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Diretor Celeste Aida Nogueira Silveira
Luiza Hiroko Yamada Kuwae
Gilvânia Feijó
Vice diretora
Sumário

Atividade 1
Regulamentação ético-legal do Prontuário Médico........................................................................................ 7

Atividade 2
Prontuário Médico Individual: prontuário em suporte de papel,
prontuário eletrônico e digitalizado................................................................................................................. 26

Atividade 3
Prontuário Familiar.............................................................................................................................................. 34

Atividade 4
Registro médico orientado por problemas e SOAP........................................................................................ 53

Dúvidas frequentes.............................................................................................................................................60

Chegamos ao final da unidade.......................................................................................................................... 63

Referências Bibliográficas.................................................................................................................................. 64
 Apresentação da Unidade Didática

4
A Unidade é composta por quatro atividdades
que abordam os seguintes temas:

5
 Objetivos Introdução

Procura-se habilitar o médico para o preenchimento completo dos O prontuário médico ou prontuário do paciente é um documento de
prontuários médico e familiar em conformidade com os parâmetros preenchimento obrigatório que deve ser realizado desde o primeiro
éticos e legais vigentes. contato do indivíduo com o profissional de saúde.

O preenchimento do prontuário médico está em evolução. Estamos

caminhando do prontuário em suporte de papel para o prontuário
digital e para prontuários médicos eletrônicos interoperáveis, sendo
necessária a educação continuada a respeito desse tema. Nesse sentido,
pretendemos contribuir para um preenchimento de qualidade desses
instrumentos que buscam o bem-estar do paciente e são vitais para a
evolução científica.
6

Por isso, vamos estudar os seguintes temas: regulamentação ético-legal

(custódia, requisitos mínimos, quem está apto a assinar, certificação
digital, sigilo da informação, diretos dos usuários), prontuário médico
(individual) e familiar, Registro Médico Orientado por Problemas e SOAP
(Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano).
 Atividade 1

Regulamentação
ético-legal do 7
Prontuário Médico
Custódia, requisitos mínimos, quem está
apto a assinar, certificação digital, sigilo da
informação, diretos dos usuários.
 O preenchimento incorreto ou incompleto do prontuário é
uma infração à ética médica.

Código de Ética Médica - Capítulo X

8
É vedado ao médico:
Art. 87. Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente.

Para saber mais sobre a normatização do Prontuário Médico,

leia a Resolução do Conselho Federal de Medicina, Resolução
nº 1.638/2002.
9
10

P
Quais informações devem constar
no prontuário médico?

11
12
 O preenchimento do prontuário médico é obrigação e
responsabilidade intransferíveis do médico, fazendo-se
exceção aos hospitais de ensino, nos quais alunos de Medicina
o fazem sob supervisão, correção e responsabilidade de
médicos, sejam professores de medicina ou do staff do hospital 13
de ensino. É prática antiética e ilegal, portanto, condenável,
delegar seu preenchimento a outrem que não médico
habilitado perante o Conselho de Medicina.

O parecer trata do uso do carimbo em documentos médicos.

Parecer CFM nº 1/14, disponível na Biblioteca virtual.
 Quanto tempo deve ser
guardado um prontuário?

Os
14 prontuários em suporte de
papel devam ser guardados
por um prazo de 20 anos,
a partir do último registro,
pelo profissional de saúde
ou pelo estabelecimento
de saúde para efeitos legais
(ações que possam ser
impetradas na Justiça) e só
podem ser eliminados após o
arquivamento dos dados, por
microfilmagem
ou de outra forma
(Resolução CFM nº 1.331/89).
 O que não deve ser feito no Prontuário:

● Escrever de forma ilegível;

● Escrever a lápis;
● Usar líquido corretor, conhecido como “branquinho”; 15
● Cometer rasuras;
● Fazer anotações que não se referem ao paciente.

Conheça as normas técnicas relacionadas à digitalização e uso

dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos
documentos dos prontuários dos pacientes
(CFM nº 1.821/2007).
 Sigilo Médico

O sigilo médico é instituto milenar, cuja origem já constava no juramento

de Hipócrates: “O que, no exercício ou fora do exercício e no comércio
da vida, eu vir ou ouvir, que não seja necessário revelar, conservarei
como segredo.“

A observância do sigilo médico constitui-se numa das mais tradicionais

16
características da profissão médica. Todos os profissionais de saúde que
têm acesso ao prontuário médico estão presos ao sigilo profissional.

O sigilo médico é um tipo de segredo profissional e pertence ao

paciente. Sendo o médico o seu depositário e guardador, somente
podendo revelá-lo em situações muito especiais.
Art. 73. Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento,
por escrito, do paciente. 17
Parágrafo único. Permanece essa proibição: a) mesmo que o fato seja de conhecimento público ou o paciente tenha falecido; b) quando de seu
depoimento como testemunha. Nessa hipótese, o médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento; c) na investigação de
suspeita de crime, o médico estará impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo penal.

Art. 74. Revelar sigilo profissional relacionado a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o menor
tenha capacidade de discernimento, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente.

Art. 78: Deixar de orientar seus auxiliares e alunos a respeitar o sigilo profissional e zelar para que seja por eles mantido.

Art. 85. Permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade.
18
 O paciente ou seu responsável tem direito ao
acesso ao prontuário, bem como explicações
necessárias a sua compreensão, salvo quando
ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros. 19
XI (Capítulo I). O médico deve
Outra condição de permissão liberada ao
manter sigilo quanto às informações
prontuário é a do médico na função de auditor.
confidenciais de que tiver
conhecimento no desempenho de Este deve apresentar-se ao diretor técnico ou
suas funções. O mesmo se aplica ao diretor clínico da Instituição que lhe garantirá
trabalho em empresas, exceto nos o acesso ao prontuário, o qual deverá ocorrer
casos em que seu silêncio prejudique dentro das dependências da instituição de saúde
ou ponha em risco a saúde do responsável pela posse e guarda do prontuário.
trabalhador ou da comunidade. O perito, inclusive, tem o direito de examinar o
paciente para confrontar o descrito no prontuário.
O médico auditor obriga-se a manter
o sigilo profissional.
20
21
22

Artigo 88. Negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha

clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias a
sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou
para terceiros.
Artigo 86. Deixar de fornecer laudo médico ao paciente, quando do
encaminhamento ou transferência para fins de continuidade do
tratamento ou na alta, se solicitado.
23
 Artigo 76 - Revelar informações confidenciais obtidas quando do exame médico de trabalhadores, inclusive por exigência dos dirigentes de
empresas ou instituições, salvo se o silêncio puser em risco a saúde dos empregados ou da comunidade.
24
Artigo 77 - Prestar às empresas seguradoras qualquer informação sobre as circunstâncias da morte de paciente, além daquelas contidas no
próprio atestado de óbito, salvo por expressa autorização do responsável legal ou sucessor.

Artigo 78 - Deixar de orientar seus familiares e de zelar para que respeitem o segredo profissional a que estão obrigados por lei.

Art. 85. Permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade.
 25

Prontuário médico, disponível na Biblioteca virtual desta unidade.

 Atividade 2

Prontuário Médico
Individual: prontuário
em suporte de papel,
26
prontuário eletrônico
e digitalizado.
Agora que já falamos dos conceitos
básicos, éticos e legais do prontuário,
estamos prontos para abordar os tipos
de registro dos atendimentos médicos
e sua legislação.
27
28
29
 PEP - Vantagens e Desvantagens

As vantagens do PEP são as seguintes (WECHSLER et al., 2003): As principais desvantagens do PEP são (WECHSLER et al., 2003):

- é mais seguro; - depende da existência de software, hardware e de infraestrutura de

- texto é legível;
- para pesquisa, os dados não precisam ser transcritos;
- pode ser acessado por outros profissionais ao mesmo tempo;
- propicia mais espaço para armazenamento de dados;
- não ocupa espaço físico;
30 - possui sistemas de alerta e de apoio à decisão;
- diminuindo a possibilidade de erro, proporciona maior segurança
ao paciente;
- propicia redução de custos operacionais para a instituição e espaço
físico;
- pode destacar importantes componentes do prontuário do
paciente, (sumário clínico), facilitando a abordagem do paciente
pelos diferentes profissionais com acesso ao PEP;
- permite o armazenamento de imagens;
- identifica os usuários do prontuário.
redes, elétrica, de manutenção etc.;
- os investimentos em hardware, software e treinamento dos
diferentes usuários do prontuário não são triviais;
- necessita de constante manutenção, atualização e preservação
de integridade dos dados, o que requer diferentes abordagens
organizacionais e investimentos;
- requer treinamento, tanto do uso das ferramentas computacionais
quanto do software propriamente dito. Esse treinamento representa,
muitas vezes, a pedra angular para a aceitação e utilização do PEP;
- deve-se manter a privacidade dos dados em meio eletrônico; dessa
forma, o investimento em segurança deve ser considerado;
- as dificuldades dos profissionais da saúde que não foram submetidos
a um treinamento prévio, no processo de digitação, na manutenção
da relação médico-paciente na frente de um computador e no
tempo gasto com a consulta diante de um computador devem ser
observadas.

Assista agora dois vídeos sobre vantagens e desvantagens do prontuário eletrônico e e-sus portuário eletrônico,
disponível na vídeoteca desta unidade.
No final de 2015, 25 mil computadores foram entregues nas Unidades Básicas de Saúde do País para a implantação do software
E-SUS, sistema que, por meio do prontuário eletrônico, reúne todas as informações de acolhimento do paciente em diferentes áreas.

Em todo o País, 11.112 UBS em 2.060 municípios utilizam o sistema

eletrônico para transmissão de dados, alcançando uma cobertura
de 57,5% da população brasileira (PORTAL BRASIL, 2016).

Assista o vídeo: Municípios terão 60 dias para implementar o novo

Prontuário Eletrônico disponível na vídeoteca desta unidade.

O Conselho Federal de Medicina (CFM) e a Sociedade Brasileira de

Informática em Saúde (SBIS) firmaram um convênio de cooperação
31
técnico-científica desde 2002, propiciando a criação de um processo
de Certificação de Sistemas de Registro Eletrônico de Saúde,
estabelecendo requisitos obrigatórios de acordo com a legislação
federal para documento eletrônico e tornando obrigatório o uso
de certificação digital (assinatura eletrônica) para a validade ética e
jurídica de um PEP (RESOLUÇÃO CFM nº 1.821/2007).

Certificado digital é um arquivo de computador que identifica uma pessoa física ou jurídica no mundo digital. Segundo o Instituto
Nacional de Tecnologia da Informação (ITI), o “certificado digital é um documento eletrônico que contém o nome, um número
público exclusivo denominado chave pública e muitos outros dados que mostram quem somos para as pessoas e para os sistemas de
informação. A chave pública serve para validar uma assinatura realizada em documentos eletrônicos” (CFM/SBIS, 2012).
32
33
 Atividade 3

34 Prontuário Familiar
Compreende: fichas individuais e
coletivas, genograma e formulários de
acompanhamento familiar.
O Prontuário Familiar é um instrumento de registro de informações
que permite o rápido acesso às ações de saúde realizadas à família e
é composto por documentos relativos aos indivíduos moradores de
determinado domicílio e relativos a acontecimentos familiares, não
importando se há laços biológicos entre eles (CONSELHO FEDERAL DE Reforçando o que já foi
MEDICINA, 2002).
mencionado na Atividade 1,
Assim como qualquer prontuário, o Prontuário Familiar é um documento são atributos do prontuário:
sigiloso, de elaboração obrigatória, destinado ao registro ordenado de
todas as informações referentes aos indivíduos do domicílio que habitam.
● ser indicador de qualidade da atenção ofertada; 35
O Prontuário Familiar é um dos requisitos fundamentais da Estratégia ● permitiracomunicaçãoentremembrosdaequipemultiprofissional;
de Saúde da Família, focando na atenção da pessoa como um todo, em ● dar continuidade da assistência;
todos os ciclos da vida, desde o nascimento, e da saúde da criança (0 a 9 ● ser elemento fundamental em casos legais e éticos;
anos), do adolescente (10 a 19 anos), da gestante e puérpera, passando ● possibilitar o ensino e pesquisa;
pelo adulto (20 a 59 anos) e chegando ao idoso (acima de 60 anos). ● fornecer dados para a elaboração de censos e para a saúde
pública (GUSSO; LOPES, 2012).
Focaliza, também, nos cuidados com a saúde bucal, analisando o processo
saúde/doença no contexto da família para realização de intervenções
(REBELO, 2007; MG/SES, 2007), portanto, o processo de trabalho está
centrado na vigilância à saúde.
36
Contém dados demográficos e socioeconômicos obtidos no cadastramento Formulários com dados de identificação: neles devem constar os dados
inicial da família. Deve ter localização fácil no Prontuário Familiar, sendo uma de identificação do paciente, como número de registro, nome, nome
fonte imediata dos nomes e das idades de todos os membros que residem social, local e data de nascimento (ou idade aproximada), sexo, estado
no domicílio (ROMAN, 2009). Devem constar os dados de identificação do civil, nomes dos pais, nome do cônjuge, profissão, pessoa responsável,
conjunto de indivíduos que residem naquele domicílio com: endereço, telefones, procedência (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 37
2002; DEMARZO et al., 2016; MG/SES, 2007).
• nome de cada um dos indivíduos;
• número de registro civil; O instrumento proposto para o acompanhamento das famílias é o
• cartão SUS, se tiver; Genograma ou Heredograma Familiar, que possibilita reunir grande número
• data de nascimento ou idade aproximada; de informações e também reconhecer os problemas que acometem a
• sexo; família.
• estado civil;
• escolaridade;
• ocupação.

É imprescindível a apresentação de documento ofcial de identfcação

com foto de cada indivíduo para abertura do prontuário e/ou inclusão de mais um indivíduo.

Faça uma pausa agora e assista os vídeos:

e-SUS e o prontuário eletrônico do cidadão e Prescrição de receitas no PEC - Curso e-SUS AB, ambos disponíveis na vídeoteca desta unidade.
 Quais as utilidades do genograma?

38
Será que todas famílias têm necessidade de fazer o genograma?

Sim! O genograma deve ser desenhado para todas as famílias cadastradas,

principalmente para famílias com:

• nível de risco elevado, conforme classificação (principalmente baixas

condições de saneamento básico, hipertensão arterial sistêmica, diabetes
mellitus, drogadição) (BRASIL 2005; NAKATA et al., 2016);

• patologias ou condições em que a abordagem familiar é importante para

o cuidado;
39
• patologias com risco hereditário;

• integrantes com queixas repetitivas em visitas frequentes à UBS;

• grau de incapacidade de um dos integrantes, desproporcional à severidade

da doença;

• problemas de saúde influenciados pela estrutura familiar e seu funcionamento;

• problemas conjugais e sexuais;

• usuários de substâncias lícitas ou ilícitas, com ou sem abuso ou dependência

química (ATHAYDE; GIL, 2005; CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2002;
RAMOS, 2008; ROMAN, 2009).
40

Fig. 1: Símbolos do Genograma.

Fonte: uberaba.mg.gov.br/portal/acervo/saude/arquivos/oficina_8/prontuario_saude_familia.pdf
41
42

Adaptado de: uberaba.mg.gov.br/portal/acervo/saude/arquivos/oficina_8/prontuario_saude_familia.pdf

43
44
 45

Fonte: uberaba.mg.gov.br/portal/acervo/saude/
arquivos/oficina_8/prontuario_saude_familia.pdf
46
Este formulário do Prontuário Familiar informa o
tipo de domicílio em que vivem as famílias e suas
características sociossanitárias.
Os campos de identificação do domicílio, de
preenchimento obrigatório, são compatíveis
com os dados do CadSUS, conforme descrito
no Manual de Operações do CadSUS: TIPO DE
LOGRADOURO – tipo de logradouro conforme
opções fornecidas pelos correios (Rua, Avenida
etc.), número, complemento (BRASIL, 2013).
Deve ser preenchido se é casa, apartamento,
cômodos ou outros; se é próprio, financiado,
alugado, arrendado, cedido ou situação de rua;
se localizado em área urbana ou rural, além do
tipo de vias de acesso para se chegar ao domicílio,
se pavimentadas com asfalto, paralelepípedos ou
sem pavimentação com chão batido e/ou trilhas,
fluvial ou outros (BRASIL, 2013).
O tipo de material predominante na construção
do domicílio também é importante, que pode ser
alvenaria ou taipa, com ou sem revestimento,
madeira, estuque, pau a pique, dentre outros
(BRASIL, 2013).
Outras informações são de vital importância para
o conhecimento aprofundado das condições de
vida da família.
São elas: número de cômodos, destino do lixo, 47
tipo de esgoto, abastecimento de energia e
água, presença de animais domésticos e/ou
animais de produção, condições ambientais,
além de renda, número de pessoas que residem
no domicílio e tempo que lá residem. (BRASIL,
2013; MG/SES, 2007).
A ficha de cadastro pode ser vista a seguir:
 Veja o Formulário no seguinte link:
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/
documentos/manual_cds.pdf

48
Vamos detalhar a seguir as fichas de registros
para o atendimento individualizado.

O cadastro individual identifica as características sócio-demográficas,

os problemas e as condições de saúde de cada indivíduo,
e, para cada atendimento, é imprescindível que se registre
a data e a hora do atendimento.
49
50
 Em caso de mudança da família para área de abrangência
de outra unidade de saúde, o prontuário poderá ser
transferido, sendo preenchido um Termo de Movimentação
do Prontuário (MG/SES, 2007). Acesse o link: 51
http://www.uberaba.mg.gov.br/portal/acervo/saude/
arquivos/oficina_8/prontuario_saude_familia.pdf Termo de Movimentação de Prontuário

Deverá ser preenchido quando houver transferência de

prontuário para outra Unidade de Saúde após a confirmação do
novo endereço e o cadastro na nova UBS.
Deve ser feito em duas vias, contendo os dados de identificação
do prontuário (número, endereço completo da família) e as
informações da UBS de origem e da UBS de destino (nome da
unidade, endereço e telefone, nome e função dos técnicos que
estão entregando e recebendo o prontuário).
Deve ser datado e assinado por técnicos de ambas as UBS.
Deve ser arquivado em local adequado em ambas as UBS.
52

Fonte: uberaba.mg.gov.br/portal/acervo/saude/arquivos/
oficina_8/prontuario_saude_familia.pdf
 Atividade 4

Registro médico
orientado por 53
problemas e SOAP
Para encerrar esta Unidade, escolhemos
apresentar o Registro Médico Orientado
por Problemas, no qual as notas de
evoluções são orientadas pelo SOAP.
 O registro médico orientado por problemas passou por uma grande
evolução desde a década de 1960. Originalmente criado para o ambiente
hospitalar, sofreu uma adaptação para Registro Clínico Orientado por
Problemas - RCOP, divulgados em 1968-69 pelos trabalhos de Lawrence
Weed (RAMOS, 2008), bastante efetivo para a prática clínica e em
atenção primária à saúde (APS).
Vamos detalhar, agora, a estrutura
do Registro Clínico Orientado Por Problemas:
1. Dados da pessoa – são os dados obtidos da história clínica e de
vida, no exame físico e nos resultados de exames complementares
do indivíduo (BVS/APS, 2014; DEMARZO et al.; 2016; MG/SES
2007).

2. Lista de Problemas clínicos – é um resumo dos problemas

de saúde da pessoa, que devem ser enumerados por ordem
cronológica, colocando-se a data ao lado do problema (CANTALE,
2003; MG/SES 2007), conforme exemplo na Figura 2 abaixo:

1. Os dados da pessoa;

54 2. A Lista de problemas;

3. As Notas de evolução clínica (notas SOAP - Subjetivo, Objetivo,

Avaliação, Plano);

4. As Fichas de acompanhamento, que resumem os dados

complementares mais relevantes e sua evolução (CATALE, 2003).

É um método eficiente para a recuperação rápida das informações

clínicas de um indivíduo, garantindo continuidade articulada de cuidados
em equipe multiprofissional. Figura 2: Lista de problemas
 Mas o que é um problema clínico? Como abordá-lo?

Problema clínico é tudo o que afeta a qualidade de vida dos

indivíduos, requerendo diagnóstico e tratamento.
Dois tipos de problemas podem ser avaliados: 55

Um problema novo: a primeira apresentação de um problema ou a

primeira recorrência de um problema anteriormente resolvido; Muitos problemas de saúde são classificáveis por sistemas
de informação oficiais, como o CID 10, mas, em APS, muitos
Um problema continuado: um problema previamente avaliado que problemas são constituídos por outras condições, tais como
requer cuidados continuados. sintomas, queixas ou incapacidades (DEMARZO et al., 2016;
WONCA, 2009), que não necessariamente caracterizam-se como
uma doença classificável pelo CID 10.

A WONCA (Organização Mundial de Médicos de Família) criou

a Classificação Internacional para Atenção Primária – CIAP-2,
que permite, além dos “problemas”, classificar os “motivos da
consulta” e o “processo de cuidado”.
 Problemas abordados na consulta agudos menores ou autolimitados
não fazem parte da lista de problemas. Os problemas crônicos ou
agudos maiores constituem a base principal da lista de problemas.

Na Figura 3, estão listadas as categorias de potenciais problemas que

poderiam compor uma “lista de problemas” dentro de um RCOP.

56

Figura 3: Exemplo de lista de problemas do RCOP

3. Notas de evolução clínica (SOAP) – a estrutura das notas de evolução no RCOP é formada por quatro partes, conhecidas como “SOAP”, que
corresponde a um acrônimo (originalmente em inglês) para “Subjetivo”, “Objetivo”, “Avaliação” e “Plano”.

Os itens são detalhados a seguir (CANTALE, 2003; DEMARZO et al., 2016; RAKEL, 1995; MG/SES, 2007):

57

Fonte: adaptado de unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/2/unidades_ Fonte: adaptado de unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/2/unidades_

conteudos/unidade15m/unidade15m.pdf conteudos/unidade15m/unidade15m.pdf
 Você bem observou que o SOAP é basicamente o formato original da anamnese, o exame
físico e os dados laboratoriais, o diagnóstico e o tratamento, que você bem conhece.
58 No que difere?
A forma de escrever no SOAP é diferente. É sugerido usar uma escrita “telegráfica” para
facilitar a leitura e tornar mais rápido a entrada de dados.
Acesse o biblioteca virtual e vídeoteca desta unidade
para saber mais sobre esse assunto.
 4. Fichas de Acompanhamento – são formulários se-
parados da lista de problemas e das notas clínicas,
nos quais se podem registrar a evolução dos resul-
tados dos exames físicos e complementares, dos
dados de crescimento e desenvolvimento, os hábi-
tos de vida, os exames preventivos, as medicações
prescritas, entre diversas outras possibilidades.

Essas fichas geralmente ficam localizadas na primeira

ou na última parte dos prontuários, permitindo a
visualização rápida da evolução dos dados, sem a
necessidade de se revisar todo o prontuário (CANTALE,
2003; MG/SES, 2007).

receita
Disponível na Biblioteca virtual desta unidade.
59
escuta inicial
Disponível na Biblioteca virtual desta unidade.

parte 3 quebra de sigilo

Disponível na Biblioteca virtual desta unidade.

erros mais comuns

Disponível na Biblioteca virtual desta unidade.

prontuário informatizado
Disponível na Biblioteca virtual desta unidade.
 Dúvidas frequentes
1. Utilizo um sistema no meu consultório há algum tem-
po e não imprimo mais o prontuário no papel. Todas
as informações dos meus pacientes estão armazena-
das lá. Estou aderente à resolução do CFM?
Não. Para estar aderente à Resolução CFM nº 1.821/2007,
que define as exigências para utilização de um prontuário
eletrônico, você deve utilizar um certificado digital padrão
ICP - Brasil para assinar os prontuários no seu sistema. Além
disso, o seu sistema deve atender a TODOS os requisitos obri-
gatórios da Certificação de Software SBIS - CFM.
60
2. Como saber se um sistema atende à Resolução CFM
nº 1.821/2007?
Verifique com a sua instituição (hospital, clínica etc.) qual é o
nome do sistema, desenvolvedor ou empresa e número da ver-
são. Com essas informações, acesse www.sbis.org.br/certifica-
cao e verifique se esse sistema consta na lista de sistemas audi-
tados pela SBIS Confira, ainda, o número da versão. Caso não
esteja nesta lista ou o número da versão não coincida, procure
a Diretoria Técnica da instituição para questionar se o sistema,
apesar de não auditado, atende todos os requisitos da Certifica-
ção de Software.
3. Há alguma punição ao descumprir a Resolução CFM
nº 1.821/2007?
O Art. 18 do Código de Ética Médica prevê ser vedado ao mé-
dico desobedecer aos acórdãos e às resoluções dos Conselhos
Federal e Regionais de Medicina ou desrespeitá-los. Em even-
tual processo na Justiça comum ou nos Conselhos Regionais,
as informações dos prontuários não serão consideradas váli-
das como prova se essas estiverem armazenadas em sistemas
que estejam em desacordo com as exigências da Certificação.
4. As minhas anotações no prontuário eletrônico podem
ser modificadas posteriormente?
Se o sistema de prontuário eletrônico atende a todos os requisi-
tos do Manual da Certificação de Software e você utiliza um cer-
tificado digital para assinar os prontuários, as suas informações
não são passíveis de modificação, estando, assim, plenamente
seguras. Por outro lado, se o sistema não atende os requisitos
ou você não utiliza certificado digital, a informação registrada é
passível de mudanças por quem tiver acesso para tal e, portan-
to, a segurança não está garantida.
 Dúvidas frequentes
5. Posso eliminar o prontuário original em papel após di-
gitalizá-lo (escaneado)?
Pela lei brasileira atual, pode-se eliminar o original em papel
desde que o documento seja microfilmado. Entretanto, não
há uma legislação aprovada para a simples digitalização do
original em papel (escanear). Segundo a Resolução CFM nº
1.821/2007, está autorizada a eliminação do prontuário em
papel desde que o arquivo resultante do processo de digita-
lização seja assinado com um certificado digital padrão ICP
- Brasil, bem como seja armazenado num sistema de geren-
ciamento eletrônico de documentos. Por outro lado, como
o prontuário é multiprofissional, contendo anotações de ou-
tros profissionais de saúde, e como ainda não houve uma
regulamentação efetiva nesse assunto por parte dos demais
conselhos de classe, mesmo ao se digitalizar (escanear), os
originais em papel devem ser guardados por um período mí-
nimo de 20 (vinte) anos.
6. Por que utilizar um sistema auditado pela SBIS?
É a garantia de que o sistema realmente atende a todos os re-
quisitos obrigatórios da Certificação SBIS - CFM, o que, junto com
a certificação digital, é pré-requisito fundamental para um siste-
ma de prontuário paperless. Além disso, esses sistemas possuem
maior qualidade e uma melhor estrutura de informações.
7. Recebi o CRM Digital, mas já tenho um e-CPF; sou
obrigado a utilizar o CRM Digital?
Resposta: Não. Utilize o seu certificado digital atual enquan-
to estiver válido e, na renovação (normalmente a cada três
anos), insira o novo certificado digital no smartcard do CRM
Digital.
8. O hospital onde trabalho utiliza um sistema que foi
auditado pela SBIS, mas não utilizamos certificação di-
gital padrão ICP - Brasil. Estou aderente à Resolução
CFM nº 1.821/2007 e posso eliminar o papel? 61
Não. Para estar aderente à Resolução CFM nº 1.821/2007, você
também deve utilizar um certificado digital padrão ICP - Brasil
para assinar os prontuários no seu sistema. Só assim, é possível
ter um prontuário paperless.
9. Um fornecedor de software diz que o sistema dele foi
homologado pela SBIS e pelo CFM, mas o nome não
consta na lista oficial da SBIS. Como devo proceder?
Envie um e-mail detalhado para certificacao@sbis.org.br. To-
das as providências serão tomadas pela SBIS para que o re-
ferido fornecedor comunique de forma adequada a situação
do sistema dele: não aderente, aderente à norma ou auditado
pela SBIS.
62
Chegamos ao final da unidade
Enfatizamos a responsabilidade e a importância do registro, da
história clínica e de vida da cada pessoa (prontuário individual)
ou da família (Prontuário Familiar), como instrumento de
apoio à tomada de decisão e à qualidade do cuidado prestado.

A informatização trouxe uma séria de recursos importantes

para a Medicina, entre esses, o Prontuário Eletrônico do
Paciente (PEP). Cada vez mais, o Prontuário escrito em papel
vem sendo substituído pelo PEP, por ser este um documento
único, legível, que pode ser acessado ao mesmo tempo em
vários locais, além de ter uma organização mais sistemática.

Destacamos o uso do Prontuário Orientado por Problema 63

(POP), que registra de forma estruturada a necessidade ou o
problema identificado, a avaliação e o plano de cuidado (SOAP)
realizado no atendimento do indivíduo pelo profissional de
saúde (mapa conceitual).

Esperamos que os temas aqui discutidos lhe sejam úteis na

sua prática profissional.

Bons estudos!
 Referências Bibliográficas

ARCHANJO, Daniela Resende; ARCHANJO, Lea Resende; SILVA, Lincoln Luciano da (Orgs.). Saúde da Família na Atenção Primária. Ibpex, 2007, 391 p.

ATHAYDE, E. S.; GIL, C. R. R. Possibilidades do uso do genograma no trabalho cotidiano dos médicos das Equipes de Saúde da Família de Londrina.
Revista Espaço para a Saúde, v. 6, n. 2, p. 13-22, 2005.
 
BRASIL. Ministério da Saúde e-SUS. Atenção Básica. Sistema com coleta de dados simplificada – cds. Manual para preenchimento das fichas. Brasília –
DF. 2013. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/manual_cds.pdf. Acesso em: jan /2017
 
BRASIL. Ministério da Saúde e-SUS. Atenção Básica. Sistema com coleta de dados simplificada – cds. Manual para preenchimento das fichas. Brasília –
DF, 2013.
 
64
BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Saúde da Família: avaliação da implementação em dez grandes centros urbanos. Síntese dos
principais resultados. 2 ed. atual. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. (Série C. Projetos, Programas e Relatórios). Disponível em: <http://189.28.128.100/
dab/docs/publicacoes/geral/miolo_saude_familia.pdf>. Acesso em: jan 2017.
 
BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Manual de assistência domiciliar na Atenção Primária à Saúde. Porto Alegre: Ministério da
Saúde, 2003.
 
BVS APS Atenção Primária à Saúde. Segunda Opinião Formativa. Existe algum modelo de dados a ser colocado na folha de rosto dos prontuários
individuais e familiares, além da lista de problemas? Disponível em: <http://aps.bvs.br/aps/existe-algum-modelo-de-dados-a-ser-colocado-na-folha-
de-rosto-dos-prontuarios-individuais-e-familiares-alem-da-lista-de-problemas/>. Acesso em: dez 2016.
 
CANTALE, C. R. História Clinica Orientada a Problemas. S.l.: University of Southern California, 2003, p. 7.
 
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA E SOCIEDADE BRASILEIRA DE INFORMÁTICA EM SAÚDE. Cartilha sobre Prontuário Eletrônico - A Certificação de
Sistemas de Registro Eletrônico de Saúde. Editor: Claudio Giulliano Alves da Costa, 2012.

 
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Parecer consulta nº 1.242(1989). Hospital enviar prontuários quando exigidos para pagamento de contas[online].
Disponível em: http://www.cremesp.org.br/legislacao/pareceres/parcfm/12421989.htm. Acesso em: dez de 2016.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Parecer consulta nº.4.842(1993) [online]. Disponível em: http://www.cremesp.org.br/legislacao/pareceres/
parcfm/48421993.htm. Acesso em dez de 2016.
 
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Parecer consulta n.5.150(1995). Fornecimento de prontuário à empresa para pagamento contas[online]. Disponível
em: http://www.cremesp.org.br/legislacao/pareceres/parcfm/51501995.htm. Acesso em jan de 2017.
 
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Parecer nº 2 (1994). Fornecimento de prontuário para auditorias do SUS e Poder Judiciário [online]. Disponível em:
http://www.portalmedico.org.br/ pareceres/cfm/1994/21994.htm. Acesso em dez de 2016.
Van BEMMEL, Musen MA, editors. Handbook of medical informatics. Heidelberg: Springer; 1997.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 1.638/2002 (Publicada no D.O.U. de 9 de agosto de 2002, Seção I, p.184-5). Define prontuário
médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde. Disponível em: http://www.portalmedico.org.
br/resolucoes/cfm/2002/1638_2002.htm. Acesso em: dez 2016.
  65
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução nº1.614 (2001). Trata da inscrição do médico auditor e das empresas de auditoria médica nos Conselhos
de Medicina. Revoga-se a Resolução CFM n. 1.466/96[online]. Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2001/16142001.htm.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução nº 1.638 (2002). Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de
Prontuários nas instituições de saúde [online]. Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2002/. Acesso em: dez 2016.
 
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução nº 1.639(2002). Normas Técnicas para o Uso de Sistemas Informatizados para a Guarda e Manuseio do
Prontuário Médico [online]. Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2002/16392002.htm. Acesso em: dez 2016.
 
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução nº 1.641(2002). Veda a emissão, pelo médico, de Declaração de Óbito nos casos em que houve atuação
de profissional não-médico e dá outras providências [online]. Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/ cfm/2002/16412002.htm.
Acesso em: dez 2016.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução nº 1.605(2000). O médico não pode, sem o consentimento do paciente, revelar o conteúdo do prontuário
ou ficha médica. Revoga-se a Resolução CFM nº 999/80 [online]. Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/ resolucoes/cfm/2000/16052000.htm.
Acesso em: jan 2017.
 DEMARZO, M.M.P.; OLIVEIRA, C.A.; GONÇALVES, D.A.  Prática clínica na Estratégia Saúde da Família: organização e registro. UNA-SUS. UNIFESP.
Disponível em: <http://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/2/unidades_conteudos/unidade15m/unidade15m.pdf>. Acesso em: dez 2016.
 
GUSSO, G.; LOPES, J.M.C. Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. Porto Alegre: ArtMed, 2012.

NAKATA PT, Koltermann LI, Vargas KRD, Moreira PW, Duarte ERM, Cruz IR. Classificação de risco familiar em uma Unidade de Saúde da Família. Rev.
Latino-Am. Enfermagem Artigo Original www.eerp.usp.br/rlae. Acesso em nov2016.
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde.Manual do prontuário de saúde da família. Belo Horizonte, 2007. Disponível em: http://www.uberaba.
mg.gov.br/portal/acervo/saude/arquivos/oficina_8/prontuario_saude_familia.pdf. acesso em nov 2016.
 
RAKEL, R. E. Tratado de Medicina de Família. S.l.: Guanabara Koogan, 1995.
 
RAMOS, V. A. Consulta em 7 Passos. Lisboa: VFBM Comunicação Ltda., 2008, p. 126.
 
REBELO, L. Genograma familiar. O bisturi do Médico de Família. Rev Port Clin Geral, v. 23, p. 309-317, 2007.
 
66 ROMAN, A. C. Informatização do registro clínico essencial para a Atenção Primária à Saúde: um instrumento de apoio às equipes da Estratégia Saúde
da Família. 2009. 102 f. Tese (Doutorado em Patologia) –Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, USP, 2009.

Van BEMMEL, Musen MA, editors. Handbook of medical informatics. Heidelberg: Springer; 1997.
 
WECHSLER, Rudolf et al. A informática no consultório medico. Jornal de Pediatria - Vol.79, (Supl.1): S3-S12, 2003.

Bibliografia consultada
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução nº 1.246(1988). Código de ética médica [online]. Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/
resolucoes/cfm/1988/12461988.htm. Acesso em: Nov 2016.
 
GINNEKEN, A.M. The structure of data in medical records. In: VAN BEMMEL, J.H.; MCCRAY, A. T. (Ed.) Yearbook of Medical Informatics. Sttutgart:
Schattauer; 1995. p. 61-70.
 
KLÜCK, M.M et al. Comissão de prontuários do HCPA. Manual do Prontuário do Paciente, versão 3, outubro de 2002.
KLÜCK, M.M.; GUIMARÃES, J. R. Questões éticas e legais do prontuário de paciente: da teoria à prática. Anais do VIII Congresso da Sociedade Brasileira
de Informática em Saúde. Natal, RN: Sociedade Brasileira de Informática em Saúde; 2002.
 
KLÜCK, MM. A gestão da informação em um hospital universitário: em busca da definição do “prontuário essencial” do Hospital de Clínicas de Porto
Alegre. 1996.      Dissertação de Mestrado em Administração - UFRGS - Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 1996.
 
MARTINEZ, D.; KLUCK, M. M.; LEÃO, M. L. Informática médica. SEI/CNPq; 1981.
 
WONCA (World Organization of National Colleges, Academies, and Academic Associations of General Practitioners/ Family Physicians). Classificação
Internacional de Atenção Primária (CIAP 2). S.l.: Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), 2009, p. 200.

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