“ Diagnosi differenziale tra

Asma e BPCO”
Luca FASANO
Az. Ospedaliera Universitaria S.Orsola Malpighi. Bologna
UO Pneumologia e Terapia Intensiva Respiratoria
Direttore: Prof. Stefano NAVA
 Definizione di Asma Bronchiale

• malattia cronica infiammatoria delle vie aeree

caratterizzata da
• sintomi (dispnea, oppressione toracica e tosse)
spesso notturni che variano nel tempo
• ostruzione reversibile al flusso aereo anch’essa
variabile nel tempo
I sintomi possono essere innescati o aggravati da infezioni virali,
attività fisica, esposizione ad allergeni, fumo di tabacco o
inquinamento
E’ una malattia che pu essere curata controllata ma non
guarita
 Definizione di BPCO

La BPCO è un insieme di malattie caratterizzate da

ostruzione al flusso espiratorio persistente, non
completamente reversibile, generalmente
progressiva. Si manifesta in soggetti esposti a fattori
di rischio con aumentata risposta infiammatoria
cronica.
L’ostruzione al flusso efinita come FEV1 FVC
<70% (dopo broncodilatazione).
 Definizione di BPCO

La BPCO è un insieme di malattie:

• Enfisema Polmonare Cronico; definizione patologica:
ingrandimento anomalo e permanente degli spazi aerei
distali ai bronchioli terminali, con distruzione delle pareti
alveolari senza chiara fibrosi
• Bronchite Cronica Ostruttiva; definizione clinica: soggetti
con tosse e espettorato per almeno tre mesi all’anno
per due anni consecutivi
• Asma Cronico Ostruttivo: pazienti con asma la cui
ostruzione al flusso non è completamente reversibile
 Diagnosi differenziale Asma vs BPCO

ASMA e BPCO sono malattie ostruttive.

Tra i pazienti con sintomi respiratori di recente
insorgenza che hanno una sindrome ostruttiva
spirometricamente dimostrata circa 1/ 3 ha
l’asma e i restanti 2 3 hanno la BPCO.
Solo 1/ 4 dei pazienti con asma ha una sindrome
ostruttiva alla prima valutazione spirometrica.
British Guidelines on the management of Asthma. Settembre 2016
 Sindrome Ostruttiva

La sindrome ostruttiva si diagnostica con una manovra

espiratoria massimale e forzata (spirometria o curva
flusso/ volume) quando FEV1/ FVC è ridotto.
FEV1 FVC si ri uce con l’età: >90% nei bambini i età
<10 anni mentre, oltre i 50 anni può essere normale
anche quando è <70%.
La diagnosi spirometrica di sindrome ostruttiva si pone
quando FEV1/ FVC < limite inferiore della normalità
(LLN). Questo valore ecresce con l’età.
 Ostruzione Bronchiale

• Per convenzione, la conferma funzionale del sospetto

diagnostico di BPCO si ha quando FEV1/ FVC post
broncodilatatore è <70%.
• Per efinire l’ostruzione nell’asma si utilizza il LLN
(avremmo troppi falsi negativi tra i giovani asmatici se
usassimo come cut off il valore fisso di 70%).
Quin i l’ostruzione viene iagnosticata in maniera
differente nei pazienti asmatici e BPCO.
 Diagnosi di asma bronchiale

British Guidelines on the management of

Asthma. Settembre 2016
La diagnosi di ASMA è clinica basata su:
• Sintomi (dispnea, oppressione toracica, fischi e
tosse)
• Funzione Respiratoria (PFR: ostruzione al flusso
reversibile)
 Reversibilità ell’ostruzione bronchiale

La reversibilità acuta è significativa quando il

FEV1 aumenta >12% e >200 ml. Un incremento
del FEV1 >400 ml è altamente suggestivo di
asma. Si può osservare broncodilatazione
acuta anche con valori basali di FEV1 nella
norma.
 Diagnosi di asma bronchiale

La reversibilità ell’ostruzione non a certezza

diagnostica di asma ne rinforza la probabilità.
Non esiste un singolo test patognomonico di asma: la
diagnosi si basa sulla valutazione clinica supportata dai
test di funzionalità respiratoria ed entrambi possono
essere falsamente positivi o falsamente negativi.
Il valore dei test di funzionalità respiratoria è di
avvalorare o i mettere in ubbio l’ipotesi iagnostica.
British Guidelines on the management of Asthma. Settembre 2016
 Diagnosi di asma bronchiale

L’asma una malattia che varia nel tempo.

PFR fatte in periodo di stabilità clinica possono essere normali.
Nei pz con sintomi asmatici intermittenti in fase di stabilità clinica
l’ostruzione bronchiale viene ocumentata spirometricamente nel
16-39% dei casi e la reversibilità acuta solo nel 15-17%.
D’altra parte nei pazienti ricoverati per asma acuto l’ostruzione
bronchiale è documentabile nel 83% dei casi.
Paragonare i risultati delle PFR eseguite quando il pz è
asintomatico con quelle fatte durante riacutizzazione è un
importante ausilio diagnostico.
British Guidelines on the management of Asthma. Settembre 2016
 Diagnosi di Asma. Ruolo del TPBA

Quando FEV1 basale >80% si può procedere al test

di broncoprovocazione aspecifico, TPBA (inalazione
di dosi o concentrazioni crescenti di sostanze ad
azione broncocostrittiva, metacolina o istamina).
2/ 3 dei pazienti con test di broncoprovocazione
con metacolina positivo ha l’asma mentre solo il
10% dei pz con test di broncoprovocazione con
metacolina negativo hanno l’asma.
Falsi positivi: rinite allergica, COPD, Fibrosi Cistica
 Diagnosi di ASMA: il ruolo del FeNO

Livelli di FeNO (Fractional Exhaled Nitric Oxide) >40

parti per miliardo sono indicativi di infiammazione
eosinofila e supportano il sospetto diagnostico di asma.
Un test negativo non esclu e l’asma.
Falsi positivi: soggetti allergici non asmatici, infezione
da rinovirus, persone alte o che hanno una dieta ricca
di nitrati.
I livelli di FeNO si abbassano nei fumatori o in corso di
terapia steroidea (inalatoria o sistemica).
 Diagnosi di BPCO

La diagnosi di BPCO è clinica basata su:

• Sintomi (dispnea da sforzo, tosse cronica ed
espettorazione)
• Esposizione a fattori di rischio (fumo,
inquinamento ambientale o occupazionale)
• Funzione Respiratoria (PFR: ostruzione al
flusso, definita come FEV1/ FVC <70% post
broncodilatatore, non completamente
reversibile e progressiva)
 «Stadiazione» della BPCO

Sintomi
• Dispnea
• Tosse
• Espettorato cronico
Possono essere valutati con:
Scala mMRC della dispnea
CAT (COPD Assessment Test, CATestonline.org) che
valuta tosse, espettorazione ed oppressione toracica
 «Stadiazione» della BPCO

Gravità ell’ostruzione bronchiale

Si basa sul valore del FEV1, dopo che si è
dimostrato FEV1/ FVC<70% postbroncodilatatore
• FEV1 >80% del predetto
• FEV1 compreso tra 80 e 50% del predetto
• FEV1 compreso tra 50 e 30% del predetto
• FEV1 <30% del predetto
 «Stadiazione» della BPCO

Riacutizzazioni
Sono fattore di rischio per future riacutizzazioni:
• Severità ell’ostruzione bronchiale (FEV1<
50% del predetto)
• Aver fatto più i ue riacutizzazioni nell’anno
precedente
 «Stadiazione» della BPCO

Valutazione Funzionale completa

• Studio dei volumi polmonari: per valutare con
accuratezza il volume di aria intrappolato e la
iperinsufflazione polmonare, che si correlano con la
dispnea, è opportuno utilizzare la tecnica
pletismografica.
• DLCO determina la alterazione dello scambio gassoso ed
è indice di enfisema
Sono esami utili per inquadramento del paziente ma non
essenziali per la sua gestione.
 «Stadiazione» della BPCO

Radiologia
• Il radiogramma del torace non è diagnostico ma
serve per escludere altre cause dei sintomi o
comorbidità
• La TC Torace l’unico mezzo per iagnosticare con
certezza l’enfisema in vivo e pu valutare con
maggior accuratezza rispetto a Rx Torace la presenza
di comorbidità (neoplasie bronchiectasie…) ma non
è essenziale per la gestione del paziente.
 Alfa1 antitripsina

Il dosaggio dei livelli sierici di alfa1 antitripsina

dovrebbe essere fatto in tutti i soggetti adulti
sintomatici con conferma spirometrica della
diagnosi di BPCO, anche coloro con le forme più
«tipiche».
Pazienti particolarmente sospetti sono: enfisematosi
giovani (età<45 anni); soggetti non fumatori; quelli con
enfisema familiare; coloro che hanno alterazioni
radiologiche prevalenti alle basi polmonari.
 Diagnosi di Asma vs BPCO
ASMA BRONCHIALE
• Possibile esordio in età
pediatrica
• Sintomi variabili nel tempo,
soprattutto notturni ed al
risveglio
• Può concomitare Atopia
• Familiarità per asma
BPCO
• Esordio in età adulta
• Sintomi progressivi ed
ingravescenti
• Esposizione a fattori di
rischio (fumo, inquinamento
ambientale ed
occupazionale)
• Possibile deficit di α1
antitripsina
 Diagnosi di Asma vs BPCO
ASMA BRONCHIALE
• Fischi e sibili
prevalentemente espiratori
su tutti i campi polmonari
• Nelle forme acute e gravi:
espirazione prolungata, uso
dei muscoli accessori
• Mucose nasali pallide ed
edematose (rinite allergica)
• Poliposi rinosinusale
• Dermatite atopica
BPCO
• Emitoraci iperinsufflati ed
ipomobili.
• Murmure vescicolare ridotto
• Toni cardiaci ovattati
• Uso dei muscoli accessori
respiratori
• Espirazione prolungata a labbra
socchiuse
• Retrazione inspiratoria degli spazi
intercostali inferiori
• Turgore giugulare
• Cianosi
 “ Diagnosi differenziale tra
Asma e BPCO”
Luca FASANO
Az. Ospedaliera Universitaria S.Orsola Malpighi. Bologna
UO Pneumologia e Terapia Intensiva Respiratoria
Direttore: Prof. Stefano NAVA