
placas alrededor de la sínfisis púbica.

Figura # 6. Fractura inestable de la pelvis con fractura subtrocanterica del fémur estabilizado
al ingreso con el “Clamp” de pelvis.

La fijación con un fijador externo se realiza colocando dos clavos de Schanz

de 5 mm de diámetro en la cresta ilíaca o en la región supraacetabular a cada
lado, se unen por dos barras y se cierra la apertura de la sínfisis púbica; este
tratamiento generalmente es inicial y provisional en pacientes inestables; en
algunos casos de acuerdo al estado general del paciente se puede utilizar

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como tratamiento definitivo, cuando se ha logrado una adecuada reducción
de la luxación. El tiempo promedio de mantener el fijador externo es de ocho
a doce semanas.

La fijación de la sínfisis púbica se realiza en forma abierta previa incisión

anterior de Pfannenstiel de 10 cm de longitud, se separan las estructuras
como el ligamento redondo en la mujer y el cordón espermático en el hombre,
el procedimiento se realiza con sonda vesical. Se reduce en forma adecuada
la luxación de la sínfisis púbica y se estabiliza con una placa de
reconstrucción acetabular colocando tres tornillos a cada lado. Se pueden
utilizar tornillos de 3.5 o 4.5 mm de acuerdo al peso del paciente y su calidad
ósea, en algunos casos muy desplazados e inestables se recomienda doble
placa anterior y superior. Cuando se coloca una sola placa se recomienda
colocarla en la pared superior. En la Figura # 7 ilustramos una fijación interna
de la sínfisis púbica.

Figura # 7. Fijación cerrando la sínfisis púbica con placa de reconstrucción acetabular de 3.5
mm, y tornillos íliosacros posteriores.

En algunas ocasiones las fracturas del ramo iliopúbico requiere una

reducción y fijación interna que se puede realizar con tornillos canulados o
con placas de 3.5 mm.

Lesiones del Anillo Posterior. Las indicaciones para tratamiento quirúrgico

son las fracturas desplazadas del ala íliaca que comprometen la escotadura
ciática o la articulación sacro iliaca.

Las fracturas del ala íliaca pueden ser reducidas y estabilizadas por vía
anterior o posterior. Generalmente se estabilizan con placas de 3.5 mm.
obteniéndose una fijación adecuada. Cuando el rasgo de fractura del ala
ilíaca es muy grande y compromete una pequeña porción de la articulación
sacroiliaca, generalmente los ligamentos del complejo posterior están intactos
y al reducir y estabilizar en forma adecuada la fractura del ala ilíaca se
estabiliza la porción de la sacroilíaca y no requiere una fijación adicional.

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Las luxaciones de la articulación sacro-ilíaca, también pueden ser tratadas
por un abordaje anterior o posterior. El paciente en decúbito supino o prono
con tracción simple longitudinal de la extremidad se logra generalmente
reducir la luxación. Una vez obtenida la reducción la articulación sacro-ilíaca
se puede estabilizar con tornillos canulados íliosacros, con barras o tornillos
transilíacos o con una placa sacro ilíaca por vía anterior. No hay diferencias
biomecánicas con ninguno de estos implantes. Actualmente la técnica más
utilizada y recomendada es la colocación de los tornillos ílio-sacros como se
ilustra en la figura # 8.

Figura # 8. Fijación de una luxación sacro iliaca con tornillos ilio sacros y fijación anterior de
la sínfisis púbica con placa.

Pocas fracturas comprometen únicamente el sacro, de acuerdo a su

desplazamiento y requieren tratamiento quirúrgico con reducción y
estabilización. En estas fracturas se debe establecer el compromiso de los
agujeros por donde salen las raíces y la presencia o no de algún compromiso
neurológico. Las fracturas del sacro se tratan en forma muy similar a las
luxaciones sacro iliacas con tracción longitudinal de la extremidad, reducción
y fijación percutánea con tornillos de esponjosa canulados íliosacros.

COMPLICACIONES.

Pacientes con fracturas inestables de la pelvis con lesiones asociadas

importantes presentan con frecuencia complicaciones serias.

La hemorragia intra operatoria es una complicación frecuente, por lesiones de

las arterias o venas: glútea superior, obturador, corona mortis, ilíaca externa,
que pueden ocurrir durante la reducción o fijación de la fractura. Las
transfusiones masivas pueden llevar el paciente a una coagulopatía y muerte.

En pacientes obesos, y mayores de edad se puede presentar una trombosis

venosa profunda o un trombo embolismo pulmonar; es muy recomendado

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detectar los pacientes con estos factores de riesgo para que reciban
tratamiento profiláctico.

Las fracturas muy desplazadas y conminutas en ocasiones son muy difíciles

de reducir o lograr una estabilización adecuada de las mismas. En caso de
hueso muy osteoporótico es aconsejable utilizar tornillos bloqueados para
evitar pérdida de la fijación de la fractura.

La infección es más frecuente en los abordajes posteriores y en las

reducciones abiertas. Son pacientes que requieren nuevas cirugías con
desbridamiento, lavado, toma de cultivos y manejo con antibióticos
endovenosos.

Lesión neurológica que aparece después de la cirugía es muy sospechosa

que esté relacionada con la colocación de los implantes; en estos casos se
recomienda realizar una escanografía, para determinar la posición de los
tornillos, de persistir el dolor y el déficit neurológico se debe revisar la
osteosíntesis y cambiar de posición los tornillos.

Se puede presentar pérdida de la reducción de la fractura o luxación con

pérdida de la fijación interna; en la figura # 9 ilustramos la pérdida de
reducción y fijación de una fractura inestable de la pelvis en la articulación
sacro-ilíaca izquierda. En estos casos se presenta una oblicuidad pélvica y
acortamiento de una extremidad. Es importante el seguimiento de estos
pacientes con radiografías. Las fracturas de la pelvis consolidadas en
posición viciosa son lesiones incapacitantes que requieren tratamientos muy
complejos y exigentes.

Figura # 9. Fractura inestable de la pelvis con pérdida de la fijación y la reducción, a nivel de

la articulación sacro iliaca izquierda.

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