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Infecciones urinarias
M. Baldeyrou, P. Tattevin

Las infecciones urinarias (IU) se caracterizan por su frecuencia y por su variedad, desde la simple colo-
nización al shock séptico. Es fundamental distinguir los casos de IU simples de las IU con riesgo de
complicaciones (el término « complicadas » está en desuso), donde el contexto fisiológico (niño, varón,
embarazo, anciano), el contexto patológico (inmunodepresión grave, insuficiencia renal) o la existencia
de una anomalía funcional del árbol urinario pueden provocar cuadros clínicos graves. Las IU graves se
definen por una sepsis o un shock séptico o por la necesidad de un drenaje quirúrgico o intervencionista
de la orina. Las enterobacterias, principalmente Escherichia coli, son los principales microorganismos
responsables de las IU, con un aumento actual de la resistencia de estos agentes patógenos a los anti-
bióticos. En consecuencia, las cefalosporinas de tercera generación parenterales se han convertido en el
tratamiento empírico de entrada para las infecciones parenquimatosas; en 2015 la resistencia de E. coli a
estas moléculas se estimó en un 4%. La infección urinaria baja o cistitis asocia escozor al orinar, polaquiu-
ria, pesadez pélvica y orina turbia, sin síndrome infeccioso. Si existe hipertermia se habla de afectación
parenquimatosa (pielonefritis o prostatitis), aguda o crónica. La tira de orina es suficiente para establecer
el diagnóstico de cistitis aguda simple de la mujer joven, pero en los demás casos la prueba de elección es
el estudio citobacteriológico de la orina (ECBO). Ya no se realiza de forma sistemática la ecografía de vías
urinarias en las infecciones urinarias altas, ni tampoco está indicado el ECBO de control sistemático. La
actitud terapéutica asocia medidas higiénico-dietéticas, un drenaje de la orina si existe una obstrucción
y una antibioticoterapia empírica adaptada secundariamente a la bacteria aislada en el antibiograma.
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Palabras clave: Infecciones urinarias; Cistitis; Prostatitis; Pielonefritis; Colonización urinaria;

Resistencia antibiótica

Plan fisiológico (niño, varón, mujer embarazada, anciano) y patoló-

gico (insuficiencia renal, inmunodepresión), así como una posible
■ Introducción 1 anomalía del aparato urinario.
■ De la fisiopatología a la clínica 1
■ Epidemiología 2  De la fisiopatología a la clínica
Bacterias implicadas en las infecciones urinarias 2
Aumento de la resistencia antibiótica 2 El árbol urinario es fisiológicamente estéril y sólo la uretra distal
■ Presentación clínica de las infecciones urinarias 2 está colonizada por la flora fecal, cutánea y genital. La anato-
Signos clínicos comunes 2 mía del tracto urinario y su fisiología ofrecen una defensa óptima
Formas topográficas 2 contra el desarrollo de una infección « ascendente » a partir de
Complicaciones 2 esta flora (eliminación intermitente por la micción, flujo mic-
Formas particulares 2 cional constante a nivel ureteral, longitud de los uréteres, papel
Infecciones urinarias o colonización de la mujer embarazada: bactericida del moco vesical) [1] .
detectar precozmente y tratar 3 La IU comunitaria es mayoritariamente de mecanismo « ascen-
■ Actitud terapéutica práctica 3 dente » con invasión de la vejiga; se emplea entonces el término
Pruebas complementarias: cuáles y en qué casos 3 de cistitis, o bien del riñón o bien de la próstata, y se aplica el
Actitud terapéutica 4 término de pielonefritis aguda (PNA) o de prostatitis. Se habla
de IU con riesgo de complicaciones cuando existen uno o varios
factores de riesgo como la estasis urinaria (ligada a la hipertrofia
de la próstata o a los prolapsos urogenitales), la estenosis uretral,
las anomalías del árbol urinario, los cambios urodinámicos liga-
 Introducción dos al embarazo o los sondeos urinarios. La diabetes ya no forma
parte de los factores de riesgo de complicaciones. Se ha concre-
Las infecciones urinarias (IU) se caracterizan por su gran fre- tado la definición de persona anciana: se trata del paciente mayor
cuencia y por su variedad, desde la cistitis simple al shock séptico. de 75 años de edad, así como del paciente mayor de 65 años con
Es también fundamental diferenciar los casos de IU simples de las al menos tres de los criterios de fragilidad de Fried: pérdida de
IU con riesgo de complicaciones, que tienen en cuenta el contexto peso involuntaria en el último año, paso lento de la marcha, baja

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 22 > n◦ 2 > junio 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(18)89311-4
E – 4-0880  Infecciones urinarias
resistencia, debilidad/fatiga, actividad física reducida. La IU mas-
culina está considerada como de riesgo de complicaciones debido
a la frecuencia de las anomalías anatómicas o funcionales subya-
centes. Cuando no existe un factor favorecedor, se habla de IU
simple [2] .
 Epidemiología
Se trata de la segunda causa de infecciones bacterianas
comunitarias, tras las infecciones respiratorias. Las IU aparecen
principalmente en la mujer. La corta distancia entre la uretra y el
ano en la mujer explica en parte este desequilibrio. La incidencia
de las IU aumenta con la edad. La existencia de incontinencia,
prolapso o residuo posmiccional incrementa este riesgo [1] .
Bacterias implicadas en las infecciones
urinarias
La patogenicidad de algunas bacterias está ligada a los facto-
res de adherencia a la mucosa y a la producción de hemolisinas
que destruyen las células epiteliales del tracto urinario. La obstruc-
ción de las vías urinarias o el cateterismo vesical son elementos
favorecedores de la colonización urinaria. Escherichia coli origina
el 70-95% de las IU. Las demás enterobacterias, en particular
Proteus spp., están implicadas en el 15-25% de los casos. Staphy-
lococcus saprophyticus, al contrario que Staphylococcus aureus o
Staphylococcus epidermidis, es capaz de adherirse a las células uroe-
piteliales y causa el 5-10% de las cistitis simples de la mujer
joven, pero sigue siendo excepcional en las IU parenquimato-
sas. Se detectan los mismos patógenos urológicos en las prostatitis
comunitarias, salvo en las infecciones de transmisión sexual por
gonococo, Chlamydophila trachomatis o Mycoplasma genitalium. En
los pacientes hospitalizados o con anomalías de las vías urinarias,
en la epidemiología se incluyen las IU por Pseudomonas aeruginosa,
enterococos y S. aureus [2] .
Aumento de la resistencia antibiótica
La prevalencia de la resistencia a los antibióticos en las
enterobacterias está en aumento, hecho que complica la antibio-
ticoterapia empírica.
En 2015, según el Observatoire National de l’Épidémiologie
et de la Résistance Bactérienne aux Antibiotiques (ONERBA) de
Francia, el 43% de las E. coli detectadas en las IU comunita-
rias son resistentes a la amoxicilina, el 17% a la asociación
amoxicilina-ácido clavulánico, el 20% al cotrimoxazol, el 14% a
las fluoroquinolonas (FQ), menos del 5% a las cefalosporinas de
tercera generación (C3G) y el 1% a los furanos y a la fosfomicina [3] .
La resistencia a las FQ está en constante aumento: el 91% de las
cepas de E. coli eran sensibles a las FQ en 2004. El principal factor
de riesgo de resistencia a las FQ es un antecedente de tratamiento
con FQ en los últimos 6 meses (69% de resistencia si se usó en los
últimos 3 meses) [4] .
Las betalactamasas de espectro amplio (BLEA), esencialmente
observadas al inicio en medio hospitalario, se han difundido al
medio comunitario. Estas bacterias hidrolizan el conjunto de los
betalactámicos salvo las cefamicinas, los penemes y el moxalac-
tam. En 2013, las BLEA representaban el 3,3% de las cepas de
E. coli aisladas en la orina. Existen muchas diferencias en el terri-
torio: por ejemplo, en Francia, el porcentaje de BLEA en la orina
varía del 1,8% en Bretaña al 5,1% en Provenza-Costa Azul [3] . En
los tratamientos de las cistitis por BLEA, el mecilinam (91% de
las cepas de E. coli BLEA son sensibles a este betalactámico), la
fosfomicina (> 98% de sensibilidad) y la nitrofurantoína (> 90%
de sensibilidad) son tratamientos de elección. Para el tratamiento
de las IU parenquimatosas por BLEA, es necesario comprobar la
concentración mínima inhibitoria (CMI) antes de emplear los
betalactámicos. Esta concentración se mide en gradiente de difu-
sión en gelosa, microdilución en medio líquido o dilución en
gelosa. Para permitir el uso de estas moléculas, la CMI debe ser
inferior o igual a 8 mg/l para la cefoxitina, la tazocilina y la temoci-
2 EMC - Tratado de medicina
lina, lo que afecta aproximadamente al 90, 80 y 61% de las cepas,
respectivamente [5] . Debe ser inferior o igual a 1 mg/l para las
C3G parenterales. La adopción de nuevas concentraciones críti-
cas aumenta el número de E. coli productoras de BLEA convertidas
en « sensibles » a la amoxicilina-ácido clavulánico (40% en 2013),
dato que se aproxima a las tasas de sensibilidad al cotrimoxazol y
a las quinolonas [2] .
La prevalencia de las resistencias es mayor en medio hospitala-
rio: en Francia, en 2013, el 59,6% de las E. coli responsables de IU
en hospital eran sensibles a la amoxicilina-ácido clavulánico, el
76% al cotrimoxazol, el 86% al ciprofloxacino, el 92,7% a la cefo-
taxima, el 92,8% al mecilinam, el 98,2% a los furanos y el 98,7%
a la fosfomicina [3] .
 Presentación clínica
de las infecciones urinarias
Signos clínicos comunes
La cistitis asocia escozor al orinar, polaquiuria, pesadez pélvica
y orina turbia, sin síndrome infeccioso. Se puede observar hema-
turia macroscópica al final de la micción. Si existe hipertermia, se
habla de afectación parenquimatosa (pielonefritis o prostatitis).
Formas topográficas
La cistitis aguda simple es la infección de la mujer joven sin
comorbilidad. Las cistitis se llaman recidivantes cuando existen
al menos cuatro episodios al año. La PNA simple asocia signos
vesicales, un síndrome infeccioso y dolor en la fosa lumbar que
aumenta a la palpación/percusión y se irradia hacia los órga-
nos genitales externos. En el lactante, el cuadro clínico puede
reducirse a fiebre aislada o asociada a trastornos digestivos. En
la prostatitis aguda se observa disuria, incluso una retención
aguda de orina ligada al obstáculo prostático, así como dolor pél-
vico y uretral. En el tacto rectal, la próstata es dolorosa y está
aumentada de tamaño. Las complicaciones son la sepsis, la reten-
ción de orina, el absceso prostático o la orquiepididimitis por
extensión local. Existe una forma crónica (prostatitis crónica), no
forzosamente precedida de episodios agudos y a menudo menos
sintomática.
Complicaciones
En caso de evolución tórpida a las 48-72 horas de una PNA
tratada, se debe descartar un absceso perinefrítico o intraparen-
quimatoso. El principal factor de riesgo es la obstrucción de las
vías urinarias. El tratamiento es una antibioticoterapia prolongada
(al menos 3 semanas) y un drenaje o tratamiento quirúrgico para
el absceso de 5 cm o mayor [6] . Entre estas formas abscedadas, la
pielonefritis enfisematosa, que afecta principalmente a la mujer
diabética, es una forma grave con una elevada mortalidad (10%
a pesar de la antibioticoterapia y el tratamiento con drenaje o
nefrectomía) [7] .
Formas particulares
Infecciones urinarias del niño: detectar
una malformación urogenital
Salvo en el caso de la cistitis del adolescente prepúber, se debe
descartar una uropatía mediante ecografía de las vías urinarias,
incluso una cistografía retrógrada, pasado el episodio, tras este-
rilización de la orina. Se observa un reflujo vesicoureteral en el
30-50% de los niños tratados por IU.
Colonización urinaria: no tratar
Las colonizaciones urinarias corresponden a los casos de
portador de microorganismos sin manifestación clínica. La
prevalencia aumenta con la edad, desde el 1% en las mujeres
jóvenes a más del 20% en las mujeres mayores de 80 años. En

la mujer joven, la prevalencia está altamente asociada a la activi-
dad sexual. En el varón, la prevalencia es muy baja en el varón
joven y aumenta claramente a partir de los 60 años debido a tras-
tornos obstructivos mayores [8] . No se recomienda un tratamiento
de la colonización urinaria, incluso en caso de diabetes, inmuno-
supresión, paraplejía, sondeo permanente o institucionalización.
Las colonizaciones urinarias evolucionan muy infrecuentemente
hacia IU y no presentan consecuencias en la función renal a largo
plazo. Sólo el embarazo y las intervenciones urológicas (cambios
de sonda ureteral, resección transuretral de próstata, cirugía en
contacto con la orina) son indicaciones de detección precoz y tra-
tamiento de las colonizaciones urinarias. La detección precoz y el
tratamiento de las colonizaciones urinarias son discutibles en caso
de injerto renal, debido al riesgo de evolución hacia la pielonefritis
más importante ligada a un uréter postimplante más corto (riesgo
siete veces mayor que en los injertos sin colonización) [2, 9] . En los
trasplantes de órganos distintos al renal, así como en la cirugía
ortopédica, no está indicada la detección precoz ni el tratamiento
de una bacteriuria asintomática [10] .
Infecciones urinarias o colonización
de la mujer embarazada: detectar
precozmente y tratar
Se trata de la infección más frecuente en la mujer embarazada,
debida a cambios anatómicos (compresión del aparato urina-
rio por el útero, dilatación pielocalicial), hormonales (acción
miorrelajante de la progesterona) y físico-químicos de la orina
(disminución de la actividad bactericida de la orina por aumento
del pH) [11] . La IU expone a un riesgo de prematuridad. El riesgo
de colonización y de pielonefritis se incrementa por la actividad
sexual, los antecedentes de IU y el bajo nivel socioeconómico.
La prevalencia de la colonización urinaria es del 2-7%. Tratar una
colonización urinaria en la mujer embarazada disminuye el riesgo
de PNA gravídica. Se recomienda una detección precoz sistemática
mensual de la colonización a partir del cuarto mes de gestación
mediante una tira de orina (TO) y estudio citobacteriológico de
la orina (ECBO) en caso de presencia de leucocitos o nitritos. Se
confirma la colonización en caso de bacteriuria superior o igual a
105 UFC/ml. Se debe realizar un ECBO de entrada en las pacien-
tes con antecedentes de cistitis aguda recidivante, de diabetes o de
patología urinaria subyacente. Se recomienda realizar un ECBO 10
días después de la suspensión del tratamiento. En caso de cistitis
(1-2% de los embarazos), el tratamiento debe iniciarse de forma
empírica [12–14] .
Infecciones urinarias nosocomiales: en primer
lugar en las infecciones ligadas a los cuidados
En 2012, tras la encuesta francesa de prevalencia de las infeccio-
nes nosocomiales en centros sanitarios, las IU eran las infecciones
más frecuentes y representaban el 29,9% de las infecciones docu-
mentadas. Los resultados fueron idénticos tras la encuesta de
prevalencia en hospitalización domiciliaria en el mismo año [15] .
El sondeo urinario fue la causa principal. La infección se adquiere
generalmente de forma extraluminal. Las bacterias de origen
digestivo colonizan el periné y migran hacia la vejiga por capi-
laridad en la película mucosa o biopelícula bacteriana protectora
hasta la superficie externa de la sonda. El sondeo provoca también
una alteración de los mecanismos de defensa del epitelio vesical
y perturba el tránsito urinario creando un residuo. La incidencia
de adquisición de una IU en una sonda ha disminuido con los
sistemas cerrados; varía del 3 al 10% por día de sondeo, pero el
riesgo acumulado a los 30 días es del 100%. Se debe por lo tanto
limitar el sondeo para los casos indispensables y retirar las son-
das lo antes posible. La principal dificultad reside es establecer el
diagnóstico de infección en un dispositivo endourinario. No se
observan los síntomas habituales debido al drenaje permanente
de la orina. Ni el mal olor ni el aspecto turbio de la orina son
signos de infección y no requieren la realización de un ECBO.
Sólo la fiebre, la hipotermia, una sepsis o un empeoramiento
de las funciones superiores sin etiología obligan a realizar un
ECBO [10] .
EMC - Tratado de medicina
Infecciones urinarias  E – 4-0880
 Actitud terapéutica práctica
Pruebas complementarias: cuáles
y en qué casos
Tiras de orina
Las TO detectan la presencia de leucocitos y nitritos en la orina.
La sensibilidad de la detección de la leucocituria es buena (entre
el 75-90%, con falsos negativos en caso de glucosuria o proteinu-
ria importantes). El umbral de detección de la leucocituria es de
104 /ml. La detección de los nitritos está basada en la transforma-
ción de los nitratos en nitritos por las enterobacterias y el umbral
es de 105 UFC/ml (unidades formadoras de colonias). Este umbral
se alcanza sólo si la orina ha permanecido más de 4 horas en la
vejiga. La búsqueda de nitritos debe por lo tanto realizarse en la
orina de la mañana. Algunas bacterias no producen nitritos (esta-
filococos, enterococos o Pseudomonas spp.). La especificidad está
estimada en un 95%. En la mujer sintomática, la combinación
de estas dos pruebas presenta un buen valor predictivo negativo
(VPN), superior al 95%. Una TO con ausencia de nitritos y de leu-
cocitos descarta en la práctica el diagnóstico de IU en la mujer,
salvo en el lactante menos de 3 meses y en el paciente neutro-
pénico, para los cuales la TO presenta un VPN insuficiente. En
el varón sintomático, la presencia de leucocitos o de nitritos pre-
senta un valor predictivo positivo (VPP) del 90%, pero un mal
VPN: una TO negativa no permite descartar el diagnóstico [2] . En
el niño menor de 2 años, la presencia de leucocituria, de hematu-
ria y de nitritos ofrece un VPP del 97%, y la ausencia de estos tres
marcadores, un VPN del 97% [16] .
En la mujer embarazada, la ausencia de leucocituria presenta un
VPN del 90-99%, y la ausencia de nitritos un VPN del 82-98%. La
VPP de una leucocituria y de presencia de nitritos es menor, entre
el 46-100% [12] .
Estudio citobacteriológico de la orina
y antibiograma
El ECBO es indispensable en cualquier IU salvo en la cistitis
simple de la mujer joven.
Recogida de la orina
Tras lavado de las manos y limpieza perineal con antiséptico
seguida de aclarado, se recoge en un frasco estéril una muestra de
la orina (preferentemente de la mañana) del segundo chorro. La
muestra debe enviarse al laboratorio lo antes posible, para iniciar
preferiblemente el cultivo en los siguientes 20 minutos. La orina
no puede permanecer más de 2 horas a temperatura ambiente,
salvo si se emplea un medio de conservación que inhiba el creci-
miento bacteriano (tubo con borato) o se conserva la orina hasta
24 horas a 4 ◦ C. Para la prostatitis aguda, no se recomienda el
masaje prostático para sensibilizar el ECBO debido al riesgo de
diseminación hematógena, pero sí puede realizarse en caso de
prostatitis crónica.
En caso de retención urinaria en el varón, es discutible la elec-
ción entre sondeo uretral y catéter suprapúbico, ya que el sondeo
uretral favorecería la aparición de abscesos prostáticos. El caté-
ter suprapúbico está contraindicado en caso de trastornos de la
hemostasia, toma de anticoagulantes, cicatriz suprapúbica, hema-
turia, tumor vesical o bypass femoral cruzado.
En el niño, se emplea una bolsa estéril autoadhesiva tras lavado
antiséptico se la zona perineal (debe mantenerse colocada al
menos 30 minutos) o un sondeo transitorio en la niña pequeña.
Caso específico de pacientes con dispositivo endourinario
La leucocituria no es significativa en estos pacientes y la TO
carece de utilidad, ya que existe una leucocituria permanente. El
umbral de bacteriuria que hay que considerar es superior o igual
a 105 UFC/ml.
Otros casos particulares
En los pacientes portadores de vejiga de Bricker, el umbral de
leucocituria no es significativo, así como la bacteriuria perma-
nente y a menudo polimicrobiana. Sólo un estado séptico sin otra
etiología debe hacer sospechar el diagnóstico de IU.
3
E – 4-0880  Infecciones urinarias

Interpretación del examen citobacteriológico de la orina
Cualquier leucocituria aséptica debe hacer sospechar una tuber-
culosis renal. Se deben realizar tomas de muestras en la totalidad
de la primera micción de la mañana, 3 días seguidos, a la búsqueda
de bacilos ácido-alcohol-resistentes. Se debe sugerir también el
diagnóstico de vulvovaginitis en la mujer.
Los umbrales de bacteriurias en las IU difieren según los micro-
organismos y el contexto (Cuadro 1) [2] .
Estudio citobacteriológico de la orina de control, bajo
tratamiento o pasada la infección
No está indicado realizar ECBO de control en caso de evolu-
ción favorable independientemente del tipo de infección (cistitis,
pielonefritis, prostatitis), comunitaria o asociada a los cuidados. Se
debe realizar un ECBO si la evolución es desfavorable tras 72 horas
de antibioticoterapia.
urea, creatininemia y proteína C-reactiva debido al mayor riesgo
de insuficiencia renal.
Pruebas de imagen
Para las PNA simples, no son necesarias pruebas de imagen. Se
recomiendan en caso de pielonefritis hiperálgica, con signos de
gravedad, con riesgo de complicaciones, con evolución desfavo-
rable y/o recidivante. De entrada se realiza una ecografía en caso
de sospecha de litiasis y una tomografía computarizada urológica
en caso de sospecha de absceso.
En caso de prostatitis, un dolor lumbar, un shock séptico o
un antecedente de litiasis está indicado realizar una ecografía de
urgencia. La resonancia magnética es la prueba de referencia para
el estudio de la próstata en caso de evolución desfavorable a las
72 horas [2] .

Otras pruebas de laboratorio Actitud terapéutica

En caso de pielonefritis con riesgo de complicación, es nece- Medidas higiénico-dietéticas
sario realizar un estudio complementario con determinación de
La prevención de la IU se basa en una buena diuresis que per-
mita un aclaramiento bacteriano, en particular tras mantener
Cuadro 1. relaciones sexuales. El consumo de arándano inhibiría la adhe-
Umbrales de bacteriuria. sión bacteriana en el epitelio vesical. Mediante el uso de ropa
Especies bacterianas Umbral de significancia (UFC/ml) interior de algodón y ropa amplia queda limitado el crecimiento
Varón Mujer
bacteriano. Deben tratarse los factores favorecedores (prolapsos
vesicales, residuo vesical posmiccional, etc.).
Escherichia coli, Staphylococcus ≥ 103
≥ 103
saprophyticus Hospitalización o tratamiento ambulatorio
Enterobacterias distintas de E. coli, ≥ 103 ≥ 104
Las infecciones parenquimatosas pueden tratarse de forma
enterococos, Corynebacterium
urealyticum, Pseudomonas
ambulatoria si es factible administrar un tratamiento eficaz por
aeruginosa, Staphylococcus aureus vía oral o parenteral sencillo (ejemplo: ceftriaxona). Algunos
casos requieren hospitalización: sepsis, forma hiperálgica, impo-
UFC: unidades formadoras de colonias. sibilidad de realizar el estudio de forma ambulatoria, vómitos,

Bacteriuria: síntomas

No Sí

Colonización urinaria (bacteriuria Infección urinaria (IU)

asintomática)
¿FDR de complicación?
FDR de complicación:
- cualquier anomalía del árbol urinario
- algunos contextos: No Sí
• varón
• embarazo
• anciano «frágil» IU simple IU con riesgo de complicación
• aclaramiento de creatinina < 30 ml/min
• inmunodepresión grave Cistitis Pielonefritis Pielonefritis IU masculina Cistitis

Elementos de gravedad:
- sepsis (signos infecciosos + hipotensión) ¿Elementos de gravedad?
- shock séptico
- intervención urológica (salvo sondeo simple)
No Sí
FDR de EBLEA:
- antecedente de colonización/IU por EBLEA < 6
meses PNA/IU no grave PNA/IU grave
- amox-clav/C2G-C3G/FQ < 6 meses
- Viaje en zona endémica de EBLEA
- hospitalización < 3 meses ¿FDR de EBLEA?
- estancia prolongada

Figura 1. Terminología/estrategia (según la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française [SPILF]. Diaporama de las recomendaciones de trata-
miento de las infecciones urinarias comunitarias, actualización 2017. http://www.infectiologie.com). EBLEA: enterobacterias productoras de betalactamasas
de espectro amplio; PNA: pielonefritis; FDR: factor de riesgo; FQ: fluoroquinolona; C3G: cefalosporina de tercera generación; C2G: cefalosporina de segunda
generación; amox-clav: amoxicilina–ácido clavulánico.

4 EMC - Tratado de medicina

 Infecciones urinarias  E – 4-0880

Figura 2. Tratamiento de las sospechas de cis-

Cistitis simple titis simples (según la Société de Pathologie
Infectieuse de Langue Française [SPILF]. Diapo-
rama de las recomendaciones de tratamiento de
las infecciones urinarias comunitarias, actualiza-
Tira de orina ción 2017. http://www.infectiologie.com). TO:
tira de orina; ECBO: estudio citobacteriológico de
la orina.

Negativa Positivo

Tira de orina negativa (leucocitos – y nitritos –) Tira de orina positiva (leucocitos + o

• Buscar un diagnóstico diferencial : nitritos +)
- micosis genital
- uretritis Antibioticoterapia empírica
- sequedad cutaneomucosa 1a elección: fosfomicina-trometamol 3
• En ausencia de diagnóstico diferencial: ECBO g en dosis única
- tratamiento sólo si ECBO positivo 2a elección: pivmecilinam 400 mg × 2 al
día durante 5 días

Figura 3. Tratamiento de las cistitis con riesgo de complica-

Cistitis con riesgo de complicación = ECBO ciones (según la Société de Pathologie Infectieuse de Langue
Française [SPILF]. Diaporama de las recomendaciones de trata-
miento de las infecciones urinarias comunitarias, actualización
2017. http://www.infectiologie.com). TO: tira de orina; ECBO:
Buena tolerabilidad, tratamiento que Tratamiento que no puede estudio citobacteriológico de la orina.
puede diferirse 24-48 h = diferirse = antibioticoterapia
antibioticoterapia de entrada adaptada al empírica de entrada
antibiograma : 1a elección: nitrofurantoína
1a elección: amoxicilina 2a elección: fosfomicina-trometamol
2a elección: pivmecilinam
3a elección: nitrofurantoína
4a elección: fosfomicina-trometamol Adaptación al antibiograma en
5a elección: trimetoprima cuanto sea posible

Duración total: 5 días salvo betalactámico 7 días y fosfomicina los días 1-3-5

gérmenes resistentes, condiciones socioeconómicas desfavorables
y observancia del tratamiento dudosa.
Tratamiento antibiótico (Figs. 1 a 6)
Cistitis
El objetivo del tratamiento de la cistitis es aliviar los síntomas.
Una pielonefritis como complicación de una cistitis no tratada es
un caso infrecuente, al ser diferentes los factores de virulencia de
los patógenos en estas dos patologías. Con la antibioticoterapia
empírica se debe tener en cuenta la evolución de las resistencias.
La fosfomicina-trometamol en monodosis es el tratamiento de
entrada. Las FQ sólo deben emplearse en ausencia de otra alterna-
tiva, con el fin de reducir la presión de selección de las resistencias.
Es preferible la nitrofurantoína a las FQ si éstas se han adminis-
trado recientemente. Una cistitis con riesgo de complicación se
trata con los datos del antibiograma. El tratamiento debe adap-
tarse al espectro más estrecho: amoxicilina, pivmecilinam y por
último furadantina. La duración es de 7 días [2, 17] .
Pielonefritis aguda
Los antibióticos deben ser bactericidas, cubrir las bacterias
supuestamente responsables en función de las resistencias y pre-
sentar una concentración elevada en el parénquima renal, así
como una buena biodisponibilidad si se administran por vía oral.
El tratamiento empírico consiste en las FQ o las C3G. La nitrofu-
rantoína y la fosfomicina-trometamol no están indicadas debido a
sus bajas concentraciones séricas y en el parénquima renal. Las FQ
presentan ventajas innegables: concentraciones parenquimatosas
elevadas, excelente biodisponibilidad que permite el tratamiento
oral y la posibilidad de un tratamiento corto de 7 días. Las C3G
requieren una administración parenteral siempre que la infección
no está controlada. La cefixima oral, mal absorbida, queda reser-
vada como tratamiento de rescate. La duración recomendada del
tratamiento es de 7 días en caso de tratamiento completo con FQ
o betalactámicos inyectables y de 10 días para los demás casos. Es
imprescindible adaptar el tratamiento a las 72 horas con base en el
antibiograma para garantizar que la antibioticoterapia está adap-
tada, manejando el espectro más estrecho con el fin de limitar
la aparición de resistencias. En orden decreciente de preferencia
según la sensibilidad, se pueden emplear la amoxicilina asociada
o no al ácido clavulánico, el cotrimoxazol, las quinolonas y la cefi-
xima [2, 17] . El absceso renal se trata con los mismos fármacos, pero
la duración del tratamiento se alarga 3 semanas como mínimo
bajo control radiológico. Se asocia un tratamiento con drenaje o
cirugía en caso de absceso mayor de 5 cm [6] .
Prostatitis
La elección del tratamiento de la prostatitis aguda depende de
la difusión de los fármacos en el tejido prostático: media para
los betalactámicos, buena para el cotrimoxazol y las FQ. De esta
forma, se emplea de forma empírica una C3G (asociada o no a un
aminoglucósido en caso de sepsis) y de rescate una FQ o el cotri-
moxazol preferentemente, con una duración total de 14 días. En
caso de uso de la amoxicilina, el tratamiento se prolonga 3 sema-
nas [2, 17] .
El problema más importante del tratamiento de la prostatitis
crónica es la difusión de los antibióticos debido a la fibrosis y
las calcificaciones. Deben privilegiarse las FQ y el cotrimoxazol.
La duración del tratamiento no está bien codificada, varía entre

EMC - Tratado de medicina 5

E – 4-0880  Infecciones urinarias

Tratamiento empírico de la PNA

PNA sin signo de gravedad PNA con signos de gravedad

PNA simple: PNA con riesgo de Sepsis o intervención urológica urgente Shock séptico:
complicación: C3G C3G parenteral + amikacina si
FQ (salvo si FQ < 6 parenteral (de elección si C3G parenteral + amikacina
alergia: aztreonam + amikacina
meses) o ingreso hospitalario) o FQ si alergia: aztreonam + amikacina salvo
salvo si antecedente de
C3G parenteral (salvo si FQ < 6 meses) si:
IU/colonización urinaria por EBLEA
< 6 meses: - antecedente de IU/colonización por
Si contraindicación: aminoglucósido (amikacina, gentamicina - elección en función de los datos EBLEA < 6 meses
o tobramicina) o aztreonam microbiológicos anteriores - o amox-clav/C2G-C3G/FQ < 6 meses
ejemplo: piperacilina-tazobactam + - o viaje a zona endémica de EBLEA
amikacina si cepa sensible - o estancia prolongada:
- en su defecto carbapenem + amikacina • carbapenem + amikacina

Figura 4. Tratamiento empírico de las pielonefritis (según la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française [SPILF]. Diaporama de las recomendacio-
nes de tratamiento de las infecciones urinarias comunitarias, actualización 2017. http://www.infectiologie.com). FQ: fluoroquinolona; C3G: cefalosporina de
tercera generación; C2G: cefalosporina de segunda generación; EBLEA: enterobacterias productoras de betalactamasas de amplio espectro; PNA: pielonefritis.

Figura 5. Estrategia de tratamiento de las infecciones uri-

IU masculina narias masculinas (según la Société de Pathologie Infectieuse
de Langue Française [SPILF]. Diaporama de las recomendacio-
nes de tratamiento de las infecciones urinarias comunitarias,
actualización 2017. http://www.infectiologie.com). PNA: pie-
Sepsis/shock Retención de lonefritis; FDR: factor de riesgo; SFU: signo funcional urinario.
Fiebre o mala
séptico orina o
tolerabilidad de Otros casos
Indicación de inmunodepresión
los SFU
drenaje profunda

Hospitalización Hospitalización Ambulatorio Ambulatorio

Antibioticoterapia Antibioticoterapia Antibioticoterapia Diferir el
empírica: empírica: ídem PNA empírica: tratamiento
ídem con FDR de ídem PNA simple hasta obtener el
PNA grave complicación sin gravedad antibiograma
pero sin signo
de gravedad

Como relevo:
preferentemente fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino, ofloxacino)
y cotrimoxazol (vía oral ) => duración = 14 días
posibilidad de 21 días si:
- uropatía subyacente o que no mejora con tratamiento antibiótico
- litiasis urinaria, inmunodepresión profunda
- Molécula distinta a fluoroquinolona o cotrimoxazol o betalactámico parenteral

4-6 semanas en función de la bacteria, de su sensibilidad y de Intervenciones radiológicas y urológicas

la antigüedad de los signos. Para las formas refractarias, se puede
recomendar un tratamiento antibiótico a largo plazo o una cirugía
prostática.
Casos particulares de las infecciones asociadas a los cuidados
médicos
El tratamiento empírico de las pielonefritis y prostatitis asocia-
das a los cuidados incluye una C3G inyectable o la asociación
piperacilina-tazobactam como tratamiento empírico. Se adminis-
tra un rescate oral al conocer el antibiograma, como en el caso
de las prostatitis o pielonefritis comunitarias. La duración del tra-
tamiento es de 10 días para las pielonefritis y de 14 días para las
prostatitis [10] .
Derivación de la orina
En caso de obstrucción en las vías urinarias, es necesario drenar
la orina de urgencia: drenaje mediante colocación endoscópica de
una sonda pielovesical JJ (doble J), colocación percutánea de una
sonda de nefrostomía o por acceso quirúrgico directo.
Drenaje de los abscesos
Para los abscesos renales voluminosos (≥ 5 cm), el drenaje
radiológico por vía percutánea es el tratamiento de elección. Los
abscesos menores de 5 cm evolucionan favorablemente con anti-
bióticos [6] . Las pielonefritis enfisematosas (Fig. 7) requieren un
tratamiento quirúrgico.

6 EMC - Tratado de medicina

 Infecciones urinarias  E – 4-0880

Figura 6. Estrategia de tra-

Colonización urinaria gravídica
(bacteriuria asintomática)
1 cultivo monomicrobiano ≥ 105
Tratamiento de entrada en función del antibiograma:
1a elección: amoxicilina
2a elección: pivmecilinam
3a elección: fosfomicina-trometamol
4a elección: TMP (evitar los primeros 2 meses)
5a elección (orden en función del impacto ecológico):
• nitrofurantoína
• cotrimoxazol
(SMX-TMP, evitar los primeros 2 meses)
• amoxicilina-ácido clavulánico
• cefixima o ciprofloxacino
Duración total: 7 días salvo fosfomicina 1 día
Cistitis gravídica tamiento de las infecciones
urinarias gravídicas (según la
Société de Pathologie Infectieuse
de Langue Française [SPILF].
ECBO Diaporama de las recomen-
Antibioticoterapia empírica daciones de tratamiento de
las infecciones urinarias comu-
nitarias, actualización 2017.
http://www.infectiologie.com).
1a elección: fosfomicina-trometamol ECBO: estudio citobacterioló-
2a elección: pivmecilinam gico de la orina; SMX-TMP:
3a elección: nitrofurantoína trimetoprima/sulfametoxazol.
4a elección: cefixima o ciprofloxacino
Nueva valoración según el antibiograma
1a elección: amoxicilina
2a elección: fosfomicina-trometamol o pivmecilinam
3a elección: TMP (evitar les 2 primeros meses)
4a elección (orden en función del impacto ecológico):
• nitrofurantoína
• cotrimoxazol
(SMX-TMP, evitar los primeros 2 meses)
• amoxicilina-ácido clavulánico
• cefixima o ciprofloxacino
Duración total: 7 días salvo fosfomicina-trometamol
(1 día)

Figura 7. Tomografía computarizada de una pielonefritis enfisematosa. Figura 8. Tomografía computarizada de un absceso prostático que
Presencia de aire en el parénquima renal y en la vía excretora (flechas). muestra una voluminosa hipodensidad tabicada con realce periférico (fle-
cha). Se observan algunas microcalcificaciones intraprostáticas.

En caso de absceso prostático (Fig. 8), casi siempre es necesario

un drenaje quirúrgico si el absceso es voluminoso (≥ 1-2 cm). Los
factores de riesgo están mal definidos, pero la diabetes y un bajo
flujo urinario parecen ser los principales factores de riesgo [18–20] .
Casos particulares
Infecciones urinarias asociadas a los cuidados
La IU en un portador de sonda requiere su retirada o cambio con
el fin de erradicar las bacterias que la han colonizado. La sonda
vesical se cambia a las 24 horas del inicio de la antibioticotera-
pia. En caso de dispositivo endourinario, la retirada o cambio se
realiza entre 24-48 horas tras el inicio del tratamiento antibiótico
adaptado.
El tratamiento antibiótico monodosis es insuficiente en caso de
cistitis con sonda, pero es posible realizar un tratamiento de 3 días
en las mujeres menores de 65 años en las cuales se ha podido
retirar la sonda y la evolución es favorable.
La duración del tratamiento es de 10 días en caso de pielonefritis
en la mujer y de 14 días en el varón [2] .
Infección urinaria del niño
Se recomienda la hospitalización en todo niño febril con sospe-
cha de IU menor de 3 meses de vida o con uropatía, y en caso de
complicaciones.
Para las PNA, el tratamiento incluye un tratamiento de cho-
que con una C3G seguido de un tratamiento oral adaptado al
antibiograma con amoxicilina (de entrada), cotrimoxazol (con-
traindicado si la edad es inferior a 1 mes) o cefixima (autorizado
a partir de los 6 meses). La duración total del tratamiento es de
10 días. La cistitis aguda de la niña mayor de 3 años debe tratarse
de forma empírica con amoxicilina-ácido clavulánico, cotrimoxa-
zol o cefixima con un rescate oral adaptado. El tratamiento tiene
una duración total de 5 días [16] .
Pielonefritis de la mujer embarazada
Generalmente requiere una hospitalización inicial. El trata-
miento empírico incluye una C3G inyectable. El rescate oral se
realiza con un betalactámico, en orden de prioridad: amoxici-
lina, amoxicilina-ácido clavulánico y cefixima. Como segunda

EMC - Tratado de medicina 7

E – 4-0880  Infecciones urinarias
elección se emplean una quinolona (ciprofloxacino) o el cotrimo-
xazol (salvo en los primeros 2 meses de embarazo). La duración
del tratamiento es de un total de 10 días [12] .
Infecciones urinarias recidivantes
Se consideran las IU como recidivantes si existen más de
cuatro episodios al año. En caso de ausencia de factores de
complicaciones (cistocele, fístula, reflujo, vejiga neurógena, dia-
betes, inmunosupresión, incontinencia, litiasis, estenosis) o
de situaciones específicas (pielonefritis recidivantes, hematuria
macroscópica, tumor), no es necesario realizar pruebas comple-
mentarias radiológicas. Se recomiendan la regulación del tránsito
urinario, la hidratación y las micciones poscoitales. Se puede
recomendar el arándano con una posología de 36 mg/día de
proantocianidina. También se pueden recomendar estrógenos
tópicos tras valoración ginecológica en las mujeres menopáusi-
cas. La antibioticoterapia a largo plazo queda reservada para los
casos de más de una recidiva invalidante al mes tras fracaso de
las demás medidas. La profilaxis antibiótica expone a los riesgos
de resistencia y de toxicidad de los antibióticos a largo plazo.
Si está indicada esta profilaxis, son prioritarios el cotrimoxazol
y la fosfomicina. Ya no está recomendada la nitrofurantoína, ya
que expone a toxicidad pulmonar o hepática en los tratamientos
prolongados [2] .
“ Puntos esenciales
• Las IU son la primera causa de infecciones bacterianas
nosocomiales.
• Las formas clínicas varían de la colonización urinaria al
shock séptico, a menudo favorecido por comorbilidades.
• Las enterobacterias, como Escherichia coli, son los prin-
cipales microorganismos responsables de las IU.
• El aumento de las resistencias a los antibióticos es muy
preocupante: las BLEA se han establecido en el medio
comunitario.
• Una nueva valoración de la antibioticoterapia a las
48-72 horas, con el fin de comprobar su adaptación al anti-
biograma, es obligatoria tanto en el hospital como a nivel
ambulatorio, y permite en ocasiones reducir el espectro
con el objetivo de limitar la aparición de las resistencias.
• Las duraciones del tratamiento se han acortado a 14 días
para las prostatitis tratadas con quinolona o cotrimoxa-
zol, 7 días para las pielonefritis tratadas con quinolona o
betalactámicos parenterales.
• En el caso de infecciones parenquimatosas simples, ya
no son necesarios el ECBO ni las pruebas de imagen.
• Una IU asociada a una obstrucción de las vías urina-
rias constituye una urgencia urológica que requiere un
drenaje.
M. Baldeyrou, Praticien hospitalier contractuel (marion.baldeyrou@chu-rennes.fr).
P. Tattevin, Praticien hospitalier universitaire.
Services de maladies infectieuses et réanimation médicale, Hôpital Pontchaillou, Centre hospitalier universitaire de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033
Rennes cedex 09, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Baldeyrou M, Tattevin P. Infecciones urinarias. EMC - Tratado de medicina
2018;22(2):1-8 [Artículo E – 4-0880].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/
complementarias Animaciones
8 EMC - Tratado de medicina
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Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
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